DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO DE GONORREA

INTRODUCCION

Las infecciones gonocócicas originan diferentes y variados cuadros clínicos como: uretritis,
epididimitis, proctitis, cervicitis, bartolinitis, salpingitis, y faringitis en los adultos,
vulvovaginitis en niñas y conjuntivitis en recién nacidos y en adultos.

El agente etiológico, Neisseria gonorrhoeae, observado por primera vez por Albert Neisser
en 1879, es un diplococo gram negativo cuya característica principal es el parasitismo
intracelular leucocitario, con exigentes requerimientos nutritivos, pertenece a la familia
Neisseriaceae a la que también pertenecen Moraxella, Kingella, Branhamella. El hombre
es el único huesped natural conocido. Esta enfermedad bacteriana de transmisión sexual
está limitada al epitelio cilíndrico y de transición y tiene un comportamiento clínico
diferente en hombres y en mujeres. En los hombres la secreción uretral (exudado o
drenaje de la uretra) es la presentación más común, cuyo período de aparición es de 2 a 7
días después del contacto con la persona enferma. La infección del recto suele ser
asintomática, pero puede causar prurito, tenesmo y secreción. En las mujeres, después de
la exposición y contagio aparece uretritis o cervicitis leve, que puede pasar inadvertida, y
en aproximadamente 20% de casos hay invasión uterina, con síntomas de endometritis,
salpingitis, o inflamación pélvica aguda. En hombres y mujeres puede originar infecciones
faríngeas y anorrectales. La conjuntivitis aparece rara vez en los adultos, pero puede
originar ceguera si no hay tratamiento oportuno. Formas generalizadas como la
septicemia pueden presentarse en el 0,5% al 1 % de todas las infecciones gonocócicas con
manifestaciones de artritis, lesiones cutáneas, y rara vez endocarditis y meningitis. La
uretritis no gonocócica y la cervicitis mucopurulenta también pueden ser causadas por
Chlamydia trachomatis y otros agentes de transmisión sexual, lo que dificulta el
diagnóstico de la gonorrea. El diagnóstico bacteriológico se hace mediante cultivo en
medios selectivos, como el Thayer-Martin modificado. En los frotices uretrales en los
hombres, la presencia de diplococos intracelulares Gram negativos arriñonados se
considera diagnóstica. Para muestras cervicales, anorrectales o faríngeas es necesario el
empleo del cultivo debido a la escasa sensibilidad y especificidad de la coloración Gram y
por la variada microflora local existente. El objetivo es uniformizar los criterios para los
procedimientos e informe de las pruebas de laboratorio orientadas al diagnóstico de la
gonorrea, estandarizadas en el Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual del
Instituto Nacional de Salud. Estas pruebas constituyen un invalorable apoyo para
complementar el diagnóstico clínico y son base para la confirmación bacteriológica,
permitiendo al personal de laboratorio contar con una guía que garantice la
reproducibilidad de las pruebas que se realizan en los diferentes laboratorios del país. Con
este propósito el Instituto Nacional de Salud, como órgano normativo referencial ha
diseñado el presente manual de procedimientos para su uso en la Red Nacional de
Laboratorios de Salud y otros.

PRINCIPIOS GENERALES

OBJETIVO General:

Revisar los principios sobre los cuales se construye el juicio clínico para el diagnóstico
presuntivo y definitivo de los padecimientos de etiología infecciosa.

OBJETIVOS Específicos:

- Evaluar la historia clínica como instrumento para diagnóstico, haciendo énfasis en

los datos relevantes sugestivos de enfermedad infecciosa.
- Evaluar el examen físico como instrumento para realizar diagnóstico de
enfermedades infecciosas
- Analizar las diferentes pruebas de laboratorio que nos permiten hacer el
diagnóstico de enfermedad infecciosa con énfasis en las pruebas de campo.

Epidemiología

Incidencia:

Número de casos de enfermedad Infecciosa que ocurre dentro de una población definida,
en un tiempo dado.
Prevalencia: número de casos activos en cualquier tiempo dado.

METAS DEL ANALISIS EPIDEMIOLÒGICO APLICADO A ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Describe ocurrencia y patrones de infección y enfermedad en poblaciones Identifica

brotes o tasas inusuales de ocurrencia de una enfermedad Facilita los esfuerzos de
laboratorio para identificar los agentes infecciosos Describe la ocurrencia de la
enfermedad asintomática y el espectro de enfermedad asociado con agentes específicos.

METAS DEL ANALISIS EPIDEMIOLÒGICO APLICADO A ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Proporciona descripciones de la población afectada por enfermedades clínicas para

mejorar el diagnóstico de enfermedades individuales Asiste en la comprensión de la
patogénesis de la enfermedad.

Aspectos clínicos

Los gonococos infectan las mucosas de las vías genitales, el recto y la faringe,
dependiendo de las prácticas sexuales de los individuos, produciendo casos de infecciones
no complicadas o supuración aguda que puede culminar en invasión tisular, lo que
ocasiona inflamación crónica y fibrosis. En el hombre suele ocurrir uretritis; en la mujer la
infección primaria sucede en el endocérvix y se extiende hacia la uretra, la vagina y puede
progresar hasta las trompas uterinas y producir salpingitis con fibrosis; la esterilidad
ocurre en 20% de las mujeres que han sufrido salpingitis gonocócica. La cervicitis y la
proctitis gonocócicas crónicas son a menudo asintomáticas.7 Los gonococos que producen
infección localizada suelen ser sensibles al suero humano, pero son relativamente
resistentes a los fármacos antimicrobianos. En contraste, los gonococos que invaden el
torrente sanguíneo y producen infección diseminada suelen ser resistentes al suero, pero
muy sensibles a la penicilina y otros fármacos antimicrobianos.3 Entre las complicaciones
originadas por el gonococo en el hombre se encuentran cuadros locales que incluyen
abscesos prostáticos, epididimitis y por consecuencia infertilidad. En mujeres puede
causar enfermedad pélvica inflamatoria y subsecuentemente esterilidad. Es probable que
aquélla ocurra en 10 a 20% de mujeres con gonorrea; sin embargo, se han observado
porcentajes más altos de mujeres con gonorrea. con signos que sugerían infección del
aparato genital superior.

Patogenia

La Neisseria gonorrhoeae como patógeno genitourinario debe ser capaz de colonizar la

superficie de la mucosa del tracto genital, crecer in vivo bajo condiciones de disponibilidad
limitada de hierro y evadir la respuesta inmune del hospedero.

El gonococo expresa su primer nivel de patogenicidad al adherirse a la superficie de los

epitelios uretral, endocervical, vaginal e incluso a los espermatozoides humanos y a las
células epiteliales no ciliadas que recubren las trompas de Falopio. Un dato importante es
la existencia de la proteína de superficie asociada con la adherencia de N. gonorrhoeae
llamada pilina y que se encuentra organizada como un multímero en forma de estructura
capilar sobre la superficie de la bacteria (peso molecular –PM– de 17 a 21 kilodaltones –
kd–). La bacteria piliada se adhiere con mayor eficiencia que la no piliada al epitelio del
tracto urogenital; de hecho sólo las primeras son infecciosas. La proteína I (PI) es otro
componente estructural que se extiende por la membrana externa del gonococo, se
encuentra en trímeros que forman poros en la superficie, por los cuales entran en la célula
algunos nutrientes, y su peso molecular varía entre 34 y 37 kd. A la PI se le ha involucrado
en la serovariedad específica de las cepas de gonococo, para fines de identificación y
tipificación epidemiológica. De hecho, se ha observado que cada cepa de gonococo
expresa sólo un tipo de PI mediante reacciones de aglutinación con anticuerpos
monoclonales, de modo que se distinguen dos tipos, IA y IB, de los cuales 24 serovares son
del tipo IA, y 32 serovares, del tipo IB.9 La proteína II (PII) es transmembranal y también
participa en la adherencia de los gonococos, para su fijación a las células del hospedero;
una parte de la molécula de PII se encuentra en la membrana gonocócica externa y el
resto se encuentra sobre la superficie, y su peso es de 24 a 34 kd. La expresión de PII es
fenotípicamente variable; las bacterias pueden cambiar de PII+ a PII- y a la inversa. Una
cepa de N. gonorrhoeae puede tener el potencial genético para la expresión de seis o más
PII, diferentes antigénica y funcionalmente. Las cepas de gonococo aisladas a partir de
infecciones son normalmente PII+. 8 La proteína III (PM 33 kd) se conserva desde el punto
de vista antigénico en todos los gonococos y se relaciona con la PI en la formación de
poros en la superficie celular, sin que aparentemente tenga un papel patogénico en la
enfermedad.

Por otra parte, los gonococos pueden manifestar simultáneamente varias cadenas de
lipopolisacárido antigénicamente diferentes (LPS), en su pared celular Gram negativa. La
toxicidad de las infecciones gonocócicas se debe en gran medida a los efectos endotóxicos
del LPS. Adicionalmente, en caso de infección humana el gonococo elabora una proteasa
de la IgA 1 que desdobla e inactiva a la IgA secretora, inmunoglobina importante en la
defensa de las mucosas del ser humano.4 Existen tres mecanismos por los cuales la N.
gonorrhoeae evade a la fagocitosis; el primero es que el gonococo puede expresar
antígenos de superficie antifagocíticos. Es decir, aunque los pili bacterianos se encuentran
asociados con la adherencia a las células epiteliales, también se ha observado que
protegen a la bacteria de la fagocitosis. Además, mientras ciertas PII median la adherencia
a los neutrófilos, otras no lo hacen y pueden ser protectoras. En el mecanismo segundo, el
gonococo puede expresar antígenos de superficie que imitan a los antígenos naturales del
hospedero; por ejemplo, una estructura terminal de los LPS de superficie del gonococo es
igual a un precursor de la familia antigénica del grupo Y sanguíneo del humano. Con este
antígeno de superficie la bacteria puede evadir el reconocimiento por el hospedero.
Finalmente, la N. gonorrhoeae puede penetrar a las células epiteliales y por lo tanto se
protege tanto de la inmunidad humoral, como de las células mediadoras de la
inmunidad.8 La Neisseria gonorrhoeae también puede causar infecciones diseminadas; en
estos casos invasivos la bacteria muestra sensibilidad a la penicilina en general, un patrón
casi único de auxotrofía (con requerimiento de arginina, hipoxantina y uracilo), serogrupo
mayormente específico (IA) y resistencia al efecto bactericida del suero humano normal.4
En individuos inmunológicamente normales hay dos mecanismos por los cuales el
microrganismo puede expresar resistencia estable al suero. El primero es cuando la
bacteria no manifiesta el antígeno de superficie (carbohidrato), que es el blanco de
anticuerpos bactericidas de la clase IgG. El segundo es la expresión de carbohidratos de
superficie adicionales, que bloquean epítopes bactericidas relevantes para la acción del
complemento sérico.

Diagnóstico

En la actualidad, el diagnóstico bacteriológico de la gonorrea se lleva a cabo primero por

una adecuada toma de las muestras biológicas, que dependerán del género y las
preferencias sexuales

De los pacientes ademas del sitio de exposición (de uretra de hombres heterosexuales; de
uretra, recto y faringe de hombres bi/homosexuales y de cérvix, recto y faringe –si lo
amerita– de mujeres hetero/homosexuales; en el caso de gonorrea diseminada se
recomienda tomar muestras de sangre y, en el caso de artritis y/o sinovitis, de líquido
sinovial), o bien, por la toma de biopsias cutáneas cuando la enfermedad se manifiesta
con dermatitis. Las muestras oftálmicas generalmente se obtienen de niños recién
nacidos, aunque se toman también de adultos. Obtenidas las muestras se realiza el frotis
directo, teñido con la técnica de Gram, que es de gran utilidad para el diagnóstico de la
gonorrea en muestras de uretra masculina; sin embargo, en caso de muestras cervicales y
orofaríngeas no se puede considerar la presencia de diplococos Gram negativos como
dato confiable, ya que en esos sitios se encuentran otras neiserias como flora normal. En
cultivos puros los cocos son ovales o esféricos y a menudo se agregan en masas
irregulares faltando la disposición en diplococos. Las colonias de gonococos son pequeñas,
translúcidas en medios sin hemoglobina, finas con bordes lobulados y de color blanco
grisáceo, con opalescencia perlina cuando se observan por luz transmitida. Son
microrganismos microaerofílicos/aerobios con necesidades complejas para su desarrollo,
que para crecer in vitro requieren de medios de cultivo que contengan sustancias
complejas (hemoglobina, factores vitamínicos, aminoácidos esenciales y bases
nitrogenadas). Entre los carbohidratos aprovechan únicamente la glucosa y producen
ácido, pero no gas; y también producen las enzimas oxidasa y catalasa. En vista de lo
anterior, se dispone de medios específicos y enriquecidos elaborados por laboratorios
comerciales, como Difco y Becton Dickinson en Norteamérica o Merck en Europa. Las
muestras en el laboratorio se siembran, por ejemplo, en medio de Thayer-Martin
compuesto de base de agar GC, añadido de hemoglobina, polienriquecimiento y
antibióticos (vancomicina, colistina y nistatina, habitualmente) que confieren selectividad
al aislamiento de los microrganismos. Otros ejemplos de estos medios tradicionales son el
de Martin-Lewis, o bien, el de New York City, que incluyen variantes en su formulación
antibiótica; normalmente, estos medios deben usarse frescos, incubados a 37 °C por 24 a
48 horas o hasta 72 horas en el caso de cepas de crecimiento lento, con atmósfera de CO2
de 5 a 10%. Después de la incubación se observan colonias de 0.5 a 5 mm, húmedas de
aspecto, elevadas y brillantes. La identificación presuntiva del gonococo se logra por
medio de una tinción de Gram, donde los diplococos se tiñen de rojo con la safranina.

y las reacciones positivas a la oxidasa y a la catalasa en pruebas de laboratorio. Para

confirmar la identificación de la especie se utiliza el metabolismo exclusivo de la glucosa o
dextrosa (viraje de los tubos de prueba del color rojo al amarillo), en tubos de ensayo que
contienen la base de agar semisólido CTA, con rojo de fenol como indicador y el azúcar al
1%.5,11 Alternativamente, como una prueba serológica de identificación confirmatoria
para practicarse con cultivos puros, se recomienda la coaglutinación con anticuerpos
monoclonales, la cual se fundamenta en el reconocimiento inmunológico de la proteína I

– la más abundante dentro de las proteínas de la membrana externa del gonococo.

Este reactivo de diagnóstico se produce comercialmente, por ejemplo, por la
compañía sueca Pharmacia Diagnostics. De las pruebas serológicas que se han
desarrollado para el diagnóstico de la gonorrea son tres las más usadas: tinción
directa con anticuerpos monoclonales fluorescentes para observarse al
microscopio de epifluorescencia; la prueba de ELISA, que utiliza anticuerpos
policlonales absorbidos para identificar antígenos gonocócicos de especímenes
directos esta prueba no es sensible para identificar antígenos gonocócicos de
muestras de mujeres, y la prueba de coaglutinación ya mencionada. La revolución
tecnológica que ha dado lugar al empleo de pruebas de biología molecular con
fines diagnósticos tiene dos representantes en el caso de la gonorrea. La primera
alternativa es la técnica de hibridación no radioactiva, la cual se basa en un
 principio de quimioluminiscencia a partir de la formación de híbridos entre el ARN
ribosomal de N. gonorrhoeae y una sonda de ADN gonocócico acoplada a un éster
de acridina. Esta prueba es rápida, sensible y específica, aunque sólo está
recomendada para usarse con muestras urogenitales y resulta incosteable si el
volumen de exámenes es pequeño. La segunda posibilidad de diagnóstico
molecular de la gonorrea está dada por la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa, cuya especificidad y sensibilidad son las máximas posibles, sin que
influya el tipo de muestra biológica a analizarse, pero con un costo y una necesidad
de personal altamente especializado como factores que limitan su amplia
utilización.

Mecanismos de transmisión y epidemiología

Aparte de la transmisión perinatal, el mecanismo fundamental de transmisión de la

infección por N. gonorrhoeae es sexual. Para entender mejor el papel que juega la
actividad sexual en la transmisión de la infección es necesario analizar los conceptos de
endemicidad y grupo reservorio. Para que un agente de transmisión sexual se reproduzca
en la población necesita que un individuo infectado transmita con éxito la enfermedad al
menos a una persona susceptible. Si el número de susceptibles es mayor que uno, la
prevalencia de la infección aumenta en la población, pero disminuye en caso contrario.
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) persisten entre las poblaciones humanas en
grupos reservorios caracterizados por tener altas tasas en el número de parejas sexuales.
Cuando se analiza la distribución del número de parejas sexuales diferentes que un grupo
representativo de la población dice haber tenido durante el último año, se ha encontrado
que proporciones cada vez más pequeñas del grupo entrevistado tienen altas tasas de
diferentes parejas sexuales. Aunque estos individuos representan una pequeña
proporción del total de la población son importantes para perpetuar las ETS en
poblaciones humanas, ya que tienen altas frecuencias de esas enfermedades, actúan
como reservorio y son fuente de infección para otros. Por ejemplo, Brooks y
colaboradores documentaron un grupo reservorio de aproximadamente 1 250 sujetos en
relación con una población en riesgo de 300 000 en Manitoba, Canadá, con lo cual bastó
para mantener un total de 2 500 casos de gonorrea notificados anualmente.Yorke y
colaboradores fueron los primeros en destacar la importancia del grupo reservorio para
mantener la endemicidad de las ETS. Posteriormente, May y Anderson desarrollaron un
modelo matemático que permitió abordar la epidemiología de las ETS desde una
perspectiva ecológica; el modelo incluye el análisis de diferentes parámetros como son
una medida de infectividad que considera la eficacia de la transmisión, la duración de la
enfermedad en el hospedero y una medida de interacción entre transmisores y
susceptibles que representa el número de parejas sexuales diferentes durante el periodo
de un año. En el caso de la infección por N. gonorrhoeae sin control, se ha estimado una
duración promedio de 0.5 años y una probabilidad de transmisión, a una persona
susceptible, de 0.5. Los cálculos muestran que la tasa de cambio en el número de parejas
sexuales, para mantener la infección por gonorrea endémica en la población, es de cuatro
nuevas parejas en el transcurso de un año. Esta baja tasa de cambio ha llevado a
considerar que la infección por gonorrea representa un indicador de comportamiento
sexual de riesgo. Las características socioeconómicas y demográficas que influyen directa
o indirectamente sobre la frecuencia con que un individuo adquiere nuevas parejas
sexuales incluye: juventud, bajo nivel socioeconómico, escaso acceso a los servicios de
salud y drogadicción. En el caso de la infección gonocócica debe tomarse en cuenta,
además, que frecuentemente es transmitida por personas que cursan asintomáticas o que
tienen síntomas leves que no consideran de importancia para acudir a consulta médica.
Estos individuos son importantes desde el punto de vista epidemiológico porque
frecuentemente escapan a la atención médica y continúan sexualmente activos. Un
estudio en hombres documentó que aproximadamente 70% de sujetos con gonorrea que
no acudieron a consulta médica cursaban asintomáticos. Otros autores mostraron que
entre una cuarta parte y la mitad de las parejas masculinas de mujeres con infección
pélvica inflamatoria gonocócica cursaban con infección uretral asintomática. El riesgo de
infección por gonorrea difiere de acuerdo con el sexo de los individuos. Se ha estimado
que el riesgo de transmisión de N. gonorrhoeae de una mujer infectada a la uretra de su
pareja masculina es de aproximadamente 20% por cada exposición y se incrementa entre
60 y 80% después de cuatro exposiciones. Aunque el riesgo de transmisión de hombre a
mujer ha sido menos estudiado, se estima que es de aproximadamente 50% por contacto
sexual y se incrementa a más de 90% después de tres exposiciones. En Estados Unidos de
América (EUA), por ejemplo, la gonorrea ha sido de las enfermedades contagiosas
declarada con más frecuencia desde 1965, y en 1979 hubo dos veces más informes de ésta
que de otras enfermedades. En ese país, la incidencia de infecciones causadas por N.
gonorrhoeae es de aproximadamente 375 casos por cada 100 000 habitantes. Por otro
lado, en México su incidencia se ha mostrado claramente descendente durante los últimos
50 años, ya que pasó de 213 casos por cada 100 000 habitantes en 1941 a 20 casos sobre
el mismo denominador en 1989. En esta década la tendencia en México se mantiene
descendente, ya que las tasas de casos nuevos notificados para 1995 y 1996 fueron de 8.8
y 13.7 por cada 100 000 habitantes, respectivamente.

Tratamiento y prevención La práctica de pruebas rápidas para la detección de beta-

lactamasas in vitro usando discos de cefalosporina cromogénica y la realización de
antibiogramas estandarizados por técnicas de dilución o difusión en agar –siempre que
sea posible– son los elementos idóneos para establecer los parámetros terapéuticos en la
atención de la infección gonocócica. El tratamiento para cepas antibiótico-sensibles del
gonococo continúa siendo a base de 4.8 millones de unidades de penicilina procaína
intramuscular, en una sola dosis repartida en ambos glúteos. Ante el conocimiento o la
posibilidad de enfrentar a cepas resistentes un esquema alternativo es la aplicación de
ceftriaxona en dosis única intramuscular de 500 mg. Si se trata de una población de alto
riesgo para la adquisición de gonorrea y otras enfermedades venéreas, en particular la
clamidiasis, se recomienda en adición a la ceftriaxona la administración oral de

doxiciclina, 100 mg cada 12 horas por siete días consecutivos. En mujeres embarazadas
con infección local el régimen de ceftriaxona se puede utilizar hasta en tres dosis de 500
mg, con intervalos de 24 horas. Para los casos de infección gonocócica aguda no
complicada, la espectinomicina es otra opción, en una sola aplicación intramuscular de 2
g. Las quinolonas también han sido utilizadas con éxito en el tratamiento de la uretritis
gonocócica y la cervicitis mucopurulenta agudas. Las dosis orales únicas de 500 mg de
ciprofloxacina, o bien, de 400 mg de norfloxacina o enoxacina han sido igualmente
efectivas en la erradicación de síntomas (curación clínica) y microrganismo (curación
bacteriológica). Ante la carencia de una vacuna efectiva contra la gonorrea, las formas de
prevenirla tienen que partir desde una educación sexual a las comunidades que desaliente
los encuentros sexuales ocasionales con desconocidos o, en su defecto, promueva limitar
el número de parejas; entre sujetos promiscuos, dicha educación les deberá recomendar
la selección de parejas que carezcan de conductas sexuales riesgosas.6 La otra esfera de
prácticas preventivas de la gonorrea está mediada por el uso de microbicidas químicos
durante la realización del acto sexual o el empleo del condón, que se ha demostrado
como un componente reductor de las posibilidades de infección por diversos agentes
etiológicos transmitidos por la vía genital.45 A este respecto, se debe tener en mente que
sólo los condones de látex se han mostrado efectivos para impedir el paso del gonococo y
otros agentes como clamidia, treponema, virus herpes y el VIH. Para el caso de la
gonorrea, la evidencia de la utilidad del condón para proteger de la bacteria se tiene
desde finales de los años setenta y principios de los ochenta Resistencia antimicrobiana
Hay dos patrones de resistencia antimicrobiana que han sido observados en N.
gonorrhoeae. El primero es la resistencia mediada por el ADN cromosomal; este tipo se
debe a mutaciones en genes cromosómicos específicos y es responsable por el aumento
de resistencia a la penicilina, la tetraciclina, las cefalosporinas, la espectinomicina y las
quinolonas; por lo tanto estas cepas pueden ser resistentes a algunos de los tratamientos
utilizados.47 La otra forma de la resistencia antimicrobiana gonocócica es la mediada por
plásmidos, que son elementos extracromosomales de ADN. Este tipo se da por la
adquisición de plásmidos que codifican la resistencia a la penicilina. Esta última resulta de
la producción de enzima beta lactamasa capaz de hidrolizar el anillo beta lactámico de los
fármacos penicilánicos.47 Cepas de N. gonorrhoeae que producen beta lactamasa fueron
reconocidas por primera vez en EUA, en 1976. Desde entonces ha aumentado la
frecuencia hasta representar casi 3% de todos los aislamientos en ese país.7 En México,
son escasos los datos que documentan la existencia de gonococos resistentes en algunos
grupos poblacionales, con mecanismos que incluyen ambos tipos de resistencia
referidos.30,35,48 La resistencia de alto nivel a la tetraciclina, también mediada por
plásmidos, se identificó por primera vez en 1985. Desde entonces, se ha diseminado en
gran parte de los EUA y también se ha notificado en Canadá y países de Europa, Africa y
Asia.47 En el caso de México todavía no se han aislado cepas de gonococo que sean
resistentes a cefalosporinas de tercera generación, a las quinolonas o que presenten
resistencia plasmídica a la tetraciclina. Lo anterior podría estar influido por el hecho de
que no se han estudiado colecciones bacterianas amplias y representativas de la población
mexicana.35,48 Evidentemente, este tipo de información es útil sobre todo para
establecer recomendaciones de tratamiento efectivas dependiendo del grupo poblacional,
tipo de resistencia informada y rutas de diseminación de las propias cepas resistentes a
los antimicrobianos.

OBTENCION DE LAS MUESTRAS.

Las muestras deberán obtenerse antes de iniciar el tratamiento del paciente y

dependiendo del lugar de infección (uretra, cervix, recto, nasofaringe, ocular, etc.) se
recolectaran con hisopos de baja toxicidad como dacrón, alginato de calcio o algodón. Es
importante mencionar que de una adecuada toma de muestra dependerá la recuperación
de un alto porcentaje de Neisseria gonorrhoeae y por lo tanto un buen diagnóstico

1.- HISOPADO URETRAL: Se pueden tomar directamente de la uretra o de un exudado

obtenido exprimiendo la uretra, siguiendo los pasos que a continuación se detallan:

• El paciente no deberá miccionar 2 horas antes de la toma de muestra.

• Si hay secreción abundante limpiar externamente con gasa estéril.

• Exprimir la uretra peneana

• Tomar la muestra con hisopo uretral de alginato de calcio o de dacrón a 1-2 cm del 14
meato uretral.

• Rotar el hisopo durante 30” en la uretra o si hay secreción abundante colocar la

secreción directamente sobre el hisopo.
• Extender en el medio de cultivo e incubar.

• Antes de eliminar el hisopo tomar nuevamente la muestra y extenderla suavemente

sobre una lámina portaobjeto limpio y desgrasado, para realizar la Coloración Gram.

2- HISOPADO CERVICO VAGINAL: Colocar el espéculo estéril en el canal vaginal (si es

necesario lubricarlo con agua destilada estéril, nunca con otro tipo de lubricantes o
cremas que pueden ser letales para los gonococos)

• Si hay secreción vaginal abundante limpiar con gasa el flujo vaginal.

• Obtener la muestra con hisopo de algodón, alginato de calcio o de dacrón, directamente

del canal endocervical, a 1-2 cm.

• Rotar el hisopo durante 30” en el canal cervical, en sentido horario.

• Extender en el medio de cultivo, e incubar.

• Antes de eliminar el hisopo tomar nuevamente la muestra y extenderla sobre una

lámina portaobjeto limpia y desgrasada para realizar la Coloración Gram. Si el himen está
intacto obtener la muestra directamente del orificio vaginal utilizando hisopo de alginato
de calcio y extenderlo sobre el medio de cultivo.

3-HISOPADO RECTAL: Las muestras del recto se pueden tomar directamente o con un
espéculo (anoscopio):

• Si hay secreción rectal, heces o sangrado, limpiar con gasa.

• Tomar la muestra con hisopo de dacrón introduciendo 2-3 cm en el recto.

• Rotar el hisopo durante 30” en las paredes del recto, en sentido horario (si se observa
abundante contaminación fecal en la torunda descartarla y obtener una segunda
muestra).

• Extender en el medio de cultivo e incubar.

• Antes de eliminar el hisopo tomar nuevamente la muestra y extenderla suavemente
sobre una lámina portaobjeto limpio y desgrasado para realizar la Coloración Gram.

4- HISOPADO FARINGEO: Las muestras faríngeas se toman directamente de las criptas

amigdalianas:

• Tomar la muestra con dos hisopos de algodón o de dacrón, introduciendo el hisopo

hasta las criptas amigdalianas, evitar chocar con la lengua o paladar, sujetando con un
baja lenguas.

• Rotar los hisopos por 30”.

• Extender en el medio de cultivo e incubar.

• Antes de eliminar el hisopo extender suavemente sobre una lámina portaobjeto para
realizar la Coloración Gram.

5.- HISOPADO DE CONJUNTIVA: Las muestras de conjuntiva se tomarán de la siguiente

manera:

• Limpiar con gasa y solución salina estéril la zona adyacente al ojo.

• Suavemente con un hisopo de alginato de calcio, tomar directamente la muestra de la

secreción conjuntival.

• Extender sobre los medios de cultivo.

• Antes de eliminar el hisopo extender suavemente sobre una lámina portaobjeto limpia
y desgrasada para realizar la Coloración Gram.

6- OTRAS LOCALIZACIONES: Si se sospecha de infecciones gonocócicas diseminadas se

obtendrán muestras urogenitales, faríngeas y rectales, asi como muestras de sangre y
fluido articular, pues la combinación de todas ellas presenta una alta sensibilidad. En caso
de pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria se obtendrán las muestras por
laparoscopía.
 MEDIOS DE CULTIVO

1-ASPECTOS GENERALES

Se conoce que el aislamiento de Neisseria gonorrhoeae ofrece mejores resultados, cuando

la inoculación de las muestras obtenidas se hace directamente en los medios de cultivo, y
se le proporciona una atmósfera de 3 a 7% de CO2 y 70 a 80% de humedad. Cuando no
sea posible, la muestra se enviará en un medio de transporte adecuado como el Stuart
modificado por Amies y medios selectivos para cultivo y transporte como el Transgrow o
Thayer Martin Modificado, cuya eficacia dependerá de las condiciones ambientales que se
utiliza. Por ser el gonococo, mucho más complejo y exigente en cuanto a su requerimiento
nutritivo, se utilizan medios enriquecidos como el agar chocolate, y selectivos como el
Thayer Martin modificado, que contienen aminoácidos, glucosa, sales, y agentes
reductores, complementados con vitaminas, coenzimas, bases nitrogenadas y productos
metabólicos intermedios. El agar chocolate enriquecido contiene hidrolizados proteínicos
y los suplementos nutritivos los proporciona el suplemento B®, Isovitalex®, Vitox® o
autolisado de levadura, que existen en el comercio. La glucosa, los iones férricos, la
cisteina, la cocarboxilasa y la glutamina estimulan la proliferación de pequeñas siembras.
Los medios selectivos incluyen suplementos antibióticos: vancomicina, colistina, nistatina
y la trimetropima en el medio Thayer Martin modificado y anfotericin B en el medio NYC
(New York City). El agar base GC contiene nutrientes nitrogenados en forma de caseina y
peptona de carne, el buffer fosfato sirve para mantener el pH y el almidón de maíz
neutraliza los ácidos grasos tóxicos presentes en el agar. La hemoglobina proporciona el
factor X (hemina) y los suplementos Isovitalex® o Vitox® proporcionan el factor V
(nicotinamida adenina dinucleótido), vitaminas, aminoácidos, coenzimas, dextrosa, iones
férricos y otros factores que aumentan el crecimiento de las Neisserias, los antibióticos:
Vancomicina inhihe el crecimiento de bacterias Gram positivas. Colistina inhihe el
crecimiento de las Gram negativas y la Nistatina inhibe el crecimiento de hongos y
levaduras. A continuación se presentan diferentes medios de cultivo que existen en el
comercio con sus respectivos constituyentes.
 SIEMBRA, INCUBACION E IDENTIFICACION

1-Siembra en el Medio de Cultivo : Las muestras se inocularán directamente sobre los

medios de cultivo, procurando depositar toda la muestra, rotando el hisopo directamente
sobre la placa, formando una Z y con el mismo hisopo disemina la muestra en todo el
medio. Si la muestra ha sido tomada directamente con el asa, se siembra sobre el medio
de cultivo, en la forma descrita anteriormente y luego con la misma asa se dispersa toda la
muestra. 17 4.2.2 Incubación: Los gonococos son muy sensibles a los extremos de
temperatura, humedad y pH. Para su crecimiento óptimo necesitan una atmósfera de 3 a
7% de CO2; proporcionada con una vela blanca encendida (otro tipo de vela puede
contener sustancias tóxicas) o pastillas generadoras de CO2 en recipientes herméticos
(tipo GasPak o frascos de vidrio con tapa) o introduciendo dióxido de carbono a las
estufas; así también necesitan una atmósfera de 70 a 80% de humedad, que se
proporcionará humedeciendo un pedazo de algodón o gasa con agua, la temperatura
óptima de crecimiento es de 35 a 37°C.

2.-Lectura: Los cultivos deberán examinarse cada 18 a 24 horas, hasta las 72 horas, las
colonias gonocócicas suelen tener 0,5 a 2 mm de diámetro, son brillantes, de color marrón
oscuro en algunos casos incoloras, moderadamente convexas, mucoides con bordes
uniformes.

3.- IDENTIFICACION PRESUNTlVA de Neisseria gonorrhoeae La identificación presuntiva

de las colonias sospechosas se hace por:

• Coloración Gram, observando Diplococos Gram negativos con morfología característica.

• Prueba de oxidasa, cuya reacción es positiva.

• Prueba de Superoxol (catalasa al 30%), se observa reacción positiva.

Identificación confirmatoria de Neisseria gonorrhoeae.- Se realiza a partir de las

colonias con identificación presuntiva. mediante la prueba de utilización de carhohidratos
esterilizados por filtración, determinándose la producción de acidez a partir de glucosa
(GLU), y sin variación a partir de lactosa (LAC), maltosa (MAL) y sacarosa (SUC) a la
concentración de 1 a 2%, contenidos en base cystina tripticase agar. Características de
Neisseria spp, y Branhamella spp

4.- REPORTE DE RESULTADOS Positivo: Si hay crecimiento de colonias con pruebas

confirmatorias positivas. Sospechoso: Si se ha realizado las pruebas de identificación
presuntiva. Negativo: Si no hay crecimiento de colonias hasta las 72 horas.

PROCESAMIENTO Y ENVIO DE LAS MUESTRAS

1.- PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

a. Si la muestra ha sido tomada con hisopo (algodón, dacrón o alginato de Calcio), se

inocularán directamente sobre los medios de cultivo, procurando depositar toda la
muestra, rotando el hisopo directamente sobre la placa formando una Z y con el mismo
hisopo diseminarla en todo el medio. Si la muestra ha sido tomada con asa de siembra,
sembrar directamente sobre el medio de cultivo en la forma descrita anteriormente y
luego con la misma asa se dispersa toda la muestra.

b. Colocar la placa (en forma invertida) en una campana de CO2

c. Encender un pedazo de vela blanca colocada sobre una lámina portaobjeto, para
proporcionar una atmósfera de 3 a 7% de CO2; así mismo colocar un pedazo de algodón
humedecido con agua para darle una atmósfera de 70 a 80% de humedad. (Este paso se
repetirá todas las veces que se abra la campana).

d. Cerrar la campana o frasco, esperar que la vela se apague, para garantizar el cierre
hermético y la producción de CO2 e incubar a 37ºC.
e. Examinar las placas a las 18 a 24 horas de incubación y si no hay desarrollo microbiano,
reincubar por 24 horas más. Si luego de 72 horas de incubación no hay desarrollo reportar
como Cultivo Negativo a Neisseria gonorrhoeae.

f. A las colonias pequeñas (2-5 mm), redondas, convexas, brillantes, cremosas y mucoides,
realizar la prueba de la OXIDASA, CATALASA y GRAM

g. Si se observan diplococos Gram negativos, y son oxidasa positivas, entonces sembrar

en una placa de agar chocolate enriquecido con Isovitalex® o Vitox®, e incubar por 18 a 24
horas repitiendo los pasos c y d.

h. A partir de esta placa realizar una siembra con estría superficial en tubos conteniendo
el medio de transporte Transgrow, medio Thayer Martín o chocolate enriquecido con
Isovitalex® o Vitox®, para su envío al LABORATORIO DE REFERENCIA del INS, y si es posible
realizar la confirmación con la prueba de fermentación de carbohidratos y detección de -
lactamasa .

2.- ENVIO DE CEPAS:

a. La colonia de Neisseria gonorrhoeae con las características anteriormente mencionadas

se inocula por estría superficial en un tubo conteniendo el medio de transporte Transgrow
modificado, en el medio Thayer Martín o agar chocolate enriquecido con Isovitalex o
Vitox, e incubarlo 18 a 24 horas a 37ºC en atmósfera de CO2 y humedad (con vela
encendida y algodón o gasa humedecida).

b. Si no se cuenta con el medio de transporte, al término de este periodo, sembrar en otro

tubo conteniendo el mismo medio, pero no incubarlo.

c. Rotular los tubos con nombre o código que identifique la muestra.

d. Envolver los tubos con papel absorvente o gasa, para evitar que se rompan

e. Poner el frasco en una caja de espuma plástica (tecnopor).

f. Rotular y enviar la caja lo más pronto posible, acompañada de la ficha de envío de cepas

3 IDENTIFICACION DE BETA-LACTAMASA.- La detección de beta lactamasa debe realizarse

en todos los aislamientos de Neisseria gonorrhoeae por su facilidad y bajo costo.

1.- Discos de detección (CEFINASE): El Nitrocefin es una cefalosporina coloreada que

muestra un cambio de color rápido de amarillo a rojo cuando el enlace amino del anillo β-
lactam es hidrolizado a β-lactamasa y es sensible a la hidrólisis que producen las
lactamasas sean de bacterias Gram positivas o Gram negativas.

2.- Procedimiento: Sacar a temperatura ambiente los discos o reactivos para detección de
β-lactamasa. - Humedecer los discos con una gota de agua destilada estéril. - Tomar una
porción de la colonia de Neisseria gonorrhoeae y colocarla sobre el disco. - Observar
inmediatamente la reacción, es positiva si hay cambio de color a rojo, negativa si no se
evidencia ningún cambio de color.

3.- Prueba Iodométrica Rápida:

- Preparar una solución de penicilina, pesando 0,06g de penicilina disuelta en 10 mL de

buffer fosfato pH 6, esterilizarla por filtración, repartir 0,1 mL en tubos de 10 x 75 mm. -
Con un asa de siembra realizar un suspensión densa (Mc Farland 3) del cultivo bacteriano
en los tubos con la solución de penicilina, agitar por 30”, dejar reposa esta mezcla por 30
minutos para permitir que la penicinilasa descomponga la penicilina. - Añadir 0,05 mL (2
gota) de una solución que contine 0,1 g de almidón disuelto en 10 mL de agua destilada en
baño de agua hirviente (Esta solución es estable hasta por 1 semana), mezclar bien. -
Añadir 0,02 mL (1 gota) de solución yodurada preparada con 0,406 g de yodo y 10,64g de
yoduro de potasio disueltos en 20 mL de agua destilada (esta solución debe ser guardada
a temperatura ambiente en frasco color ambar, no usarla si contiene precipitados). -
Agitar la mezcla con movimientos rotatorios durante 1 minuto, una decoloración rápida
indica la presencia de la enzima β-lactamasa. Si se mantiene el color azul durante más de
10 minutos la bacteria no ha producido la mencionada enzima.
4.- CONSERVACION DE LOS AISLAMIENTOS.- Cuando se quiera conservar un cultivo se
realiza una suspensión densa a partir de un subcultivo de 18 a 24 horas realizado en
medios enriquecidos sin antibióticos (chocolate enriquecido) en un caldo Tripticase soya
con 15% de glicerol y se congela a -70°C. Si se las conserva a -20°C, es necesario realizar
subcultivos mensuales para mantener la viabilidad de las cepas.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD

El error humano y las prácticas impropias de laboratorio pueden comprometer las

mejores medidas de protección, por ello es indispensable que cada laboratorio adopte un
código de prácticas apropiadas a su trabajo y que todo el personal lo cumpla
estrictamente. El personal de laboratorio como cualquier otro trabajador, está expuesto a
riesgos profesionales; la mayoría de las infecciones adquiridas en el laboratorio pueden
atribuirse a uno o varios de los siguientes procedimientos peligrosos, comunes a todo el
personal de laboratorio: - Procedimientos que originan riesgos de inhalación, por ejemplo
al sembrar placas de agar, abrir cultivos, flamear asas, emplear pipetas, centrifugar,
homogenizar, etc.

- Procedimientos que generan riesgos de ingestión, por ejemplo el pipetear con la boca, la
manipulación de muestras, hacer frotices y cultivos. - Procedimientos relacionados con la
eliminación de material infeccioso. Son pocos los casos de gonorrea producidos como
consecuencia del trabajo en el laboratorio, la ingestión no constituye un peligro, pero si el
contacto de la bacteria con la piel lacerada. La dosis infectante de la Neisseria
gonorrhoeae es de una UFC (unidad formadora de colonia) viable. Todos los
procedimientos para el diagnóstico de gonorrea deben ser realizados según el Nivel 2 de
Bioseguridad, esto implica las siguientes medidas: - El personal de laboratorio debe tener
un entrenamiento específico en el manejo de Neisseria gonorrhoeae. - El personal de
laboratorio deberá llevar mandiles u otro uniforme apropiado. - Se utilizarán guantes para
todos los procedimientos que obliguen al contacto directo con material infeccioso. - No se
debe pipetear material infeccioso con la boca (muestras, cultivos, etc.) - No se permitirá
comer, beber, fumar, almacenar alimentos, ni aplicarse productos de tocador en el
laboratorio. - Todas las personas deberán lavarse las manos después de manipular
material infeccioso y también al salir del laboratorio. - Todos los procedimientos se
practicarán cuidadosamente a fin de reducir al mínimo la formación de aerosoles. - El
laboratorio siempre estará ordenado, limpio y libre de todo el material que no
corresponda al trabajo rutinario. - Las mesas de trabajo serán descontaminadas por lo
menos una vez al día y después de cada procedimiento con material contaminado. - Se
descontaminará todos los desechos líquidos o sólidos contaminados antes de su
eliminación o darles otro destino. - Cualquier derrame peligroso, accidente o contacto con
material infeccioso se notificará de inmediato al Jefe del laboratorio. - Sólo tendrán acceso
al laboratorio, las personas a quienes se les han advertido los posibles peligros y reúnan
los requisitos específicos para entrar en el local. No se permitirá la entrada en el
laboratorio a las personas expuestas a un mayor riesgo de adquirir una infección, o para
quienes la infección puede resultar extraordinariamente peligrosa, entre estas personas
tiguran los niños y los individuos afectados por inmunodeficiencia o inmunosupresión.

Referencias

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immunobiology of Neisseriaceae. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud
Pública,1994.

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diseases. Nueva York: McGraw-Hill, 1990: 149-165.
4. Sparling PF. Biology of Neisseria gonorrhoeae. En: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF,
Wiesner PJ, Cates Jr.W, Lemon SM et al, ed. Sexually transmitted diseases. Nueva York:
McGraw Hill, 1990:131-147.

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