Plan de Cuidados Estandarizado para Pacientes en Proceso de Destete de La Ventilacion Mecanica Invasiva

Plan de Cuidados Estandarizado para
pacientes en proceso de destete de la

ventilación mecánica invasiva
AUTOR: CARLA REBOLLO ARNAY
TUTOR: JESÚS MANUEL QUINTERO FEBLES
GRADO EN ENFERMERÍA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD: SECCIÓN ENFERMERÍA Y

FISIOTERAPIA
SEDE LA PALMA
UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA
Curso académico 2016/2017 Miércoles 31 mayo 2017

AUTORIZACIÓN DEL TUTOR PARA LA PRESENTACIÓN DEL
TRABAJO FIN DE GRADO
Grado en Enfermería. Universidad de La Laguna. Sede La Palma
Título del Trabajo Fin de Grado
Autor:
Carla Rebollo Arnay
Firma del alumno/a
Tutor: Jesús Manuel Quintero Febles
Vº. Bº del Tutor/a:
La Palma a 31 de Mayo de 2017

RESUMEN
La ventilación mecánica invasiva es uno de los métodos que más se utiliza en las
unidades de cuidados intensivos, lo que conlleva pasar por un proceso de deshabituación
del mismo, que se conoce como destete.
Este proceso supone una implicación por parte del personal de enfermería para
proporcionar unos cuidados óptimos y reducir en gran medida las posibles
complicaciones que puedan surgir en la retirada del ventilador.
En este documento se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado mediante la

utilización de la metodología del proceso enfermero, donde se ha establecido un
protocolo adecuado para el cuidado de los pacientes y que suponga una herramienta útil
para el personal de enfermería y facilite cuidados seguros, de calidad y basados en la
evidencia.
Palabras clave: ventilación mecánica invasiva, plan de cuidado estandarizado, proceso

enfermero, destete.
ABSTRACT
Invasive mechanical ventilation is one of the methods that is most used in intensive care
units, which involves going through a process of deprivation of the same, which is known
as weaning.
This process involves an implication on the part of the nursing staff to provide optimal care
and greatly reduce any complications that may arise in the removal of the ventilator.
This document will elaborate a standardized care plan through the use of the methodology
of the nursing process, which establishes an adequate protocol for the care of patients
and which is a useful tool for nursing staff and provides safe, quality care and based on
evidence.
Key words: invasive mechanical ventilation, standardized care plan, nursing process,
weaning.
INDICE
1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 1
1.1 Ventilación Mecánica............................................................................................... 1
1.1.1 Historia ............................................................................................................. 2
1.1.2 Fisiología básica ............................................................................................... 2
1.1.3 Modalidades de ventilación mecánica ............................................................... 4
1.1.4 Proceso de destete ........................................................................................... 5
1.1.5 Extubación ........................................................................................................ 8
1.2 El proceso de atención de enfermería .................................................................... 8
1.2.1 Pasos del proceso enfermero ........................................................................... 9
1.2.2 Beneficios del proceso enfermero ....................................................................10
1.3 Plan de cuidados ....................................................................................................10
1.4. Justificación ...........................................................................................................11
2. OBJETIVOS ................................................................................................................11
3. MARCO METODOLOGICO EMPLEADO ....................................................................12
3.1 Valoración ..............................................................................................................12
3.2 Diagnóstico ............................................................................................................13
3.2.1 Taxonomía NANDA .........................................................................................13
3.2.2 Modelo AREA ..................................................................................................15
3.3 Planificación ...........................................................................................................16
3.3.1 Clasificación de Resultados de Enfermería ......................................................16
3.3.2 Operatividad de los resultados .........................................................................17
3.3.3 Clasificación de Intervenciones de Enfermería ................................................18
3.3.4 Interrelaciones en la aplicación del proceso enfermero ....................................19
4. DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ...............................................................19
4.1 Documento de valoración .......................................................................................19
4.2 Diagnósticos de enfermería por patrones ...............................................................19
4.3 Plan de cuidados estandarizado .............................................................................21
4.4 Complicaciones potenciales ...................................................................................34
5. CRITERIOS DE APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS .......................................36
BIBLIOGRAFÍA ...............................................................................................................37
ANEXOS .........................................................................................................................39
1. INTRODUCCIÓN
La Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) es un medio de soporte vital que tiene como
finalidad sustituir o ayudar temporalmente a la función respiratoria para optimizar el
intercambio gaseoso. Para que vuelva a funcionar de manera fisiológica se necesita un
periodo de adaptación al que conocemos como destete de la ventilación, el cual culmina
con el restablecimiento del correcto funcionamiento de la vía aérea mediante la
extubación.1, 3
1.1 Ventilación Mecánica

La función principal de la ventilación mecánica consiste en mandar un volumen de aire
con una determinada concentración de O2 por minuto. Es un dispositivo que genera la
entrada y salida de gases de los pulmones a presión positiva intermitente, lo que produce
un gradiente de presión que desplaza el gas. 14
Los objetivos tanto fisiológicos como clínicos son:
 Optimizar el intercambio gaseoso

 Disminuir el trabajo respiratorio
 Aumentar el volumen pulmonar con la apertura de la vía aérea y unidades
alveolares.
 Mejorar la hipoxemia arterial.
 Aliviar tanto la disnea como el sufrimiento respiratorio.
 Facilitar el descanso de los músculos respiratorios
 Permitir la sedación
Debido a la utilización de la ventilación mecánica, existen unas repercusiones en diversos

órganos, en gran medida por las alteraciones hemodinámicas.
Efectos fisiopatológicos
Respiratorios
Cardiovasculares
Neurológicos
Renales
Digestivos
Psicológicos
Piel y mucosas
Tabla 1. Efectos Fisiológicos (elaboración propia)
1
1.1.1 Historia
El primer contacto con la ventilación mecánica surge entre 1493-1541, cuando Paracelso
intenta reanimar a un paciente insuflando aire a través de un tubo colocado en la boca de
este. Años más tarde, en 1543, Andreas Vesalius conecta la tráquea de un perro con una
cánula de caña e introduce aire mediante un fuelle, logrando así, mantener al mamífero
con vida. 14,15
No es hasta el siglo XIX, cuando Leroy empieza a experimentar con humanos que habían
sido víctimas de ahogamiento, teniendo como consecuencias muerte por neumotórax. El
primer ventilador a presión positiva fue creado por Fell y O’Dwyer a mitad del siglo XIX,
siendo utilizado por el cirujano Rudolph Matas en cirugías torácicas. En 1902, este
mismo, mejora la técnica conectando el ventilador al tubo endotraqueal.15
1.1.2 Fisiología básica

La ventilación pulmonar hace referencia a la entrada de O2 desde la atmósfera hacia los
pulmones. Este aire consigue entrar debido a que, al producirse la inspiración, el
diafragma genera una presión inferior a la atmosférica. Para que se produzca un correcto
intercambio gaseoso se deben realizar los siguientes procesos: 7
 Ventilación pulmonar, hace referencia a la cantidad de aire que entra y sale del
pulmón por minuto. Los pulmones tienen una capacidad de 5800ml.
 Perfusión pulmonar, corresponde al flujo de sangre venosa que llega hasta los
capilares mediante la circulación pulmonar, y el retorno de sangre oxigenada, al
corazón izquierdo.
 Difusión pulmonar, corresponde al proceso de intercambio gaseoso en los
alveolos, introduciendo 02 en la fase inspiratoria y expulsando CO2 en la
espiratoria.
Teniendo un correcto funcionamiento de la ventilación, perfusión y difusión obtenemos en

condiciones normales los valores expresados en la siguiente tabla:
Gasometría Arterial Normal

pH 7’35-7’45
paO2 85-100 mmHg
paCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-26mEq/l
Tabla 2. Valores normales de una gasometría. (Fuente: Clemente FJ. Ventilación Mecánica. 2014)
2
El pH representa el estado ácido-base corporal. Un valor inferior a 7’35 significa un pH
ácido, dentro del rango es neutro, y por encima de 7’45 es un pH alcalino.7, 16
El paO2 hace referencia a la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.
El paCO2 representa la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Un valor

elevado significa que hay hipoventilación alveolar, y un valor disminuido indica una
hiperventilación.
El HCO3, es la concentración de bicarbonato en sangre que representa el componente

renal o metabólico de los gases.
Los trastornos de equilibrio ácido-base y sus posibles causas son los siguientes:
- Acidosis respiratoria:
pH: inferior de 7’35
paCO2: mayor de 45 mmHg
HCO3: igual o mayor de 24 meq/l para compensar el estado ácido del pH.
Estos valores pueden ser causados por enfermedades respiratorias, lesiones
neurológicas, dolor, administración de fármacos, aumento del espacio muerto
anatómico impidiendo que llegue sangre al alveolo para poder eliminar CO2…
- Alcalosis respiratoria:
pH: mayor de 7’45 mmHg
paCO2: menor a 40 mmHg
HCO3: igual o inferior a 24 meq/l para compensar el estado alcalino del pH.
Puede ser debido por una ventilación excesiva, uso de fármacos, hipoproducción
de CO2 como pasa en el caso de la hipotermia…
- Acidosis metabólica:
pH: inferior de 7’35
paCO2: igual o mayor de 45 mmHg para compensar el estado ácido.
HCO3: mayor de 24 meq/l.
Esto puede ser debido a una insuficiencia circulatoria, cetoacidosis diabética,
hiperpotasemia... lo que aumenta la producción de hidrogeniones (pH) o bien,
causado por diarreas o fallo renal, lo que provoca una disminución de bicarbonato.
- Alcalosis metabólica:
pH: mayor de 7’45 mmHg
paCO2: igual o mayor de 40 mmHg para compensar el estado alcalino.
HCO3: mayor a 24 meq/l.
3
Las posibles causas que produce la pérdida de hidrogeniones son: hipopotasemia
por el uso de diuréticos, presencia de diarreas, pérdida de ácidos por vómitos y
aspiración gástrica…Sin embargo, lo que genera un aumento de bicarbonato es la
hipocloremia presente en situaciones de vómitos, administración abundante de
bicarbonato…
1.1.3 Modalidades de ventilación mecánica

Para poder hablar de las modalidades de VMI, debemos conocer primero los parámetros
que las caracterizan, estos son:
 FiO2, es la concentración de oxígeno en el aire inspirado. (%)

 Volumen, corresponde a la cantidad de aire que se le va a insuflar al paciente.
 Frecuencia Respiratoria (FR), pertenece al número de veces que el ventilador
insuflará el volumen que se haya fijado en un minuto. Los valores normales son
entre 12-15 respiraciones por minutos.
 PEEP, es la presión respiratoria positiva al final de la espiración para evitar
colapso alveolar.
 PPicO2, corresponde a la presión máxima que se alcanza durante la inspiración.
 I: E, relación entre la inspiración y la espiración. Lo normal sería 1:2 ya que se
tarda más en realizar la espiración que la inspiración.
 Tiempo inspiratorio, corresponde al tiempo que se le programa al respirador para
administrar el volumen pautado al paciente.
 Trigger o sensibilidad, el ventilador detecta el esfuerzo respiratorio que realiza el
paciente. 1,3,4,7
Las modalidades de ventilación mecánica invasiva se clasifican en función del

mecanismo controlado, es decir, según el volumen o la presión.
Ciclado por volumen: se programa un volumen determinado y el ventilador insufla aire de

manera continua e independiente del aparato respiratorio.
Ciclado por presión: se ajusta una presión determinada la cual es constante, pero en este
caso, el volumen varía en función de las propiedades elásticas del sistema pulmón-caja
torácica (compliance o distensibilidad pulmonar).
Existen diversas modalidades de las cuales destacaremos las utilizadas en el proceso de

destete o weaning.1, 4
IPPV: modalidad ciclada por volumen programado, el cual permanece constante, donde
hay que controlar la presión en la vía aérea, ya que varía en función a la distensibilidad y
4
resistencia pulmonar de cada paciente. Se realizan inspiraciones con presión positiva a
intervalos fijos.1, 3
CPAP: modalidad de respiración espontánea donde se mantiene presión positiva

continua en la vía aérea, donde participan tanto el paciente como el ventilador. La presión
espontanea puede ser asistida con una presión de soporte PASB para ayudar al paciente
a profundizar las inspiraciones. En esta modalidad el paciente respira de manera
autónoma y si en algún momento el respirador no detecta ninguna respiración por parte
del paciente en un tiempo determinado (apnea) el ventilador inicia un ciclado
automáticamente en modo controlado con unos parámetros ajustados previamente. Ésta
modalidad está indicada como método de destete.1,3.7
PSV: modalidad de ventilación con presión de soporte donde el paciente realiza la

inspiración y el ventilador suministra una presión inspiratoria programada que asiste al
esfuerzo inspiratorio.1, 3,7
1.1.4 Proceso de destete

Se denomina “destete” o “weaning” al proceso de retirada de la VMI mediante la
adaptación de la respiración espontánea del paciente que finaliza con la extubación una
3,14
vez corregido los problemas respiratorios que llevaron a la intubación.
La duración de la VMI afecta en el proceso de destete, por lo cual, podemos diferenciar

entre pacientes con VMI de corta duración y de larga duración. Los pacientes que han
estado un tiempo inferior a 7 días pertenecen al grupo de corta duración, y son aquellos
que generalmente no tienen afecciones pulmonares previas. En este grupo el proceso de
destete no suele superar las 72 horas. Por el contrario, los pacientes que llevan más de 7
días con VMI, son aquellos portadores de afecciones pulmonares tales como neumonías
severas, EPOC, enfermedades neuromusculares…lo que dificulta el proceso de destete.6
A la hora de llevar a cabo este proceso hay que tener en cuenta las condiciones
fisiológicas del paciente para adecuar el proceso.
A continuación se muestra una tabla con las características generales y respiratorias que
debe tener el paciente para evitar la claudicación del mismo.
5
Características Generales Características Respiratorias
- Tener controlada o curada la - FR < 30resp/min
causa que motivo la VMI - PaO2 >60mmHg con FiO2 50%
- Tener al paciente con el - PEEP mayor de 5cmH2O
cabecero en 30º y cooperativo. - Presión pico máxima 20cm H2O
- Estabilidad psicológica y - Ventilación voluntaria mayor de 12
emocional. l/min.
- Escala de Glasgow > 11 puntos. - pH arterial entre 7’30-7’45
- Un correcto equilibrio ácido-
base e hidroelectrolítico.
- Sin signos de sepsis (Tª <38ºC)
- Estabilidad hemodinámica
- FC< 110 lat/min
- Hemoglobina > 110g/l
- Adecuada humidificación del
aire inspirado
Tabla 3. Características generales y respiratorias para el destete. (Elaboración propia)
Podemos diferencias dos fases dependiendo de la adaptación de los pacientes a este

proceso:
 En la primera fase, se procede a desconectar al paciente del ventilador,

pasándolo a un tubo en “T” que consta de una pieza en forma de “T” con unas
tubuladuras alargadas, de las cuales, una va conectada a un humidificador
(aquapack) el cual proporciona oxígeno al paciente y la otra tubuladura
corresponde a la salida del aire espirado por el paciente.
Imagen 1. Tubo en “T”
Si el paciente ha respondido bien a los cambios y es capaz de aguantar 30

minutos, se procederá a la extubación.
6
Si por el contrario, el paciente no es capaz de aguantar, se volverá a conectar al
ventilador y se llevará a cabo la segunda fase.
Esta fase tiene mayor éxito en pacientes que llevan menos de 5 días intubados,
ya que tienen menor dependencia del ventilador y menor atrofia de la musculatura
respiratoria entre otras. 2
 En la segunda fase se procede a cambiar de modalidad del ventilador, pasando

de modalidades controladas totalmente por el respirador a modalidades
espontaneas. Las modalidades más utilizadas para este método son la CPAP y la
PSV, explicadas anteriormente. Una vez el paciente este adaptado a este cambio
de modalidad, se procede a realizar la fase 1.
A continuación podemos observar un algoritmo para la realización del proceso de

destete:
Tabla 4. Algoritmo de proceso de destete. (Fuente: Ramos Gómez LA, Benito Vales S. Fundamentos de
la ventilación mecánica. 1ª ed. Barcelona: 2012.)
7
Los motivos por los que suele fracasar el proceso de destete es por un aumento de
trabajo respiratorio y disnea, una mala evaluación del destete, uso de sedación
prolongada, atrofia muscular y uso de relajantes, aumento de la demanda de O2,
cansancio, inestabilidad hemodinámica, agitación…
1.1.5 Extubación
La extubación corresponde a la fase final del proceso de destete, el cual, se caracteriza
por la retirada del tubo endotraqueal, con el objetivo de restablecer la permeabilidad de la
vía aérea de forma normal y natural.
Antes de realizar la técnica, debemos tener en cuenta una serie de pasos importantes
para evitar la reintubación, los cuales son realizados por el personal de enfermería.
Cuando se ha realizado el proceso de extubación debemos tener en cuenta las

principales complicaciones las cuales pueden hacer que haya que reintubar al paciente.
Los motivos de esta reintubación podrían ser obstrucción de la vía aérea por secreciones,
edema de glotis, signos de trabajo respiratorio, apnea e inestabilidad cardiopulmonar. 3
1.2 El proceso de atención de enfermería

El proceso enfermero es la aplicación de cuidados enfermeros de una forma dinámica,
sistematizada y lógica. Este proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados
en unos objetivos eficaces, lo que impulsa al personal de enfermería a examinar
continuamente la práctica enfermera y cómo mejorarla. 9
El objetivo es proporcionar cuidados eficaces y eficientes ajustados a los deseos y

necesidades del paciente, potenciar la sensación de bienestar, prevenir la enfermedad y
promover, mantener o restaurar la salud.
El proceso enfermero es:
- Sistemático, en los que se lleva a cabo una serie de acciones deliberadas para
extremar la eficiencia y obtener unos resultados beneficiosos a largo plazo.
- Dinámico, a medida que se adquiere más experiencia, podrá ir hacia atrás y hacia
delante entre los distintos pasos del proceso combinando distintas actividades
para la obtención del mismo resultado.
- Humanístico, se basa en la creencia de que a medida que se planifica y se
prestan los cuidados, se debe considerar los intereses, valores y deseos del
paciente, familia o comunidad. Es decir, hay que tener en cuenta la mente, el
cuerpo y el espíritu.
8
- Centrado en los objetivos. El proceso enfermero está diseñado para centrar la
atención en la persona demandante de los cuidados, obteniendo los mejores
resultados de la manera más eficiente.
1.2.1 Pasos del proceso enfermero

Los pasos para la elaboración de este proceso son: Valoración, Diagnóstico enfermero,
Planificación, Ejecución y Evaluación. 9,10
1. Valoración: es el primer paso del proceso enfermero que se basa en la recogida de

datos tanto objetivo como subjetiva, para conocer las necesidades o problemas de salud
de los pacientes. Incluye datos de aspecto biológico, psicológicos, sociales y espirituales
de la persona.
Para realizar una buena valoración se debe seguir una serie de fases, las cuáles son:
- Recogida de datos: información referida al estado de salud y la respuesta del

paciente ante la situación.
- Validación de los datos: se debe comprobar que los datos son exactos y
completos.
- Organización de los datos: trata de agrupar la información en grupos para
identificar patrones de salud o enfermedad.
- Identificación de patrones: se obtiene una idea inicial de los patrones funcionales
para identificar los aspectos relevantes del problema de la persona.
- Informe y anotación de los datos: consiste en registrar los datos significativos para
acelerar el diagnóstico y el tratamiento de los problemas relevantes.
2. Diagnóstico enfermero: “un diagnóstico enfermero es un juicio clínico en relación con

una respuesta humana a una afección de salud/proceso vital o vulnerabilidad para esa
respuesta, de una persona, familia, grupo o comunidad.”10
En esta etapa, una vez recogido los datos, se identifican y analizan los problemas que
constituyen la base del plan de cuidados de un paciente, familia o comunidad.
3. Planificación: en esta etapa se pretende identificar las intervenciones para prevenir,

reducir o controlar los problemas planteados. Para ello, existen los resultados
enfermeros, los cuáles evalúan la efectividad de los cuidados después de una
intervención.
4. Ejecución: consiste en poner en práctica los cuidados programados, realizando las

intervenciones/actividades planteadas. En esta etapa, se debe continuar valorando al
paciente, familia o comunidad, por si hubiera alguna modificación, registrar los cuidados
9
enfermeros para que quede constancia de que están puestos en práctica y mantener
actualizado el plan de cuidados para poder ofrecer unos cuidados eficientes.
5. Evaluación: en esta etapa se determina la eficacia del plan de cuidados, donde se

debe hacer una comparativa del estado reciente del paciente con los objetivos marcados
anteriormente para comprobar la eficacia de los cuidados.
1.2.2 Beneficios del proceso enfermero

El proceso enfermero tiene beneficios tanto para los profesionales como para el paciente.
- Agiliza el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud.

- Es un método organizado, basado en la evidencia para proporcionar unos
cuidados de enfermería eficientes.
- Promueve la participación del paciente en sus cuidados y la planificación de las
actividades y objetivos.
- Ajusta las actividades al individuo y no a la enfermedad que cursa.
1.3 Plan de cuidados

El plan de cuidados es la herramienta fundamental de trabajo del personal de enfermería
para facilitar el funcionamiento de las competencias necesarias para la gestión de los
cuidados. Es un método sistemático y organizado que permite administrar los cuidados
centrados en respuestas humanas. 11
Habitualmente, algunos autores24, suelen diferenciar dos sistemas de planificación de

cuidados los cuales son:
- Plan de cuidados individualizado: estos planes de cuidados son intransferibles, ya

que se centran en lo particular de cada persona, por lo tanto, las respuestas son
únicas a cada individuo. En este plan de cuidados se documenta los problemas
del paciente en el momento de la atención, los objetivos y las acciones
enfermeras.
- Plan de cuidados estandarizado: a diferencia que el anterior, este si es
transferible, ya que va enfocado a un conjunto de personas con respuestas
iguales a situaciones semejantes.
Ambos planes de cuidados están basados en la metodología del proceso enfermero,

explicado anteriormente. Para garantizar unos cuidados eficientes y efectivos se debe
individualizar todo plan de cuidados estandarizado para ofrecer unas intervenciones
específicas a las necesidades de cada paciente, ya que todos reaccionan de distinta
manera a la enfermedad. 11
10
1.4. Justificación
Este trabajo se realiza debido a la importancia del papel de enfermería en los cuidados
intensivos proporcionados a los pacientes en proceso de destete de la ventilación
mecánica invasiva.
La implantación de la ventilación mecánica invasiva es una de las técnicas más

empleadas en las unidades de cuidados intensivos, de aquí su importancia, y todos los
pacientes portadores de este soporte pasan por un proceso de destete o deshabituación,
y para ello, el personal de enfermería debe disponer de una guía estandarizada con los
cuidados pertinentes para la prevención y/o complicaciones de enfermedades entre otras.
Es por la ausencia de dicho protocolo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del

Hospital General de La Palma, que se propone la realización del mismo, el cual unifique
los cuidados de los pacientes en dicho proceso.
2. OBJETIVOS
- Generales:
o Elaborar un plan de cuidados estandarizado para pacientes en proceso de
destete de la ventilación mecánica invasiva.
- Específicos:
o Confeccionar un marco de valoración para pacientes en proceso de
destete.
o Determinar los principales diagnósticos enfermeros.
o Seleccionar los objetivos adecuados a las características.
o Seleccionar los indicadores adecuados a las características.
o Operativizar las escalas de los indicadores de los resultados
seleccionados.
o Seleccionar las intervenciones adecuados a las características.
o Recoger las principales complicaciones potenciales
11
3. MARCO METODOLOGICO EMPLEADO
El plan de cuidados estandarizado a realizar se basa en los patrones funcionales de
Marjory Gordon, para realizar la valoración y la taxonomía NANDA, NOC, NIC para el
desarrollo de las siguientes etapas del plan de cuidados en sí.
3.1 Valoración
Para la valoración de los pacientes portadores de ventilación mecánica invasiva en
proceso de destete, se ha seleccionado el modelo establecido por los once patrones
funcionales de Marjory Gordon.
Los patrones funcionales son actuaciones relevantes para la salud de las personas,
familias o comunidades, influidos por factores culturales, biológicos, sociales, de
desarrollo y espirituales. Estos conforman unos comportamientos comunes a todas las
personas, los cuales contribuyen a la salud y calidad de vida, que se dan de una manera
secuencial a lo largo del tiempo. 12
Patrón 1. Percepción - manejo de la salud
Se centra en la percepción de la persona sobre su estado de salud y bienestar,

incluyendo el estilo de vida, las prácticas de promoción de la salud y prevención de
riesgo.
Patrón 2. Nutricional – metabólico
Se basa en conocer el hábito alimenticio de la persona en relación con sus necesidades

básicas y el estado general de la piel, mucosas y dientes. Describe la lactancia materna y
el patrón alimenticio del lactante.
Patrón 3. Eliminación
Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel. Se valora la percepción

del usuario de la regularidad de las funciones, modo de excreción, cantidad y calidad.
Patrón 4. Actividad – ejercicio
Hace referencia al patrón de ejercicio, en lo que se incluye la actividad, el tiempo libre, la

capacidad funcional, el tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
Patrón 5. Reposo – sueño
12
Hace referencia a las horas que duerme el paciente, la calidad del sueño, la presencia
de problemas, ya sea por impedimento para conciliar el sueño o interrupción del mismo, y
el uso de medicación para solucionar dichos problemas.
Patrón 6: Cognitivo – Perceptual
Describe posibles alteraciones auditivas, sensoriales, de visión y si se encuentran

tratadas. También recoge el nivel de conciencia y posible deterioro de memoria, el nivel
de estudios y presencia de dolor y sus características y medidas de control.
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto
Este patrón refleja el estado del paciente consigo mismo, haciendo referencia a la
percepción de la imagen corporal y aspectos emocionales.
Patrón 8. Rol - Relaciones
Recoge información acerca de su compromiso de rol y responsabilidades, incluyendo la

satisfacción con la familia, el trabajo y las relaciones sociales.
Patrón 9. Sexualidad - Reproducción
Describe los patrones sexuales y reproductivos de la persona incluyendo la satisfacción

sexual, problemas en la etapa reproductiva de la mujer y presencia de alguna
enfermedad.
Patrón 10. Afrontamiento - Tolerancia al estrés
Determina el estado de estrés del paciente y su afrontamiento.
Patrón 11. Valores y creencias
Evalúa el estado espiritual de la persona, sus creencias/valores, incluyendo la posibilidad

de asistencia religiosa.
3.2 Diagnóstico
3.2.1 Taxonomía NANDA

NANDA International, Inc, es una organización internacional formado por enfermeras
voluntarias que pretenden mejorar la calidad de los cuidados basados en la evidencia y la
seguridad del trato al paciente.17
El personal de enfermería diagnostica problemas de salud, estados de riesgo y

disposición para la promoción de la salud, usando la taxonomía de NANDA International.
13
(NANDA-I). Actualmente cuenta con 235 categorías diagnósticas agrupado en 13
dominios y 47 clases.
1. Promoción de la salud
2. Nutrición
3. Eliminación e intercambio
4. Actividad/Reposo
5. Percepción/Cognición
6. Autopercepción
7. Rol/Relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés
10. Principios vitales
11. Seguridad/protección
12. Confort
13. Crecimiento/Desarrollo
“Un diagnóstico enfermero puede focalizar en un problema, o en un estado de promoción

para la salud o en un riesgo potencial”. (Herdman, 2012)
En la siguiente tabla se muestran los diagnósticos existentes:
Diagnósticos Definición
Real Juicio clínico relacionado con la respuesta
humana no deseada
De riesgo Juicio clínico relacionado con la
vulnerabilidad de una persona, familia o
comunidad dando como resultado un
problema
Promoción de la salud Juicio clínico relacionado con la motivación
y el deseo de mejorar
Síndrome diagnóstico Juicio clínico en relación a un conjunto de
diagnósticos enfermeros determinados que
se tratan mejor con actividades similares.
Tabla 5. Diagnósticos enfermeros (Fuente: Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos
enfermeros. 1º ed. Barcelona: Elsevier España; 2015).
Es muy importante conocer las definiciones de cada diagnóstico, además de conocer las
características definitorias, los factores relacionados y los factores de riesgo.
14
- Las características definitorias, son manifestaciones de un diagnóstico como son
por ejemplo, los signos y síntomas.
- Los factores relacionados, son componentes de todos los diagnósticos que están
focalizados en el problema existente. Esto puede ser, circunstancias, hechos o
influencias que tienen alguna relación con el diagnóstico enfermero.
- Los factores de riesgo, son aquellos factores del entorno, fisiológicos,
psicológicos, genéticos o elementos físicos, los cuales aumentan la vulnerabilidad
del paciente.
La forma más común de utilización de los diagnósticos enfermeros incluye la siguiente

formula:
[Diagnóstico enfermero] relacionado con (R/C) [causas/factores relacionados]

manifestado por (M/P) [síntomas/características definitorias]
3.2.2 Modelo AREA

En la práctica enfermera, generalmente se realiza una planificación de cuidados con un
listado de problemas y diagnósticos enfermeros, lo que supone una situación complicada
de abordaje para la resolución de todos los problemas en la corta estancia del paciente.
Resulta fundamental, la selección correcta de los diagnósticos de enfermería que deben

ser priorizados, existiendo modelos que podemos emplear como herramientas
metodológicas. Con este fin, se ha elegido el modelo AREA para la selección de los
diagnósticos de enfermería.
El modelo AREA (Análisis del Resultado del Estado Actual) es un método utilizado para
establecer los diagnósticos con los que se trabajará en el plan de cuidados. En este se
establece una red de razonamiento donde se muestran las relaciones entre los diferentes
12
diagnósticos para observar los más relevantes y trabajar con ellos.
El diagnóstico central es el principal y está directamente relacionado con cada uno de los
diagnósticos que están a su alrededor. Cada uno de ellos debe ser valorado para
posteriormente relacionar los que van conectados. También hay que establecer el tipo de
relación que tienen entre ellos, es decir, si son o no bidireccionales. Si no se tiene clara la
dirección de la relación, se traza una línea de unión. 13
Una vez realizada la red de razonamiento lógico, hay que identificar cuáles son los
diagnósticos que mayor número de flechas posee para priorizarlos.
15
Riesgo Riesgo Riesgo de
de UPP de aspiración
infección Riesgo de
deterioro
de la
mucosa
oral
Riesgo de
estreñimiento
Conocimientos
deficientes
Limpieza
ineficaz de
las vías
Destete de la
aéreas
ventilación
mecánica
Patrón
Deterioro respiratori
del o ineficaz
intercambio
de gases
Respuesta
ventilatoria Deterioro de la
disfuncional comunicación
al destete verbal
Ansiedad Insomnio
3.3 Planificación
3.3.1 Clasificación de Resultados de Enfermería

“La taxonomía NOC es una organización sistemática de resultados en grupos o
categorías basado en semejanzas, diferencias y relaciones entre los resultados”.18
La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) es una herramienta que sirve para

seleccionar medidas de resultados relacionadas con diagnósticos enfermeros.
16
Los resultados están organizados en una taxonomía, la cual facilita la identificación de los
resultados para ponerlos en práctica. La clasificación contiene 490 resultados
actualmente según la quinta edición de la Clasificación de Resultados de Enfermería.
Estos se agrupan en siete dominios:
1. Salud funcional
2. Salud fisiológica
3. Salud psicosocial
4. Conocimiento y conducta de salud
5. Salud percibida
6. Salud familiar
7. Salud comunitaria
Un resultado es un estado, percepción o conducta de una persona, familia o comunidad,

medido en un período de tiempo, en respuesta a una intervención enfermera. Estos se
pueden medir utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos, las cuales, son
estandarizadas para que una puntuación de 5 sea la mejor posible y 1 la más grave.
La elección de los resultados es un proceso de toma de decisiones clínicas por parte del
personal de enfermería. Para evaluar los resultados se hace uso de términos y medidas
estandarizadas, pero no significa que se disminuya la implicación de enfermería en la
valoración y razonamiento clínico para la elección de resultados acorde al paciente,
familia o comunidad. 18
3.3.2 Operatividad de los resultados

Los resultados, como bien se han definido anteriormente, es un estado, conducta o
percepción de un paciente, familia o comunidad que se mide en un periodo de tiempo
como respuesta a una intervención enfermera. 18,22
Para medir estos resultados existen unas escalas estandarizadas -tipo Likert- las cuales
van del 1-5 siendo 1 lo menos deseable y 5 lo más deseable. Se debe medir el resultado
mediante la utilización de la escala, antes y después de intervenir, para observar la
variabilidad en la conducta de un paciente, familia o comunidad.
Como se recoge en la quinta edición de la Clasificación de Resultado de Enfermería

(NOC), las escalas deben utilizarse poniendo a una persona sana como referencia para
comparar con el paciente que atiende la enfermera.
Actualmente, se evalúa la sensibilidad de los resultados para la selección y uso

generalizado de los resultados en la práctica. Los resultados han sido desarrollados para
17
utilizarse en todos los ámbitos en los que enfermería proporciona cuidados, por lo que,
algunos son más aplicables en un entorno que en otro. Un ejemplo son los valores de
una gasometría arterial, serán más utilizados en el sector de cuidados intensivos o de
agudos y menos útil en atención domiciliaria.
Debido a que los puntos de referencia de las escalas carecen de definición específica
para cada uno de los indicadores y resultados, enfermería debe realizar en la práctica un
juicio clínico sobre el estado del paciente. A modo de ayuda, algunas organizaciones22
proporcionan puntos de referencia más específicos para cada puntuación mediante
características específicas o con escalas de medición ya publicadas.
Consecuentemente, siguiendo las recomendaciones de la NOC y en la misma línea del

modelo desarrollado por otras organizaciones22, se han establecido puntos de referencia
específicos, basados en los conocimientos de evidencia científica que posee el personal
de enfermería, para cada una de las puntuaciones de los indicadores previamente
seleccionados.
3.3.3 Clasificación de Intervenciones de Enfermería

La Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) es un tratamiento que se basa en
el juicio clínico y el conocimiento que administra una enfermera para mejorar los
resultados del paciente. 19
Las intervenciones se han incluido para el tratamiento y prevención de enfermedades y el

fomento de la salud. Todas las intervenciones tienen una definición con una serie de
actividades, la cual no debe modificarse cuando se selecciona. La última edición recoge
554 intervenciones y alrededor de 13.000 actividades, agrupadas en 30 clases y 7
campos para facilitar su uso. Estos son:
1. Fisiológico: básico
2. Fisiológico: complejo
3. Conductual
4. Seguridad
5. Familia
6. Sistema sanitario
7. Comunidad
El personal de enfermería utiliza un criterio clínico para mejorar la salud de un individuo,

familia o comunidad, aumentando sus capacidades de afrontar los problemas de salud y
fomentando la calidad de vida. Al seleccionar una intervención hay que tener en cuenta
una serie de factores; los resultados que se desean, las características del diagnóstico de
18
enfermería, la base de investigación de la intervención, factibilidad de la ejecución,
aceptación por el paciente, familia o comunidad, y capacidad profesional para llevarlo a
cabo. 19
3.3.4 Interrelaciones en la aplicación del proceso enfermero

Una interrelación se puede definir como una relación o asociación de conceptos. La
relación entre los diagnósticos NANDA y los resultados de NOC hace referencia a la
asociación del problema o estado actual del paciente, familia o comunidad y los aspectos
del problema o estado que se espera mejorar o resolver mediante una o varias
intervenciones NIC. A su vez, la relación que existe entre los diagnósticos NANDA y las
intervenciones NIC, es la asociación del problema y las acciones enfermeras que
disminuirán o solucionarán el problema.
Por último, la relación entre los resultados NOC y las intervenciones NIC, es una
asociación parecida a las anteriormente nombradas, enfocadas a la resolución de los
problemas mediante el resultado que se espera en una intervención. 20
Estas interrelaciones son muy importantes a la hora de elaborar un plan de cuidados, y

por ello, los profesionales enfermeros deben saber que la entrada más conveniente a las
interrelaciones es a través de un diagnósticos NANDA, seguido de un resultado NOC y
finalizando con las intervenciones NIC asociadas. 18,19, 20
4. DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS

4.1 Documento de valoración
Para la realización de la valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon a
pacientes en proceso de destete, se ha confeccionado un documento de valoración
donde se han incorporado parámetros específicos. (Anexo 1)
4.2 Diagnósticos de enfermería por patrones

Se han seleccionado los diagnósticos por patrones, tanto reales como de riesgo, más
comunes en pacientes en proceso de destete de la ventilación mecánica.
Patrón percepción-manejo de la salud
(00004) Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo (intubación)
Patrón nutricional-metabólico
(00039) Riesgo de aspiración R/C Intubación
19
(00247) Riesgo de deterioro de la mucosa oral R/C factor mecánico debido a intubación,
Nutrición inadecuada y Obstáculos para los autocuidados orales
(00249) Riesgo de úlcera por presión R/C: inmovilización física, Agentes farmacológicos
Patrón de eliminación
(00015) Riesgo de estreñimiento R/C Disminución de la motilidad gastrointestinal
Patrón actividad-ejercicio
(00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la ventilación-perfusión

M/P Gasometría arterial anormal, Patrón respiratorio anormal
(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Vía aérea artificial M/P Sonidos
respiratorios anormales, Alteración del patrón respiratorio
(00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad, Fatiga de los músculos respiratorios
M/P Uso de los músculos accesorios para respirar, Patrón respiratorio anormal
(00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete R/C Limpieza ineficaz de las vías
aéreas, Ansiedad, Conocimiento insuficiente sobre el proceso de destete M/P Aumento
de la frecuencia cardíaca respecto a la basal, Aumento significativo de la frecuencia
respiratoria sobre la basal, Respiración descoordinada con el ventilador, Respiración
jadeante, Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración.
Patrón reposo-sueño
(00095) Insomnio R/C Ansiedad M/P Cambios en el patrón del sueño
Patrón cognitivo-perceptual
(00126) Conocimientos deficientes R/C proceso de destete M/P rendimiento inadecuado
Patrón autopercepción-autoconcepto
(00146) Ansiedad R/C proceso de destete, Factores estresantes M/P aumento o

disminución de la frecuencia cardiaca, Alteración del patrón respiratorio, Aumento o
disminución de la tensión arterial.
Patrón rol-relaciones
(00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C barreras físicas (intubación) M/P

alteración en el habla
20
4.3 Plan de cuidados estandarizado
1. (00004) Riesgo de infección
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que

puede comprometer la salud.
R/C procedimiento invasivo (intubación)
1.1 NOC:
[0703] Severidad de la infección
Indicador:
 [70307] Fiebre. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la escala será

cada hora.
Escala n Operatividad
1. Grave 1. Fiebre elevada ( ±40ºC)
2. Sustancial 2. (39-39’9ºC)
3. Moderado 3. (38-38’9ºC)
4. Leve 4. (37-37’9ºC)
5. Ninguno 5. Sin fiebre <37º
Tabla 6. Escala n, operativizada. (Elaboración propia)
1.1.1 NIC:
[6540] Control de infecciones
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
- Usar guantes estériles, según corresponda.
- Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, apropiado.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías intravenosas.
- Fomentar una respiración y tos profunda, según corresponda.
1.1.2. NIC:
[3740] Tratamiento de la fiebre
- Controlar la temperatura y otros signos vitales.

- Observar el color y la temperatura de la piel.
21
- Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las
pérdidas insensibles de líquidos.
- Administrar medicamentos o líquidos intravenosos.
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos
y síntomas de la afección causante de la fiebre.
1.2 NOC:
[0403] Estado respiratorio: ventilación
Indicadores:
 [40301] Frecuencia respiratoria. Se utilizará la escala b. El tiempo para realizar

la escala será cada hora.
ESCALA b Operatividad
1. Desviación grave del 1. Desviación de 8
rango normal respiraciones por minuto del
valor normal.
2. Desviación sustancial 2. Desviación de 6
del rango normal respiraciones por minuto del
valor normal.
3. Desviación moderado 3. Desviación de 4
del rango normal respiraciones por minuto del
valor normal.
4. Desviación leve del 4. Desviación de 2
rango normal respiraciones por minuto del
valor normal.
5. Sin desviación del rango 5. 15-20 respiraciones por
normal minuto. (en reposo)
Tabla 7. Escala b, operativizada. (Elaboración propia)
1.2.1 NIC:
[3390] Ayuda a la ventilación
- Mantener una vía aérea permeable.

- Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
(elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que
pueda apoyarse el paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación
22
- Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
- Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la
permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.
1.2.2 NIC:
[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva
- Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio (p. ej.,
fatiga de los músculos respiratorios, disfunción neurológica secundaria a
traumatismo, anestesia, sobredosis de drogas, acidosis respiratoria refractaria).
- Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
- Explicar al paciente y a la familia las razones y las sensaciones esperadas
asociadas al uso de respiradores mecánicos.
- Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la
presión inspiratoria.
- Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 (fiebre, escalofríos,
crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan
desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O 2.
- Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio como es
el aumento de la frecuencia cardíaca o respiratoria, la hipertensión…
- Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico y
psicológico del paciente.
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o
aumento de las presiones inspiratorias.
- Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar
los cambios apropiados según orden médica
2. (00039) Riesgo de aspiración
Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones

gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.
R/C Intubación
2.1 NOC:
[1918] Prevención de la aspiración
Indicador
23
 [191801] Identifica factores de riesgo. Se utilizará la escala m. El tiempo para
realizar la escala será cada hora.
ESCALA m Operatividad
1. Nunca demostrado 1. No identifica factores de
riesgo por administración de
sedantes y analgésicos.
2. Raramente demostrado 2. No identifica factores de
riego por nivel de conciencia
bajo.
3. A veces demostrado 3. Identifica pocos factores de
riesgo.
4. Frecuentemente 4. Identifica factores de riesgo
demostrado pero no los cumple siempre.
5. Siempre demostrado 5. Identifica factores de riesgo y
los evita.
Tabla 8. Escala m, operativizada. (Elaboración propia)
2.1.1 NIC:
[3200] Precauciones para evitar la aspiración
- Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad

deglutoria.
- Mantener una vía aérea
- Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
- Controlar el estado pulmonar.
- Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la
alimentación.
- Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
2.1.2 NIC:
[3270] Desintubación endotraqueal
- Instruir al paciente acerca del procedimiento.

- Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal.
- Aspirar la vía aérea bucal.
- Desinflar el balón de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal.
- Animar al paciente a que tosa y expectore.
- Vigilar los signos vitales.
24
- Comprobar la capacidad de deglución y conversación.
3. (00247) Riesgo de deterioro de la mucosa oral
Definición: Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la cavidad
bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud
R/C factor mecánico debido a intubación, Nutrición inadecuada, Obstáculos para los
autocuidados orales
3.1. NOC:
[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas
Indicador
 [110104] Hidratación. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la escala

será cada hora.
ESCALA a. Operatividad
1.Gravemente comprometido 1. Deshidratado con presencia de
extrema sequedad y lesiones.
2. Sustancialmente comprometido 2. Piel deshidratada sin presencia
de lesiones.
3. Moderadamente comprometido 3. Piel seca, escamosa.
4. Levemente comprometido 4. Piel seca.
5. No comprometido 5. Piel hidratada.
Tabla 9. Escala a, operativizada. (Elaboración propia)
 [110113] Integridad de la piel. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la

escala será cada hora.
1.Gravemente comprometido 1. Afectación de músculo, tendón y
hueso.
2. Sustancialmente comprometido 2. Pérdida total del tejido
subcutáneo.
3. Moderadamente comprometido 3. Pérdida cutánea de epidermis,
dermis o ambas.
4. Levemente comprometido 4. Presencia de rojeces
5. No comprometido 5. Sin lesiones
25
3.1.1 NIC:
[3590] Vigilancia de la piel
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las
mucosas.
- Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y
ulceraciones en las extremidades.
- Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
- Observar si hay zonas de presión y fricción.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras,
horario de cambios posturales).
3.1.2 NIC
[0740] Cuidados del paciente encamado
- Explicar las razones del reposo en cama.
- Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
3.2 NOC:
[1100] Salud oral
Indicador
 [110001] Limpieza de la boca. Se utilizará la escala a. El tiempo para realizar la
escala será por turnos (Mañana, tarde y noche)
1.Gravemente comprometido 1. Limpieza por turnos por el
personal.
2.Sustancialmente 2. Correcta limpieza si está el
comprometido personal presente.
3.Moderadamente 3. Correcta limpieza una vez al
comprometido día.
4. Levemente comprometido 4. Correcta limpieza dos veces
al día.
5. No comprometido 5. Correcta limpieza por turnos
de manera autónoma.
26
3.2.1 NIC
[1710] Mantenimiento de la salud bucal
- Establecer una rutina de cuidados bucales.
- Animar y ayudar al paciente a lavarse la boca.
3.2.2 NIC
[4120] Manejo de líquidos
- Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado)
- Administrar líquidos
4. (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Definición: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto

respiratorio para mantener las vías aéreas permeables
R/C Vía aérea artificial M/P Sonidos respiratorios anormales, Alteración del patrón
respiratorio
4.1 NOC:
[0410] Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
Indicadores
 [41012] Capacidad de eliminar secreciones. Se utilizará la escala b. El tiempo

para realizar la escala será cada hora.
1. Desviación grave del 1. Precisa aspiración >5
rango normal veces/día y medicación.
2. Desviación sustancial 2. Precisa aspiración por
del rango normal turnos.
3. Desviación moderado 3. Precisa medicación y
del rango normal aspiración ocasionalmente.
4. Desviación leve del 4. Precisa ayuda en 1 o 2
rango normal ocasiones.
5. Sin desviación del 5. Expectora por sí mismo
rango normal
4.1.1 NIC:
[3350] Monitorización respiratoria
27
- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
- Observar si se producen respiraciones ruidosas
- Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración
apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
- Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
4.1.2 NIC:
[6650] Vigilancia
- Determinar los riesgos de salud del paciente.

- Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud.
- Determinar la presencia de elementos de alerta del paciente para una respuesta
inmediata
- Comprobar el estado neurológico.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y
deterioros en el estado del paciente.
- Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
4.1. 3 NIC:
[3160] Aspiración de las vías aéreas
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.

- Informar al paciente y a la familia sobre la aspiración.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador antes
de realizar la aspiración.
- Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
- Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración
traqueal
- Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
4.2 NOC:
[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
Indicadores
28
 [41124] Dificultad para respirar con el ventilador. Se utilizará la escala n. El
tiempo para realizar la escala será cada hora.
1. Grave 1. Desadaptación total. La inspiración
del paciente no coincide con la del
ventilador y es necesario el uso de
sedantes y analgesia. Se encuentra
agitado, presenta taquicardia, HTA.
2. Sustancial 2. La inspiración del paciente no
coincide con el ventilador pero no hace
falta el uso de sedantes. Presenta
taquicardia, HTA.
3. Moderado 3. Adaptado cuando duerme pero no
coinciden las inspiraciones cuando
está consciente.
4. Leve 4. Adaptado pero realiza alguna
inspiración que no coincide 1 o 2
veces al día cuando está nervioso.
5. Ninguno 5. Sin dificultad, totalmente adaptado.
4.2.1 NIC:
[3180] Manejo de las vías aéreas artificiales
- Inflar el globo del tubo endotraqueal/cánula de traqueostomía mediante una

técnica mínimamente oclusiva o una técnica de fugas mínimas.
- Comprobar la presión del globo frecuentemente.
- Movilizar el tubo endotraqueal de un lado a otro para evitar lesiones
- Preparar un equipo de intubación adicional y un ambú en un sitio de fácil
disponibilidad.
- Proporcionar los cuidados de traqueotomía.
5. (00034) Respuesta ventilatoria disfuncional al destete
Definición: Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación

mecánica, que interrumpe y prolonga el período de destete
R/C: Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Ansiedad, Conocimiento insuficiente sobre el
proceso de destete
29
M/P: Aumento de la frecuencia cardíaca respecto a la basal, Aumento significativo de la
frecuencia respiratoria sobre la basal, Respiración descoordinada con el ventilador,
Respiración jadeante, Uso intenso de los músculos accesorios de la respiración.
5.1 NOC:
[0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adulto
Indicadores
 [41208] Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO 2). Se utilizará la

escala b. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
1. Desviación grave del 1. PaO2 26-39 mmHg
rango normal
2. Desviación sustancial 2. PaO2 40-50 mmHg
del rango normal
3. Desviación moderado 3. PaO2 60mmHg
del rango normal
4. Desviación leve del 4. PaO2 70 mmHg
rango normal
5. Sin desviación del 5. PaO2 80-100 mmHg
rango normal
 [41209] Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO 2). Se

utilizará la escala b. El tiempo para realizar la escala será cada hora.
1. Desviación grave del 1. Desviación de 20 mmHg
rango normal
2. Desviación sustancial 2. Desviación de 10 mmHg
del rango normal
3. Desviación moderado 3. Desviación de 5mmHg
del rango normal
4. Desviación leve del 4. Desviación de 2 mmHg
rango normal
5. Sin desviación del 5. PaCO2 35-45 mmHg
rango normal
30
 [41210] pH arterial. Se utilizará la escala b. El tiempo para realizar la escala
será cada hora.
1. Desviación grave del 1. desviación de 0’09 del
rango normal valor normal.
2. Desviación sustancial 2. desviación de 0’07 del
del rango normal valor normal.
3. Desviación moderado 3. desviación de 0’05 del
del rango normal valor normal.
4. Desviación leve del 4. desviación de 0’02 del
rango normal valor normal.
5. Sin desviación del 5. pH arterial entre 7’35-
rango normal 7’45
 [41223] Dificultades para respirar por sí mismo. Se utilizará la escala n. El

tiempo para realizar la escala será cada hora.
1. Grave 1. Dependiente del
ventilador.
2. Sustancial 2. Tolera 30 minutos en
tubo “T”.
3. Moderado 3. Tolera 2 horas en tubo
“T”
4. Leve 4. Extubado con
oxigenoterapia.
5. Ninguno 5. Respira sin dificultad
por sí mismo
5.1.1 NIC:
[3310] Destete de la ventilación mecánica
- Observar las posibles infecciones graves del paciente antes del destete.
- Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad
hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado actual
óptimo para el destete).
- Iniciar el destete con períodos de prueba
31
- Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
- Fomentar el uso óptimo de la energía del paciente iniciando pruebas de destete
después de que esté bien descansado.
- Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las
vías aéreas y el intercambio gaseoso.
- Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las
respiraciones inducidas mecánicamente.
- Proporcionar medios de control del paciente durante el destete.
- Proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales de destete.
5.1.2 NIC:
[3230] Fisioterapia torácica
- Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia

torácica
- Determinar el segmento o segmentos pulmonares que contienen secreciones
excesivas.
- Golpear el tórax de forma rítmica y en sucesión rápida utilizando las manos
ahuecadas sobre la zona que se va a drenar durante 3-5 minutos, evitando la
percusión sobre la columna, los riñones, las mamas femeninas, las incisiones y
las costillas fracturadas.
- Aplicar vibración manual de forma rápida y vigorosa
- Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.
- Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la
fisioterapia torácica.
6. (00146) Ansiedad
Definición: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de

una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o
desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la
persona tomar medidas para afrontar la amenaza
R/C: proceso de destete, Factores estresantes
M/P: aumento o disminución de la frecuencia cardiaca, Alteración del patrón respiratorio,

Aumento o disminución de la tensión arterial.
32
6.1 NOC:
[1211] Nivel de ansiedad
Indicadores
 [121117] Ansiedad verbalizada. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la

escala n será por turnos, donde le personal de enfermería pasará la escala de
ansiedad de Hamilton.23 (anexo 3)
1. Grave 1. Puntuación máxima de
56 en la escala de
Hamilton.
2. Sustancial 2. Puntuación 55-45 en la
escala de Hamilton.
3. Moderado 3. Puntuación 44-34 en la
escala de Hamilton.
4. Leve 4. Puntuación de 20-35 en
la escala de Hamilton.
5. Ninguno 5. No refiere tener
ansiedad.
6.1.1 NIC:
[5820] Disminución de la ansiedad
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.

- Animar a la familia a permanecer con el paciente,
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Favorecer la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
6.2 NOC:
[1214] Nivel de agitación
Indicadores
 [121426] Sueño interrumpido. Se utilizará la escala n. El tiempo para realizar la

33
1. Grave 1. No duerme
2. Sustancial 2. Se despierta 4 o 5
veces en la hora.
3. Moderado 3. Se despierta 2 o 3
veces en la hora.
4. Leve 4. Se despierta una vez en
la hora.
5. Ninguno 5. Duerme sin dificultad
6.2.1 NIC:
[1850] Mejorar el sueño
- Determinar los efectos que tiene la medicación.

- Ajustar el ambiente para favorecer el sueño.
- Ayudar a eliminar los factores estresantes.
- Ajustar el programa de administración de medicación.
4.4 Complicaciones potenciales

Las complicaciones potenciales son problemas de salud tanto reales como potenciales,
los cuales pueden ser secundarios a la enfermedad principal. Estos no pueden ser
tratados por el personal de enfermería únicamente, deben ser abordados de forma
interdisciplinar con colaboración del personal médico. 8
Las actividades enfermeras, por lo tanto, van dirigidas a la prevención de las

complicaciones y en la detección de los síntomas.
4.4.1 Respiración mecánica 21
- CP 1: Acidosis, alcalosis
 Intervención enfermera: [2020] Observar si se producen desequilibrios
acidobásicos.
- CP 2: Obstrucción de la vía aérea
 Intervención enfermera: [3300] Vigilar la función ventilación/perfusión
- CP 3: Infección
 Intervención enfermera: [6540] Garantizar una manipulación aséptica de
todas las vías
- CP 4: Hemorragia gastrointestinal
34
 Intervención enfermera: [4022] Vigilar la función gastrointestinal
- CP 5: Neumotórax a tensión
 Intervención enfermera: [3302] Adecuar los parámetros del ventilador.
- CP 6: Toxicidad del oxígeno
 Intervención enfermera: [3320] Vigilar el flujo de litros de oxígeno
- CP 7: Insuficiencia respiratoria
 Intervención enfermera: [3350] Monitorizar los patrones de respiración
- CP 8: Atelectasias
 Intervención enfermera: [3300] Vigilar la eficacia de la ventilación
mecánica sobre el estado fisiológico
- CP 9: Disminución del gasto cardíaco
 Intervención enfermera: [4040] Monitorizar los signos vitales.
4.4.2 Traqueotomía21
- CP 1: Hipoxemia
 Intervención enfermera: [3140] Administrar oxígeno
- CP 2: Hemorragia
 Intervención enfermera: [4258] Vigilar sangrado
- CP 3: Edema traqueal
 Intervención enfermera: [3120] Seleccionar el tamaño y tipo correcto de
vía aérea
35
5. CRITERIOS DE APLICACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS
El presente plan de cuidados debe aplicarse como un protocolo específico de cuidados
previamente elaborado para los pacientes que afrontan el proceso de destete de
ventilación mecánica invasiva.
El profesional debe, en todo caso, aplicar el juicio enfermero para individualizar los
cuidados a la situación específica de cada paciente, incorporando los diagnósticos,
resultados o intervenciones que sean necesarias.
Durante la ejecución del presente plan de cuidados y mientras se llevan a la práctica las
actividades e intervenciones seleccionadas, debe continuarse valorando al paciente de
forma continuada y así comprobar si son correctos los diagnósticos, resultados e
intervenciones propuestas con anterioridad o tratar nuevos problemas o riesgos de salud
que hayan podido aparecer.
En la evaluación del plan se debe comprobar la eficacia de las intervenciones realizadas,

comprobando el grado de consecución de los objetivos previamente establecidos,
mediante las escalas correspondientes a cada indicador.
36
BIBLIOGRAFÍA
1. Gutiérrez Muñoz, F. Ventilación mecánica. Acta médica peruana. 2011;28(2)

2. Brito Brito B, Brugada Molina R, Gayoso Cruz O. Índice de respiraciones
superficiales rápidas para predecir el éxito del destete de la ventilación mecánica
en pacientes críticos. 1999; 13(2):76-80.
3. Benveniste Pérez E, Fernández-Llamazarez Rodríguez J, Moreno Molina J.
Criterios de Extubación ampliados en ventilación mecánica prolongada.
Universidad Autónoma de Barcelona Departamento de Cirugía. 2016.
4. Ramos Gómez LA, Benito Vales S. Fundamentos de la ventilación mecánica. 1ª
ed. Barcelona: Marge médica books; 2012.
5. Torres A, Ortiz I. Cuidados intensivos respiratorios para enfermería. 1ª ed.
Barcelona: Springer-Verlag Iberica; 1997.
6. Lima E. Frecuencia Respiratoria como Predictor de Fallo de Destete de la
Ventilación Mecánica. Brazilian Journal of Anesthesiology (Edición en Español).
2013; 63(1):1-6.
7. Clemente FJ. Ventilación Mecánica. 2014.
8. Morano Torrescusa MJ, Fernández Vázquez M, Conteras Pereira I, Cumbrera
Díaz EM, Camero Evangelista M, García Navarro S. Plan de cuidados: Paciente
en ventilación mecánica invasiva y destete. Huelva: Biblioteca Lascasas; 2007
9. Alfaro-LeFevre R, Aplicación del proceso enfermero: Guía paso a paso. 4ª ed.
Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 1999.
10. PAE: Definición, características y fases del PAE [Internet]. Programa de
Integración de la Tecnologías a la Docencia. Universidad de Antioquia.
[Actualizado 24 Mayo 2017, citado 3 Mayo 2017].
11. Gordon M. Manual de diagnósticos enfermeros. 10ª ed. Elsevier, Madrid 2003
12. Pérez Cruz M. Aplicación del modelo Área y el modelo DREOM en la elaboración
de un plan de cuidados. 2009
13. Bellido Vallejo JC. Sobre el modelo AREA y el Proceso Enfermero. Inquietudes.
2006; 35.
14. Esteban de la Torre A, Martín Arribas C. Manual de cuidados intensivos para
enfermería. 3ª ed. Barcelona. Springer-Verlag Ibéria. 2000
15. Jiménez Lendínez M, Yus Teruel S, Alfageme M. Desarrollo histórico de la
ventilación mecánica. Madrid 2008
16. Arata A, Franceschini C, Aguirre L. Ventilación mecánica. 1º ed. Buenos Aires;
2008.
37
17. Herdman T, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros. 1º
ed. Barcelona: Elsevier España; 2015.
18. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). 5ª ed. London: Elsevier Health Sciences Spain; 2014.
19. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª ed. Barcelona Elsevier España; 2014.
20. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M,
Moorhead S et al. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2º ed. Madrid: Elsevier;
2011.
21. Carpenito L. Manual de diagnósticos de enfermería. 9º ed. Madrid: McGraw-Hill
Interamericana; 2003.
22. Brokel J, Hoffman F. Hospice Methods to measure and analyze nursing-sensitive
patient outcomes; 2005.
23. Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico -
Servicio Andaluz de Salud [Internet]. 2017 [citado 28 Mayo 2017].
24. Hospital General Universitario de alicante. Guía validación de los planes de
cuidados estandarizados. 2011
38
ANEXOS
Anexo 1. Hoja de valoración de enfermería adaptada a pacientes en proceso de destete
en UCI.
Nombre y Apellidos:
Fecha de ingreso:
Box:
Patrón 1. Percepción - manejo de la salud
Diagnóstico médico: ____________________________________________
Medicación: __________________________________________________
Alergias: Si No , Especificar: _____________________________
Consumo de Alcohol: No Si Drogas: Si No
Consumo de Tabaco: Si No Nº de cigarrillos/día: _______
Intervenciones quirúrgicas: __________________________________
Patrón 2. Nutricional – metabólico
Signos vitales: TA: ___ FC: ___ (rítmico/arrítmico) FR: ___ (regular/irregular)
Tª: ___ Peso: ___ Talla: ___
Dieta prescrita: _____________ Vía de administración: Oral SNG Parenteral
Administración de líquidos (litros): _____
Estado de la piel: Sin alteraciones Edemas con fóvea Edemas sin fóvea
Deshidratada Seca
Lesión cutánea: Si No Tipo de lesión: ____
Riesgo de UPP: Si No
Mucosa oral: Normal Alterada Observaciones: _____
Catéter venoso: No Si
Periférico Número: Fecha: / / .
39
Central Número: Fecha: / / .
Patrón 3. Eliminación
Deposiciones: No Si
Consistencia: Dura Blanda Pastosa Líquida
Estreñimiento: No Si Diarrea: No Si
Disuria: Si No Retención: Si No
Poliuria: Si No Oliguria: Si No Hematuria: Si No
Catéter urinario: No Sí Fecha / / Modelo: ________
Sudoración: Normal Alterada
Patrón 4. Actividad – ejercicio
T.A: ____ F.C: ____
F.R: ____ Rítmico Regular Irregular
Sat.02: _____ Disnea: Si No
Expectoración: Si No Cantidad: Escasa Abundante
Dificultad para expectorar: No Sí
Cianosis: Si No Tos: Si No Acumula secreciones: Si No
Gasometría Arterial: pH: ____ PaCO2: ____ PaO2: ___ HCO3: ____
Traqueostomía: Si Percutánea Quirúrgica
Fecha implantación: / / .
Ventilación mecánica:
Modo ventilatorio: _______ Frecuencia: ___ Volumen: _____ FiO2: ____ Presión
soporte: ____ PEEP: _____
Dispositivo de ayuda: No Andador Bastón/muleta
Caídas en el último año: No Una 2 ó más
Riesgo de caídas: Bajo Alto
40
Deterioro de la capacidad funcional en los últimos 6 meses: No Si
Drenaje: Si No Tipo: _____ Fecha implantación: / / .
Patrón 5. Reposo – sueño
Nº de horas de sueño: <6 horas 6-8 horas >8 horas Dependencia

de ayuda para dormir: Si No
Problemas de sueño: No Si Dificultad conciliar sueño
Sueño interrumpido Insomnio Somnolencia Despertar temprano
Se siente descansado: Si No
Patrón 6: Cognitivo – Perceptual
Consciencia: Alerta Delirio Estupor Coma
Orientado espacio-tiempo-persona: Si No
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

Espontáneamente (4) Orientado, mantiene Obedece órdenes(6)
conversación(5)
Al estímulo verbal (3) Confuso (4) Localiza el dolor(5)
A estímulo doloroso (2) Palabras inapropiadas(3) Retira al dolor (4)
No responde (1) Sonidos incomprensibles Flexión anormal (3)
(2)
No responde (1) Extensión anormal (2)
No responde (1)
Pupilas: Isocóricas Anisocóricas Reactivas
Sedación: Si No Medicación: ______________
Nivel de sedación: Escala de Ramsay
41
Despierto Dormido
Ansioso y agitado o inquieto o ambos (1) Dormido pero con respuesta viva a
estímulos débiles (4)
Colaborador, orientado y tranquilo (2) Dormido con respuesta débil (5)
Responde únicamente a las órdenes (3) Dormido, no responde (6)
Dolor: Si No
Nivel: 1 al 10 Localización y características: _____________
Medidas de control de dolor: No Farmacológicas
Visión: Normal Alterada Dispositivo de ayuda: No Si , Especificar:______
Audición: Normal Alterada Dispositivo de ayuda: No Si , Especificar:______
Comunicación: Normal Alterada Dificultad de compresión: Si No
Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto
Inquietud: Si No Irritabilidad: Si No
Preocupación excesiva por los sucesos vitales: Si No
Temor verbalizado: Si No
Ansiedad: Si No
Puntuación de la escala Hamilton: ______ (Anexo 3)
Patrón 8. Rol – Relaciones
Persona significativa de soporte: Si No
Identificación de la persona de soporte: _______
Actitud de la persona significativa hacia la enfermedad-hospitalización: ____
Tiene personas a su cargo: Si No
Vive: Solo En familia En residencia Otros ______
Relaciones familiares/amigos/laborales:
Indiferente Insatisfactoria Satisfactoria
42
Patrón 9. Sexualidad – Reproducción
Métodos anticonceptivos-prevención ETS: No Si , Especificar: _______
Mujer:
Nº embarazos: ____ Nº abortos: _____ Nº fetos vivos: ____
Está embarazada: No Si , Especificar ____
Hombre:
Problemas prostáticos: No Si Observaciones: _______
Patrón 10. Afrontamiento - Tolerancia al estrés
Presencia de estrés: Si No
Control de impulsos: No Si
Actitud frente a la hospitalización-enfermedad: Aceptación Depresión Ira

Negación Negociación
Patrón 11. Valores y creencias
Cambios en los últimos dos años: Si No
Interferencia del proceso con el proyecto de vida: Si No
Ideas, creencias, valores y costumbres que son importantes para el paciente: _____
Solicita asistencia religiosa: No Si , Especificar: _______
43
Anexo 2. Ejemplo de organización del plan de cuidados
Nombre:______________________________________________ Box:_________
Diagnóstico enfermero: Riesgo de aspiración

Código: 00039
Características definitorias/ factores de riesgo:
Intubación
Resultados Indicadores
[1918] Prevención de 1 2 3 4 5 [191801] Identifica 1 2 3 4 5
la aspiración Escala m. (nunca factores de riesgo. Se
demostrado-
utilizará la escala m. El
siempre
tiempo para realizar la
demostrado)
Intervenciones/Actividades
[3200] Precauciones para evitar la aspiración. Actividades:
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad
deglutoria.
Mantener una vía aérea
Minimizar el uso de narcóticos y sedantes.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado.
[3270] Desintubación endotraqueal. Actividades:
Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Hiperoxigenar al paciente y aspirar la vía aérea endotraqueal.
Aspirar la vía aérea bucal.
Desinflar el balón de sujeción endotraqueal y retirar el tubo endotraqueal.
Animar al paciente a que tosa y expectore.
Vigilar los signos vitales.
Comprobar la capacidad de deglución y conversación.
Fuente: elaboración propia
44
Anexo 3. Escala de ansiedad de Hamilton
Fuente: Cuestionarios, test e índices de valoración enfermera en formato para uso clínico - Servicio Andaluz
de Salud [Internet]. 2017 [citado 28 Mayo 2017].
45

Plan de Cuidados Estandarizado para Pacientes en Proceso de Destete de La Ventilacion Mecanica Invasiva

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Plan de Cuidados Estandarizado para

pacientes en proceso de destete de la

AUTOR: CARLA REBOLLO ARNAY

TUTOR: JESÚS MANUEL QUINTERO FEBLES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD: SECCIÓN ENFERMERÍA Y

Curso académico 2016/2017 Miércoles 31 mayo 2017

Grado en Enfermería. Universidad de La Laguna. Sede La Palma

Título del Trabajo Fin de Grado

Carla Rebollo Arnay

Firma del alumno/a

Tutor: Jesús Manuel Quintero Febles

Vº. Bº del Tutor/a:

La Palma a 31 de Mayo de 2017

En este documento se ha elaborado un plan de cuidados estandarizado mediante la

Palabras clave: ventilación mecánica invasiva, plan de cuidado estandarizado, proceso

1.1 Ventilación Mecánica

Los objetivos tanto fisiológicos como clínicos son:

 Optimizar el intercambio gaseoso

Debido a la utilización de la ventilación mecánica, existen unas repercusiones en diversos

1.1.2 Fisiología básica

Teniendo un correcto funcionamiento de la ventilación, perfusión y difusión obtenemos en

Gasometría Arterial Normal

El paO2 hace referencia a la presión parcial de oxígeno en sangre arterial.

El paCO2 representa la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial. Un valor

El HCO3, es la concentración de bicarbonato en sangre que representa el componente

1.1.3 Modalidades de ventilación mecánica

 FiO2, es la concentración de oxígeno en el aire inspirado. (%)

Las modalidades de ventilación mecánica invasiva se clasifican en función del

Ciclado por volumen: se programa un volumen determinado y el ventilador insufla aire de

Existen diversas modalidades de las cuales destacaremos las utilizadas en el proceso de

CPAP: modalidad de respiración espontánea donde se mantiene presión positiva

PSV: modalidad de ventilación con presión de soporte donde el paciente realiza la

1.1.4 Proceso de destete

La duración de la VMI afecta en el proceso de destete, por lo cual, podemos diferenciar

Podemos diferencias dos fases dependiendo de la adaptación de los pacientes a este

 En la primera fase, se procede a desconectar al paciente del ventilador,

Imagen 1. Tubo en “T”

Si el paciente ha respondido bien a los cambios y es capaz de aguantar 30

 En la segunda fase se procede a cambiar de modalidad del ventilador, pasando

A continuación podemos observar un algoritmo para la realización del proceso de

Cuando se ha realizado el proceso de extubación debemos tener en cuenta las

1.2 El proceso de atención de enfermería

El objetivo es proporcionar cuidados eficaces y eficientes ajustados a los deseos y

El proceso enfermero es:

1.2.1 Pasos del proceso enfermero

1. Valoración: es el primer paso del proceso enfermero que se basa en la recogida de

- Recogida de datos: información referida al estado de salud y la respuesta del

2. Diagnóstico enfermero: “un diagnóstico enfermero es un juicio clínico en relación con

3. Planificación: en esta etapa se pretende identificar las intervenciones para prevenir,

4. Ejecución: consiste en poner en práctica los cuidados programados, realizando las

5. Evaluación: en esta etapa se determina la eficacia del plan de cuidados, donde se

1.2.2 Beneficios del proceso enfermero

- Agiliza el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud.

1.3 Plan de cuidados

Habitualmente, algunos autores24, suelen diferenciar dos sistemas de planificación de

- Plan de cuidados individualizado: estos planes de cuidados son intransferibles, ya

Ambos planes de cuidados están basados en la metodología del proceso enfermero,

La implantación de la ventilación mecánica invasiva es una de las técnicas más