La salud pública al servicio de la salud mental 11

CAPÍTULO 1

a salud pública
al servicio de la salud mental

La salud mental es tan importante como la salud física para el bienestar

general de los individuos, las sociedades y los países. Pese a ello, sólo una
pequeña minoría de los 450 millones de personas que padecen un trastorno
mental o del comportamiento está en tratamiento. Los avances en
neurociencia y medicina conductual han demostrado que, al igual que mu-
chas enfermedades orgánicas, los trastornos mentales y conductuales son
consecuencia de una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos
y sociales. Aunque nos queda todavía mucho que aprender, disponemos ya
de los conocimientos y la capacidad para reducir la carga que suponen las
enfermedades mentales y del comportamiento en el mundo.
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LA SALUD PÚBLICA AL SERVICIO

DE LA SALUD MENTAL

INTRODUCCIÓN

 ara todos los individuos, la salud mental, la salud física y la salud social son compo-
nentes esenciales de la vida estrechamente relacionados e interdependientes. Cuanto
mayores son nuestros conocimientos sobre esta relación, más evidente resulta la importan-
cia básica de la salud mental para el bienestar general de los individuos, las sociedades y los
países.
Desgraciadamente, en la mayor parte del mundo no se concede a la salud mental y a sus
trastornos la misma importancia que a la salud física. Muy al contrario, han sido objeto de
indiferencia o abandono. En parte como consecuencia de esta actitud, el mundo está su-
friendo una carga creciente de trastornos mentales, y un desfase terapéutico cada vez ma-
yor. Hoy día, aproximadamente 450 millones de personas padecen un trastorno mental o
del comportamiento, pero sólo una pequeña minoría recibe siquiera el tratamiento más
elemental. En los países en desarrollo, a la mayoría de las personas con enfermedades
psiquiátricas graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la
depresión, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomanía. En conjunto, a muchas de ellas
su enfermedad las convierte en víctimas y en objetos de estigmatización y discriminación.
El envejecimiento de la población, el agravamiento de los problemas sociales y la agita-
ción social permiten prever un aumento del número de afectados. Entre las 10 primeras
causas de discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta
carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y pérdidas
económicas.
Se calcula que los trastornos mentales y del comportamiento representan el 12% de la
carga de morbilidad en el mundo; sin embargo, el presupuesto para salud mental de la
mayoría de los países es inferior al 1% del gasto total en salud. La relación entre carga de
morbilidad y gasto en salud es claramente desproporcionada. Más del 40% de los países no
disponen de una política de salud mental, y en más del 30% no existe un programa dedica-
do a ella. Más del 90% de los países carecen de una política de salud mental que incluya a
niños y adolescentes. Es frecuente, además, que los planes de salud no cubran los trastor-
nos mentales y conductuales en la misma medida que otras enfermedades, hecho que
genera importantes problemas económicos para los pacientes y sus familias. De este modo,
el sufrimiento persiste y los problemas aumentan.
Esto no tiene por qué ser así. La OMS ha reconocido desde su creación la importancia
de la salud mental, como refleja la definición de salud de la Constitución de la OMS, según
la cual «no es solamente la ausencia de afecciones o enfermedades», sino «un estado de
completo bienestar físico, mental y social». En los últimos años, muchos avances importan-
tes en las ciencias biológicas y del comportamiento han atraído aún más la atención sobre
esta definición. Estas ciencias, por su parte, han ampliado nuestros conocimientos sobre el
4 Informe sobre la salud en el mundo 2001

funcionamiento de la mente y sobre la profunda relación entre la salud mental, la salud

física y la salud social. De estos nuevos conocimientos nacen nuevas esperanzas.
Sabemos hoy que la mayor parte de las enfermedades, tanto psíquicas como orgánicas,
están influidas por una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales (véase la
figura 1.1). Sabemos que los trastornos mentales y del comportamiento asientan en el ce-
rebro. Sabemos que afectan a personas de todas las edades en todos los países y son causa
de sufrimiento tanto para las familias y las comunidades como para los individuos. Sabe-
mos también que en la mayor parte de los casos pueden diagnosticarse y tratarse de mane-
ra eficaz con relación al costo. El conjunto de nuestros conocimientos permite ofrecer a las
personas con trastornos mentales o del comportamiento nuevas esperanzas de una vida
plena y productiva en sus propias comunidades.
Este informe presenta información relativa a los actuales conocimientos sobre los tras-
tornos mentales y del comportamiento, su magnitud y carga de morbilidad, y las estrate-
gias tanto para lograr tratamientos eficaces como para mejorar la salud mental mediante el
desarrollo de políticas y servicios.
El informe expone con claridad que los gobiernos son tan responsables de la salud men-
tal de sus ciudadanos como de su salud física. Uno de los mensajes fundamentales a los
gobiernos es que los hospitales psiquiátricos, allí donde todavía existen, deben cerrarse y
sustituirse por una atención comunitaria bien organizada y por camas de psiquiatría en
hospitales generales. Los días en los que se internaba a las personas con trastornos menta-
les o del comportamiento en lúgubres instituciones psiquiátricas de aspecto carcelario de-
ben terminar. La inmensa mayoría de las personas con trastornos mentales no son violentas.
Sólo en una pequeña proporción de trastornos mentales y del comportamiento existe un
mayor riesgo de violencia, que puede reducirse con una asistencia psiquiátrica integral.
Como administradores últimos de todo sistema de salud, los gobiernos deben asumir la
responsabilidad de velar por el desarrollo y la aplicación de políticas de salud mental. Este

Figura 1.1 Interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales en la aparición

de trastornos mentales

Factores Factores
biológicos psicológicos

Trastornos
mentales y
conductuales

Factores sociales
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informe recomienda estrategias que los países deberían adoptar, como la integración de los
tratamientos y los servicios de salud mental en el sistema general de salud, y en particular
en la atención primaria. Esta iniciativa se ha aplicado con éxito en cierto número de países.
Sin embargo, en numerosas zonas del mundo queda todavía mucho por hacer.

EL CONCEPTO DE SALUD MENTAL

En las distintas culturas, los estudiosos han definido de formas diversas la salud mental,
concepto que abarca, entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la percepción de la propia
eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la autorrealización
de las capacidades intelectuales y emocionales. Desde una perspectiva transcultural es casi
imposible llegar a una definición exhaustiva de la salud mental. Se admite, no obstante,
que el concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales.
Los conocimientos sobre la salud mental y, en términos más generales, sobre el funcio-
namiento de la mente son importantes, porque proporcionan el fundamento necesario
para comprender mejor el desarrollo de los trastornos mentales y del comportamiento.
En los últimos años, la nueva información procedente de la neurociencia y la medicina
conductual ha ampliado de manera espectacular nuestros conocimientos sobre el funcio-
namiento de la mente. Resulta cada vez más evidente que dicho funcionamiento tiene una
base fisiológica, además de estar esencialmente relacionado con el funcionamiento físico y
social, y con los resultados de salud.

AVANCES EN NEUROCIENCIA
El Informe sobre la salud en el mundo 2001 se publica en un momento apasionante de la
historia de la neurociencia. Ésta es la rama de la ciencia que estudia la anatomía, la fisiolo-
gía, la bioquímica y la biología molecular del sistema nervioso, especialmente en lo relativo
al comportamiento y el aprendizaje. Los espectaculares avances en biología molecular es-
tán aportando una visión más completa de las unidades estructurales de las células nervio-
sas (neuronas). Estos avances seguirán proporcionando información esencial para el análisis
genético de las enfermedades humanas, y ayudarán al desarrollo de nuevas estrategias
para el descubrimiento de tratamientos.
Los conocimientos acerca de la estructura y la función del cerebro han evolucionado a lo
largo de los últimos 500 años (figura 1.2). A medida que la revolución molecular avanza,
instrumentos como la neuroimaginología y la neurofisiología están permitiendo a los in-
vestigadores ver el cerebro humano vivo sintiendo y pensando. Utilizadas en combinación
con la neurociencia cognitiva, las técnicas imaginológicas ofrecen cada vez más posibilida-
des de identificar las regiones específicas del cerebro que se utilizan para distintos aspectos
del pensamiento y las emociones.
El cerebro es responsable de combinar la información genética, molecular y bioquímica
con la información procedente del mundo exterior. Es, pues, un órgano sumamente com-
plejo. En él existen dos tipos de células, las neuronas y la neuroglía. Las neuronas son
responsables de la emisión y la recepción de impulsos nerviosos o señales. La neuroglía
aporta a las neuronas nutrientes, protección y soporte estructural. En conjunto, el cerebro
contiene más de cien mil millones de neuronas, pertenecientes a miles de tipos diferentes.
Cada una de ellas se comunica con otras neuronas a través de estructuras especializadas
denominadas sinapsis. Más de 100 sustancias químicas, denominadas neurotransmisores,
transitan a través de estas sinapsis. En conjunto, el cerebro aloja probablemente más de 100
billones de sinapsis. Los circuitos, constituidos por cientos o miles de neuronas, dan origen
a procesos mentales y conductuales complejos.
Durante el desarrollo fetal, los genes dirigen la formación del cerebro. El resultado es
una estructura específica y muy organizada. Este desarrollo temprano puede también verse
afectado por factores ambientales como la alimentación de la embarazada y el abuso de
sustancias (alcohol, tabaco y otras sustancias psicotrópicas) o la exposición a radiaciones.
Después del nacimiento, y a lo largo de la vida, experiencias de todo tipo pueden no sólo
6 Informe sobre la salud en el mundo 2001

dar lugar a una comunicación directa entre las neuronas, sino también poner en marcha
procesos moleculares que remodelen las conexiones sinápticas (Hyman 2000). Este proce-
so se describe como plasticidad sináptica y modifica literalmente la estructura física del cere-
bro. Puede darse la creación de sinapsis nuevas, la eliminación de sinapsis antiguas y el
fortalecimiento o el debilitamiento de las existentes. El resultado es que la información que
se procesa en el circuito cambiará para incorporar la nueva experiencia.
Tanto en el periodo prenatal como durante la infancia y la edad adulta, los genes y el
entorno participan en una serie de interacciones inextricables. Cada acto de aprendizaje –
proceso que depende tanto de circuitos concretos como de la regulación de determinados
genes – modifica el cerebro en términos físicos. De hecho, el notable éxito evolutivo del

Figura 1.2 El progresivo descubrimiento del cerebro

Imagen del cerebro en 1504 Imagen del cerebro en 1807

Imagen del cerebro en 1945 Imagen del cerebro en la actualidad

Movimientos complejos
Habla Movimientos musculares
Planificación, Sensaciones cutáneas
resolución
de problemas Sabor
Movimientos Orientación
oculares espacial y táctil

Visión

Comprensión,
Copyright PhotoDisc

Audición - funciones primarias interpretación

(percepción de los sonidos) Interpretación del habla
Audición - funciones secundarias
(interpretación de los sonidos)

Ilustraciones cedidas amablemente por John Wiley & Sons, Nueva York. Fuente: Czemer TB (2001). What makes you tick? The brain in plain English.
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cerebro humano reside en que, dentro de ciertos límites, conserva su plasticidad sináptica
durante toda la vida; este reciente descubrimiento se aparta de anteriores teorías según las
cuales la estructura del cerebro adulto es estática (véase el recuadro 1.1).
Pese a los notables descubrimientos realizados hasta la fecha, la neurociencia se en-
cuentra todavía en sus albores. Los futuros avances nos permitirán conocer con mayor
detalle la relación entre el cerebro y las funciones mentales y conductuales complejas. Las
innovaciones en imaginología cerebral, unidas a los estudios neuropsicológicos y
electrofisiológicos, ofrecerán imágenes dinámicas en tiempo real del sistema nervioso en
funcionamiento. La obtención de imágenes se combinará con la capacidad cada vez mayor
de registrar simultáneamente la actividad de un gran número de neuronas, lo que permitirá
descifrar su lenguaje. Otros avances se basarán en los progresos de la genética. Ya está a
disposición pública una secuencia preliminar operativa del genoma humano (http://
www.ornl.gov/hgmis/). Una de las aplicaciones importantes de la información genómica
será la de proporcionar nuevos fundamentos para el desarrollo de tratamientos eficaces
frente a los trastornos mentales y del comportamiento.
Otro instrumento importante que ampliará nuestros conocimientos sobre las unidades
moleculares básicas del desarrollo, la anatomía, la fisiología y el comportamiento es la pro-
ducción de ratones modificados genéticamente. Casi todos los genes humanos tienen sus
análogos en el ratón. Esta conservación de la función génica entre las dos especies permite
suponer que los modelos murinos aportarán datos fundamentales sobre la fisiología y las
enfermedades humanas (O’Brien et al. 1999). Muchos laboratorios de todo el mundo tra-
bajan hoy día introduciendo o suprimiendo sistemáticamente genes identificados, y otros
han emprendido proyectos de generación de mutaciones aleatorias en el genoma del ra-
tón. Estas estrategias ayudarán a relacionar los genes con sus acciones en las células en los
órganos y en el conjunto del organismo.
La integración de los resultados de las investigaciones neuroimaginológicas y
neurofisiológicas con los de la biología molecular debería ampliar nuestros conocimientos
sobre las bases de la función mental normal y patológica, así como contribuir al desarrollo
de tratamientos más eficaces.

AVANCES EN MEDICINA DEL COMPORTAMIENTO

No sólo se ha avanzado en la comprensión del funcionamiento de la mente, sino tam-
bién en el conocimiento de la influencia de estas funciones en la salud física. La ciencia
moderna está descubriendo que, si bien para debatir sobre la cuestión resulta práctico dis-

Recuadro 1.1 Premio Nobel para una nueva perspectiva sobre el cerebro
El premio Nobel de Fisiología y bro y de la forma en que las altera- medad de Parkinson (L-DOPA). Los cambios de la función sináptica
Medicina del año 2000 se otorgó ciones de dicha transducción pue- trabajos de Carlsson demostraron son fundamentales para el apren-
conjuntamente a los profesores den causar trastornos mentales y del también cómo actúan otros medi- dizaje y la memoria. Descubrió que
Arvid Carlsson, Paul Greengard y comportamiento, han conducido ya camentos, en particular los utiliza- el desarrollo de la memoria a largo
Eric Kandel por sus descubrimien- al desarrollo de nuevos y eficaces dos en el tratamiento de la esquizo- plazo precisa de una modificación
tos en el campo de la comunica- medicamentos. frenia, y han conducido al desarrollo de la síntesis de proteínas que tam-
ción entre las células cerebrales.1 Las investigaciones de Arvid de una nueva generación de bién puede ocasionar cambios en la
Sus investigaciones versan sobre la Carlsson sobre la dopamina revela- antidepresivos eficaces. forma y la función de la sinapsis. Es-
transducción de señales en el sis- ron que este neurotransmisor cere- Paul Greengard descubrió cómo tas investigaciones amplían nues-
tema nervioso, que tiene lugar en bral interviene en el control de los actúan la dopamina y otros neuro- tros conocimientos sobre los meca-
las sinapsis (puntos de contacto movimientos, y que la enfermedad transmisores en la sinapsis. Sus in- nismos cerebrales esenciales para la
entre las células cerebrales). Estos de Parkinson guarda relación con su vestigaciones esclarecieron el memoria, y aumentan con ello las
descubrimientos, cruciales para falta. Consecuencia de este descu- mecanismo de acción de varios me- posibilidades de desarrollar nuevos
ampliar nuestra comprensión del brimiento es la existencia hoy día de dicamentos psicotrópicos. tipos de medicamentos para mejo-
funcionamiento normal del cere- un tratamiento eficaz para la enfer- Eric Kandel demostró que los rar el funcionamiento de la memoria.
1 Butcher J (2000). A Nobel pursuit. The Lancet, 356: 1331.
8 Informe sobre la salud en el mundo 2001

tinguir entre salud mental y salud física, esa división no deja de ser una ficción creada por el
lenguaje. Se considera que en la mayoría de las enfermedades «mentales» y «orgánicas»
influye una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales. Se reconoce ade-
más la importante repercusión de los pensamientos, los sentimientos y el comportamiento
sobre la salud física. A la inversa, se reconoce también la influencia de ésta sobre la salud
mental y el bienestar.
La medicina conductual es una extensa área interdisciplinar que integra los conoci-
mientos de las ciencias conductuales, psicosociales y biomédicas de interés para compren-
der la salud y la enfermedad. A lo largo de los últimos 20 años, la medicina conductual ha
hecho acopio de datos que demuestran la íntima conexión existente entre la salud mental
y la salud física (véase el recuadro 1.2). Las investigaciones han demostrado, por ejemplo,
que las mujeres con cáncer de mama avanzado que participan en una terapia grupal de
apoyo viven significativamente más que las que no intervienen en este tipo de actividad
(Spiegel et al. 1989), que la depresión predice la incidencia de cardiopatía (Ferketich et al.
2000), y que la aceptación realista de la propia muerte se asocia a un menor tiempo de
supervivencia entre los afectados por el SIDA, incluso después de ajustar los datos en fun-
ción de otros posibles factores predictivos de la mortalidad (Reed et al. 1994).
¿Cómo se influyen mutuamente las funciones mentales y las funciones orgánicas? Las
investigaciones han señalado dos vías por las cuales la salud mental y la salud física influ-
yen la una en la otra a lo largo del tiempo. La primera vía fundamental discurre directa-
mente a través de los sistemas fisiológicos, como las funciones neuroendocrinas e
inmunitarias. La segunda es la vía del comportamiento en materia de salud. Por comporta-
miento en materia de salud se entiende una gama de actividades tales como comer sensa-
tamente, hacer ejercicio con regularidad, dormir lo suficiente, no fumar, mantener relaciones
sexuales seguras, utilizar el cinturón de seguridad en los vehículos y cumplir los tratamien-
tos médicos (véase el recuadro 1.3).
Aunque la vía fisiológica es distinta de la conductual, no son independientes la una de la
otra, ya que el comportamiento en materia de salud puede afectar a la fisiología (por ejem-
plo, el consumo de tabaco y la vida sedentaria reducen la actividad del sistema inmunitario),
y a su vez las funciones fisiológicas pueden influir en dicho comportamiento de salud (por
ejemplo, el cansancio conduce a olvidarse de los tratamientos médicos). De todo ello resul-
ta un modelo integrado de salud física y mental en el que los diversos componentes están
relacionados y se influyen mutuamente a lo largo del tiempo.

Recuadro 1.2 Dolor y bienestar

El dolor persistente es un proble- Américas, se analizó la relación en- primaria realizado en 255 personas ción por parte de un médico co-
ma de salud pública muy impor- tre dolor y bienestar.1 Los resultados con lumbalgia, y en el que se com- nocedor del tratamiento de la
tante, responsable de enormes mostraron que la frecuencia de tras- probó que una intervención grupal lumbalgia y del programa tera-
sufrimientos y de pérdida de pro- tornos depresivos o de ansiedad era basada en habilidades, y dirigida por péutico. No surgió ningún proble-
ductividad en todo el mundo. Las más de cuatro veces superior en las personas profanas, esto es, no pro- ma relevante con los directores
estimaciones concretas varían, personas con dolor crónico que en fesionales de la salud, aminoraba las profanos, cuyas aptitudes para
pero se admite que el dolor cróni- las que no lo padecían. Esta relación preocupaciones y reducía la disca- aplicar la intervención se conside-
co es un problema de salud debi- se constató en todos los centros del pacidad.2 La intervención se basó en raron admirables. Este estudio
litante y oneroso, que figura entre estudio, fuera cual fuera su ubica- un modelo de autotratamiento de demuestra que personas no pro-
los primeros motivos de consulta ción geográfica. En otros estudios se enfermedades crónicas y consistió fesionales de la salud pueden apli-
médica y de ausencia laboral por ha observado que la intensidad del en cuatro clases de dos horas impar- car eficazmente intervenciones
problemas de salud. dolor, la discapacidad y la ansiedad/ tidas una vez a la semana, con 10– comportamentales estructuradas,
En un estudio reciente de la depresión interactúan para originar 15 participantes por clase. Los y ofrece esperanzas de que el pro-
OMS, basado en una muestra de y mantener estados de dolor crónico. directores, profanos que padecían cedimiento pueda aplicarse a
5447 personas de 15 centros de es- Son prometedores los resultados también lumbalgia crónica o recu- otros problemas médicos.
tudio de África, Asia, Europa y las de un reciente estudio de atención rrente, recibieron dos días de forma-
1 Gureje O et al. (1998). Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary care. Journal of the American Medical Association, 280(2): 147–151.
2 Von Korff M et al. (1998). A randomized trial of a lay person-led self-management group intervention for back pain patients in primary care. Spine, 23(23): 2608–2615.
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Recuadro 1.3 Observancia de las recomendaciones médicas

Los pacientes no siempre obser- más prolongado, complejo o pertur- La depresión contribuye de forma vados que entre los diabéticos no
van o cumplen las recomendaciones bador es el tratamiento médico importante al incumplimiento de deprimidos.2,3 En pacientes diabé-
de sus proveedores de atención mé- prescrito, menos probabilidades hay los tratamientos médicos: la inob- ticos, el tratamiento de la ansiedad
dica. Una revisión bibliográfica in- de que el paciente lo cumpla. Otros servancia es tres veces más frecuen- y la depresión mejora su evolución,
dica que la tasa media de obser- factores importantes para la obser- te entre los pacientes deprimidos tanto mental como física.4–6
vancia para los tratamientos vancia son las aptitudes de comu- que entre los no deprimidos.1 Esto La estrecha relación entre de-
farmacológicos prolongados ape- nicación del proveedor de atención significa, por ejemplo, que entre los presión e inobservancia del trata-
nas supera el 50%, mientras que médica, la opinión del paciente so- diabéticos deprimidos es más pro- miento indica que los pacientes,
la correspondiente a los cambios bre la utilidad del tratamiento pres- bable que la alimentación sea defi- en particular los incumplidores,
en el estilo de vida, como la modi- crito y su capacidad para obtener ciente, las hipoglucemias más fre- deberían ser objeto de revisiones
ficación de los hábitos dietéticos, medicamentos u otros tratamientos cuentes, la discapacidad mayor, y los sistemáticas y, en caso necesario,
es muy baja. En general, cuanto recomendados a un precio razonable. costos de atención de salud más ele- recibir tratamiento antidepresivo.

1 DiMatteo MR et al. (2000). Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Archives of Internal Medicine, 160: 2101–2107.
2 Ciechanowski PS et al. (2000). Depression and diabetes: impact of depressive symptoms on adherence, function, and costs. Archives of Internal Medicine, 160: 3278–3285.
3 Ziegelstein RC et al. (2000). Patients with depression are less likely to follow recommendations to reduce cardiac risk during recovery from a myocardial infarction. Archives of

Internal Medicine, 2000, 160: 1818–1823.

4 Lustman PJ et al. (1995). Effects of alprazolam on glucose regulation in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes Care, 18(8): 1133–1139.
5 Lustman PJ et al. (1997). Effects of nortriptyline on depression and glycemic control in diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Psychosomatic Medicine, 59(3): 241–250.
6 Lustman PJ et al. (2000). Fluoxetine for depression in diabetes: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Diabetes Care, 23(5): 618–623.

Vía fisiológica
En un modelo de salud integrado y basado en pruebas científicas, la salud mental (in-
cluidos los modos de pensamiento y las emociones) se perfila como un determinante clave
de la salud general. La ansiedad y la depresión, por ejemplo, ponen en marcha una cadena
de alteraciones de las funciones endocrinas e inmunitarias, y aumentan la propensión a
diversas enfermedades orgánicas. Así, se sabe que el estrés guarda relación con la aparición
del resfriado (Cohen et al. 1991) y retrasa la cicatrización de las heridas (Kielcot-Glaser et
al. 1999).
Persisten muchos interrogantes sobre los mecanismos específicos de esas relaciones,
pero es evidente que los trastornos mentales desempeñan un papel importante en la de-
presión del sistema inmunitario, la aparición de ciertas enfermedades y la muerte prematura.

Vía del comportamiento en materia de salud

Debido al papel que el comportamiento en materia de salud desempeña en la confor-
mación del estado de salud general, es importante conocer sus determinantes. Las enfer-
medades no transmisibles, como las cardiopatías y el cáncer, se cobran en todo el mundo
un tributo enorme en vidas y salud. Muchas de ellas están estrechamente ligadas a com-
portamientos no saludables, como el consumo de alcohol y tabaco, la mala alimentación y
la vida sedentaria. El comportamiento en materia de salud es también un determinante
fundamental de la propagación de enfermedades transmisibles como el SIDA, a través de
prácticas sexuales de riesgo y del uso compartido de jeringuillas. Muchas enfermedades
podrían prevenirse mediante comportamientos saludables.
El comportamiento de un individuo en materia de salud depende en gran medida de su
salud mental. Así, se ve afectado, por ejemplo, por las enfermedades mentales o el estrés
psicológico. Se ha comprobado recientemente que los jóvenes con trastornos psiquiátricos,
como depresión y toxicomanía, tienen más probabilidades de mantener relaciones sexua-
les de alto riesgo que los que no los padecen. Por ello corren el riesgo de contraer diversas
enfermedades de transmisión sexual, como el SIDA (Ranrakha et al. 2000). Pero también
otros factores influyen en el comportamiento de salud. Los niños y los adolescentes apren-
den a través de la experiencia directa, de la información y de la observación de otras perso-
nas, y este aprendizaje influye en dicho comportamiento. Por ejemplo, se ha comprobado
10 Informe sobre la salud en el mundo 2001

que el consumo de drogas antes de los 15 años guarda una estrecha relación con la evolu-
ción hacia la toxicomanía y el alcoholismo en la vida adulta (Jaffe 1995). Las influencias
ambientales, como la pobreza o las normas sociales y culturales, afectan también al com-
portamiento en materia de salud.
Estas pruebas científicas son recientes, por lo que todavía hemos de esperar a que se
reconozca plenamente la relación entre la salud mental y la salud física, y los sistemas de
atención de salud procedan en consecuencia. Con todo, las pruebas son claras: la salud
mental está esencialmente ligada a los resultados de salud física.

COMPRENDER LOS TRASTORNOS

MENTALES Y CONDUCTUALES
La promoción de una buena salud mental en todos los miembros de la sociedad es, sin
duda, un objetivo importante, pero todavía queda mucho por aprender acerca de cómo
lograr este objetivo. A la inversa, disponemos hoy día de intervenciones eficaces para diver-
sos problemas psíquicos. Debido al gran número de personas que padecen trastornos men-
tales y del comportamiento, muchas de las cuales no reciben nunca tratamiento, y a la
carga que se deriva de estas enfermedades no tratadas, el presente informe se centra en los
trastornos mentales y del comportamiento, no en el concepto más amplio de salud mental.
La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud (CIE-10) define los trastornos mentales y del comportamiento como un conjunto.
Los síntomas varían sustancialmente, pero estos trastornos se caracterizan en términos
generales por alguna combinación de anomalías de los procesos de pensamiento, de las
emociones, del comportamiento y de las relaciones con los demás. Como ejemplos cabe
citar la esquizofrenia, la depresión, el retraso mental y los trastornos relacionados con el
abuso de sustancias. Los capítulos 2 y 3 abordan con más detalle los trastornos mentales y
del comportamiento. En la figura 1.3 se ilustra la transición continua desde las fluctuacio-
nes normales del estado de ánimo a los trastornos mentales y del comportamiento en el
caso de los síntomas depresivos.
La separación artificial entre los factores biológicos por un lado y los factores psicológi-
cos y sociales por otro ha obstaculizado enormemente la plena comprensión de los trastor-
nos mentales y del comportamiento. En realidad, estos trastornos se asemejan a muchas
enfermedades orgánicas en el hecho de ser el resultado de una interacción compleja de
todos esos factores.
Durante años, los científicos han discutido acerca de la importancia relativa de la genética
frente al ambiente en la aparición de los trastornos mentales y del comportamiento. Hoy día,
las pruebas científicas indican que dichos trastornos son consecuencia de la suma de in-
fluencias genéticas y ambientales, esto es, de la interacción de las características biológicas con
factores psicológicos y sociales. El cerebro no se limita a reflejar el desarrollo determinista
de complejos programas genéticos, ni el comportamiento humano es sólo el resultado de
un determinismo ambiental. Antes del nacimiento y a lo largo de la vida, los genes y el
entorno intervienen en un conjunto de interacciones inextricables que son esenciales para
la aparición y el curso de los trastornos mentales y del comportamiento.
La ciencia moderna está demostrando, por ejemplo, que la exposición a factores
estresantes durante las primeras etapas del desarrollo se asocia a hiperreactividad cerebral
persistente y a mayores probabilidades de depresión en periodos ulteriores de la vida (Heim
et al. 2000). Resulta prometedora la demostración de que la terapia conductual de los tras-
tornos obsesivo-compulsivos provoca modificaciones de las funciones cerebrales observa-
bles mediante técnicas imaginológicas, y semejantes a las que pueden lograrse con
tratamientos farmacológicos (Baxter et al. 1992). Aun así, el descubrimiento de genes aso-
ciados a un mayor riesgo de trastornos seguirá brindando instrumentos eficaces que, uni-
dos a una mejor comprensión de los circuitos neuronales, conducirán a nuevos e importantes
conocimientos sobre la génesis de los trastornos mentales y del comportamiento. Queda
todavía mucho por aprender sobre las causas específicas de dichos trastornos, pero la
 La salud pública al servicio de la salud mental 11

neurociencia, la genética, la psicología y la sociología, entre otras disciplinas, han desempe-

ñado un importante papel en la estructuración de nuestros conocimientos sobre estas com-
plejas relaciones. El reconocimiento científico de las interacciones entre los diversos factores
contribuirá poderosamente a erradicar la ignorancia y a poner freno a los malos tratos
infligidos a las personas con estos problemas.

FACTORES BIOLÓGICOS
La edad y el sexo influyen en los trastornos mentales y del comportamiento, según se
explica en el capítulo 2.
Se ha observado una relación entre diversos trastornos de ese tipo y la existencia de
alteraciones de la comunicación neuronal en determinados circuitos. En la esquizofrenia, la
anormal maduración de los circuitos neuronales puede causar alteraciones histopatológicas,
detectables a escala tanto celular como tisular macroscópica, que den lugar a un procesa-
miento incorrecto o maladaptado de la información (Lewis y Lieberman 2000). Sin embar-
go, en la depresión es posible que no se produzcan anomalías anatómicas características;
en este caso, el riesgo de enfermedad puede deberse a cambios de la reactividad de los

Figura 1.3 Continuum de los síntomas depresivos en la población

Alta
Fluctuaciones normales Cambio sostenido del estado Cambio sostenido del estado
del estado de ánimo de ánimo de ánimo
Frecuencia en la población

Interferencia en las
actividades cotidianas

Baja
Ánimo depresivo Episodio depresivo
Gravedad de los síntomas

Episodio depresivo
Durante los episodios depresivos es habitual que la persona esté baja de ánimo y sin energía y que
su actividad sea menor de la normal. Disminuyen también la capacidad de disfrute, la motivación
y la concentración. Es frecuente asimismo un cansancio considerable después de un esfuerzo
mínimo. El sueño se ve generalmente trastornado y disminuye el apetito. Casi siempre hay una
pérdida de la autoestima y la confianza en sí mismo, y se dan con frecuencia sentimientos de
culpabilidad y de escasa valía.
En función del número y de la gravedad de los síntomas, un episodio depresivo puede
caracterizarse como leve, moderado o grave:
Episodio depresivo leve
Concurren dos o tres de los síntomas arriba mencionados. La persona suele sentirse angustiada
por esos síntomas, pero normalmente puede seguir realizando la mayoría de sus actividades.
Episodio depresivo moderado
Suelen coexistir cuatro o más de los síntomas citados, y el afectado tiene a menudo grandes
dificultades para realizar las actividades cotidianas.
Episodio depresivo grave
Episodio de depresión en que varios de los síntomas citados revisten especial gravedad y causan
gran sufrimiento, a lo que se añaden normalmente sentimientos de pérdida de autoestima, poca
valía o culpabilidad. También son frecuentes las ideas y los actos suicidas.
12 Informe sobre la salud en el mundo 2001

circuitos neuronales (Berke y Hyman 2000). Éstos, a su vez, pueden ser reflejo de cambios
sutiles en la estructura, la ubicación o los niveles de expresión de proteínas esenciales para
un funcionamiento normal. Algunas enfermedades psíquicas, como las toxicomanías, pue-
den considerarse en parte el resultado de una plasticidad sináptica maladaptada. En otras
palabras, las alteraciones de las conexiones sinápticas inducidas por sustancias psicotrópicas
o por la experiencia pueden causar trastornos duraderos de los procesos de pensamiento,
las emociones y el comportamiento.
El progreso de la genética ha discurrido parejo al de la neurociencia. Casi todos los
trastornos mentales y del comportamiento graves y frecuentes se asocian a un importante
componente genético de riesgo. Sin embargo, tanto los estudios sobre el modo de transmi-
sión de los trastornos mentales en el seno de familias extensas multigeneracionales, como
aquellos en los que se ha comparado el riesgo de trastornos mentales en gemelos
monocigóticos (idénticos) y dicigóticos, permiten concluir que el riesgo de las formas fre-
cuentes de trastornos mentales es complejo desde el punto de vista genético. Los trastor-
nos mentales y del comportamiento se deben fundamentalmente a la interacción de
múltiples genes de riesgo y factores ambientales. Es más, puede que una predisposición
genética a desarrollar un determinado trastorno mental o del comportamiento se mani-
fieste únicamente en personas sometidas también a determinados estresores ambientales
que desencadenan la manifestación de la enfermedad. Los ejemplos de factores ambienta-
les abarcan desde la exposición a sustancias psicotrópicas en la vida fetal a la malnutrición,
las infecciones, la desintegración de la familia, el abandono, el aislamiento y los traumatismos.

FACTORES PSICOLÓGICOS
Los factores psicológicos individuales guardan también relación con la aparición de tras-
tornos mentales y del comportamiento. A lo largo del siglo XX, un hallazgo fundamental ha
conformado nuestra concepción actual: la importancia decisiva de las relaciones con los
padres y otros cuidadores durante la infancia. Los cuidados afectuosos, atentos y estables
permiten a los lactantes y a los niños pequeños desarrollar con normalidad funciones como
el lenguaje, el intelecto y el control de las emociones. Ese desarrollo puede verse interferido
si el cuidador sufre problemas de salud mental u otras enfermedades, o si fallece. Los niños
pueden verse separados de sus cuidadores por la pobreza, la guerra o el desplazamiento de
poblaciones. A escala más general, también quedan desatendidos cuando no existen servi-
cios sociales en la comunidad. Al margen de las causas concretas, cuando los niños se ven
privados de la atención de sus cuidadores, tienen más probabilidades de padecer trastor-
nos mentales y del comportamiento, ya sea durante la infancia o más adelante. Prueba de
ello es la evolución seguida por muchos niños acogidos en instituciones que no les propor-
cionaban la suficiente estimulación social. Aunque recibían una alimentación y unos cuida-
dos corporales adecuados, era frecuente que manifestaran graves deficiencias en la
interacción con los demás, en la expresividad emocional y en el afrontamiento adaptativo a
los acontecimientos estresantes de la vida. En algunos casos se observaban también defi-
ciencias intelectuales.
Otro hallazgo fundamental es que el comportamiento humano se configura en parte
por medio de interacciones con el entorno natural o social. Estas interacciones pueden
tener consecuencias favorables o desfavorables para el individuo. En esencia, es más pro-
bable que las personas se inclinen por los comportamientos que sean «recompensados»
por el entorno, y menos probable que opten por comportamientos ignorados o sanciona-
dos. Por consiguiente, los trastornos mentales y del comportamiento pueden considerarse
como un comportamiento maladaptado aprendido, ya sea directamente o por la observa-
ción de otros a lo largo del tiempo. Esta teoría se basa en pruebas obtenidas a lo largo de
décadas de investigación sobre el aprendizaje y el comportamiento, y se ve corroborada por
el éxito de la terapia conductual, que aplica estos principios para ayudar a las personas a
modificar sus formas maladaptadas de pensamiento y conducta.
Por último, la psicología ha demostrado que algunos tipos de trastornos mentales y del
comportamiento, como la ansiedad y la depresión, pueden ser consecuencia de la incapa-
 La salud pública al servicio de la salud mental 13

cidad para afrontar adaptativamente un acontecimiento vital estresante. Por lo general, las
personas que evitan pensar en las causas de estrés o afrontarlas tienen más probabilidades
de padecer ansiedad o depresión, mientras que las personas que comparten sus problemas
con otros y procuran encontrar maneras de hacer frente a los factores estresantes funcio-
nan mejor al cabo del tiempo. Esta constatación ha impulsado el desarrollo de intervencio-
nes basadas en la enseñanza de aptitudes de afrontamiento.
En conjunto, estos descubrimientos han ampliado nuestros conocimientos sobre los
trastornos mentales y conductuales, y han sentado los fundamentos para el desarrollo de
diversas intervenciones eficaces que se comentan más detenidamente en el capítulo 3.

FACTORES SOCIALES
Se han relacionado los trastornos mentales y del comportamiento con factores sociales
como la urbanización, la pobreza y la evolución tecnológica, pero no hay razón alguna para
dar por sentado que la repercusión de los cambios sociales sobre la salud mental es igual en
todos los segmentos de una sociedad determinada. Por lo general, dichos cambios tienen
efectos distintos en función de la situación económica, el sexo, la raza y las características
étnicas.
Entre 1950 y 2000, la proporción de población urbana en Asia, África, América Central y
América del Sur aumentó del 16% al 50% (Harpham y Blue 1995). En 1950, Ciudad de
México y São Paulo tenían 3,1 y 2,8 millones de habitantes respectivamente, pero se estima
que para el año 2000 habían alcanzado los 10 millones. Las características de la urbaniza-
ción moderna pueden tener efectos nocivos sobre la salud mental por la influencia de los
factores estresantes, más frecuentes, y de acontecimientos vitales adversos como los entornos
superpoblados y contaminados, la pobreza y la dependencia de una economía monetaria,
los altos niveles de violencia y el escaso apoyo social (Desjarlais et al. 1995). Aproximada-
mente la mitad de la población urbana de los países con ingresos bajos y medios vive en la
pobreza, y decenas de millones de adultos y niños carecen de un hogar. En algunas zonas,
el desarrollo económico está obligando a un número cada vez mayor de poblaciones indí-
genas a emigrar hacia áreas urbanas en busca de sustento. Por lo general, la emigración no
aporta un mayor bienestar social; al contrario, genera a menudo altas tasas de desempleo y
condiciones de vida miserables, de tal modo que los emigrantes quedan expuestos a ten-
siones sociales y a un mayor riesgo de trastornos mentales debido a la ausencia de redes
sociales de apoyo. Así, los conflictos, las guerras y los enfrentamientos civiles se asocian a
mayores tasas de problemas de salud mental que se comentan en el capítulo 2.
También la vida rural está erizada de problemas para muchas personas. Son frecuentes
el aislamiento, la carencia de transportes y comunicaciones, y la escasez de oportunidades
educativas y económicas. Además, los servicios de salud mental tienden a concentrar los
recursos clínicos y el personal experimentado en áreas metropolitanas más amplias, dejan-
do así pocas opciones a los habitantes de zonas rurales necesitados de asistencia psiquiátri-
ca. Un estudio reciente sobre el suicidio en ancianos de algunas zonas de la provincia china
de Hunan mostró que la tasa de suicidio era más elevada en las zonas rurales (88,3 por
100 000 habitantes) que en las urbanas (24,4 por 100 000 habitantes) (Xu et al. 2000). En
otros lugares se ha comprobado que, en las zonas rurales, las tasas de depresión en las
mujeres eran más de dos veces superiores a las estimadas para la población general feme-
nina (Hauenstein y Boyd 1994).
La relación entre pobreza y salud mental es compleja y multidimensional (figura 1.4).
Según su definición más estricta, la pobreza consiste en la carencia de dinero o posesiones
materiales. En términos más amplios, y quizá más apropiados para hablar de los trastornos
mentales y del comportamiento, la pobreza puede entenderse como la insuficiencia de
medios, lo que comprende la falta de recursos sociales o educativos. La pobreza y las situa-
ciones que conlleva, como el desempleo, la baja instrucción, las privaciones y la falta de un
hogar, no sólo abundan en los países pobres, sino que afectan también a una minoría
considerable en los países ricos. Entre las víctimas de la pobreza y las privaciones es mayor
la prevalencia de trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los asociados al abuso
14 Informe sobre la salud en el mundo 2001

Figura 1.4 El círculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales

Pobreza
Privación económica
Bajo nivel de instrucción
Desempleo

Trastornos mentales
y conductuales
Mayor prevalencia
Falta de atención
Peor evolución

Repercusiones económicas
Aumento del gasto sanitario
Pérdida del empleo
Disminución de la productividad

de sustancias psicotrópicas. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulación de

causas de trastornos mentales entre los pobres, así como por la transición de los enfermos
mentales hacia la pobreza. Aunque se ha discutido cuál de estos dos mecanismos es res-
ponsable de la mayor prevalencia entre los pobres, los datos indican que ambos tienen
importancia (Patel 2001). Por ejemplo, el mecanismo causal puede ser más válido para los
trastornos depresivos y de ansiedad, mientras que la teoría de la transición a la pobreza
puede explicar sobre todo la mayor prevalencia de trastornos psicóticos y ligados a toxico-
manías entre los pobres. Pero estos mecanismos no se excluyen mutuamente: los indivi-
duos pueden estar predispuestos a los trastornos mentales debido a su situación social, y
aquellos que padecen estos trastornos pueden sufrir aún más privaciones como conse-
cuencia de su enfermedad. Éstas consisten en niveles de instrucción más bajos, desempleo
y, en casos extremos, carencia de un hogar. Los trastornos mentales pueden causar
discapacidades graves y duraderas, e incluso incapacitar para el trabajo. Si no existe un
apoyo social suficiente, como ocurre a menudo en los países en desarrollo carentes de
servicios organizados de asistencia social, las personas se empobrecen con rapidez.
Existen también pruebas de que la evolución de los trastornos mentales y del comporta-
miento está determinada por la situación socioeconómica del individuo. Puede ser el resul-
tado de una carencia general de servicios de salud mental, unida a las barreras que impiden
a ciertos grupos socioeconómicos el acceso a la asistencia médica. Los países pobres dispo-
nen de muy pocos recursos para la asistencia psiquiátrica, y éstos a menudo quedan fuera
del alcance de los segmentos más pobres de la sociedad. Incluso en los países ricos, la
pobreza, unida a factores como la ausencia de cobertura de seguro médico, el menor nivel
de instrucción, el desempleo y la condición de minoría racial, étnica y lingüística, puede
levantar barreras infranqueables para el acceso a la asistencia médica. El desfase terapéuti-
co es grande para la mayoría de los trastornos mentales, pero en la población pobre es
enorme.
En los distintos niveles socioeconómicos, los numerosos papeles que las mujeres des-
empeñan en la sociedad las exponen a un mayor riesgo de padecer trastornos mentales y
del comportamiento que otros miembros de la comunidad. Las mujeres siguen soportando
la carga de responsabilidad ligada a su condición de esposas, madres, educadoras y
cuidadoras de otras personas, al tiempo que se están convirtiendo en una parte fundamen-
 La salud pública al servicio de la salud mental 15

tal de la fuerza de trabajo; constituyen ya la principal fuente de ingresos para una propor-
ción de hogares comprendida entre la cuarta y la tercera parte. Además de las presiones
que las mujeres soportan como consecuencia de sus responsabilidades, cada vez más am-
plias y a menudo encontradas, se enfrentan a una importante discriminación sexual y a las
situaciones adversas que conlleva, como la pobreza, el hambre, la malnutrición, el exceso
de trabajo y la violencia doméstica y sexual. Por ello no sorprende constatar que las mujeres
tienen más probabilidades que los hombres de que se les prescriban psicofármacos (véase
la figura 1.5). La violencia contra las mujeres constituye un importante problema social y de
salud pública que afecta a éstas sin distinción de edad, ámbito cultural o nivel de ingresos.
También el racismo origina problemas importantes. Aunque en algunos círculos persis-
te la renuencia a hablar del fanatismo racial y étnico en el contexto de los problemas de
salud mental, diversas investigaciones en materia de psicología, sociología y antropología
han demostrado que el racismo guarda relación con la perpetuación de los problemas men-
tales. Los datos disponibles indican que las personas que han sufrido el racismo durante
largo tiempo corren mayor riesgo de padecer problemas mentales o de que se agraven los
ya existentes. En cuanto a las personas que practican y perpetúan el racismo, se ha compro-
bado que sufren ciertos tipos de trastornos mentales.
Los psiquiatras que estudian la interacción entre el racismo y la salud mental en socie-
dades con problemas de racismo han observado, por ejemplo, que éste puede agravar la
depresión. En una revisión reciente de 10 estudios sobre diversos grupos raciales de Amé-
rica del Norte, que reunían las respuestas de más de 15 000 individuos, se estableció firme-
mente la asociación entre las experiencias de racismo y los trastornos psicológicos (Williams
y Williams-Morris 2000).
También puede analizarse la influencia del racismo en la salud mental colectiva de gru-
pos y sociedades. El racismo ha impulsado muchos sistemas sociales opresivos en el mun-
do y en la historia. En fechas recientes, permitió a los sudafricanos blancos definir
categóricamente a los sudafricanos negros como «el enemigo», y cometer así actos que de
otro modo se hubiesen considerado moralmente reprensibles.
La extraordinaria magnitud y rapidez de los avances tecnológicos en la última parte del
siglo XX es otro factor que se ha asociado al desarrollo de trastornos mentales y del com-

Figura 1.5 Razón media mujeres/hombres entre los usuarios de medicamentos psicotrópicos
en determinados países

4,5
4,0 Estimación superior
Razón media mujeres/hombres

3,5 Estimación inferior

3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
ido
D i ica

Fin ña
dia

ia

Pa uega

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l

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Bé

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Es

Ca

Ni
No

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na

íse
Al

Europa América del Norte Otros

Nota: La línea gruesa horizontal en 1,0 corresponde a la situación en la que el número de hombres y mujeres que usan medicamentos
psicotrópicos es el mismo. Por encima de dicha línea las mujeres usan más medicamentos de ese tipo que los hombres. En los países en
que se llevó a cabo más de un estudio la estimación superior se indica en rojo, y la inferior en gris.
Fuente: Gender and the use of medications: a systematic review (2000a). Ginebra, Organización Mundial de la Salud (documento de trabajo
inédito WHO/GHW).
16 Informe sobre la salud en el mundo 2001

portamiento. Estos progresos tecnológicos, y en particular la revolución de las comunica-

ciones, ofrecen inmensas oportunidades para ampliar la difusión de la información y capa-
citar a sus usuarios. Hoy día, la telemedicina posibilita los tratamientos a distancia.
Pero estos avances tienen también su contrapartida. Algunos datos indican que las imá-
genes que aparecen en los medios de comunicación influyen en los niveles de violencia, los
comportamientos sexuales y el interés por la pornografía, y que la exposición a la violencia
de los videojuegos propicia los comportamientos agresivos y otras tendencias de la misma
naturaleza (Dill y Dill 1998). En todo el mundo, el gasto en publicidad supera en una tercera
parte el crecimiento de la economía mundial. La mercadotecnia agresiva está desempe-
ñando un papel sustancial en la mundialización del consumo de alcohol y tabaco entre los
jóvenes, con el consiguiente aumento del riesgo de trastornos relacionados con el abuso de
sustancias y de las alteraciones orgánicas asociadas (Klein 1999).

UN ENFOQUE INTEGRADO DESDE LA SALUD PÚBLICA

Los vínculos esenciales entre los factores biológicos, psicológicos y sociales que deter-
minan la aparición y la evolución de los trastornos mentales y del comportamiento dan pie
a enviar un mensaje de esperanza a los millones de personas que padecen estos problemas
discapacitantes. Todavía queda mucho por aprender, pero las pruebas científicas recientes
son claras: tenemos a nuestro alcance los conocimientos y la capacidad para reducir
significativamente la carga de trastornos mentales y del comportamiento en el mundo.
Este mensaje es un llamamiento a la acción para reducir la carga de los 400 millones de
personas que se calcula padecen enfermedades mentales y del comportamiento. Dada la
propia magnitud del problema, su etiología multifactorial, la estigmatización y la discrimi-
nación generalizada que conlleva, y el importante desfase terapéutico en todo el mundo, la
respuesta más adecuada es una estrategia de salud pública.
El estigma puede definirse como una marca de vergüenza, deshonra o desaprobación
por la que el individuo es rechazado, discriminado y excluido de la participación en diver-
sos ámbitos de la sociedad.
El informe del Ministro de Salud de los Estados Unidos sobre la Salud Mental (DHHS
1999) describió el impacto del estigma con las palabras siguientes: «El estigma socava la
confianza en que los trastornos mentales son enfermedades reales que pueden tratarse.
Conduce a las personas a no relacionarse con los enfermos mentales, a no emplearlos ni
trabajar con ellos, o a no alquilarles viviendas ni vivir en sus proximidades». Además, «el
estigma disuade a las personas del pago por la atención médica y reduce así el acceso de los
consumidores a los recursos y las oportunidades de recibir tratamiento y asistencia por
parte de los servicios sociales. La consiguiente incapacidad o imposibilidad de recibir trata-
miento refuerza las actitudes destructivas de baja autoestima, aislamiento y desesperanza.
El estigma priva trágicamente a las personas de su dignidad y obstaculiza su plena partici-
pación en la sociedad».
Desde la perspectiva de la salud pública, queda mucho por hacer para reducir la carga de
los trastornos mentales:
• formular políticas encaminadas a mejorar la salud mental de las poblaciones;
• asegurar el acceso de toda la población a servicios adecuados y eficaces con
relación al costo, como la promoción de la salud mental y los servicios de preven-
ción;
• asegurar una asistencia suficiente y la protección de los derechos humanos para los
pacientes internados con trastornos mentales graves;
• evaluar y supervisar la salud mental de las comunidades, en particular las poblacio-
nes vulnerables como los niños, las mujeres y los ancianos;
• promover estilos de vida saludables y reducir los factores de riesgo de trastornos
mentales y del comportamiento, como los entornos familiares inestables, los malos
tratos y la agitación social;
 La salud pública al servicio de la salud mental 17

• apoyar la estabilidad familiar, la cohesión social y el desarrollo humano;

• impulsar la investigación de las causas de los trastornos mentales y del comporta-
miento, el desarrollo de tratamientos eficaces, y la supervisión y evaluación de los
sistemas de salud mental.

El resto del presente informe está dedicado a esas cuestiones fundamentales. Con la
presentación de la información científica sobre los trastornos mentales y del comporta-
miento, la OMS alberga la esperanza de que el estigma y la discriminación se reduzcan, la
salud mental sea reconocida como un problema urgente de salud pública, y los gobiernos
del mundo adopten medidas para mejorarla.
En el capítulo 2 se presenta la información epidemiológica más reciente relativa a la
magnitud, la carga y las consecuencias económicas de los trastornos mentales y del com-
portamiento en el mundo.
En el capítulo 3 se informa sobre los tratamientos eficaces para las personas con trastor-
nos mentales y del comportamiento. Se describen los principios generales de la asistencia
a estos pacientes, así como estrategias específicas de tratamiento.
El capítulo 4 propone estrategias para que las instancias normativas superen las barreras
más frecuentes y mejoren la salud mental en sus comunidades.
Por último, el capítulo 5 subraya las actividades prioritarias que deben emprenderse en
función de los recursos disponibles.