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    Solicitud de Seguro Protección de Tarjeta Individual: Datos Del Contratante (Asegurado)

    Cargado por

    Julian Bravo Cortez
    El documento es una solicitud de seguro de protección de tarjeta individual. Contiene la información del asegurado, los detalles del plan de seguro seleccionado, la autorización para cargar las primas en la tarjeta de crédito del asegurado, y el consentimiento del asegurado para recibir su póliza de seguro electrónicamente.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
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    Solicitud de Seguro Protección de Tarjeta Individual: Datos Del Contratante (Asegurado)

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    Julian Bravo Cortez
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    El documento es una solicitud de seguro de protección de tarjeta individual. Contiene la información del asegurado, los detalles del plan de seguro seleccionado, la autorización para cargar las primas en la tarjeta de crédito del asegurado, y el consentimiento del asegurado para recibir su póliza de seguro electrónicamente.

    Descripción original:

    tarjeta

    Título original

    Ta

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    N°

    Solicitud de Seguro Protección de Tarjeta Individual


    Protección Tarjeta Oh! Individual | Código SBS N° RG2024100138
    Adecuado a la Ley N° 29946 y sus normas reglamentarias
    CONSENTIMIENTO DEL CONTRATANTE PARA EL ENVÍO DE SU PÓLIZA DE SEGURO ELECTRÓNICA
    El Contratante declara expresamente que ha sido debida y previamente informado por La Compañía o
    Financiera oh! que su Póliza de seguro y demás documentos que en adelante deriven de la misma
    serán enviados vía correo electrónico desde sme@interseguro.com.pe la cual se dará por recibida con
    el registro de recepción del servidor de destino. La póliza contiene una firma digital y garantiza la
    autenticidad e integridad del documento. El Contratante declara conocer que el envío por este medio le
    permitirá obtener más rápido la información de su seguro contribuyendo a preservar el medio ambiente
    a través del ahorro de papel, y asimismo garantiza haber suministrado un correo válido para la
    recepción de su póliza electrónica.
    El Contratante acepta el envío de su Póliza al correo electrónico declarado. SI X NO
    DATOS DEL CONTRATANTE (ASEGURADO)
    Apellido Paterno: BRAVO Apellido Materno: CORTEZ
    Primer nombre: JULIAN Segundo nombre: Sexo: M
    Tipo Doc. Identidad: DNI N° Doc. Identidad: 20069897 Fecha de Nacimiento: 25/03/1975
    Dirección (Ca. / Av. / Jr. / Pj.): CAL. ICA 182 LAS MORAS Distrito: HUANUCO
    Provincia: HUANUCO Departamento: HUANUCO Teléfono: 062526407
    Correo electrónico: JBRAVO_253@HOTMAIL.COM Ocupación: EDUCADOR
    Relación del Asegurado con el Contratante: Cliente que mantiene una tarjeta de Crédito con el
    Contratante
    DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS
    Para la cobertura de Fallecimiento Accidental por robo y/o asalto y/o secuestro, los beneficiarios serán
    los herederos legales de acuerdo a lo señalado en el Código Civil. Para las demás coberturas se
    considerará como Beneficiario al Contratante.
    Apellido Paterno Apellido Nombres Fecha DNI Relación con el %
    Materno Nacimiento Asegurado

    MONTO DE PRIMA COMERCIAL


    Cuota mensual de la Cuota semestral de la Cuota anual de la
    PLAN prima prima prima
    Protección Tarjeta Oh! S/. 6.90 S/. 37.90 S/. 75.90
    Básico
    Protección Tarjeta Oh! Total S/. 10.90 S/. 59.90 S/. 119.90
    TARJETA ASEGURADA - AUTORIZACIÓN DE CARGO EN TARJETA PARA PAGO DE LA PRIMA
    Autorizo se sirvan efectuar, de acuerdo a la periodicidad escogida, los cargos por el concepto de prima
    de seguro “Protección de Tarjeta oh Individual” en mi:
    Tarjeta de Crédito TARJETA OH - VISA Nro. 4040710000458982
    Por el concepto de prima de seguro: “Protección de Tarjeta
    Oh! Individual” Fecha de vencimiento: 17/01/2034
    En caso de cambio o reemplazo de mi tarjeta de crédito, autorizo a FINANCIERA OH! a comunicar el
    nuevo número de plástico a La Compañía. Asimismo, autorizo a La Compañía a continuar efectuando
    los cargos de acuerdo al plan contratado para el pago de prima derivado de la presente póliza.
    CONSENTIMIENTO DE USO DE DATOS PERSONALES
    Ley de Protección de Datos Personales (Ley N° 29733 – Dec. Supremo N° 003-2013-JUS).
    El titular de los datos personales otorga a Interseguro Compañía de Seguros S.A. (en adelante
    Interseguro) su consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco para: i) Incorporar sus
    datos personales sensibles o no, al Banco de Datos de Clientes ubicado en las instalaciones de
    Interseguro. ii) Tratar sus datos personales y/o sensibles (*), que hubieran sido proporcionados
    directamente a Interseguro o aquellos que pudieran encontrarse en fuentes de acceso para el público,
    utilizando dicha información para tratamientos que supongan desarrollo de acciones comerciales,
    incluyendo la realización de estudios de mercado, elaboración de perfiles de compra, evaluaciones
    financieras, gestión de los productos y/o servicios solicitados y/o contratados (incluyendo evaluaciones
    de seguros, procesamiento de datos, gestión de cobranzas, remisión de correspondencia, entre
    otros).iii) Ofertar productos y/o servicios que pudieran ser de su interés de forma directa o por
    intermedio de terceros (vía medio físico, electrónico o telefónico) de publicidad, información, obsequios,
    ofertas y/o promociones (personalizadas o generales) de productos y/o servicios de Interseguro y/o de
    otras empresas del Grupo Intercorp y sus socios estratégicos, entre las que se encuentran aquellas
    difundidas en el portal de la Superintendencia del Mercado de Valores (www.smv.gob.pe) así como el
    portal www.intercorp.com.pe/es. Para tales efectos, el (los) titular(es) de los datos personales
    autoriza(n) a Interseguro la cesión, transferencia o comunicación de sus datos personales, a dichas
    empresas y entre ellas.
    Se informa al titular de los datos personales (clientes y/o asegurados), que pueden ejercer sus
    derechos (derecho a la información, acceso, actualización, rectificación, supresión o cancelación,
    oposición y tutela de sus datos personales) presentando su solicitud en nuestras oficinas de atención al
    cliente; o mediante un correo electrónico dirigido a: servicios@interseguro.com.pe.
    (*) Se entiende como “datos personales” a toda información que me identifica o la información sobre
    una persona identificada, y “datos sensibles” a aquellos datos personales referidos a la esfera más
    íntima y personal.
    IMPORTANTE:
     La compañía dispondrá del plazo de quince (15) días calendario, contados a partir de la entrega
    de la documentación solicitada, para comunicar al Contratante si su solicitud ha sido
    rechazada, caso contrario se procederá con la entrega de la póliza al cliente.
     El presente producto presenta obligaciones a cargo del usuario cuyo incumplimiento podría
    afectar el pago de la indemnización o prestaciones a las que se tendría derecho.
    En señal de conformidad a todos los acuerdos anteriormente mencionados, suscribo la presente:

    27/10/2019
    Firma del Contratante Fecha

    Consentimiento del asegurado para el envió de su certificado de seguro electrónico:

    El asegurado declara que ha sido debida y previamente informado por la Financiera Oh! que su certificado de
    seguro y demás documentos que en adelante deriven del mismo serán enviados vía correo electrónico desde
    sme@interseguro.com.pe el cual se dará por recibido con el registro de recepción del servidor de destino. El
    certificado contiene una firma digital y garantiza la autenticidad e integridad del documento. El asegurado declara
    conocer que el envío por este medio le permitirá obtener más rápida la información de su seguro, y asimismo
    garantiza haber suministrado un correo válido para la recepción de su certificado electrónico.

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