0121ACI009357000 026 26H Seguro Estudiantil INS Autoexpedible 20220728 130909

Seguro Estudiantil INS Autoexpedible Colones
Constancia
El tomador, indicado adelante, acepta la presente propuesta de seguro mediante la cual, la aseguradora el INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS se
compromete al cumplimiento de las condiciones de la póliza que se ha puesto en conocimiento del tomador por medio de envío al correo electrónico
establecido. Este documento conforma igualmente la constancia del aseguramiento.
N° Póliza: 0121ACI009357000
Lugar y Fecha
Lugar: Sede Virtual Fecha: 28/07/2022 Hora: 1:09 PM
Datos del Tomador

Nombre Completo: CAMPOS TALENO NIDIA KAROLINA
Datos del Asegurado Titular

Nombre completo: CAMPOS TALENO PEDRO FRANC N° de Identificación: 0504590219 Fecha de nacimiento: 25/02/2005
Plazo de Vigencia
Vigencia: Desde 28/07/2022 Hasta: 28/07/2023
Designación de Beneficiarios por el Asegurado

Nombre Completo N° de Identificación Parentesco con el Asegurado Porcentaje
%
Para designar como beneficiario a un menor de edad, debe indicar el nombre del menor, y éste será representado conforme lo dispuesto por el Código Civil y el Código
de Familia.
En caso de no establecer beneficiarios en este apartado y comunicado al Instituto Nacional de Seguros, se considerarán los establecidos en la Cláusula VIII. Beneficiarios
de las Condiciones Generales de la póliza.
Centro Educativo
Nombre Centro Educativo: CTP BARRIO IRVIN
Información Zona N° 1 : CAMPOS TALENO PEDRO FRANC
La suma asegurada contratada para esta póliza es de ¢ 500.000 y aplica para cada una de las coberturas indicadas a continuación:
Información sobre las coberturas contratadas

26A Muerte Accidental
26B Incp. Total/Parcial Perma
26D Gastos Medicos x Accidente
26E Asistencia Básica
998 I.V.A.
Autorización del Tomador / Asegurado por el cobro de la prima

Prima total a cobrar: ¢ 7.150
La expedición de este contrato y el pago de la prima implica, de manera inmediata la aceptación del riesgo en las condiciones descritas en este documento por parte del
Instituto Nacional de Seguros.
Otros Temas
*El Asegurado ha declarado que recibió la información previa al perfeccionamiento y sobre las Condiciones Generales de este seguro, además ha manifestado que
las ha entendido, las acepta libremente y entiende que, al suscribir su solicitud, el seguro podrá ser emitido bajo tales condiciones.
*El Asegurado ha sido enterado que la cobertura de esta Póliza está sujeta al pago de prima.
Página 1 de 2
*El Asegurado ha expresado libremente que la información brindada y detallada en el presente documento es verídica, y en caso de comprobarse cualquier omisión
o falsa declaración, eximirá al Instituto Nacional de Seguros de cualquier responsabilidad, dando como resultado la terminación del Seguro de acuerdo con lo
establecido en la Ley Reguladora del Contrato de Seguros.
FIRMAS CORRESPONDIENTES
Tomador o Asegurado Intermediario Instituto Nacional de Seguros
Declaro que la información provista en este formulario
es fiel y verdadera, por tanto, acepto que cualquier
omisión o falsedad en los datos suministrados
causaría la cancelación de los contratos de seguros;
asimismo, mientras exista una relación comercial,
me comprometo a mantener informado al INS sobre
los cambios que puedan presentarse a futuro,
con respecto a dicha información.
Hago constar mi consentimiento expreso para
que el Instituto Nacional de Seguros grabe y
utilice las llamadas telefónicas que se realicen a
las líneas de servicio para el reporte del evento,
como prueba para los procesos administrativos y
judiciales en los que sea necesario su uso tanto
para las gestiones de aseguramiento como para
la atención de solicitudes de indemnización.
Las Condiciones Generales de este seguro
pueden consultarlas a través de la dirección
electrónica: www.grupoins-cr.com, también hago
constar que fueron entregadas junto con esta
Oferta de Seguro.
Adicionalmente ponemos a su disposición el

número 800-TeleINS (800-8353467),
el correo electrónico contactenos@ins-cr.com
y nuestras oficinas centrales ubicadas en San José,
Central, calles 9 y 9 Bis, avenida 7; para gestionar
preguntas
frecuentes y recibir asesoría sobre su seguro.
MBA. Luis Fernando Monge Salas
Gerente General
Cédula Jurídica 4-000-001902
PAREDES ZAVALETA CARLOS ALBERT
CAMPOS TALENO NIDIA KAROLINA 6155805652106 1103560
________________________________________________ ____________________________________________ _____________________________________
Nombre completo e identificación del Tomador Nombre y Código de Intermediario Firma Representante Legal
Registro en SUGESE número P19-57-A01-903 de fecha 30/04/2021.
Página 2 de 2

0121ACI009357000 026 26H Seguro Estudiantil INS Autoexpedible 20220728 130909

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

0121ACI009357000 026 26H Seguro Estudiantil INS Autoexpedible 20220728 130909

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

0121ACI009357000 026 26H Seguro Estudiantil INS Autoexpedible 20220728 130909

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Seguro Estudiantil INS Autoexpedible Colones

Datos del Tomador

Datos del Asegurado Titular

Designación de Beneficiarios por el Asegurado

Información Zona N° 1 : CAMPOS TALENO PEDRO FRANC

Información sobre las coberturas contratadas

Autorización del Tomador / Asegurado por el cobro de la prima

Adicionalmente ponemos a su disposición el

Registro en SUGESE número P19-57-A01-903 de fecha 30/04/2021.

También podría gustarte