MIR-3 ENRIQUE LUNA MAYORGA

Servicio NEUROCIRUGIA
Hospital General Universitario de Alicante
 Se define como la hemorragia en el parénquima cerebral, mientras que la
hemorragia intracraneal se refiere a cualquier sangrado dentro de la bóveda
craneal.
 Se dobla cada 10 años

Incidencia
12 -15 casos / Asiáticos riesgo alto.

100,000 hab.
Raza negra riesgo intermedio
 Hipertensión
PRIMARIAS
 Angiopatía amiloide cerebral (10%)
 Malformaciones Vasculares *
 Infarto Hemorrágicos
 Embolismo séptico, aneurisma micótico.
 Tumores Cerebrales
 Coagulopatía, ACO, Enfermedades hepáticas) SECUNDARIAS
 Infecciones del SNC
 Enf. Moya Moya
 Vasculitis
 Drogas (Cocaína, Anfetaminas, Cafeína)
 Edad
avanzada
> 70 años
RR 7
23:1 ICTUS PREVIO Alcoholismo

HTA
Niveles bajos TERAPIA
de Colesterol ANTI-
y LDL TROMBOTICA
Asociado CCA
Genotipo Y Alzheimer
APOE alelo ε2
y ε4 + >70 años
Lesión Primaria

Lesión 2ria/ Edema Peri

hematoma

PPC local + Isquemia Activación de la cascada

neuronal local inflamatoria inducida por
Trombina y sobreexpresión
de las MMPs

LESIÓN
CEREBRAL
 CEFALEA Y
VOMITOS
50%

SINTOMAS DE
ANORMALIDADES CONVULSIONES
DE ECG INSTAURACIÓN
4-29%
PROGRESIVA

ESTUPOR Y
COMA
TAC CRANEAL • GOLD ESTANDAR

SIN • 0.75mm/dia 2UHF/dia

CONTRASTE • Cambios minimos 1eras dos semanas

• Dificultades técnicas
RNM
• Difícil interpretación
 • 33-38% en las 1- 3hrs

Expansión • 16% en las 3-6hrs

• 14% en las primeras 24hrs

Factores mal
• ICH score y Volumen alto
• Expansión en las 24hrs
• Extensión intraventricular y subaracnoidea

pronostico • Deterioro neurológicos en 48hrs

• Anticoagulado 52-73%

• 35-52% a los 30 días.

Mortalidad • 50% ocurre en 1-2 semana

Recurrencia • 5% sobre todo en primeros 2 años.

 TRATAMIENTO GENERAL RECOMENDACIONES ESPECIFICAS

• Manejo de la fiebre y uso de antipiréticos hasta lograr

normotermia.
• La AHA/ASA recomienda monitorización y manejo
en UCI • Glicemia 140-180 mg/dl

• Compresión neumática intermitente en prevención de TEV

• Manejo cuidadoso y agresivo en las primeras 24
horas post-ICH establecido
• Solución Salina Normal como liquido de mantenimiento y
reemplazo de fluidos. Evitar hipervolemia.
• Calcular Score pronostico al ingreso.
• Inicialmente NPO hasta evaluar capacidad deglución.
• Considerar LTSV GCS< 8 puntos intubar para disminuir riesgo aspiracion.
 REVERTIR CONVULSIONES
ANTICOAGULACION

VIT K iv, Concentrado de Complejo - Riesgo 4,2-29%

de Protrombina Inactivado y otros - Lobar
Factores (ACO)

Profilaxis
Sulfato de Protamina como Anticomicial no
tratamiento Urgencia (Heparina) recomendada

Remplazo de Factores o
Transfusión Plaquetas Hematomas Lobares
(Deficiencia Severa de FC ± Profilaxis
o Trombocitopenia)
PRESION MANEJO
ARTERIAL

- PAM aumentada en algunos

pacientes para ↑ PPC - PAS>200 mmHg o PAM >150 mmHg:
(PAS<130mmHg = Reducción PA agresiva con fármacos IV infusión
↑ Riesgo Isquemia)
EMPEORA LESION NEUROLOGICA
-PAS >180 mmHg o PAM >130 mmHg y evidencia o
sospecha de PIC elevada:
Monitorizar PIC y Reducción PA intermitente
- INTERACT2:
Compara objetivos de
PAS≤140mmHg vrs -PAS >180 mmHg o PAM >130 mmHg y NO evidencia
PAS≤180mmHg o sospecha de PIC elevada:
Reducción PA Moderada
PIC
- Elevación de la cabeza a 30° respecto a la cama
(excluido hipovolemia)

- Analgesia y Sedación
▪ Sedación para control dolor y disminuir la elevación de la MEDIDAS AGRESIVAS:
PIC.
Sugerencia: Propofol, Etomidato y Mizadolam - Diuréticos Osmóticos
▪ Analgésicos y Antitusivos recomendados: - DVE
Morfina y Alfentanil
- Barbitúricos

- No utilizar Glucocorticoides para ↓ PIC

Monitorización Invasiva y tratamiento de PIC se debe considerar

con GCS<8.
Objetivo: PPC 50-70mmHg
 Las indicación acerca del manejo quirúrgico continua siendo un tema controvertido.

 La cirugía disminuye la morbilidad por resangrado, edema o necrosis secundaria al

efecto de masa por el hematoma (no demostrado), pero pocas veces produce mejoría
neurológica.

 La decisión de operar debe ser individualizada basándose en el estado neurológico del

paciente, tamaño y localización del hematoma, edad, preferencias del paciente(voluntad
anticipada) y familia.
 Lesiones poco sintomáticas: GCS ≥ 13pts.

 Situaciones con poca probabilidad de buen resultados:

• ICH con puntuación Alta
• Hemorragia masiva
• Condición neurológica pobre: estado comatoso con posturas de decorticación o descerebración
(GCS≤5) , perdida de las funciones del tronco.
• Edad >75 años

 Coagulopatía severas u otra condición medica severa subyacente.

 Hemorragia Talamico o en Ganglios de la base Putamen???

 Edad
60-80 años

Hemisferio Volumen

Localización
HIV Lobar o
Profunda
Cirugía en Hematomas con volumen medio (10-30cc) es más
apropiado que en las siguientes situaciones:

 Coagulo Pequeños(<10cc): el efecto de masa + edema usualmente no es tan

significativo para requerir cirugía

 Coágulos Grandes (>30cc): asociado pobres resultados.

 Hemorragia Masiva >65cc con GCS≤8 ----------- 91% mortalidad a los 30 días.

 Hemorragia Masiva >85cc (el volumen de una esfera con un diámetro de 5.5cm):
ningún paciente sobrevive.
 Pacientes con GCS 14-15 o hematomas < 3 cm de diámetro no deben ser intervenidos.

 Pacientes con GCS 6-13 y hematomas > 3 cm de diámetro pueden verse beneficiados
de la evacuación quirúrgica de los hematomas lobares y putaminales.

 En pacientes con GCS<5-6 resulta muy difícil establecer una base para la indicación
quirúrgica.
 Para la mayoría de los pacientes con ICH supratentorial, la utilidad de la cirugía no está bien establecida
(Clase IIb, Nivel de Evidencia A).

 Una política de evacuación temprana del hematoma no es claramente beneficiosa en comparación con la
evacuación del hematoma cuando los pacientes se deterioran (Clase IIb, Nivel de Evidencia A).

 La evacuación hematoma supratentorial en pacientes en deterioro puede considerarse una medida de

salvamento (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).

 Craniectomía descompresiva con o sin evacuación del hematoma podría reducir la mortalidad de los
pacientes con ICH supratentorial que están en coma, tienen hematomas grandes con desplazamiento de la
línea media, o tienen ICP refractarios a las medidas médicas (Clase IIb, Nivel de Evidencia C).

 La eficacia de la evacuación del coágulo mínimamente invasiva con aspiración estereostática o endoscópica
con o sin uso trombolítico es incierta (Clase IIb, Nivel de Evidencia B).
 HEMORRAGIA CEREBELO
Hemorragia * 6ᵃ y 8ᵃ década/ ♂
* Causas:
Fosa Posterior
• 70% HTA crónica
• Trastornos Coagulación
• MAV
• Tumores

* Localización: Núcleos Dentados (aa cerebeloso

sup), raro extensión Tronco.

*Mortalidad: 18-58%.
60-80% Supervivientes buena recuperación
funcional

Mortalidad es similar a ICH

Supratentoriales y mejor pronóstico
funcional
 HEMORRAGIA CEREBELO
*Factores influyen evolución:
Hemorragia - Grado Clínico
Fosa Posterior - Volumen del Hematoma *Depende:
- Hidrocefalia - Grado de Compresión
Fosa Posterior
*Presentación Clinica - Hidrocefalia
- Infarto cerebelo
-Inicio brusco y progresivo
subyacente hematoma
- Cefalea - Infarto 2° Tronco
- Mareos y vómitos
- Inestabilidad
- ±Disminución estado conciencia
- Cuadro Cerebeloso
-1/3 debutan coma y es posible deterioro brusco
conciencia pacientes consientes
 GCS ≥ 14 pts. y GCS ≤ 13 pts. o Ausencia de reflejos
Hematoma <4cm Hematoma ≥ 4cm: de tronco y
Tratamiento Evacuación cuadriplejia flácida
conservador Quirúrgica NO UCI.

Hidrocefalia
+/- DVE
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