Modelo psicobiológico de personalidad de Cloninger: Aproximación

integradora
en la evaluación de los trastornos de personalidad y proceso
psicoterapéutico.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(1)

Carmen Bayón.
Psiquiatra HUPA. Alcalá de Henares. Madrid.
Profesora asociada Universidad Alcalá de Henares.

Los trastornos de la personalidad representan una de las áreas de la

psicopatología más desconocida pero que al mismo tiempo
constituye un desafío, y esto provoca que en los últimos años un
mayor número de clínicos e investigadores estén trabajando y
discutiendo sobre los modelos etiológicos y el abordaje terapéutico
de los
trastornos de personalidad. A través del conocimiento en esta área se
puede también ofrecer una mayor comprensión de la psicopatología.

La formulación de que los trastornos de personalidad representan

configuraciones multidimensionales constituidas por rasgos, unos de
ellos más incluidos en el componente del temperamento que está
influido genéticamente y otros más incluidos en el componente del
carácter, que se desarrolla por la interacción entre las
predisposiciones biológicas y el ambiente, resulta una de las más
útiles para la comprensión de estos trastornos. Los trastornos de la
personalidad resultan un claro ejemplo de la interacción entre
naturaleza y crianza, entre la mente cerebro.

Los rasgos o dimensiones de la personalidad son estructuras

psicobiológicas que se desarrollan desde la interacción entre la
predisposición genética y la influencia ambiental siendo la secuencia
probable el que las disposiciones genéticas influyan en la respuesta a
los estímulos ambientales y, a su vez, los factores ambientales
influyan en la expresión de la predisposición genética. La experiencia
en último término se codifica en el aparato mental como estructuras
tripartitas constituidas por afectos, cogniciones, y conductas que
influyen en cómo la realidad es percibida y cómo se responde a las
situaciones ambientales. La conducta, la cognición, el afecto, los
esquemas interpersonales y el esquema del self se forman en un
proceso lento de maduración social a partir de variables
inconscientes en relación abierta y cíclica con la conducta y la
cognición que se van desarrollando a lo largo de la vida (1)
La distinción entre naturaleza y crianza o entre rasgo y ambiente
debe evitarse. La biología, los factores intrapsíquicos y el contexto se
influyen uno al otro de forma inevitable y son inseparables con
respecto a qué variable ocurre primero. Tiende a producirse una
asimilación gradual de nuevas experiencias en estructuras y
procesos psicológicos previos con revisiones continuas de las guías
internas.

Muchas definiciones de la personalidad han sido elaboradas en

términos de ajuste. La personalidad se define como la organización
dinámica dentro del individuo de los sistemas psicobiológicos que
determinan el ajuste único al ambiente (2). La personalidad es
aquello que nos permite adaptarnos a los cambios de nuestro
entorno. En esta definición hay tres puntos importantes que hay que
reseñar, la personalidad es dinámica, no es estática, y aunque somos
siempre básicamente los mismos, el paso del tiempo y la adopción de
determinados posiciones en las
relaciones interpersonales modifican los patrones básicos en
diferentes direcciones. Un segundo punto importante es que el
desarrollo de la personalidad es psicofísico, la personalidad está
influida por variables tanto físicas como psicológicas. Y por último
tener en cuenta que una descripción adecuada de la personalidad
debe realizarse desde un punto de vista idiográfico, La personalidad
entendida como un conjunto de peculiaridades más o menos estables
en la cognición, la emoción y la conducta ejerce una poderosa
influencia sobre aspectos importantes de la vida como la capacidad
para relacionarse y trabajar, la elección de metas importantes y la
posibilidad de
alcanzarlas. Como decía Allport "no es lo que es la personalidad, sino
lo que la personalidad hace" (2).
La personalidad se considera como un sistema abierto, flexible y
continuo en el tiempo, un sistema formado por subsistemas
relacionados con el procesamiento de la información que reciben,
seleccionan y transforman la información sobre el self , los otros y el
mundo. El funcionamiento psicopatológico podría representar alguna
interferencia en ese sistema. Tales interferencias pueden ser
halladas en la incapacidad de las personas para enfrentarse a nuevas
experiencias y al cambio o en la falta de estabilidad y continuidad en
el tiempo. También la percepción de vulnerabilidad, vulnerabilidad a
la pérdida, al ataque, a la culpa, a la vergüenza, deficiencia o escaso
valor, provoca que la persona sacrifique la apertura a nuevas formas
de construir la realidad, y transforme
un sistema que está orientado al crecimiento en uno que está
constreñido y marcado por la repetición (3).
Las aproximaciones integradoras de la personalidad están presididas
por una visión de los seres humanos como agentes activos,
comprometidos en la construcción, representación e interpretación
de su ambiente y experiencias. La actividad perceptiva y de
procesamiento de la información a la hora de construir modelos de
representación del sí mismo y del sí mismo en acción con otros es
crucial y casi universal a través de todos los pensamientos y modelos
actuales sobre la personalidad. Nos es lo mismo que estas
estructuras de representación
se denominen esquemas interpersonales(4), representaciones del self
y del objeto (5,6) o modelos de trabajo (7).

En este sentido, la resistencia al cambio de los trastornos de la

personalidad guarda estrecha relación con la propia
conceptualización de lo que significa personalidad, un entramado
complejo de relaciones entre estructuras, procesos y productos
mentales. Las pautas recurrentes de conducta son expresión de la
preponderancia de variables más relacionadas con la persona que
con la situación y más con la interpretación o significado que el
individuo hace de los fenómenos a los que se enfrenta que de la
naturaleza supuestamente objetiva de los mismos. Suele ocurrir que
las personas viven en ambientes donde los programas de refuerzo no
suelen variar sustancialmente y las experiencias que usan para dar
sentido a su existencia suelen ser casi siempre del mismo tipo. Todo
esto unido al efecto permanente de las disposiciones básicas,
ocasiona que las interpretaciones de los hechos y las pautas de
repuestas de las personas terminen generando patrones recurrentes
de conducta que, aunque modificables, pueden tener un cierto grado
de resistencia al cambio.

Los Trastornos de la personalidad en el modelo psicobiológico de

Cloninger
Cloninger ha ido avanzando en la comprensión de la personalidad y
del desarrollo de la personalidad a lo largo de tres fases. La primera
fue un periodo en el que se centró en el temperamento y en el que
consideraba que la personalidad podía ser conceptualizada en
términos de las diferencias individuales en la percepción de las
sensaciones físicas. En la segunda etapa se produce una expansión, y
empieza a considerar el self como la combinación del temperamento
y el carácter, componentes que se acercarían al dualismo cuerpo-
mente. El carácter se correspondería con los procesos cognitivos que
regulan los instintos emocionales básicos. En el tercer
periodo, el más reciente y el que más criticas está suscitando,
Cloninger se refiere a la "coherencia del ser", que implica la
integración del cuerpo, mente y espiritu. Coherencia se define como
la unidad de las funciones en todos los aspectos del ser humano (8).

Temperamento: El temperamento se puede describir como los hábitos

y habilidades que son inducidos por los estímulos percibidospor los
sentidos físicos. El temperamento o núcleo emocional de la
personalidad se define como las diferencias
individuales en los hábitos y habilidades relacionados con las
emociones, que se hereda de forma moderada, alrededor de un 50%
(9,10,11) es moderadamente estable desde la infancia hasta la etapa
adulta, y es consistente en su estructura en distintas culturas y
grupos étnicos. Se ha demostrado en estudios de gemelos que
cada una de estas dimensiones son genéticamente homogéneas e
independientes entre sí y que se asocian de forma predominante con
un determinado sistema de neurotransmisión (12). Las cuatro
dimensiones incluidas en el temperamento se denominan Búsqueda
de novedad (impulsividad exploratoria vs estoicismo y frugalidad),
Evitación del riesgo (tendencia a la ansiedad vs toma de riesgos y la
fuerza), Dependencia de la recompensa (vinculación social vs
soledad) y Persistencia. Cada una de estas dimensiones está
constituida por varias subescalas que constituyen diferentes
expresiones conductuales, emocionales y/o cognitivas de una misma
tendencia hacia la inhibición (Evitación del riesgo), la activación
(Búsqueda de novedad) o el mantenimiento (Dependencia de la
recompensa) de la conducta.
Cloninger se refiere al temperamento como el componente de la
personalidad que incluye las respuestas asociativas automáticas que
se producen ante estímulos simples y que determinan las diferencias
y la variabilidad en las respuestas emocionales tales como miedo
(Evitación del riesgo), ira (Búsqueda de novedad) y asco
(Dependencia de la recompensa).
Las dimensiones del temperamento han sido objeto de estudio tanto
en investigación genética como a nivel clínico y neurobiológico
(13,14,15). Con respecto a lo genético, cada una de ellas ha mostrado
tener una heredabilidad de un 50% en estudios de gemelos, y en
estudios de asociación y de linkaje se ha encontrado que se asocian
con múltiples genes (16,17). A nivel clínico, los estudios confirman
que las dimensiones del temperamento permiten distinguir los
subtipos de trastornos de personalidad definidos en el DSM-IV. Los
clusters se asocian con una
determinada dimensión, el Cluster C se correlaciona con
puntuaciones elevadas en Evitación del riesgo, el cluster B se
correlaciona con puntuaciones elevadas en Búsqueda de novedad y el
cluster C se asocia con puntuaciones bajas en Dependencia en la
recompensa. (18)
Carácter
El carácter o núcleo conceptual de la personalidad se refiere a
aquellos componentes de la personalidad que están
más relacionados con el control ejecutivo o la cooperación y la
empatía. Está en relación con los procesos
cognitivos superiores de la lógica, la construcción, la evaluación y la
invención de símbolos abstractos que regulan
las diferencias individuales en el procesamiento de metas y valores, y
sólo se encuentra plenamente desarrollado
en individuos maduros. El desarrollo del carácter se puede
operativizar en términos de procesos simbólicos
abstractos como por ejemplo la conducta voluntaria dirigida hacia
metas (Autodirección), la empatía social
(Cooperación) y la invención creativa (Trascendencia).
El desarrollo de los rasgos del carácter, o lo que es lo mismo, la
internalización de las representaciones
conceptuales del self y del mundo externo, optimiza la adaptación de
las emociones básicas a los cambios en el
ambiente. Este proceso genera un amplio espectro de emociones
secundarias como la vergüenza, el orgullo, la
humildad, la paciencia, la empatía, la ecuanimidad que forman parte y
facilitan el desarrollo del carácter.
Aunque en un principio, se sugirió que este componente de la
personalidad se heredaba en menor grado y estaba
más influido por el aprendizaje sociocultural y el ambiente
compartido, estudios de gemelos y de asociación
contradicen estas suposiciones. Cada una de las dimensiones del
carácter muestra una heredabilidad moderada y
asociaciones con múltiples genes candidatos (16). Además el
ambiente compartido tiene muy poco efecto sobre
estas dimensiones (17).
En estudios de imagen cerebral se ha hallado asociaciones entre la
dimensión de Autodirección y la actividad a
nivel de la corteza prefrontal medial al ejecutar tareas (19). En
estudios psicofisiológicos, sólo las diferencias
individuales en Autodirección tienen una correlación fuerte con la
P300 (20) y Cooperación y Trascendencia se han
relacionado con medidas de Variación Contingente Negativa (13).
Estos resultados son importantes porque
muestran que el condicionamiento emocional está modulado y guiado
por procesos cognitivos superiores.

Personalidad
La personalidad siempre implica una interacción bidireccional entre
el temperamento y el carácter, de forma que
los conceptos sobre uno mismo, sobre los demás y sobre el mundo,
influyen en el significado y en la importancia
de las percepciones reguladas por el temperamento. El complicado
entramado que se teje alrededor de las
variaciones conductuales puede ser el causante de que la estructura
de la variación conductual observada
(fenotipo) no se corresponda directamente con la disposición
biológica subyacente (genotipo). La interacción de
las variables temperamentales entre sí, la de éstas con los
aprendizajes sociales posteriores, y los factores
ambientales acaban teniendo un peso considerable en la explicación
de la conducta. En otros modelos no existe
esta diferenciación y esto dificulta el estudio etiológico de la
conducta.
El temperamento consiste en disposiciones relativamente
consistentes, básicas, inherentes en la persona que
subyacen y modulan la expresión de actividad, reactividad,
emocionalidad y sociabilidad. Lo que cambia y se
desarrolla son nuevas habilidades perceptivas, motóricas y
cognitivas. Se organizan sistemas funcionales
integrados y se produce un cambio en la expresión del
temperamento. Si el aprendizaje implica la recepción, el
procesamiento, y el almacenamiento de la información sobre el
entorno, los sistemas neurobiológicos
temperamentales, determinan la manera singular con que cada
organismo percibe, codifica y almacena la
información ambiental, e implican sesgos preconceptuales en todos
los procesos básicos de aprendizaje:
habituación, sensibilización, aprendizaje asociativo, aprendizaje
operante, vicario y el conceptual.
Estos sistemas determinan qué estímulos del entorno son
importantes y deciden en gran manera lo que el sujeto
aprenderá o no durante la formación del carácter.
Las estructuras caracteriales se desarrollan sobre el terreno
biológico preexistente y se modelan paulatinamente
en el curso de la interacción continua entre las estructuras
neurobiológicas idiosincrásicas heredadas y el
ambiente en el que se desarrolla el sujeto. Se dice que un organismo
aprende cuando cambia su conducta como
resultado de la experiencia individual. Desde el momento en que se
produce aprendizaje, los mecanismos
neurobiológicos heredados ya no influyen en la conducta de manera
inmediata, sino que actúan entremezclados
con nuevas tendencias conductuales originadas en otras estructuras
cerebrales y que disfrazan su expresión. Las
dimensiones del carácter influyen en las respuestas propias de los
mecanismos temperamentales mediante la
adjudicación de significado a los estímulos del entorno, la persona
situada ante una tarea difícil que tiene una
percepción de sí misma como eficaz (alta Autodirección), interpretará
la situación como desafiante y el sistema de
activación conductual motivará la conducta.
El temperamento y el carácter se han conceptualizado en base a dos
tipos de memoria y aprendizaje, el sistema
proposicional y el sistema procedimental, ambos sistemas se han
descrito tanto en humanos como en primates. El
temperamento se ha puesto en relación con el sistema de aprendizaje
perceptivo o de hábitos que incluye el
aprendizaje no asociativo y el aprendizaje asociativo y que está
regulado por el sistema cortico-estriado-límbico,
especialmente por las áreas sensoriales corticales, amígdala y
caudado y putamen. Este tipo de aprendizaje
implica respuestas automáticas que pueden ser modificadas por
condicionamiento, sin tener conciencia de ello. Se
ha puesto también en relación con la memoria perceptiva (21,22, 23)
que se asocia con el procesamiento
presemántico que codifica información concreta visuoespacial y
valencia afectiva.
El aprendizaje conceptual o de insight es la base del desarrollo del
carácter e implica procesos como la
simbolización y la abstracción que permiten al individuo representar
fenómenos complejos a través de conceptos, modelos o imágenes
simplificadas y que pueden ser recuperados de forma consciente y
analizados con lógica. El aprendizaje conceptual permite al individuo
organizar planes para el futuro y tener propósitos, evitando por tanto
el reaccionar de forma automática ante las circunstancias. Los
recuerdos conscientes de la memoria episódica se representan como
palabras, imágenes o símbolos sobre acontecimientos que tienen
significados explícitos y relaciones funcionales entre ellos y que
pueden ser recuperados de forma consciente y declarados
verbalmente
(22)

Trastornos de personalidad
Los trastornos de personalidad se definen como variaciones
extremas de los rasgos del temperamento asociados
al fracaso para conseguir los logros de identidad, vinculación e
intimidad. Son principalmente las dimensiones del
carácter, Autodirección y Cooperación, las que determinan la
presencia o ausencia del diagnóstico.
Svrakic y cols (18) muestran que puntuaciones bajas en estas dos
dimensiones del carácter se correlacionan de
forma consistente con un número elevado de síntomas de cualquier
trastorno de personalidad y con cada uno de
los clusters definidos según el DSM-III-R. El temperamento resulta
esencial en el diagnóstico diferencial de los
clusters del DSM y de los tipos tradicionales categoriales descritos
en las clasificaciones oficiales
(24,25,26,27,28). ). El cluster A (Excéntrico) se correlaciona con
puntuaciones bajas en Dependencia e la
recompensa, el cluster B (dramático) se asocia con puntuaciones
elevadas en Búsqueda de novedad y el cluster C
(ansioso) se correlaciona con puntuaciones elevadas en Evitación del
riesgo. Por otra parte, los subtipos de
trastorno de la personalidad se caracterizan por un único perfil de
puntuaciones en las dimensiones del
temperamento (Figura 1).

Figura 1. Cubo del Temperamento. (Reproducido con el permiso del

Centro Psicobiológico de la
personalidad). * Tipo de temperamento. ** Trastorno de personalidad.

Por ejemplo, el trastorno de la personalidad histriónico se caracteriza

por puntuaciones altas en Búsqueda de
novedad, y Dependencia en la recompensa y puntuaciones bajas en
Evitación del riesgo. El trastorno de
personalidad antisocial tendría un perfil temperamental similar con la
excepción de tener puntuaciones bajas en
Dependencia de la recompensa. El compartir dos de las dimensiones
temperamentales puede explicar la similitud
fenomenológica y descriptiva en ciertas conductas y expresión de los
afectos hallada entre estos dos trastornos de
la personalidad , pero al mismo tiempo muy diferentes en el manejo
de las relaciones interpersonales, diferencia
que viene dada por el sistema neurobiológico relacionado con la
afiliación y el vínculo (Dependencia en la
recompensa). Los trastornos de personalidad se caracterizan por
tener puntuaciones bajas en Autodirección que a
nivel clínico se manifiesta por dificultades en aceptar
responsabilidad, para establecer objetivos a largo plazo, y
por baja autoestima. En general muchos de estos pacientes suelen
tener también puntuaciones bajas en
Cooperación, de forma que serían vengativos, oportunistas,
intolerantes a nivel social, poco empáticos y
compasivos.
La dimensión de Trascendencia se ha asociado con trastornos de
personalidad en los que predomina la
disociación, o que se caracterizan por un pensamiento mágico y a
veces paranoide. La configuración categorial
caracterizado por puntuaciones bajas en las tres dimensiones se ha
correlacionado de forma moderada con
puntuaciones en la escala de alexitimia de Toronto (TAS), más
específicamente con la dimensión de Trascendencia
(29). Variaciones en la dimensión de Trascendencia señalarían
diferentes aspectos asociados a los trastornos de
personalidad, algunos con mayor dificultad para reconocer o describir
sus emociones y por una reducida
capacidad para la fantasía en los que predominaría la somatización
(baja Trascendencia), frente a otros con
tendencia a la separación del afecto y la cognición, sobre todo en
situaciones de elevada ansiedad (alta
Trascendencia)
El Inventario del Temperamento y Carácter (TCI) es el cuestionario
diseñado para evaluar las 7 dimensiones. Es
un instrumento autoadministrado de 240 ítems verdadero/falso. Las
propiedades psicométricas y descripción del
cuestionario están recogidas en el Manual del TCI (30).
Recientemente se ha realizado una revisión del
instrumento y se ha designado como TCI-R. Entre las diferencias
principales con el anterior podemos señalar el
que se utiliza una escala Likert de 5 puntos en las respuestas, y que
se han añadido ítems relacionados con la
dimensión de Persistencia y de Dependencia en la recompensa, así
como 5 items de validez. Este nuevo
instrumento se ha traducido al francés y español y ha sido validado
en estas poblaciones (31,32). También existe
una versión informática para la gestión de datos y generación de
informes clínicos en español.
La descomposición multidimensional que se obtiene con el TCI,
permite al clínico describir de forma única a los
individuos, facilita el realizar un plan terapéutico más preciso y sobre
todo evita el solapamiento diagnóstico que
se produce al utilizar clasificaciones categoriales como el DSM. Los
trastornos de la personalidad se definen en
términos de interacciones dinámicas entre los componentes de un
sistema adaptativo complejo. Además, este
modelo de 7 factores integra la aproximación categorial y
dimensional en el diagnóstico de los trastornos de la
personalidad y de esta modo, conforma a clínicos más dados a tener
un pensamiento categorial, y a los
investigadores que necesitan más de una perspectiva dimensional,
única forma posible para que continúe el
avance en la genética y neurobiología de la personalidad. El modelo
permite retener los beneficios de un
diagnóstico clínico categorial ya que cada perfil del temperamento se
correspondería en gran medida con los tipos
tradicionales de los trastornos de personalidad. Sin embargo, sólo
perfiles extremos de temperamento asociados
con bajas puntuaciones en Autodirección y Cooperación, sería lo que
produce un deterioro a nivel personal y social
y por lo tanto se podría diagnosticar de trastorno de personalidad.
Para Cloninger, "el deterioro en el funcionamiento es una propiedad
predecible a partir de la interacción entre el
temperamento y el carácter, y no debería ser considerado como un
componente independiente de la
personalidad" (33).Cuanto más bajas son las puntuaciones en
Autodirección y en Cooperación mayor nivel de
gravedad del trastorno en cuanto a un mayor deterioro en el
funcionamiento.

Abordaje Psicoterapéutico
En el manejo psicoterapéutico de los trastornos de personalidad, el
objetivo no es desarrollar un nuevo modelo de
tratamiento sino que parece más necesario diseñar programas de
intervención integrados (psicoterapia,
farmacoterapia y rehabilitación social) e integradores en los que es
muy importante tener una comprensión de los
que son los trastornos de personalidad para la planificación del
tratamiento individualizado. Se tiende a apostar
por una psicoterapia integradora.
Ningún modelo de intervención psicológica ha demostrado ser más
eficaz que otro y la investigación reciente sólo
apoya que la intervención sea del tipo que sea produce mejores
índices de recuperación y mejora que la no
intervención o los tratamientos de tipo placebo. Las investigaciones
actuales señalan que en la mayor parte de las
psicoterapias son los factores inespecíficos y comunes los
productores del cambio (34), y entre ellos el elemento
que parece más relevante en el abordaje de los trastornos de
personalidad es el establecimiento de una fuerte
alianza terapéutica que evoluciona cualitativamente a lo largo del
tratamiento (35)
No todas las dimensiones de la personalidad son igualmente
susceptibles de cambio. En general, las dimensiones
que más cambian son las referidas a pensamientos, motivaciones,
valores y metas, cambian los motivos por los
que se actúa, las preferencias y las consideraciones que se hacen
acerca de la realidad. Los aspectos afectivos
más temperamentales de la persona son menos susceptibles de
modificación. Allport (2) decía que los aspectos
expresivos de la conducta eran menos modificables que los
adaptativos, y precisamente el cambio en estos
últimos es el que nos permite ajustarnos más a nuestro entorno. La
mayor parte de las psicoterapias logran
modificaciones importantes en los pensamientos de los pacientes, en
sus actitudes ante circunstancias que antes
les causaban problemas, en su sentido de autoestima percibida, pero
no se generan cambios en las dimensiones
afectivas básicas de la personalidad.
McAdams (36) sugiere la existencia de tres niveles en la
personalidad, niveles sobre los que el efecto
psicoterapeútico y por tanto del cambio es distinto:
1-el nivel de rasgos disposicionales, consistente y estable,
escasamente susceptible de cambio.
2-el nivel de intereses o preocupaciones personales que incluye
motivaciones, preferencias, planes y estrategias
que permiten afrontar las situaciones. Este nivel sería más
modificable que el primero y más relevante para la
comprensión de la persona. Las teorías conductuales y cognitivo-
conductual realizarían cambios en este nivel.
3- la historia vital o integración que la persona hace de todas sus
experiencias en un proyecto coherente. Sería la
de la narrativa del paciente. En este nivel se incluirían los valores
más profundos del sujeto, su epistemología
personal, su narrativa vital, que incluye los episodios paradigmáticos
de su vida y las metas que se quieren
alcanzar en la misma, y los temas o pautas recurrentes de conductas.
Este nivel es muy modificable y es
enormemente relevante para la comprensión del individuo.
Por lo tanto y de acuerdo con los niveles de McAdams, se podría
sugerir que donde más se puede actuar a través
de la psicoterapia es a nivel de la configuración caracterial, el
componente de la personalidad que está en relación
con el ambiente y los factores psicosociales. La dicotomía entre
ambiente y naturaleza, entre mente y cerebro
quizás sólo sea posible a nivel teórico, con el objetivo de poder
alcanzar una mayor comprensión de la etiología y
la definición de los trastornos de la personalidad. En la práctica
clínica, mente y cerebro están íntimamente
interconectados y es muy difícil diseñar estrategias en función de
esta separación. Toda acción sobre el cerebro
influye en la capacidad para la mentalización y/o la metacognición, de
la misma forma el uso de la psicoterapia va
a producir alteraciones en las conexiones neuronales, fortaleciendo
unas y facilitando el fluido de la energía y la
química en otras áreas.
La Asociación Psiquiátrica Americana sugiere que en el tratamiento
del trastorno borderline de la personalidad , la
combinación de psicoterapia y medicación es el tratamiento óptimo
(37). Siguiendo el modelo de personalidad de
Cloninger, se puede argumentar que el tratamiento
psicofarmacológico actuaría de forma predominante a nivel de
los rasgos o disposiciones más básicas, a nivel del perfil
temperamental. No obstante, como se ha señalado
anteriormente los fármacos se consideran como un complemento útil
de la psicoterapia, "ningún fármaco puede
tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una
intervención psicoterapéutica asociada" (38). Este
mismo autor señala tres funciones para los fármacos en el
tratamiento de los trastornos de personalidad, pueden
modificar el temperamento, pueden incidir en síntomas diana
específicos, y pueden tratar trastornos co-mórbidos
del eje I. La modificación del temperamento parece sustentarse en
evidencias que apoyan la hipótesis de que
distintos circuitos neuronales y distintos neurotransmisores
constituyen el sustrato neurobiológico de los rasgos
del temperamento , por lo que la estrategia sería corregir la
disfunción neuroquímica que subyace en los rasgos
de conducta anómalos.
La estabilidad de estas dimensiones va a constituir un factor
limitante en el tratamiento psicoterapéutico pero al
mismo tiempo se puede establecer como base para designar
objetivos razonables, y uno de los objetivos de la
terapia es enseñar a los pacientes a utilizar sus rasgos o
características básicas de una forma más adaptativa. La
terapia se focalizaría en redirigir las características conductuales de
forma que se amplificara la adaptación social
del paciente. En vez de trabajar en contra de los rasgos se debe
trabajar con ellos (39)

El perfil caracterial nos indica sobre la presencia de un trastorno de

personalidad y la gravedad del mismo o el
nivel de deterioro que puede presentar el individuo, y esto es muy
importante, ya que la efectividad de la
psicoterapia está relacionada con el nivel de funcionamiento del
sujeto. La dimensión de Auto-dirección se
relaciona con el concepto de autoestima, cohesión interna,
representaciones del self y las funciones del yo,
mientras que la Cooperación se traduce en las relaciones objetales
internas según son externalizadas y que se
manifiestan en las relaciones interpersonales del individuo.
Trascendencia refleja ciertas defensas maduras tales
como la sublimación y el altruismo.. El tener puntuaciones bajas en
Autodirección implica que los pacientes estén
sometidos a las emociones más básicas subyacentes, temor o ira, sin
control o regulación por el sistema
neurobiológico asociado a esta dimensión. Además, el tener
puntuaciones bajas en esta dimensión se ha
correlacionado con la utilización masiva de defensas inmaduras.
Es posible que el conocimiento de la configuración caracterial del
individuo facilite el plantear objetivos específicos
que pretendan ser resueltos en psicoterapia. El carácter se
presupone que es más moldeable que el
temperamento a las intervenciones psicoterapéuticas las cuales van
dirigidas a facilitar el aprendizaje conceptual
y a producir cambios en la percepción y creencias que el individuo
tiene de sí mismo, de los demás y del mundo
en general. El plan psicoterapéutico se puede formular en términos
de emociones secundarias maladaptativas,
defensas inmaduras, relaciones objetales, o esquemas cognitivos,
todo ello, al fín y al cabo, son distintas formas
de describir la estructura caracterial. A medida que el carácter se
desarrolla la dinámica que subyace en las
conductas desviadas puede cambiar y de ser conductas dirigidas por
respuestas pasivas reguladas por rasgos de
temperamento extremos pasan a ser conductas dirigidas por
emociones secundarias y constructos simbólicos
activos regulados a su vez por rasgos de carácter moldeados
socialmente. Cloninger y cols (40,41) presentan una
hipótesis de desarrollo del carácter en un modelo secuencial de 15
estadios en los cuales la transformación de
actitudes, valores, y emociones tiende a ocurrir como resultado de
las complejas interacciones entre las
predisposiciones heredadas, el aprendizaje social y las experiencias
individuales Sugieren que esta secuencia se
corresponde con el desarrollo completo y maduro de la personalidad,
aunque la secuencia puede variar o ser
bloqueada en función de la configuración temperamental de la que
parte el individuo y de las experiencias vitales
que experimenta. Cloninger relaciona la secuencia de los 15 estadios
con los desarrollos de personalidad
propugnados por Piaget, Freud y Erickson, y ofrece las técnicas
psicoterapéuticas más beneficiosas para cada
estructura de personalidad y estadio de desarrollo del carácter con
una aproximación integradora. Los 15 estadios
se pueden agrupar en 7 niveles, aunque para el abordaje de los
trastornos de personalidad sólo nos centraríamos
en los tres niveles más bajos en el desarrollo.
En el primer nivel los temas básicos son la confianza y la seguridad
en uno mismo. Inicialmente los bebes son
completamente dependientes de sus cuidadores de forma que el paso
inicial incluye el desarrollo de confianza o
desconfianza, lo cual depende del temperamento y de la calidad del
cuidado. El desarrollo de la confianza se ve
facilitada en niños con puntuaciones elevadas en dependencia de la
recompensa y puntuaciones bajas en ER. A su
vez la confianza facilita el desarrollo de la seguridad en uno mismo y
un sentido de responsabilidad personal
(estadio 2). El desarrollo de la seguridad se ve mas fuertemente
influido por puntuaciones bajas en ER. Problemas
en el primer nivel , confianza y seguridad, son característicos de
sujetos que han sufrido abusos sexuales o físicos
en la infancia y se asocia con trastornos muy desorganizados, como
los trastornos borderline o narcisistas muy
graves con déficits en el establecimiento del vinculo. Estos
individuos con organización caracterial borderline
severa presentan alteraciones cognitivas asi como problemas con el
control de impulsos, conflictos interpersonales
y afectividad muy negativa. En este nivel se sugieren técnicas sobre
todo de contención y de apoyo con el
prerrequisito de haber construido una relación de confianza, donde se
trasmita esperanza y el aprendizaje de
habilidades básicas. Puede ser necesario tratamiento farmacológico
con antipsicóticos. Los aspectos de un setting
de contención, de soporte son esenciales en este nivel donde los
pacientes pueden estar dominados por impulsos
autodestructivos. Las caracteristicas del terapeuta como una figura
comprensiva, compasiva, fiable, paciente, que
es capaz de proporcionar una comprensión constructiva y con
esperanza de la historia del paciente permite el
poder establecer una relación de confianza y de seguridad que no
fueron capaces de establecer en su infancia.
En el segundo nivel surge la obediencia frente al negativismo y ésta
depende principalmente del temperamento y
experiencias únicas al individuo. La capacidad para la obediencia se
facilita por persistencia elevada y alta BN. Los
problemas en el segundo nivel incluyen los trastornos de
personalidad severos con negativismo, desobediencia,
falta de recursos, escasa capacidad para la intimidad y compromiso
social y dificultades en la capacidad para
empatizar. En general, son individuos que están guiados por impulsos
emocionales básicos (temperamento) sin
estar controlados por funciones ejecutivas más maduras.

En este nivel se sugieren técnicas directivas cognitivo-conductuales

que enfatizan el análisis racional de la
conducta e instrucciones repetitivas para mejorar la obediencia,
disciplina y control de los impulsos. Fármacos
para el animo lábil e inestable propio de este nivel o de la
impulsividad son necesarios. La discusión con el
paciente sobre la estructura de personalidad que presenta y sus
necesidades emocionales básicas es el inicio para
desarrollar una relación. También se sugieren medidas educativas
sobre formas alternativas y más adaptativas de
satisfacer las necesidades con entrenamiento en la resolución de
problemas, y aceptación de límites.
Problemas en el tercer nivel que incluye baja conciencia, baja
autoestima, falta de recursos y escasa generosidad,
son propias de sujetos con trastornos de personalidad menos graves,
y muchos casos de trastornos de ansiedad o
depresión mayor en los que predominan problemas en la autoestima,
la intimidad social o la identificación con el
grupo. El progreso a través de este nivel refleja la fuerza del yo que
puede ser medida como la suma de las
puntuaciones en autodirección y cooperación. En este nivel se
sugieren terapias no directivas interpersonales,
existenciales o dinámicas. El paciente necesita tener confianza en
sus capacidades, sentido de autoeficacia, y en
poder ayudar a los demás.
La progresión a través de los distintos niveles implica un desarrollo
de las facetas de las dimensiones del carácter,
y este desarrollo se representa como una progresión en espiral en la
que en cada círculo el individuo afronta
distintas tareas para conseguir un rango de emociones más amplio y
complejo, distintas pero basadas en las
emociones básicas del temor y la ira.

Conclusión
El que los pacientes con trastorno de personalidad no pueden ser
tratados es una creencia sostenida por muchos
profesionales que trabajan en los servicios públicos y privados. Estos
pacientes son considerados como pacientes
difíciles, molestos, manipuladores, buscadores de atención, que
pueden controlar sus impulsos autodestructivos y,
en conjunto, que no merecen tanta intensidad en el cuidado. La
persona con trastorno de personalidad nos hace
sentir de una forma confusa, en ocasiones caótica y en la que
predominan los afectos negativos. El no entender,
conocer o profundizar en el concepto conduce por sí mismo a una
negación o minimización, a mantener una
actitud distante, lo que lleva a que el clínico se convierta en una
persona ciega, alguien que pierde información
rica y variada sobre la persona que tiene enfrente.
El modelo de personalidad de Cloninger es un modelo integrador que
nos permite acercarnos al constructo de
trastorno de personalidad con una mayor confianza. El entender qué
es lo que tenemos que tratar nos ayudará en
el diseño de programas terapéuticos individualizados donde diversas
técnicas provenientes de diferentes modelos
psicoterapéuticos son necesarias en función de los síntomas y del
nivel de mentalización del sujeto.

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