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    FT-SST-034 Formato Reporte Incidentes y Accidentes

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    Este documento presenta un formato para reportar incidentes y accidentes de trabajo. Proporciona secciones para registrar información general sobre el accidente, detalles del incidente, descripción del accidente, acciones tomadas, personas involucradas y una matriz de riesgos. El objetivo es documentar los accidentes para su posterior análisis y para tomar medidas que prevengan accidentes futuros.

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    Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    FORMATO N°: FT-SST-034


    Estándar E3.2.1
    Fecha: Febrero 13 de 2019
    FORMATO REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 001
    Pagina 1 de 2

    dd mm aaaa
    N° Evento: Lugar:

    INFORMACIÓN GENERAL

    Nombre del Lesionado: Cédula: Fecha Nacimiento:

    Estado Civil: Antigüedad: Experiencia: Hora:

    Fecha del Evento: Clasificación Final: Días Incapacidad:

    Reportado Por:

    DETALLES DEL INCIDENTE

    Naturaleza de la lesión:

    Parte(s) del cuerpo afectada:

    Tipo de accidente: Agente de la lesión:

    Actos inseguros:

    Condiciones inseguras:

    Tipo de daño:

    Maquinaria, Equipo, Proceso afectado:

    Daños ocasionados:

    Tipo de Vehículo: Marca: Modelo: Kms.

    Costos estimados:

    DESCRIPCIÓN CLARA DEL INCIDENTE

    ACCIONES DE CONTROL

    Cómo pudo haberse evitado:

    Qué acciones inmediatas se tomaron después del evento:

    Comentarios adicionales:

    Atención o acción recibida / brindada:

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    Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    FORMATO N°: FT-SST-034


    Estándar E3.2.1
    Fecha: Febrero 13 de 2019
    FORMATO REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Versión: 001
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    PERSONAS INVOLUCRADAS
    Nombre Identificación Cargo

    MATRIZ POTENCIAL
    PROBABILIDAD
    CONSECUENCIA
    > 1 Año 1 mes 1 año Mensual Semanal Diario

    DAÑO MATERIAL
    Clase LESIÓN PERSONAS MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B C D E
    (SMLMV)

    Sin Lesión: Casi Sin Daño: Sin impacto en la


    1 Sin daño al ambiente o impacto positivo
    accidente 0a5 imagen

    Daño Interno:
    Efecto Menor: Corporativo, no
    Daño Menor: Impacto Menor: Daño ambiental leve,
    2 Primer auxilio, lesión trasciende de las
    6 a 10 consecuencias bajas o Derrame < 1 Bbl.
    sin incapacidad fronteras de la
    compañía

    Impacto Medio: Contaminación o descarga Local: Municipios,


    Efecto Medio: Incap. Daño Medio:
    3 suficiente para contaminar el medio veredas y
    parcial 11 a 15
    ambiente o Derrame > 1 y < 10 Bbl. comunidad vecina

    Impacto Mayor: Contaminación o descarga


    suficiente para contaminar el medio Regional:
    Efecto Mayor: Incap. Daño Mayor:
    4 ambiente, Pasivos ambientales, No Autoridades y sector
    permanente 16 a 25
    cumplimiento de la legislación o Derrame > (Gremio)
    10 y < 50. Bbls.

    Clientes: Se refiere
    Fatalidad e Daño Superior:
    5 Impacto Masivo al impacto producido
    invalidez: Por ATEP 26 a 30
    clientes

    Fatalidad Múltiple: Daño Generalizado: Nacional: Se refiere


    6 Impacto Generalizado
    Por ATEP > 30 al país Colombia

    CONFORMACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR TIPO DE PERDIDA


    CONSECUENCIAS AMERITA INVESTIGACIÓN
    NIVEL RESPONSABLES REAL POTENCIAL
    1 BAJO Responsable del SG-SST, Supervisor Lesión Personal SI NO

    2 MEDIO Jefe, Supervisor y Responsable del SG-SST Daño Material


    Gerencia, Directores de áreas y Responsable
    3 ALTO del SG-SST
    Medio Ambiente

    Imagen

    Firma del Accidentado Firma del Jefe Inmediato Responsable del SG-SST

    Hoja 2 de 2

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