Clostridium tetani (tetanos)

Historia
El tétanos era muy conocido en la antigüedad; las descripciones de
médicos griegos y egipcios han llegado hasta nuestros días. Ellos reconocieron
la frecuente relación entre las heridas y el posterior desarrollo
de espasmos mortales. En 1888, Gowers describió magistralmente el
tétanos:
El tétanos es una enfermedad del sistema nervioso central
caracterizada por espasmos tónicos persistentes con
exacerbaciones breves violentas. El espasmo casi siempre
empieza en los músculos del cuello y la mandíbula, lo que
provoca cierre mandibular (trismo), y afecta a los músculos
del tronco más que a los de las extremidades. Siempre es de
comienzo agudo y una proporción elevada de los afectados
muere1.
Nicolaier aisló una toxina similar a la estricnina en bacterias anaerobias
del suelo en 18842. Seis años más tarde, Behring y Kitasato
describieron la inmunización activa con toxoide tetánico3. Este
último descubrimiento debería haber reducido el tétanos a una
curiosidad histórica, pero esto todavía no se ha conseguido.

Epidemiologıa
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades estadounidenses
reciben notificación de entre 35 y 70 casos al año4,5; esto
representa una infranotificación de casi el 60%6. En la figura 244-1 se
resumen los datos hasta el año 2000. La mayor parte de los casos
notificados corresponden a pacientes mayores de 60 años7; éste es
uno de los indicadores de que la disminución de la inmunidad es un
factor de riesgo significativo8 y puede ser un problema especialmente
grave en mujeres ancianas9,10. Los cambios migratorios pueden
aumentar el número de personas sin inmunizar o inmunizadas de
forma inadecuada atendidas en países desarrollados11. La drogadicción
intravenosa es otro factor de riesgo de tétanos12, así como otros procedimientos
no estériles en los que pueden inocularse esporas13.
El 70% de los casos en EE.UU. son por heridas agudas, divididas en
pinchazos y laceraciones en partes iguales14. En el 23% se observan
otros trastornos y en el 7% de los casos no se identifica el origen.
En otros estudios la tasa de tétanos criptógeno llega al 23%.
En los países en vías de desarrollo, la mortalidad secundaria al tétanos
es de hasta el 28/100.000. Hasta hace poco, los programas de vacunación
primaria contra el tétanos en dichos países han sido ineficaces. Como
resultado, durante la década de 1980 se atribuyeron al tétanos 800.000-
1.000.000 de fallecimientos anuales15. Dos tercios de los casos de todo el
mundo se produjeron en África subsahariana, donde más del 40% de los
casos se deben a una infección neonatal15,16; casi un tercio de estos niños
nació de madres que ya habían tenido un hijo con la enfermedad, lo que
destaca el fracaso de las campañas de vacunación17.
En 1989, laWorld Health Assembly estableció el compromiso mundial
para eliminar el tétanos neonatal18,19, lo que consiguió una reducción
de más del 50% en los 10 años posteriores20. En 1999 se renovaron los
esfuerzos con el Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Program21,
que logró un éxito adicional. Las estimaciones actuales sugieren que en
todo el mundo el tétanos neonatal causa hoy en día menos de 200.000
fallecimientos anuales22. El programa Global Immunization Vision
and Strategy, desarrollado por la Organización Mundial de la Salud y
UNICEF en 2005 sigue considerando el tétanos una causa evitable de
mortalidad neonatal y promueve la administración sistemática del
toxoide tetánico en áreas de difícil acceso y previamente desatendidas.

Caracterısticas de Clostridium tetani

Clostridium tetani es un bacilo anaerobio estricto, que es grampositivo

en cultivos recientes, pero con tinción variable en cultivos envejecidos
o muestras de tejidos24. Se ha secuenciado el genoma completo de esta
bacteria y se han comparado últimamente sus productos con otros
clostridios25. Durante el crecimiento, los bacilos tienen flagelos abundantes
y se mueven con lentitud. En esta fase produce dos toxinas:
tetanoespasmina (denominada habitualmente toxina tetánica) y tetanolisina.
La tetanoespasmina está codificada en un plásmido presente
en todas las cepas toxígenas26. La tetanolisina tiene una importancia
desconocida en la patogenia del tétanos. Las bacterias maduras pierden
los flagelos y desarrollan una espora terminal, adquiriendo una forma
de raqueta de squash (fig. 244-2)27. Las esporas son muy estables en el
ambiente, manteniendo la capacidad de germinar y producir enfermedad
indefinidamente. Soportan la exposición a etanol, fenol y formol,
pero pueden perder la infectividad con yodo, glutaraldehído, peróxido
de hidrógeno y autoclave a 121 _C y 103 kPa (15 psi) durante 15 minutos.
En condiciones de anaerobiosis estricta, el crecimiento en cultivo es
óptimo a 37 _C, pero el resultado del cultivo no tiene valor diagnóstico.
La sensibilidad a los antibióticos se comenta más adelante.

Patogenia
Las toxinas clostrídicas, que producen tanto el tétanos como el botulismo,
son muy similares en estructura y función, a pesar de los
síntomas casi opuestos de estas dos enfermedades. Estas toxinas son
metaloproteinasas de matriz dependientes de zinc, una categoría que
abarca un grupo de enzimas diversas que varían desde compuestos
celulares humanos normales necesarios para remodelar las células28 y
determinantes de la función de células neoplásicas29 a exotoxinas de
otras bacterias como B. fragilis30. La tetanoespasmina se sintetiza como
una cadena única de 151 kDa, que fuera de la célula se escinde por una
proteasa bacteriana en una cadena pesada de 100 kDa y una cadena
ligera de 50 kDa (fragmento A), que se mantienen conectadas por un
puente disulfuro31. La pepsina puede dividir posteriormente la cadena
pesada en los fragmentos B y C. Parece que la cadena pesada media la
unión a los receptores de la superficie celular y a las proteínas transportadoras,
mientras que la ligera ocasiona la inhibición presináptica
de la liberación del transmisor que produce el tétanos clínico. La
naturaleza del receptor al que se une la tetanoespasmina, que se pensó
inicialmente que era un gangliósido, sigue siendo objeto de controversia
32. La toxina entra en el sistema nervioso principalmente por las
terminaciones presinápticas de las motoneuronas inferiores, donde
puede causar una alteración local de la transmisión neuromuscular.
Después aprovecha el sistema de transporte axonal retrógrado y llega a
los cuerpos neuronales en el tronco del encéfalo y la médula espinal,
donde expresa su acción patógena principal33.
Una vez en el sistema nervioso central, la toxina se difunde a las
terminaciones de las células inhibitorias, como las interneuronas glicinérgicas
locales y las neuronas descendentes GABAérgicas (GABA,
ácido g-aminobutírico) del tronco del encéfalo. La toxina degrada la
sinaptobrevina, una proteína necesaria para el acoplamiento de las
vesículas neurotransmisoras que liberan su contenido en la membrana
presináptica34. Al impedir la liberación de transmisores desde estas
células, la tetanoespasmina deja sin inhibición a las motoneuronas.
Esto produce rigidez muscular al aumentar la tasa de disparo en reposo
de las motoneuronas, y también causa espasmos al no limitar las
respuestas reflejas a los estímulos aferentes. También puede alterarse
la liberación de transmisores excitadores en la médula espinal, pero
parece que la toxina tiene mayor afinidad por el sistema inhibidor. El
sistema nervioso autónomo también se afecta; el síntoma fundamental
es una situación de predominio simpático provocada por la incapacidad
de inhibir la liberación de catecolaminas suprarrenales.
La unión de la toxina parece que es irreversible. En la unión neuromuscular,
la recuperación inicial del botulismo depende del crecimiento
de un nuevo terminal axónico; esto sucede probablemente así
en otras sinapsis afectadas. Más adelante, las nuevas sinapsis se eliminan
cuando las originales recuperan sus conexiones.

Manifestaciones clınicas
El tétanos se divide clásicamente en cuatro formas clínicas: generalizado,
localizado, cefálico y neonatal. Esta clasificación conlleva diferencias
diagnósticas y pronósticas significativas, aunque reflejamás los
factores del huésped y del lugar de inoculación que las diferencias en la
acción de la toxina. Los términos que describen las etapas iniciales del
tétanos son el período de incubación (tiempo desde la inoculación hasta
el primer síntoma) y el período de aparición (tiempo desde el primer
síntoma hasta el primer espasmo generalizado). Cuantomás cortos son
estos períodos, peor es el pronóstico36. Existen varias escalas de gradación
37. Algunas puertas de entrada (fracturas abiertas) se relacionan
con un peor pronóstico. El tétanos es especialmente grave en los adictos
a drogas, por motivos desconocidos38.
El tétanos generalizado es la forma reconocida con más frecuencia y
suele empezar con risa sardónica (aumento de tono delmúsculo orbicular
de los labios) y trismo (cierre mandibular; rigidez de los maseteros)
(fig. 244-3). También puede haber rigidez abdominal. El espasmo generalizado
recuerda a la rigidez de decorticación y es una postura en
opistótonos con flexión de los brazos y extensión de las piernas
(fig. 244-4). El paciente no pierde la consciencia y sufre un dolor intenso
durante cada espasmo. El espasmo a menudo se desencadena por estímulos
sensitivos. Durante el espasmo pueden obstruirse las vías respiratorias
altas, o el diafragma puede participar en la contracción muscular
generalizada. En ambos casos puede haber un compromiso de la respiración,
e incluso el primer espasmo puede ser mortal. Actualmente, con
los cuidados intensivos, los problemas respiratorios se controlan
fácilmente y la causa principal de muerte es la disfunción autónoma, que
habitualmente aparece después de varios días de síntomas39.
La enfermedad puede evolucionar en dos semanas, tiempo que tarda
en completarse el transporte de la toxina, que ya es intraaxonal cuando
se administra la antitoxina. La gravedad de la enfermedad es menor en
caso de inmunidad parcial40. La recuperación dura otro mes y es
completa si no aparecen complicaciones. La alteración de la función
de la motoneurona inferior puede no ser aparente hasta que ceden los
espasmos, y la recuperación de este déficit de transmisión neuromuscular
puede tardar varías semanas más41. Puede haber una recidiva del
tétanos si el paciente no se vacuna, dado que la cantidad de toxina
producida no es suficiente para generar inmunidad42.
En el tétanos localizado hay rigidez de los músculos asociados con el
lugar de inoculación de la espora. Puede ser leve y mantenido y con
frecuencia se soluciona espontáneamente. En la mayor parte de los
músculos afectados hay una alteración de la motoneurona inferior
(debilidad y disminución del tono muscular). Esta forma crónica de
la enfermedad probablemente se deba a una inmunidad parcial a la
tetanoespasmina43. Sin embargo, el tétanos localizado es con más frecuencia
un pródromo del generalizado, que aparece cuando la cantidad
suficiente de toxina alcanza el sistema nervioso central.
El tétanos cefálico es una forma especial de enfermedad localizada
que afecta a la musculatura dependiente de los nervios craneales, casi
siempre después de una herida evidente en la cabeza (fig. 244-5).
Aunque en las primeras descripciones se relacionaba el tétanos cefálico
con un mal pronóstico, últimamente se han observado muchos casos
más leves. Con frecuencia hay una lesión clara de la motoneurona
inferior, que produce debilidad del nervio facial44. En ocasiones hay
afectación de los músculos extraoculares.
El tétanos neonatal (fig. 244-6) se debe a la infección del cordón
umbilical, habitualmente porque no se sigue una técnica aséptica en
madres sin inmunización adecuada45. También pueden influir las
prácticas culturales46. El trastorno habitualmente se manifiesta en
forma de debilidad generalizada e imposibilidad para alimentarse;
los espasmos y la rigidez aparecen más tarde. La mortalidad es
superior al 90%, y entre los supervivientes es frecuente el retraso
del desarrollo47. Son factores de mal pronóstico la edad inferior a
10 días, los síntomas durante menos de 5 días antes de acudir al hospital
y la presencia de risa sardónica o fiebre48. La principal causa de muerte
en los pacientes con tétanos neonatal en la primera semana de vida es la
apnea, y en la segunda semana, la sepsis49. La infección bacteriana del
cordón umbilical produce sepsis en casi la mitad de los lactantes con
tétanos neonatal, lo que contribuye a la alta mortalidad a pesar del
tratamiento50.

Diagnostico
El tétanos se diagnostica por la clínica y tiene un diagnóstico diferencial
limitado. Las pruebas de laboratorio no pueden confirmar o excluir
la enfermedad y son útiles fundamentalmente para descartar intoxicaciones
que pueden simular tétanos. En los casos dudosos, los estudios
electromiográficos resultan útiles en ocasiones. Estas pruebas son más
relevantes cuando no se observa puerta de entrada. En la mayor parte
de los pacientes con tétanos no se detectan anticuerpos antitetánicos,
pero muchas comunicaciones documentan la enfermedad en los
pacientes con concentraciones de anticuerpos más altas que las consideradas
«protectoras» de 0,01 UI/l51. Algunos pacientes desarrollan
anticuerpos no protectores52.
Los intentos de cultivar C. tetani a partir de las heridas no son útiles
para el diagnóstico, porque 1) incluso los cultivos realizados con más
minuciosidad suelen ser negativos, 2) un cultivo positivo no indica si la
bacteria contiene el plásmido productor de toxina y 3) puede haber un
cultivo positivo sin enfermedad en los pacientes con inmunidad
adecuada53.
La intoxicación por estricnina, en la que se antagoniza la glicina, es el
único trastorno que puede confundirse con el tétanos; deben realizarse
estudios toxicológicos en suero y orina si se sospecha tétanos, y debe
considerarse éste incluso aunque la intoxicación por estricnina parezca
probable. El tratamiento se administra antes de tener el resultado de las
pruebas dado que inicialmente es similar en el tétanos y en la intoxicación
por estricnina. Las reacciones distónicas a los neurolépticos y a
otros antagonistas centrales de la dopamina pueden confundirse con la
rigidez cervical del tétanos, pero la postura de los pacientes con reacciones
distónicas casi siempre incluye el giro lateral de la cabeza, que
no es frecuente en el tétanos. El tratamiento con anticolinérgicos (benztropina
o difenhidramina) es rápidamente eficaz en las reacciones
distónicas. Las infecciones dentales pueden causar trismo y deben
buscarse, pero no producen el resto de los síntomas del tétanos.

Tratamiento
El paciente con tétanos necesita una vigilancia simultánea de varios
problemas. En el momento inicial es fundamental el control de la vía
respiratoria y la ventilación, pero los otros aspectos del tratamiento,
sobre todo la inmunización pasiva, deben llevarse a cabo una vez que el
sistema respiratorio esté controlado. En la tabla 244-1 se expone un
ejemplo de protocolo de tratamiento.
Los espasmos tetánicos en ocasiones obligan a asegurar la permeabilidad
de la vía respiratoria antes de que sea posible efectuar
otras maniobras. Puede realizarse una intubación orotraqueal con
sedación y bloqueo neuromuscular; al mismo tiempo, hay que colocar
una sonda de alimentación. El tubo endotraqueal puede estimular
los espasmos, por lo que una traqueotomía lo antes posible puede
resultar útil54.
Actualmente, las benzodiazepinas son el tratamiento sintomático
principal del tétanos55. Estos medicamentos son agonistas del GABAA
y, por tanto, antagonizan de forma indirecta el efecto de la toxina. No
restablecen la inhibición glicinérgica. Hay que mantener al paciente sin
espasmos, y también puede beneficiarse del efecto amnésico de estos
fármacos. El más estudiado es el diazepam, si bien el lorazepam y el
midazolam parece que son igual de eficaces. Los pacientes con tétanos
tienen una tolerancia excepcionalmente alta al efecto sedante de estos
fármacos y habitualmente están conscientes a dosis que suelen producir
anestesia56.
Las presentaciones intravenosas del diazepam y del lorazepam
contienen propilenglicol. A las dosis necesarias para controlar el
tétanos generalizado, este excipiente puede producir acidosis láctica
57. Con frecuencia es posible administrar estos medicamentos
por la sonda nasogástrica, pero algunos pacientes con tétanos tienen
trastornos de la motilidad gastrointestinal y no absorben bien los
fármacos. El midazolam intravenoso (5-15 mg/h o más) es eficaz y no
contiene propilenglicol, pero debe administrarse en perfusión continua
por su semivida corta58. La perfusión de propofol también es
eficaz59, pero en la actualidad es muy cara y la cantidad necesaria
para controlar los síntomas puede superar la tolerancia del paciente
al excipiente lipídico. Cuando los síntomas del tétanos ceden, estos
fármacos deben disminuirse progresivamente a lo largo de dos semanas
para evitar los síntomas de abstinencia. El baclofeno intratecal
también es eficaz para controlar el tétanos, pero no tiene ventajas
claras sobre las benzodiazepinas. Los neurolépticos y barbitúricos,
que se utilizaron en su momento, tienen menos eficacia y no deben
utilizarse. La perfusión de magnesio puede reducir la necesidad de
fármacos adicionales destinados a controlar los espasmos musculares
y la inestabilidad cardiovascular, pero no parece reducir la necesidad
de ventilación mecánica60.
Algunos pacientes no se controlan bien sólo con benzodiazepinas.
En este caso está indicado el bloqueo de la unión neuromuscular, con la
advertencia de que sigue siendo necesaria la sedación por motivos
psicológicos. Todos los fármacos disponibles tienen efectos secundarios,
entre ellos la prolongación del efecto después de la retirada del
medicamento. Están indicados el vecuronio (en infusión continua) y
pancuronio (en inyección intermitente). La administración debe interrumpirse
al menos una vez al día para valorar el progreso del paciente
y observar las posibles complicaciones. El control electroencefalográfico
es una técnica útil para este fin61.
La mayoría de los pacientes con tétanos aún tienen una puerta de
entrada evidente cuando consultan. Si la herida necesita tratamiento.

Protocolo aconsejado para el tratamiento

del tetanos

I. Diagnóstico y estabilización: primera hora desde la consulta

A. Comprobar vía respiratoria y ventilación. Si es necesario, llevar a cabo
intubación endotraqueal con sedación mediante benzodiazepinas y
bloqueo neuromuscular (p. ej., vecuronio 0,1 mg/kg).
B. Tomar muestras para analizar la concentración de antitoxina, pruebas
con antagonistas de estricnina y dopamina, electrólitos, nitrógeno
ureico en sangre, creatinina, creatina-cinasa en sangre y mioglobina
urinaria.
C. Determinar puerta de entrada, período de incubación, período de inicio
y antecedentes de vacunación.
D. Administrar benztropina (1-2 mg, i.v.) o difenilhidramina
(50 mg, i.v.) para descartar una reacción distónica a un antagonista
de la dopamina.
E. Administrar benzodiazepinas i.v. (diazepam con aumentos de 5 mg,
o lorazepam con aumentos de 2 mg) para controlar los espasmos
y disminuir la rigidez. Utilizar inicialmente la dosis adecuada
para producir sedación y minimizar los espasmos reflejos.
Si esta dosis pone en peligro la vía respiratoria o la ventilación,
intubar utilizando un bloqueante neuromuscular de acción
corta. Trasladar al paciente a una zona tranquila y oscura de la
unidad de cuidados intensivos.
II. Fase de control precoz: primeras 24 horas
A. Administrar inmunoglobulina antitetánica humana (IGAT), 500 unidades
i.m.; como alternativa, considerar la inmunoglobulina i.v. de múltiples
donantes.
B. En otra zona, administrar toxoide tetánico adsorbido (0,5 ml de
vacuna de tétanos-difteria o 0,5 ml de vacuna difteria-tos ferinatétanos)
dependiendo de la edad, por vía i.m. Existe toxoide
tetánico adsorbido (sin difteria) para pacientes con antecedentes
de reacción al toxoide diftérico; si no, debe utilizarse la pauta
adecuada para la edad del paciente
C. Empezar con metronidazol 500 mg i.v. cada 6 horas durante
7-10 días.
D. Realizar una traqueotomía después de colocar un tubo endotraqueal
y con bloqueo neuromuscular si los espasmos ponen en peligro la vía
respiratoria.
E. Desbridar las heridas cuando esté indicado.
F. Colocar una sonda nasogástrica blanda de pequeño calibre o un
catéter venoso central de hiperalimentación para nutrición
parenteral y empezar la alimentación. A los pacientes con
nutrición parenteral total se les debe administrar también un
anti-H2 u otro protector gástrico.
G. Administrar las benzodiazepinas necesarias para controlar los
espasmos y producir sedación. Si no se controlan adecuadamente,
añadir bloqueo neuromuscular de larga duración (p. ej., vecuronio
6-8 mg/h); continuar con las benzodiazepinas para sedación con
monitorización electroencefalográfica periódica para comprobar la
somnolencia. El bloqueo neuromuscular debe interrumpirse a diario
para explorar al paciente y disminuir la probabilidad de acumulación
excesiva del bloqueante.
III. Fase de control intermedio: 2-3 semanas siguientes
A. Tratar la hiperactividad simpática con labetalol (0,25-1 mg/min
hasta que se controle la presión arterial) o morfina (0,5-1 mg/kg/h
en infusión continua. Considerar bloqueo epidural con anestésicos
locales. Evitar los diuréticos para controlar la presión arterial,
porque la depleción de volumen puede agravar la inestabilidad
autónoma.
B. Si existe hipotensión, iniciar reanimación con suero salino. Colocar un
catéter en la arteria pulmonar y una vía arterial y administrar líquidos,
dopamina o noradrenalina según la indicación.
C. La bradicardia mantenida habitualmente necesita un marcapasos. La
atropina y el isoproterenol pueden ser útiles durante la colocación
del marcapasos.
D. Empezar profilaxis de heparina.
E. Utilizar un colchón antiescaras, si es posible, para prevenir las úlceras
y la parálisis de los nervios peroneos. De no ser así, realizar cambios
posturales frecuentes y utilizar botas antirrotación.
F. Mantener las benzodiazepinas hasta que se termine el bloqueo
neuromuscular (si se ha utilizado) y la intensidad de los espasmos
haya disminuido de forma considerable. Después, disminuir las dosis de
benzodiazepinas a lo largo de 14-21 días.
G. Comenzar el plan de rehabilitación.
IV. Fase de convalecencia: 2-6 semanas
A. Empezar la fisioterapia cuando hayan desaparecido los espasmos.
Muchos pacientes necesitan psicoterapia de apoyo.
B. Antes del alta, administrar la segunda dosis de vacuna de difteria-tétanos
o difteria-tétanos-tos ferina.
C. Citar para la administración de la tercera dosis de toxoide un mes
después de la segunda.