INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES:
1.1. Nombres y Apellidos
1.2. Fecha de nacimiento
1.3. Lugar de nacimiento
1.4. Edad
1.5. Sexo
1.6. Grado de instrucción
1.7. Ocupación
1.8. Estado civil
1.9. Religión
1.10. Dirección actual
1.11. Referentes
1.12. Informantes
1.13. Lugar de entrevista
1.14. Entrevistador(a).
1.15. Fechas de entrevista

2. MOTIVO DE CONSULTA
El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente por
la que solicita atención o por la que fue remitido. Transcribiendo literalmente
lo que él nos refiere y colocándolo entre comillas.

3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS UTILIZADOS

3.1. Técnicas: Entrevista y/u observación.
3.2. Instrumentos: Pruebas psicológicas (ejemplo; Inventario
Multifásico de la Personalidad MMPI, Escala de inteligencia de Wechsler
WISC3-R, etc.).

4. SUMARIO DE OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Incluir una descripción breve del examinado en cuanto al porte,
comportamiento (anotar cualquier característica física que pudiera afectar el
resultado de las evaluaciones).
 Considerar también las conductas, actitudes de aceptación, de rechazo y
sentimientos atípicos (llanto, agresión), lenguaje, etc., durante la entrevista y
la aplicación de pruebas. (Mencionar sí asistió en compañía de algún familiar
o amigo). Se debe englobar todo lo observado durante todo el proceso de
evaluación.

5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

(Fundamentación de nuestras hipótesis diagnóstica)
Aquí se considera lo más resaltante de la historia psicológica y el examen
mental, describiendo y enumerando los síntomas clínicos encontrados durante
la exploración que justifiquen el diagnóstico posterior. Estos se correlacionan
con los resultados de las pruebas psicológicas y se integran para explicar una
entidad nosológica. El informe además considera el análisis de la
personalidad: el carácter (valores, principios, costumbres, etc.); un análisis del
temperamento y el control ejecutivo de todas sus disposiciones; es decir
pretende elaborar el perfil personológico del paciente.

6. DIAGNÓSTICO
Se debe consignar el diagnóstico establecido de acuerdo a la CIE 10 y/o
evaluación según DSM V. Incluir codificación.

7. PRONÓSTICO
Es un juicio cuidadosamente razonado por el especialista, sobre las
posibilidades de recuperación basado en su experiencia anterior con los
pacientes, así como de los estudios pertinentes, para hacer determinaciones
del comportamiento futuro.
Se considera favorable, reservado, desfavorable y se describe las razones
de su pronóstico.

8. SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES
 Sugerencia: a tener en cuenta
 Recomendación: debe hacer
Lugar y fecha – Nombre - Firma
 ANAMNESIS PSICOLOGICA
4. HISTORIA FAMILIAR
Conjunto de datos histórico familiares que ayudan a comprender la
1. DATOS GENERALES
personalidad del pacientes, así como de su problemática actual. Se deben
1.1. Nombres
consignar y Apellidos
datos del padre, madre, hermanos (si tuviera), Esposo (a) (si
1.2. FechaHijos
tuviera), de nacimiento
(si tuviera), Otras personas que viven en el hogar (si tuviera);
1.3. Lugar
y otros de nacimiento
familiares consanguíneos y/o por afinidad, que han asumido roles
1.4. Edad
significativos en el desarrollo del paciente; los datos deben referirse a la edad,
1.5.
saludSexo
física y psicológica, ocupación, modos de comportamiento, carácter,
1.7. Grado de
costumbres instrucción
y las formas de interrelación y comunicación de cada uno de ellos
1.8.
con Ocupación
el paciente. Se deberá prestar mucha atención a la dinámica familiar
1.9. Estado civil y actitudes familiares – economía de la familia); se
(interrelaciones
1.10. Religiónademás antecedentes médicos – psicológicos familiares
considerará
1.11. Dirección
(Accidentes actual
y enfermedades físicas y mentales).
1.12. Referente(s)
4. 1.13. Informante(s)
HISTORIA PERSONAL
1.14. Lugar de entrevista
4.1. Prenatal
1.15.Considerar
Entrevistador(a).
la edad de la madre y los condicionantes externos de carácter
1.16. Fechas
nutritivo, de entrevista
ambiental y emocional; así como la salud de la gestante entre otros.
Tener conocimiento del número de embarazos que ha tenido la madre y si
2. MOTIVO
existieron DE CONSULTA
abortos previos, planificación y aceptación de embarazo.
El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente y/o
del
4.2. referente
Perinatalpor la que solicita atención. Deberá transcribir literalmente lo
que el clienteellemomento
Abarca refiere y colocarlo
del parto.entre
Tomarcomillas.
en cuenta la primera contracción
que tiene la madre, pasando por la dilatación del cuello uterino, la expulsión
3. ANTECEDENTES
del bebé, (lo que esy el
PROBLEMA
parto en sí) ACTUAL
y acabando 48 horas después de dicha
Es la descripción
expulsión. Considerardella problema
valorar dequela suscita
escala ode
motiva la consulta;
Apgar. aquí se
Se verificara la
delimita
presenciayde
caracteriza
depresiónminuciosamente las referencias en torno al problema o
postparto en la madre.
a la enfermedad. Se realizará una narración del problema actual;
considerando el tiempo,
4.3. Infancia, niñez la forma
temprana, niñez de inicio de los signos y síntomas
intermedia
observados
Abarca sean principales
desde o no. Considerar
el nacimiento antecedentes
hasta el inicio psicoterapéuticos
de la pubertad, teniendo eny
otros
cuentaprocedimientos terapéuticos
los hitos del desarrollo (sobre todo
(cognitivo, sus resultados).
motriz y socioemocional - sexual)
así como el proceso de escolarización, hábitos, intereses y tiempo libre
 . Incluir procesos de adaptación como cambios de residencia, institución
educativa, etc. y estados de ánimos predominantes.

4.4 Adolescencia
Indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en relación a los
cambios (crisis) propios de la etapa, el manejo de estados emocionales, el
ajuste social, incluyendo los procesos de adaptación (cambios de residencia,
institución educativa, etc.) las relaciones sexuales (hetero u homosexuales) y
los niveles autovalorativos, críticos y actividades ocupacionales
desempeñadas, juicios, apreciaciones con respecto a los valores, hábitos,
intereses y tiempo libre. etc,. También se considerarán los estados de ánimos
predominantes.

4.4. Adultez temprana (juventud) intermedia y Adultez tardía

Anotar los cambios experimentados desde el inicio de la adultez, en
orden cronológico, referentes a su adaptación social, desempeños de roles,
ocupaciones y trabajos ejercidos, relaciones con el grupo familiar, estados de
ánimos predominantes, actitudes hacia las normas sociales, vida sexual,
hábitos, intereses y tiempo libre.

4.5. Antecedentes médicos, psicológicos personales (Accidentes y

enfermedades).
Se realizará una evaluación concisa de las enfermedades o circunstancias
médicas y psicológicas más importantes que se han presentado anteriormente
en el paciente, sean estas similares a la actual o de otra naturaleza, de manera
que, permita al especialista, la estructuración de los datos necesarios para la
explicación del problema actual.

5. ESTILO DE VIDA
Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la
manera general de vivir del individuo como: sueño, alimentación, higiene
personal, uso de tabaco, alcohol y drogas, actividad física, pasatiempos.
6. EXAMEN
HISTORIA DEDEL ESTADO
LOGROS ACTUAL DE(académico
PERSONALES LOS PROCESOS
- ocupacional, y
otras PSICOLOGICOS
áreas).las características
Evaluar básicas de la atención y/ o fluctuaciones en el
nivelDetallar las actividades
de Inteligencia
3.2.3. arousal (volumen, que contengay unoscilaciones),
estabilidad grado de competencia
concentracióno
competitividad, y no solo participación. Tomar en cuenta disciplinas
(atención selectiva) y orientación (alopsíquica y autopsíquica).
deportivas, artísticas
Desarrollar una ideae intelectuales
general sobrey/olas cualquier
ventajas yactividad en cognitivas
deficiencias la que el
1. DATOS GENERALES
paciente haya destacado, participado o mostrado algún interés, además de
del1.1. 3.1.2.(tipo
cliente Sensopercepción (relación
de vocabulario, uso de nuestra consciencia
abstracciones con el mundo
y metáforas, etc.),
Nombres
indagar cómoyafrontó
Apellidos
sus logros y fracasos.
realizando exterior)
una estimación aproximada del funcionamiento intelectual del
1.2. Lugar de entrevista
paciente durante las entrevistas y las evaluaciones. De solicitarse un C.I se
1.3. Evaluar
Entrevistador(a).
la percepción
Terminada visual,
la anamnesis auditiva,
deberá plantear olfativa, gustativa,
hipótesis cenestésica y
diagnósticas.
aplicaran las pruebas
1.4. Fechas de correspondientes.
cinestésica o entrevista
kinestésica y (Máximo
sus anomalías
tres). (ilusiones, alucinaciones y
agnosias).
Deberá describir el proceso psicológico más no el procedimiento.
2. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (al entrevistador y a
3.1.3. Memoria
la entrevista)
Considerar la memoria
4. EXPLORACIÓN inmediata,
DE LA VIDA de trabajo o memoria a corto plazo y la
AFECTIVA
Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos físicos (talla, peso,
memoria reciente y remota o memoria a largo plazo. Explorar la presencia de
Se debe
defectos físicosconsiderar los datos obtenidos
notorios), comportamiento motorde la expresión
(movimiento emocional
de las piernas,
anomalías (amnesias, hipermnesias y paramnesias).
(tristeza patológica,
de las manos, euforia
etc.) postura patológica,
y marcha disforia,
(erguida, encorvada,timidez, ambivalencia
oscilante), aspectos
afectiva, labilidad
vertidos en afectiva, afecto
la comunicación (facialesaplanado, embotamiento
o mímicos, afectivo,
expresión natural o
3.2alexitimia,
Funciones aprosodia,
pantomima, etc. )dea fin
fonético, superiores
psíquicas tono voz),de vestimenta,
cotejarlos con
aseo,lasarreglo
opiniones de losy
personal
informantes y lasparticulares,
tatuajes o señas referencias lateralidad
dadas por eldepaciente.
mano. Se evaluará las emociones
3.2.1. Pensamiento (juicio y funciones ejecutivas)
recurrente, sentimientos presentes y dirigidos hacia quien, pasiones de existir
Analizar si existe también una congruencia entre el malestar expresado
Dos de
y estado aspectos
ánimo. son los más  explorados  del  pensamiento:
(Eufórico, eutímico y disfórico) que presentael CURSO  y
la persona al
(cognitivo)
el CONTENIDO. y la emoción manifiesta (afectivo).
momento de la evaluación y hasta tres meses atrás.
Curso
Anotar(taquipsiquia,
si existe alguna bradipsiquia, bradifemia,
manifestación pensamiento perseverante,
en el comportamiento llamativo, si
pensamiento prolijo, pensamiento
es muy sumiso, demandante,interrumpido
si discute,o bloqueado,
se enoja, pensamiento pobre
si es respetuoso,
5. EXPLORACIÓN
o irrespetuoso,
lacónico, DE LA
pensamiento VIDA VOLITIVA
paralógico,
confiado-desconfiado; sipensamiento disgregado,
muestra interés pensamiento
hacia la entrevista.
incoherente, pensamiento tangencial, pensamiento autístico) y contenido y/o
Considerar las motivaciones internas y externas, locus de control (que
estructura (alienación del pensamiento, inserción del pensamiento, difusión o
3. desea
EXPLORACIÓN
lograr a cortoDE LAS
largo FUNCIONES
plazo PSICOLÓGICAS
y porque), verificación de la plausibilidad de
transmisión del pensamiento, de privación o retirada del pensamiento, ideas
planes, grado de autonomía en la deliberación y la acción (toma de decisiones
obsesivas, 3.1 Funciones
ideas psíquicas
sobrevaloradas, básicas
el pensamiento mágico y delirios).
y/o libre albedrio) y proyecto de vida. Tomar en cuenta los trastornos de la
3.1.1. Conciencia
Lenguaje a la(atención-concentración
3.2.2.(tendencia
voluntad y orientación)
procrastinación, hipobulia y vivencias de influencia
sobreConsiderar
la personalidad).
Evaluar los vigilancia o estadolingüísticos:
distintos niveles de alerta (nivel
Niveldefonológico
activación), claridad y
(articulación
de lucidez
fonemas deporconsciencia
sustitución u(comprensión de morfológico
omisión), nivel lo percibido(omisión
y reconocimiento
de sujeto o
reflexivo)
verbo y consciencia
por ejemplo), niveldeléxico
sí mismo (vitalidad,
semántico actividad,
(cantidad de consistencia,
vocabulario
demarcación,
comprensivo y identidad,
expresivo),energía del sí mismo).
así como el nivel pragmático (intencionalidad
 INFORME PSICOMETRICO
INFORME PSICODIAGNOSTICO
(Para pruebas paramétricas)
(Para pruebas proyectivas)
1. DATOS GENERALES
1. DATOS GENERALES
1.1. Nombres y Apellidos
1.1.
1.2. Nombres y Apellidos
Lugar de entrevista
1.2.
1.3. Lugar de entrevista
Entrevistador(a).
1.3.
1.4. Entrevistador(a).
Fechas de evaluación (test por test).
1.4. Fechas de evaluación (test por test).
2. MOTIVO DE EVALUACION
2. MOTIVO DE LA
Comprobar y/oEVALUACION
corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
Comprobar y/o corroborar la(s) hipótesis diagnostica u otro pertinente.
3. PRUEBAS PSICOLOGICAS UTILIZADAS
3. RECURSOS PSICODIAGNOSTICOS
Para corroborar el diagnóstico clínico se debe de recurrir a las pruebas
psicológicas,
Se anotaraa el
finnombre
de que,de
contrastando los resultados
los test proyectivos de ambos métodos de
aplicados.
estudio, se encuentre una coincidencia en dichos resultados, si estos fueron
aplicados adecuadamente.
4. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
La eleccióntodo
Se anotará del lo
instrumento debe partir
observado durante de las hipótesis
la evaluación diagnóstica
y/o la actitud frentey/o
a
diferencial.
cada una de las pruebas.

4.
5. OBSERVACION GENERALES Y DE
ANALISIS E INTERPRETACION DE LA
LOS CONDUCTA
RESULTADOS
Se anotará todo lo observado durante la evaluación y/o la actitud frente a
cada una de las pruebas.

5. RESULTADOS DE LA EVALUACION
5.1. Cuantitativos
5.2. Cualitativos