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INFORME DE PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES
Iniciales:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Estado civil:
Profesión:
Dirección (zona):
Referido por:
Fecha de inicio del proceso terapéutico:
Información exclusiva en caso de menores de edad:

Iniciales del padre:
Profesión u oficio:
Lugar de trabajo:
Iniciales de la madre:
Profesión u oficio:
Lugar de Trabajo:
II. MOTIVO DE CONSULTA
Describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Es el problema principal que refiere el paciente o los
padres, por lo cual consultan. Consignarlo con las propias palabras que utilizaron los padres o el sujeto.
Al finalizar la referencia agregar iniciales según indica el consultante (SIC).
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:

A) Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo fecha de inicio y
duración del problema. Cronología de los eventos desde el aparecimiento de los síntomas hasta la
fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y
como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.
B) Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el problema
C) Impacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones interpersonales, en el matrimonio, en
la familia, en la vida social, sexual y laboral. Cambios en el sueño, ingesta de alimentos, en el
peso corporal, en los hábitos, como bebidas alcohólicas, tabaquismo y otras sustancias legales e
ilegales. Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir responsabilidades.
IV. HISTORIA CLÍNICA
A) Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1. Historia prenatal:
Características físicas generales del embarazo, actitud de los padres ante el embarazo,
ambiente del hogar en este período, situación familiar, presencia o ausencia de alguno de los
padres, fue deseado o no.
2. Nacimiento:
Historia del desarrollo: características generales del parto. Problemas al nacer, enfermedades
infecciosas, golpes, uso de fórceps, cualquier complicación, etc. Descripción del ambiente
general durante y después del nacimiento.
3. Evolución neuropsíquica del niño referida a la motricidad, sueño, dentición y control de

esfínteres:
Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del niño (fijación cabeza, edad en que se
sentó, se paró, gateó y caminó. Describir movimientos automáticos, hiperactivos, hipoactivos o
normales, problemas con dentición, y control de esfínteres, métodos de enseñanza.
4. Evolución de lenguaje
Describir como se ha desarrollado el lenguaje en sus distintas etapas (balbuceo, vocalización,
edad en que dijo sus primeras palabras, primeras frase; defectos en la pronunciación, habilidad
para relatar acontecimientos.
5. Desenvolvimiento escolar
Historia sobre la escolaridad, edad en que comenzó a ir al colegio, diferentes establecimientos a
los que ha asistido, motivo de los cambios, adaptación al colegio (escuela), actitud ante el
estudio, rendimiento académico, actividades deportivas, recreativas, extraescolares, figuras
importantes, uso de castigo, relaciones personales dentro del colegio, mencionar cualquier
deficiencia o dificultad del niño dentro el aula o en sus estudios.
6. Desenvolvimiento social
Relaciones personales, con amigos, profesores, participación en actividades sociales, describir el
juego del niño y cómo interactúa en el mismo.
7. Adolescencia
Desarrollo de su etapa de adolescencia, crisis de identidad, dificultades que ha enfrentado,
desarrollo de la independencia, relaciones con amigos, familia y la autoridad. Episodios de
rebeldía, sumisión. Uso y abuso de drogas o alcohol en esta época.
8. Adultez
Edad en la que empezó a trabajar, empleos que ha desempeñado, razones de cambio. Grado
de satisfacción en el trabajo y razones por las que hay insatisfacciones. Planes y metas hacia el
futuro. Relaciones con los compañeros de trabajo, jefes superiores, y persona a su cargo.
Actividades sociales, actividades recreativas. Comportamiento antisocial, conducta delictiva,
antecedentes legales, si ha sido encarcelado, historia de violencia doméstica o de cualquier tipo
de abuso.
9. Historia Psicosexual y vida marital

Incluye curiosidad sexual en la infancia, adolescencia, juegos sexuales, actitud de los padres
hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonio,
etc.
Forma de relacionarse con la pareja, sumisión, violencia, golpes, dominio, dependencia. Edad en
que contrajo matrimonio, satisfacciones o insatisfacciones y ansiedad sexual. Si son varios
matrimonios: edad en que se efectuaron y forma en que se desarrollaron.
B) Personales patológicos
Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las fases anteriores, desde el
período prenatal hasta el presente. Esta se anotará bajo los siguientes rubros:
1. Historia médica: salud en general, enfermedades que haya padecido, intervenciones quirúrgicas,
accidentes, hospitalizaciones. Hacerlo en orden cronológico. Cuáles han sido las reacciones del
paciente ante estas situaciones.
2. Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores: cualquier condición

psiquiátrica o psicológica que haya requerido tratamiento, incluir fechas, duración de la enfermedad
y tratamiento recibido. Descripción de cómo era la situación de vida que prevalecía durante esa
etapa.
V. HISTORIA FAMILIAR
1. Genograma
2. Estructura familiar: miembros que integran la familia, grado de armonía, dinámica de
relaciones, conflictos principales. Actitud de la familia ante el padecimiento del paciente, apoyo
que le brindan. Situación económica, fuente de ingresos, aportación económica del paciente,
posición sociocultural, condiciones de la vivienda.
3. Antecedentes familiares: datos de la madre y padre; si han muerto, anotar causa de la muerte,
fecha y reacción del paciente ante el suceso. Ocupación de cada uno de los padres, estado de
salud física y mental, rasgos de personalidad. Relación del paciente con ambos durante la
infancia y la que tiene actualmente. Averiguar figura de autoridad, el rol de cada uno. En
relación con los hermanos: nombres y edades en orden cronológico, estado civil, ocupaciones,
enfermedades importantes, rasgos de su personalidad. Si hay hermanos fallecidos mencionarlo
incluyendo fecha y causa de la muerte. Relación con ellos durante la infancia y relación que
tiene actualmente.
4. Especificar cualquier antecedente familiar relacionado con problemas mentales: de origen
genético, hereditario o congénito.
VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Descripción detallada del estado mental en forma de párrafos
VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS (Cuantitativos y Cualitativos)
Prueba aplicada fecha de aplicación

FH 6/7/14
FAMILIA
Se puede hacer prueba por prueba, iniciando por la prueba de inteligencia; también se puede hacer por
aspectos. Aspecto intelectivo (Test Wisc, Wais, Otis, Raven, etc.); aspecto neurológico (Test Bender Koppitz),
aspecto psicomotor, aspecto XXX, hasta terminar con el aspecto emocional: pruebas proyectivas, MMPI,
etc.) En todo caso se deben dar datos cualitativos y cuantitativos.
VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1. Examen físico
2. Entrevistas adicionales necesarias para DX (médicos, maestros, etc.)
3. Entrevistas con familiares, amigos
4. Resultados
IX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Es la percepción que tenemos del caso total; una descripción interpretativa del caso evaluado. Describir
en forma resumida su funcionamiento de acuerdo con las pruebas aplicadas, haciendo breve mención de los
conflictos emocionales, si los hay. Se hace una interpretación dinámica que ofrece una imagen profunda de
los eventos y condiciones internas que ocurrieron en la experiencia individual y del papel relativo de
fuerzas biológicas, familiares y sociales que han contribuido a la ruptura del equilibrio mental o a la
problemática que presenta el paciente.
X. DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM-V

Debajo del diagnóstico agregar criterios que lo sustenta.
XI. RECOMENDACIONES
Especificar las recomendaciones para el caso en general, para los padres y maestros, según sea el
caso
________________________ ________________________
Nombre del estudiante Firma del estudiante
PLAN TERAPÉUTICO
I. TEORÍAS O ESCUELA O CORRIENTE FILOSÓFICAS QUE EXPLICA EL CASO:

La perspectiva cognitiva ya que postula que las emociones y conductas de la personas están influidas
por su percepción de los eventos. No es una situación en sí misma la que determina lo que una persona
siente, sino más bien la forma en que esa persona interpreta la situación. Esta perspectiva sostiene que la
persona depresiva exhibe un proceso de información inadecuado o especie de visión distorsionada, que da
como resultado una visión negativa inconsistente de él, el mundo y el futuro. Se supone que estos procesos y
contenidos de pensamiento subyacen a los síntomas motivacionales, afectivos y conductuales de la
depresión. La teoría propone además que todo este pensamiento negativo causa que una persona
desarrolle un repertorio de hábitos mentales llamados “esquemas” o “pensamientos automáticos negativos”
que saltan a la acción y refuerzan el pensamiento negativo.
Para complementar la Perspectiva conductista y del aprendizaje social, declara que los trastornos son
aprendidos del mismo modo que cualquier otra conducta. Puesto que la conducta se aprende se puede
explicar que el trastorno depresivo se debe a que ella ha aprendido de manera inadecuada a percibir el
mundo y se ha mantenido mediante una interacción entre el sistema cognitivo y los acontecimientos
externos.
II. MODELO TERAPÉUTICO

Perspectiva Cognitiva, ya que esta perspectiva sostiene que las personas deprimidas tienden a: (1)
pensar negativamente sobre sí mismas, (2) interpretar sus experiencias de forma negativa y (3) tener una
visión pesimista del futuro. Lo que se denomina “tríada cognitiva”. Parte del tratamiento es para los
pensamientos negativos automáticos que interfieren en el estado de ánimo de la persona. La terapia
cognitiva trabaja con las barreras psicológicas al tratamiento adecuado remplazando pensamientos
negativos automáticos con pensamientos realistas, valiéndose de las técnicas de la Terapia Racional Emotiva
y la Terapia Cognitiva en sí.
III. TIEMPO ESTIMADO

El tiempo estimado de la terapia es de 9 meses, aproximadamente 36 sesiones, teniendo una sesión por
semana de 50 minutos.
IV. PRESENTACIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO
Problema Clínico Objetivo TÉCNICAS Observaciones y duración Recursos
Colocar según técnica

Dichas técnicas se
todos los materiales que
presentaran en 3 sesiones,
Silla vacía se utilizaran, ej:
Duelo Manejar el ciclo de duelo . se ensayaran en consulta y
Duracion marcadores,
se asignan como tarea para
papelógrafo, cd de
casa.
música relajante etc.
Aplicar las técnicas de
Alcanzar el fortalecimiento
intervención del Programa de Cada módulo se divide en
teórico-conceptual y dotar
Violencia Interaprendizaje denominado cierta cantidad de
de herramientas prácticas
Intrafamiliar “Sentir, pensar y enfrentar la unidades, las cuales de
para el abordaje de la
violencia intrafamiliar” divido en realizarán en 12 sesiones.
violencia intrafamiliar.
cuatro módulos.
Considerando la
Realizar las estrategias para intervención en tres partes:
desarrollar la estima publicadas la autoestima, la autoestima
en el libro: Estrategias para depende de la
Fortalecer los sentimientos de
desarrollar la autoestima y la autopercepción y la estima
Baja autoestima o valía personal tales como:
estima del Yo profundo. de sí mismo. La duración
valía personal confianza, respeto,
será de 8 sesiones.
merecimiento, etc.
Llevar a cabo técnicas tales
como: círculo de afecto,
6 sesiones.
consintiéndote a ti mismo, el niño
que llevamos dentro, etc.
TOTAL DE SESIONES DE PLAN

TERAPEUTICO: 12
V. DESGLOSE DE OBJETIVOS
Objetivo: manejar el ciclo de duelo
No.
TÉCNICAS OBSERVACIONES
SESIONES
Objetivo: Alcanzar el fortalecimiento teórico-conceptual y dotar de herramientas prácticas

para el abordaje de la violencia intrafamiliar.
No.
SESIONES
.
Objetivos: Fortalecer los sentimientos de valía personal tales como: confianza, respeto,
merecimiento, etc.
No.
SESIONES

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II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al motivo de la consulta es importante tomar en cuenta:

IV. HISTORIA CLÍNICA

3. Evolución neuropsíquica del niño referida a la motricidad, sueño, dentición y control de

9. Historia Psicosexual y vida marital

2. Antecedentes de desórdenes emocionales o mentales anteriores: cualquier condición

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripción detallada del estado mental en forma de párrafos

VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS (Cuantitativos y Cualitativos)

Prueba aplicada fecha de aplicación

VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

X. DIAGNÓSTICO SEGÚN DSM-V

I. TEORÍAS O ESCUELA O CORRIENTE FILOSÓFICAS QUE EXPLICA EL CASO:

II. MODELO TERAPÉUTICO

III. TIEMPO ESTIMADO

Problema Clínico Objetivo TÉCNICAS Observaciones y duración Recursos

Colocar según técnica

TOTAL DE SESIONES DE PLAN

Objetivo: Alcanzar el fortalecimiento teórico-conceptual y dotar de herramientas prácticas

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