“Construyendo una agenda de género en las políticas públicas en salud".

En
libro Género y Salud. Las Políticas en acción. Lugar Editorial, 2012. Debora
Tajer (compiladora). Versión autorizada para curso ALAMES

Capítulo 1. “Construyendo una agenda de género en las políticas públicas en

salud"1
Débora Tajer2
Podemos señalar como principales objetivos en la construcción de una agenda
de género para las políticas públicas en salud a:
 Identificar los modos en los cuales la diferencia entre los géneros se transforma en
inequidad en salud.
 Promover que el diseño, ejecución y monitoreo de las políticas públicas en salud
orientadas hacia la generación de equidad y autonomía que incorporen la
perspectiva de género como una de las herramientas para su logro

I- ¿De qué estamos hablando?

Para comenzar, es importante que manejemos una base común acerca del
significado de introducir esta perspectiva para el logro de políticas públicas en salud
con la equidad como norte.
En la construcción de esta base común nos van a orientar cuatro preguntas, que
según mi experiencia, son las más cotidianas que recibimos los y las especialistas en
género y salud, en el día a día del trabajo con los y las profesionales de la salud. L@s
cuales desde sus diferentes niveles de decisión en el campo intuyen que esta
perspectiva puede colaborarles en sus tareas y toma de decisiones: formador@s de
recursos humanos, epidemiólog@s, clínicos de tod@s las especialidades y disciplinas,
responsables de sistemas y servicios, gestor@s locales, provinciales y nacionales,
parlamentari@s, miembr@s de consejos de salud, miembr@s de defensorías del
pueblo, entre otros.
Estas preguntas son:
1 - ¿Qué significa adoptar una mirada de género en salud?
2 - ¿A qué se debe su actual auge y visibilidad?
3 - ¿Es sólo aplicable a la salud de las mujeres?
4 - ¿Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud de los
varones?

1
Una primera versión de este texto fue elaborada para presentar en el Seminario ‘ Politicas Publicas,
Equidad en Salud y Genero: Desafíos para Centroamérica y Caribe’ organizado por la Escuela de Salud
Publica-Universidad de Costa Rica y la Asociacion Latinoamericana de Medicina Social-ALAMES con
el apoyo de la OPS los días 18 y 19 de marzo de 2002 en San José de Costa Rica. Una segunda versión
fue publicada en Memorias de la Universidad Intinerante “Políticas Públicas, Mujer y Salud” Edic.
Universidad Nacional del Cauca y RSMLAC, Popayán Colombia, 2004, 27-39
2
Licenciada y Doctora en Psicología (UBA), Magister en Ciencias Sociales y Salud (FLACSO/CEDES).
Profesora Adjunta de Estudios de Género (UBA). Directora de Investigación de Proyectos en Salud,
Subjetividad y Género. Coordinadora General de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social-
ALAMES (01/02). Ha realizado consultorías para la OPS, OMS, RSMLAC, UNFPA, CNM, DGMuj del
GCBA, entre otros. Participó como Experta en la Red de Conocimiento sobre Equidad de Género de la
Comisión de Determinantes Sociales en Salud de la OMS. Co compiladora de los libros “Psicoanálisis y
Género. Debates en el Foro” Lugar Editorial, 2000 junto a Irene Meler y “Saude, equidade e genero.
Um desafio para as politicas públicas” Ed UNBrasilia, 2000 con Ana María Costa, autora del libro
“Heridos Corazones. Vulnerabilidad coronaria en varones y mujeres” (Paidós, 2009) y compiladora
de “Género y Salud. Las políticas en acción”(Lugar,2012)

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Vamos entonces a tratar de responder cada una de estas preguntas como una guía
que nos permitirá entender el valor de esta propuesta.
1- ¿Qué significa incluir una mirada de género en salud?
Implica incorporar el modo en que las asimetrías sociales entre varones y
mujeres determinan diferencialmente el proceso salud-enfermedad- atención de
ambos grupos genéricos.
Asimetrías jerárquicas entre los géneros que, articuladas con otras diferencias
entre las personas que también son fuentes de inequidad en nuestras sociedades:
edad, etnia y clase social, establecerán perfiles de morbimortalidad específicos así
como modelos de gestión de la enfermedad diferencial.
¿Cómo operan entonces estas asimetrías sociales entre varones y mujeres en el
proceso salud-enfermedad-atención de cada género en tanto colectivo?
Estableciendo vulnerabilidades diferenciales relativas a los roles sociales que
mujeres y varones pueden y deben cumplir en el marco del patriarcado. Lo cual
determina modos diferentes de vivir, enfermar, consultar, ser atendid@s y morir.
Podemos identificar que en la división sexual del trabajo característica de este
período del patriarcado, encontramos una gran diversidad entre regiones geográficas
que alcanzan un gran abanico con mayores y menores grados de equidad entre los
géneros.
Para nuestra región latinoamericana, aun cuando las mujeres han avanzado
mucho en su presencia en el espacio público, se espera que continúen siendo las
principales cuidadoras de la familia y las agentes del sistema de salud en los hogares
basándose en su capacidad empática, receptiva y comprensiva. Por lo tanto existe en
simultáneo y casi sin entrar en crisis una mayor aceptación de la entrada masiva de
las mujeres al mercado de trabajo asalariado, pero sin una legitimación de la
redistribución de las tareas domésticas. Lo cual implica que las mujeres trabajadoras,
tienen como mínimo, dos jornadas de trabajo. Que se incrementa a tres jornadas si
hay algún familiar enfermo o que necesita cuidados que siempre son realizados por las
mujeres de la familia.
Esta triple jornada en varios países es promovida por el propio sistema de salud,
ejemplo de esto es la incorporación de los planes de apoyo con dinero a las madres de
familia para que compren servicios mínimos de salud para su familia relativos a
programas de focalización. Estos planes bastamente conocidos en la región y en otras
regiones del tercer mundo, son implementados bajo dos argumentos principales: el
primero basado en la idea de que las mujeres son más honestas y eficaces que los
varones para utilizar esos escasos fondos. El segundo, que abona estos planes que
incluyen un elemento de capacitación de estas mujeres, es que la morbimortalidad
infantil esta asociada con el indicador instrucción de la madre. Un componente
adicional es que se espera educar a las niñas para que puedan, en las próximas
generaciones, seguir reproduciendo eficazmente este rol de amortiguadoras de la
pobreza extrema.

Vale la pena detenernos en la contra argumentación de estos supuestos. En

primer lugar pondremos en duda que las mujeres sean mas honestas que los varones.
Ya que posiblemente esta valoración este basada en que el menor grado de
ciudadanización las hace más dóciles, mejores administradoras de fondos escasos y
más fácilmente cooptables por planes discrecionales, pues al tener muy poco poder en
los hogares, cualquier dinero que se les otorgue es visto con fuente de micropoder al
interior de la unidad familiar. En segundo lugar, la educación de la madre es un
indicador secundario de situación socioeconómica (actual o acumulada) por lo tanto
esta asociado a mejores índices de morbimortalidad infantil. Pero no es asimilable
confundir grado de instrucción con capacitación para un programa específico. En
tercer lugar, pensar que las niñas deben ser educadas para establecer un reemplazo
generacional de este rol, es condenarlas a una brecha irrecuperable con las niñas de
los otros sectores sociales más beneficiados y con los niños de su propio sector social.

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 Y por último, un argumento transversal a los anteriores, esta representado por el
hecho que no se ha considerado que la supuesta mayor eficiencia de estas mujeres
para el sistema esta basada en la sobrecarga de las mismas, con su consiguiente
aumento del desgaste. Por lo tanto, con una mayor carga de malestar y morbilidad
para aquellas elegidas para mejorar los indicadores de salud de la familia.
En lo relativo a las mujeres como usuarias directas del sistema de salud, podemos
decir que las mismas son las que realizan la mayoría de las consultas puesto que es
habilitado socio- subjetivamente para el género femenino el expresar y consultar por
su malestar en salud, con lo cual suelen hacer consultas más precoces que los
varones.
Por otra parte, los varones deben cumplir con un rol de proveedor económico y
social, siendo sancionado cuando no pueden o quieren cumplir con dicho rol. Esto
genera perfiles epidemiológicos específicos por sobrecarga laboral y por
empeoramiento de las condiciones de su concreción. Para que los varones puedan
cumplir las expectativas relativas a su rol social, su socialización primaria les inhibe la
capacidad de registro de sus propios malestares, lo cual tiene efectos nefastos en la
detección primaria de enfermedad. Los varones llegan a los servicios de salud cuando
ya no dan más, por lo tanto con cuadros más avanzados lo cual complejiza su
pronóstico (Tajer D., 2009).
Si queremos abordar la salud de mujeres y varones desde una perspectiva de
equidad, nos percataremos que los problemas femeninos están basados en su
mayoría en cuestiones relativas al empoderamiento y carencia de recursos. Por su
parte las problemáticas de los varones son del orden de los costos de poder sostener
o no la hegemonía, por lo tanto son cuestiones mas ligadas a los excesos y a la
exposición a riesgos (Tajer D., 2009).

2 - ¿A que se debe su actual auge y visibilidad?

En principio, hay que considerar que gran parte de su actual auge y visibilidad
se debe al cambio que se ha producido en el rol social de las mujeres, lo cual ha
generado un aumento de su autonomía que tiene como efecto una mayor visibilización
y deslegitimación de las diferencias jerárquicas aun existentes entre los géneros.

Esto nos permite evidenciar que la perspectiva de género es una mirada en

salud que no se caracteriza por incorporar un nuevo objeto al campo de trabajo, sino
por incorporar una nueva mirada acerca de las diferencias y especificidades en salud
de mujeres y varones desde una perspectiva de ciudadanía y de derechos.
Por otra parte, representa el éxito del movimiento de mujeres como actor
político internacional en la incorporación de sus puntos de agenda en la agenda
política internacional. En ese sentido cabe destacar el muy buen trabajo de advocacy
de este movimiento que permitió colocar la equidad entre los géneros como un bien
publico global.
Este logro tiene por lo menos dos consecuencias altamente destacables:
 Que los gobiernos de todos los países estén comprometidos internacionalmente a
incorporar la equidad entre los géneros como una necesidad humana (Conferencia
Internacional de Población- Cairo 1994 y Conferencia Internacional de la Mujer -
Beijing 1995)
 Que aun países con injusticias entre los géneros muy graves y con débil
capacidad local de revertirlas, deban responder públicamente por estas
injusticias debido a las presiones internacionales.

Otro aspecto que se desprende lo señalado, es el hecho que la perspectiva de

género esta incluida en los programas de los organismos internacionales de
cooperación, lo cual incentiva a que los proyectos que aspiran y/o incluyan estas
ayudas deban incorporarlo con un eje en su desarrollo.

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 Para lo que refiere a América Latina se le agregan otras dos razones locales que
tienen una misma raíz relativa a la característica militante de esta hermosa región del
planeta. Y estas dos razones son, por una parte, la historia de movilización en torno a
la salud como derecho que ha dado entre sus frutos una corriente teórico-política
como es la medicina social latinoamericana (o salud colectiva), y por otra parte, el gran
desarrollo y complejidad que presenta el movimiento latinoamericano de defensa de
los derechos de las mujeres.

3 - ¿La perspectiva de género es sólo aplicable a la salud de las mujeres?

No solo. También puede ser aplicada para entender, prevenir y resolver
problemáticas de salud de los varones en tanto colectivo, pero existe aun la creencia
de que cuando hablamos de género, esta es solo una nueva nomenclatura para
referirnos a salud de las mujeres.
Esta creencia esta basada en que la introducción de la perspectiva de género
en el campo de la salud ha tenido como objetivo identificar y resolver las problemáticas
de salud de las mujeres no solo atribuibles a las diferencias biológicas entre ambos
sexos, sino relativas a su lugar social subordinado.

Debido a esta raíz histórica es que actualmente existen mas desarrollos con
perspectiva de género relativos a la salud de las mujeres, que a las problemáticas
masculinas, lo cual contribuye a sostener la idea de que cuando hablamos de género
en salud, nos estamos refiriendo a salud de las mujeres y fundamentalmente a su
salud sexual y reproductiva.

4-¿Se puede utilizar esta perspectiva para los problemas de salud de los
varones?
Si y es deseable que así sea, puesto que para avanzar en una agenda de la
salud como derecho con perspectiva de género es importante incorporar a los varones
como colectivo tanto para pensar sus problemas específicos como género en el
proceso salud-enfermedad-atención, así como para valorar el modo en que sus
conductas y/o acciones pueden ocasionar daños en la salud de las mujeres y niños/as.
Para lo cual, es necesario trabajar en una línea que visibilice, para el equipo de
salud y para los propios varones, que las conductas ligadas a la masculinidad
hegemónica: el ejercicio del poder, la exposición a situaciones de riesgo para sí y los
demás, la resolución violenta de los conflictos, la falta de registro del cansancio y los
primeros síntomas de enfermedad, etc. los enferma como colectivo y genera daño en
la salud de las mujeres (Tajer D, 2009).
Podemos concluir que para poder utilizar en toda su potencia la categoría de
género en los problemas de inequidad en salud de mujeres y de varones debemos
partir de una modalidad mas dinámica y flexible en el uso de esta categoría. Esto
implica abordar la equidad desde una perspectiva de justicia, la cual no solo se
corresponde con problemáticas ligadas a la carencia, sino también a los excesos e
invisibilización.
Como ejemplo de esta dinamización en su uso, podemos valorar lo que
acontece con las cardiopatías isquémicas. Los varones tienen más riesgos de
padecerlas, por razones de género, pero las mujeres son peor atendidas y presentan
mayor mortalidad para todas las edades, también por razones de género. Entonces
tenemos en una misma patología inequidad es en el riesgo para los varones e
inequidad en la calidad de atención para las mujeres (Tajer D,2009).

II. ¿Qué necesitamos saber entonces para aplicar la perspectiva de género en las
políticas públicas en salud?
 Cómo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud de las
mujeres y sus inequidades

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  Cómo se aplica esta perspectiva en lo relativo a los problemas de salud de los
varones y sus inequidades
 Cómo incorporar una mirada de género en todas las áreas del relevamiento
de inequidad en salud

Habiendo sentado las bases para una aproximación general de como enfocar los
problemas de inequidad de género en mujeres y en varones, vamos a ahondar ahora
en el tercer eje de la propuesta para lo cual debemos preguntarnos:

III. ¿ Cuáles son los niveles en los que la diferencia entre los géneros se
transforma en inequidad en salud?
Estos son:
1- Distribución de los riesgos y relevamiento de necesidades en salud
2- Mecanismos y modelos de atención
3- Tipo de cobertura y financiamiento
4- Los costes de género de los cuidados de la salud
5- La evolución de los tipos de familia y de la relación con el sistema
sanitario
6- Gestión y toma de decisiones

1-a. Distribución de los riesgos

En lo relativo a la morbimortalidad general, en la mayoría de los países de la
región los varones viven aproximadamente 7 años menos que las mujeres. Esta
"sobremortalidad masculina" por razones de género, se da fundamentalmente en dos
segmentos etarios: el primero de los 15 a 24 años y sus causas son los accidentes,
suicidios y violencia. El segundo segmento etario es de los 35 a los 54 años y la causa
esta constituida fundamentalmente por las enfermedades cardiovasculares. Ambas
dos, efectos de los modelos de la masculinidad hegemónica en la vida y en la salud de
los varones. Modelos que atentan contra sus propias capacidades para la
autoconservación.
Por otra parte la sobrevida de las mujeres se da con gran carga de discapacidad y
en peores condiciones socio-económicas por el aumento de la pobreza femenina.
En lo referente a la salud sexual y reproductiva presenciamos un aumento en el
costo de incapacidad en las mujeres por carencia de acceso a programas específicos
y por el hecho de que el aborto es ilegal en casi todo el continente.
En términos de salud mental asistimos a lo que en otro trabajo (Tajer D, 2004)
consideramos como una epidemia de tristeza. Esto como resultado del impacto
psíquico de vivir cotidianamente situaciones de malestar ligadas a las injusticias por su
lugar social subordinado. Así como los costos subjetivos de los procesos de transición
y reajuste en mujeres que viven mayores grados de equidad en su pasaje de modelos
de feminidad tradicionales a modelos más innovadores.
Cabe mencionar el efecto que la violencia de género, tiene sobre la vida y la salud
de las mujeres de la región, aumentando el riesgo de adquirir múltiples patologías y
presentando su cara mas fatal en los femicidios (Fernández A.M., Tajer D.y col.,
2010).

1-b. Relevamiento de necesidades en salud

Caracterizamos a las necesidades en salud como un fruto de la interacción
entre lo biológico, lo subjetivo y lo social, destacando la importancia de tomar en
cuenta esta triple determinación para responder de manera equitativa a necesidades
diferenciales, como es el caso de las cuestiones de género (OPS/OMS 1995).
En el plano de lo biológico debemos valorar si estamos identificando y
respondiendo adecuadamente a: los requerimientos fisiológicos diferentes, a las
susceptibilidades fisiológicas diferentes y a las resistencias o inmunidades fisiológicas
diferentes

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 En el plano subjetivo y de los roles sociales es necesario identificar y responder
adecuadamente a las condiciones de riesgo diferentes asociados a conductas relativas
a cada género e identificar el acceso y control diferencial con respecto a los recursos
intrafamiliares y públicos relacionados con la salud.
En el plano de las condiciones o problemas de salud que serían el aspecto mas macro
o social del abordaje identificar cuando estos son:
 Exclusivos de uno de los dos sexos
 Mas prevalente entre las mujeres o entre los hombres
 Que tienen consecuencias (físicas, psicológicas o sociales) diferentes para los
hombres y para las mujeres.
 Con factores de riesgo diferentes para varones y para mujeres
 Ante los cuales mujeres y varones responden de manera diferente
 Ante los cuales el sistema (institucional, familiar, comunitario) responde de
manera diferente según se trate de hombres o de mujeres

2- Mecanismos y modelos de atención

En lo relativo a los mecanismos y modelos de atención los mismos pueden ser
clasificados en: insensibles o neutrales al género3, concientes de la dimensión de
género4 o género transformadores5 (OPS, 2010).
En el límite entre el primero y el segundo tipo podemos ubicar una propuesta
actualmente en boga en la región: las internaciones domiciliarias para reducir los días
de internación institucional. El aspecto de la aplicación de este modelo, que lo ubicaría
como neutral al género, es que generalmente se lo valora en su aspecto humanitario
con respecto a la persona a cuidar tendiente a no institucionalizar el padecer. Pero las
razones de estas decisiones, no suelen ser solo humanitarias, dado que una de sus
motivaciones es traspasar a las familias la retirada de las obligaciones de los estados
en garantizar la salud como un bien público (Sarduy, Alfonso, 2000) (Tajer, 2000). Lo
cual, dada la división sexual del trabajo preponderante en nuestras sociedades implica
que ha sido traspasada a las mujeres de las familias, Aumentando la carga de trabajo
de las mismas, simultáneo al incremento de las cargas relativas a la reproducción
social concomitantes a los fenómenos de crisis económico-social (Tajer ,2009).
Este último aspecto, ubica esta intervención en el segundo tipo, ya que de algún
modo, aunque no se lo señala, los/as planificadores/as asumen que en nuestras
sociedades varones y mujeres presentan realidades y conductas asociadas a los
cuidados en salud diferenciales y no solo no hacen nada para cambiarlo, sino que lo
toman como un recurso de la comunidad para incorporar en la planificación de los
proyectos, aún cuando repercutan en el fomento de la estereotipia de los roles
tradicionales de género y su consecuente sobrecarga de las mujeres.
Ejemplos del tercer tipo suelen ser los modelos integrales de atención, que
incorporan la autonomía de l@s pacientes como valor y que recuperan la historia y
saberes del/a sujet@ consultante acerca de su malestar. Y fundamentalmente, los que
reconociendo los roles diferenciales y su jerarquización y su impacto en el acceso a
los recursos promueven acciones para cambiar esas diferencias y lograr mayores
grados de equidad de género.

3- Tipo de cobertura y financiamiento

3
No se basan en indicadores desagregados por sexo, ni toman las diferencias e injusticias en las
relaciones de poder y roles entre los géneros en la determinación del proceso salud- enfermedad-
atención.
4
Los consideran, pero no hacen nada para cambiarlos. Los toman como dato y a veces como insumo de
las intervenciones
5
Los reconocen y tratan activamente de cambiar estas injusticias. Suelen incluir componentes de
renegociación de las relaciones de poder y distribuciones de roles entre los géneros.

71
 Los procesos de Reforma Sectorial en Salud implementados en América Latina han
cambiado el mapa de las prestaciones en salud y han generado la entrada de nuevos
actores y procesos. Dos de los cambios principales han sido: a) la separación entre
financiamiento y provisión de servicios y b) la desregulación de los sistemas de
seguridad social con la entrada de las aseguradoras de riesgo (o prepagas) en la
captación de los fondos en salud de los /as trabajadores/as del sistema formal.
Estas medidas cambiaron el panorama del escenario en el cual se puede planificar
las políticas públicas en salud en la región, y además han tenido un impacto específico
en la equidad de género y en la calidad de la atención. Impacto que es necesario
evidenciar, pues más allá que en la actualidad estamos en una etapa posterior ala
implementación de las reformas, los cambios que las mismas han dejado todavía
siguen en vigencia, determinando de múltiples maneras la implementación de las
políticas.
En lo que respecta a la agenda de género, cabe destacar que existe suficiente
evidencia para afirmar la existencia de un impacto diferencial en la accesibilidad por
género según cual sea el sistema de financiamiento de la atención de la salud
(Standing, 2000). Por ejemplo, esta demostrado que el reintegro posterior al pago
directo por costos asociados a la prestación de servicios ha sido asociado con la baja
en el uso de servicios de maternidad (Kutzin, 1995). Por lo tanto, identificar la
composición por sexo del modo en cada país combina su financiamiento en salud
resulta un área importante de relevar en términos de su impacto en la equidad de
género. Por ende, identificar el impacto de género de los diversos modelos de
financiamiento vigentes adquiere una gran importancia en términos de calibrar la toma
de decisión. Pues hace parte de la capacidad de los efectores de llevar a cabo en la
realidad los programas que se intentan implementar.
Podemos identificar que existen tres principales modos de financiamiento de las
necesidades de salud, con diferente combinación según el país, al interior de los
cuales trataremos de registrar algunos aspectos específicos de inequidad de género:

a. Sistemas públicos o esquemas de aseguramiento públicos con fondos

fiscales
b. Aseguramiento para trabajadores/as del sector formal u obras
sociales
c. Seguros básicos, microcréditos o fondos para enfermedades
catastróficas para pobres.

a. Sistemas públicos o esquemas de aseguramiento públicos con fondos

fiscales

Los sistemas públicos estatales de varios países de la región han sido

modificados a partir de los procesos de reforma mediante los mecanismos de
descentralización de los sistemas y servicios de salud de la órbita nacional a la
provincial y municipal y la transformación de los Hospitales Públicos en organismos
autogestionados que entran en competencia con las instituciones privadas en la
captación de fondos públicos y privados de los seguros. Esta descentralización ha
tenido como efecto en varios países que los municipios queden con la responsabilidad
de la atención básica o primaria en salud y los efectores de mayor complejidad a cargo
de los estados provinciales y nacionales afectando los sistemas de referencia y contra
referencia. Otro aspecto, es que la municipalización ha determinado en otros casos,
por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires, que queden bajo la orbita de la ciudad una
red de atención hospitalaria con centros de gran especialización pensada para la
capital de un país. La contradicción es que de hecho a estas instituciones concurren
personas de todo el país e incluso de países limítrofes, pero reforma mediante, no hay
coparticipación de su financiamiento, quedando solo a cargo de la arcas de la ciudad.
Lo cual las expone a un proceso de continua fragilización y desfinancimiento.

72
 Históricamente, estos sistemas suelen ser los más equitativos en términos de
accesibilidad y cobertura no presentando inequidades específicas de acceso por
género por capacidad de pago. La mayoría de las inequidades de género que presenta
sus inequidades responden a factores de origen cultural ligados a las estereotipias de
género, dificultades en la implementación de acciones integrales y prácticas
paternalistas, sensibles de registrar con indicadores relativos a nivel y distribución de
la capacidad de respuesta. Desde una agenda de género representa un punto crítico
los indicadores que se utilice para medir los mismos, puesto que los construidos desde
una perspectiva neoliberal (OMS, 2000) pueden introducir una visión de género acorde
con ésta, basada sobre valores individualistas en los cuales los servicios públicos
pueden resultar muy mal “rankeados”6.
De hecho es en este campo en el cual se han implementado la mayor parte de
los programas con componentes de género en políticas públicas en salud, relativo al
hecho de que la mayoría de las instituciones efectoras de servicios con fondos
públicos aun son centros de salud u hospitales públicos municipales,
estaduales/provinciales o nacionales. Lo que ha cambiado un poco el panorama es
varios procesos de descentralización se han visto acompañados por la incorporación
de seguros públicos de salud con financiamiento fiscal, pero mediante la aplicación de
la división entre financiamiento y provisión o por privados, los cuales establecen
prácticas hasta el tope garantizado por el paquete al cual accede cada usuario/a de
acuerdo a su seguro aun cuando este financiado por fondos públicos, lo cual implica
entre otras cuestiones la no garantía de una atención adecuada a la necesidad en
salud sino a la capacidad del seguro al cual se pertenezca.
Es dable de destacar que hasta el momento no existen políticas públicas de
regulación de equidad de género de las prácticas del sector privado y de la seguridad
social en salud siendo que gran parte de los cambios en las políticas públicas en salud
en los últimos años ha sido un pasaje a los privados de acciones y financiamientos
públicos. El único caso pionero de contralor e intento regulador por parte del Ministerio
de Salud es el caso de Chile (OPS/OMS,2002). En ese sentido se puede señalar que
las políticas genero sensible por el cambio en ámbito de actuación del estado queda
solo ligado a la atención primaria de la salud complicándose en el pasaje a la mayor
complejidad con serios costos en términos de integralidad de las prestaciones
(Fernández, S.Y., 2001).
Otro punto importante para medición de inequidad de género de los sistemas
de fondos públicos es evidenciar que es lo que no cubren. Lo cual se realiza mediante
la medición de la contribución financiera de los hogares (o pago de bolsillo) a los
sistemas de salud (OMS, 2002). En la mayor parte de los países que llegan a medir
esta contribución, una de las dificultades de género esta constituida por el hecho de
que al ser la contribución de un hogar al sistema de salud la unidad de análisis
escogida, los hogares aparecen como homogéneos y "cajas negras" invisibilizando
fenómenos como los de negociación al interior de los mismos acerca de cómo se
establecen las prioridades y como se distribuyen los dineros del gasto de bolsillo
(Standing, H., 2000). Esto invisibiliza fenómenos de inequidad de género comprobados
en otras regiones (Standing, H., 2000) y que en Argentina se ha estudiado mediante
un trabajo de seguimiento de atención de pacientes mujeres coronarias en el sector
público. Ese estudio concluye que mientras las mujeres están internadas, es posible
garantizar la equidad de género en cuanto a la administración de medicación, pero al
externarse siendo que la cobertura de medicamentos ambulatoria mayormente sale de
pago de bolsillo, las mujeres salen perdidosas en la negociación intrafamiliar de
definición de prioridades en salud, resultando las últimas en la lista, no pudiendo
garantizarse de esta manera la equidad en los tratamientos ambulatorios en cuanto a
la administración de medicación adecuada (Tajer D., 2009) (Tajer D. y col.,2010).

6
Punto que amerita una discusión de mayor profundidad dificultosa de sintetizar para este
escrito pero que puede consultarse en Costa A y otros (2000)

73
 b. Aseguramiento para trabajadores/as del sector formal u obras sociales

Los esquemas de aseguramiento para trabajadores/as del sector formal, a partir de

la reforma, se dividen en la mayoría de los países de la región entre dos modalidades
a) las estatales de fondos solidarios b) de aseguradoras de riesgo. Desde los años 90
en adelante, la tendencia fue a traspasar los fondos de los solidarios
(fundamentalmente los de mayores ingresos) a esquemas de aseguramiento de riesgo
reguladas por compañías de seguros privadas7. En lo que a costes de género
concierne esta tendencia ha presentado ciertas particularidades importantes de
destacar. Desde una lectura de género, cabe identificar que dado que las
aseguradoras de riesgo, aun las mejores reguladas, funcionan sobre las base clásicas
del riesgo comercial, el precio de la cobertura suele aumentar en función del sexo y la
edad. Dado que ambos datos son apreciados como aumentando las necesidades en
salud y por lo tanto la necesidad de sus uso y por consiguiente, según la lógica de
mercado: el precio.
Para el caso de Latinoamérica, el efecto de inequidad de género del modelo de
aseguramiento por riesgo ha sido muy bien estudiado en Chile que es la experiencia
mas madura de la reforma neoliberal en la región. En ese estudio de caso se observó
que en ciertos planes las mujeres en edad reproductiva deben pagar una prima extra
para tener cubierto los costos reproductivos o en caso contrario aceptar una menor
cobertura costeando los mismos mediante pago de bolsillo. Estos planes son
popularmente conocidos en Chile como planes "con y sin útero", siendo que los planes
con útero implican un costo de hasta 3 veces mayor que los correspondientes para
mujeres de la misma edad "sin útero" y/o para los varones de la misma edad.
Paradójicamente según lo revelan los mismos estudios, la incapacidad de una mujer
frente a la maternidad- por ejemplo por una histerectomía- no se traduce
automáticamente en una disminución del precio del plan, a pesar que ha desaparecido
el riesgo para la ISAPRE (sigla utilizada para referirse a las instituciones de salud
provisional privadas) de concurrir al financiamiento de prestaciones relacionadas con
el embarazo y el parto.
Por otra parte, los mismos trabajos señalan que estos esquemas de seguro no son
adecuados para compensar el impacto de las diferencias que las mujeres y los
varones tienen en el mercado laboral. Estas diferencias están basadas en el hecho
que los patrones e historias laborales femeninas son mas diversificadas y
fragmentadas que las de los varones, por lo tanto presentan mayores periodos de
quiebre de cobertura, lo cual puede implicar tiempo de carencia de cobertura de
algunas prácticas a veces por períodos de hasta 18 meses, además de que las
mujeres suelen concentrarse mayoritariamente en los segmentos de menos paga y de
contratos más flexibles, lo cual tiene como efecto una discriminación de acceso por
género femenino y un acceso a planes mas restringidos en las prestaciones.
De hecho para el caso de las ISAPREs para el año 2001 los varones
representaban el 66,4% de los cotizantes (846.430) y mientras que las mujeres solo el
31,8% (448.033) (OPS/OMS,2002).

c. Seguros básicos, microcréditos o fondos para enfermedades catastróficas

para pobres.

Estos programas han sido promovidos por diversos organismos internacionales en

las regiones del tercer mundo (Standing H., 2000) y están siendo promovidos en
algunas países de América latina motivo por el cual amerita su evaluación de género
en este trabajo. Esta última categoría, esta muy sobre representada por las mujeres,

7
En el caso de los países en los cuales hay una coexistencia de ambos esquemas, es importante identificar
el porcentaje de mujeres y varones cubiertos por cada uno de estos tipos de modalidades.

74
dada la prevalente distribución de la pobreza que ha generado el conocido fenómeno
de feminización de la pobreza lo cual ya es en sí un efecto de inequidad de género de
gran envergadura. Con respecto a los seguros básicos en particular, la cuestión
fundamental desde esta perspectiva es identificar si cubren y responden a las
necesidades diferenciales. También es importante abrir un análisis crítico sobre que
efectos de equidad presentan los créditos para pobres o los planes de ahorro entre
pobres para resolver los problemas de salud que proponen los financiadores
internacionales (RHM, 2002). Ya que mas allá de los temas de género, se puede
identificar que los microcréditos, son una forma de introducir la lógica mercantil a los
servicios de salud aun aquellos ofrecidos a los más pobres.
Por último, cabe una reflexión acerca del "pago de bolsillo"8 que puede
acompañar y/o complementar cualquiera de estos modelos de financiamiento. Para
medir el impacto de género de este tipo de contribución financiera, es necesario poder
identificar los fenómenos de negociación al interior de los hogares acerca de cómo se
establecen las prioridades y como se distribuyen los dineros del gasto de bolsillo. Por
ejemplo, hemos relevado de un follow up de atención de pacientes mujeres
cardiópatas en el sector público en Argentina que concluye que mientras las mujeres
están internadas, es posible garantizar la equidad de género en la atención, pero al
externarse siendo que la cobertura de medicamentos sale de pago de bolsillo, las
mujeres salen perdidosas en la negociación intrafamiliar de definición de prioridades
en salud, resultando las últimas en la lista, no pudiendo garantizarse de esta manera la
equidad en los tratamientos ambulatorios (Pramparo, 2001).

4-Los costes de género de los cuidados de la salud

Los cuidados de la salud presentan dos componentes principales cada uno de los
cuales puede ser analizado desde una perspectiva de género del siguiente modo:

a. La producción institucional de los cuidados de salud dentro de la cual se

puede valorar la distribución y composición por género de los/as
trabajadoras/as del sector salud y su impacto en las condiciones de trabajo y
en las prácticas en el sector.
b. La producción doméstica de los cuidados de salud en la cual podemos
identificar la distribución por género de los cuidados en el hogar de los/as
enfermos/as, niños y adultos/as mayores y destacar la importancia de su
visibilización.

a. La producción institucional de los cuidados de salud

En lo referente a los recursos humanos en salud, podemos señalar que esta
perspectiva (salvo algunas excepciones) recién esta comenzando a ser incorporada en
las currículas de formación de grado y posgrado en el campo. Por lo tanto la mayor
inequidad al respecto esta dada por la invisibilización que existe al interior de cada una
de las disciplinas y practicas de los sesgos de género en la mirada y resolución de
problemas.
En lo relativo a trabajo cotidiano de las disciplinas y especialidades del equipo de
salud, nos encontramos con lo que podemos caracterizar como las inequidades en la
distribución del saber y el poder en salud, las cuales aparecen transversalisadas por el
género. Ejemplo de esto es la distribución desigual de la composición por género de
las distintas profesiones de la salud y al interior de las especialidades médicas. Siendo
que las profesiones con “menos poder” en el equipo de salud suelen ser las más
femineizadas: enfermería, trabajo social y psicología, entre otras. Y al interior de las
especialidades médicas vemos como las clínicas, que son mas mano de obra
intensiva y facturan menos están mas femineizadas. Mientras que las quirúrgicas, o

8
Estipendio que paga un/a usuario/a en cualquiera de estos modelos para las practicas y/o servicios que
no están cubiertos por el plan del beneficiario.

75
con gran utilización de tecnología suelen estar aún proporcionalmente mas a cargo de
los varones.
En la relación entre sectores público y privado en salud, estamos asistiendo
concomitantemente a un deterioro y desfinanciamiento de lo público a una
feminización de este mismo sector con una contracara de aumento de la selección
negativa de mujeres en el sector privado. A modo de ejemplo podemos destacar que
en lo que refiere al proceso de feminización del sector salud, según datos que han sido
elaborados para Chile (OPS/OMS, 2002), mientras que el mercado laboral en general
hay 1 mujer cada 2 hombres, en el sistema de salud hay 1 mujer cada 0.5 hombre.
Es importante desagregar estos datos para observar como se produce la
distribución por sexo según grado de calificación, remuneración y profesión. Según un
trabajo pionero en la región (Geldstein R, Wainerman C, 1989), tendencia que
convalida un trabajo mas reciente (Pautassi, 2001), se observó que la presencia de
mujeres en los sectores de mas alta calificación en salud es mayoritaria en tareas de
apoyo e investigación, mientras que en otros grados de calificación como la enfermería
alcanzan su mas alta gravitación (90%). Según este trabajo, los hombres se
concentran en unos pocos títulos tradicionales: 83 por ciento son médicos, 8 por ciento
odontólogos y 5 por ciento, licenciados en química y/o bioquímica. El 44 por ciento de
las mujeres son médicas, y éste es el único título, entre los cuantitativamente
relevantes, en que las mujeres son notablemente minoría (sólo el 20 por ciento del
total). La enfermería aparece como una profesión altamente femenina, así como la
asistencia social, mientras que los hombres se ubican preferentemente como técnicos
radiólogos y de laboratorio. la mayoría de los/as auxiliares y ayudantes del sector
salud 84,6% son mujeres. Motivo por el cual sería conveniente empezar a pensar, en
términos de planificación de políticas públicas para el sector, que una de las
características actuales del mismo es que predominan personas (mujeres), que por
razones de la distribución de cargas actuales entre los géneros (cargas domésticas a
predominio femenino), en sus hogares realizan una segunda jornada de trabajo y son
las que tendrán probablemente que ausentarse por hacerse cargo de sus familiares en
caso de problemas de salud.

b. La producción doméstica de los cuidados de salud

Entre las funciones asignadas a la familia, el cuidado doméstico de la salud de
sus miembros/as en una de las funciones principales, incluyendo su contrapartida
negativa que es la enfermedad, el dolor y la muerte (Durán M A, 2002).
Esta autora señala la importancia de analizar críticamente desde una
perspectiva que incluya el análisis de género las propuestas de recepción de ayuda a
domicilio, en el caso de España, para adultos/as mayores de 65 años en vistas a
propuestas sanitarias que se apoyan implícitamente en un modelo de familia que cada
vez es menor abundante. Mas allá de las diferencias que existen entre las condiciones
familiares y económicas entre España y América latina es importante en utilizar esta
información para nuestra región por sus semejanzas culturales y por el hecho de que
buena parte de los cuidados domésticos remunerados en ese país (incluyendo el
cuidado de niños/as, enfermos/as y adultos/as mayores) esta en la actualidad a cargo
de mujeres latinoamericanas migrantes.
Durán llama la atención sobre la contradicción entre afirmar la existencia de
derechos no habiendo consenso sobre a quien corresponde satisfacerlos o si quien ha
de hacerlo no dispone de la voluntad o recursos para ello, planteando el tema de que
muchas de estas medidas de bien publico9, están siendo elaboradas sin tomar en
cuenta si a quienes serán transferidas estas responsabilidades, en su mayoría
mujeres, están dispuestas a aceptarlas y realizarlas. Esto se refuerza debido a que si
bien la población española responsabiliza fuertemente al Estado en lo que se refiere a
ayuda en la vejez (82% de los/as entrevistados/as) y en caso de necesidad (63%),

9
Derecho a internaciones domiciliarias y al cuidado de los adultos/as mayores en el hogar, entre otras

76
respecto de los cuidados cuando se esta enfermo/a, se citan por igual al Estado (42%)
y a la familia (41%) en decir que se comparte la responsabilidad entre ambos.
La autora desglosa para visibilizar, cuales son los servicios que los hogares prestan a
sus miembros/as en relación con la salud – enfermedad:
 Servicios de infraestructura básica: alojamiento, alimentación, limpieza,
seguridad, compañía, relaciones sociales, etc.
 Los servicios no remunerados relacionados directamente con la enfermedad:
pre diagnóstico, compañía, aplicación y vigilancia de tratamientos
 La gestión del consumo de servicios sanitarios: elección, tramitaciones, pagos,
información, compra de medicamentos, etc.

Con respecto al cuidado de los discapacitados/as, la valoración de la ayuda recibida

de varias instituciones: familia, amigos/as, compañeros/as de estudio y trabajo,
asociaciones e instituciones privadas e instituciones públicas, la institución mas
valorada y citada fue la familia.
Este campo de los cuidados domésticos en salud es especialmente importante pues a
diferencia de las enfermedades en que la aspiración a la mejoría o la cura hace
aumentar la relevancia del papel de los/as médicos/as y las instituciones sanitarias, en
las discapacidades la aspiración fundamental es el alivio del impacto de la
discapacidad en la vida cotidiana, tarea en la cual al familia tiene un papel
fundamental.
Por otra parte, según un informe10 la mayor parte del cuidado de las personas mayores
recae sobre mujeres, especialmente cónyuges o hijas. Siendo que el 12% de los/as
cuidadores/as llevan ejerciendo ese papel mas de 15 años. El informe señala no solo
la mayor dedicación de las hijas al cuidado de los padres, sino el tipo diferente de
relación emocional que establecen: mientras los varones tienen mas facilidad para
marcar los límites de la situación que están dispuestos a soportar, aceptan menos
cuidar padres con fuerte pérdida de autonomía y les cuesta menos tomar la decisión
de que sus padres deban ingresar en una residencia para ancianos. Las mujeres, por
su parte en el cuidado de sus padres mayores, manejan menos su tiempo libre, cortan
mas las redes externas a la familia, la vida profesional y las aficiones por lo cual tienen
mas consecuencias psicosomáticas en relación al cuidado de los padres ancianos.
Así como las mujeres mas jóvenes de la familia, suelen hacerse cargo del
cuidado de los/as adultos/as mayores, las mujeres adultas mayores suelen ser más
autónomas y en promedio resultan menos afectadas por la vejez para el desempeño
de las labores del hogar, mientras que los varones mayores buscan con mas
frecuencia soluciones alternativas al autocuidado. Por lo tanto, en los diferentes ciclos
de la vida las mujeres cuidan mas y son menos cuidadas.

5. La evolución de los tipos de familia y la relación con el sistema

sanitario
Las formas tradicionales de la familia se han debilitado mucho en la actualidad.
En los hogares de edad intermedia y joven se ha generalizado el acceso de la mujer al
empleo, lo que cambia radicalmente su disponibilidad de cuidadora de enfermos o
prestadora doméstica de servicios de salud. Paradójica y concomitantemente, son las
que aún actúan como cuidadoras de la salud familiar quienes menos tiempo dedican a
cuidarse a sí mismas, especialmente cuando combinan el papel de amas de casa y de
mujeres activas en el empleo.
Los hogares compuestos por parejas con uniones de hecho han aumentado
con claras consecuencias en su cobertura sanitaria, por la inexistencia de unión legal
en varios países y regiones, lo cual tiene como consecuencia que cada uno/a
pertenezca a otro sistema de cobertura sanitaria y consecuentemente no puedan,

10
IV Programa Cuatrienal de la Fundación Europea para la Mejora de las Condiciones de Vida y de
Trabajo “Cuidado familiar de las personas de edad avanzada en la Comunidad Europea” (1993)

77
entre otros ejemplos, compartir un médico de familia. Por otra parte han aumentado
los hogares basados en relaciones homosexuales o heterosexuales que no pretenden
la procreación.
La frecuencia de los hogares solo compuestos por una pareja tiende a
aumentar. Muchos de los cuales son insuficientes para el cuidado en caso de
enfermedad o para relacionarse con el sistema sanitario. Siendo que los/as más
jóvenes dependen de la ayuda del hogar de los padres y los muy mayores, de los/as
hijos/as de cada quien.
Por otra parte han aumentado los hogares unipersonales debido al aumento de
la esperanza de vida, en los cuales viven fundamentalmente mujeres de edad
avanzada que a causa de su edad, la relación con los servicios de salud no es
espontánea ni directa, necesitando la mediación de los familiares para acompañarlas,
gestionar la relación con el sistema sanitario y seguir la aplicación de un tratamiento.
También han aumentado las familias monoparentales en las cuales
predominan mujeres con hijos, incorporadas al mercado de trabajo y en precaria
situación económica. A las cuales la sobrecarga de papeles hace difícil su
supervivencia si no cuentan con la ayuda de la familia extensa para los cuidados
sanitarios (Duran MA, 2002).
En síntesis, las familias han descendido en su tamaño promedio, simultaneo al
aumento de la esperanza de vida y el descenso de personas disponibles en los
hogares para hacerse cargo de los/as enfermos/as y adultos/as mayores. Este
conjunto de situaciones permiten prever dificultades crecientes en la satisfacción de la
necesidad de cuidados por enfermedad en el modo en que tradicionalmente se ha
venido haciendo en el interior de los hogares, en especial las crónicas y de larga
duración, lo cual amerita la necesidad de realizar un fuerte cambio de valores y
actitudes para resolver estos problemas sanitarios en situación creciente.

6-Gestión y toma de decisiones

Este ítem lo hemos dejado para el final porque entendemos que para una
adecuada toma de decisión en todos lo niveles de la gestión en salud incorporando
una sensibilidad de género debemos poder tomar en consideración previa toda la
información y reflexión que hemos presentado en este artículo.
Pero además de lo ya expuesto existen otros aspectos específicos a valorar en
términos de viabilidad de los procesos y esto es por una parte la presencia de
componentes y/o transversalidad de género de los planes, programas y acciones. Y
por el otro, la existencia de áreas gubernamentales de monitoreo y/o ejecución con el
máximo rango posible como las áreas mujer gubernamentales para poder negociar al
interior de los gabinetes al mas alto nivel de decisión.
Otro aspecto importante es la existencia de mecanismos establecidos de
control social de gestión en los cuales los grupos de defensa de derechos tengan voz
y voto, como los Consejos de Salud que existen en varios países.
Y un punto de consideración final de marcada relevancia es poder tener una
lectura política global de los procesos en los cuales se quiere incorporar estos
elementos específicos para los cuales hace falta identificar aliados. En este sentido, es
muy necesario tener una clara identificación de los liderazgos, los mecanismos de
decisión de prioridades y cuales son los efectos que desean lograr.
A modo de síntesis, podemos señalar que los desafíos actuales en la construcción
de una agenda de género en las políticas publicas en salud radican en la posibilidad
de incorporación de este acumulado en su programación, ejecución y monitoreo para
que puedan ser reales promotoras de equidad y aumento de la calidad de la
ciudadanía de todos y todas.

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