El informe presenta los datos de una paciente femenina con síntomas respiratorios agudos. No reporta viajes recientes ni contacto con casos confirmados de COVID-19. Tampoco presenta comorbilidades. Se realizaron pruebas pero los resultados son desconocidos. La entrevista reveló que carece de vacuna antigripal reciente y no reporta contacto con aves o cerdos.
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El informe presenta los datos de una paciente femenina con síntomas respiratorios agudos. No reporta viajes recientes ni contacto con casos confirmados de COVID-19. Tampoco presenta comorbilidades. Se realizaron pruebas pero los resultados son desconocidos. La entrevista reveló que carece de vacuna antigripal reciente y no reporta contacto con aves o cerdos.
El informe presenta los datos de una paciente femenina con síntomas respiratorios agudos. No reporta viajes recientes ni contacto con casos confirmados de COVID-19. Tampoco presenta comorbilidades. Se realizaron pruebas pero los resultados son desconocidos. La entrevista reveló que carece de vacuna antigripal reciente y no reporta contacto con aves o cerdos.
El informe presenta los datos de una paciente femenina con síntomas respiratorios agudos. No reporta viajes recientes ni contacto con casos confirmados de COVID-19. Tampoco presenta comorbilidades. Se realizaron pruebas pero los resultados son desconocidos. La entrevista reveló que carece de vacuna antigripal reciente y no reporta contacto con aves o cerdos.
ENFERMEDAD SIMILAR A LA INFLUENZA – ESI IRAG Centinelas ______ COVID 2019 FICHA 348 ___________ COVID 2019 FICHA 346 ________
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Nombres y apellidos: Tipo de documento: CC Documento identidad.: Fecha nacimiento: Edad: Sexo: Femenino Nacionalidad: Colombiana Domicilio - Residencia: Dirección: Barrio: Zona de residencia: Urbana: X Rural: Tel. de contacto 1: Ocupación: EAPB: Fecha de Notificación a Secretaria de Salud Municipal: Fecha de notificación a SIVIGILA: UPGD / UI Notificadora: Fecha de investigación: Fecha de defunción: NA
ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN
Fecha de inicio de síntomas:
Desplazamientos en los últimos 14 días: Si ____ No ____
País 1: Ciudad: Periodo de estadía:
País 2: Ciudad: Periodo de estadía: País 3: Ciudad: Periodo de estadía: País 4: Ciudad: Periodo de estadía:
Observacion:
¿Tuvo contacto cercano con un caso confirmado o probable de infección por 2019-nCoV?: Si…. No… …. NO SABE …X … )
Fecha 1° consulta: Institución de salud:
Fecha 2° consulta: Institución de salud: Fecha 3° consulta: Institución de salud: Fecha 4° consulta: Institución de salud:
Signos y síntomas al ingreso y días previos:
Fiebre cuantificada Taquipnea
Dolor torácico Dolor abdominal Tos Dolor de garganta Mialgia Dolor de cabeza Dificultad respiratoria Escalofríos Diarrea Nauseas Malestar general Otro Cual?
DATOS DE LABORATORIO: Laboratorio para diagnóstico etiológico:
Fecha de toma de primera muestra: Tipo de muestra: Aspirado traqueal______
Hisopado_______ Lavado Broncoalveolar______________ Resultado: Film Array__________ PCR________________________NA
ENTREVISTA CON EL PACIENTE, FAMILIARES E INFORMANTES CLAVE, COMPLEMENTAR CON DATOS
DE LA HISTORIA CLÍNICA:
ANTECEDENTES RELEVANTES Vacuna antigripal: Si ____ No _____ No sabe _____ SIN INFORMACION: _____ Año de la última vacunación: Presenta carné: Si: _____ No ____ SIN INFORMACION:____ ¿Ha tenido contacto directo o indirecto con aves o cerdos? Si ______ No ______ ¿En qué lugar? _________________________ Dirección____________________ ¿En qué fecha? ___/____/___ ¿Es trabajador de salud? Si ______ No _____ Establecimiento de trabajo
Antecedentes de uso de medicamentos para este evento y previo a la internación
Antivirales Fecha de inicio ___/____/___ Cuales: NA Antibióticos Fecha de inicio ____/____/___ Cuales NA Consumo de Aines o Acetaminofen: NA Fecha de hospitalización: NA Diagnóstico/s de hospitalización: NA Aislamiento domiciliario: SI: _____ NO:
CENSO CONTACTOS
Documento de Identificación Contacto con Parentesco con caso Fecha de Nº Nombre y Apellidos Edad Sexo personas de índice inicio de alto riesgo ** síntomas *
RELATO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
ASPECTOS SOCIOAMBIENTALES
SERVICIOS SI NO SERVICIOS SI NO Agua Potable Eliminación adecuada de excretas Electricidad Eliminación adecuada de Deshechos
