Mod.

54-03
No.

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOJA DE HISTORIA

Unidad: CLÍNICA GENERAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD:

Años cumplidos
Sexo: Raza: Lugar de nacimiento:
Fecha de
Masculino Blanca Amarilla nacimiento
Femenino Negra Mestiza Día Mes Año
Estado civil: Clasificación económica Certificado de prevención de enfermedades:

Soltero Viudo Unión consensual No pensionista Serie: Número: No tiene

Casado Divorciado (Acompañado) Pensionista En tramitación
Ocupación: Rama de la actividad económica: Categoría de la ocupación:
Empleador Trabajador por cuenta propia
Empleado Trab. familiar no remunerado

Dirección:

Localidad (ciudad, pueblo, etc.) Barrio Municipio Provincia Teléfono

Nombre del padre: Vivo Nombre de la madre:

Viva
Muerto Muerta

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELÉFONO

DIRECCIÓN:

LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.) BARRIO MUNICIPIO PROVINCIA

REMITIDO POR:

¿Fue lesionado en su trabajo? NOMBRE:

CENTRO DE
TRABAJO DIRECCIÓN:
SÍ NO

HORA: HORA: ESTADÍA:

FECHA DE FECHA DE
INGRESO EGRESO
Día Mes Año a.m p.m. Día Mes Año a.m p.m. Días
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

Diagnóstico Médico:
probable
Diagnóstico Médico:
definitivo
MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

EXAMEN FÍSICO:

CONDUCTA A SEGUIR:
Mod. 54-05

HISTORIA

MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de la afección refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los
síntomas, su evolución y terapéutica recibida)

PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombres: Historia clínica

No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Sarampión F. tifoidea Asma Blenorragia Encefalitis
Parotiditis Influenza Urticaria Diabetes Poliomielitis
Varicelas Sinusitis Parasitismo Reumatismo A. A.
Tos ferina Amigdalitis Disentería Hipertensión arterial
Difteria Bronquitis Paludismo Ictericia
Rubéola Bronconeumonía Tuberculosis Apendicitis
Escarlatina Alergia Sífilis Psicopatías

Reacción a medicamentos (especificar cuáles):

Transfusión sanguínea previa (especificar si se le ha hecho):

Traumatismos:

Operaciones:

Antecedentes hereditarios y familiares:

Hábitos tóxicos: Género de vida: Alimentación:

Tabaco Alcohol Horas diarias de trabajo: Buena
Café Drogas Horas diarias de recreación Regular
Mala

Vacunaciones recibidas: Certificado de prevención de enfermedades:

Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G. Serie: Número:

Cuádruple No tiene
Anti-tífica
Triple Anti-variólica En tramitación

Vivienda:
Piso: Techo: Agua:
Tierra Guano En tubería dentro de la vivienda De acueducto
Cemento Cinc De algibe o pozo
En tubería fuera de la vivienda
Mosaico Tejas
Concreto Agua de Río Pozo Manantial
Servicios sanitarios en la vivienda:
Interior uso exclusivo Inodoro Baño o ducha en la vivienda:
Letrina
Uso exclusivo
Inodoro
Exterior uso exclusivo
Letrina Uso de varios
Inodoro Sin baño o ducha
Exterior uso de varios
Letrina
Sin inodoro o letrina
Mod. 54-07

INTERROGATORIO POR SISTEMA

RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración,
hemoptisis, vómica, cianosis,
dolor, etc.

CARDIOVASCULAR

Dolor, disnea, vértigo,

palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.

DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (características),
cólicos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (características),
tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.

GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas,
cálculos, orina turbia,
exudación uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.

SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

GINECOLÓGICO

Última menstruación,
fórmula menstrual, menarquía,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (características),
frigidez, etc.

HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo,
púrpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.

NERVIOSO
Cefalea, vómitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audición, vista y tacto), etc.

ENDOCRINO
Relativo a: hipófisis,
tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales,
ovarios o testículos, etc.

OTROS DATOS

Astenia, anorexia, pérdida

de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:

Mod. 54-06

EXAMEN FÍSICO
GENERAL
Tipo, deambulación,
marcha, decúbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutáneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.

REGIONAL
Y POR
SISTEMA

RESPIRATORIO

Inspección, palpación,
percusión, auscultación,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensación, desplaza-
mientos mediastínicos, etc.

CARDIOVASCULAR
Pulso, presión arterial
(máx., mín. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotórax,
etc.

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.

SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

DIGESTIVO

Boca, lengua, garganta,

puntos dolorosos: epigástrico,
pilórico, duodenal,
pancreático, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.

GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.

GINECOLÓGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpación
bimanual, espéculo, etc.

HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo, etc.

NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.

HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO): HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:

Mod. 54-19

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA

No.

SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:

CONTINUACIÓN DE LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA
Mod. 54-03

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Historia clínica
HOJA DE EGRESO
Unidad:

Motivo del ingreso:

Resumen sindrómico:

Resumen examen físico

(datos de interés):

Tratamiento:

Completo Incompleto No practicado

Operaciones:

Evolución:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones

Diagnóstico definitivo
al egreso:

Otros diagnósticos:

Resultado: Curado Sin especificar

Igual
Antes de 48 horas ing. Sí
Mejorado Empeorado
Muerto Después de 48 horas Autopsia  No
OBSERVACIONES: 
Hora:

Día Mes Año a.m. p.m. Firma del médico que da el alta

PACIENTE - Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: Historia clínica

No.
Sala: Servicio de: Médico de asistencia: