TOBILLO Y PIE

¿Qué tienen en común la cadera, rodilla y pie funcionalmente? Forman parte de la locomoción (marcha-
carrera y el salto).

TIPOS DE LESIONES A NIVEL DE TOBILLO

 Esguince
 Tendinopatia
 Fracturas

FRACTURAS
 En el caso de las FX de tobillo, sobre el 90% son del componente lateral (fíbula), sólo el 5-10% son
FX de tibia.
 El talo es muy poco probable que se fracture, es más frecuente que se Fx el calcáneo que el talo.
Las personas que caen de altura sobre el talón es probable que se Fx el calcáneo y no el talo.
 Lesión osteocondral da habitualmente en el TALO y el tiempo de recuperación es muy largo.
 Dato: cáncer de hueso  osteosarcoma, es el cáncer más agresivo  tratamiento amputación de
extremidad.

LAS FX SE DIVIDEN EN 3 TIPOS SEGÚN EL NIVEL Y EL EJE DE LA ARTICULACIÓN

 Si me Fx el tobillo bajo el nivel del eje, bajo el nivel de la Sindesmosis (Sindesmosis de tobillo, pensando
en la membrana), se denominan fracturas tipo A (clasificación de WEBER)
 Si me Fx al nivel de la Sindesmosis, sería tipo B
 Si es sobre la Sindesmosis, se denomina fractura tipo C.

LAS FX TIPO A (WEBER)

 La mayoría son de rasgo transverso con poco desplazamiento, entonces el tratamiento a elección es
inmovilización. (Entre 4-6 semanas se demora en pegar un hueso). Si me demoro más de 6 semanas y el
hueso no se pega, esto se denomina retardo de consolidación ósea, este es un factor que puede alterar
la recuperación y está más tiempo con inmovilización pero al final consolida el hueso, pero cuando el
hueso no consolida, se denomina pseudoartrosis.

FX TIPO B
 Fx tipo B1  nivel de Fx simple, que el tratamiento será igual a las Fx tipo A.
 Fx tipo B2  la Fx está angulada o desplazada, si queda angulada o desplazada a nivel de la
Sindesmosis el criterio es quirúrgico (placa y tornillos), debe operarse porque al ser desplazada o
angulada tengo un componente articular inestable.

FX TIPO C
 Pueden ser de tipo; oblicuas, transversas, entre otras, pero TODAS son QUIRURGICAS. Lo que se sabe es
que las Fx tipo C SIEMPRE tienen daño en la membrana interósea y se dañan ligamentos del
componente anterior y posterior. ES MUY INESTABLE y si no realizan un proceso quirúrgico la Fx no se
va a reparar.
Entonces no es lo mismo que tenga pacientes con fractura de tobillo inmovilizados o con cirugía de Fx tipo B
y C. Porque en B2 y C, hay 3 elementos que van a influir: 1) daño inicial 2) la cirugía 3) inmovilización (6-8
semanas).

ESGUINCE
H AY 2 TIPOS DE ESGUINCES
 Laterales
o Ligamentos laterales son 3
 talo-fibular anterior (talo a la fíbula)
 talo-fibular posterior
 calcáneo-fibular).
o De estos 3, los que más se esguinza son el Ligamento Talo-fibular anterior y el ligamento
calcáneo-fibular
 Mediales
o sólo el 5% de los esguinces
o Ligamento medial por excelencia es el ligamento deltoideo)

El tratamiento del esguince depende del grado, existen 3 tipos de grados, el más simple es el grado I…

 Grado I  menos del 20% de las fibras o una distención capsulo-ligamentosa (persona camina y se
dobla el tobillo).
 Grado II  rotura parcial o menor a 80% de las fibras, clínicamente se encontrara componente
inflamatorio (dolor-edema-rubor-calor-impotencia funcional) y equimosis (sangre)
o Agudo  ponemos frio, POLICE
 Grado III  si tengo una rotura mayor de ligamentos el dolor inicial es mayor pero después duele
menos que los otros grados (sólo duele el corte). El grado III tiene un componente quirúrgico o
inmovilización.

¿En cuánto tiempo pega un ligamento? Entre 4-6 semanas. Siempre en las patologías músculo esquelético
las 6 semanas es un periodo de seguridad de reparación del tejido.

TENDINOPATÍAS DE TOBILLO
 La más frecuente es la Tendinopatia aquiliana.
 En las tendinopatías encontraremos un daño en las fibras del tendón.
 Se puede dañar en el cuerpo del tendón (seria como al medio), puede haber
necrosamiento del tendón que no necesariamente es patológico.
 La zona de inserción se denomina entesis, entonces cuando hablamos de
entesopatia del tendón calcáneo es un daño en la inserción del tendón.
Entesopatia del tendón patelar daño en la inserción distal.

El tendón tiene colágeno tipo I que salen de las células que se denominan “tenocitos”, pero para que el
colágeno se forme en el tenocito necesito de un estímulo y el estímulo es mecánico. Entonces si no le
entrego el estímulo adecuado el tenocito no va a producir colágeno y por ende llevará a una Tendinopatia.
(Factor de riesgo: sujeto sedentario).
  Tendinosis  proceso degenerativo
 Tendinitis  el tendón se ve necrosado

TIPOS DE LESIONES A NIVEL DEL PIE

 Fracturas
 Tendinopatías
 Fascitis plantar
 Ortopédicas

FRACTURAS
En el pie las fracturas más frecuentes son en las falanges, metatarsos (base del 5° metatarsiano), del 3-4°
metatarsianos son por impacto (ejemplo que alguien te caiga encima, te pise) y el calcáneo.

TENDINOPATÍA
La Tendinopatia más frecuente por lejos es la “Tendinopatia del tibial
posterior”, el tibial posterior se inserta en el hueso navicular y la Tendinopatia
habitualmente se da por sobreuso.

 El tibial posterior es un tendón de doble vaina y el tendón del calcáneo

es de vaina simple.
 El tibial posterior estabiliza el arco medial y transverso

Si el sujeto tiene el arco caído puede ser producto a una debilidad del tibial
posterior. Si me pongo de punta de pie y tengo debilidad o daño del tibial
posterior no podré ponerme en punta y el pie se irá hacia medial.

FASCITIS PLANTAR
Los pacientes refieren que tienen como “agujas” en el pie. Habitualmente los
pacientes que tienen Fascitis, tiene también asociado alteraciones
tendinosas (por ejemplo tendón calcáneo).

ORTOPÉDICAS
Una de las lesiones ortopédicas más conocidas es EL PIE PLANO, pero hay otras como PIE CAVO y la más
severa es PIE BOT (nacen con el pie hacia adentro y la planta del pie toca con la tibia).
  En el pie cavo hay un aumento del arco medial y lateral

Si proyecto una línea del calcáneo al navicular y del navicular al primero

metacarpiano, me da un angulo que se denomina “ANGULO DE COSTA
BARTANI”. Este ángulo debe medir entre 120-130° aproximadamente. Si el
angulo es más amplio indica un PIE PLANO y si el angulo es más pequeño indica
un PIE CAVO.

En esta imagen podemos

ver como se distribuyen
las cargas en un pie
normal, plano y cavo

El valgo del pie (calcáneo) va a muchas veces acompañada del valgo de rodilla. La
idea es corregir esto y antiguamente se corregía con una plantilla… hoy en día el
calzado viene con la plantilla incluida pero es como una medida universal, en
cambio la antigua era a la medida dependiendo de qué tan alterada esta la
postura.

Cuando realizo una DORSIFLEXION el movimiento está acompañado con otros

movimientos de la pierna. La fíbula asciende se separa y rota hacia lateral, por lo
tanto cuando realizo ese movimiento aumento la tensión de la membrana interósea.
En PLANTIFLEXION es el movimiento contrario. Si al paciente lo operan y le ponen un
tornillo que le cruza de lado a lado, se pierde este movimiento. Entonces en una
intervención quirúrgica nunca vuelve a su capacidad inicial de movimiento, siempre
se queda con alguna limitación.

DIFERENCIAS CUANDO HAY PRONACIÓN Y SUPINACIÓN EN CCC Y CCA

Lo único que cambia es a donde se producen las dorsiflexiones o las plantiflexiones.
La flechita me indica que tengo un inversión de pie (arco medial
caído) esto me lleva a ver rotaciones, la tibia rota medialmente,
el fémur desciende porque hubo un descenso general de la
extremidad, este descenso hace que se traccione el psoas, pero el
psoas está en parte en la pelvis y en la columna (apófisis
transversas), por lo tanto me provocara rotación e inclinación de
los cuerpos vertebrales. Esto mantenido en el tiempo me puede
producir un dolor Facetario por ejemplo. Entonces cuando
tengamos un paciente con “arco medial caído” hay que
preguntarle si tiene dolor en la espalda.

Cuando tengo una molestia en el pie, en la marcha se pierde la

fase talón-planta-punta  entonces en un paciente con dolor de
pie, observaremos que en la marcha tiene a poner el pie en “BLOQUE”. Entonces el tiempo de contacto
disminuye, ya no siendo 60%. Entonces se modifica el tiempo, la zancada, la transmisión de cargas…

PRACTICO TOBILLO Y PIE

ANAMNESIS
 Datos del paciente, ocupación
 Antecedentes quirúrgicos
 Evolución y características de la
sintomatología
 Episodios anteriores
 Extremidad dominante
 Hiperlaxitud
 Mecanismo de lesión
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBSERVACIÓN
 Pie pronado, cavo, plano etc…
 Retropié varo-valgo
 Arco plantar, si es simétrico
 Orientación del tendón del calcáneo
 Observar las suelas de los zapatos para saber dónde es el mayor desgaste
 OBSERVAR APOYO PLANTAR DURANTE LA MARCHA
PALPACIÓN
POR MEDIAL DEBEMOS PALPAR:

HUESOS TOBILLO -PIE

 Maléolo medial
 T. talo
 Sustentáculo del talo
 T. Navicular
 Metatarso
 Cuneiforme
 Navicular

LIGAMENTOS
 Tibio-talar posterior
 Tibio-calcáneo
 Tibio-talar anterior
 Talo-navicular

TENDONES
 Tibial posterior
 Flexor largo de los dedos
 Flexor largo del halux
POR LATERAL

HUESOS DEL TOBILLO-PIE

LIGAMENTOS
 tibio-fibular anterior
 Calcáneo fibular
 Tibio fibular posterior

TENDONES
 Fibular largo
 Fibular corto
CUANTIFICACIÓN DE LA OBSERVACIÓN “MEDICIÓN DE PERÍMETROS”

Esta medición se realiza para evaluar si es que hay

EDEMA. Siempre comparando con la otra
extremidad.

GONIOMETRÍA
FLEXIÓN PLANTAR
 el sujeto debe estar en prono con la rodilla flexionada y
el tobillo flexionado 90°
 el brazo fijo debe estar paralelo a la fíbula
 el brazo móvil debe estar PARALELO AL 5°
METATARSIANO
 el eje debe estar en el maléolo lateral.
 Una vez posicionado el goniómetro, le pedimos al
paciente que realice una FLEXIÓN PLANTAR

FLEXIÓN DORSAL
 El paciente debe estar en prono con la rodilla flexionada y el
tobillo flexionado en 90°
 El eje debe estar en el maléolo lateral
 Igual que anteriormente debemos posicionar el brazo fijo y el
móvil.
 Se le pide al paciente que realice una FLEXIÓN DORSAL
INVERSIÓN – EVERSIÓN
 El sujeto debe estar en decúbito prono con
los pies fuera de la camilla
 El eje debemos ubicarlo en la inserción del
tendón de Aquiles en el calcáneo
 El brazo fijo se ubica en la línea media
longitudinal de la pierna y el brazo móvil en
la línea media longitudinal del calcáneo.
 Debes realizar TÚ el movimiento de inversión y eversión Subastragalina

TEST MUSCULARES

1. TEST DEL TRICEPS SURAL

 El paciente debe estar decúbito prono
 Le debemos estabilizar el tobillo por anterior
 Le pedimos al paciente que realice una PLANTIFLEXION
 Debemos poner resistencia al movimiento
 Observamos si hay compensación.

2. TEST “SOLEO”
 El paciente debe estar decúbito prono con flexión de rodilla.
 Estabilizamos el tobillo por posterior con una mano
 Le pedimos al paciente que realice una PLANTIFLEXION
 Con la otra mano le ponemos resistencia
 Observamos si hay compensación

3. FLEXOR LARGO DEL 1° ORTEJO

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una flexión del primer ortejo
 Con una mano estabilizamos el pie y con la otra le ponemos resistencia
en la FALANGE DISTAL

4. FLEXOR CORTO DEL 1° ORTEJO

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una flexión del primer ortejo
 Con una mano estabilizamos el pie y con la otra le ponemos resistencia
en la 1° FALANGE
5. FLEXOR CORTO DE LOS DEDOS
 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla.
 Le pedimos que realice una flexión de los dedos
 Con una mano estabilizamos y con la otra le ponemos resistencia en la 2°
falange

6. FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una flexión de los dedos
 Con una mano estabilizamos y con la otra ponemos resistencia en la 3°
falange (DISTAL)

7. EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una extensión de los dedos
 Con una mano estabilizamos y con la otra le ponemos resistencia en la
falange distal

8. EXTENSOR CORTO DE LOS DEDOS

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una extensión de los dedos.
 Con una mano estabilizamos y con la otra ponemos resistencia en la 1°
falange

9. TIBIAL ANTERIOR
 El paciente decúbito con la pierna fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una INVERSION- DORSIFLEXION –ADUCCION
 LE DEBEMOS PONER RESISTENCIA AL MOVIMIENTO CON UNA MANO con la otra
debemos estabilizar el tobillo.
 10. TIBIAL POSTERIOR
 El paciente decúbito con la pierna fuera de la camilla
 Le pedimos que realice una INVERSION- PLANTIFLEXION –ADUCCION
 LE DEBEMOS PONER RESISTENCIA AL MOVIMIENTO CON UNA MANO con la otra
debemos estabilizar el tobillo

11. FIBULAR LARGO/CORTO

 El paciente en decúbito supino con el pie fuera de la
camilla
 Le pedimos que realice una inversión
 Con una mano estabilizamos el tobillo y con la otra le
ponemos resistencia al movimiento

EVALUACIÓN MUSCULAR FUNCIONAL

 Se le solicita al paciente que eleve los talones y observamos
o Vientre muscular
o Altura del talón
o Carga del pie
o Desbalance muscular de FIBULARES
 Solicitamos al paciente que camine para saber si logra caminar
estable, como es el apoyo, si es simétrico…

BALANCE NEUROMUSCULAR
Hay que pedirle al paciente que mantenga sobre un pie
(unipodal) por al menos 10 segundos. Si se mantiene menos de
ese tiempo es ANORMAL.

Si logra realizarlo puedo agregar dificultad primero con los

ojos abiertos, luego con los ojos cerrados. Luego apoyo
unipodal con flexión plantar y de rodillas  debo observar
movimientos proximales (tronco y MMSS)

TEST ESPECIALES
LIGAMENTO TALO-FIBULAR
 El paciente en decúbito supino con
el pie fuera de la camilla
 Estabilizo con una mano el tobillo
 Con la otra mano empujo el talón
hacia anterior.
 Es positivo si duele.

TALAR TILT TEST

 Con una mano tomamos el talón (calcáneo y el talo) y
debemos inclinarlo en INVERSION.
 Con la otra mano debemos mantener la tibia estable
con el tobillo en DORSIFLEXION neutra
 Con este test se valoran los ligamentos laterales.

DORSIFLEXIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA “STRESS

TEST”
 Con una mano mantenemos estable la
tibia, mientras que el pie esta en
dorsiflexión y rotación externa.
 Se valoran los ligamentos mediales
“DELTOIDEO”
PRUEBA DE THOMPSON
 El paciente debe estar en prono con una flexión de rodilla.
 Debemos apretar el gastrocnemio y se debiese producir una
plantiflexión
 Si esto NO ocurre puede haber daño en el TENDON
CALCANEO