CAPÍTULO

11
Técnicas tronculares
en el maxilar inferior

O bjetivos
üü Correlacionar las diferentes de las técnicas tronculares en
técnicas anestésicas tronculares maxilar inferior.
con la anatomía descriptiva de üü Mostrar las limitantes que
las respectivas ramas nerviosas. presenta el maxilar inferior para
üü Establecer las diferencias entre las infiltraciones.
un bloqueo nervioso en maxilar üü Determinar las indicaciones,
superior y uno en maxilar inferior. contraindicaciones y posibles
üü Mostrar la importancia de ubicar complicaciones de las diferen-
con precisión las diferentes tes técnicas tronculares en el
referencias anatómicas para maxilar inferior.
lograr una anestesia exitosa y sin üü Conocer las técnicas intraorales
complicaciones para bloqueo troncular en el
üü Conocer las maniobras que maxilar inferior.
permiten una aplicación correcta

Anestesia de la región mandibular

La técnica mandibular involucra el bloqueo de los nervios
dentario inferior, lingual y largo bucal. En muchas escuelas en
Latinoamérica se enseña esta técnica como la principal forma de
anestesiar los molares y premolares mandibulares y, por ende, para
todos los procedimientos que en esta región requieran un bloqueo
nervioso. Cuando se hace referencia al bloqueo del nervio denta-
rio o alveolar inferior, se indica la técnica que permite bloquear el
nervio responsable de la inervación de los molares, premolares y
los incisivos mandibulares. Esta discriminación, aunque obvia, es
pertinente para comprender los alcances y las limitaciones que hoy
a la luz de la evidencia tiene la anestesia de la región mandibular.
Probablemente es la técnica de anestesia regional más antigua
de las que actualmente se utilizan. Desde que fue descrita por Hals-
ted, en 1884, esta técnica ha sido objeto de muchas modificaciones

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o métodos que pretenden anestesiar el nervio alveolar inferior a la

altura del agujero mandibular, entre ellos, los métodos de Sargen-
ti, de Bernheim, de Macary, de bloqueo 1-2-3 y de Ginestet. Esto,
sumado a que no existe una estandarización de la técnica entre los
profesionales y a que es la técnica en la que existen el mayor núme-
ro de variaciones o adaptaciones por parte de los mismos, hace ne-
cesario que se aborde la anestesia regional de la región mandibular
teniendo en cuenta los conceptos de anestesia pulpar y anestesia de
tejidos blandos como premisas para decidir cuál es la mejor forma
de lograr una anestesia adecuada para cada procedimiento.

Anestesia pulpar y anestesia de tejidos blandos

Antes de abordar el uso de las técnicas tronculares o regionales
en la región mandibular y de conocer los criterios que permiten la
selección adecuada de cada una de ellas, es preciso tener el concep-
to de la anestesia pulpar y la anestesia de tejidos blandos, ya descri-
to en el capítulo 10, que tiene particularidades de suma importancia
en el éxito de la anestesia mandibular.
A pesar de que los anestésicos locales proveen una anestesia
adecuada y segura, lograr una anestesia pulpar profunda utilizan-
do el bloqueo del nervio dentario inferior en la técnica mandibular
es el principal reto que deben enfrentar los odontólogos. Muchos
autores consideran que la técnica anestésica mandibular es la más
frustrante de todas las utilizadas en odontología. Son múltiples los
reportes de ensayos clínicos que dan cuenta de la dificultad para
lograr una anestesia pulpar exitosa mediante esta técnica. Las ta-
sas de éxito anestésico pulpar reportadas oscilan entre el 10 % y el
59 %, y se ha demostrado que la anestesia de tejidos blandos no es
un indicativo de anestesia pulpar exitosa, ya que en estos mismos
estudios se ha encontrado hasta un 100 % de anestesia de tejidos
blandos (labio, punta de lengua y mentón) en los mismos pacien-
tes. Las tasas de anestesia pulpar exitosa son más críticas en los
casos de pulpas inflamadas (pulpitis sintomáticas y asintomáticas),
en las cuales el éxito anestésico no supera el 10 %.
Cualquier profesional que decida abordar la anestesia de la re-
gión mandibular debe tener presente que la anestesia de tejidos
blandos no indica anestesia pulpar exitosa o, dicho de otra mane-
ra, que la anestesia de tejidos blandos orofaciales que se logra me-
diante un bloqueo mandibular no indica que sea posible efectuar
un procedimiento dental sin dolor. Tradicionalmente los odontó-
logos tienden a plantear al paciente interrogantes como: “¿Tiene

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anestesiada la punta de la lengua o el labio?” o “¿Siente dormidos

los labios o la lengua?” y a considerar una respuesta afirmativa
del paciente como indicativo de anestesia exitosa. La realidad es
que al momento de llevar a cabo un procedimiento en el que se
requiera anestesia pulpar, el paciente refiere dolor. Tal es el caso de
la remoción de caries profundas, el tallado de molares vitales, los
tratamientos de conductos en dientes vitales o durante la odon-
tosección en extracciones de molares; por ello, es necesario que
antes de iniciar el procedimiento y transcurridos 5 minutos luego
de aplicar el anestésico, se practique una prueba de vitalometría
para determinar la sensibilidad pulpar, con el fin de determinar,
de manera objetiva, el grado de anestesia pulpar que se ha logrado
con el bloqueo mandibular. Esta prueba se hace con un dispositivo
denominado vitalómetro.
Razones para que la anestesia pulpar no sea exitosa
El que no se logre obtener anestesia pulpar exitosa en la región
mandibular mediante la técnica mandibular se debe a múltiples
causas. A continuación se mencionan las diferentes razones:
Razones anatómicas
nn Agujeros retromolares.
nn Canales dentarios bífidos.
nn Inervaciones accesorias: nervio milohiodeo y nervio auriculo-
temporal.
nn Corticales óseas gruesas y porción medular compacta.
nn Variaciones en la posición del agujero dentario inferior.
nn Limitación de la apertura bucal.
Razones fisiopatológicas
En pulpas inflamadas la producción de mediadores de la infla-
mación hace que se produzcan dos fenómenos:

nn Alodinia: Percepción de dolor ante un estímulo que habitual-

mente es indoloro.
nn Hiperalgesia: Estímulos que generalmente son dolorosos se vuel-
ven aún más dolorosos.
Razones psicológicas
nn Ansiedad
nn Temor

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Razones farmacológicas
nn Consumo de drogas psicotrópicas
nn Mala técnica del operador.

Por lo menos el 10 % de las fallas en esta técnica responden a

esta última razón; sin embargo los reportes encontrados en la lite-
ratura corresponden a ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego,
en los que se estandariza la técnica para evitar la falla debida a una
mala técnica del operador y aun así los resultados son ineficaces.
Reportes de investigaciones clínicas
Karm y colaboradores realizaron en 2017 un estudio prospecti-
vo, aleatorizado, doble ciego para comparar la eficacia y seguridad
de la lidocaína al 2 % con diferentes concentraciones de epinefrina
(1:80,000 o 1:200,000) en 65 pacientes con necesidad de extracción
bilateral de terceros molares mandibulares. Evaluaron mediante
escala visual análoga la sensación de dolor en el paciente inme-
diatamente después de la extracción, y luego a las 2 ,4 y 6 horas.
También registraron el inicio y duración de la analgesia, el inicio
de dolor, el sangrado intraoperatorio y parámetros hemodinámi-
cos, entre otros aspectos. No se encontraron diferencias estadísti-
camente significativas entre los dos grupos, excepto en los factores
hemodinámicos y se concluyó que las diferentes concentraciones
de epinefrina no afectan la eficacia anestésica en cirugía de terceros
molares.
Otros autores han llevado a cabo ensayos clínicos, aleatori-
zados y doble ciego para comparar la eficacia anestésica de la li-
docaína al 2 % y la articaína al 4 % en un bloqueo mandibular.
Boonsiriseth y colaboradores no encontraron diferencias clínica y
estadísticamente significativas en cuanto al dolor intraoperatorio
y la analgesia durante el procedimiento, aunque fueron mejores
para el grupo de lidocaína. Por otra parte, Da Silva-Junior y co-
laboradores compararon ambos anestésicos complementando el
bloqueo del nervio dentario inferior con una infiltración bucal
y encontraron que el grupo en el que se utilizó articaína al 4 %
para la infiltración bucal, presentó menos dolor intraoperatorio
(10 %) en comparación con el grupo en el que se empleó lidocaína
(26,3 %). De tal estudio se concluyó que la infiltración bucal con
articaína al 4 % es más eficaz cuando se combina con el bloqueo
del nervio dentario inferior para el control del dolor intraopera-
torio en cirugía de terceros molares.

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En un estudio experimental efectuado en 2015 por el autor, se

comparó la eficacia de la técnica mandibular directa en 20 pacien-
tes, usando lidocaína al 2 % y articaína al 4 % en dientes con pul-
pa sana. Se evaluó la sensibilidad pulpar con un vitalómetro en el
primero y el segundo molares mandibulares del lado anestesiado
5 minutos después de la inyección del anestésico y durante los pri-
meros 45 minutos, hasta verificar que existiera anestesia exitosa.
Los resultados mostraron que en el 55 % de los casos hubo anes-
tesia pulpar exitosa, sin diferencias estadísticamente significativas
entre los principios activos utilizados.
Por otra parte, en el año 2017 efectuamos un ensayo clínico,
aleatorizado, doble ciego, en el que 28 pacientes con indicación de
cirugía de terceros molares recibieron, mediante bloqueo mandi-
bular convencional, articaína al 4 % con epinefrina 1:100 000 y li-
docaína al 2 % con epinefrina 1:80 000 en citas separadas. El grado
de anestesia pulpar se evaluó con un vitalómetro y se registraron
los datos relativos a la necesidad de anestesia complementaria du-
rante la cirugía, la anestesia de tejidos blandos y las complicaciones
(operatorias y asociadas a los anestésicos). La anestesia pulpar en
molares mandibulares fue exitosa en un 14,29 % de los bloqueos
con lidocaína y en el 7,14 % de los bloqueos con articaína. Se utilizó
técnica anestésica complementaria en un 41,07 %; la técnica intrali-
gamentaria se aplicó en un 69,57 % durante la luxación, sin diferen-
cias en cuanto anestésico empleado. La anestesia de tejidos blandos
fue exitosa en encía (91,07 % y 89,29 % a los 4 y a los 45 minutos,
respectivamente) y en labio inferior la tasa de éxito fue de 58,93 %.
Las complicaciones intraoperatorias se presentaron en 1,78 %. No
se reportaron complicaciones relacionadas con el anestésico. En
el estudio citado no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los fármacos empleados para lograr anestesia
pulpar exitosa luego de utilizar la técnica mandibular convencional
y se concluye que el bloqueo del nervio dentario inferior comple-
mentado con una infiltración de articaína al 4 % puede mejorar el
éxito anestésico.
Los estudios mencionados y muchos otros encontrados en la
literatura aportan evidencia suficiente para recomendar que el pro-
fesional tenga como premisa que, para aplicar una técnica anesté-
sica regional mandibular, el principal criterio de selección de un
bloqueo troncular radica en definir si para el procedimiento que se
va a realizar es más importante la anestesia pulpar o la anestesia de
tejidos blandos. Tal discriminación permite al clínico considerar

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que para la gran mayoría de procedimientos odontológicos en la

región molar mandibular se requiere una anestesia pulpar exitosa
y no tanto la anestesia exitosa en los tejidos blandos de estructuras
vecinas (lengua, labios, piel del mentón, piel de la cara). Por tal mo-
tivo, antes de determinar la utilidad de una técnica anestésica para
un procedimiento dental, es necesario conocer la evidencia sobre
el éxito en la anestesia pulpar, elemento que tendremos presente
al describir cada una de las técnicas anestésicas en la región molar
mandibular.
Son procedimientos que requieren anestesia pulpar profunda
(exitosa):

nn Remoción de caries profundas.

nn Tallado o preparación protésica de molares vitales.
nn Tratamientos de conductos en dientes vitales.
nn Odontosección en extracciones de molares.
Correlación anatómica
Nervio mandibular (sensitivo y motor)
Es la más extensa y voluminosa de las tres ramas terminales del
V par craneal. Se trata de un nervio mixto, cuyo territorio de iner-
vación sensitiva comprende la duramadre; las regiones mentoniana,
labial inferior, geniana, maseterina, parotídea y temporal; el oído ex-
terno y parte de la membrana timpánica; la región gingivodentaria de
la mandíbula; la mucosa del piso de la boca, y la mucosa de la lengua
por delante de la V lingual. La inervación motora incluye los múscu-
los temporal, masetero, pterigoideos, periestafilino externo, músculo
del martillo, milohioideo y el vientre anterior del digástrico.
Durante su trayecto desde su origen intracraneano, la rama sen-
sitiva, que es corta y ancha, en conjunto con la raíz motora, que es
larga y pasa por debajo del ganglio de Gasser, se relacionan con la
porción petrosa del temporal, el lóbulo temporal, el nervio maxilar
superior y la arteria meníngea media.
El nervio maxilar inferior sale de la cavidad craneal por el agu-
jero oval, junto con la arteria meníngea menor, y penetra en la fosa
infratemporal, en donde se relaciona con la fascia o aponeurosis
interpterigoidea y la cara medial del músculo pterigoideo lateral.
Sus ramas pueden ser colaterales y terminales. Algunos auto-
res las denominan del tronco anterior y posterior, pero considera-
mos que, según la distribución anatómica del nervio, esta división
no representa variaciones significativas en comparación con la

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descripción clásica que las divide en colaterales y terminales. Por

tanto, para el objeto de este capítulo las describiremos según la cla-
sificación clásica.
Ramas colaterales
nn Ramo recurrente meníngeo: Entra al cráneo por el agujero redon-
do menor o foramen espinoso junto con la arteria meníngea
media.

Las otras ramas laterales son:

nn Nervios temporales: Temporomaseterino o masetérico, temporal

profundo medio y temporobucal.
nn Tronco común de los nervios del pterigoideo interno, el periestafilino
externo y el músculo del martillo.
nn Nervio auriculotemporal.

Describiremos el nervio temporobucal, objeto de anestesia den-

tal. Este se dirige hacia adelante, pasando por la parte cribosa de la
fascia pterigoidea y atraviesa los dos haces del músculo pterigoideo
lateral o externo, inervándolos con el nombre de nervio del pteri-
goideo lateral. En la cara superficial de este músculo se divide en
nervio temporal profundo anterior o ascendente, que acompañado
por la arteria del mismo nombre se distribuye en la cara profunda
y anterior del músculo temporal, y nervio bucal o descendente, que
pasa entre la cara profunda del tendón del temporal y el haz pteri-
goideo del pterigoideo lateral o externo, para luego cruzarse, a nivel
del plano oclusal, desde la superficie interna de la rama ascendente
hasta la superficie lateral de la mandíbula y adosarse a la cara lateral
del músculo buccinador, en donde se divide en filetes cutáneos su-
perficiales, para la piel de la mejilla, y filetes mucosos profundos, que
se distribuyen luego de atravesar el buccinador en la mucosa yugal
de la cara vestibular de las encías y en el fondo de surco vestibular
adyacente a la región molar.
Esta rama nerviosa es de gran importancia en la anestesia den-
tal, ya que es objeto de bloqueo anestésico, en conjunto con la téc-
nica mandibular o independiente de esta, justo en las zonas donde
se distribuyen los filetes mucosos profundos.
Ramas terminales
l Nervio alveolar inferior o dentario inferior: Está situado en sus inicios
entre el músculo pterigoideo externo por fuera, y la aponeurosis

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Parte 3  •  Técnicas anestésicas bucales

interpterigoidea por dentro, envuelto en un manguito celulogra-

soso que lo rodea totalmente desde su origen hasta un centímetro
por encima de la espina de Spix. Se dirige luego hacia abajo y
afuera, describiendo una curva descendente de concavidad ante-
rosuperior; la arteria maxilar interna lo cruza superficialmente,
mientras que el nervio lingual y la cuerda del tímpano se hallan
por delante y adentro del nervio, respectivamente. Se desliza
más abajo entre la aponeurosis interpterigoidea con el músculo
pterigoideo interno, que están por dentro, y la rama ascendente
de la mandíbula, por fuera (espacio pterigomandibular), y entra
con la arteria dentaria en el conducto mandibular o canal denta-
rio inferior. El nervio se sitúa detrás de sus vasos y por fuera del
nervio lingual y sigue su trayectoria hacia adelante, terminando
en la zona de premolares, donde emerge a través del agujero men-
toniano, dando así origen a el nervio mentoniano; antes, inerva
los dientes mandibulares a través de los filetes dentarios o alveo-
lares. En su trayecto anterior, el nervio mentoniano se expande
en un ramillete de filetes cubiertos por el músculo cuadrado del
mentón e inerva las partes blandas de la región mentoniana: piel
y mucosa labial, glándulas labiales y surco gingivolabial inferior
de la zona. El nervio incisivo, que se distribuye en la región del
mentón, origina filetes dentarios para los incisivos y caninos
inferiores; filetes óseos destinados a los alvéolos correspondientes
y al periodonto; y filetes gingivales. Por observaciones clínicas,
se sospecha que el nervio incisivo cruza la línea media y se
anastomosa con el del lado opuesto. Estas estructuras nerviosas
son de suma importancia en anestesia dental, ya que el nervio
alveolar inferior y sus ramas mentoniana e incisiva pueden ser
anestesiadas. Gran parte de las fallas, particularmente en el caso
de la técnica dentaria inferior, se deben a que el operador no tiene
en cuenta la distribución anatómica del nervio.
ll Nervio lingual:  Se origina en el espacio interpterigoideo y sigue
un trayecto descendente, anterior y medial al nervio dentario o
alveolar inferior. Recibe por su borde posterior a la cuerda del
tímpano (colateral de la raíz sensitiva del VII par o intermediario
de Wrisberg) para ayudar a la percepción de la sensación del
gusto en los dos tercios anteriores de la lengua y conducir fibras
parasimpáticas secretomotoras hacia las glándulas submaxilar y
sublingual. Luego ingresa en la región pterigomandibular y entra
en contacto con el borde anterior del músculo pterigoideo interno
y la cara interna del cuerpo de la mandíbula, para penetrar a la

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cavidad bucal 1 mm por debajo y detrás del tercer molar. A partir

de allí, el nervio lingual se desliza subyacente a la mucosa del
piso de la boca en un espacio limitado, hacia fuera, por el surco
gingivolingual; hacia dentro, por la lengua, y hacia abajo, por la
prolongación interna de la glándula submaxilar. En su segmento
terminal costea la cara profunda de la glándula sublingual, por
fuera y luego por dentro del conducto de Wharton, para irradiarse
finalmente en el cuerpo y el vértice de la lengua. Colateralmente
hace anastomosis con: la cuerda del tímpano, el nervio dentario
inferior, el nervio milohioideo, con el hipogloso mayor, con los
ganglios submaxilar y sublingual, y unos filetes para la mucosa
que tapiza el pilar anterior del velo del paladar, surco gingivolin-
gual (extremidad posterior) y caras lateral y dorsal de la lengua
por delante de la V lingual. Las ramas terminales se distribuyen
en el surco gingivolingual (parte mediana y paramediana), la
parte anterior (punta, cara inferior), la cara dorsal y los bordes
laterales de la lengua, y las glándulas de Blandin y Weber, iner-
vando la glándula submandibular y la mucosa de los dos tercios
anteriores de la lengua y la encía mandibular.

Técnica mandibular
Describiremos la técnica mandibular convencional y, a partir de
esta, las diferentes opciones propuestas para una anestesia regional
mandibular exitosa, de acuerdo al procedimiento que se vaya a lle-
var a cabo.
Referencias anatómicas
nn Comisura labial de lado contralateral.
nn Borde anterior del masetero.
nn Línea oblicua externa.
nn Línea oblicua interna.
nn Aponeurosis buccinatofaringea o ligamento pterigomaxilar.
nn Triángulo retromolar.
nn Caras oclusales de los molares inferiores.

Las referencias anatómicas (figura 11.1) se localizan palpando

con el dedo índice o pulgar de la mano izquierda. Estando el pa-
ciente con la boca abierta en máxima apertura, se desplaza el dedo
índice de la mano izquierda desde la comisura labial, palpando la
mucosa yugal del lado que se anestesiará, hasta localizar, primero,

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Parte 3  •  Técnicas anestésicas bucales

  Figura 11.1 Ubicación del agujero dentario inferior (blanco) y su relación con los
nervios dentario inferior (amarillo), largo bucal (rojo) y lingual (verde).

el borde anterior del masetero (figura 11.2), luego, la línea oblicua

externa (figura 11.3) y, finalmente, se deja descansar el pulpejo del
dedo en el fondo del triángulo retromolar, sobre las caras oclu-
sales, verificando que se esté palpando la cara interna de la rama
ascendente (figura 11.4).
Es importante recordar que el pulpejo del dedo índice se adosa
sobre el carrillo y que debe estar tocando hueso y por encima de
la caras oclusales de los molares; así se obtiene la altura adecuada
para la punción. La jeringa o cuerpo de bomba debe ubicarse en la
comisura labial. En pacientes edéntulos, para lograr dicha altura,
es necesario colocar los dedos índice y medio; con este último se
palpan y se ubican las referencias anatómicas.
Descripción de la técnica
La técnica mandibular convencional se puede aplicar de forma
indirecta o directa. Esto depende de si se hace la punción inicial-
mente llevando la jeringa o el cuerpo de bomba hacia el mismo
lado que se va a anestesiar o si la punción se lleva a cabo directa-
mente desde la comisura labial contralateral. Ambas formas per-
miten anestesiar los nervios dentario inferior, lingual y largo bucal;
ya sea en un solo tiempo (es decir, los tres nervios con una sola

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  Figura 11.2 Con el dedo índice de la mano izquierda se localiza el borde anterior del
masetero. Con el paciente en máxima apertura bucal, el dedo índice se desplaza desde la
comisura labial sobre la mucosa yugal, hasta palpar la estructura ósea en mención.

  Figura 11.3 Deslizando el dedo índice de la mano izquierda sobre la mucosa yu-
gal, y tras palpar el borde anterior del masetero, este se deja descansar en el fondo de
triángulo retromolar. Obsérvese cómo el pulpejo del dedo ubica la línea oblicua externa,
siempre palpando la cara interna de la rama ascendente.

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Parte 3  •  Técnicas anestésicas bucales

  Figura 11.4 Luego de ubicar el pulpejo del dedo en el fondo del triángulo retromolar,
este se posiciona sobre las caras oclusales de los molares, teniendo presente verificar
que se palpe el soporte óseo que corresponde a la rama ascendente.

punción) o en dos tiempos (anestesiando en la primera punción

el nervio dentario inferior y el lingual, y en un segundo tiempo el
nervio largo bucal).
Es importante recordar que los nervios dentario inferior, lin-
gual y largo bucal se pueden anestesiar de manera independiente
y que, según su distribución anatómica, solo el dentario inferior es
responsable de la anestesia pulpar en los dientes mandibulares; de
tal manera que, como veremos, su bloqueo garantiza una mayor
tasa de éxito anestésico cuando se combina con una infiltración
vestibular o lingual, sin necesidad de anestesiar las ramas linguales
y bucales.
Técnica indirecta: anestesia de los nervios dentario inferior,
lingual y largo bucal
nn El espaldar del sillón se coloca con una angulación de 45° y se
le pide al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia abajo,
hasta que la mandíbula esté paralela al piso y a la altura de los
codos del operador. La boca del paciente debe estar en máxima
apertura (figura 11.5).
nn Para inyectar en el lado derecho, el operador se ubica a la derecha,
de frente al paciente, y utiliza el dedo índice de la mano izquierda

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