Patología Quirúrgica- -2017

Patología Quirúrgica 2017

MedUfro 14’

Fractura de Cadera Docente: Dr. Fernando Inostroza Ferrari

Dentro del Eunacom, sobre Fractura de Cadera el nivel de diagnóstico que se pide es sospecha, nivel de
tratamiento el inicial y el nivel de seguimiento, derivación. En una Radiografía de pelvis-cadera ante la sospecha
de fractura se debe interpretar y emplearla, es decir usarla para derivar al paciente con el diagnóstico pertinente.

DEFINICIONES
Dentro de la fractura de cadera existe 3 subclasificaciones:

 Fractura subcapital: fractura intracapsular ubicada en el cuello

femoral
 Fractura pertrocanterea: Fractura extracapsular ubicándose entre los
trocánteres mayor y menor del fémur proximal.
 Fractura subtrocantérica: Fractura extracapsular ubicada entre el
trocánter menor y 5 cm distal a éste

Generalmente cuando se habla de fractura de cadera se habla de las de cuello

femoral y las pertrocantéricas.

EPIDEMIOLOGÍA
Alta prevalencia:
- 18% mujeres.
- 8 % hombres.

La mortalidad es alta con o sin tratamiento:

 Mortalidad sin tratamiento: > 50% a los 3 meses., se habla que al año es un 100%
 Mortalidad tratados: 8.3% a 30 días. 17.7% 90 días. 29.3% a 1 año

Cirugía de revisión: 30%.

Costos elevados: 8 billones años en USA.

El 95% de los pacientes son adultos mayores y menos del 5% son jóvenes <50 años.

ETIOLOGÍA
Alta Energía Baja energía
Pacientes jóvenes Adultos Mayores
Principalmente Caídas a nivel.
Factores de riesgo:
- Osteoporosis.
- Sexo femenino.
- Incremento en el riesgo de caída: pacientes con parkinson, demencia

Baja de peso, actividad física insuficiente, alteraciones neurológicas, endocrinas y visuales, mal alineamiento de
extremidades, etc.

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DIAGNÓSTICO Diagnóstico
Clínica
Generalmente es fácil sospechar una fractura
de cadera, la Clínica Característica es:
• Radiografía Pelvis AP
 Acortamiento.
 Rotación externa.
 Impotencia funcional.

• Rx Cadera AP (varo-valgo) y
Hay pacientes cuya fractura no está
desplazada que son Oligosintomática.

crosstable (axial verdadera)

Según la localización de la fractura, si es
extracapsular o pertrocantérica, se puede ver

(conminución posterior)
una equimosis en la piel de la zona
pertrocantérica. Las que son intracapsulares,
Acortamiento + Rotación externa Rotación externa sin acortamiento

el hematoma queda intracapsular.

Lesiones de alta energía: ATLS

• 8% Dolor inguinal
Imágenes
Siempre solicitar Radiografía simple de:
postraumático: Fractura
 Pelvis AP: por la eventual fractura de pelvis y para comparar con el otro
oculta lado
 Cadera AP
 Cadera Axial, hay que mover la articulación para tomar la Rx, por lo que es
mejor Cross Table donde la cadera afectada no se moviliza, se debe
levantar la otra pierna (Imagen).

El TC se solicita en pacientes con fx más complejas y de alta energía o cuando está

la duda diagnóstica.

LA RM se utiliza para las Fx de stress, que son menos frecuentes y que se ven en
deportistas y en Fx ocultas.

FRACTURAS PERTROCANTERICAS
Lo que más interesa es conocer si la fractura es estable o inestable

Clasificación de Tronzo (1973)

- Tipo I: Fx incompleta y no desplazada
- Tipo II: Fx completa con o sin desplazamiento

- Tipo III: Fx conminuta con compromiso del trocánter menor (A) o mayor (B)
- Tipo IV: Fx con estallido de la pared posterior
- Tipo V: fractura con trazo invertido

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Clasificación de AO

Estables Inestables

Tratamiento
Siempre es quirúrgico, a menos que el paciente tenga aspectos médicos que contraindiquen la cirugía, que no
deambulen o con demencia severa

Las fracturas pertrocantéricas tienen capacidad de consolidación, ya que está bien irrigada y puede generar un
callo óseo, pero el tiempo para que esto ocurra y la postración que conlleva, hace que el tratamiento sea
quirúrgico. En general los pacientes no mueren porque la Fx haya lesionado a una arteria o vaso mayor, sino que
fallece por la postración: UPP, ITU, Neumonía, TVP, TEP, etc.

En pacientes que tienen una fractura estable se utiliza DHS (placa con tornillo cefálico) y si es inestable se utiliza
Clavo cefalomedular.

Clavo cefalomedular DHS

Fx inestable.
Clavo endomedular
va por dentro del Fx. estable.
hueso con un tornillo Una placa extramedular con un
hacia la cabeza. tornillo hacia la cabeza.
Es más caro y otorga
mayor estabilidad.

Biomecánica:
Biomecánica:
- Dispositivo endomedular cercano al calcar
- Impactación secundaria de la fractura.
- Reduce brazo Palanca
- Disponibles en placas con angulación desde 130
- Gran resistencia mecánica
a 150°.
- Permite carga temprana
- Permite un colapso controlado en el sitio de
- Percutáneo
fractura (una vez que el paciente va apoyando).
- Permite compresión axial
La tendencia mundial es colocar clavos cefalomedulares, incluso en paciente con fracturas estables.

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FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL

Clasificación de Pauwels (1935)
A medida que el Pauwels va aumentando, la Fx
es más inestable, es decir, mientras el rasgo sea
más horizontal la fx es más estable:

- Tipo I: menor de 30° es la más estable

- Tipo II: mayor 50°, se hace más vertical,
es más inestable

Clasificación de Garden (1961)

Es la más preguntada actualmente:
- Tipo I: Fractura impactada en valgo
(más vertical) o incompleta.
- Tipo II: Fractura completa sin
desplazamiento. (raro de ver)
- Tipo III: Fractura completa con
desplazamiento parcial.
- Tipo IV: Fractura completa con
desplazamiento total.

Necrosis Avascular
Los pacientes que tienen una Fx a nivel del cuello femoral pueden tener una Necrosis avascular, es lo que se trata
de evitar sobre todo en pacientes jóvenes al hacer la cirugía lo más pronto posible.

La cabeza femoral tiene una irrigación terminal, generalmente la rama más importante que le otorga la irrigación
es la circunfleja femoral medial con los vasos retinaculares, que con la Fx desplazada se pueden colapsar o cortar.
También hay otra teoría que el hematoma de la fractura colapsa los vasos.

- Los vasos retinaculares superiores dan origen a los vasos epifisiarios superolaterales, el aporte vascular
más importante de la cabeza femoral. Un menor aporte está dado por los vasos del ligamento redondo.
- Un tercer aporte está dado por la arteria circunfleja femoral lateral que corre a lo largo y por delante de
la base del cuello. Los vasos retinaculares anteriores entran en el cuello pero no contribuyen al aporte a
la cabeza femoral.

Los pacientes que tienen fracturas desplazadas tienen un mayor porcentaje de necrosis avascular que aquellos
que tienen fx no desplazada.
- Fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres.
- Se incrementa de 3 a 18% en hombres.
- No desplazadas de 0 a 10%.

A medida que pasa el tiempo de evolución, la necrosis va aumentando, sin embargo en la práctica los tiempos
no son tan radicales.
- 12 hrs o menos 25% Necrosis
- 13 a 24 hrs 30% “
- 24 a 48 hrs 40% “
- 1 semana 95% “

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Tratamiento
Siempre es Quirúrgico:

 No desplazadas: Osteosíntesis, independiente de la edad. Tiene un fracaso de 10% en general.

 Desplazadas: dependiendo de la edad del paciente:
- Pacientes >70 o 65 años: Artroplastía (prótesis de cadera)
- Pacientes entre 50 y 70 años: queda la duda, hay que evaluar el grado de actividad.
- Pacientes jóvenes <50 años: osteosíntesis es de primera elección para tratar de preservar la
anatomía, la artroplastía sólo cuando fracasa OTS

Cuando hay un paciente mayor de 65 años con una fractura subcapital desplazada, el tratamiento es Artroplastía
donde hay 2 tipos de prótesis: total vs parcial. Para tomar la decisión se realizan Score de Sernbo o Score de
Nottingham que evalúan expectativa de vida del paciente:
- Menos de un año, se opta por una prótesis parcial
- Mayor a un año, se opta por una prótesis total
- Hay casos especiales, en donde en pacientes postrados o que deambulan poco se prefiere una prótesis
parcial.

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En Chile los adultos mayores viven principalmente en sus casas, y como el Score fue diseñado en EEUU donde
los adultos mayores que están en malas condiciones viven en hogares, por lo tanto hay que adaptarlo a la
expectativa de vida, más que el Score.

Si un paciente tiene una fractura de cadera del cuello femoral desplazada, el riesgo de mortalidad (a 30 días y a
1 año) es menor en cirugía precoz (<48hrs) comparado con cirugía tardía. Idealmente se deberían operar a los
pacientes dentro de las 48 hrs, situación que en la realidad no ocurre.

En pacientes menores de 50 años representan el 2-3% del total de fracturas de caderas. Son un grupo aparte
Hueso buena calidad, rasgos poco comunes. Fx de ángulo alto y rasgo cizallante. Utilidad de dispositivos
cefalomedulares o tornillos deslizantes de cadera.

RESUMEN
Manejo inicial médico general
 Paciente politraumatizado el manejo se realiza por ATLS. Hay que Descartar lesiones asociadas.
 Reposo en cama. Sin inmovilización.
 Analgesia.
 Derivación - Traslado:
- Jóvenes: inmediata.
- Adultos mayores: urgencia relativa (24hrs).

Manejo quirúrgico

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CASOS CLÍNICOS
Al ver una radiografía hay que revisar todo de forma ordenada partir por un lado observando desde la sínfisis
pubiana, rama superior, rama inferior, acetábulo, en la cadera revisar el cuello femoral, trocánter menor,
trocánter mayor, cabeza, ala iliaca y en la unión con el sacro es un poco más difícil de identificar. Y se sigue con
la otra mitad. Al pedir Rx de pelvis, se puede comparar un lado con el otro.

Paciente de sexo masculino de 43 años que sufrió

caída de andamio de aprox 8mts de altura en
estado OH. Se le tomó una Rx pelvis AP y un TC.

Dg: _____________________________________

________________________________________

Tto: _____________________________________

Tto: Osteosíntesis
Dg: Fractura de cuello femoral desplazada de cadera izquierda.

Se le realizó una Osteosíntesis con tornillo

canulado.

En la cirugía primero se coloca una aguja a

través de la cual va el tornillo. Cirugía corta
que sangra poco.

Paciente sexo femenino de 74 años, activa que

deambula por su casa, que sufre caída de nivel.

Dg: __________________________________

_____________________________________

Tto: _________________________________

Tto: artroplastía con prótesis total

Dg: Fractura de cuello femoral desplazada de cadera izquierda.

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Una prótesis total tiene 4 partes:

 El acetábulo (con forma de media
luna) que está metida bajo presión y
que se fija con tornillo.
 Después viene un plástico de
polietileno que realiza la función de
cartílago,
 Cabeza femoral de metal
 Vástago que va por dentro del fémur
que va fijo por presión.

Los 2 componentes principales son el acetabular y el femoral.

Paciente sexo masculino de 95 años.

Dg: __________________________________

_____________________________________

Tto: _________________________________

Tto: artroplastía con prótesis parcial

Dg: Fractura de cuello femoral desplazada de cadera izquierda.

Las prótesis parciales tienen sólo el componente femoral. La cabeza que

es de metal, va dentro del acetábulo nativo.

Es una cirugía más barata, rápida, lo malo es que si se coloca en un

paciente que deambula el metal va a comenzar a erosionar al cartílago
articular, y se puede protruir dentro de la pelvis.

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Paciente sexo masculino de 82 años.

Dg: ____________________________________

_______________________________________

Tto: ____________________________________

Tto: Osteosíntesis
Dg: Fractura pertrocantérica desplazada de cadera izquierda. (Tronzo III)

Se instaló un Clavo Céfalomedular.

Va por dentro del hueso con un tornillo que va hacia la cabeza y otro en la
diáfisis para evitar que el dispositivo rote.

Paciente sexo femenino de 76 años.

Dg: _______________________________________________

__________________________________________________

Tto: _______________________________________________

Tto: Osteosíntesis
Dg: Fractura subtrocantérica cadera izquierda

Estas fracturas duelen mucho más y forman

hematomas. Con más impotencia funcional y
acortamiento más severo.

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Se instaló clavo cefalomedular más largo que en el caso anterior. Con

anclajes para afirmar los fragmentos que estaban por medial

Paciente R.B.V de 83años.

Dg: __________________________________________

_____________________________________________

Tto: __________________________________________

Tto: Osteosíntesis
Dg: Fractura cuello del fémur impactada en valgo de cadera derecha

Sin acortamiento, poca rotación

Dg: __________________________________________

_____________________________________________

Tto: __________________________________________

Tto: Osteosíntesis
Dg: Fractura Pertrocantérica no desplazada de cadera izquierda

Sin acortamiento ni rotación

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PREGUNTA EUNACOM
Paciente de 70 años sometido hace 10 días a un recambio total de cadera derecha por fractura, sin
complicaciones hasta el alta. Consulta por aumento de volumen y dolor de la extremidad inferior derecha. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?

a. Luxación de la prótesis
b. Hematoma de herida operatoria
c. Infección profunda
d. Trombosis venosa profunda
e. Fractura periprotésica

Respuesta D, no hay que sospechar nada relacionado a la operación, ya que no habla de la zona operatoria.
Además como no tuvo complicaciones, se podría decir que el paciente está caminando.

Transcripción por Rocío Pinilla Mora

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