Psicología Clínica de Adultos y Gerontes

Guías para la exposición en vivo

Las guías que se ofrecen a continuación implican la combinación de la EV con estrategias de afrontamiento
(reestructuración cognitiva y, según los casos, respiración controlada). El empleo de estas estrategias facilita la
aceptación de la intervención y reduce el porcentaje de abandonos y de recaídas con relación a cuando se emplea
la EV por sí sola.
Hay que justificar adecuadamente la exposición y presentar la misma como un programa sistemático y
estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.
Que será un proceso gradual y el progreso no será lineal. También implica hacer cosas que el resto de la gente no
haría:
TOC: tocar cosas sucias y no lavarse las manos, por ejemplo.
Fobias: tocar animales como arañas, por ejemplo.
Debe avisarse al cliente que la exposición será gradual, que la velocidad de avance se decidirá en función de
sus circunstancias y progresos, que no se verá obligado a hacer cosas que no desee y que las situaciones que
ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles.
Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al paciente que esto le
permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga.
A partir de la situaciones que se van a trabajar se elabora una sola jerarquía multisituacional o, más
frecuentemente, diversas jerarquías, una para cada situación temida y que incluirá los distintos pasos necesarios
para dominarla. Cada una de las jerarquías se trabaja separadamente, algunas de ellas en paralelo y otras, que
corresponden a temas más difíciles, más tarde. Al trabajar pasos de distintas jerarquías a la vez, si su nivel de
ansiedad es similar, se acelera el progreso.
Los pasos de cada jerarquía deben ser específicos, concretos, pertinentes y significativos para el paciente.
Además, a la hora de elaborar las pasos, hay que tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del
cliente; por ejemplo, distancia que uno se aleja de casa, momento del día, número de personas presentes, tipo de
carretera para conducir, condiciones atmosféricas, ir o no acompañado, cercanía a un lugar o zona de seguridad
(hospital, consulta médica, salida de un sitio), estado de ánimo, empleo de conductas defensivas, etc. Parece
importante incluir situaciones en las que han ocurrido ataques de pánico previos o donde se sospeche que
pueden ocurrir; de este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recaída. El número de
pasos de cada jerarquía suele oscilar entre 5 y 20.
La jerarquía o jerarquías pueden elaborarse enteras ya desde el principio (aunque serán probablemente
provisionales) o por partes, conforme avanza la intervención. Esto último puede ser preferible por varias razones:
a) es probable que una jerarquía completa inicial tenga que ser modificada más adelante, b) puede ser muy difícil
para un cliente elaborar el extremo amenazante de la jerarquía, y c) que el terapeuta haga mención al principio
de ciertos pasos finales puede conducir al rechazo de la intervención o a pensar en las cosas terribles que
vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.
Con el enfoque gradual se comienza por situaciones que produzcan ansiedad relativa y se va avanzando hacia
situaciones muy ansiógenas y totalmente evitadas, pero sin abrumar al cliente con ansiedad o pánico
inmanejables. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o una muestra representativa de las
mismas y lo preferible, por razones motivacionales, es que sean pertinentes y significativas para el cliente; es
decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar. La
exposición debe llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos, para
facilitar la generalización y prevenir el retorno del miedo.
TOC: gradual.
Agorafobia y fobia social: más rápido.
Fobia social: empezar por una situación fácil.
Es normal y útil experimentar ansiedad durante la práctica y no hay que desanimarse por ello. Se está
aprendiendo a manejar la ansiedad y las situaciones temidas en lugar de evitarlas, así que lo raro sería no
experimentar malestar. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el
procesamiento emocional de las señales de miedo o con la actuación, lo cual puede ocurrir especialmente si la
persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la
ansiedad comienza a ser excesiva, pueden emplearse las estrategias de afrontamiento aprendidas para reducirla
o mantenerla manejable. El fin es manejar la ansiedad, no eliminarla.
El paciente puede recordarse también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso
aunque no haga nada para controlarla, debido a procesos automáticos tales como la habituación, la fatiga, los
mecanismos homeostáticos autolimitadores de la hiperventilación y de otras respuestas fisiológicas, y el darse
cuenta después de un rato de que las consecuencias temidas no ocurren. Si se experimenta ansiedad
anticipatoria en un grado suficiente como para evitar la práctica, deben utilizarse las estrategias de afrontamiento
para reducir la ansiedad y poder iniciar la actividad de exposición.
Durante la EV, el cliente no debe pasar por alto las sensaciones de ansiedad (lo que no significa estar
continuamente pendiente de ellas) ni retirar su atención de las exigencias que conlleva la actividad que está
practicando. El cliente tiene que ser capaz de reconocer los síntomas de ansiedad, pero en vez de rumiar sobre
ellos y asociarlos a pensamientos catastróficos, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de afrontamiento;
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además, debe concentrarse en la actividad a la que se está exponiendo. De todos modos, el empleo de
estrategias distractoras puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases
del tratamiento para manejar la ansiedad intensa o el pánico.
TOC: prevención de respuesta.
El cliente debe intentar permanecer en la situación o, si es corta (p.ej., subir en ascensor), repetirla
preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto posible hasta que ocurra una reducción sustancial en la
ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar; si es acompañado por alguien, puede añadirse el criterio de
que éste no observe signos manifiestos de ansiedad. Asimismo, puede añadirse además el permanecer un
mínimo de tiempo en la situación temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido. Una reducción sustancial de la
ansiedad puede definirse de diversas maneras: a) disminución de por lo menos hasta la mitad de la ansiedad
inicial experimentada al entrar en la situación, b) disminución de por lo menos hasta la mitad de la ansiedad
máxima experimentada durante la situación, c) reducción de al menos dos puntos en una escala de 0 a 8 y un
valor absoluto de 2 o menos. Caso de experimentar una ansiedad excesiva, el cliente puede retirarse de la
situación temporalmente, tranquilizarse y volver a la situación lo más pronto que pueda.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV, el criterio para finalizar la
exposición no debe ser la reducción de la ansiedad, sino la consecución de logros progresivos en la ejecución de
situaciones temidas. Por ejemplo, el cliente practica durante determinado tiempo (que no conviene que sea muy
corto), recorre cierta distancia y/o abandona ciertas conductas defensivas, y se incrementan gradualmente las
exigencias conforme va logrando los objetivos propuestos. Esta opción también puede combinarse con el escape
temporal de la situación, en caso necesario.
Cada paso debe repetirse más de una vez, en el mismo o distinto día, hasta lograr dos prácticas consecutivas
en las que la ansiedad haya sido nula o leve o se haya conseguido reducir rápidamente. Otra opción consiste en
empezar con el siguiente paso cuando el cliente tenga la suficiente confianza para afrontarlo. El avance en los
pasos de EV implica ir eliminando más o menos gradualmente las conductas defensivas
Debe practicarse con frecuencia. Si bien no está claro que sea mejor hacerlo diariamente, la guía clínica es
practicar 5-6 días a la semana, aunque los clientes no suelen practicar más de 3-4 días a la semana. Se espera que
el tiempo diario de práctica, sea de 1-2 horas, cuanto más mejor. La exposición debe llevarse a cabo tanto los días
buenos como los malos (ya sea por cómo uno se siente o por factores externos como el tiempo). Practicar en los
días malos es importante, ya que permite aprender a hacer frente al malestar experimentado y a aumentar la
confianza en sí mismo.
Exposición imaginal
En la exposición imaginal el paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar y no intenta
reducir este malestar retirándose de la situación (p.ej., dejando de imaginar o cambiando el contenido) o
empleando rituales o estrategias de afrontamiento. Simplemente, lo tolera hasta que se reduce
significativamente.
El material utilizado para provocar las imágenes correspondientes puede presentarse a través de distintos
medios: descripción verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones hechas por el cliente, fotos o
diapositivas, cintas de video o material audiovisual generado por ordenador. Lo importante no es el medio, sino
que el material esté bien seleccionado y sea presentado de tal manera que provoque el malestar obsesivo. El
contenido de las escenas a imaginar debe incluir:
a) Detalles de la situación contextual: elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. Lo importante
no es incluir detalles per se, sino aquellos que activen el malestar obsesivo.
b) Las reacciones físicas que el paciente suele experimentar al tener sus obsesiones.
c) Las consecuencias temidas, incluidas las más desastrosas y horribles.
Llegado el momento, se informa al paciente de que va a empezar la exposición y que el objetivo de esta
primera sesión no es realizar una exposición exitosa, sino comenzar a aprender la habilidad de exposición.
También se le avisa de que le resultará difícil permanecer centrado en el tema de exposición, pero que lo que
debe hacer cuando su mente divague, es volver a la imagen. Finalmente se le informa de las características de la
exposición: duración aproximada, continuar hasta que la ansiedad retorne más o menos al nivel de línea base,
mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no emplear conductas tranquilizadoras e informar del nivel
de ansiedad/malestar tras cada minuto.
La exposición suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace en la consulta. El paciente
informa de su nivel de ansiedad asociado con la preocupación y pasa a escuchar la cinta de modo continuo a
través de auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias para reducir la
ansiedad. Tras cada minuto de exposición, el terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La
sesión continúa hasta que la ansiedad vuelve más o menos al nivel de línea base; conviene no basarse sólo en el
autoinforme del cliente, sino tener también en cuenta sus respuestas no verbales (respiración, temblor,
expresión facial).
Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos, se detiene la exposición para analizar y corregir los
posibles motivos; por ejemplo, mala descripción de la imagen, problemas de imaginación o actividades
deliberadas para evitar, eliminar o atenuar la imagen, incluidas aquí las estrategias de afrontamiento. Si la
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ansiedad aumenta en los primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposición
hasta que la ansiedad se reduzca.
La exposición imaginal procede de modo gradual. Se identifican varias situaciones ansiógenas, se elabora una
escena para cada una de ellas y las escenas se ordenan gradualmente según su nivel (0-100) de unidades
subjetivas de ansiedad o malestar (USAs); la primera de las escenas de la jerarquía debe ser de 40-50 USAs. Cada
una de estas escenas se presenta dentro de una sesión, seguida de la exposición en vivo correspondiente siempre
que sea posible. La sesión se graba en una cinta de audio para que el cliente pueda utilizarla en sus exposiciones
imaginales en casa. Es importante remarcar que se trata de imaginar, no de escuchar la cinta. Si un paciente no
consigue reducir su malestar tras 45 minutos de autoexposición imaginal, se le aconseja que continúe hasta que
el malestar decrezca o pasen otros 45 minutos.
Durante la exposición imaginal se pregunta al paciente cada 5 minutos por su nivel USAs de 0 a 100 y cada 15
minutos por el nivel de viveza de la imagen (0-100). El cliente debe responder rápidamente sin dejar de imaginar
la escena. Si el cliente no experimenta malestar o no imagina vívidamente la escena, hay que interrumpir el
procedimiento y examinar qué pasa. Cada escena se trabaja en una sesión hasta que el malestar se reduce
considerablemente (40-50%) o pasan 45 minutos, aunque algunos pacientes requieren más tiempo; sin embargo,
si la ansiedad no se va reduciendo durante la exposición imaginal, esta no será eficaz. Conviene representar
gráficamente la evolución de los niveles USAs a lo largo de la sesión y entre sesiones para enseñársela al paciente
y que pueda comprobar el progreso. Asimismo, informa de si ha empleado actividades de neutralización de la
imagen o de reducción de la ansiedad –y, de ser así, cuáles han sido y si se ha vuelto a exponer a la imagen– y
describe sus reacciones a la experiencia.
Se introducen variaciones en las escenas cuando se consideran necesarias para conseguir los fines de la
exposición. Por otra parte, si se identifican nuevas situaciones perturbadoras, deben ser incorporadas en las
sesiones posteriores. Una escena se da por superada cuando sólo produce un malestar bajo durante 2 días
seguidos.
En cada sesión de exposición el terapeuta anota los datos que se comentan al final del sub-apartado de
exposición en vivo. En cada exposición imaginal entre sesiones con ayuda de cinta el paciente apunta el nivel
USAs pre, el máximo y el final, y dificultades encontradas u otros comentarios. Este autorregistro es revisado al
comienzo de cada sesión. Para facilitar la generalización, el paciente termina haciendo la exposición imaginal en
situaciones ansiógenas o estados de ansiedad.
La AEV es una parte fundamental de la EV. Las actividades de autoexposición deben ser acordadas con los
clientes (en vez de ser simplemente asignadas), lo que implica que estos deben tener clara su justificación. Hay
que acordar en detalle en qué consistirán las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar) y
preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a identificar posibles
soluciones. Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que anoten lo
que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya malentendidos.
Para revisar las actividades de EV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un
autorregistro en el que consten, por ejemplo: a) fecha y actividad de exposición, b) duración, c) compañía, d)
ansiedad durante y al final de la exposición (0-100), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad (incluyendo
posibles conductas defensivas) y f) satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y, si es el
caso, acciones a emprender. Las experiencias de EV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión,
individualmente con el terapeuta o en grupo, y el paciente recibe la retroalimentación y reforzamiento
correspondientes.
Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposición.
De hecho, estas pueden plantearse no sólo con el fin de lograr la habituación de la ansiedad, sino como un modo
de someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas. Así, antes de cada exposición, el
paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, anota las
consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una
conclusión.
Antes de comenzar cada práctica, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá el poder realizarla.
Asimismo, el cliente debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por
ellos. Formas de conseguir esto son felicitarse a sí mismo por el progreso, contar los logros a personas de
confianza y hacerse pequeños regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos. Conviene insistir en
que, al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del
miedo.
La práctica gradual hace improbable la ocurrencia de episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico; sin
embargo, estos pueden ocurrir, especialmente si uno interpreta catastróficamente las sensaciones somáticas
experimentadas. Varias cosas son importantes aquí y el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para
leerlas en los momentos de mayor ansiedad, cuando resulta difícil pensar con claridad:
1. En primer lugar, no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
Las sensaciones no son más que una exageración de las reacciones corporales normales al estrés; no son,
en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones
para reducirlas, pero hay que aceptar las sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable.
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En cambio, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las
sensaciones se mantengan o incluso aumenten. Uno debe recordarse que las sensaciones y el miedo irán
disminuyendo si no se centra en los síntomas ni en los pensamientos atemorizantes, que los episodios o
ataques tienen una duración limitada y que se sentirá muy satisfecho al conseguir manejar la situación.
2. En segundo lugar, si se tiene un ataque de pánico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la
situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de afrontamiento
(respiración, reatribución de los síntomas, autoinstrucciones e incluso distracción), aunque lo ideal sería
aguantarlo hasta que disminuyera y comprobar así que no sucede nada. Una vez que el ataque haya
pasado, conviene seguir practicando un rato, lo cual hará que aumente la confianza en uno mismo.
3. Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situación hasta que el ataque de pánico
desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse (con los propios recursos o con las
estrategias de afrontamiento enseñadas), pensar en lo que ha llevado al escape y en qué puede hacer al
respecto, y volver a la situación, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto que pueda (p.ej.,
en el mismo día o al día siguiente). Si la situación abandonada era más difícil de lo esperado, puede
comenzar por una algo más fácil.
No es una buena idea que la persona acuda a urgencias, primero porque los ataques no son peligrosos y
segundo, porque cuando llegue los síntomas se habrán ya reducido en gran medida. Por esta misma
razón, tampoco es conveniente que llame a alguien para que venga a ayudarle. De todos modos, y como
recurso temporal, si un paciente está muy asustado y no logra manejar la situación por sí mismo, puede
llamar a alguien para hablar con él y poder tranquilizarse. Finalmente, tampoco es aconsejable tomarse
una pastilla para detener una crisis, ya que está suele terminar antes de que el principio activo comience
a hacer efecto. Por lo tanto, salvo en crisis de larga duración, la mejora va a producirse
independientemente del fármaco, pero la persona va a atribuir el efecto al mismo y va crear una
dependencia.
4. Por último, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido de la misma.
Huppert y Baker-Morissette (2003) han señalado que un último paso en la aplicación de la EV, una vez que el
paciente ha aprendido lo necesario y ha ganado confianza en sí mismo, es pedir al paciente que busque tener un
ataque de pánico en una situación difícil. Si no lo consigue, se complica la situación; por ejemplo, hiperventilando
durante la misma o empleando la situación en que tuvo su primer ataque de pánico o su peor ataque. Si el
paciente lo intenta, aunque no tenga el ataque, quiere decir que acepta que los ataques de pánico no son
peligrosos. Si tiene un ataque, se discute con él cuáles han sido las consecuencias reales del mismo.
Los procedimientos de EV que exigen una menor participación del terapeuta son eficaces. Sin embargo, se
hace un gran hincapié en la AEV o práctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del
terapeuta y el incremento del riesgo de recaída. No obstante, la asistencia por parte del terapeuta o personas
allegadas reduce el porcentaje de abandonos.
 Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando: a) no se atreva a
comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o c) cumpla
regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca. También es aconsejable que el terapeuta o
una persona allegada acompañe a los niños durante las primeras sesiones de exposición.
 El terapeuta debe ser empático, cordial, acogedor y proporcionar un clima de confianza para que el
cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan.
 Debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acordado.
 Debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento.
Adición de otras técnicas conductuales:
 Exposición imaginal.  Técnicas de respiración.
 Retroalimentación y reforzamiento social.  Técnicas de inervación vagal.
 Modelado histórico.  Técnicas de relajación.
 La colaboración del compañero del  Intención paradójica.
agorafóbico.  Exposición interoceptiva.
 Entrenamiento en aserción.  Hipnosis.
Todavía no está claro por qué la exposición es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no son
necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes:
a) Extinción de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los estímulos
temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Según parece, no se borran las asociaciones
originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estímulo temido-ausencia de
consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposición.
b) Habituación de la activación fisiológica tras la presentación repetida del estímulo temido.
c) Endurecimiento (disminución de la transmisión noradrenérgica en el cerebro).
d) Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar algo).
e) Aumento de las expectativas de mejora.
f) Disminución de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
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g) Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituación y cambio cognitivo y hace
referencia a los cambios en las representaciones centrales emocionales que controlan las respuestas
conductuales y fisiológicas.
Algunos clientes están tomando medicación para su problema (p.ej., benzodiacepinas). En estos casos,
conviene plantearles el abandono gradual de la medicación una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y
las situaciones temidas y tengan más confianza en sí mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las próximas
exposiciones, luego llevar el fármaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicación.

Trastorno de ansiedad Objetivos del tratamiento Tratamientos

Trastorno de Los dos focos principales del - Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn.
ansiedad tratamiento del TAG suelen ser las - Entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler.
generalizada preocupaciones excesivas e - Terapia cognitiva de Beck.
incontrolables y la sobreactivación - Terapia cognitivo-conductual.
acompañante (especialmente, la - Grupo de Barlow.
tensión). Todos los tratamientos - Grupo de Douglas.
incluyen un componente educativo - Tratamiento del perfeccionismo patológico.
sobre la ansiedad, la preocupación y - Tratamiento en niños y adolescentes: Coping Cat,
el TAG y un entrenamiento para Friends.
darse cuenta de las situaciones - Terapia integradora.
externas y estímulos internos - Terapia metacognitiva.
(cogniciones, sensaciones) que - Terapia conductual basada en la aceptación.
producen ansiedad. - Terapia de regulación de las emociones.
Trastorno - Conseguir que el paciente tenga una explicación de sus - Exposición más
obsesivo – obsesiones y que entienda el papel de las compulsiones y de prevención de
compulsivo las conductas de evitación. respuesta.
- Reducir, pero no eliminar, las obsesiones. - Intervenciones
- Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas cognitivo-
de evitación. conductuales.
- Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y - Farmacoterapia.
el humor deprimido. - Exposición funcional
- Corregir la exageración de las consecuencias amenazantes cognitiva.
asociadas a las obsesiones. - Terapia cognitiva de
- Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimación del poder e Beck.
importancia de los pensamientos. - Terapia racional-
- Corregir, cuando estén presentes, la responsabilidad y el emotiva de Ellis.
perfeccionismo excesivos.
- Recuperar un estilo de vida más normalizado y emplear el
nuevo tiempo libre para actividades personales gratificantes.
- Lograr que el paciente se dé cuenta de las situaciones que
facilitan las recaídas y utilice las estrategias aprendidas para
afrontar mejor las contrariedades y agentes estresantes.
Agorafobia y Las metas del El tratamiento de las conductas de evitación incluye:
ataque de tratamiento de la a) Exposición y autoexposición a las situaciones temidas/evitadas en
pánico agorafobia son eliminar vivo y/o imaginal; puede hacerse con la ayuda de una persona
o reducir la evitación de significativa y, en casos difíciles, del terapeuta.
las situaciones temidas, b) Técnicas de afrontamiento de la anticipación y de la experiencia
las conductas de la ansiedad/pánico durante la EV (reestructuración cognitiva y
defensivas (incluida la quizá respiración controlada).
medicación), la c) Eliminación gradual de las conductas defensivas (incluidas las
ansiedad fóbica, los estrategias de afrontamiento cuando funcionan como tales).
ataques de pánico, las d) Cuando sea apropiado, implicación de otra persona significativa
cogniciones (p.ej., el cónyuge) en la resolución de problemas relativos a
catastróficas, la cuestiones agorafóbicas (práctica programada).
preocupación por La intervención de los ataques de pánico incluye:
ataques de pánico a) Exposición guiada por el terapeuta y autoexposición a los
futuros, el miedo y la estímulos interoceptivos temidos.
evitación de b) Técnicas de afrontamiento: respiración, relajación, inervación
sensaciones y la vagal.
interferencia en la vida. Técnicas conductuales: retroalimentación y reforzamiento social,
modelado, entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.
Terapia cognitiva de Beck.
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Fobias - Exposición en vivo, imaginal, interoceptiva, autoexposición.

específicas - Modelado participante.
- Realidad virtual.
- Provisión o búsqueda de información, corrección de creencias
erróneas.
- Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situación
temidos.
- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los
síntomas: tensión aplicada, relajación aplicada, respiración
controlada, autoinstrucción, reestructuración cognitiva, juegos y
risas.
- Prevención de respuesta: impedir la búsqueda de tranquilización,
impedir las conductas defensivas.
- Reforzamiento positivo y diferencial de tasas bajas.
- Posibilidad de controlar el estímulo debido.
- Tratamiento de una sola sesión.
Fobia social - Aprender a establecer metas realistas en las - Exposición en vivo y/o imaginal.
interacciones sociales. - Entrenamiento en habilidades
- Corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones sociales.
negativas y, en general, los errores cognitivos que - Reestructuración cognitiva con
contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y desdramatización, técnicas del
modificar los supuestos en los que se basan estas punto-contrapunto, simulación
cogniciones negativas. de un juicio, experimentos
- Aprender a concentrarse en la tarea o interacción social conductuales.
en vez de en las sensaciones internas y pensamientos - Entrenamiento
negativos. autoinstruccional.
- Reducir significativamente las conductas de evitación y - Relajación aplicada.
las conductas defensivas al tiempo que se potencian las - Terapia cognitivo-conductual de
interacciones sociales pertinentes. Heimberg.
- Reducir significativamente la activación autonómica y - Terapia cognitiva de Beck.
somática o aceptar la misma cuando no se puede - Modelo de Clark y Wells.
cambiar. - Terapia social de reevaluación
- Reducir significativamente la ansiedad social tanto en las de sí mismo de Hofmann y
situaciones sociales temidas como al anticiparse estas. Scepkowski.
- Aprender a comportarse habilidosamente en aquellas - Tratamiento multicomponente
situaciones en las que la persona presenta déficits al de Turner.
respecto. - Programa de mantenimiento.
- Reducir significativamente - Empleo de grupos.

Trastorno de - Exposición a los estímulos internos y externos temidos.

estrés - Inoculación de estrés.
postraumático - Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos
y agudo oculares.
- Reestructuración cognitiva.
- Terapia cognitivo-conductual.
- Exposición mediante realidad virtual.
- Terapia de ensayo imaginal para las pesadillas crónicas.
- Entrenamiento en habilidades interpersonales.
- Enseñanza de habilidades personales.
- Manejo de ira.
- Manejo de los sentimientos de culpa.
- Terapia sexual.
- Terapia familiar o de pareja.
- Rehabilitación vocacional.
- Técnicas de distracción.
- Programas de intervención breve para víctimas recientes.
- Terapia de procesamiento cognitivo.
- Terapia cognitiva e Ehlers y Clark.
- Reelaboración imaginal.
- Terapia metacognitiva.