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    Caso #9

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    Jhamil Lopez
    El documento presenta el caso clínico de un hombre de 71 años que acude a consulta por tos productiva, fiebre y dolor torácico desde hace 4 días. El paciente tiene antecedentes de EPOC, hipertensión y diabetes tipo 2. Tras la evaluación inicial se diagnostica una sepsis pulmonar con acidosis respiratoria descompensada, por lo que se inicia tratamiento con oxígeno, antibióticos y corrección de desequilibrios.

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    Caso #9

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    Jhamil Lopez
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    El documento presenta el caso clínico de un hombre de 71 años que acude a consulta por tos productiva, fiebre y dolor torácico desde hace 4 días. El paciente tiene antecedentes de EPOC, hipertensión y diabetes tipo 2. Tras la evaluación inicial se diagnostica una sepsis pulmonar con acidosis respiratoria descompensada, por lo que se inicia tratamiento con oxígeno, antibióticos y corrección de desequilibrios.

    Descripción original:

    caso clinico

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    caso #9

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    Caso #9

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    Jhamil Lopez
    El documento presenta el caso clínico de un hombre de 71 años que acude a consulta por tos productiva, fiebre y dolor torácico desde hace 4 días. El paciente tiene antecedentes de EPOC, hipertensión y diabetes tipo 2. Tras la evaluación inicial se diagnostica una sepsis pulmonar con acidosis respiratoria descompensada, por lo que se inicia tratamiento con oxígeno, antibióticos y corrección de desequilibrios.

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    CASO CLINICO # 9

    Edad: 71 años.
    Sexo: varón.
    Desde hace 4 días, tos productiva, con esputo amarillo, fiebre, escalofríos y MEG
    con la tos. En las ultimas 24 hrs, presenta dolor en hemitórax derecho que se
    intensifica con la inspiración.
    Antecedentes personales:
     Fumador 30 cig/dia (60 paquetes – año) no bebedor.
     Tos crónica de 10 – 15 años de evolución, con expectoración.
     Mucosa matinal. Disnea de moderados esfuerzos.
     HTA (enalapril 20 mg + amlodipino 10 mg)
     DM tipo 2 ( metformina 850 /12 h)
     No alergias conocidas. No otras patologías.
     Vacunación antigripal y neumococo.
    E.F.:
     Afectación del estado general. No cianosis. Glasgow 14/15.
     T° 32.9° C, TA: 152/90, FC: 112 lpm, FR: 24 rpm. Saturación O 2: 92%. PESO 75
    KG.
     AP: respiración algo dificultosa con roncus y crepitantes en campo medio
    (derecho)
     No otros hallazgos.

    \
    A. Diagnósticos:
    1. Diabetes Mellitus Tipo 2.
    2. Fumador Crónico. (EPOC)
    3. Hipertensión Arterial Grado I
    4. Sepsis a foco pulmonar (Q-SOFA 2 PTS)
    5. Acidemia respiratoria de brecha anionica elevada descompensada
    6. Diabetes Mellitus tipo 2, descompensada
    7. Desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia e hipocloremia)
    8. Desequilibrio acido / base.
    9. Injuria renal.
    10. Insuficiencia respiratoria mixta
    B. AGENTE ETIOLOGICO PROBABLE: Haemophilus Influenzae.
    C. INTERPRETACION GASOMETRICA.

    PASO pH: 7,3 /Acidemia

    Respiratorio o Metabolico?
    PASO =

    2
    Brecha anionica.
    Na - (Cl + HCO3)
    PASO 139 - 103= 36
    (Brecha anionica elevada)
    3
    Compensacion.

    PASO = sentido diferente


    pH: 7,3 = anormal.
    DESCOMPENSADO

    4
    D. DIAGNOSTICO GASOMETRICO. -
    ACIDEMIA RESPIRATORIA DE BRECHA ANIONICA ELEVADA,
    DESCOMPENSADO

    MANEJO / TRATAMIENTO. –
    1) Posición semifouler y NPO.
    2) Administración de Oxigeno con puntas nasales a 5 lts x’.
    3) Balance Hidrico , diuresis horaria.
    4) Preparar equipo de intubación.
    5) Administración de soluciones: Vía 1 con Ringer Lactato 500 cc. a chorro.
    Via 2, 500 cc + 1 amp. De KCL pasar en 12 hrs.
    6) Colocación de Sonda Foley y control de diuresis horaria.
    7) Monitorización cardiaca y realización de curva de frecuencia respiratoria.
    8) Solicitud de Muestras sanguíneas para: hemocultivo, lactato ( 1’-3’-5’-10’),
    Gasometria ( 1’-10’-30’)
    9) Ceftriaxona vial de 1 gramo EV, c/12 hrs. + Claritromicina 500 mg c/12 hrs.
    10) Metamizol *ampolla de 1 gr. 1 amp EV STAT
    11) Nebulizacion con Broncodilatadores ( Bromuro de Hipatropio) C / 8hrs
    12) Reevaluar con nuevos datos de gasometría y lactato, para posible
    intubación orotraqueal e inicio de aminas vasoactivas.
    13) En caso de requerir uso de aminas, se usara noradrenalina a 12
    microgotas min y Dobutamina a 18 microgotas por minuto ( cada uno en
    solución dextrosa 250 cc al 5%)

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