Trabajo de Semiología Radiológica

Tema Identificación de un derrame pleural

Nombre María José Molina Tenezaca

Curso 5to ciclo G

Docente Dr. Allan Dávila Terreros

Identificación de un derrame pleural
Anatomía y fisiología normales del espacio pleural
La pleura parietal reviste la parte interna de la caja torácica, mientras que la pleura visceral está
adherida a la superficie del parénquima pulmonar.
Los pliegues de la pleura visceral forman las cisuras mayor y menor en el pulmón derecho y la
cisura mayor en el pulmón izquierdo. El espacio que queda entre las pleuras visceral y parietal es un
espacio virtual que normalmente contiene alrededor de 2-5ml de líquido pleural.
Cada día se producen y reabsorben varios cientos de mililitros de líquido pleural, esta producido
principalmente por la placa parietal a partir del lecho capilar pulmonar y es reabsorbido en la pleura
visceral y por medio del drenaje linfático a través de la pleura parietal.
Causas de los derrames pleurales
El líquido se acumula en el espacio pleural cuando la velocidad a la que se produce supera la
velocidad a la que es reabsorbido.
La velocidad de producción puede esta incrementada por:

 El incremento de la presión hidrostática como en la insuficiencia cardiaca izquierda

 La disminución de la presión osmótica coloide como la hipoproteinemia
 El incremento de la permeabilidad capilar como en la neumonía
La velocidad de reabsorción puede disminuir por:

 La disminución de la absorción de líquido por parte de los vasos linfáticos a causa de un

bloqueo linfagitico causado por un tumor o incremento de la presión venosa
 La disminución de la presión en el espacio pleural como en la atelectasia pulmonares
secundarias a una obstrucción bronquial
Tipos de derrames pleurales
Los derrames pleurales se clasifican en exudados y trasudados, según su contenido en proteínas y
según sus concentraciones de LDH:
Trasudados tienden a formarse cuando hay un incremento de la presión hidrostática capilar o una
disminución de la presión osmótica como en:

 Insuficiencia cardiaca congestiva

 Hipoalbuminemia
 Cirrosis
 Síndrome nefrótico
Exudados la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la existencia de un tumor
maligno

 Empiema: un exudado que contiene pus

 Hemotorax: líquido acumulado que tiene un hematocrito mayor 50% del de la sangre
 Quilotorax: contiene concentraciones elevadas de triglicéridos o de colesterol
Especificidad de la lateralización de los derrames pleurales
Enfermedades que causan derrames pleurales bilaterales:
ICC: si en ambos hemitórax se acumulan cantidades de derrame muy diferentes hay que sospechar
un derrame paraneumonico o bien de un tumor maligno en el lado que se presenta la mayor
cantidad de liquido
Lupus eritematoso: induce un derrame bilateral cuando solo afecta a un lado, suele ser el
izquierdo.
Enfermedades que pueden dar lugar a derrames bilaterales pero que generalmente causan
derrames unilaterales:

 Tuberculosis
 Enfermedad tromboembolica pulmonar
 Traumatismos
Enfermedades causan derrames en el lado izquierdo:

 Pancreatitis
 Obstrucción de la parte distal del conducto torácico
 Síndrome de Dressler
Enfermedades que causan derrames en el lado derecho:

 Enfermedad abdominal relacionada con el hígado o los ovarios

 Artritis reumatoide
 Obstrucción de la parte proximal del conducto torácico
Identificación de los diferentes aspectos de los derrames pleurales
Las fuerzas que influyen en el aspecto que adopta un derrame pleural en la radiografía de tórax
depende de la postura del paciente, la fuerza de la gravedad, la cantidad de líquido y el grado de
retracción elástica del pulmón.
Derrames subpulmonares
Se considera que casi todos los derrames pleurales se acumulan en primer lugar en una localización
subpulmonar entre la pleura parietal que reviste el lóbulo inferior.
Si el derrame se mantiene en una localización subpulmonar su detección en las radiografías
convencionales puede ser difícil.
La mayor parte de los derrames subpulmonares se desplazan libremente cuando el paciente cambia
de postura.
Obliteración de los ángulos costofrenicos
A medida que el derrame subpulmonar aumenta de volumen llena y oblitera en primer lugar el seno
costofrenico posterior visible en la proyección lateral del tórax, este proceso tiene lugar con aprox.
75ml de líquido.
Cuando el derrame alcanza un volumen de aproximadamente 300 ml se oblitera el ángulo
costofrenico lateral.
El engrosamiento pleural no cambia de localización cuando el paciente modifica su postura.
El signo de menisco
Dada la retracción elástica natural de los pulmones, el líquido pleural parece estar más elevado en el
borde lateral del tórax que en la parte medial. Este efecto hace que el derrame tenga una
configuración característica en menisco.
En la proyección lateral, el líquido adopta una configuración en U, debido a que en las partes
anterior y posterior está a la misma altura.
Efecto de la postura del paciente sobre el aspecto del líquido pleural:
En la posición erecta el líquido cae hacia la base de la cavidad torácica debido a la fuerza de la
gravedad.
En la posición en decúbito supino, el derrame, que fluye libremente, se deposita a lo largo del
espacio pleural posterior y da lugar a una zona borrosa en todo el hemitórax cuando se visualiza de
frente.
Cuando el paciente está en posición de semidecubito, el líquido pleural aparece como una densidad
de configuración triangular y grosor variable en la base pulmonar, con el vértice ascendiendo hasta
diversas alturas, en función del grado de decúbito del paciente y de la cantidad de líquido.
Los campos pulmonares superiores pueden aparecer más claros si el paciente está en una posición
más erecta y el líquido se desplaza hacia la base del tórax, o bien pueden aparecer más densos si el
paciente está más recostado y el líquido comienza a depositarse en la parte posterior.
Visualización del tórax en decúbito lateral
Si el paciente se coloca sobre su lado derecho, la postura se denomina decúbito lateral derecho, si lo
hace sobre su lado izquierdo, se denomina proyección torácica en decúbito lateral izquierdo.
Las proyecciones obtenidas en decúbito pueden utilizarse para:
Confirmar la presencia de un derrame pleural
Determinar si un derrame pleural se mueve o no se mueve libremente en el espacio pleural, lo cual
constituye un dato importante antes de intentar el drenaje del líquido pleural.
Si un derrame pleural puede desplazarse libremente en el espacio pleural, el líquido produce una
característica zona en banda de aumento de la densidad a lo largo del borde interno de la caja
torácica en el lado más bajo del cuerpo.
Hemitórax opacificado
Cuando el hemitórax de un adulto contiene aproximadamente 2 L de líquido, el hemitórax se
opacifica por completo.
A medida que el líquido llena el espacio pleural, el pulmón tiende a experimentar un colapso pasivo
(atelectasia)
Los derrames de gran volumen son suficientemente opacos en las radiografías torácicas
convencionales como para enmascarar cualquier enfermedad presente en el pulmón al que rodean.
Los derrames de gran volumen actúan como una masa y alejan al corazón y la tráquea respecto del
lado de la opacificacion.
Derrames loculados
Las adherencias en el espacio pleural, que con una mayor frecuencia se deben a procesos antiguos
de empiema o hemotorax, pueden limitar la movilidad normal de un derrame pleural
Hallazgos en la imagen
Pueden sospecharse derrames loculados cuando el derrame tiene una configuración o una
localización poco habitual en el tórax.
La loculacion del líquido pleural tiene importancia terapéutica: estas acumulaciones a menudo están
atravesadas por múltiples adherencias que dificultan el drenaje de las bolsas no comunicante de
líquido con un único catéter de drenaje pleural que si permite el drenaje de los derrames con
movimiento libre
Seudotumores cisurales
Son acumulación bien delimitadas de líquido pleural que se localizan entre las capas de una cisura
pulmonar interlobular
Son trasudados que casi siempre aparecen en pacientes con ICC
Tienen forma lenticular, se localiza con mayor frecuencia en la cisura menor y muestran extremos
puntiagudos a cada lado en donde se insinúan en la cisura con una forma de limón
Derrames laminares
El líquido aparece en forma de una densidad fina y en banda a lo largo de la pared torácica lateral.
Son casi siempre el resultado de la elevación de la presión en la aurícula izquierda, como ocurre en
la ICC, o como efecto de la diseminación linfagitica de un tumor maligno, no suelen desplazarse
libremente.
Hidroneumotorax
La presencia conjunta de aire en el espacio pleural y de una cantidad excesiva de líquido en el
espacio pleural, genera un nivel aire-liquido en el hemitórax que se caracteriza por un borde recto y
por un interfaz aire sobre líquido. Las causas son traumatismos, cirugía y punción reciente para el
vaciado del líquido pleural.
Anexos

Figura 1. Sindrome de dressler ( pospericardiotomia o tras un infarto miocardio) En (A) se

observa un derrame pleural izquierdo( flechas negras continuas). Este síndrome aparece
característicamente 2-3 semanas después de un infarto de miocardio transmural. El paciente de las
imágenes tenía un marcapasos con derivación doble y en la proyección lateral ( B) las derivaciones
se observan en la región de la aurícula derecha y del ventrículo derecho.

Figura 2. Derrame subpulmonar derecho. En la proyección frontal(A) el hemidiafragma derecho

aparente parece estar elevado (flecha negra continua). Este borde no corresponde realmente al
hemidiafragma derecho, que es invisible debido al líquido pleural que se ha acumulado por encima
del mismo, sino a la interfaz entre el derrame y la base del pulmón. Se observa la obliteración del
seno costofrenico derecho (flecha blanca continua). En la proyección latera (B) se observa la
obliteración del seno costofrenico posterior (flecha blanca continua). El hemidiafragma aparente
esta redondeado en la parte posterior, pero después cambia su contorno cuando el derrame establece
una interfaz con la cisura mayor en el lado izquierdo (flecha negra continua)

Figura 3. Obliteracion del seno costofrenico posterior derecho en la proyeccion lateral. La

acumulacion de aproximadamente 75 ml de liquido en el espacio pleural produce la obliteracion del
angulo costofrenico posterior(flecha blanca). Eel angulo costofrenico psoterior normal y bien
definido es visible en el lado opuesto(flecha negra).Puede observarse como el hemidafragma
izquierdo queda oculto por el corazon, localizado por delante(flecha negra discontinua), lo cual
indica que corresponde realmente al hemidiafragma izquierdo.El derrame pleural se localzia en el
lado derecho.

Figura 4. Angulo costofrenico lateral derecho normal y obliterado. El hemidiafragma suele

tener un angulo agudo y bien definido en su zona de union a la pared toracica lateral, en la
proyeccion frontal(A) , lo que da lugar al seno costofrenico lateral( flecha negra continua). Se
observa que el pulmon con aireacion normal se extiende hasta el borde interno de cada
costilla(flechas blanca continua). Cuando un derrame alcanza un volumen de aproximadamente
300ml (B), el seno costofrenico lateral pierde su angulacion aguda y aparece obliterado(flecha negra
continua)

Figura 5. Efecto de la postura del paciente sobre el aspecto del derrame pleural. En decubito
(A), el derrame del lado derecho se deposita sobre la superficie pleural posterior y da lugar a una
zona borrosa sobre todo el hemitorax, que es mas denso en la base y menos en el apex
pulmonar(flecha negra continua).En el mismo paciente, con una proyeccion obetenida minutos
despues en una posicion mas erecta(B), se observa que el liquido pleural cae hacia la base de la
cavidad toracica debido a la fuerza de la gravedad(flecha blanca continua).

Figura 6.Derrame pleural derecho, aspecto meniscoide. En la proyeccion frontal en posicion

erecta. (A), el liquido de derrame asciende tipicamente mas por la zona lateral(flecha blanca
continua), que por la medial(flecha negra continua). En la proyeccion lateral(B) el liquido asciende
con una cantidad similar en las partes anterior y psoterior, formando una densidad meniscoide en
forma de U.

Figura 7. Derrame pleural de gran volumen. El hemitorax izquierdo esta completamente

opacificado y las estructuras mediastinica moviles como la traquea( flecha negra continua) y el
corazon( flecha negra discontinua) se han alejado del lado de opacificacion.

Figura 8. Derrame pleural loculado en las proyecciones frontal (A) y lateral (B).Una densidad de
tejidos blandos de base pleural situada en el campo pulmonar superior derecho (flechas negras
continuas en A y flechas blancas continuas en B)
Figura 9. Seudotumor en la cisura menor, proyecciones frontal(A) y lateral(B). Una acumulacion
bien delimitada de liquido pleural contenido entre las capas de la cisura menor da lugar a una forma
lenticular caracteristica( flechas negras continuas en A y B) que a menudo muestra extremos
puntiagudos en cada lado en donde se insinua dentro de la cisura, de manera que el seudotumor
muestra la configuracion de un limon en las radigrafias frontral(A) y lateral(B)(flecha negra
discontinua en A y flecha blanca discontinua en B)

Figura 10. Persona normal frente a derrame pleural laminar. En A una imagen en la que puede
observarse como el pulmon con una aireacion normal se extiende hasta el borde interno de cada
costilla(flechas blancas continuas). En B se observa una fina banda de aumento de la densidad que
se extiende hacia arriba desde la base pulmonar(flecha continua) pero que no aprece obliterar el
angulo costofrenico(flecha negra continua).
Figura 11. Hidroneumotórax, proyecciones frontales (A) y lateral (B). El hidroneumotorax
produce un nivel aire-liquido en el hemitórax (flechas negras continuas en A y flecha blancas
continuas en B) caracterizado por un borde recto y por una interfaz aire sobre liquido bien definida
cuando la exposición se lleva a cabo con el haz de rayos X horizontal.

Bibliografía
Radiología básica Aspectos Fundamentales (2012), Herring W., segunda edición.