41 - Cáncer Renal

Cáncer renal
Kara N. Babaian | Scott E. Delacroix, Jr. |

41
Christopher G. Wood | Eric Jonasch
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
NEOPLASIAS RENALES NEOPLASIAS RENALES MALIGNAS, 1371

BENIGNAS, 1369 Carcinoma de células renales, 1371
Tumores epiteliales benignos, 1369 Biología molecular y trastornos hereditarios, 1373
Tumores mesenquimales benignos, 1369 Tumores de la pelvis renal, 1387
Neoplasias quísticas benignas, 1370 Otros tumores renales, 1387
encuentran por lo general bien encapsulados y raramente son inva-

NEOPLASIAS RENALES BENIGNAS sivos. La diferenciación anatomopatológica entre un oncocitoma
renal típico y un carcinoma de células renales (CCR) oncocítico
Los tumores renales benignos carecen de las alteraciones cromo- puede ser difícil. Algunas series sugieren que del 3% al 7% de los
sómicas asociadas con los tumores malignos y de su capacidad de tumores renocorticales sólidos clasificados previamente como CCR
metastatizar. Son poco frecuentes, pero resulta complicado estimar son en realidad oncocitomas4. El comportamiento clínico de los
su verdadera incidencia porque la mayoría de las lesiones benignas oncocitomas renales casi invariablemente es benigno y raramente
son asintomáticas y difíciles de detectar. Los tumores benignos pue- se asocian con metástasis, incluso cuando el tumor primario es muy
den originarse de cualquier tipo celular renal, y la mayoría son de grande. La nefrectomía suele ser el tratamiento de elección de
origen epitelial o mesenquimal. Otros tumores benignos son masas las masas renales de gran tamaño, con independencia del tipo de
quísticas o se componen de elementos epiteliales y mesenquimales. masa, pero la posibilidad de un oncocitoma debe tenerse en cuenta
ante masas renales de pequeño tamaño descubiertas casualmente
o si los tumores se detectan en un paciente monorreno.
TUMORES EPITELIALES BENIGNOS
ADENOMA CORTICAL RENAL ADENOMA METANÉFRICO
Los adenomas corticales renales son tumores corticales renales, de El adenoma metanéfrico (AM) es un tumor benigno raro que
pequeño tamaño, que miden menos de 5 mm y presentan una por lo general aparece como una lesión solitaria. La incidencia
histología tubulopapilar de grado nuclear bajo1. La mayoría máxima de este tumor es en la quinta y sexta décadas de la vida8,
son asintomáticos e indetectables radiográficamente debido con una predominancia en mujeres de 2,5:17. También se da
a su pequeño tamaño. Los adenomas renales se encuentran en los niños. La mayor parte de los casos son asintomáticos y se
casualmente durante una intervención quirúrgica o en un estu- diagnostican casualmente. Puede cursar con síntomas como dolor
dio de autopsia, con una incidencia del 7,2% al 22%2,3. abdominal o lumbar, masa palpable, fiebre y hematuria. El AM se
asocia con policitemia en el 12% de los casos8. El tamaño medio
ONCOCITOMA del tumor en el momento del diagnóstico es de 5 cm8. En la tomo-
Los oncocitomas renales son tumores benignos infrecuentes, pero grafía computarizada (TC) estos tumores presentan un refuerzo
que cada vez son más diagnosticados4-6. Los oncocitomas se com- leve y por tanto pueden confundirse con un CCR papilar9. Los
ponen de una población pura de oncocitos —células neoplásicas adenomas metanéfricos se encuentran bien delimitados y pueden
grandes, bien diferenciadas, de citoplasma granular muy eosinofí- contener áreas de necrosis, hemorragia, calcificaciones y quis-
lico—. El citoplasma de estas células está repleto de mitocondrias, tes10,11. Aunque estos tumores son considerados benignos, se han
lo que le otorga su aspecto histológico. Los estudios inmunohis- descrito en la literatura dos casos con enfermedad metastásica12,13.
toquímicos sugieren que los oncocitomas probablemente se origi- La resección quirúrgica es necesaria para descartar malignidad.
nen, asimismo, de las células intercaladas de los túbulos colectores
distales5. La incidencia máxima de estos tumores es en la séptima TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS
década de la vida y la proporción hombre:mujer es de 2:1 a 3:17.
Los tumores suelen ser asintomáticos y se descubren casualmente ANGIOMIOLIPOMA
en pruebas de diagnóstico por imagen. Los oncocitomas de mayor El angiomiolipoma (AML) es una neoplasia compuesta por vasos
tamaño pueden presentar una cicatriz fibrosa central estrellada, sanguíneos, músculo liso y tejido adiposo maduro. La mayoría de
que es visible en los estudios radiológicos preoperatorios en el los pacientes afectados se encuentran en la quinta o la sexta décadas
6,7-50% de los casos7. Macroscópicamente, los oncocitomas se de la vida y es más frecuente en mujeres. El 80% de los AML son
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1370 SECCIÓN V — TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA Y LA FUNCIÓN RENALES
esporádicos y el resto se asocian con síndromes genéticos, como el 50% de los adultos presentan tumores de este tipo en los estudios
complejo de la esclerosis tuberosa (TSC) y la linfangioleiomioma- autópsicos23. En la TC, esta lesión aparece como una masa sólida
tosis14. Los casos esporádicos suelen ser solitarios, mientras que los pequeña, hipoatenuante, sin refuerzo y no calcificada, localizada
pacientes con el TSC pueden presentar AML múltiples y bilaterales. en el interior de la médula renal24.
Histológicamente existen dos tipos de AML, el tipo clásico y la va
riante epitelioide (AMLe). El tipo clásico contiene cantidades HEMANGIOMA
variables de elementos vasculares, músculo liso y elementos adipo- Los hemangiomas renales son sumamente raros, con una inci-
sos, mientras que en la variante epitelioide predominan las células dencia de 1/2.000 a 1/30.000 en estudios autópsicos25, y se aso-
epitelioides, y los elementos vasculares y adiposos suelen encontrar- cian con la esclerosis tuberosa, el síndrome de Sturge-Weber y el
se ausentes15. Los AMLe pueden ser localmente agresivos, poseen síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber21. La mayoría de los casos
la capacidad de metastatizar y suelen recidivar. Se han descritos son asintomáticos y se diagnostican casualmente, pero pueden
casos de AML que afectaban a la vena renal, la vena cava inferior, los cursar con dolor y hematuria. Los hemangiomas son tumores
ganglios linfáticos, la grasa perirrenal, los órganos adyacentes, los pequeños, generalmente menores de 2 cm26 y se localizan en el
pulmones y el hígado16,17. Aproximadamente el 75% de los AML extremo de la papila y la pelvis renal27. En la TC sin contraste,
son asintomáticos y se diagnostican en los cortes transversales de los hemangiomas renales pueden identificarse como una masa
las pruebas de diagnóstico por imagen. Puede cursar con síntomas blanda lobulada, hipo o isointensa, en la región de la médula o
como dolor abdominal o lumbar, hematuria, masa palpable y shock la pelvis, y en la TC con contraste se observan con un refuerzo
hemorrágico por hemorragia retroperitoneal espontánea (sín- arterial intenso28,29.
drome de Wunderlich). El tamaño medio del tumor en el momento
del diagnóstico es de 3,5 cm18. La presencia de grasa con un valor OTROS TUMORES MESENQUIMALES BENIGNOS
inferior a 20 unidades Hounsfield (UH) en la TC es diagnóstica de RAROS
AML. En la resonancia magnética (RM) los angiolipomas son hiper El hemangiopericitoma, el linfangioma, el lipoma y el tumor
intensos en las imágenes potenciadas en T1 y T2 e hipointensos en fibroso solitario son otros tumores mesenquimales benignos
las imágenes potenciadas en T1 con supresión grasa19,20. Los AML raros. Los hemangiopericitomas renales son raros, habiéndose
mayores de 4 cm precisan tratamiento quirúrgico debido al riesgo descrito menos de 40 casos en la literatura. La mayoría de los
de hemorragia. Entre las opciones terapéuticas se encuentran la pacientes con este tumor se encuentran en la cuarta década de
angioembolización, la nefrectomía parcial y la nefrectomía radical. la vida y pueden cursar con hematuria o hipoglucemia debido
al hipermetabolismo de la glucosa en el interior de la masa30. El
LEIOMIOMA linfangioma renal es una rara malformación benigna del desa-
Los leiomiomas renales son neoplasias benignas que se originan rrollo caracterizada porque el tejido linfático en desarrollo no
de las células musculares lisas y por lo general crecen a partir de logra conectar con el resto del sistema linfático31. Los canales
la cápsula renal, pero también pueden originarse de la capa mus- linfáticos anormales se dilatan y forman masas quísticas en la
cular de la pelvis renal o del músculo liso de los vasos corticales21. región perinéfrica o en el seno renal31. En la literatura solo se
Como la mayoría de los leiomiomas renales son pequeños, suelen han descrito 50 casos. Si precisan tratamiento quirúrgico, las
ser asintomáticos y se descubren casualmente. Un paciente con alternativas incluyen la aspiración percutánea32 o laparoscópica33,
un leiomioma de gran tamaño puede presentar un cuadro de la marsupialización del quiste34 y la nefrectomía35. Los lipomas
dolor o masa palpable. La incidencia estimada, basada en estu- renales son neoplasias raras, habiéndose descrito solo 20 casos
dios de autopsia, es del 5%22. Los leiomiomas renales se originan en la literatura27,36,37. Los lipomas se desarrollan a partir de la
de la cápsula renal, por lo que son de localización periférica, diferenciación lipomatosa de células mesenquimales primitivas o
en contacto únicamente con la superficie externa del riñón, y de restos embrionarios de tejido adiposo renal23,24. La presencia
parecen no originarse del parénquima renal21. En la TC con con- de grasa macroscópica es evidente en las pruebas de diagnóstico
traste, estas lesiones se encuentran bien delimitadas y presentan por imagen. Por último, los tumores fibrosos solitarios (TFS)
refuerzo homogéneo21. Dado que los leiomiomas renales son son neoplasias raras compuestas de tejido fibroso y colágeno
indistinguibles del CCR en una prueba de imagen, precisan esci- y pueden originarse en cualquier parte del cuerpo, siendo la
sión quirúrgica para realizar un diagnóstico anatomopatológico. pleura la localización más frecuente. En el riñón, los TFS pueden
originarse de la cápsula renal, la corteza, la pelvis o el tejido
TUMOR DE CÉLULAS YUXTAGLOMERULARES conjuntivo peripélvico. La mayoría de los pacientes tienen más
El reninoma o tumor de células yuxtaglomerulares segrega reni- de 40 años, con una ligera predominancia en mujeres. Cursa
na, dando lugar a un cuadro de hiperaldosteronismo secundario. con síntomas como dolor lumbar, hematuria y masa palpable27.
El exceso de aldosterona produce hipertensión e hipopotasemia.
La incidencia de este tumor es máxima en la segunda o tercera NEOPLASIAS QUÍSTICAS BENIGNAS
década de la vida y la proporción mujer:hombre es 2:1. Lo más
frecuente es que los pacientes presenten hipertensión mal con- NEFROMA QUÍSTICO MULTILOCULAR
trolada, poliuria, polidipsia, mialgias y cefalea. Las alteraciones Y TUMOR ESTROMAL EPITELIAL MIXTO
observadas en las pruebas complementarias son elevación de la Los nefromas quísticos multiloculares presentan una dis-
actividad de renina plasmática, elevación de la concentración de tribución etaria bimodal, observándose en niños menores de
aldosterona plasmática e hipopotasemia. El tratamiento defini- 4 años y en mujeres adultas de 40 a 60 años38,39. La enfermedad
tivo es la resección quirúrgica, que resulta en la corrección de en los niños generalmente cursa con una masa abdominal, mien-
la hipertensión y la hipopotasemia. tras que los adultos sufren hematuria o dolor abdominal/lumbar.
En la TC, los nefromas quísticos se observan como masas bien
TUMOR RENOMEDULAR DE CÉLULAS INTERSTICIALES delimitadas y multitabicadas con refuerzo en los tabiques23. Tam-
Los tumores renomedulares de células intersticiales, también bién suelen herniarse en la pelvis renal o el uréter proximal23.
conocidos como fibromas medulares, son lesiones benignas En el diagnóstico diferencial se deben incluir40 el CCR quístico
de pequeño tamaño, generalmente menores de 5 mm, que se y el tumor estromal epitelial mixto (TEEM). Algunos anatomo-
originan de las células intersticiales de la médula23,24. Hasta el patólogos23 creen que los nefromas quísticos y los TEEM no son
CAPÍTULO 41 — Cáncer renal 1371
entidades distintas, sino parte del mismo espectro de tumores un 2,3%, 3,1%, 3,9% y 4,3% anualmente en los hombres blancos,
epiteliales estromales. Los TEEM se componen de elementos las mujeres blancas, los hombres afroamericanos y las mujeres
estromales que se parecen al estroma ovárico y de un componen- afroamericanas, respectivamente11. Las tasas de mortalidad son
te epitelial, consistente en quistes tapizados de epitelio. El 90% equivalentes en la población blanca (5,9 hombres y 2,7 mujeres
de estos tumores se presentan en mujeres y pueden asociarse con por 100.000 habitantes) y en los afroamericanos (6,0 y 2,6, res-
el tratamiento con estrógenos41. En la TC, los TEEM son masas pectivamente), mientras que la tasa de mortalidad es más baja en
quísticas bien delimitadas con múltiples tabiques con refuerzo los asiático-americanos y en los nativos de la Polinesia (2,9 y 1,3,
y componentes sólidos. respectivamente)46. La incidencia de cáncer renal es mayor en
los indios americanos y los nativos de Alaska, y en esta población
la tasa de mortalidad es alarmantemente elevada (8,8 hombres
NEOPLASIAS RENALES MALIGNAS y 4,1 mujeres por 100.000 habitantes)46,54.
La incidencia global de CCR en todos los grupos de antepasa-
Los carcinomas de células renales se originan de la corteza renal dos de la población de Estados Unidos ha aumentado a un ritmo
y representan el 80-85% de todas las neoplasias renales prima- tres veces más alto que la tasa de mortalidad. Desde 1950 se ha
rias. Los carcinomas transicionales que se originan de la pelvis producido un aumento de l26% en la incidencia, acompañado
renal son la segunda neoplasia renal primaria más frecuente, y de un aumento de la mortalidad anual del 37%55,56. La tasa de
representan el 7-8% de estas. Otros tumores epiteliales paren- supervivencia a los 5 años de los pacientes con un diagnóstico de
quimatosos, como los oncocitomas, los tumores de los conductos cáncer renal ha mejorado del 50% para los que se diagnosticaron
colectores y los sarcomas renales, son infrecuentes, pero cada en 1975 al 72% para los que recibieron el diagnóstico en 200846.
vez se identifican con mayor frecuencia en los estudios anato- La proporción de CCR descubierta casualmente aumentó desde
mopatológicos. El nefroblastoma (tumor de Wilms) es poco aproximadamente el 10% en la década de los 70 al 60% en 199856.
frecuente en los niños y supone el 5-6% de todos los tumores Además, en un hospital de referencia, el porcentaje de tumores
renales primarios. limitados al órgano aumentó del 47% en 1989 al 78% en 199857.
Las lesiones metastásicas renales (neoplasias secundarias) La etapa de la enfermedad en el momento del diagnóstico ha
se observan en el 7-20% de las autopsias de pacientes con cán- cambiado a lo largo del tiempo, de modo que la incidencia de la
cer42-44. Estas lesiones secundarias son muy raras en ausencia de enfermedad en etapa 1 ha aumentado del 43% al 57% entre 1993
progresión de la neoplasia primaria45. y 2004, y las etapas 2 y 3 han demostrado una disminución estadís-
Esta sección se centra en la epidemiología, la anatomía pato- ticamente significativa. La incidencia de la etapa 4 de la enfermedad
lógica, la genética, la presentación clínica y radiográfica, los ha permanecido estable a lo largo de este mismo período58.
métodos de estadiaje y el tratamiento sistémico y quirúrgico de Numerosos factores clínicos y ambientales han sido implicados
las neoplasias renales primarias. También se presenta una breve en la etiología del CCR59. Entre estos se incluyen el tabaquismo;
descripción de la biología y el tratamiento de los tumores menos la exposición ocupacional a compuestos tóxicos, como cadmio,
frecuentes, así como el estudio que se debe realizar ante la sos- asbesto y derivados del petróleo; la obesidad; la enfermedad
pecha de enfermedad metastásica. renal quística adquirida (típicamente asociada con diálisis); y la
nefropatía por abuso de analgésicos. El tabaquismo duplica la
probabilidad de CCR y contribuye hasta a un tercio de todos los
CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES casos60-62. El riesgo de desarrollar un cáncer renal en los pacientes
con enfermedad renal quística adquirida es 30 veces superior
EPIDEMIOLOGÍA que en la población general63. En concreto, se ha estimado que la
En 2013, se estimó que se diagnosticarían 65.150 nuevos casos enfermedad renal quística adquirida se desarrolla en el 20-90%
de cáncer de células renales y cáncer de pelvis renal en Esta- de los pacientes sometidos a diálisis crónica, dependiendo de
dos Unidos y que casi 13.680 de estos fallecerían a causa de la la duración de esta64, y que el CCR se desarrolla en el 3,8-4,2%
enfermedad46. El CCR representa el 3,9% de todos los cánceres de estos pacientes65. El riesgo de transformación maligna es
en Estados Unidos y el 2% de todas las muertes por cáncer. En mayor en los pacientes con quistes grandes. Los carcinomas
todo el mundo, la mortalidad por CCR se estima que es mayor son múltiples y bilaterales en aproximadamente la mitad de
de 100.000 al año47. los casos, un hallazgo consistente con la naturaleza difusa de la
La incidencia es muy variable en los diferentes países, siendo enfermedad subyacente35. La ingesta prolongada de combina-
máxima en Europa del Norte y en América del Norte48. Aunque ciones de analgésicos, especialmente compuestos que contienen
se ha descrito una incidencia menor en habitantes de países fenacetina y aspirina, puede producir una insuficiencia renal
africanos48, las incidencias son similares entre los blancos y los crónica terminal. Los pacientes con este diagnóstico poseen
afroamericanos que viven en Estados Unidos49. La insuficiencia un riesgo superior de sufrir tumores de la pelvis renal y posi-
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renal crónica se asociaba más con el CCR entre la población blemente cáncer renal, aunque esta última asociación es motivo
negra (cociente de probabilidades u odds ratio [OR], 8,7; inter- de controversia66-68. Debido a sus propiedades carcinogénicas, la
valo de confianza [IC] del 95%, 3,3 a 22,9) que entre los blancos fenacetina fue eliminada del mercado de Estados Unidos por la
(OR, 2,0; IC 95%, 0,7 a 5,6, P [interacción] = 0,03)50. Histórica- Food and Drug Administration (FDA) en 1983, y posteriormente
mente se consideraba que el CCR era dos veces más frecuente fue retirada de los mercados europeos.
en los hombres que en las mujeres, pero los datos más recientes Se ha observado un riesgo superior de sufrir CCR en los
sugieren que esta diferencia está empezando a estrecharse. La pacientes con ciertos trastornos hereditarios, implicando a varias
incidencia en asiáticos-americanos y en nativos de la Polinesia es alteraciones genéticas en la etiología de esta enfermedad. Entre
la mitad que en los americanos caucásicos y afroamericanos46. El estos trastornos se incluyen el síndrome de von Hippel-Lindau,
CCR se presenta principalmente de la sexta a la octava décadas el cáncer renal papilar hereditario, el síndrome de cáncer renal
de la vida; es infrecuente en pacientes menores de 40 años y y leiomiomatosis hereditaria y el síndrome de Birt-Hogg-Dube.
raro en niños51-53. Además, los pacientes con esclerosis tuberosa y poliquistosis
La incidencia del CCR ha aumentado ininterrumpidamente renal autosómica dominante (PQRAD), aunque no poseen una
a lo largo del tiempo. Entre 1975 y 1995, las tasas de incidencias incidencia mucho mayor de sufrir un cáncer renal, pueden
por 100.000 habitantes-años en Estados Unidos aumentaron en desarrollar cánceres con características únicas.
La posible asociación entre la enfermedad renal poliquística incorrectamente como adenomas benignos. La distinción
hereditaria (PQRAD) y el cáncer renal es motivo de debate des- entre tumores benignos y malignos ya no se realiza en fun-
de hace tiempo; sin embargo, cuando los pacientes con dicho ción del tamaño sino por criterios histológicos. Por tanto,
trastorno sufren un cáncer renal, este típicamente presenta diversas desde un punto de vista práctico, todas las masas renales
características clínicas particulares69. Con mayor frecuencia los sólidas precisan resección o biopsia para realizar un diagnós-
tumores son bilaterales, multicéntricos y con signos sarcoma- tico histológico preciso. La mejora en las técnicas de biopsia
toides cuando son sintomáticos o avanzados. En 2009 se realizó percutánea ha supuesto una ayuda en el tratamiento de las
un análisis de 89 riñones de pacientes con PQRAD sometidos a masas renales, pero son menos precisas que la extirpación
nefrectomía por indicaciones no oncológicas, en el que se obser- en cuanto a la información histológica y anatomopatológica
vó un mayor riesgo de cáncer renal70. En concreto, la incidencia que proporcionan.
global supuso un 8,3%. Los tumores fueron bilaterales en el 10% Los carcinomas de células renales se han clasificado históri-
de los casos y multifocales en el 27,3%. Los subtipos histológi- camente en función del tipo celular (células claras, granulares,
cos correspondieron a CCR de células claras (CCRcc) (60%) y fusiformes y oncocíticas) y del patrón de crecimiento (acinar,
CCR papilares (40%). Todos los cánceres fueron estadiados en papilar o sarcomatoide)81. Esta clasificación ha sido modificada
enfermedad tipo T1 y ninguno de los tumores fue identificado para reflejar de un modo más preciso las características morfo-
en las pruebas de diagnóstico por imagen preoperatorias. En lógicas, histoquímicas y moleculares de los diferentes tipos de
este grupo no se observó una mayor incidencia de características adenocarcinoma (tabla 41.1)82-84. Los trabajos de investigación
sarcomatoides, debido posiblemente a las indicaciones benignas han identificado los siguientes cinco subtipos diferentes: célu-
de la nefrectomía. las claras (convencional), cromofílico (papilar), cromofóbico,
Aunque la mayoría de los CCR son esporádicos, los factores oncocítico y de los túbulos colectores (conductos de Bellini).
que sugieren una causa hereditaria son la aparición de la enfer- Cada uno de estos tumores posee un patrón de crecimiento,
medad en parientes de primer grado71-74, el comienzo antes de célula de origen y características citogenéticas distintos. En la
los 40 años de edad y la enfermedad bilateral o multifocal4. Se tabla 41.1 se resume esta clasificación, que refleja de modo más
han identificado varias familias con carcinoma de células claras preciso el mayor conocimiento de las alteraciones genéticas y
con alteraciones consistentes en el brazo corto del cromoso moleculares de estas lesiones respecto a la clasificación ante-
ma 35,6,75,76. Se han identificado otras familias con tumores papila rior83. Se han descrito variantes sarcomatoides en casi todos los
res y otras alteraciones genéticas 77, lo que sugiere que estos subtipos histológicos mencionados anteriormente, y representan
tumores representan entidades patológicas diferentes. Aunque una desdiferenciación (diferenciación anómala) del subtipo
la prevalencia real del CCR hereditario es desconocida, se estima individual85.
que los carcinomas hereditarios suponen el 3-5% de todos los Los CCR claras o convencionales representan el 75-85% de
CCR78. Posteriormente se expondrá en mayor detalle la biología estos tumores y se caracterizan por la deleción o inactivación
molecular del CCR. funcional en una o ambas copias del brazo del cromosoma 3p86.
La presencia de un grado nuclear más alto (clasificación de
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CITOGENÉTICA Fuhrman) o de un patrón sarcomatoide se correlaciona con un
El CCR fue descrito por primera vez por Konig en 1826. En peor pronóstico87,88.
1883, Grawitz planteó la hipótesis, basándose en estudios his- Los carcinomas cromofílicos o papilares representan el 10-15%
tológicos, de que el CCR se originaba de restos de tejido supra- de los tumores renales. Los carcinomas papilares hereditarios
rrenal dentro del riñón79. Aunque el análisis ultraestructural son multifocales y bilaterales y con frecuencia se presentan como
e inmunohistológico en la actualidad señala hacia el túbulo tumores pequeños89. Estos tumores también parecen originarse
renal proximal como el origen celular verdadero80, el término del túbulo proximal, pero son distintos de los carcinomas de
hipernefroma sigue utilizándose incorrectamente para referirse células claras desde el punto de vista morfológico y genético.
a estos cánceres. El estadiaje de estos tumores en el momento de presentación a
Los tumores de células renales se observan con igual fre- menudo es de grado bajo y por tanto se les atribuye un pronós-
cuencia en el riñón derecho e izquierdo y se distribuyen por tico más favorable89,90, pero en los casos avanzados, pueden ser
igual por el riñón81. El diámetro medio es de 7 cm, pero se tan agresivos como los tumores de células claras 91. Los CCR
han descubierto tumores de 2 a 25 cm de diámetro. Previa- papilares en la actualidad se subdividen en papilar de tipo 1
mente, las lesiones renales menores de 2-3 cm se consideraban y papilar de tipo 292. Esta diferenciación se basa en el aspecto
Tabla 41.1 Clasificación anatomopatológica del carcinoma de células renales
Características citogenéticas
Patrón de crecimiento
Tipo de carcinoma (incidencia, %) Célula de origen Mayores Menores
Células claras Acinar o sarcomatoide (75-85) Túbulo proximal − 3p +5, +7, +12, −6p, −8p
−9, −14q, −Y
Cromofílico* Papilar o sarcomatoide (12-14) Túbulo proximal +7, +17, −Y +12, +16, +20, −14
Cromofóbico Sólido, tubular o sarcomatoide (4-6) Célula intercalada del túbulo Hipodiploidía —
colector cortical
Oncocítico Nidos tumorales (2-4) Célula intercalada del túbulo Indeterminado† —
colector cortical
Túbulo colector Papilar o sarcomatoide (1) Túbulo colector medular Indeterminado† —
*Estos tumores fueron clasificados previamente como tumores papilares.

†
Esta clasificación se basa en el trabajo de Storkel S, van den Berg E: Morphological classification of renal cancer. World J Urol 1995;13:153-158.
histológico92 y ha sido validada por análisis de micromatrices de El carcinoma con translocación Xp11.2 fue descrito por prime-
marcadores moleculares93. El subtipado permite la identificación ra vez en 1991 por Tomlinson y cols.107. Esta translocación resulta
de un factor pronóstico independiente, ya que el pronóstico de en la fusión de un gen nuevo, designado RCC17, en la banda del
los pacientes con CCR papilar de tipo 2 es peor, incluso después cromosoma 17q25 en el gen para el factor de transcripción para
de ser clasificados por el sistema TNM92,93. el potenciador 3 de la cadena pesada de las inmunoglobulinas
Los carcinomas cromófobos representan el 4% de todos (TFE3) localizado en la banda del cromosoma Xp11108. Estos
los CCR. Histológicamente se componen de láminas celulares tumores suelen presentarse en niños y adultos jóvenes, con una
uniformemente más oscuras que las del carcinoma de células edad media de 20 años, y representan al menos un tercio de los
claras habitual, con una granularidad eosinofílica periférica. carcinomas encontrados en niños y adolescentes105. Las células
Estas células carecen de los abundantes lípidos y glucógeno tumorales poseen un citoplasma claro voluminoso y sus bordes
característicos de los CCRcc y se cree que se originan de las son definidos y protruyentes, un aspecto que recuerda a las
células intercaladas de los túbulos colectores renales94-96. Poseen burbujas de jabón. La arquitectura es mayoritariamente sólida,
un número hipodiploide de cromosomas y no carecen de 3p97-99. tubular, acinar o alveolar, con áreas de aspecto seudopapilar109.
Estos tumores suelen encontrarse bien delimitados y por lo gene- El factor de transcripción 3 es un marcador sensible y específico
ral su pronóstico es excelente. Como grupo, los CCR cromófobos del carcinoma con translocación, con una sensibilidad del 82% al
suelen manifestarse en estadios y grados bajos, aunque cuando 97,5%105. Aunque son de crecimiento relativamente lento, estos
son metastásicos, los carcinomas cromófobos son muy resistentes tumores son resistentes al tratamiento sistémico y únicamente
al tratamiento y poseen un pronóstico igual o peor que el de los responden a la resección quirúrgica agresiva.
carcinomas de células claras100.
Los tumores de los túbulos colectores (conductos de Bellini) BIOLOGÍA MOLECULAR Y TRASTORNOS
también son muy raros, pero con frecuencia son de conducta
muy agresiva101. Se localizan en la pelvis y la médula renal, por lo
HEREDITARIOS
que suelen manifestarse con hematuria macroscópica. A diferen- Gran parte del éxito reciente en el desarrollo de tratamien-
cia de los carcinomas de células claras, los tumores de los túbulos tos para el CCR se debe al mejor conocimiento de la biología
colectores producen mucina y reaccionan con anticuerpos frente molecular del carcinoma renal de células claras y su mutación
a queratinas de alto y bajo peso molecular102. También se han des- prevalente en VHL, el gen von Hippel-Lindau. Únicamente el
crito variantes sarcomatoides. Ni los oncocitomas ni los tumores 4% de los casos de CCR son familiares, aunque el conocimiento
de túbulos colectores se han asociado con un patrón consisten de las mutaciones genéticas implicadas en el CCR hereditario
te de anomalías genéticas. ha contribuido a los tratamientos dirigidos que benefician a la
El CCR medular es una variante rara y agresiva que suele mayoría de los casos esporádicos (fig. 41.1)110. La clonación del
diagnosticarse en pacientes con rasgo falciforme103. Davis y cols. gen VHL en 1993111 y la posterior caracterización funcional y
denominaron a esta enfermedad la «séptima nefropatía falcifor- estructural del producto del gen112 han contribuido enormemen-
me»103. Histológicamente, en el CCR medular se han descrito te a nuestro conocimiento de la genética de esta enfermedad y
los siguientes patrones de crecimiento: reticular, sólido, tubular, del CCR en general.
trabecular, cribiforme, sarcomatoide y micropapilar104. La citoge- El síndrome de VHL se transmite con carácter autosómico
nética de este tumor es bastante desconocida. El perfil de expre- dominante y se caracteriza por la predisposición a diversas
sión genética ha demostrado agrupamiento relacionado más neoplasias, incluido el CCR (con histología de células claras),
estrechamente con el carcinoma urotelial que con el CCR105,106. quistes renales, angiomas retinianos, hemangioblastomas espi-
La clasificación y la mayor caracterización de esta entidad rara nocerebelosos, feocromocitomas y carcinomas y quistes pan-
pero letal precisa más investigaciones anatomopatológicas y creáticos113. Los quistes renales con frecuencia son múltiples
moleculares con un mayor número de muestras. y bilaterales.
Figura 41.1 Neoplasias epiteliales renales humanas. Clasificación histológica de los tumores renales e incidencia. Se cita el gen asociado con
las neoplasias hereditarias, aunque estos genes también pueden sufrir mutaciones en casos esporádicos (especialmente el gen von Hippel-
Lindau [VHL] en los carcinomas de células claras). FH, fumarato-hidratasa; FLCN, foliculina; MET, protooncogén Met. (De Linehan WM, Walther MM,
Zbar B: The genetic basis of cancer of the kidney. J Urol 2003;170:2163).
Un tercio de todos los pacientes con síndrome de VHL sufren región es suficiente para que el HIF sea la diana de la vía de
CCR, y es una causa importante de muerte en los pacientes con degradación de la ubicuitina-proteosoma en presencia de oxí-
la enfermedad. El desarrollo de los tumores en estos pacientes geno124-126 (fig. 41.2). En la actualidad se han identificado varias
está ligado a la inactivación somática del alelo restante tipo docenas de genes diana HIF, incluyendo los genes del VEGF,
salvaje. Además, la inactivación bialélica de VHL debido a el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, platelet-
mutaciones somáticas y/o hipermetilación se observa en más derived growth factor) y el factor transformador del crecimiento α.
del 50% de los carcinomas de células claras esporádicos. La Sus proteínas producto desempeñan papeles importantes en las
restauración de la función de la proteína VHL en las líneas respuestas celulares y sistémicas fisiológicas frente a la hipoxia,
celulares VHL–/– del CCR suprime su capacidad para formar como la glucólisis, la eritropoyesis, la angiogénesis y el remo-
tumores en estudios de xenoinjertos en ratones desnudos, un delamiento vascular120.
hallazgo que apoya el papel del gen VHL como un gen supresor El CCR papilar posee características genéticas únicas. En los
tumoral del cáncer renal114. casos hereditarios se caracteriza por la formación de múltiples
Los tumores asociados con las mutaciones VHL (incluyendo tumores bilaterales con trisomía de los cromosomas 7 y 17127.
los tumores hereditarios del síndrome VHL y una mayoría de los El gen del CCR papilar hereditario ha sido identificado en las
casos esporádicos de CCRcc 115) se encuentran típicamente bandas cromosómicas 7q31.1-34, y en varias familias con CCR
hipervascularizados y en ocasiones se acompañan de sobrepro papilar hereditario se detectaron mutaciones de sentido equivo-
ducción de eritrocitos (policitemia)116. Lo anterior se debe a la cado (missense) en la línea germinal en el dominio de la tirosina-
sobreproducción de factor de crecimiento endotelial vascular cinasa del protooncogén c-Met128. En el CCR papilar esporádico
(VEGF, vascular endothelial growth factor) y de eritropoyetina, se han detectado mutaciones del protooncogén c-Met en el 13%
respectivamente. Gracias al conocimiento de que los dos genes de los pacientes con CCR papilar y ausencia de antecedentes
que codifican estas proteínas son inducibles por hipoxia, varios familiares de cánceres renales129. Estas mutaciones son onco-
grupos demostraron que las células que carecían de la proteína génicas y dan lugar a una autofosforilación independiente de
codificada por VHL son incapaces de suprimir la acumulación ligando, constitutivamente activa, de c-Met. Estos datos pueden
de factores inducibles por hipoxia, incluido el VEGF, en con- infraestimar la trascendencia de las alteraciones en c-Met, porque
diciones de buena oxigenación117-119. El factor inducible por otras mutaciones, duplicaciones cromosómicas (p. ej., trisomía 7)
hipoxia (HIF, hypoxia-inducible factor), una familia de factores y eventos epigenéticos probablemente aumentan la frecuencia
de transcripción, se encarga de mantener la homeostasis del de activación de c-Met.
oxígeno y regula una variedad de genes inducibles por hipoxia. El cuadro resultante de las mutaciones autosómico domi-
El HIF es un heterodímero compuesto por subunidades HIF-α y nantes en el gen de la fumarato-hidratasa (FH) se denomina
HIF-β120. Aunque la subunidad HIF-β es de expresión constituti- leiomiomatosis cutánea y uterina múltiple (LCUM). Este síndrome
va, HIF-α normalmente es degradada en presencia de oxígeno se solapa con otro trastorno hereditario autosómico domi-
y únicamente se acumula en condiciones de hipoxia 121,122. Un nante, el síndrome de leiomiomatosis hereditaria y cáncer de
dominio de 200 aminoácidos cuya degradación es dependiente células renales (LHCCR). Este síndrome también se debe a
del oxígeno se localiza en la región central de HIF-α123,124. Esta mutaciones en el gen FH. En el déficit de fumarato también
Figura 41.2 Gen von Hippel-Lindau (VHL) y factores inducibles por hipoxia (HIF). Papel de VHL y los HIF en condiciones normóxicas e hipóxicas
en la célula normal (VHL+/− o VHL+/+). Las mutaciones en la proteína VHL dan lugar a la expresión constitutiva de HIF y por tanto se acompañan de
una expresión sobrerregulada de vías inducibles por HIF, lo que produce los efectos expuestos en la izquierda en todas las condiciones. cul2, una
elonguina; ERH, elemento respondedor a HIF; OH, grupo hidroxilo; f, fosforilación; Pro, prolina; complejo SCF, Skp, culina, complejo con caja F; Ub,
ubicuitinización; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular. (De Cohen HT, McGovern FJ: Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005;353:2477).
participan mutaciones autosómico recesivas en el gen FH. de presentación84. Por el contrario, otros pacientes con CCR
Este trastorno se asocia con encefalopatía progresiva, atrofia cursan con una gran variedad de síntomas o con diversas alte-
cerebral, convulsiones, hipotonía y retraso del desarrollo renal. raciones en las pruebas complementarias, incluso en ausencia
Los portadores heterocigotos del déficit de FH en ocasiones de enfermedad metastática. El paradigma clínico actual es la
(raramente) presentan leiomiomas130. El síndrome de LHCCR cada vez más frecuente detección casual de cánceres de riñón
se caracteriza por leiomiomas cutáneos, fibromas uterinos y en las pruebas de diagnóstico por imagen abdominal. Los
CCR, que son predominantemente únicos, aunque se han tumores renales descubiertos de modo fortuito representan el
descrito tumores múltiples y bilaterales 131,132. Los tumores 40-60% de todos los CCR diagnosticados anatomopatológica-
renales son agresivos y metastatizan, causando la muerte de los mente. Esta situación ha dado lugar a la recaracterización de
pacientes en la tercera década de la vida. Aunque el síndrome la enfermedad como el tumor del radiólogo. Según un análisis de
de LHCCR se clasificó como un CCR papilar hereditario de la base de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results
tipo 2, las características citomorfológicas únicas de los tumo- (SEER) del período entre 1998 y 2002, el tamaño del tumor
res renales, así como el hallazgo de mutaciones en el gen FH renal en el momento de presentación disminuyó de 6,7 cm a
en las familias afectadas sugiere que puede tratarse de una 5,8 cm, con un aumento concordante en la incidencia ajustada
entidad diferente133,134. por edad de los CCR148.
El síndrome de Birt-Hogg-Dube se caracteriza por manifes- La presencia o ausencia de síntomas locales o sistémicos
taciones cutáneas prominentes, desarrollo de neumotórax de CCR se correlaciona con el grado y el estadio TNM y, aún
espontáneo asociado con quistes pulmonares, y predisposición más importante, es una variable independiente (en los análisis
a las neoplasias renales, que pueden ser cánceres renales cro- multivariantes) que predice el pronóstico global149,150. Aunque
mófobos, oncocitomas o tumores con características de ambos la presencia de síntomas se correlaciona estrechamente con el
(denominados oncocíticos mixtos)135-137. Las lesiones cutáneas pronóstico, un porcentaje importante de tumores descubiertos
características son los fibrofoliculomas (hamartomas de los fortuitamente (asintomáticos) pueden causar la muerte del
folículos pilosos), que consisten en múltiples pápulas indoloras, paciente. En un estudio de 3.912 pacientes tratados quirúrgi-
con forma de cúpula, de 2 a 3 mm de diámetro, que se desa- camente por masas renales descubiertas casualmente, 3.650 pa
rrollan en la piel de la cabeza y el cuello de los pacientes con cientes (90%) fueron diagnosticados de neoplasia maligna
el síndrome después de los 30 años de edad. El gen afectado, renal primaria, de los cuales el 28,3% presentaban tumores
de la foliculina, fue descrito en 2002138. La identificación de avanzados localmente, el 27,6% presentaban tumores de alto
mutaciones con pérdida de función en el gen de la foliculina grado, el 5,7% presentaban metástasis en ganglios linfáticos
(localizado en el brazo del cromosoma 17p) sugiere que fun- y el 13% presentaban metástasis a distancia. La mortalidad
ciona como un gen supresor tumoral138. Se han detectado una específica por cáncer en este grupo de pacientes con tumores
gran cantidad de mutaciones somáticas en los tumores renales renales descubiertos casualmente fue del 14,4% (525 pacientes).
de los pacientes con mutaciones en la línea germinal del gen Esta es la serie más extensa de tumores renales diagnosticados
BHD, lo que sugiere que las neoplasias malignas se deben a fortuitamente149,151.
la inactivación de ambas copias del gen139. Las mutaciones en En la actualidad, la mayoría de los pacientes diagnosticados
el gen de la foliculina no parecen desempeñar ningún papel de CCR están asintomáticos. En las primeras publicaciones de
en el CCR esporádico140,141. Se cree que la foliculina regula la pacientes sometidos a una nefrectomía por CCR, el síntoma de
actividad de la diana de rapamicina en mamíferos (mTOR, presentación más frecuente fue la hematuria (presente en el
mammalian target of rapamycin) a través de mecanismos com- 59% de los pacientes), seguida de la masa abdominal, el dolor
plejos que todavía no se conocen por completo142,143. mTOR y la pérdida de peso152,153. En las series actuales, estos síntomas
ejerce un papel integral en las vías relacionadas con la respuesta son menos frecuentes en el momento de presentación y hasta
a la hipoxia (HIF), la autofagia y la regulación de la expresión el 60% de los pacientes se encuentran asintomáticos.
de genes independientes144. La tríada clásica del CCR —dolor lumbar, hematuria y masa
La esclerosis tuberosa es un trastorno autosómico domi- renal abdominal palpable— se observa en menos del 10%
nante asociado con mutaciones en los genes del TSC (TSC1 y de los pacientes, y cuando está presente sugiere sólidamente
TSC2)145,146. El complejo TSC1/TSC2 media múltiples aferencias enfermedad avanzada149,150,152. La hematuria, macro o micros-
(señales de factores de crecimiento, aminoácidos y adenosina cópica, suele ocurrir únicamente si el tumor ha invadido el
trifosfato) que regulan la actividad de mTOR y por tanto el sistema colector. Gibbons y cols. describieron la ausencia de
crecimiento celular142. Los pacientes presentan típicamente hematuria macro o microscópica en el 63% de sus pacientes
angiofibromas faciales, déficit cognitivo y angiolipomas rena- con CCR demostrado153. El varicocele escrotal se encontraba
les147. Aunque la incidencia del cáncer renal se encuentra solo presente hasta en el 11% de los pacientes154. La mayoría de
ligeramente aumentada, dichos tumores se han asociado con la los varicoceles debidos a una masa retroperitoneal obstructiva
pérdida bialélica del gen TSC2, lo que implica a esta vía en la pa se localizan en el lado izquierdo y típicamente no se vacían
togenia del cáncer renal. en posición yacente (varicocele de grado 3). Los varicoceles
se deben típicamente a la obstrucción de la vena gonadal por
trombos tumorales en su punto de entrada en la vena renal
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PRUEBAS izquierda. La aparición de un varicocele en un adulto siempre
COMPLEMENTARIAS debe suscitar la sospecha de una neoplasia asociada en el riñón.
La propensión del CCR de presentarse con signos y síntomas Además, la afectación de la vena cava inferior por trombos
varios y a menudo confusos es el motivo por el que se le conoce tumorales puede producir diversas manifestaciones clínicas,
como tumor del internista. La presentación clínica del CCR como ascitis, disfunción hepática relacionada posiblemente
puede ser sumamente variable. Muchos tumores no presentan con el síndrome de Budd-Chiari, embolia pulmonar y edema
manifestaciones clínicas, por lo que su diagnóstico se retrasa bilateral de las extremidades inferiores.
hasta que alcanzan etapas sintomáticas más avanzadas. De Con frecuencia, los síntomas o signos relacionados con las
hecho, el 25% de los pacientes presentan metástasis a dis- metástasis hacen que los pacientes soliciten asistencia médica155.
tancia o enfermedad localmente avanzada en el momento La mayoría de los pacientes (75%) con enfermedad metastásica
presentan afectación pulmonar (la localización más frecuente DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

de las metástasis). Otras localizaciones, de mayor a menor El pronóstico de los pacientes con tumores diagnosticados de
frecuencia, son los ganglios linfáticos, el hueso, el hígado, modo fortuito es más favorable que el de los pacientes con
la glándula suprarrenal, el riñón contralateral y el cerebro. tumores sintomáticos, en parte porque el primer grupo está
Los pacientes pueden presentar fracturas patológicas, tos, formado por pacientes con tumores de menor tamaño, confi-
hemoptisis, disnea relacionada con derrames pleurales o masas nados en el riñón151,173. En los pacientes con síntomas sugestivos
palpables en los ganglios linfáticos. La presencia de células
de CCR, pueden emplearse diversos estudios radiológicos para
claras en el estudio anatomopatológico de la lesión metas-
la evaluación del riñón. Con el advenimiento de la TC, la RM y
tásica y/o el hallazgo de una masa renal en la TC realizada con
las técnicas de ecografía moderna, muchas de las técnicas más
fines de estadiaje por lo general proporcionan el diagnóstico
invasivas empleadas en el pasado poseen únicamente interés
correcto.
histórico y raramente se emplean en la práctica clínica. Aunque
Algunos pacientes con CCR presentan síntomas sistémicos o
la pielografía intravenosa sigue siendo útil para el estudio de la
síndromes paraneoplásicos156-158. La fiebre es una de las mani-
hematuria, la TC y la ecografía son los pilares diagnósticos ante
festaciones más frecuentes de la enfermedad, observándose
la sospecha de una masa renal. En la TC, el CCR típico posee
hasta en el 20% de los pacientes 159. Suele ser intermitente y
una densidad heterogénea y presenta realce con el uso de un
con frecuencia se acompaña de sudores nocturnos, anorexia,
agente de contraste (fig. 41.3)174,175.
pérdida de peso y cansancio. Hasta en el 3-5% de los pacientes
Las masas renales de tipo quístico se clasifican en función del
se ha descrito amiloidosis secundaria156. La anemia también es
sistema ideado por Bosniak en 1986, que posteriormente ha sido
frecuente en los pacientes con CCR y con frecuencia precede
actualizado y validado en numerosos estudios con valoración
al diagnóstico en varios meses154,158,160,161. La disfunción hepática
anatomopatológica quirúrgica176. La clasificación de los quistes
en ausencia de enfermedad metastásica se denomina síndrome de
Stauffer162. Este síndrome, que se manifiesta con alteraciones en renales de Bosniak se ha empleado clásicamente en la evaluación
las pruebas de función hepática (especialmente elevación de la de las masas quísticas empleando realce con contraste. La eco-
fosfatasa alcalina, α2-globulina y transaminasas) y prolongación grafía, aunque menos sensible que la TC para detectar masas
del tiempo de protrombina, se ha descrito hasta en el 7% de renales177, puede tener utilidad (aunque limitada) para carac-
los pacientes con CCR. La disfunción hepática con frecuencia terizar los quistes renales simples o mínimamente complejos
se presenta asociada a fiebre, pérdida de peso y cansancio. El (aquellos que contiene uno o dos tabiques finos)178.
síndrome probablemente sea debido a la sobreproducción de Las masas quísticas renales se caracterizan en función del
citocinas, como factor estimulante de colonias de macrófagos- grosor de su pared; de la presencia o ausencia, número y grosor
granulocitos o interleucina-6 (IL-6), por el tumor163,164. Incluso, de los tabiques; del realce de los tabiques y/o la pared engrosada;
aunque las alteraciones analíticas y otros síntomas a menudo y la presencia o ausencia de componentes sólidos que se realcen
se normalizan tras la nefrectomía, este síndrome se asocia con (tabla 41.2)179. La presencia de una neoplasia maligna se corre-
un elevado riesgo de recurrencia y una supervivencia baja a laciona con la clasificación de Bosniak: las lesiones de tipos I y II
los 5 años. raramente son de carácter maligno; la tasa de malignidad de
Entre las hormonas producidas por el CCR se encuentran las lesiones IIF es de aproximadamente el 5-15%; en las lesiones
tipo paratiroidea, gonadotropinas, lactógeno placentario, sus- de categoría III es del 30% al 60% y en las lesiones de categoría IV
tancia similar a corticotropina, renina, eritropoyetina, glucagón es de más del 90%. La práctica de una RM junto con un sistema
e insulina165. Algunas de estas hormonas se han asociado con de Bosniak modificado para evaluar las masas quísticas es una
fenómenos paraneoplásicos específicos. La eritrocitosis, definida alternativa aceptable cuando el paciente no puede someterse a
como un valor de hematocrito superior a 55 ml/dl se observa una TC con un agente de contraste180. En algunos pacientes que
en el 1% al 5% de los pacientes con CCR y se cree debida a la no pueden someterse a una TC realzada con contraste (TCRC)
producción de eritropoyetina constitutiva por las células tumo- debido a una nefropatía crónica moderada o grave y se practica
rales del riñón. una RM con contraste, el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica
La hipercalcemia se observa hasta en el 15% de todos los puede ser mayor que los beneficios potenciales de la prueba diag-
pacientes con CCR. La presencia de hipercalcemia se ha nóstica181. La FDA exige que los agentes de contraste empleados
definido como un factor pronóstico negativo independien- en la actualidad para realizar una RM, como el gadolinio, se
te en pacientes con CCR metastásico y puede asociarse con acompañen de un «recuadro negro de advertencia» debido al
metástasis óseas líticas166. La hipercalcemia puede ocurrir en riesgo de inducir fibrosis sistémica nefrogénica.
ausencia de metástasis óseas, habiéndose detectado en estos La arteriografía renal es una técnica raramente empleada en
casos la producción ectópica de péptido relacionado con la actualidad, habiendo sido reemplazada por la angiografía por
la hormona paratiroidea por el tumor primario167. En otros resonancia magnética y la TC con reconstrucción tridimensional
pacientes, la elevación de las prostaglandinas se ha implicado (fig. 41.4) para delinear la anatomía vascular y ayudar a elaborar
en el desarrollo de hipercalcemia, que puede responder al el plan quirúrgico182. La RM con gadolinio es superior a la TC
tratamiento con indometacina168. Los bifosfonatos de acción para evaluar la vena cava inferior en caso de sospechar extensión
prolongada, como pamidronato y ácido zoledrónico son el tumoral en dicho vaso183. La RM también resulta un complemen-
tratamiento de elección en los pacientes con CCR metastásico to útil a la ecografía en la evaluación de masas renales cuando
e hipercalcemia169. Estos fármacos pueden ser especialmente no puede administrarse un agente de contraste radiográfico por
útiles en los pacientes con metástasis óseas líticas, en los que la existencia de alergia o función renal inadecuada.
dicho tratamiento puede disminuir también la incidencia de Aunque la mayoría de las masas renales sólidas son CCR, algu-
fracturas patológicas169,170. El uso concurrente de tratamientos nas lesiones benignas dificultan el diagnóstico. El más frecuente
antiangiogénicos y bifosfonatos se asocia con un riesgo más de estos tumores raros es el AML (hamartoma renal). A no ser
elevado de osteonecrosis mandibular que el empleo de bifos- que sean muy pequeños, los AML son fácilmente distinguibles
fonatos en monoterapia171,172. Este hallazgo suscita la necesidad de los CCR por la presencia de una densidad grasa característica
de nuevas investigaciones sobre los riesgos del uso concurren en la TC184. Sin embargo, dado que diversas publicaciones han
te de estos fármacos. demostrado que en los CCR puede haber grasa macroscópica,
Tabla 41.2 Clasificación de los quistes renales

de Bosniak
Categoría Descripción
I Quiste simple benigno con pared fina, sin

tabiques, calcificaciones ni componentes
sólidos. Posee densidad agua y no
presenta realce
II Quiste benigno que puede contener
algunos tabiques finos en los que se
puede «percibir» realce. En la pared
o los tabiques puede existir calcificación
tenue o un segmento pequeño
calcificado ligeramente engrosado.
En este grupo se incluyen lesiones <3 cm
con uniformemente alta atenuación (los
denominados quistes de alta densidad),
bien delimitadas y que no presentan
realce. Los quistes de esta categoría
no precisan más estudios
IIF (F de follow-up Quistes que pueden contener múltiples
o seguimiento) tabiques finos o un engrosamiento
uniforme mínimo de la pared o los
tabiques. Puede existir realce en los
tabiques o la pared. La pared o los
tabiques pueden contener calcificaciones
que pueden ser gruesas y nodulares, pero
no existe realce de contraste susceptible
de ser medido. Estas lesiones por lo
general se encuentran bien delimitadas.
También se incluyen en esta categoría
a las lesiones renales >3 cm totalmente
intrarrenales con alta atenuación que no
captan contraste. Estas lesiones precisan
estudios de seguimiento para demostrar
su benignidad
III Masas quísticas «indeterminadas» que
poseen paredes o tabiques lisos o
irregulares, engrosados, en los que
existe realce con contraste susceptible
Figura 41.3 A, Tomografía computarizada (TC) en la que se observa
de ser medido. Se trata de lesiones
un carcinoma de células renales de gran tamaño que se origina del
quirúrgicas que pueden ser benignas
riñón derecho (flecha) y comprime la superficie renal anterior. Obsér-
(p. ej., quistes hemorrágicos, quistes
vese la distorsión del sistema colector. B, TC del mismo paciente en
con infección crónica, nefroma quístico
la que se observa un trombo tumoral (flecha) en el centro de la vena
multiloculado) o malignas
cava inferior. (De: Richie JP, Garnick MB: Primary renal and ureteral
(p. ej., carcinoma de células renales
cancer, en Rieselbach RE, Garnick MB, editors: Cancer and the kidney,
quístico y carcinoma de células
Philadelphia, 1982, Lea & Febiger, p. 662).
renales quístico multiloculado)
IV Estas son claramente masas quísticas
ya no se puede considerar que todas las lesiones que contengan malignas que cumplen con todos los
grasa identificadas mediante TC sean benignas185. También se criterios de la categoría III, pero también
ha descrito la existencia de AML con poca grasa que son muy se acompañan de componentes de
difíciles de distinguir de CCR en las pruebas diagnósticas por tejido blando adyacentes a la pared
imagen preoperatorias, y que con frecuencia son extirpados para del tabique (pero independientes de esta)
descartar una neoplasia maligna186. Como se ha mencionado que se realzan con contraste. En estas
previamente, el oncocitoma renal se caracteriza en la TC por una lesiones se incluyen los carcinomas
cicatriz estrellada central en el interior de una masa homogénea quísticos y precisan extirpación
quirúrgica
sólida bien delimitada187. No obstante, este hallazgo es ines-
pecífico y no puede emplearse para descartar clínicamente el
De Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cyst
diagnóstico de carcinoma de células claras.
classification system. Urology 2005;66:484.
El papel de la gammagrafía ósea con radionúclidos en el diag-
nóstico inicial y en el estadiaje preoperatorio no está definido.
Aunque la gammagrafía ósea tiene una gran sensibilidad para
la detección de metástasis osteoblásticas, el CCR por lo general de la concentración sérica de fosfatasa alcalina son signos com-
produce lesiones osteolíticas que pueden ser pasadas por alto en parables a los resultados de la gammagrafía ósea en la evaluación
la gammagrafía. Atlas y cols. postularon que la combinación de de los pacientes con CCR188. Koga y cols. demostraron que la sen-
dolor óseo en el momento de presentación junto con la elevación sibilidad de la gammagrafía ósea era del 94% y la especificidad
Tabla 41.3 Localización y frecuencia de

las metástasis de los carcinomas
de células renales
Localización Incidencia (%)
Pulmón 50-60
Ganglio linfático 30-40
Hueso 30-40
Hígado 30-40
Glándula suprarrenal 20
Riñón contralateral 10
Cerebro 5
De McDougal WS, Garnick M: Clinical signs and symptoms

of kidney cancer. En: Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley WU,
et al (editors): Comprehensive textbook of genitourinary
oncology, Baltimore, 1996, Williams & Wilkins.
Una aplicación adicional de la TEP implica el uso de anti-

cuerpos, como el anticuerpo monoclonal quimérico G250
frente a la anhidrasa carbónica IX192. La anhidrasa carbóni
ca IX se expresa en más del 90% de los CCR193,194. En el primer
estudio inmunitario con TEP, la sensibilidad de la TEP con anti-
cuerpos quiméricos G250 marcados con yodo 124 (G250q-I124)
para identificar correctamente células claras del CCR fue del
Figura 41.4 Reconstrucción tridimensional de secciones de 2 mm de 94%. La TEP G250 también identificó correctamente todos los
la tomografía computarizada de un paciente con un trombo venoso tipos histológicos de células distintas a las claras. Un ensayo
tumoral originado en un carcinoma de células renales. La flecha señala clínico multicéntrico en fase III corroboró estos resultados;
el trombo tumoral. (De: Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A, et al.: Pre la TC/TEP G250q-I 124 fue comparada con la TCRC para la
operative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus detección de CCRcc. La sensibilidad y especificidad media fue
using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological superior para la TC/TEP G250q-I124 que para la TCRC (86,2%
correlation. J Comput Assist Tomogr 2005;29:64). frente a 75,5% y 85,9% frente a 46,8%, respectivamente)195. A
pesar de los resultados alentadores de la TEP G250q-I124 para el
estudio de los tumores primarios, su rendimiento para evaluar
del 86%, siendo su rendimiento inferior en los pacientes con lesiones metastásicas es significativamente inferior que la de la
tumores primarios en etapas tempranas. Recomendaron no TEP-FDG196.
realizar una gammagrafía ósea a los pacientes con tumores T1 Aunque se han empleado técnicas de diagnóstico por imagen
a T3 y sin dolor óseo189. funcionales o morfológicas, como la TC, la RM y la TEP para la
Se han publicado diversos estudios que han evaluado el papel evaluación de masas renales, la ecografía Doppler con inyección
de la tomografía por emisión de positrones con 2 [18F]-fluoro-2- de agentes de contraste proporciona información morfológica
desoxi-d-glucosa (TEP-FDG) para la detección y el tratamien y funcional de las lesiones renales. El tamaño de los tumores
to del CCR primario y las lesiones metastásicas. Kang y cols. estu- puede medirse con precisión y el porcentaje de captación del
diaron 66 pacientes con CCR primarios y concluyeron que agente de contraste (que proporciona una aproximación de la
la sensibilidad de la TEP-FDG para el diagnóstico de la masa vascularización tumoral) puede evaluarse con esta técnica. En
renal primaria era de un 60%, en comparación con el 91,7% de la era de los nuevos tratamientos antiangiogénicos, la valoración
la TC, mientras que la especificidad de ambas técnicas fue del de la neovascularización tumoral es de gran importancia, y este
100%190. Otros estudios han demostrado tasas de sensibilidad tan parámetro podría ser un biomarcador potencial para la evalua-
bajas como del 31%191,192. La TEP-FDG es poco probable que sea ción del tratamiento.
empleada como único estudio en la evaluación de un paciente
con una masa renal sólida.
En el reestadiaje y el seguimiento del CCR, la técnica de ESTADIAJE Y PRONÓSTICO
TEP-FDG proporciona información complementaria a la de las Tras realizar el diagnóstico de presunción del CCR, se debe
técnicas convencionales y puede modificar las decisiones tera- prestar atención al estudio de la extensión de la afectación y
péuticas. La sensibilidad y la especificidad de la TEP-FDG para a las metástasis regionales y a distancia. El CCR puede crecer
detectar la enfermedad recurrente y metastática son mejores localmente en masas de gran tamaño e invadir los órganos adya-
que la sensibilidad y la especificidad cuando se emplea para la centes a través de la fascia contigua. Los sitios más frecuentes
evaluación de lesiones primarias191. En este proceso patológico, de metástasis son los ganglios linfáticos regionales, los pulmones,
la sensibilidad de esta técnica diagnóstica es significativamente el hueso, el hígado, el cerebro, la glándula suprarrenal ipsilateral
menor cuando las lesiones metastásicas son menores de 1 cm. y el riñón contralateral. La frecuencia de las metástasis en estas
Los resultados falsos negativos y falsos positivos son importantes, localizaciones se expone en la tabla 41.3197,198. Las metástasis
y la TEP-FDG no es un sustituto de la TCRC para la detección y en localizaciones raras, como la glándula tiroides, el páncreas,
el seguimiento del CCR metastásico. las mucosas, la piel y las partes blandas, no son infrecuentes
en esta enfermedad. La TC abdominal es la principal técnica El sistema de estadiaje TNM para el CCR (tabla 41.4) ha reem-
diagnóstica para definir la extensión local y regional del CCR. plazado en gran parte al sistema de Robson, empleado con ante-
La precisión de la TC para el estadiaje del CCR es del 90%199. En rioridad. El sistema TNM fue modificado en 2002 con la división
la enfermedad clínicamente avanzada, la evaluación del estadio de los tumores T1 en T1a para los tumores con un diámetro
también debe incluir una TC torácica y una gammagrafía ósea. menor o igual a 4 cm y T1b para los tumores mayores de 4 cm.
En el momento de presentación, aproximadamente el 2% de También incluyó la invasión del seno renal en la clasificación T3a
los pacientes presentan tumores bilaterales, y 25-30% presentan y la invasión de la vena renal en el subtipo T3b200. La séptima
metástasis manifiestas197. Si se sospecha una enfermedad metas- edición del sistema de estadiaje del American Joint Committee on
tásica con los estudios de imagen, se necesita confirmación Cancer (AJCC), publicada en 2010, incluyó cambios importantes
anatomopatológica antes de iniciar el tratamiento. A menudo en las definiciones de T3 y T4; también definió la enfermedad
resulta más útil obtener una biopsia de una metástasis en vez del con ganglios linfáticos positivos como N1 con independencia del
tumor primario por la presencia de necrosis en la lesión prima- número de ganglios linfáticos positivos. Este sistema actualizado
ria. La biopsia percutánea con aguja guiada por TC o ecografía caracteriza con precisión la enfermedad con respecto al pronós-
de una lesión pulmonar, hepática, ganglionar, suprarrenal o en tico. La etapa anatomopatológica sigue siendo la variable pro-
ocasiones incluso de una metástasis esquelética, con frecuencia nóstica aislada más consistente que influye en la supervivencia.
consigue material diagnóstico. En la tabla 41.5 se expone la supervivencia basada en el estadiaje.
El sistema de clasificación de Fuhrman para el CCR se basa
en las características nucleares (tamaño, contorno y nucleolos)
Tabla 41.4 Estadiaje TNM del carcinoma y emplea una escala del 1 al 4, en la que el 4 representa el grado
de células renales más alto de irregularidad nucleolar e indica un peor pronóstico92.
La actividad mitótica no se tiene en consideración en este sistema
Tumor TX El tumor primario no puede de clasificación. Aunque el sistema de clasificación de Fuhrman
primario (T) valorarse ha sido validado como herramienta pronóstica para el carcinoma
T0 No existen signos de tumor renal de células claras, su uso para los otros subtipos histológicos
primario (especialmente el papilar y el cromófobo) es motivo de debate92,201.
T1a Tumor de 4 cm en su mayor La identificación de nuevos factores pronósticos clinicopato-
dimensión, confinado lógicos en el CCR ha resultado en una transición gradual desde
en el riñón clasificaciones que emplean factores clínicos, como el sistema de
T1b Tumor >4 cm pero ≤7 cm
estadiaje TNM y el grado de Fuhrman, a sistemas que integran
en su mayor dimensión,
múltiples factores pronósticos validados. Motzer y cols. estudiaron
confinado en el riñón
T2a Tumor >7 cm pero ≤10 cm
características predictivas de la supervivencia en 670 pacientes con
en su mayor dimensión, enfermedad en estadio IV que participaban en ensayos clínicos en
confinado en el riñón el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)166. Entre
T2b Tumor >10 cm, confinado los factores predictivos de mal pronóstico en un análisis multiva-
en el riñón riable se encuentran un índice menor del 80% en la escala de
T3a Extensión macroscópica rendimiento de Karnofsky, una concentración de hemoglobina
del tumor hacia la vena renal menor de 10 mg/dl, una concentración sérica de lactato deshidro-
o sus ramas segmentarias (que genasa superior a 1,5 veces el límite superior de la normalidad,
contienen músculo) o el tumor una concentración corregida de calcio sérico superior a 10 mg/dl
invade la grasa perirrenal y/o y la ausencia de nefrectomía previa. Se creó un modelo de riesgo
del seno renal, pero no más allá empleando estos cinco factores para asignar a los pacientes a uno
de la fascia de Gerota de estos tres grupos: ningún factor de riesgo (riesgo favorable),
T3b Extensión macroscópica uno o dos factores de riesgo (riesgo intermedio) y tres o más
del tumor hacia la vena cava factores de riesgo (riesgo elevado). La supervivencia media global
por debajo del diafragma fue de 10 meses, pero varió desde los 15 meses de los pacientes en
T3c Extensión macroscópica
del tumor hacia la vena cava
por encima del diafragma
o invade la pared de la vena cava Tabla 41.5 Correlación entre estadiaje
T4 El tumor invade más allá de la y supervivencia en los pacientes
fascia de Gerota (incluyendo con cáncer de células renales
la extensión contigua a la
glándula suprarrenal ipsilateral) Supervivencia

Ganglios linfáticos NX No pueden valorarse los ganglios Estadio Agrupación a 5 años (%)
regionales linfáticos regionales
(N, nodes) N0 Ausencia de metástasis en los I T1 N0 M0 90-95
ganglios linfáticos regionales II T2 N0 M0 70-85
N1 Metástasis en los ganglios III T3a N0 M0 50-65
linfáticos regionales T3b N0 M0 50-65
Metástasis a M0 Ausencia de metástasis T3c N0 M0 45-50
distancia (M) a distancia T1 N1 M0 25-30
M1 Metástasis a distancia T2 N1 M0 25-30
T3 N1 M0 15-20
Adaptada de Edge SB, et al; American Joint Committee IV T4 Cualquier N M0 10
on Cancer: AJCC cancer staging manual, 7th ed, New York, Cualquier T N2 M0 10
2010, Springer, xiv. Cualquier T Cualquier N M1 <5
signos o síntomas paraneoplásicos, como anemia, hipercalcemia,

hepatopatía, fiebre y pérdida de peso172-174,209-211. Algunas carac-
terísticas microscópicas, como el grado nuclear de Fuhrman y
las características histológicas sarcomatoides, así como signos
biológicos, como la producción de IL-6 y VEGF pueden resultar
útiles para predecir la supervivencia73,210,212-214.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Nefrectomía
El pilar del tratamiento del CCR primario es la escisión quirúr-
gica o nefrectomía. La nefrectomía es la única modalidad cura-
tiva de eficacia probada. La nefrectomía radical, que implica la
ligadura de la arteria renal y la vena renal y la escisión en bloque
del riñón con la fascia de Gerota contigua y la glándula supra-
rrenal ipsilateral se convirtió en el tratamiento de elección en la
década de los 60. Existen diversas variantes quirúrgicas (abiertas
Figura 41.5 Supervivencia y estratificación pronóstica del carcinoma y mínimamente invasivas) para realizar esta intervención de
de células renales. Las tasas de supervivencia en una serie de 86 pa- modo eficaz. Las técnicas mínimamente invasivas se acompañan
cientes con carcinoma de células renales metastásico tratados de resultados equivalentes desde el punto de vista oncológico a
mediante diversas modalidades se comparan con la supervivencia de los de las técnicas abiertas. La nefrectomía parcial laparoscópica
los pacientes tratados mediante nefrectomía complementaria. HGB, he es una alternativa viable a la cirugía abierta, con una seguridad
moglobina; KPS, escala de rendimiento de Karnofsky; LDH, lactato- y una eficacia quirúrgica equivalente, pero con un tiempo de
deshidrogenasa. (De Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, et al. Survival recuperación postoperatorio considerablemente menor215.
and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell El valor de la nefrectomía radical se está reconsiderando debi-
carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2530). do al mayor conocimiento de la biología tumoral y a los patrones
de presentación cambiantes. La afectación de la glándula supra-
rrenal ipsilateral solo tiene lugar en el 4% de las ocasiones, y
el grupo de riesgo favorable a los 4 meses de los pacientes en el en la mayoría de los casos, se asocia con la extensión directa de
grupo de riesgo alto (fig. 41.5)166. Estos factores pronósticos han una lesión de gran tamaño del polo superior o con la presencia
sido validados en cohortes tratadas intensivamente con múltiples de metástasis en los ganglios linfáticos o a distancia216-218. Como
tratamientos no antiangiogénicos ni citocinas202. Los criterios del consecuencia, la suprarrenalectomía suele reservarse para los
MSKCC han sido validados en múltiples instituciones, y si a este pacientes con lesiones de gran tamaño en el polo superior o
modelo se añade el número de localizaciones de las metástasis, se para pacientes en los que se ha identificado una metástasis
define aún mejor el pronóstico de los pacientes en función de que suprarrenal ipsilateral solitaria en los estudios preoperatorios
el riesgo sea bajo, intermedio o alto166-168,203-205. En la actualidad, el de estadiaje.
nomograma empleado con mayor frecuencia con fines pronós-
ticos a nivel clínico y experimental es el modelo Memorial Sloan- Cirugía conservadora de nefronas
Kettering Prognostic Factors Model. La American Urological Association ha publicado directrices
Los investigadores de la Universidad de California en Los para la cirugía conservadora de nefronas o nefrectomía par-
Ángeles (UCLA) han desarrollado el sistema UCLA Integrated cial219. Esta publicación ha expandido el papel de la cirugía con-
Staging System (UISS), basado en el sistema de estadiaje TNM, servadora de nefronas desde una opción electiva al tratamiento
el grado y el estado de rendimiento según el Eastern Cooperative estándar para los pacientes con tumores en estadio clínico T1a
Oncology Group (ECOG)206. Los pacientes se clasifican en tres (cT1a) (tumores <4 cm) tratables mediante nefrectomía parcial,
grupos de riesgo según la probabilidad de recidiva tumoral y la y como tratamiento opcional en pacientes con tumores de 4
supervivencia, y se ofrecen directrices de vigilancia específicas a 7 cm en los que la preservación de la función renal es una
en función del grupo de riesgo. Empleando datos de una mues- prioridad. Los criterios aceptados por lo general para considerar
tra extensa de pacientes, los investigadores de la clínica Mayo una cirugía conservadora de nefronas o nefrectomía parcial
idearon un sistema de puntuación SSING que tenía en cuenta el se exponen en la tabla 41.6. Entre los criterios se encuentran
estadio (stage), el tamaño (size), el grado (grade) y la necrosis (necrosis), los tumores bilaterales, tumores en un paciente monorreno y
para asignar a los pacientes con carcinoma renal de células función renal deteriorada220,221. La supervivencia global de los
claras una puntuación basada en el estadio del tumor, el tamaño pacientes sometidos a una nefrectomía parcial es equivalente a la
tumoral, el grado nuclear y la presencia de necrosis207. Con el de los pacientes con enfermedad en un estadio comparable que
sistema de puntuación SSING se puede estimar la supervivencia han sido sometidos a una nefrectomía radical221-223. La revisión
específica por cáncer en un paciente concreto, de 1 a 10 años retrospectiva de los datos de 648 pacientes sometidos a una
tras el tratamiento. Los investigadores del MSKCC combinaron nefrectomía radical o parcial de masas renales en estadio cT1a
el estadio tumoral, el tamaño tumoral, el subtipo histológico y los observó una mayor supervivencia con la nefrectomía parcial224.
síntomas en el momento de presentación en un nomograma que Esta ventaja puede explicarse por la mayor tasa de aparición
predecía la probabilidad de estar libre de recidivas a los 5 años de insuficiencia renal con el paso del tiempo en los pacientes
tras el tratamiento206. Este nomograma ha sido actualizado para sometidos a una nefrectomía radical225,226.
la variante de células claras del CCR e incluye el estadio tumoral, En los pacientes con tumores solitarios de pequeño tama-
el tamaño tumoral, el grado nuclear, la necrosis, la invasión ño, la tasa de recurrencia local es del 0% al 7%227, con algunas
vascular y los síntomas en el momento de presentación como series que no encuentran ningún caso de recurrencia local.
factores pronósticos208. Los factores clínicos que influyen en la Varias series retrospectivas57,228-231 y un estudio prospectivo232
supervivencia de los pacientes con carcinomas de células claras han demostrado supervivencias equivalentes en los pacientes
son la puntuación en la escala de rendimiento y la presencia de sometidos a nefrectomía parcial o radical.
(P = 0,032)245. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuan-

Tabla 41.6 Indicaciones de la nefrectomía parcial to a la enfermedad renal avanzada (TFGe <30 ml/min/1,73 m2)
o al fallo renal (TFGe <15 ml/min/1,73 m2) entre los dos grupos.
Absolutas Toda masa renal <4 cm tratable mediante
En una revisión retrospectiva de más de 4.000 nefrectomías par-
nefrectomía parcial (estadio T1a)
ciales y radicales, Lane y cols. concluyeron que la supervivencia
Tumores bilaterales
Tumor en paciente monorreno
global de los pacientes con ERC preexistente era peor que la de los
Tumor en único riñón funcionante pacientes con disfunción renal inducida quirúrgicamente246. Ade-
Función renal comprometida más, la TFGe postoperatoria predijo la supervivencia únicamente
Tumores recidivantes múltiples (síndrome en los pacientes con ERC preexistente, no en los pacientes con
de von Hippel-Lindau) función renal preoperatoria normal246. Estos hallazgos sugieren
Relativas Tumor localizado con enfermedad progresiva que los pacientes con ERC preexistente son los que probable-
que puede afectar a la función renal mente se beneficien más de la cirugía conservadora de nefronas.
Antecedentes familiares de carcinoma
de células renales Ablación tisular a través de energía
Oncocitoma (diagnóstico anatomopatológico
A lo largo de la última década, la ablación por radiofrecuencia
preoperatorio)
y la crioablación han surgido como alternativas terapéuticas
Electivas Tumores de 4-7 cm (estadio T1b) susceptibles
de nefrectomía parcial
para los pacientes con tumores renales localizados. Aunque no
Discutibles Tumores de gran tamaño (>5 cm) en pacientes existe un seguimiento a largo plazo, la eficacia oncológica a
con riñón contralateral normal medio plazo es comparable con la de las técnicas terapéuticas
Tumores de localización central en pacientes consideradas como tratamiento habitual en la actualidad247,248.
con riñón contralateral normal Entre las desventajas de las técnicas ablativas se encuentran su
asociación con un riesgo sustancialmente mayor de recurrencia
tumoral local en comparación con las técnicas de extirpación
y la necesidad de retratamientos. La identificación de la enfer-
Las técnicas mínimamente invasivas (incluyendo la nefrec-
medad residual también es más problemática tras el tratamiento
tomía laparoscópica y la nefrectomía parcial robótica) se están
mediante ablación por radiofrecuencia que tras la crioablación.
empleando en el campo de la cirugía conservadora de nefro-
No existen ensayos aleatorizados que comparen la ablación por
nas233-235. La nefrectomía parcial laparoscópica se ha asociado con
radiofrecuencia con la crioablación. Un metaanálisis que
una tasa de complicaciones más elevada (de 1,5 a 2 veces mayor)
comparó las dos modalidades favoreció a la crioablación en
que la cirugía abierta y además su tiempo de isquemia caliente
cuanto a la necesidad de retratamientos (1,3% tras crioablación
es aproximadamente 1,5 veces mayor. Las concentraciones más
frente a 8,5% tras ablación por radiofrecuencia) y la tasa de
bajas de creatinina postoperatoria no han sido significativamente
progresión tumoral local (5,2% tras crioablación frente a 12,9%
diferentes en las múltiples series que comparan la nefrectomía
tras ablación por radiofrecuencia), pero se debe realizar un
parcial abierta y la nefrectomía parcial laparoscópica 236. Los
ensayo comparativo para aclarar todos los defectos inherentes a
resultados oncológicos de la intervención laparoscópica han
un análisis comparativo de este tipo240,249.
sido equivalentes a los de la nefrectomía parcial abierta en cen-
tros con amplia experiencia237. La nefrectomía parcial robótica
Vigilancia
en la actualidad está siendo evaluada en múltiples centros y
tras un corto período de seguimiento, el resultado parece ser La vigilancia es una opción para los pacientes con una masa renal
equivalente al de la nefrectomía parcial laparoscópica 238. En pequeña (<4 cm) y para los pacientes con tumores múltiples y/o
varias series retrospectivas, la nefrectomía parcial robótica se ha bilaterales, como, por ejemplo, los pacientes con síndrome de
asociado con una disminución de la pérdida de sangre total y von Hippel-Lindau. Algunos especialistas aconsejan esperar hasta
períodos de isquemia más cortos que los asociados con la nefrec- que la mayor de las lesiones supere los 3 cm de diámetro antes
tomía parcial laparoscópica239-243. El beneficio propuesto de la de realizar una nefrectomía parcial250. En todas las series retros-
nefrectomía parcial robótica en comparación con la laparos- pectivas se ha observado que, en los tumores menores de 4 cm, la
cópica se basa en la reconstrucción de la unidad renal tras la tasa de progresión a enfermedad metastática es muy baja (<2%).
extirpación (especialmente de las masas más complejas), pero La vigilancia activa es una opción razonable para los pacientes con
esta pretensión aún tiene que ser validada en series más extensas una esperanza de vida limitada o para aquellos que no pueden ser
con un tiempo de seguimiento adecuado. sometidos a una intervención quirúrgica por su estado general219. Se
debe informar a los pacientes acerca del riesgo, aunque pequeño,
Impacto del tratamiento quirúrgico del carcinoma de que la enfermedad avance y de lugar a metástasis. Una mayor
de células renales sobre la función renal realización de biopsias de masas renales puede ayudar a seleccionar
La nefrectomía parcial es el tratamiento de elección para las masas mejor a los pacientes para seguirlos mediante vigilancia activa al
renales cT1a con el fin de conservar la función renal, en especial identificar los tumores benignos o de muy lento crecimiento243.
en pacientes que ya presenten enfermedad renal crónica (ERC)
preexistente. Un análisis sobre la función renal del ensayo alea- Extirpación de ganglios linfáticos
torizado 30904 (nefrectomía parcial frente a nefrectomía radical El beneficio de la extirpación de los ganglios linfáticos regio-
para masas ≤5 cm) de la European Organization for Research nales junto con la nefrectomía radical es motivo de controver-
and Treatment of Cancer (EORTC) puso de manifiesto que la sia251. Al mejorar el estadiaje preoperatorio mediante TC, la
nefrectomía parcial se asociaba con una disfunción renal menos incidencia de metástasis en ganglios linfáticos insospechadas en
moderada (tasa filtración glomerular estimada [TFGe] <60 ml/ los pacientes con tumores en estadios bajos es menor del 1%.
min/1,73 m2 en comparación con la nefrectomía radical TFGe Existen múltiples nomogramas de evaluación preoperatoria e
<45 ml/min/1,73 m2) tras un tiempo de seguimiento medio de intraoperatoria que pueden ayudar al cirujano a determinar el
6,7 años244. Este beneficio en la función renal no resultó en una beneficio de la extirpación de los ganglios linfáticos asociado a
mejora de la supervivencia, ya que la supervivencia global era la nefrectomía252,253. El único ensayo aleatorizado para evaluar la
más favorable en el grupo sometido a una nefrectomía radical extirpación de los ganglios linfáticos en los pacientes con CCR
no ha demostrado una mejoría de la supervivencia en el grupo extensas de pacientes con metástasis sometidos a nefrectomía
en el que se realizó dicha extirpación254. Los resultados de este citorreductora tras pretratamiento con fármacos dirigidos con-
estudio se ven cuestionados por el hecho de que los pacientes firmaron un riesgo aumentado de complicaciones específicas
incluidos presentaban tumores en estadios bajos (T1 y T2), y, por relacionadas con la herida, pero las complicaciones graves en
tanto, los pacientes de riesgo más elevado que probablemente conjunto (grado <3 de Clavien-Dindo) no fueron significativa-
se beneficiarían más de la extirpación de los ganglios linfáticos mente diferentes a las observadas en los pacientes sometidos a
no fueron estudiados adecuadamente. El beneficio terapéutico cirugía citorreductora inmediata277. Estos datos, combinados
de la extirpación de los ganglios linfáticos en los pacientes con con otros de series de casos menos extensas, han generado
enfermedad metastásica sometidos a nefrectomía citorreduc- hipótesis que deben ser valoradas por ensayos prospectivos más
tora fue demostrado (nivel 2 de evidencia) por los hallazgos extensos278,279.
de varias series255-257. Se ha sugerido el beneficio terapéutico de
la linfadenectomía extendida en los pacientes con linfadeno- Resección de metástasis
patías evidentes clínicamente, pero sin signos de metástasis a La resección quirúrgica de metástasis ha sido propuesta acti-
distancia258,259. En la enfermedad localmente avanzada, se debe vamente en ciertas situaciones clínicas. Los pacientes con una
realizar extirpación de los ganglios linfáticos regionales cuando metástasis solitaria síncrona en el momento de presentación
sea técnicamente posible251. poseen una supervivencia menor que los pacientes en los que la
metástasis aparece una vez extirpado el tumor primario (metás-
Afectación de la vena cava tasis metácrona)280. No obstante, es habitual extirparlas en caso
La afectación de la vena cava con trombos tumorales se observa de enfermedad oligometastásica o solitaria, con frecuencia en
en cerca del 5% de los pacientes sometidos a una nefrectomía la glándula suprarrenal o el pulmón ipsilateral, junto con la
radical260. Se encuentra con más frecuencia en los tumores del nefrectomía, y en ocasiones los pacientes consiguen períodos
lado derecho y se asocia comúnmente con metástasis. La loca- prolongados libres de la enfermedad 281-283. Por otro lado, en
lización anatómica del trombo tumoral posee valor pronóstico. los pacientes sometidos a la resección de metástasis metácro-
Aunque la supervivencia a 5 años en los pacientes con lesiones nas aisladas se han descrito tasas de supervivencias elevadas a
subdiafragmáticas es de aproximadamente el 50%, el pronóstico 5 años, de hasta el 50%284-286. El tiempo hasta la presentación
de los pacientes con trombos supradiafragmáticos es considera- de la enfermedad metastásica (tras la nefrectomía inicial) es un
blemente peor261,262. Incluso en los centros con experiencia, indicador pronóstico importante en los pacientes sometidos a
la mortalidad quirúrgica puede ser de hasta el 5-10%263,264. La metastasectomía.
supervivencia a 5 años en los pacientes con metástasis en ganglios
linfáticos o a distancia coexistentes es muy baja260, pero un sub- TRATAMIENTO SISTÉMICO
grupo definido de pacientes puede beneficiarse de la resección Aunque la resección quirúrgica de la enfermedad localizada
y tratamiento sistémico posterior265. puede ser curativa, el 25-30% de los pacientes tienen metás-
tasis en el momento de presentación y hasta el 30-40% de los
Nefrectomía citorreductora pacientes con «curación» quirúrgica sufren recidivas con pos-
En 2001 se publicaron los resultados de dos estudios aleatori- terioridad. La supervivencia media actual de los pacientes con
zados que demostraron una mayor supervivencia en los pacien CCR metastásico es muy variable, dependiendo de múltiples
tes con enfermedad metastásica sometidos a una nefrectomía antes factores pronósticos202. Las categorías de riesgo definidas por
de recibir un ciclo de tratamiento con citocinas266,267. Un grupo el MSKCC «favorable», «intermedio» y «alto» se asocian con
de investigadores de la UCLA encontraron una supervivencia tasas de supervivencia global media de 26 meses, 14,4 meses
media de 16,7 meses y una supervivencia a 5 años del 19,6% en y 7,3 meses, respectivamente202,204. La selección de pacientes
los pacientes tratados con IL-2 tras una nefrectomía reductora268. influye mucho en la tasa de respuesta y la supervivencia, y este
Además, el Cytokine Working Group ha descrito una tasa de res- factor debe tenerse en cuenta cuando se evalúan los resultados
puesta del 21-24% en los pacientes que recibieron tratamiento de cualquier estudio en fase II o III. A lo largo de los años, las
con citocinas poco tiempo después tras la nefrectomía269. Estos opciones terapéuticas han consistido en tratamiento hormonal,
dos estudios sugieren que el tratamiento con IL-2 debe valorarse quimioterapia e inmunoterapia; sin embargo, últimamente se
tras la nefrectomía en los pacientes con cáncer renal metastásico. está prestando atención a enfoques de terapias dirigidas a dianas
Otros estudios indican que del 13% al 77% de los pacientes así moleculares.
tratados nunca progresaron a inmunoterapia por complicaciones
del tratamiento o por evolución rápida, sintomática de la enfer- Tratamiento adyuvante
medad, lo que enfatiza la necesidad de elegir correctamente al Como una cantidad importante de pacientes con características
paciente si se va a proceder a una nefrectomía reductora270-273. de alto riesgo sufren recidivas tras la nefrectomía primaria, el
Teniendo en cuenta esta necesidad, Fallick y cols. desarro- tratamiento adyuvante puede ser útil en su manejo. El riesgo
llaron unos criterios estrictos para determinar qué pacientes de recurrencia tras la nefrectomía para un paciente concreto
deben someterse a una nefrectomía reductora antes de recibir puede calcularse con uno de los modelos validados mencionados
tratamiento sistémico con IL-2274. Estos criterios incluyen la en la sección sobre estadiaje y pronóstico de este capítulo287.
eliminación de más del 75% de la carga tumoral, ausencia de El ECOG completó un ensayo que comparaba el tratamiento
metástasis en el sistema nervioso central, el hueso o el hígado, adyuvante con interferón alfa con la observación tras la resec-
función pulmonar y cardíaca adecuadas, ausencia de patologías ción de CCR de alto riesgo. Con un seguimiento mínimo de 36 me
importantes concomitantes y rendimiento de 0 en el ECOG274. ses y un seguimiento medio de 68 meses, no se observaron
La nefrectomía citorreductora en la era de las terapias mole- diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia
culares dirigidas no ha sido evaluada prospectivamente, pero libre de enfermedad entre los dos brazos del estudio288.
es aceptada generalmente sustentándose en estudios más tem- Un estudio de menor tamaño realizado por la EORTC tampo-
pranos con tratamientos basados en citocinas275,276. Las terapias co encontró beneficiosa la administración adyuvante de interfe-
dirigidas más modernas son mejores que la inmunoterapia para rón alfa. Aunque los resultados fueron desalentadores, el estudio
reducir el tamaño del tumor primario, pero las reducciones fue útil para proporcionar información sobre la evolución natu-
son por lo general menores al 20% de volumen. Las series más ral del CCR en estadio III. Específicamente, identificó un grupo
de alto riesgo, compuesto por pacientes con enfermedad T3c, hipoxia, incluidos los de factores de crecimiento proangiogéni-
T4 y/o N2 o N3, con una probabilidad de permanecer libre de cos VEGF y PDGF. Sin embargo, el empleo del término agentes
enfermedad a los 2 años de tan solo el 20-25%288. Se consideró dirigidos es inexacto, porque la mayoría de estos fármacos actúan
que el riesgo de recidiva en esta población era lo suficientemente sobre múltiples sistemas en la célula y por tanto poseen múltiples
alto como para justificar la exploración de terapias más agresivas, dianas (fig. 41.6)301,302. Los anticuerpos monoclonales son una
como la administración de dosis elevadas de IL-2, en un esfuerzo excepción a esta afirmación. En la actualidad siete fármacos han
para evitar o retrasar las recidivas. Por consiguiente, el Cytokine demostrado una mejoría en la supervivencia libre de progresión
Working Group realizó un ensayo en el que asignó aleatoria- o en la supervivencia general en ensayos aleatorizados de gran
mente a pacientes con estos criterios de estadiaje de alto riesgo tamaño en fase III, y en ensayos aún en fases menos avanzadas.
a un grupo que recibía un único ciclo de IL-2 a dosis elevada o La tasa de respuesta a estos fármacos y la tolerabilidad a estos
bien a observación. Desafortunadamente, en este ensayo no se agentes son mejores que a las citocinas, pero solo existen ca
observó ningún beneficio sobre la supervivencia289. No existen sos esporádicos de respuestas completas duraderas. A pesar de los
pruebas que apoyen el uso de interferón o IL-2 como tratamien- avances conseguidos con los agentes específicos, el tratamiento
to adyuvante en los pacientes con cáncer renal de alto riesgo. En con citocinas sigue teniendo su papel en pacientes seleccionados.
secciones posteriores de este capítulo se expondrán dos ensayos Con la llegada de tantos nuevos agentes dirigidos y con una
que han investigado tratamientos adyuvantes con vacunas, así segunda generación de agentes siendo investigados en la actua-
como los resultados prometedores de uno de ellos290-292. lidad, las preguntas que deben ser respondidas son: ¿cuál es la
Se han realizado varios estudios con tratamientos adyuvantes. secuencia apropiada de los agentes? y ¿es seguro el tratamiento
El ensayo del ECOG n.° 2805, el estudio Adjuvant Sorafenib or combinado y es más eficaz que la monoterapia? El desarrollo de
Sunitinib for Unfavorable Renal Carcinoma (ASSURE), es un en nuevos diseños de ensayos clínicos con cooperación multiins-
sayo doble ciego en fase III que asignó aleatoriamente 1.923 pa titucional y multinacional será fundamental para responder
cientes a tres grupos: uno que no recibía tratamiento, otro estas preguntas.
recibía sunitinib durante 1 año y otro recibía sorafenib durante
1 año293. El principal parámetro estudiado fue el período de Sunitinib. El sunitinib es una molécula pequeña multidirigida,
supervivencia libre de enfermedad. En la actualidad se están inhibidor de cinasas del receptor de VEGF (VEGFR), del recep-
realizando otros cinco ensayos en fase III que están incluyendo tor de PDGF (PDGFR), del protooncogén c-Kit y del receptor
pacientes para estudiar el tratamiento adyuvante o bien ya han de FLT3 (tirosina-cinasa 3 parecida a FMS). Se realizaron dos
finalizado el reclutamiento: Sunitinib Treatment of Renal Adju- estudios en fase II en pacientes con CCR resistente al tratamiento
vant Cancer (S-TRAC), SORCE (A Phase III Randomised Double- con citocinas. El primer ensayo reclutó 63 pacientes, la mayoría
Blind Study Comparing Sorafenib With Placebo in Patients With de los cuales sufrían tumores con características histológicas de
Resected Primary Renal Cell Carcinoma at High or Intermediate células claras y que habían sido sometidos a una nefrectomía.
Risk of Relapse), ATLAS (Adjuvant Axitinib Therapy of Renal La tasa de respuesta fue del 40%, ningún paciente presentó
Cell Cancer in High Risk Patients), PROTECT (A Study to Eva- una respuesta completa, y la supervivencia libre de enfermedad
luate Pazopanib as an Adjuvant Treatment for Localized Renal fue de 8,1 meses303. Un estudio posterior con 106 pacientes con
Cell Carcinoma) y SWOG (Southwest Oncology Group) S0931, carcinoma de células claras, todos ellos sometidos a nefrectomía
que están estudiando el tratamiento con sunitinib, sorafenib, y a tratamiento con citocinas sin respuesta a este, observó una
axitinib, pazopanib y everolimús, respectivamente. tasa de respuesta a sunitinib del 25% tras una revisión indepen-
diente. Tras evaluar estos datos de fase II, la FDA aprobó el uso
Tratamiento neoadyuvante de sunitinib en enero de 2006.
El uso de fármacos dirigidos a dianas moleculares como terapia Un ensayo en fase III que asignó aleatoriamente 750 pacientes
neoadyuvante está a punto de ser investigado en un ensayo pros- a un grupo que recibía sunitinib o a otro que recibía interferón
pectivo de gran tamaño. Su empleo podría comenzar a través de alfa finalizó en julio de 2005 y encontró diferencias significa-
un ensayo clínico en dos subgrupos de pacientes: 1) pacientes tivas entre los dos grupos, a favor de sunitinib, en cuanto al
con enfermedad metastásica, para proporcionar una prueba período libre de progresión y la tasa de supervivencia global
de los beneficios de la nefrectomía citorreductora, y 2) pa (11 meses frente a 5 meses, P = 0,001 y 26,4 meses frente a 21,8,
cientes con enfermedad localmente avanzada o resecable solo P = 0,049, respectivamente)304. La tasa de respuesta objetiva,
parcialmente, con el fin de disminuir la gravedad de la enferme- medida según los criterios Response Evaluation Criteria in
dad o al menos mantener la estabilidad de esta y determinar qué Solid Tumors (RECIST) fue del 47% para sunitinib y del 12%
pacientes sufren la aparición temprana de metástasis no respon- para interferón alfa. Los efectos adversos de grado 3 descritos
dedoras. Varios estudios han demostrado una reducción media con mayor frecuencia tras el tratamiento con sunitinib fueron
variable del tumor primario con el tratamiento neoadyuvante hipertensión (12%), cansancio (11%), diarrea (9%) y síndrome
específico, que oscila del 9,6% al 21,1%294-299. Además, los resul- mano-pie (9%). En más del 80% de los pacientes se encontra-
tados de los estudios sobre el efecto en los trombos tumorales en ron alteraciones tiroideas, que deben ser controladas mediante
la vena cava son contradictorios. En 2013 se publicó un resumen revisiones305. La aparición de hipertensión sistémica en grado 3
sobre los resultados de un ensayo en fase II que investigaba el durante el tratamiento puede ser un signo predictivo de la

efecto de axitinib sobre la disminución del tamaño tumoral en eficacia del tratamiento306.
19 pacientes. Todos los pacientes presentaban CCRcc demostrado
mediante biopsia, localmente avanzado, y fueron tratados con Sorafenib. El sorafenib es una bis-aril urea desarrollada ini-
12 semanas de axitinib antes de ser sometidos a una nefrectomía cialmente como un potente inhibidor de las isoformas de
radical. En nueve pacientes (47%) la respuesta fue parcial y en tipo natural y mutante de la c-RAf y B-Raf (V599E) cinasa. Se
ninguno progresó la enfermedad300. descubrió que también poseía actividad inhibidora frente a
VEGFR, PDGFR, c-KIT y FLT3. A principios de 2005 se finalizó
Agentes dirigidos un ensayo en fase III (Treatment Approaches in Renal Cancer
El CCR es una diana especialmente prometedora para el trata- Global Evaluation Trial [TARGET])307. Los pacientes con CCR
miento antiangiogénico dada la frecuencia de pérdida bialélica metastásico en los que un tratamiento anterior había fracasado,
del gen VHL y la desregulación asociada de genes inducibles por fueron asignados aleatoriamente a recibir sorafenib o placebo.
Figura 41.6 Vías biológicas de importancia terapéutica en el carcinoma de células renales. En condiciones de normoxia y con un gen von
Hippel-Lindau (VHL) normofuncionante, la proteína VHL es el componente de reconocimiento del sustrato de un complejo ligasa ubicuiti
na E3 que se ocupa de la proteólisis del factor inducible por hipoxia-α (HIF-α). En condiciones de hipoxia celular o si el gen VHL se encuentra
inactivado, la interacción entre la proteína VHL y el HIF se ve alterada, dando lugar a la estabilización o acumulación de factores de trans-
cripción de HIF. La acumulación de HIF también puede deberse a la activación de la diana de rapamicina en células de mamíferos (mTOR)
posterior a los estímulos celulares y a la vía fosfatidilinositol-3-cinasa/proteína cinasa B (PI3K/Akt). mTOR fosforila y activa la p70S6, lo que resulta
en una mayor traducción de ciertas proteínas, incluido el HIF. La mTOR activada también fosforila la proteína 1 de unión al factor 4E (4E-BP1), lo
que favorece la disociación de este complejo y permite que el factor de iniciación de la traducción eucariótico 4E (eIF-4E) fomente un aumento
de la traducción de ARN mensajeros (ARNm) que codifiquen reguladores del ciclo celular, como c-Myc y ciclina D1. El HIF se transloca al núcleo
y estimula la transcripción de un gran repertorio de genes inducibles por hipoxia, como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y
el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF). Estos ligandos se unen a sus receptores relacionados presentes en las superficies de
las células endoteliales, dando lugar a la migración, proliferación y permeabilidad celular. Se ilustran los puntos donde actúan los tratamientos
dirigidos. Temsirolimús y everolimús se unen a la proteína de unión FK506 (FKBP) y el complejo resultante fármaco-proteína inhibe la actividad
cinasa del complejo mTOR1 (mTORC1). Bevacizumab es un anticuerpo que se une al ligando VEGF. Sunitinib, sorafenib, axitinib, y pazopanib
son moléculas pequeñas, inhibidoras de múltiples receptores de tirosina cinasa, incluyendo los receptores de VEGF (VEGFR) y PDGF (PDGFR).
GbL, tipo subunidad beta de la proteína G; OH, hidroxil; F, fosforilación; Pro, prolina; Ub, ubicuitina. (De: Rini BI: Metastatic renal cell carcinoma:
many treatment options, one patient. J Clin Oncol 2009;27:3225; y Rini BI, Campbell SC, Escudier B: Renal cell carcinoma. Lancet 2009;373:1119).
La supervivencia media sin progresión fue de 5,5 meses en el gru- sión de grado 4 en el 7%, cansancio en el 4% y diarrea en el 3%
po tratado y de 2,8 meses en el grupo que recibió placebo, una de los pacientes. En 2009 se realizó un ensayo internacional en
diferencia estadística muy significativa (P = 0,000001). La FDA fase III con pacientes con CCR310. Los pacientes fueron asignados
aprobó el uso de sorafenib para el tratamiento del CCR avanzado aleatoriamente según una proporción 2:1 a un grupo que recibía
en diciembre de 2005. En 2009 se publicaron los resultados 800 mg de pazopanib al día por vía oral o a otro grupo que
de un estudio que comparaba sorafenib con interferón como recibía placebo. El principal punto a estudiar fue la superviven-
tratamiento de primera línea308. La supervivencia sin progresión cia sin progresión de la enfermedad. La supervivencia media
de la enfermedad fue de 5,7 meses para los pacientes tratados sin progresión de la enfermedad fue de 9,2 meses en el grupo
con sorafenib y de 5,6 meses tratados con interferón. Debido a tratado con pazopanib y de 4,2 meses en el grupo tratado con
los datos relativamente decepcionantes sobre la supervivencia sin placebo (proporción de riesgo [PR], 0,42; IC 95%, 0,34 a 0,62;
progresión en este estudio, sorafenib ha dejado de considerarse P <0,0000001). En un ensayo en fase III que comparaba pazopa
un fármaco de primera elección. nib con sunitinib como tratamiento de primera línea, el pazo
panib no fue inferior al sunitinib con respecto a la supervivencia
Pazopanib. El pazopanib es un fármaco de segunda generación global libre de enfermedad. Sin embargo, se observaron diferencias
que se administra por vía oral. Se trata de un inhibidor multidiri- en el perfil de efectos adversos entre los dos fármacos. Los pacien
gido de cinasas de VEGFR de tipos 1, 2 y 3, PDGFR-α, PDGFR-β y tes que seguían tratamiento con sunitinib sufrían una incidencia
c-Kit309. En un ensayo clínico en fase II se ha observado un perfil significativamente superior de síndrome mano-pie, estomatitis,
de tolerabilidad diferente al de otros inhibidores multidirigi hipotiroidismo, cansancio y trombocitopenia, mientras que los
dos de cinasas, encontrándose hipertensión en el 8%, mielosupre- pacientes del grupo tratado con pazopanib tenían un riesgo
superior de pérdida de peso, alopecia y elevación de la concen- de inclusión de pacientes demostraron diferencias significativas
tración de alanina transferasa (ALT)311. respecto a los criterios actuales de los ensayos en fase III: el 35%
de los pacientes no habían sido sometidos a nefrectomía citorre-
Axitinib. El axitinib es un fármaco de segunda generación que ductora; el 80% de los pacientes poseían una puntuación menor
se administra por vía oral. Se trata de un inhibidor multidirigido de 80 en la escala de rendimiento de Karnofsky; y el 20% de los
de cinasas de VEGFR de tipos 1, 2, y 3. Un ensayo clínico en pacientes presentaban tumores con características histológicas
fase II que reclutó a 52 pacientes en los que las citocinas habían distintas a las de los tumores de células claras. La supervivencia
sido ineficaces obtuvo una tasa de respuesta global (respuestas media de los pacientes en el grupo tratado únicamente con
completas y parciales según los criterios RECIST) del 44,2%312. temsirolimús fue significativamente más prolongada que la de
Con un seguimiento medio de 20 meses, la supervivencia media los pacientes que recibieron monoterapia con interferón alfa
sin progresión fue de 15,7 meses y la supervivencia media global (10,9 meses frente a 7,1 meses, respectivamente; P = 0,0069).
fue de 31,1 meses. En el 29% de los pacientes hubo que reducir Las tasas de respuesta objetiva medidas con criterios RECIST no
la dosis debido a la aparición de efectos adversos graves. A dife- difirieron entre los tres grupos. La supervivencia media de los
rencia de pazopanib, no se produjeron casos de mielosupresión pacientes que recibieron el tratamiento combinado fue de 8,4 me
de grado 3 o 4. ses y no fue significativamente diferente de la de los pacientes
Otro estudio en fase II reclutó a 62 pacientes que no res- en tratamiento solo con temsirolimús. Los efectos adversos graves
pondieron al sorafenib, de los que el 72% habían recibido tra- más frecuentes en el grupo tratado únicamente con temsirolimús
tamiento sistémico previo. La dosis de axitinib fue dosificada fueron anemia (20%), astenia (11%) e hiperglucemia (11%).
incrementándola o reduciéndola a partir de 5 mg/día. La tasa El temsirolimús es en la actualidad la monoterapia de primera
de respuesta global fue del 22,6%. El tiempo de supervivencia línea para el tratamiento de paciente no tratados previamente
medio libre de progresión o global fue de 7,4 y 13,6 meses, res- con CCR metastásico de alto riesgo (incluyendo tumores con
pectivamente. Los efectos adversos graves (grado 3 o 4) fueron características histológicas distintas a los tumores de células
el síndrome mano-pie (16,1%), cansancio (16,1%), hiperten- claras).
sión (16,1%), disnea (14,5%), diarrea (14,5%) e hipotensión
(6,5%)312. Un ensayo prospectivo aleatorizado en fase III con Everolimús. El everolimús es un inhibidor biodisponible de
723 pacientes que comparaba el tratamiento con axitinib y sora- la mTOR que se administra por vía oral. En un ensayo clínico
fenib en pacientes con CCR metastásico que no respondieron en fase III que estudiaba este fármaco se asignaron pacientes
a tratamientos previos de primera línea, demostró de modo aleatoriamente —pacientes cuyo cáncer había progresado
significativo una supervivencia más prolongada sin progresión de mientras recibían tratamiento con al menos un agente dirigi-
la enfermedad en el grupo tratado con axitinib en comparación do— a recibir everolimús o placebo en una proporción 2:1317.
con el tratado con sorafenib (6,7 meses frente a 4,7 meses, res- En los pacientes que recibieron everolimús se observó una
pectivamente, P <0,0001). Los efectos adversos más comunes disminución del riesgo de progresión (PR, 0,30; IC 95%, 0,22
fueron diarrea, hipertensión y cansancio en el grupo tratado a 0,40) y una supervivencia media sin progresión más prolon-
con axitinib y diarrea, síndrome mano-pie y alopecia en el grupo gada (4 meses frente a 1,9 meses) en comparación con los
tratado con sorafenib313. pacientes que recibieron placebo. No se observaron diferencias
significativas en la supervivencia global, probablemente porque
Bevacizumab. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal la mayoría de los pacientes en el grupo que recibió placebo
humano dirigido frente a VEGF, que se administra por vía i.v. pasaron a recibir everolimús una vez documentada la pro-
Todas las isoformas circulantes de VEGF son fijadas y neutrali- gresión de la enfermedad. Los efectos adversos graves (grado 3
zadas por este anticuerpo, lo que impide la fijación del ligando o 4) en los grupos que recibieron everolimús y placebo fueron
al VEGFR y, por tanto, inhibe la transducción de la señal en la estomatitis (3% y 0%, respectivamente), cansancio (3% y 1%,
célula endotelial. En julio de 2009, la FDA aprobó el uso de respectivamente) y neumonitis (3% y 0%, respectivamente).
bevacizumab combinado con interferón alfa como tratamiento La FDA aprobó el uso de everolimús para el tratamiento del
de primera línea para el tratamiento de pacientes con CCR CCR metastásico en el que había fracasado el tratamiento con
metastásico no tratados previamente. Un ensayo en fase III que sunitinib o sorafenib.
reclutó a 723 pacientes no tratados previamente demostró un
período de supervivencia medio sin progresión de la enferme- Vacunas
dad de 8,5 meses en los pacientes que recibieron bevacizumab El objetivo de las vacunas tumorales es estimular el sistema inmu-
más interferón alfa frente a los 5,2 meses de los pacientes en nitario del hospedador para que reconozca y ataque las células
monoterapia con interferón alfa (P <0,001). La toxicidad global tumorales existentes. Existen cuatro tipos de vacunas tumorales:
fue mayor en el grupo tratado con bevacizumab más interferón, células tumorales autólogas, células tumorales modificadas gené-
incluyendo una mayor frecuencia de hipertensión en grado ticamente, células dendríticas cargadas de antígenos y péptidos
3 (95% frente a 0%), anorexia (17% frente a 8%), cansancio derivados de antígenos asociados al tumor. Únicamente tres estu-
(35% frente a 28%) y proteinuria (13% frente a 0%). En este dios aleatorizados en fase III han investigado el uso de vacunas
estudio no se observaron diferencias globales en cuanto a la para el tratamiento del CCR. Dos de estas vacunas fueron estu-
supervivencia314,315. diadas en el contexto adyuvante y una fue valorada en pacientes
con metástasis290-292,318. Una vacuna tumoral autóloga (Reniale)
Temsirolimús. El temsirolimús, un análogo de la rapamicina, fue evaluada en un ensayo en fase III que encontró una mejoría
inhibe la cascada descendente mTOR de la serina-treonina pro- de la supervivencia sin progresión de la enfermedad en pacientes
teína cinasa Akt. Se administra por vía i.v. Un estudio aleatoriza- con CCR no metastásico de alto riesgo (P = 0,0476)290,291. En el
do de tres brazos en fase III, en el que un grupo recibió 25 mg subgrupo con tumores T3 (estadiados acorde a la 4.ª edición del
de temsirolimús i.v. semanalmente, otro grupo recibió 9 millones AJCC), la supervivencia a 5 años libre de progresión fue del 67,5%
de U de interferón alfa tres veces semanalmente y otro grupo frente al 49,7% en el grupo control no tratado. Otro análisis de
recibió 15 mg de temsirolimús i.v. semanalmente más 6 millones los pacientes con enfermedad T3 también demostró un beneficio
de U de interferón alfa tres veces a la semana, encontró diferen- en la supervivencia global (P = 0,024). En la actualidad la vacuna
cias significativas entre los grupos de tratamiento316. Los criterios no está disponible comercialmente ni en Europa ni en Estados
Unidos. Un ensayo clínico internacional que adoptase el sistema Interferón alfa

actual de estadiaje podría proporcionar más información sobre la El interferón alfa (abreviado a interferón a continuación) ha
selección de pacientes y el papel de esta vacuna en el tratamiento sido evaluado clínicamente en profundidad como tratamiento
adyuvante de casos de enfermedad de alto riesgo. del CCR metastásico. Los resultados de estas investigaciones
En un ensayo clínico internacional abierto, en fase III, más de han sido descritos en detalle en varias revisiones328-330. Aunque
800 pacientes con tumores de alto riesgo fueron asignados alea- no existe una clara relación dosis-respuesta, la dosis de 5-10 mi
toriamente a recibir complejo de proteína de choque térmico llones de U al día parece acompañarse del índice terapéutico
derivado de tumores autólogos (vitespen) o bien únicamente a más elevado331. Entre los efectos tóxicos del interferón se encuen-
observación. No se encontraron diferencias en la supervivencia tran síntomas seudogripales, como fiebre, escalofríos, mialgias y
libre de recidivas entre los grupos292. El tercer ensayo en fase III cansancio, así como pérdida de peso, alteración del gusto, depre-
utilizó la vacuna de virus atenuados modificada Ankara (MVA), sión, anemia, leucopenia y elevación de las pruebas de función
que proporcionaba el antígeno tumoral 5T4 (TroVax) a las célu- hepática. La mayoría de los efectos adversos, especialmente los
las inmunitarias. 5T4 es una glucoproteína transmembrana que síntomas seudogripales, suelen disminuir con el tiempo durante
raramente es expresada en tejidos normales, pero es expresada los tratamientos prolongados.
en gran cantidad en la mayoría de los tumores y se mantiene en Los estudios más recientes sugieren que los efectos antitu-
los tejidos metastásicos318. Los pacientes fueron asignados alea- morales del interferón son bastante limitados. Por ejemplo,
toriamente a recibir placebo o TroVax junto a IL-2, interferón un ensayo en fase III del French Immunotherapy Group que
alfa o sunitinib. Aunque se observó una mejoría significativa de comparaba el tratamiento únicamente con interferón con el
la supervivencia en pacientes de buen pronóstico tratados con tratamiento con IL-2 o con IL-2 más interferón describió una tasa
IL-2 más TroVax en comparación con los tratados únicamente de respuesta de solo el 7,5% en el grupo tratado con interferón,
con IL-2, no se observaron diferencias en la supervivencia global con una tasa de supervivencia libre de enfermedad a 1 año de
entre los grupos tratados con TroVax y placebo (20,1 meses y solo el 12%332. Entre los intentos por mejorar la actividad clínica
19,2 meses, respectivamente, P = 0,55)318. del interferón se encuentran la asociación con 5-fluorouracilo,
ácido13-cis-retinoico, interferón-γ, talidomida e IL-2. En su mayor
QUIMIOTERAPIA
parte, el éxito de estos intentos ha sido limitado, ya que los
Se han realizado muchos estudios sobre quimioterapia con un hallazgos prometedores encontrados en los ensayos de fase II no
solo fármaco para el CCR, siendo la actividad de la mayoría de han sido confirmados en los ensayos en fase III333,334.
los fármacos mínima o nula319. En una revisión de la literatura
sobre quimioterapia a mediados de la década de los 90, Yago- Interleucina 2
da y cols.320 describieron una tasa de respuesta global del 4% En 1992, la FDA aprobó el tratamiento del CCR metastásico
en 3.635 pacientes con CCR tratados con varios protocolos con bolos de dosis elevadas de IL-2, basado en los datos de 255 pa
de quimioterapia. Investigaciones posteriores han valorado la cientes tratados en siete ensayos clínicos en 21 instituciones.
quimioterapia con gemcitabina para el tratamiento del CCR. En estos estudios se administró IL-2 recombinante (Proleukin)
Cuando se empleó la gemcitabina como único fármaco se des- a dosis de 600.000-720.000 UI/kg en infusión i.v. a lo largo de
cribieron tasas de respuesta de entre el 6% y el 30%321-323. La 15 min cada 8 h los días 1 a 5 y 15 a 19 (un máximo de 28 dosis).
combinación de gemcitabina y 5-fluorouracilo logró una tasa El tratamiento se repitió con intervalos de aproximadamente
de respuesta del 17% en 41 pacientes con CCR metastásico324. 12 semanas con un máximo de 3 ciclos en los pacientes en los
La supervivencia media libre de progresión en este grupo que el tumor respondió al tratamiento. Se contabilizaron 12 res
pretratado de pacientes fue de 28,7 semanas. Los estudios de puestas completas (5% de los pacientes) y 24 respuestas par
seguimiento que emplearon gemcitabina y capecitabina, el ciales (9% de los pacientes). Se recogieron datos sobre el
profármaco del 5-fluorouracilo de administración por vía oral, seguimiento de los pacientes hasta finales del año 1998 (tiempo
demostraron tasas de respuesta del 11% y una supervivencia glo- medio de seguimiento 8 años). Los resultados clínicos han
bal de 14 meses325. Otro estudio demostró una supervivencia mejorado a un ritmo constante a lo largo del tiempo. En la
media libre de progresión y una supervivencia global de 4,6 y última publicación, 17 pacientes (7%) lograron una respuesta
17,9 meses, respectivamente326. En 2004 se publicaron una serie completa y 20 (8%) una respuesta parcial. La supervivencia
de casos clínicos de 18 pacientes con CCR sarcomatoide y otros media global del grupo fue de 13,6 meses, estimándose que el
CCR agresivos tratados con doxorubicina (50 mg/m2) y gemci- 10-15% de los pacientes permanecerían vivos 5-10 años tras el
tabina (1.500 o 2.000 mg/m2) cada 2-3 semanas junto con factor tratamiento con dosis elevada de IL-2. Un porcentaje elevado de
estimulante de colonias de granulocitos. Dos pacientes lograron los pacientes respondedores —en especial aquellos en los que no
una respuesta completa, cinco una respuesta parcial, tres una se observa progresión durante más de 2 años y aquellos que
respuesta mixta y en uno una estabilización de la enfermedad. fueron sometidos a resección y que lograron un estado libre de
La duración media de la respuesta fue de 5 meses (rango de 2 a enfermedad después de que sus tumores respondieran a IL-2
más de 21 meses)327. Se deben realizar estudios prospectivos a dosis elevada— no sufren progresión y pueden considerarse
para validar esta observación. «curados»335.
Los intentos por mejorar la eficacia de la IL-2 han incluido la
INMUNOTERAPIA adición de interferón alfa y 5-fluorouracilo. A pesar de la publica-
Las estrategias inmunoterapéuticas para el tratamiento del CCR ción de datos prometedores por varios grupos, los ensayos sobre
han incluido el tratamiento con estimuladores inespecíficos del seguimiento realizados por el Cytokine Working Group no confir-
sistema inmunitario, la inmunoterapia antitumoral específica y la maron la promesa del tratamiento combinado con citocinas336,337.
inmunoterapia adoptiva. Los resultados más consistentes se han La administración subcutánea de IL-2 e interferón alfa son o sin
descrito con el interferón alfa y la IL-2. Aunque el mecanismo de 5-fluorouracilo semanal consiguió tasas de respuesta y superviven-
acción de estas citocinas no se conoce por completo, la inducción cias medias similares a las observadas con dosis elevada de IL-2
de respuestas antitumorales en ratones tras la administración de en monoterapia o asociado con interferón alfa. Sin embargo, la
interferón alfa e IL-2 se ha relacionado con la destrucción directa calidad y la duración de las respuestas fueron considerablemente
de las células tumorales por células T activadas y citolíticas natu- menores que las observadas únicamente con dosis elevada de
rales, así como a los efectos antiangiogénicos de estos agentes. IL-2338.
TUMORES DE LA PELVIS RENAL TRATAMIENTO

El revestimiento celular del sistema colector urinario, que se El tratamiento del cáncer transicional de bajo grado y estadio
origina en la pelvis renal proximal, recorre el uréter y la vejiga bajo es conservador, mediante la escisión local para preservar el
urinaria y finaliza en la uretra distal, está compuesto de epitelio parénquima renal. En las lesiones de alto grado y estadio alto que
transicional o urotelio. Toda esta superficie puede verse afecta- han infiltrado el parénquima renal, el tratamiento quirúrgico de
da por influencias carcinógenas, una característica que puede elección es la nefroureterectomía y la eliminación de un manguito
ayudar a explicar la multiplicidad en el tiempo y el espacio de vesical que contenga el orificio ureteral ipsilateral. Esta técnica
tumores «uroteliales», lo que ha sido denominado como poli- suele ser necesaria debido a la elevada probabilidad de recu-
cronotropismo. Los tumores de la pelvis renal representan apro- rrencia local en la vejiga en la unión ureterovesical o en el uréter
ximadamente el 10% de todos los cánceres renales primarios. distal. La tasa de supervivencia sin recidivas a cinco años y la tasa
Los tumores de las vías superiores son dos veces más frecuentes de supervivencia específica de cáncer en los pacientes con CUVS
en los hombres, por lo general se presentan en pacientes mayores sometidos a nefroureterectomía es del 69% y 73%, respectivamen-
de 65 años y suelen ser unilaterales. La enfermedad es más frecuen- te343. En los pacientes con tumores de la pelvis renal avanzados
te en la región de los Balcanes (Bulgaria, Grecia, Rumanía, antigua regionalmente o metastásicos, a menudo se emplea quimioterapia
Yugoslavia) y en regiones de China, donde a menudo es bilateral y sistémica, idéntica a la administrada para el cáncer vesical.
se asocia con la exposición al ácido aristolóquico339,340. Al igual que El tratamiento adyuvante no ha sido valorado adecuada-
ocurre en los tumores uroteliales de la vejiga urinaria, la exposición mente, pero un estudio identificó 415 pacientes con CUVS
al humo de cigarrillos, algunas sustancias químicas, plásticos, car- T3N0 y T4N0, de los que el 16% y el 25%, respectivamente,
bón, alquitrán y asfalto también pueden aumentar la incidencia de recibieron quimioterapia adyuvante. La quimioterapia no se
la enfermedad. La exposición prolongada al analgésico fenacetina asoció con diferencias significativas específicas de cáncer o
se ha asociado al desarrollo de tumores de la pelvis renal. sobre la supervivencia global344. Otro problema al revisar la
Aunque la mayoría de los tumores de las vías superiores son literatura sobre la quimioterapia adyuvante para la enfermedad
carcinomas de células transicionales, lo que representa más del de alto riesgo es la escasez de descripciones sobre la extirpación
90% de las lesiones, también pueden producirse carcinomas de ganglios linfáticos en la intervención quirúrgica inicial. No
epidermoides, por lo general en el contexto de infecciones obstante, se han desarrollado patrones regionales para llevar a
crónicas con cálculos renales. cabo linfadenectomías en esta enfermedad112. En los pacientes
Los adenocarcinomas y otros subtipos misceláneos son raros. con enfermedad T3 determinada anatomopatológicamente,
la extensión de la extirpación de los ganglios linfáticos es un
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EVALUACIÓN indicador pronóstico importante y se correlaciona con la super-
DIAGNÓSTICA vivencia específica de cáncer112. Las pautas estándar de primera
línea para los pacientes con carcinoma de células transicionales
El signo de presentación más común de un tumor de la pelvis
localmente avanzado o metastásico son idénticas a las emplea-
renal es la hematuria macroscópica, que se presenta en el 75%
das para el cáncer vesical e incluyen metotrexato, vinblastina,
de los pacientes, seguida por el dolor lumbar, que aparece en
doxorubicina (adriamicina) y cisplatino, así como gemcitabina
el 30%. La evaluación puede poner de manifiesto un riñón no
con cisplatino. Las tasas de respuesta iniciales son variables en
funcionante y la ausencia de visualización del sistema colector o,
función de factores pronósticos, pero la supervivencia a largo
con mayor frecuencia, un defecto de llenado del sistema calicial,
plazo es baja.
la pelvis renal o el uréter en un urograma por TC. El análisis
Otra consideración es la quimioterapia adyuvante en caso
citológico exfoliativo con frecuencia se acompaña de hallazgos
de enfermedad de alto riesgo/localmente avanzada debido al
positivos, como en los cánceres vesicales. Un resultado citológico po
riesgo de insuficiencia renal tras la nefroureterectomía y la impo-
sitivo en presencia de un defecto de llenado de la pelvis renal o
sibilidad resultante para recibir una quimioterapia adyuvante
el uréter confirma el diagnóstico. Los resultados de la pielografía
adecuada345. Esto determina una difícil posición teniendo en
retrógrada con biopsia en cepillo de las lesiones sospechosas
cuenta la clara ausencia de datos acerca de la eficacia global del
también pueden contribuir al diagnóstico del cáncer. Si tras la
tratamiento adyuvante en el CUVS; sin embargo, la pauta tera-
pielografía siguen existiendo dudas diagnósticas, puede realizarse
péutica se ha extrapolado de la literatura acerca del carcinoma
una evaluación retrógrada, como una ureteroscopia para valorar
de células transicionales de la vejiga. Los datos obtenidos de
en mayor detalle la obstrucción o el defecto de llenado.
una cohorte extensa de pacientes sometidos a nefroureterec-
ESTADIAJE Y GRADACIÓN DE LOS TUMORES tomía por un CUVS proporcionaron información acerca de las
DE LA PELVIS RENAL decisiones quirúrgicas346. Si se tiene en cuenta el criterio de un
FG de 60 ml/min o superior, tan solo el 48% de los pacientes
Los carcinomas uroteliales de las vías superiores (CUVS) se gra- eran candidatos a quimioterapia preoperatoriamente, y dicha
dúan en una escala desde el grado I, que representa una lesión cifra descendía al 22% en el postoperatorio346. Tras la nefroure-
bien diferenciada, hasta el grado IV, que representa una le terectomía, la posibilidad de tratamiento con la quimioterapia
sión anaplásica e indiferenciada. Debido al difícil acceso a algunos óptima se perdía en el 61% de los pacientes candidatos a reci-
tumores de las vías superiores, el estadiaje es problemático. El birla preoperatoriamente346. En un paciente con riesgo de sufrir
grado histológico de las biopsias puede emplearse para predecir una insuficiencia renal postoperatoria y riesgo importante por
el estado anatomopatológico de la enfermedad341. En un sistema padecer un CUVS avanzado, se debe prestar atención especial a
de estadiaje similar al empleado para el cáncer de vejiga urinaria, la administración de quimioterapia neoadyuvante.
el estadio 0 es la enfermedad limitada a la mucosa; el estadio A
consiste en la invasión de la lámina propia sin afectación de la
muscular; el estadio B consiste en la invasión de la muscular; el OTROS TUMORES RENALES
estadio C consiste en la invasión de la serosa; y el estadio D es la
enfermedad metastásica. Las metástasis linfáticas por lo general SARCOMAS RENALES
indican que existe o existirá una enfermedad metastásica más Los sarcomas renales representan aproximadamente el 1-2%
extensa. La clasificación TNM del AJCC de los tumores de la pel- de los cánceres renales primarios. Los fibrosarcomas son los
vis renal también es similar al estadiaje del carcinoma vesical342. más frecuentes y su pronóstico es malo, como resultado de su
presentación típicamente tardía y la presencia de afectación debe evitar obtener una biopsia preoperatoria con aguja por el
localmente avanzada en la vena renal o de enfermedad metas- riesgo acompañante de diseminación del tumor y el posterior
tásica en el momento de presentación. Las tasas de supervivencia «empeoramiento de estadio» de la enfermedad del paciente.
a cinco años son menores del 20%. Otras variantes de sarcomas más
raras son el leiomiosarcoma, el rabdomiosarcoma, el sarcoma osteo Tratamiento multimodal
génico y el liposarcoma. El esfuerzo coordinado de los equipos multidisciplinares en
el campo de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia han
TUMOR DE WILMS logrados tasas de curación elevadas. El objetivo es la extirpación
El tumor de Wilms (nefroblastoma) es el cáncer renal más fre- quirúrgica del riñón afectado junto con la exploración de los gan-
cuente en los niños. En Estados Unidos se diagnostican aproxima- glios linfáticos regionales y la exploración abdominal detallada. Se
damente 400 nuevos casos al año. El descubrimiento de una pauta debe intentar la eliminación de todos los tumores macroscópicos,
terapéutica exitosa para la enfermedad en la década de los 90 fue lo que justifica la resección radical, que a menudo es necesaria.
gracias al esfuerzo coordinado de un equipo multidisciplinario Los tumores se clasifican como favorables o desfavorables según
de oncólogos, radioterapeutas y cirujanos. La enfermedad es más el estudio histológico. Todos los pacientes reciben quimioterapia
frecuente en los niños afroamericanos. Se han implicado a diver- con al menos dos fármacos (dactinomicina y vincristina). Los
sos factores etiológicos con un mayor riesgo de sufrir un tumor pacientes con enfermedad más avanzada reciben adicionalmente
de Wilms, pero no se ha establecido ninguna relación definitiva. doxorubicina, ciclofosfamida y etopósido junto con radiación abdo-
minal (1.080 Gy) y posiblemente radiación torácica (1.200 Gy).
Genética Las recomendaciones específicas sobre los protocolos exactos que
deben emplearse vienen influidas por los hallazgos quirúrgicos,
El tumor de Wilms se asocia con diversos trastornos genéticos
el subtipo histológico de tumor y el hecho de que durante la
bien definidos. Los pacientes con tumor de Wilms también
resección tumoral se produjese diseminación tumoral o no.
pueden presentar otras alteraciones como aniridia, síndrome
La quimioterapia es un componente importante del trata-
WAGR (tumor de Wilms, aniridia, alteraciones genitourinarias
miento del tumor de Wilms. La quimioterapia no solo se adminis-
y retraso mental), síndrome de Denys-Drash (tumor de Wilms,
tra tras la cirugía, sino que la quimioterapia neoadyuvante puede
glomerulitis, seudohermafroditismo), hemihipertrofia, trisomía,
disminuir el tamaño del tumor primario y lograr la regresión de
otras alteraciones físicas raras como macroglosia y trastornos del
lesiones metastásicas, así como reducir los tumores en pacientes
desarrollo sexual.
con enfermedad en estadio 5 (enfermedad bilateral). Antes
En la genética molecular del tumor de Wilms se han impli-
de que se extendiera el uso de la quimioterapia, la tasa de super-
cado alteraciones de los genes WT1 (cromosoma 11p13) y WT2
vivencia de los pacientes con tumores en estadio 2 o 3 era menor
(11p15), así como a mutaciones en el 16q. La pérdida de la
del 45%. En la actualidad, la tasa de curación rutinaria es del
heterocigosidad en WT1 y en el 16q se observa en el 20% de los
80% al 90%. En las etapas más tempranas de la enfermedad
pacientes; también se ha descrito inactivación de WT2. Otras
pueden lograrse tasas de supervivencia del 92% al 97%. La admi-
alteraciones genéticas sugieren la presencia de alteraciones en
nistración de quimioterapia con fines adyuvante y neoadyuvante
otros cromosomas. La incidencia del tumor de Wilms es mayor
varía enormemente entre Europa (estudios de la International
en los pacientes con trisomías347 y mosaicismos XX/XY.
Society of Paediatric Oncology [SIOP]) y Estados Unidos (Wilms’
Anatomía patológica y estadiaje Tumor Study Group [WTSG]).
La obtención de resultados excelentes hace que se sigan eva-
Microscópicamente, el tumor de Wilms se compone de células luando programas terapéuticos dirigidos a disminuir la duración
blastémicas, epiteliales y estromales, a menudo dispuestas en del tratamiento y minimizar las complicaciones tardías, como la
patrones que recuerdan a estructuras tubulares o glomeruloides. inducción de segundos tumores. Dichos programas incluyen el
Los aspectos multipotenciales de los tumores de Wilms pueden uso más selectivo de la radioterapia y una menor duración de
caracterizarse por la presencia de elementos teratomatosos o la quimioterapia.
teratoides, como componentes de estructuras mesenquimales
como músculo, cartílago o tejidos lipoides. En contraste con estas La bibliografía completa está disponible en ExpertConsult.com.
estructuras diferenciadas, también pueden observarse lesiones
indiferenciadas o sarcomatoides, que se asocian con un peor
pronóstico. La presencia de restos nefrogénicos en los tumores BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
de Wilms es frecuente y se cree que son lesiones precursoras. 4. Ligato S, Ro JY, Tamboli P, et al: Benign tumors and tumor-like
Según Wilimas y cols. 348, dichos restos se definen como «focos de lesions of the adult kidney. Part I: Benign renal epithelial neo-
células nefrogénicas persistentes, algunas de las cuales pueden plasms, Adv Anat Pathol 6:1, 1999.
21. Katabathina VS, Vikram R, Nagar AM, et al: Mesenchymal neo-
ser inducidas y dar lugar a un tumor de Wilms».
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pathologic correlation, Radiographics 30:1525, 2010.
Características clínicas 23. Raman SP, Hruban RH, Fishman EK: Beyond renal cell carcinoma:
La forma de presentación más frecuente del tumor de Wilms es rare and unusual renal masses, Abdom Imaging 37:873, 2012.
como una masa abdominal asintomática en un paciente joven 27. Tamboli P, Ro JY, Amin MB, et al: Benign tumors and tumor-like
lesions of the adult kidney. Part II: Benign mesenchymal and mixed
(edad media 3,5 años). También puede cursar con hematuria,
neoplasms, and tumor-like lesions, Adv Anat Pathol 7:47, 2000.
anemia, hipertensión y/o dolor abdominal agudo intenso. La 40. Jevremovic D, Lager DJ, Lewin M: Cystic nephroma (multilocular
ecografía abdominal es una prueba diagnóstica importante para cyst) and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney: a spec-
evaluar la masa en mayor detalle, así como su extensión anatómi- trum of the same entity? Ann Diagn Pathol 10:77, 2006.
ca, que puede afectar a la vena cava superior o inferior. También 45. Sanchez-Ortiz RF, Madsen LT, Bermejo CE, et al: A renal mass in
está justificado realizar una pielografía y una TC. En la evaluación the setting of a nonrenal malignancy: When is a renal tumor biopsy
appropriate? Cancer 101:2195, 2004.
se deben descartar metástasis hepáticas, torácicas y óseas. Las
46. Siegel R, Naishadham D, Jemal A: Cancer statistics, 2013, CA Cancer
metástasis más frecuentes son las pulmonares. El diagnóstico J Clin 63:11, 2013.
suele establecerse tras la cirugía. Si las pruebas diagnósticas y las 58. Kane CJ, Mallin K, Ritchey J, et al: Renal cell cancer stage migration:
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Cáncer renal

Kara N. Babaian | Scott E. Delacroix, Jr. |

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

NEOPLASIAS RENALES NEOPLASIAS RENALES MALIGNAS, 1371

encuentran por lo general bien encapsulados y raramente son inva-

© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1369

Tabla 41.1 Clasificación anatomopatológica del carcinoma de células renales

*Estos tumores fueron clasificados previamente como tumores papilares.

presentan afectación pulmonar (la localización más frecuente DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Tabla 41.2 Clasificación de los quistes renales

I Quiste simple benigno con pared fina, sin

Tabla 41.3 Localización y frecuencia de

Localización Incidencia (%)

De McDougal WS, Garnick M: Clinical signs and symptoms

Una aplicación adicional de la TEP implica el uso de anti-

glándula suprarrenal ipsilateral) Supervivencia

signos o síntomas paraneoplásicos, como anemia, hipercalcemia,

(P = 0,032)245. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuan-

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