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    Reporte Autorizaciones

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    Kelly Rodriiguez D
    Este documento contiene dos autorizaciones para servicios médicos domiciliarios para dos pacientes con diagnóstico de infección por coronavirus. Se autoriza una visita domiciliaria por un equipo interdisciplinario para cada paciente y no se cobrará ningún valor por concepto de pago moderador o copago.

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    Kelly Rodriiguez D
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    Este documento contiene dos autorizaciones para servicios médicos domiciliarios para dos pacientes con diagnóstico de infección por coronavirus. Se autoriza una visita domiciliaria por un equipo interdisciplinario para cada paciente y no se cobrará ningún valor por concepto de pago moderador o copago.

    Descripción original:

    odf

    Título original

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    Este documento contiene dos autorizaciones para servicios médicos domiciliarios para dos pacientes con diagnóstico de infección por coronavirus. Se autoriza una visita domiciliaria por un equipo interdisciplinario para cada paciente y no se cobrará ningún valor por concepto de pago moderador o copago.

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    Página 1 de 2

    Autorización Servicios

    N° Solicitud: 1
    Solicitada el: 21/05/2020 00:00
    Autorizada el: 21/05/2020 19:19 N° Autorización: (POS) 5709-127235662
    Impresa el: 21/05/2020 19:27 Código Eps: EPS037

    Afiliado: CC 1075282052 DIAZ CALDERON MARTHA LUCIA

    Edad: 25 Fecha Nacimiento: 01/08/1994 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


    Dirección Afiliado: CAR 35 N 22A 21 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono Afiliado: (8)-3133220623 Celular Afiliado: Correo Electrónico:
    IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE NEIVA CENTRO

    Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.


    Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
    Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono: (8)-

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
    Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
    Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono: (8)-

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

    Origen: ENFERMEDAD GENERAL

    Dx: B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

    Código Cantidad Descripción Servicio


    890115 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO +
    Estancia de día(s) desde el por []
    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo Integral Según Guia : Si

    Autorizador: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ


    Firma Afiliado o Acudiente
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
    la revisión de Auditoría Médica.
    Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
    Referencia - Cuenta Médica: 5709-156678866
    Registro impreso por: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ
    Página 2 de 2

    Autorización Servicios

    N° Solicitud: 1
    Solicitada el: 21/05/2020 00:00
    Autorizada el: 21/05/2020 19:22 N° Autorización: (POS) 5709-127235701
    Impresa el: 21/05/2020 19:27 Código Eps: EPS037

    Afiliado: CC 26428544 SALAZAR CASTAÑO LINA MARIA

    Edad: 43 Fecha Nacimiento: 29/10/1976 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)


    Dirección Afiliado: CARRERA 28 SUR NO 26 31 CASA 5 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono Afiliado: (8)-8739121 Celular Afiliado: 3134515691 Correo Electrónico: lm.salazar1@hotmail.com
    IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE NEIVA CENTRO

    Solicitado por: FISIOHOME S.A.S.


    Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
    Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono: (8)-

    Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL


    Remitido a: FISIOHOME S.A.S.
    Nit: 900351018 2 Código: 410010126801
    Dirección: CARRERA 8 A N° 18 A 45 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
    Teléfono: (8)-

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

    Origen: ENFERMEDAD GENERAL

    Dx: B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

    Código Cantidad Descripción Servicio


    890115 1 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO +
    Estancia de día(s) desde el por []
    Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    Manejo Integral Según Guia : Si

    Autorizador: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ


    Firma Afiliado o Acudiente
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB
    Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a
    la revisión de Auditoría Médica.
    Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.
    Referencia - Cuenta Médica: 5709-156678945
    Registro impreso por: MONICA LORENA CERQUERA ORTIZ

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