SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Es una complicación local de las fracturas

Un compartimiento es un espacio que posee su contenido similar a una habitación con límites:
piso (hueso)paredes(facies o aponeurosis) techo(tejido tegumentario o piel).dentro del
contenido normalmente tiene 3 elementos: muscular tendones, vascular, nervioso

Concepto

Elevación de la presión intersticial por encima de la presión de perfusión capilar dentro de un

compartimiento osteofacial cerrado.

Si esta abierto no puede ser síndrome compartimental por que esta abierto.

Valores normales:

Valor normal 8mmhg

Síndrome compartimental:

 medición directa encima de 30 mmhg Medición directa > 30 mmHg

 presión delta menor a 30mmhg Presión Δ = PD – PC = < 30 mmHg

la medición delta es la más usada en la actualidad se saca restando la presión diastólica de

la presión del compartimental. Si es menor a 30 es px con síndrome compartimental.

1) Ejemplo px con presión 100/60 presión de compartimento de 20

60-20=40

Viendo el ejemplo se determina q el px no tiene síndrome compartimental ya q 40 es

mayor a 30

2) Ejemplo px con presión 70/40 presión de compartimento de 20

40-20=20
Viendo el ejemplo se determina q el px puede tener síndrome compartimental ya q 20 es
menor 30

Es decir la presión es como una manguera con presión de agua cuando se la tapa esta
empieza a salir con fuerza a choros pero en un síndrome compartimental no existe dicha
presión por lo cual es fácil taparla

La presión del compartimento se la mide con una aguja especial que sirve para medir.

Causas:

 Por aumento del contenido del compartimento que está en mayor cantidad
 la disminución del tamaño del compartimento
 En ambos casos puede llegar a producirse una isquemia

Disminución del compartimento

• Pantalón Militar Anti choque (producía compresión la cual generaba un síndrome

compartimental)

• Vendaje Circunferencial (forma iatrogénica al vendar muy fuerte o con mucha presión
esta genera un síndrome compartimental o colocando un yeso muy fuerte)

• Escara de Quemadura (a medida que se deshidrata o quema la piel se vuelve más

pequeña esta se retrae y disminuye el tamaño de los compartimentos generando un
síndrome compartimental)

• cierre de heridas o el uso de torniquetes de manera prolongada

• síndrome de aplastamiento o compresión (ocurre disminución del compartimento).

Aumento del contenido del compartimento

• Hematomas(aumentan la presión del compartimento)

• Alteración de la Coagulación(aumento de sangrado generando llenado
compartimental aumento de la presión )
• Rabdomiolisis (destrucción del musculo)
• Síndrome Nefrótico (baja concentración de proteínas a nivel del intravascular
haciendo q esta escape hasta el intersticial porque no existe la presión o fuerza
osmótica para mantenerla en el intravascular)
• Trombosis Venosa (bloquea el retorno y empieza a extravasar hacia el intersticial
aumentando la presión)

Fisiopatología

• Isquemia (por elaumento de presion).

El aumento de presion hace que disminuya el nivel de flujo sanguíneo cuando esta
disminuye aparece la hipoxia celular y con esta la muerte celular y necrosis, a mayor
tiempo de isquemia mayor muerte celular
 El mecanismo de producción de energía es atravez de un metabolismo aerobio que
requiere oxígeno en una hipoxia celular esta cambia de aerobio a anaerobio y esta se
vuelve menos eficiente (en el ciclo de Krebs se produce una menor cantidad de atp y
mayor cantidad de desechos como el ácido láctico.

Si se controla los electrolitos tanto intra como extra celular el sodio y potasio se
vuelven mas abundantes

El contenido del compartimento del tejido que se va necrosar es más musculo y esta
mantiene concentraciones elevadas de calcio que ayuda al proceso de contracción
siendo un electrolito intraeclular que se va elevar tambien la actina y miosiona que
actúan en la contracción, dentro de la celula muscular se tiene un transportador de
oxigeno llamado mioglobina,

A medida q esta entra en hipoxia se ve comprometida la célula a morir por apoptosis y

se libera mioglobina y ácido láctico y estas se acumulan en el compartimento.

• Reperfusión (s): el tejido tiempo un tiempo el tejido muscular tiene vida de máximo
8 horas pasado ese tiempo el tejido puede ya estar muerto

• El primero en sufrir es la parte nerviosa luego motora y sensitiva hasta la muerte

muscular con lesión irreversible a partir de las 6 horas de isquemia, si se restaura el
flujo se generan un aumento súbito de oxígeno y las células q ya estaban en estado
anaeróbico reciben cantidades excesivas de oxigeno entrando a una apoptosis
inmediata (muerte celular) y con la mezcla de los desechos se empiezan a formar
radicales libres como el peróxido destruyendo la membrana celular y agregación
plaquetaria dentro del tejido con una coagulación intra vascular diseminada y se
libera los productos del metabolismo anaerobio por lo tanto se libera el potasio,
calcio, ácido láctico etc llegando a ser mortal

• En px con torniquete se recomienda poner el tensiómetro e inflarlo para retirar el

vendaje o torniquete y se prepara al paciente ya que se liberada ácido láctico se lo
debe canalizar con las soluciones junto a bicarbonato cosa q al liberar el ácido láctico
este se contrarreste con el bicarbonato para luego poner secuestradores de
potacio(ejemplo salbutamol,insulina,diuréticos de asa)y q exista buen filtrado
glomerular para luego alcalinizar los liquidos y mejorar la función renal, luego
proceder a retirar el tensiómetro de 15 a 20 mmhg cada 10 a 15 minutos pasando la
solución.

Cuadro clínico:

Las seis P

• Pain (dolor) (muy intenso q no sede a los calmantes y mueve con dolor)
• Presión (aumento de presion y el pulso disminuido hatsa estar inperseptible)
• Palidez (piel brillante y pálida)
• Parestesia (siente adormecimiento luego deja de sentir y a medida del tiempo va
perdiendo fuerza hata no poder mover )
 • Parálisis (perdida de dolor)(se le pido que mueva pero el px no lo puede hacer)
• Puseless (Ausencia de Pulso)

Nota : no aparecen las 6 p es uno sino por

separados

Importante

• 2 Horas hay Daño Tisular

• 4 Horas hay Lesión Muscular y

Neuropraxia

• 6 a 8 Horas hay Daño mioneural

irreversible

Tratamiento

Siempre es quirúrgico

Dar espacio al musculo alos vasos nervios para

mejorar la circulación bajo

Faciotomias: abrir los compartimentos

 TRANSTORNOS DE CONSOLIDACION

Concepto:

• Retardo de consolidación: Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado

para el tipo y localización de la fractura si esta no llega a consolidarse normalmente
pasa a una no unión o pseudoartrosis, es el pedioro intermedio entre los tiempos
normales de consolidación y una pseudoartrosis

• No unión: Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar cualquier

evidencia de consolidación, parecido a la pseuroartrosis

• Seudoartrosis: Formación de una falsa articulación donde existe una cavidad

fibrocartilaginosa recubierta por una membrana sinovial, hay datos de consolidación
formando la fibrosis y fibrocartílago sin avanzar más forman un tejido dentro de la
fibrosis de recubrimiento de tipo sinovial parecido al que existe en la articulación.

Tiempo de consolidación:

Tipo de hueso Localización Tiempo medio (semanas)

Diáfisis (hueso cortical Humero 10-12
Radio cubito 16-20
Fémur 13-19
Tibia 20
Epífisis (hueso esponjoso) Humero proximal 6
Humero distal 8
Cubito proximal 6
Fémur proximal 8-10
Fémur distal 14-17
Tibia proximal 8-10
Tibia distal 8-10
Clavícula 6-8

El tiempo q se espera para hablar de una seudoartrosis es de 6 meses o 24 semanas

aproximadamente se debe esperar 6 meses para hablar de una seudoartrosis, por ejemploen
una tibia hasta 36 semanas

Condicionantes de la calidad ósea y su repercusión

Requiere una buena vascularidad y una buena estabilidad para consolidarse bien

Hueso enfermo:

• Condiciones generales:
Displasia distrofia
Trastornos vitamínicos escorbuto raquitismo osteomalacia
Trastornos endocrinos y metabólicos: hipercotisolismo, hiperparatiroidismo
Hepatopatías
 Medicación: corticoides, anticoagulantes quimioterapia, antitumoral, inmuno
supresores,
Enfermedad de paget
• Condiciones locales
Seudoartrosis congénita de la tibia
Infecciones
Tumores
Radiación

Hueso sano:

• Factores debidos a traumatismo

Alta energía fractura abierta necrosis muscular postraumática
Desperiostizacion de fragmentos óseos
• Factores mecánicos
Inestabilidad de la fractura, trazo conminucion
• Factores anatómicos
Interrupción de la vascularización de los fragmentos odontoideos del cuello
femoral y del escafoides

Causas de una consolidación problemática

• Vascularización pobre (biología) (1)

Traumatica o antrogenica

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
In
estabilidad (2)

- Estabilización inadecuada

- Resorción ósea del foco en fracturas simples

• Infección

• Otros

- Indisciplina:
 - Carga inapropiada, fumar, dieta impropia, etc.

- Neuropatía

- Diabetes, paraplejía, alcoholismo crónico etc.

Características de la seudoartrosis hipertrófica

Vacularizada

Hipertrófica / viable

- Biología: buena

- Problema: Falta de estabilidad

• Por lo tanto, el tratamiento consiste en:

- Estabilizar

- Corregir cualquier deformidad, si existe

- No es necesario el injerto óseo

Características de la seudoartrosis atrófica

Avascular

No viable?¿

Biología: mala

Problema: vitalidad

• Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar

- Aporte de injerto óseo autólogo

Características de las seudoartrosis no viables

Avascular

No viable

- Biología: ausente

- Problema: Inestabilidad?

• Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción Necrótica defecto

 MANIFESTACIONES CLINICAS y radiológicas

Clínicamente el paciente puede presentar dolor relativo en algunas articulaciones o no

uniones lo q es notable es la movilidad anómala del segmento movibles como si fuera
una articulación,

Radiológicamente hay el cierre completo del canal medular y un tapón llamado opérculo
oseo, la esclerosis de los bordes ya que estos ya no parecen o no se ven cortantes,
nítidos sino hay bordes más borrosos y redondeados o curvos debido a el tiempo en q no
se logro consolidar

En ecografía se ve la formación de fibro cartílago liquido

El px tiene antecedentes de fractura osea con antecedente de tratamiento quirúrgico o

haya ido al frotador

Tratamiento

1) Estabilización
2) Mejora de la biología
3) Curación de la infección

Mejora de la biología (injerto oseo)

Osteogénico fuente de células óseas vivas

Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales

Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo

Osteogenesis: injerto autologo o autoinjerto de hueso

Capacidad de osteogenesis es decir capacidad de desarrollo y formación de tejido óseo a

partir de células osteoformadoras

Los injertos osteogenicos tienen también la capacidad de osteoinducccion y

osteoconduccion

Viene en forma de chips corticoesponjosos, bloques de hueso bicortical, hueso esponjoso

puro

Chips corticoesponjosos Bloque de hueso bicortical Hueso esponjoso puro

Osteoinduccion:

Capacidad de un material para promover la diferenciación celular hacia la síntesis de

matriz osea mineralizada provenientes de otras series celulares

Proteínas morfogeneticas oseas

Osteoconduccion:

Propiedad pasiva de un material o tejido de recibir y guiar el crecimiento óseo por medio
de la invasión vascular y celular proveniente del tejido óseo, permite la conexión para
crear una consolidación ósea oportuna

Estos sirven como soporte o cemento biológico

Estabilización:

La estabilización mecánica es esencial para permitir la calcificación del fibrocartílago en el

foco

- Osteosíntesis con placa

- Enclavado intramedular

- Fijación externa
 - Placa
- Enclavado
intramedular
- Fijación externa

- La placa ondulada
aumenta la
estabilidad local y
facilita la colocación
del injerto

Estabilización - Fijación Externa

Ventajas:

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado

- No se lesiona el foco de fractura

- Corrección de deformidades multiples planos complejas

- Distracción del callo

Desventajas:

- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas

- riesgo de Infección del trayecto de los Schanz

- Largo tiempo (minimo8meses)

- Incomodidad para el paciente

Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias

- Hidroxiapatita osteoconduccion es decir rellenan los espacios

- Fosfato tricálcico

- Factores de crecimiento

- Proteínas morfogenéticas (BMP) osteoinductor

- y otros

• Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción debido a su

capacidad osteoinductora u osteoconductora

• Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y vascularización)

Distracción del callo:

Se usa un fijador externo que tiene como carril se desliza dentro y se hace un corte al hueso
para su desplazamiento de 1milimetro por día este se va desplazando lentamente hasta lograr
juntarse al extremo distal donde se encuentra la fractura o el defecto óseo la distracción dura
alrededor de 3 a 4 meses y 2 a 3 meses en consolidar el hueso

- Grandes defectos segmentarios

- Histogénesis del hueso y tejidos blandos

- Tiempo largo

- Rigideces articulares

- Incomodidad para el paciente

- Posibilidad de una operación adicional en el punto de encuentro distal

Injertos óseos libres vascularizados:

la parte arterial funciona pero la parte venosa falla normalmente creando trombosis y
necrosidad

• Gran defecto óseo segmentario

• Peroné o cresta iliaca

• Hipertrofia gradual

• Largo tiempo hasta la marcha con carga completa

• No indicado en huesos grandes

El injerto es depende al tamaño menor de 1cm se usa chips de injerto para rellenar,3 a 4 cm se
usa bloques de injerto, mas alla de 4cm no se puede usar injertos porque se reabsorben, no se
recomienda en fx de femur

Tratamientos coadyuvantes

Estas estimulan la consolidación óseapero hay q saber en q momento es apropiado manejar

cada una de ellas

 Estimulación electromagnética (no produce problemas)(no produce aflojamiento)

 Ultrasonidos (ultrasonido pulsátil de baja intensidad)(produce aflojamiento)

 ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)

Tratamiento

Tratamiento combinado y largo donde se requiere de:

• Desbridamiento

• Estabilización

• Reconstrucción de los tejidos blandos

• Reconstrucción ósea

• Antibióticos

PREVENCION

Se trata de dar buena seudoartrosis y buena fijación y buena preservación de partes

blandas haciendo técnicas mínimamente invasivas
 FRACTURAS

DEFINICION:

• Solución de continuidad del tejido óseo

• Perdida de continuidad del tejido óseo

Etiología:

Existen 2 :

Fractura por traumatismo

• Alta energía
• Moderada energía
• Baja energía

Fractura por sobre carga o estrés (fracturas patologicas)

Fractura por fatiga

Fractura por insuficiencia

• Osteoporosis
• Tumores óseos
• infección

Osteoporosis

Es una enfermedad ósea caracterizada por una menor resistencia osea con un mayor riesgo de
fracturas (D.M.O. densidad mineral ósea está por debajo de 2.5 desviaciones estándar D.E.)

Se mide la densidad mineral ósea por el estudio llamado densitometría ósea donde existen 2
escodes el T escore y el Z escore

Clasificación T escore

Normal +1 hasta -1 DE

Masa baja u osteopenia -1 a -2.5 DE

Osteoporosis -2.5 a -4 DE

Normalmente se mide en la región del cuello del

fémur en la cadera o en las vértebras lumbares

En la línea izquierda se ubica la DMO al centro la

edad y a la derecha viene el T Score

Nota lo normal es q el px este en el rango de la

franja ya debajo de lo normal sgnifica q tiene o
puede llegar a tener osteoporosis a temprana edad
Otra de las causas que pueden producir fracturas por insuficiencia es las infecciones Oseas ya
que su mecanismo y afectación pueden disminuir el diámetro del hueso y producir lesiones
cavitarias dentro del hueso lo q debilita a la estructura y produce una fractura patológica por
insuficiencia

Nota. Se puede apreciar piel de color hay formación de fistulas de donde sale tejido o liquido
purulento que sale del huesoy pierde irrigacioin del hueso donde esta se compromete y se
vuelve un hueso más frágil y más fácil de lesionarse

Hay adelgazamiento de los huesos corticales y una inflamación de la parte gruesa del hueso
donde esta es de fácil fractura ante el levantamiento de una carga por el hueso oseo

Tambien se puede dar por una invasión de partes blandas hacia el hueso produciendo un
adelgazamiento del hueso y de fácil debilitamiento y fractura osea

Metástasis hacia el hueso

Clasificación de las fracturas

1) Por su ubicación: epífisis proximal o distal - diáfisis – metafisis proximal o distal

(se pueden combinar nombres)
2) Por la dirección transverso-oblicuo-espiroideo-lineal o longitudinal
3) Por su complejidad:se divide en simples y complejas:
Complejas: alas de mariposa o tercer segmento – multifragmentada (pedazos
mayores a 1cm)- conminuta (pedazos menores a 1cm) – segmentaria o bifocal
4) Por su exposición: fracturas abiertas o cerradas - fracturas expuestos o no
expuesta
5) Por su desplazamiento; vertical horizontal – anterior posterior lateral medial y el plano
longitudinal(separación y acortamiento(cabalgamiento e impactacion)
6) Por su deformidad: valgo – varo – recorvatum - antecurvatum

epifisis proximal

diafisis

epifisodiafisaria distal

metafisis distal

Transverso espiroideo lineal

oblicuo
 3er fragmento

o alas de

Mariposa multifragmentaria conminuta

Segmentaria

O bifocal

Rx tobillo
Proyección ap y
lateral

Hueso Peroné

Metadiafiafisaria
distal

Fractura compleja
multifragmentaria

Trazo oblicuo

Desplazamiento ligera
separación

NOTA cuando el trazo de la fractura tiene más de 30 grados es una fractura oblicua si
es menor a 30grados es transverso
 FRACTURA EXPUESTA

Definición:

Solución de continuidad en el tejido óseo que se comunica con el medio externo a

través de una herida (debe comprometer todo los planos desde piel hasta periostio)

Una fractura abierta es una lesión de los tejidos blandos que también afecta al hueso

Objetivos

• Preservación de los tejidos blandos viables (aquellos q no sean viables o vayan a morir
se deben sacar para evitar infecciones)

• “Prevenir” la infección

• Conseguir la consolidación de la fractura

• Recuperar la función

No siempre las fracturas expuestas son normales la mayoría son pacientes poli
traumatizado por lo cual hay q ver el estado hemodinámico del paciente si es inestable se
debe estabilizar mediante el ATLS y mientras tanto se debe no movilizar la extremidad
para no aumentar la lesión es decir no se moviliza la extremidad hasta que el paciente este
estabilizado, cuando ya tenemos al paciente estable y hemodinamicamente estable en
buen funcionamiento se debe valorar la vitalidad de la extremidad.

Valoración o vitalidad de una extremidad:

• Pulsos periféricos

• Llenado capilar

• Color y temperatura

• Saturación O2

Cuando la extremidad es no viable se debe proceder a entrar a una cirugía de emergencia

para así salvar la extremidad o amputarla,

si la parte vascular se puede recuperar (criterio del cirujano vascular) para ver si se puede
hacer una rafia de primera intención, una colocasion de baipás, una colocación de zafena
invertida o colocar una protesis para ver si se puede rescatar la extremidad

en caso que la extremidad este muy machucada o golpeara y es de difícil rescate (conlleva
a un gasto económico ) si se puede se va a cirugía y si no se puede se procede a la
amputación por el tejido muerto necrosado

Cuando la extremidad es viable es decir tiene pulso, llenado capilar, color y temperatura y
saturación se procede a hacer el manejo inicial del paciente según el protocolo.
Clasificación de gustillo Anderson:

Esta clasificación se divide en varios tipos y toma en cuenta varios parámetros como el tamaño
de herida, la lesión de los tejidos blandos, contaminación de la lesión, la energía etc. (pero se
generaba duras en algunos aspectos )

• Tipo I

Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida <1c

• Tipo II

Mayor energía, laceración >1cm contaminación mínima,

• Tipo IIIA

Alta energía, cubrimiento adecuado por tejidos blandos

• Tipo IIIB

Alta energía, extenso despegamiento de los tejidos blandos, hueso al descubierto,

contaminación masiva

• Tipo IIIC

Lesión vascular que requiere reparación

Clasificación según el dr Luther de traumatología

I II III
Tamaño de la Puntiforme Menor a ¼ de Mayor a ¼ de circunferencia
herida circunferencia
Mecanismo de Adentro Adentro hacia Afuera hacia adentro
producción hacia afuera afuera – afuera
hacia adentro
Transferencia Baja Moderada Alta transferencia
de energía transferencia transferencia
Grado de Minima Moderada Severa(infectada)
contaminación
Tipo de Simple o Con tercer Multifragmentada o conminuta
fractura tercer rfagmento o
fragmenrto multifragmentada
Lesión de Minima Moderada A) Con B)Sin C) Lesion
partesa cobertu cobertura arterial que
blandas ra cutánea requiere
cutánea reparación –
amputación
traumatica
Nota: al decir cobertura cutánea significa cuando el hueso tiene suficientes partes blandas
para cubrirse.
 Según clasificación dr Luther:

Tamaño 1

Sec.de producción: 1

Transf.energia: 2 a 3

Grado de contaminación: 1

Tipo de fx: 1

Lesión partes blandas: 1

Según
clasificación dr Luther:

Tamaño 3

Sec.de
producción: 3

Transf.energia: 3

Grado de
contaminación: 3

Tipo de fx: 3

Lesión partes blandas: 3b

Nota: en este caso se debe

identificar la cara lesionara y
ver si existe daño en la arteria
tibial anterior y los vasos
 Manejo inicial

1) Analgesia
2) Profilaxis antibiótica
3) Profilaxis antitetánica
4) Irrigación o lavado
5) Paparazzi
6) Inmovilización

Nota: poner en NPO de manera inmediata por que px entrara a quirofa

1) Analgesia
• Ketorolaco 60mg EV
• Ketoprofeno 200mg EV
• Tramadol 100mg EV
• Diclofenaco 75mg EV

Con los primeros 2 medicamentos antecedentes de patologías como ser asma ya que lo
empeoran

El 3 no en px con presión baja ya que les puede producir vomitos y nauseas

El 4 ver antes si es endo venoso

2) Profilaxis antibiótica: es dependiente de la lesión de partes blandas

 En gustilo grado 1

Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8 horas x 1 día + Gentamicina 240mg EV STAT luego
1 dosis adicional a las 24 horas. (Para germen como estafilus aerus)se da en 24horas
para no generar resistencia

En caso de alergia

Vancomicina 1gr EV diluido en 500cc de Sol. FSL pasar en 60 minutos

 Gustilo grado 2

Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8 horas x 1 día + Gentamicina 240mg EV STAT
luego 1 dosis adicional a las 24 hrs

En caso de alergia

Vancomicina 1gr EV diluido en 500cc de Sol. FSL pasar en 60 minutos +

Gentamicina 240mg EV STAT luego 1 dosis adicional a las 24 hrs

 Gustllo 3: se puede realizar un esquema

Cefazolina 1gr EV STAT luego cada 8 horas + Gentamicina 240mg EV STAT luego cada
24 horas + Metronidazol 500mg EV STAT luego cada 8 hrs x 72 horas (no dar
 metronidazol en px que consumieron bebidas alcohólicas por que genera antagus o
vomitos)

En caso de alergia

Vancomicina 1gr + Gentamicina 240mg + Clindamicina 300mg/8hrs x 72 horas

3) Profilaxis antitetánica

Toxoide tetánico y si hay riesgo se da suero

4) Irrigación o lavado:

se realiza el lavado mecánico por arrastre con 6000cc de soluciones estériles (FSL) no
utilizar soluciones yodadas (si el px tolera se debe retirar partes de cuerpos extraños)
(no se usa sales yodara por que produce citotoxicidad y genera muerte celular y
necrosis en tejidos, estos se usan en la piel sana solamente) (se debe usar clorexidina)

5) Paparazzi:

evitar la manipulación de la herida, se recomienda sacar 2fotos una donde se vea la

lesión y otra panorámica para ver la relación de la herida , también una antes de hacer
el lavado y otra después del lavado

6) Inmovilización (revisar el tema inmovilización)

Segmento óseo
• Articulación distal
• Articulación proximal
Región articular
• Segmento óseo distal
• Segmento óseo proximal

Manejo quirúrgico

Criterios de trueta

• Insicion: (implica hacer más grande la herida es decir ampliarlas con un corte limpio,
esto para ver el estado de los tejidos, ver si se encuentran lesionados o no están
lesionados)
• Escisión: (retirar todo lo que no sirve tanto tejidos desvitalizados como cuerpos
extraños) (se procede bajo los criterios de SCULLY)
• Irrigación: (lo mismo que se realiza en emergencias )(regla de 3 = 3000cc gustillo1-
6000cc gustillo 2 – 9000cc gustillo 3)
• Drenaje: (revisar los espacios donde puede haber acumulación de exudados ya que se
pueden proliferar las bacterias y llevar a una infeccion, en q caso de existir espacios
poner vendajes para evitar espacios muertos
• Inmovilización: (ver estabilización inicial)

Criterios de scully (debridacion muscular):

 • Contractibilidad (pare ver si es tejido muerto se estimula con electro bisturí pinza y
este no se contrae)
• Capacidad de sangrado (se corta un pedazo de tejido y este no llega a sangrar en
tejido muerto)
• Color: (color violáceo en tejido muerto)
• Consistencia: (a la sensación es similar a la carne molida en tejidos muertos, se toca
con la pinza y se desase igual)

Nota revisar bien la herida y de ser necesario sacarla ya que esta puere ser tejido muerto o
en el caso de un choque duro igual es mejor sacar el tejido para evitar necrosidad teniendo
siempre en cuenta que la suturacion no será la de primera intención y tampoco suturar si
existe puntos de infección (se puede suturar de ser necesario pero dejando un punto para
sacar la pus o infección)

Estabilización inicial

¿Temporal o definitiva? (se vera de acuerdo al gustillo que haya) (gustillo 1 se procede a poner
estabilización de manera definitiva por medio materiales de osteosíntesis normalmente se
pone fijador interno) (gustillo2 es dudoso el que se pondrá) (gustillo3 se procede a poner
estabilización temporal es decir fijación externa fuera de la piel)

Fijación externado interna o combinación de ambos

Factores que intervienen

• Localización anatómica

• Grado de contaminación

• Estado de los tejidos blandos

• Lesiones asociadas y su tratamiento

• Experiencia del cirujano

• Disponibilidad de los implantes: ( a nivel Bolivia solo la caja nacional posee esos
implantes gracias al banco de implantes)

Fijación externa:

• Tratamiento de los tejidos blandos

• Grave contaminación

• Pérdida ósea extensa (en caso de aver perdida osea se procede a hacer cirugía
reconstructiva posterior)

• Lesión vascular

• Inestabilidad
 • Luxación o fractura luxación

• Fractura compleja peri articular

• Politraumatizado: se procede a poner el fijador de manera rápida para general la

inmovilización y el paciente siga con sus demás cirugias)

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HERIDA

Objetivos

Cubrir (cubrir los siguientes para evitar contaminación y necrosis)

• Nervios
• Vasos
• Tendones
• Huesos

Evitar

• Tejidos necróticos

• Espacios muertos

• Sutura a tensión

OPCIONES DE CUBRIMIENTO:

Se procede a hacer los siguientes pasos:

• Cierre primario o secundario

• Poner injerto de piel
• Hacer trasplantes de piel: (llevar piel de una región a otra)
• Colgajos facios cutáneos: de tejidos aledaños o cercanos

Objetivo: será el recubrimiento en menos de 5 a 7 días mientras más antes se cubra mejor

Cubrimiento precoz con un colgajo segn el estudio de Gordina M.

Cuando se realiza en menos de 72 horas

• Fracaso del colgajo en 1 de 134

• Hubo infección en 2 de 134 (es decir en un 1.5%)

Cuando se realizo de las 72 horas a 90 días

• Fracaso del colgajo 20 de 167

• Hubo infección en 29 de 167 (es decir un 17%)

RECONSTRUCCION POR ETAPAS

Se las realiza para conseguir lo siguiente:

 • Fijación definitiva
• Procedimientos óseos secundarios
 Injerto óseo
 Cambio de la fijación/enclavado
 Reconstrucción de defectos óseos
 Reconstrucción y salvación articular
 Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
Nervios
Tendones

REHABILITACION:

 De la extremidad
 De la lesión
 Del paciente
 De la familia (esta no es muy común pero se recomienda dar apoyo psicológico a la
familia y al paciemte)

MENSAJES PARA LA CASA Y LA VIDA Y EL HAMBITO PROFESIONAL

• Primero la vida luego la extremidad

• Ambiente contaminado = mayor riesgo de infección

• Nunca cerrar heridas en fracturas (sólo aproximación)

• Evitar espacios muertos (drenaje y vendas)

• NO manipular la herida

• Monitorizar la extremidad
 INMOVILIZACION

Manejo de fracturas y luxaciones

Reducción:

Es el restablecimiento de las relaciones anatómicas normales (fisiológicas) de un hueso

fracturado o de una articulación luxada.

Para que esta se pueda realizar debe existir una corrección anatómica en todos los planos, se
maneja 3 planes que son:

Acortamiento (permitir recuperar la longitud del hueso y evitar los acortamientos)

Rotaciones (se debe mejorar o cambiar las rotaciones en caso de las lesiones)

Lateralización y angulaciones (se debe recuperar la lateralización y la angulación que se pueda

tener)

Nota: en caso de no saber la longitud del hueso esta se debe comparar con la otra extremidad
y así tener una idea del tamaño perdido en la lesión así también las rotaciones del hueso se
procede a ver si está o no rotado comparando los cóndilos y la papela según su ubicación, por
ultimo las dezplazaciones laterales mediales y rotaciones

PARA HACER LA REDUCCION SE EMPLEAN LOS SIGUIENTES PASOS:

• Analgesia: Dar la analgesia al paciente para que este no tenga problemas a futuro
para q este se acomode adecuadamente luego

• Tracción: permite vencer la fuerza del musculo que se a contraído durante el evento
traumático por la contracción muscular de defensa y lograr así la nueva realineación
entre los fragmentos óseos o los fragmentos articulares, esta es una de las más
importantes y estas existen de forma temporal o permanente (normalmente los
pacientes tienen una tracción moderada a leve, en luxación de hombro se pone
contratraccion) en tracción continua en partes blandas (una tela o venda de gasa con
ayuda de la férula de Braun y una polea de sujeción elevando el miembro cosa q la
presión genera contratraccion ) (en caso de niños se podría inmovilizar aplicando yeso
desde la pelvis a la rodilla) en traccion trans esquelética se la realiza pasando un clavo
(de esteiman 5 a 7 milimetros con un estribo elevado)a través del hueso colocando
anestecia en ambos lados sobre todo el periostio (con lidocaína)y no requiere entrar
en la sala de quirófano se pone anestesia en ambos la (normalmente reciste el unos 7
a 8 kilos y se puede colocar en diversas zonas) traccion alotorax cosiste en una aereola
para la cabeza y un chaleco se lo pone en quirófano con anestecia y en cuatro puntos
con tornillos especiales útil para lesiones en columna cervical (por ejemplo en fractura
de yefersson aunq esta tiene un mal pronóstico) (revisar trauma de raquis)

• manipulacion: para lograr la corrección de los defectos rotatorios (se hace de manera
obligatoria la corrección sobre todo en los niños se tolera hasta un tercio de contacto
en adultos), el desplazamiento laterales (se logra cuando hay un tercio de contacto
 sobre todo en niños ) y corrección de las angulaciones (se tolera mejor en valgo con un
15 a 20% y el varo hasta un 5%)

• Angiogénico:

POR QUE SE INMOVILIZA:

• Analgesia: por cuestiones de dolor y ayuda en la hemostasia

• Hemostasia: al no manejar la herida esta ayuda disminuyendo el sangrado y esta

genera hemostasia más rápida y cicatrización

• Control de Daños: en fractura con fragmentos en punto o pico de flauta, tiene papel
angiogenico y reparar formando nuevos vasos

• Angiogénico: repara y forma nuevos vasos

• Protección: protege y repara de manera adicion de igual manera

• Reparar: repara heridas y proteger instrumental que se aplica al paciente con las
férulas

REGLAS
Área de
Inmovilizar los siguientes inmovilización

• Segmento óseo = Articulación proximal y distal

Fractura
• Articulación = Segmento óseo proximal y distal

Nota: siempre debe existir 3 puntos de apoyo en una

inmovilización

VENDAJES:

Son mecanismos que nos sirven para:

• Asepsia: en heridas o lesiones se la cubre y así se podrá evitar la contaminación

• Hemostasia: se debe hacer una presión suave

• Antiinflamatorio

• Analgésico

• Inmovilización débil:

• Protección: para colocar soluciones, sueros los vendajes ayudan en su protección

Nota:en manos y dedos se usa la venda de 5 centímetros de grosor y en antebrazo y brazo

vendas de 5milimetros de grosor en extremidades inferiores pie pierna y muslo vendas de
 15 centímetros de grosor en muslos robustos de 20 centímetros de grosor. En
inmovilización rígida se puede poner tablas yesos o material de ortesis (material
fabricado)y nunca olvidar acolchar las inmovilizaciones por las molestias que pueden
generar (se acolcha con algodones o en caso de no haber se usa la misma ropa del
paciente )

POSICIONES FUNCIONALES:

• Extremidad superior

Hombro: codo en flexión, brazo adosado al cuerpo

Codo: flexión de 90grados

Muñeca: flexión dorsal de 20 grados con pronosupinación neutra

Articulación metacarpo falángica: flexión de 90grados con interfalangicas en ligera

flexión

• Extremidad inferior

Cadera: flexion de 20 a 30 grados

Rodilla: flexion de 15 a 20grados

Tobillo: flexion de 90 grados

INMOVILIZACION O FIJACION DEFINITIVA – OSTEOSINTESIS

Es la unión o estabilización de una fractura mediante dispositivos artificiales, habitualmente

metálicos: en aceros inoxidables o titanio

Estos deben cumplir las siguientes características:

Inertes: (no deben producir reacciones en el organismo por lo cual estos tienen q tener una
capa de pasivacion)

Inactivos: (no deben liberar sustancias toxicas para el organismo) (de lo contrario se puede
producir la patología de metalosis)

Resistente a la corrosión: no se debe oxidar en el ambiente humero

Resistentes a los esfuerzos mecánicos: deben soportar las cargas pesadas como si fueran
huesos (no se debe exponer a ciclos de carga es decir no doblarlo mucho ya q este se puede
romper)

METODOS DE OSTEOSINTESIS

Materiales extracorpóreos: fuera del cuerpo

Fijadores externos: ejemplo fijador monoplanar, fijador circunferencial de tipo elisaro

(en crecimiento guiado)
 Placas: placas planas, placas de contacto mínimo, placas bloqueadas (en tornillo)

Clavos: clavos intramedulares (para huesos grandes con función definitiva), clavos
Kirschner (más delgados y sin función definitiva solo temporal),

Los cerclajes de alambre: para sujeción de fragmentos

Cables de sujeción: para sujetar fragmentos o aproximar los fragmentos

Obenques: fijación especial que transforma la fuerza de tensión en fuerza de

compresión a nivel de las fracturas (combinación de clavo con alambre o tornillo con
alambre)

Materiales intracorporios: dentro del cuerpo

Extra medular:

Intramedular

LESIONES DEL RAQUIS

Raquis es el sinónimo que se le da a la columna vertebral (en las lesiones incluye tanto a la
medula espinal y sus raíces)

ANATOMIA:

División por regiones: la columna no presenta

curvaturas en una vista anterior y posterior ya en
la vista lateral se evidencia curvaturas conocidas
como lordosis (cuando el vértice de la columna
apunta hacia adelante) y cifosis (cuando las
curvaturas apuntan hacia dorsal)

Las regiones más comunes en lesionarse son la

cervical (7 vertebras las mas importantes son el
atlas 1 – axis 2 - y la prominente 7) (lesiion
común en la c4 y c5) la lumbar
 el atlas posee una apófisis odontoides q
permite el movimiento de negación, y el
arco y masas laterales que permiten los
movimientos de oscilación ejemplo
movimiento al decir si

vertebras de amplio canal medular y zona

bastante móvil (c4 y c5)

V. Cervical: agujero bastante amplio

cuerpo pequeño apófisis transversa con
agujeros para el paso de las arterias
vertebrales

V. Lumbar: Agujero pequeño triangulas

cuerpo grande de forma ariñonadada
apófisis pequeñas carillas que apuntan
hacia adentro y afuera espina posterío
corta y cuadrada

V. Torácico: agujero redondo de tamaño moderado cuerpo en forma de corazón posee varias
carillas para permitir su unión con las demás vertebras

En medio de las vértebras se ubican los discos vertebrales que tienen un anillo fibroso externo
y un nucleo pulposo (eso le permite dar la altura a la columna y ser la zona móvil es decir
producir movimientos )(asi también estos ayudan a soportar el peso)

En las curvaturas fisiológicas se destaca la

Lordosis cervical (25 a 40 grados)

Cifosis dorsal (10 a 40 grados) en la t2 a t12

Lordosis lumbar (40 a 60 grados) en la t12 a s1

nota: estas se las mide bajo el método de cobb se busca

la última vertebra torácica y la primera sacra y se saca
líneas arazantes paralelas y sacar ángulos de 90 grados
en líneas

y se le mide con el transportador y este no debe medir

más de 60grados en el Angulo sacado

En relación al manejo del raquis se posee un ente

llamado el ao spain en la división de columna vertebral

Se guía bajo los siguientes principios

A la columna se le debe dar estabilidad adecuada,

Mantener la alineación de la columna

Tratar de recuperar la función de la columna con tratamientos que se apliquen

Se debe preservar siempre la parte biológica de los seres vivos

TRAUMA RAQUIDEO

DEFINICION

Cualquier lesión que compromete el componente óseo o ligamentario de la columna vertebral

Nota: evitar confundirlo con trauma raquimedular (este es un compromiso raquídeo en la

medula espinal)

EPIDEMIOLOGIA

Es más frecuente en varones de 20 a 40 años bajo el mecanismo de altas transferencias de

energía (accidentes de tránsito y caídas de altura)

Al momento de evaluar al paciente poner en práctica el atlas (se examina entre 4 personas 1
en la cabeza 1 a la altura del cuerpo (hombro y cadera) y otro en miembros inferiores estas lo
levantan y la última procede a examinarlo de arriba a abajo) siempre manda el que está en la
cabeza.

VALORACION NEUROLOGIA

se realiza para evaluar el paciente y comprobar que este no tenga un trauma raquimedular
solo sea una trauma raquídeo, se lo realiza por las función sensitiva y motora

Función sensitiva: es la piel (ver mapa de dermatomos) puede estar alejado y a la vez muy
cerca de la función motora

Función motora: representada por los músculos se los evalúa por los miotomas según la
(clasificación de Daniel)
Escala de fuerza muscular de Daniels

GRADO ACTIVIDAD MUSCULAR

Grado 0: No hay contracción muscular (no existe intención de movimiento)
Grado 1 Vestigio de contracción (px intenta mover la mano pero no puede)
Grado 2 Movimiento a favor de la gravedad (es decir px puede bajar la
mano pero no puede subirla)
Grado 3 Movimiento en contra de la gravedad
Grado 4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia leve
Grado 5 Potencia muscular normal

standar neurology calcification of spinal cord injury

METODOS COMPLEMENTARIOS:

Radiografía: es una de las más usadas para poder hacer diagnósticos

Tomografía:

Resonancia magnética: se la solicita cuando el paciente puede tener una lesión medula

CLASIFICACION DE DENNIS

Esta clasificación divide a la columna en 3 partes: Columna anterior, medio y posterior

Columna anterior: esta

conformada por el cuerpo
vertebral dividida en 2 una mitad anterior y otras posterior (en la parte anterior esta la
hemivertebra anterior el hemidisco anterior y el ligamento longitudinal anterior)

Columna media: tiene el hemicuerpo posterior hemi disco posterior ligamento longitudinal
posterior y el inicio de los pedículos

Columna posterior: conformado por las láminas el pedículo q da a la apófisis transversa y esta
se une a la apófisis espinosa atravez de la lámina entre estas estructuras está el ligamento
transverso, el ligamento amarillo, el ligamento interespino, ligamento epiespinoso

Clasificación de las fracturas

Fracturas estables: son las q lesionan solamente una de las columnas

Fracturas inestables: son las q lesionan 2 o mas columnas

MECANISMO DE LESION

Flexion: por el mecanismo de flecion es decir agacharse y levantarse (saludo asiatico)

Comprension axial caidas de altura

Comprension lateral: flexion lateral que produce una comprension al costado de la vertebra

Flexion – hiperextension: region se flexiona y se hiperextiende

Flexion – rotacion: en giros

Extension: o tambien llamada por distraccion

Lesión columna anterior estable con tratamiento

conservador y no requiere cirugía

Lesión columna media al límite (depende a cada

médico el criterio de decir anterior o posterior)
estable tratamiento en reposo

Hay invasión del canal medular lo cual lo vuelve

de riesgo el tratamiento será quirúrgico
a nivel del muro posterior se ve lesiones lo cual lo vuelve quirúrgico de inmediato

hay perdida de altura (si pierde más del 50% es quirúrgica) con
indicación de aplastacion mayor al 40% y compromiso del muro
posterior

Lesión de flexión e hiperextensión (fractura de shunt)

normalmente por el cinturón de seguridad antiguo

Se evalúa por el grado de plasticidad así q esta tolera las cargas

bien pero no tolera las tensiones

Lesión del disco q compromete las

2 columnas se debe proceder

Hay compromiso de las 3 columnas lesión grave

raquimedular

MANEJO INICIAL:

Se debe iniciar viendo la presión arterial para saber el nivel del flujo sanguíneo hacia la medula

Oxígeno al 100% para mejorarla oxigenación de los tejidos

Diagnostico precoz: se debe identificar si tiene o no lesión medular (si no tiene hay acaba) (de
ser necesario se puede solicitar estudios complementarios o cirugía.
Si existe lesión medular: se debe usar metilprednisolona esta se administra en un bolo inicial
de 30mg/kg y se pone en infusión 5,4 mg/kg/h máximo usar por 48hrs

Todo eso para disminuir la inflamación nerviosa

Después se procede a hacer la reducción – tracción: se le puede hacer una TAC – RMN – Hasta
una cirugía de emergencia en lesión incompleta o lesión progresiva.

Preguntas parcial

Cuál es el signo patognomónico de una embolia grasa

Estado confusional

Ninguna de las opciones es correcta

Hipoxia

Taquicardia

petequias

cuáles son las posibles complicaciones generales que pueda ocurrir secundaria a una fractura

Distrofia simpático refleja

Tromboembolia

Todas las opciones son correctas

Infección

Síndrome compartimental

El tratamiento indicado para síndrome compartimental es el siguiente

Elevación de las extremidades

Fluido terapia endovenosa

Ninguna de las opciones es correcta

Antiinflamatorios

Fasciotomia

Dentro de la reducción de las fracturas es mejor para los tejidos blandos

Todas son correctas

La reducción directa

Ninguna es correcta

La reducción anatómica

La reducción indirecta

Dentro de la triada de Virchow como factores de riesgo para el TEP, están las siguientes
excepto

Todas las opciones son correctas

Estasis

Daño endotelial

Hipercoagulabilidad

plaquetopenia

Durante la valoración de una lesión traumática ¿Qué tipo de lesión nos indicada la presencia
de crepitos óseos?

Luxación

Desgarro musciular

Fractura

Esguince

Que patologia produce disminución del tono muscular

Fractura

Lesión nerviosa

Ninguna produce hipotonía muscular

Luxación

¿Cuál es el marcador más específico que nos indica una remisión de un cuadro infeccioso
osteoarticular?

VES

Leucocitos

PCR

Cayados

Según la complejidad de una fractura, esta puede clasificarse en simples y complejas ¿Cuál
de las siguientes corresponde a la subclasificacion de las fracturas complejas?

Transversal

Ninguna corresponde a las complejas

Espiroidea

Segmentaria

Las regiones corporales para su respectivo estudio a nivel de la extremidad superior, toman
su nombre de acuerdo a las estructuras Oseas circundantes ¿qué elemento óseo marca la
prominencia del codo?

Cúpula radial

Olecranon del cubito

Cóndilo humeral

Apófisis coronoides del radio

Para explorar una posible lesión de la extremidad inferior, con compromiso de la raíz
nerviosa S1, el paciente no podría realizar lo siguiente

Evertir los pies

Invertir los pies

Caminar de puntillas

Caminar de talones

La producción de las fracturas se producen por 2 mecanismos en particular, ellos son

Flexión y rotación

Compresión y rotación
Extensión y comprensión

Flexion y compresión

Cuando se tiene una lesión que produce una perdida hemática importante, la evolución
dentro del ATLS cambia de prioridades, debiéndose realizar de la siguiente forma

ABCDE

BCADE

CBADE

CABDE

Un esguince de primer grado se considera como

Una ruptura total del ligamento

Una disrupción del ligamento

Una ruptura parcial del ligamento

Una elongación del ligamento

Cuanto de es el peso que se debe aplicar an una tracción en al extremidad inferior para
lograr la reducción de las fracturas?

1/10 del peso del paciente

½ del peso del paciente

1/5 del peso del paciente

10 kg

¿Cuándo se aplica una inmovilización temporal?

Desde la primera atención del paciente hasta la aplicación del tratamiento definitivo

Desde la visita medica hasta la aplicación del tratamiento definitivo

En la atención de consulta externa es su primer control

En todas las situaciones citadas

En que posicion se debe inmovilizar la muñeca

Flexion dorsal de 20º con pronosupinación neutra

Flexion volar de 30º

Pronosupinación neutra
Flexion dorsal de 90º en pronación

¿a qué se conoce como inestabilidad mecánica de la columna vertebral?

Dos columnas afectadas que permiten movilidad anormal

Una columna afectada por compresión del cuerpo anterior

Desplazamiento de la parte posterior del cuerpo que invade canal raquídeo

Movilidad anormal sin afectación de columnas

Cuál es el signo patognomónico de una embolia grasa

Petequias

Hipoxia

Estado confusional

Cuál es la indicación principal para la utilización de fijadores externos

Fractura expuesta

Fractura con tercer fragmento

Fracturas segmentarias

Fracturas multifragmentarias

Que factores se requieren para la consolidación de un transtorno de la consolidación

Inmovilización adecuada

Aporte vascular correcto

Asepsia y lucha contra la infección

Todos las opciones son correctas

El reflejo rotuliano correspondeal nivel neurológico

L4

L5

S1

L3

QUE CARRACTERISTICAS DEBEN REUNIR LOS MATERIALES DE OSTEOSINTESIS PARA SER

IMPLANTADOS EN EL PACIENTE

Todas las opciones son correctas

Inertes

Resistencia a la corrosión

Inactivos

Cuanto de es el peso que se debe aplicar en una tracción en la extremidad inferior para
lograr la reducción de las fracturas?

1/10 del peso del paciente

½ del peso del paciente

1/5 del peso del paciente

10 kg

El reflejo rotuliano corresponde al nivel neurológico

S1

L3

L4

L5

Dentro de la triada de Virchow como factores de riesgo para el TEP, están las siguientes
excepto

Hipercoagulabilidad

Estasis

Daño endotelial

Plaquetopenia

A que se llama ligamentotaxis

Reparación del ligamento

Tracción de los ligamentos sobre los fragmentos fracturados

Unión de los ligamentos entre si

Ninguna de las respuestas es correcta

En una fractura expuesta que sufra de falta de cobertura del tejido óseo, se tienen las
siguientes opciones para cubrirlo, EXCEPTO

Colgajos pediculados libres

Colgajos musculares
Cierre a tensión

Todas son correctas

Dentro de las reglas para aplicar una buena inmovilización se debe realizar lo siguiente

En una fractura segmento distal y proximal

Todas son correctas

En una articulación, articulación distal y proximal

En una fractura, articulación proximal y distal