PROTOCOLO

ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA DE PELVIS EN EL ÁREA

PREHOSPITALARIA

Introducción

Las fracturas de pelvis son una de las lesiones que más ponen en riesgo la vida.
La cavidad pélvica aloja en su interior estructuras osteomusculares, vasculares,
neuronales y viscerales, y todas estas son susceptibles de lesión en un
traumatismo.

El soporte osteomuscular pélvico da soporte corporal al organismo en sí, y está

en íntimo contacto con las arterias y venas del sistema iliaco interno y del plejo
venoso presacro. Por tal motivo cuando hay lesión de este complejo de soporte,
hay una alta probabilidad de sangrado. Esto se da por que las fuerzas de
cizallamiento producto de la fractura ósea se trasmite directamente a las
estructuras vasculares. (3)

El 90% de estas lesiones vasculares mencionadas son de origen venoso, siendo

las venas presacras y prevesicales las que más se afectan. El 10% restante son
de causa arterial, y estas se vuelvan más relevantes cuando el paciente presenta
un sangrado que lo inestabiliza. (3)

Una fractura pélvica puede ocasionar que se pierda el cierre hermético del anillo
pélvico, por lo que cuando hay sangrado asociado, este se perpetuará hasta que
la presión intrapélvica alcance la presión del flujo vascular sangrante. Esto en un
sangrado venoso, de baja presión por definición, ocasionará un punto de equilibrio
rápido, en contraposición a uno arterial que requerirá más presiones y por ende
mayor sangrado a la cavidad. Esta relación de las presiones intracavitarias con el
sangrado explica por que el pilar del manejo inicial en la fractura de pelvis
sangrante es “cerrar” la pelvis con una faja pélvica.(4)

La mayoría de los traumatismo y fracturas de la región pélvica son ocasionados

por accidentes de tránsito, incluyen a ocupantes de auto, moto, bicicleta o peatón
atropellado, llegando a ser según las series reportadas hasta el 80% de las veces.
De estas, las colisiones laterales son las que parecen estar más relacionadas. El
20% restante está representada en su mayoría por caídas de más de 4 metros de
altura. (4)(5)

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1. Objetivo
Efectuar el abordaje adecuado y sistemático del paciente con Trauma de
Pelvis en el ámbito prehospitalario, realizando los procedimientos básicos que
aseguren una adecuada estabilización y la mejor atención disminuyendo la
morbi-mortalidad de estos pacientes.

2. Alcance
Se establecen las recomendaciones trazadoras relacionadas con el control de
la escena, la evaluación del trauma y el manejo, la elaboración de una historia
clínica completa, la analgesia, el modo de transporte y los niveles de atención
de destino, factores que afectan el resultado y pronóstico final de la lesión
pélvica traumática

3. Recomendaciones Trazadoras: Para el abordaje del paciente con Trauma

de Pelvis se debe tener en cuenta y realizar simultáneamente las siguientes
actividades:
1. Abordaje seguro
2. Evaluación primaria y secundaria del trauma de pelvis y manejo
3. Realización de Historia Clinica completa
4. Analgesia
5. Transporte

3.1 Abordaje seguro. es prioridad la seguridad para el equipo de emergencia

evitando condiciones peligrosas que puedan atentar contra la integridad de los
rescatistas; es aquí donde toma gran importancia realizar un adecuado
aseguramiento del área, el cual debe ser desarrollado por personal especializado.

3.2 Evaluación del trauma y manejo: durante el cuidado de todo paciente

víctima de trauma, se debe iniciar el enfoque inicial siguiendo el protocolo
ABCDE.

• El objetivo primario del manejo en trauma sigue siendo la permeabilización

de la vía aérea, asegurar la ventilación, el soporte circulatorio y la
estabilización de la columna cervical. (6)(7) . Después de realizar el ABCDE
básico, se debe enlazar a un manejo rutinario en trauma, empezando con
permeabilizar la vía aérea y utilizar oxígeno suplementario de bajos a altos
flujos idealmente. (7)

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• Establezca dos accesos venoso periférico permeables de 16-18G para el

paso de líquidos endovenosos o medicamentos. Evite el manejo agresivo de
líquidos pues grandes cantidades de volumen infundido pueden ser
perjudiciales para el paciente al empeorar la coagulopatía o desplazar
coágulos hemostáticos del sitio de sangrado. Una estrategia puede ser pasar
bolos de 250 cc de LEV para mantener un pulso radial palpable, o una presión
sistólica de 90 mmHg o media de 65 mmHg. (10)

• El examen abdominal es una pieza clave de la valoración secundaria, y por

lo tanto requiere un tiempo adecuado para realizarse. Es muy importante
tener en cuenta no tener una “visión en túnel” al tener un trauma pélvico, pues
esto puede hacer ignorar lesiones más severas o prioritarias. (6)

• En el paciente consciente, se deben buscar activamente síntomas y signos

de alarma que hagan sospechar una lesión pélvica significativa.

− En los pacientes alertas, orientados y cooperativos sin lesión distractora,

se puede preguntar directamente por la presencia de dolor en la región
pélvica, lumbar baja, ingle y caderas. Cualquier respuesta positiva debe
llevar a inmovilización pélvica (descrito más adelante). (6)(8).

− Adicionalmente, se deben buscar estigmas indirectos al examen físico que

hagan orientar a una posible fractura de pelvis.

− Inicialmente, se debe comenzar por la inspección de la región del tronco

inferior incluido periné, buscando contusiones, equimosis, abrasiones,
heridas o deformidades evidentes. Adicionalmente, incluir en la valoración
la presencia de sangre a nivel de vagina, uretra o recto. No se debe realizar
tactos vaginales o rectales por el riesgo de tener fracturas abiertas donde
los fragmentos óseos pueden lastimar al examinador. (7)(9)

− Posteriormente se debe realizar una palpación a nivel del anillo pélvico,

para identificar zonas de dolor que hagan pensar en fracturas de este. La
maniobra de Ericksen (“libro abierto y libro cerrado”) para comprobar
estabilidad pélvica no debe realizar sin haber antes primero palpado la
sínfisis púbica en busca de dolor o crepitación. Si antes estas son positivas,
se debe considerar como una fractura de pelvis y limitar al máximo los
movimientos ejercidos a esta. Si de lo contrario no hay signos previos
positivos, la recomendación es solo realizar por 1 ocasión la maniobra
SOLO en forma de libro cerrado. (9)

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− Ante cualquier signo positivo o duda en el proceso, se debe realizar una

inmovilización pélvica en el paciente. (8)

− En el escenario de un paciente politraumatizado con alteración del

sensorio, incluídos aquellos con escala de Glasgow < 14, no se debe palpar
la pelvis para buscar signos de inestabilidad. En este contexto se debe
considerar que hay una fractura de pelvis hasta demostrar lo contrario. (9)

− Cualquier fractura de pelvis sospechada puede conducir a sangrado interno

masivo. En estos casos es necesario emplear un estabilizador pélvico
disponible, inclusive antes de aparición de inestabilidad o shock
circulatorio. En el escenario prehospitalario, se hace uso de la fronda
pélvica como método de elección inicial para estabilizar la pelvis. Para ser
usada, se debe tomar una sábana larga, con un ancho aproximado de 15-
30 cm. Con el paciente desnudo, se pasa la sábana por debajo de la cintura
del paciente, evitando al máximo los movimiento bruscos o amplios. Esta
debe quedar posicionada de tal forma que su línea media horizontal este
sobre el eje de los trocánteres mayores. Posteriormente, se doblan los
extremos de la faja sobre el paciente por la cara anterior de la pelvis, se
aprieta fuertemente, y finalmente se fija con pinzas o un nudo anterior.
(10)(11)

3.3 Realización de Historia Clínica: es recomendable realizar una historia clínica

completa pertinente al caso, mientras se examina al paciente. Se debe obtener la
información más relevante posible acerca del mecanismo del trauma, sin que esto
genere retrasos en el traslado del paciente. Por lo tanto, hay que indagar acerca
de: el tipo de trauma (accidente de tránsito, caída de altura), cinemática del mismo
(trauma por compresión anteroposterior, lateral, fuerza vertical) y factores y
circunstancias asociadas al evento (consumo de licor o sustancias psicoactivas,
entre otros). (6)(7)

3.4 Analgesia: el manejo del dolor es parte fundamental del buen manejo del
paciente politraumatizado.

Las medidas analgésicas simples incluyen calmar al paciente, brindar apoyo y

seguridad y posicionar e inmovilizar el paciente cuando la amerite. Se puede
administrar analgésicos comunes disponibles en las ambulancias como el
diclofenaco, la dipirona o el tramadol, salvo que exista alguna contraindicación,
como las alergias.

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3.5. Transporte: cuando haya realizado lo anterior, y se considera seguro la

movilización del paciente, inicie el traslado a la unidad hospitalaria con capacidad
de respuesta cercana más pertinente.

Si un paciente presenta signos de un trauma mayor, incluido el pélvico, que pueda

requerir manejo quirúrgico, se debe realizar un traslado inmediato directo a la alta
complejidad más cercana. Un paciente se beneficiaría más en este caso de un
traslado a la alta complejidad directo que una baja complejidad inmediata porque
esto supondría un traslado secundario posterior a una mayor complejidad. (6)

Una vez se llega al sitio de remisión, comente al equipo de salud que se encargará
del cuidado del paciente en adelante acerca del mecanismo de trauma, los
hallazgos clínicos asociados, los signos vitales en la escena y el traslado, y todas
las intervenciones realizadas al momento. (6)(10)

CONCLUSIONES

• El trauma de pelvis es frecuente en nuestro medio, y se debe sospechar en

pacientes victimas de accidente de tránsito y caídas de más de 4 metros de
altura.
• Al sospechar una fractura de pelvis, se debe considerar riesgo de lesión
vascular principalmente y de las vísceras contenidas en la cavidad pélvica.
• Ante la mínima sospecha de una lesión de pelvis, se debe colocar una fronda
pélvica al paciente.
• Si el paciente está consciente y no tiene lesiones distractoras, pregunte
activamente por la presencia de dolor en el abdomen inferior, región lumbar,
inglés, periné y genitales. En adición busque por lesiones evidentes en la
región pélvica para sospecharla.
• La maniobra de Ericksen solo debe realizarse en 1 sola vez, y en solo en forma
de libro cerrado.
• En el paciente politraumatizado con alteración del estado mental
(Glasgow<13) considera altamente probable una lesión de la pelvis, por lo
tanto coloque una fronda pélvica.
• Realice un cuidado integral desde la escena, con analgesia, liquidos
endovenosos, lavado superficial de heridas.
• Traslade al paciente al centro hospitalario de alta complejidad más cercano de
la escena.

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BIBLIOGRAFÍA:

1. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, et al. Pelvis fractures:

Epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and
outcomes. J Am Coll Surg 2002; 195:1.
2. Hauschild O, Strohm PC, Culemann U, et al: Mortality in patients with pelvic
fractures: results from the German pelvic injury register. J Trauma
2008;64:449.
3. Pelvic ring disruptions: Effective classification system and treatment
protocols. J
Trauma 1990; 30:848.
4. O'Sullivan RE, White TO, Keating JF: Major pelvic fractures: identification
of patients at high risk. J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87:530.
5. Cullinane DC,Schiller HJ,Zielinski MD. Eastern association for the surgery
of trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic
fracture—update and systematic review. J Trauma. 2011;71(6):1850-68.
6. NAEMT. Prehospital Trauma Life Support. St. Louis, MO: Mosby Elsevier,
2007.
7. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course
Manual). Ninth ed. American College of Surgeons; 2013.
8. Gonzalez RP, Fried PQ, Bukhalo M. The utility of clinical examination in
screening for pelvic fractures in blunt trauma. J Am Coll Surg 2002; 194:
121.
9. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, et al. The reliability of clinical examination
in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis. Arch
Orthop Trauma Surg 2004;124(2):123-8.
10. Durkin A, Sagi HC, Durham R. Contemporary management of pelvic
fractures. Am J Surg 2006;192(2):211-23.
11. Nunn T, Cosker TD, Bose D, et al: Immediate application of improvised
pelvic binder as first step in extended resuscitation from life-threatening
hypovolaemic shock in conscious patients with unstable pelvic injuries.
Injury 2007; 38:125.

Elaboró Revisó Aprobó

Nombre: María Claudia Nombre: Amparo Rueda Nombre: Obyalín

Rojas Maldonado de Chaparro Morales Romero

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Cargo: MD. Especialista Cargo: MD. Especialista Cargo: Profesional

en Medicina de en Auditoría Universitario
Urgencias. Secretaría de Salud
SEM de Medellín
Nombre: Sebastián
Moreno
Cargo: Residente de
Medicina de Urgencias
Universidad CES
Fecha: 07/09/2019 Fecha: 16/09/2019 Fecha:

Control de cambios

Versión Fecha Comentarios o Cambios

01 16/09/2019 Creación de Protocolo

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