UNIDAD 8 - INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN ADICCIONES

Bibliografía - Guía clínica de intervención psicológica en adicciones (Becoña y Cortés, 2008).

Las recomendaciones de esta Guía Clínica no obligan a los profesionales a proceder de este modo en su
práctica clínica convencional, simplemente son consejos prácticos que tienen el apoyo de una Sociedad
Científica Profesional, como es SOCIDROGALCOHOL.

CRITERIOS UTILIZADOS - Niveles de evidencia:

1. Ensayos clínicos controlados, aleatorizados y bien diseñados, o bien, metaanálisis.
2. Ensayos clínicos que tienen pequeñas limitaciones metodológicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comités de expertos, informes técnicos de las autoridades sanitarias y series de casos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN - De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:

Grado de recomendación Nivel de evidencia
A (máxima) 1
B (alta) 2y3
C (media) 4

RESUMEN DE EVIDENCIAS

1. ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

Estadios de cambio
 Los principios del Modelo Transteórico son aplicables a una amplia variedad de conductas relacionadas con
la salud. Nivel de evidencia 1.
 La utilización de los procesos de cambio difiere entre los estadios de cambio. Nivel de evidencia 1.
 La secuencia propuesta entre estadios y procesos de cambio no puede generalizarse a todas las áreas de
intervención. Nivel de evidencia 1.
 Los procesos de cambio de carácter cognitivo son más utilizados por sujetos que progresan de
precontemplación a contemplación. Nivel de evidencia 2.
 No se observan diferencias en los procesos de cambio entre las personas que avanzan y las que no lo
hacen desde el estadio de contemplación al de preparación. Nivel de evidencia 2.
 El éxito en la progresión entre estadios se relaciona con la correcta utilización de los procesos de cambio
en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del
estadio de acción. Nivel de evidencia 3.
 Los estadios no son categorías independientes. Nivel de evidencia 2.
 Existe una heterogeneidad de sujetos dentro de cada uno de los estadios. Nivel de evidencia 3.
 Existe disparidad entre la clasificación de estadios y su definición operativa. Nivel de evidencia 3.
 En la predicción del abandono del tratamiento entre adolescentes consumidores, tan sólo destaca la
subescala de Precontemplación. Nivel de evidencia 3.
 Los procesos de cambio conductuales en el estadio de acción no permiten predecir por sí mismos la
aparición de una recaída. Nivel de evidencia 3.

Entrevista y terapia motivacional

 La entrevista motivacional permite una elevada tasa de cumplimiento. Nivel de evidencia 3. La Entrevista
Motivacional ofrece mejores resultados -reducción del consumo abusivo- en consumidores jóvenes que el
no tratamiento. Nivel de evidencia 3.
 Los efectos de la Entrevista Motivacional decaen con el tiempo. Tiene una eficacia pequeña pero
significativa a los 12 meses. Nivel de evidencia 1.
 La Entrevista Motivacional puede estar más indicada para algunos perfiles de pacientes. Nivel de evidencia
2.
 La Entrevista Motivacional no presenta mejores resultados que otras intervenciones breves o poco
estructuradas. Nivel de evidencia 3.
 Una de las principales utilidades de la Entrevista Motivacional es incrementar la participación, la
adherencia y la retención de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento incluida en modalidades
más estructuradas y duraderas en el tiempo. Nivel de evidencia 2.
 La Entrevista Motivacional parece más indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo. Grado
de recomendación B.
 La Entrevista Motivacional está más indicada cuanto menor sea la motivación para el cambio en la línea
base. Nivel de evidencia 1.
 Más que en los resultados del tratamiento, su utilidad parece focalizarse en la potenciación de otros
tratamientos a través del incremento de variables de proceso (adherencia, retención, participación,
satisfacción). Nivel de evidencia 2.
 La Entrevista Motivacional es más eficaz que el no tratamiento. Nivel de evidencia 1.

2. TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento

 Las terapias de orientación cognitivo-conductual son eficaces en el tratamiento de las conductas adictivas.
Nivel de evidencia 1.
 El abordaje del entrenamiento en habilidades de afrontamiento y estrategias de afrontamiento para
personas con dependencia de alcohol y/o cocaína dentro de programas multimodales más amplios, es uno
de los elementos más eficaces en la evolución y el resultado del tratamiento. Grado de recomendación A.
 El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es efectivo en el tratamiento de conductas adictivas
cuando va integrado en programas amplios y multidisciplinares. Nivel de evidencia 1.

Prevención de recaídas
 La Prev. de Recaídas es efectiva en el tratamiento de las conductas adictivas. Nivel de evidencia 1.

Manejo de contingencias
 El manejo de contingencias mediante vales canjeables mejora la adhesión y reduce las tasas de recaída en
el tratamiento de la adicción al alcohol. Nivel de evidencia 2.
 Las terapias basadas en el manejo de contingencias (en particular, el empleo de incentivos contingentes a
analíticas negativas, a la asistencia a las sesiones para la adicción a opiáceos o a la implicación en
actividades alternativas) son estrategias eficaces cuando se combinan con fármacos agonistas (metadona).
Nivel de evidencia 1.
 Grado de recomendación A. Los tratamientos con agonistas o con antagonistas se deben combinar con
terapias de manejo de contingencias.
 El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante de la medicación, mejora
la retención y reduce el consumo de heroína. Nivel de evidencia 2.
 El Programa de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo incrementa las tasas de retención en
programas ambulatorios y reduce el consumo de cocaína. Nivel de evidencia 1.
 El empleo de incentivos canjeables por bienes y servicios sin el uso coadyuvante de la medicación, mejora
la retención y reduce el consumo de drogas. Nivel de evidencia 2.
 Grado de recomendación B. Las técnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre
todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento más amplios.

Terapia cognitiva
 La terapia cognitiva de Beck se ha mostrado superior al no tratamiento en las conductas adictivas, aunque
no superior a otras modalidades psicoterapéuticas. Nivel de evidencia 2.

Modelos multicomponentes
 El Modelo Matrix, que incluye elementos propios de la prevención de la recaída, terapia familiar y grupal,
educación sobre drogas y participación en actividades de autoayuda es efectivo en el tratamiento de
conductas adictivas. Nivel de evidencia 3.

Comunidades terapéuticas
 Las Comunidades Terapéuticas son modelos multicomponentes de tratamiento de las conductas adictivas
que han mostrado efectividad principalmente en los primeros meses tras el abandono del consumo. Nivel
de evidencia 2.
 Principalmente, el tratamiento en CT está indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control
de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. Nivel de
evidencia 1.
 El perfil recomendado para el tratamiento en CT es el de pacientes con dependencia grave,
policonsumidores, con historial largo de abuso de drogas con múltiples recaídas, con bajo apoyo social y
orientados a la abstinencia. Grado de recomendación A.
 Los componentes activos de cambio de las CCTT son: control estimular, modelado, reforzamiento de
conductas adaptativas, manejo del tiempo, entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas, toma
de decisiones, manejo de cogniciones y emociones, y feedback y reforzamiento de los progresos. Nivel de
evidencia 2.
 El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevado y la mayoría de los
abandonos se produce durante las primeras semanas de la admisión. Nivel de evidencia 1.
 Es recomendable desarrollar estrategias para incrementar la retención de los pacientes ya que el aumento
de las tasas de retención está asociado a la reducción del consumo de drogas. Grado de recomendación B.
 Las CCTT son tratamientos eficaces para la adicción a la heroína, siempre y cuando el paciente permanezca
en el programa durante un tiempo suficiente. La permanencia en el programa es un buen predictor del
éxito del tratamiento, de tal forma que los sujetos que completan seis meses de tratamiento tienen
significativamente mejores resultados que aquellos que permanecen menos tiempo, y aquellos que
finalizan el tratamiento obtienen mejores resultados que los que lo abandonan prematuramente. Nivel de
evidencia 2.
 Las CCTT obtienen mejoras significativas en el estado clínico general del paciente: consumo de drogas,
conducta delictiva, psicopatología asociada y situación laboral. Nivel de evidencia 2.
 Los logros obtenidos por los tratamientos en CCTT se mantienen en seguimientos a largo plazo (de uno a
cinco años). Nivel de evidencia 2.

Comparación con otros enfoques terapéuticos

 Las TCC son generalmente más efectivas que otras modalidades psicoterapéutidcas y farmacológicas por
separado y su eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes. Nivel de evidencia 1.

Formato individual vs. grupal

 La TCC ha mostrado su efectividad tanto cuando se administra en formato individual como cuando se
aplica en un contexto grupal. Nivel de evidencia 1.

Duración del tratamiento

 Aunque en algunas circunstancias y para algunos pacientes las intervenciones breves pueden resultar
eficaces, un mayor tiempo de exposición a la TCC está relacionada con mejores resultados a largo plazo.
Nivel de evidencia 1.

Duración de los efectos

 Los efectos de la TCC se extienden más allá del tratamiento, pero decaen con el tiempo. Nivel de evidencia
1.
 Sería importante diseñar programas de seguimiento tras el alta para procurar la consolidación de los
cambios obtenidos mediante la TCC. Grado de recomendación A.

Aplicación a poblaciones especiales: adolescentes

 La TCC es eficaz con adolescentes consumidores de sustancias. Es recomendable incluir a familiares junto a
la aplicación de terapia cognitiva conductual en adolescentes para prolongar en el tiempo los cambios
suscitados por el tratamiento. Nivel de evidencia 2.
 Los grupos de adolescentes deben diseñarse teniendo en cuenta determinadas limitaciones si se quiere
evitar un sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas. Grado de recomendación B.

Tratamientos combinados
 La combinación de TCC con otras modalidades terapéuticas (psicológicas o farmacológicas) es más eficaz
que la aplicación de cada uno de los componentes de forma aislada. Nivel de evidencia 1.
 La combinación de terapia farmacológica (interdictores del alcohol) y terapia psicológica
fundamentalmente cognitivo-conductual mejora los resultados del tratamiento para la dependencia de
alcohol y cocaína. Grado de recomendación B.
 Farmacoterapia y psicoterapia deben combinarse en función de las características del paciente adicto.
Grado de recomendación B.
 Los tratamientos de sustitutivos opiáceos ofrecen mejores resultados cuando se acompañan de
intervenciones psicológicas. Grado de recomendación A.
Nuevas direcciones
 La terapia dialéctica es efectiva en pacientes con trastornos adictivos y trastorno límite de la personalidad
comórbido. Nivel de evidencia 2.

3. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA

 Las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas aumentan el compromiso de los
pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento; reducen el uso de drogas post-tratamiento y
mejoran el funcionamiento familiar y la normalización e incorporación social. Nivel de evidencia 3.
 Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes con consumo de
drogas. Grado de recomendación B.

Terapia familiar estratégica breve.

 La TFEB favorece el compromiso de las familias para participar activamente en el proceso de tratamiento
de las conductas adictivas en adolescentes. Grado de recomendación A.
 La TFEB mejora la dinámica de funcionamiento familiar y los efectos persisten en el tiempo. Grado de
recomendación B.
 La TFEB está especialmente indicada para las familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor
nivel de desestructuración. Grado de recomendación B.
 La TFEB centrada en una sola persona del núcleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo
el núcleo familiar en la terapia. Grado de recomendación B.
 Las terapias individuales que tienen como diana la estructura familiar producen mejores resultados que las
terapias individuales que tienen como diana el cambio individual. Grado de recomendación B.

Terapia familiar multidimensional y multisistémica

 La terapia basada en la familia, sumada a programas de dispensación de metadona, mejora la retención,
especialmente en pacientes con peor pronóstico inicial. Nivel de evidencia 1.
 La terapia familiar multidimensional muestra mayor eficacia que la terapia de grupo de iguales en la
disminución de riesgos y la promoción de procesos de protección en las áreas individual, familiar, escolar y
grupo de iguales, además reduce el consumo de drogas durante el tratamiento. Nivel de evidencia 2.
 Los tratamientos basados en la familia con adolescentes, comparados con aquellos que no se focalizan en
la familia, muestran beneficios en la adherencia y retención, mejores resultados en la reducción de
consumo y problemas de conducta, mejora de la dinámica familiar y menor adscripción a grupos de iguales
consumidores. Nivel de evidencia 3.
 Consolidar una alianza duradera entre adolescente, profesional y familiares correlaciona con el éxito de la
terapia. Nivel de evidencia 3.

Terapia conductual familiar y de pareja

 La terapia conductual de pareja, dirigida a mejorar las relaciones familiares ayuda a incrementar las tasas
de abstinencia. Nivel de evidencia 1.
 Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe aplicarse terapia conductual
familiar y/o de pareja. Grado de recomendación B.

4. TERAPIAS ANALÍTICAS Y PSICODINÁMICAS

 Las terapias de corte psicodinámico son efectivas para el tratamiento de los trastornos por abuso de
sustancias. Nivel de evidencia 4.

Terapia de soporte expresivo

 La terapia de apoyo expresiva aporta mejoras clínicas en pacientes de larga evolución. Nivel de evidencia 4.

Terapia interpersonal
 La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda la terapia interpersonal en trastornos adictivos con un
grado de recomendación C, igual que el resto de terapias psicodinámicas. Grado de recomendación C.
5. COMORBILIDAD Y TRATAMIENTO INTEGRADO EN PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO Y
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

 Los trastornos por abuso o dependencia de sustancias se acompañan, en un porcentaje variable pero
elevado según los métodos diagnósticos empleados, por otros trastornos mentales y del comportamiento.
La existencia de criterios para la clasificación de ambos trastornos (diagnóstico dual) determina una
evolución y un pronóstico más complejo, que requieren, a su vez, un abordaje terapéutico más complejo.
Nivel de evidencia 3
 El tratamiento integrado para la patología dual es el más adecuado, ya que facilita la adherencia,
disminuye el número de ingresos hospitalarios y reduce el consumo de drogas. Grado de recomendación C.
 Los tratamientos psicosociales son componentes esenciales de un programa de tratamiento integral de los
trastornos por consumo de sustancias. Grado de recomendación A.
 La TCC ha mostrado su utilidad en adolescentes abusadores de alcohol con tendencia al suicidio. Nivel de
evidencia 3.
 La TCC es eficaz a corto plazo para reducir el consumo de drogas y mejorar las relaciones familiares, en el
tratamiento de adolescentes con doble diagnóstico, con independencia de la psicopatología asociada.
Nivel de evidencia 2.
 La TCC, en solitario o en combinación con terapia farmacológica, produce cambios significativos en
pacientes con trastornos del estado de ánimo, pero los logros decaen tras la fase de tratamiento. Nivel de
evidencia 2.
 El manejo de contingencias ofrece mejores resultados que la TCC en la reducción del consumo de cocaína
en el contexto de un programa de mantenimiento con metadona. Nivel de evidencia 2.La terapia dialéctica
es eficaz en el tratamiento de sujetos con abuso de sustancias y trastorno límite de personalidad
concurrente. Nivel de evidencia 3.
 Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas (ej., intervenciones motivacionales)
facilitan la reducción del consumo y la mejoría de síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias
extremas (ej., personas sin hogar, inyectores en activo sin intención de abandono del consumo). Grado de
recomendación B.
 La combinación de Entrevista Motivacional, TCC e intervenciones familiares mejora la evolución de
pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias. Grado de
recomendación B.
 Diversas modalidades de tratamiento psicoterapéutico pueden mejorar la evolución de pacientes con
abuso de sustancias y estrés postraumático concurrente. Nivel de evidencia 3.
FUNDAMENTOS PSICOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

En 1999, el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) publicó un total de trece principios, derivados de la
investigación empírica realizada en los treinta años anteriores, considerados relevantes para el tratamiento
efectivo de las drogodependencias. Estos principios continúan plenamente vigentes, no siendo cuestionados
por la investigación.

PRINCIPIOS PARA EL TRATAMIENTO EFECTIVO DEL NIDA

1. No hay un tratamiento único que sea apropiado para todos los individuos.
2. El tratamiento necesita estar disponible fácilmente.
3. El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no sólo a su uso de drogas.
4. Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente evaluado y modi ficado
cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las necesidades de cambio de la
persona.
5. Permanecer en tratamiento durante un adecuado período de tiempo es crítico para la efectividad del
tratamiento.
6. El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes críticos del
tratamiento efectivo para la adicción.
7. La medicación es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes, especialmente
cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales.
8. Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes
deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada.
9. La desintoxicación médica es sólo el primer estadio del tratamiento de la adicción y, por sí misma,
significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo.
10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.
11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberían incluir evaluación para el VIH/SIDA, hepatitis C y B,
tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, así como counseling que ayude a los pacientes a
modificar o cambiar las conductas que les colocan a sí mismos o a otros en riesgo de infección.
13. La recuperación de la drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere
múltiples episodios de tratamiento.
La centralidad de los tratamientos psicológicos dentro de las intervenciones terapéuticas en las conductas
adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales o biológicos. La conducta es el
producto de múltiples factores, entre los que se encuentran los biológicos y sociales. Sin embargo, el estudio
individual de la conducta adictiva exige un análisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos
factores y la conducta, con lo que la visión psicológica se convierte inevitablemente en la perspectiva
dominante en el campo del tratamiento.

EJES FUNDAMENTALES EN EL ABORDAJE PSICOLÓGICO DE LAS ADICCIONES

 MOTIVACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

Efectivamente, hay diversos principios para el tratamiento efectivo que se refieren directa o indirectamente a
la motivación. Y no se está hablando aquí sólo de motivación para entrar y seguir en el tratamiento, sino
también de motivación para el cambio, concepto que sólo puede ser entendido desde una perspectiva
psicológica.
Principios más directamente relacionados:
1. “El tratamiento necesita estar disponible fácilmente”. Este principio se refiere claramente a la
motivación para entrar en el tratamiento y promueve la eliminación de barreras que dificulten el
acceso. Se presupone que la motivación para recibir tratamiento es baja, o al menos, inestable y que la
disminución de las dificultades de acceso es un asunto crucial para que pueda haber alguna posibilidad
de enrolar al paciente en el proceso terapéutico.
2. Sin embargo, no debe confundirse este principio con la idea de que el paciente debe acceder al
tratamiento voluntariamente para que haya posibilidad de éxito. Así, el décimo principio indica que “El
tratamiento no necesita ser voluntario para que sea efectivo”. Lo esencial es que el paciente reciba el
tratamiento en la dosis adecuada, no siendo tan relevante cómo llega a él.
3. El principio tercero dice que “El tratamiento efectivo atiende a múltiples necesidades del individuo, no
sólo a su uso de drogas”, y el cuarto afirma que “Un plan de tratamiento y de servicios individual debe
 ser continuamente evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan
atiende las necesidades de cambio de la persona”. Ambos principios están claramente vinculados con
varias ideas directamente relacionadas con los modelos y las técnicas de intervención psicológica. Estas
ideas son las siguientes:
a. La conducta de auto-administración de drogas obedece a las mismas leyes que gobiernan la conducta
normal en condiciones similares, luego, el cambio de conducta estará directamente relacionado con la
modificación de las contingencias asociadas. Las necesidades del individuo condicionan las contingencias
que se pueden utilizar en el tratamiento.
b. El uso de drogas es un tipo de comportamiento que tiene un carácter dimensional (desde la abstinencia,
pasando por el consumo esporádico hasta el abuso continuo) que está multi-factorialmente determinado.
c. Las contingencias no están solamente relacionadas con las que se derivan directamente del consumo de la
sustancia, tales como los efectos reforzantes (positivo o negativo) de su acción fisiológica, sino también se
re eren a las ganancias y pérdidas de reforzadores en otros múltiples dominios, tales como el
reconocimiento social, los recursos económicos, la salud, las relaciones afectivas, etc. En realidad, el efecto
reforzante del consumo de una sustancia puede definirse como una función que resulta de la interacción
de una persona multi-dimensional con el uso de la sustancia y el complejo contexto ambiental asociado.
d. Según la Teoría de la Elección Conductual, el uso de drogas en el individuo se mantendrá mientras las
ganancias por su consumo sean superiores a las pérdidas producidas por su precio (recursos empleados)
más los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia).
Estas ideas conforman un modelo para explicar el cambio conductual, en donde la motivación para el cambio
está íntimamente ligada a la modificación de múltiples factores relacionados directa o indirectamente con el
consumo de drogas. Estos factores son, en su mayoría, variables de índole psicológica ya que su evaluación es
de carácter individual y personal, no existiendo factor objetivo alguno que determine el uso o el rechazo de las
drogas. Sólo desde esta perspectiva psicológica, tienen sentido los principios tres y cuatro que se han
enumerado previamente y sólo desde las terapias psicológicas pueden abordarse estos factores de cambio y
entenderse sus efectos sobre un patrón de uso dimensional de las drogas. Es evidente que, dentro de este
marco psicológico, cobra especial significación el uso de técnicas farmacológicas para la desintoxicación y el
tratamiento de las adicciones. En ambos casos, se trataría de alterar el balance de costes y bene ficios para el
sujeto, reduciendo, en algunos casos, los costes del cambio (p.ej.: minimizando los síntomas de abstinencia), o,
en otros, los beneficios del consumo actual, como pasa con las medicaciones antagonistas. El uso de estrategias
terapéuticas farmacológicas ajenas aparentemente a cualquier intervención psicológica explícita, no supone
negar que la razón y el modelo implícitos que subyacen no sean psicológicos. Por ejemplo, el efecto terapéutico
de los fármacos antagonistas se debe a la ruptura de la asociación estímulo (droga)-respuesta (efecto de la
droga) y, en todo caso, a la inhibición de la conducta de consumo de drogas motivada por el conocimiento que
el sujeto tiene de las consecuencias aversivas en caso de que se produjera dicho consumo.
Por otra parte, nadie mide el éxito de las estrategias farmacológicas por las modificaciones que se producen en
el organismo, sino por los cambios en el comportamiento del sujeto, que no están mecánicamente conectados
con la acción biológica de la sustancia que se haya empleado.
Puede decirse, en resumen, que la motivación para el tratamiento y el cambio son conceptos psicológicos
críticos en el tratamiento de las drogodependencias, que deben ser necesariamente abordados desde una
perspectiva psicológica homogénea con la propia naturaleza del concepto de motivación, dentro de un plan de
tratamiento que de forma explícita los contemple.

 VARIABILIDAD PSICOLÓGICA Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES

El tratamiento efectivo de las drogodependencias está íntimamente ligado a la evaluación y posible
intervención sobre las características psicológicas individuales que pueden condicionar el resultado
terapéutico.
Dos de los principios para el tratamiento efectivo del NIDA hacen mención indirecta o directa a la necesidad de
atender a la variabilidad psicológica. El primer principio indica que “No hay un tratamiento único que sea e caz
para todos los individuos” y el octavo advierte que “Los individuos adictos o que abusan de drogas que
presentan trastornos mentales coexistentes deberían tener tratamiento para ambos trastornos de forma
integrada”.
Uno de los asuntos más complejos en el campo del tratamiento, es la equiparación entre la modalidad del
tratamiento y las condiciones del individuo (variabilidad individual) con el fin de incrementar la efectividad de
la intervención.
Las variables críticas que afectan a la ecuación que liga al tratamiento con el sujeto no parecen fáciles de
detectar. Por el lado del tratamiento se encuentran el setting, la naturaleza del tratamiento, las cualidades del
terapeuta, etc. De parte del individuo están las características del patrón comportamental a modi ficar (historia,
factores intervinientes actuales, expectativas futuras), trastornos psicopatológicos asociados, motivación,
apoyo social, creencias y actitudes frente al tratamiento, problemas médicos, psicológicos, legales y sociales,
etc. El ajuste del tratamiento a las características individuales puede deberse en ocasiones a las condiciones
legales, médicas o sociales del paciente, con el fin de atender a factores periféricos y no centrales a la
modificación del trastorno adictivo. Así puede haber un tratamiento que tenga lugar en un contexto cerrado,
por imperativo legal, hospitalario, por necesidades de control de las consecuencias médicas del consumo, o
comunitario, para satisfacer las necesidades básicas de alojamiento o manutención. Sin embargo, serán
fundamentalmente variables psicológicas las que aconsejarán el tipo y la forma del tratamiento dirigido a
cambiar el patrón de conducta adictivo en cada individuo. Así, variables tales como la función reforzante de la
conducta de consumo, las necesidades psicológicas producidas por los trastornos comórbidos, las relaciones
contextuales del sujeto con su entorno familiar y social, la motivación para el cambio, la relación terapéutica, y
otras, sólo pueden ser analizadas e incorporadas, o en su caso manipuladas, con sentido, dentro de un plan de
tratamiento psicológico integral.

 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y RECAÍDAS

Tanto los principios undécimo como decimotercero hacen referencia al problema de las recaídas:“El posible
uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente” y “La recuperación de la
drogadicción puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere múltiples episodios de
tratamiento”. Ambos principios aluden de forma indirecta a la frecuencia con la que se presentan las recaídas,
tanto durante como después de la finalización de los tratamientos, así como el grave problema que
representan tanto a corto como a largo plazo para el éxito del tratamiento. En una revisión de los distintos
modelos de recaídas, los autores constataban la existencia de los siguientes modelos explicativos, todos ellos
de naturaleza psicológica:
1. El modelo del alivio de la abstinencia condicionada (Wikler, 1973).
2. El modelo de la respuesta compensatoria condicionada (Siegel, 1983).
3. El modelo de la apetencia motivacional condicionada (Stewart, de Wit y Eikelboom, 1984).
4. El modelo del aprendizaje social (Marlatt y Gordon, 1985).
Todos estos modelos tienen en común que ven la recaída como el resultado de mecanismos psicológicos de
aprendizaje y condicionamiento en los que actúan distintos factores antecedentes y consecuentes que incluyen
los sucesos ambientales, cognitivo-afectivos, fisiológicos y conductuales.
Marlatt y Gordon (1985) clasificaron los determinantes de la recaída en dos grandes categorías:
a. Factores Intrapersonales: Abarcan los estados emocionales negativos, los estados fisiológicos negativos
derivados o no del uso de la sustancia, el deseo de incrementar los estados emocionales positivos, las
pruebas de control personal, y la cesión ante tentaciones o impulsos.
b. Factores Interpersonales: Incluyen el afrontamiento con conflictos interpersonales, la presión social, y el
incremento de los estados emocionales positivos (tales como los sentimientos de placer, excitación sexual,
euforia, etc.) asociados a situaciones de carácter primordialmente interpersonal.
Todos estos factores son vistos como variables prioritariamente psicológicas. Aunque en algún caso de los
determinantes de carácter intrapersonal (como sucede con los estados fisiológicos negativos, por ej.: el dolor; o
las respuestas emocionales) se reconoce un componente primario de carácter biológico, lo relevante para el
modelo no es tanto su condición fisiológica cuanto su carácter de eventos condicionados por el contexto
(personal-biográfico, biológico, conductual, social) y la propia reacción del sujeto ante dicha actividad biológica,
es decir, su afrontamiento cognitivo-conductual por parte de la persona que lo sufre.
En consonancia con el carácter predominantemente psicológico de los modelos explicativos de las recaídas y de
sus determinantes, los programas de tratamiento incluyen, casi sistemáticamente, estrategias psicológicas que
pretenden reducir las probabilidades de recaída y, por lo tanto, mejorar la efectividad de las intervenciones. Un
ejemplo claro es el propio principio decimotercero para los tratamientos efectivos. La idea de que el
tratamiento debe ser entendido como un proceso en el que habrá múltiples episodios de recaída, permite
contemplarlas como algo normal que debe ser entendido y prevenido, mejorando la respuesta de los pacientes
ante los episodios de crisis y reduciendo la frecuencia, duración y gravedad de las recaídas. Consecuentemente,
es usual que en el diseño de las intervenciones terapéuticas se incluya algún módulo de intervención
psicológica dirigido a que los sujetos mejoren la detección de los estímulos (tanto internos y externos) y el
manejo de procesos psicológicos (emocionales, cognitivos y conductuales) que incrementan la probabilidad de
recaída, así como a mejorar las habilidades de afrontamiento frente a las condiciones de riesgo.

CONCLUSIÓN  Las intervenciones psicológicas constituyen el núcleo central y crítico de los tratamientos de
los trastornos adictivos. Los modelos psicológicos constituyen actualmente los modelos conceptuales básicos
que informan las intervenciones terapéuticas y que pueden dar mejor respuesta a necesidades básicas de los
tratamientos como son el incremento de la motivación, la atención a la diversidad psicológica y la reducción de
las recaídas. Sin embargo, conviene recordar que los modelos y tratamientos psicológicos no excluyen sino que
demandan las aproximaciones multidimensionales, incluyendo las intervenciones farmacológicas y sociales. Los
modelos funcionales psicológicos pueden ofrecer un punto natural de integración multidisciplinar en el que los
distintos dominios terapéuticos ejerzan su acción de forma coherente, y teóricamente fundada.

ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

Entre los diferentes planteamientos que analizan la importancia de los aspectos motivacionales en conductas
adictivas, destacan el Modelo Transteórico de Cambio y la Entrevista Motivacional.

MODELO TRANSTEÓRICO DE CAMBIO

Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los 80, permite identificar diferentes niveles de
predisposición que puede mostrar una persona -estadios de cambio- cuando se plantea modificar su conducta
adictiva.
Descripción de los estadios motivacionales del modelo de Prochaska y Diclemente:
Precontemplación  Etapa en la que no se tiene intención de cambiar. Suele ser frecuente que la persona no
tenga cc del problema o que desconozca las consecuencias a corto, medio o largo plazo de su conducta. Los
pros de consumir superan a los contras.
Contemplación  Se es cc de que existe un problema y se considera abandonar la conducta adictiva en los
próximos meses, pero todavía no se ha desarrollado un compromiso firme de cambio. Los contempladores son
cc de los pros de cambiar si se les compara con los precontempladores, pero el peso relativo de los factores
contrarios al cambio es aún muy elevando.
Preparación o Determinación  En esta etapa se llevan a cabo pequeños cambios en la conducta adictiva.
Además, la persona se compromete a realizar un esfuerzo mayor en un futuro próximo, que se fija en un mes.
Los pros de dejar el consumo superan a los contras.
Acción  La persona realiza cambios notorios, fácilmente observables, en su conducta adictiva. Es una etapa
bastante inestable por el alto riesgo de recaída o la rápida progresión a la etapa de mantenimiento. El estadio
de acción oscila entre uno y seis meses.
Mantenimiento del cambio  Se trabaja para consolidar los cambios realizados durante el estadio de acción,
iniciándose al finalizar esta etapa -tras 6 meses de cambio efectivo-. Durante este estadio se manejan
principalmente estrategias para prevenir posibles recaídas.
La oscilación en el nivel motivacional advierte sobre la posibilidad de que en cualquier momento puede darse
un descenso del nivel de compromiso hacia el cambio iniciado en la conducta adictiva. Cuando se produce este
descenso en un momento en el que los cambios son manifiestos, lo que implica un alto grado de compromiso
-estadios de acción y mantenimiento-, se habla de la ocurrencia de una recaída. La consecuencia de ello es su
reubicación en un estadio inferior, acorde a su nuevo nivel de compromiso (precontemplación, contemplación,
preparación e incluso acción en el caso de recaer en fase de mantenimiento). Pero la persona no se encuentra
en las mismas condiciones en las que inició por primera vez el cambio en su conducta adictiva. Su experiencia
previa puede servirle para incrementar nuevamente su motivación hacia la estabilidad del cambio. Por este
motivo, como ya parte de un conocimiento previo, no regresa exactamente al mismo estadio, sino a uno con
características similares. Estas variaciones observadas en el nivel motivacional advierten de la necesidad de
realizar evaluaciones en repetidas ocasiones a lo largo de la intervención, de manera que se garantice el
mantenimiento de un compromiso adecuado hacia el cambio y se facilite una progresión adecuada en la
consecución de los objetivos.
Entre los instrumentos de evaluación para determinar el estadio motivacional en el que se encuentra una
persona que trata de modificar su conducta adictiva destacan el URICA (1983) y el SOCRATES 7 (1990).
El Modelo Transteórico además de delimitar el momento en el que un sujeto está preparado para cambiar
-estadios- también posibilita comprender cómo va incrementándose ese nivel de predisposición del sujeto,
mostrando qué tipo de actividades encubiertas o manifiestas suele realizar para modificar y consolidar su
hábito adictivo -procesos de cambio-. En términos generales, los procesos de cambio de carácter cognitivo se
asocian con los primeros estadios de precontemplación, contemplación y preparación –aumento de la
concienciación, alivio por dramatización, reevaluación ambiental, autorreevaluación, autoliberación-, siendo
más pronunciada la inclusión de los procesos de cambio de carácter conductual en los estadios de acción y
mantenimiento –manejo de contingencias, relación de ayuda, contracondicionamiento y control de estímulos-.
De este modo se ofrece una guía orientativa de cómo trabajar con los pacientes y control de estímulos en
función del momento temporal o estadio en el que se encuentran.
ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL
Miller y Rollnick (1991) desarrollaron la Entrevista Motivacional (EM), para personas con problemas con el
consumo de alcohol, tras investigar los elementos terapéuticos que mejoraban los resultados de la
intervención. Posteriormente, generalizaron su aplicación incluyendo a consumidores de otras sustancias, al
cambio de hábitos (dietas, uso de preservativos, etc.), a las enfermedades crónicas (hipercolesterolemia,
diabetes) y al fomento de nuevos estilos de vida.
Este enfoque terapéutico integra aspectos de la “terapia centrada en el cliente” propuesta por Rogers (1951)
con estrategias cognitivo-conductuales dirigidas a los diferentes estadios de cambio (Prochaska, DiClemente y
Norsross, 1992). Concretamente, la Entrevista Motivacional se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y
escala de valores, intentando estimular su motivación y favorecer su posicionamiento hacia hábitos sanos,
enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger. Su principio fundamental es que todo proceso de
cambio supone costes y que es preciso que la persona esté motivada para afrontar esos costes iniciales para
alcanzar metas finales. No es posible motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro su posible beneficio.
Tampoco se empieza un cambio si no se tiene claro que se podrá con él, siendo muy subjetiva la percepción de
la magnitud de esta tarea.
El conocimiento de la dinámica intrínseca a los procesos de cambio, propuesta por Prochaska y DiClemente,
permite conocer qué elementos son más frágiles en cada punto del proceso y qué tipo de estrategias son más
útiles para incrementar la motivación en cada una de las etapas. Hay dos principios básicos que centran este
planteamiento:
1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente cuando se persigue informar a alguien que no
está seguro de querer cambiar.
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por su conducta.
Se opone a enfoques más directivos, proponiendo frente a ellos la identificación de problemas, la estimulación
de la motivación, la colaboración con el paciente en la búsqueda de soluciones, la aceptación de la
ambivalencia y la asunción de los puntos de vista del paciente, el respeto por las opiniones y decisiones del
paciente, y un curso lento y progresivo al hilo del ritmo de cambio del propio paciente.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra
cada paciente y seleccione las estrategias más adecuadas en función del estadio de cambio inicial. La clave de
su utilidad y eficacia, según el modelo, es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta
problema y mantenga la motivación para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes
estadios de cambio.

TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Las terapias cognitivo-conductuales representan la integración de los principios derivados de la teoría del
comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva. Suponen el enfoque más comprensivo
para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consisten básicamente en el desarrollo de
estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma. La filosofía de la
intervención está basada en la consideración del paciente como un científico, en el sentido de que se le anima
a recurrir al método científico para contrastar empíricamente sus ideas o creencias.
Entre las características generales de las terapias cognitivo-conductuales se incluyen:
a. centrarse en el abordaje de los problemas actuales,
b. establecer metas realistas y consensuadas con el paciente,
c. buscar resultados rápidos para los problemas más urgentes,
d. utilizar técnicas empíricamente contrastadas para incrementar la capacidad de los pacientes para manejar
sus propios problemas.
Son múltiples las ventajas de los enfoques basados en las teorías del comportamiento. Destacar por ejemplo:
a. su flexibilidad para adaptarse a las necesidades de los pacientes,
b. la facilidad con la que son aceptados por los pacientes debido a su alto nivel de implicación en la selección
de objetivos y en la planificación del tratamiento,
c. el permitir a los pacientes hacer su propio cambio de comportamiento,
d. su conexión con la teoría psicológica establecida,
e. su derivación del conocimiento científico y aplicación a la práctica clínica.
f. su estructuración, lo que permite la evaluación de resultados.
g. su efectividad basada en la evidencia científica.
Entre las técnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas asociados al abuso de sustancia se incluyen:
 Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
 Prevención de recaídas
 Entrenamiento en manejo del estrés
 Entrenamiento en relajación
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Entrenamiento en habilidades de comunicación
 Entrenamiento en habilidades para la vida
 Ejercicio aeróbico
 Biofeedback
 Entrenamiento en asertividad
 Entrenamiento en manejo de la ira

Técnicas que gozan de mayor grado de apoyo empírico:

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de afrontamiento están basados
en el entrenamiento de determinadas habilidades consideradas como deficitarias en los sujetos con adicción,
porque no son capaces de ponerlas en práctica debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la
elevada activación de sus niveles de ansiedad ante situaciones de posible consumo. Este grupo de técnicas,
basadas en la teoría del aprendizaje social, tienen por objetivo aumentar y reforzar las habilidades del paciente
para enfrentar situaciones de alto riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen las conductas de
consumo. Las más extendidas en la práctica clínica son: entrenamiento en prevención de recaídas,
entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en manejo del craving y entrenamiento en manejo de
los estados de ánimo. Pueden desarrollarse en contexto individual o grupal y ser utilizadas por separado o, lo
que es más común, en combinación dentro de un mismo tratamiento.
Se parte de la existencia de determinantes que aumentan la vulnerabilidad del sujeto a las recaídas,
provocando limitaciones en el automanejo y gestión adecuada del estrés, emociones, ambiente, expectativas
sobre los efectos de las sustancias y auto-eficacia. Por lo común, se continuará con el trabajo de habilidades
sociales que ayuden a mejorar las relaciones familiares y profesionales del sujeto, disminuyendo así el malestar
asociado y aumentando el soporte social y la percepción de eficacia personal. Se ha incluido en muchos de
estos programas el entrenamiento en conductas incompatibles, sobre todo en los programas para
dependientes a alcohol. Entre los componentes de la mayoría de estos programas se incluye el entrenamiento
en habilidades de comunicación, asertividad y rechazo de consumo.
Dentro de este grupo de técnicas las que han sido más utilizadas a nivel clínico son: entrenamiento en
habilidades sociales y de afrontamiento, Prevención de Recaídas (PR), Aproximación de Refuerzo Comunitario
(CRA), Terapia Cognitivo-Conductual de habilidades de afrontamiento (CBT basada en los programas de PR),
entrenamiento en manejo de estados de ánimo y en manejo del craving, Terapia de Exposición a Señales (Cue
Exposure Treatment, CET), terapia conductual familiar y de pareja y entrenamiento en solución de problemas.
Los programas que utilizan las técnicas de entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento,
parten generalmente del análisis funcional de la conducta y más concretamente de la vulnerabilidad de cada
sujeto y del análisis de otras variables relacionadas con el cambio (diagnóstico psicopatológico, factores intra e
interpersonales, historia de vida y condiciones de vida) con el objetivo de aprender y desarrollar recursos
específicos para el manejo adecuado de la gestión de su vida para alcanzar y mantener la abstinencia o la
reducción de consumo de drogas.

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, que por su especificidad en las conductas
adictivas requiere un espacio propio, lo constituye el modelo teórico de prevención de recaídas propuesto por
Marlatt. La recaída se produce cuando el sujeto se expone a una situación de riesgo y no es capaz de responder
con las estrategias de afrontamiento adecuadas para garantizar el mantenimiento de su abstinencia. Si ante
una situación de riesgo el sujeto puede emitir una respuesta de afrontamiento adecuada, la probabilidad de
recaída disminuirá significativamente, ya que el afrontamiento satisfactorio a la situación de riesgo se percibe
por el sujeto como una sensación de control que incrementa la autoeficacia percibida. A medida que aumente
la duración de la abstinencia y el individuo pueda afrontar eficazmente cada vez más situaciones de riesgo, la
percepción de control se incrementará de forma acumulativa y la probabilidad de recaída disminuirá. Pero, si
por el contrario, el sujeto no es capaz de afrontar con éxito una situación de alto riesgo, la probabilidad de
recaer en posteriores situaciones aumentará, por una parte porque disminuirá su percepción de autoe ficacia y,
por otra, porque le será mucho más sencillo, por su experiencia previa y por su patrón de conducta habitual,
anticipar la expectativa positiva derivada del consumo de la sustancia que el anticipar las consecuencias
negativas derivadas de la conducta de consumo.
Algunas claves importantes a tener en cuenta en la intervención:
1. Aprender a identificar qué situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden acercar al
consumo y cómo afrontarlos adecuadamente utilizando determinadas técnicas.
2. Aprender a identificar las claves y señales que anuncian la posibilidad de una recaída.
3. Aprender a enfrentarse a una recaída antes y después de que se produzca un consumo.
En líneas generales en la PR se combina:
1. El entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales).
2. La reestructuración cognitiva.
3. El reequilibrio del estilo de vida

MANEJO DE CONTINGENCIAS
Los tratamientos de Manejo de Contingencias (MC) se fundamentan en un cuerpo extenso de datos de la
investigación en laboratorio y clínica que demuestran que el uso de drogas es una conducta operante que es
mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias. El MC se basa en la aplicación sistemática de
reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma, que
compiten con los efectos reforzantes de las drogas. Este tipo de intervenciones requieren, por tanto,
seleccionar y monitorizar frecuentemente y de forma muy precisa, la conducta objetivo. Los programas de MC
han sido empleados sobre todo para reforzar la abstinencia, pero también, otros objetivos terapéuticos, como
por ejemplo, la retención y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la adherencia a la
medicación.
Entre los reforzadores más utilizados destacan los privilegios clínicos, el acceso a empleo o alojamiento, el
dinero en metálico o los vales y los descuentos canjeables por bienes o servicios en la comunidad, contingentes
a la abstinencia a sustancias durante el tratamiento.
Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los pacientes elegir en función de sus
preferencias. Además, ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo, la probabilidad de que usen el
reforzador para comprar drogas es muy reducida. No obstante, este método ha sido criticado por los costes,
asociados al propio valor de los incentivos y al manejo de este tipo de protocolos. Quizás este es uno de los
motivos por el que la mayoría de los programas que utilizan vouchers se hayan realizado en contextos
experimentales, siendo muy pocas las investigaciones llevadas a cabo en contextos naturales.

TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias del individuo determinan
sus sentimientos y conducta. El concepto de estructura cognitiva refiere a una organización conceptual
abstracta de valores, creencias y metas personales, de las que podemos, o no, ser cc. Los esquemas pueden
permanecer inactivos a lo largo del tiempo y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de orden físico,
biológico o social), activarse y actuar a través de situaciones concretas, produciendo distorsiones cognitivas
(procesamiento cognitivo de la información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos
negativos, que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).
Los pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales: (1) informes orales del mismo
paciente al expresar las cogniciones, emociones y conductas que experimenta entre las sesiones y referidos a
determinadas áreas problemáticas; (2) los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados durante la
terapia; (3) el material introspectivo o de autorregistro escrito por el paciente como parte de las tareas
terapéuticas asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el paciente, pueden conceptualizarlo
en tres niveles de abstracción: (a) El significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados,
relacionados con sus áreas problemáticas. (b) Los significados dados por el paciente a su experiencia son
agrupados por el terapeuta en patrones cognitivos. (c) La articulación, a modo de hipótesis, de los patrones
cognitivos en significados personales o esquemas cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá
formular el núcleo cognitivo que se encuentra a la base de los problemas del paciente y permitirá su
contrastación empírica.
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podrá generar un plan de tratamiento con el fin de
modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales. Para ello el terapeuta puede valerse tanto de
técnicas cognitivas como conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su
entendimiento, se ensayan en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicación a un área problema
determinada.
Entre las técnicas cognitivas utilizadas en la terapia cognitiva pueden mencionarse: detección de pensamientos
automáticos, clasificación de las distorsiones cognitivas, búsqueda de evidencia para comprobar la validez de
los pensamientos automáticos, concretar las hipótesis, reatribución, descentramiento, descatastro fización, uso
de imágenes, manejo de supuestos personales, etc. Entre las técnicas conductuales se encuentran la
programación de actividades incompatibles, escala de dominio/placer, asignación de tareas graduadas,
entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación, ensayo conductual, rol playing, exposición en vivo, etc.

TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA

En sus orígenes, el concepto de Terapia Familiar resultaba ser un sinónimo de Terapia Sistémica. Con el tiempo,
las intervenciones psicoterapéuticas que han contado con los familiares del adicto han ido diversi ficando su
metodología, despegándose de la ortodoxia sistémica e incorporando estrategias cognitivo-conductuales o de
otras procedencias, conduciendo a un cambio terminológico, que ha permitido que en el momento actual se
hable de “Tratamientos Basados en la Familia”. De hecho, este cambio de denominación está justificado por la
generalización de métodos cognitivo-conductuales aplicados en un contexto familiar, lo que en realidad supone
una renuncia a los principios sistémicos de la terapia familiar, al menos en lo relativo a la aplicación práctica,
aunque persistan como guía general del modelo de intervención.
A pesar de la evolución y la incorporación de técnicas procedentes de otros encuadres teóricos, la Teoría
Sistémica ha sido el hilo conductor de las diferentes modalidades de intervención centradas en la familia
dentro del ámbito de las adicciones.

MODELO SISTÉMICO
Los conceptos que hacen referencia a este modelo proceden de ámbitos relativamente independientes. Esta
epistemología se nutrió inicialmente de tres fuentes; (a) la Pragmática de la Comunicación (Watzlawick, Beavin
y Jakson, 1967), (b) la Teoría General de Sistemas (von Bertalanffy, 1954) y (c) en conceptos Cibernéticos
(Wiener, 1948). Además, los conceptos procedentes de enfoques evolutivos (p.e., Haley, 1981) y estructurales
(p.e., Minuchin, 1974) resultan claves para la concepción sistémica de la familia. La resultante de estas
aportaciones teóricas aplicadas a la psicoterapia familiar constituye el denominador común de la Terapia
Familiar Sistémica.

TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL ÁMBITO DE LAS ADICCIONES

Los modelos de tratamiento que expondremos a continuación se centran, los tres primeros, en el tratamiento
de adolescentes y jóvenes con abuso de sustancias y conductas asociadas y, el último, en la terapia familiar
conductual y de pareja. La razón de ello es la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en
estos momentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario en el que se representan
las adicciones también en otras etapas de la vida, y que no sólo es la familia de origen, sino también las
modalidades familiares que se conforman en la fase adulta, las que soportan, mantienen o padecen los
problemas asociados a la adicción. Existen también modelos de intervención familiar en sentido amplio que, sin
embargo, no cuentan con estudios de evaluación que atestigüe su efectividad, pero que son de enorme interés
en la clínica. Nos centraremos en aquellas que cuentan con trabajos de evaluación.

TERAPIA FAMILIAR MULTIDIMENSIONAL (MDFT, Multidimensional Family Therapy)

La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamiento para el abuso de drogas ambulatorio
centrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adolescentes en términos de una red de
influencias (es decir, del propio individuo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que la
reducción del comportamiento no deseado y el aumento del comportamiento deseado ocurren en múltiples
maneras en ambientes diferentes. Desde esta perspectiva la conducta individual se considera contextualizada
dentro de una red de interconexiones de sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la
escuela, el vecindario, los pares, la comunidad y el ámbito cultural. Todos estos sistemas sociales de referencia
pueden, potencialmente, tener impacto sobre el uso de drogas de los adolescentes y también sobre otras
conductas problemáticas relacionadas, y por tanto, bien guiados, también pueden convertirse en factores
protectores. El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clínica, en la
casa, en la escuela u otros lugares comunitarios.
Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas importantes de aprendizaje,
como saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes
adquieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos para poder manejar mejor las presiones
de la vida y obtienen destrezas vocacionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los
padres examinan su estilo particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar
y controlar así como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos.

TERAPIA FAMILIAR BREVE ESTRATÉGICA (BSFT, Brief Strategic Family Therapy)

En el ámbito de las adicciones, el principal campo de aplicación de este modelo ha sido la población
adolescente. La importancia del contexto familiar en esta etapa del desarrollo ha favorecido la aplicación de
programas basados en el entorno familiar como elemento generador y regenerador de la problemática
adictiva. Es una intervención breve que se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros
problemas de conducta. La terapia se centra en la función que tiene el uso de drogas que se interpreta como
señal del malestar del funcionamiento familiar. El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad
del problema.
La BSFT se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de día y comunidades
terapéuticas. El NIDA la describe como una terapia utilizada en diversos contextos asistenciales: centros de
salud mental, programas de tratamiento para abuso de drogas y otros servicios sociales. Además de incidir
sobre el consumo y las conductas problema en casa y en la escuela, la BSFT aborda la conducta agresiva, el
comportamiento violento, la percepción de riesgo y el riesgo real en aspectos relacionados con la sexualidad, el
acercamiento a pares antisociales y la delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque terapéutico son:
1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro de la familia afecta a todos los
miembros del sistema familiar. Según el enfoque sistémico, el consumo de drogas y otras conductas
problema que realiza el adolescente son síntomas que nos señalan que el sistema familiar funciona
inadecuadamente.
2. Los patrones de interacción familiar influyen en el comportamiento de cada miembro de la familia. Dichos
patrones son conductas de interacción habituales que se repiten en el tiempo.
3. La intervención se centra en la planificación de los objetivos que proporcionen los medios prácticos para
eliminar dichos patrones interactivos que están directamente vinculados a las conductas que muestra el
adolescente (abuso de drogas u otras conductas problema).
Los objetivos que persigue la BSFT son dos, principalmente: (a) eliminar las conductas de abuso de drogas y
otras conductas problema; (b) cambiar la interacción familiar que posibilita el síntoma (consumo de drogas).
Parte de la identificación de los principales problemas en las familias con adolescentes que abusan de las
drogas y el perfil y/o características del adolescente consumidor de drogas.
El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adolescentes consumidores de drogas están
directamente relacionados con:
1. La calidad de la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia siendo ésta un fuerte predictor de la
efectividad de la terapia. El terapeuta de BSFT tiene necesidad de formar un nuevo sistema que incluya al
propio terapeuta y la familia, lo que se denomina “el sistema terapéutico” en el que el terapeuta es a la vez
un miembro del sistema y ejerce de líder.
2. La producción del cambio a través de la reestructuración. El terapeuta trabaja con los miembros de la
familia para que dominen nuevas habilidades de interacción más funcionales. Dominar estas nuevas
habilidades más adaptativas proporciona a las familias las herramientas que precisan para gestionar la
conducta de abuso de drogas del adolescente y todos aquellos comportamientos relacionados. El
terapeuta refuerza comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizándose y a la vez deben
reforzarse entre sí los miembros de la familia que pongan en marcha habilidades más adaptativas.
La BSFT ha sido evaluada durante más de 25 años y cuenta con ciertas evidencias sobre su eficacia en el
tratamiento de los adolescentes que usan y abusan inadecuadamente de las drogas y de las conductas
problema añadidas (trastornos de conducta, asociaciones con pares consumidores y dificultades en el
funcionamiento familiar del adolescente). Está protocolizada y es un enfoque flexible que puede adaptarse a
una amplia gama de situaciones, diferentes servicios de atención familiar y a distintas modalidades de
tratamiento (ambulatoria, unidad de día, comunidades terapéuticas, modalidades mixtas). La BSFT tiene en
cuenta los valores culturales de las diferentes etnias.

TERAPIA FAMILIAR MULTISISTÉMICA (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy)

La MSFT es un modelo de trabajo dirigido especialmente a jóvenes agresores violentos y crónicos cuyo objetivo
es prevenir o atenuar la actividad delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus
familias y a sus comunidades. Para lograrlo, parten de un enfoque social y ecológico de la conducta humana
que considera la delincuencia como conducta multideterminada: el comportamiento delictivo se une directa o
indirectamente con características importantes de los jóvenes y la familia, amigos y escuela. De este modo,
toda intervención que pretenda ser eficaz deberá ser flexible, integradora y multifacética, para poder ocuparse
de los múltiples determinantes de la conducta antisocial.
La MSFT es un enfoque terapéutico altamente personalizado en la familia y basado en la comunidad y es
consistente con los modelos de conducta social ecológicos, los cuales consideran la conducta como el resultado
de las interacciones recíprocas entre los individuos y los sistemas interconectados en los que se construye y
consolida su propio self. Ya que la MSFT trata de identificar factores que pueden promover o atenuar la
conducta irresponsable por parte del joven y la familia, todo plan de intervención se desarrolla en colaboración
con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la familia, los amigos, la escuela y la comunidad.
La MSFT ha sido implementada usando el modelo de preservación familiar. Este modelo enfatiza la condición
de que los servicios basados en el hogar y enfocados hacia la familia sean intensivos, con un tiempo limitado,
pragmáticos, y orientados hacia una meta principal: capacitar a los padres mediante el aprendizaje de las
habilidades y recursos para dirigir las inevitables dificultades que surgen en la crianza de los adolescentes, y
relacionarse de forma efectiva e independiente con el entorno. Con este fin, los servicios son realizados en
entornos del mundo real (casa, escuela, centros recreativos) con la intención, por una parte, de mantener a los
jóvenes en sus ambientes naturales, y por otra, de desarrollar una red social de apoyo duradera entre los
padres y el entorno social.
En la terapia multisistémica se utilizan estrategias enfocadas en el presente y orientadas hacia la acción,
incluyendo técnicas derivadas de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto
dentro de un marco integrador y ecológico. Dado que el conjunto de factores de riesgo y protección son únicos
para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de tratamiento individualizados que se utilizan para mejorar
las debilidades específicas de cada caso.

TERAPIA CONDUCTUAL FAMILIAR Y DE PAREJA

La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en
el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Los candidatos para recibir este
tipo de tratamiento son pacientes que están casados o que conviven con parejas no consumidoras de drogas.
Se trata, en realidad, de programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la
identificación de relaciones conflictivas que provocan el consumo de drogas, el incremento de la tasa de
reforzamiento positivo en las relaciones familiares, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato
conductual, el manejo de contingencias y el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de
problemas.

TERAPIAS ANALÍTICAS Y PSICODINÁMICAS

Dentro de las terapias de base dinámica o analítica existen varias modalidades de tratamiento que Yllá (2005)
clasifica en: psicoanálisis clásico, psicoterapia dinámica o analítica (breve, focal o estándar) y psicoterapia
analítica de grupo.
En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clínicos con formación analítica, en general focalizadas
en la adicción y de tiempo limitado, como la Terapia de Soporte Expresivo de Luborsky. Se basa en que los
trastornos psicopatológicos, incluidas las adicciones, están relacionados con trastornos en el funcionamiento
interpersonal. Enmarcada en el campo de las terapias dinámicas breves, esta aproximación terapéutica presta
especial atención al análisis de la relación entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia tiene dos
componentes principales: técnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse cómodos cuando hablan de
sus experiencias personales y técnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identi ficar y a resolver
cuestiones de relaciones interpersonales. Se presta atención especial al papel que desempeñan las drogas con
relación a los sentimientos y comportamientos problemáticos, y cómo se pueden resolver los problemas sin
recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de vida. Se ha mostrado de especial interés
en el ámbito del tratamiento de mantenimiento con metadona, singularmente con pacientes que presentan
problemas de salud mental combinados con el patrón adictivo.
La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y de tiempo limitado, diseñada en su
origen para el tratamiento de la depresión. Posteriormente se publica un manual sobre nuevas aplicaciones de
la TIP. Es un enfoque de intervención poco estructurado y más exploratorio. En el tratamiento de trastornos
adictivos se centra tanto en estrategias para detener el consumo como en mejorar el funcionamiento personal.
Esta terapia es una de las más utilizadas, junto con la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de
trastornos depresivos.
Existen pocos estudios que evalúen la eficacia de estas terapias en personas con trastornos adictivos. Las
publicaciones se centran en cuestiones como la retención en tratamiento y la terapia de grupo y sugieren que
la terapia psicoanalítica convencional puede ser útil en estados avanzados de recuperación y para tratar rasgos
de personalidad anómalos asociados o previos a la adicción. Pero estos trabajos se limitan a plantear
cuestiones teóricas para la discusión dentro del marco conceptual psicoanalítico, sin utilización de metodología
científica. Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el método psicoanalítico y
psicodinámico hacia los procedimientos basados en la evidencia, que invalidan como método adecuado de
estudio de resultados de este tipo de terapias.
Como resumen, se destacan las conclusiones del reciente metaanálisis de Connolly, Crits-Christoph y Hearon
(2008) que examina la evidencia de la efectividad de la terapia dinámica con los criterios de la American
Psychological Association (Chambless y Hollon, 1998): no existen suficientes estudios controlados y
aleatorizados en psicoterapia dinámica, por lo que se puede concluir que no existen suficientes evidencias
científicas de sus resultados favorables en el ámbito de los trastornos adictivos en la actualidad.

COMORBILIDAD Y TRATAMIENTOS INTEGRADOS EN PACIENTES CON TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA

DE SUSTANCIAS

La coexistencia de la adicción a sustancias con otros trastornos mentales o de comportamiento (Diagnóstico

Dual) supone una complicación que afecta al curso y al pronóstico del trastorno adictivo y la necesidad de
emplear abordajes psicoterapéuticos más complejos. En la actualidad están bien establecidos los siguientes
datos (Mueser, Drake y Miles, 1997):
1. La presentación concomitante o consecutiva de un Trastorno Relacionado con Sustancias y otro Trastorno
Mental no es explicable sólo por azar.
2. En la práctica clínica de las drogodependencias los diagnósticos duales representan un porcentaje
considerable de la población que demanda tratamiento.
3. En los servicios de Salud Mental un 30-50% de los pacientes presentan, además, un trastorno relacionado
con el consumo de sustancias.
4. La presencia de un Trastorno Mental es uno de los factores de riesgo de mayor peso para presentar,
adicionalmente, un Trastorno por Consumo de Sustancias.
5. La presencia de un Trastorno Relacionado con Sustancias es, asimismo, un poderoso factor de riesgo para
presentar otro Trastorno Mental.
6. Los pacientes con diagnóstico dual presentan mayor frecuencia de recaídas en el Trastorno por Consumo
de Sustancias y resistencia a los tratamientos del Trastorno Mental concomitante, lo que conlleva un
empeoramiento del pronóstico de ambos trastornos.
7. Los pacientes con diagnóstico dual utilizan muy frecuentemente los servicios de salud, generando costes
muy elevados a los Sistemas Sanitarios.
8. Algunos diagnósticos duales presentan riesgos específicos sobreañadidos, como es el caso de la
concomitancia de un Episodio Depresivo Mayor y Alcoholismo, combinación que muestra,
consistentemente, un elevado riesgo de suicidio.

HIPÓTESIS ETIOLÓGICAS
Se han analizado ampliamente las diversas formas con que pueden relacionarse los trastornos mentales y los
trastornos por consumo de sustancias, tanto si son procesos de abuso o cuadros de dependencia. Las
principales posibilidades son:
1. Un trastorno mental primario y preexistente determina la aparición de un abuso de drogas o alcohol (p.ej.,
preexistencia de trastornos de ansiedad en el alcoholismo, de trastornos por déficit de atención en
cocainómanos o de sintomatología psicótica en heroinómanos). Una hipótesis que intentó explicar esta
forma de relación es la denominada Hipótesis de la Automedicación (Khantzian, 1985), aunque no ha
conseguido acumular un apoyo empírico consistente, encontrándose en muchos casos que el consumo de
drogas incrementa la sintomatología adversa en lugar de reducirla (p.ej., Arendt et al., 2007).
2. Un Trastorno por Consumo de Sustancias preexistente determina la aparición de un Trastorno Mental. En
esta categoría se incluye:
a. La precipitación o desencadenamiento de un trastorno mental para el cual el individuo era
previamente vulnerable. Por ejemplo, el inicio de un Trastorno de Angustia o de un Trastorno
 Depresivo Mayor desencadenado por el abuso de cocaína. Este tipo de comorbilidad es la que algunos
autores consideran como verdadera o genuina (Nunes y Deliyannides, 1996).
b. La presentación de psicopatología no preexistente durante la intoxicación o abstinencia de sustancias.
Esta opción, recogida por el DSM IV como Trastornos Mentales inducidos por Sustancias, es incluida
como una forma de diagnóstico dual por algunos autores como Zimberg (1999) bajo la denominación
de Diagnóstico Dual tipo II. Sin embargo, los estudios epidemiológicos más importantes efectuados
hasta la fecha parecen excluir esta alternativa, excluyendo en los estudios a quienes se encuentran en
desintoxicación o con sintomatología atribuible a la droga.
3. Los trastornos se presentan de una manera primaria e independiente en su inicio. Posteriormente ambas
entidades pueden influirse mutuamente. Es posible que trastornos altamente prevalentes se presenten en
un mismo individuo por azar. Sin embargo, esta opción es planteable sólo para la asociación de abuso de
alcohol con trastornos de ansiedad (en particular en hombres) o, en el caso de abuso de drogas, con los
trastornos del estado de ánimo, dado que para la mayoría del resto de las asociaciones los estudios
epidemiológicos han podido establecer que el riesgo de comorbilidad (odds ratio) es superior a uno.
4. Es posible que un factor etiológico subyacente determine la génesis de ambos trastornos. El concepto de
espectro de trastornos se basa en esta posibilidad. Existiría una alteración (p.ej., genética) que
compartirían varios miembros de una familia y que se podría expresar, clínicamente, como distintos
trastornos. Se planteó inicialmente que la comorbilidad entre alcoholismo y trastornos depresivos podría
corresponder a este tipo de relación. Estudios basados en epidemiología genética han mostrado que la
asociación entre dichos cuadros no está determinada genéticamente (Schuckit, 1986).
A pesar de ser la vía más estudiada, este enfoque basado en la fenomenología psiquiátrica (presentación de
síntomas y signos criterio para el diagnóstico de trastornos) no es la única estudiada. Los estudios sobre
factores ambientales sobre trayectorias en el desarrollo de comportamientos y conductas antisociales, los
modelos de diátesis-estrés bioconductual, las aportaciones de la psicología evolucionista o las recientes
aportaciones neuropsicológicas también deberán ser contempladas en el futuro como explicaciones etiológicas
de la concurrencia de adicción y otros trastornos.

TRATAMIENTO
Con la toma de conciencia de la magnitud y especificidad de los problemas de los pacientes con los trastornos
coexistentes se han intentado desarrollar programas terapéuticos ajustados a los mismos. Los modelos
terapéuticos básicos que se han tenido en cuenta han sido los siguientes:
1. Tratamiento secuencial: En este modelo el paciente es tratado primero en uno de los sistemas o redes de
tratamiento (Salud Mental o Drogodependencias) y posteriormente por el otro. El orden de los
tratamientos depende de distintas variables: preferencia del clínico, magnitud de los trastornos, primacía
en el tiempo (con qué red contacte en primer lugar…) y/o en la causalidad, etc.
2. Tratamiento paralelo: Implica al paciente simultáneamente en programas o recursos de tratamiento de
Salud Mental y de Drogodependencias. Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan recursos
terapéuticos existentes de ambas redes, aunque con mayor coincidencia en el tiempo. Sin embargo el
grado de coordinación entre ambos tratamientos es variable y muchas veces insuficiente.
3. Tratamiento integrado: Combina elementos o recursos terapéuticos tanto de la red de Salud Mental como
de la de Drogodependencias en un programa de tratamiento unificado para pacientes con trastornos
duales. Idealmente, este tipo de tratamiento se daría desde un mismo equipo que integrara a
profesionales formados en los dos campos, capaces de seguir al paciente en su evolución y abordar su
doble trastorno.