CLASE PRESENCIAL

PRESENTACION CASOS CLINICOS

CASO 1
JHT
• Edad: 11años 9 meses
• Antecedentes: Rinitis alérgica en tratamiento con
Nasonex y Degraler.
• Una semana tos productiva, hace 48 horas. fiebre
39axilar.
• Consulta pediatra 15/3.
• Radiografía de Tórax

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 RADIOGRAFIA Tórax AP-Lat

15/03/18

• AMOXICILINA + SALBUTAMOL: BUENA

ADHERENCIA Y TOLERANCIA.
• PERSISTE CON TOS PRODUCTIVA, MALESTAR
GENERAL, CEFALEA, MIALGIAS Y ARTRALGIAS
DE TOBILLO.
• 20/03: REAPARECE FIEBRE HASTA 39°C.
INAPETENCIA , SIN VOMITOS , SIN DIARREA .
• DERIVA SU

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• FEBRIL 38 GRADOS , HEMODINAMIA ESTABLE, FR 22, PA 118/63 PAM 84 , FC 115
AL EXAMEN DESTACA :
"BUENAS CONDICIONES GENERALES. DECAIDO, QUEJUMBROSO, TRANQUILO,
COOPERADOR. HIDRATADO, BIEN PERFUNDIDO. DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE:
SAT 95% CON FiO2 AMBIENTAL, ESP PROLONGADA, SIN RETRACCIONES.
OTOSCOPIA NORMAL. FARINGE CONGESTIVA
• LEVE. ADENOPATIAS CERVICALES BILATERALES, PEQUEÑAS, MOVILES.
• CARDIACO RR2TSS. PULMONAR: MP DISMINUIDO A LAS BASES, SIBILANCIAS ESP,
CREPITACIONES FINAS EN BASE IZQ Y HEMICAMPO DER. ABDOMEN BLANDO, RHA
(+). EXANTEMA (-) MENINGEOS (-) :
HCTO/HB 42/14 Leuco 24.000 VHS24
BAC 3 , SEG 76, LINFO 14 MO 6 PLAQUETAS 547000
PCR 52 MG/L
• Test pack ADV, I, VRS (-) IgM micoplasma +

Radiografía Tórax AP-Lat

21/03/2018

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 Ecografía Torácica
• Pequeño lóculo de líquido pleural de aspecto
laminar en el tórax posterior e inferior, el cual
presenta 3 mm de espesor máximo, sin
demostrar tabiques ni engrosamiento
parietal.

Segmentos visibles del parénquima pulmonar

sin evidencia de foco de neumopatía en esta
modalidad del estudio.

• AZITROMICINA
• Mantiene AMOXICILINA
• Día siguiente:………………………………………

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 CASO 2

• BOR: 6 años de edad.

• Antecedente de SBOR, tratamiento con
Flixotide 125 cada 12hrs permanente y
Salbutamol SOS.
• Desde el 24/5 fiebre vómitos y ahogos, Fiebre
por 6 días, sin fiebre hace 1 día. Tos irritativa
en aumento a pesar de tratamiento.
• Varios compañeros de clase cursando cuadro
respiratorio febril.

RADIOGRAFIA DE TORAX

TEST PACK+ INFLUENZA A

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Inhibidores neuroaminidasa efectivo en tratar síntomas de influenza en niños
si se inicia tratamiento las primeras 48 hrs.
Después 48 hrs: grave o con enfermedad severa o con neumonia por
influenza.

CASO 3
• IPD
• 2 años 4 meses
• Cuadro de Bronquitis con tos pegada que recibió
amoxicilina finalizada hace 5 días.
• Consulta ambulatorio por aumento tos, rinorrea y
temperatura hasta 37.8 axilar
• Ex Leve polipnea con retracción al llanto, Satura
97%, Fc 138 . T 37.8 Pulmón: MP+ crepitaciones
bibasales y sibilancias espiratorias.
• Se solicita IFI VRS +

6
 RX Tórax AP y LAT

• Evoluciona estable, sin fiebre mucha tos y

obstrucción moderada.
• Asiste a control ambulatorio 6 días después,
• Se observa afebril, congestión tímpano
derecho + rinorrea purulenta.
• Posterior a la consulta, esa noche comienza
con pick febril > 39,5t, calofríos importantes,
palidez, dolor torácico, cianosis distal:
• SU…….

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• ETIOLOGIA PROBABLE

• TRATAMIENTO

8
RECOMENDACIONES SOCIEDAD BRITANICA PARA SELECCION
ANTIBIOTICO EN NAC

9
Tratamiento Antibiótico NAC
Tratamiento antibiótico ambulatorio del niño con NAC que NO requiere
hospitalización.
Nombre Posología Duración habitual
80 – 90 mg/kg/día repartido en
Amoxicilina por vía oral 2 dosis cada 12 horas (dosis 7 días
máxima 1 gr cada 8 horas)

NAC atípica con etiología confirmada o con alta sospecha de Mycoplasma o

Chlamydia. Macrólidos más empleados.

Nombre Posología Duración

10 mg/kg cada 24 horas

Azitromicina por vía oral 5-6 días
Dosis máxima: 500 mg/día
15 mg/kg/día cada 12 horas
Claritromicina por vía oral 7 a 10 días
Dosis máxima: 1 gr/día

Evaluación y Manejo de Neumonía hospitalizada

Reevaluar 48-72 horas

Favorable Desfavorable

Ampicilina ev, luego Ceftriaxona ev Supuración pleuropulmonar Sospecha de aspiración

cambio 50 mg/kg/día c/24h Ceftriaxona ev + Cloxacilina Ceftriaxona
Amoxicilina vo 100 mg/k/d c/6h + Clindamicina

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CASO 4

• Lactante 11 meses
• Prematuro, hijo de madre
fumadora. P/E<1 ds
• Diarrea recurrente desde etapa
recién nacido, antecedente ileo
meconial. Incrementos
deficientes.
• Cuadros obstructivos
recurrentes y sibilancias
recurrentes.
• Rx de tórax con atelectasia

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• Chile prevalencia 1/8000 RN vivos
• Edad promedio diagnostico 4.9 años
• 30 casos nuevos/año: se diagnostican 20.
• Enfermedad multisistémica: taponamiento
glándulas exocrinas por secreciones
hiperviscosas. Afecta sistemas digestivos y
respiratorio

• CFTR canal ionico que regula transporte de

cloro a través de membrana apical de células
epiteliales secretoras.

• Defectuoso: altera transporte de cloro al

lumen de células exocrinas y altera transporte
de agua : deshidratación de secreciones.

• Glicoproteínas del mucus anormales por

cambios de PH intracelular: >viscosidad,
obstruye ductus glandulares

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• Obstrucción de glándulas exocrinas
• A nivel del pulmón secreciones espesas que
obstruyen vía aérea distal y glándulas
submucosas se dilatan.
• Acumula secreciones viscosas con desechos
mucopurulentos: neutrófilos
• Adherencia patógenos bacterianos:
Pseudomonas aeruginosa , Burkholderia
cepacia , Stafilococus aureus.

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 CASO 5

• Lactante un año.
• Sin antecedentes
mórbidos.
• Mientras jugaba con su
hermano episodio de
atoro importante con tos persistente.
• Inicia cuadro de sibilancias casi permanentes,
sin respuesta broncodilatador y corticoides.

CASO 6

• Lactante 6 meses previamente sano

• Mes de julio cuadro de rinorrea, polipnea y tos y
aumento de dificultad respiratoria progresiva.
Fiebre baja.
• Hermano de 2 años cursando cuadro respiratorio
agudo.
• Ex pulmonar: sibilancias y crepitaciones
bilaterales
• DG PROBABLE:

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• TEST PACK+ VRS

BRONQUIOLITIS
• VRS (80%)
• Rinovirus.
• Adenovirus.
• Influenza.
• Parainfluenza.
• Metaneumovirus.
• Bocavirus.
• Enterovirus.
• Coronavirus.

 ESTACIONAL

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 RECOMENDACIÓN DE TECNICAS SINDROMES Y VIRUS
DIAGNOSTICAS PARA VIRUS RESPIRATORIOS ASOCIADOS
Cultivos Detección PCR
Antígeno (RT-
PCR)
VRS +++ ++++ ++++
+
ADV ++++ ++ ++++
+
INFLUENZA +++ +++ ++++
+
PARAINFLU +++ +++ ++++
ENZA +
METANEU ++ +++ ++++
MO +
PICORNAVI + + ++++
RUS
CORONAVI + + ++++
RUS
Dra.Lorena Tapia ERS 2017 VIROLOGIA CLINICA 2018,
Dr AVENDAÑO

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17
 CASO 7

• JPLC
• Lactante un año sin antedecentes mórbido de
importancia.
21/04/2018
• Cursando cuadro respiratorio alto caracterizado
por fiebre 38 ax, rinorrea acuosa. Despierta
3 am, con estridor inspiratorio y espiratorio,
disfonía, retracción supraesternal y subcostal.

ESTRIDOR
• HISTORIA PREVIA
• CUADRO RESPIRATORIO
ALTO
• INICIO SUBITO
• FIEBRE BAJA

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TRATAMIENTO LARINGITIS AGUDA

19
 CASO 8

• RSC
• 11 años, Sexo masculino
• Cuadro 24 horas de evolución; coriza, Tos,
ahogos, dificultad respiratoria, sensación de
pecho apretado y ahogo.
• CONSULTA SU:
• Pálido, FR 33, sat O2: 88%, dificultad
respiratoria
• Frecuencia cardiaca: 145 por minutos

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 FRECUENCIA RESPIRATORIA Y CARDIACA NORMAL

Antecedentes:
• Embarazo normal
• Recién nacido N , inicia cuadros obstructivo
recurrentes desde los 6 meses en relación a
cuadros virales.
• Padre Asma bronquial desde pequeño , uso
irregular de tratamiento, madre y hermano
riníticos.

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 • Inicia tratamiento permanente; con
Budesonida 200 ug /día a pesar de su uso
permanente presenta crisis y tos con ejercicio.
• Test de sudor: Cl: 15 mq/I
• Inmunoglobulinas totales normales
• 2 hospitalizaciones asociadas a cuadros virales
5años y 10 años 8 meses, varias consultas
servicio urgencia.

• Se cambia tratamiento permanente a:

Fluticasona/Salmeterol 125/25.

DISMINUYEN VELOCIDAD DEL AEROSOL Y

TAMAÑO DE LAS PARTICULAS.
LOGRAN MAYOR PENETRACION DEL AEROSOL
AL SITIO DONDE DEBEN CUMPLIR LA FUNCION.

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 SUGERENCIAS SEGÚN EDAD

ASMA PREDICTORES MAL CONTROL

• USO FRECUENTE SALBUTAMOL
• CRISIS PREVIA o CONSULTA SU u
HOSPITALIZACION POR ASMA (12 meses
previos)
• MALA ADHERENCIA TRATAMIENTO
PERMANENTE
• ASOCIADA ALERGIA ALIMENTARIA
• RIESGO SOCIAL

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• DIAGNOSTICO:

• CONDUCTA

• CRISIS O EXHACERBACION DE ASMA

Empeoramiento agudo o subagudo de los
síntomas y función pulmonar:

• Antecedentes: tratamiento con FLUTICASONA

125/25 desde hace 1 año. Uso intermitente
los últimos dos meses (estaba sano).

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MANEJO CRISIS URENCIA

• OXIGENOTERAPIA

SATURACION

> 93%

CORTICOIDES : PREDNISONA 2 mg/kg/día vía oral : máximo 40 mg /día

METILPREDNISOLONA 1mg/kg/dosis cada 6 horas EV: máximo 40 mg

CORTICOIDES SISTEMICOS
• Indicados para el manejo de las exacerbaciones moderadas o graves.

• Su uso reduce la necesidad de hospitalización y el riesgo de recaída y

en pacientes hospitalizados reduce la duración de la hospitalización.

• La vía oral es igual de efectiva que la vía endovenosa.

• La vía endovenosa es preferible para

pacientes que están con dificultad
respiratoria, tienen problemas para
deglutir o presentan vómitos.

25
• Salbutamol: 2 puff cada 4 hrs con aerocámara,
y según necesidad.
• Prednisona: 2 mg /kg/día VO (dosis max 40
mg) por 3 a 5 días: DU o BID .
• 7 días control con médico tratante
• CONTROL SOS URGENCIA

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 CASO 8
• TGS
• 2 años 10 meses Ingresa 17/6/17
• Embarazo, parto normal.
• Antecedente: amigdalitis recurrente estudio
inmune normal.
• 10/6 congestión nasal, 13/6 tos y fiebre, 15/6
reconsulta por CEG; Amoxicilina, agravándose
en forma progresiva: dificultad respiratoria,
compromiso de conciencia, quejido=>.

• CSM: malas condiciones, pálido, taquicárdico,

polipneico.
• EX: Mucosas secas, Pulmón : MP disminuido
base derecha, estertores bilaterales.
• Hgma: Hcto.28.8, Hb 9.8,leuco 6900: seg 58,
linfo 16, bac 16,juve 8,. VHS 139. PCR 314.

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 17/6 CLOXACILINA -CEFOTAXIMA

• Se explora la pared torácica derecha por

posterior y lateral, identificando leve derrame
pleural anecogénico, de distribución periférica
y subpulmonar, de predominio lateral, sin
identificar septos ecogénicos en su interior.

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 • Film array: coronavirus + VRS.
• Agrava rápidamente requiere apoyo
VMNI=>VMI y creciente de O2. FiO2 máxima
50%.
• Desaturaciones, apoyo drogas vasoactivas.
• Luego Hcto 21%, PH sangre 7.18
• CAMBIO CLOXACILINA=> VANCOMICINA.
• Hemocultivo, cultivo liquido pleural y cltivo secreción
bronquial + Streptococcus pneumoniae
multisensible.
• Extuba 22/6 Retiro Drenaje 5/7

18/6 19/6

20/6 10/7

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 DIAGNOSTICOS
• NEUMONIA BASAL DERECHA por
Streptococcus pneumoniae S a penicilina.
• EMPIEMA PLEURAL DERECHO (VATS)
• SHOCKSEPTICO FOCO PULMONAR
• INFECCION VRS + CORONAVIRUS
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
RESUELTA

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 CASO 9
• Preescolar de 3 años, sexo masculino, sin antecedentes
mórbidos. Consultó por cuatro días de tos y fiebre, sin
dificultad respiratoria y sat 95%.
• Examen se apreciaba algo sudoroso, con discreto
aleteo nasal y matidez en dos tercios inferiores del
hemitórax izquierdo, donde se auscultaba abolición del
murmullo vesicular, con broncofonía. El hemograma
mostró 27 400 leucocitos con desviación a izquierda y
PCR de 223 mg/L.
• Las radiografías de tórax :

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NEUMONIA NECROTIZANTE

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 COMPLICACIONES NAC
• Poco frecuentes: Derrame paraneumónico;
infección superficie pleural.
• -20-25% derrame paraneumónico.
• -0.6% derrame que requiere tratamiento:
empiema, infectado.

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34