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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico diferencial del paciente

febril con adenopatías
M. E. Valencia y V. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
El término linfadenopatía hace referencia a la presencia de con un asterisco. El estudio de los linfomas sistémicos se
uno o más ganglios linfáticos anormales en tamaño, efectuará en otro capítulo, pero es importante reseñar que
consistencia o número. Los ganglios que miden más de deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de
1 cm deben considerarse siempre patológicos y las todo paciente con fiebre y poliadenopatías. Su diagnóstico
infecciones, las neoplasias y los procesos inmunológicos son requiere siempre la realización de biopsia ganglionar.
los responsables en la mayoría de las ocasiones. Su
evaluación depende de la edad del paciente, de su número y
localización y de la sintomatología acompañante. La edad TABLA 1
es el parámetro más importante: en menores de 30 años se Causas más frecuentes de poliadenopatías generalizadas en un paciente
deben a un proceso benigno en el 80% de los casos, con fiebre
mientras que en mayores de 50 en el 60% se deben a uno Infecciones Tuberculosis
maligno. Los ganglios que son blandos, calientes y Infecciones virales Micobacterias atípicas
eritematosos suelen ser debidos a un proceso infeccioso, Mononucleosis infecciosa* Infecciones por espiroquetas
mientras que los duros y adheridos a planos profundos lo Citomegalovirus* Sífilis secundaria*
son de procesos tumorales. Los grandes, móviles y de Infección aguda por el virus de la Enfermedad de Lyme
consistencia elástica sugieren linfoma1. inmunodeficiencia humana*
Infecciones por protozoos
La evaluación inicial del paciente con fiebre y poliadenopatías Rubéola*
Toxoplasmosis*
Enfermedad de Castleman**
incluye exploración física completa, hemograma, bioquímica, Neoplasias
Otras: hepatitis B, dengue, paperas,
radiografía de tórax, ecografía abdominal, serologías y sarampión Linfomas
habitualmente punción aspiración con aguja fina (PAAF) si el Infecciones bacterianas Enfermedad de Castleman**
ganglio es accesible. Cuando existe sospecha de enfermedad Brucelosis Metástasis de tumor sólido
tumoral o estos resultados no son concluyentes, está indicada Leptospirosis Enfermedades inmunológicas
la realización de una biopsia1,2. Fiebre tifoidea Enfermedades del tejido conectivo
En la tabla 1 aparecen reflejados los procesos que con Infecciones por micobacterias* Sarcoidosis

mayor frecuencia originan fiebre y adenopatías en el Enfermedad del suero

paciente adulto. Se desarrollarán brevemente en el texto los

*Procesos infecciosos que con mayor frecuencia se diagnostican en la práctica clínica.
procesos infecciosos que con mayor frecuencia se **Aparece reflejada en ambos apartados, ya que su comportamiento es de tipo neoplásico
pero está estrechamente relacionada con la infección por el herpes virus humano tipo 8
diagnostican en la práctica clínica y que aparecen señalados (HVH-8).

...........................................................................................................................................................................................

Mononucleosis infecciosa Manifestaciones clínicas

La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfermedad infec- La tríada característica es fiebre, poliadenopatías y odi-
ciosa aguda y autolimitada que afecta a niños y adultos jóve- nofagia. Las adenopatías son típicamente simétricas y se lo-
nes, y que se identifica por sus manifestaciones clínicas, he- calizan fundamentalmente en la región posterior del cuello.
matológicas y características serológicas. Está producida por La fiebre aparece en el 90% de los pacientes y en el 5% exis-
el virus de Epstein-Barr (VEB)3. te erupción cutánea que puede exacerbarse tras la adminis-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

tración de amoxicilina. Aunque la ictericia sólo está presente Manifestaciones clínicas

en el 5% de los casos, el 80-90% tienen alteración de las en-
zimas hepáticas y en más de la mitad existe esplenomegalia
En el adulto inmunocompetente sólo el 10-20% de las in-
importante.
fecciones originan síntomas. Los más frecuentes son polia-
denopatías, fiebre, mialgias, odinofagia, erupción maculopa-
pular y hepatoesplenomegalia. Se considera responsable del
Manifestaciones hematológicas 3-7% de los casos de fiebre y adenopatías.
El hallazgo característico es la linfocitosis atípica y se obser-
va en las dos primeras semanas de enfermedad, debido a un
incremento en el recuento absoluto de linfocitos T CD8+.
Diagnóstico serológico
La presencia de más del 20% de linfocitos grandes y activa-
El método más utilizado es la detección de anticuerpos IgM
dos (“atípicos”) es patognomónica de esta enfermedad. En el
totales frente a T. gondii por ELISA o por aglutinación con
0,5-3% existe anemia hemolítica y la trombocitopenia no es
látex.
excepcional.
Ne

Diagnóstico serológico
Infección aguda por el virus
de la inmunodeficiencia humana IgM CMV (ELI
La MI se confirma por la presencia de anticuerpos heterófi- IgM toxoplasma (EL
los en suero (IgM que aglutinan hematíes de carnero). El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retro- Carga viral VIH (+) y an
virus que se transmite por vía sanguínea, sexual y perinatal. IgM rub
La forma crónica de la infección da lugar al sida, con sus
Infección por citomegalovirus complicaciones infecciosas y neoplásicas. En su forma aguda
origina un síndrome mononucleósico con fiebre y adenopa-
El citomegalovirus (CMV) es un herpes virus estrechamente tías similar al producido por el VEB5.
relacionado con el VEB. La seroprevalencia oscila entre el
40 y el 100% y la infección congénita ocurre en el 0,5% de Manifestaciones clínicas
los nacimientos, originando graves secuelas en el recién na-
cido. La mayoría de las infecciones en adultos inmunocom- La primoinfección por el VIH origina un cuadro clínico evi-
petentes son subclínicas, pero en ocasiones se manifiestan dente en el 15% de los pacientes, y da lugar a un síndrome
como un síndrome mononucleósico similar al producido por mononucleósico a las 3-4 semanas de la exposición al virus.
el VEB sin linfocitos atípicos2. La fiebre aparece en el 80-90% de los casos y la linfadeno-
patía en el 40-70%. Ocasionalmente puede aparecer exante-
ma máculo-papular, meningoencefalitis y diarrea.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es difícil de distinguir de la MI. La afecta- Diagnóstico serológico
ción faríngea es rara y las adenopatías y la esplenomegalia
son siempre de menor tamaño. En el adulto inmunocompe- La detección de anticuerpos frente al VIH no es el método
tente el cuadro se resuelve de forma espontánea en la mayo- de elección para diagnosticar la infección aguda, ya que apa-
ría de las ocasiones. recen a los 22-27 días. La presencia de un alto título de ARN
o de antígeno p24 en ausencia de anticuerpos frente al VIH
establece el diagnóstico de certeza de infección aguda. El
Diagnóstico serológico método de elección es la cuantificación de la carga viral.

La detección de anticuerpos IgM frente a CMV por enzi-

moinmunoanálisis (ELISA) es el método más utilizado.
Rubéola
Está producida por un virus ARN de la familia de los togavi-
Infección por Toxoplasma gondii rus. Es una enfermedad febril leve, con exantema cutáneo
transitorio y poliadenopatías que afectan fundamentalmente
Es probablemente la segunda causa de síndrome mononu- a las regiones cervical posterior, suboccipital y postauricular.
cleósico con anticuerpos heterófilos negativos. El T. gondii Los síntomas se resuelven espontáneamente en unos días. El
es un protozoo que origina una zoonosis ampliamente dis- diagnóstico clínico es difícil y se realiza por serología con de-
tribuida por todo el mundo, siendo los gatos el vehículo de tección de anticuerpos IgM entre los 4 días posteriores a la
transmisión más importante. La infección aparece por la aparición del rash y 4-8 semanas después. El período de in-
ingesta de ooquistes a partir de carne cruda o poco coci- cubación es de 14-21 días y el de contagio va de 1 semana an-
nada4. tes a 4 días después del inicio del exantema2.

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Fiebre + poliadenopatías

Hemograma con linfocitos atípicos

Sí No

Anticuerpos heterófilos Otros estudios

RPR y FTA (+): sífilis secundaria

HVH-8 + histología compatible: enfermedad de Castleman
Negativos Positivos PAAF y/o biopsia de adenopatía con BAAR (+): micobacteriosis
Biopsia de adenopatía con células malignas: neoplasia

IgM CMV (ELISA): citomegalovirus Mononucleosis

IgM toxoplasma (ELISA, látex): toxoplasmosis infecciosas
Carga viral VIH (+) y anti-VIH (–): primoinfección VIH
IgM rubéola: rubéola

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente febril con poliadenopatías de aparición aguda.
HVH-8: herpes virus humano tipo 8; PAAF: punción aspiración con aguja fina; BAAR: bacilos ácido-alcohol resistentes; CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Enfermedad de Castleman originando en ocasiones importantes problemas diagnósti-

cos por la negatividad de las exploraciones complementarias
(Mantoux, baciloscopia del material obtenido por punción
La enfermedad de Castleman (EC) es un proceso linfoproli-
de la adenopatía). Otras micobacterias como Micobacterium
ferativo de etiología incierta asociado con la infección por el
avium (sobre todo en población con infección por el VIH) y
herpes humano tipo 8 (HVH-8) que fue descrito por Castle-
M. scrofulaceum (en niños) también pueden dar lugar a un
man en 1956. Las manifestaciones clínicas fundamentales
cuadro similar que sólo el cultivo en medio de Lowenstein
son fiebre y deterioro del estado general con linfadenopatía
podrá diferenciar. El tratamiento de la TBC con afectación
generalizada y visceromegalias. Generalmente existe afecta-
ganglionar no difiere del utilizado en la TBC pulmonar1.
ción de médula ósea con pancitopenia, hipergammaglobuli-
nemia policlonal y aumento de la velocidad de sedimenta-
ción globular (VSG). El tratamiento no está bien establecido
y con mayor frecuencia se han utilizado los corticoides y la Sífilis
quimioterapia. Basándose en la etiología viral se ha utilizado
recientemente el valganciclovir (administrado por vía oral y Aunque no es una forma muy habitual, algunos casos de sífi-
activo frente al HVH-8) y en aquellos casos en los que exis- lis secundaria presentan poliadenopatías, además de fiebre y
ten marcadores CD20+ los anticuerpos monoclonales anti- rash. Este cuadro puede, en ocasiones, acompañarse de he-
CD20+ con respuestas bastante prometedoras1,2. patitis, meningitis, neuropatía periférica o artritis. El diag-
nóstico se confirma serológicamente con los tests reagínicos
(RPR, test de serología luética [VDRL]) y los anticuerpos
Enfermedades por micobacterias específicos antitreponema (hemaglutinación de Treponema
pallidum [TPHA], FTA). Todos estos tests son invariable-
La mayoría de los casos de tuberculosis (TBC) en la pobla- mente positivos en la sífilis secundaria, incluso en pacientes
ción general son de localización pulmonar (85%), aunque con infección por el VIH. En esta población es de especial
también puede presentarse como un cuadro sistémico de fie- importancia la búsqueda activa de sífilis, ya que es habitual la
bre, afectación del estado general y poliadenopatías. Los gan- coexistencia de ambas. El tratamiento de elección continúa
glios suelen crecer a lo largo de semanas, y habitualmente son siendo la penicilina benzatina2.
de consistencia blanda y no dolorosos. En la población coin- La figura 1 muestra el algoritmo diagnóstico del pacien-
fectada por el VIH es habitual esta forma de presentación, te con fiebre y poliadenopatías de aparición aguda.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)

Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
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✔3. Cohen JL. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med. 2000;343:481-92.
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type 1 infection. N Engl J Med. 1998;339:33-9.

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