MANA

CASO
NICO

YA
NOZA,
ALDO
 CASO CLINICO #01

Mujer de 23 años, referida de Quiruvilca.

Anamnesis: amenorrea de 18 semanas, con ginecorragia escaza y dolor
pélvico tipo cólico menstrual.
Examen preferencial genitales con sangre, útero palpable a 13 cm por encima
del ombligo, especuloscopía OCE cerrado con sangrado activo en poca
cantidad.

A las 12:30 a.m. del mismo día ingresa a observación de emergencia en

ginecología con Dx. Embarazo uterino de 18 semanas por FUR más amenaza
de aborto.
Es revaluada por R1, a las 5 pm quien por teléfono presenta el caso al
asistente. Solicitan ecografía la cual informa alteraciones en la formación de la
calota craneana, compatible con anencefalia.

A las 8 pm en cambio de turno, ya no presenta sangrado por lo cual es dada

de alta y citada a consulta externa.
4 meses después paciente ingresa por emergencia con dolor de parto, intenso
y deseo de pujo espontaneo desde hace 1 hora , al examen AU 35 cm , FCF
presente con bradicardia de 60 durante la contracción, tacto vaginal 10, cm ,
membranas se rompen durante el examen y se produce prolapso de mano .
Por lo que se procede a cesárea de emergencia.
Hallazgo operatorios producto sexo masculino anencefalia, Apgar 4 , 6 , el cual
fallece a las 2 horas . paciente recibe antibiótico con gentamicina, cloranfenicol
por 4 días y es dada de alta asintomática.

Reingresa al 7 día con mastalgia bilateral, fiebre dolor pélvico y loquios mal
oliente con Dx. de panmetritis es sometida a histerectomía abdominal total. La
familia se queja de mal praxis médica, el director deriva la HC con 23 folios, al
comité de calidad del cual Ud. es miembro.

I. IDENTIFIQUE LOS PROBLEMAS DE SALUD

1. Fiebre puerperal
2. Mastalgia bilateral +galactorrea.
3. Esterilidad
4. Infección del sitio operatorio
5. Cesárea de urgencia
6. Amenaza de aborto tardía +anencefalia.
7. Violación
8. Gestante no controlada
 II. CORRELACIONE LOS PROBLEMAS DE SALUD CON EL
TRATAMIENTO RECIBIDO.

1. Esterilidad histerectomía total.

2. Fiebre puerperal por mastitis y panmetritis
3. Cesárea de urgencia por prolapso de miembro superior.
4. Amenaza de aborto tardía +anencefalia.

III. ATENCIÓN PRIMARIA

1. FACTORES DE RIESGO REPRODUCTIVOS

PRECONCEPCIONALES OBSTÉTRICOS PERINATALES

 Edad extrema (23  Amenorrea 18  Anencefalia.
años) semanas.  Rn
 Agresión sexual:  Ginecorragia masculino
Violación escasa.  RN: 3800GR
 Estado: madre soltera.  Dolor pélvico.  Meconial +++
 OCE cerrado.  Sandrado
 Amenaza de 900cc
aborto.  Apgar 4,6
 Ruptura de  RN fallece 2
membranas hr.
 Prolapso de
mano.
 Cesárea de
emergencia.

IV. PLAN DE INTERVENCIÓN PARA DISMUNIURLOS.

CONSEJERÍA PRECONCEPCIONAL:

Si la gestante hubiera acudido en su momento previo de mínimo 6 meses antes

de la intención de embarazo (si es que la hubo), el equipo multidisciplinario le
habría brindado una atención de 2 consultas: la primera de riesgo gestacional,
la segunda de seguimiento. Habría incluido lo siguiente:

 Evaluación clínica completa y evaluación de riesgo gestacional y

nutricional.
 Evaluación de la salud mental.
 Tamizaje de violencia sexual  La paciente refiere haber sido violada
por sus compañeros de estudios.
  Toma de Papanicolau y examen de mamás más educación para el
autoexamen.
 Revisar carné de vacunación y completarlo según el esquema nacional.
 Indicar suplemento de ácido fólico 1 mg/día, tres meses antes de la
concepción  se pudo prevenir las alteraciones en la formación de la
calota compatible con anencefalia.

CONTROL PRENATAL REENFOCADO:

Se trata de vigilar, evaluar, prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones que

impliquen morbimortalidad materna y perinatal, mediante una atención brindada
por un médico gineco-obstetra (u otros profesionales de la salud si no se
cuente con un gineco-obstetra en determinados establecimientos), con una
primera consulta de no menos de 30 minutos, y consultas de seguimiento de no
menos de 15 minutos, con el siguiente esquema de 6 consultas como mínimo:

 Primera: antes de las 14 semanas

 Segunda: entre semanas 14-21
 Tercera: entre semanas 22-24
 Cuarta: entre semanas 25-32
 Quinta: entre semanas 33-36
 Sexta: entre semanas 37-40

PRIMERA CONSULTA: Comprendería lo siguiente:

 Elaboración de la historia clínica materno-perinatal:

Anamnesis
Examen físico: Funciones vitales, medidas antropométricas, valoración
de edema, reflejos osteotendinosos.
Examen obstétrico completo: altura uterina, número de fetos, latidos
cardiacos fetales y movimientos fetales.
Exámenes auxiliares: tamizaje de proteínas en orina, hemoglobina,
grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa, prueba rápida para sífilis y VIH,
urocultivo (si no se puede, por lo menos examen completo de orina)
Ecografía: Solicitarla antes de las 14 semanas para confirmar edad
gestacional, agregarle translucencia nucal entre semanas 10 y 14 en
gestantes mayores de 35 años (claro que en este caso por la edad no
era necesario)
Pruebas adicionales: Coombs indirecto (en gestantes con Rh -),
glicemia en ayunas , urocultivo periódico.

 Prescripción de ácido fólico: 500 mcg/día en toda gestante en la

primera consulta hasta la semana 13.

 Prescripción de ácido fólico y sulfato ferroso: 400 mcg y 60 mg por

día respectivamente a toda gestante a partir de la semana 14 hasta el
parto.
  Prescripción de calcio: 2000 mg/día a partir de la semana 20 hasta el
parto.

 Vacuna antitetánica: si la gestante no está vacunada, debe recibir su

primera dosis al terminar la primera consulta y continuar según el
esquema nacional.

 Vacuna contra la Influenza Estacional: recibir dosis a partir de la

semana 20.

 Educación: informar sobre efectos nocivos del consumo de tabaco,

coca, alcohol; brindar información sobre dónde acudir en caso de
presentar algún signo de alarma (fiebre, sangrado, dolor abdominal,
cefalea, convulsiones, mareos, escotomas, acúfenos, epigastralgia,
anasarca), información sobre sexo seguro, etc.

 Completar y entregar el carné materno perinatal a la gestante y

registrar la atención.

CONSULTAS POSTERIORES: Comprendería lo siguiente:

 Siempre: Interrogar por signos y síntomas de alarma, cumplimiento de

indicaciones, control de peso materno, funciones vitales, reflejos y
presencia de edemas, control del crecimiento fetal intrauterino, realizar
prueba de proteinuria, evaluar edad gestacional, auscultación de latidos
fetales y detección de movimientos fetales (desde las 20 semanas).

 A partir de las 28 semanas: Prueba de Gantt (método de predicción de

HTA inducida por embarazo); segundo examen de hemoglobina,
glucosa, RPR, Elisa y urocultivo a partir de las 33 semanas; glicemia en
ayunas en semana 25 a 33 (detección de diabetes gestacional).

 A partir de las 35 semanas: Pelvimetría y valoración feto-pélvica,

determinación del encajamiento fetal, presentación fetal, solicitar test no
estresante, educación a la gestante sobre identificación de movimientos
fetales, referir caso a establecimiento FONE para programación
oportuna de cesárea si fuera el caso; si ya está en su semana 40 y no
ha realizado el parto, referir a la gestante a establecimiento FONE.

ATENCIÓN SECUNDARIA
PLAN DE DIAGNOSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO
1. ESTERILIDAD POR HISTERECTOMÍA TOTAL.
 Terapia psicológica:
Un primer momento de expresión y reconocimiento de la particular experiencia
emocional que desencadena la esterilidad en la paciente. Esto porque la
experiencia emocional se relaciona con el particular significado psicológico que
adquiere la esterilidad en cada caso, el cual, a su vez, es heredero de la
historia personal. Este reconocimiento se amplia y complementa con el
reconocimiento de las fortalezas y vulnerabilidades personales de la paciente.
Un segundo momento que busca reforzar esas fortalezas y ampliar o incorporar
estilos personales efectivos de enfrentamiento del estrés. Las actividades
través de las cuales se realice este proceso pueden ser individuales o grupales.
La problemática demanda un enfoque terapéutico activo y flexible, con
objetivos de corto plazo consensuados.

2. FIEBRE PUERPERAL POR MASTITIS Y PANMETRITIS

Comisión Conjunta de los Estados Unidos sobre Bienestar Materno define la

morbilidad febril posparto como una temperatura oral ≥38.0 ° C (≥100.4 ° F) en
cualquiera de los dos primeros 10 días posparto, excluidas las primeras 24
horas. Se excluyen las primeras 24 horas porque la fiebre baja durante este
período es común y a menudo se resuelve espontáneamente, especialmente
después del parto vaginal.

LA MASTITIS POR LACTANCIA

Generalmente se presenta como un área firme, roja y sensible de un seno con
una temperatura materna que excede los 38.5 ° C. Un área sensible y
fluctuante es más indicativa de un absceso. Las quejas sistémicas pueden
estar presentes e incluyen mialgia, escalofríos, malestar general y síntomas
similares a la gripe. El diagnóstico diferencial incluye conductos obstruidos,
galactocele y, rara vez, cáncer de mama inflamatorio.

ENDOMETRITIS:

los hallazgos clínicos clave, que están presentes en la mayoría de los

pacientes, incluyen fiebre posparto, taquicardia que es paralela al aumento de
la temperatura, dolor abdominal inferior en la línea media y sensibilidad uterina.
El diagnóstico es clínico y se basa en gran medida en la presencia de fiebre
posparto que no puede atribuirse a otra etiología después de una historia
clínica completa y un examen físico.
La endometritis posparto se refiere a la infección de la decidua (es decir, el
endometrio del embarazo). Es una causa común de fiebre posparto y
sensibilidad uterina. Aunque la mayoría de las infecciones son leves y se curan
con antibióticos, la extensión de la infección a la cavidad peritoneal puede
provocar peritonitis, absceso intraabdominal o sepsis. La miometritis
necrotizante, la fascitis necrotizante de la pared abdominal, la tromboflebitis
séptica pélvica y el síndrome de shock tóxico son complicaciones poco
frecuentes. Aquí se discutirá la endometritis después de un parto vaginal o por
cesárea.

TRATAMIENTO
El tratamiento está indicado para el alivio de los síntomas y para prevenir
secuelas, como peritonitis, salpingitis, ooforitis, flemón o absceso, y
tromboflebitis séptica pélvica. La pronta administración de antibióticos
apropiados es crítica en pacientes sépticos. El tratamiento es el mismo,
independientemente del modo de entrega.
ELECCIÓN INICIAL DE DROGAS

REGÍMENES INTRAVENOSOS
Enfoque general: recomendamos la administración de antibióticos parenterales
de amplio espectro que incluyan cobertura para anaerobios productores de
beta-lactamasa, dada la microbiología de estas infecciones.Los antibióticos
orales son una opción para la endometritis leve diagnosticada después de que
la mujer haya sido dada de alta, especialmente aquellos después del parto
vaginal.
La clindamicina más gentamicina es un régimen intravenoso eficaz de uso
común para pacientes con función renal normal: las tasas de curación son del
90 al 97 por ciento.
● Clindamicina 900 mg cada ocho horas MÁS
● Gentamicina 5 mg / kg cada 24 horas (preferido) O 1.5 mg / kg cada 8 horas.
Duración: Continuamos el tratamiento intravenoso hasta que el paciente esté
clínicamente mejorado (sin sensibilidad en el fondo) y afebril durante 24 a 48
horas. No se requiere la terapia antibiótica oral después del tratamiento
parenteral exitoso, ya que los ensayos aleatorios han demostrado que no
mejora el resultado.
Como se discutió anteriormente, no obtenemos hemocultivos de manera
rutinaria. Si se obtuvieron hemocultivos y hay bacteriemia como lo indica un
hemocultivo positivo, se aconseja consultar con un especialista en
enfermedades infecciosas, ya que puede estar indicado un curso de terapia
más prolongado según el organismo.
Regímenes orales e intramusculares: en los países de bajos recursos donde no
hay líneas intravenosas disponibles, una revisión sistemática concluyó que los
siguientes cinco regímenes de antibióticos proporcionarían tasas de curación>
85 por ciento de la endometritis posparto temprana y serían compatibles con la
lactancia materna :
● Clindamicina 600 mg por vía oral cada 6 horas más gentamicina 4.5 mg / kg
por vía intramuscular cada 24 horas O
● Amoxicilina-ácido clavulánico 875 mg por vía oral cada 12 horas O
● Cefotetan 2 g por vía intramuscular cada 8 horas O
● Meropenem o imipenem-cilastatina 500 mg por vía intramuscular cada 8
horas O
● Amoxicilina 500 mg más metronidazol 500 mg por vía oral cada 8 horas
La revisión no proporcionó orientación sobre la duración de la terapia ya que
los datos disponibles eran demasiado limitados para proporcionar una
recomendación basada en la evidencia. Si se administra un régimen antibiótico
oral, sugerimos un curso de 14 días. Si se usa un régimen antibiótico
intramuscular, sugerimos 48 a 72 horas de terapia intramuscular y luego
cambiar a un antibiótico oral para completar un curso de siete días.
Fiebre posparto persistente: una respuesta al régimen antibiótico inicial debe
ser evidente dentro de las 48 a 72 horas. Si el paciente no ha mejorado en este
momento o se ha deteriorado, se indica una evaluación adicional.
● Aproximadamente el 20 por ciento de los fracasos del tratamiento se deben a
organismos resistentes, como los enterococos, que son resistentes a las
cefalosporinas o clindamicina más gentamicina. En ausencia de información de
los hemocultivos, la adición de ampicilina o penicilina al régimen puede ser un
enfoque eficaz. La vancomicina puede usarse en pacientes alérgicos a la
penicilina.
Alternativamente, los antibióticos iniciales se pueden suspender y se puede
iniciar ampicilina-sulbactam (p. Ej., Unasyn).Este régimen es al menos tan
efectivo como la clindamicina más gentamicina y se usa como terapia de
primera línea en algunos hospitales.Si se realizaron hemocultivos, las
decisiones de tratamiento se basan en los resultados de sensibilidad a los
medicamentos para cualquier organismo identificado.
En pacientes que reciben un régimen de gentamicina tres veces al día, los
niveles de fármaco pueden no estar en el rango terapéutico, lo que requiere un
cambio en la dosis.
● Deben considerarse otras etiologías de la fiebre. Las fuentes de fiebre
persistente incluyen un hematoma infectado, celulitis o absceso pélvico,
infección del sitio quirúrgico, tromboflebitis pélvica séptica, trombosis de la vena
ovárica y necrosis miometrial.
Se debe realizar un examen físico completo para buscar fuentes de infección
no uterinas y empeoramiento de los hallazgos pélvicos (p. Ej., Nueva masa,
empeoramiento del dolor). Los estudios de imagen específicos pueden ser
útiles para evaluar aún más los hallazgos clínicos sospechosos o la fiebre
refractaria a la terapia con antibióticos. La ecografía es útil para visualizar
abscesos pélvicos y colecciones de líquidos (p. Ej., Hematoma infectado), pero
insensible para el diagnóstico de tromboflebitis pélvica séptica o trombosis de
vena ovárica donde la tomografía computarizada (TC) o la resonancia
magnética (MRI) son más útiles. El conocimiento de las características del
útero posparto normal es útil cuando se toma una imagen del útero posparto
durante la evaluación de las complicaciones posparto, ya que los líquidos, los
desechos y los gases pueden ser hallazgos normales. Los productos retenidos
de la concepción después del parto pueden causar endometritis aguda o
crónica relacionada con la infección microbiana de los productos necróticos de
la concepción (p. Ej., Membranas fetales, fragmentos placentarios), así como el
endometrio. La ecografía puede demostrar el tejido retenido .
El legrado para eliminar el material necrótico puede ser necesario para resolver
la infección. Es importante no curar el endometrio con demasiada fuerza, ya
que esto puede conducir a perforación uterina, formación de adherencias y
posterior infertilidad (es decir, síndrome de Asherman). Por esta razón, el
legrado por succión es preferible al legrado agudo.
● Se debe considerar la posibilidad de fiebre del fármaco en ausencia de
hallazgos positivos en el examen físico o los estudios de imágenes y una
frecuencia del pulso que no varíe significativamente y no sea paralela a la
temperatura del paciente. La fiebre por drogas se puede definir como "un
trastorno caracterizado por fiebre que coincide con la administración de la
droga y desaparece después de la interrupción de la droga, cuando no hay otra
causa evidente de fiebre después de un examen físico cuidadoso y una
investigación de laboratorio".

3. INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

En una revisión sistemática, la tasa de infección de la herida perineal

relacionada con el parto varió de 0.1 a 24.0 por ciento, y la tasa de dehiscencia
de la herida varió de 0.2 a 25.0 por ciento. Las infecciones perineales y la
posterior descomposición de laceraciones o episiotomías previamente
reparadas, generalmente se localizan en la piel y el tejido subcutáneo. En el
examen, el área aparece hinchada y eritematosa con un exudado purulento.
El tratamiento consiste en abrir la herida, drenar, irrigar y desbridar material
extraño y tejido necrótico. Los antibióticos no son necesarios a menos que
haya celulitis acompañante. El área se curará por granulación, pero los
defectos grandes pueden ser resutados cuando la superficie de la herida esté
libre de exudado y cubierta por tejido de granulación rosa. La infección de la
herida se diagnostica en 2.5 a 16 por ciento de los pacientes después de un
parto por cesárea , generalmente de cuatro a siete días después del
procedimiento.

4. CESARIA DE URGENCIA POR PROLAPSO DE MIEMBRO SUPERIOR.

5. AMENAZA DE ABORTO TARDIA +ANANCEFALIA.
La actitud debe ser expectante, a la espera de dilatación cervical o
evidencia ecográfica de aborto fallido. Si se establece el diagnóstico de
amenaza de aborto, casi siempre se recomienda reposo en cama y
reposo pélvico, aunque no se ha demostrado que alguno de ellos ayude
a prevenir el aborto posterior. La amenaza de aborto está asociada con
un aumento en la actividad uterina, aunque no está claro si se trata de
una causa o de un efecto. En el siglo XIX se introdujo la morfina porque
se pensó que reduciría la actividad uterina, y por lo tanto prolongaría el
embarazo .La morfina ya no es utilizada para la amenaza de aborto
espontáneo, y ha sido reemplazada desde hace muchos años con dos
grupos de fármacos que se piensa tienen un efecto más específico en la
relajación del músculo liso uterino. Los primeros fueron los
 antiespasmódicos, como la hioscina. Posteriormente se popularizaron
los relajantes miometriales, conocidos comúnmente con el nombre de
agentes tocolíticos. Estos incluyeron isoxsuprina, ritodrina y salbutamol.
Debido a la función fisiológica documentada de la progesterona en el
mantenimiento del embarazo, ha sido utilizada para tratar a las mujeres
con amenaza de aborto espontáneo y presunta deficiencia de
progesterona a fin de mejorar las expectativas para la continuidad del
embarazo .No se ha establecido el valor terapéutico de la progesterona
en la prevención o el tratamiento de la amenaza de aborto
espontáneo.El uso de progesterona es controvertido. La progesterona
podría relajar los músculos lisos, incluyendo los músculos del útero; sin
embargo, también podría aumentar el riesgo de un aborto incompleto o
de un embarazo anormal. A menos que haya una insuficiencia luteínica,
no se debe usar la progesterona. El coito, los tampones y las duchas
vaginales están contraindicados.

Si todas las mujeres en edad fértil tomaran 0.4 mg de Ácido Fólico todos
los días antes y por lo menos hasta el final del primer trimestre de su
embarazo, se podría prevenir entre un 50 a 70 % de casos potenciales
de anencefalia y espina bífida.

6. MASTALGIA BILATERAL +GALACTORREA.

7. VIOLACIÓN
TERAPIA PSICOLÓGICA:
Para mujeres que fueron víctimas de abusos sexuales en la infancia o la
adolescencia ha sido uno de los ámbitos centrales de intervención psicológica
en Mujeres para la Salud que más implicación, esfuerzo, dificultad y, sobre
todo, más motivación ha producido en las profesionales que, de forma pionera,
quisieron abordar este problema hace ya más de 30 años.

PRECISE LAS FALTAS ÉTICAS

o Art. 55° En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o

terapéuticos que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe
solicitar consentimiento informado por escrito, por medio del cual se les
comunique en qué consisten, así como las alternativas posibles, la probable
duración, los límites de confidencialidad, la relación beneficio/riesgo y
beneficio/costo.

o Art. 62° Las intervenciones quirúrgicas requieren del consentimiento

informado escrito, salvo en situación de emergencia.

o Art. 63° El médico debe respetar y buscar los medios más apropiados
para asegurar el respeto de los derechos del paciente, o su restablecimiento en
caso que éstos hayan sido vulnerados. El paciente tiene derecho a:
 a) Que se le atienda con consideración y pleno respeto de su intimidad
y privacidad.
 d) Obtener toda la información que sea veraz, oportuna, comprensible,
acerca de su diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
 e) Aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de
haber sido adecuadamente informado o a revocar su decisión en
cualquier momento, sin obligación de expresión de causa.
n) Recibir atención prioritaria de acuerdo a su estado gravedad.

o Art. 65° El médico debe presentarse al paciente en condiciones de

ecuanimidad e higiene y tratarlo con lealtad, decoro, corrección, dedicación,
cortesía y oportunidad.

o Art. 66° El médico debe proporcionar al paciente una atención

cuidadosa, exhaustiva, completa, tomando el tiempo necesario de acuerdo a la
naturaleza del problema clínico. No debe actuar de modo apresurado e
irresponsable en detrimento de la calidad de la atención.

o Art. 70° El médico que atiende a un paciente, ante la posibilidad de un

problema clínico que requiera atención especializada, deberá referirlo a la
institución de salud o al médico especialista apropiado. Para el efecto, debe
enviar un informe clínico donde consten, con la debida reserva, las razones de
su transferencia, un resumen de su historia y la conducta seguida por él hasta
ese momento.
 1) Derecho de los pacientes: Autonomía del paciente, derecho a una salud
de calidad a la gestante
i. Realización de procedimientos médicos sin consentimiento o coercitivos
(incluida la esterilización).
ii. No realizar debidamente el consentimiento informado completo

2) Historia clínica y otros registros médicos

3) Prescripción medica
4) Relación médico-paciente

http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v31n2/a06v31n2.pdf

PRECISE LA CONDUCTA QUE VIOLAN EL DERECHO DE

LA GESTANTE.

1) Respecto a la calidez de atención, refiere trato hostil en emergencia,

recibió frase hirientes y gritos, “abre las piernas así como las abriste para
gozar ábrelas para examinarte”
2) Paciente recibe antibiótico con gentamicina, cloranfenicol por 4 días y es
dada de alta asintomática.
3) Al realizarle una histerectomía sin consultarle a la paciente.

IDENTIFIQUE LAS CONDUCTAS DE SEXUALIDAD NO

SALUDABLE.

 Saludable: Las personas toman sus conductas sexuales

identificando los riesgos y beneficios.

 No saludable: Las personas no toman sus conductas

identificando.

 El derecho a la autonomía, integridad y seguridad

sexuales del cuerpo.

 Poca educación sexual.

 Irresponsabilidad de no dominar el tema

 ELABORE UNA PROPUESTA PARA MEJORAR EL
COMPORTAMIENTO ÉTICO EN EL QUEHACER MÉDICO.

Todos los procedimientos médicos deben estar dirigidos a beneficiar al

paciente.

Evitar cualquier acción que pueda dañar al paciente (Principio de no

maleficencia): “Primero no hacer daño”.

Procurar que todos los actos médicos permitan lograr el máximo

beneficio para el paciente, exponiéndolo al mínimo riesgo.

La atención médica debe otorgarse conforme a los estándares más altos

de calidad.

El médico que otorga la atención debe hacerlo con apego a los

conocimientos médicos vigentes. Para mantener la vigencia de sus
conocimientos, el médico debe estar involucrado en un proceso de
educación médica continúa y actualizar su certificación con la
periodicidad establecida.

El médico no debe atender a pacientes correspondientes a una

especialidad diferente a aquella para la cual esté certificado, excepto en
casos de urgencia cuando no se encuentre el especialista requerido,
debiendo referirlo a dicho especialista en su oportunidad.

El médico debe promover y mantener una relación médico-paciente,

amable, de confianza mutua y con comunicación permanente en ambos
sentidos.
LUEGO CONTRASTE SU PROPUESTA CON LA GUÍA
NACIONAL Y EXPLIQUE SUS DIFERENCIAS.