(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.2 TIPO DE TRÁMITE: 1.3 TIPO DE OBRA:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN DEMOLICIÓN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN AUTOMÁTICA X B APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha inicio de obra:

C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TÉCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra:
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FÁBRICA

"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

CHAVEZ ZUMAETA DEIBI

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
41295102
DNI / CE
Domicilio
AMAZONAS UTCUBAMBA BAGUA GRANDE
Departamento Provincia Distrito
SAN LUIS SL13 JR. MICAELA BASTIDA 206
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
FERNANDEZ MOSQUEDA LIVANY
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
43684397
DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

CHAVEZ ZUMAETA DEIBI

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
41295102
DNI / CE
Domicilio
AMAZONAS UTCUBAMBA BAGUA GRANDE
Departamento Provincia Distrito
SAN LUIS SL13 JR. MICAELA BASTIDA 206
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

AMAZONAS UTCUBAMBA BAGUA GRANDE

Departamento Provincia Distrito
SAN LUIS SL13 JR. MICAELA BASTIDA 206
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

284 10.25 28.20 10.25 27.30

Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoria

por regularizar anterior de Fábrica

Nº de Licencia de Edificación anterior:

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el:

Código del Predio

Ó inscrita en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

X Copia Literal de Dominio expedida por el X Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parámetros urbanísticos
Jurídicas y edificatorios
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )

X Planos (2 ) de Arquitectura X Planos (3 ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones X Planos (2 ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva

X Planos (1 ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado

Electromecánicas (para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada

especialidad

X Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Estudio de impacto ambiental

Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad de Informe Técnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fábrica Revisores Urbanos
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREA POR USOS (m2):

Piso Existente Demolición Nueva Amp./Rem. Área Total
(m2) (m2) (m2) (m2)
1 275 275

Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
ÁREA TECHADA 95.43
Coef. Edificación
ÁREA LIBRE 179.57
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
GONZALES SANCHEZ GILMER 181313 2
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
GONZALES SANCHEZ GILMER 181313 3
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
GONZALES SANCHEZ GILMER 181313 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
GONZALES SANCHEZ GILMER 181313 1
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
5. PLANO DE UBICACIÓN Y LOCALIZACIÓN
GONZALES SANCHEZ GILMER 181313 1
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2 275 623.04 171,336.00
AMPLIACIÓN m2
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
Valor Total (S/.) 171,336.00
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ingeniero Civil

GONZALES SANCHEZ GILMER

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
44157945 181313
DNI / CE Registro CAP/CIP
969655090 gilmer231.ggs@gmail.com
Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio
AMAZONAS UTCUBAMBA BAGUA GRANDE
Departamento Provincia Distrito
VISALOT AV. MARIANO MELGAR 819
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES:

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 10 MES 08 AÑO 2018

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7)

MUNICIPALIDAD DE:

EXPEDIENTE Nº :
FECHA EMISIÓN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN

Nº:

LICENCIA DE :

USO: ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml.

Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIÓN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

ÁREA TOTAL: m2. VALOR DE OBRA : S/.

CONSTRUIDA

RESPONSABLE DE OBRA:
Registro CAP/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo Nº :

OBSERVACIONES:

LA OBRA A EDIFICARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALIDADES A Y B; Y AL

PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES C Y D. CUALQUIER MODIFICACIÓN QUE SE INTRODUZCA SIN EL
TRÁMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACIÓN DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

Fecha:
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia