(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente
LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra 24 01 22

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIÓN NUEVA ACONDICIONAMIENTO (*)

X LICENCIA DE OBRA X AMPLIACIÓN PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACIÓN DE LICENCIA REMODELACIÓN CERCADO

REFACCIÓN (*) DEMOLICIÓN OTROS

(*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9° Ley N° 29090

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:

A APROBACIÓN CON FIRMA DE PROFESIONALES X B CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIÓN CON EVALUACIÓN Revisores Urbanos D APROBACIÓN CON EVALUACIÓN PREVIA

PREVIA DE PROYECTO POR DE COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TÉCNICAS Comisión Técnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

X "A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN

"B" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS "D" AUTOLIQUIDACIÓN

2. DEL SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO X NO PROPIETARIO (*)

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

NAVARRO CUBAS DANTE MANUEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
04528520
DNI / CE
Domicilio
PIURA PIURA CASTILLA
Departamento Provincia Distrito

MIRAFLORES COUNTRY CLUB SEXTA G 16 CALLE "N"

ETAPA Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge
GAVIÑO ZÚÑIGA ANNE MARÍA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
05284025
DNI / CE

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
 FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:

3.1 UBICACIÓN:

PIURA PIURA CASTILLA

Departamento Provincia Distrito

MIRAFLORES COUNTRY CLUB SEXTA ETAPA G 16 CALLE "N"

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

133.17 7.05 19.47 6.86 18.89

Área Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

4. DE LA TITULACIÓN DEL PREDIO:

4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s)

Régimen de la Propiedad:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal
X Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: PIURA

Con el:
23015
Código del Predio

o en: 543082 822573

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

4.2 EDIFICACIÓN EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación

X Declaratoria
por regularizar anterior de Edificación

Nº de Licencia de Edificación anterior: 268558

Inscrita en el Registro de Predios de: PIURA

Con el: 23015

Código del Predio

Ó inscrita en: o en: 543082 822573

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
 FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Documento que acredite derecho a edificar
Jurídicas
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) Plano de Ubicación y Localización
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras

Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias

y memoria descriptiva
Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuación amoblado

Electromecánicas (para Anteproyecto)
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Memorias Descriptivas de cada
especialidad
Póliza de Responsabilidad Civil Estudio de Impacto Ambiental

Carta de Seguridad de Obra Estudio de Impacto Vial

Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios Oficiales de Edificación correspondientes
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos Estudio de Mecánica de Suelos
unitarios de mercado publicados
Autorización de la junta de propietarios (para propiedad Informe Técnico favorable emitido por los
exclusiva y bienes de propiead común) Revisores Urbanos
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Plano de cerramiento del predio para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Demolicion Total
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Póliza de Seguro contra todo riesgo para
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Terceros en caso de uso de explosivos
Otros:

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

 FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE ÁREA (m2):

PISOS Existente Demolición Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL
(m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
PRIMERO 104.50 * 104 104.50
SEGUNDO- 106.24 106.24
TERCERO - 106.24 106.24

Pisos Superiores (*)

ÁREA TECHADA PARCIAL 316.98
316.98
ÁREA TECHADA TOTAL
(*) Área acumulada, detallar en rubro 8-Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
MARÍA PÍA CRAVERO ROBLES 200798 5
Nombres y apellidos Nº CAP Cantidad
Planos
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS

ANTHONY ARCE PUMA 412424 3

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
NICOLAS MIRANDA MIYAZAKI 254822 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
CALDERÓN GALLEGOS GIANFRANCO 376649 2
Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma
SEGURIDAD
5. OTRAS

SHORT ÁNGELES CARRIÓN 526425 2

Nombres y apellidos Nº CIP Cantidad
Planos
Sello y Firma

7. DE LA OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación,
reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación. La
Municipalidad entregará, junto con el Formulario Único, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.

Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m2
AMPLIACIÓN m2 316.98 1,577.38 500,000.00
REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN m2
OTROS m2
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 500,000.00
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)

7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto X Ingeniero Civil

TERRONES URIARTE JOSÉ EVER

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

77652457 455857
DNI / CE Registro CAP/CIP

6756475 974362206 joseever2022@gmail.com

Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio

LIMA LIMA JESÚS MARÍA

Departamento Provincia Distrito

SECTOR 7 PASAJE PÁEZ 140

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

8. OBSERVACIONES:
*PARA PRIMER PISO CONSIDÉRESE REMODELACIÓN, NO AMPLIACIÓN

9. DE LA DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 24 MES 01 AÑO 22

Los suscritos declaramos que la información y documentación que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicación del numeral 1.7 del Artículo IV de la ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
 FUE - Licencia (PAG. 6 de 7)

10. AMPLIACIÓN DE VIGENCIA, REVALIDACIÓN DE LICENCIA Y NUMERACIÓN:

RESOLUCIÓN DE AMPLIACIÓN DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

RESOLUCIÓN DE REVALIDACIÓN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha emisión :
Fecha caducidad :

NUMERACIÓN ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza