Dra.

Lucy De Los Santos

RI Medicina Interna

Hemorragia Digestiva Baja

La hemorragia digestiva baja (HDB) se refiere a la pérdida de sangre de inicio

reciente que se origina en un sitio distal al ligamento de Treitz. Por lo general, se
sospecha cuando los pacientes se quejan de hematoquecia (paso de sangre marrón
o rojo brillante o coágulos de sangre por el recto).

Epidemiología:

 La hemorragia digestiva baja (LGIB) representa aproximadamente el 20%

-33% de los episodios de hemorragia gastrointestinal (GI), con una incidencia
anual de aproximadamente 20-27 casos por 100.000 habitantes en los países
occidentales. 
 LGIB es algo más común en hombres que en mujeres, porque la
diverticulosis y la enfermedad vascular son más comunes en los hombres. 
 La LGIB es más común en los ancianos que en los más jóvenes, porque la
diverticulosis y la enfermedad vascular son más comunes en estos grupos.
 En todo el mundo, la LBIG aguda representa del 1% al 2% de las
emergencias hospitalarias, de las cuales el 15% se presenta como
hemorragia masiva y alrededor del 5% requiere intervención quirúrgica.  El
intestino delgado representa el 5% de todos los sitios de hemorragia LGIB,
pero es el sitio más común de hemorragia oscura.
Etiología:

 Diverticulosis:

Un divertículo es una protuberancia en forma de saco de la pared del colon. La

prevalencia de la enfermedad diverticular depende de la edad, y aumenta de menos
del 20 por ciento a los 40 años al 60 por ciento a los 60 años

La hemorragia diverticular ocurre típicamente en ausencia de diverticulitis y el

riesgo de hemorragia no aumenta más si hay diverticulitis. En los países
occidentales, el 75% de los divertículos se producen en el lado izquierdo del colon y,
cuando se producen divertículos del lado derecho, generalmente se asocian con
divertículos del lado izquierdo. Sin embargo, el colon derecho es la fuente de
hemorragia diverticular en el 50 al 90 por ciento de los pacientes

 Angiodisplasia:

La angiodisplasia se refiere a vasos submucosos dilatados y tortuosos. Las paredes

de estos vasos sanguíneos están compuestas por células endoteliales que carecen
de músculo liso.

De forma similar a la diverticulosis, la incidencia de angiodisplasia aumenta con la

edad, probablemente debido a la degeneración de las paredes vasculares.

 Colitis isquémica e inducida por radiación y otras causas vasculares:

La colitis isquémica rara vez es una causa de pérdida significativa de sangre; por

tanto, una hemorragia intensa o de gran volumen debe impulsar la búsqueda de una
etiología alternativa. La lesión tisular suele ser causada por hipotensión y
vasoconstricción, lo que conduce a friabilidad de la mucosa y hallazgos
endoscópicos que a menudo se asemejan a los cambios de la EII. La colitis
isquémica generalmente afecta el lado izquierdo del colon con preservación
rectal. Los pacientes ancianos con comorbilidades, como insuficiencia cardíaca y
arritmia, son más susceptibles.

La radioterapia puede provocar cambios inflamatorios en el intestino que provocan

telangiectasias de las mucosas que sangran. 

 Colitis no infecciosa (idiopática):

Aunque la EII debido a la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa causa LGIB,
rara vez es una hemorragia masiva. La colitis ulcerosa puede causar diarrea
sanguinolenta de leve a moderada en aproximadamente el 50% de los pacientes, y
se estima que el 4% de los pacientes experimentan sangrado masivo. En la
enfermedad de Crohn, el sangrado masivo es menos común y ocurre en
aproximadamente el 2% de los pacientes con colitis de Crohn.

 Neoplasma

El sangrado neoplásico puede deberse a un pólipo o un carcinoma. El cáncer de

colon es la causa predominante de hemorragia neoplásica y es responsable de
alrededor del 10% de las hemorragias rectales en pacientes mayores de 50 años. 

El sangrado pospolipectomía ocurre en aproximadamente 0,1 a 3% de los

pacientes, es más a menudo arterial y puede producir un sangrado importante

Síntomas:

La presentación clínica de la HDB varía con la fuente anatómica del sangrado y con
la etiología. Comúnmente, la LGIB del lado derecho del colon puede manifestarse
como heces de color marrón, mientras que una fuente de sangrado del lado
izquierdo puede evidenciarse por sangre roja brillante por el recto.  La presentación
de LGIB también puede variar según la etiología. 

 Diverticulosis:

El sangrado suele ser indoloro, excepto por una leve molestia abdominal y cólicos
debidos al espasmo colónico de la sangre intraluminal. El sangrado diverticular es
autolimitado en 70 a 80 por ciento de los casos. Sin embargo, la tasa de resangrado
a largo plazo se acerca al 40%.

 Angiodisplasia:

El sangrado importante relacionado con la angiodisplasia, como el sangrado

diverticular, se presenta como hematoquecia o melena indolora y autolimitada; El
sangrado relacionado con la angiodisplasia es venocapilar. A diferencia del
sangrado diverticular, la angiodisplasia tiende a causar episodios de sangrado
lentos pero repetidos. Por lo tanto, los pacientes pueden presentar heces positivas
para guayaco, anemia ferropénica y síncope. En ocasiones, los pacientes pueden
presentar hemorragia de gran volumen.

 Colitis Isquémica:

La colitis isquémica puede o no presentarse con dolor abdominal y diarrea

sanguinolenta asociada. La diarrea sanguinolenta es autolimitada, pero puede
reaparecer si no se corrige la causa subyacente. colitis isquémica suelen ser
mayores y tienen comorbilidades cardiovasculares.

. La colitis isquémica tiende a ser continua, del lado izquierdo y asociada a

friabilidad mucosa, hallazgos que se asemejan a la colitis ulcerosa.

 Colitis infecciosa:

En la colitis infecciosa, los hallazgos del examen clínico varían según el estado del
volumen, la cantidad de sangre perdida, la extensión del dolor abdominal y los
signos peritoneales que la acompañan. La presentación clínica de fiebre, diarrea,
deshidratación y dolor abdominal puede ser causada por cualquiera de varios
patógenos bacterianos, virales o parasitarios. La etiología específica solo se puede
determinar aislando el organismo de las heces, la sangre u otro líquido tisular. 

 Colitis ulcerosa:

La presentación clínica de la colitis ulcerosa depende de si la enfermedad es leve,

moderada o grave. Aunque el sangrado es mínimo o nulo en personas con
enfermedad leve, aquellos con colitis ulcerosa de moderada a grave presentan
diarrea sanguinolenta con pus, calambres abdominales y deshidratación. Los
síntomas de pérdida de peso y fiebre se presentan en personas con enfermedad
grave. Los pacientes con enfermedad de Crohn suelen presentar fiebre, diarrea no
sanguinolenta y dolor abdominal. Sin embargo, los pacientes con colitis de Crohn
pueden presentar diarrea sanguinolenta.

 Carcinoma de colon

La hemorragia asociada con el cáncer de colon, en particular la hemorragia del lado

derecho, puede ser insidiosa y los pacientes presentan anemia ferropénica y
síncope. El cáncer de colon del lado derecho también puede presentarse con heces
de color marrón o melena, mientras que las neoplasias del colon del lado izquierdo
pueden presentarse como sangre de color rojo brillante por el recto, que a veces se
puede confundir con hemorragia hemorroidal. El sangrado suele ser de bajo grado y
recurrente, y se produce como resultado de una ulceración o erosión de la mucosa. 

 Enfermedad anorrectal:

El sangrado hemorroidal suele ser indoloro, mientras que el sangrado secundario a

fisuras suele ser doloroso. Las hemorroides también pueden presentarse con
estrangulamiento, hematoquecia y prurito. Por lo general, la sangre de color rojo
brillante recubre las heces al final de la defecación o la sangre puede manchar el
papel higiénico. Rara vez, el sangrado puede ser abundante y angustioso para el
paciente.

Diagnostico:

 Historia:

La historia debe estar dirigida a confirmar el diagnóstico de hemorragia rectal

escasa y a identificar síntomas potencialmente preocupantes y factores de riesgo
históricos.

 Examen físico:

El examen físico debe ser completo e incluir una evaluación de la piel, la orofaringe,
la nasofaringe, el abdomen, el perineo y el anorecto para evaluar las fuentes de
hemorragia.

El examen físico debe ser dirigida a la identificación de fuentes posibles o definidas

de sangrado y en la búsqueda de lesiones distales preocupantes que pueden ser
detectable en el examen.

 Las pruebas de laboratorio:

Pruebas de laboratorio contribuye poco en pacientes de muy bajo riesgo, pero

puede pedir más extensa investigación en pacientes con riesgo intermedio para la
neoplasia de colon. Un hemograma completo (CBC) y ferritina son pruebas
preliminares razonables en pacientes mayores de 40 años o en aquellos con otros
factores de riesgo de neoplasia de colon, como antecedentes familiares.

 Colonoscopia:

La colonoscopia es la herramienta definitiva para evaluar todo el colon en busca de

lesiones neoplásicas y también es una herramienta sensible para la detección de
todas las demás lesiones hemorrágicas en el tracto gastrointestinal inferior La
colonoscopia requiere una preparación intestinal completa y una instalación donde
la prueba esté disponible. A menudo se realiza bajo sedación consciente.

 Además de su utilidad diagnóstica, la colonoscopia ofrece la oportunidad de una

intervención terapéutica en el tratamiento de ectasias vasculares, sangrado
diverticular, lesiones neoplásicas y procesos ulcerativos. En la colonoscopia se
puede inyectar adrenalina en la lesión para enlentecer la hemorragia activa, y se
pueden aplicar hemo clips para tratar los estigmas de hemorragia en lesiones
ulceradas que no pueden ser resecadas por vía endoscópica.

Tratamiento:

El manejo de la hemorragia digestiva baja (LGIB) tiene tres componentes, como

sigue:

 Reanimación y valoración inicial

 Localización del sitio de sangrado.
 Intervención terapéutica para detener el sangrado en el sitio.

Reanimación hemodinámica:

Obtenga una historia clínica, un examen físico y estudios de laboratorio enfocados

en el momento de la presentación del paciente (para determinar la gravedad de la
hemorragia y las posibles causas y el sitio), mientras se realiza simultáneamente la
reanimación hemodinámica.
En presencia de hematoquecia e inestabilidad hemodinámica, que pueden indicar
un sitio de hemorragia digestiva alta (HDA), realice una endoscopia digestiva alta; si
existe una sospecha moderada de HDA, utilice aspirado / lavado nasogástrico para
ayudar a determinar una posible fuente GI superior.

Realizar evaluación y estratificación de riesgos.

 Administrar reanimación con líquidos por vía intravenosa (IV) en pacientes

con inestabilidad hemodinámica y / o sospecha de sangrado activo.
 Transfundir concentrados de glóbulos rojos (PRBC) para mantener el nivel de
hemoglobina por encima de 7 g / dL.

Localización del sitio de sangrado:

En aproximadamente el 10% de los pacientes que presentan hemorragia digestiva

baja (HDB), la fuente de hemorragia proviene del tracto gastrointestinal superior
(GI). A algunos pacientes con LGIB se les debe colocar una sonda nasogástrica
(NG), y si el aspirado o lavado no muestra ningún material que parezca sangre o
café molido, pero sí muestra bilis, es poco probable que el sangrado se origine en el
tracto GI superior. En caso de alta sospecha, obtenga una evaluación de
esofagogastroduodenoscopia 

Intervención terapéutica para detener el sangrado en el sitio:

En pacientes hemodinámicamente estables con hemorragia leve a moderada o en

pacientes que han tenido una hemorragia masiva que se ha estabilizado, se debe
realizar inicialmente una colonoscopia .  Una vez que se localiza el sitio de la
hemorragia, las opciones terapéuticas incluyen la coagulación y la inyección de
vasoconstrictores o agentes esclerosantes.

En casos de hemorragia diverticular, se pueden utilizar coagulación con sonda

bipolar, inyección de epinefrina y clips metálicos. Si hay sangrado recurrente, se
puede resecar el segmento intestinal afectado. En casos de angiodisplasia, la
terapia térmica, como la electrocoagulación o la coagulación con plasma de argón,
generalmente tiene éxito. Las lesiones angiodisplásicas pueden pasarse por alto en
la colonoscopia si las lesiones son pequeñas o están cubiertas de coágulos de
sangre.
 Bibliografía:

 Lisa Strate, MD, MPH. (2019, 4 junio). Etiología de la hemorragia digestiva baja en

adultos.UPTODATE.https://teksmedik.com/uptodate19/d/search.htm?

s=Etiology+of+lower+gastrointestinal+bleeding+in+adults

 Burt Cagir, MD, & Gabriel O Ologun, MD. (2019, 26 julio). Sangrado

gastrointestinal inferior. MEDSCAPE.

https://emedicine.medscape.com/article/188478-overview