HC Faringoamigdalitis

Historia Clínica
Evaluador: Dr. Lauro Riveros

Evaluados: Amézquita López Lina, Hernández Holguín Juan José, Silva Mina
Juan José
INFORMANTE: - Paciente confiable y directo orientado en sus tres esferas
PACIENTE:
Nombre y apellidos: Manuel Guerrero
Sexo: Masculino
Edad: 25 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Estudiante Universitario
Domicilio: Calle 16ª # 36 – 36
Procedencia: Barrio Atanasio Girardot
Lugar y fecha de nacimiento: Cali, enero 14 de 1995
MOTIVO DE CONSULTA:
- Paciente con odinofagia y disfagia
ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 6 días - FORMA DE COMIENZO: agudo
Paciente que llega por sus propios medios orientado en sus tres esferas que
consulta por un cuadro consistente de fiebre alta (39 grados), disfagia y
odinofagia de inicio agudo, de intensidad 7/10, que empeora con el consumo
de alimentos sólidos. El paciente manifiesta síntomas de malestar general
como astenia, adinamia, cefalea que mejora con el reposo y disnea nocturna
acompañada de ronquido. El paciente niega tener tos, rinorrea, niega disnea
asociada a esfuerzos, niega limitación de su condición funcional y niega
disnea paroxística nocturna. Adicionalmente, refiere inflamación de ganglios
submandibulares. Además, el paciente manifiesta que este es su tercer
episodio consecutivo, los cuales suelen aparecer después de un cuadro de
resfriado común en ocasiones en compañía de otitis unilateral.
Paciente refiere que los anteriores casos han sido tratados por
otorrinolaringología como faringoamigdalitis crónica. Para aliviar los
síntomas ha decidido automedicarse con medicamentos formulados en los
anteriores episodios (Azitromicina y Noraver garganta).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

- Cardiovasculares: Niega.
- Pulmonares: Niega
- Renales: Niega
- Digestivos: Niega
- Diabetes: Niega
- Alergias: Polvo, Penicilina
- Osteomusculares: Niega
- Medicamentos: Azitromicina (dosis de carga de 500 mg primer día y
después 250 mg diarios por 2 días, 2 horas después de cada comida) –
Noraver garganta
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
- Alcohol: consumo social
- Tabaquismo: Niega
- Drogas: Niega.
- Inmunizaciones: no refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
- Padre: Vivo si _x__ no __
- Enfermedades que padece: hipertensión
- Madre: Viva si _x__ no __
- Enfermedades que padeció: hipertensión
- Hermanos: ¿Cuántos? _0__ Vivos ____
- Enfermedades que padecen:
DINAMICA FAMILIAR
Manuel guerrero vive con sus padres en la ciudad de Cali. Actualmente se
encuentra cursando 6to semestre de ing. Mecánica en la universidad autónoma de
occidente. Su madre de 50 años trabaja como enfermera en el Hospital primitivo
iglesias pertenecientes en la E.S.E Centro y su padre de 59 años se desempeña
como cajero en una sucursal de Bancolombia. Hace 3 meses Manuel comenzó
una relación con Angela una estudiante de comunicación social. Manifiesta como
su novia también ha presentado la misma sintomatología hace unos meses. Pero
por recomendación del otorrinolaringólogo tomaron medidas para evitar que
continúe la línea de contagio. Al igual del uso constante de tapabocas para no
infectar a sus padres.
VIVIENDA
La familia Guerrero vive en una casa de 120 m 2 propia dejada por los abuelos
paternos de Manuel. La casa está construida en ladrillo y cemento, cuenta con
servicio eléctrico, agua potable y gas domiciliario. Adicionalmente, cuentan con el
servicio de telefonía, señal de televisión y señal de internet. La casa es estrato 2.
HABITOS
Manuel guerrero refiere que trata de llevar una vida saludable. Desde que ingreso
a la universidad se inscribió en el equipo de rugby de esta, por eso trata de llevar
una alimentación balanceada. Manuel refiere que normalmente no desayuna en su
casa sino que prefiere salir temprano y comprar en su universidad algún producto
de panadería acompañado de un café. El almuerzo puede ser variado, sin
embargo, se abstiene de comprar sopas, consume dos proteínas por
recomendación de su entrenador y por lo general solo consume un carbohidrato.
Durante la noche Manuel prefiere consumir batidos de tarrito rojo.
Generalmente se baña tres veces al día. Temprano en la mañana después de
despertar, después de asistir a las prácticas de rugby en la universidad y cuando
llega a su casa antes de acostarse.
Manuel usa el transporte público como medio para llegar a su universidad pero
manifiesta que ocasiones su novia o algún amigo los transporta.

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