Historia Clinica 1

HISTORIA
CLÍNICA
I. Datos de identificación:
Varón de 28 años, estado civil separado, tiene tres hijos. Estudió carrera técnica en
informática. Actualmente tiene una relación de pareja, desde hace 4 meses y trabaja como
encargado de inventario en una empresa de refacciones para autos.
II. Motivo de consulta:
Desea sentirse bien consigo mismo, sentir felicidad, reflejar una alegría que realmente sienta,
y mantener un equilibrio entre el trabajo, la familia y su relación de pareja. Expresa no rendir
en el trabajo, que las relaciones con la familia, en particular con el padre y la ex esposa, no son
muy buenas y que constantemente tiene discusiones con la novia por celos de él hacia ella.
Además, refiere sentimientos de vacío, soledad, tristeza e incomprensión, lo que originó que el
28 de febrero de 2009 se automedicará con la intención de quitarse la vida, sin consecuencias
físicas. Referido a evaluación psicológica por recomendación de su novia.
III. Impresión general del paciente:
Joven de altura 1.78 aproximadamente, complexión regular, tez blanca, cabello corto, viste
camisas y pantalones de vestir (ropa formal), aparentemente cuida su aseo personal (no usa
barba ni bigote y huele a fragancia para caballero), se muestra atento. Regularmente ofrece
un saludo de bienvenida, se despide cordialmente. Ante algunos temas como su infancia, la
mamá, su estado anímico, sus hijos, sus ojos se llenan de lágrimas, muestra tristeza reflejada
en su rostro. Sin llegar a romper en llanto. Expresa que las conductas que más se aplican a él
son desidia, perdida de control, miedo a la soledad y a enfermarse, llanto frecuente,
aislamient Historia Clínica 2 imágenes que vienen a su mente con mayor frecuencia son: de ser
lastimado, de estar atrapado, de que hablan y se burlan de él. Se describe a sí mismo como
una persona, tranquila, que no le gustan los problemas, evita las discusiones, como buen hijo,
responsable, ambicioso, valioso, perseverante, atractivo, leal, optimista, celoso, competente,
confiable, inteligente, indeciso, simpático, honesto, sensible a la crítica. Sin embargo, cuando
se encuentra triste piensa que la vida es vacía y que no vale nada. Tiende a describirse lleno de
penas, desesperanzado, con pensamientos horribles, piensa que comete muchos errores e
ideas suicidas. Se considera una buena persona, un buen hijo. Dice ser muy entregado a las
relaciones interpersonales, dice que cuando ama lo expresa no solo verbalmente sino que da
muestras de cariño, como mensajes de texto, obsequia detalles como corazones, flores,
moñitos, etc., que se entrega con tal intensidad que quisiera que los demás también lo
hicieran como él lo hace. Por ejemplo cuando le expresa a su novia que la quiere, espera una
respuesta más allá que un simple “yo también”.
IV. Historia de la problemática actual:

Desde hace 2 años y medio se separó de su esposa porque manifiesta que no fueron
compatibles, describe a su ex esposa como una mujer responsable en el hogar y muy buena
para cocinar, voluble, que no se sabía de que humor iba a amanecer, grosera, conformista,
descuidada con su arreglo personal “cochinona”, y celosa. Sin embargo la separación se dio
aparentemente en buenos términos. Acordando darle la mitad de su salario (5 mil pesos
mensuales) y visitar a los niños cada semana. Incluso tuvo a cargo a su hija mayor de siete
años por un año, dice haberla inscrito en la escuela un ciclo escolar porque la niña estaba muy
apegada a él y lo extrañaba demasiado después de la separación. Historia Clínica 3 Después de
la separación fue a vivir con sus padres, quienes insisten en que vuelva con su ex esposa, por
lo hijos, lo que ha producido relaciones familiares inestables, cree percibir un rechazo de los
padres, poniendo de ejemplo que no le ofrecen comida y que incluso se la esconden, de
alguna manera justifica a la madre, cree que hace esto por presionarlo para que regrese con su
esposa, pues él piensa que su madre no quiere que los niños sufran la ausencia el padre como
lo sufrió él. Refiere que su estado de ánimo se acentúo desde hace un año. Y que los eventos
que se presentaron en ese momento fue la perdida de empleo en una agencia automotriz,
donde fungía como coordinador de refacciones y estaba a cargo de la supervisión de tres
sucursales dentro y fuera de la ciudad. Refiere que era un trabajo que le permitía vivir bien,
percibía un sueldo de 9 a 12 mil pesos mensuales (50% más del que gana actualmente). La
causa de la pérdida de empleo, fue que la empresa cerró y lo mandaron a una sucursal fuera
de la ciudad y que el traslado se empezaba a complicar, por lo que negoció con la empresa la
renuncia, quedando en buenos términos. Los cuatro meses siguientes estuvo buscando
empleo redituable, con buen salario y prestaciones, periodo durante el cual trabajaba con un
familiar impermeabilizando casas, sin embargo, refiere que la paga era poca y que el trabajo
era eventual. Dice que durante este período tomaba alcohol cada fin de semana sin
implicaciones sociales. Actualmente y desde hace 8 meses trabaja como encargado de
inventario en una refaccionaría para autos, y que desde entonces so Historia Clínica 4 describe
como una mujer muy atractiva, inteligente, noble, simpática, sencilla, visionaria, defensora de
las mujeres, de carácter fuerte, sensible a la crítica y fuma mucho. Dice sentirse celoso, con
desconfianza e inseguro, lo que ha provocado enfrentamientos entre ellos. Además, refiere
que es una relación que sus padres no aceptan. Cree que por esta relación la ex esposa le ha
negado ver a los niños, los ve únicamente cuando visitan a sus padre, pero la esposa aun
estando él en casa, prohíbe que se le acerquen, ejemplo: si los niños lo saludan a distancia los
reprende y si se le acerca a darle un beso o abrazarlo la ex esposa les grita para que se alejen
de él; además la ex esposa le comenzó a decir de que el dinero que le da para los niños “es
una miseria y que ellos no necesitan limosnas”. Ha dejado de recibirle el dinero. Hace 3 meses
intento quitarse la vida, porque dice que pensó que así se acabarían los problemas. La
situación se presentó después de que discutiera con su novia, estando él bajo el efecto del
alcohol, dice haberla insultado con palabras altisonantes. Cuando se fue a su casa, ese mismo
día y el siguiente, intentó llamarla por teléfono en varias ocasiones, pero no logró que ella le
respondiera. Por lo que dice hacerse sentido mal, triste, solo y fue cuando se auto-medicó.
V. Antecedentes médicos y psicológicos:
Hace 4 años, estuvo en tratamiento medico por 4 meses para disminuir el índice de
triglicéridos, dice haber experimentado entumecimiento y hormigueo del cuerpo. Se practica
cada mes análisis de sangre de glucosa, porque tiene el antecedente de padre con diabetes y
muerte de los abuelos por la diabetes. No reporta enfermedades mentales significativas.
VI. Antecedentes del desarrollo:
Durante su infancia recuerda que ambos padres trabajaban y haberse criado prácticamente
con sus hermanas. De niño fue apegado a la iglesia, hizo la primera Historia Clínica 5 comunión
a los 8 años y fue acolito en la parroquia de la colonia, dejó de serlo cuando entrado en la
adolescencia los jóvenes comenzaron a decirle “el padrecito”. De niño y adolescente
perteneció a un equipo de beis bol. Dice haber sido un joven tímido y que no era precisamente
quien iniciaba las relaciones sociales. El nivel de escolaridad es de carrera técnica en
informática. No refiere problemas escolares significativos. Contrajo matrimonio a los 21 años y
procreo 3 hijos una niña de 7 años, y dos niños de 5 y 3 años.
VII. Antecedentes familiares:
Proviene de una familia compuesta de papá, mamá y cuatro hijos, una mujer de 34 años, él de
28, otra mujer de 24 años y un hermano que falleció de 20 años en 1996. Sus padres se
separaron cuando él tenía 8 años y se volvieron a unir varios años después, cuando él era ya
un joven. Dice tener buena relación con la madre, ser muy apegado a ella y que tiende a
obedecerla. Que a pesar de que es una mujer trabajadora, fue y es una madre afectiva,
cariñosa, al pendiente de cómo estaban, siempre con un consejo que dar. Para él es la mujer
más buena del mundo. Dice admirarla porque se responsabilizó ella sola, del cuidado, sustento
y educación, cuando su padre los dejo. En cambio, al padre lo describe como una persona
grosera con todos, ofensivo, déspota, prepotente, no tiene tacto para hablarle a la gente. Lo
recuerda como un padre distante y poco afectivo, dice que hizo sufrir mucho a su madre.
Expresa tenerle rencor y odio desde los 7 años de edad, porque lo golpeó fuertemente,
después de que le dijo a su mamá haberlo visto amorosamente con otra mujer. Sin embargo,
refiere haberle faltado la presencia paterna, un consejo de lo que era bueno o malo, que lo
acompañara a sus partidos de beis bol y/o que se involucrara en sus actividades escolares.
Dice que lo que más le gusta de él mismo es que sí es amoroso y detallista con sus hijos
cuando van a visitarlo. Historia Clínica 6 Así mismo refiere que ante las reuniones familiares
suele molestarse debido a que constantemente hacen alusión a su relación con su ex pareja y
hacen comentarios que no le agradan.
VIII. Valoración médica:
Cada mes se efectúa un chequeo de la glucosa, por medio de un pinchazo en el dedo, con
resultados negativos.
IX. Evaluaciones psicológicas:
En examen mental se observó semiología significativa en los aspectos de atención

(Hipoprosexia), afectividad (hipertimias displacenteras: tristeza, ansiedad, irritabilidad y
labilidad afectiva) y conducta (intento suicida).
Los resultados significativos del MMPI-2 fueron los siguiente: A) Escalas clínicas: Paranoia
(6=78), Introversión social (0=75), Depresión (D=65). B) Escalas de contenido: Rechazo al
tratamiento (RTR=73), Depresión (DEP=72), Incomodidad social (ISO=71), Baja autoestima
(BAE=66). C) Escalas suplementarias: Timidez/perturbación (Is1=77), Ansiedad (A=71), Escala
de desorden de estrés postraumático (EPK=67), Alineación del yo y de los demás (Is3=67),
Hostilidad reprimida (HR=49), Responsabilidad social (Rs=48), Represión (R=47), Fuerza del yo
(Fyo=40), Dominancia (Do=38), Género masculino (GM=30). Con estabilidad en el perfil.
I. Diagnóstico nosológico
EJE I: F32.9 Trastorno depresivo breve recividante.
EJE II: N/S
EJE III: N/S
EJE IV: dificultades en la relación de pareja.
EJE V: 80 Historia Clínica 7
II. Conclusión y Recomendación
Como se ha señalado con anterioridad, se determinó solo la existencia de un Trastorno

depresivo breve recividante. Cabe señalar que la paranoia (los celos y la preocupación por la
salud) se consideró como un rasgo de la personalidad, no lo suficientemente significativo para
un cuadro clínico patológico actual. Por tanto, se recomienda iniciar psicoterapia con enfoque
cognitivo conductual, empleando como estrategia la terapia racional emotiva, que facilite la
fortalezca del yo.

Historia Clinica 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica 1

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica 1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA

II. Motivo de consulta:

III. Impresión general del paciente:

IV. Historia de la problemática actual:

V. Antecedentes médicos y psicológicos:

VI. Antecedentes del desarrollo:

VII. Antecedentes familiares:

VIII. Valoración médica:

IX. Evaluaciones psicológicas:

En examen mental se observó semiología significativa en los aspectos de atención

II. Conclusión y Recomendación

Como se ha señalado con anterioridad, se determinó solo la existencia de un Trastorno

También podría gustarte