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    Este documento autoriza al laboratorio clínico VS SUBA 2 para realizar un examen de gonadotropina coriónica subunidad beta cualitativa en la paciente Karen Sofía Muela Gutiérrez. El médico Oscar Javier García Becerra del centro médico VS COLINA solicitó el examen como parte del seguimiento al régimen contributivo de la paciente a través de la EPS Salud Total. El documento especifica los datos del paciente, la prueba autorizada y las instrucciones para su realización.

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    AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 18 Sep 2020 16:10

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: VS SUBA 2 Nit: 800003765 Código: 2040


    Dirección: AV CL 145 85 52 LC 1 Teléfono: 3725020 4854555

    Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1001118716


    Nombre: KAREN SOFIA MUELA GUTIERREZ Fecha de Nacimiento: 20 May 2003
    Dirección: CR 86 122 45 Teléfono: 7020838
    Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
    Teléfono Celular: 3103342527 Email:

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento


    Motivo: Fecha Vencimiento: 17 Mar 2021
    Diagnóstico: Z30.9 Nap Anterior: 31941-2027043256
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 09182020092814
    Origen del servicio: Otra

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    9045080000 1 LABORATORIO CLINICO - GONADOTROPINA CORIONICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN ORINA
    O SUERO

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0


    Semanas Cotizadas: 403

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Oscar Javier Garcia Becerra Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS COLINA Teléfono: 4854555
    Dirección: (Bogota) CR 59 152 25 LC 201

    OBSERVACIONES

    ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL


    AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR. INDISPENSABLE DOCUMENTO ORIGINAL

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