EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No.

0594 - 31690429

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:33
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Bisacodilo 5mg Tab Lib Retard (Entérica) 30 (treinta )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Tomar por estreñimiento. tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Original
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO AGUDO No. 0594 - 31690429

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:33
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total

1 Bisacodilo 5mg Tab Lib Retard (Entérica) 30 (treinta )

Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Tomar por estreñimiento. tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690313
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Quetiapina 200mg tab 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar cada noche ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Original
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690313
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Quetiapina 200mg tab 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar cada noche ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690262
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
Dirección: CENTRO - Teléfono(s): 3005777526 3225372437

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Clonazepam Tab 0.5mg 270 (doscientos
3
Tomar (vía Oral) 3 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 3 tab vo cada noche setenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Original
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690262
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
Dirección: CENTRO - Teléfono(s): 3005777526 3225372437

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Clonazepam Tab 0.5mg 270 (doscientos
3
Tomar (vía Oral) 3 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 3 tab vo cada noche setenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690262
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
Dirección: CENTRO - Teléfono(s): 3005777526 3225372437

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Clonazepam Tab 0.5mg 270 (doscientos
3
Tomar (vía Oral) 3 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 3 tab vo cada noche setenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690093
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Risperidona Tab 1mg 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 2 tab vo cada noche ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Original
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690093
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:39:32
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Risperidona Tab 1mg 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 2 tab vo cada noche ochenta ) tableta

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690150
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:33:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Trazodona clorhidrato Tab 50mg 270 (doscientos
3
Tomar (vía Oral) 3 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar cada noche setenta ) tableta

2 Fluoxetina Tab 20mg 90 (noventa )

3
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 90 día(s). FLUOXETINA CAPSULAS. Tomar 1 cap vo cada mañana cápsula

3 Aluminio hidróxido + Magnesio hidróxido + Simeticona (400 mg + 400 mg + 30 mg)/5ml Susp Oral 2700 (dos mil
3
Tomar (vía Oral) 10 cc cada 8 hora(s) por 90 día(s). setecientos ) cc

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Original
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS SANITAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 0594 - 31690150
Vigencia del tratamiento: Desde 19/10/2020 hasta 17/01/2021

EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 MONTERIA

Trans 29 # 29-69 19/10/2020, 10:33:51
Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO
Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años
Tipo de Usuario: Contributivo

DIAGNÓSTICO(S):
(F200) ,(F319)

CONSULTA NO PRESENCIAL
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas

1
Trazodona clorhidrato Tab 50mg 270 (doscientos
3
Tomar (vía Oral) 3 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar cada noche setenta ) tableta

2 Fluoxetina Tab 20mg 90 (noventa )

3
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 90 día(s). FLUOXETINA CAPSULAS. Tomar 1 cap vo cada mañana cápsula

3 Aluminio hidróxido + Magnesio hidróxido + Simeticona (400 mg + 400 mg + 30 mg)/5ml Susp Oral 2700 (dos mil
3
Tomar (vía Oral) 10 cc cada 8 hora(s) por 90 día(s). setecientos ) cc

*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN

Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):

Entidad proveedora:

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria

CC 26173834 - RM. 26173834 Firma del paciente
Copia
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
EPS Sanitas Centro Medico Monteria CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTO CON USO NO
INCLUIDO EN EL REGISTRO SANITARIO (UNIRS)

1. Por la presente autorizo al Profesional MARIA LILIANA PINEDO DURANGO a prscribirme o al (la) paciente JAIRO
ENRIQUE SOLANO CAIRASCO el siguiente medicamento como se registra a continuación:

1 Quetiapina 200mg tab, Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar cada noche.

2. El (La) Profesional MARIA LILIANA PINEDO DURANGO me ha explicado la naturaleza y el próposito de la

prescripción del medicamento relacionado. También me ha informado que el uso que está dando al medicamento
NO se encuentra dentro de las indicaciones registradas ante la autoridad competente a nivel nacional (INVIMA) para
el uso del mismo. Sin embargo se han agotado otras alternativas de tratamiento y el uso actual que pretende tiene
evidencia científica debidamente avalada por el Ministerio de Salud y Protección Social, por lo cual ha sido incluido
en la LISTA UNIRS con indicación explícita en el contexto de mi (el) diagnóstico actual.
3. Igualmente me ha informado los posibles riesgos relacionados con su administración, en particular los siguientes:
1 Puede causar: hipotensión ortostática, taquicardia, elevación del colesterol y los triglicéridos, ganancia de peso,
dolor abdominal, constipación, náuseas y vómitos, boca seca, mareos, extrapiramidalismo, somnolencia, temblor.

4. Se me ha informado de las alternativas de tratamiento existentes y de las ventajas del tratamiento a realizar. Así
mismo, se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con esta intervención.

5. Se me ha informado y entiendo que durante el tratamiento con el (los) medicamento(s) pueden presentarse
situaciones previstas o imprevistas que requieran la modificación del esquema de tratamiento, incluso la suspensión
del mismo y la realización de intervenciones adicionales. Por lo tanto, autorizo la realización de estas intervenciones
si el profesional tratante lo juzga conveniente, una vez se me informe sobre el propósito, beneficios y posibles riesgos
de las mismas.

6. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente.

7. Finalmente manifiesto que he recibido y comprendido toda la información respecto al medicamento propuesto y todos
los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento.

Firma del paciente o persona responsable * Testigo

C.C. C.C.
Dirección:
* Parentesco: Teléfono:
(si firma una persona que no sea el paciente)

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y alternativas del medicamento
descrito(s) en el numeral 1 y he contestado todas las preguntas que el paciente y/o su familia han formulado. Así
mismo manifiesto que conozco y he aplicado en este caso los criterios clínicos pertinentes y los contemplados
en la normatividad nacional vigente para el USO NO INCLUIDO EN EL REGISTRO SANITARIO de dicho
medicamento.

Firma del Profesional Sede: EPS Sanitas Centro Medico

Monteria
C.C. / Reg. Prof: Fecha: 19/10/2020

- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1

Original
EPS Sanitas Centro Medico Monteria CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTO CON USO NO
INCLUIDO EN EL REGISTRO SANITARIO (UNIRS)

1. Por la presente autorizo al Profesional MARIA LILIANA PINEDO DURANGO a prscribirme o al (la) paciente JAIRO
ENRIQUE SOLANO CAIRASCO el siguiente medicamento como se registra a continuación:

1 Risperidona Tab 1mg, Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 90 día(s). Tomar 2 tab vo cada noche.

2. El (La) Profesional MARIA LILIANA PINEDO DURANGO me ha explicado la naturaleza y el próposito de la

prescripción del medicamento relacionado. También me ha informado que el uso que está dando al medicamento
NO se encuentra dentro de las indicaciones registradas ante la autoridad competente a nivel nacional (INVIMA) para
el uso del mismo. Sin embargo se han agotado otras alternativas de tratamiento y el uso actual que pretende tiene
evidencia científica debidamente avalada por el Ministerio de Salud y Protección Social, por lo cual ha sido incluido
en la LISTA UNIRS con indicación explícita en el contexto de mi (el) diagnóstico actual.
3. Igualmente me ha informado los posibles riesgos relacionados con su administración, en particular los siguientes:
1 Puede causar: rash, hiperprolactinemia, incremento de peso, constipación, diarrea, salivación escesiva, incremento
del apetito, indigestión, náuseas, dolor abdominal, vómitos, sequedad de mucosas, mareos, parkisonismo,
sedación, temblor, visión borrosa, ansiedad, tos, nasofaringitis, dolor de garganta, infección del tracto respiratorio
superior, fatiga.
4. Se me ha informado de las alternativas de tratamiento existentes y de las ventajas del tratamiento a realizar. Así
mismo, se me ha explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con esta intervención.

5. Se me ha informado y entiendo que durante el tratamiento con el (los) medicamento(s) pueden presentarse
situaciones previstas o imprevistas que requieran la modificación del esquema de tratamiento, incluso la suspensión
del mismo y la realización de intervenciones adicionales. Por lo tanto, autorizo la realización de estas intervenciones
si el profesional tratante lo juzga conveniente, una vez se me informe sobre el propósito, beneficios y posibles riesgos
de las mismas.

6. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente.

7. Finalmente manifiesto que he recibido y comprendido toda la información respecto al medicamento propuesto y todos
los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma y que me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento.

Firma del paciente o persona responsable * Testigo

C.C. C.C.
Dirección:
* Parentesco: Teléfono:
(si firma una persona que no sea el paciente)

Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y alternativas del medicamento
descrito(s) en el numeral 1 y he contestado todas las preguntas que el paciente y/o su familia han formulado. Así
mismo manifiesto que conozco y he aplicado en este caso los criterios clínicos pertinentes y los contemplados
en la normatividad nacional vigente para el USO NO INCLUIDO EN EL REGISTRO SANITARIO de dicho
medicamento.

Firma del Profesional Sede: EPS Sanitas Centro Medico

Monteria
C.C. / Reg. Prof: Fecha: 19/10/2020

- Impreso: 19/10/2020, 10:42:14 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1

Original
 RECOMENDACIONES GENERALES
EPS SANITAS MONTERIA
EPS Sanitas Centro Medico Monteria - NIT. 800251440 19/10/2020, 10:23:08
Trans 29 # 29-69 Contrato E.P.S Sanitas: 10-1919513-1-1
Nombre: JAIRO ENRIQUE SOLANO CAIRASCO Historia Clínica: 6881749
Identificación: CC 6881749 - Sexo: Masculino - Edad: 60 Años Tipo de Usuario: Contributivo

RECOMENDACIONES GENERALES DEL PROGRAMA

Recomendaciones generales: Cita de control con psiquiatría en 90 días. Mantener el distanciamiento social no menor de 2 mtrs, lavado frecuente de manos,
usar tapabocas para salir de casa.

DATOS DEL MÉDICO

Maria Liliana Pinedo Durango - Psiquiatria Original

CC 26173834 - Registro médico 26173834
- Impreso: 19/10/2020, 10:42:17 Impresión realizada por: mlpinedo Página 1 de 1