UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

HISTORIA CLÍNICA N°

I. ECTOSCOPIA:

Paciente en estado Lucido . de pie Edad aparente 14 a

Dolor pélvico
Signos destacados

II. ANAMNESIS:

Directa Indirecta Mixta

X X

2.1 FILIACION

Nombre:

Edad: 14 Raza: MESTIZA Sexo: F M

Lugar de nacimiento: PUNO Fecha de nacimiento 11 07 2005

Lugar de procedencia: PUNO

Idioma: Castellano Quechua Aymara Otros:
Domicilio actual: JR LOS INCAS N ° 306
Domicilio anterior: JR LOS INCAS N ° 306
Grado de instrucción: No registra inicial Primaria secundaria superior
Estado civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Conviviente
Ocupación actual: estudiante
Ocupación Anterior: estudiante
Religión: católica
Fecha de ingreso: 12/10/2019
Modo de ingreso: Consultorio externo
Sala: N° Cama
Persona responsable:
Informante: MAMA Confiable: SI NO

Fecha de elaboración 12 10 2019

de historia clínica:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Persona responsable VICTOR HUGO CURASI QUISPE

de elaborar la historia
clínica

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 AÑO

Episodio actual:

Forma de inicio: INSIDIOSO

Curso de la enfermedad: PROGRESIVO

Síntomas principales: DOLOR EN ZONA

Relato cronológico:

2.3. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:
Sed:
Orina:
-Color: volumen: Frecuencia Ritmo:
:
Deposiciones
:
-Color: Consistencia: Frecuencia Ritmo:
:
Sueño:
Sudoración:
Variación de
peso:
Estado de
ánimo:
2.4. ANTECEDENTES:

PERSONALES
Generales:

Vivienda
Material de piso:
construcción:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 2

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

techo: N° habitaciones
N° personas índice de
hacinamiento
Agua Luz
Desagüe Crianza de animales
Residencias
anteriores:
Ocupaciones
anteriores:
Vestido (de
acuerdo o no a la
estación)
Higiene:
Alimentación: N° de comidas

Comida habitual:
Frutas Vegetales
Carnes Pescado
Alergia
Hábitos nocivos:
Alcohol:
Frecuencia Cantidad

Tabaco:
Frecuencia Cantidad

Café:
Frecuencia Cantidad

Drogas:
Frecuencia Cantidad

Inmunizaciones:

Transfusiones:

Fecha Razón

Grupo sanguíneo:

FISIOLÓGICOS:
Antecedentes
prenatales:
Gestación
(patologías)

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 3

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Control prenatal
Antecedentes
posnatales:
Parto: Eutócico Distócico Paraeutocico

Peso y talla al
nacer:
Lactancia
Ablactancia
Edad de primeros
pasos
Edad primeras
palabras
Rendimiento
escolar
Primera relación
sexual
preferencia sexual
N° de parejas
sexuales
Ultimarelación
sexual
uso de
anticonceptivos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquía
Fecha de ultima
regla
Menopausia
Régimen
catamenial (N° de
días de
menstruación ∕
duración del ciclo)
Dismenorrea
Dispareunia
Leucorrea
Formula obstétrica
N° de gestaciones
Nacidos a término
Nacidos
prematuros
Abortos
Hijos vivos
Fecha de ultimo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 4

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

parto
Preclampsia,
eclampsia
Lactancia a los
hijos
Ultimo examen
ginecológico
Ultimo
Papanicolaou
Intervenciones
quirúrgicas

PATOLÓGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIM. DEL MISMO)

Enfermedades
congénitas
(malformaciones,
criptorquidia)
Enfermedades de la
infancia y
adolescencia (difteria,
escarlatina,
parotiditis,rubeola,
sarampión, tos ferina,
varicela)
Enfermedades de la
juventud y adultez
Intervenciones
quirúrgicas
Eliminación de
parásitos
Accidentes y secuelas
Alergia
medicamentosa (tipo
de reacción alérgica)
Intoxicaciones

Historial de FIEBRE
HTA DM TBC ASMA HEPATITIS B
TIFOIDEA
OTROS NINGUNO
endermedad
Tiempo de
inicio
Tratamiento

complicaciones

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 5

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

ANTECENDENTES FAMILIARES
Padre Vivo: SI NO

Madre Viva: SI NO

Hermanos cuántos: Vivos:

Consanguíneos

Descendientes Cuantos Vivos:

:
Pareja

III. EXAMEN CLINICO

3.1. EXAMEN GENERAL

Funciones vitales
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Frecuencia cardiaca:
Pulso:
Presión arterial:
Somatometria:
Peso:
Talla:
IMC:

Aspecto General
Estado general
Estado de nutrición
Estado de hidratación, facies
Grado de enfermedad
Signo destacado
Tipo constitucional

Piel
Color
Temperatura
Elasticidad
Anormalidades

Uñas
Color
Forma

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 6

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Estrías (longitudinales,
transversales)
Llenado capilar

Sistema piloso
Color
Sequedad
Fragilidad
Distribución (hirsutismo,
alopecia)

Tejido celular subcutáneo

Cantidad
Distribución
Tumoraciones
Nódulos
Edema
Enfisema

3.2. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA CRÁNEO:
Forma Tamaño Simetría frente
(líneas de
expresión)
PARPADOS:
(edema, ptosis, tamaño de la hendidura
palpebral)
OJOS:
(exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos,
glándula lagrimal)
Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia,
petequias, hemorragias subconjuntivales)
Esclerotica (color)
Cornea (opacidades, cicatrices,ulceraciones,
arco senil, deformaciones)
Pupilas:
Simetría: Tamaño: Forma:
Reflejo fotomotor
Reflejo consensual: Reflejo acomodación:
Cristalino (cataratas)
NARIZ:
Forma: Aleteo nasal: Mucosa nasal Tabique (desviación,
( congestión,secreción, perforación):
hemorragias, pólipos):

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 7

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

OÍDOS:
Pabellones auriculares (simetría, implantación, Conducto auditivo externo (permeabilidad,
deformaciones, tofos): alteraciones):

BOCA:
Olor del aliento: Labios (simetría, Dientes (forma, caries, Encías (palidez,
cianosis, queilosis, piezas que faltan, tumefacción,
herpes): prótesis parciales o supuración, sangrado,
totales): pigmentaciones,
hiperplasia):

Mucosa oral (color, Lengua (tamaño, color, Orofaringe (color, Glándulas salivales
palidez, enantemas, superficie, atrofia exudados, paladar (hipertrofias,
ulceraciones, papilar, humedad, duro y blando, úvula, sensibilidad):
pigmentaciones, saburra, ulceraciones, pilares, amígdalas,
petequias,varices, posición, tremor, orificio faríngeo):
Muguet, fasciculaciones, base de
secreciones): lengua):

CUELLO
Longitud: Forma: Movilidad:

Rigidez: Dolor: Cicatrices/Tumoraciones:

TIROIDES
Tamaño: Simetría: Consistencia:

Movilidad nódulos: Sensibilidad: Soplos:

TRÁQUEA
Posición: Movilidad:

Examen del sistema vascular del cuello

(frémitos, soplos)
MAMAS
Desarrollo: Simetría: Características Secreciones: Ulceraciones:
de los pezones y
areolas:
Pigmentación: Sensibilidad: Inflamación: Tumoración
(localización,
consistencia,
tamaño,
movilidad):

TÓRAX Y PULMONES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 8

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Inspección estática
Forma: Simetría: Tamaño: Diámetro antero
posterior y
transverso:

Dirección de las costillas:

Angulo subcostal:
Deformidades:
Inspección dinámica
Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica,
Biot, apneustica, respiraciónenfisematosa):
Frecuencia respiratoria:
Amplitud:
Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea,
polipnea, batipnea):
Retracciones (supraclavicular, supraesternal,
intercostal, subcostal):
Palpación
Amplexación: V V: Dolorabilidad, frémitos,
enfisema subcutáneo:

Percusión
Sonoridad:

Auscultación
Ruidos respiratorios normales
Ruido traqueal: Ruido traqueobronquial: MV:

Ruidos respiratorios anormales

Soplos: Ruidos agregados: Frote pleural:

Alteraciones de la auscultación de la voz

Broncofonia: Pectoriloquia: Pectoriloquia afona: Egofonía:

Auscultación de la tos: Percusión auscultatoria:

CARDIOVASCULAR - REGIÓN DEL CUELLO

Examen de vasos Ingurgitación yugular: Frémitos: Soplos:
arteriales y venosos
(latidos normales y
patológicos):

REGIÓN PRECORDIAL

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 9

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Inspección
Choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de Deformaciones:
línea media clavicular izquierda):

Palpación
Vibraciones valvulares: Frémitos:
Auscultación
Intensidad primer y segundo Frote: Pericardico:
ruido:

Chasquidos: Soplos: Desdoblamientos:

REGIÓN EPIGÁSTRICA
Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático: Reflujo hepatoyugular:

REGIÓN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFÉRICO

Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales,
radiales, femorales, poplíteas, tíbiales
posteriores y pedias):

EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO

Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras
varicosas, cambios tróficos, signo deHoffman
ABDOMEN
Inspección
Forma: Volumen: Simetría: Movilidad:

Cicatrices: Circulación colateral: Caput medusae: Peristaltismo visible:

Región umbilical: Retracciones: Desplazamientos:

Auscultación
Ruidos hidroaéreos: Soplos:
Frotes: Signo del Bazuqueo:
Palpación
Superficial (tono, tensión abdominal, Profunda (órganos intraabdominales: tamaño,
contracturas musculares, sensibilidad): forma, consistencia, movilidad,Dolorabilidad,
desplazamiento a la inspiración):

Puntos dolorosos
Signode la
signo del
Murphy Mc Burney Blumberg Chauffard oleada
peloteo
APARATO GENITO URINARIO
Puño Derecha Izquierda
percucion

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 10

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

lumbar
Tacto vaginal
Vulva
Flujo
Sensibilidad
Fondo de saco vaginal
Cuello uterino
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia
Glasgow Ocular: Motor: Verbal:
Conducta
Lenguaje
Pares craneales
Reflejos Fotomotor: Acomodación:
Reflejos Babinski
osteotendinosos:
Sensibilidad: Temblor:
Romberg: Taxia:
Dismetría: Rigidez de nuca:
Fondo de ojo:
OSTEOMIOARTICULAR
Columna vertebral:
Ejes oseos: Articulaciones:
Miembros: Trofismo muscular:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:

HEMOGRAMA:
 LEUCOCITOS:
 ABASTONADOS:
 SEGMENTADOS:
 MONOCITOS:
 LINFOCITOS:
 HEMOGLOBINA:
 HEMATOCRITO:
 TIEMPO DE COAGULACION:
 TIEMPO DE SANGRIA:
 PLAQUETAS:
 TIEMPO DE PROTROMBINA:
 Dimero D:
 LEUCOCITOS:
 NEUTROFILOS:
 EOSNOFILOS:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 11

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

 BASOFILOS:
 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA:

BIOQUIMICO:
 GLUCOSA:
 UREA:
 CREATININA:
 ACIDO URICO:
 Glutamato oxalacetato transaminasa
 glutamato piruvato transaminasa
BIOQUIMICO Y SEDIMENTO EN ORINA:
 DENSIDAD:
 HEMATIES:
 LEUCOCITOS:
 CELULAS EPITELIALES:
 GERMENES:
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
REACCION DE VIDAL:
PCR:

Hemocultivo SI NO Urocultivo: SI NO

Otros

PRUEBAS DE COAGULACION
FECHA TIEMPO DE PROTROMBINA INR

ELECTROCARDIOGRAMA:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 12

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

Ritmo.........................................................................................FC..................Eje QRS...................................
Onda P............................................................................QRS..........................................................................
Onda T.............................................................................ST.............................................................................
PR................QTc.............Conclusión.................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas:.................................................................................................................................................
Partes Óseas:.....................................................................................................................................................
Campos Pulmonares:......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Silueta cardiovascular:......................................................................................................................................
Índice cardiotoráxico:........................................................................................................................................
Conclusiones:....................................................................................................................................................

OTROS ESTUDIOS:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
IMPRESSION DE DIAGNOSTICO

Diagnostico sidromico:

Diagnostico clínico:

Diagnostico functional:

Diagnostico anatomo-
patologico

Diagnostico etiologico

Diagnostico definitivo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 13

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

TRATAMIENTO

EPICRISIS

PLAN DE TRABAJO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMIOLOGIA 14