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Capítulo 3
ELECTRONEUROGRAFÍA
NEUROCONDUCCIÓN MOTORA
La electroneurografía o estudio de la actividad eléctrica generada
en las estructuras anatómicas del sistema nervioso periférico, tiene
entre sus principales técnicas los estudios de neuroconducción mo-
tora y sensitiva.
Con estos estudios se mide la capacidad de los nervios periféricos
para conducir señales eléctricas, por lo que son pruebas sensibles a
los cambios patológicos que pueden ocurrir en las vainas de mielina,
en los nodos de Ranvier y en los axones, y aportan información so-
bre la presencia, distribución y severidad de cualquier enfermedad
de los nervios periféricos.
El cálculo de la velocidad de conducción nerviosa motora (VCNM)
en un nervio periférico constituye el procedimiento básico de la
neuroconducción motora.
Para ello se estimula un nervio motor con pulsos eléctricos de
una intensidad supramaximal en dos puntos a lo largo de su trayecto,
y la respuesta motora producida por uno y otro estímulo nervioso en
un músculo inervado por ese nervio y seleccionado para el estudio,
se registra como un potencial de acción muscular compuesto (PAMC)
(Fig. 3.1).
Un PAMC, a su vez, es la expresión gráfica del campo de poten-
cial eléctrico que surge en el músculo, por la suma espacial y tempo-
ral de todos los potenciales de acción que son generados en las fibras
musculares de diferentes unidades motoras, por la estimulación eléc-
trica del nervio motor.
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Fig. 3.1 PAMC registrados en el músculo abductor del pulgar, tras la estimulación eléctrica
supramaximal del nervio mediano, sobre dos puntos a lo largo de su trayecto.
La VCNM entre los dos puntos donde ha tenido lugar la estimu-

lación eléctrica transcutánea se calcula dividiendo la dimensión de
la distancia entre estos dos puntos, expresada en milímetros, entre
la diferencia, en milisegundos, de latencia en el comienzo del PAMC
tras la estimulación nerviosa proximal y distal, respectivamente
(Fig. 3.2).
Se comprende que así calculada, la VCNM mide la velocidad de
conducción en los axones motores más rápidos dentro del nervio motor
en estudio (VCNM máxima), por tanto este parámetro no nos permite
arribar a conclusiones sobre el espectro de velocidades de conducción
concurrentes en las fibras nerviosas que componen el nervio examinado.
La VCNM es algo más rápida en los segmentos nerviosos más
proximales, debido tal vez a diferencias de temperatura entre los seg-
mentos nerviosos distales y proximales.
PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN

MOTORA
LATENCIA MOTORA DISTAL

La latencia motora distal (LMD) es igual al tiempo que transcu-
rre desde el comienzo de la estimulación eléctrica del nervio en un
punto dado y el comienzo del PAMC en el músculo correspondiente.
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Fig. 3.2 Cálculo de la VCNM entre los dos puntos sobre el nervio mediano. Distancia entre
ambos puntos, 210 mm; diferencia de latencia entre ambos PAMC, 4,3 ms; VCNM, 48,8 m/s.
En el registro electrofisiológico, el comienzo de la estimulación eléc-

trica del nervio se reconoce por el artefacto de estímulo que causa,
mientras que el inicio del PAMC se marca por el abandono de la
línea base e inflexión hacia arriba (sentido negativo) del registro.
Para el cálculo de la LMD y su ulterior comparación con valores
normativos se precisa que la distancia entre el sitio distal de
estimulación nerviosa y el punto de registro en el músculo, sea siem-
pre la misma para cada nervio estudiado, ya que esta latencia depen-
de, en esencia, de los acontecimientos electrofisiológicos que tienen
lugar a lo largo de este segmento.
Los valores de este parámetro, obtenidos en un nervio dado en un
sujeto dado, son comparables solo con valores de referencia de LMD
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obtenidos con una distancia estandarizada entre ambos sitios. Por
ejemplo, 8 cm cuando se estimula el nervio mediano o el nervio cubital
y se registra en sus correspondientes músculos de la mano.
En el cálculo de la LMD, como en el de cualquier latencia
electrofisiológica, se debe también prestar atención a la temperatura
corporal, dada su dependencia de esta. La temperatura de la piel so-
bre el nervio examinado debe estar alrededor de los 34° C.
Para conocer la LMD no se estimula el nervio en dos puntos de su
trayecto, sino que se estudia lo que acontece en un segmento distal
comprendido entre el sitio de estimulación del nervio y las placas
terminales musculares correspondientes, por tanto este parámetro, a
diferencia del parámetro VCNM, contiene información de relevan-
cia diagnóstica referida no solo al tiempo de conducción de los axones
más rápidos contenidos en el nervio estimulado.
La LMD contiene, además, información acerca del tiempo nece-
sario para excitar los axones en el sitio de estimulación hasta al pun-
to de generar en ellos potenciales de acción; del tiempo que toma
la transmisión neuromuscular y del tiempo preciso para que ocurra la
transmisión intramuscular de la excitación.
POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO
Como ya se ha señalado, el PAMC es el resultado de la suma

espacial y temporal de todos los potenciales de acción generados en
las fibras musculares de diferentes unidades motoras, por la
estimulación de un nervio motor. Se denomina también, con frecuen-
cia, respuesta M.
La amplitud, duración y configuración que caracterizan a un
PAMC poseen información con utilidad diagnóstica en la electro-
neurografía clínica.
En nuestro laboratorio se asume como la amplitud de un PAMC,
la diferencia de voltaje entre la línea base del registro y el pico nega-
tivo mayor del potencial, es decir se realiza una medición de ampli-
tud línea base-pico. Otra forma de medir la amplitud del PAMC es
hacerlo entre el pico negativo mayor y el pico positivo mayor del
potencial, o sea una medición pico-pico.
Ambas formas de medir son permitidas en la práctica diaria, pero
al confrontar los resultados en un paciente dado con los valores nor-
mativos para este parámetro, no se debe pasar por alto comprobar si
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la medición de la amplitud del PAMC en los registros obtenidos en
ese paciente y en los registros utilizados para calcular los valores de
referencia, fue hecha de la misma forma.
El parámetro amplitud del PAMC contiene información sobre el
número de unidades motoras que descargan por la estimulación eléc-
trica del nervio periférico y su tamaño es, poco más o menos, pro-
porcional al número de fibras musculares excitadas dentro del área
del electrodo de registro. Interviene también en el valor de la ampli-
tud del PAMC, el grado de dispersión temporal de las velocidades de
conducción propias de los axones motores que integran el nervio
estimulado.
Este parámetro solo podrá ser tomado en consideración para ela-
borar criterios diagnósticos si se garantiza la adquisición del PAMC
mediante el empleo de estímulos nerviosos con una intensidad
supramaximal (Fig. 3.3).
Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estímulos de intensidad submaximal.
Solo entonces se pueden evaluar posibles procesos fisiopatológicos

en las unidades motoras, que expliquen una disminución en el valor
de la amplitud del PAMC. Estos procesos pueden ser una disminu-
ción en el número de axones motores o en el número de motoneuronas
alfa, como puede ocurrir en una polineuropatía axonal, en una lesión
nerviosa axonal o en una enfermedad del asta anterior de la médula
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espinal; un bloqueo incompleto de la conducción nerviosa motora,
como suele suceder en las lesiones por compresión nerviosa; un in-
cremento de la dispersión temporal de las velocidades de conduc-
ción propias de los axones motores, que dé lugar a un aumento en la
diferencia fisiológica entre las velocidades de las fibras más rápidas
y las velocidades de las fibras más lentas, lo que se puede observar
en las polineuropatías desmielinizantes; una pérdida de fibras mus-
culares, por ejemplo a consecuencia de un proceso miopático o un
trastorno en alguna de las etapas del proceso de transmisión
neuromuscular, como acontece en la miastenia gravis.
En la práctica diaria, la evaluación de la amplitud del PAMC es
de gran importancia para el neurofisiólogo, ya que además de permi-
tirle razonar y vincular los datos clínicos del paciente con alguno de
los hechos fisiopatológicos mencionados, en el orden práctico es el
parámetro imprescindible para reconocer si la estimulación eléctrica
aplicada al nervio tiene una intensidad supramaximal, para delimitar
la ubicación de un bloqueo de la conducción nerviosa o para recono-
cer la presencia de un proceso intenso de desmielinización periférica.
Medir la duración total de un PAMC hasta el final de su forma de
onda tiene muchas dificultades, dado que el punto final de este, con
mucha frecuencia, no se puede delimitar con exactitud. Es por ello
que, en muchas ocasiones, se acepta como duración el tiempo trans-
currido entre el inicio de la forma de onda del PAMC y el primer
cruce de la línea que marca el cero potencial.
Los parámetros duración del PAMC y superficie bajo la curva de
este, calculado el último a partir de los valores de la amplitud y la
duración del PAMC, tienen un importante valor diagnóstico cuando
se intenta diferenciar entre la existencia de una elevada dispersión
temporal en las velocidades de conducción nerviosa de los axones
del nervio estimulado y un bloqueo incompleto de la neuroconducción
motora.
Con tal propósito diagnóstico se comparan los valores de estos
dos parámetros en el PAMC obtenido con la estimulación nerviosa
en el sitio proximal con los del PAMC obtenido con la estimulación
distal del nervio. Un incremento en la duración con una caída en la
amplitud y en consecuencia con muy poca variación en la superficie
del PAMC será compatible con una incrementada dispersión tempo-
ral, por ejemplo durante una polineuropatía desmielinizante. Una caí-
104
da en la amplitud con poca variación en la duración del PAMC, será
lo característico si existe un bloqueo de la neuroconducción.
No obstante, el neurofisiólogo debe tener presente que en los su-
jetos sanos, por lo general la amplitud y la duración del PAMC obte-
nido con la estimulación distal, serán algo menor y mayor, respecti-
vamente, en comparación con la amplitud y la duración del PAMC
obtenido con la estimulación proximal, sin variaciones en la superfi-
cie bajo la forma de onda.
Además de la evaluación cuantitativa del PAMC mediante el cóm-
puto de los parámetros antes examinados, la evaluación de su morfo-
logía por inspección visual es muy importante.
Como regla general, en un sujeto sano, la configuración del PAMC
obtenido en un músculo dado, mediante la estimulación en cualquier
sitio de su nervio correspondiente, varía muy poco, a menos que esté
presente alguna de las situaciones siguientes: que la estimulación
del nervio en cualquiera de los sitios haya sido submaximal, lo cual
ocurre con frecuencia con las estimulaciones proximales de los ner-
vios periféricos, debido a su ubicación más profunda en relación con
la ubicación de ellos en la parte más distal de su recorrido (no es raro
observar este error al estimular el nervio tibial en el hueco poplíteo);
que debido al efecto de volumen conductor y por estimulación si-
multánea de un nervio vecino, ocurra una dispersión del estímulo y,
por ende, el estímulo real que recibe el nervio examinado es menor
que el esperado (este fenómeno se observa con frecuencia cuando se
estimula el nervio mediano en el brazo y de manera indeseada se esti-
mula también el nervio cubital); que exista una inervación anómala
(quizás la más conocida es la anastomosis de Martin-Gruber, pero en
la práctica diaria podemos encontrar una variedad tal que no debe
sorprendernos) o que esté ocurriendo la ya mencionada severa dis-
persión temporal de las velocidades de conducción nerviosa en los
axones motores del nervio estimulado, que caracteriza electrofisio-
lógicamente a los procesos desmielinizantes adquiridos.
ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS MOTORES

El examen de la VCNM en la práctica clínica diaria se realiza
utilizando, casi siempre, estimuladores eléctricos que producen el es-
tímulo nervioso con una corriente dada; es posible controlar en el equipo
de estimulación la intensidad de esta corriente, medida por lo gene-
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ral en miliamperes (mA). El uso de estos estimuladores, en compa-
ración con el de los estimuladores que producen el estímulo nervioso
con una diferencia de potencial (voltaje) dada, ofrece la ventaja de
que con ellos se puede realizar una estimulación eléctrica indepen-
diente de la resistencia de la piel, de manera que la intensidad de
estimulación es siempre conocida y constante.
De modo excepcional se deben emplear electrodos de aguja
monopolares como electrodos de estimulación (nervios profundos,
personas obesas). Lo indicado para desarrollar la estimulación eléctrica
transcutánea de un nervio periférico, en los estudios de neurocon-
ducción motora, es utilizar dos electrodos de superficie con una dis-
tancia fija entre ellos.
Para ejecutar la estimulación, el electrodo que hace la función de
cátodo (señalado como el negativo) se debe colocar de modo directo
sobre el nervio y siempre más cercano al músculo que el electrodo
que hace la función de ánodo (señalado como el positivo). El ánodo
puede ser, pero no tiene que ser necesariamente colocado sobre el
nervio. Si se invierten de forma equivocada estas posiciones, se re-
gistran latencias prolongadas y caídas en la amplitud de los PAMC.
La duración del estímulo eléctrico aplicado al nervio debe estar
entre 0.1 y 0.2 ms, a menos que no se alcance una amplitud máxima
en el PAMC, situación en la cual será necesario prolongar la dura-
ción del estímulo hasta 0,3 ms o más. Esto puede suceder, por ejem-
plo, cuando subyacen procesos patológicos o cuando estimulamos
nervios que corren alejados de la superficie corporal en determina-
dos segmentos de su trayecto.
Es importante recalcar que la intensidad de la estimulación tiene
que ser supramaximal, es decir lo suficientemente alta como para
que todos los axones motores del nervio estimulado sean excitados
de forma simultánea y con ello se registren PAMC con la máxima
amplitud posible. Una intensidad de estimulación submaximal dará
lugar a falsas prolongaciones de latencias y falsas bajas amplitudes
en ellos.
La intensidad de estimulación se debe incrementar paso a paso,
atendiendo a la amplitud y a la configuración del PAMC que se ori-
gine con cada nuevo estímulo. Cuando la amplitud que se está regis-
trando deja de incrementarse, es decir cuando se alcanza el valor
máximo posible de la amplitud del PAMC, se debe incrementar aún
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más la intensidad de estimulación, entre 15 y 20% por encima del
valor que se aplicaba en ese momento, de manera que se garantice la
aplicación de un estímulo con intensidad supramaximal.
Nunca se debe llevar la intensidad de estimulación más allá del
límite señalado. Intensidades de estimulación superiores pueden con-
tribuir a hacer doloroso este procedimiento; pueden provocar que el
sitio de excitación del nervio no se ubique justo debajo del cátodo,
sino más distal, con lo que el valor de la latencia del PAMC se acor-
tará de manera falsa; pueden alcanzar nervios vecinos y excitarlos
de forma simultánea con posibles variaciones en las latencias y am-
plitudes del PAMC estudiado o pueden dar lugar a un artefacto de
estímulo muy grande como para interferir en la calidad del registro.
Si a pesar de aplicar el estímulo eléctrico sobre el nervio motor
con la intensidad adecuada, el artefacto de estímulo es muy signifi-
cativo, al punto de dañar la calidad del registro, es necesario, como
ya analizamos en el capítulo 1, recurrir a algunas maniobras con el
objetivo de disminuir su magnitud. Entre las maniobras más recurri-
das en la práctica diaria están el cambio de posición de los electro-
dos, sobre todo entre los de estimulación y los de registro; el giro del
ánodo alrededor de 45° hacia un lado sin variar la posición del cátodo
sobre el nervio y la reducción de la impedancia de la piel debajo del
cátodo, en particular eliminando la grasa.
La estimulación eléctrica transcutánea de un nervio periférico en
vivo, como ocurre en el estudio de la neuroconducción ya sea moto-
ra o sensitiva, es un suceso molesto para toda persona, de ahí que es
un imperativo explicarle antes de la prueba al paciente los objetivos
de esta y cómo se desarrolla; advertir a la persona de cada nuevo
estímulo eléctrico; aplicar estímulos con la intensidad supramaximal
necesaria, pero generados con la menor duración posible; llevar a
cabo el examen en una habitación confortable y ubicar al paciente en
una posición distendida.
REGISTRO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO

El registro del PAMC se realiza, casi sin excepciones, con elec-
trodos de superficie. Estos, por lo general, son electrodos metálicos
de forma redonda o rectangular, con un diámetro entre 2 y 15 mm.
Siempre se colocan en parejas, es decir, un electrodo de registro (ac-
tivo) y otro de referencia (véase capítulo 1).
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Como ya se conoce, debido a su pequeño radio de registro, los
electrodos de aguja realizan un reconocimiento selectivo de la acti-
vidad eléctrica producida por un número determinado de fibras mus-
culares individuales muy próximas a la punta del electrodo. Así, en
primer término, los electrodos de aguja no son útiles para evaluar la
amplitud de un PAMC.
Por otra parte, los potenciales de acción registrados por un elec-
trodo de aguja, si bien se han generado en las fibras musculares más
próximas a este, no se habrán generado de manera necesaria en las
fibras musculares dependientes de los axones que conducen más rá-
pido en el nervio estimulado, por lo que el valor de la latencia del
PAMC que así se obtuviere no sería el más corto posible.
También debe prestarse atención a que la contracción muscular
provocada por el estímulo eléctrico sobre el nervio, puede mover el
electrodo de aguja de un estímulo a otro y en consecuencia variar, de
un estímulo a otro, los valores de la latencia, de la amplitud y de la
superficie bajo la forma de onda, así como la configuración del
PAMC, y dar lugar a parámetros no reproducibles.
A pesar de estas desventajas, en determinadas situaciones es inelu-
dible admitir la adquisición de los PAMC con electrodos de aguja
durante los estudios de neuroconducción motora. Esto se da cuando
es necesario buscarlos en músculos profundos, como el infraespinoso
y el diafragma; o en músculos muy próximos entre si, cuyos PAMC
serían muy difíciles de registrar de modo independiente con elec-
trodos de superficie, como sucede con los músculos del antebrazo;
o en músculos muy atrofiados, en los cuales solo si se explora con
un electrodo de aguja, se puede asegurar que se está reconociendo un
PAMC originado en el músculo deseado.
Cuando se trabaja con electrodos de superficie, el activo debe ser
colocado de forma invariable sobre la región media del músculo, y
siempre que sea posible sobre la región de la placa terminal, también
denominada punto motor. El electrodo de referencia debe ser colo-
cado sobre un tejido con poca actividad eléctrica, como puede ser un
tendón o una prominencia ósea. Como ya analizamos en el capítulo 1,
en la práctica de la neurofisiología clínica utilizamos amplificadores
diferenciales con los cuales se mide siempre la diferencia de activi-
dad eléctrica entre ambos electrodos. Si se invierte la colocación de
los electrodos, se registra un PAMC de polaridad invertida, pero sin
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cambio alguno en su latencia (Fig. 3.4). Si se colocan ambos electro-
dos, el activo y el de referencia, sobre el músculo, la configuración
del PAMC se modifica de forma no predecible.
Fig. 3.4 Arriba, PAMC obtenido con los electrodos de registro bien colocados. Abajo, la
ubicación de ambos electrodos de registro ha sido invertida.
Se puede asegurar que se ha colocado el electrodo de registro

sobre la región de la placa terminal en el músculo, siempre que se
registre un PAMC cuya forma de onda se inicia con un abrupto o
rápido abandono de la línea de cero potencial en dirección hacia arri-
ba, es decir una deflexión negativa de abrupto inicio.
En el mercado se encuentran electrodos de superficie destinados
al registro de los PAMC. Por lo general son pares de electrodos,
cuya distancia entre sí ya viene prefijada por las firmas comerciales.
En nuestro laboratorio de neurofisiología clínica se utilizan, de pre-
ferencia, electrodos independientes, lo cual permite, fundamental-
mente en los grandes músculos, colocar el electrodo de referencia
con seguridad y alejado del activo, sobre la piel que cubre tendones
o prominencias óseas, tejidos estos con poca actividad eléctrica. Así
se evita una falsa reducción en la amplitud del PAMC por mala apli-
cación de la técnica de registro.
A veces aparece en el registro una pequeña onda positiva prece-
diendo el inicio del PAMC. El significado diagnóstico de esta pe-
queña preonda está ligado a la relación entre su presencia y el sitio
donde fue estimulado el nervio, sea distal o proximal.
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Si tanto con la estimulación nerviosa en el sitio más alejado
(proximal) de la zona de registro sobre el músculo, como con la
estimulación del nervio en el sitio más cercano (distal), se reconoce
esta pequeña preonda positiva, es muestra de que el electrodo de
registro no ha sido colocado con exactitud sobre la región de la placa
terminal. En tal situación se debe proceder a cambiar de sitio el elec-
trodo hasta encontrar un lugar sobre el músculo examinado en el
cual desaparezca dicha onda. En caso de no poder eliminarla, se debe
realizar la medición de la latencia del PAMC desde el artefacto de
estímulo hasta el inicio de la pequeña preonda positiva, dado que la
duración de esta onda previa al PAMC es proporcional a la distancia
del electrodo a la placa terminal o punto motor.
Si la onda aparece solo en los registros obtenidos con la
estimulación distal del nervio, su origen está en otro músculo, el cual
ha sido alcanzado por la excitación no deseada de un nervio vecino
por efecto de volumen conductor. Esta clase de onda positiva prece-
dente al PAMC no debe ser considerada en la determinación de la
latencia de este.
Si esta onda aparece solo en los registros obtenidos con la
estimulación proximal del nervio, se trata casi seguro de un caso con
anastomosis nerviosa.
No le debe sorprender al electromiografista, sobre todo si está
utilizando altas amplificaciones en el registro, la aparición de una
onda previa al PAMC con polaridad negativa y de muy poca ampli-
tud. Esta onda, la cual tampoco debe ser considerada al medir la
latencia del PAMC, pudiera tener su origen en la suma de potencia-
les de acción generados en fibras nerviosas sensitivas.
En general, el registro de los PAMC con electrodos de superficie
no requiere una extrema limpieza previa de la grasa de la piel con el
propósito de bajar la resistencia a los niveles necesarios para regis-
trar, con suficiente calidad, un PAMC. Además, la aplicación de un
gel o una pasta conductora debajo de los electrodos metálicos contri-
buirá también a bajar la resistencia.
Es una norma colocar el electrodo de tierra entre el electrodo de
registro y el de estimulación, no obstante si la calidad del registro así
obtenido no fuera muy buena, se deberá colocar el electrodo de tierra
en otras posiciones.
110
Para la realización de un estudio de neuroconducción motora es
conveniente sintonizar los filtros del amplificador entre 10 y 20 Hz,
y 10 kHz; la velocidad de barrido de la señal sobre la pantalla debe
estar desde 1 hasta 5 ms por división, aunque durante determinados
procesos patológicos debe ser llevada hasta valores incluso de 10 ms
por división. El nivel de amplificación del sistema de registro debe
ser tal que permita observar el PAMC en toda su configuración.
La medición de la latencia se puede realizar de forma manual
sobre el registro en la propia pantalla o utilizando alguno de los
algoritmos incluidos en los equipos comerciales dedicados a la me-
dición automática de la latencia. En el primer caso es recomendable
estandarizar la obtención de los registros con una amplificación en-
tre 100 y 200 µV por división, ya que con niveles de amplificación
por debajo de este rango se obtienen valores de latencia más prolon-
gados (Figs. 3.5 y 3.6). En el segundo caso, el de los algoritmos
comerciales, la medición de la latencia será independiente de la am-
plificación utilizada, siempre que se utilicen, en los diferentes
algoritmos que puedan ser empleados, los mismos criterios para de-
tectar de modo automático el inicio del PAMC.
Fig. 3.5 Medición manual de la latencia de un PAMC sobre la pantalla del electromiógrafo.
Amplificación, 100 µV/división; latencia medida, 4,8 ms.
La exploración de la neuroconducción motora debe ejecutarse

siempre bajo control acústico, de modo que pueda ser asegurada la
ubicación del electrodo de registro sobre tejido muscular activo; que
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pueda ser probado que el canal de registro está abierto (así evitare-
mos estímulos eléctricos innecesarios al paciente); que pueda ser
detectada de manera temprana la existencia de artefactos o de una
inadecuada relajación del paciente (causas que perjudican la calidad
del registro) y, por último, que puedan ser captados PAMC o com-
ponentes de estos que ocurran tarde o que puedan incluso ocurrir
más allá del tiempo de análisis visual mostrado sobre la pantalla.
Fig. 3.6 Medición manual de la latencia del mismo PAMC de la figura anterior. Amplificación,
2 mV/división; latencia medida, 5,2 ms.
Entre los factores que más influyen sobre los procesos fisiológi-
cos subyacentes responsables de los valores de la VCNM, se en-
cuentran la temperatura, la edad, la longitud del segmento de nervio
estudiado, los sitios de estimulación y registro empleados y el ángu-
lo en que se encuentra flexionada una articulación, cuando el seg-
mento de nervio examinado atraviesa esa zona.
Diferencias entre un lado y el otro del cuerpo, de 2 a 5% en los
valores de la LMD de un PAMC y de la VCNM, y diferencias de 15
a 25% en los valores de la amplitud del PAMC se revelan en sujetos
sanos. Esta diferencia contralateral depende en esencia, al igual que
la replicabilidad de las mediciones, del grado de estandarización con
que se haya realizado la investigación.
La distancia entre el electrodo de estimulación en funciones de
cátodo y el electrodo de registro activo, es la que se toma para el
cálculo de la LMD, mientras que para calcular la VCNM se acepta la
distancia entre los dos cátodos de estimulación. Los puntos sobre la piel
donde se pusieron los cátodos estimuladores deben ser marcados con
el objetivo de mantener, tan pequeño como sea posible, el error de
medición al establecer la distancia con la cinta métrica.
112
La posición anatómica de la extremidad corporal sobre la cual se
realiza el estudio electroneurográfico no debe ser cambiada en el
tiempo que transcurre entre la aplicación de los estímulos eléctricos,
proximal y distal, sobre el trayecto del nervio y la medición de la
distancia entre los dos sitios de estimulación, sobre todo cuando el
segmento de nervio investigado atraviesa una zona articular.
Es muy ilustrativo de esta situación el examen neurográfico mo-
tor del nervio cubital alrededor de la articulación del codo, cuyo án-
gulo de flexión no debe ser variado después de estimular el nervio
por encima y por debajo del codo, y antes de medir el segmento entre
ambos sitios de estimulación.
Como última observación de apreciable valor práctico al realizar
un estudio de VCNM, hay que señalar que la distancia entre los dos
puntos de estimulación no debe ser nunca inferior a los 10 cm, pues-
to que el error en la medición crece mucho en la medida que dismi-
nuye esta distancia.
Por otra parte, siempre que sea posible, tampoco debe ser mayor
que 20 cm, porque las posibles alteraciones patológicas presentes en
el nervio examinado se reflejarán poco o nada en los valores de la
VCNM, si la distancia sobre la cual esta ha sido calculada es muy
larga en comparación con la extensión de la lesión nerviosa sospe-
chada, en particular cuando se trata de lesiones en el nervio periféri-
co que se extienden a lo largo de un corto trayecto (por ejemplo, una
lesión nerviosa focal por compresión).
NEUROCONDUCCIÓN MOTORA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS

CON MAYOR FRECUENCIA: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
NERVIO FACIAL: LATENCIA MOTORA DISTAL

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo
concéntrico de aguja o un electrodo monopolar de aguja en el músculo
orbicular de los ojos, de modo exacto por encima de la esquina del
ojo. Si se utiliza un electrodo monopolar de aguja, entonces se colo-
ca un electrodo de referencia sobre la cara lateral de la nariz en la
misma hemicara.
Ubicación del electrodo de tierra. Se instala sobre la frente
contralateral a los electrodos de registro.
113
Ubicación de los electrodos de estimulación. Justo por debajo
del pabellón de la oreja y por delante del proceso mastoideo (en el
ángulo de la mandíbula).
Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda
de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica-
ción 250 µV/división.
NERVIO ESPINAL ACCESORIO: LATENCIA MOTORA
Ubicación de los electrodos de registro. Se pone un electrodo

de superficie sobre el músculo trapecio superior, alrededor de 5 cm
lateral a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. El elec-
trodo de referencia se ubica sobre cualquier proceso espinoso torácico.
Ubicación del electrodo de tierra. Se sitúa entre los sitios de
registro y estimulación.
Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación
se realiza alrededor de 1 a 2 cm posterior al borde del músculo
esternocleidomastoideo, a nivel del margen superior del cartílago
tiroides.
NERVIO FRÉNICO: LATENCIA MOTORA
Ubicación de los electrodos de registro. Un electrodo activo de

superficie se coloca en el octavo espacio intercostal en la línea axilar
anterior. El electrodo de referencia se ubica a unos 3,5 a 5 cm del
electrodo activo, ya sea en el noveno espacio intercostal o posterior
en el propio octavo espacio.
Ubicación del electrodo de tierra. Sobre la pared torácica, enci-
ma de la región pectoral superior.
Ubicación de los electrodos de estimulación. En el borde poste-
rior del músculo esternocleidomastoideo, a nivel del margen supe-
rior del cartílago tiroides.
114
NERVIO TORÁCICO LARGO: LATENCIA MOTORA

de aguja monopolar dentro del músculo serrato anterior a nivel de la
quinta costilla en la línea media axilar. El electrodo de referencia se
estaciona a unos 20 mm, en dirección caudal, del electrodo activo.
Ubicación del electrodo de tierra. Se coloca sobre la segunda
costilla del mismo lado que los electrodos de registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo del elec-
trodo de estimulación se sitúa sobre el punto de Erb (encima del
margen superior de la clavícula, lateral a la cabeza clavicular del
músculo esternocleidomastoideo). El ánodo se pone por encima y
medial en relación con el cátodo.
NERVIO AXILAR: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO DELTOIDES

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi-
cie activo se coloca sobre la porción más prominente de la parte
media del músculo deltoides. El electrodo de referencia se asienta
sobre el sitio de unión del músculo deltoides y su tendón de inser-
ción.
Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación
y registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se dis-
pone algo por encima del borde superior de la clavícula y lateral a la
cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. El ánodo se
coloca en un sitio por encima y medial al cátodo.
ción 500 µV/división (Fig.3.7).
NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO BÍCEPS

BRAQUIAL
Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se

coloca con exactitud en una posición distal a la porción media del
músculo bíceps braquial. El de referencia se sitúa en un sitio proximal
115
a la fosa antecubital, en la región donde se unen las fibras muscula-
res del músculo bíceps braquial con su tendón.
Fig. 3.7 Exploración de la conducción motora en el nervio axilar.
Ubicación del electrodo de tierra. Sobre el músculo deltoides.

Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se pone
algo por encima del margen superior de la clavícula y lateral a la
cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. El ánodo se
instala por encima y medial en relación con el cátodo.
ción 500 µV/división (Fig. 3.8).
NERVIO RADIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

de aguja monopolar dentro del músculo extensor propio del dedo
índice, el cual se localiza alrededor de dos anchos de dedos proximal
116
en relación con la apófisis estiloides del cubital, a una profundidad
de cerca de 1 cm. Se debe corroborar si la inserción es correcta indi-
cando al paciente que extienda su dedo índice correspondiente. El
electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo.
Fig. 3.8 Exploración de la conducción motora en el nervio músculo cutáneo.

y registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Para examinar la
rama que va al músculo extensor propio del dedo índice, se estimula
el nervio radial en un punto ubicado de 3 a 4 cm proximal al electro-
do de registro activo; para examinar el nervio radial en su segmento
correspondiente al antebrazo, se estimula el nervio radial a su paso
117
por el espacio antecubital lateral, alrededor de 5 a 6 cm proximal al
epicóndilo lateral del húmero, entre los músculos braquial y
braquiorradial; para examinar el segmento del nervio radial corres-
pondiente al brazo en la región del surco espiral, el nervio se estimu-
la con exactitud en un sitio posterior a la inserción del músculo
deltoides, y para examinar el nervio radial en toda su extensión a
partir del punto de Erb, se estimula en la fosa clavicular, en el ángulo
de la clavícula con la parte posterior del músculo esternoclei-
domastoideo. En todos los casos, el antebrazo debe estar en pronación,
el codo flexionado entre 10 y 15o, y el brazo abducido 10o
NERVIO MEDIANO: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Y LATENCIA MOTORA
Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se

sitúa a medio camino (prominencia del músculo abductor breve del
pulgar) entre la articulación metacarpo-falange del pulgar y el punto
medio del surco de la articulación de la muñeca. El electrodo de
referencia se coloca sobre la falange distal del pulgar.
y registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Se aplica la
estimulación distal con el cátodo sobre un punto a 8 cm proximal al
electrodo activo de registro, entre los tendones de los músculos flexor
radial del carpo y palmar largo, mientras que la estimulación proximal
se realiza en el lado medial del espacio antecubital, lateral a la arteria
braquial.
NERVIO CUBITAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

cie activo se acomoda sobre el músculo abductor del quinto dedo, en
un punto a medio camino entre el surco de la articulación de la mu-
118
ñeca y el surco en la base del quinto dedo, en la unión de la piel de la
palma con la del dorso de la mano. El de referencia se ubica en cual-
quier punto distal sobre el quinto dedo.
Fig. 3.9 Exploración de la conducción motora en el nervio mediano

y registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula de
manera distal a 8 cm proximal en relación con el electrodo activo
de registro y justo sobre el tendón del músculo flexor cubital del
carpo. La estimulación proximal se hace en dos lugares, uno distal y
otro proximal en relación con el surco cubital.
NERVIO FEMORAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Y LATENCIA MOTORA

cie activo puede ser colocado sobre el músculo recto femoral, el
vasto medial o el vasto lateral, siempre y cuando la distancia al
sitio de estimulación sea la misma (usualmente entre 20 y 30 cm).
El de referencia debe estar sobre el ligamento patelar.
119
Fig. 3.10 Exploración de la conducción motora en el nervio cubital
Ubicación del electrodo de tierra. Entre el lugar de estimulación

y el de registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula justo
por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Tam-
bién es posible estimular por debajo del ligamento inguinal.
NERVIO PERONEO AL MÚSCULO EXTENSOR BREVE DE LOS DEDOS:

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA
Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de

superficie se sitúa sobre el músculo extensor breve de los dedos (EBD)
en la cara anterolateral del área proximal mediotarsiana. El de refe-
rencia es colocado sobre el quinto dedo.
120
Fig. 3.11 Exploración de la conducción motora en el nervio femoral.
Ubicación del electrodo de tierra. Entre el área de estimulación

y la de registro.
distal se efectúa a unos 8 cm proximal en relación con el electrodo
activo de registro, lateral al tendón del músculo tibial anterior; más
proximal el nervio se estimula por debajo de la cabeza del peroné, en
el área donde el nervio dobla alrededor del hueso, y por último el
nervio se estimula en la fosa poplítea sobre el tercio lateral de la piel
del surco de flexión.
121
Fig. 3.12 Exploración de la conducción motora en el segmento más distal del nervio peroneo.
NERVIO PERONEO A LOS MÚSCULOS TIBIAL ANTERIOR Y PERONEO

BREVE: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA
Ubicación de los electrodos de registro. En el músculo tibial ante-

rior se coloca un electrodo de superficie como activo, a nivel de la unión
del tercio superior con los dos tercios inferiores de una línea que une la
tuberosidad tibial y la punta del maléolo lateral formado por el peroné.
El electrodo de referencia se sitúa sobre el lado medial de la tibia, a unos
4 cm distal en relación con el electrodo activo. En el músculo peroneo
breve, el electrodo de superficie activo se pone a nivel de la unión de los
dos quintos superiores con los tres quintos inferiores de una línea entre
la cabeza del peroné y la punta del maléolo lateral formado por el propio
peroné. El electrodo de referencia se instala sobre el tendón del múscu-
lo, a unos 4 cm distal del electrodo activo.
Ubicación del electrodo de tierra. En ambos casos se coloca
entre los electrodos de registro y estimulación.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula por
encima y por debajo de la cabeza del peroné, con unos 10 cm de
separación entre estos dos puntos de estimulación.
122
Fig. 3.13 Exploración de la conducción motora en el nervio peroneo, en el tercio superior de
la pierna.
NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Y LATENCIAS MEDIO PLANTAR Y PLANTAR LATERAL
Ubicación de los electrodos de registro. Para la latencia medio

plantar se coloca sobre el músculo abductor del dedo gordo el elec-
trodo activo, y el electrodo de referencia se pone sobre el dedo gor-
do. Para la latencia plantar lateral, el electrodo activo de superficie
se instala de manera directa debajo del maléolo lateral, a medio ca-
mino entre la punta del maléolo y la planta del pie, de manera que se
registra desde el músculo abductor del quinto dedo. El electrodo de
referencia se sitúa sobre el quinto dedo.
Ubicación del electrodo de tierra. Se coloca por lo general so-
bre la parte posterior del pie.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Tanto para cono-
cer la latencia medio plantar, como la latencia plantar lateral, la
estimulación distal se efectúa ya sea a una distancia de 1 cm poste-
rior al maléolo medial, o a una distancia de unos 8 a 10 cm por
detrás del maléolo medial y por encima del retináculo flexor, siguien-
do la trayectoria del nervio en ambos casos. La articulación del tobi-
llo se mantiene en una posición neutral, es decir a 90°. La estimulación
123
proximal de realiza sobre el surco de la fosa poplítea, próximo a la
unión del tercio lateral con los dos tercios mediales. Se debe prestar
atención para no estimular en un sitio muy lateral, ya que se puede
excitar, sin desearlo, el nervio peroneo.
NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA
A diferencia de la VCNM y condicionada a la no presencia de
placa terminal en los segmentos sobre los cuales se estudia, la velo-
cidad de conducción nerviosa sensitiva (VCNS) se calcula de forma
directa dividiendo el valor de la distancia (expresada en milímetros)
desde el sitio de estimulación al de registro, entre el tiempo (expre-
sado en milisegundos) que transcurre a partir de la aplicación del
estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo y la aparición de los po-
tenciales de acción nerviosos sensitivos (PANS) en el lugar de regis-
tro. No obstante, es posible también calcular la VCNS entre dos pun-
tos de estimulación.
Se han impuesto en la práctica clínica diaria de la neurofisio-
logía dos procedimientos para determinar la VCNS, el antidrómico
y el ortodrómico. Aplicar uno u otro procedimiento no influirá sobre
el valor de la VCNS.
En la práctica ortodrómica, la estimulación tiene lugar sobre un
área de piel donde estén presentes receptores sensoriales pertene-
cientes al nervio examinado o en algún punto distal sobre la tra-
yectoria del nervio. El registro se realiza en un sitio proximal del
nervio, de manera que los impulsos nerviosos generados por el estí-
mulo eléctrico, y que son utilizados para el cálculo de la VCNS,
viajan en la misma dirección que lo hacen estos fisiológicamente
(Fig. 3.14).
En el ejercicio antidrómico, el nervio es estimulado en un sitio
proximal, y el registro se lleva a cabo en una zona distal sobre el
trayecto del propio nervio o sobre un área de piel donde existan re-
ceptores sensoriales pertenecientes al nervio examinado. La medi-
ción antidrómica está quizás algo más extendida, debido a que es
desde el punto de vista técnico más fácil y más rápida de realizar, y
124
se obtienen además PANS de mayor amplitud. La desventaja más
significativa del procedimiento antidrómico esta dada por la no poco
frecuente aparición simultánea de una respuesta motora M que no
permite delimitar con claridad los PANS, ni determinar sus amplitu-
des. Esto es debido a que tanto las fibras motoras como las sensitivas
que conforman el nervio periférico estimulado, pueden ser excitadas
al mismo tiempo (Fig. 3.15).
Fig. 3.14 PANS registrado de forma ortodrómica sobre el nervio mediano, a nivel de la
muñeca.
Fig. 3.15 PANS obtenido de forma antidrómica con estimulación sobre el nervio mediano, a
nivel de la muñeca, y registro distal con electrodos de anillo.
125
El neurofisiólogo debe saber que, en ocasiones, los PANS con-
cretados por la técnica antidrómica, sobre todo cuando subyace un
proceso patológico, suelen desaparecer a partir de un momento dado
durante la enfermedad, en el cual aún es posible evocar, aunque con
muy poca amplitud, PANS, si se aplica la técnica ortodrómica.
PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN

SENSITIVA
Un PANS es el resultado del proceso de sumación temporal y

espacial de los potenciales de acción generados en las fibras nervio-
sas sensitivas mielínicas, por el estímulo eléctrico aplicado. Un PANS
es casi siempre trifásico y comienza con una pre-onda positiva. Esta
última puede estar ausente cuando ejecutamos la fórmula antidrómica,
sobre todo si el registro se hace con electrodos en forma de anillos
alrededor de los dedos.
La amplitud y la configuración de los PANS estarán determina-
das por el número de los axones sensitivos excitados, la dispersión
temporal de las velocidades de conducción de las fibras nerviosas
sensitivas en el nervio investigado y la duración de los potenciales
de acción en las fibras nerviosas sensitivas individuales. Esta es cor-
ta, entre 1 y 2 ms, lo cual provoca un sobrelapamiento de componen-
tes positivos y negativos de los diferentes potenciales de acción de
cada fibra nerviosa, con la consiguiente y muy frecuente cancela-
ción, total o parcial, de estos. Es por ello que la duración de los PANS
es menor que la de los PAMC. También inciden en la amplitud y en
la forma de onda de los primeros, las condiciones del registro (sobre
todo la distancia entre los electrodos de registro y la distancia entre
el sitio de estimulación y el de registro) y ciertos factores biológicos.
La medición de la latencia de los PANS es un aspecto muy im-
portante durante el estudio de la neuroconducción sensitiva. Esta
puede hacerse midiendo el lapso de tiempo entre el inicio del estí-
mulo y el primer pico positivo del potencial. Si este pico no se regis-
trara, se mide entonces hasta el momento en que el PANS abandona
la línea de cero potencial para moverse en hacia la zona negativa.
También se puede medir hasta el primer pico negativo, pero debe
tenerse presente que en esta última forma, la latencia de los PANS
será, como promedio, alrededor de 0,4 ms más prolongada, y con
ello se obtienen VCNS entre 5 y 10 m/s más lentas.
126
La amplitud de los PANS se debe fijar entre la primera punta
positiva (si no estuviere presente, tomar entonces la línea de cero
potencial) y la punta negativa mayor, es decir medida pico a pico.
Esta amplitud es, más o menos, proporcional al número de los
axones sensitivos que sean excitados por el estímulo eléctrico apli-
cado al nervio que se estudia. Sin embargo, en condiciones patológi-
cas, esta correlación entre amplitud del PANS y número de fibras
nerviosa excitadas no es tan buena como en los PAMC, debido a la
pequeña duración de los potenciales de acción en las fibras nerviosas
sensitivas individuales, lo cual provoca, como ya se señaló, un
sobrelapamiento de componentes positivos y negativos de los dife-
rentes potenciales de acción de cada fibra nerviosa, con la consi-
guiente y muy frecuente cancelación total o parcial de estos.
El razonamiento fisiopatológico anterior puede ser seguido tam-
bién al evaluar la pequeña amplitud que se detecta en los PANS en
pacientes que sufren de un proceso desmielinizante. Estos procesos
son capaces de dar lugar a una dispersión tal de las velocidades de
conducción de las fibras nerviosas sensitivas individuales, que la am-
plitud de los PANS será menor aun que la esperada si existiera una
pérdida axonal.
En sujetos sanos no deben esperarse diferencias contralaterales
sustanciales en la VCNS, a menos que estas emanen de errores en la
aplicación de las técnicas de estimulación y registro. Por ello se ad-
mite que solo a partir de diferencias de 5 m/s debe evaluarse un po-
sible proceso patológico.
ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS SENSITIVOS

La discusión sobre el uso de electrodos de superficie o de aguja
para estimular las fibras sensitivas en los nervios periféricos está
siempre abierta. En nuestro laboratorio utilizamos, siempre que sea
posible, electrodos de superficie.
Los electrodos de superficie son ventajosos, ante todo, porque no
son invasivos y porque desde el punto de vista técnica resultan más
fáciles de aplicar y tienen un menor costo. Son desventajosos en cuan-
to es poco precisa su localización en relación con el nervio estudia-
do, pueden separarse poco de nervios vecinos que no se desea esti-
mular y con ellos es casi siempre dolorosa la estimulación, por ser
necesario recurrir a intensidades de estimulación más altas.
127
Los electrodos de aguja son invasivos, su inserción y la óptima
ubicación en relación con el nervio es dolorosa, y su manipulación
debe ser hecha siempre por un especialista médico, no por un técni-
co. Su costo es mayor, pero el grado de localización es muy exacto y
se delimita bien el nervio que debe ser estimulado. Por estas razones
es preferible reservar los electrodos de aguja para la estimulación o
el registro de nervios que yacen profundos, como es el caso del
femoral o del fémoro cutáneo lateral, en particular cuando se aplica
la técnica ortodrómica.
En general, si se trabaja con electrodos de superficie, el cátodo
del electrodo de estimulación debe estar ubicado más próximo que
el ánodo a los electrodos de registro. De no hacerlo así ocurrirá un
incremento en el tiempo de conducción de los impulsos nerviosos
hasta alcanzar los electrodos de registro y allí serán registrados PANS
con amplitudes y configuraciones anormales cuando en realidad no
lo son.
El cátodo debe ser colocado sobre la piel, encima del nervio, mien-
tras que el ánodo puede ocupar también una posición sobre el nervio
o más lateral respecto al trayecto de este. Si se emplean electrodos
de superficie en forma de anillos en el sistema ortodrómico de
estimulación y registro, los anillos serán ajustados en torno a las
falanges media y primera de los dedos de las manos o de los pies,
según el caso.
Si se manejan electrodos de aguja, se introduce el cátodo en di-
rección al nervio y se ajusta paso a paso su asiento hasta obtener una
posición óptima, que será aquella en la cual se evoque un PANS con
la menor intensidad de estimulación posible (0,5 a 2 mA). El ánodo
o electrodo de referencia se introducirá de modo subcutáneo en un
punto ubicado alrededor de 2 cm lateral al trayecto del nervio en
estudio.
Por lo general se estimula con pulsos cuadrados de corriente de
0,2 ms de duración. Ahora bien, la aplicación de estímulos eléctricos
de mayor duración (0,5 a 1 ms) será ventajosa en el sentido de que
las fibras sensitivas serán excitadas mejor y más pronto, pero esto es
muy desagradable para el paciente. A pesar de ello, en ciertas condi-
ciones patológicas es necesario recurrir a pulsos cuadrados de
estimulación de largas duraciones.
128
La elección de la intensidad de estimulación se correlaciona con
la necesidad de que todas las fibras sensitivas sean excitadas. Para
asegurar tal propósito, se debe llevar la intensidad del estímulo hasta
un valor tal que esté entre 15 y 20% por encima del valor de la inten-
sidad que se aplicaba en el momento a partir del cual subsiguientes
estímulos no provocaron incrementos en la amplitud del PANS, es
decir a partir del momento en que se alcanzó la amplitud máxima
posible de este. Dado que una aguja de estimulación está mucho más
cercana al nervio que un electrodo de superficie, el lector compren-
derá que la estimulación supramaximal con electrodos de aguja se
logra con una intensidad de estímulo muy inferior a la que es necesa-
ria con electrodos de superficie.
Si bien es cierta la necesidad de emplear estímulos de intensidad
supramaximal y también es cierto que duraciones del estímulo más
allá de los 0,2 ms son ventajosas en relación con la exigencia de
estimular el mayor número posible de fibras sensitivas presentes en
el nervio investigado, es también cierto que estímulos con altas in-
tensidades o largas duraciones tienen inconvenientes importantes que
no se deben pasar por alto. Estos son, en especial, su carácter doloro-
so, el riesgo de que el estímulo alcance nervios vecinos y la genera-
ción de grandes artefactos de estímulo, con independencia de practicar
la fórmula antidrómica o la ortodrómica de exploración nerviosa.
Con el uso del procedimiento antidrómico, además de los incon-
venientes señalados, puede ser evocado al mismo tiempo un poten-
cial motor, el cual a veces hace imposible una determinación exacta
de la amplitud del PANS. El modo ortodrómico no tiene esta des-
ventaja y es por esto que es más utilizado en condiciones patológi-
cas, las cuales requieren, casi siempre, de intensidades de estimulación
altas para lograr la aparición de los PANS.
Por otra parte, valerse de estímulos de intensidades submaximales
da por resultado amplitudes del PANS bajas o submáximas y falsas
prolongaciones de la latencia, lo cual trae falsos enlentecimientos en
la velocidad de conducción.
Disminuir al máximo posible, o eliminar el artefacto de estimu-
lación es otro aspecto al que se le debe prestar mucha atención du-
rante toda investigación de neuroconducción sensitiva. Con esta in-
tención, cambiar la posición del electrodo de tierra es el proceder
más común y provechoso. Otras maniobras recomendables son girar
129
el ánodo unos 45° hacia un lado u otro, manteniendo el cátodo sobre
el nervio; disminuir la impedancia de la piel eliminando la grasa con
alcohol o la capa córnea con algún abrasivo; estimular con pulsos
eléctricos de más corta duración y con la menor intensidad posible, y
eliminar cualquier posible comunicación o contacto entre los elec-
trodos a través de la frecuente formación de un puente entre ellos,
creado por una película húmeda sobre la piel, a punto de partida de la
propia pasta conductora aplicada debajo de los electrodos o por un
electrodo de tierra demasiado húmedo.
REGISTRO DE LOS POTENCIALES DE ACCIÓN NERVIOSOS

SENSITIVOS
Para el registro de los PANS pueden ser utilizados electrodos

metálicos en forma plana o abombados, independientes uno del otro
o fijados a una distancia predeterminada; electrodos en forma de ani-
llos para ajustar a los dedos de las manos o de los pies, y electrodos
de aguja monopolares. Estos últimos son menos utilizados hoy en
día.
Como ya ha sido explicado, tanto el electrodo de registro (activo)
como el de referencia están involucrados en la generación de la for-
ma de onda con que el PANS es registrado, atendiendo al procedi-
miento de amplificación diferencial utilizado en estos sistemas. Por
ello es fácil comprender que la configuración y la amplitud con que
se registren los PANS dependerán, en primer término, de la distan-
cia entre estos dos electrodos. Es fácil también intuir que para lograr
la comparabilidad de un estudio de neuroconducción sensitiva entre
un sujeto y otro, o en un mismo sujeto en dos momentos diferentes,
es necesario que la distancia entre dichos electrodos esté normada.
En contraste con los estudios de neuroconducción motora es muy
ventajoso realizar la medición de la velocidad de conducción sensi-
tiva con una distancia fija entre estos dos electrodos. La distancia
óptima está entre los 3 y los 4 cm.
El uso de electrodos de aguja para registrar PANS es aconsejable
para examinar nervios profundos, como el fémoro cutáneo lateral en
la región inguinal y nervios en íntima vecindad, cuando con electro-
dos de superficie no es posible, debido al efecto de volumen conduc-
tor, estimular uno sin estimular al otro. También es aconsejable, de
130
manera eventual, cuando no se obtienen PANS aplicando electrodos
de superficie y cuando los componentes tardíos de estos están pre-
sentes, casi siempre como expresión de una incrementada dispersión
en las velocidades de conducción en las fibras nerviosas sensitivas
individuales.
La preparación del área de piel sobre la cual se han de colocar los
electrodos es determinante para garantizar la calidad de los registros
en la neuroconducción sensitiva. La impedancia de la piel se debe
bajar, se debe retirar la grasa y el sudor, así como raspar la capa
córnea con algún medio abrasivo. Adquiere especial relieve esta in-
dicación en los estudios antidrómicos de los nervios sural, plantar
medial y lateral, estudios que implican registros sobre la piel del pie,
casi siempre húmeda o con gruesas capas córneas.
Por lo general en la neuroconducción sensitiva se sintonizan los
equipos de registro en rangos de filtraje entre 10 o 20 Hz y 10 kHz y
se seleccionan tiempos de análisis en dependencia de la distancia
entre los sitios de estimulación y registro, de manera que puedan ser
vistos los PANS, lo cual se logra la mayoría de las veces con veloci-
dades de barrido entre 1 y 2 ms por división. La amplificación se
escogerá con garantía tal, que asegure que toda la forma de onda del
PANS sea expuesta sobre la pantalla. Esto se logra con amplificacio-
nes que pueden oscilar entre 5 y 50 µV/división. En comparación
con los PAMC, en la neuroconducción sensitiva se trabaja con am-
plificaciones hasta cien veces mayores.
Es cardinal que el neurofisiólogo esté identificado con el hecho
de que con condiciones óptimas de registro (relación señal-ruido óp-
tima), es muy factible registrar con cada estímulo eléctrico el PANS
evocado por él. Es decir, no es necesario recurrir al proceso de
promediación de respuestas sucesivas.
La relación señal-ruido empeorará cuando se aumenta el nivel de
amplificación del sistema de registro, debido, casi siempre, a la poca
amplitud de los PANS (< 10 µV), lo cual sobreviene en muchos pro-
cesos patológicos. Entonces la promediación de 10 a 30 barridos o
más, hasta 200 barridos, puede mejorar mucho la calidad del registro
y la limpieza de la señal.
En la precisión de la amplitud de los PANS desempeña un papel
decisivo no solo la magnitud de la distancia entre el electrodo de
registro y el de referencia, como ya analizamos, sino también la distan-
131
cia entre los electrodos de estimulación y registro. En la medida que se
incrementa la distancia entre el sitio de estimulación y el sitio de regis-
tro, disminuye la amplitud de los PANS. Esta observación práctica
tiene su explicación electrofisiológica en dos hechos. Primero, los po-
tenciales de acción de las fibras nerviosas sensitivas individuales, en
comparación con los potenciales de acción que se generan en las fibras
musculares aisladas, tienen una duración más corta. Segundo, la dis-
persión de los valores de las velocidades de conducción en el haz de
fibras sensitivas que componen un nervio periférico es mayor que en
las fibras motoras.
Una vez más debe ser enfatizado que las amplitudes de los PANS
obtenidos en un nervio dado, en una zona dada y en dos momentos
diferentes, en un mismo sujeto o entre sujetos, son solo comparables
si se obtienen con exactitud con la misma distancia entre el sitio de
estimulación y el de registro, y con la misma distancia entre los dos
electrodos usados en el registro.
Además de la distancia entre los sitios ya referidos, la temperatu-
ra, la edad y la velocidad de las fibras sensitivas que más rápido
trasladan los impulsos nerviosos dentro del nervio explorado inter-
vienen en los resultados en la neuroconducción sensitiva.
NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS

CON MAYOR FRECUENCIA: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE

CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA
Ubicación de los electrodos de registro. Se traza una línea entre

el punto de estimulación y la arteria radial, a nivel de la muñeca, y se
coloca el electrodo activo de superficie encima de esta línea, a 12 cm
del cátodo, con lo que queda ubicado sobre la rama anterior del ner-
vio en estudio. El electrodo de referencia se instala sobre la misma
línea, a 4 cm distal del activo.
Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de
estimulación y registro.
Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se colo-
ca en el pliegue del codo, lateral al tendón del músculo bíceps. Se
estimula de modo antidrómico.
132
de 2 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y ganancia
10 µV.
NERVIO RADIAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Se sitúa el electrodo de
superficie activo sobre la rama mayor del nervio cuando esta cruza
el tendón largo del extensor del pulgar. Puede ser palpado sobre el
tendón cuando se extiende el pulgar. El electrodo de referencia se
coloca lateral a la cabeza del segundo hueso metacarpiano.
Ubicación de los electrodos de estimulación. El nervio radial
superficial cursa a lo largo del borde lateral del radio y puede ser
palpado. Se aplica la estimulación antidrómica a 10, 12 o 14 cm del
electrodo activo de registro, con el cátodo distal. Al medir la distan-
cia, la articulación de la muñeca debe estar en posición neutral y el
pulgar un poco aducido.
de 8 Hz a 10 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/división y amplifi-
cación 10 µV/división.
NERVIO MEDIANO: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Para desarrollar el pro-
cedimiento antidrómico por lo general se colocan electrodos de ani-
llo alrededor de los dedos segundo y tercero, o de ambos, con un
espacio de 4 cm entre el activo y el de referencia (Fig. 3.16). El
activo se sitúa en posición proximal alrededor de la base de los
dedos. Para aplicar la técnica ortodrómica se colocan dos electro-
dos de superficie, con una distancia de 4 cm entre ambos, y con el
activo de ellos en posición distal a catorce 14 cm del cátodo de
estimulación, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los
músculos palmar largo y flexor radial del carpo.
estimulación y registro, tanto cuando se aplica la técnica antidrómica,
como cuando se aplica la ortodrómica.
Ubicación de los electrodos de estimulación. Para trabajar con
el procedimiento antidrómico, el cátodo se aplica por lo general a
133
14 cm en línea recta y proximal en relación con el anillo activo de
registro, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los músculos
palmar largo y flexor cubital del carpo. También, en ocasiones, se
estimula en un área medial al tendón de inserción del músculo bí-
ceps. El ánodo se pone siempre en posición proximal en relación con
el cátodo. Si se desea emplear la técnica ortodrómica, se sitúan elec-
trodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, con el
cátodo rodeando la base de los dedos y con el ánodo ubicado distal
del cátodo a 4 cm.
Fig. 3.16 Exploración antidrómica de la conducción sensitiva en el nervio mediano
NERVIO CUBITAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Para el procedimiento
antidrómico se colocan electrodos de anillo alrededor del quinto dedo,
separados 4 cm el anillo activo y el de referencia, y con el activo en
torno a la base del dedo. Para usar la técnica ortodrómica se ponen
sobre el tendón del músculo flexor cubital del carpo, dos electrodos
de superficie, separados también el activo y el de referencia por
4 cm, con el activo colocado a 14 cm distal del cátodo de estimulación.
134
antidrómica se efectúa sobre un punto, a 14 cm del electrodo activo
de registro, en un área exactamente radial al músculo flexor cubital
del carpo, con el cátodo en posición distal con respecto al ánodo.
Esta estimulación también puede efectuarse a nivel del codo, en el
surco cubital. La ortodrómica se aplica con electrodos de estimulación
en forma de anillos colocados alrededor de los dedos cuarto o quin-
to, con el cátodo sobre la base de los dedos separado 4 cm del ánodo.
NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA-

PLANTAR MEDIAL Y PLANTAR LATERAL

superficie se coloca sobre el retináculo flexor, tanto para el estudio
del nervio plantar medial como del plantar lateral, con el de referen-
cia a una distancia de 4 cm del activo.
Ubicación del electrodo de tierra. Sobre el dorso del pie.
Ubicación de los electrodos de estimulación. De manera
ortodrómica, el nervio plantar medial se estimula mediante electro-
dos de anillo alrededor del dedo gordo y el nervio plantar lateral
también con electrodos de anillo alrededor del quinto dedo.
de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/división, amplifica-
ción de 5 a 10 µV/división; se debe promediar alrededor de 100 o
más respuestas.
NERVIO SAFENO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN

NERVIOSA SENSITIVA
Ubicación de los electrodos de registro. Se coloca un electrodo

de superficie, como electrodo de referencia, anterior a la prominen-
cia mayor del maléolo medial de la tibia, en el espacio entre el maléolo
y el borde medial del tendón del músculo tibial anterior. El electrodo
de superficie activo se sitúa proximal, a unos 3 cm, por encima del
de referencia y medial al tendón mencionado, cuya dirección corre
paralela a una línea de unión entre ambos electrodos de registro.
135
Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimu-
lación y registro.
antidrómica se aplica en un lugar ubicado a 14 cm por encima del
electrodo activo de registro y en la profundidad del espacio que está
al lado del borde medial de la tibia. Para lograr esto se debe presio-
nar fuertemente el electrodo de estimulación entre el músculo
gastrocnemius medial y la tibia, con el cátodo en posición distal.
ción 10 µV/división. Por lo general se requiere promediar más de
100 respuestas.
NERVIO SURAL: LATENCIA SENSITIVA

superficie se ubica por detrás y debajo del maléolo lateral distal del
peroné. El de referencia se pone a 3 cm distal del activo.
se realiza de forma antidrómica a 10, 14 o 17 cm del electrodo activo
de registro, en un territorio algo lateral a la línea media, en el tercio
inferior de la cara posterior de la pierna, con el cátodo en posición
distal.
Para el estudio ortodrómico los electrodos de registro de colocan
donde se colocaron los de estimulación para el estudio antidrómico
y viceversa (Fig. 3.17).
ONDA F
Una onda F, también conocida como respuesta F, no es más que
la respuesta fisiológica motora tardía que ocurre después de la
estimulación de un nervio periférico. Ella sigue, con una latencia
mucho mayor, a la respuesta M.
136
Fig. 3.17 Exploración ortodrómica de la conducción sensitiva en el nervio sural
Los impulsos nerviosos generados en un nervio motor periférico,

tras su estimulación eléctrica, son llevados a lo largo de la membra-
na de las fibras nerviosas motoras, no solo en sentido ortodrómico,
lo que da lugar en el músculo correspondiente a la respuesta M, sino
también en sentido antidrómico.
La transportación centrípeta de estos impulsos nerviosos moto-
res, los llevará hasta el soma de las motoneuronas alfa radicadas en
el asta anterior de la médula espinal, e inducirá, por vía retrógrada,
una excitación en la región del cono axonal en algunas de estas
motoneuronas. La excitación así surgida genera a su vez, en este
sitio, impulsos nerviosos, los cuales desde allí, sin que medie sinapsis
alguna, son llevados de regreso a través del propio nervio periférico
que fue estimulado, hasta los músculos relacionados con él, lo que
da lugar a una respuesta motora tardía en ellos. Esta respuesta moto-
ra tardía se conoce como onda F.
Por tanto, en el mecanismo fisiológico de generación de la onda F
no está envuelta sinapsis alguna, por ello esta onda no es el resultado
fisiológico de un reflejo. Importante también es puntualizar que tan-
to la conducción aferente, como la eferente de los impulsos nervio-
sos motores que originan la onda F tienen lugar sobre los mismos
axones motores.
137
La decisión de incorporar el estudio de la onda F a un protocolo
de investigación neurofisiológica en un paciente dado en la práctica
clínica diaria, debe asumirse siempre que se sospeche una
polineuropatía, y en general ante todos los procesos patológicos que
muestren signos de algún obstáculo en la conducción nerviosa
periférica, y cuando se sospeche un proceso patológico que ocupe
segmentos proximales, más o menos extensos, del sistema nervioso
periférico, como los plexos o las raíces nerviosas. En estas zonas es
casi imposible, o al menos está lleno de problemas técnicos, el estu-
dio de la velocidad de neuroconducción motora.
OBTENCIÓN DE LA ONDA F
Por lo general, al valernos de una investigación de onda F para
aclarar nuestras dudas diagnósticas, los nervios son estimulados con
pulsos eléctricos en áreas corporales distales. La fundamentación
práctica de esto radica en que cuando el sitio de estimulación está
muy próximo a la médula espinal, las ondas F pueden superponerse
en el registro a las respuestas M o, aunque no lleguen a superponer-
se, pueden aparecer tan próximas que resulte difícil delimitar una de
la otra. Así cuando se intenta poner en claro algún proceso patológi-
co generalizado, los cambios patológicos que se puedan revelar a
través de las ondas F, serán puestos de manifiesto con mucha más
claridad mientras más largo sea el camino entre el sitio de
estimulación y la médula espinal.
La técnica para obtener las ondas F requiere que el paciente esté
relajado por completo, ya que aun pequeños grados de tensión mus-
cular pueden dar lugar al registro de respuestas F de mala calidad o a
la imposibilidad de delimitarlas dentro del registro muscular.
Además, la estimulación se debe desarrollar con electrodos de
superficie, como en el estudio de VCNM, y de manera contraria a
este estudio el cátodo se ha de ubicar siempre en la posición más
proximal. Colocar el cátodo en una posición distal en relación con el
ánodo puede ser causa para que debajo de este se produzca un blo-
queo de la conducción de los impulsos nerviosos, el cual, a su vez,
puede disminuir la probabilidad de generación de ondas F. La inten-
sidad del estímulo debe ser supramaximal. Al igual que al investigar
la VCNM, se deben manejar siempre electrodos de superficie como
electrodos de registro y de referencia, y el de registro siempre debe
138
ser ubicado sobre la región de la placa terminal en el músculo. Se
deben sintonizar los filtros entre 10 Hz y 10 kHz. Registrando en
miembros superiores, se debe trabajar con velocidades de barrido de
5 ms/división y en miembros inferiores de 10 ms/división, por ser nece-
sario, de manera obvia, mayor tiempo de análisis en miembros inferio-
res. Se debe llevar la amplificación al rango de 100 a 200 µV/división,
ya que la amplitud de las ondas F solo alcanza a llegar al 5 o 10% de sus
correspondientes respuestas M.
En la práctica neurofisiológica, para establecer con alcance diag-
nóstico la latencia mínima y la probabilidad de aparición de las on-
das F, evocadas por una serie de estímulos eléctricos aplicados sobre
el nervio periférico en estudio, es necesario que la sucesión de des-
cargas eléctricas esté compuesta por, al menos, 10 pulsos, si se reali-
za la prueba en los miembros superiores y por al menos 20 si se
efectúa en los inferiores. La frecuencia óptima de estimulación está
entre los 0,5 y 1 Hz.
Este proceder práctico obedece al mecanismo fisiológico de pro-
ducción de las ondas F, debido al cual después de cada pulso eléctri-
co sobre el nervio no aparece siempre una onda F y la latencia de las
ondas F individuales varía de estímulo a estímulo. La configuración
de dichas ondas es también muy variable.
Estos dos últimos factores, a saber la variabilidad de la latencia y
de la configuración entre ondas F consecutivas, no permiten la
promediación de ellas, dada la pérdida de información que este pro-
ceso implicaría (Fig. 3.18).
Fig. 3.18 Serie de 16 ondas F obtenidas con la estimulación supramaximal del nervio mediano,
a nivel de la muñeca, y registro en el músculo abductor del pulgar.
139
PARÁMETROS QUE SE EVALÚAN EN LAS ONDAS F
Cinco son los juicios más utilizados en la identificación de las
ondas F generadas con cada serie de estímulos eléctricos sobre el
nervio investigado. Primero: es condición necesaria para afirmar des-
pués de cada estímulo eléctrico que hemos registrado una onda F,
que en respuesta a dicho estímulo nervioso se haya registrado tam-
bién una respuesta M (como veremos con posterioridad esta es una
diferencia importante con el reflejo H). Segundo: la latencia de cada
onda F es siempre mayor que la de su correspondiente respuesta M,
de ahí que, como ya se ha señalado, también es conocida como res-
puesta motora tardía. Tercero: la latencia, la amplitud, la duración y
la configuración de cada una de las ondas F obtenidas tras aplicar
una serie de 10 o más estímulos nerviosos, son diferentes entre una y
otra onda F, a diferencia de lo que ocurre con la onda A. Cuarto: las
amplitudes de las ondas F alcanzan solo entre 5 y 10% del valor de
las amplitudes de las respuestas M, de manera que si se registran
respuestas M de poca amplitud (< 500 µV) es poco probable que se
registren ondas F. Quinto: la probabilidad de aparición de ondas F en
cada serie de estímulos nerviosos varía desde valores alrededor del
60% en el nervio peroneo, hasta valores superiores al 90% en el ner-
vio tibial.
Una vez reconocidas las ondas F presentes en los registros obte-
nidos después de una serie de 10 o 20 estímulos eléctricos sobre el
nervio examinado, aplicando los juicios anteriores, se determinan
los parámetros de mayor relevancia diagnóstica. Estos son: la latencia
más corta entre todas las ondas F presentes en la serie; la diferencia
más corta de latencia entre las ondas F y M, originadas por un mismo
estímulo eléctrico, entre todos los registros en toda la serie; la dife-
rencia entre la latencia más larga y la latencia más corta, entre todas
las ondas F obtenidas en la serie (este parámetro es un indicador de
la dispersión temporal o cronodispersión existente en la generación
de las ondas F, muy elevada sobre todo en procesos desmielinizantes
generalizados); y la probabilidad de aparición de la ondas F, formu-
lada como proporción del número de estímulos eléctricos aplicados.
Su disminución indica la muy probable presencia de un marcado
retraso en la neuroconducción motora, como el que pudiera hallarse
en un bloqueo de esta. Pero si la clínica así lo sugiriera, no debe
140
descartarse que en el curso de cambios patológicos en el sistema
nervioso central, por ejemplo, durante la evolución de una isquemia
cerebral aguda, se registre también una caída en la probabilidad de
aparición de las ondas F.
Como observa el lector, ni la amplitud, ni la duración individual
de cada onda F, ni sus respectivos valores promedio en una serie de
registros, tienen significado clínico en la evaluación neurofisiológica.
La latencia de cada onda F y los restantes parámetros de ella de-
rivados son, sin dudas, los de mayor valor diagnóstico. Ellos reflejan
procesos fisiológicos relacionados de forma lineal con el tiempo ne-
cesario para excitar los axones motores en el nervio periférico; el
tiempo de conducción de los impulsos nerviosos desde el sitio de
estimulación hasta las motoneuronas alfa; el retardo temporal de los
impulsos en las motoneuronas alfa antes de iniciarse la conducción
de nuevos impulsos nerviosos en algunas de ellas, ahora en direc-
ción opuesta, es decir hacia la periferia; el tiempo de conducción de
estos impulsos desde las motoneuronas alfa que los generaron hasta
el sitio donde ocurrió la estimulación en el nervio periférico y la
latencia motora distal, ya referida en los estudios de neuroconducción
motora.
Además de las particularidades en cada sujeto, sano o enfermo,
del curso temporal de los procesos fisiológicos o fisiopatológicos,
según corresponda, de excitación axonal, de neuroconducción moto-
ra periférica centrípeta y centrífuga, de excitación de las motoneuronas
alfa por la llegada de impulsos nerviosos desde la periferia a través
de sus axones y de generación de impulsos nerviosos en el cono axonal
de algunas de ellas, atendiendo a su nivel general de excitabilidad,
intervienen también en la latencia de las ondas F la estatura del indi-
viduo, la longitud de sus extremidades, su edad, la temperatura de la
extremidad estudiada, el sitio de registro y otros factores relaciona-
dos con las condiciones de registro.
Es importante fijar la atención en el hecho de que si existe de
manera concomitante con una sospecha de daño nervioso proximal
(por ejemplo, una lesión del plexo braquial o de raíces cervicales),
un daño nervioso periférico no conocido ni sospechado, ubicado en
una posición distal en relación con el sitio escogido para estimular el
nervio en un estudio de onda F (por ejemplo, un síndrome del túnel
del carpo), la latencia mínima de todas las ondas F de una serie conten-
141
drá información sobre los dos procesos patológicos, el proximal y el
distal, y no será posible entonces delimitar la magnitud de la influen-
cia de uno y del otro sobre el valor de la latencia mínima.
La evaluación del parámetro diferencia más corta de latencia en-
tre las ondas F y M, originadas por un mismo estímulo eléctrico,
entre todos los registros en una serie de 10 o 20 estímulos, adquiere
un valioso significado en ciertas circunstancias. Dado que este
parámetro no incluye información sobre cualquier posible alteración
funcional existente en el segmento distal del nervio examinado, al
utilizarlo el investigador podrá descartar la influencia de todo cam-
bio patológico distal en los resultados del estudio de onda F. Podrá
entonces concentrar su atención en correlacionar los valores de di-
cho parámetro con la potencial presencia de cambios patológicos
proximales, cuyo estudio con el procedimiento de la VCNM es, se-
gún ya se analizó, poco ventajoso.
Por su parte, se debe tener muy en cuenta, al evaluar el parámetro
latencia más corta entre todas las ondas F presentes en una serie, que
mientras más extensa a lo largo del nervio periférico sea el área
desmielinizada, más evidente será el retardo de este parámetro. Es
por esto que los procesos patológicos generalizados o multifocales
muestran con más frecuencia y de manera más acentuada anormali-
dades en los estudios de onda F, que las lesiones nerviosas que se
extienden por áreas más limitadas, como sucede en las radiculopatías.
Cualquier diferencia contralateral en las latencias mínimas de las
ondas F correspondientes a un mismo nervio, sitio de estimulación y
registro, mayor que 2 ms y que 5 ms en miembros superiores e infe-
riores de manera respectiva, debe considerarse anormal.
El cálculo de la velocidad de conducción de las ondas F no
reviste significado diagnóstico alguno, porque la magnitud del retar-
do que ocurre desde la llegada antidrómica de los impulsos nervio-
sos al conjunto de motoneuronas alfa hasta la descarga de algunas de
estas hacia la periferia, es solo estimable y nunca se puede conocer
con exactitud; porque la influencia del período refractario de las fi-
bras nerviosas recién estimuladas sobre la velocidad de conducción
de los impulsos que retornan desde la médula espinal hacia el
músculo donde se produce el registro de las ondas F, no puede ser
determinada y porque la medición de la distancia sobre la superficie
corporal desde el sitio de estimulación hasta las motoneuronas alfa
es inexacta y difícil de realizar.
142
Por último, una breve acotación relacionada con la casi siempre
pasada por alto, influencia del nivel general de excitación de las
motoneuronas alfa, sobre la probabilidad de aparición, la amplitud y
la latencia de las ondas F, nivel de excitación que, a su vez, está bajo
la influencia de los impulsos nerviosos que le llegan desde el sistema
nervioso central. Así, una ligera contracción voluntaria del músculo
sobre el cual se ejecuta el registro de las ondas F o un moderado
grado de espasticidad, pueden dar lugar a un aumento en la probabi-
lidad de aparición de las ondas F, así como en las amplitudes y las
latencias de estas ondas. En los primeros estadios después de un in-
farto cerebral o en pacientes con una señalada espasticidad, por el
contrario, es posible detectar una reducción en los parámetros men-
cionados.
ONDA A
La onda A es una respuesta motora monomorfa que aparece des-
pués de la respuesta M. Adquiere su nombre de la noción de reflejo
axonal, ya que durante algún tiempo se asumió que esta onda era la
expresión electrofisiológica de un reflejo. Hoy se sabe que cuando
está presente la onda A siempre es expresión de algún cambio pato-
lógico en el nervio examinado, cuya causa no es aún conocida con
claridad. Es importante, por tanto, demarcarla bien de la onda F, la
cual sí es expresión de un proceso fisiológico.
Las ondas A en comparación con las ondas F tienen siempre
la misma configuración (monomorfas); con mucho, poseen además la
misma latencia (variabilidad menor que 2 ms) y de manera normal
se caracterizan por una pequeña amplitud (menor que 100 µV). Ade-
más, la mayoría de las ondas A son muy estables en su aparición, es
decir un elevado número de los estímulos eléctricos aplicados al ner-
vio las evoca, siempre y cuando existan las causas patológicas que
las generan.
Estas cuatro propiedades de las ondas A son muy apropiadas para
que la superposición de varios registros (usualmente entre 10 y 20),
en los que ellas estén presentes, propios cada uno de ellos de un
estímulo eléctrico sobre el nervio, sea el procedimiento más utiliza-
do en la práctica neurofisiológica clínica diaria para reconocerlas.
El valor de la latencia absoluta de las ondas A no constituye un
criterio para diferenciarlas de las ondas F, ya que las primeras pue-
143
den aparecer antes o después de las segundas o incluso sobre estas.
De manera que, el método de la superposición de los registros ad-
quiere particular relevancia cuando las ondas A coinciden en el tiempo
con las F.
El hallazgo más frecuente de ondas A se produce en pacientes
que sufren de una polineuropatía y muy en especial durante el sín-
drome de Guillain Barré. Se revelan también cuando hay lesiones
nerviosas circunscritas y más bien ubicadas en zonas proximales. En
sujetos sin síntomas clínicos referidos es muy rara su aparición, aun-
que se observa en ocasiones con la estimulación del nervio tibial.
REFLEJO H
El reflejo H es el correlato eléctrico del reflejo de estiramiento
muscular. Constituye una respuesta motora tardía (latencia mayor
que la de la respuesta M) que hace su aparición después de la
estimulación eléctrica de fibras nerviosas aferentes provenientes de
husos neuromusculares y que viajan por un nervio mixto.
La conducción aferente de los impulsos nerviosos generados por
el estímulo eléctrico aplicado al nervio mixto periférico, sometido al
estudio del reflejo H, se desarrolla sobre las fibras sensitivas Ia de
este nervio y la conducción eferente de los impulsos nerviosos que
cierran el reflejo H, se desarrolla sobre los axones motores del mis-
mo nervio.
Este reflejo toma su nombre del primer investigador que le des-
cribió, Paul Hoffmann.
La obtención y el análisis de las características del reflejo H ad-
quieren su mayor importancia cuando examinamos un paciente en el
cual sospechamos que existe un daño anatómico en una zona proximal
del sistema nervioso periférico, en particular en un plexo o en raíces
nerviosas, o que existe algún proceso patológico que, desde el punto
de vista funcional, limita con seriedad y de manera generalizada la
conducción nerviosa periférica, como ocurre, por ejemplo, en las
polineuropatías.
¿CÓMO SE OBTIENE EL REFLEJO H?

La técnica para obtener el reflejo H en sujetos adultos aporta sus
mejores resultados cuando se registra sobre el músculo soleo o sobre
144
el músculo flexor radial del carpo. En el primer caso se estimula el
nervio tibial en la fosa poplítea y en el segundo, en el nervio media-
no a nivel del codo.
Se debe indicar al paciente que coopere al máximo posible para
lograr una relajación absoluta y se procede siguiendo los principios
que a continuación se relacionan. La estimulación nerviosa se reali-
za, al igual que en los estudios de neuroconducción motora, con elec-
trodos de superficie. A diferencia de dicho estudio, se coloca el cátodo
de estimulación en la posición más proximal. El registro sobre el
músculo soleo se hace con electrodos de superficie. El paciente debe
yacer bocabajo con una ligera angulación de la pierna. La intensidad
del estímulo eléctrico se debe ir incrementando con lentitud, paso a
paso, desde cero hasta que aparezca un PAMC de máxima amplitud.
En cada paso de estimulación se aplica por lo general un solo estí-
mulo eléctrico, puesto que las respuestas musculares ante estímulos
de la misma intensidad permanecen constantes.
Ya que se trata de la estimulación de fibras sensitivas, la dura-
ción del estímulo nunca debe ser menor que 0,2 ms, e incluso es
mucho mejor trabajar con estímulos que duren entre 0,5 y 1 ms. El
filtraje del sistema de registro debe estar entre 10 Hz y 10 kHz, la
velocidad de barrido en los 10 ms/división y la amplificación entre
0,5 y 2 mV/división, de forma tal que la respuesta refleja, en su máxi-
ma amplitud, pueda ser mostrada por completo sobre la pantalla. Se
aplican suficientes estímulos eléctricos, por lo general entre 6 y 8,
con variable intensidad, hasta obtener la respuesta deseada. El refle-
jo H es evocado antes que lo sea una primera respuesta motora M, y
su amplitud primero aumenta con el incremento de la intensidad del
estímulo, para luego decaer. Entre la aplicación de un estímulo y el
siguiente debe haber un intervalo de, por lo menos, 2 s de duración
con el propósito de minimizar la influencia del estímulo precedente
sobre la respuesta refleja.
PARÁMETROS QUE SE EVALÚAN EN EL REFLEJO H

El reconocimiento del reflejo H requiere que el investigador fije
toda su atención en que la primera respuesta refleja aparece con una
intensidad de estimulación a la cual todavía no es evocable respuesta
motora M alguna; que la latencia del reflejo H es mayor que la
esperada para la respuesta M; que con la aplicación de estímulos
consecutivos de la misma intensidad, la latencia, la amplitud y la
145
configuración del reflejo H permanecen constantes; que con el in-
cremento de la intensidad del estímulo aumenta la amplitud de la
respuesta refleja, pero con incrementos ulteriores decae la amplitud,
por lo que cuando se alcanza a aplicar un estímulo supramaximal, el
reflejo H ya no es registrable, y que la amplitud del reflejo H, como
se señala, es variable y en general alcanza valores que se correspon-
den con el 40 al 80% de la amplitud de la respuesta M.
Los parámetros de este reflejo que revisten mayor utilidad
diagnóstica clínica son la latencia entre el estímulo y el comienzo de
la forma de onda que caracteriza al registro electrofisiológico del
reflejo H, las diferencias contralaterales en esta latencia y la proba-
bilidad de aparición del reflejo.
Al valor de la latencia del reflejo H contribuyen cinco segmentos
de tiempo, a saber, el tiempo necesario para que el estímulo eléctrico
aplicado sobre el nervio mixto periférico excite a los axones aferentes
provenientes de los husos neuromusculares (fibras Ia) ; el tiempo de
conducción a lo largo de la membrana de estos axones, desde el sitio
de estimulación hasta el asta posterior de la médula espinal en el
nivel correspondiente; el tiempo de conducción, incluida la transmi-
sión a través de una sinapsis, desde el asta posterior hasta alcanzar
las motoneuronas alfa en el asta anterior; el tiempo de conducción
desde las motoneuronas alfa a lo largo de la membrana de sus axones
hasta el sitio donde se estimuló el nervio, y el tiempo correspon-
diente a la latencia motora distal.
La diferencia entre el valor de la latencia del reflejo H entre un
lado y el otro del cuerpo, cuando se estimula sobre el nervio tibial en
la fosa poplítea y se registra en el músculo soleo, en sujetos sanos,
no va más allá de 1,2 ms. Su ausencia en un solo lado habla a favor
de un retraso muy significativo en la neuroconducción, tal como un
bloqueo de la conducción nerviosa. A su ausencia bilateral se le resta
casi siempre valor diagnóstico, ya que no es raro que esto acontezca,
sobre todo en personas de edad avanzada.
A MANERA DE SUMARIO: ONDA F, ONDA A, REFLEJO H

Onda F. Su origen está en descargas de motoneuronas alfa pro-
vocadas por vía antidrómica; su vía aferente está compuesta por fi-
146
bras motoras y la vía eferente por las mismas fibras motoras de la vía
aferente; la intensidad de estimulación óptima ha de ser supra-
maximal; posee gran variabilidad de la latencia, entre 2 y 10 ms; su
amplitud relativa a la de la respuesta M es menor que 5%; su confi-
guración es polimorfa y su probabilidad de aparición, según el ner-
vio, varía entre 50 y 100%.
Onda A. Su origen está al parecer en la excitación por contigüi-
dad o retrógrada de fibras motoras deterioradas; su vía aferente está
compuesta con mucha probabilidad por fibras motoras, al igual que
la eferente; la intensidad de estimulación óptima ha de ser supra-
maximal; poca variabilidad de la latencia, con mucho constante (< 2 ms.);
su amplitud relativa a la de la respuesta M, es por lo general menor
que 1%; su configuración es monomorfa y su probabilidad de apari-
ción está entre 40 y 100%.
Reflejo H. Su origen está en un reflejo monosináptico; su vía
aferente está compuesta por fibras sensitivas y la eferente, por fibras
motoras; la intensidad de estimulación óptima ha de ser por debajo o
algo por encima del umbral motor; no tiene variabilidad de la latencia,
o sea la latencia es constante; su amplitud relativa a la de la respuesta
M está entre 40 y 100%; su configuración es monomorfa, con cam-
bios de amplitud siguiendo los cambios en la intensidad del estímulo
y su probabilidad de aparición es del 100%, ya que siempre que exis-
ta será evocable.
ESTIMULACIÓN REPETIDA
Esta prueba consiste en aplicar sobre un nervio motor, una se-
cuencia o serie de estímulos eléctricos, compuesta por estímulos de
intensidad supramaximal a una frecuencia constante, con el objetivo
de registrar sobre un músculo inervado por este nervio, los PAMC
generados por esta andanada de impulsos eléctricos.
El procedimiento de estimular de manera repetida un nervio mo-
tor periférico se utiliza en los laboratorios de neurofisiología clínica
cuando se sospecha que un paciente sufre de una enfermedad de la
transmisión neuromuscular, ya sea esta en el nivel possináptico, como
ocurre, por ejemplo, en la miastenia gravis (MG), o en el presináptico,
como sucede en el síndrome miasténico de Lambert Eaton (SMLE).
147
PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS PARA EVALUAR LOS RESULTADOS
DE LA ESTIMULACIÓN REPETIDA
La estimulación repetida de un nervio motor periférico tiene como

propósito fundamental comparar la conducta de la amplitud y de la
superficie bajo la curva de los PAMC obtenidos por repetidos estí-
mulos supramaximales, con la del PAMC obtenido con el primer
estímulo de la serie.
Cuando se lleva a cabo la estimulación nerviosa repetida a fre-
cuencias bajas, en torno a los 3 Hz, tanto la amplitud como la super-
ficie del PAMC permanecen constantes en los sujetos sanos.
Durante una serie de estímulos repetidos pueden ocurrir, en princi-
pio y en condiciones patológicas, dos formas anormales de respuestas
motoras: la caída o decremento de la amplitud y de la superficie bajo
la curva, o el incremento de la amplitud del PAMC.
El decremento se precisa como el porcentaje de disminución en
el valor de la amplitud y de la superficie bajo la curva del PAMC en el
cuarto, el quinto o el más pequeño de los cinco primeros PAMC de
la serie a partir del segundo, en comparación con el valor de estos
mismos parámetros en el PAMC obtenido con el primer estímulo de
la serie.
Teniendo en cuenta que el factor fisiológico de seguridad de la
transmisión neuromuscular es bien alto, cualquiera que fuere la mag-
nitud del decremento, debe considerarse como indicador de un pro-
ceso patológico subyacente siempre y cuando se hayan aplicado de
manera correcta las técnicas de estimulación y registro.
En la práctica diaria, para excluir con un aceptable margen de
confianza que se haya producido una falsa disminución de la ampli-
tud, por algún artefacto, un error metodológico u otra causa no fisio-
lógica, se admite que hay un verdadero decremento o decremento
patológico en la amplitud del PAMC cuando este es mayor que 10%.
En realidad este límite puede ser modificado en dependencia del
músculo examinado y no constituye un límite rígido.
Por dificultades técnicas, en particular relacionadas con el regis-
tro de estos potenciales, se reconocen, con no poca frecuencia, fluc-
tuaciones en el valor de la amplitud de los potenciales evocados por
estímulos eléctricos consecutivos, las cuales carecen de significado
148
clínico. Estas fluctuaciones se expresan como aumentos y disminu-
ciones en la amplitud de los PAMC en relación con los valores de
amplitud del PAMC de partida.
Para poder reconocer que tal hecho está ocurriendo, se registran,
por lo general, al menos 10 PAMC, o lo que es lo mismo se empren-
den series de estimulación, compuesta cada una por la repetición de
10 estímulos eléctricos de iguales características. En nuestra expe-
riencia, cuando se examina a un paciente con una alta probabilidad
de padecer de MG, la amplitud de los PAMC se estabiliza casi siem-
pre después del quinto potencial o aumenta ligeramente a partir de
este, siempre sin alcanzar el valor de la amplitud del primer PAMC
de la serie.
El investigador debe tener en cuenta que el decremento, cuando
está presente en un paciente que sufre de MG, se manifiesta con más
intensidad y se demuestra con más facilidad en músculos proximales
(trapecio, deltoides) que en músculos distales.
Un decremento anormal, como resultado de una estimulación re-
petida, no es patognomónico de MG. La anamnesis y los hallazgos
clínicos del examen neurológico han de desempeñar un importante
papel, sobre todo cuando puede tratarse de otras enfermedades que
también evolucionan con trastornos en la transmisión neuromuscular.
Esta situación aparece en los procesos fisiopatológicos que se desarrollan
durante una reinervación, con placas terminales aún inmaduras, en
enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica o en una
polimiositis. En pacientes intoxicados por organofosforados puede
observarse de igual manera un decremento patológico.
Si al aplicar dos estímulos eléctricos supramaximales sobre un
nervio dado, uno antes y el otro después de ejecutar una contracción
voluntaria tónica, de 20 a 30 s de duración, de un músculo inervado
por dicho nervio, ocurre un aumento, mayor que 100% en la ampli-
tud del PAMC obtenido después de la contracción muscular, en rela-
ción con la del PAMC obtenido antes de la contracción muscular, se
puede proponer que existe un trastorno presináptico en la transmi-
sión neuromuscular. En el SMLE, pero también en el botulismo y en
pacientes con bajos niveles de magnesio en sangre, es posible obser-
var estos incrementos mayores que100%.
Este sencillo procedimiento ha venido a sustituir, en la práctica
diaria, a la dolorosa estimulación eléctrica a altas frecuencia que an-
149
tes se realizaba cuando se sospechaba un trastorno presináptico en la
transmisión neuromuscular.
No obstante, no se debe pasar por alto que a veces después de una
contracción muscular voluntaria tónica puede observarse también
un pequeño, pero bien definido, incremento en la amplitud de los
PAMC en escenarios en las cuales el trastorno en la transmisión
neuromuscular está ubicado en el elemento possináptico.
Para evitar errores en la ejecución y controversias en la interpre-
tación de los resultados de una prueba de estimulación repetida, el
electromiografista debe tener en mente, antes de comenzar la prue-
ba, cuáles son los resultados más esperados. La amplitud de un PAMC
suscitado por un estímulo eléctrico supramaximal aislado estará den-
tro de límites normales, o algo disminuida, en los trastornos
possinápticos (MG) y será pequeña, menor que 2mV, en los trastor-
nos presinápticos. La amplitud de los provocados a lo largo de una
serie de 10 estímulos nerviosos repetidos, con una frecuencia de
3 Hz, no variará en los sujetos sanos y sufrirá un decremento mayor
de un 8 a 10%, tanto en los trastornos possinápticos como en los
presinápticos. La amplitud del PAMC originado por un único estí-
mulo eléctrico supramaximal, aplicado de inmediato después de una
contracción voluntaria tónica de cerca de 30 s de duración, no varia-
rá en los sujetos sanos, no variará o se incrementará ligeramente en
los trastornos possinápticos y se incrementará, en valores superiores
al 100%, en los trastornos presinápticos. La amplitud de los PAMC
producidos durante una serie de 10 estímulos repetidos, aplicada al-
rededor de 3 min después de haber cesado una contracción volunta-
ria tónica, no variará en los sujetos sanos, disminuirá intensamente
en los trastornos possinápticos y disminuirá después de un incre-
mento inicial en los trastornos presinápticos.
¿CÓMO SE DESARROLLA LA PRUEBA DE ESTIMULACIÓN

REPETIDA?
La selección de la pareja nervio-músculo que se va a investigar

por medio de la prueba de estimulación repetida obedece, sin lugar a
dudas, a criterios relacionados con el cuadro clínico que manifieste
el paciente, pero a su vez se deben tener presente los problemas téc-
nicos inherentes al desarrollo de esta prueba.
150
En principio, es factible examinar todo nervio que pueda ser esti-
mulado de manera individual, siempre que sea posible a su vez deli-
mitar un músculo inervado por dicho nervio, en el cual se consiga
registrar, con electrodos de superficie, un PAMC como resultado de
la estimulación del nervio. Así ocurre, por ejemplo, en las parejas
formadas por el nervio facial y un músculo facial dado, por el nervio
accesorio y el músculo trapecio, y por el nervio axilar y el músculo
deltoides, entre otros.
Para el desarrollo de esta prueba, entretanto se aplican los estí-
mulos repetidos, debe prestarse mucha atención a la posición de los
electrodos de estimulación (como regla de superficie y bien fijados a
la piel) y de registro, y a la intensidad de estimulación, la cual tiene
que ser siempre supramaximal. Además, el paciente debe estar rela-
jado por completo y la temperatura de la piel, sobre el músculo ex-
plorado, tiene que permanecer constante y sobre los 32° C.
Durante la investigación no se debe permitir el más mínimo co-
rrimiento de los electrodos de estimulación y de registro, ya que cual-
quier cambio de posición de estos, por pequeño que sea, provocará
cambios falsos en la amplitud de los PAMC. Por esta razón, el
músculo participante en la prueba se debe fijar y permanecer así
durante todo el desarrollo del examen, con lo cual se evita que los
movimientos generados por las contracciones musculares puedan des-
plazar los electrodos de registro.
Cuando se aplican pulsos eléctricos de forma consecutiva a un
nervio periférico de un sujeto sano, con una intensidad supramaximal,
todos los axones motores que integran este nervio son activados a la vez
con cada descarga eléctrica y, por tanto, no ocurren cambios en la am-
plitud y en la superficie bajo la curva de los PAMC que se generan
después de cada estímulo nervioso, en el músculo examinado.
Pero cuando se excita con intensidades submaximales se origina,
durante la serie de pulsos eléctricos repetidos, un incremento en la
amplitud de los PAMC, fenómeno fisiológico nombrado pseudofa-
cilitación. La pseudofacilitación puede ocultar un potencial decre-
mento patológico. La importancia de desarrollar esta exploración
neurofisiológica utilizando estímulos supramaximales salta, a la vis-
ta, una vez más.
151
El registro de los PAMC en una prueba de estimulación repetida
tiene que ser siempre con electrodos de superficie, tal y como se
hace en los estudios de VCNM. Como se ha explicado en este capí-
tulo, con electrodos de aguja no se puede captar y valorar la activi-
dad eléctrica generada en todas las unidades motoras excitadas por
un estímulo nervioso, por lo que no sería factible cumplir con el
propósito cardinal del examen neurofisiológico de estimulación re-
petida, es decir la comparación de la amplitud y de la superficie de
los PAMC obtenidos con cada estimulación nerviosa.
Durante la investigación, la temperatura de la piel tiene que estar
siempre sobre los 32° C. A bajas temperaturas del músculo inspec-
cionado, los mecanismos fisiológicos subyacentes pueden dar lugar,
en una dirección, a un aumento en el valor de la amplitud de los
PAMC y, en otra dirección, a una disminución del decremento, al pun-
to que en músculos muy fríos, un decremento en la amplitud de los
PAMC como resultado de una prueba de estimulación repetida, puede
no ser demostrable, lo que da lugar a hallazgos falsos negativos.
De manera habitual, en los pacientes con síntomas y signos leves
de MG, un decremento en la amplitud de los PAMC obtenidos por
estimulación nerviosa repetida se normaliza o disminuye en magni-
tud si el paciente está bajo tratamiento con inhibidores de la
acetilcolinesterasa. En los casos en que a pesar de una respuesta
clínica positiva al tratamiento se concluye que se debe realizar una
prueba de estimulación eléctrica repetida con el objetivo de corrobo-
rar el diagnóstico de MG, el tratamiento debe ser retirado al menos
12 h antes de la investigación neurofisiológica, siempre y cuando
sea tolerable desde el punto de vista clínico.
Cuando en un paciente no aparece signo clínico alguno, ptosis
palpebral, visión doble u otro signo que valga como referencia en
el examen físico para hacer objetivo, desde el punto de vista clíni-
co, el efecto del Tensilón, la estimulación eléctrica repetida después
de aplicarlo sirve para documentar su efecto. Condición para tal pro-
pósito diagnóstico es que sin Tensilón sea demostrable un decremento
con la estimulación eléctrica repetida. Si este fuera el caso, la serie
de estímulos debe ser ejecutada antes de suministrar el Tensilón al
paciente, y repetida entre 1 y 2 min después de aplicarlo.
Sea cual fuere la situación clínica que se presente, si se concluye
que se debe hacer una prueba de estimulación repetida, corresponde
152
hacer uso de una frecuencia de estimulación de 3 Hz y agrupar los
estímulos en series formadas al menos por 10 estímulos.
Como ya se mencionó, volver a ejecutar una serie de estímulos
repetidos después de una contracción tónica de alrededor de 30 s de
duración del músculo sometido a la prueba, en pacientes con un tras-
torno de la transmisión neuromuscular, es una táctica muy utilizada
en la práctica diaria. Esta táctica puede dar los siguientes frutos. En
pacientes que sufren de MG, pero en los cuales el ensayo de
estimulación repetida antes de la contracción muscular voluntaria no
dio por resultado decremento alguno, o lo dio de forma poco elo-
cuente, la repetición de la serie de estímulos a los 2 o 5 min después
de cesar la contracción muscular voluntaria del músculo examinado,
puede poner de manifiesto, por vez primera, el decremento espera-
do. Este efecto es conocido como agotamiento postetánico.
En pacientes en los cuales la estimulación repetida aplicada antes
de contraer el músculo ya provocó un decremento en la amplitud y
en la superficie de los PAMC, una nueva aplicación a los 2 o 5 min
después de la contracción voluntaria de unos 30 s de duración, per-
mitirá observar con mayor transparencia aún el fenómeno fisiopa-
tológico del decremento en estos pacientes. De manera inmediata
después de terminada la contracción voluntaria, la prueba de
estimulación repetida puede dar por resultados, si se trata de una
MG, un ligero y gradual aumento en la amplitud de los PAMC
(facilitación postetánica) y si se trata de un síndrome miasténico, un
trascendental incremento, mayor que 100%, en la amplitud de los
PAMC (incremento postetánico).
Existen muchas variantes para aplicar el procedimiento de la
estimulación repetida a pacientes en los que se sospecha MG. To-
mando en consideración la experiencia de nuestro laboratorio de
neurofisiología clínica se recomienda, primero, una explicación ex-
haustiva al paciente y la preparación de las áreas de estimulación y
registro con las condicionales explicadas, y a continuación efectuar
una estimulación supramaximal repetida con una frecuencia de
3 Hz. Se deben dejar transcurrir al menos 3 min entre el examen
neurológico clínico de la fuerza muscular y la puesta en marcha de
los estímulos eléctricos sobre el nervio, ya que así se evita que la
respuesta de decremento sea enmascarada por una posible facilitación
postetánica. Si los resultados no son evidentes o se registran artefac-
tos, se debe aplicar de nuevo la serie de estimulación supramaximal
repetida a 3 Hz. Si el decremento es manifiesto, el diagnóstico resul-
153
ta seguro y se puede dar por terminada la prueba. Si el decremento
no aparece o es muy limitado, se debe repetir la prueba después de
transcurrir 1, 3 y 5 min tras la ejecución de una contracción muscular
tónica de 30 s de duración.
De todas las pruebas de la neurofisiología clínica, quizás esta de
la estimulación repetida es en la que se cometen más errores técnicos
y metodológicos en su desarrollo e interpretación de los resultados,
y en la cual, debido a esto, con mayor frecuencia se obtienen falsos
resultados.
Entre estos está el registro de un falso incremento en la amplitud
de los PAMC. La causa está con frecuencia en trabajar con una in-
tensidad de estimulación submaximal, o en la existencia de cierto
grado de contracción muscular por falta de cooperación del pacien-
te, o en el corrimiento de los electrodos de estimulación con la con-
siguiente indeseada estimulación de nervios y músculos vecinos. Estos
errores pueden ser evitados en su totalidad o al menos reducidos,
según corresponda, elevando la intensidad de estimulación, fijando
el músculo, fijando los electrodos de estimulación o utilizando, en
ocasiones, electrodos de aguja para estimular.
Otro resultado no deseable que puede tener lugar es un abrupto
decremento. Sus dos causas básicas están en el corrimiento de los
electrodos de estimulación y en los artefactos por movimientos. De
nuevo, la solución total o parcial a este problema está en fijar los
electrodos de estimulación y el músculo, y en el uso eventual de
electrodos de aguja para estimular.
Una línea base inestable dificulta, no pocas veces, la prueba de
estimulación repetida e impide obtener resultados limpios y
evaluables. Su origen radica, por lo general, en un cierto grado de
contracción voluntaria que el paciente mantiene y pasa por alto el
investigador, o en artefactos generados por factores técnicos, casi
siempre la interferencia de los 60 Hz de la corriente alterna de línea.
Se impone en tales situaciones conminar al paciente a una mejor
relajación, así como buscar y eliminar la fuente de artefactos técnicos.
FACTORES BIOLÓGICOS QUE INFLUYEN

EN LOS PROCEDIMIENTOS ELECTRONEUROGRÁFICOS
Los factores biológicos que con más significación inciden sobre

los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que se investigan con los
154
diferentes procedimientos electroneurográficos son la edad, la talla
corporal, la temperatura de los nervios y de los músculos considera-
dos, la longitud del segmento del nervio periférico que participa en
la investigación y la ubicación anatómica de este segmento.
Con el paso del tiempo, en particular después de los 30 años, se
observa un enlentecimiento en la VCNM y una disminución en la am-
plitud de los PAMC, un aumento en el valor de la latencia de la onda F
y una reducción en los valores de la VCNS y en la amplitud de los
PANS.
Poca influencia ejerce la talla corporal sobre la VCNM y la VCNS,
pero sí, a mayor talla más prolongada será la latencia de la onda F,
de ahí que sea necesario trabajar con valores corregidos en función de
la talla corporal.
Una baja en la temperatura de los nervios y de los músculos ex-
plorados provoca una caída en la VCNM, en una proporción de 1,5 a
2 m/s por cada 1° C; una dilación de la latencia de la onda F y una
disminución en los valores de la VCNS en una escala aproximada de
2 m/s por cada 1° C. Todas las investigaciones electroneurográficas
deben ser referidas a una temperatura estándar en nervios y múscu-
los periféricos, generalmente entre 32 y 35° C.
Un aumento de la distancia entre los sitios de estimulación ner-
viosa y registro muscular da lugar a ligeras reducciones en la ampli-
tud de los PAMC, a evidentes prolongaciones de la latencia de la
onda F y a bien definidos descensos en la amplitud de los PANS.
Tanto la VCNM como la VCNS son algo más rápidas en los seg-
mentos nerviosos proximales que en los segmentos distales.
RECONOCIMIENTO Y ELIMINACIÓN DE ARTEFACTOS

Y OTROS FALSOS RESULTADOS
La aparición de señales eléctricas indeseadas en los registros

electrofisiológicos resultantes de los procedimientos electroneuro-
gráficos, ya sea por su irrelevancia biológica o por tratarse de
señales falsamente patológicas, constituye siempre un problema
que debe ser resuelto antes de proceder a evaluar cualquier resul-
tado.
155
En este contexto, los problemas más frecuentes en la práctica clí-
nica diaria son la interferencia de los registros electroneurográficos
por ruido electrónico a una frecuencia de 60 Hz; la presentación de
un gran artefacto de estímulo; la imposibilidad de registrar PAMC
(en los estudios de VCNM), a pesar de observarse contracciones
musculares; el registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la
ausencia absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas
inequívocas de que el estímulo eléctrico sobre el nervio se está pro-
duciendo; y el registro de potenciales con configuraciones atípicas.
La interferencia en los registros neurográficos por ruido electró-
nico a una frecuencia de 60 Hz es un suceso que tiene sus fuentes en
la corriente eléctrica alterna de la línea y en otros equipos médicos,
motores y lámparas de neón ubicados en el local donde se desarrolla
la prueba electroneurográfica, o en sus cercanías, y tiene sus causas,
casi siempre, en problemas técnicos relacionados con el electrodo de
tierra y con el electrodo activo de registro.
En lo que respecta al electrodo de tierra, lo más frecuente es que
no esté colocado de manera firme, y por consiguiente su contacto
con la piel del sujeto no sea seguro, que esté defectuoso, que no esté
bien húmedo o que su cable conductor no ajuste de forma adecuada
en la caja de entrada de los electrodos.
En relación con el electrodo activo de registro se trata, por lo
general, de un deficiente contacto de este con la piel, ya sea por estar
de forma completa o parcial despegado de ella o por existir una ele-
vada resistencia en su interfase con la piel, a pesar de estar bien asen-
tado sobre esta.
Siempre existe, además, la posibilidad de que tanto el electrodo
de registro, como el de tierra, o sus cables conductores hasta el
preamplificador, presenten discontinuidades en su estructura, lo cual
también es causa de la entrada de las indeseables señales de 60 Hz en
los registros electroneurográficos.
Entre las acciones más recurridas para solucionar estos inconve-
nientes están asegurar firmemente los electrodos de tierra y de registro
a la piel del sujeto; cambiar los electrodos y sus cables; humedecer
el electrodo de tierra; desconectar los equipos, motores o lámparas
del entorno; limpiar la piel que queda cubierta por el electrodo acti-
vo de registro con sustancias abrasivas que eliminen la capa córnea y
156
sustancias que eliminen la grasa, y volver a colocar a continuación
sobre ella gel o pasta conductora.
La presentación de un gran artefacto de estímulo es un hecho que
tiene entre sus causas principales haber situado el electrodo de tierra
en un falso lugar; la existencia de una película de humedad que pone
en contacto, a pesar de la distancia, los electrodos de estimulación y
registro; una alta resistencia de la piel; la aplicación de estímulos
eléctricos de muy alta intensidad y larga duración, y finalmente la
propia influencia directa de la corriente de estimulación sobre el elec-
trodo de registro.
Por lo general, estas dificultades son vencidas, según correspon-
da, si se cambia la posición del electrodo de tierra; si se seca con
cuidado la piel; si se limpia la que queda cubierta por el electrodo
activo de registro con sustancias abrasivas y sustancias que eliminen
la grasa, y se vuelve a colocar a continuación sobre ella gel o pasta
conductora; si se mantiene la intensidad supramaximal del estímulo,
pero se utiliza la menor intensidad y la menor duración posibles del
estímulo, y si se gira el ánodo en un ángulo aproximado de 45°, a
uno u otro lado.
La imposibilidad de registrar PAMC (en los estudios de VCNM),
a pesar de observarse contracciones musculares, es un problema que
requiere de especial atención por parte del neurofisiólogo, a fin de
evitar importantes errores al interpretar los resultados.
En ocasiones se olvida abrir la entrada en el preamplificador del
canal que se utiliza para el registro de las señales o se abre otro canal.
Dos causas, no por elementales infrecuentes en la práctica diaria, de
que los PAMC estén ausentes del registro a pesar de observarse las
sacudidas musculares.
Si se colocan los electrodos de registro en posiciones equivoca-
das, si se sintoniza la amplificación del sistema de registro en un
nivel muy bajo, si los electrodos de registro están defectuosos y si el
estimulador no genera pulsos eléctricos, faltará también la señal
bioeléctrica esperada. En este último caso faltará además la contrac-
ción muscular.
Para eliminar todos los trastornos anteriores, en dependencia del
error cometido, bastará con abrir el canal adecuado, ajustar la am-
157
plificación a los niveles requeridos para observar los potenciales in-
vestigados, reposicionar y optimizar la ubicación de los electrodos
de registro, sustituir los electrodos de registro por otros, probar el
estimulador y sus cables, y humedecer los contactos con la piel.
El registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la ausencia
absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas inequí-
vocas de que el estímulo eléctrico sobre el nervio se está produciendo,
ocurre, por lo general, debido al uso de intensidades de estimulación
muy bajas y a la colocación sobre el músculo no solo del electrodo
activo de registro, sino también del electrodo de referencia. Será su-
ficiente con rectificar el error que esté presente para eliminar el pro-
blema. Entonces se aumenta la intensidad de los estímulos hasta su
máximo posible y si fuera necesario se aumenta, a partir de enton-
ces, la duración de estos, o se recoloca el electrodo de referencia
sobre un tejido sin actividad eléctrica.
El registro de potenciales con configuraciones atípicas nos obliga
a revisar de inmediato, y ante todo, las conexiones de los cables de
los electrodos de registro a la entrada del preamplificador, pues la
conexión equivocada del electrodo de referencia en la entrada co-
rrespondiente al electrodo activo de registro, y viceversa, es quizás
la causa más común de aparición de potenciales con configuraciones
atípicas.
Una falsa disposición de los electrodos de registro se debe tener
también en cuenta para explicar posibles configuraciones atípicas en
los potenciales. Optimizar la posición de los electrodos de registro
es la solución.
La estimulación simultánea de dos nervios, el examinado y otro
vecino, también dará lugar a potenciales con configuraciones atípicas.
Antes de recurrir a la estimulación con electrodos de aguja para in-
tentar minimizar este efecto, se deben agotar los intentos por optimizar
la ubicación de los electrodos de estimulación y reducir la intensidad
de estimulación, sin llegar a límites submaximales.
En el anexo que aparece al final del libro se muestran los valores
normativos para los estudios electroneurográficos más utilizados en
la práctica clínica diaria tomados de las tablas de valores normales
ofrecidas por J. Kimura, J. A. DeLisa y S. J. Oh.
158
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160

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Capítulo 3

La VCNM entre los dos puntos donde ha tenido lugar la estimu-

PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN

LATENCIA MOTORA DISTAL

En el registro electrofisiológico, el comienzo de la estimulación eléc-

POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO

Como ya se ha señalado, el PAMC es el resultado de la suma

Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estímulos de intensidad submaximal.

Solo entonces se pueden evaluar posibles procesos fisiopatológicos

ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS MOTORES

REGISTRO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO

Se puede asegurar que se ha colocado el electrodo de registro

La exploración de la neuroconducción motora debe ejecutarse

NEUROCONDUCCIÓN MOTORA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS

NERVIO FACIAL: LATENCIA MOTORA DISTAL

NERVIO ESPINAL ACCESORIO: LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Se pone un electrodo

NERVIO FRÉNICO: LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Un electrodo activo de

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo

NERVIO AXILAR: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO DELTOIDES

NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO BÍCEPS

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se

Fig. 3.7 Exploración de la conducción motora en el nervio axilar.

Ubicación del electrodo de tierra. Sobre el músculo deltoides.

NERVIO RADIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo

Fig. 3.8 Exploración de la conducción motora en el nervio músculo cutáneo.

Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación

NERVIO MEDIANO: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se

NERVIO CUBITAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi-

Fig. 3.9 Exploración de la conducción motora en el nervio mediano

Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación

NERVIO FEMORAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi-

Ubicación del electrodo de tierra. Entre el lugar de estimulación

NERVIO PERONEO AL MÚSCULO EXTENSOR BREVE DE LOS DEDOS:

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de

Ubicación del electrodo de tierra. Entre el área de estimulación

NERVIO PERONEO A LOS MÚSCULOS TIBIAL ANTERIOR Y PERONEO

Ubicación de los electrodos de registro. En el músculo tibial ante-

NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Para la latencia medio

PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN

Un PANS es el resultado del proceso de sumación temporal y

ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS SENSITIVOS

REGISTRO DE LOS POTENCIALES DE ACCIÓN NERVIOSOS

Para el registro de los PANS pueden ser utilizados electrodos

NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS

NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE

Ubicación de los electrodos de registro. Se traza una línea entre

NERVIO RADIAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

NERVIO MEDIANO: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Fig. 3.16 Exploración antidrómica de la conducción sensitiva en el nervio mediano

NERVIO CUBITAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA-

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de

NERVIO SAFENO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN