Contenido

Antecedentes historicos ................................................................................................................. 1

Infecciones asociadas al cuidado de la salud ................................................................................. 5
Su impacto en la salud publica y los costos de atencion ............................................................... 5
Microbiologia .............................................................................................................................. 11
Bacteriologia................................................................................................................................ 13
Micologia ..................................................................................................................................... 18
Estructura bacteriana…. .............................................................................................................. 20
Estructura fungica………….. ...................................................................................................... 21
Estructura viral ........................................................................................................................... 23
Biofilms ....................................................................................................................................... 24
Cadena epidemiologica................................................................................................................ 31
Flora endogena ............................................................................................................................ 34
Aislamientos ................................................................................................................................ 37
Enfermedades que requieren precauciones de aislamiento y duracion........................................ 75
Equipo de proteccion personal (EPP) .................................................................................... 76
Recoleccion, conservacion y transporte de muestras para laboratorio de microbiologia ............ 81
Estrategia multimodal de la oms para la promoción de la higiene de manos ............................ 100
Recomendaciones para el uso de guantes ................................................................................... 118
Recomendaciones para la higiene de manos......................................................................... 120
Antisepticos y desinfectantes..................................................................................................... 138
Descontaminacion de dispositivos biomedicos ......................................................................... 121
Condiciones para el procesamiento de los dispositivos biomedicos ......................................... 121
Desinfeccion de endoscopios..................................................................................................... 126
Reuso de dispositivos biomédicos (DBM)................................................................................... 146
Esterilizacion ............................................................................................................................. 150
Prevencion de infecciones asociadas a cateteres intravasculares .............................................. 161
Cateteres implantablesy semi-implantables............................................................................... 169
Prevencion de infecciones del tracto urinario asociadas a catéter urinario ...................... 175
Prevencion de infecciones del tracto urinario asociadas a cateter urinario .............................. 181
Revencion de infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a cateter urinario(CU) ............... 185
Prevencion de neumonias asociadas a los cuidados de la salud ................................................ 202
Neumonia asociada a asistencia respiratoria mecanica, respirador o ventilador .................... 209
Prevencionde infecciones de sitioquirurgico(ISQ) ................................................................ 215
Recomendaciones parala práctica de la antisepsia preoperatoria.............................................231
Lista de verificacion o checklist .............................................................................................. 246
Lista de verificación de la atención al paciente ....................................................................... 250
Sistema inmune.......................................................................................................................... 254
Control de infecciones en el paciente pediátrico ........................................................................... 278
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) ........................................................... 288
Enterococos resistentesa vancomicina (ERV) ......................................................................... 293
Microorganismos gran negativos que causan infeccionesa sociadas al cuidado de la salud ... 292
Acinetobacterspp ....................................................................................................................... 292
Prevencion de aspergilosis ......................................................................................................... 297
Higiene hospitalaria .................................................................................................................. 312
Patogenos especiales................................................................................................................. 325
Manejo de los residuos hospitalarios ......................................................................................... 314
Inmunización del personal de salud ............................................................................................ 322
Profilaxis post (PPE) – exposicion en trabajadores de la salud ................................................. 359
 ANTECEDENTES HISTORICOS

La historia de la medicina y del control de infecciones ha podido ser escrita a partir de diferentes
hallazgos y descubrimientos que permitieron demostrar que todos los pueblos del mundo, de un
modo u otro, se esforzaron en encontrar explicaciones a la enfermedad y en descubrir nuevos
métodos con los cuales combatirla. En muchas culturas del mundo, incluyendo las precolombinas en
América, estos métodos carecían de base científica y la salud o la enfermedad se discutían y trataban
bajo un enfoque meramente religioso y mágico. El poder de curar era ejercido por brujos, magos y
sacerdotes.
En papiros egipcios escritos en el 1700 a.C. ya se describen enfermedades, técnicas quirúrgicas y
tratamientos de asepsia y desinfección. Los egipcios daban extrema importancia a la higiene
corporal y al cuidado de la piel para lo cual usaban una variedad de hierbas aromáticas y resinas
especiales.
También el baño y los masajes formaron parte de la medicina practicada por los pueblos de la
Mesopotamia, según se desprende de escritos que aún se conservan y que tienen más de 5000 años
de antigüedad. Se han encontrado pinturas en vasijas que señalan duchas comunitarias y que datan
del año 600 a.C.
Los chinos señalaban que el espíritu poseía dos elementos, el bien y el mal y que su equilibrio o
desequilibrio inducía a la salud o enfermedad de las personas. Escribieron variados tratados de
medicina en los que se describían enfermedades, tratamientos y acción de los diferentes fármacos
que empleaban.
Los hindúes creían que las enfermedades tenían su origen en la magia y los demonios. Usaban
diferentes medicinas fabricadas en base a hierbas, las que eran administradas simultáneamente con
la invocación a los dioses. Fueron pioneros en la realización de algunas cirugías (rinoplastias,
cataratas) y describieron en detalle la tuberculosis y su evolución clínica.
En Grecia, Hipócrates (460 – 377 a.C.) estudió e intentó establecer la verdad científica de
muchos conocimientos empíricos que, destinados a prevenir las infecciones, se transmitían
oralmente. Hipócrates fue uno de los primeros médicos en dar importancia a la dieta en la curación
de los enfermos. Los esclavos atenienses, Asclepio y Esculapio, trabajaron a favor del saneamiento
ambiental controlando el agua de consumo y la higiene general de la ciudad. Galeno (130 – 200
a.C.) desarrolló métodos tendientes a lograr la cicatrización de las heridas de los contendientes de
guerra evitando la supuración. Los romanos tomaron muchos de los conocimientos griegos y
perfeccionaron los métodos relacionados con el saneamiento ambiental. Crearon redes de
acueductos que cruzaban la ciudad, establecieron los primeros hospitales de campaña e implantaron
los baños públicos dentro de un ambiente social. Ejemplo de ello, son las Termas de Caracalla en
Roma (217 a.C.) que aún se conservan y que se utilizaban para fomentar el baño como parte de un
grupo de actividades sociales. Alojaban cerca de 1600 bañistas y además de termas, contaban con
piscinas, bibliotecas, gimnasio y tiendas. Celso, médico romano, describió en el primer siglo de
nuestra era, los signos de la inflamación: hinchazón, dolor, calor y enrojecimiento o rubor (Tétrada
de Celso).
Durante los siglos IX y X d.C., la medicina árabe alcanzó su máximo apogeo. Se destacaron los
médicos Avicenna (980 a 1037 d. C.) y Rhazes (865 a 923 d.C.). Los árabes escribieron tratados
acerca de la viruela y el sarampión y una obra de 25 volúmenes denominada ―Contenido de la
Medicina‖. En el siglo XIV, en Europa, la epidemia llamada ―Muerte Negra‖, diezmó a la tercera
parte de la población. Para esa época, la medicina europea convivía con creencias mágicas y
religiosas que ponían el poder de la enfermedad o la salud en manos de espíritus. Durante la
epidemia de Peste que asoló Marsella en 1656, el personal que tenía a cargo la atención de los
pacientes, debía utilizar una vestimenta especial diseñada por el Dr. Charles Delorme, médico de la
corte del rey Luis XIII. Usaban una túnica larga y debían circular por la vía pública provistos de un
bastón blanco. Se colocaban una máscara que terminaba con forma de ―pico‖ y en el que se
depositaban hierbas aromáticas a fin de evitar verse afectados por los olores fétidos que se
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desprendían de los bubones de los afectados por la peste. Se creía que el humo prevenía los
contagios y en base a ello, los sepultureros adoptaron la costumbre de fumar pipa durante los
entierros. El aislamiento de enfermos portadores de enfermedades que se creían altamente
transmisibles se evidencia en Europa con la creación de los Lazaretos y la segregación de los
pacientes que se ubicaban en las afueras de las ciudades. Ejemplo típico fue la lepra en la Edad
Media. Los enfermos no solo eran obligados a vivir fuera de las ciudades sino que también debían
vestirse de gris usaban una vestimenta especial denominada hopa) y anunciar su paso mediantes de
campanillas omatracas.
La importancia del agua potable en las ciudades se hizo evidente en las diferentes epidemias de
cólera que asolaron Europa y el mundo. Los estudios que se realizaban demostraban que el número
de casos era escaso en aquellas ciudades dotadas de agua potable y sistema de cloacas.
A pesar del constante intento de llevar agua limpia a las ciudades, el primero en lograrlo con
éxito fue John Gibb en 1804, en la ciudad de Paidey, Escocia. Hacía fluir el agua de lluvia a través
de filtros de arena, grava y piedras de diferente tamaño que retenían las impurezas.
Galileo Galilei inventó un termoscopio (fines del 1500) con el que se podía medir la temperatura
corporal. Santorio Sanctorius, inventó más tarde un termoscopio con escala graduada (primer
termómetro que se menciona en la historia de la medicina). El uso de la hidroterapia como método
para disminuir la temperatura corporal fue introducido por James Curie, en Liverpool (1756 –
1805).
En 1546, el químico Fracastoro se refiere por primera vez, al citar las formas de contagio de
diferentes enfermedades en su libro ―De contagione o contagiosis morbis‖, a los gérmenes como
agentes causales. Lamentablemente, su obra fue ignorada. El descubrimiento del microscopio
interviene en forma directa, al permitir visualizar los microorganismos. Su hallazgo se atribuye a
Antonio Van Leeuwenhoek, quien se raspa una caries y logra detectar la presencia de los
microorganismos (a quienes denomina ―miserables bestezuelas‖) con la ayuda del microscopio de
su invención. Su trabajo de investigación al respecto es aceptado por la Real Sociedad de Ciencias
de Londres y el uso del microscopio comenzó a generalizarse.
Las primeras citas bibliográficas de infecciones hospitalarias (IH) se remontan al Hotel Diú de
París. Este hospital se construyó a orillas del río Sena, para aprovechar el agua del mismo y a su vez
usarlo como alcantarilla. Se construyó en el siglo VII y se reconstruyó en el siglo XVIII. Su
capacidad era de 1000 camas, pero siempre albergó entre 2000 y 3000 pacientes, lo que indica la
presencia de 2 a 3 pacientes ubicados en una misma cama. Se describió la ocurrencia de más de
7000 epidemias. La tasa de mortalidad seguida de amputación era del 60 %. En 1746, en la Sala de
Maternidad, que se inundaba cada vez que el Sena crecía, murieron 19 de las 20 pacientes
internadas.
Recién en el siglo XIX, la obra del médico obstetra de origen húngaro, Ignacio Felipe
Semmelweis en relación con la importancia del lavado de manos, marca el antes y el después en la
historia del control de las IH. Semmelweis detectó en 1846, en la Primera Clínica de la Universidad
de Viena, que la mortalidad por fiebre puerperal alcanzaba al 11 5 de las pacientes hospitalizadas,
mientras que en la Segunda Clínica ese porcentaje era del 2,7 %. También resultaban más bajos los
índices de mortalidad para las mujeres que tenían su parto en el hogar. Semmelweis pone en
práctica, sin éxito, diferentes medidas empíricas destinadas a controlar ese problema. Su amigo, el
patólogo forense, Jacob Kolletscha, se accidenta en la sala de necropsias con un bisturí con el que
había realizado la autopsia de una paciente fallecida de fiebre puerperal (primer accidente laboral
registrado en la historia de la medicina). A los pocos días, Kolletscha fallece presentando la misma
sintomatología. Asociando este hecho, Semmelweis observa que tanto médicos como estudiantes de
medicina, iniciaban sus tareas en la sala de necropsias y en segundo término, concurrían a atender a
las pacientes hospitalizadas. Semmelweis postula entonces que la fiebre puerperal era transmitida
por las ―partículas cadavéricas‖ transportadas por las manos de médicos y estudiantes que, desde la
sala de necropsias las introducían en las pacientes que atendían. En cambio, en la Segunda Clínica,
la atención estaba en manos de parteras que no tenían otra tarea y no concurrían a la sala de
necropsias. Obliga entonces a médicos y estudiantes a lavarse las manos después de abandonar la
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sala de necropsias con agua, jabón y una solución de cloruro de sodio. Solo después de este
procedimiento permitía que examinaran a las pacientes. Estas exigencias fueron muy mal aceptadas
(el rol de la antisepsia se valoraría 20 años más tarde), pero el número de muertes por fiebre
puerperal después de introducido el lavado de manos, disminuyó en julio de ese mismo año a 1,2 %.
Analizando su descubrimiento y los métodos que utilizó para probarlo, podemos decir que
Semmelweis no sólo fue un adelantado en el control de las IH sino también el primero en utilizar la
epidemiología descriptiva y analítica. Pudo describir un brote de IH, estudiarlo, formular una
hipótesis, probarla, diseñar medidas de control (lavado de manos), ponerlas en práctica y evaluar su
eficiencia. Su doctrina se adelantó dos décadas a su época, ya que más tarde Luis Pasteur
demostraría que la infección era diseminada por microorganismos que se multiplicaban y se
transmitían de persona a persona.
Durante la guerra de Crimea (1845), la enfermera inglesa Florence Nightingale (1820 – 1910)
organizó un servicio de desinfección (hacía hervir las vendas entre usos), instaló lavanderías,
mejoró la alimentación de los pacientes, separó en diferentes tiendas de campaña a los que padecían
enfermedades infecciosas, incluyendo las heridas de guerra infectadas y estableció la práctica del
lavado de manos. Estas medidas redujeron la mortalidad de un 42 a un 20 % e hicieron disminuir las
infecciones digestivas, respiratorias y de heridas. Florence Nightingale fue pionera en la vigilancia
epidemiológica de las IH. Determinó tasas de mortalidad y de infección utilizando como
denominador el número de admisiones y el número de egresos. Sus trabajos estadísticos al respecto,
le valieron el ingreso a la Real Sociedad de Estadísticas de Londres y a la Sociedad Americana de
Estadísticas.
El cirujano Joseph Lister inspirado por los trabajos de Luis Pasteur acerca de la ―putrefacción‖ y
―tumefacción‖ de las heridas, utilizó en 1865 por primera vez el ácido fénico o ácido carbólico para
tratar las heridas de pacientes con fracturas expuestas. También lo utilizó en la desinfección del
ambiente y el instrumental quirúrgico. Lister publicó sus trabajos en 1867. El iodo ya había sido
descubierto en 1811 por un salitrero, Bernardo Courtois, pero su introducción en el ambiente
hospitalario se llevó a cabo muchos años más tarde.
La aparición de aparatos capaces de producir la muerte bacteriana por calor marcó los comienzos
de un nuevo concepto de asepsia: la esterilización. En 1879, Pasteur propuso la eliminación de los
microorganismos por calor. Inspirados en el ―Digestor de Papiri‖ usado entre 1647 y 1712, Robert
Koch y colaboradores, diseñaron en Berlín, en 1881, el primer esterilizador a vapor.
Otro hecho destacable en el control de las IH ha sido el uso de guantes estériles para los
procedimientos quirúrgicos. El primero en usar guantes de látex (1889) fue Halstead, un cirujano
estadounidense del John Hopkins Hospital. Se los hizo diseñar con el propósito de evitar tener que
lavarse las manos repetidas veces. Recién en 1910 se comenzó a utilizar vestimenta quirúrgica
completa en algunos tipos de cirugía.
En 1928, Alexander Fleming con el descubrimiento casual de la Penicilina marca el inicio de Era
Antibiótica. El uso de la penicilina, sin embargo, fue aceptado recién once años más tarde, cuando
se la empleó con éxito en la Segunda Guerra Mundial. En 1935 se introdujeron las sulfonamidas
para el tratamiento de infecciones causadas por estreptococos y estafilococos.
En 1950, en hospitales de Europa y de los Estados Unidos, se reportaron en pacientes pediátricos y
en heridas quirúrgicas, las primeras epidemias intrahospitalarias por estafilococos. En 1960, R.E.O.
Williams publica ―Hospital Infection‖, en el que se detallan una gran variedad de IH.
El éxito inicial de los primeros antibióticos parecía haber reducido la IH a un problema del
pasado, pero los mecanismos de resistencia generados por diversos microorganismos, y el uso
muchas veces inadecuado de los antibióticos, generaron una presión selectiva sobre los mismos.
Actualmente, el fenómeno de la resistencia bacteriana constituye uno de los problemas más
importantes para el control de las IH y promueve actividades destinadas a lograr el uso racional de
antibióticos.
En 1968, el CDC (Centro para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA), consciente
del creciente problema que representaban las IH, realiza el Primer Curso de Vigilancia
3
Epidemiológica, Prevención y Control. La Comisión Americana para la Acreditación de Hospitales,
establece en 1969 que los hospitales deben contar con Programas de Control de las IH como
requisito indispensable para otorgarles su acreditación para funcionar.
En 1972, la APIC, Asociación de Profesionales en Control de Infecciones y Epidemiología, en
Estados Unidos, realiza cursos de entrenamiento para personas que quieran practicar el control de
infecciones y otorga, en 1983, certificaciones a través de exámenes. El 94 % de los practicantes en
control de infecciones en Estados Unidos eran enfermeros.
En relación con la formación de recursos humanos dedicados al control de las IH en la
Argentina, cabe destacar la labor pionera del Dr. Daniel Stamboulian, quien en 1979 realiza el
Primer Curso de Control de Infecciones, en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires. En 1986, la
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, realiza un curso de similares características y en 1999,
ADECI (Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones) realiza su primer curso de
formación en la especialidad. Hoy nos encontramos en la Era Científico – Tecnológica y nos
permitimos realizar prácticas cada vez más complejas (cirugías, transplante de órganos) con un
mínimo riesgo de infección. Simultáneamente nos encontramos en la Era de la Medicina Basada en
Evidencias que obliga al constante análisis del costo – beneficio de cada una de las medidas de
control de infecciones que se decida implementar.

4
 INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD
SU IMPACTO EN LA SALUD PUBLICA Y LOS COSTOS DE ATENCION

Definición
Las infecciones hospitalarias (IH) son aquellas que se manifiestan durante la hospitalización que
no estaban presentes ni en incubación en el momento del ingreso del paciente. La mayoría de las
infecciones se manifiestan durante el tiempo de estancia del paciente en el hospital, pero a veces, en
el caso de enfermedades con largo tiempo de incubación o con período de latencia prolongada,
pueden aparecer después del alta (Ej. infecciones de sitio quirúrgico), así como las que ocurren en
pacientes con tiempos cortos de internación como ocurre con los partos y los recién nacidos
normales.
Por extensión, también se incluye en la definición de IH, las que ocurren en el consultorio
externo o en los servicios de diagnóstico y tratamiento y las adquiridas por el personal durante la
atención de los pacientes. Teniendo en cuenta estos conceptos, en el año 2004, el CDC (Centro para
el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA) propone cambiar el término ―infecciones
hospitalarias‖ por el de ―Infecciones asociadas con el cuidado de la salud‖ (IACS). Este cambio en
la terminología se formula para abarcar todas las infecciones que afecten a los pacientes y que
tengan su origen en prácticas relacionadas con el cuidado de la salud, independientemente de donde
las mismas tengan lugar (hospitales, hogares, áreas de atención ambulatoria (consultorios externos),
internación para pacientes crónicos, etc.). Las IACS también pueden afectar al personal que atiende
a los pacientes.
Sin embargo, para referirse a aquellas infecciones que tienen lugar en el hospital, clínica o
institución en la cual el paciente permanece internado por más de 24 horas, se sigue utilizando el
término ―infecciones hospitalarias o nosocomiales‖.
Las IH pueden ser clasificadas como esporádicas, endémicas, epidémicas o hiperendémicas,
sobre la base de la ocurrencia pasada de las enfermedades y en relación con el tiempo (momento en
el que ocurren), el lugar (geográfico del hospital) y las personas (características de los pacientes que
se ven afectados).
Se consideran infecciones hospitalarias tanto las exógenas (cuya fuente de microorganismos tiene
su origen en la flora hospitalaria) como también las endógenas (cuya fuente es la flora del propio
paciente).

I
Infecciones Hospitalarias Definición
- No tiene un patrón definido. Pueden
ser tanto
Esporádicas exógenas como endógenas.
- Cursan por brotes. Generalmente son
exógenas y su
Epidémicas origen pueden ser fuente común o bien ser
transmitidas de personas a persona.
- Cuando hay un número más o menos constante
de IH
Endémicas atribuibles a un mismo microorganismo y en un
mismo lugar geográfico o del hospital.
- Es un brote epidémico cuyo número de
casos
Hiperendémicas sobrepasa el nivel endémico habitual.

Según el tipo de hospital y el nivel de control de las IH, los hospitales tendrán variaciones en el
porcentaje de infecciones endógenas y exógenas y por ende, en las distribuciones de las esporádicas,
endémicas y epidémicas.

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 Más del 30 % de las IH se producen en los pacientes críticamente enfermos, internados en
unidades de cuidados intensivos (UCI). A los riesgos de su enfermedad de base y gravedad, se
suman los riesgos de su tratamiento, que exige del uso de procedimientos invasivos y muchas veces,
de períodos de internación prolongados. La internación prolongada, a su vez, expone a los pacientes
al riesgo de adquirir nuevas IH.
El rol que los procedimientos invasivos ocupan en la producción de las IH, obligó al desarrollo
de Programas de Control de Infecciones específicos, donde la Vigilancia Epidemiológica se
tornóselectiva para tres procedimientos invasivos, considerados potenciales factores de riesgo:
Asistencia respiratoria mecánica, cateterismo vesical y cateterismo endovascular central.
Las instituciones de salud deben contar con Recomendaciones de Control de Infecciones
actualizadas, diseñadas para minimizar la ocurrencia de IH.
A través de la Vigilancia Epidemiológica, se pueden conocer los niveles endémicos de IH
asociados con cada uno de los procedimientos invasivos y establecerse curvas endémicas de
autocomparación para medir el impacto de los programas de intervención y diseñar nuevas medidas
de control. Los datos microbiológicos que se obtienen facilitan el conocimiento de la flora
prevalente y sus modificaciones. Analizando los patrones de sensibilidad y resistencia antibiótica se
pueden determinar los futuros esquemas de tratamiento. Por otra parte, su conocimiento actualizado
y permanente, es un sistema de alarma que permite el desarrollo de estrategias destinadas a prevenir
la aparición de cepas de microorganismos resistentes (ej. enterococo resistente a vancomicina). Su
utilidad no debe apreciarse solamente desde el punto de vista del tratamiento de los pacientes, sino
también desde el impacto que estos microorganismos tienen sobre el medio ambiente hospitalario.
Estudios dirigidos, realizados en los Estados Unidos, determinaron que los microorganismos pueden
permanecer y sobrevivir en el medio ambiente hospitalario durante tiempos prolongados y afectar a
los nuevos pacientes que se internen. Otro aspecto al que la vigilancia está relacionada directamente,
es la medición de los costos de atención. Una IH significa un incremento entre 2000 y 10.00
dólares.
Es importante establecer y mantener un Programa de Educación Continua que abarque distintos
aspectos de control de infecciones y que resulte lo suficientemente flexible, como para ajustarse a
los problemas puntuales que se detecten.
Impacto de las IH en la salud pública y privada. Costos de atención
Los costos en atención de la salud han aumentado y con ello, el interés por alcanzar efectividad y
eficiencia en las prestaciones. Los prestadores han comenzado a trabajar en el concepto de calidad
de atención y los usuarios con posibilidad de elección, han comenzado a exigir la presencia de un
valor agregado. Ambas cosas establecen el mercado de la oferta y la demanda.
Los prestadores, en Estados Unidos, se han visto desde hace ya tiempo, obligados a mejorar los
servicios de salud para poder competir. Esto ha hecho que se ajustaran los costos de las prestaciones
y se tratara de brindar mejores servicios con costos más bajos. Por tal razón, los prestadores
empezaron a analizar los costos derivados de las IH. Por tal razón, se jerarquizó el rol de la
Vigilancia Epidemiológica (VE) y la puesta en marcha de Programas de Control con el objetivo de
las IH a su mínima expresión. En muchos países del mundo, una Institución de Salud no resulta
―acreditada‖ (no puede ingresar al mercado) si no puede demostrar que cuenta con los mecanismos
necesarios para controlar la ocurrencia de las IH.
Los pagadores, por lo tanto, han comenzado a exigir que las Instituciones cuenten con personal
idóneo y con un Programa de Control de IH, que incluya VE, acciones preventivas y subprogramas
de control de calidad. Esto es aplicable tanto en áreas de internación como en los servicios de apoyo
de las Instituciones, ya que allí también se deben optimizar los costos involucrados (lavadero,
esterilización, alimentación).
El objetivo principal es lograr la costo - efectividad de todas las medidas de control de
Infecciones mediante el desarrollo de estrategias de prevención y control. Por ejemplo, se conoce
que la principal medida de control de infecciones es el lavado de manos del personal. Esta es una

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medida eficaz y eficiente. Eficaz porque cuando se lleva a cabo se controlan las IH y eficiente
porque permite alcanzar el objetivo (disminuir la tasa de IH) con el menor costo posible. A pesar de
este conocimiento, a nivel internacional, los porcentajes de lavado de manos del personal de salud
rara vez superan el 50 %. Las estrategias destinadas a mejorar la adherencia del personal a esta
práctica pueden ser variadas: propaganda escrita (afiches recordatorios), presencia de productos
efectivos y de amplio espectro, con buena acción residual y que no alteren la piel del personal,
piletas en cantidad adecuada, toallas de papel para el secado o estimular el uso de soluciones de base
alcohólica (en gel, espumas, acuosas) para minimizar los inconvenientes que puede plantear no solo
la arquitectura hospitalaria (escasez de piletas) sino también la falta de continuidad en la provisión
de elementos. Las intervenciones hospitalarias en este aspecto son altamente rentables, ya que los
costos invertidos en elementos y campañas educativas a favor del lavado de manos, serán siempre
inferiores a los derivados de la atención de las IH que se produzcan por su carencia.
Lamentablemente, los administradores (los que deciden qué comprar) no siempre suelen
comprender esta situación. La filosofía y la política Institucional deben fomentar la interacción entre
los ―encargados de comprar‖, los usuarios directos (el personal de salud) y el Comité de
Infecciones.
Ni los administradores de los hospitales, de las Obras Sociales o pagadores han llegado a
comprender totalmente la magnitud de un problema que los afecta a ellos, a los pacientes, a la
sociedad y al país en su conjunto. Los pacientes que requieren de los servicios tampoco perciben
con claridad el riesgo de sufrir una IH y aún padeciéndola, suelen aceptarla como parte de su
tratamiento, como un imponderable que no puede evitarse.
Los conceptos actuales de control de infecciones señalan la necesidad de priorizar el trabajo de
VE y acentuarlo en las áreas críticas (UCI) o los grupos quirúrgicos más complejos. Por lo tanto, el
control de los costos de IH debe centralizarse en esas áreas. En las UCI se debe realizar VE
constante. El paciente allí internado está críticamente enfermo e invadido y las tasas de IH asociadas
y no asociadas a procedimientos invasivos siempre son las más altas del hospital. El problema debe
abordarse desde una Auditoria de Estructura, que detecte los problemas de la planta física para
resolverlos lo más adecuadamente posible, una Auditoria de Proceso, que establezca normas
consensuadas y mecanismos para medir su cumplimiento y una Auditoria de Resultados,
representada a través de la VE continua.
Los primeros intentos de VE han abarcado también las áreas no críticas del hospital, pero ha sido
demostrado que en los lugares de internación común, los niveles endémicos no suelen superar el 5 o
el 6 % y resulta costo – beneficioso que allí se realicen solamente auditorias de proceso. Por
ejemplo, las flebitis y las bacteriemias asociadas a vías periféricas, se corrigen cumplimentando
normativas básicas de control de infecciones que apunten a la antisepsia de la piel, mantenimiento
de un circuito cerrado, correcta fijación y regulación del tiempo de permanencia de los catéteres y el
sistema en su conjunto. En este caso, la Auditoria de Resultados puede realizarse a través de
Estudios de Prevalencia, realizados dos o tres veces por año, con lo cual se disminuye el costo y el
esfuerzo que implica una VE en forma continua.
El trabajo de control de infecciones debe centrarse sobre tres ejes puntuales:
a) Establecer un sistema de VE en UCI y cirugías de alto riesgo, para conocer la magnitud del
problema de las IH.
b) Establecer los costos asociados y disminuirlos mediante estrategias para bajar las tasas de IH y
estrategias para el control de brotes (aplicando sólo medidas cuya costo – efectividad ha sido
demostrada).
c) Definir estrategias para disminuir los costos derivados de la VE: invertir menos tiempo, menos
esfuerzo y gastar menos dinero. El costo que se analiza es el de las IH detectadas, por lo que se
obtiene un costo sólo de lo que ha sido investigado. Esto implica una correcta selección de lo que se
investiga. Si se investigan infecciones de los pacientes de las áreas no críticas, que son pocas,
predecibles y pueden ser controladas por otros mecanismos, el control de infecciones no resultará
costo – efectivo.
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 El cálculo de costos suele ser un procedimiento complejo y difícil de definir. En 1999, la OMS y
la OPS elaboraron protocolos para establecer los costos de las IH. Con estos protocolos se buscaba
encontrar un costo promedio que a partir de

determinados casos de infección hospitalaria, pudiese usarse como base y estandarizarse para
aplicar a futuros cálculos de costos (se ofrece en CD 1. Textos: Protocolo para determinar el costo
de la infección hospitalaria).
Los costos derivados de las IH, impactan sobre dos niveles: el micro y el macroeconómico.
Dentro del nivel microeconómico el impacto recae sobre las Instituciones o proveedores de los
servicios de atención, sobre los pagadores (Estado, Prepagas, Obras Sociales, municipalidades, etc.)
y sobre los pacientes. El impacto en la macroeconomía está representado por los costos que serán
asumidos por la sociedad y el país en su conjunto.
Nivel microeconómico
- Costos institucionales
• De atención directa: Días de estadía prolongada, análisis de laboratorio, diagnósticos
radiográficos, medicamentos (antibióticos y otros).
• Debidos a prevención: Vigilancia epidemiológica, acciones de control de Infecciones, educación
al personal, uso de antibióticos profilácticos.
• Indirectos / Futuros: Pérdida de competencia en el mercado de los prestadores de salud, costo de
capital (Ej. desgaste de los aparatos y equipos), pérdida de captación de pagadores por los costos
agregados de IH.
- Costos de los pagadores
• De atención directa: Pago al Hospital o Institución por los servicios de atención contratados,
costo del tratamiento del paciente al alta (Pago a los médicos y enfermera domiciliaria)
• Debidos a prevención: Si los costos entraron en un nivel adecuado a lo establecido, se
reembolsan. Puede que se reembolsen igual, pero puede ser causa de pérdida en el mercado de
prestadores (oferta – demanda)
• Indirectos / Futuros: Son bajos y están directamente relacionados con la investigación: auditoria
de las prestaciones, para detectar las IH reales, debido a la falsificación de las tasas de IH por parte
de los prestadores de servicios. El objetivo es garantizar la credibilidad de los datos que se ofrecen.
- Costos del paciente
• De atención directa: Asumir gastos imprevistos por el tratamiento al alta, la mayoría de las veces
no cubiertos por los prestadores contratados (inexistente si el prestador es el Estado)
• Debidos a prevención: Dependerá de la elección que el usuario haga del prestador, según cuente
con Obra Social y cobertura parcial o total de los gastos derivados de su tratamiento al alta. El
Estado no los cubre.
• Indirectos / Futuros: Morbilidad, dolor, sufrimiento, demora en el regreso al trabajo y a su rutina
de vida. En los niños, retraso en la escolaridad y discapacidad transitoria o permanente, bajo estatus
funcional, alteración en la calidad de vida y muerte asociada o muerte prematura
Nivel macroeconómico
Costos de la sociedad en su conjunto, del país
• De atención directa: Asumir los costos del cuidado directo y derivado de las IH (todos)
• Debidos a prevención: Esfuerzos para tratar de evitar aquellos gastos de las IH que puedan ser
prevenidas

8
• Indirectos / Futuros: Pérdida de la productividad. Pérdida de los ingresos por rentas, impuestos,
etc. Deducción por parte de los prestadores de impuestos debidos a los costos invertidos en mejorar
servicios, adquirir seguros, etc. Disminución en la inversión en factores potencialmente beneficiosos
para la sociedad, como educación, desarrollo económico, etc.
Además de los costos enumerados en el modelo conceptual precedente, otros costos deberán ser
considerados por las Instituciones de Salud.
Los denominados costos de atención médica, generalmente involucran los costos asumidos por
los servicios en materiales utilizados para el tratamiento de las IH: antibióticos, días de estadía, test
diagnósticos, de laboratorio, etc. Otro costo normalmente ignorado pero que debería ser considerado
dentro de este grupo, es el derivado de un mayor consumo de recursos humanos empleados para la
atención de los pacientes con IH. Para controlar estos costos es necesario realizar VE, demostrar las
variaciones endémicas de las tasas de IH y poder compararlas en el tiempo y entre Instituciones que
brinden prestaciones similares
Los costos derivados del control de IH, tienen en cuenta la inversión en recursos humanos y
materiales necesarios para llevarlo a cabo con eficacia y eficiencia. Es decir, tiempo del personal,
salarios, equipos como computadora, hardware y software específicos para la VE, artículos de
librería, fichas, registros, etc. Estos costos pueden ser muy altos si los Programas de Control de IH
fallan, por lo que es importante poder demostrar la costo – efectividad de las acciones de control de
infecciones
Los costos derivados de las IH que impliquen un gasto emanado directamente de su
ocurrencia, son el resultado de las investigaciones debidas a juicios por mala praxis, pérdida de
competitividad en el mercado, etc. Los primeros son asumidos por la Institución y los segundos
dependen de la educación del usuario y de sus posibilidades de elegir al prestador.
El costo derivado de la prevención ha sido estimado en Estados Unidos en 80.000 a 102.000
dólares al año y por Institución. Para todo el país alcanza los 420 a 690 millones de dólares. Esto no
incluye los costos, por ejemplo, debidos al uso de Precauciones Estándar o la utilización de
Técnicas de Barrera incluidas en los Aislamientos que se han calculado en 11,45 dólares por
paciente internado.
Todos estos costos no representan más del 10 al 20 % del total de costos directos de atención
originados por las IH, por lo que puede concluirse que llevar a cabo un Programa de Control de IH,
que incluya VE y actividades de Educación Continua del personal resulta costo – efectivo.
Por otra parte, las Recomendaciones de Control de Infecciones deben estar basadas en evidencias
científicas y deben apuntar a la utilización de aquellos recursos cuyo valor preventivo esté
debidamente comprobado. Se debe brindar calidad real de atención, desmitificando y rechazando el
uso de recursos que entren dentro de la órbita de la llamada calidad perdida, ya que su uso no
mejoraría la atención del paciente ni la presencia de IH y por lo tanto, los costos de atención
aumentarían innecesariamente.
Bibliografía consultada
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Hospitalaria.
Editorial Médica Panamericana. 3era. edición. Barcelona, España. 1991
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- Jarvis W., Edwards J., Culver D. et al. Nosocomial Infection Rates in Adult and Pediatric
Intensive Care Units in the United States. American Journal of Medicine. 91 sup 3 B. 185 S - 191 S.
1991.
- Mazzafero, V. y col. Medicina en Salud Pública. Epidemiología. Cap. 9. Ed. El Ate neo. 2º Ed.
Buenos Aires. 1994.
9
- Soule B., Larson E., Preston G. Infections and Nursing Practice. Prevention and control. Cap. 1.
The host. Larson
E. Cap. 9 Education and Behavior change in Prevention and Control of Infection. Goldrick B.
Turner J. Edic. Mosby - Year Book Inc. 1995.
- Martone W. Jarvis W., Culver D., Haly R. Incidence and nature of endemic, epidemic nosocomial
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Bennett J. Brachman P. Ed. Hospital Infections. Boston. USA. Little Brown. 1992.
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Baltimore. 1993.
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Epidemiology. Vol. 18. Pág. 475 – 487. 1997. USA.
- Andión, E. Los costos de las infecciones hospitalarias. En: Visión. Publicación de la Asociación
Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. Vol. 3. Nº 11. Pág. 4 – 8. Buenos Aires. 1999.
- www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/protocolo.pdf. Protocolo para determinar el costo de la
infección hospitalaria. OPS /OMS 2000.
- Orlando A., Durlach R. Costos de la Infección Hospitalaria. En: Epidemiología y Control de las
Infecciones en el Hospital. Durlach R., Del Castillo M. Eds. S. 1. Cap. 12. Pag. 117 – 124.
Ediciones de la Guadalupe. 1º Ed. Buenos Aires. 2006.

10
 MICROBIOLOGIA

Es la ciencia que estudia los microorganismos para conocer su forma, su metabolismo, su

reproducción, como se los identifica, como se distribuyen en la naturaleza, como se relacionan con
los seres vivos y con sus semejantes y cuáles son los efectos que producen en el medio ambiente.
Clasificación de los microorganismos
Es la identificación, denominación y agrupamiento de los microorganismos en un sistema
establecido. Las numerosas formas de vida que existen deben ser nombradas y organizadas de
manera ordenada. Dentro de la biología, la especialidad que se dedica a la nomenclatura
(denominación) de los microorganismos es la taxonomía. La definición de los grupos de
microorganismos debe basarse en la selección de características importantes o rasgos compartidos,
responsables de que los miembros de cada grupo sean semejantes entre sí y diferentes de los de
otros grupos. Los métodos actuales de clasificación reúnen a los distintos grupos en categorías que
forman un tipo de pirámide o jerarquía. Dentro de los niveles jerárquicos, las categorías superiores
son reuniones de grupos de especies. Una especie está compuesta por organismos que comparten
muchas características importantes. Las especies que no se cruzan con otras, pero las que están
claramente relacionadas con ellas por compartir características importantes, se agrupan en un
género. Para construir la clasificación jerárquica, se agruparon uno o más géneros en familias, las
familias en órdenes, las órdenes en clases, las clases en filos y los filos en reinos. En clasificaciones
complejas, pueden utilizarse categorías intermedias especiales como rama (entre reino y filo),
cohorte (entre clase y orden) y tribu (entre familia y género).
Los microorganismos se clasifican en:
1) Protistas o eucarióticos
El término fue propuesto por primera vez por el biólogo alemán Ernst Heinrich Haeckel, debido
a la dificultad que entrañaba la separación de los organismos unicelulares animales de los vegetales.
Las células eucarióticas tienen el núcleo separado del resto de la célula (el citoplasma) por una
membrana nuclear. Miden entre 10 y 100 micrómetros. Se caracterizan por la presencia de organelas
específicas (subestructuras celulares especializadas), como las mitocondrias, cloroplastos y
corpúsculos basales (inicio del flagelo). Los protistas están representados por muchas líneas
evolutivas cuyos límites son difíciles de definir. La mayoría de estos organismos son unicelulares y
microscópicos, algunos pueden formar colonias. Los grupos de protistas se diferencian entre sí en la
forma de alimentarse. Algunos se parecen a las plantas porque son capaces de realizar la
fotosíntesis; otros ingieren el alimento como los animales y otros absorben nutrientes, como los
hongos. Los protozoarios son protistas superiores unicelulares, no fotosintéticos. Los hay de tipo
ameboideos o ciliados y de tipo intermedio que tienen flagelos en una etapa de su ciclo vital y
seudópodos (característicos de la ameba) en otra. Las algas son clasificadas como protistas
superiores que contienen clorofila. Los hongos son protistas no fotosintéticos que crecen como una
masa de filamentos ramificados que se entrelazan (hifas) conocida como micelio. Aunque las hifas
poseen tabiques transversos, éstos están perforados y permiten el libre paso de núcleos y citoplasma.
Algunas formas miceliales son llamadas mohos y algunos tipos, como las levaduras, no forman
micelio.
2) Procariotas
Las bacterias, por su estructura celular, difieren tanto de los protistas como de los animales y
plantas. Las bacterias poseen una estructura más primitiva que se denomina procariótica (anteriores
al núcleo). Al conjunto de todos los grupos bacterianos se les nombra colectivamente como
procariotas. Un grupo de procariotas verdaderos son las algas verde - azules (cianobacterias). Hay
grupos de microorganismos procariotas con estructuras celulares muy primitivas que se clasifican
como arqueobacterias. Los procariotas que no sean arqueobacterias o cianobacterias se denominan
eubacterias. Las eubacterias incluyen dos grupos: clamidias y rickettsias y difieren de las otras
bacterias en su tamaño, ya que son más pequeñas, sus membranas son muy permeables y son
parásitos celulares obligados. El tamaño de las células procarióticas suele ser menor que el de las

11
eucarióticas. Su diámetro varía desde los 0,3 a 0,5 micrómetros (1 micrómetro = 1/1.000.000.000
metros) de las rickettsias, hasta los de 1 a 10 um de otros grupos bacterianos.
3) Virus
También son clasificados como microorganismos, pero se diferencian con precisión de todas las
formas celulares de vida. Una partícula viral consiste en una molécula de ácido nucleico, ya sea
DNA o RNA, cubierta por una capa de proteína o cápside. Esta última sirve para proteger al ácido
nucleico y para facilitar la adherencia y penetración del virus a la célula huésped. El ácido nucleico
viral es el principio infeccioso y en el interior de la célula se comporta como material genético ya
que es reproducido por la maquinaria enzimática del huésped y determina la formación de proteínas
específicas (virales). La maduración consiste en el ensamble del ácido nucleico recientemente
sintetizado y las fracciones de proteínas para formar una partícula viral madura que luego es
liberada al ambiente extracelular. Los viroides son moléculas de RNA circular, de una sola tira que
no poseen cápside.

12
 BACTERIOLOGIA

Es la ciencia que estudia las bacterias, incluida su clasificación. Se desarrolló como ciencia a
mediados del siglo XIX. Las bacterias fueron descritas por primera vez en 1863 por el naturalista
holandés Anton van Leeuwenhoek, que las observó con la ayuda de un microscopio simple
construido por él mismo. La palabra bacteria proviene del griego ―bastón‖. Son organismos
unicelulares y microscópicos, que carecen de núcleo diferenciado y se reproducen por división
celular sencilla. Son muy pequeñas, entre 1 y 10 micrómetros de longitud y son muy variables en
cuanto al modo de obtener la energía y el alimento. Están en casi todos los ambientes: en el aire, el
suelo y el agua, desde el hielo hasta las fuentes termales. Algunas se encuentran en muchos
alimentos y otras viven en simbiosis con plantas, animales y otros seres vivos.
Taxonomía bacteriana
La taxonomía bacteriana no es una ciencia estática. Su dinámica guarda relación con los avances
tecnológicos en los procedimientos utilizados en el estudio de las bacterias. La nomenclatura asigna
a los microorganismos un nombre científico, admitido internacionalmente (Código Internacional de
Nomenclatura Bacteriana) que lo define sin tener que enumerar sus propiedades. Una especie
bacteriana por ejemplo está definida por un nombre genérico y uno específico latinizados o
helenizados que concuerdan gramaticalmente. La inicial de la denominación genérica va con letra
mayúscula, el resto del nombre genérico y el nombre específico se escriben con minúscula, en letra
cursiva o en su defecto subrayado.

Nombre genérico Nombre específico

Pseudomonas (letra cursiva) aeruginosa (letra cursiva)

Pseudomonas ( o subrayado) aeruginosa (o subrayado)

Inicial con mayúscula, resto en minúscula Todo en minúscula

La palabra que define el género puede ser abreviada: P. aeruginosa o P. aeruginosa

Para referirse a una especie o a varias especies no determinadas o definidas de un género se le

agrega sp. O spp. respectivamente. Ej. Pseudomonas sp. o Pseudomonas spp.

La identificación permite encuadrar a un microorganismo en un grupo taxonómico de una

clasificación previamente establecida. Por ej. : coco gram positivo, agrupado en racimos, catalasa
positivo, fermentador de la glucosa y productor de coagulasa: se identifica como Staphylococcus
aureus porque las propiedades señaladas corresponden a una especie previamente descrita con ese
nombre y características.
La categoría básica en la clasificación es la especie. Una especie bacteriana son todos las
bacterias que presentan una afinidad del 70 % en su ADN (Acido dexoribonucleico) y menos de un
5 % de divergencia en secuencias relacionadas (Ej. Genes que codifican una determinada proteína).
Las agrupaciones de individuos que componen la especie se denominan cepas o clones. Una cepa es
un cultivo puro derivado de un solo aislamiento. Un clon es un cultivo formado por los
descendientes de una sola bacteria aislada mediante micromanipulador.
En ocasiones, las especies se subdividen en subespecies y en otras formas de interés
epidemiológico definidas por características bioquímicas, morfológicas, fagotípicas o serotípicas
13
como: Biovar (biotipos), Morfovar (morfotipos), Fagovar (fagotitos o lisotipos) y Serovoar
(serotipo)
El género está formado por grupos de especies íntimamente relacionadas
Una familia está constituida por un grupo de géneros íntimamente relacionados. El orden, clase,
división, tribu, reino y dominio o imperio se definen en forma parecida.
Las unidades de medida utilizadas para la observación de microorganismos son la micra (μ) o
micrómetro (μm), nanómetro (nm), decinanómetro (Ángstrom Å) equivalentes, respectivamente, a
10 - 3 mm, 10 - 6 mm y 10 - 7 mm. Las bacterias se miden en micrómetros y sus estructuras en
unidades de medida inferiores.
Clasificación
Las bacterias se suelen clasificar siguiendo varios criterios:
1) Por su forma
• Cocos, del latín ―grano‖ (esféricas). Ej. estafilococos, Neisserias, Neumococos.
• Bacilos (forma de bastón). Ej. Haemophylus influenzae
- Espiroquetas y espirilos (con forma espiral). Ej. Treponema pallidum, Campilobacter.
- Vibriones. Ej. Vibrio cholerae
2) En función de los requerimientos de oxígeno
• Aerobias. Necesitan oxígeno para vivir. Ej. Pseudomonas.
• Anaerobias estrictas. Se mueren en presencia de oxígeno. El oxígeno las mata porque forma agua
oxigenada y ellas no poseen las enzimas necesarias para degradarla. Forman su propio oxígeno. Ej.
Clostridium perfringens. Los organismos anaerobios disponen de un metabolismo que produce
energía a partir de nutrientes que carecen de oxígeno, habitualmente a través de procesos de
fermentación.
• Anaerobias facultativas. Pueden vivir con o sin oxígeno. Ej. Enterobacter, Klebsiella.
• Microaerófilas. Necesitan oxígeno pero en baja cantidad, no más del 10 %. Ej. Brucella abortus.
Dentro de este grupo hay un subgrupo: - Capnófilas: Además de oxígeno, requieren para crecer de
una atmósfera rica en dióxido de carbono. Ej. Neisseria meningitidis
3) Por su posibilidad de formar esporas resistentes
En condiciones adversas, algunas bacterias pueden formar esporas, que son formas de vida en
estado latente de la célula y que le permiten resistir las condiciones extremas de temperatura y
humedad.
4) Según su agrupamiento
- Cocos
• Micrococos: sueltos o separados (Pueden presentar forma redondeada, ovoide, lanceolada,
achatada, etc.)
• Diplococos : No separados del todo
• Estreptococos : Agrupados en forma de cadena
• Estafilococos : Agrupados en forma de racimo
• Tétrada: Agrupados de a cuatro. Divididos hacia los costados y para arriba o para abajo
• Sarcina: Agrupados de a ocho
- Bacilos

14
 Tienen diferentes morfologías. Varían en longitud desde las formas más pequeñas, como los
coco bacilos hasta las más largas y filamentosas. Pueden ser rectos, con una o varias curvaturas o
ramificados; con extremos redondos, cuadrados (Bacillus anthracis) o afilados (Fusobacterium). Los
bacilos curvos, con una o varias curvaturas rígidas en un solo plano del espacio, se denominan
vibrios y espirilos respectivamente. Pueden presentarse aislados o agrupados en forma de letras
chinas. Las bacterias helicoidales o espirales, con varias curvaturas en los tres planos del espacio,
son las espiroquetas que tienen espiras flexibles y ondulantes. Según la proximidad de las espiras, de
menor a mayor, se diferencian tres géneros: Borrelia (de 3 a 10), Treponema (de 6 a 14) y
Leptospira (más de 18).
5) Según la fuente de carbono y la fuente de energía utilizadas
Las bacterias patógenas son quimioheterótrofas, toman el carbono de la materia orgánica. Su
fuente de energía son compuestos químicos producto de la degradación de la materia orgánica.
6) Según las características y estructura de su pared celular
De acuerdo con el comportamiento que presentan frente a la Tinción de Gram:
• Gram positivas
• Gram negativas
7) Según la temperatura óptima de crecimiento
• Psicrófilas. Crecen entre 0 y 15 grados. Ej. bacterias que habitan los mares.
• Mesófilas. Su rango de crecimiento es de 15 a 45 grados. Ej. todas las bacterias patógenas que
infectan al hombre.
• Termófilas. Su rango de crecimiento es de 45 a 70 grados. Ej. bacterias que habitan las aguas
termales (Termas de Río Hongo, Santiago del Estero, República Argentina).
8) Según requieran de un medio ácido o alcalino para su crecimiento
Algunas bacterias requieren de un medio ácido para crecer y otras, como por ejemplo el Vibrio
Cholerae, de un medio alcalino. Los cambios en la acidez o alcalinidad del medio les impiden su
reproducción.
Estructura bacteriana (ver esquema)
Núcleo: está formado por fibrillas de ADN circular.
Plásmidos: Son pequeñas moléculas de ADN circulares que llevan información genética con
autonomía relativa respecto del cromosoma.
Gránulos: son pequeñas sustancias de reserva ubicadas dentro de la célula bacteriana.
Flagelos: permiten el movimiento de las bacterias que los poseen. Los flagelos pueden localizarse a
lo largo de toda la superficie celular o en uno o ambos extremos, y pueden estar aislados o reunidos
en grupo dependiendo de la dirección en que gire el flagelo, la bacteria puede moverse avanzando o
agitándose en una dirección concreta.
Pili o fimbrias: Son más cortos y delgados que los flagelos. Existe un pili ordinario que interviene
en la adhesión de las bacterias a las células del huésped y un pili sexual que es el responsable del
intercambio genético en el proceso de conjugación.
Membrana citoplasmática o membrana celular: Entre sus funciones principales puede destacarse
la permeabilidad selectiva y el transporte de solutos, el transporte de electrones y la excreción de
enzimas hidrolíticas.
Pared celular: Las capas de la envoltura celular que se ubican entre la membrana citoplasmática y
la cápsula se conocen colectivamente como ―pared celular‖. Existen diferencias entre las bacterias
gram positivas y gran negativas en el número de capas que conforman la pared celular. En las
bacterias gram negativas, se agrega una membrana externa que protege a la célula (en el caso de
las bacterias entéricas) de las sales biliares y las enzimas hidrolíticas del medio. La permeabilidad
15
de esta membrana externa varía ampliamente de una especie gram negativa a otra. Por ejemplo, en
Pseudomonas aeruginosa, la membrana externa es 100 veces menos permeable que en Escherichia
coli. La función principal de la membrana externa es la protección osmótica de la célula bacteriana.
La fuerza de la pared celular impide que las bacterias estallen. Esta fuerza es debida a una envoltura
compuesta por una sustancia denominada mureína o peptidoglicano. En las bacterias gram positivas
puede haber hasta 40 capas de mureína (más del 50 % de la pared celular). En las gram negativas,
parece existir sólo una capa (5 al 10 % del material de la pared).
La tinción de Gram es un método de identificación de bacterias mediante una tinción específica.
Desarrollado por el médico danés Hans Christian Joachim Gram, es un procedimiento utilizado
universalmente. En un primer momento las bacterias se tiñen con violeta de genciana o cristal
violeta. Luego se tratan con Lugol u otro mordiente a efectos de aumentar la afinidad entre la célula
bacteriana y el colorante. Se decoloran con alcohol – acetona. Algunas bacterias retienen el fuerte
color azul de la violeta de genciana, son las gram positivas (Ej. Estafilococos) y otras se decoloran
por completo. Se añade una contra tinción con fucsina o eosina para teñir las bacterias decoloradas
de color rojo y hacerlas más visibles. Las bacterias adoptan una coloración rojo rosada: son las gram
negativas (Ej. Escherichia coli). Las bacterias gram variables presentan capacidad variable de
tinción de Gram, como los bacilos de Koch de la tuberculosis, a los que se denomina bacilos ácido
alcohol resistentes. Se utiliza con ellos otra técnica de coloración, denominada de Zielh Neelsen.
Cápsula y glicocálix: muchas bacterias sintetizan grandes cantidades de polímeros extracelulares.
Cuando los polímeros forman un condensado, una capa bien definida que rodea estrechamente a la
célula se denomina cápsula. Si los polímeros forman una maraña de fibras que se extiende fuera de
la célula, se conoce como glicocálix.
Las células capsuladas están protegidas contra la fagocitosis. El glicocálix juega un papel
importante en la adherencia de las bacterias a la superficies de su medio.
Ribosomas: intervienen en la síntesis de proteína.
Reproducción
Las células bacterianas se dividen por fisión; el material genético se duplica y la bacteria alargada
se estrecha por la mitad y tiene lugar la división completa formándose dos células hijas idénticas a
la célula madre. Algunas bacterias se dividen cada cierto tiempo (entre 20 y 40 minutos). En
condiciones favorables, si se dividen una vez cada 30 minutos, transcurridas 15 horas, una sola
célula habrá dado lugar a unos mil millones de descendientes. Estas agrupaciones, llamadas
colonias, son observables a simple vista. Este mecanismo se conoce como reproducción asexual.
Dentro de la denominada reproducción sexual pueden distinguirse:
• Conjugación: Es un mecanismo de intercambio genético por el cual muchos de los plásmidos
pueden transferirse de una bacteria a otra a través del pili sexual. Una bacteria (donante) trasmite a
otra, a través de un puente conjugativo (pili sexual) un fragmento de ADN a otra bacteria
(receptora).
• Transducción: Es un mecanismo por el cuál la bacteria puede intercambiar información genética
y mediante el cual se transfiere ADN por virus bacterianos (bacteriófagos).
• Transformación: Una bacteria capta fragmentos de ADN liberados por otra bacteria inmersa en
su mismo medio y los incorpora a su material genético.
(ADN: ácido dexorribonucleico; ARN: ácido ribonucleico)
Estadios
• Protoplastos (gram positivas) y esferoplastos (gram negativas): Cuando las bacterias pierden la
pared celular, por ejemplo por la acción de un antibiótico como la Penicilina (impide que la pared se
vuelva a formar), adoptan formas llamadas ―L‖. Cuando la acción que impedía su reproducción
desaparece pueden regenerarse de nuevo.
• Endosporas: Las condiciones nutricionales y ambientales adversas permiten a integrantes de
diferentes géneros bacterianos formar una única espora interna que es liberada cuando la célula
16
progenitora sufre autólisis. La espora es una célula en reposo, altamente resistente a la desecación,
calor y agentes químicos. Cuando se encuentra en condiciones nutricionales favorables y es
activada, la espora germina para producir una célula vegetativa única. Los dos bacilos gram
positivos esporulados más comunes son el género Bacillus, que son aerobios estrictos y el género
Clostridium que son anaerobios estrictos.
Bacteriófagos
Se denomina bacteriófago, a todos aquellos virus que son parásitos de bacterias. Están presentes
en los desechos humanos, en el suelo y en las aguas residuales. Los genes de una bacteria podían ser
transducidos o traspasados a otra bacteria por medio de un fago.
Medios de cultivo
Para identificar cada tipo de bacteria, se estudian sus características bioquímicas sembrándolas en
medios de cultivo especiales. Las bacterias se pueden cultivar en un medio líquido o en la superficie
de un medio sólido de agar. El agar es un gel coloidal formado por hidratos de carbono, que se
extrae de las paredes celulares de varias especies de algas rojas. Los medios de cultivo contienen
distintos nutrientes que van, desde azúcares simples hasta sustancias complejas como la sangre o
extracto de caldo de carne.
Algunos medios contienen un producto que inhibe el crecimiento de la mayoría de las especies
bacterianas, pero no la del tipo que se desea investigar. Otras veces el medio de cultivo contiene
determinados azúcares especiales que sólo pueden utilizar algunas bacterias. En algunos medios se
añaden indicadores de pH que cambian de color cuando uno de los nutrientes del medio es
fermentado y se generan catabolitos ácidos. Cuando las bacterias son capaces de producir
fermentación, generan gases que para ser detectados requieren que el cultivo se realice en tubos
cerrados. Con otros medios de cultivo, se identifica si las bacterias producen determinadas enzimas
que digieren los nutrientes, bacterias con enzimas hemolíticas rompen los glóbulos rojos, producen
hemólisis y cambios apreciables macroscópicamente en las placas de agar - sangre. Los diferentes
medios y técnicas de cultivo son esenciales en el laboratorio de microbiología de un hospital, sirven
para identificar las bacterias causantes de las enfermedades infecciosas y los antibióticos a los que
son sensibles o resistentes.

17
 MICOLOGIA

Es la ciencia que estudia los hongos y las infecciones ocasionadas por ellos.
Muchos hongos producen filamentos largos y ramificantes (mohos). Cada filamento se denomina
hifa. Las hifas pueden dividirse en una cadena de células mediante la formación de paredes
transversas o tabiques. Estas hifas se llaman hifas tabicadas. A medida que las hifas continúan
creciendo y ramificándose, se produce un crecimiento enmarañado denominado micelio.
Los hongos se reproducen, en su mayor parte, por la formación de esporas. A los que solo
forman esporas asexuales se los llama hongos imperfectos (fungi imperfecti). La mayoría de los
hongos que producen enfermedades en el hombre forman esporas asexuales, aunque hay algunos
que forman esporas sexuales.
Los conidios son propagaciones asexuales que pueden observarse en la mayoría de los hongos
que causan enfermedades al hombre.
Micosis: Las infecciones micóticas o micosis (producidas por hongos) pueden ser superficiales,
subcutáneas y profundas. Las micosis superficiales ocurren en la piel, cabello y uñas y son
producidas por hongos que invaden solo el tejido superficial. Pueden ser crónicas y resistentes al
tratamiento, pero rara vez afectan la salud del enfermo. Las micosis profundas pueden producir
afecciones generalizadas y en ocasiones producir la muerte. Son causadas por hongos que viven
libres en la naturaleza, en el suelo o en material orgánico en putrefacción. Micosis superficiales
Los agentes más importantes son los dermatófitos. Sus cultivos desarrollan colonias
características y conidios particulares. Algunas especies poseen esporas sexuales. Son de amplia
distribución mundial, pero algunas especies son más frecuentes que otras en algunas regiones.
Enferm edad Localización A specto clínico H ongos responsables
cutánea de las
lesiones
Parches circulares con - M icrosporum canis
Tiña bordes rojos
Piel no pilosa, lisa. vesiculosos -Trichophyton m
crecientes y entagrophytes
corporal
descamació n
central. Prurito
Prurito, piel roja
-Trichophyton rubrum
Tiña de los vesiculosa en la fase aguda.
pies Espacios -Trichophyton m
(Pie de atleta) interdigitales de los Prurito, escamas y entagrophytes
pies fisuras en la fase
crónica. - Epiderm ophyton
floccosum
Escamas eritemato sas - Trichophyton rubru m
en
Tiña crural Ingle zona inguinal. Prurito. - Trichophyton m
entagrophytes

- Epiderm ophyton
floccosum
Tiña cefálica Cabello. (ubicado Parches circulares - M icrosporum canis
dentrodel folículo de
(del Cuero cabelludo) piloso o sobre su calvicie con cabellos - Trichophyton
superficie) rotos dentro de los tonsurans
folículos pilosos.

- Trichophyton rubru m

Tiña de Pelos de la barba Lesió n eritem -Trichophyton m

atosa y edematosa entagrophytes
la barba

18
 U ñas - Trichophyton rubru m
gruesas o
Onico m icosis
U ña desmenu -Trichophyton m
G eneralm ente zadas
A sociada con
entagrophytes
distalmente,
T iña de los pies cambio de color,
- Epiderm ophyton
sin lustre.
floccosum

19
Fig. 1 : Bacteriología ESTRUCTURA BACTERIANA

20
Fig. 2: Micología ESTRUCTURA FUNGICA

21
22
Fig. 4: Virología ESTRUCTURA VIRAL

23
 BIOFILMS

Los biofilms son colonias de microorganismos adheridas entre sí y a una superficie, viva o inerte,
envueltas en una matriz ―protectora‖. Esta matriz polimérica, es también conocida como EPS
(extracellular polymeric substances) y está formada por polisacáridos y glucoproteínas. Los biofilms
pueden hallarse en catéteres centrales, de diálisis peritoneal, prótesis e implantes de cualquier tipo,
catéteres vesicales, circuitos del respirador, tubo endotraqueal, válvulas cardíacas, aorta, ―stent‖ de
la vía biliar, oído medio, placa dental, parénquima pulmonar de pacientes fibroquísticos, etc.
El implante de un dispositivo biomédico (DBM) desencadena en nuestro organismo, un proceso
de integración tisular (respuesta orgánica y natural frente a todo cuerpo extraño). Debido a ello, el
DBM recibirá, entre otros, compuestos de fibronectina, fibrinógeno, albúmina, colágeno,
vitronectina, etc. Estos compuestos, además de actuar como integradores del DBM, actuarán como
receptores bacterianos en la llamada ―carrera por la superficie‖. Esta carrera tendrá lugar entre el
proceso de integración tisular del DBM a nuestro organismo y las bacterias que tratarán de adherirse
al mismo y se desarrollará en forma competitiva y paralela. Las bacterias tienen mayor capacidad de
adaptación al medio y suelen ser quienes se adueñan de la superficie del DBM (Fig. 1 y 2). Tantos
las bacterias u hongos (en muchos casos) como los materiales constituyentes de los DBM poseen
cargas negativas y tienden a repelerse dificultando inicialmente la posibilidad de adherencia
bacteriana. Finalmente y debido a que las bacterias cuentan con fuerzas hidrofóbicas de atracción,
vencen esa resistencia y lograr acercarse al DBM. En esta etapa, de acercamiento inicial,
―planctónica o ―attachment‖, las bacterias son todavía vulnerables y pueden ser destruidas. La
adherencia bacteriana sobre el DBM, en esta primera etapa, es químicamente reversible e
inespecífica. Si el crecimiento bacteriano sobre el DBM progresa y se organiza como biofilm, el
proceso de adherencia resultará específico e irreversible (Fig. 3).
Las bacterias, organizadas como microcolonias y estabilizadas sobre una superficie, se envían
señales químicas entre sí mediante las cuales ordenarán la formación del biofilm. Cuando la emisión
de señales químicas supera un umbral determinado, se activan mecanismos genéticos de producción
de sustancias extracelulares – exopolisacáridos – que actuarán como resinas de intercambio iónico y
servirán de soporte al biofilm (Fig. 4).
La producción de exopolisacáridos se torna exuberante, formándose redes que mantienen a las
bacterias unidas entre sí y a la superficie del DBM. Esta red, que constituye el sistema interno de la
matriz del biofilm, protege a las bacterias de la acción de la fagocitosis y de los antibióticos (Fig. 5).
Muchas veces, especialmente en la etapa planctónica, las adhesinas bacterianas y las fimbrias como
por ejemplo las de Escherichia coli, pueden ser reconocidas por los fagocitos circulantes y
eliminadas. Más tarde, si bien la microcolonia formada generará una respuesta inmune, su tamaño
será demasiado grande como para ser fagocitada.
Por otra parte, la liberación de enzimas por parte de los fagocitos que rodean la colonia puede
producir daños en los tejidos circulantes al biofilm, lo que será aprovechado para el crecimiento del
mismo. Las bacterias productoras de betalactamasas concentran esta enzima en su matriz,
impidiendo que los antibióticos betalactámicos puedan afectarlas.
Debido a que el acceso a los nutrientes del medio ambiente externo les resulta dificultoso, las
bacterias ubicadas cerca de la superficie del DBM, declinan su actividad y adoptan un estado de
vida latente. En cambio, las bacterias ubicadas en las capas superiores del biofilm (gracias a un
mayor acceso a nutrientes) continúan con su actividad metabólica, replicándose y emitiendo
exopolisacáridos con los cuales se mantienen unidas (Fig. 6). Los antibióticos actúan sobre las
bacterias que están en actividad, replicándose (Fig. 7). Las bacterias en estado de vida latente,
cercanas a la superficie del DBM y que no son destruidas por la acción de los antibióticos, pueden
regenerar el biofilm en cuestión de horas utilizando como parte de sus nutrientes los restos de las
bacterias que resultaron muertas (Fig. 8).

24
 A través de las redes de unión de los exopolisacáridos mediante las cuales las bacterias se
conectan entre sí, se transfieren elementos genéticos extracromosómicos que contribuyen a la
resistencia bacteriana.
Muchas veces, los antibióticos pueden penetrar el interior del biofilm, pero en muchas partes del
mismo su concentración no resulta suficiente para su destrucción. Las bacterias incluidas en un
biofilm son al menos 500 veces más resistentes que las formas libres, no solo a la acción antibiótica
sino también a la acción del sistema de complemento y la fagocitosis de los neutrófilos.
La matriz que integra el biofilm es penetrada por fluidos, conductos y canales de agua, que
permiten la circulación de nutrientes solubles, productos de secreción del metabolismo, enzimas,
oxígeno y materiales de desecho removidos. El biofilm queda constituido por bacterias ( la tercera
parte) y por sustancias de secreción celular que absorben agua y atrapan pequeñas partículas. Las
colonias cuentan con un microambiente con diferente ph, disposición de nutrientes y concentración
de oxigeno.
Las bacterias, organizadas en biofilm, son capaces de producir compuestos y sintetizar un
sinnúmero de proteínas, hecho que no ocurre normalmente o en medios de cultivo.
Los microscopios avanzados como el laser (confocal) scanner han permitido la observación de
los biofilm en su estado natural. Esto ha posibilitado diferentes líneas de investigación destinadas a
lograr su destrucción si ya se ha instalado. Muchas investigaciones se han centrado en tratar de
interferir en la emisión de señales químicas mientras que otras como por ejemplo las relacionadas
con la placa dental estudiaron la influencia de las variaciones de oxígeno, pH y disposición de
nutrientes en la modificación de la microflora del biofilm. Por razones mecánicas y, ocasionalmente,
algunas bacterias pueden deprenderse del biofilm. Otras veces, las bacterias se desprenden del
biofilm debido a que dejan de producir ex polisacáridos con los que se mantenían conectadas y se
liberan del mismo.
Este fenómeno se conoce como ―variación de fase‖.
Estrategias de prevención
Muchos de los microorganismos productores de biofilm, como Staphylococcus coagulasa
negativo (SCN) y Staphylococcus aureus (SA), son comensales habituales de la piel. La mejor
estrategia para prevenir su introducción dentro de los DBM, es el tratamiento previo de la piel,
llevándola a un estado de colonización mínima.
Como ejemplo práctico, puede citarse la colocación de un catéter central de corta permanencia y
donde cobra importancia la antisepsia practicada sobre la piel del paciente. Este acto debe
jerarquizarse teniendo en cuenta cuatro factores importantes:
1.- Elección del antiséptico adecuado a la técnica a realizarse y disponible en el mercado local
(amplio espectro, acción rápida y acción residual).
2.- Técnica con la que se realiza la antisepsia: ―en banda‖ o ―en espiral‖, tratando de no pasar dos
veces por el mismo lugar
3.- Tiempo de contacto del antiséptico con la piel antes de incidirla: si por ejemplo, se elige
iodopovidona solución, el tiempo de contacto no debe ser inferior a 60 segundos y debe dejarse
secar sobre la piel.
4.- Mantenimiento de los antisépticos: en su envase original, de plástico opaco, con válvula de
seguridad y cerrado. Los antisépticos provistos en frascos procesados por su fabricante y que
revisten las condiciones citadas, generalmente de 250 a 500 cm3 no requieren de cambios frecuentes
y pueden usarse hasta su finalización. Si los frascos se rellenan en el hospital, debe elegirse un lugar
limpio para su fraccionamiento (idealmente la farmacia). Su tamaño debe oscilar entre los 100 y 200
cm3 ya que entre las 48 y 72 horas posteriores a su llenado, los sobrantes deberán desecharse. Estos
frascos deben lavarse y escurrirse antes de ser nuevamente rellenados.
Algunos gérmenes gram negativos pueden desarrollarse en el interior de los frascos de
antisépticos. Son muchos los brotes descritos en la literatura en relación a este fenómeno. En 1989,
25
en un hospital de Texas, EEUU, se pudo documentar un brote de Burkholderia cepacia que se
hallaba en el biofilm de frascos que contenían iodopovidona.
Los microorganismos hallados con mayor frecuencia en catéteres son SA, SCN, Cándida
albicans y parapsilosis, Pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y
Acinetobacter calcoaceticus .
En relación con las prótesis, tales como las vasculares, los shunt neuroquirúrgicos, los implantes
ortopédicos, los catéteres de larga permanencia, etc., las bacterias pueden llegar al DBM implantado
por inoculación directa durante el acto quirúrgico, por cercanía desde una infección ―vecina‖ o bien
por siembra hematógena desde infecciones alejadas. En este caso resulta de vital importancia la
descolonización de la piel del paciente. Muchos estudios han determinado una disminución
importante en el nivel de colonización de la piel por SA cuando se realizan baños pre quirúrgicos
con gluconato de clorhexidina al 4 %. Cuando mayor sea el número de baños previos, mayor será el
nivel de descolonización de la piel.
La práctica de por lo menos tres baños pre quirúrgicos no siempre resulta jerarquizada en la
mayoría de las instituciones de salud y muchas veces hay carencia de las instalaciones necesarias
para asegurarla. Es frecuente la realización de un solo baño pre quirúrgico a los pacientes
previamente internados y ninguno a los pacientes ambulatorios que ingresan directamente a la hora
prevista para la cirugía. A éstos últimos se les ha indicado que se bañen en su hogar, pero su
cumplimiento resulta difícil de garantizar. El baño pre quirúrgico ofrece la posibilidad de minimizar
la colonización de la piel del paciente y es la primer herramienta a considerar en el control de las
infecciones de sitio quirúrgico y de los DBM que se implanten durante la cirugía. La segunda
herramienta es la profilaxis antibiótica prequirúrgica, cuyo objetivo es lograr una concentración
importante de antibiótico a nivel tisular que impida la implantación bacteriana en el momento de la
incisión quirúrgica. Como medida de control de infecciones resulta imprescindible en cirugía donde
se coloquen implantes o prótesis. La tercer herramienta es la técnica quirúrgica. El cirujano debe
trabajar evitando el sangrado, manejando los tejidos con suavidad y delicadeza, erradicando
espacios muertos, removiendo tejidos desvitalizados (necróticos) y reduciendo la duración de la
cirugía. Las zonas desvitalizadas fomentan el crecimiento bacteriano e inhiben la capacidad
fagocítica y bactericida de los leucocitos. Por otra parte, el ambiente anaerobio de los tejidos
necróticos limita aún más la actividad de los leucocitos. Cualquier cuerpo extraño, incluyendo
material de sutura o drenajes, puede promover la inflamación del sitio quirúrgico e incrementar la
posibilidad de implantación bacteriana y posterior infección de los tejidos que resulten
contaminados.
SCN se adhiere al material del DBM, generalmente plástico, usando fuerzas electroestáticas y de
tensión hidrofóbica de la superficie y adhesinas específicas. SA, en cambio, depende para su
adhesión de elementos que aporta el huésped como fibronectina, fibrinógeno y colágeno, ya que
cuenta con proteínas de superficie genéticamente definidas que le permiten esa adhesión. SA tiene
afinidad por DBM metálicos y superficies de catéteres vasculares.
En las endocarditis de las válvulas protésicas, los microorganismos más frecuentes son los SCN,
SA, Enterococcus sp., Cándida sp. y bacilos gram negativos.
El material de las prótesis y el acabado de sus superficies tienen influencia en la factibilidad de
formación de biofilms. Cordero y colaboradores, utilizando un modelo animal, hallaron que las
superficies de cromo – cobalto eran más propensas a la implantación de SA que las de titanio y que
el mismo fenómeno ocurría entre las superficies porosas versus las pulidas. La menor prevalencia de
desarrollo bacteriano en superficies de titanio puede relacionarse con sus propiedades de
osteointegración que permiten a los tejidos blandos adherirse a la superficie del implante
antes que cualquier microorganismo sea capaz de hacerlo, es decir, permiten a nuestro organismo
ganar la ―carrera por la superficie‖.
Con respecto a la ventaja que ofrecen las superficies pulidas, se ha sugerido que puede deberse a
la presencia de una menor área de superficie disponible para la adherencia bacteriana y a las
menores distancias que deben recorrer las células del huésped para alcanzar la superficie.

26
 Los biofilms pueden causar corrosión en el instrumental quirúrgico debido a que producen
cambios químicos en las proximidades de la superficie del metal. Las sulfatobacterias incrementan
la corrosión del metal a través de un efecto directo, retiran hidrógeno y de un efecto indirecto, como
la producción de sulfuro de hidrógeno y sulfuro de hierro. El desarrollo del biofilm por parte de este
tipo de bacterias acelera los procesos corrosivos. La limpieza exhaustiva mediante cepillos de cerdas
duras (no metálicas), el uso de detergentes enzimáticos y enjuague con aguas blandas, disminuye en
gran parte el riesgo de corrosión en el instrumental quirúrgico.
Muchos pacientes requieren del uso de DBM en forma crónica. Ejemplo de ello son los pacientes
con cateterismo urinario prolongado. En este caso es importante tener en cuenta el material
constituyente del dispositivo. Los catéteres vesicales de silicona presentan mayores dificultades para
la adherencia bacteriana minimizando las probabilidades de desarrollo de biofilm en su interior. Los
microorganismos que en forma frecuente pueden producir biofilm en el interior del catéter vesical
son: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y algunas
veces SCN.
Dentro del biofilm, Proteus sp. produce ureasa que hidroliza la urea generando amonio. Este
eleva el pH del biofilm que en contacto con la orina precipita minerales originando litiasis en el
interior del catéter vesical que termina obstruyendo el flujo urinario.
En los pacientes fibroquísticos, Pseudomonas aeruginosa puedle formar biofilms que habitarán el
árbol pulmonar en forma crónica dando lugar a neumonías a repetición. La presencia del biofilm
hace fracasar el tratamiento antibiótico y genera cepas multirresistentes.
Un estudio realizado por investigadores del Instituto de Agrobiotecnología y Recursos Naturales
en convenio con la Universidad y Gobierno de Navarra, España, determinó que la matriz de los
biofilms pertenecientes a enterobacterias está compuesta en gran parte por celulosa. El estudio se
realizó en biofilm que crecen en el agua, determinando que enterobacterias que pueden producir
celulosa hacen más resistente al biofilm a los efectos de la cloración y de hecho, la supervivencia de
las mismas está directamente relacionada con su producción. Las investigaciones continúan en el
intento de bloquear la producción de celulosa bacteriana para la cual deben dirigirse a las dos
proteínas recientemente descubiertas que están implicadas en la regulación de la celulosa a nivel
genético. Las personas que han padecido salmonelosis pueden quedar como portadoras crónicas por
años y hasta toda la vida. La Salmonella, microorganismo productor de celulosa, se asocia a los
cálculos biliares y se libera a través de la bilis al aparato digestivo y por el mismo a través de la
materia fecal. Para que la Salmonella pueda asociarse a los cálculos biliares necesita formar un
biofilm. La degradación del biofilm o su interrupción haría liberar rápidamente las bacterias a través
de las heces y el paciente quedaría libre de la misma en pocas semanas, interrumpiéndose su estado
de portador.
Desde hace una década aproximadamente, se incorporó el uso de detergentes enzimáticos en la
limpieza de DBM que van a ser reusados. El detergente enzimático remueve la materia orgánica de
la superficie de los DBM por digestión enzimática. La eficacia de la limpieza enzimática depende de
la mezcla de enzimas presente en el producto elegido. Para que la actividad de la enzima proteasa
sea efectiva, es necesario remover todo el almidón y otros carbohidratos propios de las membranas
celulares de los microorganismos. Las membranas celulares tienen un componente significativo
(8%) de carbohidratos que cubren el exterior de las células microbianas y evitan el contacto de la
proteasa con las proteínas de la materia orgánica a eliminar. La presencia de lipasa también es
importante porque las grasas tienden a permanecer como aceites sobre la superficie de la solución de
limpieza y podrían redepositarse al extraer el DBM.
Otros aspectos relacionados con la formación de biofilms deben ser tenidos en cuenta cuando se
decide reusar DBM. Más allá de las disposiciones legales vigentes que rigen el reuso de DBM, antes
de tomar decisiones al respecto, hay que evaluar la posibilidad que el DBM ofrece de efectuarle una
buena limpieza. Esto es de suma importancia en DBM que cuentan con canales, conductos, ranuras,
acodaduras y sitios de difícil llegada. Un ejemplo típico es la limpieza y desinfección de
endoscopios flexibles. Dada la conformación interior del mismo, es factible la formación y
desarrollo de biofilms en sus múltiples canales y ranuras. El tratamiento preventivo de los
27
endoscopios debe tener como objetivo impedir la implantación y crecimiento de biofilms en su
interior. Para ello, tanto el detergente enzimático usado en el lavado como el agente desinfectante de
alto nivel usado posteriormente, deben ser introducidos mediante presión con jeringas o
instrumental especial. Debe asegurarse que tanto el primero como el segundo han tenido acceso a
todas las partes internas del endoscopio.
Muchas veces, por razones económicas, las instituciones se encuentran tentadas a reusar
diferentes DBM. Si bien es factible el reprocesamiento seguro de muchos de ellos, es importante
antes de tomar cualquier decisión definir si el mismo puede ser sometido a un completo proceso de
descontaminación, recordando que el mismo incluye en sus primeros pasos el prelavado, lavado y
secado, para lo cual resultará imprescindible el desarmado previo y completo de todas las partes del
DBM. Si esto no es posible, el DBM no podrá reprocesarse para ser usado en un nuevo paciente.
El campo de la investigación frente al problema de los biofilms especialmente asociado con
los DBM, se encuentra en sus primeras etapas. Pero mientras tanto son muchas las estrategias que
pueden desarrollarse para evitar su implantación, tanto en superficies vivas como inertes. La
mayoría de estas estrategias son medidas costo – efectivas y de fácil aplicación en la práctica diaria.
Bibliografía consultada
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Unit Water System in General Dental Practice in: Applied and Environmental Microbiology.
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Waldvogel, F. and Bisno, A. Third Edition. ASM Press. Chapter 1. Pág. 1 – 26. Washington DC.
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Infections associated with indwelling medical devices. Eds. Waldvogel, F. and Bisno, A. Third
Edition. ASM Press. Chapter 2. Pág. 27 – 39. Washington DC. 2000.

28
BIOFILM : Colonias de microorganismos adheridas a una superficie viva o inerte y envueltas
en una matriz o red

29
30
 CADENA EPIDEMIOLOGICA

Es una forma rápida y práctica de representar los distintos aspectos (eslabones) que intervienen
en la ocurrencia y propagación de una enfermedad. El objetivo es estudiar cuál es el aspecto que
resulta más fácilmente controlable y hacia el que deben dirigirse los esfuerzos para cortar la cadena
epidemiológica de la enfermedad.
Según la enfermedad de que se trate, podrá intentarse el control del agente causal, del reservorio,
de las puertas de salida o bien transformar (cuando esto sea posible) un huésped susceptible en un
huésped inmune como en el caso de las enfermedades prevenibles por vacunas.
- Agente Causal: puede ser una bacteria, un hongo un virus, una rickettsia, un Micoplasma, etc.
- Reservorio: es el hábitat normal donde un agente infeccioso vive, se multiplica o crece. Puede ser
cualquier ser humano, animal, artrópodo, planta, suelo o materia inanimada, del que el agente
infeccioso necesita para su supervivencia, hasta ser transmitido al huésped susceptible. Ejemplos:
- Reservorios humanos: agentes productor de enfermedades venéreas, difteria, tos ferina,
paludismo, cólera, fiebre tifoidea.
- Reservorios extrahumanos: brucelosis, peste, leptospirosis, rabia, tétanos.
El virus de la hepatitis B es capaz de resistir varias semanas sobre las mesadas de un laboratorio, las
esporas del Clostridium botulinicum o tetánico resisten años sobre el suelo. Muchos otros gérmenes
sobreviven y crecen en otros sitios como el agua, los antisépticos, algunos medicamentos, etc.
- Puerta de salida del agente: Es la salida del agente causal del reservorio.
Vía respiratoria: tuberculosis, gripe.
Vía genitourinaria: sífilis, gonorrea, hepatitis B, toxoplasmosis.
Vía digestiva: fiebre tifoidea, hepatitis A, cólera.
Vía cutánea o a través de la piel: lesiones superficiales o picaduras, mordeduras, perforación por
agujas (Chagas, Paludismo).
Vía placentaria: la placenta es una barrera efectiva de protección del feto contra infecciones. Sin
embargo, algunos agentes pueden pasar a través de ella (HIV, citomegalovirus).
- Modo de transmisión
Directo: transferencia directa e inmediata del agente infeccioso a una puerta de entrada receptiva,
para que se pueda llevar a cabo la infección en el hombre (besos, relaciones sexuales, gotitas de
Pflugge, etc.)
Indirecto: la transmisión puede ocurrir de tres maneras:
1) Mediante vehículos de transmisión: a través de objetos o materiales contaminados como ropa,
juguetes, pañuelos, instrumental quirúrgico, vendajes, agua, alimentos, productos biológicos como
suero o plasma, etc. El agente puede o no haberse desarrollado en el vehículo antes de ser
transmitido al hombre.
2) Mediante vectores: un vector es un invertebrado que propaga la enfermedad desde un
vertebrado enfermo a otro sano. Puede ser:
a) Mecánica: por contaminación de patas o trompa o pase a través del tracto intestinal de un insecto
reptante o volador. Esto ocurre sin multiplicación o desarrollo del microorganismo.
b) Biológica: es necesaria la propagación, desarrollo clínico o combinación de ambas en el
artrópodo vector antes de que pueda transmitir la forma infectante del agente al huésped. El
artrópodo se hace infectante después que pasa por un período de incubación. Ejemplos: saliva
durante la picadura, defecación o regurgitación. En la enfermedad de Chagas, la vinchuca (triatoma
infestans) defeca sobre la piel. El microorganismo (tripanosoma cruzi) ingresa cuando el individuo
se rasca la zona.

31
3) A través del aire: diseminación de aerosoles microbianos transportados hacia una puerta de
entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles microbianos son suspensiones
aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Pueden permanecer
suspendidas en el aire durante largos períodos, algunos mantienen su infecciosidad y/o virulencia,
otros la pierden. Ejemplo: influenza, varicela, virus sincicial respiratorio.
Algunas enfermedades pueden ser trasmitidas tanto en forma directa como indirecta.
- Puerta de entrada del agente: las puertas de entrada pueden ser la misma que las de salida como
ocurre por ejemplo en las infecciones respiratorias, pero también pueden diferir. Un individuo que
se desempeña en un Servicio de Alimentación posee una lesión en su piel infectada por
Staphylococcus aureus. La puerta de salida es la vía cutánea. Con este agente causal contamina los
alimentos que prepara. La persona que los ingiera y se enferme (intoxicación por la toxina
estafilocóccica) tendrá como puerta de entrada la vía digestiva.
- Huésped: Persona o animal vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el
alojamiento de un agente infeccioso.
Huésped susceptible: cualquier persona o animal que no posee resistencia contra un agente
patógeno determinado, que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con ese
agente.
Resistencia del huésped: es el conjunto de mecanismos corporales que le sirven de defensa contra
la invasión o multiplicación de agentes infecciosos o contra los efectos nocivos de sus productos
tóxicos.
Inmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos que
poseen acción específica sobre un microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa
específica o sobre sus toxinas.
INMUNIDAD NATURAL ARTIFICIAL
ACTIVA Enfermedad Vacunas
PASIVA Transplacentaria Gammaglobulinas

Fuente de infección: persona, animal, objeto o sustancia de la cual el agente infeccioso pasa
inmediatamente al huésped. La fuente de infección debe distinguirse de la fuente de contaminación.
El huésped actúa como fuente de infección a partir de casos clínicos agudos o crónicos y a partir de
40 portadores. Por ejemplo, en el cólera, la fuente de infección es la materia fecal del hombre y la
fuente de contaminación es el agua o los alimentos contaminados con la misma.
Portador: es una persona o animal infectado que alberga un agente infeccioso específico de una
enfermedad, sin presentar síntomas clínicos de esta y se constituye en una fuente potencial de
infección para el huésped.
Portador sano o asintomático: individuo durante el curso de una infección inaparente.
Portador en incubación: individuo durante el período de incubación de la enfermedad.
Portador convaleciente: individuo en fase de convalecencia y pos convalecencia de infecciones
que se manifiestan clínicamente.
Portador crónico: estado de portador prolongado.
Período de incubación: intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición y la aparición del
primer síntoma o signo de la enfermedad.
Período de transmisibilidad: llamado también tiempo de contagio. Es el tiempo durante el cual el
agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de
un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrópodos.

32
Infección: Entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una
persona o animal. No es sinónimo de enfermedad.
Infección subclínica o inaparente: es la presencia de infección en un huésped sin que aparezcan
signos o síntomas clínicos manifiestos. Solo puede identificarse por métodos de laboratorio.
Infección aparente: tiene signos y síntomas. Su gravedad se mide en términos de la morbilidad y
mortalidad asociada a la enfermedad.
Contaminación: Presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo,
prendas de vestir, artículos, etc.
Infectividad: Propiedad del agente causal de poder alojarse y multiplicarse dentro de un huésped.
Ejemplos:
Máxima infectividad: virus del sarampión, varicela zoster.
Infectividad intermedia: virus de la fiebre urliana (parotiditis), de la rubéola.
Baja infectividad: bacilo de Koch (tuberculosis), bacilo de Hansen (Lepra, la más baja).
Patogenicidad: capacidad del agente causal de inducir enfermedad. Es simplemente la proporción
de infecciones que resultan en enfermedad. Ejemplos:
Alta: rabia, rinovirus (80%), sarampión, varicela. Cada infección resulta en enfermedad.
Intermedia: parotiditis, rubéola (40-60 %).
Baja: poliovirus (enfermedad paralítica 1 en 1000 casos).
Virulencia: es la capacidad del agente causal de producir casos graves o fatales. Ejemplo: casos de
poliomielitis que se traducen en casos de parálisis o de muerte. La medida de la virulencia es el
número de casos graves y fatales en proporción al número total de casos.
Inmunogenicidad o antigenicidad: capacidad del agente causal de inducir inmunidad específica en
el huésped.
Zoonosis: enfermedad transmisible entre los animales vertebrados y el hombre.

33
 FLORA ENDOGENA
La flora endógena es dinámica y varia constantemente en calidad y cantidadNormalmente conviven en
nuestro organismo sin causar ningún daño, pero pueden,de presentarse la oportunidad, causar un proceso
infeccioso.
LUGAR
MICROORGANISMO OBSERVACIONES
CORPORAL
Bacterias anaerobias

Streptococcus grupo viridans

La mucosa nasofaríngea puede ser un reservorio
- Eventual: Streptococcus beta hemolítico
Streptococcus pneumoniae importante de Streptoccoccus pneumonaie

Haemophillus spp. La mucosa nasofaríngea puede ser reservorio

Haemophilus aphrophilus-paraphophilus importante de Haemophilus influenzae
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
kingella spp
Capnocytophaga spp
Suttonella spp

Lactobacillus spp.
La mucosa nasofaríngea es un reservorio
Neisseria spp
importante de Neisseria
Se excluye N. gonorrhoeae
Meningitidis

Staphylococcus spp Es portado en la fosa nasal por el 25 - 30 %

- Staphylococcus aureus de personas sanas; 15 % en forma transitoria
N -Staphylococcus coagulasa negativo y 15 % en forma permanente

A Bacillus spp
Se excluye Bacillus anthracis
S
Los seres humanos son el único reservorio

O de Corynebacterium diphteriae. Puede

Corynebacterium spp aparecer en secreciones de lesiones de vías
Se excluye Corynebacterium diphtheriae
nasales, faringe, ojos y piel entre 2 a 6
R
semanas después de la infección
Enterobacteriaceae
I - La colonización de la nasofaringe
N Enterococcus spp comienza poco después del nacimiento
Micrococcus spp por exposición a los gérmenes de las
Moraxella spp vias respiratorias portados por las
G personas que cuidan al recién nacido.
Pasteurella spp
- En el centímetro externo del
E Bacilos no fermentadores interior de
-Pseudomonas, Flavobacterias, Acinetobacter spp la narina se halla un epitelio
estratificado escamoso en el que
Mycoplasma spp conviven iguales gérmenes que en la
piel.
Actinomicetos
Incluyendo Nocardia y Rothia
- El tracto respiratorio inferior está
protegido por la epiglotis y por los
Hongos
movimientos del peristaltismo de las
Incluyendo Mucorales, Cándida spp y Aspergillus spp cilias del epitelio pulmonar.
Virus
Incluyendo Citomegalovirus, Enterovirus
Parásitos
Incluyendo Trichomonas tenax y Entamoeba gingivalis

34
LUGAR CO.
MICROORGANISMO OBSERVACIONES
Bacterias anaerobias (Boca y colon) En colon predominan Bacteroides spp y
Bifidobacterium spp
Enterococcus spp. (colon)
Especies menos frecuentes:
Los más frecuentes: - Enterococcus faecalis
- E. raffinosus, E. avium,
- Enterococcus faecium
E. gallinarum, E. casseliflavus
Neisseria spp (boca)
Se excluyen N. gonorrhoeae y N. meningitidis que pueden
portarse en faringe
Streptococcus spp (boca y colon) Predominio de S.
La concentración en colon es inferior a la
viridans
de la boca
Staphylococcus spp (boca)
T
Lactobacillus spp (colon, boca)
R
A Corynebacterium spp (boca)
C Se excluye Corynebacterium diphtheriae, predomina
Corynebacterium durum
T
O Enterobacteriaceae (colon, boca)
La especie mas frecuente es Escherichia coli.
Otras bacterias que integran la flora del colon
G en forma habitual son: Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus La colonización puede ser transitoria
spp, Morganella morganii, Citrobacter freundii complex.
A
S
T
Haemophilus spp.(boca, eventualmente en colon) Haemophilus
R aphrophilus-paraphophilus Actinobacillus La colonización del tracto gastro -
O actinomycetemcomitans Cardiobacterium hominis intestinal comienza luego del
Eikenella corrodens kingella nacimiento. En los adultos la flora
I residente reune mas de 200 especies
spp Capnocytophaga spp
N de bacterias. La concentración
Suttonella spp bacteriana varia desde 108 ufc/ml de
T
saliva a 1012 en la hendidura gingival.
E La relación entre bacterias anaerobias
S y aerobias es 100: 1. Los S. viridans
T constituyen entre el 30 y 60 % de la
I Bacilos gram negativos no fermentadores (boca, colon). Ej: flora de la boca. En la hendidura
Acinetobacter, Pseudomonas, gingival, donde la concentración de
N
Achromobacter, Alcalígenes, etc. oxígeno es menor al 0,5 %, residen
A los gérmenes anaerobios como ser
L Bacillus spp (boca, colon) Prevotella, Veilonella, Actinomyces,
Se excluyen B. anthracis y B. cereus treponemas, fusobacterias,
propionibacterias, peptoestreptococos.
Moraxella spp (boca) Entre el 10 y el 15 % de los
Hongos (boca y colon) individuos es posible encontrar
Incluyendo Mucorales, Cándida spp , Trichosporum y Geotricum especies de Cándida.

Virus (boca, colon)

Incluyendo Adenovirus, Enterovirus
Parásitos (boca, colon)
Incluyendo Endolimax nana, Entamoeba coli, Entamoeba
hartmanni, Iodameba, Trichomonas hominis
La parte de los microorganismos que se degluten son destruidos al exponerse al ácido gástrico, cuyo Ph
oscila entre 1,8 y 2,5. Las concentraciones de microorganismos en el estómago son bajas (aproximadamente
1000 ufc/ml. Hay predominio de bacterias gram positivas. Las que ofrecen mayor resistencia al ácido gástrico
son estreptococos, lactobacilos, estafilococos y hongos. En el estómago practicamente hay ausencia de
enterobacterias, clostridium y bacteroides.Cuando el Ph se eleva por diferentes causas (hipoclorhidria,
acción de medicamentos, etc.) la flora gátrica puede ofrecer variaciones y ser más compleja.

35
36
 AISLAMIENTOS
Introduccion

Se define así a un sistema que combina distintas técnicas de barrera (elementos de

protección personal y prácticas específicas) aplicadas durante la atención de los pacientes.
Una forma de implementar un sistema de Precauciones de Aislamiento o de Precauciones
Basadas en la forma de Transmisión,, es el uso de tarjetas de colores que enumeren las Técnicas de
Barrera a emplearse, determinen las enfermedades para la cual se diseñaron y la duración
establecida para cada una de ellas. Esta forma de identificación tiene por objetivo la instrucción
permanente del personal, pacientes, familiares y visitantes, en cuanto a prácticas seguras. Un
sistema de Precauciones de Aislamiento debe alertar e instruir en forma activa al personal. El
sistema elegido por una Institución, debe obedecer a consideraciones físicas, clínicas, políticas,
económicas y filosóficas, de modo que sea factible de realizarse dentro de la misma.
Antecedentes
En los años 1970 y 1975, se publicaron en Estados Unidos, la primera y segunda edición
respectivamente, de las denominadas Técnicas de Aislamiento. Estaban divididas en siete categorías
que se señalizaban mediante tarjetas de colores u otra forma de identificación similar. Las categorías
de aislamiento iniciales fueron: estricto, respiratorio, entérico, heridas y piel, drenajes, sangre y
protección. Esta última categoría se utilizaba para pacientes inmunocomprometidos y requería que
el paciente se internara en una habitación individual cuya puerta permaneciera siempre cerrada y
que la atención le fuera brindada por personal que practicara lavado de manos y usara guantes y
vestimenta protectora como camisolín y barbijo quirúrgico. La vestimenta protectora se postulaba
como necesaria para impedir que los microorganismos propios del personal de salud pudieran ser
transmitidos a huéspedes inmunocomprometidos durante su atención.
En 1983, el CDC (Centro para el control de enfermedades. Atlanta. USA) realiza
recomendaciones para adoptar Precauciones de Aislamiento que combinaban las categorías con
enfermedades específicas. El Aislamiento de Protección es eliminado por considerar que su práctica
no disminuye la ocurrencia de infecciones hospitalarias en los huéspedes inmunocomprometidos.
Entre 1985 y 1988 se postulan las Precauciones Universales para dar respuesta a la epidemia de
HIV/ Sida. Se usaban frente a sangre y fluidos corporales de todos los pacientes en forma
independiente del diagnóstico, pero no se aplicaban a materia fecal, secreciones nasales, esputo,
sudor, lágrimas, orina o vómitos, a menos que tuvieran sangre visible. Las Precauciones Universales
establecieron la necesidad de practicar lavado de manos luego de la remoción de los guantes.
En 1991, la OSHA (organismo dedicado a salud ocupacional de los Estados Unidos) publica las
primeras recomendaciones para prevenir accidentes por elementos cortopunzantes.
En 1987 surge el Aislamientos para Sustancias Orgánicas (ASO) que se aplicaba a todos los
fluidos corporales excepto el sudor (si no tenía sangre). No se ocupaba de la transmisión de
infecciones por gotitas o por la vía aérea. Lamentablemente, el ASO señalaba que en ausencia de
sangre visible, no era necesario el lavado de manos luego de sacarse los guantes.
En 1996 se publican las primeras recomendaciones sobre prácticas de aislamiento confeccionadas
por un Comité de Expertos en el Control de las Infecciones Hospitalarias (HICPAC: Healthcare
Infection Control Practice Advisory Committee). En ellas se fusionan las Precauciones Universales
y el ASO, dando lugar a las Precauciones Estándar.
Todos los pacientes, sin excepción, deben ser atendidos bajo Precauciones Estándar. Estas
recomendaciones también fusionan las categorías de aislamiento existentes dejando solo tres
categorías: Aislamiento de contacto, por gotitas y respiratorio aéreo. Basándose en la forma de

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transmisión, se elabora un listado de las enfermedades que abarca cada una de las categorías
señaladas.
En el año 2004, el CDC realiza una revisión de las recomendaciones formuladas en 1996. En
éstas se propone cambiar el término ―infecciones nosocomiales‖, normalmente señaladas como
―infecciones hospitalarias‖ en nuestro medio, por el de ―Infecciones asociadas con el cuidado de la
salud‖ (IACS). Este cambio en la terminología se formula para abarcar todas las infecciones que
afecten a los pacientes y que tengan su origen en prácticas relacionadas con el cuidado de la salud,
independientemente de donde las mismas tengan lugar (hospitales, hogares, áreas de atención
ambulatoria (consultorios externos), internación para pacientes crónicos, etc.). Las IACS también
pueden afectar al personal que atiende a los pacientes.
También se propone el reemplazo del término ―Aislamientos por categorías‖ por el de
―Aislamientos Basados en la Forma de Transmisión‖ y el de ―Aislamiento Respiratorio Aéreo‖ por
el de ―Aislamiento para microorganismos transmitidos por la vía aérea‖.
La revisión del año 2004 discute aspectos nuevos relacionados con el manejo de pacientes
afectados por SARS (Síndrome agudo respiratorio severo), Influenza ―A‖ – Aviar, pacientes con
inmunocompromiso severo, pacientes afectados por gérmenes multirresistentes, por Mycobacterium
Tuberculosis y por agentes utilizados en Bioterrorismo (Ej. Ántrax, viruela, fiebre hemorrágica,
botulismo, tularemia). Estos últimos agentes se consideran de alta prioridad debido a que se pueden
diseminar fácilmente en el medio ambiente, transmitirse de persona a persona y causar un alto
impacto en la salud pública originando una alta mortalidad en la población. Otra propuesta
novedosa de la revisión realizada en el año 2004, fue la de agregar a las Precauciones Estándar, las
―Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias‖ (Respiratory Higiene / Cough
Etiquette). Estas recomendaciones deben ser aplicadas por los pacientes, por lo que el rol del
personal de salud en su educación resulta fundamental.
En esa revisión también se utiliza el término Precauciones Extendidas como respuesta a la
necesidad de aplicar medidas adicionales para prevenir la transmisión de microorganismos cuando
la forma de transmisión (contacto, por gotitas, aérea) no es completamente controlada mediante el
uso de las Precauciones Estándar o cuando se requiere de la instalación de un Ambiente Protegido
(AP) para pacientes severamente inmunocomprometidos.
La revisión de las recomendaciones de Aislamiento finalizada en junio de 2007 (Guideline for
Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007
(http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqs/pdf/isolation2007.pdf) propone algunos cambios importantes:
1) Técnicas de Barrera. El personal de salud debe utilizar elementos de protección personal (EPP)
antes de entrar a la habitación de un paciente bajo aislamiento de contacto especial o modificado o
aislamiento por gotitas. Esta indicación se basa en que no siempre es posible determinar con certeza
y en forma anticipada, cuál será la naturaleza de la interacción que se tendrá con el paciente ni es
factible conocer el grado de contaminación de las superficies del medio ambiente que lo rodea. Ha
sido demostrado que las superficies del medio ambiente hospitalario contaminadas, son fuentes muy
importante para la transmisión de patógenos.
2) Ambiente Protegido. Es una habitación con determinadas condiciones ambientales bajo las
cuales se atienden los pacientes sometidos a transplante alogénico de médula ósea, especialmente
cuando se encuentran severamente inmunocomprometidos. Es decir, durante los primeros 100 días
después del transplante o posteriormente, si se presenta la enfermedad injerto versus huésped. Las
habitaciones que brindan un Ambiente Protegido están especialmente diseñadas para reducir el
riesgo de exposición de esos pacientes a los hongos presentes en el medio ambiente. Se aplican solo
en hospitales donde se brindan cuidados a pacientes agudos sometidos a transplante de médula ósea
alogénico.
3) Aislamiento Respiratorio Aéreo: no es posible su práctica sin contar con habitaciones con las
características específicas requeridas para poder internar pacientes con infecciones que se transmiten
38
por la vía aérea. Los agentes causales pueden permanecer viables y suspendidos durante varias
horas, pudiendo ser transmitidos hacia nuevos pacientes a través de corrientes de aire.
- Transmisión
Para que la transmisión de una enfermedad infecciosa se produzca en un hospital, es necesaria la
combinación de tres elementos: fuente, huésped y vías (formas o modos) de transmisión.
- Fuente
Las fuentes humanas de microorganismos infecciosos en un hospital pueden ser los pacientes, el
personal y en ocasiones, personas que concurran de visita. Se incluyen:
1. Personas con enfermedad aguda.
2. Personas con enfermedades en período de incubación.
3. Personas colonizadas con un agente infeccioso.
4. Personas portadoras crónicas de agentes infecciosos.
Otras fuentes pueden ser:
1. Flora endógena del propio paciente (difícil de controlar).
2. Objetos contaminados del medio ambiente inanimado, incluyendo equipos médicos,
medicamentos y superficies de la unidad del paciente.
- Huésped
Algunas personas pueden ser inmunes a una infección o resistentes, capaces de resistir una
colonización por un agente infeccioso. Otras personas, resultarán susceptibles, pudiendo
transformarse en portadores y estar libres de síntomas o bien desarrollar la enfermedad clínica.
Los factores del huésped que pueden aumentar la susceptibilidad a la infección son la edad, la
enfermedad de base, los tratamientos (antimicrobianos, corticoesteroides, agentes
inmunosupresores, radiación) y la ruptura de la primera barrera de defensa que es la piel. Esto puede
ocurrir en pacientes quemados o en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas, anestesia,
colocación de catéteres y procedimientos invasivos en general.
- Vías de transmisión (formas, modos, mecanismos)
Los microorganismos en los hospitales son transmitidos por muchas vías. Un microorganismo
puede a su vez, ser transmitido por más de una vía. Se conocen cinco vías principales de
transmisión: contacto (directo e indirecto), por gotitas (de Pflugge, partículas de tamaño superior a 5
micrones), respiratoria aérea (para partículas respirables de tamaño igual o menor a 5 micrones),
vehículo común y vectores.
Transmisiónpor Contacto
Se divide en dos subgrupos: contacto directo y contacto indirecto.
Contacto directo: ocurre cuando los microorganismos son transferidos de una persona infectada a
otra sin la interacción de un objeto contaminado o persona. Las oportunidades para la transmisión de
contacto directo entre pacientes y el personal de salud incluyen:
1) Contacto con sangre u otro fluido corporal conteniendo sangre de un paciente y a través de
membranas mucosas o cortes como abrasiones o lesiones en la piel del personal de salud.
2) Sarcoptes scabie (sarna) transmitido desde la piel del paciente infectado al personal de salud, por
contacto directo de sus manos sin guantes, con la piel del paciente.
3) Desarrollo de un panadizo herpético en un dedo de un personal de salud después del contacto con
virus herpes simple mientras se realizaban cuidados orales a un paciente con las manos sin guantes o
la transmisión de virus herpes simple a un paciente, a partir de un panadizo presente en la mano sin
guantes de un personal de la salud que le brindaba cuidados.

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Contacto indirecto: Implica la transferencia de un agente infeccioso a través de un objeto
contaminado o persona. Cuando no se conoce la fuente que da origen a un brote, es difícil
determinar como ha ocurrido la transmisión indirecta. Sin embargo, existe una gran cantidad de
evidencia, detallada en las ―Recomendaciones para la higiene de la manos en áreas de internación de
pacientes‖, que ha sugerido que las manos contaminadas del personal de salud son importantes
contribuyentes para la transmisión por contacto indirecto.
Los siguientes, son algunos ejemplos de oportunidades para que tenga lugar la transmisión
indirecta:
1) Si no se practica higiene de manos antes de tocar a un nuevo paciente, las manos del personal de
salud pueden transmitir los microorganismos que han adquirido luego de tocar un objeto
contaminado o cualquier sitio corporal colonizado y/o infectado de un paciente.
2) En ausencia de limpieza y desinfección entre usos con diferentes pacientes, los aparatos o
equipos utilizados en su atención (termómetros electrónicos, equipos para monitoreo de glucosa,
etc.) pueden transmitir patógenos si se han contaminado con sangre o fluidos corporales.
3) Los juguetes compartidos entre pacientes pediátricos, pueden ser un vehículo para la transmisión
de virus respiratorios (Ej. Virus sincicial respiratorio (VSR) o bacterias patógenas (Pseudomonas
aeruginosa).
4) También puede transmitir bacterias y virus patógenos, el instrumental inadecuadamente limpiado
después de ser usado con pacientes y antes de la desinfección y /o esterilización (Ej. endoscopios o
instrumental quirúrgico) o bien instrumental que presenta defectos de fabricación que interfieren con
la efectividad del reproceso.
Tanto la ropa en general como los uniformes, sacos del personal o los camisolines de aislamiento
usados como EPP, pueden resultar contaminados con potenciales patógenos después de su uso para
el cuidado de pacientes colonizados y/o infectados con un agente infeccioso (Ej. Staphylococcus
aureus meticilino resistente, VSR, Clostridium difficile, etc.). Si bien la ropa contaminada no ha
sido implicada en transmisión directa, existe un riesgo potencial de que la vestimenta contaminada
pueda transmitir agentes infecciosos a sucesivos pacientes.
Transmisión por Gotitas
Es técnicamente una forma de transmisión por contacto. Algunos agentes infecciosos que pueden
ser transmitidos a través de gotitas, también se transmiten mediante contacto directo o indirecto. Las
gotitas respiratorias que transportan patógenos infecciosos, van desde el tracto respiratorio de un
paciente infectado hasta la superficie mucosa de un huésped susceptible. Esto determina la
necesidad de utilizar protección facial. Las gotitas respiratorias son generadas cuando un individuo
tose, estornuda o habla o bien cuando se realizan procedimientos como aspiración, colocación de
tubo endotraqueal, inducción de la tos y resucitación cardiopulmonar.
Estudios experimentales han demostrado que tanto la mucosa nasal, la conjuntiva y menos
frecuentemente la boca, son puertas de entrada para el ingreso de virus respiratorios.
La distancia máxima para la transmisión de las gotitas no ha sido totalmente definida, pero se ha
visto que los patógenos transmitidos por gotitas no han alcanzado largas distancias. En base a
estudios epidemiológicos de determinadas infecciones, históricamente, se había definido una
distancia de 90 cm alrededor del paciente. Se calculaba que el personal de salud necesitaba
colocarse un barbijo quirúrgico cuando se iba a acercar al paciente sobrepasando esa distancia. La
epidemia de SARS del año 2003 demostró que los agentes que la causan pueden extenderse hasta 1,
80 metros del paciente. Esto demostró que la distancia a la que pueden alcanzar las gotitas a partir
de un paciente, depende de diferentes variables como la velocidad y el mecanismo (Ej. fuerza de
expulsión) por el cual son expelidos, la densidad de las secreciones respiratorias, factores
ambientales como la temperatura y la humedad y la habilidad de cada microorganismo para
mantenerse efectivo en determinada distancia.

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 Teniendo en cuenta estas consideraciones, es prudente recomendar que el personal de salud se
coloque un barbijo quirúrgico a partir de los 2 a 3 y medio metros del paciente o directamente, antes
de ingresar a su habitación.
El tamaño de las gotitas, es otra variable en discusión. Las gotitas han sido tradicionalmente
definidas como tales, cuando tienen un tamaño superior a los 5 micrones. Los núcleos de gotitas son
partículas que surgen de las gotitas y se mantienen suspendidas luego que éstas se secan. Los
núcleos de gotitas que han sido asociados con transmisión respiratoria aérea han sido definidos de
un tamaño igual o inferior a los 5 micrones. Esto es aplicable a la patogénesis de la tuberculosis
pulmonar, pero no es generalizable a otros microorganismos. Observaciones acerca de la dinámica
de las partículas han demostrado que las gotas, incluyendo aquellas con un diámetro de 30 micrones
o más, pueden permanecer suspendidas en el aire.
Cuando las partículas contienen patógenos transmisibles a través del aire que se mantienen
infectivos luego de recorrer largas distancias, se requiere ubicar al paciente en una habitación con
características especiales. El objetivo es prevenir la diseminación de esos microorganismos hacia
otras instalaciones o áreas de atención de pacientes y circulación de personal. Si en cambio los
microorganismos transmitidos por las gotitas no permanecen infectivos luego de recorrer largas
distancias, no se requiere de habitaciones con manejo especial del aire y/o ventilación. Ejemplos de
agentes infecciosos transmitidos por gotitas: Bordetella pertussis, virus influenza, adenovirus,
rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, SARS, Streptococcus grupo A y Neisseria meningitidis.
Si bien el virus sincicial respiratorio (VSR) puede ser transmitido por gotitas, el contacto directo
con secreciones respiratorias es el determinante más importante en su transmisión. Por tal razón,
para la atención de pacientes con VSR deben utilizarse las Precauciones Estándar más las
Precauciones de Contacto. Otros agentes infecciosos, como por ejemplo virus influenza, rinovirus y
algunos virus gastrointestinales (Ej. rotavirus) pueden transmitirse a través de pequeñas partículas
aerosolizadas que, transportadas en corrientes de aire, pueden alcanzar distancias superiores a los 90
cm pero dentro de un espacio definido como puede serlo la misma habitación del paciente. Por esta
razón, no se requiere para los pacientes portadores de esos microorganismos, el uso de habitaciones
especiales con control del aire ambiental.
Transmisión Respiratoria Aérea
Este tipo de transmisión ocurre por diseminación en el aire de los núcleos de gotitas o pequeñas
partículas de tamaño respirable que contienen agentes infecciosos que permanecen infectivos mucho
tiempo y aún después de recorrer largas distancias (Ej. Esporas de Aspergillus spp, Mycobacterium
tuberculosis).
Los microorganismos transportados a través de corrientes de aire pueden ser dispersados a largas
distancias e inhalados por individuos susceptibles (también dentro de la misma habitación del
paciente). El contagio puede producirse sin que medie un contacto cercano y directo con la persona
infectada. Para prevenir estos riesgos, se requiere del uso de habitaciones específicas. Estas deben
contar con un sistema de ventilación y control del aire ambiental que contenga y remueva en forma
segura los agentes infecciosos que se transmiten por la vía aérea. Estos agentes infecciosos son,
exclusivamente, el Mycobacterium tuberculosis, virus del sarampión y virus varicela zoster.
Por otra parte, se recomienda que el personal de salud se coloque un respirador N 95 antes de
ingresar a la habitación de un paciente afectado por Mycobacterium tuberculosis.
La emergencia de SARS en el año 2002, influenza aviar y la cepa epidémica de influenza A H1
N1 del año 2009, son ejemplos ilustrativos de que muchas veces se desconoce exactamente cuáles
son las formas de transmisión de los microorganismos. Frente a éstos patógenos emergentes, en los
cuales se desconoce la exacta forma de transmisión o se generan dudas al respecto, muchas de las
medidas de control recomendadas pueden resultar exageradas o no ser necesarias. Un ejemplo de
ello se ha vivido en nuestro país en el año 2009, frente a la emergencia de la nueva cepa epidémica
de influenza A H1 N1.
Transmisión através del medio ambiente

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 Algunos agentes infecciosos transmisibles por la vía aérea o bien derivados del medioambiente
no son transmisibles de persona a persona. Como ejemplo pueden mencionarse las esporas de
Aspergillus spp. Que resultan transportadas a través del aire. Estas son ubicuas en el medio
ambiente, pero pueden causar neumonía y otras complicaciones si son inhaladas por huéspedes
inmunocomprometidos (Ej. a partir de polvo proveniente de tareas de construcción, refacción del
hospital o simples tareas de remoción del polvo ambiental en forma inadecuada).
Otras fuentes de infección
Entre otras fuentes de infección que forman parte del medio ambiente, también denominadas
―vehículos‖ puede citarse al agua, alimentos contaminados y medicaciones (fluidos intravenosos).
Aspergillus spp ha sido recientemente encontrado en el agua del hospital. Sin embargo, el rol del
agua como reservorio para pacientes inmunocomprometidos no ha sido claramente definido.
Si bien no es frecuente, la transmisión por ―vectores‖ (mosquitos, moscas, ratas, gusanos, etc.)
puede ocurrir en las áreas donde se brindan cuidados para la salud.
Situaciones epidemiológicamente importantes
Son producidas por microorganismos que también se definen como epidemiológicamente
importantes:
Más de dos casos de C. difficile, norovirus, virus sincicial respiratorio (VSR), influenza,
rotavirus, Enterobacter spp., Serratia Spp., Streptococcus grupo A.
Un solo caso de enfermedad invasiva producida por Streptococcus grupo A en el postoperatorio
de una unidad de pacientes quemados o por Aspergillus spp. Su ocurrencia determinará la necesidad
de realizar una investigación y asegurar la aplicación de las medidas de control debido al riesgo que
existe de que se produzcan casos adicionales y a la severidad de la enfermedad en sí.
Microorganismos resistentes a antibioticos de “primera línea”: Staphylococcus aureus
resistente (SAMR) o con sensibilidad intermedia a la meticilina (SAMI), Staphylococcus aureus
resistente a la vancomicina (SARV), Enterococcus resistente a vancomicina (ERV) o
microorganismos resistentes a betalactamasas de espectro extendido (BLEE).
Microorganismos con patrones de resistencia inusuales: Como ejemplo puede citarse el
primer aislamiento de Burkholderia cepacia complex o Ralstonia spp. en un paciente sin fibrosis
quística o de una Pseudomonas aeruginosa resistente a quinolonas.
Microorganismos que ofrecen dificultades de tratamiento debido a presentar resistencia
innata o adquirida a múltiples clases de antibióticos (Ej. Strenotrophomonas maltophilia,
Acinetobacter spp.).
Clostridium difficile
Es un bacilo anaerobio gram positivo formador de esporas. Se aisló por primera vez en materia
fecal de neonatos en 1935. En 1977 se lo señaló como el agente causal más frecuente de diarrea
asociada con el uso de antibióticos y colitis pseudomembranosa. Ha sido responsable de grandes
brotes en áreas de internación de pacientes. Los principales factores que contribuyen con la
ocurrencia de brotes son: contaminación medioambiental, persistencia de esporas por períodos de
tiempo prolongados, resistencia de las esporas a los desinfectantes y antisépticos de uso común,
transporte a través de las manos del personal de salud, exposición de los pacientes a múltiples
esquemas antibióticos. Los antibióticos que han sido frecuentemente asociados con Clostridium
difficile, han sido cefalosporinas de tercera generación, clindamicina, vancomicina y
fluoroquinolonas.
Considerando la gran morbilidad, mortalidad, tiempo de estadía y costos asociados con
Clostridium difficile, las medidas de control deben focalizarse en:
Aislamiento de contacto para pacientes con diarrea. El aislamiento puede levantarse 48 horas
después del cese de los episodios diarreicos.
Identificación de los pacientes afectados
42
 Limpieza y desinfección de las superficies del medioambiente (especialmente superficies que
rodean al paciente mediante lavado con soluciones jabonosas, seguido de aplicación de hipoclorito
de sodio a razón de 5000 ppm (partes por millón). Dados los vapores tóxicos en el medio ambiente
que suelen producirse cuando se utiliza hipoclorito de sodio 5000 ppm, muchas instituciones de
salud de nuestro medio realizaron pruebas que resultaron exitosas para erradicar Clostridium
difficile del medio ambiente hospitalario, utilizando concentraciones de sólo 1000 ppm.
Lavado de manos con agua y jabón, a efectos de remover en forma mecánica las esporas
presentes en las manos,
seguido de frotado con soluciones de base alcohólica)
Utilizar siempre guantes para la atención de los pacientes con C. difficile, remover después de
usar y lavar las manos con agua y jabón. Luego frotar las manos con una solución de base
alcohólica.
Microorganismos multirresistentes (MM)
Se definen así a los microorganismos, generalmente bacterias, que presentan resistencia a una o
más clases de antimicrobianos.
Los microorganismos multirresistetnes se definen también como epidemiológicamente
importantes (Ej. SAMR, ERV, SARV, SAMI, Streptococcus pneumoniae con resistencia a
Penicilina y otros antibióticos de amplio espectro tales como macrólidos y fluroquinolonas, bacilos
gram negativos multirresistentes, especialmente aquellos que producen betalactamasas de espectro
extendido). Son transmitidos de la misma manera que los microorganismos de igual tipo, pero
sensibles a los antibióticos de primera línea.
La transmisión de un paciente a otro, a través de las manos del personal de salud ha incrementado
la prevalencia e incidencia de MM en áreas de cuidados críticos, especialmente SAMR y ERV.
Para prevenir y controlar la emergencia de MM se requiere de la aplicación de un conjunto de
medidas administrativas importantes: cantidad adecuada de personal de enfermería, sistemas de
comunicación, asegurar la adherencia a las recomendaciones de control de infecciones, educación y
entrenamiento de personal médico y de otros trabajadores de la salud, uso racional de antibióticos,
vigilancia de MM, aplicación de las medidas de control durante la atención del paciente, limpieza y
desinfección del medio ambiente que rodea al paciente y su equipamiento y uso de elementos no
críticos individuales. (http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf)
Priones
La enfermedad de Creutzfeldt – Jacob (ECJ) es un síndrome neurodegenerativo raro, rápidamente
progresivo y fatal para los seres humanos. El agente etiológico es una partícula infecciosa o prion en
los seres humanos y en los animales, una glucoproteína anormal sin el contenido de ácido nucleico.
La ECJ se manifiesta por un síndrome de demencia con deficiencias progresivas de la memoria, la
personalidad y otras funciones corticales superiores. En el momento de la presentación, alrededor de
un tercio acusa disfunción cerebelosa, ataxia y disartria. La ECJ iatrogénica puede manifestarse por
demencia (como en los receptores de aloinjerto de duramadre) o por signos cerebelosos (como se
observa en casi todos los individuos con enfermedad inoculada periféricamente). En algún momento
de la evolución de la enfermedad, por lo menos el 80 % de los pacientes afectados presenta
mioclonías. Por lo general, la muerte sobreviene en semanas o meses. Alrededor del 10 al 15 % de
los pacientes con ECJ esporádica sobrevive durante más de un año. En los Estados Unidos la
incidencia de ECJ es de 1 persona por millón de habitantes y por año. La ECJ clásica puede ser
esporádica (alrededor del 85 % de los casos), familiar (alrededor del 15 %) o iatrogénica (menos del
1 %).
La transmisión iatrogénica se ha adquirido por inyección de hormonas hipofisiarias cadavéricas
(hormona de crecimiento y gonadotrofina humanas), aloinjertos de duramadre, transplante de córnea
e instrumentación del cerebro durante neurocirugía o registro encefalográfico con electrodos
profundos.

43
 Se han comunicado casos de una variante de la ECJ (vECJ) a partir de transfusiones. En 1996, en
Reino Unido, se relacionó un brote de vECJ con exposición a tejido de ganado infectado por
encefalopatía espongiforme bobina (EEB). El período de incubación de la vECJ iatrogénica varía
según la vía de exposición y oscila entre dieciocho meses y más de 30 años.
El paciente hospitalizado con ECJ o vECJ o sospechoso, se atiende con Precauciones Estándar.
Los tejidos asociados con alta capacidad infectante (encéfalo, ojos, médula espinal) y el
instrumental en contacto con esos tejidos, son considerados de alto riesgo biológico. Por tal razón se
recomiendan medidas especiales para el manejo de tejidos en el laboratorio de histopatología, para
realizar una autopsia o embalsamamiento y para el contacto con un cuerpo al que se le ha realizado
autopsia. La Organización Mundial de la Salud ha publicado recomendaciones especiales para el
reproceso del instrumental quirúrgico.
Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS)
Es una enfermedad descubierta en ocasión de la epidemia ocurrida en China en el año 2002, que
se extendió mundialmente. Es producida por una variedad de coronavirus. Su período de incubación
es de 2 a 7 días, pudiendo extenderse hasta los 10 días. Es difícil distinguir el SARS de otras
enfermedades respiratorias. Los pacientes afectados suelen presentar fiebre de más de 38º C,
escalofríos, algunas veces acompañados de dolor de cabeza, mialgias y síntomas respiratorios de
moderados a severos. La placa de tórax se corresponde con la de una neumonía atípica. Los casos
fatales se ubican en el 6 % aproximadamente. El modelo exacto de transmisión se desconoce, pero
en el año 2002 se lo consideró como un patógeno transmisible por la vía aérea en circunstancias
inusuales, indicándose que los pacientes debían ser atendidos por personal de salud, utilizando un
respirador N 95.
Cepas epidémicas de Influenza
Influenza A – Aviar
En la temporada 2003 – 2004, la cepa aviar de Influenza A (H5 N1) resultó altamente contagiosa,
rápidamente fatal y causó severas epidemias en 9 estados asiáticos.
Muchos pacientes fueron niños y en todos, excepto en dos, se reportó contacto directo con aves
infectadas o con superficies o materiales contaminados con excreciones de esas aves.
Si bien han ocurrido casos en humanos (confirmados por laboratorio) y con alta mortalidad, hasta
hoy, la transmisión entre humanos de H5 N1 es rara y poco probable.
Varias cepas de Influenza AAviar y sus subtipos, capaces de producir infecciones en humanos (H7
N7; H9 N2 y H5 N1), se reportaron esporádicamente desde 1997.
La cepa Influenza AAviar (H7 N2) fue también identificada durante el año 2004 en aves de
corral de los Estados Unidos, en los estados de Delaware, New Jersey y Texas. Esta cepa fue
reconocida como circulante en pájaros marcados que habitaban el área de la ciudad de Nueva York
y solo pudo ser asociada con un posible caso de enfermedad en humanos. Este virus es distinto de la
cepa asiática H5 N1.
El virus Influenza A del subtipo H5 N1 tiene alta virulencia y habilidad para infectar humanos.
Los virus de influenza aviar pueden cambiar con el tiempo, presentar mutaciones o mezclarse con
virus de influenza humana y adquirir habilidad para transmitirse entre humanos con una alta
morbimortalidad y una diseminación rápida a nivel mundial. Un ejemplo de ello es la cepa
epidémica de influenza A H1 N1 del año 2009, originada en los cerdos.
Las medidas recomendadas para el cuidado de casos sospechosos o confirmados de gripe Aviar
por H5 N1 en humanos, incluyen vacunación del personal de salud con la vacuna adecuada (la que
corresponde a la variación estacional) para la gripe y el uso combinado de Precauciones Estándar,
de Contacto y Respiratoria Aérea. En todos los casos se considerará la necesidad de protección
ocular del personal de salud.
Influenza A H1 N – 2009

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 Una nueva cepa epidémica de virus influenza A H1 N1 de origen porcino, pero que combinaba
además de dos diferentes cepas porcinas, una cepa aviar y una humana, comenzó a circular en los
primeros meses del año 2009 (fue informada por la OMS el 24 de abril de 2009), inicialmente en
México y Estados Unidos, alcanzando luego alto impacto en diferentes países del mundo.
En los inicios de la pandemia por Influenza A H1 N1 de origen porcino, el CDC recomendó a los
trabajadores de la salud que usaran un respirador particulado N 95, camisolín, antiparras y guantes
para brindar cuidados de atención directa y para efectuar tomas de muestras a pacientes sospechosos
o confirmados. También sugirió que los procedimientos que generaban aerosoles en este tipo de
pacientes, se realizaran en habitaciones con presión negativa. Esas recomendaciones fueron
aplicables a todas las áreas donde se brindaban cuidados a pacientes sospechosos o confirmados de
la cepa epidémica de Influenza A H1 N1, incluyendo áreas ambulatorias.
Sin embargo a medida que la pandemia avanzaba, también aumentaba la experiencia acumulada y
el conocimiento científico respecto de la dinámica de la transmisión y severidad de este nuevo virus
de Influenza A, lo que finalmente sugirió que la forma de transmisión no era diferente de las cepas
estacionales: por gotitas.
Tanto la SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) como APIC (Association for
Professionals in Infection Control and Epidemiology), IDSA (Infectious Diseases Society of
America) y la OMS (Organización Mundial de la Salud realizaron recomendaciones de control de
infecciones coincidentes. A mediados del año 2009, ADECI (Asociación Argentina de Enfermeros
en Control e Infecciones) emitió un documento con características similares que se encuentra
disponible en su página web (www.adeci.org.ar).
Medidas de control de infecciones para la atención directa de pacientes sospechosos o
confirmados de padecer Influenza A H1 N1 por la cepa epidémica 2009:
1) Precauciones Estándar
2) Precauciones de Aislamiento por Gotitas
3) Colocación de barbijo quirúrgico a los pacientes con sospecha o confirmación de Influenza A H1
N1 por la nueva cepa epidémica (en los lugares donde se brinden cuidados a estos pacientes)
4) Colocar a dichos pacientes en habitación individual, si esta disponible, o agruparlos en cohortes
con otros pacientes con igual infección
5) Estricta adherencia a la higiene de manos
6) Educación a los pacientes afectados respecto del manejo de sus secreciones respiratorias y tos
(que cubran su boca al toser, su nariz al estornudar, si no cuentan con un pañuelo que tosan o
estornuden sobre la manga a la altura del pliegue del codo)
7) Rápido reconocimiento e identificación de los pacientes con la cepa epidémica de Influenza A H1
N1
8) Restringir las visitas a los pacientes hospitalizados
9) Restringir el ingreso al hospital a los trabajadores de la salud que presenten infecciones
respiratorias y fiebre
10) No es necesaria la presión negativa en las habitaciones donde se brinden cuidados a pacientes
con sospecha o confirmación por la cepa epidémica de Influenza A H1 N1.
Un aspecto difícil de resolver, fue definir cuál era la protección que debía brindarse a los
trabajadores de la salud cuando realizaban procedimientos que puedieran generar aerosoles. Se
indicó que frente a dichos procedimientos, los trabajadores de la salud utilizaran un respirador
particulado N 95, un camisolín limpio, guantes y antiparras. Estas indicaciones no forman parte ni
de las Precauciones Estándar ni de las Precauciones de Aislamiento Respiratorio por Gotitas. Solo
se efectuaron en forma excepcional y para procedimientos que generaran aerosoles en pacientes con
sospecha o confirmación de Influenza A H1 N1 por la cepa epidémica 2009.

45
 Las bases racionales para tales recomendaciones se sustentan en: - experiencias relacionadas con
la transmisión de SARS (Síndrome respiratorio agudo severo) en trabajadores de la salud; - ausencia
de vacunas disponibles y - observación de un incremento en la susceptibilidad de la población frente
a la cepa epidémica de influenza A H1 N1 (2009) comparada con la influenza estacional. La tasa de
ataque secundario de esta nueva cepa de Influenza A H1 N1 oscila entre el 22 y el 33 %, mientras
que para influenza estacional es del 5 al 15 %.
Al respecto, la SHEA recomienda usar un respirador N 95, camisolín, guantes y antiparras frente
a procedimientos que generen aerosoles tales como: broncoscopías, aspiración de secreciones con
sistema abierto, intubación endotraqueal y resucitación, tanto cuando implica intubación de
emergencia como resucitación cardiopulmonar y siempre que se trate de pacientes sospechosos o
confirmados con la cepa epidémica de Influenza A H1 N.
Las tomas de muestras nasofaríngeas en estos pacientes, al igual que la aspiración de secreciones
con sistema cerrado o la administración de nebulizaciones, no deben ser considerados como
procedimientos que generan aerosoles, por lo cual no requieren del uso de un respirador particulado
N 95.
La SHEA recomienda el uso de barbijos quirúrgicos para la protección respiratoria de rutina en
las actividades de cuidado de éstos pacientes. El uso inapropiado y generalizado de respiradores N
95 para las actividades de cuidado de pacientes sospechosos o confirmados de Influenza A H1 N1 de
la cepa epidémica, no provee una protección mayor frente a los mismos y puede tener efectos
adversos en el paciente y en la seguridad de los trabajadores de la salud.
Factores de riesgo según áreas de internación y/o atención de pacientes
Los factores de riesgo incluyen características particulares de los pacientes (incremento en la
susceptibilidad para adquirir infecciones), tipo y prevalencia de uso de procedimientos invasivos
(catéter central, asistencia respiratoria mecánica, etc.), intensidad de los cuidados (áreas de cuidados
intensivos), exposición a fuentes del medioambiente, tiempo de estadía, frecuencia de interacción
entre pacientes entre sí y con los trabajadores de la salud. Estos factores, al igual que las prioridades
institucionales, objetivos y recursos, influencian en el modo en que las diferentes áreas de
internación adaptan las recomendaciones de prevención y control de infecciones de acuerdo con sus
necesidades específicas.
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
Suelen recibir pacientes inmunocomprometidos (cáncer, HIV, etc.), pacientes con severas
enfermedades de base o adquiridas (traumatismos, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca
congestiva, en falla renal o hepática, con fallas multiorgánicas, en edades extremas de la vida, etc.).
El sistema de vigilancia epidemiológica de los Estados Unidos, señaló que el 26,6 % de las IACS se
reportaban en UCI de adultos y neonatales. Esta población de pacientes es susceptible a
colonización e infección, especialmente con MM y con Cándida spp. Muchas son las razones que
hacen a los pacientes internados en UCI más susceptibles de sufrir episodios de IACS (enfermedad
de base, tratamientos, uso de procedimientos invasivos (Catéter central de corta y larga
permanencia, asistencia respiratoria mecánica, oxigenación con membrana extracorporea (ECMO),
hemodiálisis, hemodiafiltración, etc.), alta frecuencia de contactos con personal de salud,
prolongada estadía y exposición a diversos agentes antimicrobianos. En la UCI, los efectos adversos
son más severos y a menudo se asocian con alta mortalidad.
Unidades de internación para pacientes quemados
Las heridas consecuencia de quemaduras, proveen condiciones óptimas para colonización,
infección y transmisión de patógenos. Las infecciones adquiridas por los pacientes quemados son
una causa frecuente de morbilidad y mortalidad. En pacientes con quemaduras que afectan un
porcentaje igual o superior al 30 % de superficie corporal total, el riesgo de infección invasiva de la
herida de la quemadura es particularmente alto.
Las infecciones que ocurren en pacientes con quemaduras que abarcan menos del 30 % de
superficie corporal total, están usualmente asociadas con el uso de procedimientos invasivos.
46
SAMS, SAMR, ERV, bacterias gram negativas y Cándida spp. son los microorganismos prevalentes
en las infecciones de la quemadura. Han sido informados numerosos brotes asociados con esos
microorganismos.
La variación de agentes causales de infección en las quemaduras, se ha asociado con cambios en
las prácticas realizadas con los pacientes quemados. Las infecciones de la quemadura producidas
por Aspergillus spp. u otros hongos del medio ambiente, son a menudo el resultado de exposición de
los pacientes con polvo de actividades de construcción o refacción del hospital u otras alteraciones
en el aire ambiental.
El equipo de hidroterapia es un importante reservorio medioambiental de microorganismos gram
negativos (se pudo demostrar en brotes y en los cuales los microorganismos contaminantes del
equipo de hidroterapia eran los mismos que producían las infecciones en los pacientes).
La infección y colonización de la quemadura, frecuentemente producida por microorganismos
multirresistentes, como ser Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y SAMR, ha sido
asociada con hidroterapia. Por estas razones, es preferible que la excisión de las heridas de las
quemaduras se realice en áreas quirúrgicas.
Avances en el cuidado de los pacientes quemados, especialmente la excisión temprana y el
injerto, el uso de antimicrobianos tópicos y la pronta administración de alimentación enteral, han
logrado disminuir las complicaciones infecciosas. Otros avances han incluido el uso de antibióticos
profilácticos, el uso de descontaminación selectiva del tubo digestivo y el uso de catéteres
impregnados en antibióticos. Sin embargo, son muy pocos los estudios epidemiológicos realizados
para demostrar el beneficio relativo de esas medidas. Por ello, no hay consenso en cuál es la medida
y/o práctica de control más efectiva, para prevenir la transmisión de infecciones en pacientes con
quemaduras severas (Ej. habitación individual, uso de flujo laminar, uso de aire filtrado mediante
filtros HEPA (alta eficiencia) o mantener a los pacientes quemados en una unidad separada sin
exposición a otros pacientes o equipamiento). También existen controversias respecto de la
necesidad y tipo de barreras necesarias para efectuar la atención de rutina en pacientes quemados.
Un estudio retrospectivo demostró eficacia y costo efectividad cuando usó un protocolo simplificado
de medidas de barreras para evitar colonización de las heridas. Este protocolo indicaba, para el
contacto directo con el paciente, lavado de manos, uso de guantes, gorros, barbijos y un delantal
plástico impermeable (en lugar de camisolín de aislamiento). Sin embargo, no han estudios que
permitan definir cual es la combinación de medidas de precaución y control que deba ser usada en la
atención de pacientes quemados. Será necesario para ello, realizar nuevos estudios prospectivos.
Pacientes Pediátricos
Estudios de la epidemiología de las IACS en niños, han identificado una serie de medidas de
control que resultan específicas para estos pacientes. Los pacientes pediátricos internados en
unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y pacientes de muy bajo peso al nacer
internados en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) tienen alto riesgo de desarrollar
bacteriemias asociadas al uso de catéteres venosos centrales.
A ello se suma la alta prevalencia de infecciones adquiridas en la comunidad que obligan a la
hospitalización de recién nacidos y niños pequeños que aún no cuentan con inmunización ya sea por
vacuna o por haber padecido la enfermedad. El resultado es una mayor cantidad de pacientes y de
hermanos que los visitan en las salas de pediatría y que portan enfermedades infecciosas
transmisibles, especialmente las estacionales (Bordetella pertussis, infecciones respiratorias virales
como virus sincicial respiratorio (VSR), influenza, parainfluenza, metaneumovirus humano,
adenovirus, sarampión, varicela y rotavirus).
Los contactos físicos cercanos entre el personal de salud y los recién nacidos y/o niños pequeños
(Ej. abrazos, darles de comer, jugar, cambiar los pañales, limpiar secreciones respiratorias copiosas
y no controladas, etc.) son oportunidades importantes para la transmisión de material infeccioso.
Los riesgos de transmisión se incrementan cuando los niños se reúnen en salas o áreas de juegos en
las cuales los juguetes y las secreciones de los niños están en frecuente contacto incluyendo a
miembros de la familia.
47
 Se han podido recuperar bacterias patógenas en los juguetes usados por pacientes hospitalizados.
Un brote de Pseudomonas aeruginosa multirresistente en una unidad oncológica de pacientes
pediátricos, pudo asociarse con juguetes contaminados utilizados durante el baño.
Otros factores que también han demostrado incrementar los riesgos de exposición de este tipo de
pacientes, son la inmadurez del sistema inmune neonatal, pérdida de la inmunidad natural,
prevalencia de pacientes con deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas, anormalidades
anatómicas congénitas, uso de procedimientos invasivos, etc.
Pacientes inmunocomprometidos
Los pacientes que tienen deficiencias inmunológicas congénitas primarias o adquiridas
(tratamientos que inducen inmunodeficiencias), tienen incrementado el riesgo de infección en
cualquiera de las áreas de atención de la salud. Existen defectos específicos del sistema inmune que
determinan el tipo de infección que suele adquirirse con mayor frecuencia (Ej. Infecciones virales
cuya adquisición se asocia con defectos en los linfocitos T; infecciones fúngicas y bacterianas que
aparecen cuando los pacientes se encuentran neutropénicos). Como grupo general, los pacientes
inmunocomprometidos pueden ser cuidados en el mismo ambiente que otros pacientes. Sin
embargo, siempre debe tratarse de minimizar la exposición con otros pacientes con infecciones
transmisibles como influenza u otros virus respiratorios. El uso de regimenes muy intensos de
quimioterapia para el tratamiento de niños con leucemia, puede estar asociado con períodos
prolongados de neutropenia e inmunosupresión de otros componentes del sistema inmune. Debido a
que los riesgos de infección se prolongan en el tiempo, es necesario prolongar también las medidas
adicionales de precaución que se indican para este grupo selecto de pacientes.
Los pacientes con enfermedades hemato – oncológicas suelen estar internados en una unidad
exclusiva. Sin embargo, con la aplicación de nuevas y más intensas terapias inmunosupresoras para
una gran variedad de condiciones clínicas (enfermedad reumatológica, enfermedad inflamatoria
intestinal), los pacientes inmunocomprometidos se encuentran distribuidos en diferentes áreas de
internación.
Existen datos publicados que proveen evidencia respecto de la cual los pacientes sometidos a
transplante de médula ósea alogénico deben estar internados en un Ambiente Protegido. En los
Estados Unidos se han desarrollado recomendaciones de prevención y control para este tipo de
pacientes, que incluyen desde profilaxis antibiótica hasta los controles de ingeniería y características
que debe tener un Ambiente Protegido para prevenir el riesgo de infecciones causadas por
Aspergillus spp y otros hongos del medio ambiente.
Las carácterísticas requeridas para instalar un Ambiente Protegido se describen más adelante.
Pacientes con fibrosis quística (FQ)
Los pacientes con FQ requieren medidas adicionales para prevenir la adquisición de
microorganismos presentes en los equipos utilizados para brindar terapia respiratoria. En estos
pacientes, tanto Burkholderia cepacia complex y Pseudomonas aeruginosa tienen importancia
clínica y pronóstica.
Burkholderia cepacia ha sido asociada con incremento de la morbilidad y mortalidad. Su
transmisión de persona a persona ha podido demostrarse en diferentes áreas de internación y durante
una diversidad de contactos sociales, especialmente campamentos de pacientes con FQ y también
por hermanos con FQ.
Las medidas para prevenir la transmisión de secreciones respiratorias incluyen la segregación de
los pacientes con FQ tanto en hospitales como en áreas de atención ambulatoria (consultorios
externos) e incluyen el uso de habitaciones individuales con duchas exclusivas, limpieza y
desinfección de superficies y del medio ambiente y de equipos usados para brindar terapia
respiratoria, eliminación de las sesiones de fisioterapia respiratoria grupales y no realizar
campamentos de pacientes con FQ. La Fundación de Fibrosis Quística, en los Estados Unidos, ha
publicado un documento consenso con recomendaciones de control de infecciones para pacientes
con FQ basadas en evidencia científica.
48
Cantidad y calidad del personal de enfermería
Cada vez se cuenta con mayor evidencia científica para relacionar la cantidad y calidad del
personal de enfermería, especialmente en unidades que brindan cuidados a pacientes críticos, con el
incremento en los brotes de IACS. Cuando la cantidad de personal de enfermería disminuye,
también es menor la frecuencia de lavado de manos y de adherencia a Precauciones Estándar y
Precauciones de Aislamiento en general. Un estudio realizado en los Estados Unidos permitió
definir el tiempo de enfermería que se adjudicaba a la atención de pacientes bajo Aislamiento de
Contacto. Una enfermera que atiende un paciente bajo Aislamiento de Contacto requiere de 245
minutos/ día paciente más que una enfermera que atiende pacientes que no están en aislamiento.
Este tiempo se duplica si una enfermera tiene dos pacientes que debe atender con Aislamiento de
Contacto. Otro estudio, en UCI, asoció la transmisión de infecciones cruzadas con la disminución de
personal de enfermería durante un brote causado por bacilos gram negativos productores de
betalactamasas de espectro extendido. En otros dos estudios, se midió la influencia del personal de
enfermería estable de una UCI versus personal contratado en el número de bacteriemias asociadas a
catéter venoso central. Las tasas de bacteriemia disminuyeron cuando el personal estable regresó a
la UCI. Fenómenos similares se asociaron con incrementos de infecciones urinarias y neumonía.

Precauciones Estándar
Han sido diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos presentes en la sangre y
fluidos corporales. Consideran infectante la sangre y los fluidos corporales de todos los pacientes, en
forma independiente a su diagnóstico y enfermedad de base.
Reducen el riesgo de adquisición de microorganismos desde fuentes conocidas o desconocidas.
La aplicación de las Precauciones Estándar constituye la primer estrategia de prevención para
prevenir la transmisión de agentes infecciosos tanto a los pacientes como al personal. Por tal motivo
su uso brinda protección bidireccional.
Para su puesta en práctica debe tenerse en cuenta:
1. Higiene de manos
2. Equipo de Protección Personal (EPP): Se denomina así al conjunto de elementos requeridos
para brindar atención a pacientes de acuerdo con la forma de transmisión de la enfermedad de que
se trate.
3. Limpieza y desinfección de las superficies “altamente tocadas”
Higiene de manos
Es considerada la práctica más importante para reducir la transmisión de agentes infecciosos en
las áreas de atención de la salud y es un componente imprescindible de las Precauciones Estándar.
El lavado de manos puede realizarse con agua y jabón común o antiséptico o mediante frotado de
las manos con soluciones de base alcohólica (soluciones acuosas, espuma o geles) que no requieren
del uso de agua. En ausencia de suciedad visible en la piel de las manos, debe preferirse el uso de
soluciones de base alcohólica puesto que su actividad antimicrobiana es superior y reduce la
sequedad de la piel que es consecuencia de los sucesivos lavados con agua y jabón. En numerosos
estudios se ha podido asociar la práctica del lavado de manos con una disminución de la incidencia
de SAMR y ERV en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
La efectividad del lavado de manos puede verse afectada por el tipo y largo de las uñas. Se ha
podido asociar el uso de uñas artificiales con un mayor crecimiento de bacilos gram negativos y
hongos no solo en las uñas sino también en la zona subungual (donde la uña se separa de la punta de
los dedos). En las recomendaciones realizadas al respecto por el CDC en el año 2002, se recomendó
que el personal que tenía contacto con pacientes considerados de alto riesgo (por ej. internados en
UCI), no debía usar uñas artificiales, extensiones o uñas esculpidas.

49
 Su uso en UCI pudo asociarse con brotes de bacilos gram negativos e infecciones por Cándida
spp. que se confirmaron mediante biología molecular. La necesidad de restringir el uso de uñas
artificiales, extensiones o uñas esculpidas en el personal de salud que brinda cuidados a otro tipo de
pacientes de alto riesgo fuera de la UCI (oncológicos, fibroquísticos, etc.), no ha sido
adecuadamente estudiada todavía, pero ha sido recomendada por algunos expertos. Existe también
cierta evidencia de que la presencia de alhajas o joyería interfiere en la calidad del lavado de manos
del personal. Al respecto se ha visto un incremento en la contaminación de las manos con
potenciales patógenos cuando se usan anillos. Sin embargo, es necesario que se realicen nuevos
estudios para poder relacionar esa práctica con la transmisión de microorganismos a los pacientes.
Uso de equipo de protección personal (EPP)
La aplicación de las Precauciones Estándar durante las actividades de cuidado de pacientes, puede
esta determinada por la naturaleza de la interacción con el paciente, la posibilidad de anticipar
riesgos asociados con aerosoles o salpicaduras provenientes de sus fluidos corporales y el tipo de
agente causal que lo afecte. Por ejemplo, si se va a colocar un catéter venoso periférico, puede ser
necesario solo el uso de guantes, pero si va a realizarse la intubación de un paciente será necesario
el uso de guantes, camisolín, máscara facial o barbijo quirúrgico y antiparras.
La mayoría de los elementos de las Precauciones Universales, hoy fusionadas con las Estándar,
se pensaron para dar protección al personal de salud. Actualmente se han adicionado medidas que
forman parte de las Precauciones Estándar y que se han desarrollado para brindar protección a los
pacientes. Este nuevo componente es llamado ―Recomendaciones para la contención de secreciones
respiratorias‖ (Respiratory Higiene / Cough Etiquette). Estas recomendaciones deben ser aplicadas
por los pacientes por lo que el rol del personal de salud en su educación resulta fundamental. Están
dirigidas al paciente, miembros de su familia o amigos, que presenten signos de infección
respiratoria como tos, congestión, rinorrea, aumento en la producción de secreciones respiratorias,
etc. Su aplicación puede disminuir los riesgos de transmisión de agentes transportados por gotitas
como Bordetella pertussis, virus influenza, adenovirus, Mycoplasma pneumonaie. Los elementos
para aplicar las ―Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias‖ incluyen:
a) Educación al personal, pacientes y familiares o amigos
b) Explicar los riesgos, signos y síntomas al paciente, familiares y amigos, a través de palabras
sencillas y de fácil comprensión. Si es posible, ofrecer instrucciones escritas.
c) Aplicar medidas de control a la ―fuente‖. Solicitar al paciente afectado que cubra su nariz y su
boca con un pañuelo de papel cuando tose indicándole también donde y como debe descartarlo.
Colocar un barbijo quirúrgico al paciente tosedor siempre que pueda tolerarlo y resulte apropiado.
d) Lavar las manos después de contacto con secreciones respiratorias (Personal y pacientes)
e) Si los pacientes afectados con enfermedad respiratoria permanecen en áreas de atención
ambulatoria o salas de espera, debe establecerse una separación especial entre ellos y los pacientes
aparentemente sanos, aproximadamente 90 cm entre uno y otro. Una distancia inferior ha podido
asociarse con un incremento en el riesgo de transmisión de microorganismos transportados a través
de gotitas (Neisseria meningitidis y Streptococcus grupo A). Debe definirse la necesidad de colocar
un barbijo quirúrgico a los pacientes tosedores para impedir que los microorganismos expelidos se
dispersen al medio ambiente donde se encuentran otras personas susceptibles. La colocación de
barbijos quirúrgicos puede ser dificultosa en algunas áreas (por ejemplo, de atención de pacientes
pediátricos). En ese caso puede insistirse en la cobertura de nariz y boca con un pañuelo de papel
cuando estornudan o tosen.
Muchos pacientes con enfermedades respiratorias crónicas podrían ser también tosedores o
estornudar con frecuencia y sin embargo no ser transmisores de microorganismos infecciosos (asma,
rinitis alérgica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) En estos pacientes las
―Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias‖ deben ser usadas con prudencia.
El personal de salud a su vez, deberá lavar sus manos frecuentemente y usar un barbijo quirúrgico
para examinar y/o atender pacientes con signos y síntomas de infecciones respiratorias. Si el
50
personal de salud se encuentra padeciendo una infección respiratoria, deberá evitar el contacto
directo con pacientes, especialmente si son de alto riesgo. Si esto no fuera posible, deberá atender a
los pacientes con un barbijo quirúrgico colocado.
Guantes
Deben usarse para prevenir la contaminación de las manos del personal de salud frente a:
1) Contacto con sangre u otros fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta y otros
materiales potencialmente infecciosos
2) Contacto directo con pacientes colonizados o infectados que requieren Aislamiento de Contacto
(Ej. SAMR, ERV, VSR)
3) Manipular o tocar equipos o superficies del medio ambiente visiblemente o potencialmente
contaminados.
Los guantes brindan protección bidireccional, protegen al paciente y al personal del contacto con
microorganismos que pueden ser transportados a través de las manos. El uso de guantes puede
minimizar los riesgos del personal frente a punciones accidentales (46 - 86 %), al reducir el
volumen de sangre en la superficie externa de las agujas y otros cortopunzantes.
Los guantes pueden ser de látex, vinilo o nitrilo. La selección del tipo de guante más adecuado
depende de una variedad de factores como ser la tarea que se va a realizar, el contacto con agentes
químicos o quimioterápicos, sensibilidad al látex, etc. Los guantes de vinilo presentan un porcentaje
elevado de fallas relacionadas con su fabricación, mucho más alto que los guantes de látex o nitrilo.
Por esta razón, deben preferirse los guantes de látex o nitrilo a los guantes de vinilo, especialmente
para procedimientos en los que se requiere de cierta destreza por parte del operador. Debe contarse
con stock de guantes de diversos tamaños. Para el contacto con sangre o fluidos corporales del
paciente (a excepción del ámbito quirúrgico), es suficiente un solo par de guantes. Durante el
cuidado de un mismo paciente, muchas veces es necesario practicar un cambio de guantes para
prevenir transmisiones cruzadas desde diferentes sitios corporales. También puede ser necesario
cambiar los guantes, si durante la interacción con el paciente es necesario tocar los teclados de
aparatos o equipos computarizados u otro equipamiento móvil que se traslada de una habitación a
otra.
Descartar los guantes usados entre pacientes es imprescindible para prevenir la transmisión de
material infeccioso. Los guantes no deben ser lavados para ser reusados debido a que:
1) Algunos microorganismos pueden permanecer en la superficie del guante sin llegar a ser
removidos por el lavado
2) Luego del lavado no es posible asegurar la integridad del guante.
3) El reuso de guantes ha podido asociarse con la transmisión de SAMR y bacilos gram negativos
Cuando se usan guantes en conjunto con otros EPP, los guantes son el último elemento que debe
colocarse. Los guantes deben quedar ajustados alrededor de la muñeca.
Las manos siempre deben lavarse después de quitarse los guantes debido a que los guantes
pueden presentar pequeñas imperfecciones inaparentes por las cuales los microorganismos pueden
contactarse con la piel de las manos y porque las manos pueden contaminarse durante la remoción
de los guantes.
Camisolín
Su uso está indicado tanto en las Precauciones Estándar como en las Precauciones Basadas en la
Forma de Transmisión o Precauciones de Aislamiento. El objetivo de su uso es prevenir la
contaminación de las ropas y la exposición de brazos y áreas expuestas del cuerpo del personal de
salud ya sea con sangre, fluidos corporales y todo material potencialmente infeccioso.
- Cuando se aplican las Precauciones Estándar:

51
El camisolín solo es utilizado cuando existe un riesgo potencial de contacto con sangre o fluidos
corporales
- Cuando se aplican Precauciones o Aislamiento de Contacto Modificado o especial: (por ej.
para prevenir la transmisión de un agente infeccioso para el cual no es suficiente con el uso de
Precauciones Estándar solas, debido a que la transmisión se puede asociar también con
contaminación de superficies del medio ambiente).
Colocar camisolín y guantes antes de entrar a la habitación del paciente ya que pueden existir
contactos no intencionales con las superficies que lo rodean y que pueden estar contaminadas.
El uso de rutina de camisolines para ingresar a áreas de cuidados intensivos u otras áreas
donde se internen pacientes de alto riesgo, no está recomendado ya que su uso no previene la
colonización o infección de los pacientes internados en ellas. Al respecto, el CDC recomienda
abolir esa práctica.
Los camisolines deben ser usados en combinación con guantes y con otros EPP según cada caso
en especial. Los camisolines son generalmente el primer EPP que debe colocarse.
Los camisolines deben ser removidos antes de abandonar la habitación del paciente para prevenir
la posible contaminación del medio ambiente exterior a la misma. Debe ser retirado de manera que
prevenga la contaminación de la ropa o piel de los operadores. Los sacos o chaquetas que se colocan
sobre la vestimenta usada en el trabajo, no son considerados como EEP.
Barbijos quirúrgicos
En las áreas donde se brindan cuidados a pacientes, los barbijos quirúrgicos están indicados con tres
propósitos diferentes:
1) Para proteger al personal de salud de la exposición a secreciones respiratorias, aerosoles,
salpicaduras de sangre o fluidos corporales de los pacientes.
2) Para proteger al paciente de la exposición de agentes infecciosos provenientes de su boca o nariz,
el personal de salud debe colocarse un barbijo quirúrgico cuando se realicen procedimientos en los
que se apliquen técnicas estériles.
3) Para proteger a otros pacientes, personal de salud, visitantes y medio ambiente del impacto de sus
secreciones respiratorias y los potenciales patógenos que transmiten, los pacientes tosedores deben
colocarse un barbijo quirúrgico.
Los barbijos quirúrgicos deben usarse en combinación con protección ocular, de modo que nariz,
boca y ojos queden totalmente protegidos. Las membranas mucosas de la boca, nariz y ojos son
puertas susceptibles para el ingreso de agentes infecciosos así como otras superficies de la piel si
hay lesiones o su integridad está comprometida (acne, dermatitis, etc.). Por esa razón, el uso de EPP
para proteger esas áreas corporales es un componente imprescindible en las Precauciones Estándar.
Ha sido demostrado el efecto protector de los barbijos quirúrgicos frente a potenciales exposiciones
que sufre el personal de salud. El barbijo debe quedar bien ajustado, cubrir perfectamente la nariz y
la boca y no permitir la formación de ángulos en los costados de la cara, ya que a través de ese
espacio puede ingresar entre un 10 y un 20 % de microorganismos.
Los barbijos quirúrgicos no deben confundirse con los respiradores que se indican para prevenir
la inhalación de pequeñas partículas que pueden contener agentes infecciosos que se transmiten a
través del aire.
Cobertura facial. Protección ocular
Según las circunstancias de exposición puede ser recomendable el uso de máscaras faciales o
anteojos que brinden adecuada protección ocular. Los anteojos o lentes de contacto no son
considerados protección ocular eficiente. En forma adicional al uso de barbijo quirúrgico, en
procedimientos que generen aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones o
excreciones (Ej. aspiración endotraqueal, broncoscopía, procedimientos vasculares invasivos, etc.),
debe utilizarse protección ocular o bien una máscara facial (de tipo descartable o reusable),

52
 La NIOSH (Agencia de protección para los trabajadores, en Estados Unidos) ha señalado que los
anteojos de protección ocular deben ser confortables, permitir una buena visión periférica y
asegurarse perfectamente al contorno de los ojos de modo que no puedan ingresar salpicaduras o
aerosoles.
Se ha estudiado el rol de los anteojos de protección ocular usados en conjunto con los barbijos
quirúrgicos, para prevenir la exposición del personal de salud a agentes infecciosos que se
transmiten por gotitas como es el caso del virus sincicial respiratorio (VSR).
En reportes publicados en la década de los años 80, se ha podido demostrar una importante
reducción ocupacional de los casos de VSR en personal de salud que utilizaba anteojos de
protección ocular para manejar secreciones respiratorias provenientes de los pacientes afectados. No
se ha determinado si el éxito se debió a que el uso de anteojos de protección ocular previene el
contacto de las manos con las conjuntivas, o a que evita el ingreso directo de gotitas dentro de los
ojos.
Estudios realizados con posterioridad establecieron que la transmisión de VSR podía ser
prevenida mediante el uso de Precauciones Estándar más Precauciones de Contacto y que como
rutina no es necesario el uso de anteojos de protección ocular o barbijos quirúrgicos. Pero su uso es
necesario en caso de entrar en contacto cercano con las secreciones respiratorias de los pacientes
(aspiración de secreciones).
Tanto la máscara facial como los anteojos de protección ocular deben removerse en forma segura
y una vez que se han retirado los guantes y lavado las manos. Las tiras, bandas o piezas elásticas
que se enganchan en las orejas son consideradas como zonas ―limpias‖ de los barbijos quirúrgicos,
al igual que los sostenes laterales o tiras elásticas de los anteojos de protección ocular y pueden
tocarse con las manos para retirarlos.
Las zonas frontales de los barbijos quirúrgicos, anteojos de protección ocular o máscaras faciales
se consideran ―contaminadas‖. Las manos del personal de salud no deben entrar en contacto con
ellas durante su remoción.
Protección respiratoria
El objetivo del uso de respiradores es alcanzar una adecuada protección respiratoria frente a
agentes infecciosos que se transmiten por la vía aérea. En el CDC, en el año 2004, se estableció la
necesidad y frecuencia con la cual debe realizarse el test de ajuste de este tipo de EPP (ver secuencia
de figuras específicas).
La protección respiratoria requiere del uso de respiradores N 95 o con un grado aún mayor de
filtración para poder prevenir la inhalación de partículas infecciosas (―Guideline for Preventing
Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health – care Settings, 2005 (CDC.MMWR; 54:
RR – 17). Algunos aspectos pertinentes al uso de respiradores son objeto de continuo debate.
Información acerca de los diversos tipos de respiradores existentes puede ser encontrada en
www.cdc.gov/niosh/npptl/respirators/respsars.
El uso de respiradores se recomendó por primera vez en los Estados Unidos en el año 1989 para
prevenir la exposición del personal de salud a Micobacterium tuberculosis. La recomendación de
uso ha sido mantenida luego de dos revisiones sucesivas de las ―Guidelines for Prevention of
Transmission of Tuberculosis in Hospitals and other Healthcare Settings‖.
En algunos hospitales, los respiradores utilizados para brindar cuidados a pacientes con
tuberculosis son reusados por el mismo personal de salud. Esta práctica es aceptable si el respirador
no esta dañado o sucio, si el test de ajuste demuestra que es posible su reuso seguro y si no ha
resultado contaminado con sangre o fluidos corporales. No hay datos sobre los cuales basarse para
realizar una recomendación acerca del tiempo durante el cual los respiradores pueden ser reusados.
Por esta razón, cada Institución y teniendo en cuenta consideraciones funcionales y económicas,
determinará el tiempo de reuso de los respiradores.
Manejo adecuado y seguro de elementos corto punzantes

53
 En los Estados Unidos se produjeron cuatro brotes de infecciones por virus de la Hepatitis B
(VHB) y C (VHC) que obligaron a revisar las prácticas que involucra el manejo de elementos
cortopunzantes. Los brotes tuvieron lugar en un servicio de medicina privada, una clínica para el
tratamiento del dolor, otra de procedimientos endoscópicos y otra de pacientes hemato –
oncológicos. Del estudio de los brotes se pudo deducir que las prácticas que contribuyeron a su
ocurrencia fueron: a) reinserción de agujas dentro de frascos de múltiples dosis y/o en frascos
(―sachet‖ plásticos) de soluciones salinas; b) uso de una misma jeringa y aguja para la
administración para la administración de medicación endovenosa a diferentes pacientes. En uno de
los brotes estudiados, se pudo determinar que la preparación de la medicación era realizada en un
mismo espacio físico en el cual se descartaban las agujas luego de separarlas de las jeringas.
Probablemente se haya producido contaminación por aerosoles (esto marca la necesidad de áreas
limpias y exclusivas para la preparación de la medicación). Se cree que esos brotes se hubieran
evitado con la utilización de técnicas asépticas en la preparación y administración de medicaciones
parenterales. Las técnicas asépticas incluyen el uso de agujas y jeringas estériles y descartables para
cada inyección y para prevenir la contaminación del equipo de inyección y la medicación.
Siempre que sea posible, se debe usar un frasco unidosis, especialmente cuando la misma
medicación esta indicada para varios pacientes. El estudio de los brotes también permitió demostrar
que algunos trabajadores de la salud o bien no conocen, o conocen pero no adhieren, a los principios
básicos de control de infecciones y uso de técnicas asépticas.
Otro estudio realizado en Estados Unidos en trabajadores de la salud que debían inyectar
medicación endovenosa, encontró que entre el 1 y el 3 % de ellos usaban la misma jeringa y aguja
en diferentes pacientes. Estos hechos enfatizan la necesidad de reforzar frecuentemente en el
personal de salud, los conocimientos básicos de control de infecciones y los principios que rigen las
técnicas de asepsia.
En el año 2004, el CDC investigó 8 casos de meningitis ocurrida con posterioridad a una
mielografía. Tanto la sangre como el líquido cefalorraquídeo (LCR) de los 8 pacientes resultaron
contaminados con especies de estreptococos habitualmente presentes en flora orofaríngea. Se
hallaron cambios en el LCR y el estado clínico de los pacientes fue compatible con meningitis
bacteriana. El equipo y los productos usados durante los procedimientos (por ejemplo sustancias de
contraste) fueron excluidos como posibles fuentes de contaminación. El detalle de los
procedimientos estuvo disponible en siete de los ocho casos y se determinó que los operadores
practicaron antisepsia adecuada de la piel y utilizaron guantes estériles. Sin embargo, ninguno de los
médicos utilizó un barbijo quirúrgico y se especuló que la causa de infección en los pacientes podía
relacionarse con el impacto de las gotitas orofaríngeas durante el procedimiento. Además de este, se
han descrito otros brotes de meningitis bacteriana asociada con otros procedimientos como punción
lumbar, anestesia espinal y epidural, quimioterapia intratecal, etc.
Estos hallazgos obligaron a debatir el uso de barbijos quirúrgicos o máscaras faciales durante los
procedimientos que involucren LCR (mielograma, punción lumbar, anestesia espinal, etc.)
El uso de barbijos quirúrgicos se ha recomendado para limitar y prevenir la dispersión de gotitas
orofaríngeas y su uso es obligatorio para la colocación de catéteres centrales. En el año 2005, en los
Estados Unidos, se revisó la evidencia existente sobre este particular y se concluyó que hay
suficiente evidencia como para recomendar el uso adicional de barbijos o máscara facial cada vez
que se coloca un catéter central o se inyecta o extrae material dentro del espacio epidural o espinal.
Superficies del Medio Ambiente
Actualmente, la limpieza y desinfección de las superficies no críticas que tienen contacto con el
paciente, se consideran actividades que forman parte de las Precauciones Estándar.
En un hospital, deben limpiarse y desinfectarse todas las superficies que puedan considerarse
―altamente tocadas‖. Se considera de ese modo a todas las superficies cercanas al paciente como su
cama incluyendo la cabecera, mesas de luz, mesas adicionales, picaportes, superficies de equipos y
aparatos ubicados cerca del paciente o conectados a él. La frecuencia o intensidad de esta tarea
puede variar según el nivel de higiene del paciente, el grado de contaminación ambiental y la
54
presencia de ciertos agentes infecciosos cuyo reservorio es el tracto gastrointestinal. Esto es
especialmente importante en las salas de pediatría donde la contaminación ambiental puede
aumentar a expensas de la incontinencia urinaria y fecal de los pacientes.
En las habitaciones de Ambiente Protegido la frecuencia de limpieza se encuentra incrementada
ya que debe evitarse que el polvo ambiental común pueda decantar y acumularse sobre diferentes
superficies.
Las tareas de limpieza y desinfección de las superficies ―altamente tocadas‖ deben ser
supervisadas y el personal que las realiza debe contar con entrenamiento específico.
Para las tareas de limpieza y desinfección deben seleccionarse productos que reúnan las mejores
condiciones para ello. En general, se recomienda el uso de productos con capacidad para limpiar y
desinfectar en forma simultánea. Para su preparación y uso se deben seguir las especificaciones de
sus fabricantes. Los productos de limpieza y desinfección deben ser capaces de destruir múltiples
clases de agentes patógenos. Muchas veces, durante los brotes suele detectarse permanencia de
agentes patógenos en superficies ―altamente tocadas‖. Este fenómeno está más relacionado con
fallas en las tareas de limpieza y desinfección que con los productos utilizados. Ciertos patógenos
(rotavirus, norovirus, Clostridium difficile) pueden ser resistentes a los productos de uso general en
hospitales. El rol de determinados desinfectantes para limitar la transmisión de rotavirus ha sido
demostrado en estudios experimentales. Clostridium difficile puede incrementar su nivel de esporas
cuando son expuestos a agentes no clorados (siempre deben usarse agentes clorados).
Equipos, aparatos e instrumental usado en la atención del paciente
Los elementos críticos o semicríticos (equipos, aparatos, instrumental, etc.) deben ser sometidos a
estricta limpieza de sus diferentes partes, como paso previo a las posteriores tareas de desinfección
de alto nivel o esterilización a las que serán sometidos. La presencia de material proteináceo
residual, en ausencia de limpieza previa, puede hacer fallar las tareas de desinfección de alto nivel
y/o esterilización.
Los elementos no críticos tales como mesas de luz, mesas adicionales, bombas de infusión,
superficies externas del equipo de asistencia respiratoria mecánica, etc. deben ser limpiados y
desinfectados antes de ser usados con un nuevo paciente (se incluyen los teclados de los aparatos
computarizados que se usan para la atención del paciente u otros similares que deban manejarse con
las manos). Existen dos reportes de brotes de infección, en los que la fuente fueron los teclados de
computadoras ―altamente tocados‖ por gran cantidad de personal de salud y que no se limpiaban y
desinfectaban adecuadamente. En algunos lugares se ha implementado el uso de cobertores
impermeables, fácilmente lavables y resistentes a los procesos de desinfección para la cobertura de
los teclados de las computadoras.
Siempre que sea posible, el equipamiento no crítico como estetoscopios, manguitos de
tensiómetros, termómetros electrónicos, etc. deben se individuales. Cuando esta práctica no sea
posible, deben limpiarse y desinfectarse entre usos con diferentes pacientes. Para ello deben
elaborarse protocolos especiales que indiquen la forma y los productos que deberán ser usados.
Ropa de cama y otros materiales textiles usados por los pacientes
Las sábanas, toallas, ropa del paciente, etc. pueden resultar contaminadas con microorganismos
patógenos. Sin embargo, el riesgo de transmisión es prácticamente inexistente cuando se maneja,
transporta y lava de manera segura. Deben respetarse los siguientes principios:
1) No sacudir ni sábanas, ni toallas ni ropas del paciente, ya que esta acción genera aerosoles
infecciosos que luego decantan sobre otros pacientes, superficies y personal de salud
2) Evitar el contacto corporal con las ropa de cama, frazadas o colchas usados por el paciente.
Retirar en forma alejada del cuerpo y minimizando la producción de aerosoles
3) Colocar la ropa de cama, toallas, ropa de pacientes, etc. dentro de bolsas seguras para su
mantenimiento y transporte.

55
4) Cuando la ropa limpia es entregada por la lavandería del hospital o si el servicio se ha contratado,
debe exigirse que la ropa limpia se entregue dentro de bolsas plásticas seguras y cerradas a efectos
de que no se exponga a polvo de construcción o similar (la presencia de potenciales esporas de
Aspergillus spp. Aumentaría los riesgos para pacientes inmunocomprometidos).
Vajilla y utensilios para comer utilizados por los pacientes
No son necesarias precauciones especiales con este tipo de elementos (platos, vasos, cubiertos,
etc.). La combinación de agua caliente y detergente es suficiente para descontaminar la vajilla y
utensilios de comer utilizados por los pacientes.
Habitación del paciente
Las habitaciones individuales siempre están indicadas para pacientes bajo Aislamiento
Respiratorio Aéreo y para quienes requieren de un Ambiente Protegido.
Cuando se dispone de un número reducido de habitaciones individuales, es prudente priorizarlas
para internar en ellas a aquellos pacientes que por su condición clínica podrían facilitar la
transmisión de agentes infecciosos a otros pacientes (heridas con drenajes, incontinencia fecal,
secreciones profusas y no contenidas) y a aquellos pacientes que tienen incrementado el riesgo de
adquirir infecciones (inmunosuprimidos, pacientes con heridas abiertas, con catéteres centrales, con
tiempo prolongado de estadía o que dependen totalmente del personal de salud).
Si ocurriera un brote de infecciones gastrointestinales, el uso de una habitación individual con
baño privado podría intervenir a favor de limitar la transmisión, especialmente si el paciente
colonizado o infectado no tiene buenos hábitos de higiene, tiene incontinencia fecal o no puede
esperarse que realice procedimientos para evitar la contaminación como es el caso de niños o
personas con alteraciones mentales.
Deben limpiarse y desinfectarse todas las superficies que pudieron estar expuestas a
contaminación (baños, camas, mesas de luz, balanzas para pesar pañales, etc.).
Otra alternativa es realizar cohortes. La cohortización de pacientes es una práctica por medio de
la cual se agrupa a varios pacientes que se encuentran afectados por el mismo agente infeccioso en
un mismo espacio físico y con el objetivo de evitar la transmisión a otros pacientes. Las cohortes
deben establecerse en base al diagnóstico del paciente, confirmación microbiológica, epidemiología
y modo de transmisión del agente causal. Es preferible no ubicar a pacientes con severo
inmunocompromiso en una misma habitación con otros pacientes. Las cohortes han sido
recomendadas especialmente para el manejo de brotes por MM (SAMR, ERV y microorganismos
gram negativos BLEE, Pseudomonas aeruginosa, etc. Sin embargo, en muchas instituciones, las
cohortes solo se instalan cuando otras medidas de control han fallado en contener el avance del
brote. Asignar a la cohorte personal de salud que atienda exclusivamente a los pacientes afectados
(colonizados o infectados) por un mismo patógeno, limita la transmisión a otros pacientes.
Lamentablemente en los hospitales no se dispone de la cantidad de personal de salud necesario para
su práctica y no siempre puede llevarse a cabo. Sin embargo, cuando la transmisión continua
ocurriendo después de implementar las medidas de control de infecciones de rutina y de establecer
una cohorte con los pacientes afectados, cohortizar al personal de salud puede ser beneficioso.
Durante las estaciones del año donde tanto VSR, metapneumovirus humano, parainfluenza,
influenza, otros virus respiratorios y rotavirus se encuentran circulando en la comunidad, puede ser
necesario cohortizar a recién nacidos y niños pequeños basándose solo en el diagnóstico clínico. Por
ejemplo, durante la estación de prevalencia de virus respiratorios, los niños pueden ser cohortizados
basándose solo en el diagnóstico clínico de bronqueolitis ya que no siempre es posible por razones
de costos y de logística obtener diagnósticos microbiológicos que ayuden a tomar decisiones
seguras. Por otra parte, en esa época, la circulación de VSR es la predominante en la comunidad.
Sin embargo, siempre que sea posible, es preferible el uso de habitaciones individuales porque una
misma presentación clínica (ej. Bronquiolitis) puede estar causada por diferentes microorganismos.
La incapacidad de los niños y bebés de contener sus fluidos corporales (secreciones respiratorias) y
los contactos físicos cercanos que tienen lugar durante su cuidado, incrementan los riesgos de
transmisión para otros pacientes y para el personal de salud que los atiende.
56
Transporte de los pacientes
Deben tenerse en cuenta varios principios importantes para el traslado interno de pacientes. Los
mismos se desprenden de las
Precauciones Basadas en la forma de Transmisión:
1) Limitar el transporte de pacientes internados. Solo debe realizarse con propósitos especiales
como diagnóstico y procedimientos terapéuticos que no puedan realizarse en la habitación del
paciente.
2) Si el transporte es necesario y el paciente presenta lesiones de piel o drenajes, usar barreras
apropiadas en el paciente de acuerdo con la forma y el riesgo de transmisión (barbijos, camisolines,
envoltura con una sábana o cobertura del área afectada con un producto impermeable, etc.).
3) Notificar al personal de salud que recibirá al paciente, para que adopte las precauciones
necesarias para evitar la transmisión de microorganismos.
4) Para pacientes que deben trasladarse fuera de la Institución, informar a quienes van a recibirlo y a
quienes lo transportan de cuales son las medidas de prevención y control que deberán aplicarse. En
las ambulancias, el transporte de pacientes con tuberculosis puede requerir de la aplicación de
medidas adicionales de prevención.

Aislamientos o Precauciones Basadas en las formas de Transmisión

Hasta hace poco se conocían como Aislamientos por categoría. De hecho, se han definido tres
categorías: Precauciones o Aislamiento de Contacto, Precauciones o Aislamiento por Gotitas y
Precauciones o Aislamiento Respiratorio Aéreo. Estas precauciones son usadas cuando las formas
de transmisión no pueden se interrumpidas usando solo las Precauciones Estándar.
Muchas veces la aplicación de precauciones puede causar efectos no deseados en los pacientes
como depresión, ansiedad, alteración de la autoestima, etc.
Precauciones de Contacto o Aislamiento de Contacto (AC)
Se han diseñado para prevenir la transmisión de agentes infecciosos, incluyendo los
epidemiológicamente importantes, que pueden ser transmitidos mediante el contacto directo o
indirecto con el paciente o bien con el medioambiente que lo rodea.
Estas precauciones también son aplicables en pacientes con heridas con abundante drenaje,
incontinencia fecal u otros fluidos corporales que sugieren potencial contaminación del
medioambiente y un aumento en los riesgos de transmisión.
Siempre que sea posible y especialmente para MM, debe elegirse una habitación individual
Cuando no sea posible, consultar con el personal de control de infecciones (PCI) para definir cual
será la mejor ubicación del paciente que debe atenderse bajo Precauciones o Aislamiento de
Contacto, incluyendo la instalación de cohortes. En habitaciones para varios pacientes, cuidar que la
distancia entre cama y cama no resulte inferior a 90 cm. El personal de salud debe utilizar guantes y
camisolín para todas las interacciones con los pacientes o con el medioambiente potencialmente
contaminado que los rodea (VSR, ERV, Clostridium difficile). El camisolín se coloca antes de
entrar a la habitación y se descarta en forma adecuada antes de salir.
Precauciones o Aislamiento por Gotitas (AG)
Han sido diseñadas para prevenir la transmisión de patógenos que se transportan a través de las
gotitas respiratorias. Este tipo de patógenos no permanece suspendido en el aire por lo que las
habitaciones no requieren de ningún tipo de manejo especial del aire ambiental.
Estos pacientes requieren del uso de habitación individual, pudiendo establecerse cohortes en
caso de no ser posible. La distancia entre camas debe ser igual o superior a los 90 cm. El personal de
salud debe utilizar barbijos quirúrgicos para contactos cercanos con el paciente. Se recomienda que
se coloque un barbijo quirúrgico antes de entrar a la habitación y lo remueva una vez que se ha
57
retirado de la misma. Si es posible, para el transporte del paciente fuera de su habitación debe
colocársele un barbijo quirúrgico y enseñarle a poner en prácticas las ―Recomendaciones para la
contención de secreciones respiratorias‖.
Precauciones o Aislamiento Respiratorio Aéreo (ARA)
Han sido diseñadas para prevenir la transmisión de patógenos que se transportan a través de las
gotitas respiratorias y que pueden, cuando éstas se secan o decantan, permanecer suspendidos en el
medio ambiente durante largo tiempo. Los patógenos conocidos que pueden transmitirse de este
modo son el virus varicela zoster, el virus del sarampión y el Mycobacterium tuberculosis. Este tipo
de patógenos permanece suspendido en el aire, por lo que las habitaciones requieren de un manejo
especial del aire ambiental, especialmente frente a Mycobacterium tuberculosis. Las habitaciones
para aplicar aislamiento respiratorio aéreo (HARA), tienen como característica que son individuales,
equipadas (desde nivel central o mediante aparatos portátiles) con un sistema especial de aire que
incluye presión negativa respecto de áreas adyacentes, tasas de recambio de aire entre 6 y 12 por
hora (para habitaciones que van a construirse la indicación es una tasa de 12 recambios de aire por
hora) y el aire interior debe ser enviado al exterior o si debe ser recirculado, antes debe pasar por un
filtro HEPA de alta eficiencia.
El personal de salud debe usar un respirador N 95 para la atención de los pacientes con
tuberculosis bacilífera. El respirador se coloca antes de entrar a la habitación del paciente y se retira
fuera de la misma. En áreas ambulatorias, donde no es factible contar con un consultorio
especialmente diseñado para la atención de estos pacientes, el personal de salud debe utilizar en
forma constante un respirador N 95 y estudiarse la posibilidad de que el paciente permanezca con un
barbijo quirúrgico colocado. La puerta del consultorio debe mantenerse permanentemente cerrada
respecto de los pasillos y áreas adyacentes. Los pacientes con afecciones respiratorias de cualquier
índole no pueden utilizar respiradores N 95, deben utilizar siempre un barbijo quirúrgico. El
personal con afecciones cardíacas y respiratorias (asma, enfermedad obstructiva crónica) tampoco
podrá usar respirador N 95 sin consulta previa con el médico encargado de la salud del personal
(Medicina del Trabajo o Medicina Laboral). El personal de salud que conoce su estado de
inmunización frente al virus varicela zoster o al virus del sarampión no necesitará del uso de
respiradores ni de barbijo quirúrgico.
En las HARA, las puertas deben permanecer siempre cerradas.
Retiro de las Precauciones Basadas en la forma de Transmisión o Aislamientos
El tiempo durante el cual las medidas de Aislamiento o Precauciones van a continuar aplicándose,
se ha determinado para la mayoría de las enfermedades que las requieren, teniendo en cuenta
períodos de incubación y de contagio.
En pacientes inmunocomprometidos, algunas infecciones virales pueden permanecer contagiantes
y ser transmitidas durante períodos de tiempo prolongados (semanas a meses). Esto puede significar
que en este tipo de pacientes, los tiempos de duración del Aislamiento de Contacto o Aislamiento
por Gotitas pueden ser más prolongados que en otros pacientes.
La duración del Aislamiento de Contacto para pacientes con MM (Aislamiento de Contacto
Especial o Modificado) no ha sido aún adecuadamente definida. SAMR es el único MM para el cual
existen regimenes realmente efectivos de descolonización. Algunos estudios han sugerido que el
Aislamiento de Contacto modificado o especial que se aplica a pacientes colonizados o infectados
con ERV puede levantarse cuando se dispone de tres cultivos de materia fecal negativos tomados
con un intervalo de una semana entre ellos. Otros estudios han indicado que este tipo de estudios
podrían fallar para detectar la colonización que podría persistir más de un año en los pacientes.
Algunos estudios también han demostrado que la colonización con ERV, SAMR y posiblemente
microorganismos gran negativos multirresistentes puede persistir por varios meses, especialmente
cuando existen severas enfermedades de base, uso de procedimientos invasivos y administración de
múltiples esquemas antibióticos.

58
 Algunos investigadores consideran prudente asumir que los pacientes con MM pueden
permanecer permanentemente colonizados y deben ser manejados de acuerdo con ese riesgo. Otros
consideran que si el paciente hace tiempo que no está hospitalizado, no se le han realizado
procedimientos invasivos ni ha recibido antibióticos, por ejemplo por un período de 6 a 12 meses, es
probable que se haya descolonizado. Sin embargo, recomiendan realizar los correspondientes
cultivos para documentar fehacientemente su descolonización.
Para determinar cuál es la mejor estrategia para decidir el fin del aislamiento o de la aplicación de
las precauciones basadas en la transmisión, será necesario realizar nuevos estudios adicionales que
aporten mayor evidencia de la disponible actualmente.
Ambiente Protegido (AP)
Se ha definido a los pacientes inmunocomprometidos como aquellos cuyos mecanismos son
deficientes debido a desórdenes inmunológicos (Ej. HIV o síndromes de inmunodeficiencia
congénita), enfermedades crónicas (Ej. diabetes, cáncer, enfisema o fallas cardíacas) o que reciben
terapia inmunosupresora (Ej. Radiación, quimioterapia citotóxica, medicación antirrechazo o
esteroides).
Los pacientes inmunocomprometidos que son identificados como pacientes de alto riesgo, son
aquellos que presentan ―alto riesgo‖ de padecer infecciones causadas por microorganismos
presentes en el agua o en el aire. Se incluyen los pacientes con neutropenia severa y prolongada (Ej.
Conteo absoluto de neutrófilos de ≤ 500 células por ml., pacientes sometidos a transplante de
médula ósea alogénico y aquellos que reciben quimioterapia intensiva (Ej. niños con leucemia
mieloide aguda).
El AP ttiene como objetivo la protección del paciente respecto de microorganismos que puedan
llegarle a través del personal que lo atiende, de otros pacientes hospitalizados y a través de la vía
aérea. Los pacientes inmunocomprometidos tienen un alto riesgo de adquirir infecciones
bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias desde fuentes endógenas y exógenas. Su susceptibilidad
varía de acuerdo al tipo de enfermedad de base y tratamiento inmunosupresor.
En la revisión practicada en el año 2004, el CDC incorpora el uso de un AP para pacientes con
neutropenia severa y/o sometidos a transplante de médula ósea alogénico. El objetivo del mismo es
prevenir y controlar la transmisión de hongos medioambientales, particularmente esporas de
Aspergillus sp. Las bases para definir las características del AP surgen de las Recomendaciones para
el control de infecciones originadas en el medio ambiente de los hospitales (Guidelines for
Environmental Infection Control in Healthcare Facilities); las Recomendaciones para el diseño y
construcción de hospitales efectuadas por el Instituto Americano de Arquitectos (AIA) y las
Recomendaciones para la prevención de infecciones Oportunistas en pacientes sometidos a
transplante de órganos (Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among HSCT
Recipients) del año 2000.
Características del AP
El aire que se inyecte en forma directa a la habitación de AP debe pasar por un filtro HEPA
(99,97 % de eficiencia), capaz de remover partículas menores o iguales a 0,3 micrones de diámetro.
Las ventanas, paredes, techos, pisos, enchufes eléctricos, etc. deben estar sellados en forma
hermética para impedir el ingreso de aire exterior. En la medida de lo posible, las puertas de las
habitaciones de AP deben contar con sistema ―cierra – puerta‖ automático. El aire interior de la
habitación debe mantener una tasa aproximada de 12 recambios por hora. La presión de la
habitación debe ser positiva respecto de áreas adyacentes (Presión diferencial: 2,5 pascales (Pa)) Las
superficies de paredes, techos, pisos, ventanas, puertas deben estar en condiciones adecuadas y
permitir la limpieza y desinfección frecuente con el menor deterioro posible. De debe evitar el uso
de métodos de limpieza que dispersen el polvo. Si se usan aspiradoras para el tratamiento del polvo
ambiental, deben poseer filtro HEPA. No deben colocarse felpudos o alfombras ―atrapa – polvo‖ en
el ingreso a la habitación del paciente. No deben utilizarse alfombras dentro de las habitaciones,
pasillos, antesalas o corredores que conduzcan a ellas. No debe permitirse la presencia de flores
naturales, artificiales y ornamentales en las habitaciones, antesala o corredores de acceso a las
59
habitaciones. Tratar que todos los procedimientos que requiera el paciente sean efectuados dentro de
su habitación y bajo un AP, excepto que requiera concurrir a otros lugares del hospital para
prácticas específicas (cirugía, radiología, etc.).
Se recomienda que si el paciente, para concurrir a diferentes lugares del hospital, debe atravesar
zonas donde se están realizando actividades relacionadas con la construcción o refacciones, utilice
un respirador N95 como forma de protección personal frente a polvo o aerosoles que potencialmente
pueden contener esporas de Aspergillus sp. u otros hongos ambientales. El uso de respiradores N 95
en ausencia de tareas de construcción o refacción no ha sido adecuadamente evaluado. Practicar
lavado de manos al entrar a la habitación. No se requiere del uso de camisolines, barbijo o guantes
por parte de los trabajadores de la salud o visitantes que ingresen a las habitaciones con AP. Se
usarán sólo resulten necesarios por ser parte de las Precauciones Estándar o de otras Precauciones
Basadas en las formas de Transmisión). No se han publicado estudios que indiquen que resulte
necesario ubicar bajo AP a los pacientes sometidos a transplante de órganos sólidos u otros
pacientes inmunocomprometidos que no se encuadren dentro de los citados como de ―alto riesgo‖.
Recomendaciones
Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de datos científicos existentes, teorías
racionales, aplicabilidad e impacto económico.
Categoría A: de aplicación altamente recomendada por estar basada en estudios bien diseñados ya
sea clínicos, experimentales o epidemiológicos y realizados bajo diseños de investigación
calificados.
Categoría B: de aplicación altamente recomendada por estar basada en algunos estudios
experimentales, clínicos y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.
Categoría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos o en bases
teóricas racionales.
Categoría D: No se han realizado recomendaciones sobre esos aspectos. Permanecen como
cuestiones sin definir ni resolver. Son prácticas para las cuales aún no hay evidencia científica
suficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita una
adecuada definición.
I-) Responsabilidades administrativas
Incorporar las medidas de prevención para la transmisión de agentes infecciosos dentro de las
políticas institucionales y los programas de seguridad ocupacional. Categoría B
Considerar las medidas de prevención para la transmisión de agentes infecciosos como prioridad
institucional y proveer el soporte administrativo y los recursos humanos necesarios para el
mantenimiento de los programas de control de infecciones. Categoría B
Asegurar que los programas de control de infecciones estén a cargo de personas especializadas y
calificadas. Categoría B
La cantidad de personal dedicada al control de infecciones estará en concordancia a la magnitud
de los programas diseñados, la complejidad institucional requerida y las características de los
pacientes que se atiendan. Categoría B
Incluir la prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) como un
determinante para establecer la calidad y cantidad necesaria de personal de enfermería,
especialmente en unidades de alto riesgo. Categoría B
Delegar autoridad en el personal de control de infecciones para tomar decisiones relacionadas
con la ubicación del paciente y definir que tipo de Aislamiento o Precauciones deberán instituirse.
Involucrar al personal de control de infecciones en las decisiones relacionadas con las tareas de
construcción y refacción, diseños de construcción para HARA, AP y cuidado del medio ambiente.
Categoría B

60
 Proveer de los sistemas de ventilación requeridos tanto para las HARA como donde debe
instalarse un AP. Seguir las recomendaciones publicadas al respecto. Categoría B
Involucrar al personal de control de infecciones en la selección, evaluación posterior a la
implementación de equipos y elementos biomédicos y de cambios en prácticas de atención que
puedan aumentar el riesgo de que ocurran IACS.
De acuerdo con las necesidades institucionales, asegurar la disponibilidad de recursos
económicos y humanos en el Laboratorio de Microbiología. El personal debe contar con
entrenamiento específico (técnicos, bioquímicos, médicos) para monitorear la transmisión de
microorganismos, planificar y conducir investigaciones, detectar la emergencia de patógenos,
realizar cultivos de vigilancia, testeos diagnósticos rápidos para virus y otros patógenos, preparación
de informes respecto de susceptibilidad antimicrobiana, tipificación molecular de microorganismos
que causan brotes (por si mismo o por derivación a otro centro de referencia). Categoría B
Proveer los recursos humanos y económicos necesarios para asegurar la salud ocupacional
(relacionada al control de infecciones). Por ejemplo, inmunizaciones requeridas en el personal de
salud, evaluación y cuidados postexposición con cortopunzantes, sangre u otros fluidos corporales,
evaluación y manejo de personal de salud afectado con enfermedades transmisibles. Categoría B
En todas las áreas de la Institución en la que se brinden cuidados a pacientes debe contarse con el
EPP necesario y acorde a las Precauciones Estándar (incluye posibilidades de lavado de manos,
instalaciones y productos y uso de EPP (Ej. guantes, camisolín, anteojos de protección ocular, etc.).
Categoría B
Desarrollar e implementar políticas institucionales que aseguren que se realizan los
procedimientos adecuados para la higiene y reproceso de equipos y elementos antes de los mismos
vuelvan a ser usados con nuevos pacientes. Categoría A
Desarrollar e implementar procesos para supervisar la aplicación de las medidas de control de
infecciones en las áreas de atención de pacientes. Asignar la responsabilidad de esa supervisión a
una persona o grupo dentro de la organización, especializado en el control de las infecciones.
Categoría C
Desarrollar e implementar sistemas para la fácil detección y manejo de pacientes con afecciones
potencialmente infecciosas que se encuentran en áreas ambulatorias del hospital así como en el
momento de la admisión del paciente (Ej. aplicación de medidas de control de infecciones,
incluyendo las precauciones de aislamiento, uso de EPP). Categoría B
Desarrollar e implementar políticas y procedimientos para evitar que los pacientes sean visitados
por personas con signos o síntomas de infecciones transmisibles. Realizar un control a las visitas
que deban ingresar a áreas de internación de pacientes de alto riesgo (salas de oncología, unidades
de transplante de médula ósea alogénico, unidades de cuidados intensivos y otras instalaciones que
alberguen huéspedes inmunocomprometidos). Categoría B
Establecer indicadores para determinar la efectividad institucional de las medidas de control de
infecciones para prevenir la transmisión de agentes infecciosos (Precauciones Estándar y
Aislamientos o Precauciones Basadas en la forma de Transmisión). Establecer los procesos para
monitorear la adherencia a esas medidas y discutir los resultados obtenidos con el personal
involucrado de las diferentes unidades de internación (Estudios de prevalencia de lavado de manos).
Categoría B
II-) Educación y Entrenamiento
El personal de nuevo ingreso debe recibir educación y entrenamiento para prevenir la transmisión
de agentes infecciones durante la realización de sus tareas específicas. Actualizar la información
ofrecida en forma periódica. Todo el personal de la salud debe también recibir educación y
entrenamiento específicos en ese tópico, tanto los médicos como enfermeras, técnicos, personal de
laboratorios, personal de limpieza, de lavadero, nutricionistas, estudiantes, personal contratado,
voluntarias, etc. Categoría B

61
 Incluir en el diseño de los programas de educación y entrenamiento, información relacionada con
el uso de vacunas. Categoría B
Tanto en la forma oral como cuando se entregue material escrito, utilizar un lenguaje apropiado,
que resulte comprensible al nivel de la audiencia a la que está dirigido. Si fuera posible y se
encontrara disponible, realizar educación on - line. Categoría B
Proveer a pacientes y visitas de materiales educativos relacionados con la práctica del lavado de
manos, recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias y Precauciones Basadas en
las formas de Transmisión. Categoría C
III-) Vigilancia
Monitorear la incidencia de microorganismos epidemiológicamente importantes e IACS
relacionadas con procedimientos invasivos, equipos, poblaciones de riesgo y agentes infecciosos de
alta transmisibilidad. Categoría A
Aplicar los siguientes principios epidemiológicos a la vigilancia de las infecciones:
a) Usar definiciones de infección estandarizadas
b) Usar documentación bacteriológica de las IACS (cuando esté disponible)
c) Recolectar datos relacionados con variables epidemiológicamente importantes (por ejemplo
peso de nacimiento)
d) Analizar los datos tratando de identificar las tendencias, ya que puedan estar indicando
incrementos en las tasas de incidencia de infección
e) Discutir los datos de la vigilancia con el personal de las unidades de internación vigiladas
informando la incidencia de infección, factores de riesgo prevalentes, impacto en la población de
pacientes asistidos y estrategias posibles para su prevención y control. Categoría B
Desarrollar e implementar estrategias para reducir el riesgo de transmisión y evaluar su
efectividad. Categoría B
Cuando la transmisión de microorganismos epidemiológicamente importantes continúa a pesar
de su implementación, documentar la adherencia a las estrategias de prevención y control, realizar
consultas con expertos en control de infecciones y epidemiólogos. Puede ser necesario luego de
rever la situación, realizar recomendaciones adicionales de control de infecciones. Categoría B
Revisar periódicamente información acerca de las tendencias en la comunidad o región respecto
de la incidencia y/o prevalencia de microorganismos epidemiológicamente importantes cuya
transmisión produzca alto impacto en el hospital (Ej. Virus influenza, VSR, Bordetella pertussis,
enfermedad invasiva por Streptococcus grupo A, SAMR, ERV, etc.) Categoría C
IV-) Precauciones Estándar
Asumir que cualquier persona puede estar potencialmente colonizada o infectada con
microorganismos que puedan transmitirse dentro de las áreas de atención y aplicar las siguientes
medidas de control durante el cuidado de los pacientes:
Higiene de manos
Mientras se realicen las tareas de atención de pacientes, evitar tocar las superficies cercanas al
paciente para prevenir tanto la contaminación de las manos limpias con microorganismos presentes
en el medioambiente como la transmisión de esos microorganismos al paciente a través de las
manos. Categoría B
Lavar las manos con un jabón común o antimicrobiano y agua, cada vez que las manos estén
visiblemente sucias (con material proteináceo, sangre u otros fluidos corporales). Categoría A
Si las manos se han lavado con un jabón común y agua o no están visiblemente sucias, el método
recomendado es el frotado de las manos con soluciones de base alcohólica. Otra alternativa es el
lavado de las manos con jabones antimicrobianos y agua. El uso frecuente de soluciones de base

62
alcohólica luego del lavado con agua y jabón común puede incrementar la frecuencia de dermatitis.
Categoría B
Realizar la higiene de manos:
a) Antes de tener contacto directo con pacientes. Categoría A
b) Después del contacto con sangre, fluidos corporales o excreciones, membranas mucosas, piel no
intacta o curaciones de heridas. Categoría A
c) Después del contacto con piel intacta del paciente (Ej. tomar el pulso) Categoría B
d) Antes de tocar una zona corporal limpia si antes se ha tenido contacto con un sitio corporal
contaminado de un mismo paciente. Categoría C
e) Después del contacto con objetos contaminados (incluyendo equipos médicos) que se encuentran
cercanos al paciente. Categoría C
Lavar las manos con un jabón común y agua o con un jabón antimicrobiano y agua si se piensa
que se han tenido probables contactos con esporas (Clostridium difficile o Bacillus anthracis). La
acción física del lavado y enjuague de las manos es recomendable en esas circunstancias ya que
tanto el alcohol como la clohexidina, los iodóforos y otros antisépticos tienen pobre actividad frente
a las esporas. Categoría C
No usar uñas artificiales, extensiones o uñas esculpidas cuando se tendrán contactos directos con
pacientes de alto riesgo como quirófanos y unidades de cuidados intensivos. Categoría A
Definir a nivel institucional, conducta a seguir respecto de permitir o no el uso de uñas
artificiales, extensiones o uñas esculpidas, para la atención de pacientes internados en áreas que no
han sido especificadas en el punto anterior. Categoría C
Uso de elementos de protección personal (EPP)
Observar los siguientes principios de uso:
a) Usar EPP cuando es posible anticipar que debido a la interacción con el paciente existen riesgos
de contacto con sangre u otros fluidos corporales. Categoría B
b) Prevenir la contaminación de vestimenta y piel durante la remoción de los EPP. Categoría C
c) Antes de abandonar la habitación del paciente o box, remover y descartar todos los EPP excepto
el barbijo quirúrgico o el respirador N 95. Categoría B
Guantes
a) Usar guantes cuando es posible anticipar que debido a la interacción con el paciente existen
riesgos de contacto con sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos o bien se tendrá
contacto con membranas mucosas, piel no intacta o piel intacta pero potencialmente contaminada
(Ej. paciente incontinente).Categoría B
b) Remover los guantes después del contacto con un paciente o superficies del medioambiente o
equipamiento médico usando una técnica adecuada para prevenir la contaminación de las manos. No
usar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente. No lavar los guantes con el
objetivo de reutilizarlos ya que esta práctica se pudo asociar con transmisión de microorganismos
patógenos. Categoría B
c) Cambiar los guantes durante cuidados brindados a un mismo paciente si se ha estado en contacto
con superficies corporales contaminadas (Ej. Área perineal) y antes de pasar a superficies corporales
limpias (Ej. cara). Categoría C
d) Usar guantes de tamaño y calidad acordes con la tarea a realizar. Categoría B - Usar guantes de
exanimación descartables para los cuidados de atención directa que se brindan a los pacientes. -
Usar guantes de exanimación descartables o reusables (de uso doméstico) para las tareas de limpieza
y desinfección del medioambiente y equipamiento médico.
Camisolines
63
a) Usar un camisolín, adecuado a la tarea que se va a realizar y con el objetivo de proteger la piel y
prevenir la contaminación de la vestimenta del personal de salud, durante los procedimientos de
cuidado de pacientes que puedan involucrar contacto con sangre, fluidos corporales, secreciones o
excreciones. Categoría B
b) Usar un camisolín para el contacto directo con el paciente que presenta secreciones o excreciones
no contenidas en forma segura. Categoría B
c) Remover el camisolín y realizar lavado de manos antes de abandonar la habitación del paciente o
el medioambiente que lo rodea (en caso de box). Categoría B
d) No reusar los camisolines aunque los cuidados se brinden a un mismo paciente. Categoría C
e) No está indicado usar como rutina un camisolín para ingresar a unidades de atención de pacientes
de alto riesgo (unidades de cuidados intensivos, neonatología, unidad de transplante de médula
ósea). Categoría B
Protección de la boca, nariz y ojos
a) Usar EPP para cubrir las membranas mucosas de los ojos, nariz y boca durante procedimientos
de cuidado del paciente que impliquen riesgo potencial de generar aerosoles o salpicaduras de
sangre, otros fluidos corporales, excreciones y secreciones. Colocarse barbijo quirúrgico, anteojos
de 64 protección ocular y/o máscara facial, combinándolos según las necesidades que determine la
tarea a realizar. Categoría B
b) Durante los procedimientos que generan aerosoles (broncoscopía, intubación endotraqueal,
aspiración de secreciones del tracto respiratorio (excepto que se use un sistema totalmente cerrado)
y en pacientes sin sospecha de padecer enfermedades causadas por Mycobacterium tuberculosis,
SARS o fiebre hemorrágica viral, usar uno de los siguientes EPP:
1) Máscara que cubra totalmente la cara y los laterales, 2) un barbijo quirúrgico que tiene
adicionada una parte superior que brinda protección ocular segura, 3) barbijo quirúrgico más
anteojos de protección ocular. El operador tendrá colocado también, guantes y camisolín.Categoría B

Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias

a) Educar a los trabajadores de la salud acerca de la importancia de las medidas de control para
prevenir la contaminación de personas y medio ambiente con las secreciones respiratorias de
pacientes, especialmente en la estación invernal en la que hay predominio en la comunidad de
infecciones respiratorias virales (influenza, parainfluenza, VSR, adenovirus). Categoría B
b) A partir del ingreso del paciente a la Institución (recepción, Emergencias, Consultorios Externos,
áreas de espera, etc.), implementar las siguientes medidas de control para contener las secreciones
respiratorias de pacientes y acompañantes que presenten signos o síntomas de infección respiratoria:
- Colocar carteles al ingreso, en áreas de espera, áreas ambulatorias, Emergencia, Consultorios
Externos, pasillos y cualquier otro lugar de circulación del hospital que resulte estratégico
(ascensores, la cafetería o restaurante, pasillos, etc.). Los carteles deben contar con instrucciones
tanto para pacientes como para cualquier otra persona con signos o síntomas de infección
respiratoria y en las cuales se señale la importancia y forma de cubrir nariz y boca cada vez que
tosan o estornuden con pañuelos de papel descartales y la importancia y modo de lavar las manos
después de tener contacto con secreciones respiratorias. Categoría C
- Proveer pañuelos descartables y receptáculos para su descarte que no deban ser accionados con las
manos (pedal accionable con el pie). Categoría C
- Proveer los recursos necesarios para la práctica de higiene de manos en las cercanías de las salas
de espera (ambulatorias y de internación). Si las piletas no están disponibles, colocar dispensadores
de soluciones de base alcohólica para el frotado de las manos. Categoría B
- Durante la época en que se incrementa la prevalencia de infecciones respiratorias en la comunidad,
ofrecer barbijos quirúrgicos a pacientes tosedores y otras personas sintomáticas (por ej.
64
acompañantes) cuando ingresen a las áreas de espera ambulatoria, consultorios externos, etc. y tratar
de mantener una separación del resto de los demás pacientes (por ej. una distancia mayor a 90 cm).
Categoría B
- Algunas áreas de algunos hospitales pueden encontrar esta práctica logísticamente fácil de aplicar
y lo hacen a lo largo del año como parte de las Precauciones Estándar. Categoría C
Ubicación del paciente
a) Cuando se toman decisiones para internar al paciente, siempre debe tenerse en cuenta el riesgo
potencial existente para la transmisión de agentes infecciosos. Si se encuentra disponible, los
pacientes que tienen riesgo potencial de que le transmitan sus microorganismos a otros pacientes
(por ej. pacientes con secreciones no contenidas, excreciones o heridas que drenan; niños con
sospecha de infecciones respiratorias virales o gastroenteritis), deben ser internados en una
habitación individual. Categoría B
b) Determinar la ubicación del paciente de acuerdo con los siguientes principios:
- Forma de transmisión conocida o sospechosa del agente infeccioso
- Factores de riesgo (FR) para la transmisión según el paciente infectado
- FR para que ocurran efectos adversos severos a partir de una IACS en otros pacientes del área o
que comparten la habitación que se ha considerado para internar al paciente.
- Disponibilidad de habitaciones individuales
- Si no fuera posible, establecer cohortes de pacientes con la misma infección) Categoría C
Equipo, aparatos, instrumental y/o elementos
a) Establecer políticas y procedimientos para contener, transportar, manejar equipos, aparatos,
instrumental, elementos, etc. usados durante el cuidado del paciente y que pueden estar
contaminados con sangre y/o fluidos corporales. Categoría B
b) Remover la materia orgánica de los elementos críticos y semicríticos usando agentes de limpieza
recomendados y antes de efectuar desinfección de alto nivel o esterilizarlos con el objetivo de
asegurar que estos procedimientos resulten efectivos y seguros. Categoría A
c) Para el manejo de equipos, aparatos, instrumental o elementos usados en el cuidado del paciente
y que se encuentren visiblemente sucios o han tenido contacto con sangre u otros fluidos corporales,
usar EPP (Ej. guantes, camisolín) de acuerdo con el nivel de contaminación que pueda anticiparse
(según procedimiento). Categoría B
Cuidado del Medio Ambiente
a) Establecer políticas y procedimientos para las tareas de limpieza de rutina de las superficies del
medioambiente de acuerdo al nivel de contacto del paciente y grado de suciedad. Categoría C
b) Limpiar y desinfectar las superficies que puedan resultar contaminadas con microorganismos
patógenos, incluyendo aquellas cercanas al paciente (camas, barandas, cabecera, mesa de comer,
etc.) y aquellas superficies que resultan ―altamente tocadas‖ durante las actividades de cuidado del
paciente (picaportes, sanitarios, llaves de luz, etc.). Categoría B
c) Usar un producto desinfectante con eficacia microbicida comprobada y que tenga actividad para
los microorganismos que frecuentemente contaminan el medioambiente. Diluir y mantener de
acuerdo con las instrucciones que al respecto ofrezca su fabricante. Categorías B
- Revisar la eficacia de los desinfectantes en uso cuando exista evidencia de transmisión continua
de agentes infecciosos (Ej. Rotavirus, Clostridium difficile, norovirus). Los microorganismos
pueden haberse hecho resistentes a los desinfectantes en uso. Si ello ocurre o se sospecha, cambiar
el desinfectante en uso por otro más efectivo. Categoría C
d) En las áreas que proveen cuidados a pacientes pediátricos o áreas de espera y donde los niños
permanecen y juegan con juguetes (Ej. Consultorios Externos, Salas de Juegos), establecer políticas

65
y definir procedimientos para efectuar la limpieza y desinfección de los juguetes en forma regular.
Categoría B
Tener en cuenta los siguientes principios para definir esos procedimientos:
- Seleccionar juguetes que puedan ser fácilmente limpiados y desinfectados
- No permitir el uso de juguetes confeccionados en telas con pelos, materiales con pelo natural o
artificial, lanas, etc. si van a compartirse entre pacientes.
- Limpiar y desinfectar juguetes que permanecen estacionados largo tiempo (por ejemplo toboganes,
parantes para colgarse, casitas, etc.) por lo menos una vez por semana y siempre que se detecte en
ellos suciedad visible.
- Si los juguetes son para ser mordidos, enjuagar con agua después de haber practicado su
desinfección. Otra alternativa es lavarlos en las máquinas lavavajillas.
- Cuando un juguete requiere limpieza y desinfección, hacerlo de inmediato o almacenar en un
contenedor separado del resto de los juguetes y colocar una etiqueta de advertencia.
e) Incluir los equipos electrónicos de múltiples usos en las políticas y procedimientos destinados a
prevenir la contaminación. Definir procedimientos de limpieza y desinfección para aquellos
elementos que son usados por los pacientes, los que son usados para el cuidado de los pacientes o
aquellos elementos móviles que se trasladan frecuentemente de una a otra habitación. Categoría B
f) No pueden efectuarse recomendaciones acerca de la conveniencia o no de usar cobertores
protectores lavables sobre los teclados de computadoras y otros aparatos. Categoría D
Ropa de cama, uniformes, vestimentas, ambos
a) Manejar la ropa de cama usada, vestimentas del personal de salud y pacientes con un mínimo de
agitación para evitar la contaminación del aire, superficies y personas. Categoría B
b) Si son usados conductos para el depósito de ropa, asegurar que estén adecuadamente diseñados,
mantenidos y usados de manera de minimizar la dispersión de aerosoles a partir de ropa
contaminada. Categoría B

Prácticas seguras para el uso y manejo de corto punzantes

Las siguientes recomendaciones deben aplicarse para el uso y reemplazo de agujas y cánulas y
donde se utilizan sistemas intravenosos.
a) Usar técnica aséptica para evitar la contaminación del equipo de inyección estéril. Categoría A
b) No administrar medicaciones con una jeringa que se ha usado para múltiples pacientes, aún
cuando la aguja o cánula de la jeringa se haya cambiado. Las agujas, cánulas y jeringas deben ser
estériles y usarse una sola vez. No pueden ser reusadas en más de un paciente ni tampoco para
acceder a medicaciones o soluciones que se usen en otros pacientes (soluciones intravenosas,
frascos de múltiples dosis) Categoría A
c) Usar soluciones para infundir y set de administración (por ejemplo frascos de soluciones
fisiológicas, tubuladuras y conectores) para un paciente solamente y descartar adecuadamente
después de usar. Considerar que la jeringa, aguja o cánula se han contaminado una vez que se han
usado para ingresar o conectar al set de administración o al frasco de infusión intravenosa del
paciente. Categoría A
d) Siempre que sea posible, usar frascos unidosis para administración parenteral a los pacientes.
Categoría A
e) No administrar medicaciones provistas en frascos unidosis o en ampollas para múltiples
pacientes o unir sobrantes de los frascos o ampollas y mantener para ser usados más tarde.
Categoría A

66
f) Si es necesario usar frascos multidosis, tanto la aguja o cánula como la jeringa usadas para
acceder al mismo, deben ser estériles. Categoría A
g) Descartar el frasco multidosis si hay dudas acerca de su esterilidad o la misma se ha
comprometido. Categoría A
h) No usar frascos o botellas plásticas (―sachet‖) de soluciones intravenosas como una fuente
común o suplemento para extraer y usar en múltiples pacientes. Categoría B
i) Procedimientos especiales de punción lumbar: usar un barbijo quirúrgico cuando se coloca un
catéter o se inyecta material dentro del canal espinal o espacio subdural (por ej. durante la
realización de mielogramas, punción lumbar y espinal o anestesia epidural). Categoría B
j) Seguridad laboral: adherir a las recomendaciones institucionales (emanadas de las normativas
nacionales), diseñadas para brindar protección al personal de salud de exposiciones a patógenos
transmisibles a través de la sangre. Norma nacional
V)- Precauciones Basadas en las formas de Transmisión o Precauciones de Aislamiento
Principios Generales
Además de las Precauciones Estándar, usar las Precauciones Basadas ekn las formas de
Transmisión o Precauciones de Aislamiento y adicionar las precauciones necesarias para la atención
de pacientes con infección o colonización, documentada o sospechosa, con microorganismos
patógenos microbiológicamente importantes. Categoría A
Extender la duración de las Precauciones de Aislamiento (por gotitas o contacto) en pacientes
inmunocomprometidos afectados con infecciones virales. En este tipo de pacientes, las infecciones
virales pueden prolongarse y ser transmitidas a otros pacientes. Categoría A
Precauciones o Aislamiento de Contacto (AC)
a) Usar Precauciones o Aislamiento de Contacto (AC) para todos los pacientes en los que se
conozca o sospeche infección o exista evidencia de síndromes que representen un aumento en los
riesgos de transmisión por contacto. La presencia de pacientes con MM exige del uso de estas
precauciones, muchas veces con el agregado de consideraciones especiales. Al respecto se puede
consultar a: www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf
b) Ubicación del paciente
- Siempre que sea posible, ubicar a los pacientes con AC, en habitaciones individuales. Categoría B
- Cuando no es posible disponer de una habitación individual, tener en cuenta los siguientes
principios para decidir la ubicación del paciente:
Priorizar las habitaciones individuales existentes para ubicar a los pacientes que presenten
condiciones que favorecen la transmisión de microorganismos (Ej. drenajes no contenidos,
incontinencia fecal). Categoría C
Ubicar juntos en una misma habitación (cohorte), pacientes infectados o colonizados con
un mismo microorganismo. Categoría B
Si resultara necesario ubicar a un paciente que requiere AC con otro que no está colonizado o
infectado por el mismo microorganismo:
1) Evitar colocar pacientes que requieren AC, en la misma habitación con pacientes que
presenten condiciones por la cual se incremente el riesgo de sufrir efectos adversos si la
transmisión se produjera o que puedan facilitar la transmisión (inmunocomprometidos, con
heridas abiertas o que se conoce que tendrán un tiempo prolongado de estadía). Categoría C
2) Asegurar que los pacientes se encuentren físicamente separados (por lo menos a 90 cm de
distancia uno del otro). Brindar privacidad al paciente mediante la colocación de separadores
(cortinas) entre una y otra cama, minimizando las oportunidades para el contacto directo.
Categoría C

67
 3) Cambiar la vestimenta protectora y practicar higiene de manos entre contactos con pacientes
ubicados en la misma habitación, sin considerar el hecho de que uno o los dos pacientes
estén bajo AC. Categoría B
c) Uso de Equipo de Protección Personal (EPP)
Guantes: - Usar guantes siempre que se tenga contacto con piel intacta o con superficies y artículos
o elementos ubicados en las superficies próximas al paciente (equipos médicos, aparatos, cabecera y
barandas de la cama). Colocar los guantes antes de entrar a la habitación o box. Categoría B
Camisolines: - Usar un camisolín siempre que se pueda anticipar que la vestimenta del operador
entrará en contacto directo con el paciente, con superficies del medioambiente potencialmente
contaminadas o con equipos biomédicos ubicados en las proximidades del paciente. Colocar el
camisolín antes de entrar a la habitación o box. Remover el camisolín y practicar higiene de manos
antes de salir de la habitación del paciente o box. Categoría B
- Después de remover el camisolín, asegurar que la vestimenta y la piel no han entrado en contacto
con superficies potencialmente contaminadas ya que podrían transferir los microorganismos a otras
superficies o a otros pacientes.Categoría C
d) Transporte del paciente
- Limitar el transporte y movimientos de pacientes fuera de la habitación solo a situaciones
estrictamente necesarias para su tratamiento y/o diagnóstico. Categoría C
- Cuando el transporte o movimiento del paciente dentro de cualquier área de internación y/ o
atención resulte necesario, asegurar que las áreas corporales del paciente colonizadas o infectadas
estén cubiertas y contenidas. Categoría C
- Remover y descartar el EPP contaminado y practicar higiene de manos antes de transportar
pacientes bajo AC. Categoría C
- Colocarse EPP limpios para manejar al paciente durante todo el transporte. Categoría C
e) Equipo, aparatos, instrumental y/o elementos
- Manejar el equipamiento (equipos, aparatos, instrumental, elementos) utilizado en el cuidado del
paciente aplicando las Precauciones Estándar. Categoría B
- En la medida de lo posible, usar equipamiento no crítico descartable (manguitos para tomar la
tensión arterial) o implementar el uso individual de los mismos (uno para cada paciente que no se
comparten en forma simultánea). Si esta última alternativa tampoco fuera posible y fuera inevitable
que el equipamiento resulte usado por múltiples pacientes, limpiarlo y desinfectarlo antes de que sea
usado en un nuevo paciente. Categoría B
f) Cuidado del Medioambiente
- Priorizar la limpieza y desinfección de las habitaciones con pacientes atendidos bajo AC (asegurar
que se haga por lo menos una vez al día) focalizando en las superficies consideradas ―altamente
tocadas‖ (cabecera y barandas de la cama, mesas de luz, de comer, mesas auxiliares, superficies de
apoyo, superficies cercanas al lavatorio en el baño del paciente, picaportes, llaves de luz, pie de
suero, etc.) y el equipamiento médico ubicado en las cercanías del paciente (monitores, equipo de
asistencia respiratoria mecánica, bombas de infusión, etc.). Categoría B
g) Levantar el AC después que los signos y síntomas de la infección hayan sido resueltos y según la
enfermedad de que se trate. Categoría B
Precauciones o Aislamiento por Gotitas (AG)
a) Aplicar el AG en pacientes con diagnóstico conocido o sospechoso de infección con patógenos
que se transmiten a través de las gotitas respiratorias (partículas de tamaño superior a los cinco
micrones) y que son generadas por los pacientes cuando tosen, estornudan o hablan. Categoría B
b) Ubicación del paciente

68
- Siempre que sea posible, ubicar a los pacientes con AG, en habitaciones individuales. Categoría
B. Cuando no es posible disponer de una habitación individual, tener en cuenta los siguientes
principios para decidir la ubicación del paciente:
Priorizar las habitaciones individuales existentes para ubicar en ellas a los pacientes que
presentan tos excesiva y abundante producción de secreciones y/o esputo. Categoría C
Ubicar juntos en una misma habitación (cohorte), pacientes infectados o colonizados
con un mismo microorganismo. Categoría B
Si resultara necesario ubicar a un paciente que requiere AG con otro que no está colonizado o
infectado por el mismo microorganismo:
1) Evitar colocar pacientes que requieren AG en la misma habitación con pacientes que
presentan condiciones que tienen incrementado el riesgo de sufrir efectos adversos si la
transmisión se produjera o que puedan facilitar la transmisión (inmunocomprometidos o que
se conoce que tendrán un tiempo prolongado de estadía). Categoría C
2) Asegurar que los pacientes se encuentren físicamente separados (a 90 cm de distancia uno
del otro). Brindar privacidad al paciente mediante la colocación de separadores (cortinas)
entre una y otra cama de modo de minimizar las oportunidades para el contacto directo.
Categoría C
3) Cambiar la vestimenta protectora y practicar higiene de manos entre contactos con pacientes
ubicados en la misma habitación, sin considerar el hecho de que uno o los dos pacientes
estén bajo AG. Categoría B
4) En áreas de atención ambulatoria, siempre que sea posible, ubicar a los pacientes que
requieren ARG solos, en un box o consultorio. Instruir a pacientes y acompañantes para que
apliquen las ―Recomendaciones para contener las secreciones respiratorias‖. Categoría C
c) Uso de Equipo de Protección Personal (EPP)
Barbijo Quirúrgico:
- Colocarse un barbijo quirúrgico para entrar a la habitación o box del paciente. Categoría B
- No se han efectuado recomendaciones para el uso de rutina de protección ocular (anteojos de
protección ocular o máscara facial) además del barbijo quirúrgico para contactos cercanos con
pacientes bajo AG. Categoría D
- Para pacientes con sospecha de SARS, virus influenza aviar, influenza A H1 N1 de la cepa
pandémica 2009 u otras pandemias por influenza, consultar las recomendaciones emergentes
que se definan según la circunstancia.
d) Transporte del paciente
- Limitar el transporte y movimientos de pacientes fuera de la habitación solo a situaciones
estrictamente necesarias para su tratamiento y/o diagnóstico. Categoría C
- Cuando el transporte o movimiento del paciente dentro de cualquier área del hospital resulte
necesario, instruir al paciente y/o su familia en el uso de un barbijo quirúrgico y aplicación de las
―Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias‖. Categoría B
(www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/resphygiene.htm)
- Las personas que transportan pacientes bajo AG no necesitan usar barbijos quirúrgicos.
Categoría C
e) Levantar el AG después que los signos y síntomas de la infección hayan sido resueltos y según
la enfermedad de que se trate. Categoría B
Precauciones o Aislamiento Respiratorio Aéreo (ARA)

69
a) Aplicar las Precauciones o ARA en pacientes con diagnóstico conocido o sospechoso de
infección con patógenos que se transmiten de persona a persona través de la vía aérea (Ej.
Mycobacterium tuberculosis, sarampión, varicela y herpes zoster diseminado) Categoría A
b) Ubicación del paciente
- Los pacientes que requieren ARA deben estar ubicados en habitaciones diseñadas para alojar
pacientes afectados con microorganismos transmisibles por la vía aérea (HARA), las que deben ser
construidas en concordancia con los requerimientos específicos. Categoría A
- Requerimientos específicos de las HARA:
Proveer al menos 6 recambios de aire por hora en las habitaciones existentes y 12 si son HARA
que van a ser construidas.
El aire de la HARA debe salir en forma directa al exterior de la misma. Si esto no es posible,
colocar un sistema de filtrado de aire que asegure que todo el aire que retorna a la habitación pasa
antes por un filtro HEPA.
Cuando un paciente con ARA se encuentre dentro de una HARA, monitorear el mantenimiento
de la presión negativa en forma diaria mediante indicadores visuales (tubos de humo, movimiento
de papeles, etc.) aunque exista un sensor de presión diferencial (Ej. Manómetro)
Mantener la puerta de la HARA siempre cerrada cuando no sea necesario entrar o salir de ella.
- Cuando en un área de internación no se encuentre disponible un HARA, trasladar al paciente que
requiere ARA a un área que cuente con HARA. Categoría C.
- Si ocurriera un brote o circunstancia que implicara la necesidad de brindar ARA a un número muy
grande de pacientes:
1) Consultar a los profesionales en control de infecciones antes de ubicar al paciente, a efectos de
definir, en ausencia de HARA, cuál es la habitación que brinde la alternativa más segura.
2) Colocar juntos (cohorte) a los pacientes que se presume tienen la misma infección (de acuerdo
con el diagnóstico y presentación clínica, cuando se conocen) en áreas (habitaciones) alejadas de
pacientes que presentan condiciones que incrementan sus riesgos de infección
(inmunocomprometidos).
3) Adoptar soluciones transitorias y temporales para crear un ambiente de presión negativa en las
habitaciones donde se practicará ARA (ej. Colocar un extractor) asegurando que el aire que sale
fuera de la habitación lo haga en forma alejada de personas y tomas de aire o si retorna a la
habitación u otros espacios, antes pase por un filtro HEPA. Categoría C.
4) En las áreas de atención ambulatorias, desarrollar sistemas (señales) para identificar a los
pacientes con infecciones diagnosticadas o sospechosas que requerirán ARA antes de ingresar a las
mismas. Categoría A.
► Colocar al paciente en una HARA tan pronto como sea posible. Si una HARA no está disponible,
colocar un barbijo quirúrgico al paciente e introducirlo en el box de exanimación o consultorio. Una
vez que el paciente se ha retirado, el box de exanimación o consultorio deberá permanecer vacío por
un tiempo apropiado, que se calcula en una hora aproximadamente, para permitir que se produzca
un completo intercambio de aire. Categoría B
► Instruir al paciente y/o su familia con diagnóstico conocido o sospechoso de padecer una
infección transmisible por la vía aérea para que aprenda a usar un barbijo quirúrgico y aplique las
―Recomendaciones para la contención de secreciones respiratorias‖. Dentro del HARA, el barbijo
quirúrgico debe quitarse. El paciente permanecerá con barbijo quirúrgico solo cuando no haya
HARA disponible. Categoría B.
c) Restricciones para el personal

70
 Restringir el ingreso del personal susceptible a habitaciones de pacientes afectados de rubéola,
sarampión y herpes zoster diseminado. Reemplazar por personal inmunizado para esas
enfermedades que se encuentre disponible. Categoría B
d) Uso de Equipo de Protección Personal (EPP)
RespiradorN95: Colocarse un respirador N 95 o un respirador de alto nivel para entrar a la
habitación o al hogar de un paciente cuando haya sospecha o confirmación de que el paciente
padece infección tuberculosa pulmonar o faríngea o cuando hay presencia de lesiones de piel por
infección tuberculosa y para todos los procedimientos que puedan aerolizar partículas viables (Ej.
Incisión y drenaje, irrigación, tratamientos que produzcan movimientos en el aire (remolinos).
Categoría B
- Debido a las dificultades para establecer la inmunidad definitiva, no se pueden realizar
recomendaciones para el uso de EPP en personal de salud que presuma estar inmunizado para
varicela zoster o sarampión, en base a historia de enfermedad, vacuna o testeo sexológico, para
brindar atención a pacientes afectados con esas enfermedades. Categoría D
- No pueden efectuarse recomendaciones respecto de que EPP, uso de barbijo quirúrgico o
respirador N 95 o respirador de alto nivel, debe utilizar el personal de salud susceptible que debe
entrar en contacto con pacientes conocidos o sospechosos de sarampión, varicela zoster o herpes
zoster diseminado. Categoría D
d) Transporte del paciente
- Limitar el transporte y movimientos de pacientes fuera de la habitación solo a situaciones
estrictamente necesarias para su tratamiento y/o diagnóstico. Categoría C
- Cuando el transporte o movimiento del paciente fuera de la HARA resulta necesario, instruir al
paciente y/o su familia en el uso de un barbijo quirúrgico y aplicación de las ―Recomendaciones
para la contención de secreciones respiratorias‖. Categoría B
- Para el transporte de pacientes con lesiones de piel compatibles con varicela o pacientes que
presenten drenaje de las lesiones de piel causadas por Mycobacterium tuberculosis, cubrir las áreas
corporales afectadas para prevenir aerolización o contactos accidentales con los agentes infecciosos
presentes en las lesiones de piel. Categoría C
- El personal de salud que transporta pacientes que requieren ARA no necesitan usar un barbijo
quirúrgico o respirador N 95 durante el transporte si el paciente esta utilizando un barbijo quirúrgico
y tiene cubiertas todas sus lesiones de piel.Categoría C
e) Levantar el ARA después que los signos y síntomas de la infección hayan sido resueltos y según
la enfermedad de que se trate. Categoría B
Ambiente Protegido (AP)
a) Colocar a los pacientes sometidos a transplante de médula ósea alogénico en un AP para reducir
la exposición a hongos del medioambiente (Ej. aspergillus spp.). Categoría B (―Guideline to
Prevent Opportunistic Infections in HSCT Patients‖; ―Guideline for Environmental Infection
Control in Health – care Facilities‖; ―Guidelines for Preventing Health – Care- Associated
Pneumonia‖, 2003)
b) No hay recomendaciones respecto a ubicación de pacientes con otras condiciones médicas que
puedan asociarse con un incremento en los riesgos de infecciones fúngicas provenientes del
medioambiente (Ej. Aspergillus spp.) en un AP. Categoría D
c) Para pacientes que requieran un AP tener en cuenta y seguir las siguientes recomendaciones:
Control del medioambiente
- Desde el nivel central o en el punto de uso, colocar filtros particulados de alta eficiencia (HEPA)
capaces de filtrar y remover el 99,97 % de partículas con un diámetro superior o igual a 0.3
micrones. Categoría B

71
- Dirigir el flujo de aire de la habitación para que ingrese por un costado y se mueva en forma
transversal a la cama del paciente. El aire debe salir a través de un conducto ubicado en el costado
opuesto de la habitación. Categoría B
- La habitación de AP debe contar con presión positiva respecto de las áreas adyacentes y pasillos
(presión diferencial igual o superior a 12.5 pascales (Pa). Categoría B
- Monitorear diariamente la presión del aire con indicadores visuales (tubos de humo, movimiento
de papeles, etc.) Categoría A - Las habitaciones de AP deben ser herméticas para prevenir que
pueda infiltrarse aire del exterior. Categoría B - En las habitaciones de AP al menos deben
producirse 12 intercambios de aire por hora. Categoría B
- Las superficies deben permitir que se mantengan muy bajos niveles de polvo. Deben ser lisas, no
porosas, con buenas terminaciones y permitir su fregado frecuente sin deteriorarse. No se
recomienda el uso de tapizados de tela precisamente debido a sus dificultades de limpieza frecuente.
Limpiar con métodos húmedos las superficies siempre que se detecte presencia de polvo y
establecer rutinas de limpieza de hendiduras y grietas, cabezales de duchas o cualquier otra
superficie que permita que se acumule el polvo. Categoría C
- Evitar el uso de alfombras tanto en las habitaciones de AP como en los pasillos y corredores que
comunican con ellas. Categoría B
- Prohibir la presencia de plantas frescas o secas o de plantas en maceta, tanto en las habitaciones de
AP como en pasillos o corredores que comunican con ellas. Categoría C
d) Minimizar el tiempo de permanencia de los pacientes fuera de las habitaciones con AP ya sea
para diagnóstico y tratamiento como para otras actividades. Categoría B
e) Durante períodos de construcción o refacción, para prevenir la inhalación de partículas de polvo
de construcción que puedan contener esporas infecciosas, colocar al paciente un respirador N 95
(siempre que pueda tolerarlo) cada vez que deba abandonar el AP. Categoría C
f) No se han realizado recomendaciones respecto de que los pacientes deban realizar test de
funcionalidad de los respiradores N 95. Categoría D
g) No se han realizado recomendaciones respecto de que los pacientes usen Respirador N 95 cuando
abandonen el AP en ausencia de actividades de construcción que generen polvo. Categoría D
h) Uso de Precauciones Estándar (PE) y Precauciones de Aislamiento (PA) en un AP:
- Usar PE para todas las interacciones con los pacientes. Categoría A
- Implementar las Precauciones de Contacto y las Precauciones de Aislamiento por Gotitas de
acuerdo con las enfermedades para las cuales están definidas. Puede ser necesario prolongar la
aplicación de las medidas de AG para infecciones virales ya que los pacientes con
inmunocompromiso suelen diseminar los virus por períodos prolongados. Categoría B
- Implementar Aislamiento Respiratorio Aéreo para aquellos pacientes que requieren de un AP pero
que presentan en forma concomitante infecciones respiratorias transmitidas por la vía aérea (Ej.
Tuberculosis pulmonar o laríngea, infecciones por virus varicela zoster). Categoría A
- El diseño del AP debe asegurar el mantenimiento de presión positiva. Categoría B
- Usar una antesala para que se pueda realizar un adecuado balance entre el aire de corredores y
pasillos y el del AP. Proveer un conducto independiente para la salida del aire contaminado fuera de
la habitación o colocar un filtro HEPA a la salida del conducto si el aire debe ser recirculado.
Categoría B
- Si una antesala no está disponible, colocar al paciente en una HARA y usar un equipo portátil, con
filtros HEPA grado industrial dentro de la habitación para asegurar que se filtren las esporas.
Categoría C

Bibliografía consultada
72
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Observational Study

73
74
 ENFERMEDADES QUE REQUIEREN PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO Y
DURACION
EN FER M ED AD ES DU R AC ION
AISL AM IEN TO DE CONTAC TO

Conjuntivitis gonocócica Hasta 24 horas de iniciada la terapia

antibiótica
Rubeola congénita D urante el primer año de vida
Meningitis viral 7 días
Hepatitis A Hasta 7 días post ictericia
Impétigo. Escabiosis. Pediculosis
Rabia. Virus sincicial respiratorio
Herpes simple (infecciones mucocutáneas)
Conjuntivitis viral y hemorrágica D urante la enfermedad
D ifteria cutánea. Fiebre tifoidea.
Enterocolitis necrotizante. Guillán Barré
Infecciones por gérmenes multirresistentes
AISL AM IEN TO R ESP IR ATOR IO POR GOTITAS
D ifteria faríngea Hasta tres cultivos negativo s

Escarlatina Hasta un día después de iniciado el

tratamiento antibiótico
D urante la enfermedad. P uede estar con
Herpes Zóster localizado un paciente inmune con precauciones
estándarde la
Hasta 9 días después
Parotiditis
aparición de la tumefacción
Hasta 7 días desde la aparición del rash
Rubeola
Tos convulsa (C oqueluche) Hasta 7 días post eritromicina
Hasta 1 día después de iniciado el
Meningitis meningocóccica tratamiento antibiótico
D esde 11 días después del primer
contacto contagiante y hasta 21 días
C ontactos susceptibles por varicela después del
último contacto contagiante

Adenovirus. Influenza D urante la enfermedad

AISL AM IEN TO R ESPIR ATOR IO AER EO

Hasta 5 días después de la aparición de la
Sarampión erupción
Hasta aparición de lesiones Costrosas
Varicela
Herpes Zóster localizado y diseminado
D urante la enfermedad
en huéspedes inmunoco mprometidos

Hasta negativización del paciente E n pediatría:

considerar también al familiar acompañante
Tuberculosis bacilífera si fuera positivo

75
 EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Fig. 1 : GUANTES

RECOMENDACIONES GENERALES

 No tocar con los guantes puestos las superficies

del medio ambiente a menos que resulte necesario para el cuidado del paciente.
 No tocarse la cara o ajustarse el EPP con los guantes contaminados
 Cambiar los guantes cuando:
Se han roto y se han contaminado
Siempre después de usar con cada paciente.
Siempre lavar las manos después de remover los guantes
 Los guantes son el último EPP que debe colocarse
 Si se usan en conjunto con un camisolín, extender los guantes
sobre las mangas del mismo

REMOCION DE LOS GUANTES

 Tomar desde el borde de la parte externa cerca de la muñeca

 Desmontar sobre la mano, enrollando el guante hacia afuera
 Realizar sujetando con la mano enguantada opuesta
 Con la mano enguantada, sostener el guante ya retirado
 Introducir el dedo índice dentro de la muñeca del guante que aún resta
retirar
 Desmontar enrollando hacia adelante
 Formar una bolsa que contendrá los dos guantes y descartar.

Fig. 2 : PROTECCION OCULAR - ANTIPARRAS

RECOMENDACIONES GENERALES

 Las antiparras deben ser antiniebla y permitir ver con claridad

 Deben adaptarse y ajustarse alrededor de los ojos
 Los anteojos personales no sustituyen el uso de antiparras
 Colocar las antiparras sobre los ojos y asegurar el elástico pasando por
detrás de la cabeza o ajustar los costados sobre las orejas

76
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

Fig. 3 : BARBIJO QUIRURGICO

RECOMENDACIONES GENERALES
 Debe cubrir totalmente la nariz y la boca para prevenir
la penetración de fluidos.
 Ajustar la pieza flexible del barbijo al puente de la nariz
 Atar las tiras superiores a lo alto de la cabeza.
 Estirar hasta debajo del mentón
 Atar las tiras inferiores a la altura de la nuca
 Si tuviera elásticos, ubicarlos detrás de las orejas
 Comprobar que ha quedado ajustado a los lados
de la cara
 Colocarse el barbijo quirúrgico antes de entrar en la
habitación del paciente y retirarlo fuera de la misma

REMOCION DEL BARBIJO QUIRURGICO

 Desatar primero la tira ajustada a la nuca

 Luego desatar la tira ubicada a lo alto de la cabeza
 El frente del barbijo se considera contaminado y se
debe evitar tocarlo
 Retirar de la cara usando las tiras, sosteniéndolas
con los dedos de ambas manos (tiras inferiores con
una mano y tiras superiores con la otra)
 Descartar. Practicar lavado de manos

Fig. 4 : RESPIRADOR N 95

RECOMENDACIONES GENERALES

 Propósito de uso: proteger de la inhalación de aerosoles

infecciosos Ej. Mycobacterium tuberculosis
 El personal con afecciones cardíacas y respiratorias debe someterse a
una evaluación médica antes de decidir su uso
 El personal debe aprender a realizar los test de adaptación y calidad del
respirador N 95, estar entrenado en su uso adecuado y aprender a mantenerlo
después de usar
 Colocar el respirador N 95 ajustando la pieza flexible sobre el puente de la nariz.

 Llevar la banda superior y ubicarla sobre la cabeza, encima de las orejas

 Pasar la segunda banda por encima de la primera y ubicar debajo de las orejas
 Usando los dedos índice y medio de ambas manos, moldear el clip metálico
77
alrededor de la nariz para lograr un ajuste seguro.

78
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Fig. 5 : PRUEBA DE AJUSTE - RESPIRADOR N 95
 Colocar ambas manos sobre el respirador cubriéndolo
totalmente
 Inhalar: el respirador deberá colapsarse
 Exhalar : el respirador deberá inflarse levemente
 Si sale aire de los bordes del respirador, colocar
nuevamente y ajustar el clip metálico hasta lograr un ajuste
seguro
 Acomodar las bandas sobre la cabeza hasta que
quede bien ajustado. Repetir la prueba
REMOCION DEL RESPIRADOR N 95

 Pasar el elástico ubicado a la altura de la

nuca, estirándolo sobre la cabeza
 De igual forma pasar el segundo elástico
 Si va a ser guardado, utilizar una bolsa de papel o tela
 Tanto para guardarlo como para
descartarlo, hacerlo sosteniendo el
respirador del último elástico
 Solicitar certificación del país de origen:
- Estados Unidos: NIOSH (42CFR84 - 95) : N 95
- Europa: CEN: CE FFP2 / FFP3
- Brasil: CA FFP2 / FFP3

Fig. 6 : COBERTORES O MASCARAS FACIALES

RECOMENDACIONES GENERALES
 Se usan para proteger la cara completa, que debe
quedar cubierta de manera envolvente ( incluyendo
parte delantera de la cabeza (boca, nariz y ojos),
extendiéndose por debajo del mentón)
 Ajustar con el elástico o tiras que salen de la pieza
frontal del cobertor o máscara facial
REMOCION DE LAS MASCARAS FACIALES
 Tomar las piezas que se sujetan sobre las orejas
o a la cabeza con las manos ya libres de
guantes
 Elevar por encima de la cara

Fig. 7 : ORDEN SECUENCIAL DE COLOCACION Y RETIRO DE LOS EPP

COLOCACION DEL EPP
1 2
1 : El camisolín es el EPP que debe colocarse primero
2 : En segundo lugar se colocará el barbijo quirúrgico o
respirador N 95
3: En tercer lugar se colocan las antiparras o 3 4
máscara facial
4: En cuarto lugar se colocan los guantes previo lavado de
manos
Fig. 7 : ORDEN SECUENCIAL DE COLOCACION Y RETIRO DE LOS EPP
1 2
RETIRO DEL EPP
1 - Los guantes son los primeros EPP que debe retirarse
2 - A continuación se retiran las antiparras
o las máscaras faciales
3 - En tercer lugar se retira el camisolín
4 - Los barbijos quirúrgicos o el respirador N 95
son los últimos EPP que se retiran

3 4
Fig. 8 : CAMISOLIN
RECOMENDACIONES GENERALES

► Utilizar un camisolín del tipo y tamaño adecuados

► Si el camisolín es demasiado pequeño,
usar dos camisolines de la siguiente forma:
- Camisolín Nº 1 ubicado desde el pecho
- Camisolín Nº 2 ubicado desde la espalda
► Debe tener apertura en la espalda
► Asegurar primero en el cuello y luego en la cintura

REMOCION DEL CAMISOLIN

► Desatar las tiras de ajuste
► Retirar desmontando desde el cuello y hombros
► Envolver al retirarlo de modo que la parte externa (contaminada) quede hacia
adentro
► Enrollar sobre si mismo y descartar o, si el camisolín fuera reusabe (de tela),
colocar en recipiente con bolsa plástica interna para enviar a reprocesar
► Lavar las manos

80
 RECOLECCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA
LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA

La actividad que desarrolla el laboratorio de microbiología está orientada esencialmente al

diagnóstico microbiológico de las enfermedades infecciosas. Una parte importante de esa
actividad consiste en el aislamiento, la identificación y la determinación de la sensibilidad a los
antimicrobianos de los microorganismos causales de estas enfermedades.
La gran diversidad de muestras clínicas y de métodos diagnósticos aplicables, son dos
aspectos que diferencian el laboratorio de microbiología de otros laboratorios clínicos.
El primer paso del diagnóstico microbiológico comienza con la obtención de la muestra
clínica. En microbiología es fundamental que la muestra haya sido adecuadamente recolectada,
conservada y transportada al laboratorio, así como también que ella sea representativa del
proceso infeccioso que se quiere diagnosticar.
El cuadro clínico y los posibles agentes etiológicos implicados condicionan no solo el tipo
de muestra por enviar, sino también el procedimiento de obtención y el transporte al
laboratorio. Igualmente, la información clínica es la que permite al laboratorio aplicar las
técnicas diagnósticas disponibles de manera más eficiente. Por ello, es fundamental que el
microbiólogo esté en estrecha comunicación con el equipo médico y que participe activamente
en el proceso diagnóstico del paciente.
A su vez, el laboratorio de microbiología debe poner a disposición de los médicos toda la
información necesaria sobre las posibilidades diagnósticas que el laboratorio ofrece. También
es importante la comunicación con el cuerpo de enfermería, ya que son los enfermeros quienes
habitualmente recolectan las muestras y las envían al laboratorio.
Condiciones generales que debe cumplir una muestra para ser apta
Condiciones para recolección, rotulado y transporte
Para optimizar la tarea del Laboratorio de Microbiología, es esencial que las muestras recibidas
sean adecuadas,
teniendo en cuenta tanto el tipo de muestra como su transporte y conservación antes de su
ingreso al laboratorio. Los resultados dependen en gran medida de la calidad de las muestras
obtenidas, razón por la cual los responsables de la recolección y transporte (sean extraccionistas
del laboratorio, personal de enfermería y/o cuerpo médico) deben tener presentes las siguientes
recomendaciones:
1. Las muestras deben obtenerse preferentemente antes de comenzar la terapia con antibióticos
o antes de administrar la dosis del mismo (valle del antibiótico).
2. Según el tipo de muestra, esta no debe estar contaminada con flora habitual (es el caso de
muestras de cavidades estériles), o el arrastre debe ser el menor posible (en muestras de sitios
no estériles).
3. Los materiales utilizados para la recolección (hisopos, jeringas, etc.) y los recipientes (tubos,
frascos, etc.) deben ser apropiados según el tipo y volumen de la muestra que se desea obtener.
Siempre hay que utilizar materiales estériles.
4. La muestra debe llegar al laboratorio en un mínimo de tiempo (ideal, dentro de las 2 horas de
recolección). De existir demora entre la toma de la muestra y su procesamiento, es preciso
conservarla a la temperatura correspondiente al tipo de muestra.
5. Las muestras deben ser identificadas con una etiqueta adherida al envase, y los datos
anotados deben coincidir exactamente con los de la solicitud de examen.

81
6. En la orden médica es imprescindible que se incluyan datos del paciente que permitan al
laboratorio elegir el mejor procedimiento para el aislamiento de patógenos, tales como edad,
cuadro clínico, diagnóstico presuntivo, tratamientos antibióticos, etcétera.

Medios de transporte y temperatura de almacenamiento

Las muestras recolectadas se colocan en un recipiente adecuado al tipo de muestra. Los

criterios generales para tener en cuenta son los siguientes:
Siempre deben utilizarse recipientes estériles.
Las muestras recolectadas en hisopo se remiten con medio de transporte (Stuart, Carry Blair).
Las muestras de hisopado de fauces que se procesan en forma rápida pueden remitirse en tubo
seco (sin medio de transporte). El hisopo usado habitualmente es el de madera, pero en algunas
situaciones es imprescindible utilizar hisopo de dacrón (por ejemplo para test rápido de fauces).
Las muestras que se obtienen por punción-aspiración (ejemplo: líquidos de punción) no
deben remitirse en la jeringa con aguja; para cuidar la bioseguridad del personal, se pasan a un
tubo o frasco estéril.
Las muestras quirúrgicas se transportan en frasco estéril sin conservantes; si se demorara su
envío al laboratorio, deben colocarse unas gotas (sólo unas gotas) de solución fisiológica, para
evitar la desecación de la muestra.
Para definir la temperatura óptima de almacenamiento, hay que tener en cuenta algunas
consideraciones:
Mantener a temperatura ambiente
- Muestras de sitios estériles obtenidas por punción o muestras quirúrgicas (ejemplo: líquidos
de punción, tejidos).
- Muestras en las cuales pueden estar implicados microorganismos sensibles al frío. Estos son:
bacterias anaerobias, Shigella spp, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae y
Haemophillus spp.
Mantener en heladera
- Muestras en las que se realiza recuento de colonias (ejemplo: urocultivo, catéteres).
- Muestras que arrastran alta carga de microorganismos comensales (muestras respiratorias,
siempre que se remitan al laboratorio después de 2 horas de la recolección).
Incubar en estufa
- Cuando se recolectan hemocultivos, si es posible deben ser colocados a incubar cuanto antes,
para evitar demoras en el diagnóstico (hemocultivos manuales en estufa común, hemocultivos
automatizados en el equipo). En su defecto, hay que mantenerlos a temperatura ambiente,
nunca refrigerar.
Criterios para evaluar las muestras
Una vez que la muestra es recibida, se debe evaluar si la recolección y el transporte fueron
adecuados, si la temperatura de conservación fue correcta, si la muestra es la adecuada para el
proceso infeccioso que se quiere diagnosticar, y si es una muestra representativa.

Analicemos en la tabla1los criterios de rechazo y evaluación de la muestras para poder

estudiarlas adecuadamente.

82
Tabla 1. Criterios de rechazo y evaluación de la calidad de las muestras para estudios
microbiológicos
1. Muestras remitidas en condiciones no aptas.
2. Muestras microbiológicamente no aptas para su procesamiento.
3. Muestras no adecuadas para el estudio solicitado.
4. Muestras que no cumplen los criterios de muestra representativa.
Muestras remitidas en condiciones no aptas
Hay una gran variedad de posibilidades para esta situación. Una de las opciones es que la
muestra haya sido enviada en frasco no estéril o con conservantes inadecuados para realizar
cultivo (formol). En este caso, hay que informar al servicio que lo envió y solicitar nueva
muestra. Lo mismo sucede si la muestra está derramada, sin rotular, o si el rótulo no coincide
con los datos que figuran en la orden médica (por ejemplo, que en la muestra figure un apellido
diferente del de la orden).
Una consideración muy importante, tanto si se trata de muestras recolectadas en la
institución como de muestras correspondientes a pacientes ambulatorios, es corroborar que se
hayan seguido las instrucciones de toma de muestra para cada caso. Una muestra de orina
recolectada sin higiene previa ni habiendo descartado el primer chorro es una muestra no apta
para cultivo.
Otro punto para tener en cuenta es el tiempo que trascurrió entre la recolección de la muestra,
su envío al laboratorio y la temperatura a la cual esta muestra fue conservada.
Muestras microbiológicamente no aptas para su procesamiento
Existen algunas muestras que por no ser representativas del proceso infeccioso (ejemplo: punta
de sonda vesical), o por estar contaminadas con microorganismos difíciles de categorizar como
verdaderos agentes etiológicos (ejemplo: orina para urocultivo en bolsa colectora) se consideran
muestras no aptas para estudio bacteriológico.
Criterios para evaluar las muestras
Una vez que la muestra es recibida, se debe evaluar si la recolección y el transporte fueron
adecuados, si la temperatura de conservación fue correcta, si la muestra es la adecuada para el
proceso infeccioso que se quiere diagnosticar, y si es una muestra representativa.
Analicemos en la tabla1los criterios de rechazo y evaluación de la muestras para poder
estudiarlas adecuadamente.
Tabla 1. Criterios de rechazo y evaluación de la calidad de las muestras para estudios
microbiológicos
1. Muestras remitidas en condiciones no aptas.
2. Muestras microbiológicamente no aptas para su procesamiento.
3. Muestras no adecuadas para el estudio solicitado.
4. Muestras que no cumplen los criterios de muestra representativa.
Muestras remitidas en condiciones no aptas
Hay una gran variedad de posibilidades para esta situación. Una de las opciones es que la
muestra haya sido enviada en frasco no estéril o con conservantes inadecuados para realizar
cultivo (formol). En este caso, hay que informar al servicio que lo envió y solicitar nueva
muestra. Lo mismo sucede si la muestra está derramada, sin rotular, o si el rótulo no coincide
con los datos que figuran en la orden médica (por ejemplo, que en la muestra figure un apellido
diferente del de la orden).

83
 Una consideración muy importante, tanto si se trata de muestras recolectadas en la institución
como de muestras correspondientes a pacientes ambulatorios, es corroborar que se hayan
seguido las instrucciones de toma de muestra para cada caso. Una muestra de orina recolectada
sin higiene previa ni habiendo descartado el primer chorro es una muestra no apta para cultivo.
Otro punto para tener en cuenta es el tiempo que trascurrió entre la recolección de la muestra,
su envío al laboratorio y la temperatura a la cual esta muestra fue conservada.
Muestras microbiológicamente no aptas para su procesamiento
Existen algunas muestras que por no ser representativas del proceso infeccioso (ejemplo:
punta de sonda vesical), o por estar contaminadas con microorganismos difíciles de categorizar
como verdaderos agentes etiológicos (ejemplo: orina para urocultivo en bolsa colectora) se
consideran muestras no aptas para estudio bacteriológico.
Muestra no adecuada para el estudio solicitado
En el laboratorio es frecuente encontrar situaciones en que se presenta esta situación, y el caso
más común es el de la solicitud de cultivo para bacterias anaerobias. Estos microorganismos se
encuentran formando parte de la microbiota habitual, en vías aéreas superiores, tracto
gastrointestinal, tejido celular subcutáneo, uretra, tracto genital, etcétera.
Por lo dicho, las muestras que atraviesan alguna de estas zonas para su recolección no son
aptas para búsqueda de bacterias anaerobias.
Podemos resumir las muestras aptas en la tabla 2.
Tabla 2. Muestras adecuadas para cultivos de anaerobios
Orina: Punción suprapúbica. Sangre: en botella anaerobia. Líquidos de punción, abscesos.
Heridas: tejidos o aspirados.
Muestras ginecológicas: punción de glándula de Bartholino, muestras quirúrgicas.
Muestras respiratorias: fibrobroncoscopia con cepillo protegido, líquido pleural, punción-
aspiración de senos paranasales.
Muestras que no cumplen los criterios de muestra representativa
En algunas ocasiones, al realizar el examen microscópico de la muestra, se puede determinar
que no es representativa del proceso infeccioso que se desea evaluar. El caso más característico
es el de las muestras respiratorias, en las cuales, según la celularidad y la presencia de reacción
inflamatoria, se puede determinar si la muestra es representativa o no.
Hasta aquí hemos visto las generalidades y algunos ejemplos respecto a los criterios del
laboratorio para evaluar la calidad de las muestras recibidas. Cuando desarrollemos cada
material, veremos las características que debe cumplir y los criterios particulares para cada
caso.
Antes de continuar, repasemos mentalmente las diferentes situaciones con las que nos podemos
encontrar, e imaginemos qué acciones realizaríamos al respecto.
Ahora sigamos adelante…
Urocultivo
El urocultivo es una de las muestras más frecuentemente recibidas en el Laboratorio de
Microbiología, dado que la infección del tracto urinario es muy frecuente.
Muestras no aptas para cultivo
A continuación se detalla un listado de muestras que se consideran no aptas para cultivo, ya que
su estudio arrojaría resultados que no reflejarían el proceso infeccioso (tabla 3).
Tabla 3. Muestras no aptas para cultivo

84
- Muestras que han sido conservadas a temperatura mayor de 4ºC por más de 2 horas, ya que a
temperatura ambiente los microorganismos se multiplican muy rápidamente y se altera el
recuento.
- Orina de 24 hs. Sólo son aptas para cultivo las muestras recolectadas siguiendo las
instrucciones que se especifican en el próximo punto.
Punta de sonda vesical, ya que se coloniza con bacterias que no necesariamente están
implicadas en el proceso de . infección urinaria. En este caso se debe solicitar la recolección de
orina por punción o recambio de sonda.
Orina remitida en un recipiente del que se ha derramado parte del contenido. Orinas remitidas
en bolsa colectora.
Muestras para estudio de gérmenes anaerobios obtenidas por una técnica diferente a la
punción suprapúbica. Solo por esta técnica resulta apta.

Recolección de las muestras

La adecuada técnica de recolección de muestra es fundamental para obtener un
resultado confiable. Es muy importante evitar la contaminación de la muestra con flora
vaginal, perineal y periuretral.
Punción supra púbica
Es el método patrón. La orina se colecta directamente de la vejiga, razón por la cual es muy
poco probable que se contamine. Se trata de un método muy utilizado en neonatología,
principalmente en neonatos que podrían presentar cuadros compatibles con bacteriemia y
requieren comenzar inmediatamente con el tratamiento. El procedimiento lo realiza el personal
médico punzando la vejiga llena previa desinfección de la piel. La metodología para realizar la
desinfección de la zona donde se realizará la punción es la que describiremos más adelante en
―Hemocultivos‖
Por cateterismo
Este método se utiliza en pacientes adultos o niños que no pueden recoger la muestra de
orina por sí mismos (ej.: pacientes neurológicos), o en aquellos en los que el resultado del
urocultivo con recolección de orina al acecho da resultados confusos y es necesario hacer un
diagnóstico.
Para evitar la contaminación de la muestra hay que realizar una adecuada descontaminación
de la piel y colocación del catéter. Una vez que el catéter llega a la vejiga, los primeros
mililitros de orina se deben descartar para evitar el arrastre de microorganismos de uretra, y el
resto se recoge en un recipiente estéril. Uno de los riesgos de la cateterización es la
introducción de bacterias en la vejiga y la consecuente infección (5%).
Orina al acecho
El método comúnmente usado para la recolección de muestras en pacientes ambulatorios
es la recolección al acecho del chorro medio de orina. Este método tiene la ventaja de que no es
invasivo y se evitan los riesgos del cateterismo. La desventaja es la mayor probabilidad de
contaminación. Para minimizarlo, es muy importante ser claros en las instrucciones dadas al
paciente. Para utilizar esta técnica, los pacientes deben controlar sus esfínteres (tabla 4).
Tabla 4. Instrucciones para la toma del urocultivo al acecho (control de esfínteres)
Limpiar la zona periuretral y perineal con agua y jabón, desde adelante hacia atrás.
De ser posible, en la mujer, colocar un tapón vaginal para evitar el arrastre de bacterias. En
hombres no circuncidados, retraer el prepucio para realizar la higiene descripta. Enjuagar bien
con agua y secar con toalla limpia.
Descartar los primeros mililitros de orina para descartar las bacterias colonizantes de uretra.
85
Recolectar la porción media de la micción en un recipiente estéril que tenga un cierre ajustado
para evitar que la muestra se derrame.
En niños que no controlan esfínteres, se debe recolectar la orina al acecho. Para ello,
colocar al niño recostado y esperar a que comience a orinar en forma espontánea. En ese
momento abrir el frasco y recolectar la orina (de esa manera ha quedado ya descartada la
primera porción). Muchas veces el volumen de muestra recolectado es escaso, pero igual es útil
para cultivo. Los resultados obtenidos de bolsas colectoras son inaceptables por el alto
porcentaje de falsos positivos y pobre especificidad. El cultivo falso positivo conduce a
tratamientos, estudios e internaciones innecesarias.
Muestras de pacientes con sonda vesical
Nunca deben colectarse las muestras de orina de la bolsa de drenaje, ya que está
usualmente contaminada. La muestra de elección es por recambio de sonda, ya que después de
48 a 72 horas de colocada la sonda se coloniza con bacterias que no necesariamente representan
a los posibles agentes etiológicos de infección urinaria. Otro método consiste en obtener la
muestra por punción de sonda proximal. Para realizarlo, se obtura la sonda, se espera a que se
llene de orina y luego se recolecta la muestra por punción con aguja y jeringa estéril.
Orina por nefrostomía
En este procedimiento se pasa un catéter a través de la piel hacia el parénquima renal. De este
modo se recoge orina del tracto urinario alto (riñón).
Transporte
Una vez recogida la muestra, debe ser correctamente rotulada con nombre y apellido del
paciente. Es necesario remitir los siguientes datos al laboratorio: nombre y apellido, edad,
localización, método de recolección de la muestra, tratamiento antibiótico.
La muestra de orina debe ser procesada dentro de las 2 horas de recolectada; en caso
contrario, se mantiene refrigerada por un período máximo de 24 horas. Si no se ha mantenido
refrigerada, aumentará el recuento del patógeno o del contaminante que pueden estar presentes
en las muestras. Estos recaudos son muy importantes, ya que el recuento de colonias es un
factor fundamental en la interpretación del cultivo.
Procesamiento
No existe una única manera de procesar los urocultivos. El método dependerá de cada
laboratorio, que lo definirá basándose en sus procedimientos generales.
Para la siembra primaria, se recomienda el uso de agar CLDE, ya que permite el desarrollo
de bacilos gram-negativos y de cocos gram-positivos habitualmente implicados en infecciones
urinarias. También puede decidirse la siembra según los microorganismos observados en el
sedimento (agar sangre para cocos gram-positivos, agar Levine para bacilos gram-negativos o
agar nutritivo cuando no se observan bacterias). Puede completarse la siembra primaria con
medios cromogénicos. En estos medios se desarrollan colonias de diferentes colores, los que
dependen de las enzimas que producen los microorganismos y los sustratos que fueron
incorporados al medio. La principal ventaja de usar estos medios es la capacidad de detectar
flora polimicrobiana y reducir el número de identificaciones que deben realizarse. Las muestras
obtenidas por punción suprapúbica se siembran también en medios líquidos de enriquecimiento,
ya que son muestras recolectadas en forma estéril.
La siembra para las muestras de orina es cuantitativa, y debe permitir detectar
recuentos entre 103 y 105 UFC/ml, para lo cual se siembra en 3 estrías con ansa calibrada de
5ml. Se incuba a 35ºC como mínimo 16 horas, para realizar la primera observación.
Como pudimos ver, hay una variedad amplia de tipos de muestra que se pueden recibir para
cultivo. Lo importante es definir el tipo de muestra adecuado a cada paciente y aclarar al
laboratorio la metodología utilizada para la recolección, ya que el procesamiento de las

86
muestras, seguimiento e interpretación de los resultados será diferente según el caso. Para
pensar…
Cuando recibimos muestras en el laboratorio, ¿nos aseguramos de tener todos los datos para
determinar si la muestra es apta y para su correcto seguimiento?
Ahora sigamos…

HEMOCULTIVO

• Tomar no menos de 2 (dos) muestras de hemocultivos, cada una de las cuales debe ser
obtenida a partir de venas diferentes, con agujas y jeringas diferentes e inyectadas en distintos
frascos de hemocultivos.
• Preparar en una bandeja, antes de iniciar el procedimiento:
2 frascos de hemocultivos (Correctamente rotulados con el apellido y nombre del paciente,
habitación, cama, fecha).
2 paquetes de gasas estériles. (uno para cada muestra).
2 jeringas con agujas descartables.
Alcohol o solución de Povidona al 10 %.
Ligadura.
Guantes vinílicos, 1 par (no es necesario utilizar guantes estériles).
• Procedimiento
- Lavar las manos con jabón antiséptico antes de iniciar la toma de muestra (y de colocarse los
guantes vinílicos).
- Ligar el miembro superior. Seleccionar la vena, palparla para su identificación.
- Realizar antisepsia de la piel con alcohol 70° o alcohol iodado al 2% o Povidona al 10%. Este
procedimiento debe repetirse dos veces en el sitio de la toma, dejando actuar un minuto al
antiséptico. Cuando se utiliza iodo se puede hacer el segundo paso con alcohol a fin de facilitar
la visualización del sitio. Con el tapón del frasco de hemocultivo proceder de igual manera.
- Efectuar la antisepsia de la piel no debe volver a palpar la vena, ya que esto contaminaría
nuevamente el área a punzar.
- Punzar la vena con jeringa de 5 a 10 ml y aguja estéril.
- Extraer 5 a 7 ml de sangre e inyectar 3 a 5ml (según el tamaño del frasco de hemocultivo).
Evitando introducir aire, mezclando el mismo con movimientos rotativos (La cantidad de
sangre requerida es el 10% del volumen del medio de cultivo del frasco; habitualmente se
disponen de frascos de 30 o 50 ml). La toma de muestras a través de catéteres centrales
transitorios o permanentes debe ser adecuadamente informadas al laboratorio ya que su
procesamiento es diferente.
- Soltar la ligadura, retirar la aguja, hacer compresión sobre el sitio de venopuntura (con gasa)
e inyectar la sangre en el frasco (previa descontaminación del tapón de goma).
- Tomar la próxima muestra repitiendo exactamente el procedimiento.
- Tomar las muestras en el intervalo de 15 a 30 minutos en pacientes graves o neutrópenicos.
En otras situaciones se toman dos o tres muestras en el transcurso del día.
- Suspender antibióticos en pacientes, 24 a 48 horas antes salvo pacientes neutrópenicos o en
grave estado general en los que el tiempo que se espera es el de dos vidas medias de la droga
utilizada, ―esto es justo antes de la próxima dosis de ATB‖.

87
Observación: - Conservar las muestras a temperatura ambiente o en estufa de 37° C, NUNCA
EN LA HELADERA.

Muestras de vías aéreas superiores

Generalidades
Las infecciones de las vías aéreas superiores (principalmente faringitis, otitis, sinusitis,
conjuntivitis) constituyen una de las causas más frecuentes de consulta médica, especialmente
en pediatría.
En cuanto a la faringitis, el cuadro clínico no permite predecir su etiología. Por lo tanto, es
fundamental tomar una muestra para detección de antígenos bacterianos y/o cultivo de las
fauces que certifique el diagnóstico, con la finalidad de determinar con certeza si se trata de una
faringitis bacteriana.
Tabla 5. Toma de muestra en faringitis
Importancia del diagnóstico microbiológico en faringitis
Permite realizar el diagnóstico de certeza de las faringitis bacterianas por detección y
aislamiento del agente etiológico.
El cultivo permite detectar Streptococcus pyogenes (principal agente etiológico de las
faringitis bacterianas) y también otros estreptococos beta hemolíticos (grupo C y G).
Un correcto diagnóstico etiológico permite prevenir las complicaciones no supurativas,
como fiebre reumática y glomerulonefritis posestreptocócica.
El diagnóstico de certeza permite disminuir la posibilidad de diseminación de la
enfermedad, principalmente en niños en edad escolar.
Es fundamental para reducir la utilización innecesaria de antibióticos.

En los casos de otitis, sinusitis e infecciones oculares, la recolección de muestras para

cultivo es mucho más dificultosa, ya que las muestras obtenidas por hisopado son útiles en
muy pocas situaciones, y la obtención de muestras invasivas muchas veces es dificultosa.
Una cantidad importante y variada de microorganismos forman parte de la microbiota normal
de las vías respiratorias superiores, entre los que se destacan: estreptococos, estafilococos,
Neisseria spp., bacterias anaerobias, etc. Algunas bacterias potencialmente patógenasse
encuentran a veces colonizando en bajo inóculo a individuos sanos. Los bacilos gramnegativos
también pueden presentarse como colonizantes, principalmente en pacientes que han estado o
están hospitalizados o han padecido alguna enfermedad respiratoria reciente. Los senos
paranasales y el oído medio normalmente son zonas estériles.
Por lo tanto, es muy importante minimizar las posibilidades de estudiar microorganismos
colonizantes, mediante una buena elección y recolección de las muestras.
Una vez que hemos visto las generalidades que deben ser tenidas en cuenta, pasaremos ahora a
profundizar el estudio de cada una de las muestras, determinando los diferentes tipos, su
utilidad para diagnóstico y el procesamiento inicial de las muestras.

Exudado de fauces
Toma de muestra
La toma de muestra resulta clave, ya que, si se realiza de manera adecuada, aumentará el rendimiento
diagnóstico.

88
 Debe colocarse la cabeza en hiperextensión, iluminar bien las fauces y, con un hisopo estéril (si se
vrealiza cultivo y método rápido utilizar los dos hisopos), frotar fuertemente ambas amígdalas (o pilares
en pacientes amigdalectomizados). En caso de observar exudado, debe tocarse el mismo con la
punta del hisopo. Es necesario tener especial cuidado de no tocar la lengua ni el paladar, para lo cual es
fundamental ayudarse con un bajalenguas.
Para la toma por el método rápido , el hisopo se coloca en tubo seco sin conservantes. Si la muestra
para cultivo se procesará dentro de las 12 horas de la recolección, se puede conservar en tubo seco, ya que S.
pyogenes sobrevive varias horas y así se disminuye el sobre crecimiento de bacterias habituales; en
caso contrario, corresponde utilizar medio de transporte de Stuart.
Tabla 6. Técnica adecuada para la toma del hisopado de fauces
No debe arrastrarse saliva, para evitar falsos resultados con el método rápido. Es conveniente
recolectar la muestra con los dos hisopos juntos.
Deben utilizarse siempre hisopos de dacrón para el método rápido. Para el cultivo, se puede
utilizar hisopo de madera.
Ambos hisopos pueden ser colocados en tubo seco, ya que el S. pyogenes sobrevive varias
horas sin medio de transporte.

Las muestras se mantienen a temperatura ambiente hasta su procesamiento

Procesamiento inicial
Las muestras para cultivo se siembran en agar sangre de carnero al 5%. Es importante que la
sangre sea de carnero, ya que la beta hemólisis se observa mucho mejor que en agar sangre
humana. Al sembrar, es necesario realizar un corte transversal en el agar, para permitir que
algunas colonias se desarrollen en profundidad, lo cual posibilita que se vea mejor la hemólisis
por la presencia de hemolisinas lábiles al oxígeno.

Muestras óticas
Muestras aptas para cultivo
La otitis media es una patología que ocasiona dificultades en su diagnóstico y también, en la
actualidad, problemas con el tratamiento antibiótico, debido a la emergencia de patógenos
resistentes.

¿Deben tomarse habitualmente muestras del oído medio ante un caso de otitis media?
NO. Solamente se tomará cultivo mediante timpanocentesis en casos especiales.
Las muestras recolectadas por hisopado no son aptas para cultivo, puesto que desarrollan las
bacterias que colonizan el pabellón auricular, y muy pocas veces están implicadas en el proceso
de otitis media (tabla 7).

89
Tabla 7: Tipos de muestras en otitis media

Muestras Características

Solo aptas para evaluar bacterias colonizantes.

Carecen de valor para diagnóstico etiológico.
Hisopado No son aptas para cultivo: conducen a tratamientos innecesarios
dirigidos a microorganismos colonizantes.

Muestra de elección.
Timpanocentesis No se realiza de rutina. El diagnóstico es clínico.

Recolección y transporte de las muestras

El procedimiento debe ser realizado por el otorrinolaringólogo. La muestra se coloca en un
tubo seco y se transporta al laboratorio lo más rápido posible para su procesamiento, ya que
gran parte de las bacterias implicadas son fastidiosas y requieren ser sembradas en forma rápida
para evitar la pérdida de viabilidad.
Procesamiento
Las muestras se siembran como toda muestra proveniente de una cavidad estéril. Más
adelante veremos el procesamiento de los líquidos de punción. En este caso se sigue el mismo
procedimiento.
Senos paranasales
Muestras aptas para cultivo
El diagnóstico de la sinusitis es fundamentalmente clínico y una gran proporción de
los casos se resuelven espontáneamente. Para el diagnóstico es fundamental el examen
rinoscópico.
En raras ocasiones se requiere la realización de exámenes complementarios.
¿Debe tomarse habitualmente muestra de senos paranasales ante un caso
de sinusitis? NO. Está indicado realizar la punción biopsia en caso de infección en el
huésped inmunocomprometido, ante la mala respuesta clínica o ante casos de complicaciones
graves, como por ejemplo las endocraneanas.

En forma similar a la explicación dada para las otitis, las muestras recolectadas por hisopado
no son aptas para cultivo, pues desarrollan las bacterias que colonizan la narina, y muy pocas
veces están implicadas en el proceso de sinusitis. El hisopado nasal se considera una muestra
apta solamente para detectar pacientes portadores de Staphylococcus aureus.
Recolección y transporte de las muestras
El procedimiento debe ser realizado por el otorrinolaringólogo. La muestra se coloca en un
tubo seco y se transporta al laboratorio lo más rápido posible para su procesamiento, ya que
gran parte de las bacterias implicadas son fastidiosas y requieren ser sembradas en forma
rápida, para evitar la pérdida de viabilidad.

90
Procesamiento
Las muestras se siembran como toda muestra proveniente de una cavidad estéril. Más
adelante veremos el procesamiento de los líquidos de punción. En este caso se sigue el mismo
procedimiento.
Muestras oculares
Muestras aptas para cultivo
En las infecciones oculares, a diferencia de lo que vimos en otitis y sinusitis, es fundamental
establecer el diagnóstico microbiológico debido a que las manifestaciones clínicas no son
orientadoras en cuanto a la etiología. El inconveniente con el que nos encontramos es que el
volumen de muestras obtenidas por punción es muy pequeño, y que las muestras de exudados
oculares poseen muy baja sensibilidad. Por estos motivos, muchas veces se intenta hacer el
diagnóstico sin recolectar muestras para microbiología.
En la tabla 8, se enumeran los tipos de muestras aptas para cultivo según el cuadro clínico.
Tabla 8. Tipos de muestras aptas para cultivo

Patología ocular Tipo de muestra

Hisopado conjuntival.
Conjuntivitis
Hisopado palpebral.
B lefaritis
Raspado corneal (con espátula o bisturí).
B iopsia corneal (muestra quirúrgica).
Queratitis Lentes de contacto (raspado de cara cóncava).
Humor vítreo (punción aspiración).
Endoftalmitis Lentes intraoculares (extirpación quirúrgica).

Canaliculitis Exudado (punción aspiración).

Recolección y transporte de las muestras

Como podemos ver en la tabla precedente, solo las muestras de hisopado conjuntival y
palpebral son muestras no invasivas. La recolección de muestras por raspado, punción o
quirúrgicas, que realiza el oftalmólogo, son muestras habitualmente de escaso volumen por lo
que deben transportarse inmediatamente al laboratorio para su procesamiento. No deben
refrigerarse, y aquelos microorganismos habitualmente implicados son exigentes. En el caso de
hisopado conjuntival, se toma la muestra utilizando un hisopo de dacrón y se frota fuertemente
sobre la conjuntiva, cuidando de no tocar la piel o las pestañas del paciente. Se coloca el hisopo
en medio de transporte de Stuart y se mantiene a temperatura ambiente. Con otro hisopo, se
procede del mismo modo y con la muestra recolectada se hace un extendido para realizar una
coloración de Gram. Es muy importante que el extendido se tome directamente de la muestra y
no del hisopo que se encuentra en el medio de transporte, pues la observación microscópica es
mucho mejor.
Procesamiento
91
 Las muestras de hisopado se siembran en agar sangre y agar chocolate, para permitir el
desarrollo de microorganismos exigentes.
Las muestras invasivas se siembran como toda muestra proveniente de una cavidad estéril.
Más adelante veremos el procesamiento de los líquidos de punción. En este caso se sigue el
mismo procedimiento.

Antes de seguir adelante, repasemos los conceptos fundamentales…

¿En qué casos es imprescindible la toma de muestra para cultivo?
La importancia del diagnóstico etiológico en casos de faringitis es muy clara. ¿Y en el resto?
Ahora pasemos a vías aéreas inferiores…

Muestras de vías aéreas inferiores

Generalidades
La orofaringe humana está colonizada por gran cantidad de microorganismos, tanto aerobios
como anaerobios (recuento de 1010 a 1012 UFC/ml). En el huésped sano la colonización del
área sublaríngea es mínima; esta se incrementa en pacientes con enfermedades
pulmonares crónicas y en pacientes intubados.
Como pudimos ver al estudiar las muestras del tracto respiratorio superior, una cantidad
importante y variada de microorganismos forman parte de la microbiota normal de las vías
respiratorias superiores, conformada predominantemente por bacterias gram-positivas.
Los bacilos gram-negativos aumentan en aquellos pacientes con terapia antibiótica,
internados por períodos prolongados, en pacientes alcohólicos, diabéticos o añosos
internados.
Los cuadros clínicos con los que nos podemos encontrar son muy variados (bronquitis
aguda, crónica, neumonía aguda extrahospitalaria, neumonía hospitalaria, etc.). Según el
cuadro clínico y las características del paciente, se pueden recolectar diferentes tipos de
muestras para estudio microbiológico, aunque estos no siempre son imprescindibles.

Los estudios microbiológicos no son necesarios en todos los casos.

Los pacientes deben ser categorizados de acuerdo con:

Edad.
Gravedad del cuadro (neumonía grave extrahospitalaria).
Presencia de enfermedad de base (infección por VIH o leucemias)-
Lugar de adquisición de la infección (intrahospitalaria versus extrahospitalaria).
En circunstancias donde se deba establecer el diagnóstico por problemas epidemiológicos,
deberán utilizarse métodos auxiliares de diagnóstico.

Aunque el rendimiento microbiológico de los hemocultivos es bajo (alrededor del 10 al

30%), en determinadas circunstancias, como por ejemplo neumonía aguda extrahospitalaria
que requiere internación, ayudan al diagnóstico etiológico y deben realizarse.

Muestras útiles para el diagnóstico

92
 Las muestras que se remiten al laboratorio pueden ser obtenidas por métodos no invasivos
(esputo) o métodos invasivos. Estos a su vez se dividen en no broncoscópicos (aspirado
traqueal y miniBAL) y métodos broncoscópicos (BAL). También pueden remitirse para
diagnóstico otras muestras, como veremos a continuación.

Esputo
La muestra de esputo puede ser obtenida espontáneamente o inducida por nebulización.
Como la muestra se obtiene en forma indirecta, es necesario minimizar la contaminación con
flora de vías aéreas superiores y de cavidad oral. Se obtiene el primer esputo de la mañana
o en el momento del día en que el paciente tiene tos productiva, teniendo en cuenta las
siguientes consideraciones (tabla 9).

Tabla 9. Instrucciones para la toma adecuada de esputo

Retirar prótesis dentales. Realizar cepillado dental.
Enjuagar la boca varias veces con solución de bicarbonato de sodio.
Recolectar la muestra en frasco estéril (expectoración profunda), evitando la contaminación
con saliva. Si el paciente no tuviera tos productiva, el esputo debe ser inducido por
nebulización.
Enviar de inmediato al laboratorio (dentro de las 2 horas de recolección). No recolectar más
de una muestra en el mismo frasco.

Para una mejor recuperación de los microorganismos patógenos, es recomendable que la

muestra sea transportada al laboratorio dentro de las 2 horas de la recolección, ya que se ha
demostrado que el retraso en el transporte y procesamiento determina la pérdida de viabilidad
de algunos patógenos y favorece el sobrecrecimiento de flora colonizante. En caso de
producirse una demora mayor, se recomienda mantener la muestra refrigerada por un
período máximo de 24 horas.

Las muestras salivosas se consideran no aptas para cultivo. Una práctica habitual en el
laboratorio es realizar el examen directo para evaluar la calidad de la muestra, tal como
explicaremos más adelante. Estas muestras sí son aptas para coloración de Zhiehl Neelsen.

Aspirado traqueal

En pacientes con ventilación mecánica es el método de recolección de secreciones

respiratorias más simple. Se recogen las secreciones respiratorias por aspiración endotraqueal,
para la detección de los agentes etiológicos de infecciones de vías respiratorias bajas.
El estudio cuantitativo del aspirado traqueal es útil cuando no se dispone de
métodos broncoscópicos. El cultivo de aspirado traqueal puede generar el
sobrediagnóstico de neumonía por el aislamiento de gérmenes colonizantes, razón por
la cual el resultado positivo debe evaluarse dentro del contexto clínico. Es indiscutible el
resultado del cultivo cuando es negativo. En pacientes sin terapia antibiótica, el valor
predictivo negativo es muy alto (94%).

93
Por consiguiente, el aspirado traqueal posee una utilidad limitada: sólo es recomendable
utilizarlo cuando se quiere descartar la presencia de infección, pero si el resultado es
positivo puede tratarse de bacterias colonizantes.

MiniBAL
Es la muestra obtenida por la introducción de un catéter protegido por la tráquea hasta llegar a
la vía aérea inferior (impacto ―a ciegas‖). Se instilan 20 ml de solución fisiológica y se recupera
aproximadamente el 70% del volumen. La muestra se remite al laboratorio en la jeringa con
la que se aspiró el material, manteniéndolo a temperatura ambiente por un período de 2
horas o en heladera hasta 24 horas.

Esta metodología tiene la desventaja de la realización a ciegas (sin visualización del área),
pero posee la ventaja de poder ser realizada por un médico entrenado sin la necesidad de un
fibrobroncoscopio.

Lavado bronquial
Es un procedimiento broncoscópico. El lavado bronquial consiste en instilar solución
fisiológica dentro del bronquio y el aspirado de la secreción a través del canal del
broncoscopio. Las muestras son consideradas equivalentes al esputo y aspirado traqueal. Es
muy frecuente la contaminación orofaríngea.
La utilidad de esta muestra es muy limitada. Puede ser útil en el diagnóstico de organismos
patógenos estrictos como M. tuberculosis, Legionella spp., hongos endémicos.
Se ha descripto la utilidad del lavado bronquial post-BAL como la muestra de elección para
diagnóstico de tuberculosis.

Lavado broncoalveolar (BAL)

En este procedimiento el broncoscopio es colocado en el lumen de la vía aérea,
generalmente en el nivel del tercer segmento del bronquio. Consiste en la instilación de 100 a
150 ml de solución salina estéril, en alícuotas de 20 a 30 ml, a través del canal del
broncoscopio previamente colocado en una posición de enclavamiento, en un segmento o
subsegmento del área más comprometida. Dicho procedimiento es técnicamente correcto, en
líneas generales, cuando el volumen recuperado es mayor que el 50% del volumen instilado.
La primera porción de aspirado se descarta, ya que es la porción con mayor contenido de
secreciones bronquiales y contaminación orofaríngea; el resto se homogeniza en un solo
recipiente.

El lavado broncoalveolar es la muestra más representativa y con menor arrastre de

microorganismos colonizantes. Por lo tanto, es la muestra de elección, siempre que sea posible
realizarla.

94
 Líquido pleural
Cuando la infección e inflamación ocurre en el espacio pleural, la punción aspiración del
líquido pleural es remitida al laboratorio. Esta muestra es importante para diagnóstico
microbiológico en casos de empiema.
Biopsia de pulmón a cielo abierto
Es un procedimiento quirúrgico que no se utiliza de rutina, sino sólo en situaciones muy
especiales. Se realiza cuando con los procedimientos descriptos anteriormente no se ha llegado
a ningún diagnóstico, y este es necesario para definir el tratamiento. No es una práctica que se
realice en forma habitual.
Muestras auxiliares que pueden ser útiles
Además de las muestras respiratorias, cuando se trata de pacientes con sospecha de infección
de vías aéreas inferiores, pueden ser remitidas otras muestras para detectar al agente etiológico
(tabla 10).
Tabla 10. Muestras auxiliares

Tipo de muestra Utilidad

Aislamiento del microorganismo.

Indicados a pacientes con infección de vías aéreas
inferiores que requieren internación.
Hemocultivos

Detección de antígenos excretados en orina.

Indicado ante sospecha de Streptococcus pneumoniae y
Legionella pneumophila.
Orina para detección de antígenos

Detección de anticuerpos.
Suero para realización de pruebas Indicado ante sospecha de Mycoplasma
serológicas pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Examen directo: Interpretación e informe

Los exámenes directos realizados a las muestras respiratorias y la utilidad de cada uno son:
Coloración de Gram: para evaluar reacción inflamatoria y determinar los morfotipos bacterianos
presentes en las muestras (observar si hay un morfotipo predominante).
Coloración de Ziehl Neelsen (ZN): para la observación directa de bacilos ácido-
alcohol resistentes (baciloscopia).
Coloración de Giemsa: para evaluar reacción inflamatoria, formas fúngicas y parásitos.
Examen en fresco: para evaluar reacción inflamatoria, formas fúngicas y parásitos.
Coloraciones optativas: Kinyoun (bacilos ácido resistentes), o-toluidina y Gram Weigert
(para Pneumocystis jiroveci).

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Como podemos ver, la cantidad de exámenes directos que se puede realizar es muy variada. Cada
laboratorio elegirá los más apropiados para su centro. Sin embargo, los que nunca deben faltar son
la coloración de Gram y la coloración de ZN. Para evaluar reacción inflamatoria, se
puede optar por la que se considera más conveniente.

Además de lo mencionado hasta aquí, resulta indispensable fijar el concepto que sigue…

El examen directo es fundamental p ara determinar si las muestras son representativas. Este
criterio es imprescindible para el seguimiento e interpretación de los informes, por lo que
siempre hay que realizarlo.
Muestras representativas según el examen directo
El screening citológico se basa en la cuantificación de las células epiteliales escamosas
(CEE) que demuestran contaminación con material de vías aéreas superiores, y de leucocitos
polimorfonucleares (PMN) que muestran la respuesta inflamatoria, examinando más de 20
campos con el objetivo de 10X. Se han descripto múltiples criterios de evaluación. Uno de los
más simples es el de Murria, que considera representativa de la vía aérea inferior a toda muestra
de esputo o aspirado traqueal que muestre menos de 10 CEE/cpo (objetivo 10X) prescindiendo
del número de PMN (tabla 11).

Toda muestra inadecuada debe ser reportada como muestra no representativa de la vía aérea
inferior, y considerarse una muestra no apta para cultivo pero apta para coloración de ZN.

Esta afirmación se basa en el hecho de que los microorganismos que pueden ser agentes
etiológicos de neumonía pueden también estar formando parte de la microbiota habitual de vías
aéreas superiores, y por lo tanto su aislamiento en muestras no representativas es difícil de
interpretar. Sin embargo, Mycobacterium tuberculosis nunca forma parte de la microbiota
habitual, razón por la cual las muestras salivosas son aptas para coloración de ZN.

96
Tabla 11. Criterios de Murray: para esputo, aspirado traqueal y lavado bronquial.

No. Células /cpo 100 x

Grupo Lucocitos CEE

1 <10 >25

2 10-25 >25

3 >25 >25

4 >25 10-25

5 >25 <10

Las muestras del grupo 5 son las que se consideran representativas, y las del grupo 4 se deben
evaluar según el morfotipo bacteriano predominante en la coloración de Gram.
Para determinar como representativa una muestra obtenida por BAL y miniBAL debe
realizarse recuento celular diferencial, en el cual deben ser contados no menos de 300
elementos celulares (neutrófilos, linfocitos, macrófagos alveolares, células bronquiales y CEE).
Se define la muestra como representativa si responde a los dos criterios definidos en la tabla 12.
Tabla 12. Criterios de muestra representativa para BAL

Muestra representativa de vías aéreas inferiores (BAL)

< 1% de CEE

>10% PMN

La muestra es de buena calidad cuando podemos observar la presencia de macrófagos

alveolares.

La presencia de células cilíndricas ciliadas nos indica que la muestra es del árbol
bronquial (lavado bronquial), y que no se ha llegado correctamente a los alvéolos
pulmonares.

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Importancia de la coloración de Gram
El resultado de la coloración de Gram en muestras del tracto respiratorio inferior provee .
información útil al médico para indicar el tratamiento inicial de la neumonía bacteriana aguda.
Además, como ya comentamos, la coloración de Gram ayuda a discriminar una muestra
representativa (que probablemente contenga el microorganismo que causa la neumonía) de
aquella no representativa (que contiene flora colonizante de vías aéreas superiores).
La coloración de Gram tiene una sensibilidad del 57% y una especificidad del 97% para el
diagnóstico de neumonía por S. pneumoniae. Para H. influenzae, su sensibilidad es del 82% y la
especificidad del 99%.

La sensibilidad de la coloración de Gram está directamente relacionada con la calidad de la

muestra. Si la muestra no es representativa, su sensibilidad y especificidad se reduce en forma
notable.

Informe sobre la coloración de Ziehl Neelsen (baciloscopia)

Según la OPS, el informe correcto de la baciloscopia se registra con cruces que corresponden
a la cantidad de bacilos ácido- alcohol resistentes (BAAR) observados, siguiendo los criterios
que se detallan en la tabla 13.
Tabla 13. Criterio de informe de la coloración de Ziehl Neelsen

In fo r m e O b serv a ció n

N eg a tiv o N o se observan B A A R e n 100 campos observados.

P o sitiv o + S e observa m e nos de un bacilo por cam po en promedio en 100

cam pos observad os.

P o sitiv o + + S e observan de 1 a 10 bacilos por cam po en promedio en 5 0

campos o bservados.

P o sitiv o + + + S e observan m ás d e 10 bacilos por cam po en promedio en 2 0

campos observados.

Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en todo el extendido para reportar un

resultado positivo; si se encuentran de 1 a 3 bacilos deben considerarse los siguientes aspectos:
Ampliar la lectura a 200 campos.
Si lo anterior no modifica la lectura, repetir el extendido y la coloración.
Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3), reportar el resultado como negativo.

98
 A esta conclusión se llega por el hecho de que existen micobacterias saprófitas que colonizan
en baja cantidad vías aéreas superiores, y en el proceso de recolección de la muestra se produce
arrastre de la microbiota habitual. Es por ello que cuando se observan menos de 4 BAAR en
todo el extendido se considera que la coloración es negativa.

Cultivo
Siembra semicuantitativa
Se utiliza para las muestras de esputo, aspirado traqueal y lavado bronquial. Las muestras se
procesan sembrando por el método de cuatro cuadrantes. El crecimiento en el tercer cuadrante
.
indica un recuento de 105 UFC/ml, y si hay crecimiento hasta el cuarto cuadrante el recuento
será de 106 UFC/ml.
Los medios de cultivo por utilizar son aquellos que aseguren la recuperación de los
patógenos de vías aéreas inferiores (agar sangre ovina 5% y agar chocolate suplementado). Las
placas se incuban en 5% de CO2 para asegurar la recuperación de las bacterias más exigentes.
Es optativo sembrar en otros medios según los microorganismos observados en la coloración de
Gram, por ejemplo CLDE o agar Levine para bacilos gramnegativos.
Siembra cuantitativa
El aspirado traqueal puede ser sembrado por método cuantitativo. Para realizar el cultivo
cuantitativo se mezclan volúmenes iguales de muestra y un agente mucolítico (ditiotreitol o n-
acetil-cisteína). Se agita vigorosamente (vórtex 1-2 min), se deja actuar durante 10 a 15 minutos
(este tiempo es crítico; si es mayor también hay destrucción bacteriana y reducción del
recuento). Se realiza una dilución 1/100 (0,1 ml de homogeneizado + 9,9 ml de SF), y se
siembra 0,1 ml de la dilución en agar sangre ovina y agar chocolate.
La muestra de lavado broncoalveolar o miniBAL se homogeneiza en vórtex 1-2 min, se realizan
diluciones (0,1 ml de la muestra homogeneizada + 0,9 ml de SF) y se siembra 0,1 ml en agar
sangre ovina y agar chocolate de la muestra directa y de las diluciones realizadas. Las placas se
incuban por 72 horas a 35ºC en 5% de Co2.

Debido a que todas estas muestras estarán contaminadas con microorganismos de vías
aéreas superiores, no se deben usar medios líquidos de enriquecimiento ni realizar
cultivos para gérmenes anaerobios. La única muestra apta para cultivo de anaerobios es la
obtenida por aspiración percutánea y la biopsia de pulmón.

Después de aprender sobre los diferentes tipos de muestra, la utilidad de cada una y los
criterios de muestra representativa, hay algo que nos queda para pensar...
En el caso de pacientes ambulatorios, la única muestra que podríamos recolectar es el
esputo; dadas las dificultades de muchos pacientes para expectorar y el criterio de muestras no
representativas, su utilidad como método diagnóstico es realmente muy bajo. .
Es por esta razón que al hablar de generalidades dijimos que… ¡¡los estudios
microbiológicos no son necesarios en todos los casos!!

Bibligrafia consultada
- Súcari A. CEDECEM – FUNCEI. Curso e-learning. Buenos Aires, 2010.-

99
 ESTRATEGIA MULTIMODAL DE LA OMS PARA LA PROMOCIÓN DE LA
HIGIENE DE MANOS

Alianza Mundial para la seguridad del paciente

“Una atención limpia es una atención segura”
Los textos que se desarrollan a continuación han sido extraídos y adaptados de
“Estrategia Multimodal de la OMS para la promoción de la higiene de manos”.
(WHO/EIP/SPO/QPS/ 07.1)

Introducción
Las manos de los trabajadores de la salud son el vehículo más común de transmisión de
microorganismos de un paciente a otro, de una zona del cuerpo del paciente a otra y de un
ambiente contaminado a los pacientes. Durante la atención de los pacientes, las manos de los
trabajadores de la salud se colonizan progresivamente tanto con flora transitoria como con
microorganismos patógenos. El grado de contaminación de las manos aumenta
proporcionalmente con la duración de la atención brindada al paciente.
Señala la OMS y en base a diferentes estudios realizados, que la higiene de manos por parte
de los trabajadores de la salud es ―extremadamente‖ baja. Los enfermeros y los médicos suelen
practicar higiene de manos en menos de la mitad de las veces en que debieran hacerlo. En las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde hay muchas limitaciones de tiempo para
realizar esta práctica debido a la carga de trabajo elevada, la adherencia solo llega al 10 %.
Las intervenciones más importantes a nivel mundial, destinadas a solucionar este grave
problema y modificar el comportamiento de los trabajadores de la salud, han sido la adopción
de soluciones de base alcohólica para las manos y la inclusión de esta problemática en los
programas de educación continua. Se ha demostrado que los aumentos en la adherencia en el
lavado de manos en conjunto con otras medidas de control de infecciones, ayudaron a reducir la
transmisión de microorganismos patógenos tanto en brotes como en situaciones endémicas.
Las estrategias multimodales son enfoque más eficaz para promover la adherencia al lavado
de manos.
Estrategias Multimodales - Elementos claves
1. Programas de educación y motivación del personal de salud
2. Adopción de soluciones de base alcohólica para la higiene de manos como criterio de
referencia
3. Uso de indicadores de desempeño
4. Compromiso firme de todos los interesados directos: personal de los niveles tanto ejecutivos
(directores, gerentes, jefes, supervisores), como asistenciales (personal que brinda atención
directa a los pacientes) y los líderes de atención de salud (entidades científicas, enfermeros en
control de infecciones, médicos epidemiólogos/ infectólogos, microbiólogos, etc.)
PRACTICA DE LA HIGIENE DE MANOS
Puede realizarse:
a) con un producto antiséptico de base alcohólica
b) con agua y jabón
La manera más eficaz de garantizar la higiene óptima de las manos es el uso de soluciones base
alcohólica. Su uso presenta las siguientes ventajas:
a) Eliminación de la mayoría de los gérmenes

100
b) Disponibilidad del producto cerca del lugar de atención (en la cabecera o piecera de la cama
del paciente, en la mesa de luz, adosado a la pared o bien en el bolsillo del trabajador de la
salud)
c) Necesidad de poco tiempo para realizar la higiene de las manos (20 a 30 segundos)
d) Buena tolerancia de la piel a las soluciones de base alcohólica
e) Disminución en la necesidad de infraestructuras particulares (agua, jabón, lavabo, toallas de
papel)
Recomendaciones de la OMS para la higiene de las manos
a) Cuando se disponga de una solución de base alcohólica para la higiene de las manos, esta
debe ser la primera elección para aquellas prácticas en las que esta indicada la higiene de las
manos.
Categoría IB
b) No usar una solución de base alcohólica si las manos se han lavado con un jabón antiséptico.
Categoría II
c) Para poder cumplimentar las recomendaciones corrientes de practicar la higiene de las
manos, los trabajadores de la salud deben hacerlo en el punto de atención y en el momento de
prestar esa atención. Eso requiere del uso de soluciones de base alcohólica. Categoría II
d) Antes de practicar el frotado de las manos con soluciones de base alcohólica, las manos
deberán lavarse con agua y jabón si están visiblemente sucias, contaminadas con sustancias
orgánicas (fluidos corporales), hay sospecha o confirmación de exposición a posibles
microorganismos formadores de esporas o multirresistentes o después de ir al baño.Categoría II
Eficacia de las soluciones de base alcohólica
Depende de:
a) Calidad del producto. Debe reunir los requisitos señalados en las normas europeas o
estadounidenses.
b) Cantidad del producto usado. Debe presionarse profundamente la válvula de seguridad del
frasco contenedor de la solución de base alcohólica. En la mayoría de los casos, esto
proporciona 1 cm3. Esta cantidad es suficiente para el frotado de ambas manos. Tener siempre
en cuenta que la cantidad de solución de base alcohólica debe extenderse sobre las superficies
externas e internas de ambas manos, incluyendo las muñecas (Ver ―Técnica de higiene de
manos con una solución de base alcohólica‖).
c) Tiempo empleado en la limpieza. La solución de base alcohólica debe frotarse hasta su total
evaporación ( aproximadamente 20 a 30 segundos)
d) Superficie de las manos. Frotar ambas manos, palmas y dorso, pliegues interdigitales, punta
de los dedos (incluyendo el pulgar) (Ver ―Técnica de higiene de manos con una solución de
base alcohólica‖ y ―Técnica de higiene de manos con agua y jabón‖).
Estos aspectos son similares para la práctica de la higiene de manos cuando se utiliza agua y
jabón.

Higiene de manos
La indicación es la razón por la cual es necesaria la higiene de las manos en un momento dado.
Hay cinco indicaciones que constituyen los puntos de referencia temporal fundamentales para
los trabajadores de la salud:
1) Antes del contacto con el paciente
2) Antes de realizar una tarea aséptica
3) Después del riesgo de exposición a fluidos corporales
101
4) Después del contacto con el paciente
5) Después del contacto con el entorno del paciente

Las cinco (5) indicaciones designan los cinco (5) momentos en los que es necesario
realizar la higiene de las manos con el fin de interrumpir eficazmente la transmisión de
microorganismos durante la atención del paciente .
Este nuevo concepto sintético tiene por objetivo facilitar su conocimiento y
memorización, de modo que los 5 momentos o indicaciones de higiene de manos
puedan ser incorporados a la dinámica de las actividades de atención de salud.

CORRESPONDENCIA ENTRE LOS 5 MOMENTOS O INDICACIONES PARA LA

HIGIENE DE MANOS Y LAS RECOMENDACIONES DE LA OMS QUE CUENTAN
CON EVIDENCIA CIENTÍfiCA

INDICACIONES RECOMENDACIONES OMS

ANTES DEL CONTACTO CON EL a) Antes y después de tener contacto directo con el paciente.
PACIENTE CATEGORIA IB
Antes de manejar un dispositivo invasivo para la atención del
paciente, independientemente de si se usan guantes o no.
CATEGORIA IB
ANTES DE REALIZAR UNA TAREA En caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una
ASEPTICA zona del
cuerpo contaminada a otra limpia. CATEGORIA IB
Después del contacto con fluidos orgánicos o excreciones, mucosas,
piel que no esté indemne o apósitos de heridas. CATEGORIA IA
DESPUES DEL RIESGO DE EXPOSICION A
FLUIDOS CORPORALES En caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una
zona del
cuerpo contaminada a otra limpia. CATEGORIA IB
Después de quitarse los guantes. CATEGORIA IB
Antes y después de tener contacto directo con el paciente.
CATEGORIA IB
DESPUES DEL CONTACTO CON EL
PACIENTE Después de quitarse los guantes CATEGORIA IB
Después del contacto con objetos inanimados (incluido el equipos
biomédicos y aparatos) presente en el entorno inmediato del
DESPUES DEL CONTACTO CON EL paciente. CATEGORIA IB
ENTORNO DEL PACIENTE
Después de quitarse los guantes. CATEGORIA IB

Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de teorías racionales, existencia de

evidencia científica, aplicabilidad e impacto económico.
Categoría IA: de aplicación altamente recomendad por estar basada en estudios clínicos,
experimentales y epidemiológicos realizados bajo diseños de investigación calificados.
Categoría IB: de aplicación altamente recomendad por estar basada en algunos estudios
clínicos, experimentales y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.
La acción de la higiene de manos implica el reconocimiento de las indicaciones por parte
de los trabajadores de atención de la salud durante sus actividades.
La acción de higiene de manos no es solo una ―tarea‖ adicional que debe realizarse, sino una
tarea esencial que marca las actividades de los trabajadores de atención de salud.
- La acción se considera necesaria siempre que responda al menos a una indicación

102
 La acción realizada (acción positiva), puede llevarse a cabo de dos maneras: mediante
frotado de las manos con soluciones de base alcohólica (formuladas para tal fin) o bien
mediante lavado con agua y jabón.
Según indican las pruebas científicas actuales, si la acción se realiza cuando no hay ninguna
indicación para ello, no hay beneficios en cuanto a prevenir la transmisión de microorganismos.
Por tal razón, no se considerará un acto de cumplimiento.
La ausencia de acción de higiene de manos también se refiere a las indicaciones y es
considerada como incumplimiento.
Tener en cuenta:
• Las cinco indicaciones están justificadas por el riesgo de transmisión de gérmenes.
• La dinámica de las actividades indica que los riesgos de transmisión de microorganismos se
disocian o se asocian
• Cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos, existe una indicación para la higiene
de las manos
RIESGO DE TRANSMISION
Hay una indicación para la higiene de manos, cuando existe el riesgo de que las manos de los
trabajadores de atención de salud transmitan gérmenes durante la prestación realizada.
Se reconocen los siguientes riesgos de transmisión de microorganismos:
a) Riesgo de transmisión desde medio asistencial al paciente
b) Riesgo de transmisión desde una zona del cuerpo a otra del mismo paciente
c) Riesgo de transmisión desde el paciente y su entorno al medio asistencial
d) Riesgo de transmisión desde el paciente y su entorno al personal de salud
Las indicaciones ―antes de‖ están presentes cuando hay riesgo de transmisión de microbios
al paciente; las acciones que corresponden a estas indicaciones, protegen al paciente.
Las indicaciones ―después de‖ están presentes cuando hay riesgo de transmisión de
microorganismos al trabajador de la salud o al medio asistencial (y a cualquier otra persona
presente); las acciones que corresponden a estas indicaciones, protegen a los trabajadores de la
salud y al medio asistencial.
LAS CINCO INDICACIONES PARA LA HIGIENE DE LAS MANOS
1.- Antes del contacto con el paciente
Cuándo: Esta indicación se aplica cuando el trabajador de la salud entra en el entorno del
paciente para hacer contacto con él
Por qué: La indicación está justificada por el riesgo de transmisión de gérmenes del medio
asistencial al paciente.
Acción: La higiene de las manos debe realizarse antes de tocar al paciente. Para que el paciente
esté protegido, el trabajador de la salud no debe tocar ninguna superficie del medio asistencial
después de haber realizado la higiene de las manos.
Nota: Los contactos de la misma clase después de un contacto ―inicial‖ con el paciente no
constituyen indicaciones para la higiene de las manos a menos que el trabajador de la salud
salga del entorno el paciente.
Ejemplos de contacto con el paciente:
Gestos de cortesía y de consuelo: dar la mano, acariciar el brazo.
Contacto directo: Ayudar al paciente a moverse, a lavarse, darle un masaje.

103
Examen clínico: Tomar el pulso, la tensión arterial, auscultación torácica, palpación
abdominal.
2.- Antes de realizar una tarea aséptica
Cuándo: Esta indicación se aplica antes de llevar a cabo cualquier tarea que implique el
contacto directo o indirecto (personal de Esterilización, de Farmacia, de Alimentación, etc.) con
mucosas, piel lesionada, un dispositivo biomédico invasivo (catéter, sonda) o con equipo y
productos de atención de salud.
Por qué: La indicación está justificada por el riesgo de transmisión de gérmenes al paciente
mediante inoculación. Los gérmenes pueden provenir del medio asistencial o del propio
paciente.
Acción: La higiene de las manos debe realizarse inmediatamente antes de la tarea aséptica.
Para que el paciente esté protegido, después de haber realizado la higiene de las manos, el
trabajador de la salud debe tocar sólo la superficie necesaria para la tarea aséptica.
Ejemplos de las tareas asépticas:
Contacto con mucosas: atención bucal o dental, administración de colirio, aspiración de
secreciones.
Contacto con piel que no está indemne: atención de lesiones cutáneas, curaciones de heridas,
aplicación de inyecciones subcutáneas.
Contacto con un dispositivo biomédico invasivo: inserción de catéteres, apertura de un
sistema de acceso vascular o de un sistema de drenaje.
Contacto indirecto: preparación de alimentos, medicación, material para curaciones.
Definición de términos
• Jabón. En todos los casos se hace referencia a un producto líquido y envasado en
condiciones de seguridad, es decir, en frascos comerciales provistos de válvula dispensadora de
seguridad, o en frascos rellenables en la institución de salud pero que previamente han sido
esterilizados (autoclavados) o sometidos a desinfección de alto nivel mediante hipoclorito de
sodio 1000 ppm (20 cm3 de lavandina comercial de 55 / 60 gramos de cloro activo por dm3) en
un litro de agua).No esta permitido el uso de jabón en barra.
• Punto de atención: Es el lugar donde concurren tres elementos: paciente, trabajador de
atención de salud y la prestación de la atención o tratamiento que implique contacto con el
paciente. Este concepto hace referencia a un producto para la higiene de manos al que se pueda
acceder fácilmente debido a que esta ubicado en la forma más cercana posible al punto de
atención, es decir o al alcance de la mano del trabajador de la salud o lugar donde se brindará la
prestación o tratamiento al paciente (fijado en cabecera de la cama, mesa de luz, pared
contigua, bandeja con los elementos para efectuar la prestación, frascos pequeños en los
bolsillos). Los productos que se utilizan en el punto de atención deben ser accesibles sin
necesidad de dejar la zona donde se presta la atención o realiza el tratamiento al paciente. Es
decir, es necesario que se pueda utilizar la solución de base alcohólica en el momento preciso,
sin tener que abandonar o salir de la zona donde se realiza la actividad
• Medio asistencial: Esta constituido por todos los elementos que constituyen el medio donde
se presta atención (objetos, equipo médico y personas presentes en un hospital, consultorio o
centro ambulatorio).
• Entorno del paciente: Espacio restringido al medio asistencial dedicado temporalmente a
un paciente. Incluye equipos y aparatos biomédicos utilizados por el paciente y por los
trabajadores de la salud durante su atención (asistencia respiratoria mecánica, monitores,
tableros, teclados, etc.), mobiliario (cama (cabecera, piecera, barandas), mesa de luz, pie de
suero, mesas auxiliares, etc.) y las pertenencias personales del paciente (libros, ropa, etc.).
Tanto el medio asistencial como el entorno del paciente se consideran en relación a cada
paciente.
104
 • Contacto con el paciente: Ocurre cuando las manos del trabajador de la salud tocan la piel
y la ropa del paciente.
• Contacto con el entorno del paciente: Ocurre cuando las manos del trabajador de la salud
toca objetos inanimados y superficies pertenecientes al entorno del paciente.
• Asepsia: ausencia de gérmenes.
• Tarea aséptica: es una tarea que se lleva a cabo evitando la contaminación con
microorganismos o la inoculación de microorganismos. Una tarea aséptica realizada por un
trabajador de la salud, es aquella en la que se tocan (directamente con las manos o
indirectamente a través de algún dispositivo (ej. Jeringas) mucosas, piel lesionada, dispositivos
médicos invasivos (catéteres, sondas, etc.) o equipos empleados en la atención del paciente
(asistencia respiratoria mecánica).
• Fluidos orgánicos: se consideran como tales a la sangre y otras sustancias que el organismo
segrega (moco, saliva, esperma, lágrimas, cera, leche, etc.), excreta (orina, heces, vómitos) o
trasuda (líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, líquido ascítico, etc. a excepción del sudor).
Por extensión las muestras orgánicas son consideradas como fluidos orgánicos (muestras de
biopsia, órganos, muestras de células, etc.)
• Riesgo de exposición a fluidos orgánicos: incluye la exposición potencial y real a un fluido
orgánico.
• Actividades de atención de la salud: En un medio asistencial se consideran actividades de
atención de la salud a todas aquellas actividades que implican el contacto directo o indirecto
con el paciente. Puede describirse también como una sucesión de tareas durante las cuales las
manos de los trabadores de atención de la salud tocan diferentes tipos de superficies (pacientes,
objetos, fluidos orgánicos).
• Cada contacto es una posible fuente de contaminación de las manos de los
trabajadores de la salud.
• La transmisión de gérmenes de una superficie a la otra debe ser interrumpida.
• Cada trabajador de la salud tiene la responsabilidad individual de realizar la
higiene de sus manos durante las actividades de atención de la salud.

Bibliografía
- Pittet
D and al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand
higiene. Infection Control Programme. The Lancet 2000, 356:1307-1312

105
Figura 1

Figura 2

106
Figura 3

Figura 4

107
Figura 5

Figura 6

108
 TECNICA DE HIGIENE DE MANOS CON SOLUCION DE BASE ALCOHOLICA

1 - Aplicar solución de
base alcohólica en
cantidad suficiente para
cubrir toda la superficie
de las manos

2 - Frotar las palmas de las manos, una con otra

3 - La palma de la mano derecha se ubica sobre el

dorso de la mano izquierda con entrelazado de los
dedos. Luego,
la palma de la mano izquierda se ubica sobre el
dorso de la mano derecha con entrelazado de los
dedos

4 - Las palmas se frotan entre sí 5 - Colocar los dedos semicerrados en forma opuesta a
entrelazando los dedos las palmas

6 - Frotar el pulgar izquierdo con 7 - Frotar hacia atrás y adelante los dedos de la
la palma de la mano derecha y mano derecha
viceversa en la palma de la mano izquierda
Duración de todo el proceso: 20 –
y viceversa
30 segundos

Una vez secas, las manos quedan

limpias y seguras

109
TECNICA DE LAVADO DE MANOS CON AGUA Y SOLUCIONES JABONOSAS

0 - Mojar las manos con agua 1 - Aplicar solución jabonosa en

cantidad suficiente para cubrir toda
la superficie de las manos

2 - Frotar las palmas de las manos, una con otra

TECNICA DE LAVADO DE MANOS CON AGUA Y SOLUCIONES JABONOSAS

3 - La palma de la mano derecha se ubica

sobre el dorso de la mano izquierda con
entrelazado de los dedos. Luego,
la palma de la mano izquierda se ubica
sobre el dorso de la mano derecha con
entrelazado de los dedos

4 - Las palmas se frotan entre 5 - Colocar los dedos semicerrados en

sí entrelazando los dedos forma opuesta a las palmas

110
TECNICA DE LAVADO DE MANOS CON AGUA Y SOLUCIONES JABONOSAS

6 - Frotar el pulgar izquierdo con 7 - Frotar hacia atrás y adelante los

la palma de la mano derecha y dedos de la mano derecha
viceversa en la palma de la mano izquierda
y viceversa

8 – Enjuagar las manos con agua

9 - Secar completamente con 10 – Usar la toalla de papel para cerrar

toallas de papel la canilla
Duración de todo el proceso: 40 – 60 segundos

Las manos han quedado limpias y seguras

111
 TECNICA DE HIGIENE DE MANOS CON SOLUCION DE BASE ALCOHOLICA

1 - Aplicar solución de base

alcohólica en cantidad
suficiente para cubrir toda
la superficie de las manos

2 - Frotar las palmas de las manos, una con otra

3 - La palma de la mano derecha se ubica sobre el dorso de

la mano izquierda con entrelazado de los dedos. Luego,
la palma de la mano izquierda se ubica sobre el dorso
de la mano derecha con entrelazado de los dedos

4 - Las palmas se frotan entre sí 5 - Colocar los dedos semicerrados en forma opuesta a
entrelazando los dedos las palmas

6 - Frotar el pulgar izquierdo con 7 - Frotar hacia atrás y adelante los dedos de la
la palma de la mano derecha y mano derecha
viceversa en la palma de la mano izquierda
Duración de todo el proceso: 20 –
y viceversa
30 segundos

Una vez secas, las manos quedan

limpias y seguras

83
 RECOMENDACIONES PARA EL USO DE GUANTES

Los guantes deben ser usados de acuerdo con las Precauciones Estándar y las Precauciones de
Aislamiento de Contacto

USO DE GUANTES ESTERILES

Cualquier tipo de procedimiento quirúrgico Parto vaginal
Procedimientos radiológicos invasivos Colocación de catéteres centrales
Preparación de nutrición parenteral total Preparación de aqentes
quimioterápicos

USO DE GUANTES LIMPIOS

Siempre que se toque sangre, fluidos con sangre, secreciones,

excreciones y elementos que contengan fluidos con sangre visible

EXPOSICION DIRECTA
Contacto con sangre, membranas mucosas y piel no intacta Presencia
potencial de microorganismos infecciosos Inserción y remoción de catéteres
periféricos
Extracción de sangre
Remoción de catéteres venosos centrales Examinación pélvica y vaginal
Aspiración de secreciones (Ej. a través del tubo endotraqueal)
EXPOSICION INDIRECTA
Vaciado y manipulación de chatas y papagayos Manejo y limpieza de
instrumental
Manejo de residuos
Presencia potencial de microorganismos infecciosos Limpieza de
derrames de fluidos corporales

118
 NO ESTA INDICADO EL USO DE GUANTES EN:
Excepto en pacientes bajo Aislamiento de Contacto
EXPOSICION DIRECTA
Tomar tensión arterial, pulso o temperatura
Realizar inyecciones subcutáneas o intramusculares Bañar y
vestir al paciente
Transportar al paciente
Cuidado de los ojos y los oídos (sin secreciones) Remoción de
catéteres venosos centrales
Manipulación de cualquier tipo de línea vascular en ausencia
de sangre visible EXPOSICION INDIRECTA
Usar el teléfono, escribir en la Historia Clínica u otros registros,
mover o tocar mobiliario y elementos de la unidad del
paciente Administrar medicaciones orales
Distribuir o recolectar alimentos y/o utensilios de comida Tender
camas y retirar sábanas sucias
Colocar elementos de ventilación no invasiva y cánulas de 0 2

www.who.int/patientsafety - Who Guidelines on hand hygiene in health care (2005 -2006

119
 RECOMENDACIONES PARA LA HIGIENE DE MANOS

Introducción
El concepto de lavado de manos con un agente antiséptico probablemente haya surgido a
principios del siglo XIX. En 1846, el Dr. Ignacio Felipe Semmelweis observó que las mujeres
parturientas atendidas por estudiantes y médicos pertenecientes a la Primera Clínica del
Hospital General de Viena, presentaban porcentajes de mortalidad más elevados que las
puérperas y parturientas que eran atendidas por parteras en la Segunda Clínica del mismo
hospital. Semmelweis notó que los médicos y estudiantes que venían de la Sala de Autopsias
tenían un olor desagradable en las manos, a pesar de haberlas lavado con agua y jabón. Postuló
que la fiebre puerperal que afectaba a muchas parturientas era causada por "partículas
cadavéricas" transmitidas desde la Sala de Autopsias a la Sala de Obstetricia a través de las
manos de estudiantes y médicos. En mayo de 1847, solicita que médicos y estudiantes limpien
sus manos con una solución clorinada entre paciente y paciente. El porcentaje de mortalidad
materna de la Primera Clínica desciende dramáticamente y permanece bajo durante muchos
años. Esta intervención de Semmelweis representa la primera evidencia que indica que cuando
las manos están fuertemente contaminadas y se lavan con un agente antiséptico entre contactos
con diferentes pacientes, se puede reducir la transmisión de enfermedades contagiosas
asociadas al cuidado de los pacientes. En 1843, Oliver Wendell Holmes también postulaba
que la fiebre puerperal era transmitida a través de las manos del personal de salud y describió
medidas destinadas a limitar la transmisión de infecciones que tuvieron un impacto muy pobre
en las prácticas de obstetricia de esa época. Sin embargo, como resultado de los hallazgos de
Semmelweis y Holmes, el lavado de manos fue aceptado gradualmente como una de las más
importantes medidas para prevenir la transmisión de patógenos en áreas de atención de
pacientes.
En 1961 se recomendaba al personal de salud que lavara sus manos con agua y jabón durante
1 o 2 minutos antes y después de tener contacto con un paciente. El enjuague de las manos con
un agente antiséptico, como por ejemplo alcohol 70 %, se creía que era menos efectivo y sólo
se lo recomendaba para las áreas de emergencia o lugares donde no hubiera piletas.
Entre 1975 y 1985, se escribieron las primeras recomendaciones acerca de la práctica del
lavado de manos en hospitales, describiéndose los agentes adecuados para ello. El lavado de
manos con jabón común era recomendado para ser usado antes y después de la atención de la
mayoría de los pacientes, mientras que el uso de jabones antimicrobianos se recomendaba para
usar antes y después de realizar procedimientos invasivos o cuidado de pacientes de alto riesgo.
El uso de agentes antisépticos que no requieren el uso de agua (por ej. soluciones de base
alcohólica) fue recomendado solamente en situaciones donde no hubiera piletas disponibles.
Entre 1988 y 1995, la APIC (Asociación de Practicantes en Control de Infecciones) publicó
recomendaciones y guías para el lavado y antisepsia de las manos. Entre 1995 y 1996, la
HICPAC (Comité Consultor de Prácticas de Control de Infecciones para el cuidado de la salud)
recomendó el uso de jabón antimicrobiano y agentes antisépticos que no requieren del uso de
agua, aún después de salir de las habitaciones de pacientes afectados con gérmenes
multirresistentes como Enterococo resistente a vancomicina (ERV) o Staphylococcus resistente
a la meticilina (SAMR).
Actualmente la higiene de manos, cualquiera sea su tipo, es considerado como la principal
medida para reducir la morbimortalidad por infecciones asociadas al cuidado de la salud.
Flora bacteriana normal
La piel humana es normalmente colonizada con bacterias. El conteo total de bacterias
aeróbicas varía según el área corporal (Ej. 1 x 106 unidades formadoras de colonias (ufc) / cm2
en el cuero cabelludo, 5 x 105 ufc/cm2 en la axila, 4 x 104 ufc/cm2 en el abdomen y 1 x
104 ufc/cm2 en el antebrazo). El conteo total 78 de bacterias en las manos del personal de
salud se encuentra en un rango de 3.9 x 104 a 4.6 x 106 ufc/cm2). En 1938, Price dividió a las
bacterias presentes en las manos en dos categorías: transitorias y residentes.
120
Flora transitoria: coloniza el estrato superficial de la piel. Los microorganismos que la
integran no suelen multiplicarse sobre la piel aunque algunas veces puedan sobrevivir y
replicarse en ella. Esta flora es adquirida por los trabajadores de la salud a través del contacto
de sus manos con los pacientes que atiende o bien con superficies y/ o elementos contaminados
que integran el entorno del paciente. Algunos tipos de contactos están más frecuentemente
asociados con altos niveles de contaminación bacteriana de las manos de los trabajadores de la
salud. Por ejemplo, en los cuidados de rutina que se brindan en las unidades de cuidados
intensivos neonatales: manejo de las secreciones respiratorias, cambio de pañales, contacto
directo con la piel de un paciente, etc. La flora transitoria es más o menos transmisible en
dependencia del tipo de microorganismo, cantidad que se encuentre presente en la superficie y
humedad de la piel. Los microorganismos que integran la flora transitoria son los que
frecuentemente están relacionados con las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS).
Escherichia coli, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus aureus y enterococos se encuentran
frecuentemente en las manos del personal de salud. Estos microorganismos pueden sobrevivir
en la piel por horas o días, pero en ausencia de condiciones que faciliten su desarrollo,
normalmente son removidos mediante la higiene de las manos.
Flora residente: se encuentra adherida a los estratos profundos de la piel, glándulas
sudoríparas y debajo de las uñas. Algunas veces también puede ser encontrada en la superficie
de la piel. Su remoción es más dificultosa que la transitoria. Sin embargo, la flora residente ha
sido menos asociada con IACS que la flora transitoria. La especie dominante es Staphylococcus
epidermidis con resistencia extraordinariamente alta a la oxacilina. Otras bacterias integrantes
de la flora residente son Staphylococcus hominis y otros Staphylococcus coagulasa negativo,
seguidos por bacterias corineiformes (propionibacterias, corynebacterias, dermobacterias y
micrococcus). Dentro de los hongos, el más común de la flora residente, aunque no siempre
presente, es Pityrosporum (Malassezia) spp. Generalmente no son patógenos, pero pueden
ocasionar infecciones graves cuando los procedimientos invasivos facilitan su entrada a tejidos
o cavidades estériles, ojos, piel no intacta o bien cuando el sistema inmune del paciente está
comprometid. El riesgo potencial que representa la flora residente puede ser minimizado con el
uso de antisépticos en la higiene de manos.
Las manos del personal de salud pueden resultar colonizadas en forma persistente con flora
patógena como por ejemplo SAMR, bacilos gram negativos o levaduras. Investigadores han
documentado que el número de flora residente y transitoria varía considerablemente de persona
a persona, pero es a menudo relativamente constante para una misma persona específica.
Definición de términos
Antisepsia de las manos: Puede realizarse con agentes antisépticos y agua o bien mediante
frotado de las manos con agentes antisépticos diseñados para ser usados sin agua (Ej.
Soluciones de base alcohólica: acuosas, en forma de gel o espuma).
Higiene de las manos: es un término general que puede aplicarse tanto al lavado de manos
común o de rutina, al lavado antiséptico, al lavado de manos quirúrgico o al frotado de las
manos con un producto de base alcohólica.
Descontaminación de las manos: Reducción en los conteos bacterianos de las manos como
resultado de la práctica de un lavado antiséptico o frotado de manos antiséptico con soluciones
de base alcohólica. No es un término muy frecuente en nuestro medio.
Solución de base alcohólica: Es una preparación realizada con 60 – 70 – 95 % de etanol o
isopropanol o ambos, diseñada con el objetivo de reducir el número de microorganismos
viables de las manos. Puede o no contar con el agregado de algún otro antiséptico como por
ejemplo clorhexidina o triclosan. La forma de presentación varía desde una solución acuosa, un
gel o espuma.
Jabón antimicrobiano – Jabón antiséptico: es un jabón de tipo detergente, líquido, que
contiene un agente antiséptico.
Jabón común: es un detergente que no contiene agentes antimicrobianos o los contiene en
muy bajas concentraciones, puesto que solo ha sido agregado para que actúe como preservante.
121
 Detergentes: (Ej. Surfactantes) son productos que poseen acción limpiadora. Tienen
compuestos hidrofílicos y lipofílicos y pueden dividirse en cuatro grupos: aniónicos, catiónicos,
no iónicos y anfotéricos. La mayoría de los productos para el lavado y antisepsia de las manos
contienen detergentes. Cuando se habla de "jabón" se está haciendo referencia a esos
detergentes, excepto que se aclare que se refiere a jabón en barra u otra forma no líquida.
Agente antiséptico: Es una sustancia antimicrobiana que es aplicada a la piel para reducir la
flora microbiana. Ejemplos: alcoholes, clorhexidina, iodo, cloroxylenol (PCMX), triclosán.
Agente antiséptico para usar sin agua o para lavado de manos en seco: es un agente
antiséptico que no requiere del uso de agua. Después de aplicado el agente antiséptico, las
manos deben ser frotadas juntas, una con otra, hasta que el mismo seque totalmente.
Lavado de manos antiséptico: Lavado de manos con agua y jabón antiséptico
Lavado de manos social, común o de rutina: Lavado de manos con agua y jabón común
(no antimicrobiano)
Frotado de manos antiséptico: es la aplicación de un agente antiséptico (solución de base
alcohólica) diseñado para el frotado de las manos, por toda la superficie de la piel.
Se practica en ausencia de manos visiblemente sucias.

Manos visiblemente sucias: manos que muestran suciedad visible con material proteináceo,
sangre u otros fluidos corporales (Ej. materia fecal u orina)
Antisepsia quirúrgica de las manos o lavado quirúrgico de manos: es un lavado
antiséptico realizado con un jabón antimicrobiano o un frotado de manos antiséptico realizado
con soluciones de base alcohólica y luego de haber practicado en forma previa un lavado de
manos social o de rutina. El objetivo por el cual personal de cirugía realiza antisepsia
quirúrgica de sus manos en forma preoperatoria, es eliminar la flora transitoria y reducir la flora
residente de la piel de las manos .
Efecto acumulativo: después de repetidas aplicaciones de un determinado agente
antiséptico, se produce una disminución progresiva del número de microorganismos presentes.
Actividad persistente: es definida como tal, la actividad antimicrobiana extensa y
prolongada que impide o inhibe la proliferación o sobrevida de microorganismos después de la
aplicación de un determinado producto. Esta actividad puede ser demostrada mediante una
muestra local, varios minutos u horas después de aplicado el producto y midiendo su
efectividad antimicrobiana comparándola con un nivel basal. A esta propiedad también se la ha
llamado "actividad residual". Aunque un producto no contenga agentes inhibidores del
crecimiento bacteriano, puede igualmente mostrar un "efecto o actividad persistente" si es
capaz de disminuir, en forma sustancial, el número de bacterias durante el período de lavado
como por ejemplo ocurre cuando se usa el frotado con soluciones de base alcohólica.
Inhibitoriedad: es un atributo de ciertos ingredientes activos que se adhieren al estrato
córneo (Ej. que permanecen en la piel después del enjuague y del secado) y proveen un efecto
inhibitorio del crecimiento bacteriano (Ej. de las bacterias que permanecen en la piel)
Transmisión de patógenos a través de las manos
La transmisión de patógenos asociados con el cuidado de la salud (PACS) a partir de un
paciente, requiere de la siguiente secuencia de eventos:
1) Los microorganismos presentes en la piel del paciente se introducen en un objeto inanimado
que forma parte de la unidad del paciente. Las manos del personal de salud que contactan con
ese objeto inanimado adquieren los microorganismos presentes en la piel del paciente.
2) Los microorganismos deben ser capaces de sobrevivir al menos por varios minutos en las
manos del personal
3) El lavado de manos común o antiséptico es inadecuado o puede haberse omitido de realizar
o bien los agentes usados para el lavado de las manos no son los apropiados.

122
4) Finalmente, las manos contaminadas del personal de salud se ponen en contacto con un
nuevo paciente o con objetos inanimados que forman parte de la unidad de ese nuevo paciente
Los PACS pueden ser recogidos no solo de drenajes o heridas infectadas, sino también de
áreas colonizadas de la piel intacta de los pacientes. Las áreas perineales o inguinales están
fuertemente colonizadas, pero la axila, el tronco y las extremidades superiores (incluyendo las
manos) también se encuentran fuertemente colonizados. El número de microorganismos (Ej.
Staphylococcus aureus (SA), Proteus mirabilis, Klebsiella spp y Acinetobacter spp) presentes
en áreas intactas de la piel de ciertos pacientes, puede variar entre 100 y 106 / cm2. Las
personas con diabetes, los pacientes que requieren diálisis debido a falla renal crónica y
aquellos con dermatitis crónica, suelen tener áreas de piel intacta colonizadas con SA.
Aproximadamente 106 escamas de piel conteniendo microorganismos viables son dispersadas
diariamente a partir de piel normal, vestimenta de pacientes, ropa de cama, mobiliario que
rodea la cama del paciente y otros objetos que forman parte del entorno inmediato del paciente,
los que resultan fácilmente contaminados con la flora del paciente. Esta contaminación es a
menudo causada por estafilococos o enterococos que son resistentes a la desecación.
Estudios realizados demostraron que los enfermeros podían contaminar sus manos con 100 –
1000 ufc de Klebsiella spp durante actividades consideradas "limpias" (Ej. Movilizar a un
paciente en la cama, tomarle el pulso, la presión sanguínea o la temperatura o bien tocarle la
mano, la espalda o ingle).
En un estudio, se cultivaron manos de enfermeros que tocaron la ingle de pacientes
fuertemente colonizados con Proteus mirabilis. Se recogieron 10 – 600 ufc/ml de dichos
microorganismos en muestras de "jugo" de guantes (el interior de los guantes usados es
inoculado con solución fisiológica que luego se cultiva). Recientemente, otros investigadores
estudiaron la contaminación de las manos del personal de salud durante actividades que
involucraron contactos directos con los pacientes: cuidado de heridas, de catéteres
intravasculares, del tracto respiratorio y manejo de secreciones del paciente. En una placa de
agar se realizó la impresión de la punta de los dedos. El rango de bacterias halladas se ubicó
entre 0 y 300 ufc. Otros datos del mismo estudio mostraron que las actividades relacionadas
con el cuidado del tracto respiratorio del paciente, eran las que mayor contaminación causaban
en la punta de los dedos del personal de salud. El 15 % de los microorganismos hallados fueron
bacilos gram negativos y hubo un 11 % de SA.
La duración de las actividades relacionadas con el cuidado del paciente pudo asociarse con la
intensidad de la contaminación bacteriana de las manos.
El personal de salud puede contaminar sus manos, además de bacilos gram negativos y SA,
con enterococos y Clostridium difficile aún realizando procedimientos considerados "limpios"
o tocando áreas de piel intacta de pacientes hospitalizados.
Personal dedicado al cuidado de niños con infecciones por virus sincicial respiratorio (VSR),
adquirió también infecciones por ese microorganismo luego de realizar ciertas actividades
como por ejemplo darles de comer, cambiar sus pañales o bien, jugar con ellos. El personal que
solo tuvo contacto con superficies contaminadas con las secreciones de esos niños, también
adquirió VSR por contaminación de sus manos al tocarlas y luego inocular los VSR dentro de
su mucosa oral o su conjuntiva.
Otros estudios también documentaron que el personal de salud puede contaminar sus manos
o guantes simplemente por tocar objetos inanimados presentes en la habitación del paciente.
Antes de que el uso de guantes fuera común entre el personal de salud, un estudio sobre
cantidad de microorganismos hallados en las manos arrojó los siguientes datos:

123
 Profesión Lugar de % Microorganismos Cantidad
trabajo hallado hallada

Unidades de 4
Staphylococcus aureus Mediana: 1 x 10 ufc
Enfermeros Aislamiento 15

Enfermeros Hospital Staphylococcus aureus Mediana: 3800 ufc

general 29
Varios (incluyendo
Enfermeros Hospital 78 bacilos gram negativos) 6
Mediana: 14.3 x 10 ufc
dermatológico

Médicos Unidad de Varios > 1000 ufc

cuidados 21
intensivos

Unidad de Varios > 1000 ufc

Enfermeros cuidados 5
intensivos

- Varios
Personal Unidad de Promedio de 3 ufc de SA y
(todos) Neurocirugía 11 ufc de bacilos gram
negativos

Cultivos seriados revelaron que, al menos una vez, el 100 % del personal de salud portaba
bacilos gram negativos y el 64 % portaba Staphylococcus aureus.
Varios investigadores han estudiado la transmisión de agentes infecciosos utilizando
diferentes modelos experimentales. En un estudio se solicitó a las enfermeras que tocaran la
ingle de pacientes fuertemente colonizados con bacilos gram negativos durante 15 segundos (el
tiempo empleado en tomar el pulso femoral). Luego las enfermeras lavaron sus manos con agua
y jabón. Después de lavar sus manos, tocaron una parte del catéter urinario con sus dedos. Se
cultivó el segmento del catéter urinario tocado por las enfermeras. El estudio reveló que
tocando áreas intactas de piel húmeda de los pacientes se transferían muchos microorganismos
a las manos de las enfermeras que luego se transmitían al catéter urinario a pesar de que se
lavaron las manos con agua y jabón.
Los microorganismos pueden ser transferidos también a varios tipos de superficies y en
grandes cantidades (más de 104 ) a partir de manos húmedas, mucho más fácilmente que desde
manos que han sido secadas por completo.
Estudios experimentales han estudiado los efectos del lavado de manos común con agua y
jabón versus el lavado antiséptico con los porcentajes de IACS. Estos fueron más bajos cuando
el personal realizó lavado de manos antiséptico. Otro estudio, sin embargo, halló porcentajes de
IACS más bajos, luego de practicar lavado de manos antiséptico sólo en algunas unidades de
cuidados intensivos, pero no en todas. Otros investigadores han determinado también que la
adquisición de SAMR durante la atención de pacientes pudo reducirse mediante el cambio de
jabón común por jabón antimicrobiano para el lavado de manos del personal. Estudios más
recientes documentaron el éxito de las soluciones de base alcohólica en el control de SAMR de
las unidades de internación. En otros estudios se pudo documentar que la prevalencia de IACS
disminuye cuando se logra la adherencia del personal al lavado de manos y a las
recomendaciones realizadas al respecto. Investigaciones de brotes han indicado una asociación
entre IACS y disminuciones en el personal o aumento en el número de pacientes de una unidad
de internación. El problema pudo asociarse con la pobre adherencia del personal al lavado de
manos.
Durante la investigación de un brote y analizando los factores de riesgo de bacteriemias
asociadas con catéteres venosos centrales y, después de ajustar los factores confundidores, la
relación paciente – enfermera permaneció como un factor de riesgo independiente en la
producción de bacteriemias. El estudio indicó que la reducción en el número de personal de

124
enfermería en tres veces el número necesario, pudo haber contribuido a la ocurrencia del brote,
ya que comprometía el cuidado de los catéteres.
En una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), también con un bajo número de personal de
enfermería, pudo haber facilitado la transmisión del SAMR al relajarse las medidas básicas de
atención como por ejemplo el lavado de manos. En una unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN), se produjo un brote por Enterobacter cloacae. El número diario de recién
nacidos internados fue superior a la capacidad máxima de la unidad, lo que implicó que el
espacio entre pacientes resultara inferior al recomendado. En forma paralela, el número de
miembros del personal fue sustancialmente menor al necesario para realizar todas las tareas
necesarias en la UCIN. Todo esto resultó en incumplimiento de las medidas básicas de control
de infecciones. La adherencia al lavado de manos antes del contacto con equipos fue solo del
25 % durante el momento de mayor trabajo en la UCIN, pero se incrementó al 70 % cuando se
regularizó la cantidad de personal y de pacientes presentes. La vigilancia epidemiológica de la
UCIN permitió determinar que durante el período donde se redujo el personal y aumentó el
número de pacientes, el riesgo de adquirir IACS fue cuatro veces superior. El CDC cita
otros estudios realizados en los que se ha podido demostrar la habilidad de ciertos
microorganismos para sobrevivir en las manos del personal de salud. Musa y colaboradores
demostraron, en un estudio de laboratorio, que las cepas de Acinetobacter calcoaceticus
sobrevivían mejor que las cepas de Acinetobacter lwoffi. Los microorganismos sobrevivieron
más de 60 minutos después de haber sido inoculadas en dedos a razón de 104 ufc.
Un estudio similar fue realizado por Fryklund y colaboradores usando cepas epidémicas y no
epidémicas de Escherichia coli y Klebsiella spp. El 50 % de los microorganismos moría
después de 6 y 2 minutos respectivamente. Noskin y colaboradores estudiaron la sobrevida de
Enterococos resistentes a Vancomicina (ERV) en las manos del personal y el medioambiente.
Tanto Enterococcus faecalis como Enterococcus faecium sobrevivieron al menos sesenta
minutos tanto en puntas de dedos enguantadas como no enguantadas. Otro estudio realizado por
Islam y colaboradores con Shigella dysenteriae, demostró que estos microorganismos pueden
sobrevivir al menos una hora sobre las manos. .
Ansari y colaboradores realizaron dos estudios usando rotavirus, virus parainfluenza 3 y
rhinovirus 14. Los porcentajes de sobrevida fueron para los rotavirus del 16,1 % a los 20
minutos y del 1,8 % a los 60 minutos. Se midió la viabilidad de Parainfluenza 3 y rhinovirus 14
luego de una hora. La sobrevida fue del 1 % y del 37,8 % respectivamente. Estos estudios
demostraron claramente que las manos podían actuar como vehículos de transmisión de esos
virus.
Eficacia relativa del lavado de manos común, jabones antisépticos y alcoholes
Tratar de relacionar la eficacia "in vivo" del lavado de manos común, los jabones
(detergentes) antimicrobianos y el frotado de las manos con productos de base alcohólica (Ej.
gel alcohólico) es problemático, porque ciertos estudios realizados expresan la eficacia como el
porcentaje encontrado en la reducción de los conteos bacterianos y otros estudios lo hacen
expresándose en log 10.
Sin embargo, analizando la eficacia relativa de los agentes testeados en cada estudio, se
podría contar con una "visión general" de la actividad "in vivo" de varias formulaciones
diseñadas para el lavado de manos común, antiséptico, quirúrgico y frotado con soluciones de
base alcohólica.
Lavado de manos y presencia de dermatitis de contacto irritante
En ciertos estudios especiales al respecto, aproximadamente el 25 % del personal de
enfermería reportó signos y síntomas de dermatitis en sus manos. El 85 % presentaba un
historial de problemas de piel relacionado. El uso repetido y frecuente de productos para el
lavado de manos, particularmente soluciones jabonosas, es la causa primaria de dermatitis
crónica del personal de salud.
El potencial de las soluciones jabonosas para causar irritaciones de la piel, puede variar
considerablemente y puede mejorarse el problema con el aditivo de emolientes y humectantes.
125
 La irritación asociada con jabones antimicrobianos puede ser causada por el agente
antimicrobiano o por otros componentes del producto.
Las personas afectadas a menudo se quejan de tener una sensación de sequedad o quemazón,
la piel se ve enrojecida y aparece eritema, descamación y fisuras. Las soluciones jabonosas
dañan la piel debido a que causan desnaturalización de las proteínas del estrato córneo,
producen cambios en los lípidos intercelulares, disminuyen la cohesión molecular de los
corneocitos y disminuyen la capacidad de absorción de agua del estrato córneo. Los daños en la
piel producen cambios en la flora, lo que implica una colonización más frecuente por
estafilococos y bacilos gram negativos.
Aunque los alcoholes son también antisépticos seguros y siempre están disponibles, pueden
causar sequedad e irritación de la piel. El etanol es menos irritante que el isopropanol.
La dermatitis irritante de contacto es más comúnmente reportada con el uso de iodóforos.
Entre otros agentes antisépticos que pueden causar dermatitis irritante de contacto (en orden de
frecuencia decreciente) se incluyen: clorhexidina, PCMX, triclosán y productos de base
alcohólica.
El potencial de irritación de los productos que se preparan comercialmente para el lavado de
manos es determinado mediante la medición de la pérdida de agua transepidérmica.
Otros factores que pueden contribuir a producir dermatitis asociada con el lavado de manos
son el uso de agua caliente, la baja humedad relativa (más común en los meses de invierno),
fallas en el uso complementario de lociones para manos o cremas humectantes y nutritivas y la
calidad de las toallas de papel empleadas en el secado de las manos.
Siempre hay que despejar posibles asociaciones de la dermatitis con el uso y remoción de
guantes y la alergia a las proteínas del látex. Pueden presentarse dos tipos de reacciones
alérgicas: dermatitis alérgica de contacto o la reacción menos frecuente y que generalmente
ocurre de inmediato, la urticaria de contacto.
Las causas más comunes de dermatitis alérgica de contacto son las fragancias y
preservativos y en menor frecuencia, los emulsionantes que se agregan al producto. También
pueden causarla los ingredientes contenidos en jabones líquidos, cremas y lociones para manos
y "cremas de ordeñe".
Se han reportado reacciones alérgicas relacionadas con el iodo y iodóforos, clorhexidina,
triclosán y PCMX, alcoholes y compuestos de amonio cuaternario. Las reacciones alérgicas
asociadas con productos de base alcohólica son poco frecuentes. En el año 2001, la FDA
(Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) realizó una encuesta para
determinar los factores adversos relacionados con el uso de productos de base alcohólica. Solo
se reportó un caso de rash eritematoso (John Boyce, Hospital St. Raphael, New Haven,
Connecticut, personal communication, 2001).
Las reacciones alérgicas (dermatitis de contacto o urticarias inmediatas) asociadas con los
productos de base alcohólica pueden representar una verdadera alergia al alcohol (etanol o
isopropanol), a las impurezas de los metabolitos aldehídos o a otros constituyentes del producto
(fragancias, cloruro de benzalconio, etc.)
Sin embargo, los productos de base alcohólica para el frotado de las manos del personal de
salud, son los que frecuentemente menores reacciones alérgicas presentan. Por tal razón, su uso
se constituye en una estrategia para disminuir las reacciones adversas de los antisépticos junto
con la recomendación de usar lociones o cremas que contengan humectantes o aceites que
incrementen la hidratación de la piel y reemplacen los lípidos alterados. Varios estudios
controlados han demostrado que el uso frecuente de lociones o cremas hidratantes en las manos
del personal de salud (Ej. dos veces al día) pudo prevenir y tratar las dermatitis de contacto
causadas por el uso de agentes para el lavado de manos.
Tipos de lavado de manos
1- Lavado de manos común

126
 El objetivo del lavado social, común o de rutina, es remover la flora transitoria y la suciedad
de la piel de las manos. Se practica al iniciar las tareas del día, antes del contacto con los
pacientes y cuando se van a realizar procedimientos no invasivos como por ejemplo tendido de
camas, control de signos vitales, etc. Se realiza con soluciones jabonosas comunes.
2- Lavado de manos antiséptico
El objetivo del lavado antiséptico es remover y destruir la flora transitoria de la piel de las
manos. Se practica antes de realizar procedimientos invasivos aunque éstos demanden el uso de
guantes estériles (colocación de catéteres periféricos o centrales, cuidado de heridas, colocación
de catéteres vesicales, práctica de punción lumbar, etc.), después del contacto con materiales
contaminados con fluidos corporales, después del contacto con reservorios, pacientes
colonizados o elementos probablemente contaminados con microorganismos multirresistentes,
etc. Se realiza con soluciones jabonosas antisépticas.
El uso exclusivo de soluciones antisépticas para el lavado de manos puede causar irritaciones
en la piel, grietas, lesiones, etc., que se convierten en lugares propicios para el implante de
microorganismos.
3- Frotado de las manos con soluciones de base alcohólica (acuosas, en gel o espuma)
También conocido como lavado de manos "en seco" o "sin agua". El frotado de las manos
con soluciones de base alcohólica, es considerado un lavado antiséptico. Se realiza con
soluciones de base alcohólica mediante fricción vigorosa de las manos (frotado), incluyendo
pliegues interdigitales y hasta que el producto aplicado seque sobre la piel (aproximadamente
20 segundos). De las soluciones de base alcohólica, el gel alcohólico es, en nuestro medio,
generalmente el más utilizado por el personal de salud. Elimina rápidamente los gérmenes
presentes en la piel de las manos con una eficacia del 99,97 %.
Este tipo de lavado "en seco" no resulta eficaz si las manos están visiblemente sucias, por lo
que se recomienda realizar un lavado social o antiséptico al inicio de la jornada laboral y cada
vez que se lo considere necesario. Después de varios frotados con soluciones de base
alcohólica, especialmente si están formuladas como un gel, el personal de salud puede sentir un
acumulo en sus manos de los emolientes presentes. Por tal razón, se recomienda realizar un
lavado de manos con agua y jabón común cada 5 a 10 frotados con soluciones de base
alcohólica, especialmente si se presentan en forma de gel.
Un enfermero que realiza 7 lavados de manos por hora de 60 segundos cada uno, empleando
agua y soluciones jabonosas, emplea en la tarea de lavarse y secarse las manos, 56 minutos o
sea casi 1 de sus 8 horas de trabajo. El tiempo empleado podría reducirse sustancialmente si
practicara frotado de manos con soluciones de base alcohólica (a razón de 7 frotados por hora
de 20 segundos cada uno).
El frotado con soluciones de base alcohólica, no requiere más de 20 segundos y su uso
resuelve los 3 problemas más comunes en las instituciones de salud: escaso número de piletas,
pérdida de tiempo del personal y lesiones en la piel de las manos. Además produce un ahorro
sustancial en los gastos relacionados con antisépticos (más caros que las soluciones de base
alcohólica), toallas de papel y lociones o cremas protectoras.
El alcohol tiene una excelente actividad antimicrobiana, más rápida que otros antisépticos,
con un amplio espectro de bacterias y hongos (no así frente a esporas bacterianas),
micobacterias y virus con envoltura (la actividad es menor frente a virus sin envoltura). Posee
muy poca interferencia por parte de sustancias provenientes del medio ambiente que son ricas
en metales, proteínas, sangre y detergentes.
Entre los alcoholes y en orden de efectividad para la higiene de manos se citan: etanol,
isopropanol y n- propano. De aplicación muy simple, las soluciones de base alcohólica tienen
baja toxicidad y son muy bien toleradas por la piel, especialmente cuando las formulaciones
cuentan con emolientes.

127
 Europa fue pionera en el uso de este método para higiene de las manos. Un estudio reciente,
realizado en 130 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de Alemania y Austria demostró que
el 98 % utilizaban sólo soluciones de base alcohólica para realizar esta práctica.
En Estados Unidos, el uso de soluciones de base alcohólica se inició algunos años después
que en Europa, pero hoy es considerado como la mejor alternativa para mejorar la adherencia
del personal al lavado de manos, especialmente en situaciones de alta demanda como las UCI.
En un hospital universitario de Francia (Henri Mondor) el porcentaje de lavado de manos
obtenido de un estudio realizado resultó inferior al 50 %. Las autoridades del hospital
decidieron implementar el frotado de manos con soluciones de base alcohólica en reemplazo
del lavado tradicional con agua y jabón común o con agua y jabón antiséptico. Para llevar a
cabo esta tarea, tuvieron que vencer algunos obstáculos que eran normalmente interpuestos por
los trabajadores de la salud:
- Desconfianza respecto de la eficacia de las soluciones de base alcohólica.
- Desconfianza en relación con la respuesta y tolerancia de la piel luego de usos reiterados.
- Desconfianza de que se pierdan las tradicionales indicaciones y conocimientos generados por el
lavado de manos tradicional (tanto el lavado común como el antiséptico)
La experiencia francesa es homologable en nuestro medio, ya que el personal de las
instituciones de salud de nuestro país, con el advenimiento de las soluciones de base alcohólica,
manifestó inicialmente desconfianza por iguales razones y cierta reticencia al uso de las
soluciones de base alcohólica para la higiene de sus manos. Afortunadamente, y luego de
lanzamiento de la iniciativa global de la OMS, el 5 de mayo de 2009, son muchas las
instituciones en nuestro país que adhirieron a la práctica de la higiene de manos con soluciones
de base alcohólica. La pandemia debida a la nueva cepa de influenza A H1 N1 del año 2009,
ayudó a comprender la importancia de la higiene de manos y demostró que las soluciones de
base alcohólica eran el recurso más práctico y económico para dejar las manos libres de
microorganismos.
Las recomendaciones actuales en materia de higiene de manos definen el seguimiento de la
Estrategia Multimodal de la OMS "Los Cinco Momentos para las Higiene de Manos" que se
describen más adelante.
4- Antisepsia pre quirúrgica de las manos
El lavado quirúrgico de las manos tiene como objetivo remover y destruir la flora transitoria
y reducir la flora residente. La práctica de la limpieza preoperatoria de las manos y antebrazos
con un agente antiséptico fue aceptada poco después del 1800, luego de que Lister
promocionara la aplicación de ácido carbólico en las manos de los cirujanos antes de realizar
cualquier procedimiento quirúrgico. Si bien no fueron randomizados, se realizaron estudios
bien controlados que indicaron que los porcentajes de infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) son
sustancialmente más bajos cuando el fregado preoperatorio es realizado con un agente
antiséptico en comparación con jabones o detergentes no antimicrobianos.
Las bacterias presentes en las manos de los cirujanos pueden causar infecciones de las
heridas quirúrgicas si son introducidas en el campo operatorio durante la cirugía. Cuando las
manos no son lavadas con soluciones jabonosas antimicrobianas o frotadas con soluciones de
base alcohólica luego de practicar un lavado social o de rutina, dentro de los guantes
quirúrgicos puede producirse una rápida multiplicación bacteriana. En cambio, el crecimiento
bacteriano es bajo luego de la higiene de las manos con un agente antiséptico.
Al reducir la flora residente de la piel de las manos del equipo quirúrgico, se reduce el riesgo
de que las bacterias puedan ser diseminadas dentro del campo quirúrgico si los guantes sufren
punciones o se desgarran durante el acto quirúrgico.
La preparación antiséptica indicada para la higiene de manos pre quirúrgica fue evaluada en
su capacidad para reducir el número de bacterias diseminadas desde las manos y en diferentes
momentos:

128
1) Inmediatamente después de la higiene
2) Después de usar guantes quirúrgicos durante seis horas (se midió la actividad persistente)
3) Después de múltiples aplicaciones durante 5 días (se midió la actividad acumulativa )

La actividad persistente e inmediata fue considerada las más importante para determinar la
eficacia del producto. Las recomendaciones que al respecto formula el CDC señalan que los
agentes usados para la higiene quirúrgica de las manos, deben reducir sustancialmente los
microorganismos presentes en piel intacta, contener una preparación antibacteriana no
irritativa, tener amplio espectro y ser de acción rápida y persistente. Se realizaron estudios que
demostraron que formulaciones conteniendo un 60 – 95 % de alcohol solo o bien un 50 – 95 %
combinado con una pequeña cantidad de compuestos de amonio cuaternario, hexaclorofeno o
gluconato de clorhexidina, bajaban los conteos bacterianos de la piel en el post - fregado
inmediato y en forma más efectiva que otros agentes antisépticos. Luego, y en orden de
actividad decreciente, los agentes más activos fueron: gluconato de clorhexidina, iodóforos,
triclosán y jabón común.
Estudios de PCMX (Paracloroxylenol) usados en la higiene quirúrgica de las manos han
mostrado resultados contradictorios. Por tal razón, serán necesarios futuros estudios para
establecer cuál es la eficacia de este compuesto en comparación con otros agentes.
Si bien se ha considerado que el alcohol no tiene actividad persistente, luego de su uso, las
bacterias se reproducen lentamente en las manos. Además, los conteos bacterianos después de
usar guantes durante 1 a 3 horas, rara vez exceden los valores basales (que son obtenidos pre -
frotado de las manos).
Las soluciones de base alcohólica conteniendo 0.5 o 1 % de gluconato de clorhexidina,
tuvieron una actividad persistente que en ciertos estudios, ha igualado o superado otras
preparaciones conteniendo gluconato de clorhexidina al 4 %.
En otro estudio reciente, randomizado, se monitorearon los porcentajes de ISQ (infecciones
de sitio quirúrgico), en pacientes que habían sido operados por personal que había lavado
preoperatoriamente sus manos mediante el lavado quirúrgico tradicional de 5 minutos usando
clorhexidina al 4 % o bien había lavado sus manos durante un minuto con agua y un jabón no
antimicrobiano (común) seguido de un frotado de 5 minutos con una solución alcohólica
acuosa conteniendo 0.2 % de etilsulfato de mecetronio. La incidencia de ISQ fue virtualmente
idéntica en los dos grupos de pacientes (Fuente: Parienti JJ, Thibon P., Heller R. et al. For
Members of the Antiseptic Chirurgicale des Mains Study Group. Hand - rubbing with an
aqueous alcoholic solution versus traditional surgical hand – scrubbing and 30 – day surgical
site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA. 2002; 288: 722 – 7)
La actividad persistente de las formulaciones jabonosas antisépticas para realizar la higiene
quirúrgica de manos es superior para aquellas que contienen gluconato de clorhexidina al 2 o 4
% seguida de hexaclorofeno, triclosán y iodóforos. Debido a que el hexaclorofeno es absorbido
dentro de la sangre después de repetidos usos, no se lo recomienda para practicar la higiene
quirúrgica de las manos.
Ha sido tradicional el requerimiento de que el equipo quirúrgico lave sus manos en forma
preoperatoria por lo menos durante 10 minutos. Esto con frecuencia producía daños en la piel.
Varios estudios demostraron que el lavado durante 5 minutos reduce los conteos bacterianos
tan efectivamente como el lavado durante 10 minutos. En otros estudios, el lavado durante 2 o
3 minutos también redujo los conteos bacterianos de las manos a niveles aceptables.
Otros estudios indicaron que el lavado quirúrgico es también efectivo cuando es realizado en
dos etapas. La primera etapa implica realizar un lavado vigoroso de manos y antebrazos con
agua y jabón común, enjuague y secado. La segunda etapa requiere un frotado de manos y
antebrazos con una solución de base alcohólica hasta que la misma seque sobre la piel de las
manos. La OMS recomienda esta forma de higiene quirúrgica de las manos.

129
 Los protocolos para la antisepsia quirúrgica de las manos requieren, en su mayoría, que el
personal frote sus manos con un cepillo. Pero esta práctica puede dañar la piel del personal y
esto resultar en un incremento en la dispersión de bacterias a partir de las manos. El frotado pre
quirúrgico con una esponja descartable o con una combinación de esponja y cepillo (suave y
solo para uñas), ha reducido los conteos bacterianos de las manos tan efectivamente como el
frotado con el cepillo tradicional. Sin embargo, varios estudios indicaron que ni el cepillo ni la
esponja son necesarios para reducir los conteos bacterianos de las manos del personal
quirúrgico a niveles aceptables, especialmente cuando se usan productos de base alcohólica. 86
En varios de esos estudios se realizaron cultivos inmediatamente y a los 40 – 50 minutos
post – frotado, mientras que en otros estudios, los cultivos fueron obtenidos entre las 3 y las 6
horas post – frotado. Por ejemplo, un estudio reciente realizado usando voluntarios, demostró
que una aplicación sin cepillo de una preparación que contenía gluconato de clorhexidina al 1
% más 61 % de etanol, producía conteos bacterianos en las manos de los participantes más
bajos que cuando usaban los cepillos /esponja para aplicarse una preparación jabonosa de
clorhexidina al 4 %.
Uñas naturales, artificiales o postizas y/o esculpidas
Se ha documentado en diferentes estudios que las áreas subungueales de las manos albergan
altas concentraciones de bacterias. Se ha hallado con mayor frecuencia Staphylococcus
coagulasa negativo, también bacilos gram negativos (incluyendo Pseudomonas spp.),
Corynebacterias y levaduras. El esmalte de uñas de aplicación reciente no incrementa el
número de bacterias que pueden recogerse de áreas periungueales de la piel, pero puede
permitir el crecimiento de un gran número de microorganismos en las uñas de los dedos de la
mano. Incluso después de un cuidadoso lavado de manos común o bien de un fregado
quirúrgico, el personal de salud a menudo mantiene un número importante de potenciales
patógenos en los espacios subungueales. Se desconoce claramente si el uso de uñas artificiales
contribuye a la transmisión de IACS. Sin embargo, el personal de salud que usa uñas artificiales
puede sostener más fácilmente el crecimiento de gérmenes gram negativos en la punta de sus
dedos respecto de aquellos que tienen uñas naturales (tanto antes como después de haber lavado
sus manos).
Se desconoce también la influencia que el largo de las uñas, tanto naturales como artificiales,
tiene en la transmisión de IACS. Se ha detectado que el mayor crecimiento bacteriano ocurre a
lo largo del primer milímetro ubicado entre la uña y la piel subungueal del dedo.
Un brote reciente en una unidad de cuidados intensivos neonatales fue atribuido a dos
enfermeras, una tenía las uñas largas y otra usaba uñas artificiales. Ambas portaban en sus
manos, la cepa de Pseudomonas spp que había sido la causa del brote. Se han descrito también
otros brotes por bacilos gram negativos y levaduras que pudieron relacionarse con el uso de
uñas artificiales del personal de salud.
Varios estudios han demostrado que la piel debajo de los anillos de los dedos se coloniza
más fácilmente, en comparación con iguales áreas de la piel que no poseen anillos. Un estudio
encontró que el 40 % de las enfermeras tenían bacilos gram negativos (Ej. Klebsiella spp,
Enterobacter cloacae y Acinetobacter) en la piel debajo de los anillos y que ciertas enfermeras
podían portar esos microorganismos durante varios meses. El análisis multivariable de un
estudio reciente que abarcó más de 60 enfermeras de unidades de cuidados intensivos, reveló
que el uso de anillos fue el único factor de riesgo sustancial para la portación de bacilos gram
negativos y SA y que la concentración de microorganismos recogidos estaba correlacionada
con el número de anillos usados en los dedos.
Sin embargo, se desconoce cabalmente si el uso de anillos resulta en una gran transmisión
de patógenos. Dos estudios determinaron que la cantidad de colonias de bacterias en las manos,
después de realizado un lavado de manos común, fue similar en las personas que usaban anillos
versus las que no los usaban. Serán necesarios nuevos estudios para establecer fehacientemente
el rol de los anillos en la transmisión de patógenos a los pacientes. Mientras tanto, parece
prudente evitar el uso de anillos en los dedos de la mano, usar uñas cortas, naturales y sin
esmalte cuando se brindan cuidados a pacientes, especialmente los considerados de alto riesgo.
130
Uso de guantes
El personal de salud debe usar guantes porque su uso reduce los riesgos de adquirir
infecciones provenientes de los pacientes, evita que la flora propia del personal de salud sea
transmitida a los pacientes que atiende y reduce la contaminación transitoria de las manos del
personal con microorganismos que pueden ser transmitidos de un paciente a otro. Antes de la
emergencia del SIDA, los guantes solo eran usados en situaciones particulares como el cuidado
de pacientes portadores de ciertos patógenos como por ejemplo el virus de la hepatitis B. A
partir de 1987, se incrementa dramáticamente el uso de guantes por parte del personal de salud
como consecuencia de las recomendaciones de bioseguridad realizadas para prevenir la
transmisión del virus HIV y otros patógenos presentes en la sangre. En Estados Unidos, un
organismo regulador de la salud ocupacional (OSHA) indica que el personal de salud debe usar
guantes para todas las actividades de cuidado de pacientes que puedan involucrar el contacto
con sangre u otros fluidos contaminados con sangre. La efectividad de los guantes para prevenir
la contaminación de las manos del personal ha sido probada en varios estudios clínicos.
Un estudio encontró que las manos del personal de salud que usaba guantes para el contacto
con pacientes, se contaminaban con una media de 3 ufc versus 16 ufc por minuto de aquellos
que no usaban guantes. Otros dos estudios que involucraron personal que cuidaba pacientes
afectados con Clostridium difficile o enterococos resistentes a vancomicina (ERV), revelaron
que el uso de guantes evitaba la contaminación de las manos del personal con esos
microorganismos. El uso de guantes también previene que el personal de salud adquiera ERV
en sus manos cuando toca superficies del medio ambiente que pueden estar contaminadas con
ese microorganismo. En otro estudio, prospectivo y controlado, se solicitó al personal de salud
que utilizara en forma rutinaria guantes de vinilo para el contacto con algunas sustancias
corporales. La incidencia de diarrea por Clostridium difficile disminuyó de 7.7 casos por cada
1000 egresos antes de la recomendación del uso de guantes de vinilo a 1.5 casos por cada 1000
egresos luego de establecida la misma. En las unidades de cuidados intensivos donde es
frecuente que los pacientes estén colonizados / infectados por SAMR o por ERV, se
recomienda el uso universal de guantes. Es decir, deben ser usados para todos los tipos de
contactos que se establezcan con los pacientes internados. Esta medida es básica en la
prevención de brotes de IACS.
La influencia que el uso de guantes tiene sobre el hábito de lavarse las manos no está
claramente definida. Varios estudios hallaron que cuando el personal usaba guantes era menos
propenso a lavarse las manos antes de ingresar a la habitación del paciente pero otros estudios
demostraron lo contrario, que el personal se colocaba guantes luego de lavarse las manos y
antes de atender a los pacientes.
De los guantes usados por aproximadamente el 30 % de un grupo de personal de salud
estudiado, se pudo recoger la misma flora bacteriana que colonizaba a los pacientes que
atendían.
Los guantes de látex tienen riesgo de presentar fallas de fábrica o roturas que resulten
imperceptibles al personal de salud que los usa (rango 3 – 18 %). Por tal razón, se recomienda
que el personal de salud lave sus manos siempre después de quitarse los guantes. Estudios
publicados informaron que los defectos de fábrica que presentaban los guantes de vinilo eran
superiores a los guantes de látex, pero cuando ambos están en buenas condiciones confieren la
misma protección.
Cuando el personal de salud usa lociones o cremas nutritivas e hidratantes para el cuidado de
sus manos debe tener en cuenta que muchos de estos productos son a base de petróleo y pueden
tener efectos adversos sobre la integridad de los guantes de látex.
Estrategias para mejorar la adherencia del personal a la higiene de manos
A pesar de que no hay dudas acerca de su eficacia y eficiencia, los porcentajes de higiene de
manos del personal de salud, en la mayoría de los estudios internacionales realizados, no
superan el 50 % de adherencia. Se hace necesario entonces, delinear estrategias a efectos de
que el personal de salud, una vez percibido el riesgo potencial para el desarrollo de IACS que
131
implica la ausencia de esta práctica, pueda internalizar su importancia y hacerla formar parte de
su diario accionar. Dos investigadores infatigables de esta problemática, Didier Pittet y John
Boyce, han definido en base a estudios observacionales, que tanto la categoría profesional, la
unidad de internación donde se trabaja y la intensidad de cuidados brindados a los pacientes,
son variables predictoras en la adhesión al lavado de manos.
La OMS, como ya se señalara más arriba, ha realizado el 5 de mayo de 2009, el lanzamiento
mundial de su Estrategia Multimodal denominada "Los Cinco Momentos para la Higiene de
Manos". Los mismos se describen más adelante y en forma específica, puesto que constituyen
la estrategia actualmente recomendada para aumentar la adherencia del personal a la higiene de
manos.
RECOMENDACIONES
Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de teorías racionales, existencia de
evidencia científica, aplicabilidad e impacto económico.
Categoría A: de aplicación altamente recomendad por estar basada en estudios clínicos,
experimentales y epidemiológicos realizados bajo diseños de investigación calificados.
Categoría B: de aplicación altamente recomendad por estar basada en algunos estudios
clínicos, experimentales y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.
Categoría C: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos que las han
sugerido y en bases teóricas racionales.
Categoría D: Cuestión sin definir, no resuelta: prácticas con evidencia científica insuficiente o
sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada
definición.
1) Indicaciones para el lavado y la antisepsia de las manos
A. Lavar las manos siempre con agua y jabón antimicrobiano o común cuando las manos están
visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo, sangre u otros fluidos corporales.
Categoría A
B. Si las manos no están visiblemente sucias, usar un producto de base alcohólica (por ej. gel)
para la descontaminación rutinaria de las manos en todas las situaciones clínicas descritas en
los ítems 1) C – J o bien usar un jabón antimicrobiano y agua. Categoría A
C. Practicar higiene de manos antes de tener contacto directo con pacientes. Categoría B
D. Practicar higiene de manos antes de colocarse guantes estériles cuando se inserta un catéter
venoso central.
Categoría B
E. Practicar higiene de manos antes de colocar catéteres urinarios, catéteres vasculares
periféricos u otros procedimientos invasivos que no impliquen un procedimiento quirúrgico.
Categoría B
F. Practicar higiene de manos después del contacto con piel intacta del paciente (Ej. cuando se
toma el pulso, controla la presión sanguínea o se ayuda al paciente a movilizarse, etc.)
Categoría B
G. Aunque no se vean visiblemente sucias, practicar higiene de manos después del contacto con
fluidos corporales, excreciones, membranas mucosas, piel no intacta y coberturas de heridas.
Categoría A
H. Practicar higiene de manos entre sitios corporales de un mismo paciente cuando el primero
de ellos está contaminado. Categoría C
I. Practicar higiene de manos después del contacto con objetos inanimados (incluyendo
equipamiento médico) que forman parte de la unidad del paciente (cama, barandas de la cama,
piecera, cabecera, mesa de comer, de luz, auxiliar, superficie externa de monitores, bombas de
infusión, equipo de asistencia respiratoria mecánica, etc.) Categoría C
132
J. Practicar higiene de manos después de remover los guantes. Categoría B
K. Antes de comer y después de usar los sanitarios (baño), lavar las manos con un jabón
antimicrobiano o común y agua. Categoría B

Actualmente se recomienda, por razones de practicidad y seguridad, seguir las

indicaciones de "LOS CINCO MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS"
ofrecidos por la OMS. Los mismos se describen más adelante.
L. Las toallitas impregnadas con sustancias antimicrobianas no son un sustituto del lavado de
manos con agua y jabón antimicrobiano o del uso de soluciones de base alcohólica, ya que no
son menos efectivas para reducir los conteos bacterianos de la piel de las manos. Pueden
considerarse sólo como una alternativa válida que reemplazaría el lavado de las manos con
jabón común (no antimicrobiano) y agua. Categoría B
M. Lavar las manos con un jabón común (no antimicrobiano) y agua o con un jabón
antimicrobiano y agua si hay sospecha o se tiene conocimiento fehaciente de exposición a
Bacillus anthracis o Clostridium difficile. Frente a las esporas de estos microorganismos es más
importante la acción física de lavado y enjuague de las manos (para arrastrar las esporas
presentes) que las propiedades de diferentes agentes antisépticos como alcoholes, clorhexidina,
iodóforos, etc. Categoría C
N. No existen recomendaciones para el uso de otros productos para la higiene de manos en seco
que reemplacen las soluciones de base alcohólica (Ej. gel alcohólico). Categoría D
Técnica para la higiene de manos
Los posters con dibujos que representan los diferentes momentos de cada una de las técnicas de
higiene de manos, se ofrecen en el CD que acompaña el presente módulo.
A. Cuando se practica la higiene de manos mediante frotado con soluciones de base alcohólica,
aplicar el producto (por ej. gel) sobre la palma de una mano y frotarla junto con la otra,
cubriendo toda la superficie de manos y dedos hasta que el producto aplicado seque por
completo Categoría B
B. Cuando se lavan las manos con agua y jabón, mojar primero las manos con agua, aplicar una
cantidad del producto elegido para el lavado de las manos (jabón antimicrobiano o jabón
común) y frotar las manos juntas vigorosamente por lo menos durante 15 segundos, cubriendo
toda la superficie de las manos y dedos. Enjuagar las manos con agua y secar con una toalla
descartable. Si la canilla de la pileta no es accionable automáticamente (por ej. mediante células
fotoeléctricas), usar la toalla descartable para cerrarla. Evitar el uso de agua caliente. Repetidas
exposiciones al agua caliente incrementan el riesgo de dermatitis. Categoría B
C. Cuando se lavan las manos con un jabón no antimicrobiano y agua, puede usarse jabón
líquido, en barra u otras formas como toallas impregnadas en el producto. Cuando se usa jabón
en barra, deben usarse barras pequeñas y ubicarse de modo que se facilite el drenaje (Se
recomiendan pequeños trozos descartables). Categoría C
D. Las toallas de tela para el secado de las manos del personal de salud, que tienen múltiples
usos y que generalmente se dejan colgadas cerca de las piletas de lavado, no están
recomendadas para ser usadas en áreas de internación de pacientes. Categoría C
Antisepsia quirúrgica de las manos
A. Retirar anillos, relojes y pulseras o brazaletes antes de iniciar el lavado quirúrgico de las
manos. Categoría C
B. Remover la suciedad ubicada debajo de las uñas usando un limpiador de uñas y practicando
la limpieza debajo del agua corriente. Categoría C
C. Antes de colocarse guantes estériles para realizar cualquier tipo de procedimiento quirúrgico
se recomienda realizar antisepsia quirúrgica de las manos mediante la higiene de manos y
antebrazos. Categoría B
133
D. Cuando se realiza antisepsia quirúrgica de las manos usando un jabón antimicrobiano, frotar
las manos y antebrazos durante 2 a 6 minutos (Ver tiempo recomendado por los fabricantes del
producto antimicrobiano elegido). No es necesario prolongar el tiempo de frotado, por ejemplo
llevándolo a 10 minutos. Categoría B
E. Antes de usar una solución de base alcohólica (conteniendo alcohol solo o con el agregado
de antisépticos), lavar manos y antebrazos con jabón común y agua, enjuagar y secar las manos
completamente. Luego aplicar la solución de base alcohólica por toda la superficie de manos y
antebrazos hasta que la misma se seque. Luego colocarse los guantes estériles. Categoría B
Selección de los productos para el lavado de manos
A. Proveer al personal de salud de productos eficaces para la higiene de las manos que tengan
un bajo potencial irritante, especialmente en áreas donde ese producto debe ser usado muchas
veces por turno de trabajo. Esta recomendación es válida para aquellos productos que serán
usados antes y después de brindar cuidados a pacientes internados en áreas clínicas (incluyendo
UCI) y para productos usados para la antisepsia quirúrgica de las manos por el personal de
cirugía. Categoría B
B. Debe tenerse en cuenta que los productos elegidos para el lavado de las manos sean
aceptados por el personal de salud. Deben ser consultados respecto a si la fragancia les resulta
agradable, produce buena sensación al tacto y si tiene buena tolerancia sobre la piel. El costo
del producto para el lavado de manos del personal de salud no debe ser el factor principal para
decidir su compra. Categoría B
C. Cuando se seleccionan jabones antimicrobianos, no antimicrobianos, soluciones de base
alcohólica, debe solicitarse información a sus fabricantes, respecto a la interacción de los
mismos con los productos usados para el cuidado de la piel y el tipo de guantes usados en la
Institución. Categoría C.
D. Antes de tomar decisiones definitivas acerca de los productos para el lavado de las manos,
analizar los dispensadores y sistemas de dispense de varias marcas comerciales, de modo de
asegurar que su funcionamiento a lo largo del tiempo se mantenga de la mejor manera posible y
que se dispense la cantidad adecuada de producto cuando este se accione. Categoría C
E. No agregar más cantidad de producto a los dispensadores que se encuentran parcialmente
vacíos. Este método de rellenado parcial puede ser causa de contaminación bacteriana del
producto. Categoría A. Si no es posible el uso de productos provistos de un dispensador
descartable y se usan frascos que deben rellenarse, deben usarse frascos pequeños con válvulas
de seguridad que se vacían completamente cada 48 – 72 horas. Los frascos (junto con las
válvulas de seguridad) se lavan, escurren, desinfectan o autoclavan y vuelven a llenarse
completamente. Siempre se deben descartar los remanentes que queden en el frasco una vez
transcurridas las 72 horas de su llenado.
F. Proveer al personal de salud de lociones o cremas para minimizar la ocurrencia de dermatitis
irritante de contacto asociada con el lavado de manos común o antiséptico. Categoría A
G. Solicitar información a los fabricantes acerca de los efectos que las lociones o cremas
pueden tener sobre la actividad persistente de los productos antimicrobianos que están siendo
usados para el lavado de manos en la Institución. Categoría B
Otros aspectos a considerar en la higiene de las manos
A. El personal de salud que tiene contacto con pacientes de alto riesgo (por ejemplo pacientes
internados en áreas de cuidados intensivos o quirófanos) no puede usar uñas largas, artificiales
o esculpidas. Categoría A.
B. Las uñas naturales se deben mantener a menos de un milímetro de la punta de los dedos.
Categoría C
C. Usar guantes cuando se vaya a tener contacto con sangre u otros materiales potencialmente
infecciosos o membranas mucosas o piel no intacta del paciente. Normas de Bioseguridad

134
D. Retirar los guantes una vez finalizada la atención del paciente. No usar el mismo par de
guantes para el cuidado y la atención de más de un paciente y no lavar los guantes entre usos
con diferentes pacientes. Categoría B
E. Cambiar los guantes durante actividades de cuidado del paciente que impliquen el primer
contacto con áreas corporales potencialmente contaminadas y antes de tener contacto con áreas
limpias del cuerpo del mismo paciente. Categoría C
F. No se han efectuado recomendaciones especiales respecto del uso de anillos en las áreas
donde se brindan cuidados para la salud. Sin embargo, varios estudios han demostrado la
capacidad de los anillos de portar microorganismos, por lo que se sugiere evitar su uso durante
actividades que afecten el cuidado de los pacientes, especialmente las unidades de cuidados
críticos y pacientes inmunocomprometidos. Categoría D
Educación para el personal de salud y programas de motivación
A. Educar al personal de salud respecto de los tipos de actividades de cuidado de pacientes que
pueden resultar en contaminación de sus manos y las ventajas y desventajas de los diferentes
métodos de higiene de las manos. Categoría C
B. Monitorear la adherencia del personal de salud a las recomendaciones para el lavado de
manos y brindarles información acerca de cómo realizarlo. Categoría A
C. Alentar a pacientes y familiares a recordar al personal de salud que practique lavado de sus
manos. Categoría C.
Medidas administrativas
A. La adherencia a la práctica del lavado de manos del personal de salud debe ser una prioridad
institucional y para ello la Institución debe proveer adecuado soporte administrativo al igual
que los recursos financieros necesarios. Categoría B
B. Implementar un programa multidisciplinario diseñado para fomentar la adherencia del
personal de salud a las recomendaciones para la higiene de manos. Categoría B
C. Como parte de ese programa multidisciplinario de fomento y ayuda para la práctica del
lavado de manos, proveer al personal de salud de soluciones de base alcohólica para el frotado
de sus manos (Ej. gel alcohólico) Categoría A
D. Del mismo modo y porque mejora la adherencia del personal de salud a la práctica de la
higiene de manos, proveer de soluciones de base alcohólica y ubicarlas en el punto de atención
del paciente (También puede proveerse al personal de salud de dispensadores pequeños de
soluciones de base alcohólica que se guardan en el bolsillo de su uniforme y que están
disponibles cada vez que resulta necesario. Categoría A
E. No almacenar dispensadores de soluciones de base alcohólica en áreas o cabinas provistas
con materiales inflamables. Norma de Bioseguridad
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137
 ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES

Antiséptico: Se aplica sobre piel y tejidos.

Desinfectante: Se aplica sobre superficies y elementos biomédicos. Existen compuestos
ORGANICOS y compuestos INORGANICOS
COMPUESTOS INORGANICOS
Denominació Descripción
n
HALOGENADOS Compuestos iodados, hipocloritos, cloraminas
OXIDANTES Agua oxigenada, permanganato potásico,perborato
METALES Compuestos de mercurio, compuestos de plata, cinc y cobre
PESADOSY
ACIDOS Acido bórico
ALCALIS
COMPUESTOS ORGANICOS
Denominació Descripción
n
ALCOHOLES Etanol (alcohol etílico), Isopropanol (alcohol isopropílico), N – Propanol
ALDEHIDOS Formaldehido, glutaraldehído
FENOLES Fenoles, cresoles, parfenoles, bifenoles (triclosán, hexaclorofeno),
halofenoles (cloroxilenol)
BIGUANIDAS Clorhexidina
COLORANTES Violeta de genciana, azul de metileno
DETERGENTES Aniónicos, catiónicos (compuestos de amonio cuaternario como cloruro
de benzalconio), anfóteros y no iónicos.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 4 %: Antiséptico

Eficacia Acción Acción Mecanismo de Acción Toxicidad Conservación

reducida baja acción residual

Gram (+) Gram (8) Bacilo de Adhesión y Sobre la Daños Al abrigo de

S. aureus Hongos Koch ruptura de las piel: severos la luz, a
Virus lipídicos Virus no membranas 3 a 6 hs. en córnea temperatura
(Herpes simple, lipídicos citoplasmáticas y ambiente y en
HIV, (Rotavirus, bacterianas, conjuntivitis. su envase
precipitando el Ototoxicidad
CMV, VSR) ADV, contenido celular original
Dermatitis en
enterovirus) contacto
prolongado.
Raras veces
alergias

El gluconato de clorhexidina es una biguanida catiónica desarrollada en Inglaterra en los

inicios de la década de 1950. Fue introducida en los Estados Unidos en la década de 1970.
Entre 1980 y 1990 comenzó a utilizarse en nuestro país. La forma de presentación como
digluconato es mucho más soluble en agua que la clorhexidina base.
La actividad antimicrobiana de la clorhexidina ocurre más lentamente que con los alcoholes.
La actividad de la clorhexidina es mínimamente afectada por la presencia de material
orgánico, incluyendo sangre u otros fluidos orgánicos.
Cuando se lo utiliza para la higiene de manos quirúrgica, no se necesita cepillado, ya que es
suficiente el frotado vigoroso durante 3 a 5 minutos.

138
 Resulta de gran utilidad en la descolonización de gérmenes gram positivos de la piel de los
pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Se ha demostrado que una ducha diaria
con este producto, reduce drásticamente la colonización por Staphylococcus aureus de la piel
de los pacientes prequirúrgicos.
La clorhexidina es pH dependiente (5.5 a 7.0). Su actividad se reduce (neutraliza) si se
combina con surfactantes no iónicos, aniones inorgánicos (fosfatos, nitratos, cloruros) o en
sustancias presentes en aguas duras. Es fórmula dependiente por lo que no debe combinarse
con jabones naturales.
La fórmula que demostró ser más eficaz es la que tiene una base de detergente y una
concentración del 4 %. Las preparaciones jabonosas con gluconato de clorhexidina al 2 % son
levemente menos efectivas que aquellas que contienen clorhexidina al 4 %.
La clorhexidina tiene una sustancial actividad residual. La adición de bajas concentraciones
de clorhexidina (0,5 1 %) en preparaciones de base alcohólica le proporcionan una actividad
residual que no se produce cuando se usa alcohol solo.
La clorhexidina es pH dependiente (5.5 a 7.0). Su actividad se reduce (neutraliza) si se combina
con surfactantes no iónicos, aniones inorgánicos (fosfatos, nitratos, cloruros) o en sustancias
presentes en aguas duras. Es fórmula dependiente por lo que no debe combinarse con jabones
naturales.
La fórmula que demostró ser más eficaz es la que tiene una base de detergente y una
concentración del 4 %. Las preparaciones jabonosas con gluconato de clorhexidina al 2 % son
levemente menos efectivas que aquellas que contienen clorhexidina al 4 %.
La clorhexidina tiene una sustancial actividad residual. La adición de bajas concentraciones de
clorhexidina (0,5 1 %) en preparaciones de base alcohólica le proporcionan una actividad residual
que no se produce cuando se usa alcohol solo.
La clorhexidina al 2 % en forma de solución tópica está especialmente indicada para el
tratamiento de la piel en forma previa a una incisión quirúrgica o colocación de un acceso
vascular. Al igual que la formulación jabonosa, existen formulaciones para uso tópico que
combinan alcohol 60 - 70 % con clorhexidina al 2, 1 y 0,5 %.
Se debe evitar el contacto de la clorhexidina con los ojos ya que puede causar conjuntivitis y
daños severos en la córnea. Los riesgos de ototoxicidad de la clorhexidina impiden su uso en
cirugías que involucran oído interno y medio. El contacto directo con tejidos cerebrales y
meninges también debe ser evitado. La frecuencia de irritación de la piel es concentración
dependiente. Puede ocurrir dermatitis cuando se usa en forma frecuente para el lavado de manos
antiséptico del personal de salud. Las reacciones alérgicas no son frecuentes.
Debe mantenerse adecuadamente, ya que se han descrito brotes de infección hospitalaria
que pudieron asociarse con contaminación de clorhexidina. Se han aislado cepas de
microorganismos resistentes a la clorhexidina. Stickler y Thomas encontraron Proteus mirabilis
resistente a la clorhexidina después de que fue usada durante un largo período para preparar
pacientes para realizar cateterismo vesical. Inicialmente se pensó que la resistencia de
microorganismos a la clorhexidina estaba limitada a ciertos bacilos gran negativos como
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Proteus mirabilis y Serratia marcescens, pero genes
confiriendo resistencia a varios cationes orgánicos, incluyendo clorhexidina, se identificaron
en aislamientos clínicos de Staphylococcus aureus.
La clorhexidina tiene una pobre actividad frente a esporas bacterianas y fúngicas excepto a
altas temperaturas. Las micobacterias son inhibidas pero no destruidas. Las levaduras y
dermatofitos son generalmente susceptibles, aunque la acción fungicida varía según la especie. Es
efectiva contra virus lipídicos como virus HIV, virus influenza, virus herpes simplex tipo 1 y 2.
No resultan inactivados en cambio, poliovirus, virus coxsakie y rotavirus.
Uso de clorhexidina en neonatos y embarazadas:
Existen evidencias respecto del uso de soluciones de clorhexidina en neonatos y la
consecuente reducción de colonización bacteriana, infección y mortalidad asociada, cuando se
139
usó sobre su piel sana y para la limpieza y desinfección del cordón umbilical. También se
observó efecto similar cuando se usaba para el lavado vaginal intraparto. Las investigaciones
respecto del uso de la clorhexidina en recién nacidos en países desarrollados, se focalizaron en la
asepsia de la piel previa a la colocación de catéteres venosos centrales y en la prevención de la
transmisión vertical de microorganismos, especialmente Streptococcus Grupo B provenientes de la
madre del neonato y que son transmitidos en el momento del parto. La evidencia respecto del
impacto del lavado vaginal intraparto con clorhexidina para reducir tanto la transmisión vertical de
HIV como la colonización neonatal y la infección por Streptococcus Grupo B y otras infecciones,
fue revisada por Cochrane a través de un meta – análisis. Los criterios estrictos de inclusión
para poder realizar las revisiones bibliográficas, limitaron los estudios a un número muy pequeño
y no fue posible arribar a conclusiones definitivas. Si bien los reportes de efectos adversos
fueron muy pocos, el espectro abarcó desde dermatitis de contacto hasta reacciones de
hipersensibilidad como shock anafiláctico. Las dermatitis de contacto fueron reportadas en el 5 %
de los recién nacidos pretérmino (menos de 28 semanas de gestación), muy bajo peso al nacer
(menos de 1000 gramos) y luego de tener colocado durante más de 7 días un parche cobertor
del sitio de inserción del catéter venoso central, integrado por una esponja de clorhexidina de
liberación lenta. La dermatitis de contacto fue descripta también en algunos recién nacidos en los
que se utilizó el producto para su baño y limpieza del cordón umbilical. Después de haberse
prohibido el hexaclorofeno para el baño del recién nacido en 1970, debido a las reacciones
observadas de neurotoxicidad e hiperbilirrubinemia, se comenzó a usar en forma masiva la
clorhexidina jabonosa al 4 %. Luego de su implementación se observó una importante
reducción de brotes por Staphylococcus aureus en las nurseries. Un estudio retrospectivo
realizado en Suiza indicó reducción en los porcentajes de infecciones por este microorganismo
en valores que pasaron de 16,2 % a 2,9 % después de la implementación de clorhexidina al 4 %
para la limpieza y desinfección del cordón umbilical.
Wilson y colaboradores sugirieron el uso de clorhexidina al 1 %, tanto para los lavados
vaginales intraparto como para el cuidado de la piel del recién nacido. La potencial absorción
de la clorhexidina se reduce cuando es aplicada en estas concentraciones o en otras
formulaciones sin etanol. La investigación realizada concluye que no hay reportes de
reacciones adversas a la clorhexidina en recién nacidos y no hay razones para sospechar que los
niveles de absorción reportados tengan importancia clínica. La dermatitis de contacto
transitoria ha sido reportada solo en neonatos de muy bajo peso al nacer y con el uso de
cobertores impregnados en clorhexidina sobre el sitio de inserción del catéter venoso central. Al
respecto, en sus Guías para la Prevención de Bacteriemias Asociadas a Catéteres, el CDC
señala que no hay recomendaciones respecto del uso de clorhexidina tópica al 2 % en menores
de 2 meses de edad. La OMS también recomienda no bañar al bebé dentro de las seis
primeras horas de su nacimiento. Las recomendaciones de la Sociedad Iberoamericana de
Neonatología (SIBEN 2002) respecto de la utilización de antisépticos en el recién nacido,
señalan que el uso de iodados está contraindicado para efectuar curaciones, punciones
o pintado quirúrgico de la piel, debido a los efectos adversos del iodo sobre la tiroides
del neonato. Su uso también se prohibió para el lavado perineal de las embarazadas en el
momento del nacimiento. La SIBEN recomienda reemplazar todos los compuestos iodados
en las unidades de cuidados neonatales por clorhexidina en concentraciones del 0,5 % al 1
% o bien clorhexidina 0,5 % más alcohol isopropílico. Deben realizarse dos aplicaciones
de 10 segundos cada una. Con dos aplicaciones se ha logrado una reducción de colonias
de la piel significativamente más alta que cuando se realiza una sola aplicación.
El gluconato de clorhexidina al 4 % jabonoso, no debe usarse para desinfección de
elementos o superficies, ya que no ha sido formulado para estos propósitos. No es
esporicida. Se inactiva en presencia de materiales como corcho, algodón o goma.
Otra de las limitaciones para su uso es que cuando es absorbido en algodón y otros
tejidos, normalmente resiste la eliminación por lavado, dejando manchas no deseables.

140
IODOPOVIDONA: Antiséptico

Eficacia Acción Mecanismo Acción Toxicidad Conservación

reducida de acción residual
Gram Hongos Actúa por Pobre Puede Al abrigo
(+) ruptura de sobre la absorberse de la luz,
Gram las piel de las a través de a
(8) estructuras manos: 30 cualquier temperatura
Algunas celulares, a superficie ambiente y
bacterias afectando la 60 minutos corporal, en su
formadoras síntesis de excepto piel envase
de esporas proteínas y intacta del original
(Clostridium ácidos adulto.
y Bacillus nucleicos Algunas
spp.) reacciones
Virus alérgicas
Micobac
El iodo ha sido reconocido como un efectivo antiséptico desde el año 1800. A menudo
terias
causa irritación y manchas en
la piel y por esta razón, los iodóforos han reemplazado al
iodo como ingrediente activo de los antisépticos.
Las moléculas de iodo penetran rápidamente la pared celular de los microorganismos e
inactivan las células formando complejos con aminoácidos y ácidos grasos insaturados,
alterando la síntesis de proteínas y las membranas celulares.
Los iodóforos están compuestos por iodo elemental, ioduro o tri-ioduro y un polímero
transportador de alto peso molecular. La cantidad de moléculas de iodo presentes (también
llamadas ―iodo libre‖), determinan el nivel de actividad antimicrobiana de los iodóforos.
La iodopovidona es un iodóforo que combina iodo y un agente solubilizante, la povidona
(polímero transportador de alto peso molecular), que mantiene la eficacia germicida del
iodo. Se presenta como solución tópica en concentraciones del 10 % que contienen 1% de
iodo disponible y que reditúan concentraciones de iodo libre de 1 ppm.
La combinación de iodo con varios polímeros incrementa la solubilidad del iodo
(promueve o ayuda a su liberación) y reduce la irritación de la piel. El polímero más
frecuentemente incorporado dentro de los iodóforos es polivinil pirrolidona (povidona).
La actividad antimicrobiana de los iodóforos puede verse afectada por pH, temperatura,
tiempo de exposición, concentración total de iodo disponible y cantidad y tipo de
compuestos orgánicos e inorgánicos presentes (ej. alcohol y detergentes)
El iodo y los iodóforos tienen actividad bactericida frente a bacterias gram positivas,
gram negativas y ciertas bacterias formadoras de esporas (Clostridium spp., Bacillus spp).
También son activos frente a micobacterias, virus y hongos. Sin embargo, en las
concentraciones usadas en antisépticos, los iodóforos no son usualmente esporicidas.
Estudios ―in vivo‖ han demostrado que los iodóforos reducen un número de
microorganismos viables que pueden recogerse de las manos del personal. Iodopovidona al 5
– 10 % ha sido tentativamente clasificado por la FDA como un agente de Categoría I
(seguro y efectivo para el lavado antiséptico de las manos del personal de salud). El tiempo de
persistencia de la actividad antimicrobiana de la iodopovidona sobre la piel de las manos
del personal luego de practicado un lavado de manos antiséptico no está bien definido. En
un estudio, la actividad persistente fue de 6 horas, sin embargo en otros estudios la actividad
persistente sólo pudo ser demostrada por 30 a 60 minutos después de practicado el lavado
de las manos. En estudios en los cuales los conteos bacterianos fueron obtenidos
después de haberse usado guantes durante 1 a 4 horas luego de realizado el lavado de
manos, los iodóforos demostraron una actividad persistente muy pobre. La actividad
antimicrobiana ―in vivo‖ de los iodóforos se reduce sustancialmente en presencia de
materia orgánica (ej. sangre, esputos, etc.)
La mayoría de las preparaciones de iodóforos usadas para el lavado de manos contienen
entre 7 y 10% de iodopovidona. Las formulaciones con menores concentraciones también
141
tienen buena actividad antimicrobiana debido a que la dilución puede incrementar las
concentraciones de iodo libre. Sin embargo, como la cantidad de iodo libre se incrementa,
el grado de irritación de la piel también puede incrementarse. Los iodóforos causan menos
irritación y menores reacciones alérgicas que el iodo, pero producen mayor irritación por
dermatitis de contacto que otros antisépticos comúnmente usados para la higiene de las
manos. Ocasionalmente, los antisépticos iodóforos han resultado contaminados por
bacilos gram negativos como resultado de un proceso de manufactura inadecuado y han
causado brotes y pseudobrotes de infecciones.
El rol antiséptico de la iodopovidona se halla íntimamente relacionado con el tiempo de
contacto con la piel (1 a 2 minutos). Por tal razón, cuando es usada para la antisepsia de piel
que va a ser incidida, se debe esperar que el producto seque sobre la piel.
La iodopovidona no debe ser usada en neonatos o embarazadas, dado los efectos adversos
del iodo sobre la tiroides del neonato.
La iodopovidona no debe ser utilizada como desinfectante sobre elementos o superficies,
puesto que está formulada como antiséptico, conteniendo menos iodo ―libre‖ del necesario para
actuar como desinfectante.

ALCOHOL: Antiséptico y desinfectante

Eficacia Acción Mecanismo de Acción Toxicidad Conservación
Baja acción residual
Gram (+) Virus no Por desnaturalización de No posee No Almacenados
S. aureus lipídicos, las proteínas. La presenta, en zonas
Incluyendo bacterias La concentración ideal es recolonización pero el uso frescas y bien
SAMR formadoras de del 70 %, debido a que de las manos reiterado ventiladas
ERV esporas y es necesaria la presencia es lenta. lesiona la debido a que
Gram (8) protozoos de agua para piel y causa el alcohol
B. de Koch desnaturalizar escozor en es
Hongos las proteínas las heridas. inflamable
Virus lipídicos Para la
(Herpes higiene de
simple, hepatitis B manos se usa
y C, en
Influenza, combinación
con
VSR, HIV)
emolientes

Durante años, los alcoholes han sido elegidos y usados por sus propiedades
antimicrobianas. El etanol y el isopropanol son alcoholes que actúan en segundos,
resultan mínimamente tóxicos para la piel, no manchan y no producen reacciones alérgicas.
El consumo de alcohol a través de la piel intacta o de los pulmones, después de una aplicación
tópica es insignificante.
La mayoría de los antisépticos para el lavado de manos de base alcohólica contienen
etanol, isopropanol o n – propanol o bien una combinación de al menos dos de esos productos.
Las concentraciones pueden estar especificadas de ambas formas, como porcentaje de
volumen (= ml/100 ml) con las siglas: % V/V y como porcentaje de peso (=g/100 ml),
con las siglas % m/m o bien como porcentaje de peso / volumen (=g/100 ml) con las siglas %
m/V.
Los estudios realizados sobre alcoholes han evaluado tanto las variadas concentraciones
presentes en preparaciones que contenían un solo tipo de alcohol, como las que contenían
dos tipos de alcoholes o soluciones formadas por un alcohol y pequeñas cantidades de
hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario, iodopovidona, triclosán o gluconato de
clorhexidina.
La actividad antimicrobiana de los alcoholes es el resultado de su habilidad para
desnaturalizar las proteínas. Las soluciones de alcohol conteniendo 60 – 80 % son más
142
efectivas, mientras que las que presentan concentraciones más altas son menos potentes.
Estos resultados paradójicos provienen del hecho que las proteínas no se desnaturalizan
fácilmente en ausencia de agua. El alcohol presente en las soluciones puede ser expresado
como un porcentaje de peso (m/m) (el que no es afectado por la temperatura, gravedad
específica y reacciones de la concentración). Por ejemplo, alcohol 70 % según peso es
equivalente al 76,8 % por volumen si fue preparado a 15º C. o a 80,5 % si fue preparado
a 25º C. Las concentraciones de alcohol presentes en las soluciones para el frotado
antiséptico de manos, a menudo se expresan como porcentaje por volumen.
El alcohol etílico al 70 % (Etanol), es el más frecuente en el ambiente hospitalario. El
alcohol isopropílico al 70 / 100 % (Isopropanol), es algo más potente que el etílico, pero no
se usa en hospitales debido a que causa una mayor vasodilatación sobre la piel. La
concentración recomendada es al 70 % debido a que produce menor sequedad en la
piel (evita la dermatitis química). Los productos para el lavado de manos que combinan
alcohol 70 % y isopropanol 70 % con emolientes, resultan eficaces frente a los virus no
lipídicos como rotavirus, ADV, enterovirus, etc. Los alcoholes cuando son usados en
soluciones para el frotado de las manos, en concentraciones adecuadas, también presentaron
―in vivo‖ una buena actividad frente a virus sin envoltura. En un estudio realizado pudo
observarse que tanto isopropanol 70 % como etanol 70 %, eran más efectivos que las
soluciones jabonosas comunes y antisépticas en reducir los títulos de rotavirus de las
puntas de los dedos del personal estudiado. Otro estudio más reciente, utilizando el mismo
método de testeo, evaluó un producto disponible comercialmente en los Estados Unidos,
que contenía etanol al 60 %. Se pudo demostrar que ese producto reducía los títulos de
tres virus sin envoltura (rotavirus, adenovirus y rinovirus) en más de 3 logaritmos. Otros
virus sin envoltura como hepatitis A y enterovirus (poliovirus) pueden requerir alcohol 70 –
80 % para que puedan ser realmente inactivados. Otro estudio probó dos concentraciones
de etanol, 70 % y 62 %, en preparaciones con emolientes y comparó los hallazgos con
soluciones antisépticas conteniendo clorhexidina al 4 %. Ambos resultaron tan eficaces
como la clorhexidina en la reducción de los títulos de virus hepatitis A de toda la
superficie de las manos. En ese mismo estudio, el etanol tanto al 70 como al 62 %
demostró tener mayor actividad virucida frente a poliovirus que las soluciones
conteniendo clorhexidina. Cuando son testeados ―in Vitro‖, algunos virus con envoltura
(lipofílicos) tales como herpes simple, HIV, influenza, virus sincicial respiratorio y virus
vacinales, resultan susceptibles a los alcoholes. Por razones éticas, no se han realizado
estudios ―in vivo‖ con HIV. Otros virus con envoltura son algo menos susceptibles pero
mueren con alcohol al 60 – 70 %, incluyendo virus hepatitis B y probablemente hepatitis
C. En un modelo utilizando tejido porcino en el que se estudió la actividad antiséptica
del Etanol y del Isopropanol al 70 %, se observó que estos agentes reducían la cantidad
de bacteriófagos de virus con envoltura más rápidamente que un jabón antimicrobiano
conteniendo gluconato de clorhexidina al 4 %.
En experimentos realizados por Klein and DeForest, 2-propanol al 95 % no pudo
inactivar poliovirus sin envoltura tipo 1 ni virus coxsakie tipo B dentro de los 10
primeros minutos mientras que sí se inactivaron cuando se utilizó etanol al 70 % en igual
tiempo.
Tanto etanol al 15 % como isopropanol al 35 % pudieron inactivar fácilmente al virus
de la inmunodeficiencia humana (HIV). Etanol al 70 % inactivó rápidamente altos títulos
de virus HIV en suspensión, independientemente de la carga de proteínas presentes. En una
prueba realizada con rotavirus en suspensión, propanol 40 % redujo los títulos de
rotavirus por al menos 4 log 10 en un minuto. Tanto propanol como etanol al 70 % pudieron
eliminar 2.7 log 10 unidades de rotavirus presentes en las puntas des dedos contaminados, mientras
que las reducciones medias alcanzadas con jabón líquido y solución acuosa de gluconato de
clorhexidina fueron de 0.9 y 0.7 log 10 unidades respectivamente.
En diferentes pruebas realizadas, se demostró que el etanol en concentraciones del 70 –
80 % puede destruir bacterias vegetativas tales como Staphylococcus aureus , Streptococcus
pyogenes , Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa en 10 a 90 segundos. El isopropanol
143
tiene mayor efecto bactericida que el etanol y es altamente efectivo frente a enterococos
resistentes a vancomicina. Además tiene una excelente actividad frente a hongos tales
como Cándida spp, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatiditis, Coccidioides inmitis,
Histoplasma capsulatum, Aspergillusnger,dermatofitosy micobacterias inc luyendoM ycobacteri u m
tuberculosis . Numerosos estudios han documentado la actividad antimicrobiana del alcohol ―in
vivo‖. El alcohol reduce efectivamente los conteos bacterianos de las manos. Al realizar el
test con bacterias y mediante contaminación artificial de las manos, después de una
aplicación de 30 segundos, se logra una reducción logarítmica promedio de 3,5 log10 y de
4,0 – 5,0 log10 después de un minuto. En 1994, la FDA de los Estados Unidos, clasificó
al etanol 60 – 95 % como un agente Categoría I, es decir seguro y efectivo para ser
usado en productos para el frotado de las manos de los trabajadores de la salud. Por otra
parte, clasificó al isopropanol 70 – 91,3 % en la Categoría III E. Esto significa que los
datos existentes al respecto son insuficientes como para clasificarlo como efectivo para el
frotado de las manos del personal de salud.
Los alcoholes son germicidas rápidos cuando son aplicados sobre la piel, pero no
tienen una actividad persistente (residual) apreciable. Sin embargo, la recolonización
bacteriana de la piel luego del uso de productos de base alcohólica como el gel
alcohólico, ocurre lentamente. Esto se debe, presumiblemente, al efecto letal que el
alcohol tiene sobre algunas de las bacterias de la piel. Si a las soluciones de base
alcohólica se les agrega clorhexidina, compuestos de amonio cuaternario, o triclosán, la
actividad de la solución resultante puede ser persistente.
Sin embargo y en dependencia de su concentración, tiempo de contacto de las manos
con el alcohol y la variante viral, los productos de base alcohólica pueden no resultar
efectivos frente a Hepatitis A y otros virus no lipofílicos. La inactivación de virus sin
envoltura es influenciada por la temperatura, la proporción entre el volumen de virus y el
producto de base alcohólica y la carga de proteínas presente. Etanol ha demostrado
mayor actividad frente a los virus que el isopropanol. Los alcoholes no son
adecuados para usar cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con
material proteináceo (por ejemplo sangre). Sin embargo, cuando la cantidad de
material proteináceo es relativamente pequeña, tanto el etanol como el isopropanol
pueden reducir los conteos de bacterias viables de las manos mucho más que el jabón común o el
jabón antimicrobiano.
Estudios realizados compararon las soluciones de base alcohólica con soluciones
jabonosas antisépticas conteniendo hexaclorofeno, iodopovidona, clorhexidina al 4 % y
triclosán. Las primeras redujeron los conteos bacterianos de las manos más que las
segundas. En estudios donde se examinaba la resistencia antimicrobiana, los productos de
base alcohólica redujeron el número de patógenos multirresistentes recogidos de las manos
de los trabajadores de la salud más efectivamente que cuando se lavaban con agua y jabón
común.
El alcohol puede prevenir la transferencia de patógenos asociados al cuidado de la salud.
En un estudio, bacilos gram negativos fueron transferidos desde la piel de pacientes
colonizados a una parte de un catéter a través de las manos de enfermeras. Cuando
después del contacto con el paciente, las enfermeras se frotaban las manos con soluciones
de base alcohólica, solo en el 17 % de los experimentos se pudo demostrar la transmisión.
En contraste, la transferencia se produjo en el 92 % de los experimentos después del
lavado de manos con agua y jabón común. Este modelo experimental indicó que cuando
las manos están fuertemente contaminadas, el frotado antiséptico de las manos con
soluciones de base alcohólica puede prevenir la transferencia de patógenos más
efectivamente que el lavado de manos común con agua y jabón.
Los productos de base alcohólica son también eficaces para la higiene preoperatoria de
las manos del personal quirúrgico. En múltiples estudios, los conteos bacterianos en las
manos fueron determinados inmediatamente después de usar el producto y entre 1 y 3
horas más tarde. El segundo testeo fue realizado para determinar si el crecimiento de
bacterias en las manos (recolonización) era inhibido durante el transcurso del acto
144
quirúrgico. En la mayoría de los estudios realizados, las soluciones de base alcohólica
fueron más efectivas que el lavado de manos con agua y jabón y que el lavado con
soluciones antisépticas como iodopovidona o clorhexidina en la reducción de los conteos
bacterianos presentes en las manos del personal quirúrgico.
La mayoría de los productos de base alcohólica para el frotado de las manos puede verse
afectado por varios factores como el tipo de alcohol usado, la concentración, el tiempo de
contacto, el volumen de solución alcohólica utilizada y si las manos están mojadas o húmedas
en el momento de la aplicación. La aplicación de pequeños volúmenes (ej. 0,2 – 0,5 ml) de
alcohol sobre las manos no resulta más efectivo que el lavado con agua y jabón. Un estudio
documentó que 1 ml de alcohol fue sustancialmente menos efectivo que 3 ml. El volumen ideal
de solución de base alcohólica que debe aplicarse sobre las manos es desconocido y puede
variar según las diferentes formulaciones. Sin embargo, si las manos se sienten secas después
de frotar ambas manos por 10 – 15 segundos, se ha aplicado una cantidad insuficiente de
solución de base alcohólica.
Las toallitas impregnadas en alcohol contienen una cantidad limitada de alcohol, por lo cual
su efectividad es comparable al lavado de manos con agua y jabón.
Los productos para el frotado de las manos de base alcohólica se encuentran disponibles
como enjuagues de baja viscosidad, en forma de espuma y en forma de geles. Los datos
acerca de la eficacia de las diferentes formulaciones son limitados. Un pequeño estudio de
campo demostró que el gel etanol fue algo menos efectivo que la solución de etanol en reducir
los conteos bacterianos de las manos de 250 trabajadores de la salud estudiados. Sin embargo,
la forma más popular del producto es como gel alcohólico.
Una revisión sistemática reciente de las publicaciones realizadas entre 1992 y el 2002 con
adecuada calidad metodológica respecto de la efectividad de las soluciones de base alcohólica
para el frotado de las manos, demostró que éstas remueven los microorganismos más
efectivamente, requieren menos tiempo e irritan la piel mucho menos que cuando el lavado de
las manos se realiza sólo con agentes antisépticos y agua. Por otra parte se vio que si se cuenta
con dispensadores de soluciones de base alcohólica ubicados en la cercanía de la cama de los
pacientes, se incrementa la adherencia al lavado de manos del personal de salud.
El uso frecuente de formulaciones de base alcohólica para la antisepsia de las manos puede
causar sequedad de la piel a menos que se le adicionen emolientes, humectantes u otros agentes
condicionantes de la piel. El efecto secante del alcohol puede ser reducido o eliminado
adicionando a las formulaciones glicerol en concentraciones de 1 a 3 % u otros humectantes de
la piel que resulten compatibles. En varios estudios prospectivos, las soluciones de base
alcohólica ya sea acuosas, en espuma o en forma de gel pero que contenían emolientes,
causaron menor sequedad e irritación de la piel que los jabones comunes y antimicrobianos
testeados. Esos estudios, realizados en áreas de internación de pacientes, usaron varios métodos
subjetivos y objetivos para evaluar la irritación de la piel y la sequedad. Los estudios fueron
autorizados para determinar si productos con diferentes formulaciones producían
resultados similares. Aún cuando el frotado de las manos con soluciones de base
alcohólica resulte bien tolerado, puede causar una picazón o escozor transitorio si hay
abrasiones presentes o cortes en la piel de las manos. Si las preparaciones de base
alcohólica se formulan con fuertes fragancias pueden ser poco toleradas por los trabajadores
de la salud que tengan alergias respiratorias. Son raras las dermatitis alérgicas de contacto o
síndrome de urticaria de contacto, causadas por hipersensibilidad al alcohol o a varios
aditivos presentes en la formulación de ciertos productos de base alcohólica.
Los alcoholes son inflamables. El alcohol usado para el frotado de las manos es
inflamable entre 21 y 24 º C. dependiendo de la concentración de alcohol presente en la
solución. Debido a ello, las soluciones de base alcohólica para el frotado de las manos del
personal de salud, deben ser almacenadas en forma alejada de zonas de altas temperaturas o
presencia de llamas. En Europa, donde los productos de base alcohólica para el frotado
de las manos se han usado en forma intensiva durante años, la incidencia de incendios
asociados es baja. Un reporte reciente en los Estados Unidos describe la ocurrencia de una
145
llamarada que se produjo como resultado de una serie inusual de eventos, incluyendo la
aplicación de gel alcohólico en las manos de un trabajador de la salud que inmediatamente
después de ello procedió a retirarse un camisolín de aislamiento que tenía colocado y que
era de poliéster y tocó una puerta que era de metal antes de que el alcohol se hubiera
evaporado de sus manos. Al remover el camisolín de poliéster creó una cantidad sustancial
de electricidad estática que generó una chispa estática audible cuando el trabajador de la
salud tocó la puerta metálica, incendiándose el alcohol no evaporado aún de sus manos.
Este incidente enfatiza la necesidad de aplicar los productos de base alcohólica para la
higiene de manos en ambas manos y frotarlas juntas hasta que el alcohol se haya
evaporado totalmente.
La contaminación de soluciones de base alcohólica rara vez ha sido reportada. Un
reporte documentó un brote de pseudoinfecciones causadas por contaminación de alcohol
etílico con esporas de Bacillus cereus.
Tanto el alcohol etílico como el isopropílico no son considerados desinfectantes de alto
nivel, debido a su incapacidad de inactivar las esporas bacterianas. Usado como
desinfectante, el alcohol solo se recomienda para termómetros y elementos (vidrios) que no
se deterioren al ser sumergidos. No puede usarse con elementos de goma, látex o plástico,
puesto que tienden a hinchar y endurecer la goma y los tubos plásticos después del uso
prolongado. El tiempo de contacto por inmersión es de 20 minutos. Puede utilizarse
también para la desinfección de las superficies externas de los equipos biomédicos
(respiradores) o las áreas de preparación de medicamentos.

ALCOHOL IODADO: Antiséptico

Eficacia Indicaciones Mecanismo Acción Conservación
de acción residual
Gram (+) Preparación de la Igual al iodo y Baja En recipientes opacos y tapados
Gram (8) zona operatoria de al alcohol para evitar que por
B. de Koch la piel evaporación se altere su
Hongos concentración inicial

Derivados fenólicos
Desde que Lister lo utilizó inicialmente como germicida, en sus trabajos de pionero en
cirugía antiséptica, el fenol (ácido carbólico) ha ocupado un lugar prominente en el
campo de la desinfección hospitalaria. En los últimos años, los trabajos se han concentrado
en los numerosos derivados fenólicos y sus propiedades antimicrobianas que han superado al
fenol.
Los derivados fenólicos son absorbidos por los materiales porosos, y el residuo del
desinfectante puede causar irritación e n los tejidos, aún cuando sean enjuagados cuidadosa-
mente. En concentraciones altas, el fenol actúa como veneno protoplasmático bruto,
penetrando y destruyendo la pared celular y precipitando las proteínas de la célula. Las
concentraciones bajas de fenol y los derivados fenólicos, causan la muerte de las bacterias
por inactivación de los sistemas enzimáticos y la pérdida de metabolitos de la pared celular.
Las pruebas realizadas por organismos de control en los Estados Unidos, no pudieron
demostrar la actividad tuberculicida, bactericida y fungicida, con que los fabricantes
publicitan a los derivados fenólicos. Si bien muchos fenólicos, por sus formulaciones, son
usados como antisépticos y por tal razón se exponen a continuación, la mayoría de ellos
suelen utilizarse para la desinfección del medio ambiente hospitalario, incluyendo
superficies de laboratorio y algunos artículos no críticos. N o d e b e n u t i l i z a r s e f e n ólicos
ni derivados en las salas de Neonatología , debido a la hiperbilirrubinemia detectada en
bebés en los que estos productos se usaron. Tampoco pueden utilizarse para limpiar ni las
cunas ni las incubadoras.

146
 HEXACLOROFENO. Antiséptico bacteriostático.
Eficacia Acción Mecanismo de Acción Toxicidad Conservación
reducida acción residual
Gram (+) Gram (8) Hongos Inactivación de Tiene Si hay absorción a través de Al abrigo de la
S. aureus B. de Koch Virus enzimas efectos una grieta en la piel o luz, a
esenciales de los acumulativos membranas mucosas temperatura
microorganismos sobre la piel. (También piel intacta de ambiente y en
niños y neonatos) su envase
produce neurotoxicidad. No original
usar en pediatría o
neonatología ni en pacientes
con erupciones cutáneas,
quemaduras o heridas abiertas.

Es un bifenol compuesto por dos grupos fenólicos y tres moléculas de cloro. En la década de
1950 y a principios de la década de 1960, emulsiones conteniendo hexaclorofeno al 3 % fueron
usadas para la higiene de manos, para la preparación prequirúrgica de la piel y para el baño de
rutina del recién nacido en las nurseries. Tiene actividad residual por varias horas después de
su uso y reduce gradualmente los conteos bacterianos de las manos después de múltiples usos
(efecto acumulativo).
Con el uso repetido de preparaciones de hexaclorofeno al 3 %, la droga puede absorberse a
través de la piel. Los recién nacidos bañados con hexaclorofeno y el personal que usó
regularmente preparaciones al 3 % para el lavado de manos obtuvieron niveles sanguíneos de
0,1 a 0,6 ppm de hexaclorofeno. En los inicios de la década de 1970, ciertos recién nacidos
bañados con hexaclorofeno desarrollaron neurotoxicidad (degeneración vacuolar). Debido a
ello, la FDA en 1972 indicó que no podía seguir siendo usado para el baño de rutina de los recién
nacidos. Su uso se discontinuó en las nurseries y los investigadores notaron que debido a ello
aumentaron las infecciones asociadas al cuidado de la salud por Staphylococcus aureus. La
aparición de esas infecciones disminuía cuando volvía a instalarse el uso de hexaclorofeno para
el baño de los recién nacidos. Actualmente y debido a que igual efecto puede lograrse con
productos para el baño de los recién nacidos no tóxicos, no se recomienda su uso en esa
población de pacientes.
El hexaclorofeno tampoco debe ser usado para el baño de pacientes con quemaduras o áreas
extensas de piel sensible y susceptible. Fue clasificado por la FDA como poco seguro y efectivo
para ser usado como antiséptico para el lavado de manos. Actualmente los jabones que contienen
hexaclorofeno al 3 % sólo están disponibles por prescripción médica.
Las materias orgánicas interfieren en su acción. En preparaciones antisépticas, se lo ha
utilizado para la realización de baños prequirúrgicos de pacientes adultos. Actualmente ha sido
reemplazado por gluconato de clorhexidina al 4 % o iodopovidona jabonosa.

PARACLORO METAXYLENOL (PCMX). Antiséptico

Eficacia Acción Acción Mecanismo de Acción Toxicidad Conservación

reducida baja acción residual

147
 Gram Gram (8) Bacilo de Koch Inactivación de Persiste Dermatitis Al abrigo de la
(+) Pseudomonas Hongos enzimas algunas en contacto luz, a
aeruginosa Virus bacterianas y horas prolongado. temperatura
alteración de sobre la ambiente y en
las paredes piel su envase
celulares original

Es un compuesto fenólico, halógeno sustituido que ha sido usado como preservante en

cosméticos y otros productos. Es también un agente activo usado en jabones antimicrobianos.
Fue desarrollado en Europa a fines de la década de 1920 y ha sido usado en los Estados Unidos a
partir de la década de 1950. PCMX es poco activo frente a Pseudomonas aeruginosa pero la
adición de ácido etilen-aminotetracético (EAT) incrementa su actividad frente a Pseudomonas
spp y otras bacterias.
Hace más de 25 años se publicó un número limitado de estudios acerca de la eficacia de
PCMX con resultados contradictorios. Cuando se lo usó para el lavado de manos de personal de
salud durante 30 segundos y a una concentración de 0,6 %, el efecto inmediato de PCMX resultó
similar a gluconato de clorhexidina al 2 % y triclosán 0,3 %. Cuando se lo usó durante 18
minutos por día, durante cinco días consecutivos, PCMX presentó menor actividad
acumulativa que el gluconato de clorhexidina. Usado para el fregado de manos quirúrgico,
un reporte indicó que PCMX al 3 % tuvo acción rápida y actividad residual comparable a
gluconato de clorhexidina al 4 %. Sin embargo, en otros dos estudios se demostró que el efecto
inmediato y la acción residual de PCMX fueron inferiores tanto al gluconato de clorhexidina como
aiodopovidona. La disparidad entre los estudios publicados puede estar asociada con las
variadas concentraciones de PCMX incluidas en las preparaciones evaluadas y en otros
aspectos de las formulaciones testeadas, incluyendo la presencia o no de EAT) . PCMX no
tiene acción rápida como el gluconato de clorhexidina o los iodóforos y la actividad
residual es menos pronunciada que la observada para la clorhexidina. En 1994, la FDA, en
los Estados Unidos, clasificó al PCMX en Categoría III SE que significa que hay
insuficientes datos disponibles para considerarlo seguro y efectivo. Ha sido reportada la
contaminación de PCMX que se estaba utilizando. Es fórmula dependiente. Su actividad
puede verse mínimamente afectada en presencia de materia orgánica. Esto puede se r
ne utralizado por surfactantes no iónicos. Es absorbido a través de la piel, usualmente
bien tolerado y son poco frecuentes las reacciones alérgicas asociadas con su uso. El
PCMX suele estar disponible en productos para el lavado de manos en concentraciones que
van desde el 0,3% al 3,75%.

TRICLOSAN. Antiséptico
Eficacia Acción Acción Mecanismo de Acción Toxicidad Conservación
reducida baja acción residual
Gram (+) Gram (8) Bacilo Penetra la Igual a la Se puede Al abrigo de la
S. aureus P. aeruginosa de Koch membrana clorhexidina absorber luz, a
Hongos: levaduras citoplasmática, aún a través temperatura
(Cándida spp.) y altera la de la piel ambiente y en
hongos síntesis de intacta su envase
filamentosos RNA, ácidos original
Virus grasos y
proteínas

Su nombre químico es 2, 4,4’ – tricloro – 2’ – hidroxidifenil éter. Es una sustancia

no iónica que fue desarrollada en la década del 60. Ha sido incorporada dentro de jabones
y otros productos para el uso de trabajadores de la salud y el público.
Las concentraciones de 0.2 – 2 % tienen actividad antimicrobiana. Si bien el triclosán
tiene un amplio rango de actividad antimicrobiana, es a menudo bacteriostático. La
concentración inhibitoria mínima se ubica en un rango entre 0.1 a 10 ug/ml y donde las
concentraciones bactericidas mínimas son de 25 – 5000 ug/ml. La actividad del triclosán
148
frente a microorganismos gram positivos (incluyendo Staphylococcus aureus) es más grande
que frente a bacilos gram negativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa. Su actividad
es razonable frente a micobacterias y Cándida spp, pero es limitada frente a hongos
filamentosos. Triclosán al 0,1 % reduce los conteos bacterianos de las manos en 2.8 log10
después de un minuto de lavado de las manos. En varios estudios, las reducciones
logarítmicas han sido bajas después que se usó triclosán en comparación con clorhexidina,
iodóforos o p roduc tos d e base a lc o h ó l i c a . E n 1 9 9 4, l a F D A c la s i fi c ó te n t a t i va m e n t e a l
triclosán e n concentraciones iguales o menores al 1.0 % como un agente activo de la
Categoría III SE, lo que significa que los datos existentes para clasificar a este agente
como seguro y efectivo para el lavado antiséptico de las manos del personal, son
insuficientes. La FDA está realizando nuevas evaluaciones de este producto ya que existen
algunas dudas sobre los posibles efectos negativos del triclosán sobre la salud humana y
animal.
Un estudio realizado por Veldhoen y colaboradores concluyó que bajas dosis de
triclosán actuaban como disruptores endocrinos en una especie de rana. Este hallazgo
hizo sospechar que pueda causar efectos similares en los seres humanos. En otro estudio
publicado por la revista Environmental Health Perspectives, Isaac Pessah, director del
Children’s Center for Environmental Health, de la Universidad de California Davis,
observó ―in vitro‖ el efecto del triclosán sobre el cerebro, concluyendo que podía
incrementar los niveles de calcio dentro de las neuronas y con ello, teóricamente, afectar
el desarrollo mental. El Dr. Pessah sin embargo indica, en las conclusiones finales del
estudio, la necesidad de realizar estudios ―in vivo‖ para confirmar los hallazgos.
Entre los años 2003 y 2004, en los Estados Unidos se analizaron 2517 muestras de
orina, detectando la presencia de triclosán en el 74,6 % de ellas. Las concentraciones
encontradas se ubicaron en el rango de 2.4 – 3,790 Qg/L. Las concentraciones varían
según la edad y el estatus socioeconómico de la población. Esto se debe a la presencia de
triclosán en un gran número de productos dermatológicos y cosméticos a los cuales se
incorpora para que actúe como preservante...
En el año 2007, se publicó en Clinical Infectious Diseases una revisión de literatura
científica relacionada con el uso de Triclosán. La conclusión de esta revisión sistemática
señaló que los jabones que contienen triclosán no son más efectivos que el jabón y agua
para remover las bacterias presentes en las manos y disminuir las posibilidades de
diseminación de los microorganismos. Una de las participantes en esa revisión, la Dra.
Allison Aiello de la Universidad y Escuela de Salud Pública de Michigan, señaló que los
jabones para el lavado de manos que contienen Triclosán deben tener una concentración
de este producto entre 1 y 2 %. La mayoría de jabones estudiados tenía concentraciones de
0.1 % al 0.45 %.
En el año 2008, La Universidad de California Davis llamó a la reflexión dada la alta
diseminación de dos ingredientes activos (triclosán y triclocarban), en productos de higiene
personal incluyendo prductos jabonosos líquidos y jabones en barra. Usando células
humanas y animales, ellos encontraron que triclosán producía disrupciones en la
actividad de la hormona reproductiva, interferencia con un tipo de señales celulares, en
cerebro, corazón y otras células. El estudio fue publicado en Environmental Health Perpectives.
El CDC señaló en un documento publicado en octubre de 2008 que las personas que están
muy expuestas al Triclosán pueden absorberlo por contacto con la piel y las mucosas. Sin
embargo, los efectos del triclosán sobre la salud humana son aún desconocidos.
Su actividad es poco afectada por presencia de materia orgánica. Sin embargo puede
ser inhibida por secuestro de este agente en estructuras micélicas formadas por
surfactantes presentes en ciertas formulaciones. En productos para el lavado de manos, la
actividad del triclosán puede verse afectada por pH, presencia de surfactantes, emolientes
o humectantes y por la naturaleza iónica de formulaciones particulares.
La mayoría de las formulaciones que contienen menos del 2 % de triclosán, son bien
toleradas y rara vez causan reacciones alérgicas. Existen algunos reportes que sugieren
149
que el uso de preparaciones para el lavado de manos antiséptico del personal que
contenían triclosán colaboró en forma importante en el control de infecciones causadas
por Staphylococcus aureus meticilino resistente. La actividad reducida del triclosán frente a
bacilos gram negativos ha producido contaminaciones ocasionales del producto debidas a
estos microorganismos.

PEROXIDO DE HIDROGENO (Agua oxigenada). Antiséptico

Eficacia Mecanismo de acción Acción Conservación

residual
Leve efecto germicida. Actúa sobre los lípidos No Al abrigo de la
Se degrada fácilmente a de las membranas, ADN posee luz, a
oxígeno molecular y y enzimas temperatura
agua. Bactericida, esenciales ambiente y en su
virucida, funguicida, envase original
tuberculicida.
El agua oxigenada no debe utilizarse cuando la herida está adecuadamente
desbridada y se está formando epitelio nuevo. Tras su aplicación, debe eliminarse de la
herida con solución fisiológica. Si bien, por acción mecánica, las burbujas de oxígeno
desprenden tejido muerto y colonias bacterianas de la piel, no debe emplearse agua
oxigenada en heridas profundas ni en cavidad peritoneal, pues podría provocar un
émbolo gaseoso en los capilares y vasos linfáticos. Es muy importante su
estabilidad (6 al 10 %), lo que es muy difícil de garantizar en nuestros mercados, por lo
que no puede usarse como desinfectante. La inmersión de material limpio en una solución
estabililizada al 6 %, proporciona una desinfección de alto nivel en treinta minutos. Por
otra parte, corroe metales como cobre, aluminio y zinc.

COMPUESTOS MERCURIALES. Antiséptico

Ejemplo: Merthiolate
Son antisépticos que se inactivan rápidamente frente a presencia de proteínas. No actúan
frente a gérmenes Gram positivos, Mycobacterium tuberculosis ni esporos bacterianos.
Resultan tóxicos e irritantes sobre piel y tejidos. Actualmente no se los recomienda
como antisépticos de uso h o s p i t a l a r i o . Ta m p o c o d e b e n u s a r s e c o m o d e s i n f e c t a n t e s
porque corroen los metales . Nota: Clostridium difficile. Frente a este microorganismo no
hay antisépticos que resulten efectivos para sacarlos de la piel de las manos. Se
recomienda realizar lavado con agua y soluciones jabonosas antisépticas para favorecer el
arrastre mecánico de las esporas y usar siempre guantes para atender pacientes que
presenten diarrea por Clostridium difficile.
Recomendaciones para el almacenamiento y uso de antisépticos
Debe preferirse la adquisición de productos antisépticos fraccionados y envasados
comercialmente. Los laboratorios que se dedican a ello deben contar con la autorización
para funcionar expedida por las autoridades vigentes en la materia. Los antisépticos que
han sido envasados por sus fabricantes, deben contar con válvulas dispensadoras que
permitan el cierre hermético posterior a cada uso, evitando de este modo, la contaminación
del producto. Debido a las condiciones nacionales exigidas p a r a s u f a b r i c ación , pueden
permanecer en su envase original hasta su finalización . Cuando ello no ocurre, otra
alternativa es que el fraccionamiento y envasado se realice en la farmacia del hospital
y que el operativo se halle a cargo de un Farmacéutico. T anto en la Farmacia del hospital o si esto
no es factible, cuando se fracciona dentro de las unidades de internación, el tamaño de los
frascos contenedores de antisépticos debe adecuarse a las necesidades de cada lugar del
hospital. La OMS recomienda que los frascos de antisépticos no superen los 500 cm3 en
unidades de internación y los 1000 cm3 en las áreas quirúrgicas.

150
 Los frascos se transportan y mantienen hasta su uso, cerrados mediante una tapa a
rosca o conectada a presión. Es recomendable utilizar frascos de menores volúmenes, por
ej. 250 cm3 cuando no pueda asegurarse que el producto va a consumirse dentro de los tres
días posteriores a su apertura. Por tal razón, el tamaño ideal de los frascos que contienen
antisépticos deberá ser determinado por las necesidades de uso de cada sala o unidad de
internación y el quirófano. En las unidades de internación, cuando se lo ponga en uso, se le
colocarán las válvulas de seguridad dispensadoras, las que se encontrarán desinfectadas,
secas y mantenidas en bolsas plásticas cerradas. Hasta su puesta en uso, los frascos deben
mantenerse herméticamente cerrados con su correspondiente tapa a rosca o conectada a
presión. Cada vez que se abra un frasco, colocar la válvula de seguridad dispensadora y
rotular indicando la fecha de su puesta en uso. Los sobrantes del frasco se descartarán cada
48 a 72 horas.
En muchos hospitales continúa siendo el personal de enfermería o los auxiliares de sala,
los que proceden al rellenado de los frascos de antisépticos. Este proceso sólo debe
permitirse si se pueden seguir adecuadamente las indicaciones de lavado y desinfección
de los frascos de antisépticos. Los frascos vacíos deben ser lavados con detergente
enzimático (sumergir los frascos durante 10 minutos antes de lavar) y enjuagados con
abundante agua corriente para eliminar cualquier resto residual de antiséptico. Si son
resistentes al calor, pueden ser esterilizados mediante autoclavado en la Central de
Esterilización o bien desinfectados térmicamente mediante hervido en agua. Cuando esto no
es posible o se prefiere otro método, el autoclavado o la desinfección térmica pueden ser
reemplazados por un proceso de desinfección química. La desinfección química consiste
en sumergir los frascos vacíos, previamente lavados y enjuagados, en una solución de
hipoclorito de sodio equivalente a 1000 ppm durante un tiempo mínimo de 15 (quince)
minutos (20 cm3 de lavandina comercial por litro de agua utilizado). Posteriormente se
enjuagan con agua estéril o agua de la canilla caliente y hervida. Después de la
desinfección química o térmica, los frascos deben ser secados en forma completa (por
ejemplo poniéndolos boca abajo hasta que escurran). Los frascos o envases vacíos, una vez
secos y si su uso no es inmediato, deben mantenerse cerrados con una tapa a rosca o
conectada a presión y almacenarse protegidos del polvo. Las válvulas dispensadoras de
antisépticos se tratan de igual manera y una vez secas, se mantienen dentro de bolsas
plásticas cerradas o en recipientes p lásticos (tipo T u p p e r ® ) con tapa hasta que sean
nuevamente usadas. Nunca deben reutilizarse (rellenarse) los frascos de
antisépticos si no se han vaciado, limpiado y por l o menos sometido a un proceso
de desinfección. Se recomienda estandarizar y centralizar los procesos de limpieza
y desinfección de los frascos de antisépticos. Estas indicaciones son similares para
algunos contenedores de pared de que permiten el rellenado y que se utilizan para
dispensar jabón común. Antes del rellenado diario de los mismos, los frascos internos de
los contenedores deben ser extraídos, limpiados y desinfectados según se señaló más arriba.
Si se adquieren antisépticos que han sido envasados por sus fabricantes (de 250 a 500
cm3) y debido a las condiciones nacionales exigidas para ello, pueden permanecer en su
envase original hasta su finalización. Deben contar con válvula dispensadoras que permitan
el cierre hermético posterior a cada uso, para evitar, de ese modo, la contaminación del
producto. Los frascos que contienen antisépticos deben almacenarse en lugares limpios y
secos, al resguardo de la luz y el calor. La iodopovidona debe mantenerse en frascos
opacos, ya que es sensible a la luz y al calor. En cambio, el alcoho l al 70% puede
colocarse en frascos comunes de vidrio blanc o . Es responsabilidad de la Farmacia del
hospital y del Comité de Infecciones, el control de calidad de los distintos antisépticos que se
adquieran para uso interno.
El empleo de hipoclorito de sodio como antiséptico para el lavado de manos
Hace aproximadamente 150 años que el Dr. Ignacio Felipe Semmelweis demostró que podía
reducir los porcentajes de mortalidad materna asociados a fiebre puerperal mediante el
enjuague de las manos con agua clorinada. La eficacia del frotado de las manos durante 30
segundos con una solución acuosa de hipoclorito fue nueva y recientemente estudiada. Se pudo
151
demostrar que la solución acuosa de hipoclorito no es más efectiva que el agua destilada. El
régimen usado por Semmelweis, llamado frotado de manos con una solución acuosa de
hipoclorito al 4 % y en el que se colocaba la solución sobre ambas manos procediéndose a
frotarlas juntas durante 5 minutos, ha sido revisado por otros investigadores. El estudio más
reciente indica que el régimen fue 30 veces más efectivo que 1 minuto de frotado usando
isopropanol 60 %. Sin embargo, las soluciones de hipoclorito de sodio a menudo causan
irritación de la piel cuando son usadas en forma repetida y tienen olor fuerte. Por estas razones,
su uso para lavado de manos del personal de salud no puede ser recomendado.
Jabón común no antimicrobiano para el lavado de manos
Los jabones comunes son detergentes que contienen ácidos grasos esterificados, sodio e
hidróxido de potasio. Están disponibles en varias formas incluyendo jabón en barra, toallitas
impregnadas y soluciones líquidas. La actividad limpiadora puede ser atribuida a las
propiedades del detergente para remover lípidos y suciedad adherida, tierra y varias sustancias
orgánicas presentes en las manos. La actividad antimicrobiana de los jabones comunes, si
existe, es mínima. Sin embargo, aunque en baja cantidad, puede remover la flora transitoria de
las manos. Por ejemplo, un lavado de manos con agua y jabón común de 10 a 15 segundos
de duración, reduce los conteos bacterianos de la piel en 0.6 – 1.1 log 10 mientras que un la
vado de 30 segundos los reduce entre 1.8 y 2.8 log 10.
En varios estudios, sin embargo, el lavado de manos con jabón común falló en la remoción
de patógenos de las manos de los trabajadores de la salud. Por otra parte, su uso podría resultar
en un aumento paradójico de los conteos bacterianos de la piel. También puede ser asociado
con un aumento en la irritación y sequedad de la piel.
Ocasionalmente, el jabón común ha resultado contaminado, con lo cual se han colonizado las
manos de los trabajadores de la salud con bacilos gram negativos. Debido a la evidencia que
existe acerca de este peligro para la transmisión de microorganismos, se considera
negligencia el uso de jabones en barra.
Sin embargo, la existencia de dispensadores de jabón líquido en las unidad es de
internación es necesaria, debido a que cada 5 a 10 frotados con soluciones de base
alcohólica (por ejemplo geles alcohólicos), debe practicarse un lavado social con jabón
común para retirar los restos de emolientes que estos productos van dejando sobre la piel
en los sucesivos frotados. Esta práctica, por otra parte, mejora la efectividad de la higiene
de manos con soluciones de base alcohólica al dejar la piel libre de materia orgánica.
El agua empleada para el lavado de manos
Se ha reportado contaminación del agua corriente de las instituciones. Al respecto
existe un cuerpo importante de evidencia que ha podido asociar las infecciones
intrahospitalarias con el agua corriente del hospital o con el lugar de uso del agua. Debe
garantizarse que aguas servidas o sucias, no estén siendo segregadas por los suplementos de
agua corriente del hospital.
En una búsqueda bibliográfica realizada por Medline, los investigadores detectaron 43
brotes de infecciones asociadas al cuidado de la salud con microorganismos capaces de
crecer en el agua. En 29 de esos brotes, se pudo hallar evidencia epidemiológica y de
biología molecular que permitió asociarlos con el agua corriente del hospital. Las fuentes
de los microorganismos causales de los brotes fueron el tanque de almacenamiento de
agua del hospital, el agua corriente y las duchas. La causa de la pobre calidad del agua es
la formación de biofilms, corrosión de los sistemas de distribución y tanques de agua
almacenada y estacionada. Los biofilms son crecimientos bacterianos que se adhieren a
las superficies a través de una película que ellos pueden secretar. Estos biofilms pueden
crecer en cualquier superficie expuesta al agua.
DESINFECTANTES
AMONIOS CUATERNARIOS. Desinfectantes

152
Ejemplos: Primeras generaciones: Cloruro de Benzalconio, DG6 ®, cetrimida Últimas
generaciones: Biocide ®, Surfanios®, Anios DDSH®, Virex ®
Están compuestos de un átomo de nitrógeno puenteado directamente con 4 grupos
alcalinos, los cuales pueden variar en su estructura y complejidad. Dentro de este gran
grupo de compuestos, los cloruros de benzalconio alcalinos son los que fueron
mayoritariamente usados como antisépticos. Otros compuestos que también han sido usados
como antisépticos incluyen: cloruro de benzetonio, cetrimida y cloruro de cetilpiridio. La
actividad antimicrobiana de estos compuestos ha sido inicialmente estudiada en los
inicios de 1900. Fueron usados para la antisepsia preoperatoria de las manos de los
cirujanos a partir de 1935. La actividad microbiana de este grupo de compuestos es
atribuible a la absorción de la membrana citoplasmática y la consecuente ruptura de
los constituyentes citoplasmáticos de bajo peso molecular.
Los compuestos de amonio cuaternario son primariamente bacteriostáticos y fungistáticos,
aunque pueden ser microbicidas en altas concentraciones. Son más activos frente a
bacterias gram positivas que gram negativas. Su actividad es relativamente débil frente a
micobacterias y hongos y tienen gran actividad frente a virus lipofílicos. Actúan por su
inactivación de enzimas productoras de energía. Su actividad antimicrobiana se ve
seriamente afectada en presencia de materia orgánica. Los compuestos de amonio
cuaternario no son compatibles con detergentes aniónicos. Los detergentes aniónicos son los
detergentes denominados ―de uso doméstico‖. Los detergentes catiónicos son los utilizados en
formulaciones de productos germicidas y fungicidas y no son compatibles con los
detergentes aniónicos por lo que no deben mezclarse. Para que las formulaciones de
detergentes catiónicos resulten desinfectantes deben mezclarse con detergentes no iónicos
(cetrimida, cloruro de cetilpiridio). Los detergentes no iónicos son estables aún en aguas
ácidas y duras, son de baja espuma y no requieren enjuague. Estos últimos se
combinan con desinfectantes para lograr la destrucción de los microorganismos presentes
en las superficies a tratar.
En 1994, la FDA clasificó tentativamente al cloruro de benzalconio y al cloruro de
benzetonio como agentes activos en Categoría III SE, lo que significa que los datos existentes
son insuficientes para clasificarlos como seguros y efectivos para el lavado de manos
antiséptico del personal de salud). Los compuestos de amonio cuaternario son usualmente
bien tolerados. Sin embargo y debido a su pobre actividad frente a bacterias gram
negativas, el cloruro de benzalconio es propenso a resultar contaminado con esos
microorganismos. Varios brotes de infección y pseudoinfección han sido reportados al respecto
(Pseudomonas spp, Serratia spp. y otras enterobacterias). Por esa razón, en Estados Unidos,
estos compuestos han sido rara vez usados para la antisepsia de las manos en los últimos 15 a
20 años. En 1983, el CDC los eliminó e inhabilitó como antisépticos y como desinfectantes de
alto nivel. Sólo se los considera desinfectantes de bajo nivel para materiales no críticos y
limpieza del medio ambiente hospitalario. Se están realizando nuevos estudios al respecto.
La primera generación de amonios cuaternarios (Ej. Cloruro de benzalconio) requería de
limpieza previa antes de ser aplicado sobre las superficies y la presencia de aguas duras,
residuos catiónicos o proteínas disminuían su efecto en forma importante.
La segunda generación aparece en 1955, tiene actividad superior a los de primera generación
y actúa también en presencia de aguas duras.
Los amonios cuaternarios de tercera generación aparecen en 1965 y fueron hechos con
detergentes no iónicos con lo cual tuvieron un mayor poder limpiador y desinfectante,
resultando superiores en cuatro veces a los de anteriores generaciones.
Los de cuarta generación surgen en 1970 y si bien resultan menos tóxicos y más económicos
que los amonios cuaternarios de anteriores generaciones, su actividad microbicida es un 50 %
menor que el cloruro de benzalconio.
Los de quinta generación son una combinación de los amonios cuaternarios de cuarta
generación con los desegundageneración por lo cual presentan una excelente actividad mi-
153
crobicida. Se han realizado sucesivas modificaciones moleculares en los principios activos de
los amonios cuaternarios y se lograron nuevos compuestos, que combinados entre sí, logran
un efecto sinérgico con mayor espectro antimicrobiano y mejores propiedades detergentes y
emulsificantes. Actualmente también se cuenta con compuestos de amonio cuaternario de sexta
generación denominados ―poliméricos‖. Los compuestos poliméricos se combinaron con los
compuestos de amonios cuaternarios de anteriores generaciones, lográndose nuevos
compuestos sinérgicos – amonios cuaternarios de séptima generación – que presentan además
una gran actividad sobre la flora indígena de la boca.
Actualmente se los considera buenos agentes de limpieza ya que son efectivos para limpiar
y desinfectar en un solo paso. Materiales como el algodón y las gasas disminuyen su
actividad, porque absorben los ingredientes activos.

PEROXIMONOSULFATO DE POTASIO
Es un compuesto preoxigenado. También se lo conoce como monopersulfato
de potasio. Es considerado un desinfectante de acción oxidante a base de oxígeno que
oxida y elimina la contaminación orgánica. Se presenta como un polvo blanco, granulado
y totalmente soluble en agua. Su uso más frecuente es la desinfección de piscinas tanto
públicas como privadas. Se lo utiliza solo o en combinación con bromuro de sodio. En este
último caso, el monopersulfato de potasio oxida o activa los iones bromuro
transformándolos en bromo que rápidamente forma el ácido hipobromoso que es el
depurador activo. Luego de reaccionar frente a bacterias y otros contaminantes del agua
de piscinas, el ácido hipobromoso se reduce nuevamente a ión bromuro. Los iones
bromuro pueden ser activados una y otra vez, reciclando así el depurador activo de bromo.
Una vez colocado en las piscinas, el monopersulfato de potasio comienza
inmediatamente a producir bromo y continúa haciéndolo durante varias horas, dando tiempo
suficiente para que se oxiden las secreciones de las personas que utilizaron la piscina.
El monopersulfato de potasio es ácido y su uso regular disminuye el pH y la alcalinidad.
Funciona eficazmente como oxidante y bactericida.
Debe almacenarse en lugares ventilados, secos y limpios, protegido de la luz solar y
fuera del alcance del fuego o fuentes de calor (ideal: temperaturas inferiores a 30 º C.).
Los operadores deben proteger sus ojos, su piel y su ropa.

PEROXOMONOSULFATO DE POTASIO ESTABILIZADO

Ejemplo: LT8®. ( Adox SA)
Se comercializa para uso hospitalario con el agregado de agentes auxiliares que
potencian la acción desinfectante y anticorrosiva (pasivantes) y con tensioactivos
(surfactantes / detergentes) que permiten que el producto pueda usarse para limpieza y
desinfección en forma simultánea (es decir, en un solo paso). Estos agentes
tensioactivos permiten emulsificar las grasas y desprenderlas con facilidad de las
superficies a tratar.
El mecanismo de acción es la liberación de radicales oxidantes en forma controlada sobre las
proteínas de los microorganismos (bacterias, virus, rickettsias, hongos, etc.) produciendo su
rápida ruptura y explosión. La presencia de materia orgánica no interfiere en la acción
del producto. Las concentraciones de uso varían entre 0,5 y el 1 %, a temperatura
ambiente. El producto cuenta con un componente, el polvo activo (monopersulfato de
potasio) y un segundo componente líquido, la solución activadora. Tanto las
concentraciones de uso como las proporciones de uno u otro componente, deben realizarse
de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

154
 Una vez reconstituido el producto por unión de sus componentes, se mantiene activo
durante 24 horas. Se lo puede colocar en pulverizadores y rociar las superficies a tratar.
También se puede usar en forma directa sobre un trapo limpio húmedo.
Cuando se realizan pulverizaciones, hay que dejar que actúe sobre las superficies
durante 10 minutos y luego, sin enjuagar, secar con un trapo limpio.
El producto es compatible con aluminio, zinc, acero al carbono, carburo de
tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinilo, policarbonato, polietileno,
polipropileno, sondas de neopreno, silicona, tubos de látex, nylon rígido.
En instituciones que brindan cuidados para la salud, y debido a su propiedad para
limpiar y desinfectar en forma simultánea, resulta apropiado para la higiene y
desinfección diaria de superficies del entorno del paciente (unidad del paciente) como
camas, incubadoras, mesas de luz, de comer, pie de suero, picaportes, sanitarios, etc.
Puede utilizarse también en áreas quirúrgicas para limpieza y desinfección simultánea de la
camilla quirúrgica, sialítica, mesa de instrumental y de anestesia entre diferentes cirugías y
al final de la jornada quirúrgica.
Los operadores deben usar guantes y antiparras para su manipulación.

CLORADOS
La actividad microbicida del cloro se debe a su disociación en ácido hipocloroso. El
mecanismo por el cual el cloro destruye a los microorganismos no ha sido bien determinado. Se
postula que los clorados inhiben alguna reacción enzimática dentro de las células microbianas,
desnaturalizando las proteínas e inactivando los ácidos nucleicos. La actividad microbicida
del cloro depende de las partículas de cloro “disponible” o “libre” en una solución, lo
que determina la potencia de la acción desinfectante. Los clorados pueden ser estables o
inestables, según su formulación y tiempo de permanencia en actividad del cloro
“disponible”.
Es un desinfectante considerado de alto nivel, de bajo costo y alta efectividad. Se obtienen
muy buenos resultados aún cuando se use en muy bajas concentraciones. Por ejemplo,
concentraciones de 25 partes por millón (ppm) han sido efectivas para inactivar Mycobacterium
tuberculosis. En concentraciones inferiores a 1 ppm, en apenas unos segundos y en
ausencia de materia orgánica, inactiva bacterias vegetativas.

HIPOCLORITO DE SODIO (Agua Lavandina)

La lavandina de uso doméstico provee un 6% de hipoclorito de sodio o sea 60.000 ppm de
cloro libre. Una dilución de 1 en 1000 de lavandina provee cerca de 50 ppm de cloro libre y una
dilución de 1 en 50 provee cerca de 1000 ppm. Las concentraciones de 1000 ppm pueden
destruir el 99,9% de esporas de Bacillus subtilis en 5 minutos y hongos en menos de 1 hora.
Klein y Deforet reportaron que 25 casos diferentes de virus fueron inactivados en 10
minutos con 200 ppm de cloro libre. Es un desinfectante de uso común en el medio
ambiente hospitalario. Es un clorado inestable, se degrada fácilmente a corto plazo y por
acción de la luz y el calor.
Este desinfectante actúa, siempre que se haya realizado una buena limpieza previa de
superficies u objetos a tratar. Se inactiva frente a materia orgánica, por lo cual no debe
mezclarse con detergentes u otras sustancias limpiadoras. La mezcla con detergentes produce
vapores tóxicos e irritantes para los operadores. Cuando se lo utiliza en superficies, el
personal de limpieza que lo aplica, debe hacerlo con guantes resistentes. De esta forma se
preserva el equilibrio de la flora normal de las manos. Debe mantenerse en su envase
original (plástico opaco) y al abrigo de la luz. La luz solar contribuye a la pronta degradación
del cloro.

155
 Las soluciones preparadas con agua corriente, a un pH 8.0, son estables durante 30 días, a
una temperatura ambiente de 23º C y en envases cerrados y de plástico opaco. Si el envase es
abierto o se usan envases de polietileno se reduce entre un 40 y un 50% la concentración
original. Por tal razón, se recomienda preparar las soluciones cloradas cada 24 hs y
descartarlas si no son utilizadas. Su mayor ventaja, además de su bajo costo, es la acción
rápida. Debe recordarse que resulta corrosivo para el instrumental metálico, ya que lo
deteriora rápidamente.
Importante
 Las superficies ambientales, no críticas, contaminada con sangre u otros fluidos
corporales,deben ser limpiadas antes de aplicar hipoclorito de sodio 100 ppm para
desinfectarlas.
 Las soluciones siempre se preparan con agua fría y en el momento de ser usadas.
No deben prepararse con agua caliente debido a que se forma trihalometano (cancerígeno
animal).
 Su uso en hospitales resulta cada vez más limitado, debido a que el hipoclorito de sodio
es corrosivo, se inactiva en presencia de materia orgánica y es relativamente inestable.

Diluciones prácticas recomendadas para su uso en el ambiente hospitalario

Se debe tener en cuenta que la lavandina comercial (60 gramos de cloro activo por dm3) se
presenta al 6 %, lo que representa 60.000 ppm de cloro activo.
Elementosnocríticos
1: 500 = 100 ppm cloro libre o sea 2 cm3 por litro de agua (Ej. Para un balde de 10
litros se necesitarán 20 cm3 de lavandina comercial)
Elementos semicríticos
6,50 / 6,75: 500 = 650 / 675 ppm cloro libre o sea 13 cm3 por litro de agua (Ej.
Para una cubeta en la que van a sumergirse elementos con una capacidad de 10 litros
de agua, se necesitarán 130 cm3 de lavandina comercial).
Desinfección de alto nivel para frascos de antisépticos que van a rellenarse
10: 500 = 1000 ppm cloro libre o sea 20 cm3 por litro de agua (Ej. Para una cubeta en
la que van a sumergirse frascos de antisépticos con una capacidad de 10 litros de agua, se
necesitarán 200 cm3 de lavandina comercial)

DICLOROISOCIANURATO DE SODIO
Ejemplo: Presept . Laboratorio Johnson y Johnson. / Ayudín ®.
Es un clorado que se presenta en forma de tabletas efervescentes que se diluyen en agua en
el momento de ser usadas. Se utilizan dos tabletas cada 10 litros o cada 5 litros de agua
(dependiendo de las indicaciones del fabricante).

CLOROXIDANTE ELECTROLITICO EN SOLUCION HIPERTONICA

DE CLORURO DE SODIO
Ejemplo: Amuchina . (Renalife SA)
El cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio, permite la
liberación del cloro a demanda, tiene cierta acción residual, no deja residuos peligrosos para la
salud, no es irritante ni tóxico. De acción rápida (microbicida por contacto) posee un gran
espectro de acción frente a bacterias gram positivas y gram negativas, hongos (filamentosos
y levaduras) y esporos bacterianos. Se obtiene por vía electrolítica utilizando una solución
salina de agua y cloruro de sodio. Su característica principal es una alta concentración de cloro
libre (1,1 %) y de cloruro de sodio (18%) lo que brinda estabilidad al producto. Actúa por
alteración de algunas enzimas del metabolismo energético microbiano. La acción
156
antimicrobiana se produce por contacto y está en relación directa con el ácido hipocloroso no
disociado. Se utiliza para la desinfección de superficies (suelos, paredes, puertas, azulejos,
etc.) y desinfección de elementos semicríticos y no críticos por inmersión en una
concentración del 1,5 %. Cuando se lo utiliza en la desinfección de superficies u
objetos usados en un paciente afectado por gérmenes multirresistentes, se recomienda
una concentración del 5 %.
Para diluir al 5 %, se colocan 50 cm3 en 1 litro de agua y para diluir al 1,5 %, 15 cm3
en 1 litro de agua. Una vez diluida y lejos de fuentes de calor y humedad, su estabilidad
es prolongada, aproximadamente tres años.

ACIDO PERACETICO
Este desinfectante se caracteriza por tener una acción rápida frente a todos los
microorganismos, incluyendo las esporas bacterianas. Su ventaja especial es que se
descompone en diferentes productos (ácido acético, agua, oxigeno, peróxido de hidrógeno), que
no resultan dañinos ni dejan residuos.
Es efectivo en presencia de materia orgánica y resulta esporicida aún a bajas
temperaturas. Resulta corrosivo para el cobre, bronce, acero inoxidable, hierro galvanizado
El producto debe contar con un inhibidor de corrosión que modifique el pH. La combinación de
ácido peracético al 0.08% más peróxido de hidrógeno al 1% puede inactivar todas las formas
microbianas en 25 minutos y a una temperatura de 20 º C.
Resulta corrosivo para el cobre, bronce, acero inoxidable, hierro galvanizado. El producto
debe contar con un inhibidor de corrosión que modifique el pH.
Es considerado inestable especialmente cuando está diluido.
Actúa desnaturalizando las proteínas, rompiendo y permeabilizando la pared celular y
alterando proteínas, enzimas y otros metabolitos.
Estudios recientes demostraron que el ácido peracético es un rápido esporicida y bactericida,
sugiriendo su uso en procesadores automáticos de endoscopios, tanto flexibles como
rígidos. En máquinas automáticas de desinfección se usa a 50º C durante aproximadamente 12
a 20 minutos. En general, se usa entre el 0,2 y el 1%. El tiempo depende de la
formulación y concentración. Es seguro desde el punto de vista ocupacional, ya que las
quemaduras e inhalación de vapores están asociadas a concentraciones más altas de las
comúnmente usadas como germicidas. De todos modos, se requiere del uso de barreras de
protección como antiparras, barbijo, camisolín y guantes resistentes.

FORMALDEHIDO
Se presenta en concentraciones del 40 %. La solución acuosa es bactericida, tuberculicida,
fungicida, esporicida y virucida. Inactiva los microorganismos por alquilación de grupos de
proteínas en sitios amino y sulfidrilo. Según su dilución y tiempo de contacto, actúa como
esterilizante químico o bien como desinfectante de alto nivel.
Los vapores de formaldehido tienen efectos tóxicos, por lo que es necesaria la utilización de
elementos protectores durante su manipulación, como ser respiradores N 95, protectores
oculares, guantes resistentes y delantales impermeables.
La OSHA (organismo regulador de la salud de los empleados en Estados Unidos) ha
definido que el formaldehido debe manejarse en los ambientes de trabajo como un potencial
carcinógeno y los empleados no deben estar expuestos a ambientes donde se trabaje con
formaldehido más de 8 horas seguidas. El ambiente de trabajo debe contar con un adecuado
sistema de recambio de aire. Para evitar efectos tóxicos, las concentraciones ambientales no
deben superar las 0,75 ppm (partes por millón).

157
 La formalina posee un 37 % de formaldehido y es la forma más usada. Las pastillas de
formalina no deben utilizarse en cajas de instrumental, guantes, etc. Su acción germicida sólo
se produce con la vaporización por calor. Actualmente se desaconseja su uso en quirófanos o
habitaciones de pacientes, debido a que resulta ineficaz para los propósitos deseados y además
es riesgoso para el personal (efecto carcinogénico).
Su fabricación y venta han sido recientemente prohibidas en nuestro país.

Por las razones expuestas, incluyendo la carcinogenicidad, el formaldehido ha sido

excluido de los métodos de desinfección permitidos, quedando su uso reducido sólo a
preservación de piezas anatómicas o para esterilización, en autoclaves específicos
para tal fin y que funcionan a bajas temperaturas.

GLUTARALDEHIDO AL 2 %
Desinfectante de alto nivel y esterilizante químico. Es una solución estable, bactericida de
amplio espectro, eficaz contra virus, hongos y de efectiva acción esporicida. Resulta activo ante
la presencia de materia orgánica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los
metales, gomas y lentes; mientras que otras indican presencia de corrosión a largo plazo. No
deteriora ni cementos ni lentes de endoscopios. Se debe evitar la corrosión por contacto debida
a la presencia de dos metales diferentes frente a un conductor como el agua (no mezclar acero
inoxidable con el instrumental de níquel). Actúa afectando las lipoproteínas de la membrana
celular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas. Altera también el sistema
enzimático y el daño en la membrana celular bacteriana, permite la salida de sustancias
intracelulares, facilitando la entrada directa del desinfectante al citoplasma.
No debe ser usado en la limpieza de superficies no críticas, debido a su toxicidad y su
alto costo. Entre los factores que influencian su actividad, se deben tener en cuenta:
 Ph: solución alcalina 7.9
 Concentración: al 2 %
 Temperatura: ambiente
 Materia orgánica: Se debe tratar de disminuir su presencia en los materiales a
desinfectar. El glutaraldehído es, por otra parte, incrustante de la sangre.
 Condiciones de uso del producto: Recientes estudios han podido demostrar que la
concentración de glutaraldehído disminuye del 2,1 % (pH 8.5) al 1,3 % (pH 7.4) a lo
largo de un período de 28 días a temperatura ambiente. Los preparados comerciales
tienen una solución "activadora", un inhibidor de corrosión y glutaraldehído al 2 %.
 La solución "activadora" se coloca en el momento de preparar el producto para usar por
primera vez. Debe tenerse la precaución de mezclar muy bien la preparación para evitar
obtener una solución parcialmente activada. La presentación del glutaraldehído al 2 %
con surfactante, tiene una vida media de 14 días. Cuando la solución no posee
surfactante, su vida media se extiende a 28 días.
 Tiempo de acción: Como desinfectante y en ausencia de materia orgánica, no debe ser
inferior a 20 minutos para asegurar la destrucción del bacilo tuberculoso. Como
esterilizante, el tiempo deacción se extiende a 10 horas.
Se pueden desinfectar y esterilizar con este producto: Aluminio, zinc, acero de carbono,
carburo de tungsteno, acero inoxidable, acero cromado, cloruro de polivinílico, policarbonato,
polietileno, polipropileno, sondas de neopreno, silicón, tubos de látex, tubos de Krotón, nylon
rígido. Resulta de especial utilidad para la desinfección de alto nivel de laringoscopios,
electrobisturíes, endoscopios, luces ópticas, membranas de diálisis, transductores, equipo de
anestesia, tubos de espirometría y equipo de terapia respiratoria.

158
 Se debe controlar diariamente, hasta que se establezca un promedio para el uso y duración
del glutaraldehído "activado", con tiras medidoras de pH y con tiras medidoras de
concentración (debe mantenerse siempre al 2 %). La capacidad germicida de la solución varía
según el uso del producto activado. A mayor uso diario, se produce una disminución de la vida
media del mismo. Se recomienda su medición y no el uso estandarizado durante 14 ó 28 días.
La contaminación de la solución con materia orgánica influenciará en la pérdida de la
actividad. Materias orgánicas como sangre o pus, podrían actuar protegiendo especies
microbianas o compitiendo con la molécula desinfectante, reduciendo su actividad. Se ha
comprobado disminución en la actividad del glutaraldehído cuando se diluye con agua.
Cuando se usa en endoscopios, éstos deben mantenerse dentro de la solución de
glutaraldehído al 2 %, a una temperatura de 20 – 25 º C. durante un tiempo mínimo de 20
minutos.
En la limpieza y/o desinfección no se debe usar agua a más de 45º C., pues coagula la
albúmina dificultando la tarea. Se recomienda la utilización de detergentes enzimáticos.
Instrumentos acanalados, con ranuras, recodos, huecos y con cualquier tipo de luz, deben ser
lavados en su interior mediante presión con jeringa y del mismo modo debe procederse cuando
se sumerge el elemento a desinfectar en glutaraldehído.
El glutaraldehído puede resultar tóxico para el paciente expuesto al instrumental tratado.
Han sido descriptos casos de proctitis debido a la exposición de endoscopios que tenían
glutaraldehído residual en sus canales internos y queratopatías luego del uso de instrumentos
oftálmicos. Las fallas en ambos casos se asociaron con mal enjuague de los elementos.
Algunas investigaciones mostraron que los plásticos y gomas absorben un 10 % de
glutaraldehído y lo van liberando en aproximadamente 24 horas. La absorción depende del
tiempo de contacto entre el material y la solución, por lo que será mayor en procesos de
esterilización. La absorción disminuye con un adecuado enjuague: deben realizarse tres baños
diferentes utilizando agua estéril, durante dos minutos y agitando frecuentemente el material.
En elementos con canaletas, ranuras o luces interiores, el enjuague debe efectuarse mediante
presión con jeringa.
Precauciones para el personal: Los vapores de glutaraldehído son irritantes para la mucosa
ocular y el árbol respiratorio. Se han descrito cuadros de epistaxis, dermatitis alérgica por
contacto, asma y rinitis. Debe utilizarse en cuartos exclusivos, con sistemas adecuados de
ventilación, con 7 a 15 recambios de aire por hora, que reduzcan la cantidad de partes por
millón (ppm) presentes en el ambiente y con vestimenta de bioseguridad. El uso de máquinas
automáticas para la desinfección de endoscopios reduce la exposición de los trabajadores. El
personal que lo utiliza debe ser entrenado en su correcto manejo y debe conocer las medidas de
bioseguridad que debe emplear. La vestimenta de los operadores consistirá en un respirador N
95, protección ocular y guantes resistentes. Exposiciones superiores a 0,2 ppm de
glutaraldehído, pueden causar irritación en ojos, garganta y nariz, por lo que el límite
permitido de concentración en el aire es de 0,05 ppm. Dado que no se puede medir la
cantidad de ppm que se encuentran presentes en la atmósfera del lugar donde se utiliza el
producto, se recomienda que los operadores no permanezcan en el lugar más de 15 a 20
minutos seguidos, especialmente con las cubetas contenedoras de glutaraldehído
destapadas. Cuando no se está usando el producto, se recomienda mantenr los contenedo-
res siempre tapados .

ORTOFTALDEHIDO 0,55 %
Ejemplo: Cidex OPA ®. Laboratorio Johnson y Johnson.
Es un desinfectante de alto nivel recientemente introducido en el mercado internacional.
Estudios controlados han demostrado que posee una actividad microbicida superior al
glutaraldehído al 2 %, aún para micobacterias que resultaron resistentes a este último.

159
 Es estable a un pH 3 – 9. Es inodoro y resulta mínimamente afectado por materia orgánica,
ya que es eficaz en presencia de un 5 % de suciedad orgánica y contaminación microbiana. No
requiere de ―activación previa‖ para ser utilizado, se usa la solución directamente del bidón
entregado por el fabricante. Resulta estable durante 14 días una vez que el contenido del bidón
ha sido volcado a la cubeta donde se realizará el proceso de desinfección de los elementos. Los
remanentes sin usar que permanezcan en el bidón cerrado, serán estables durante 30 días a
partir de la fecha de su apertura inicial.
OPA CIDEX ®, 0,55 % durante 12 minutos y a 20º C. de temperatura, es definido como un
desinfectante de alto nivel para erradicar bacterias vegetativas, hongos y parásitos de
broncoscopios, gastroscopios y colonoscopios, resultando también de elección para el
reprocesado de endoscopios flexibles ya que a ese tiempo y temperatura resulta bactericida,
fungicida y virucida. Resulta esterilizante (esporicida) luego de 60 minutos a 20 º C., siendo
por ello de utilidad en instrumental médico y odontológico. Es compatible con metales,
plásticos, elastómeros y ciertos adhesivos. Una vez que el elemento a tratar ha sido
prelavado (detergente enzimático introducido por presión con jeringas por todas las ranuras
y canales del instrumento), se enjuaga con agua corriente, se escurre y se sumerge en OPA,
llenando lúmenes, canales y ranuras con el producto mediante presión con jeringa. Transcurrido
el tiempo de contacto, se enjuaga por inmersión en agua (aproximadamente 8 litros). Se
realizan dos procesos similares consecutivos de enjuague. Cada enjuague debe durar
aproximadamente un minuto. También se utiliza presión con jeringa para retirar los restos de
OPA que puedan quedar en los canales y luces del instrumental tratado. Cuando el instrumental
tratado sea un endoscopio con varios lúmenes, se recomienda elevar a tres el número de
enjuagues finales. Se recomienda usar agua estéril, ya que si bien el agua corriente
normalmente no contiene gérmenes patógenos, éstos podrían actuar como oportunistas en
endoscopios o instrumental usado en pacientes inmunocomprometidos. Los elementos ya
tratados deben guardarse siempre secos. Un enjuague final con alcohol 70 % puede acelerar el
tiempo de secado y si se ha usado agua corriente en el enjuague, reducir la carga microbiana.
Se pueden tratar con ortoftaldehído los siguientes materiales:
 Metales: aluminio, aluminio anodizado, latón, acero al carbono, cromados, cobre,
niquelados, aleaciones de plata y níquel, acero inoxidable, titanio, carburo de tungsteno,
acero al vanadio.
 Plásticos: polimetilmetacrilato (acrílico), nylon, polietilentereftalato (PET), poliestireno
(polyester), policloruro de vinilo (PVC), acrilonitrilo/ butadieno/ estireno (ABS),
polisulfona, policarbonato, polietileno, polipropileno, acetyl, PTFE, poliamida.
 Elastómeros: Policloropreno (neopreno), kraton G, poliuretano, goma de látex natural y de
silicona.
 Adhesivos: Cianoacrilato, EPO-TEK 301 Epoxi, EPO-TEK 353 Epoxi.
Precauciones para el personal: Si bien no produce reacciones de hipersensibilidad en
los usuarios, los vapores pueden resultar irritantes de las mucosas nasales (ardor en nariz
y garganta) y oculares, por lo que los operadores requieren del uso de
respiradores N 95 y protección ocular. El contacto directo con la piel produce
irritación (dermatitis de contacto) y teñido, por lo que deben usarse guantes resistentes
durante su manipuleo. También tiñe la ropa que resulte salpicada ocasionalmente. El área
de trabajo debe ser bien ventilada, idealmente con un sistema de ventilación central o
bien con el agregado en la sala de uso, de una campana de extracción al exterior.
Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Noviembre 2008
Estas guías de desinfección y Esterilización en Unidades de Atención de la Salud fueron
publicadas por el CDC en noviembre de 2008. Los autores, W. Rutala y D. Weber,
realizan una revisión de las guías publicadas en años anteriores.
Las novedades y cambios se han reflejado en los desinfectantes tratados más arriba, sin
embargo es importante recalcar los siguientes:
160
1) Formaldehido: deja de recomendarse como esterilizante químico o desinfectante de alto
nivel debido a la toxicidad y los efectos irritativos. Sólo se acepta su uso en autoclaves
especialmente diseñados y que cuenten con condiciones de bioseguridad.
2) Se incluyen nuevos desinfectantes de alto nivel como el ácido peracético y el cloroxidante
electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio.
3) Los fenólicos y los iodóforos han dejado de ser considerados como desinfectantes de
alto nivel debido a que no cuentan con capacidad para destruir esporas bacterianas,
Micobacterium tuberculosis y algunos hongos
4) El alcohol isopropílico y el alcohol etílico no se consideran como desinfectantes de alto
nivel debido a su incapacidad para destruir esporas bacterianas.
Los cambios realizados en el procesamiento de endoscopios se tratan más adelante y en
capítulo específico.
Tonómetros, diafragmas cervicales, instrumental de criocirugía y transductores
endocavitarios
Las estrategias de desinfección pueden varias de un elemento semicrítico a otro. La FDA
de los Estados Unidos ha propuesto que los fabricantes de estos elementos incluyan en sus
etiquetas al menos un protocolo de limpieza y desinfección que incluya los productos
cuyo uso se permite. Como se hace con los medicamentos, los usuarios deberían
acostumbrarse a preguntar o exigir información seria a los fabricantes respecto de cómo
se reprocesan equipos, instrumental, aparatos, etc. Se ha documentado presencia de
virus herpes simple, adenovirus 8 y HIV en la punta de los tonómetros. Por tal razón, el
CDC recomendó que se limpien y desinfecten durante 5 a 10 minutos con peróxido de
hidrógeno al 3 % (no disponible en nuestro país), hipoclorito de sodio 5000 ppm o
alcohol etílico o isopropílico al 70 %. Sin embargo, estudios más recientes han sugerido que
ni el peróxido de hidrógeno ni el alcohol isopropílico son efectivos frente a cepas de
adenovirus (capaces de causar epidemias de queratoconjuntivitis) y virus similares y no
deberían ser usados para los tonómetros que se usan en oftalmología. Se han observado
daños estructurales en tonómetros Schiotz, luego del uso de soluciones de hipoclorito de
sodio 5000 ppm y peróxido de hidrógeno al 3%. Después de la desinfección, el
tonómetro debería ser enjuagado con abundante agua corriente y secado con aire. Los
desinfectantes a usar y los tiempos de exposición que aseguren la muerte de los patógenos
que frecuentemente causan infecciones oculares no han sido convenientemente
estudiados. Las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología se
concentran solo en asegurar la destrucción del virus HIV. Algunos estudios preliminares
sugirieron que era efectivo frotar con alcohol la punta del tonómetro y dejar secar antes
de usar. Sin embargo, esos estudios abarcan un pequeño número de tonómetros y serán
necesarios nuevos estudios para poder hacer recomendaciones definitivas.
Con respecto a las técnicas de desinfección de otros elementos que tienen contacto
con membranas mucosas como los diafragmas cervicales, instrumental de criocirugía,
transductores transesofágicos ecocardiográficos, citoscopios flexibles o los transductores
vaginales o rectales usados en escaneo sonográfico, investigadores del CDC han sugerido que
los diafragmas pueden ser lavados con una solución de agua y jabón y luego sumergidos
durante 15 minutos en alcohol 70 %. Este método de desinfección debería resultar
adecuado para inactivar HIV, virus herpes simple y virus Hepatitis B (VHB) pero debe
tenerse en cuenta que el alcohol no es un desinfectante de alto nivel y no tiene capacidad para
destruir picornavirus. Tampoco hay datos disponibles de inactivación del virus papiloma
humano (VPH) con alcohol u otros desinfectantes. No hay estudios clínicos que respalden
el uso de desinfección con alcohol durante 15 minutos para instrumental o elementos
utilizados en ginecología.
Los transductores vaginales usados en escaneo sonográfico y todos los transductores
endocavitarios son considerados semicríticos porque tienen contacto directo con
membranas mucosas (vagina, recto, faringe). Se recomienda el uso de coberturas
161
protectoras sobre los transductores (tipo condón). Dado que pueden presentar fallas, estas
coberturas deben ser reemplazadas por otras nuevas, entre usos con diferentes pacientes.
Los transductores también pueden ser sometidos a desinfección de alto nivel. Algunos
fabricantes han recomendado el uso de glutaraldehído al 2 % para efectuar desinfección
de alto nivel de transductores transvaginales contaminados. Sin embargo su uso fue
cuestionado porque acortan la vida útil del transductor y pueden causar efectos tóxicos en
gametos y embriones. Un procedimiento alternativo para desinfectar el transductor
vaginal es la remoción mecánica del gel que se usa con el transductor, su limpieza posterior
con agua y jabón y luego repasar con alcohol 70 % dejando secar o bien remojando
durante 2 minutos en hipoclorito de sodio 500 ppm. La efectividad de este método no ha
sido aún validada en estudios experimentales controlados realizados en laboratorio o de uso
clínico. Otros transductores tales como los de uso rectal, en criocirugía y transesofágicos
deben recibir desinfección de alto nivel entre usos con diferentes pacientes.
Los transductores ultrasónicos usados durante diferentes procedimientos quirúrgicos
pueden entrar en contacto con sitios corporales estériles. Estos transductores deben ser
cubiertos con coberturas estériles tipo funda (envainadas) para reducir el nivel de
contaminación sobre el transductor y disminuir los riesgos de infección. Las coberturas no
cubren completamente el transductor, lo que implica que éstos deban ser esterilizados
entre usos con diferentes pacientes. Algunos transductores usados en criocirugía no son
completamente sumergibles. Durante el reproceso, la punta de los mismos debe sumergirse
en un desinfectante de alto nivel durante el tiempo adecuado. Cualquier otra porción
que tenga contacto con membranas mucosas debe ser desinfectada por inmersión o bien
envolviéndolo con un trapo embebido en un desinfectante de alto nivel teniendo en
cuenta el tiempo de contacto necesario y luego usar con una cobertura estéril.

Inactivación de Clostridium difficile

Tanto el medioambiente como las manos del personal de salud han sido considerados
como fuentes posibles de infección. Las habitaciones con alfombras ocupadas por pacientes
con Clostridium difficile resultan fácilmente contaminadas. Las esporas del Clostridium difficile
pueden incrementarse cuando las superficies no se exponen a agentes clorados. Son más
resistentes que las bacterias vegetativas a los desinfectantes utilizados comúnmente para
la limpieza y desinfección de superficies. Algunos investigadores han sugerido utilizar
soluciones de hipoclorito de sodio a razón de 1600 ppm para la desinfección diaria de
habitaciones ocupadas por pacientes afectados de diarrea o colitis por Clostridium
difficile o en unidades con altos porcentajes de infecciones asociadas con este
microorganismo.
Se observó una marcada disminución de casos de diarrea asociada con Clostridium
difficile en una unidad de trasplante de médula ósea (8,6 a 3,3 casos por cada 1000
pacientes día), durante un período de desinfección de superficies del medio ambiente con
hipoclorito de sodio en una dilución 1: 10 (se utilizaba como rutina un compuesto de
amonio cuaternario). Se pudieron inactivar 106 esporas de Clostridium difficile en 10 minutos
utilizando hipoclorito de sodio 5000 ppm. Sin embargo, hay que tener en cuenta que
diferentes estudios han demostrado que los pacientes asintomáticos constituyen un
importante reservorio dentro de las unidades de internación y que la principal
forma de transmisión entre pacientes es de persona a persona. El uso combinado de lavado
de manos, barreras de precaución y desinfección meticulosa de superficies del
medioambiente ha sido efectivo para detener la diseminación de este microorganismo.
Dado que el uso de concentraciones de hipoclorito de sodio a razón de 5000 ppm ha
resultado tóxico e irritante de las vías respiratorias en personal y pacientes, muchas
instituciones de salud han probado realizar desinfección de las superficies con
concentraciones mucho más bajas como por ejemplo 1000 ppm. Si bien los estudios al
respecto aún no han sido publicados, los brotes pudieron ser exitosamente erradicados con
esa concentración de cloro.
162
 Los equipos médicos contaminados, tales como los colonoscopios y
termómetros pueden ser vehículos para la transmisión de esporas de Clostridium difficile.
Se han estudiado diferentes desinfectantes y tiempos de exposición. Glutaraldehído al 2
% y ácido peracético destruyen las esporas de Clostridium difficile usando tiempos de
exposición de 5 a 20 minutos. El ortoftalaldehído y el ácido peracético (0,2 %) (W.
Rutala, comunicación personal, abril 2006) pueden inactivar una cantidad de 104 esporas
de C. difficile en 10 a 12 minutos a 20 º C.

Cryptosporidium
Este patógeno es resistente a las concentraciones de cloro comúnmente usadas para
el tratamiento del agua corriente. Cryptosporidium parvus resulta resistente a la mayoría
de los desinfectantes usados en áreas donde se brindan cuidados para la salud,
incluyendo alcohol etílico, glutaraldehído, hipoclorito 5,25 %, ácido peracético,
ortoftalaldehído, fenólicos, iodopovidona y compuestos de amonio cuaternario. Solo
los métodos de esterilización cuentan con capacidad para inactivar Cryptosporidium
parvus (vapor, óxido de etileno y plasma de peróxido de hidrógeno). Si bien la mayoría
de los desinfectantes resultan inefectivos frente al Cryptosporidium parvus, las prácticas
corrientes de limpieza y desinfección resultan satisfactorias para detener su diseminación en
áreas de atención de la salud.

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165
 DESCONTAMINACION DE DISPOSITIVOS BIOMEDICOS

CONDICIONES PARA EL PROCESAMIENTO DE LOS DISPOSITIVOS BIOMEDICOS

DESCONTAMINACION

Es el proceso que reciben los elementos biomédicos y consta de los siguientes pasos: prelavado,
lavado, acondicionamiento y desinfección o esterilización.
El objetivo es hacerlos seguros en los siguientes usos con los pacientes.
Prelavado
Tiene como objetivo brindar una protección al personal que manipulará los elementos
biomédicos en los siguientes pasos del proceso. Se recomienda para ello el uso de un
detergente enzimático. En el prelavado, y por acción del detergente enzimático, la materia
orgánica presente en los elementos biomédicos se desprende, y junto con ella los gérmenes
que se encuentran adheridos. De este modo, disminuye el riesgo del operador durante el
procedimiento y durante el traslado y recepción del material en el Servicio de Esterilización.
El detergente enzimático remueve la materia orgánica de la superficie de los dispositivos
biomédicos (DBM) por digestión enzimática. La eficacia de la limpieza enzimática depende de la
mezcla de enzimas presente en el producto elegido. Las enzimas son proteínas obtenidas
industrialmente por procesos biotecnológicos a partir de bacterias y hongos. Genéricamente una
enzima es un catalizador (agente químico que acelera reacciones a bajas temperaturas) y son
específicas, es decir que para cada reacción hay una determinada enzima. Para que la
actividad de la enzima proteasa sea efectiva, es necesario remover todo el almidón y otros
carbohidratos propios de las membranas celulares de la materia orgánica con la enzima
amilasa o carbohidrasa. Las membranas celulares tienen un componente significativo (8%) de
carbohidratos que cubren el exterior de las células y evitan el contacto de la proteasa con las
proteínas de la materia orgánica a eliminar. La presencia de la enzima lipasa, también es
importante porque las grasas tienden a permanecer como aceites sobre la superficie de la
solución de limpieza y podrían redepositarse al extraer el dispositivo biomédico (DBM). Es por
ello que al elegirse un detergente enzimático debe constatarse la existencia de las tres enzimas:
proteasa, amilasa o carbohidrasa y lipasa.
El prelavado facilita también la acción mecánica del segundo paso: el lavado. El prelavado
es el único paso del proceso de descontaminación que se realiza en las unidades de
internación, ya que los pasos restantes del proceso, se realizarán en la Central de Esterilización. Para
efectuar el prelavado, el operador debe usar guantes resistentes y contar con inmunización para
Hepatitis B.
Lavado
Es el segundo paso del proceso de descontaminación. Consiste en la eliminación de
material extraño de los objetos, en especial orgánico, completando la acción iniciada con el
prelavado. Su acción es mecánica, mediante frotado o cepillado de las partes. También se
recomienda la utilización de detergentes enzimáticos. Hay que tener en cuenta que muchos
elementos e instrumental pueden tener ranuras, canaletas, partes huecas, muescas, etc. que
dificultan las tareas de prelavado y lavado. En estos casos, se recomienda la introducción del
detergente enzimático mediante presión con jeringas. El enjuague debe hacerse en forma
similar. Determinados objetos requieren de un desarme total o parcial, para asegurar el perfecto
lavado de cada una de sus partes.
Desinfección

121
 Es la eliminación de todos los microorganismos vegetativos, excepto las esporas
bacterianas o micóticas, de un objeto inanimado. Se efectúa por medio de agentes químicos,
los que se adecuarán al tipo de desinfección que deba aplicarse. Para que el desinfectante
actúe, los elementos deben encontrarse libres de materia orgánica. La eficacia de la
desinfección se ve afectada ante la falta de l i m p i e z a d e u n o b j e t o . E x i s t e n t r e s n i v e l
es de desinfección: alto, intermedio y b ajo.
Esterilización
Es la destrucción o eliminación de toda forma de vida, y puede llevarse a cabo mediante
un proceso físico o químico. Cuando un elemento va a ser esterilizado, no es necesaria su
desinfección previa. Entre los métodos de esterilización más usados se destacan: calor seco,
calor húmedo y gas (Oxido de Etileno). El avance científico ha permitido encontrar nuevas
tecnologías, métodos y aparatos destinados a agilizar y mejorar los procesos de
esterilización a que pueden ser sometidos los DBM, como por ejemplo el autoclave de
formaldehido a bajas temperaturas y la esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCIÓN
Naturaleza del material
La superficie más fácil de desinfectar es aquella que es lisa, no porosa y fácilmente
limpiable. Los intersticios, articulaciones y superficies porosas constituyen barreras de
penetración a los germicidas líquidos y requieren tiempos más prolongados de contacto para
alcanzar la desinfección.
Número de microorganismos presentes
Cuanto más alto es el nivel de contaminación de un elemento, mayor será el tiempo de exposición
al desinfectante para lograr que la población microbiana resulte eliminada. La materia orgánica
presente en los elementos que se van desinfectar puede hacer fallar el procedimiento, debido a
que impide la desinfección de los sitios donde está instalada y puede inactivar parcial o
totalmente los germicidas empleados. La limpieza física – Prelavado y Lavado – es el paso más
importante en un proceso de desinfección.
Tipo y concentración del desinfectante
Cuánto más alta es la concentración del desinfectante, mayor es su efectividad y menor será el
tiempo de contacto necesario. Sin embargo, algunos germicidas cuando se usan en
concentraciones muy elevadas, pueden corroer o dañar los materiales. Por tal razón, las
concentraciones deben estar previamente determinadas y basadas en las especificaciones del
fabricante del producto. Si las concentraciones son muy elevadas dañan los materiales y si se
diluyen más allá de las recomendaciones, no sólo no cumplirán con el propósito deseado, sino
que pueden permitir el crecimiento de gérmenes del medio ambiente hospitalario, como por
ejemplo bacilos gram negativos.
Duración de la exposición y temperatura
Deben respetarse los tiempos estipulados para los distintos procesos de desinfección, los que a su
vez dependerán del tipo de solución desinfectante empleada. El tiempo de exposición y la
temperatura deben estar estandarizados. Variaciones en uno u otro sentido pueden hacer fallar el
proceso de desinfección. Si la duración o la temperatura son excesivos, el material puede dañarse
y si fueran menores a las establecidas, el proceso de desinfección no resultará efectivo.
CLASIFICACION DE LOS ELEMENTOS SEGUN E. SPAULDING
Críticos
Se denomina así a los elementos y equipos que se introducen en el torrente sanguíneo, tejidos y
cavidades estériles. Tienen alto riesgo de producir infecciones.
Semicríticos
Se denomina así a los elementos y equipos que tienen contacto con membranas mucosas o piel
lesionada (incluyendo endoscopías no invasivas). Tienen mediano riesgo de producir infecciones.
122
No críticos
Se denomina así a los elementos y equipos que tienen contacto con la piel intacta del paciente,
son utilizados en su atención indirecta o forman parte del mobiliario y estructura física del
ambiente hospitalario. Tienen bajo riesgo de producir infecciones.

NIVELES DE DESINFECCIÓN : Se reconocen tres niveles: alto, intermedio y bajo.

Alto nivel
Destruye todos los microorganismos con excepción de un gran número de esporas
bacterianas (bacterias, casi todas las esporas de hongos, Mycobacterium tuberculosis,
pequeños virus).
Nivel intermedio
Inactiva bacterias vegetativas, hongos, casi todos los virus y Mycobacterium tuberculosis. No
actúa sobre esporas bacterianas.
Bajo nivel
Destruyen a la mayoría de las bacterias vegetativas, algunos virus, algunos hongos, pero
no afectan organismos más resistentes como Mycobacterium tube rculosis o esporas bacterianas .
En 1961, en los Estados Unidos, Earle Spaulding diseñó esta clasificación de elementos y
equipos usados con los pacientes, basada en la invasividad de cada uno de ellos y el riesgo de
infección asociado. Sin embargo, esta clasificación debe estar sujeta a una cuidadosa
observación del paciente, ya que es su circunstancia y no el elemento , el que debe ser tenido
en cuenta. Ejemplo: una chata es por definición un elemento no crítico y generalmente es
usado sobre piel intacta del paciente. Sin embargo, si debe usarse en un paciente quemado
o con escaras o cuya piel está lesionada, se convierte en un elemento semicrítico y
requerirá entre usos, de un proceso de desinfección de nivel intermedio. Por otra parte,
desde 1961 a la fecha, la emergencia de nuevos patógenos y su resistencia microbiana, tanto a
antibióticos como a antisépticos y desinfectantes, ha creado nuevos planteos y es objeto de
constantes discusiones. De todos modos, la Clasificación de Spaulding aún resulta de mucha
utilidad para tomar decisiones en el reprocesamiento o tratamiento de elementos y equipos de
uso biomédico.

123
 CLASIFICACION DE ELEMENTOS Y NIVELES DE DESINFECCION

ELEMENTOS EJEMPLOS PROCEDIMIENTOS INDICADOS

Agujas, sondas vesicales, catéteres Sólo ESTERILIZACION
cardíacos, material quirúrgico, 1. Calor seco
componentes de bomba de cirugía, 2. Vapor a presión
etc. 3. Oxido de etileno
4. Plasma de peróxido de hidrógeno
CRITICOS
• Acido peracético
Filtros de hemodiálisis • Glutaraldehido al 2 %

Fibroscopios, broncoscopios, 1. ESTERILIZACION

endoscopios, citoscopios, circuitos 2. DESINFECCION DE ALTO NIVEL:
del respirador y de anestesia, • Glutaraldehido al 2 %.
SEMICRITICOS equipos de terapia respiratoria, de Tiempo de contacto: 20 minutos
aspiración, etc. • Ortoftalaldehído 0,55 %
Tiempo de contacto: 12 minutos
• Acido peracético

SEMICRITICOS Máscaras de oxígeno, 1. ESTERILIZACION

humidificadores, frascos de 2. DESINFECCION DE ALTO NIVEL:
aspiración, etc. • Hipoclorito de sodio 650 – 675 ppm
(sólo en pacientes adultos)
• Dicloroisocianurato de sodio (sólo en
pacientes adultos)
• Cloroxidante electrolítico en solución
hipertónica de cloruro de sodio (Amuchina ®:
de elección en pacientes pediátricos)
Tensiómetros, termómetros, 1. DESINFECCION DE NIVEL INTERMEDIO
estetoscopios, orinales, chatas, O BAJO NIVEL:
etc. • Hipoclorito de sodio 100 ppm (1:500)
• Dicloroisocianurato de sodio
• Cloroxidante electrolítico en solución
hipertónica de cloruro de sodio (Amuchina ®
al 1,5 %).
• Alcohol 70 % (tiempo de contacto: 20
NO CRITICOS minutos. Altera los materiales de plástico y
goma)
Mesadas, piletas, paredes, techos, 1. DESINFECCION DE BAJO NIVEL:
pisos, etc.
Unidad del paciente: cama, mesa -Productos que limpian y desinfectan en
de luz, mesa de comer, pie de forma simultánea:
suero, etc.
Incubadoras, servocunas, etc. • Peroxomonosulfato de potasio estabilizado
Superficies de trabajo, cubiertas • Amonios cuaternarios (a partir de la tercera
externas de monitores y equipos o cuarta generación)
de asistencia al paciente.
- Productos que requieren de limpieza
previa para poder realizar correcta
desinfección:

• Hipoclorito de sodio 100 ppm (1:500)

• Dicloroisocianurato de sodio
• Cloroxidante electrolítico en solución
hipertónica de cloruro de sodio (Amuchina ®
al 1,5 %)

124
 DESINFECCION DE ENDOSCOPIOS

Introducción
Los reportes de infecciones asociadas a endoscopios son muy pocos (1 en 1.8 millones de
procedimientos endoscópicos). Los brotes se han asociado a fallas en los procesos de limpieza y
desinfección.
Estudios publicados en EE.UU. entre 1976 y 1981, sugieren que las complicaciones
infecciosas asociadas a endoscopia no son frecuentes. Se ha estimado un porcentaje de
infección menor a 1 por cada 10.000 procedimientos endoscópicos. La Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal, en una investigación realizada en 1974, identificó 24
complicaciones infecciosas sobre un total de 240.000 endoscopias gastrointestinales
realizadas. Se produjeron cuatro episodios fatales, dos de colangitis y dos de pancreatitis séptica.
Un estudio multicéntrico demostró que en el 23 % de los cultivos bacterianos de los canales
internos de 71 endoscopios usados en el tracto gastrointestinal, crecieron más de 100.000
colonias, aún después de haber completado los procesos de desinfección. Otro estudio de
complicaciones endoscópicas realizado en Inglaterra en 1976, encontró altos porcentajes de
infección en las colangiopancreatografías realizadas por endoscopia retrógrada. Las infecciones
más frecuentes fueron colangitis y sepsis (0.74%). Las infecciones relacionadas con los
fibroscopios (endoscopios flexibles) pueden ocurrir debido a introducción de la flora
endógena colonizante de las mucosas gastrointestinal y respiratoria en la sangre u otros sitios
normalmente estériles; manipulación de obstrucciones en el tracto biliar (colangitis); neumonía
aspirativa en un paciente sedado o endocarditis causada por la flora intestinal del paciente
como resultado de bacteriemias transitorias previas.
Le Frock y colaboradores, demostraron que el 10 % de los pacientes sometidos a
sigmoideoscopia, presentaron bacteriemias transitorias generalmente causadas por enterococos,
probablemente por pasaje de flora intestinal a la sangre.
Los pacientes sometidos a escleroterapia de várices y dilatación esofágica tienen un alto riesgo
de desarrollar bacteriemias secundarias al procedimiento endoscópico.
Otras infecciones relacionadas con endoscopias, han sido causadas por microorganismos
exógenos que son introducidos al paciente mediante endoscopios contaminados. El reservorio
a partir del cual se contamina el endoscopio puede ser un paciente tratado (por ej. Salmonella
sp.) o bien el medio ambiente inanimado (Pseudomonas sp.). En este último aspecto se basan
las medidas de control de infecciones relacionadas con el lavado y la desinfección de los
endoscopios.
Mediante un estudio realizado en Estados Unidos durante el mes de julio de 1992, se
documentaron 281 infecciones transmitidas por endoscopios gastrointestinales y 96
transmitidas por broncoscopios.
El espectro clínico de las infecciones fue desde una simple colonización hasta la muerte del
paciente. Salmonella spp y Pseudomonas aeruginosa fueron los agentes causales más frecuentes en
endoscopias gastrointestinales y Micobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas y Pseudomonas
aeruginosa, fueron los más comunes en broncoscopias. Las principales causas relacionadas con esas
infecciones han sido la limpieza previa defectuosa de los endoscopios que hizo fallar la
desinfección de alto nivel, la elección de desinfectantes no adecuados y fallas en el diseño de los
reprocesadores automáticos de endoscopios. Una investigación interestatal en los Estados
Unidos señaló que 23,9% de los cultivos bacterianos efectuados en los canales internos de 71
endoscopios gastrointestinales presentaba cantidades iguales o mayores a 100.000 colonias de
bacterias después de haberse realizado el reproceso en forma completa. En muchas
instituciones se detectó el uso de productos no recomendados para la desinfección de alto nivel de
endoscopios.
Los bacilos gram negativos tienen habilidad para forman biofilmes y subsistir en partes
del endoscopio a las que es difícil acceder durante las tareas de limpieza y desinfección.
Pseudomonas aeruginosa es el germen hallado con mayor frecuencia y su presencia ha sido
126
involucrada en numerosos brotes. También se ha reportado contaminación por Salmonella spp.,
Serratia marcescens y Enterobacter spp. Recientemente se documentó contaminación con
Helicobacter pylori y su transmisión de paciente a paciente a través de los accesorios del
endoscopio. En estudios experimentales se demostró la eficacia de la limpieza para la eliminación
de Helicobacter pylori, virus de la hepatitis B y VIH.
La transmisión de micobacterias y hongos es menos frecuente. Se reportaron casos de
transmisión de micobacterias debido a contaminación de las válvulas de succión de broncoscopios.
En relación a los hongos, los más frecuentes han sido Cándida albicans y Trichosporum beigelli. Es
poco común la contaminación con virus Hepatitis B o HIV, pero se han reportado algunos casos,
probablemente por fallas en las tareas de limpieza y desinfección del endoscopio.
Los endoscopios flexibles son particularmente dificultosos de desinfectar y resultan fácilmente
dañados dado su intrincado diseño y delicados materiales. La limpieza meticulosa debe siempre
preceder al proceso de desinfección de alto nivel. Varios estudios demostraron que las fallas en la
limpieza y desinfección de los endoscopios flexibles se tradujeron en brotes epidémicos. Algunos
endoscopios como los duodenoscopios (ej. para colangiopancreatografía retrógrada) presentan fallas
(guías elevadoras de los canales) que obligan al reproceso manual mediante la inyección por presión
y por intermedio de jeringas de 2 a 5 ml. Otros brotes reportados se asociaron con fallas en la
desinfección de diferentes partes del endoscopio como las válvulas de succión y otros accesorios
diseñados para ser insertados en endoscopios flexibles como los fórceps para biopsia. El
contar con máquinas automáticas para el reproceso de endoscopios puede solucionar parte del
problema. Sin embargo, fallas en la limpieza de estas máquinas también pueden ser causa de
contaminación del endoscopio. La habilidad de las bacterias de formar biofilmes es un
importante factor en la patogénesis de las infecciones relacionadas a endoscopias, particularmente
porque los biofilmes interfieren en los procesos de desinfección.
El biofilme se desarrolla a partir de bacterias suspendidas en la superficie que se comunican entre
sí formando colonias compuestas por microorganismos y material extracelular. Las estructuras así
formadas permiten la circulación de fluidos, tanto nutrientes como material de desecho. Los
biofilmes se adhieren a la superficie interna de los endoscopios. La limpieza meticulosa, previa a
la desinfección de alto nivel, garantiza una reducción en la carga microbiana y de nutrientes que
favorecen el crecimiento bacteriano y la formación de biofilmes.

Clasificación
Flexibles: Utilizados en endoscopias gastrointestinales y broncoscopias. Tienen lúmenes pequeños
y largos, canales sin salida, superficies ensambladas, resortes y válvulas y diferentes conexiones.
Sus superficies rugosas e innumerables recodos y puntos de unión de las conexiones, permiten el
acantonamiento y subsistencia de gérmenes, creando dificultades para la limpieza y desinfección.
Por otra parte, los endoscopios flexibles ingresan a sitios del cuerpo con alto grado de
contaminación. Hay endoscopios especiales que tienen mecanismos adicionales, como por ejemplo
un mecanismo elevador que permite la manipulación de la cánula durante una
colangiopancreatografía retrógada. Por los canales internos pueden pasar varios accesorios como
por ejemplo, los fórceps de biopsia. Estas razones que implican un elevado riesgo de
contaminación, deben hacer pensar a los fabricantes la necesidad de diseñar endoscopios que
puedan ser fácilmente limpiados y, siempre que sea posible, eliminar ángulos agudos, romos,
superficies porosas o de difícil acceso.
Broncoscopios flexibles que comenzaron a usarse a partir de 1967, han sido diseñados en
forma similar a los usados en tracto gastrointestinal pero son de menor tamaño y no cuentan con
canales de agua y aire. Endoscopios similares se diseñaron para usar en oídos, nariz, garganta y
tracto urinario. Rígidos: Utilizados en laparoscopías y artroscopias. Tienen superficies lisas y un
solo lumen, con lo cual su desinfección y limpieza suele ser menos dificultosa.
Proceso de desinfección de endoscopios

127
  Limpieza mecánica de las superficies externas, entradas y canales internos. Se realiza
inmediatamente después de usado el endoscopio. Se debe utilizar agua y detergente
enzimático, haciendo fluir con adaptadores especiales para irrigación o en su defecto
con jeringa (tener en cuenta los canales internos). Los irrigadores proveen una fuerza de
arrastre diferente y deben ser de elección especialmente para evitar la formación de
biofilmes en recodos o ángulos.
 Enjuagar haciendo fluir con adaptadores especiales para irrigación o en su defecto con
jeringa.
 Testear la integridad del endoscopio antes de practicar desinfección de alto nivel (DAN).
El test de pérdida en un endoscopio flexible se realiza introduciendo aire a presión en
la luz del endoscopio. Si aparecen burbujas de aire, esto indica que pueden existir
pérdidas en las cubiertas interna o externa de los canales. Si se han podido detectar
pérdidas, el endoscopio debe ser reparado antes de ser nuevamente usado.
 Desinfección: sumergir el endoscopio en el DAN elegido y perfundir (eliminando el
aire y asegurando el contacto del desinfectante) dentro de los canales internos, accesorios
(como la válvula de succión, el canal de agua y aire). El DAN se introduce mediante
irrigadores o jeringa, durante 20 minutos (tiempo mínimo). El tiempo de contacto y la
temperatura indicadas por el fabricante del DAN deben ser respetados.
 Enjuagar el endoscopio y todos los canales internos con agua estéril haciendo fluir
con adaptadores especiales para irrigación o en su defecto con jeringa. Si esto no es
posible y debe usarse agua corriente, efectuar a continuación un enjuague con alcohol
70 %. En los reprocesadores automáticos siempre debe usarse agua filtrada o agua
corriente si se cuenta con agua potable de alta calidad. El agua corriente puede contener
algunos pocos microorganismos por lo cual algunos investigadores sugirieron el uso
de agua estéril. Esto puede resultar muy costoso en algunas instituciones. Por tal razón
se permite el uso de agua corr iente seguido de enj uague con a lcohol 7 0 % y secado
con aire forzad o .
 Secar mediante aire forzado tanto las superficies internas como externas del endoscopio.
Este proceso se realiza luego del proceso de desinfección y antes del guardado del
endoscopio.
 Guardar en un envase que prevenga posibles contaminaciones externas y promueva
el secado (Ej. En forma vertical). Un estudio demostró que cuando luego del reproceso,
los endoscopios se colgaban en forma vertical en un gabinete ventilado, los cultivos
bacterianos practicados resultaban negativos (100 % despuésde 24 horas; 90 % después
de 7 días (1 ufc de Staphylococcus coagulasa negativo en un canal).
Los accesorios reusables como por ejemplo los fórceps de biopsia o los cepillos de citoscopía deben
ser limpiados mecánicamente y esterilizados antes de ser usados con un nuevo paciente o bien
utilizar accesorios descartables.

Reprocesadores automáticos
Los reprocesadores automáticos de endoscopios ofrecen varias ventajas respecto del reproceso
manual. En primer lugar se puede estandarizar el procedimiento y asegurar los diferentes pasos y
en segundo lugar, se disminuyen los riesgos de exposición de los operadores a los desinfectantes
de alto nivel. Sin embargo, las máquinas reprocesadoras automáticas están expuestas a la formación
de biofilm en diferentes partes, por lo cual su diseño es muy importante.
Las máquinas automáticas para la desinfección de endoscopios utilizan ácido peracético como
esterilizante líquido.
Los reprocesadores automáticos de endoscopios necesitan ser rediseñados al igual que
los endoscopios de modo que no resulten fuentes o reservorios potenciales de
microorganismos
Limpieza

128
 Debido a los lugares corporales donde se introducen, los endoscopios adquieren altos niveles de
contaminación microbiana durante su uso. La carga biológica encontrada en endoscopios
gastrointestinales después de su uso fue de 105 ufc/ml. El promedio encontrado en
broncoscopios antes de practicar la limpieza fue de 6.4 x 104 ufc/ml. La limpieza de los
endoscopios reduce los niveles de contaminación microbiana en 4 – 6 log10.
En un estudio de investigación, usando virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
como contaminante de endoscopios, se pudo demostrar ausencia de contaminación una vez
finalizadas las tareas de limpieza. Otros investigadores demostraron que los procesos de
esterilización con ETO y la desinfección con glutaraldehído al 2 % durante 20 minutos, eran
efectivos sólo cuando se había practicado prelavado previo de los endoscopios.
La materia orgánica (sangre, materia fecal, etc.) puede contribuir a la ocurrencia de fallas en
la desinfección. Es imperativa una rigurosa limpieza mecánica para remover la materia
orgánica presente e impedir que los microorganismos puedan acantonarse en las áreas
acodadas de los accesorios del endoscopio, tubo de inserción y canales. Las partes
desarmables deben ser limpiadas de igual forma. Los canales se deben cepillar para remover
totalmente la materia orgánica. El detergente enzimático debe fluir a través de los mismos.
La punta del endoscopio también debe ser suavemente cepillada. En cada una de las etapas,
el endoscopio debe ser inspeccionado para saber si ha sufrido daños y debe hacerse antes de
sumergirlo en el desinfectante de alto nivel elegido. Puede realizarse un test que consiste en
inyectar aire a presión en el interior del tubo de inserción y los diferentes canales,
verificando fugas a través de las burbujas de aire. Si se detecta un daño, el equipo no debe ser
usado ni sumergido en un DAN hasta su reparación para lo cual es imprescindible la consulta a
los fabricantes.
Se deben extremar los cuidados cuando se usan máquinas para la limpieza y desinfección de los
endoscopios. Se han determinado algunos factores que pudieron asociarse a la contaminación
de las máquinas de lavado y desinfección:
 Uso de agua estancada en tanques y recipientes
 Uso de agua de baja calidad microbiológica o dura
 Limpieza previa inadecuada (Aumento de carga bacteriana y riesgo de formación de
biofilmes en su interior).

Desinfección de alto nivel / Esterilización

El producto comúnmente usado para la desinfección de alto nivel de endoscopios es el
glutaraldehído al 2 %. La Asociación Americana de Endoscopía Gastrointestinal recomienda el
uso de soluciones de glutaraldehído que no contengan surfactantes puesto que los residuos
jabonosos del surfactante son muy difíciles de remover durante los procesos de enjuague.
Las condiciones para el uso de glutaraldehído al 2 % indican la necesidad de limpieza previa por
inmersión (incluyendo canales, recodos, muescas) con detergente enzimático, seguido de enjuague
(incluyendo también canales, recodos, muescas) y a continuación, inmersión del endoscopio en
glutaraldehído al 2 % (incluyendo canales, recodos, muescas) durante 20 minutos y a 20 º C.
Múltiples estudios realizados por la FDA (organismo de contralor estadounidense) demostraron la
muerte de M. tuberculosis después de 20 minutos de inmersión de los endoscopios en
glutaraldehído al 2 %, a una temperatura de 20º C. Los endoscopios habían sido previamente
limpiados con técnica adecuada y con detergente enzimático de buena calidad.
La APIC (Asociación de practicantes en control de infecciones), en sus ―Guías para la
prevención y control de infecciones para endoscopios flexibles‖, publicadas en Estados Unidos,
también recomienda el mismo tiempo de inmersión, siendo condición indispensable un proceso de
limpieza previa con detergente enzimático.
El ortoftalaldehído ha estado reemplazando al glutaraldehído en muchas instituciones de
salud ya que no resulta irritante de ojos ni nariz, no requiere activación previa para ser usado y
requiere menor tiempo de exposición (12 minutos).

129
Esterilización
No está recomendada debido a que los procesos de esterilización por vapor dañan los
endoscopios que en su mayoría poseen accesorios termosensibles y no resisten temperaturas
mayores de 60º C.
Puede utilizarse óxido de etileno, que es un método de esterilización a baja temperatura y resulta
una alternativa adecuada para la mayoría de los diferentes tipos de endoscopios. Sin embargo, la
esterilización de los endoscopios con ETO no se recomienda debido a los riesgos de bioseguridad de
personal y pacientes y porque los tiempos de aireación posteriores de 12 horas, lo convierten en un
método poco práctico.
Para endoscopios rígidos, una alternativa es el vapor de formaldehído a bajas temperaturas. Sin
embargo y aún cuando el ciclo se realice dentro de un autoclave específico, se han descrito
problemas relacionados con residuos que han quedado en los endoscopios. Por otra parte, el
formaldehído ocupa el primer lugar en la lista de productos carcinogénicos, lo que ha hecho que
sean muy pocos los que opten por su uso. La literatura científica al respecto sigue siendo escasa.
Desinfectantes de alto nivel
Pueden utilizarse:
 Glutaraldehído al 2 %
 Acido peracético
 Acido peracético más peróxido de hidrógeno
 Ortoftaldehido al 0,5 %

De acuerdo con el sistema británico, la utilización de plasma de peróxido de hidrógeno en

una máquina especial (comercializada como STERRAD ®) es una alternativa a ser
considerada para este tipo de instrumental. De acuerdo con la APIC, tanto el uso de plasma de
peróxido de hidrógeno, dióxido de cloro y agua superoxidada, requieren más estudios
para ser aprobados en el reprocesamiento de endoscopios.
Productos no indicados para el reprocesamiento de endoscopios: alcoholes, soluciones cloradas,
iodóforos, compuestos de amonio cuaternario y fenólicos.
Laparoscopios y artroscopios
El reproceso de estos endoscopios sigue siendo una fuente de continuo debate,
especialmente para definir el proceso a utilizar: esterilización o desinfección de alto nivel. El
uso de DAN versus esterilización, en este tipo de instrumentos, es fuente de continuo debate.
Experiencias institucionales demostraron un bajo riesgo de infección, inferior al 0,3 %,
cuando se utilizó DAN en equipo laparoscópico. Muchos estudios realizados demostraron
la implicancia de gérmenes comunes de piel (S. epidermidis , diphteroides), transportados e
introducidos por los endoscopios de este tipo, en el desarrollo de infecciones relacionadas.
En la idea de que los procesos de DAN podrían permitir la transferencia de
microorganismos formadores de esporas, algunos investigadores proponen la esterilización
tanto de artroscopios como de laparoscopios.
Sin embargo, quienes señalan que los procesos de DAN son suficientes, han enumerado una
serie de razones para su recomendación:
 El número de microorganismos que puede ser introducido a la cavidad peritoneal es limitado
(menos de 10).
En la cavidad peritoneal durante una laparoscopia se introduce solo un pequeño número de
microorganismos.
 El daño que se puede producir en las estructuras abdominales es mínimo, al igual que la presencia
de tejidos desvitalizados.
 La cavidad peritoneal tiene tolerancia a un pequeño número de bacterias formadoras de
esporas.
 Los procesos de limpieza y desinfección del laparoscopio son relativamente simples.
130
  Los procedimientos laparoscópicos son realizados en un ambiente quirúrgico.
 La carga bacteriana natural de los aparatos con luces rígidas es baja

No hay evidencias que señalen que la desinfección de alto nivel incremente los riesgos de
infección. Idealmente, los artroscopios deben ser esterilizados antes de usar. Sin
embargo, el tratamiento más frecuente es la desinfección de alto nivel. La incidencia de
infección es baja y los estudios realizados identificaron solo unos pocos episodios de
infección. Un estudio retrospectivo que abarcó 12.505 procedimientos artroscópicos realizado
por Johnson y asociados, determinó un porcentaje de infección de 0,04 % (5 infecciones).
Los artroscopios fueron tratados con glutaraldehído al 2 % durante 20 minutos. Cuatro de
las infecciones fueron causadas por S. aureus y una por Streptococcussp. Dado que ambos
microorganismos son muy susceptibles al glutaraldehído al 2 %, los investigadores señalan que
probablemente la fuente de infección haya sido la piel de los pacientes.
Otro estudio reportó dos casos de artritis por Clostridium perfringens luego del uso de
artroscopios tratados con glutaraldehído, pero con un tiempo de exposición escaso que no resultó
efectivo para la destrucción de esporas bacterianas.Un estudio retrospectivo comparó el reproceso
de laparoscopios y artroscopios (por 1000 procedimientos) entre la esterilización con ETO y la
desinfección de alto nivel con glutaraldehído. No se hallaron diferencias significativas en los
riesgos de infección entre uno y otro método (por ej. ETO: 7.5/1000 procedimientos y
glutaraldehído: 2.5/1000 procedimientos). Los estudios realizados son en general pocos, pero
responden a un buen diseño de investigación y son estudios clínicos randomizados, por lo que
tanto el CDC como la APIC los han considerado apropiados y concluyen que si bien el
procedimiento ideal es la esterilización, puede utilizarse DAN siempre que se utilice agua
estéril en el enjuague y se practique un método de secado que impida su recontaminación.
Clostridium difficile
La contaminación con este microorganismo en colonoscopios ha demostrado que éstos
pueden convertirse en vehículos de transmisión. La muerte de las esporas de C. difficile se
produce luego de 10 minutos de exposición en glutaraldehido al 2 %.
Agente de la enfermedad de Creutzfeldt–Jacob
Es el único agente infeccioso que requiere recomendaciones especiales. Esta enfermedad
produce desórdenes neurológicos degenerativos y su incidencia es de 1 caso por año cada
1.000.000 de personas. Los tejidos sospechosos de tener alta infectividad son cerebro,
cordón espinal y ojos. La 64 transmisión también fue observada en recipientes que
contenían hormonas humanas, gonadotrofinas, córneas y tejido pericárdico y de duramadre
contaminados.
La inactivación se produce por esterilización durante 30 minutos a una temperatura de
132º C. En esterilizadores con prevacío, durante 18 minutos a 143 – 138 º C.
Bibliografía consultada
 Martín M. Nosocomial Infections related to patient care support Services: dietetic services,
central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy, en: Prevention
and control of nosocomial infections, Wenzel. R. Cap. 31. 3º Edición. Ed. Williams &
Wilkins. 1997. Baltimore. Pág. 674 – 677.
 Almada G., Lizzi A. Nuevas alternativas para la desinfección y esterilización de
endoscopios. Revista de Enfermería del Hospital Italiano. Año 3. Nº 9. Abril
2000. Buenos Aires. Pág. 27 – 31
 APIC Guideline for Selection and Use of Disinfectants. Reprinted from AJIC (American
Journal of Infection Control). 1996. USA. Vol. 24, Nº 4 : 313-342
 Alvarado C., Reichelferder M. APIC Special Guideline for Infection Prevention and
Control of Flexible Endoscopy. AJIC. 2000. USA. Vol 28 : 138-155
 w w w . adeci. org.ar. Maimone,S. Selección y uso de desinfectantes . 1997 .
 Giuffré, C. Control de las infecciones asociadas a endoscopios. En: ―Epidemiología y Control de
Infecciones en el Hospital‖. Durlach R. y Del Castillo M. Eds. Sección 5. Cap. 46. 1era.
131
 Edición. Ediciones de la Guadalupe. Noviembre 2006. Buenos Aires. Pág. 417 – 423
 Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para
Establecimientos de Salud Públicos y Privados, la que se incorpora al Programa Nacional de
Garantía de calidad a la Atención Médica. MSP. Resolución 1547/2007. BO Nº 31291
 Andión, E. Antisépticos y desinfectantes de uso común en hospitales. En: CEDECEM –
FUNCEI. Curso de Educación Médica a distancia. Area: Infecciones Hospitalarias. Módulo
3. Ed. FUNCEI. Agosto 2008. Buenos Aires. Pág. 11 - 21
 www.disinfectionandsterilization.org. Rutala W. Disinfection and Sterilization. APIC 2008
 www.cdc.gov. Rutala W., Weber D. Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare
Facilities, 2008.

132
 TRANSMISIÓN HOSPITALARIA DE MICROORGANISMOS A TRAVES DE
ENDOSCOPIOS
Provenientes del paciente que utilizó el endoscopio

Flora normal Microorganismos Infecciones Estado de portador

Colonizantes Agudas Crónico
• E. coli • Serratia sp. • Salmonella sp. • Salmonella sp.
• Klebsiella • M. tuberculosis • Virus Hepatitis B
• M. tuberculosis

Contaminación del Fallas en la Paciente

endoscopio con limpieza y infectado
microorganismos desinfección

Provenientes del medio ambiente inanimado

Soluciones de irrigación Máquinas automáticas de lavado

• Pseudomonas sp. • Enterobacter sp
• Mycobacterias atípicas • Citrobacter sp.
• Pseudomonas sp

De Spach DH, Stamm WE: Transmisión de infecciones a través del endoscopio gasrointestinal,
Ann Intern Med 1993; 118: 117-28. Alvarado et al. AJIC. 2000.

133
Figura 1

Fuente de luz y
Suplemento de aire / agua

Cabezal de control

Punta flexible
para maniobras

Cordón
Conector
“Cordón Forceps de biopsia
umbilical”
Tubo flexible

Figura 2

Botón de succión CABEZAL DE CONTROL

Botón de aire / agua

Canal de biopsia

Pieza en D-I
forma A-A Instrumental
de ojo flexible
Bending
A la fuente de luz

D - I : derecha / izquierda
El videoendoscopio reproduce
A – A : arriba / abajo
la imagen a través de un video chip
que convierte los fotones en electrones
La imagen es reconstituida por un
procesador de imágenes

127
 El cabezal del video-
Canales del endoscopio contiene
endoscopio controles de succión,
aire y agua y para
fotodocumentación
Luz
Biopsia / succión El canal externo de
succión está
conectado al
Lentes “cordón umbilical” ,
cerca de la fuente
de luz. El aire es
Figura 3 enviado a través de
una bomba a la caja
de luz.
El control es
Inyección a botonera.
de agua/
aire

ACCESORI O
Elevador que se conecta a la
punta del canal aire/ agua Elevad or
y permite el control
direccional del fórceps u otros accesorios

Lu z
El sistema de aire está
incorporado a una botella de
Figura 4 agua que envía agua al lente
distal, desde donde también se Len tes
puede retirarla

El movimiento de la punta
depende de las guías que abren y cierran la
cubierta protectora permitiendo su paso

Fórceps de biopsia

Figura 5 D os cuchillas controladas

a trav és de un cable flexible

C epillo para citologías

C uenta con una

cubierta plástica
protectora
Figura 6 de las muestras

128
 REUSO DE DISPOSITIVOS BIOMÉDICOS (DBM)

Se denomina reuso al uso repetido de cualquier dispositivo biomédico (DBM). Para que un
DBM pueda reusarse debe ser reprocesado. Se define como reprocesamiento al conjunto de
operaciones necesarias para el reuso de elementos contaminados.
Para que un DBM pueda ser considerado reusable debe, una vez limpiado y
reesterilizado, continuar siendo confiable y seguro, de acuerdo con el propósito de su diseño
original.
No existen datos que permitan establecer condiciones de seguridad y eficiencia para la
limpieza y posterior reesterilización o reuso de un DBM diseñado originalmente como
descartable.
Las instituciones que practiquen el reuso son enteramente responsables del mismo,
ya que cuando un DBM es reusado en una institución de salud, ésta se transforma
automáticamente en fabricante del mismo, con todas las responsabilidades legales y
obligaciones que ello significa. Cuando la crisis económica del 2001 impactó en las
Instituciones de Salud de nuestro país, varias sociedades científicas elaboraron documentos en
los que se reafirmaron los conceptos más arriba citados. La Asociación Argentina de
Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI) convocó a diferentes expertos en el tema y
elaboró un documento orientador al respecto. En el mismo, se proponía la creación de un
Comité de Reuso, de funcionamiento institucional, que regulara y definiera las actividades
y generara protocolos de trabajo sustentados en datos científicos. Señalaba que debía poder
demostrarse que un DBM reusado era estéril, atóxico y libre de pirógenos y continuaba siendo
funcional para el uso pretendido.
La Sociedad Argentina de Infectología (SADI) señaló en esos momentos, que la práctica del
reuso afrontaba riesgos relacionados con la posibilidad de transmitir infecciones, riesgos
asociados con reacciones pirógenas, de ruptura o disfunción, riesgos para el personal (mayor
riesgo de accidentes y toxicidad) y riesgos para el medio ambiente. Puso la discusión en manos
de los Comités de Etica de las Instituciones de Salud y propuso la obtención del
consentimiento informado de los pacientes aceptando ser tratados con DBM reusados (el paciente
debía conocer los riesgos, beneficios y número de veces que el DBM había sido usado).
Mencionaba también la necesidad de evaluar los probables eventos adversos que se produjeran,
llevando un registro con el seguimiento de los pacientes. Finalmente señaló que debían
realizarse estudios de costo efectividad, ya que si bien la reesterilización de los DBM podía
parecer económica, los sistemas de control de calidad para poder llevarlos a cabo generaban un
costo superior. Por las razones expuestas, SADI consideró que debería crearse una Comisión de
Expertos integrada por miembros de las diferentes sociedades científicas interesadas en el
tema y las autoridades regulatorias vigentes (ANMAT), con el propósito de desarrollar una guía
de reuso, reprocesamiento y reesterilización de DBM.
Como se ha señalado, diferentes sociedades científicas, ante una crisis económica, se han
sentado a discutir el tema y elaborar documentos en los que se expresa no solo su punto de vista
como sociedad científica frente al problema, sino también los aspectos legales implicados en el
reuso de los DBM.
Por otra parte, no todas las Instituciones de Salud de nuestro país cuentan con una Central o con
una Unidad de Esterilización en concordancia con las disposiciones legales vigentes. Por tal
razón resulta de interés recordar diferentes aspectos que deben tenerse en cuenta no sólo frente a
la decisión de reusar DBM diseñados como descartables, sino también frente a la esterilización
de materiales que permiten este proceso y son parte del quehacer cotidiano de una Institución de
Salud.
Antes de que en una Institución de Salud se empiecen a discutir y analizar las posibilidades
de reusar DBM, especialmente los diseñados como descartables, debe asegurarse:

146
  Correcto funcionamiento de la Central y/o Unidad de Esterilización
 Uso de métodos adecuados según tipo de material a esterilizar
 Uso de envoltorios acordes al tipo de método de esterilización empleado
 Práctica rutinaria de controles físicos, químicos y biológicos con los cuales validar
los procesos de esterilización utilizados.

En nuestro país, las actividades para el procesamiento de DBM se encuentran reguladas

por: Directrices de Organización y Funcionamiento de las Centrales de Esterilización y
Procesamiento de Productos Médicos en los Establecimientos de Salud, Públicos y Privados.
Aprobadas por el Ministerio de Salud Pública a través de la Resolución 102/ 2008 (Expediente
Nº 1-2002- 12493/06-3 (07/03/2008). Publicadas en el Boletín Oficial 14/03/2008) (Se deroga
la Resolución 209 del 16/04/2006 que aprobó las Normas de Organización y Funcionamiento
de las áreas de Esterilización de los Establecimientos Asistenciales).
Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos
de Salud Públicos y Privados. Procedimientos Generales. Aprobados por el Ministerio de
Salud Pública a través de la Resolución 1547/2007. Incorporadas al Programa Nacional de
Garantía de Calidad a la Atención Médica y publicadas en el Boletín Oficial 31291 (Se deroga
la Resolución Nº 387/2004).
La Central de Esterilización (CE) es la estructura orgánica y funcional destinada a
recepción, limpieza, acondicionamiento, esterilización y dispensación de elementos estériles
utilizados en el tratamiento de los pacientes internados o ambulatorios.
Es un área única, que se la diseña y construye a esos efectos. Las características requeridas la
definen también como un área cerrada, de circulación restringida, con sentido
unidireccional y con zonas perfectamente delimitadas y señalizadas.
Ubicada sobre pasillos de circulación limpia, debe hallarse próxima y fácilmente
comunicada con quirófanos, obstetricia y las unidades de terapia intensiva.
Se considera que la CE debe contar con una superficie calculada en 0,50 a 1 m2 por cada cama
de internación de cada Institución. La superficie total nunca debe resultar inferior a 30 m2.
Los pisos, paredes y zócalos de la CE serán lisos, no porosos. Los zócalos serán
redondeados para facilitar la limpieza (sanitarios). Las paredes deben ser estar pintadas o
revestidas con materiales que permitan la limpieza y desinfección periódica (pinturas tipo
Epoxi®, azulejos sin juntas, colores claro mate). Las mesadas, piletas y mobiliario también
deben estar construidos en materiales que permitan la limpieza y desinfección frecuente. Las
esquinas y paredes expuestas a tránsito de carros estarán protegidas con laminados o
chapas de acero inoxidable. Las ventanas deben ser fijas y estar selladas para evitar la entrada de
polvo e insectos. La iluminación será clara, intensa, no calórica.
La temperatura durante todo el año, oscilará entre 18 y 23 º C. La ventilación debe ser propia
de la CE y no se pueden usar ventiladores ni aparatos agitadores de aire.
La estructura física general de la CE contemplará la existencia de una ventanilla de
recepción de productos médicos, otra ventanilla para el egreso de los mismos, una puerta para
el ingreso y egreso del personal, otra puerta para el ingreso de materias primas (papel, algodón,
gasa) y fuera de la CE pero en forma contigua, se ubicarán los vestuarios y sanitarios del
personal.
Debe contar con suministro de agua caliente y fría de red, suministro de energía eléctrica
suficiente y con las medidas de seguridad acordes con la ley de seguridad eléctrica vigente,
suministro eléctrico para emergencia para abastecer el mínimo equipamiento funcional,
suministro de aire comprimido según norma IRAM 37007/1-6, suministro de vapor apto para
ser usado como agente esterilizante, el que puede generarse en la CE o ser provisto por la
caldera central del hospital, intercomunicadores o teléfonos internos y matafuegos.
El mobiliario no debe ser excesivo para facilitar los desplazamientos internos: las mesas anchas
y con apoya pies, las sillas de altura graduable; los carros transportadores de preferencia
147
metálicos y archivos cerrados para documentación. La CE contará con estanterías abiertas,
preferentemente metálicas, para colocación de productos a procesar y con armarios
cerrados para el almacenamiento temporal de elementos estériles. El personal contará con
armarios guardarropas.
La superficie de la Central de Esterilización (CE) se divide en tres zonas, cada una de las
cuales comprende diferentes secciones y sectores:
1) Recepción, revisión, clasificación, limpieza, secado, inspección integral y un sector separado
destinado a depósito de materia prima.
2) Acondicionamiento (con dos locales, uno para material textil y otro para el instrumental),
envasado y Esterilización que se divide en:
a) un local para esterilización por calor seco y húmedo (con sistema de extracción de aire
caliente),
b) Local para esterilización por Oxido de Etileno (ETO) (con sistema de extracción de
gases:
-sistema de extracción de aire con un mínimo de 10 renovaciones por hora sin
recircular;
-tomas de extracción de aire situadas cerca del piso, en la pared opuesta al ingreso;
-bocas de entrada de aire, en la pared opuesta, cerca del techo)
c) Local para otros métodos a baja temperatura (con control de nivel ambiental exigible
según resolución 444/ 91 del MTSS)
3) Almacenamiento y una zona restringida para la dispensación de productos médicos
esterilizados.
Para la esterilización por calor húmedo se contará con equipos esterilizadores de vapor de
agua (saturado a presión), provistos de sistemas electrónicos para poder efectuar diferentes
programas que difieren en tiempo, temperatura y cantidad de vacíos. Para la esterilización por
calor seco, los equipos estarán provistos de sistemas de circulación forzada de aire, temporizador
y alarma.
El equipo de ETO debe contar con un sistema que asegure el mantenimiento de la humedad
relativa requerida, un termostato para controlar la temperatura durante el proceso, una bomba de
vacío para lograr la evacuación del aire o del gas de la cámara. La desgasificación se efectuará
en la misma cámara. La aireación se realizará dentro del equipo esterilizador o en un área
separada con ventilación forzada o en equipos aireadores o mediante combinación de los
métodos anteriores.
Las CE deben contar con sistemas para la disposición final del ETO ya sea mediante
tecnologías de control de la emisión (burbujeo en solución ácida y vertido de los efluentes al
desagüe; sistemas de recuperación del gas u otro método de inactivación) o bien mediante
emisión a los cuatro vientos (eliminación del aire al exterior mediante cañerías de 7 metros
de altura por encima del nivel de edificación y fabricadas en materiales que no reaccionen con el
agente esterilizante).
La CE debe contar con registros de su actividad: registros de recepción y entrega; registros
de Procesos de Esterilización que exigen a su vez un registro separado por cada método
empleado (fecha, nº de ciclo, tipo de ciclo y parámetros, material que se procesa, hora de
inicio y finalización del proceso, nombre del operador, equipo utilizado (indicar número si hay
más de uno), resultados de los controles realizados y observaciones); registros de monitoreo
periódico, uno separado para cada equipo (nº de ciclo, nº de equipo, fecha y hora, naturaleza
del monitoreo, resultados e interpretación); registros de las validaciones (fecha, tipo de
validación efectuada, nombre del profesional farmacéutico responsable, resultado obtenido, –
si no existiera una norma específica para la validación de los sistemas de esterilización, se
tomará como referencia la norma ISO 14937), registros de mantenimiento de equipos (fecha y
detalle de los servicios técnicos, preventivos y correctivos realizados), registro de actividades
administrativas, registro de novedades, registro de actividades docentes, registro de
actividades de investigación y registro de producción (nº y tipo de productos médicos
elaborados).

148
 En la CE deben conservarse y estar al alcance del personal técnico para su consulta
permanente, dos manuales de operaciones de cada equipo, en idioma español.
El Jefe de la CE debe ser un farmacéutico capacitado en Esterilización. Según las
necesidades operativas, la CE podrá tener un Subjefe o un Supervisor, técnicos en
esterilización, auxiliares, personal de maestranza, personal administrativo.
El equipamiento básico de la CE constará de equipo esterilizador por calor húmedo y
equipo esterilizador por calor seco. Si fuera necesario contará con equipo ablandador de agua y
filtros.
El objetivo de contar con equipo ablandador de agua y filtros es proveer agua blanda para
el enjuague del instrumental y elementos a esterilizar. La dureza del agua representa un
problema por las incrustaciones en las cañerías y bombas de agua. El caudal de agua procesado
debe ser acorde con el consumo de todos los equipos de la Central.
Dentro del equipamiento optativo pueden citarse: Equipo Esterilizador por Oxido de
Etileno, por Acido Peracético, por Plasma de Peróxido de Hidrógeno y Equipo Esterilizador
por Vapor a Bajas Temperaturas con Formaldehído.
Dentro del equipamiento optativo, entran los equipos de lavado de productos médicos
como las lavadoras mecánicas con entrada de agua fría y caliente y sistema de enjuague y
secado y las lavadoras ultrasónicas con o sin módulos de enjuague y secado. Si la CE cuenta con
cabina de flujo laminar, debe responder a Norma Federal 209 E.
Entre el equipamiento accesorio figuran cortadoras de gasa y algodón, con cuchilla recta o
circular con sistema de afilado incorporado que permita distintos cortes de tela y algodón;
máquinas termoselladoras (eléctricas, de pie o de mesa, manuales o rotativas); máquinas
rotuladoras para imprimir las fechas de vencimiento, de elaboración, nº de lote, etc.); equipos
para incubación de Indicadores Biológicos (adaptados al tipo de indicador biológico utilizado
en la CE; carros transportadores (de material liviano y rígido que soporte el peso de las
bandejas y paquetes y resulte de fácil limpieza y desinfección); dispensador para bobinas
de envoltorio, dispensador para rollos de cinta; canastos y bandejas (de acero inoxidable o de
material liviano, rígido, de fácil limpieza y fácilmente apilables) y computadoras.

Medidas de higiene y sanitización

La CE debe constituir un lugar higiénico y bioseguro:
 Evitar la generación de gotas o aerosoles
 Usar jabones líquidos para evitar la contaminación y el taponamiento de las cañerías
 Depositar materiales en lugares secos
 Evitar corrientes o movimientos de aire dentro de las diferentes áreas de la CE
 Cumplir con el programa de desinfectación
 Evitar en el área todo tipo de construcción o reforma no programada
 El personal usará uniforme completo provisto por la Institución (ambo, gorro/cofia) (Normas
de la CE)
 El uso de esmalte de uñas, joyas y cosméticos estará prohibido
 La limpieza de la CE se hace por métodos húmedos y por arrastre (Prohibidos los plumeros y
escobas)
 El personal podrá comer o beber solo en el área de la CE destinada a tal fin
 Se debe evitar el manipuleo innecesario de productos de uso médico procesados

Medidas de seguridad
Deben ajustarse a la Ley de Higiene y Seguridad en el Trabajo y de seguridad eléctrica vigente.
 Los carros de transporte deben tener ruedas de goma
 El personal debe usar calzado con suelas de goma o antideslizante
 Los dispositivos contra incendios deben estar en perfecto estado de uso
 El personal que trabaja con los esterilizadores a vapor o estufas, debe usar guantes o
manoplas antitérmicas (en ningún caso de amianto)
 Debe contar con aparatos disyuntores de corriente eléctrica
149
  Las máquinas cortadoras de gasa deben contar con reparo frontal de seguridad
 El personal que trabaja con máquinas cortadoras de material textil debe usar guantes
metálicos protectores
 La CE debe contar con salidas para emergencias, de fácil acceso.
 Se debe disponer de ducha y/o baño con agua para los casos de derrames de ETO u otras
sustancias químicas

ESTERILIZACION

La esterilización de los materiales biomédicos forma parte del proceso de

descontaminación, cuyo objetivo es hacerlos seguros para los siguientes usos con los pacientes.
La finalidad de la esterilización es la eliminación de todos los microorganismos patógenos y
sus formas esporuladas.
A continuación se ofrece un pequeño resumen, basado en las disposiciones legales vigentes en
Argentina, de los diferentes métodos de esterilización que habitualmente se usan en las
Instituciones de Salud, los envoltorios que deben utilizarse según el método elegido y los
controles físicos, químicos y biológicos que deben practicarse. (Guía de Procedimientos y
Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos de Salud Públicos y
Privados, incorporados al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.
MSP. Resolución 154/ 2007. BO. Nº 31291. Derogase la Resolución Nº 387 / 2004)
Preparación del DBM antes de ser esterilizado
Debe ser:
Prelavado: con agua y detergentes enzimáticos
Lavado: con agua y detergentes enzimáticos
Enjuague: con agua corriente potable
Secado: con paños finos absorbentes o de fibra celulosa o bien con aire filtrado, máquinas
o estufas secadoras.
Prelavado
El prelavado consiste en sumergir el DBM en detergente enzimático, cuidando que
ingrese en todas sus partes (canales, hendiduras, etc.) Este paso brinda seguridad a los
operadores en los siguientes pasos del proceso. Se debe utilizar agua tibia, ya que el agua
caliente coagula la albúmina y fija la suciedad. El detergente enzimático remueve la materia
orgánica de la superficie de los DBM por digestión enzimática. La eficacia de la limpieza
enzimática depende de la mezcla de enzimas presente en el producto elegido. Para que la
actividad de la enzima proteasa sea efectiva, es necesario remover todo el almidón y otros
carbohidratos propios de las membranas celulares de la materia orgánica. Las membranas
celulares tienen un componente significativo (8%) de carbohidratos que cubren el exterior de las
células y evitan el contacto de la proteasa con las proteínas de la materia orgánica a eliminar, de
modo que es necesaria la presencia de la enzima amilasa. La presencia de la enzima lipasa
también es importante porque las grasas tienden a permanecer como aceites sobre la superficie
de la solución de limpieza y podrían redepositarse al extraer el DBM. Es por ello que al
elegirse un detergente enzimático debe constatarse la existencia de las tres enzimas: proteasa,
amilasa o carbohidrasa y lipasa. No se debe utilizar otras sustancias para realizar prelavado
como hipoclorito de sodio, clorhexidina o iodopovidona jabonosa.
El tiempo de contacto y diluciones requeridas, serán definidos por el fabricante del
detergente enzimático. Finalizado el prelavado, se deben descartar los sobrantes no utilizados
de la solución de detergente enzimático preparado. El prelavado se debe realizar en el lugar
donde el DBM fue utilizado. Una vez que el DBM ha sido prelavado debe ser enviado a la
Central de Esterilización, transportado en cajas con tapa o bolsas impermeables.

150
Recepción y Clasificación de Materiales en la CE
En el sector de Recepción y Clasificación de Materiales de la CE se realiza el registro del
material que se decepciona (manualmente o por computadora), diferenciando material
prelavado de material limpio. El material que ingresa prelavado, es recepcionado por
personal de la CE munido de guantes. El personal trabajará tratando de evitar derrames o
caídas. El material que ingresa limpio, es el que fue lavado en otras áreas como la ropa o que
ingresa limpio de fábrica como las gasas, el algodón, los envoltorios, etc. No se puede utilizar el
mismo mostrador para decepcionar materiales prelavados y materiales limpios (si no es posible,
establecer horarios diferenciados).
La ropa proveniente de lavandería o lavadero debe llegar en carros cerrados, higiénicos y
exclusivos para ese fin o bien en envoltorios impermeables. La ropa será luego transferida a los
carros internos de la CE. El personal que debe recibir la ropa con las manos limpias y
cuidando de no apoyarla sobre su cuerpo o superficies potencialmente contaminadas.
Limpieza o lavado de DBM
El objetivo de la limpieza o lavado consiste en eliminar residuos y biofilms. Los DBM se
deben sumergir en detergente enzimático de modo que todas las partes del mismo entren en
contacto con el mismo. La temperatura no debe ser mayor a 40 – 45 º C. Pueden usarse cepillos
(lavado manual) o bien equipos de lavado automáticos (mecánicos y por ultrasonido). Los
cepillos usados en el lavado manual deben ser de cerdas blandas, nunca de metal (tipo cepillo
de dientes). Se desinfectan con hipoclorito de sodio 100 ppm, por inmersión y durante 15
minutos. El personal que realiza tareas de lavado de materiales, debe utilizar guantes
resistentes, antiparras y delantal (tipo pechera) o camisolín impermeable. El lavado por
ultrasonido o el lavado mecánico se realizan con equipos que realizan el proceso completo:
lavado, enjuague y secado, tanto en el interior de la cámara como en módulos sucesivos. Es un
proceso seguro que evita además cortes y lastimaduras del personal. En todos los casos se
deben seguir estrictamente, las indicaciones del fabricante de los equipos.
Las lavadoras por ultrasonido (aplicación de ondas sonoras de alta frecuencia en
soluciones acuosas con detergente enzimático), son consideradas un suplemento de la
limpieza manual o mecánica puesto que no resultan útiles para remover la suciedad incrustada.
No se puede usar lavadoras por ultrasonido para elementos ópticos (remueve el cemento de los
lentes), goma, PVC, madera, diferentes metales juntos ni mezcla de metales con plásticos en la
misma carga. En el caso de que la CE no disponga de áreas de lavado de DBM, éstos se podrán
lavar en las áreas de uso, pero en todos los casos, el proceso de lavado deberá ser supervisado
por personal autorizado de la CE
Recomendaciones generales aplicables al lavado de materiales
 No poner en contacto el instrumental con soluciones salinas
 Calidad del agua: potable, preferentemente desmineralizada, pH neutro
 Si el agua no es de red: filtrar usando filtros químicos y biológicos
 Desmontar totalmente cada DBM para su profunda limpieza, enjuague y posterior secado
 Asegurar la correcta limpieza del DBM con lúmenes y recodos
 No usar elementos ni agentes corrosivos durante la limpieza (No se pueden usar
polvos limpiadores domésticos ni lana de acero ni esponjas de metal porque resultan
abrasivos, rayan el instrumental quirúrgico y DBM metálicos, aumentando las
posibilidades de corrosión. Tampoco se puede utilizar clorhexidina, iodopovidona o
hipoclorito de sodio)
 Mantener las máquinas lavadoras en perfectas condiciones de higiene para evitar la
formación de biofilms en su interior.
 Lavar en un mismo tiempo todo el instrumental de una unidad quirúrgica, incluyendo la
caja o contenedor

Enjuague Final

151
 Se realiza con abundante agua corriente potable (no contenida en recipientes). El objetivo
del enjuague es asegurar que se ha eliminado completamente la solución limpiadora de
detergente enzimático.
Secado
Se realiza inmediatamente luego del enjuague. Se debe realizar un secado cuidadoso en el
interior de los lúmenes de los DBM que los posean, en las zonas de ensamble de los
instrumentos y en todos los intersticios que puedan acumular agua. El secado puede ser
manual, con paños limpios y exclusivos de tela absorbente o de fibra celulosa; con aire filtrado
o efectuarse en máquinas o estufas secadoras.
Lubricado
Se usa lubricado sólo en el caso que lo indique el fabricante del instrumental quirúrgico.
El lubricante debe ser soluble al agua, competente con el agente esterilizante y
específicamente elaborado para usar en esterilización. No deben usarse aceites o siliconas. El
agente esterilizante no puede actuar ante zonas con aceite o siliconas.
Inspección Final
Siempre se debe inspeccionar tanto la limpieza de los DBM como el secado, el
funcionamiento de los cierres, la presencia de roturas para materiales de vidrio, de roturas o
zonas no zurcidas en ropa, la presencia de hilachas o pelusas y la correspondencia de partes de
los DBM (por ej. camisa, émbolo, cuerpo, tapa, etc.).
Envoltorios
Su objetivo es preservar la esterilidad hasta el momento de la apertura, es decir, debe
constituir una biobarrera segura, confiable y estar de acuerdo con el método de esterilización
utilizado.
Los envoltorios deben cumplir con las normas nacionales (IRAM 3110 – 1- 2; 3108) y/o
internacionales u otra normativa vigente a la fecha.
Los envoltorios pueden ser tipo sobre para elementos pequeños y livianos (Ej. riñoneras) y
cuando la apertura se realiza sobre la mano del operador, tipo rectangular para elementos
grandes y pesados y cuando la apertura se realiza sobre la mesa, bolsas de papel o pouches
(papel – film)
Condiciones mínimas de un material usado como envoltorio
 Ser barrera biológica
 Ser permeable al agente esterilizante
 No ser tóxico, ni desprender pelusas, fibras y otro tipo de sustancias
 No desprender olor
 Resistente a la rotura y a la humedad
 Repelente al agua
 No combinarse con el agente esterilizante
 Fácil de adquirir
 Costo – beneficio positivo

IMPORTANTE: Desterrar el uso de:

 Tambores metálicos
 Papel de diario. Su uso está prohibido debido a que las resinas de las tintas enmascaran
esporas y poseen sales tóxicas de plomo y mercurio. El papel de diario no posee resistencia al
desgarro.
 Envoltorios de material reciclado. Por ejemplo papel sulfito y papel madera. No se
recomienda debido a que en su elaboración no se controla ni pH, ni humedad, ni
concentración de almidón, ni resistencia al desgarro, ni porosidad.
 La doble envoltura se recomienda en los casos que la práctica específica lo requiera,
como por ejemplo procedimientos quirúrgicos cuyo material debe ser colocado sobre

152
 la mesa quirúrgica en perfecto estado de asepsia y envuelto.

Telas
 Tela de algodón reusable (tejida)
La menos efectiva de las barreras bacterianas. Se debe utilizar algodón y poliéster en su
confección, asegurando que tenga un recuento de hilos de 55 hilos /cm2 (urdimbre: 28 hilos/cm
y trama: 27 hilos /cm2. Total: 140 hilos / pulgada cuadrada en doble envoltura). Se utiliza para
paquetes de ropa, para la confección de bolsas que hacen de continente de gasas y apósitos
para esterilizar o para paquetes pesados que son esterilizados con vacío previo. La misma
tela no debe ser usada en varios procesos, debe ser lavada luego de cada proceso.

 Tela no tejida
Es una barrera antimicrobiana efectiva. Puede ser una combinación de celulosa y fibras
sintéticas o directamente 100 % de fibras unidas por métodos diferentes al tejido
tradicional (fusión de fibras y resinas con secado posterior). Son descartables y presentan
alta resistencia al desgarro. Por ser derivados de la celulosa y carecer de la fortaleza adecuada, se
requiere siempre doble envoltorio.

Papel
 Kraft
Papel de resistencia mecánica elevada (alta resistencia a roturas por tracción y desgarro).
Se fabrica según normas IRAM 3106 (papel blanco puro monolúcido). Su gramaje es de 60 –
70 gr/m2 y su humedad del 8 %. Es de color blanco puro (sin blanqueadores ópticos ni
sustancias tóxicas) y no libera pelusas. Es material hidrófugo. Se usa en vapor, calor seco y
gas. Su porosidad es menor a 0,3 micrones. Permite una óptima circulación del agente
esterilizante y una adecuada aireación del envase. El lado áspero debe quedar hacia el exterior,
mientras que el lado satinado hacia el interior.

 Crepado
Es un papel considerado de grado médico confeccionado con 100 % de celulosa pura.
Presenta alta resistencia al desgarro, es flexible y no desprende fibras o partículas. Resulta ideal
para paquetes grandes en reemplazo de las envolturas de tela y para esterilización por vapor,
ya que es permeable durante el proceso e impermeable finalizado el mismo. Es hidrófugo y
cuenta con un blanqueado químico que no resulta tóxico. El gramaje es de 60
– 70 gramos/m2 y la porosidad es de 0,1 micrón.

 Contenedores rígidos
Son de aluminio, acero inoxidable, plásticos o bien plásticos con combinaciones metálicas.
Tienen como ventaja que no se pueden desgarrar y que presentan menores riesgos de
contaminación.
Pueden ser de dos tipos: con filtros que constituyen una barrera bacteriana o con sistemas de
válvulas que constituyen una biobarrera
Los contenedores rígidos sin filtro son usados exclusivamente para calor seco (cajas de
acero inoxidable que transmiten el calor por conducción).

Polímeros
Son una barrera absoluta para los microorganismos y el polvo, permitiendo un
almacenamiento por tiempos prolongados. Existen varios tipos: 63

 Polietileno
Es termolábil y solo puede usarse en bajas temperaturas ya que se funde con el vapor.
Resulta útil para ETO y radiación ionizante. Es difícil la desorción del ETO residual. No
resulta apto para uso hospitalario.

 Combinado

153
 Son los denominados pouches o paquete ventana. Presentan una cara transparente laminada
(folio) que consiste en una lámina plástica de poliester y polipropileno, sin poros. Es resistente a
la tracción, roturas, pinchazos y abrasiones. Los folios se fabrican a base de petróleo puro como
materia (no clorados como el PVC) y pueden ser almacenados o incinerados ya que no originan
dioxanos o furanos. Son impermeables a los líquidos, aire y gases. La otra cara es de papel grado
médico, de porosidad programada para funcionar como barrera. Ambas caras están unidas por una
soldadura resistente y hermética (termosellado) de fácil apertura. Apto para vapor, ETO y
formaldehído.

 PVC (Cloruro de polivinilo)

Es termolábil a la radiación ionizante. Absorbe mucho ETO y lo resorbe lentamente: tarda hasta
dos semanas en liberarlo.

 Polipropileno y policarbonatos
Son termoresistentes y resultan aptos para vapor. Se usan separadamente o en varias capas como
recipientes rígidos, semirrígidos o flexibles. Resultan impermeables al ETO. No pueden ser usados
solos como envoltorios pero sí bajo la forma de pouch o paquete ventana. El polipropileno es de
elección para Plasma de Peróxido de Hidrógeno.

 Nylon (poliamida)
Es estable a la temperatura y permeable al vapor, pero no soporta los vacíos por lo que se
rompen si se usan en autoclaves de vapor. No sirven para radiación ionizante y resultan poco
permeables al ETO. No permiten que el agua de condensación se elimine de los paquetes
cuando se enfrían, dejando humedad dentro de los mismos.

 Tyveck
Es una olefina hilada y ligada, compuesta esencialmente por fibras de polietileno en una hoja
semejante al papel. Tiene alta resistencia a la tracción y excelente impermeabilidad. Tiene porosidad
controlada para permeabilidad al aire, ETO y formaldehído. Presenta baja absorción de los gases de
esterilización y absorbe 100 veces menos formaldehído y ETO que el papel. No resiste el vapor, se
derrite a 120º C y no debe usarse por encima de los 65 º C. No libera fibras en la apertura. Para la
esterilización por plasma de peróxido de hidrógeno se utiliza Tyvek y folio de poliéster y polietileno.

Envoltorios según método

Envoltorio Calor Calor ETO Flash Formal- Plasma
Húmedo Seco dehído H2O2
Bolsas doble faz – papel grado médico / SI NO SI NO SI NO
laminado de poliéster - polietileno
Cajas o envases metálicos con tapa hermética NO SI NO NO NO NO
Cajas organizadoras metálicas con filtro SI NO SI SI 1 SI SI 2
Cajas organizadoras plásticas con filtro SI 1 NO SI SI 1 SI SI 2
Bolsas doble faz. Fibras de polietileno NO NO SI NO NO SI
entrecruzado/laminado de polietileno-poliéster
Polipropileno grado médico SI NO SI SI SI SI
Frascos de vidrio con tapa NO SI NO NO NO NO
Frascos y tubos con tapón de gasa y SI NO SI SI SI NO
papel o solo papel
Tela de algodón: 142 hebras/ pulgada o SI NO NO NO NO NO
55 hilos/cm2
Papel grado médico SI SI SI SI SI NO
Poliamida NO SI NO NO NO NO

1 – Usando cajas de diseño especial para este método

2 – Cajas con filtro carente de celulosa o algodón

Cierre de paquetes

154
 Debe ser seguro y permitir una posterior apertura accidental de los paquetes y permitir una
posterior apertura aséptica y de fácil técnica, para evitar caídas, roturas y/ o contaminación del
material.
Se puede hacer mediante doblado manual asegurado con cinta autoadhesiva
(resistentes al método de esterilización) y/o hilo de algodón o bien mediante termosellado.
No deben sellarse las cajas (metálicas y/o plásticas) con cintas pegantes, directamente
sobre ellas. No utilizar ganchos, alfileres ni ningún tipo de elementos cortantes, ya que
producen la rotura del envoltorio.
Dentro de las máquinas selladoras, las hay con mordazas o con rodillos.
Las selladoras con mordazas son económicas pero tienen una capacidad de trabajo
limitada. Cuando se producen daños en la placa de sellado, se producen defectos en el cordón
de sellado.
Las selladoras con rodillo transportan la bolsa o pouch automáticamente, una vez
introducido, a través de un canal con calor y luego a través de los rodillos de sellado. Los
rodillos se autorregulan en la altura y el sellado que se ofrece resulta uniforme (con igual
presión).

Rotulado
Debe ser claro, fácil de identificar y conocido por los usuarios. Puede ser manual, que se
hace sobre etiquetas autoadhesivas o sobre el doblado o pestaña del envoltorio, teniendo
cuidado de no perforar el envoltorio y que las tintas de escritura no manchen el DBM o
mecánico que se hace con máquinas o plantillas específicas.
El rotulado debe incluir los siguientes datos: Nombre del material, destino (si hace falta),
número de lote, fecha de elaboración y/o esterilización, código del responsable

Almacenado
El producto terminado y esterilizado se debe colocar en canastos o contenedores,
identificados en forma externa y que se puedan apilar. Los contenedores se colocan dentro de
armarios cerrados, higiénicos, frescos y secos. Se debe evitar la manipulación innecesaria de los
DBM procesados.

Vida estante
La validez de la esterilización está condicionada a los eventos a que está expuesto el DBM.
Existen cálculos orientativos que permiten definir la vida estante de los DBM.

Duracióndelaesterilidad: VIDA ESTANTE

1-
Envoltorio Papel Tela no Bolsa de Pouche papel Pouche Contenedor
Crepé tejida Papel grado médico/ Polietileno
poliéster/ prensado/
polipropileno polipropileno
Primer 20 40 40 80 100 100
envoltorio (con filtro)
Segundo 60 80 80 100 120 250
envoltorio
Contenedor con filtro + embalaje en tela no tejida: 210

Embalajedeprotección
2–
Bolsa de polietileno sellada 400
Contenedor de embalaje de protección 60

Medio de Almacenamiento
3-
Cajones 0
Armarios Abiertos 0
Armarios Cerrados 100

155
 Lugar de Almacenamiento
4–
Habitación del paciente 0
Office de enfermería 50
Depósito de material 75
Depósito de material estéril 250
Depósito en quirófano o en esterilización 300

Baremo
PUNTAJE DURACION
1 - 25 24 hs.
26 - 50 1 semana
51 – 100 1 mes
101 – 200 2 meses

201 - 300 3 meses

301 - 400 6 meses
401 - 600 1 año
601 - 750 2 años
751 y más 5 años

Ejemplodeaplicación
Doble pouche 8 + 100 80 + 100
Almacenamiento en armario cerrado 100
Almacenamiento en quirófano 300 300
Total 480 580
VENCIMIENTO 1 AÑO 1 AÑO

En el año 1983, la AORN (Asociación de enfermeras de quirófano) y la AAMI (Asociación para

el avance del instrumental médico), ambas sociedades estadounidenses, señalaron que:
"La vida en estante de un material estéril dependerá de los eventos, de las condiciones de
almacenamiento, de las condiciones de transporte y de la cantidad de manipuleo.
El almacenamiento del material estéril se debe hacer a no menos de 25 cm del piso, a no más de 45 cm
del techo y a no más de 5 cm de la pared.
Dispensación
El producto de uso médico esterilizado se dispensa evitando caídas y manipulación innecesaria. Se
utilizan bolsas o contenedores limpios para disponer el producto de uso médico esterilizado que se
dispensa a los distintos sectores del hospital.
METODOS DE ESTERILIZACION DE ESTERILIZACION
Esterilización es definida como el conjunto de operaciones destinadas a eliminar o matar todas
las formas de seres vivientes, contenidas en un objeto o sustancia.

Métodos físicos Método químico Métodos físico - químicos

Calor húmedo Oxido de Etileno Vapor de formaldehído a baja temperatura
Calor seco Gas plasma de peróxido de hidrógeno

Modo de cargar un esterilizador

 La cámara se debe encontrar en perfecto estado de limpieza
 La distribución de la carga debe permitir la libre circulación del agente esterilizante en la
cámara
 Cada paquete debe quedar separado de los vecinos y no debe estar en contacto con las
paredes, el piso y el techo del esterilizador

156
  La carga del esterilizador debe estar constituida preferentemente por materiales
semejantes y no debe superar el 80 % de la capacidad total de la cámara
 Los paquetes no deben exceder los 30 x 30 x 50 cm. Los paquetes de mayor tamaño
bloquean el flujo del agente esterilizante dentro del autoclave, impidiendo que el
aire se elimine y los paquetes resulten esterilizados.
CALOR HUMEDO
En este método el vapor de agua saturado a presión superior a la normal, actúa por contacto.
La muerte de los microorganismos se produce por desnaturalización de las proteínas producida
por la acción de la temperatura y el vapor saturado.
El vapor de agua saturado es un agente esterilizante de superficie. Los materiales deben
disponerse de manera que se asegure el íntimo contacto de todas sus partes con el vapor: abrir
pinzas abiertas, desensamblar jeringas, acondicionar textiles, etc.
El material debe ser estar perfectamente seco cuando se lo retira del esterilizador.
Los frascos y recipientes vacíos que se esterilizan por calor húmedo deben ubicarse en
posición que permita la salida de aire. No deben colocarse con la boca hacia arriba ni en el
extremo inferior del autoclave para evitar condensación. El ciclo de esterilización se
programará teniendo en cuenta el tipo de carga. Para cada carga hay que efectuar los controles
que correspondan.
Los Manuales de Procedimiento y de Calidad deben contener los lineamientos a los que
se ajustará cada Institución.
Condiciones del proceso
 Temperatura y tiempo de exposición establecidos según la validación de los equipos y los
procesos
 Para el vapor de agua saturado existe una equivalencia de temperatura y presión (AAMI/96)

Cuadro orientativo

Tipo de Esterilizador Temperatura Tiempo de exposición

Gravitacional 121 - 123º C 15 a 30 minutos
132 - 135º C 10 a 25 minutos
Con vacíos previos 121 - 123º C 15 a 30 minutos
132 - 135º C. 3 a 4 minutos

-Ante la sospecha de priones, aplicar tiempos de esterilización no menores a 18 minutos a

138º C o utilizar directamente ciclos programados para priones.

Características de los equipos

 Pueden tener 1 o 2 cámaras, verticales u horizontales
 Ser manuales, automáticos o semiautomáticos
 De acero inoxidable 304 o 316 (Normas IRAM)
 Con sistema para vacío
 Con registrador gráfico o numérico del proceso que indique tiempo, temperatura y presión
 Con manómetros y termómetros para la cámara interna
- Según se elimine el aire de la cámara pueden ser:
 Gravitacionales: se efectúa por desplazamiento gravitacional. Se usa para soluciones
acuosas y ciertas prótesis.
 Con vacío y secado: el vacío previo elimina totalmente el aire contenido dentro de la
cámara y de los materiales; se garantiza la distribución homogénea del vapor.
- Según la generación de vapor pueden ser:
 Con generador de vapor propio
 Con generador de vapor externo: mediante una caldera central

Los autoclaves de vapor, deben cumplir con las normas de organización y

funcionamiento de las CE y procesamiento de los productos de uso médico en los
157
Establecimientos de Salud, correspondientes al Programa Nacional de Garantía de Calidad de
la Atención Médica
Ventajas: Es el método más económico y barato. No tiene efectos adversos: el agente
esterilizante (vapor) no deja residuos.
Desventajas: No resulta apto para material termolábil (materiales que no soportan las
condiciones del proceso), sustancias que no pueden mezclarse con el agua, ni polvos.

Materiales que se pueden esterilizar con vapor Materiales que no se pueden esterilizar con vapor
Material textil (ropa, gasa, algodón) Sustancias oleosas y
Material de vidrio (tubos, frascos) grasas Polvos
Material de goma (silastic, teflón) Instrumental quirúrgico cromado o
Instrumental quirúrgico de acero inoxidable niquelado Artículos eléctricos sin cobertura
Soluciones acuosas especial Materiales sensibles al calor y a la
humedad NUNCA ESTERILIZAR
PROTESIS

FLASH
Debe usarse sólo en emergencias. No puede utilizarse para la esterilización de prótesis.
Respetar las condiciones del proceso establecidas por AAMI/96:
Tipo de esterilizador Disposición de la carga Tiempo
1. - Sólo artículos metálicos y no porosos 3 minutos
Gravitacional 2. - Artículos metálicos con lúmenes y artículos porosos 10 minutos
esterilizados juntos
1. - Sólo artículos metálicos y no porosos (sin lúmenes) 3 minutos
Con vacíos previos 2.- Artículos metálicos con lúmenes y artículos porosos 10 minutos
esterilizados juntos

Asegurar el traslado posterior del material en condiciones asépticas hasta el lugar de uso.
CALOR SECO

Se usa aire caliente. Sólo se podrá aplicar cuando los materiales no soporten la acción del calor
húmedo. La muerte bacteriana se produce como consecuencia de mecanismos de transferencia de
energía y oxidación. Los Manuales de Procedimiento y de Calidad deben contener los lineamientos a
los que se ajustará cada Institución.

Condiciones del proceso

 Los Manuales de Procedimientos de cada Institución establecerán las condiciones de trabajo
según la carga, volumen, peso y resistencia térmica del material
 Respetar los parámetros establecidos en la validación del procedimiento.
 Temperatura: Debe permanecer constante, siempre de acuerdo con la temperatura seleccionada
 Tiempos: El tiempo total de exposición del material se determina mediante la correspondiente
validación del ciclo

Cuadro orientativo
Temperatura Tiempo de esterilización
160º C 2 horas
170º C 1 hora
180º C 30 minutos

Características de los equipos

Esterilizador de calor seco de convección forzada con:
 Termómetro
 Termostato
 Paredes aisladas
 Sistema de circulación forzada de aire
 Sistema de registro del proceso (Termógrafos para el registro de las variaciones de

158
 temperatura durante el ciclo)
 Alarma luminosa y acústica de finalización del ciclo
 Las estufas esterilizadoras, deben cumplir con las normas de organización y
funcionamiento de las CE y procesamiento de los productos de uso médico en los
Establecimientos de Salud, correspondientes al Programa Nacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica

Carga del material

Se carga con el esterilizador en frío. Los materiales NO deben estar en contacto con las
paredes, piso y techo. La carga debe ser homogénea y sin superar el 80 % de la capacidad.
Se debe tener en cuenta que el calor seco es un agente esterilizante de masa, por cual es tan
importante el acondicionamiento de los materiales y la disposición de la carga.

Pasos
 Colocar el material en el esterilizador
 Encender el esterilizador
 Verificar posición correcta de los instrumentos de control de tiempo, temperatura y de
ciclo
 Esperar que los instrumentos de medición registren la temperatura seleccionada
 A partir de la misma, se comienza a descontar el tiempo de esterilización
 Cumplido el tiempo, se apaga el esterilizador
 Descargar el material luego de que se haya enfriado
 Durante el ciclo, no abrir la puerta ya que esto abortaría el mismo (al abrir la puerta se
producen disminuciones de temperatura de hasta 25º C en el interior de la cámara y de
hasta 40 º C en el interior de las cajas)
Ventajas: Permite esterilizar vaselinas, grasas y polvos resistentes al calor y que no pueden
ser procesados por calor húmedo.
Desventajas: Requieren largos tiempos de exposición. Es un proceso dificultoso de certificar
o validar. Acelera la destrucción del instrumental.

Materiales que se pueden esterilizar Materiales que no se pueden esterilizar

por calor seco por calor seco

Instrumental quirúrgico cromado Material textil (algodón, sedas, lino,

Materiales de vidrio, aluminio o etc.) Gomas
porcelana Materiales sintéticos
Sustancias grasas y oleosas (vaselina, Instrumental óptico, instrumental
parafina, aceites) eléctrico Materiales sensibles a la
Compuestos minerales en forma de temperatura de trabajo
polvo (talco, bórax)

El talco es considerado mal conductor térmico, por lo que debe disponerse en capas
delgadas y en la cantidad necesaria para un solo uso.

Métodos físico–químicos
Son métodos que no utilizan calor como agente esterilizante.
 Esterilizan por medio de sustancias químicas al estado gaseoso, vapor o plasma
 Cuentan con poder microbicida de espectro total
 El proceso se efectúa a baja temperatura
 Se utilizan solamente en los casos en que los materiales no soportan el calor y su naturaleza lo
permite.

OXIDO DE ETILENO (ETO) (ETER 1 – 2 EPOXI – ETANO)

Actúa como agente alquilante de grupos funcionales de proteínas estructurales y
enzimas y de bases nitrogenadas de ácidos nucleicos. Los Manuales de Procedimiento y de
Calidad deben contener los lineamientos a los que se ajustará cada Institución.

159
Propiedades físicas
Es un agente alquilante que reúne las siguientes características:
 Peso molecular: 44. 05
 Muy soluble al agua
 Soluble en casi todos los compuestos orgánicos
 Calor de vaporización: 0,1 K cal/mol a 1 atmósfera
 Punto de ebullición: 10,4 º C a 760 mm de Hg
 Punto de congelación: - 112,6 º C.
 Gas incoloro
 Olor perceptible por encima de 700 ppm
 Densidad del vapor: 1,5 g/ cm 3

Propiedades químicas
Sustancia altamente reactiva. Reacciona con el agua formando etilenglicol y con iones
cloruro formando etilenclorhidrina. Tiene propiedades alquilantes, combinándose con
distintos grupos químicos como sulfidrilo, amilo, carbonilo, etc.

Condiciones del proceso

 Los valores de concentración del gas, temperatura y humedad, tiempo de exposición y
aireación, serán las que resulten de la correspondiente validación del ciclo.
 La presión de la cámara debe ser subatmosférica en todo el ciclo cuando se utiliza ETO
puro. En el caso de mezclas autorizadas, la presión será a valores superiores a la normal.
 En la validación del proceso debe incluirse la etapa de aireación, para garantizar que
los materiales esterilizados no contengan ETO residual en concentraciones superiores a las
recomendadas.
 Para los materiales que más fijan el ETO (PVC, látex), los tiempos orientativos de aireación
recomendados son entre 12 y 16 horas según sea la temperatura de trabajo.

Cuadro orientativo
Concentración del gas 400 - 600 mg/l
Temperatura 37 - 55º C
Humedad relativa 35 - 70 %
Tiempo de esterilización 2 a 6 horas

Condiciones de los equipos

 Permitir la desgasificación dentro de la cámara (sistema de desgasificación y ventilación)
 Poseer instrumentos de medición y lectura de presión, temperatura y tiempo del proceso
(Panel de control).
 Garantizar la hermeticidad de la cámara durante el transcurso del ciclo (sistema de seguridad
en el cierre) y la evacuación del gas al final del mismo.
 Inyección del gas: a través de la perforación de una cápsula, en el interior de la cámara.
 Instalado en un sector aislado del resto, con presión negativa a expensas de una extracción
eficaz de aire (para que la concentración del gas en el ambiente no exceda los límites
permitidos)
 Incluir etapa de acondicionamiento para lograr la humidificación adecuada.
 Los equipos esterilizadores para ETO, deben cumplir con las normas de organización y
funcionamiento de las CE y procesamiento de los productos de uso médico en los
Establecimientos de Salud, correspondientes al Programa Nacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica

160
Materiales que se pueden esterilizar con ETO Materiales que no se pueden esterilizar con ETO
Instrumental óptico Elementos que reaccionan químicamente con ETO
Instrumental de microcirugía y disminuyen o alteran su actividad
Prótesis Elementos que pueden se procesados por calor
Implantes húmedo o calor seco
Marcapasos Materiales de PVC previamente esterilizados por
Dispositivos de ARM: respiradores, rayos gamma
reanimadores Materiales y dispositivos capaces de reaccionar
Materiales termosensibles que no admiten otro químicamente con el agente esterilizante,
procedimiento y no se alteran frente al ETO neutralizando su actividad como proteínas
naturales como colágeno y material textil (gasas,
ropa, etc.)

Los materiales se colocan en canastillos ubicados en el interior de la cámara que permitan la

libre circulación del gas. El material no debe contactar con el piso, techo o paredes.
Ventajas: ETO es una sustancia con gran poder de difusión y penetración. Permite, por lo
tanto, una amplia versatilidad en la esterilización de materiales sensibles al calor.
Desventajas: Es altamente tóxico para los seres vivos. Puede provocar reacciones locales
sobre la piel y mucosas y efectos tóxicos sistémicos con manifestaciones clínicas como
disnea, cianosis, trastornos gastrointestinales, hemólisis, necrosis, mutagénesis,
carcinogénesis.
Medidas de Seguridad para operadores y pacientes
El ETO es una sustancia de gran peligrosidad. Además de sus usos en esterilización, se utiliza
en la manufactura de etilenglicol, de agentes sulfoactivos no iónicos, de glicoleter, etanolamina y
como insecticida en fumigación Su uso debe estar restringido a personal debidamente
capacitado.
Es un proceso lento y requiere control ambiental y control residual en los materiales. El
uso de ETO, riesgos para los operadores y pacientes y manejo seguro del mismo se encuentran
reglamentados de acuerdo con:
 Ley N° 19.587 de Higiene y Seguridad en el Trabajo y su Decreto Reglamentario N° 351/ 79
 Resolución Ministerio de Trabajo y Seguridad Social N° 444/91
 Disposición Dirección Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo. N° 33/90
 Resolución N° 415/02 de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT)
Resolución 444/91 del Ministerio de Trabajo: - Nivel máximo ambiental permitido:
 1 ppm (partes por millón) o 2 miligramos por m3, para una jornada de trabajo de 8 horas
 5 ppm para exposición en 15 minutos
Resolución 255/94 del Ministerio de Salud y Acción Social: - Nivel máximo
permitido para dispositivos médicos:
 5 ppm

Riesgos
Combustión e incendio: El ETO presenta un umbral odorífero alto con un valor aproximado a
700 ppm. Es un producto potencialmente explosivo cuando es calentado y entra en contacto
con hidróxidos de materiales alcalinos o con superficies catalíticas altamente reactivas. Por tal
razón, su manipuleo, almacenamiento y uso presenta riesgos potenciales para los operadores.
Los vapores de óxido de etileno se encienden aún sin la presencia de aire u otros oxidantes
ya que son más pesados que ellos, se depositan al ras del suelo y pueden encenderse en llamas
o por chispas en un lugar remoto al sitio donde fue usado. Es clasificado como gas
inflamable por cumplir con los requerimientos de 29CFR 1910.106. Se deben adoptar medidas de
seguridad en el área de trabajo con ETO para prevenir riesgos de incendio y explosión como ser:
 Monitorear la concentración de ETO periódicamente
 Establecer la prohibición de fumar
 Tanto donde se manipula el ETO como donde se lo almacena, se debe contar con
extinguidores de espuma, Anhídrido carbónico (CO2) o polvo químico para pequeños
fuegos. Para grandes incendios, utilizar mangueras que produzcan niebla de agua.
 Los cartuchos de ETO se deben almacenar en forma alejada de fuentes de calor y oxidantes

161
 fuertes (álcalis, ácidos fuertes, cloruros anhídridos, hierro, aluminio, estaño, óxido férrico y
óxido de aluminio).
 Las áreas de almacenamiento deben contar con ventilación por extracción (ETO es más pesado
que el aire)
 Instalar ventilación localizada en los equipos o máquinas que utilicen ETO.
 Las instalaciones y equipos deben estar conectados con toma a tierra.
 En caso de derrames, se debe retirar todo el personal, excepto el de limpieza. Eliminar las
fuentes de ignición y ventilar el área. Absorber los derrames con trapos o papel (descontaminar
y eliminar como residuos sólidos).

Efectos Adversos en la salud de los operadores y pacientes

Puede producir efectos tóxicos sobre la salud, agudos o crónicos, localizados o sistémicos. Se
absorbe a través de la piel y por vía respiratoria, se une al DNA produciendo mutación.
Área afectada Efectos agudos y sistémicos
Piel Dermatitis, alergias, quemaduras
Mucosas Irritación ocular, conjuntivitis, queratitis, cataratas
Ap. digestivo Nauseas, vómitos
Ap. respiratorio Irritación de nariz y garganta, disnea y tos, cianosis
Eventual edema agudo de pulmón y/o muerte
Ap. cardiovascular Arritmia cardiaca con alteraciones electrocardiográficas
Sistema Cefalalgias, somnolencia, astenia, incoordinación, trastornos del equilibrio,
nervioso alucinaciones e inclusive convulsiones
Encefalopatías (cefaleas, vértigos, mareos)
Alteraciones neurovegetativas
Neuropatía periférica (trastornos de la coordinación y encefalopatías)
Polineuritis sensitivo motriz
S. hematológico Hemólisis, leucemia
R. alérgicas Pueden llegar al shock anafiláctico
Ap. reproductor Abortos espontáneos
Partos prematuros
Disminución en el número de espermatozoides con alteraciones de la fertilidad

Es carcinogénico (fue comprobado en animales y es un riesgo potencial para el hombre.

Listado por la IARC en el Grupo 1. Carcinógeno para el hombre. Leucemia linfática y
Linfoma no-Hogdkin, 72 entre otros), mutagénico (causa mutaciones en los cromosomas) y
teratogénico (causa malformaciones congénitas)

Elementos de protección personal

Los trabajadores que manipulen oxido de etileno deben recibir:
 Ropa y elementos de protección personal adecuados
 Capacitación sobre su uso. (Cap. 19. Anexo 1, Decreto reglamentario 351/79, Ley
19.587) (Charlas, seminarios, cursos, etc. que indiquen las medidas de higiene y
seguridad a ser tenida en cuenta por los operadores.

Equipo de protección personal

 Ropa que evite cualquier posibilidad de contacto con la piel. Ante salpicaduras, retirar la ropa
inmediatamente y guardar en recipientes adecuados hasta su descontaminación.
 Guantes que impidan la difusión de ETO a las manos (de neoprene, caucho, nitrilo o similar)
 Antiparras ( especialmente cuando exista la posibilidad de que el ETO entre en contacto con
los ojos de los operadores)
 Máscara para gases con filtro específico para vapores orgánicos (colocar en las etapas
señaladas con cruces en el cuadro que se ofrece a continuación)
 Respirador autónomo para tareas de salvamento (Por ejemplo, en el caso de que el ciclo
fuera abortado y quedara ETO en el cartucho)

162
Riesgo de exposición laboral a ETO durante el ciclo de esterilización

Etapa del ciclo Riesgo relativo para el operador

Carga del equipo / colocación de la ampolla de gas -
Inyección del gas / prueba de hermeticidad -
Esterilización -
Desgasificación -
Apertura de compuerta del equipo +++
Descarga de la cámara del equipo +++++
Carga de la estufa de aireación forzada +++++
Descarga de la estufa de aireación forzada +

Manejo de residuos de ETO

Todo envase que haya contenido ETO puro o en solución debe ser descartado en bolsa negra
para su disposición como residuo domiciliario.

Control médico de los operadores

Se debe realizar un examen preocupacional y luego exámenes periódicos semestrales.
Todos los trabajadores que estén expuestos a ETO deben ser examinados por los Servicio de
Medicina del Trabajo de la Empresa (DEC 351/79, Ley N° 19.587- Higiene y Seguridad en
el Trabajo. Res. 43/97 y cconforme al Decreto 658/96 y normas complementarias y/o
modificaciones)
Examen médico
Por cada operador se confeccionará una historia clínica que incluya:
 Historia laboral
 Naturaleza del puesto de trabajo
 Tiempo y frecuencia de exposición
 Examen clínico: con énfasis en la función pulmonar, neurológica (sistema nervioso
central y periférico), hematológica, hepática, renal, oftalmológica y piel.
 Estudios complementarios: Hemograma completo y recuento absoluto de elementos de
la serie blanca; dosaje de hemoglobina, hematocrito, urea, creatinina, hepatograma, orina
completa, control biológico de exposiciones a través de dosaje de la alquilación de la
hemoglobina (N – 3.2 – hidroxietil histidina)
Se PROHIBE el trabajo con ETO a las embarazadas o con antecedentes de abortos a
repetición y a las personas con discrasias sanguíneas.
El empleador esta obligado a hacer conocer a su personal los riesgos de la utilización de ETO y
debe documentar:
- Instrucciones brindadas al personal
- Nómina de operarios expuestos
- Consumo anual del gas de ETO
- Resultado de las mediciones semestrales del ETO ambiental
La documentación debe constar en el Libro de Inspección del Organismo de Higiene y
Seguridad en el Trabajo, el cual debe estar bajo custodia de ingeniero especialista responsable
ante el organismo oficial
El ambiente de trabajo se debe controlar periódicamente y cada vez que haya sospecha de fuga
de gas.
La medición de ETO ambiental se realizará según dicta la Ley de Higiene y Seguridad
en el Trabajo que se encuentre vigente
Importante
 Se debe desterrar totalmente el uso de ampollas de vidrio conteniendo ETO puro
 Se debe trabajar para evitar el abuso de ETO
 Los envases con ETO se deben guardar en depósitos alejados del área de procesamiento, en
ambientes que reúnan las condiciones de depósito de material inflamable.

163
VAPOR – FORMALDEHIDO
Es formaldehído al 2 % con vapor de agua a baja temperatura. Actúa por alquilación de
grupos funcionales de proteínas estructurales, enzimas y bases nitrogenadas de ácidos
nucleicos en sinergismo con la acción letal del vapor de agua. Los Manuales de
Procedimientos y de Calidad deben contener los lineamientos a los que se ajustará cada
Institución.

Condiciones del proceso

Concentración 2%
Temperatura 50 - 60º C
Humedad relativa 100 %
Tiempo de exposición 2 hs. - 1 hora
Presión Subatmosférica durante todo el ciclo

Estos parámetros se ajustan de acuerdo con los adelantos tecnológicos registrados por la
autoridad sanitaria interviniente.
Condiciones de los equipos
 Los equipos esterilizadores para formaldehído con vapor de agua, deben cumplir con
las normas de organización y funcionamiento de las CE y procesamiento de los productos de
uso médico en los Establecimientos de Salud, correspondientes al Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica
Ventajas: Es un método rápido, de fácil instalación, con ausencia de residuos tóxicos y
eficacia biológica en lúmenes menores a 3 mm.
Desventajas: Es incompatible con materiales sensibles a la humedad

GAS PLASMA DE PEROXIDO DE HIDROGENO

Consiste en peróxido de hidrógeno vaporizado en solución acuosa al 58 % al estado plasma.
Su mecanismo de acción se basa en la producción de sinergismo entre la acción oxidante
del peróxido de hidrógeno en estado vapor y la actividad alquilante de los radicales libres
Condiciones del proceso
Concentración 6 ppm
Temperatura < 50º C
Tiempo total del ciclo 45 a 74 minutos
Presión Subatmosférica durante todo el ciclo

Estos parámetros se ajustan de acorde a los adelantos tecnológicos registrados por la

autoridad sanitaria interviniente.

Condiciones de los equipos

 Los equipos esterilizadores para formaldehído con vapor de agua, deben cumplir con
las normas de organización y funcionamiento de las CE y procesamiento de los
productos de uso médico en los Establecimientos de Salud, correspondientes al
Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica
 En el transcurso del ciclo se suceden las etapas de vacío, inyección y difusión del agente
esterilizante, previas a la etapa de plasma, donde se produce la formación de radicales
químicos reactivos, a partir de la solución vaporizada.
Ventajas: Es un método rápido, de fácil instalación, con ausencia de residuos tóxicos y
compatible con materiales sensibles a la humedad.
Desventajas: tiene poco poder de penetración, no se pueden esterilizar materiales derivados de
la celulosa y requiere empaques especiales sin celulosa en su composición.

CONTROL DE LOS PROCESOS Y EQUIPAMIENTO

Se debe controlar y registrar el proceso en cada etapa. Cuando el resultado de control es
satisfactorio, se pasa a la etapa siguiente.
En el control de proceso se incluye:
- Control de los insumos utilizados en cada etapa
164
- La materia prima (gasa, papel, algodón, cápsulas de ETO, etc.
- Monitores biológicos
- Indicadores químicos, etc.

Los equipos esterilizadores se validan a cámara vacía y con carga, por lo menos una vez al
año y cada vez que se realice la reparación de los mismos.
La reparación de los equipos esterilizadores debe ser realizada por personal capacitado. Se
recomienda contar con un plan de mantenimiento correctivo y preventivo
En la CE se deben conservar los Manuales de Usuario (en castellano) de cada uno de los
equipos existentes. El instrumental de lectura debe ser exacto, por lo cual hay que calibrarlo
periódicamente.
Los filtros de aire, el agua de lavado, las medidas de bioseguridad, la planta física, la
vestimenta del personal, la calidad del vapor, etc. también integran el control de calidad.

Test de Bowie Dick

Es un indicador específico (detecta presencia de aire dentro de la cámara de vapor), que se
realiza antes del primer ciclo de esterilización del día y para cada autoclave de vapor con un
paquete estándar según normas prefijadas (AAMI/ CEN); un paquete comercial de un solo uso
ajustado a las características del ciclo y un paquete de elaboración propia que se ajuste a los
requerimientos del test.

Controles físicos
Se deben realizar en cada ciclo de esterilización. Hay que controlar los valores de: 75
 Temperatura: Por medio de sensores de temperatura propios del aparato y otros
elementos (termocuplas, etc.). Se registra la temperatura de cámara y del interior de los
paquetes
 Presión: Por medio de manómetros, manovacuómetros o sensores de presión que deben
ser calibrados periódicamente
 Tiempo: Según el reloj propio del equipo que debe ser calibrado periódicamente
A la finalización del ciclo: verificar cumplimiento de los parámetros con los valores
requeridos para el ciclo total de esterilización, controlando con los registros impresos que
pudiera emitir el equipo. Los registros se archivan con el resto de la documentación del
proceso.

Controles químicos

Se realizan en cada ciclo o paquete.

Los indicadores químicos utilizados en cada proceso, deben reunir las siguientes condiciones:
 Impresos con cintas no tóxicas
 Estables a través del tiempo
 De fácil lectura e interpretación
 Que permitan la reproducibilidad del proceso

Clasificación de los indicadores químicos

CLASE 1 : Distinguen entre unidades procesadas de las no

Indicadores de proceso procesadas
CLASE 2: Test de Bowie Dick
Indicadores para usar en pruebas específicas
CLASE 3: Responden a un parámetro Ej. Temperatura
Indicadores de un parámetro
CLASE 4: Responden a más de un parámetro crítico Ej.
Indicadores de múltiples parámetros Temperatura y Tiempo
CLASE 5: Responden a todos los parámetros críticos y es ajustado
Indicadores integradores a la respuesta de los indicadores biológicos

CLASE 6: Responden a todos los parámetros críticos y es ajustado

Indicadores emuladores a los de un ciclo conocido
165
Integradores
Se colocan en el interior de los paquetes y permiten evaluar dos parámetros del proceso.
 Calor seco: temperatura y tiempo
 Calor húmedo: tiempo y vapor
 ETO: tiempo de contacto y concentración del gas.

Controles biológicos

Periodicidad
Calor húmedo Uno por semana
Calor seco Uno por semana o de acuerdo a la periodicidad de su uso
Oxido de etileno Uno en cada carga
Vapor – formaldehído Uno en cada carga
Gas plasma de peróxido de hidrógeno Uno en cada carga

Además, los controles biológicos deben realizarse, toda vez que el equipo haya sido reparado
y cada vez que el equipo se utilice para esterilización de prótesis o implantes. Los controles
biológicos deben cumplir con las normas nacionales y/o internacionales vigentes.
Cada indicador biológico debe especificar: cantidad de esporas, número de lote, fecha de
vencimiento y valor D.

Ubicación de los controles

- Para el control de la cámara: disponerlos en los lugares más inaccesibles del agente
esterilizante, dentro de una jeringa y con doble envoltura
- Para el control de los paquetes: Disponer el control en el centro de un paquete, que se
colocará en el lugar más inaccesible al agente esterilizante

Referentes biológicos
Son tiras inoculadas con microorganismos formadores de esporas (en un soporte de papel
contenido en un sobre de papel, fácil penetración del agente esterilizante)
 Para calor húmedo, vapor – formaldehído y gas plasma de peróxido de hidrógeno se
usan esporas de Geobacillus stearothermophilus
 Para calor seco y ETO, se usan esporas de Bacillus atrophaeus

Bibliografía
 www.adeci.org.ar. Silvia Robilotti. Enzimas. Su acción en la limpieza de elementos
biomédicos. 1998.
 Revista Visión. Taller multidisciplinario de referentes: reuso de material biomédico. Vol. 5
Nº 22. Dic. 2002.
Pág. 2 – 19. Buenos Aires.
 www.sadi.org.ar. Uso y reuso de materiales estériles descartables. 2002.
 Directrices de Organización y Funcionamiento de las Centrales de Esterilización y
Procesamiento de Productos Médicos en los Establecimientos de Salud, Públicos y
Privados. Ministerio de Salud Pública. Resolución 102/ 2008 (Expediente Nº 1-2002-
12493/06-3 (07/03/2008).
 Guía de Procedimientos y Métodos de Esterilización y Desinfección para Establecimientos
de Salud Públicos y Privados. Procedimientos Generales. Ministerio de Salud Pública.
Resolución 1547/2007.
 Lorea, L. Manejo Seguro del óxido de etileno. En: Normas Área Medicina, Higiene y
Seguridad en el Trabajo.
Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Publicación interna. Revisión 2006.
Dascher F., Bauer M., Scherrer M. y Wimmers H. Reuso de material de uso único. En:
"Epidemiología y Control de Infecciones en el Hospital". Durlach R. y Del castillo M.
Eds. Sección 5. Cap. 49. 1era. Edición. Ediciones de la Guadalupe. Noviembre 2006.
Buenos Aires. Pág. 435 - 444.
 Robilotti, S. Insumos estériles en la central de esterilización hospitalaria. En:
166
"Epidemiología y Control de Infecciones en el Hospital". Durlach R. y Del Castillo M. Eds.
Sección 5. Cap. 48. 1era. Edición. Ediciones de la Guadalupe. Noviembre 2006. Buenos
Aires. Pág. 431 – 434.

167
 PREVENCION DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES
INTRAVASCULARES

Primera parte

Introducción
Asociadas con el uso de un catéter vascular, pueden surgir complicaciones infecciosas tales
como tromboflebitis séptica, bacteriemias, endocarditis, osteomielitis, endoftalmitis, artritis,
abscesos cerebrales y pulmonares, etc. La mayoría de los catéteres endovasculares son
usados en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) o críticamente
enfermos. Se estima que ocurren en los Estados Unidos, un total de 250.000 episodios de
bacteriemias (BSI) asociadas a catéter venoso central (CVC). Según un estudio
prospectivo realizado en E.E.U.U. por Maki y Kluger, las BSI - CVC tienen una mortalidad
atribuible que se ubica entre el 12 y el 25% y un costo de U$S 25.000 por cada episodio de
infección. El uso extensivo de catéteres centrales en el cuidado de pacientes críticos,
demanda esfuerzos cada vez mayores y obliga a implementar estrategias específicas
tendientes a reducir su incidencia y los costos asociados con su ocurrencia.
En las "Guías para la Prevención de Infecciones Relacionadas a las Infecciones
Intravasculares" (Draft Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related
Infections – CDC and HICPAC - 2009), se discuten estrategias, la mayoría de ellas
basadas en recomendaciones que cuentan con importante base de evidencia científica y que
hacen énfasis en:
1) Educación y entrenamiento del personal de salud que inserta y cuida los catéteres
2) Uso de máximas barreras de precaución durante la inserción de catéteres venosos centrales
3) Uso de clorhexidina solución al 2 % para la preparación antiséptica de la piel
4) Evitar el reemplazo de los catéteres venosos centrales (CVC) en forma rutinaria (por
ejemplo cada 7 días) como estrategia para prevenir las infecciones relacionadas
5) Solo recurrir al uso de catéteres venosos centrales de corta permanencia, impregnados
en antibióticos /antisépticos y de cobertores del sitio de inserción del catéter, constituidos
por esponjas o similares que se hallan embebidas en clorhexidina solución al 2 % (la cual
van liberando lentamente), cuando la tasa de infección se mantiene elevada a pesar de la
adherencia a otras estrategias (educación y entrenamiento del personal, uso de máximas
barreras de precaución en la colocación de los CVC y antisepsia de la piel con clorhexidina
solución al 2 %)
6) Aplicar "bundles" o paquetes de medidas cuyo valor reside en la aplicación de las mismas
todas juntas. Los "bundles" contienen un paquete de medidas específicas que resultan todas
necesarias y suficientes por lo cual deben ser aplicadas todas juntas o el impacto deseado no
podrá alcanzarse. En otras palabras, un "bundle" es una unidad coherente de pasos que deben
completarse todos juntos para que pueda producirse la mejora deseada. Los componentes
(medidas específicas) del "bundle" se han establecido como las mejores prácticas y se basan en
estudios científicos controlados (Nivel I de evidencia). Las medidas que integran cada "bundle"
son claras y directas, implican todo o nada a la hora de medir su cumplimiento. Una sola
práctica no realizada es un "bundle" no completo y por lo tanto no cuenta para la adherencia al
mismo.
En nuestro país y para no usar una palabra de origen extranjero, es preferible hacer
referencia a los "bundles" como "combos" y de ese modo será referido en este texto. Las
estrategias para el diseño, aplicación y medición de adherencia a diferentes combos, por
ejemplo los asociados con procedimientos invasivos, se tratan más adelante, en un módulo
específico.
Definiciones de la Vigilancia Epidemiológica: A los efectos de la Vigilancia Epidemiológica,
las definiciones de bacteriemias asociadas a catéter (BSI - CVC) incluyen todas las bacteriemias
que ocurren en pacientes con un CVC colocado, siempre que otros sitios de infección hayan
sido excluidos. Se expresan como el número de BSI – CVC por cada 1000 días de uso de CVC.
La tasa de utilización de CVC se expresará como un porcentaje.

161
Categorización de las recomendaciones - CDC
Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de teorías racionales, existencia de
evidencia científica, aplicabilidad e impacto económico.
Categoría IA: de aplicación altamente recomendada por estar basada en estudios clínicos,
experimentales y epidemiológicos realizados bajo diseños de investigación calificados.
Categoría IB: de aplicación altamente recomendada por estar basada en algunos
estudios clínicos, experimentales y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales. 3
Categoría IC: Responden a requerimientos de normas nacionales y disposiciones
legales vigentes o estándares que tienen vigencia en los Estados Unidos de América.
Categoría II: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos que las
han sugerido y en bases teóricas racionales.
Categoría D / Cuestión sin definir, no resuelta: prácticas con evidencia científica
insuficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita
una adecuada definición.
Epidemiología y microbiologíaen pacientes adultos y pediátricos

El microorganismos más frecuentemente reportados como agentes causales de BSI – CVC

son Staphylococcus coagulasa negativo (SCN), Staphylococcus aureus (SA), enterococos y
Candida spp. Los bacilos gram negativos han afectado el 19 y el 21 % de las BSI – CVC
según datos reportados al CDC (Centro para el control de enfermedades, USA) y al
SCOPE (Vigilancia y Control de Patógenos de Importancia Epidemiológica, USA)
respectivamente.
La emergencia de Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) como principal patógeno, se
debe a varios factores como el incremento en el uso de catéteres intravasculares, una mayor
sobrevida en pacientes con muy bajo peso al nacer y aumento en el uso de lípidos en ese grupo
de pacientes. Las fuentes más frecuentes de SCN son las manos del personal y la flora de la piel
del paciente.
La presencia de Staphylococcus aureus (SA) puede complicarse con focos metastásicos
de infección como osteomielitis y endocarditis.
La resistencia de los enterococos a Vancomicina (ERV) presentó crecimientos alarmantes
en Europa y EE.UU. Su presencia en nuestro medio ha mostrado también un crecimiento
sostenido. Los factores de riesgo asociados son: uso de antibióticos, incluyendo
vancomicina, colonización gastrointestinal con ERV, enfermedad de base severa (pacientes
oncológicos o sometidos a trasplante), procedimientos de cirugía cardiaca y abdominal, uso de
CVC y prolongada estadía en el hospital.
La candidemia ha involucrado generalmente a la flora endógena del paciente, pero estudios
recientes de biología molecular señalaron como responsables a fuentes exógenas tales como
la administración de fluidos contaminados y manos colonizadas del personal.
Cuando se detectan brotes de BSI-CVC y los microorganismos involucrados son Enterobacter
sp., Acinetobacter sp., Serratia marcescens y Pseudomonas no aeruginosa, puede sospecharse
la existencia de una fuente común (Ej. contaminación del fluido del sistema de monitoreo de
presión).
La resistencia antimicrobiana que presentan los agentes causales de BSI – CVC
constituye un problema relevante, especialmente en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI). SA resistente a la meticilina (SAMR) representa el 50 % de todos los SA reportados
en las UCI. Sin embargo, la presencia de SAMR en las UCI ha ido disminuyendo en los
últimos años, probablemente como respuesta a los esfuerzos de control de infecciones
realizados para su control. Respecto de los bacilos gram negativos, se ha incrementado
significativamente la resistencia a cefalosporinas de tercera generación, especialmente en
Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, al igual que la resistencia a imipenem y ceftazadime
en Pseudomonas aeruginosa.
Candida spp ha mostrado una resistencia creciente al fluconazol.
Al igual que en los adultos, la mayoría de las bacteriemias en niños están asociadas al
uso de un catéter intravascular. Los porcentajes de uso de CVC en UCI, entre pacientes adultos
y pediátricos, son comparables.
162
 Del mismo modo, la distribución de los diferentes microorganismos como agentes
causales de BSI – CVC es similar y la mayoría es causada por Staphylococcus coagulasa
negativo. Durante el período 1992 – 1999, este microorganismo causó el 37 % de todas las
BSI – CVC ocurridas en UCI pediátricas y el 75 % de las ocurridas en las UCI neonatales que
fueron reportadas al sistema NNIS.

Patogénesis
La patogénesis de las infecciones relacionadas a catéteres centrales obedece a múltiples
variables, pero se han reconocido cuatro rutas principales:
1) Migración de microorganismos de la piel del sitio de inserción, que luego se diseminan
a lo largo de la superficie del catéter y lo colonizan (especialmente en la punta del CVC). Esta
es la ruta más común de infección en CVC de corta permanencia
2) Contaminación directa del catéter o del cono final del catéter debido a contacto con
manos, soluciones o dispositivos contaminados
3) Con una menor frecuencia menor, los catéteres pueden contaminarse por vía hematógena
desde un foco de infección distante (ubicado en otras partes del cuerpo)
4) Con una frecuencia aún menor, la causa de la BSI – CVC puede ser el resultado de una
solución contaminada que se ha infundido

Otros determinantes patogénicos importantes relacionados con la BSI – CVC son:

1) Material con el cual se ha realizado el CVC
2) Factores del huésped que permiten la adhesión de ciertos microorganismos a proteínas como
la fibronectina y fibrina que cubren el sitio de inserción del CVC
3) Factores de virulencia intrínsecos del microorganismo, incluyendo la producción de
polímeros extracelulares con la cual se adhieren al CVC.

La contaminación del prolongador del catéter resulta un contribuyente importante

para la colonización intraluminal del catéter, especialmente en los catéteres de larga
permanencia.
Las irregularidades presentes en la superficie de algunos materiales, aumentan la posibilidad
de adherencia de ciertas especies entre las que destacan SCN, Acinetobacter calcoaceticus
baumanii complex, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. Los catéteres realizados
con ese tipo de materiales son más vulnerables y susceptibles a la colonización bacteriana y
subsecuente infección.
Cuando se forma la cobertura del sitio de inserción del CVC con fibrina y fibronectina, los
catéteres de silicona son más propensos a colonizarse que los catéteres de poliuretano.
En reglas generales, los catéteres de poliuretano, teflón y silicona son más resistentes
a la adherencia bacteriana que los catéteres de polivinilo clorado o polietileno.
Se ha podido demostrar la capacidad de Candida albicans para formar biofilm a partir de
modificaciones en los biomateriales que componen la superficie de los CVC.
Por otra parte, ciertos catéteres son más trombogénicos que otros y esto también predispone a
la colonización y la subsecuente infección. El mecanismo principal de adherencia a los CVC
del SA son la adhesión a las proteínas del huésped (ej. fibronectina, fibrinógeno) que se forman
en sitio de inserción. En cambio, SCN se adhiere a los polímeros de superficie del catéter
gracias a la producción de un polisacárido extracelular que forma una película o biofilme.
Además de SCN, también fabrican expopolisacáridos con los cuales se adhieren a la
superficie del CVC y luego forman un biofilm: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus y Candida spp. La matriz del biofilm es enriquecida luego con la presencia de cationes
metálicos divalentes tales como hierro, calcio y magnesio. Este biofilme no puede ser
destruido por los mecanismos de defensa del huésped, como la fagocitosis y muerte que
producen normalmente los polimorfonucleares y resulta poco susceptible a la acción de los
antibióticos.
Ciertas especies de Cándida también pueden producir biofilme, en presencia de fluidos que
contienen glucosa. Esto podría explicar el incremento en la proporción de bacteriemias
causadas por patógenos fúngicos en pacientes que reciben nutrición parenteral.

163
Estrategias para la prevención de infecciones relacionadas con los accesos y catéteres
intravasculares en pacientes pediátricos y adultos

Educación continua al personal

Recomendaciones

1) Educar al personal de salud, respecto del uso de catéteres intravasculares, procedimientos

de inserción y mantenimiento y acerca de las medidas de control de infecciones para prevenir
las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. Categoría IA
2) Valorar periódicamente la competencia, conocimientos y adherencia de las
recomendaciones de control de infecciones en el personal que coloca y cuida los catéteres
intravasculares. Categoría IA
3) Designar para la inserción y mantenimiento de los catéteres periféricos y centrales solo a
personal entrenado y cuya competencia al respecto haya sido demostrada. Categoría IA
4) Asegurar la relación enfermero – paciente en las Unidades de Cuidados Intensivos. Estudios
observacionales sugieren una relación de 2: 1 para aquellas UCI en las cuales los enfermeros
manejan pacientes que cuentan con un CVC colocado. Categoría IB

Las experiencias publicadas señalan que los porcentajes de infección disminuyen cuando
se aplican técnicas de inserción y mantenimiento estandarizadas que enfatizan la asepsia
de los cuidados. Los riesgos de colonización e infección aumentan cuando la inserción y
mantenimiento son realizados por
personal inexperto, ya que cuando están a cargo de equipos de trabajo especializados, se
observa una reducción en la incidencia de infecciones, complicaciones asociadas y costos
relacionados.
En este sentido y ya desde las anteriores guías sobre este particular presentadas por el CDC –
HICPAC en el año 2002, se señalaba la importancia de la creación de un equipo encargado
directamente de la colocación y cuidado de todo tipo de catéteres. Ha sido demostrado que la
calidad de los cuidados al paciente que tiene un acceso endovenoso, se incrementa cuando
se establece un equipo de personas que se dedican exclusiva y especialmente a ello. El
equipo está integrado por enfermeras especializadas en colocación, manejo y cuidados
específicos (de acuerdo a los diferentes tipos de catéteres y sistemas de infusión). La
existencia de un equipo especializado dedicado a colocación y manejo de catéteres
endovasculares permite que en una Institución se alcancen altos estándares en el cuidado de
los mismos. Ello se debe a que las enfermeras que integran el equipo se hallan libres de otras
responsabilidades, pueden dedicarse a ello con exclusividad, desarrollan habilidades
especiales para la colocación asertiva de los catéteres, conocen los daños potenciales que puede
causar un mal manejo del sistema de terapia intravenosa y vigilan en forma meticulosa
tanto la preparación como la administración de las soluciones parenterales. Ello redunda
en potenciales beneficios para el paciente y la Institución. Las venipunciones resultan
menos traumáticas, los catéteres se conservan por más tiempo y las venas se dañan menos,
quedando disponibles para futuros usos y se reduce la rutina de complicaciones.

Selección del sitiode inserción del catéter

Recomendaciones para catéteres periféricos o de línea media (medianos)
1) En adultos, usar las extremidades superiores para la inserción de los catéteres.
Reemplazar los catéteres insertados en extremidades inferiores y colocarlos en extremidades
superiores tan pronto como resulte posible. Categoría IB
2) En pacientes pediátricos, tanto las extremidades superiores como las inferiores y cuero
cabelludo, pueden ser usados para la inserción de catéteres intravasculares. Categoría II
3) Seleccionar los catéteres en base a los propósitos de uso y duración necesaria, la
probabilidad de complicaciones infecciosas y no infecciosas (flebitis e infiltración) y la
experiencia individual de quienes deben colocarlos. Categoría IB
4) Evitar el uso de agujas de metal para la administración de fluidos y medicaciones que, en
caso de producirse una extravasación, pudieran causar necrosis de tejidos. Categoría IA
164
5) Usar un catéter de línea media o un catéter central de inserción periférica (PICC) (y no un
catéter periférico corto), cuando la expectativa de duración de una terapia intravenosa exceda
los seis días. Categoría IB

Recomendaciones para catéteres venosos centrales

1) Al definir el sitio de inserción del CVC, tener en cuenta los riesgos y beneficios de los
diferentes sitios de inserción, tratando de reducir las complicaciones mecánicas e infecciosas
(por ejemplo: neumotórax, punción de la arteria subclavia, laceración y estenosis de la vena
subclavia, hemotórax, trombosis, pérdida del catéter, etc.). Categoría IA
2) Para minimizar el riesgo de infección en la colocación de CVC no tunelizados y en
pacientes adultos, elegir la vena subclavia antes que las venas yugular o femoral. Categoría IA
3) Para evitar la estenosis de la vena subclavia, elegir las venas yugular o femoral para la
colocación de un catéter para hemodiálisis o plasmaféresis. Categoría IA
4) No hay recomendaciones realizadas respecto del sitio de inserción ideal para
minimizar los riesgos de infección en CVC tunelizados. Categoría D / Cuestión sin definir,
no resuelta
5) Si esta tecnología se encuentra disponible, usar un equipo de ultrasonido como guía para la
colocación de CVC a efectos de reducir el número de intentos de inserción que fallan y las
complicaciones mecánicas. Categoría IB
6) Remover de inmediato los CVC cuando no resulten necesarios. Categoría IA

La influencia del sitio de inserción del catéter en el riesgo de infección está relacionada en
parte con el riesgo de tromboflebitis y la densidad de la flora local de la piel. La flebitis es
reconocida como un riesgo para el desarrollo de infección.
En pacientes adultos, las extremidades inferiores presentan riesgos más altos de infección
que las superiores. Las venas de las manos presentan menores riesgos de flebitis que las
ubicadas en las muñecas o antebrazos.
El niños y en adultos, el uso de catéteres venosos periféricos (CVP) puede estar
acompañado de complicaciones como flebitis, extravasación de la infusión e infección del
catéter.
La ubicación del catéter, el uso de nutrición parenteral total (con lípidos), el tiempo de estadía
de los pacientes en UCI antes de la inserción del catéter son factores de riesgo que incrementan
los riesgos de flebitis en pacientes pediátricos. Sin embargo, contrariamente de lo que ocurre
con los adultos, el riesgo de flebitis en niños no se ve incrementado con la duración de la
cateterización.
La densidad de la flora local del sitio de inserción del catéter es uno de los factores
de riesgo de mayor importancia para la ocurrencia de BSI – CVC.
Un estudio prospectivo y varios observacionales, han señalado que los CVC ubicados en
subclavia presentan menores riesgos que los ubicados en vena femoral o yugular interna. Otros
estudios indicaron riesgos más altos de colonización para los catéteres femorales. La
ubicación femoral de un catéter debería ser evitada, ya que ha sido asociada con un mayor
riesgo de trombosis venosa profunda respecto de la vena subclavia o yugular interna. Sin
embargo debe tenerse en cuenta que la vena subclavia presenta un potencial más alto
de complicaciones y de estenosis.
Un estudio encontró que el riesgo de infección asociado con catéteres colocados en la
vena femoral, era más elevado en pacientes obesos. En contraste con los adultos, los estudios
realizados en pacientes pediátricos han demostrado que los catéteres femorales tienen una
baja incidencia de complicaciones mecánicas y tienen porcentajes de infección equivalentes
a la de catéteres ubicados en otras localizaciones.
En pacientes adultos, la vena subclavia es siempre preferida pero deben tenerse en
cuenta los riesgos de estenosis y las complicaciones mecánicas.
En dos meta – análisis, el uso de ultrasonidos (de dos dimensiones) para colocar
los CVC, disminuyó substancialmente las complicaciones mecánicas y redujo el número de
intentos de inserción fallidos que ocurrían con el método estándar tradicional.
Los catéteres deben ser insertados tan lejos como resulte posible respecto de heridas abiertas. En
un estudio, los catéteres insertados dentro de heridas abiertas de quemaduras, resultaron 1,79
165
veces más colonizados y 5,12 veces más asociados con bacteriemia que los catéteres colocados
en forma alejada de las heridas.

Higiene de manos y uso de técnicas asépticas

Recomendaciones
1) Lavar las manos según técnica, con soluciones jabonosas antisépticas y/o con soluciones de
base alcohólica, antes y después de palpar el sitio de inserción del catéter, insertar,
reemplazar o colocar una cobertura en un catéter intravascular. La palpación del sitio de
inserción no debe ser realizada luego de la aplicación de antisépticos, a menos que se
mantenga una técnica aséptica. Categoría IA
2) El uso de guantes no elimina la necesidad de lavado de manos. Categoría IA
3) Mantener técnica aséptica durante la inserción y cuidados del catéter. Categoría IA
4) Usar siempre guantes limpios y no estériles para la colocación de CVP y no tocar el sitio al
que se va a acceder una vez que se ha realizado la antisepsia del mismo. Categoría IC
5) Usar guantes estériles para realizar la inserción de catéteres centrales arteriales o venosos y
de catéteres de línea media. Si el catéter está siendo reemplazado y se colocará un nuevo
catéter a través de una "cuerda de piano", esos guantes deberán ser cambiados por otros
estériles antes de colocar el nuevo catéter (cuando se extrae el catéter que estaba colocado, los
guantes resultan contaminados). Categoría IA
6) Usar guantes limpios o estériles para realizar el cambio de las coberturas de los catéteres
intravasculares. Categoría IC
En catéteres periféricos, es suficiente una buena higiene de manos con soluciones de base
alcohólica o jabón antiséptico y uso de guantes limpios, tanto para la inserción como para el
mantenimiento del sistema. Para la colocación de catéteres centrales, se requiere del uso de
guantes estériles.
Máximas Barreras de Protección (MBP)
1) Usar las máximas barreras de protección para la inserción de inserción de CVC (incluyendo
PICC) o recambio mediante "cuerda de piano". Estas incluyen el uso de gorro, barbijo,
camisolín estéril y guantes estériles para los operadores y una compresa estéril grande para
cubrir al paciente (que solo deje al descubierto la cabeza). Categoría IB
2) Utilizar una funda estéril para proteger el catéter arterial pulmonar durante su inserción.
Categoría IB
El uso de MBP durante la inserción de CVC fue comparado con el uso de guantes estériles y
cobertores corporales pequeños en un estudio controlado y randomizado. El grupo que utilizó
MBP presentó menores porcentajes de colonización (RR= 0,32, 95 % IC 0.10 – 0.96, p= 0,4) y
bacteriemias asociadas (RR= 0,16, 95 % IC 0.02 – 1.30, p= 0,06). El grupo que utilizó MBP
presentó las infecciones más tardíamente, con predominio de microorganismos gram
negativos. Otro estudio demostró similares hallazgos en catéteres pulmonares arteriales,
concluyendo que el uso de MBP es uno de los aspectos que más contribuyó en la disminución
de los riesgos de infección.

Preparación de la piel

Recomendaciones
1) Antes de colocar un CVP, realizar antisepsia de la piel con alcohol 70 %. Categoría IA
2) Antes de colocar un CVC y practicar cambio de coberturas del sitio de inserción, realizar
antisepsia de la piel con Clorhexidina solución al 2 %. Si existieran contraindicaciones para el
uso de clorhexidina al 2 %, se puede usar como alternativa, alcohol 70 % o algún iodóforo.
Categoría IA
3) No se han realizado recomendaciones respecto a seguridad o eficacia con el uso de
clorhexidina en menores de dos (2) meses de edad. Categoría D/ Cuestión sin definir o no
resuelta
4) Si se usa iodopovidona, hay que dejar que permanezca sobre la piel durante al menos 2
minutos ya que con menor tiempo de contacto no hacen efecto las propiedades
antibacterianas. Debe dejar secarse la solución de iodopovidona sobre la piel antes de insertar
166
el catéter. Las propiedades antibacterianas de la clorhexidina actúan por contacto y por lo tanto
no se requiere de un mínimo de 2 minutos de secado antes de iniciar el procedimiento de
inserción ya que puede realizarse tan pronto como la clorhexidina haya secado sobre la piel.
Categoría IB
Dos estudios bien diseñados evaluaron un régimen de antisepsia cutánea con clorhexidina en
comparación con el uso de iodopovidona o alcohol para el cuidado del sitio de inserción del
catéter. Se obtuvo un porcentaje menor de colonización y de bacteriemias asociadas cuando se
usó clorhexidina para realizar la antisepsia cutánea.
Luego se comparó el uso de 0,5 % de tintura de clorhexidina con iodopovidona al 10 %
y no se observaron diferencias ni en colonización de la piel ni en porcentaje de bacteriemias.
Un meta – análisis de 4.143 catéteres sugirió que la preparación de la piel con clorhexidina
reducía los riesgos de infección relacionada a catéteres un 49 % más que la iodopovidona (95 %
IC 0.28 – 0.88). Un análisis económico basado en evidencia disponible ha sugerido que el uso
de clorhexidina comparada con el uso de iodopovidona, para el cuidado de los CVC, resultó
en una disminución de la incidencia de bacteriemias asociadas del 1,6 %; en una disminución
del 0,23 % en la incidencia de muerte y ha salvado costos por U$S 113.- por cada catéter usado.
La clorhexidina al 2 % es reconocida actualmente como el antiséptico estándar de elección
para la preparación de la piel previa a la inserción tanto de CVC como CVP. El uso de una
solución de iodopovidona al 5 % en alcohol (etanol) al 70 %, fue asociada con una
disminución sustancial de reducción de colonización e infección en CVC, comparada con el
uso de iodopovidona acuosa al 10 %.
Cobertura del sitio de inserción del catéter Recomendaciones
1) Usar una gasa estéril y tela adhesiva, un apósito transparente semipermeable estéril para
cubrir el sitio de inserción del catéter (Colocar la cobertura de modo de fijar el catéter y
mantenerlo estabilizado). Categoría IA
2) Si el paciente es diaforético o el sitio de inserción presenta sangrado o exudados, puede ser
preferible el uso de una gasa estéril sobre el sitio de inserción en lugar de un apósito
estéril transparente semipermeable. Categoría D/ Cuestión sin definir o no resuelta
3) Reemplazar la cobertura del catéter siempre que presente humedad, esté mojada, se haya
despegado o aflojado o bien esté visiblemente sucia. Categoría IB
4) No usar pomadas o cremas antibióticas en forma tópica sobre el sitio de inserción de los
catéteres, excepto en catéteres usados para hemodiálisis. Su uso puede inducir
infecciones fúngicas o formas de resistencia antimicrobiana. Categoría IB
5) No sumergir el catéter bajo el agua. El paciente podrá ducharse siempre y cuando se
tomen precauciones para reducir la probabilidad de introducir microorganismos dentro
del catéter. Ej.: colocar una cubierta impermeable durante la ducha. Categoría II
6) Reemplazar las coberturas usadas en CVC de corta permanencia cada dos días cuando se ha
usado gasa y tela adhesiva y al menos cada 7 días cuando se ha usado un apósito
transparente semipermeable, excepto en pacientes pediátricos en los cuales el riesgo de
desplazamiento y pérdida del catéter tiene más peso que el beneficio que se obtiene al
realizar el cambio de la cobertura. Categoría IB
7) Reemplazar las coberturas usadas en CVC tunelizados o implantables con una frecuencia no
menor a una vez por semana, a menos que el sitio de inserción se encuentre cicatrizado.
Categoría IB
8) No se efectúan recomendaciones respecto a la necesidad de colocar o no una cobertura en el
sitio de inserción de los catéteres centrales tunelizados, que se encuentran bien
cicatrizados. Categoría D/ Cuestión sin definir o no resuelta.
9) Asegurar que los cuidados que se brindan al sitio de inserción del catéter son compatibles
con el material del catéter (por ejemplo antisépticos que contribuyan al deterioro del material
del catéter). Categoría IB
10) Usar una funda estéril para todos los catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB
11) Usar una cobertura compuesta por una esponja o gel impregnados en clorhexidina en
catéteres de corta permanencia y en pacientes mayores de 2 meses de edad, si las tasas de BSI –
CVC son altas y ya se han aplicado medidas de prevención que incluyan educación y
entrenamiento, uso de clorhexidina para antisepsia de la piel y MBP para la inserción de CVC.

167
Categoría IB
Se han realizado muchos estudios para identificar cuál es la mejor cobertura del sitio de
inserción del catéter. Los apósitos comerciales transparentes semipermeables de poliuretano,
han sido usados popularmente para cubrir el sitio de inserción del catéter. Las coberturas
transparentes semipermeables son realmente seguras, permiten la continua inspección visual
del sitio de inserción, permiten al paciente bañarse y requieren cambios menos frecuentes
que cuando se usa el método tradicional de gasa estéril y tela adhesiva, disminuyendo
también el tiempo que el personal utiliza para realizarlos. Sin embargo, su uso ha sido objeto
de activas investigaciones y controversias.
Un estudio controlado realizado por Maki y Ringer, examinó la infección asociada
con el uso de apósitos transparentes semipermeables en más de 2.000 catéteres periféricos.
Los resultados señalaron porcentajes de colonización del sitio de inserción del catéter de 5,7
% con los apósitos comerciales transparentes semipermeables y de 4,6 % cuando se usó gasa
y tela adhesiva. Sin embargo, no hubo diferencias significativas importantes en la incidencia de
flebitis para ambos grupos.
Los apósitos transparentes semipermeables resultan seguros tanto para los catéteres
venosos periféricos como para los centrales, no incrementando el riesgo de tromboflebitis y
permitiendo una mejor fijación del catéter (estabilización). Debido a ser semipermeables,
permiten el paso de vapor de agua, oxígeno y dióxido de carbono pero a su vez resultan
impermeables a líquidos, bacterias y algunos virus. La oferta del mercado es amplia en
relación con este tipo de apósitos y la calidad de los mismos debe seleccionarse
cuidadosamente, puesto que no todos los que se encuentran disponibles en el mercado local,
reúnen características de calidad que los hacen seguros y confiables. Algunos apósitos
permiten el escape de la humedad (alta permeabilidad), otros se han desarrollado teniendo
en cuenta a los pacientes diaforéticos y mejorando los adhesivos para permitir que
permanezcan colocados durante mayores tiempos.
Actualmente se cuenta con apósitos con un parche constituido por una esponja o por un
gel transparente de clorhexidina, la cual es liberada lentamente sobre la piel del paciente,
controlando en apariencia la repoblación bacteriana en el sitio de inserción del catéter y
alrededores. Este parche de gel con clorhexidina se adapta al catéter a partir del sitio de
inserción, contribuyendo en su inmovilización y fijación. Si bien no hay estudios
definitivos al respecto, la Infusion Nursing Society (INS) (Sociedad de enfermeras de infusión)
(INS Standards of Practice 2006) señala que el uso de estos apósitos con parches de
clorhexidina podrían estar asociados con porcentajes más bajos de colonización de la piel e
infecciones relacionadas (mantienen reducción de la flora de piel cercana al sitio de inserción
del catéter por al menos 7 días). Otras publicaciones también han discutido las ventajas del uso
de este tipo de apósitos con parches con clorhexidina (Bhende S., Rothenburger S. 2007, JAVA;
Chamber 2005 Journ Hospital Infec; Safdar N., Maki D. 2004. Intens C; O'Grady N. et al.
2002. CDC Guidelines). Timsit y colaboradores, realizaron un estudio controlado y
randomizado (JAMA 2009), destinado a comparar colonización de la piel y bacteriemias
asociadas a catéter en grupos de pacientes con coberturas estándar sobre el sitio de inserción
(grupo control: 1825 CVC) versus pacientes con coberturas realizadas con apósitos con
parches de clorhexidina (grupo de estudio: 1953 CVC). La colonización de la piel fue superior
en el grupo control al igual que la bacteriemia (BSI) asociada a CVC (grupo control: 1.3 BSI
cada 1000 días de uso de CVC vs. grupo de estudio: 0.4 BSI cada 1000 días de uso de CVC)
En un estudio multicéntrico randomizado controlado, se observó reducción de las
infecciones relacionadas a CVC con el uso de coberturas constituidas por un apósito con
una esponja impregnada en clorhexidina en comparación con los apósitos transparentes
estándar. En ese estudio se evaluaron 1636 pacientes (3778 catéteres, 28.931 días de uso de
CVC). Las tasas de infecciones relacionadas a catéter fueron menores con el uso de cobertores
constituidos por una esponja impregnada en clorhexidina (10 /1953 (0,5 %); 0,6 por 1000
catéter – día versus 19/1825 (1,1 %); 1,4 por 1000 catéter – día; hazard ratio (HR) 0.39 (95 %
IC, 0.17 – 0.93; p= 0.03) al igual que las BSI – CVC (6/ 1953 catéteres; 0.40 por 1000 catéter –
día versus 17/ 1825 catéteres; 1,3 por 1000 catéter – día; HR, 0,24 (95 % IC, 0.09 – 0.65). Un
estudio randomizado controlado que abarcó 140 niños que usaron una cobertura con un

168
apósito estándar o una cobertura constituida por una esponja impregnada en clorhexidina,
no mostró diferencias estadísticamente significativas en la ocurrencia de bacteriemia. Sin
embargo, el grupo que utilizó las coberturas con clorhexidina presentó porcentajes más bajos de
colonización del catéter. Otro estudio que abarcó 601 pacientes con cáncer que recibían
quimioterapia mostró una incidencia menor de BSI – CVC en pacientes que utilizaron
coberturas impregnadas en clorhexidina comparadas con las coberturas estándar (p=0,016,
riesgo relativo 0,54; intérvalo de confianza 0,31 – 0,94).
Un meta – análisis que incluyó ocho estudios randomizados controlados demostró que
las coberturas con esponjas impregnadas en clorhexidina se asociaron con reducción de la
colonización del sitio de inserción de catéteres vasculares y epidurales (14,8 % versus 26,9 %,
OR (odds ratio) 0.47, 95 % IC: 0.34 – 0.65) (Total: 14,3
% versus 27,2 %, OR 0,40, 95 % IC: 0.26 – 0.61; p= 0.0001), pero no con una reducción
significativa de bacteriemias asociadas a CVC (2,2 % versus 3,8 %, OR 0.58, 95 % IC: 0,29 –
1.14, p= 0.11).
Los datos sobre apósitos con esponjas impregnadas en clorhexidina en niños son
limitados. Un estudio randomizado controlado que abarcó 705 neonatos reportó una
substancial disminución en la colonización de los catéteres en el grupo en el cual se usó como
cobertura del sitio de inserción, apósitos con esponjas impregnadas en clorhexidina comparado
con el grupo que utilizó coberturas estándar (15 % versus 24 %; RR= 0,6; 95 IC: 0,5
– 0,9) pero no hubo diferencias en las tasas de BSI – CVC u otras infecciones relacionadas
con los CVC. Los apósitos con esponjas impregnadas en clorhexidina fueron asociadas con
dermatitis in neonatos con muy bajo peso al nacer. En 98 neonatos con muy bajo peso de
nacimiento, 15 (15 %) desarrollaron dermatitis de contacto localizada; 4 (1,5 %) de 237
neonatos con peso de más de 1000 gramos desarrollaron igual reacción. Los neonatos cuya
edad gestacional era inferior a las 26 semanas y que tuvieron colocado un CVC menos de
ocho días tuvieron incrementado el riesgo de desarrollar dermatitis de contacto localizadas.
No hubo neonatos en el grupo control que desarrollaran reacciones locales.
Los apósitos transparentes semipermeables estándar, se colocan ejerciendo una leve
presión para fijarlos y alisando sus bordes (el antiséptico debe estar seco sobre la piel).
Para que la remoción de los mismos se produzca sin daños al paciente u otro efecto adverso
relacionado con el sistema de infusión, el primer paso es retirar las tiras de cinta adhesiva que
se ubican sobre el apósito transparente semipermeable (se puede utilizar alcohol para remover
y aflojar las cintas adhesivas). Luego puede procederse a retirar el apósito transparente. Se
pueden utilizar dos técnicas. La primera consiste en retirarlo bien bajo, es decir en forma
próxima a la piel y lentamente. Mientras se sostiene la piel, se retira suavemente el apósito
sobre sí mismo, manteniendo el borde principal cerca de la piel para facilitar su remoción.
Para evitar traumas en la piel del paciente hay que retirar el apósito hacia atrás en lugar de
removerlo hacia arriba. La segunda técnica se conoce como de "liberación por estiramiento".
En esta técnica, se retira suavemente la porción transparente del apósito, estirándolo hacia
afuera para liberar la adhesión. Cuando la remoción de los apósitos transparentes
semipermeables no se realiza adecuadamente, puede producirse desprendimiento de
epidermis por trauma adhesivo, desgarro cutáneo, irritación y maceración de la piel
involucrada (muchas veces semejante a quemaduras de primer grado). Existen en el mercado
adhesivos especiales para colocar debajo de los apósitos transparentes, especialmente en
pacientes con piel frágil puesto que forman una película protectora.
Los Estándares de Práctica publicados en el 2006 por la INS, señalan la importancia de
asegurar y estabilizar el catéter ya que ello contribuye a reducir el mal funcionamiento del
mismo y algunas complicaciones como flebitis, infiltración, infección y migración. Para
evitar el movimiento y desplazamiento del catéter, hay que asegurar también a la piel, los
prolongadores, conectores en T y tubuladuras. Para fijar se debe utilizar solo la cantidad
imprescindible de tela adhesiva, si se la coloca en exceso alrededor del catéter y sobre el
apósito transparente, puede entorpecer la remoción del apósito y causar un desplazamiento
accidental del catéter. 10

169
Baño del paciente

Recomendaciones
El uso clorhexidina jabonosa al 2 % empleada en el baño diario reduce las BSI-CVC. Categoría II.
El baño diario de los pacientes de la UCI con paños impregnados en clorhexidina jabonosa
al 2 % puede ser una estrategia simple y efectiva para disminuir las tasas de bacteriemia
primaria. Se realizó un estudio al respecto, en un único centro de salud, que abarcó 836
pacientes. Los que recibieron los baños con clorhexidina presentaron menores tasas de
bacteriemia primaria respecto de aquellos que recibieron baños con agua y jabón (4,1 versus
10,4 infecciones por cada 1000 pacientes día; diferencia de incidencia, 6.3 (95 % IV: 1,2 –
11,09.

Sistemas de fijación y aseguramiento de los catéteres

Recomendaciones
El uso de dispositivos de aseguramiento del catéter sin suturas reduce el riesgo de infección
para PICC (Catéteres de inserción periférica que terminan abordando una vía central).
Categoría II
La estabilización del catéter ha sido reconocida como una intervención importante para
disminuir el riesgo de flebitis, pérdida y desplazamiento del catéter y prevenir la ocurrencia de
BSI – CVC.
La patogénesis de las BSI – CVC ocurre debido a la migración de la flora de la piel a través
del sitio de inserción percutáneo. Los dispositivos de aseguramiento del catéter sin agujas
evitan la ruptura de la piel alrededor del sitio de entrada del catéter, lo cual puede disminuir el
grado de colonización bacteriana. Por otra parte, el uso de dispositivos de fijación del catéter
que no requieren suturas, minimiza también los riesgos de accidentes por punción que
pueden sufrir los trabajadores de la salud.

Reemplazo de los catéteres periféricos y de línea media o medianos

Recomendaciones
1) A efectos de reducir los riesgos de infección, en pacientes adultos, reemplazar los
catéteres periféricos con una frecuencia entre 72 y 96 horas. Categoría IB
2) En niños, reemplazar los catéteres periféricos sólo cuando esté clínicamente indicado.
Categoría IB
3) Reemplazar los catéteres medianos solo cuando haya indicaciones específicas para ello.
Categoría II

Catéter venoso periférico (CVP): Estos catéteres se insertan generalmente en las venas del
brazo o la mano. La complicación más importante es la flebitis química o mecánica relacionada
con diferentes factores como ser el tipo de infusión, el material y tamaño del catéter, el sitio de
inserción del catéter, la experiencia del personal en la colocación, antisepsia de la piel, etc. El
reemplazo de los catéteres en forma programada, ha sido propuesto como un método
destinado a prevenir flebitis e infecciones relacionadas a catéter. Un estudio realizado por Raad
y colaboradores, determinó que la colonización de la luz del catéter se incrementa con el tiempo
de permanencia. En los CVP, las posibilidades de colonización intraluminal del catéter
están directamente asociadas a la colonización de la piel en el sitio de inserción. Otros
estudios realizados en CVP cortos, mostraron que la incidencia de tromboflebitis y
colonización bacteriana de los catéteres se incrementa cuando permanecen colocados más
de 72 horas. Sin embargo, los porcentajes de flebitis no son significativamente diferentes en
los CVP que permanecen colocados 72 hs. respecto de los que permanecen 96 horas.

Catéteres de línea media o periféricos medianos (CVPM): Este tipo de catéteres parecen estar
asociados con menores porcentajes de flebitis que los CVP periféricos cortos y con menores
porcentajes de infección que los CVC. Un estudio prospectivo de 140 CVPM, mostró una tasa
de BSI asociada de 0,8 cada 1000 días de uso. De acuerdo con un estudio estadounidense, los
170
CVPM suelen permanecer colocados una media de 7 días, pero han llegado a estar hasta 49
días. Los hallazgos de este estudio, sugieren que estos catéteres sólo deben
reemplazarse cuando hay una indicación clínica específica.
Los CVPM miden entre 7,5 y 20 cm. Se insertan en la fosa antecubital, en la vena basílica
proximal o cefálica y no ingresan en venas centrales. Están compuestos de silicona o de un
hidrogel de poliuretano estastómero. Este último material se expande en diámetro y
longitud y se ablanda luego de ser insertado en la vena. Se han comunicado algunas
reacciones adversas anafilácticas no infecciosas. Han sido diseñados para administración de
terapia intravenosa, incluyendo antibióticos, hidratación, nutrición parenteral con un 12,5 %
o menos de concentración final de glucosa, agentes antineoplásicos selectos (excluyendo los
vesicantes que se recomienda se administren a través de un catéter central). Su colocación
debe ser realizada por personal entrenado que conozca los posibles riesgos potenciales,
incluyendo trombosis, flebitis, embolismo aéreo, infección, perforación vascular, sangrado y
rotura del catéter.

Reemplazo de los CVC, incluyendo PICC y catéteres usados para hemodiálisis

Recomendaciones
1) No reemplazar en forma rutinaria los CVC, PICC, catéteres usados para hemodiálisis,
catéteres ubicados en la arteria pulmonar con el propósito de prevenir las infecciones
relacionadas a al catéter. Categoría IB
2) No remover los CVC o PICC sobre la base de que el paciente tiene fiebre solamente.
Usar criterios clínicos para definir la conveniencia de retirar el catéter si es evidente una
infección en otro sitio corporal o se sospecha una causa de fiebre no infecciosa. Categoría II
3) No usar recambio mediante "cuerda de piano" en forma rutinaria, en catéteres no
tunelizados con el propósito de prevenir la infección. Categoría IB
4) No usar recambio mediante "cuerda de piano" para reemplazar un catéter no
tunelizado cuando hay sospecha de infección. Categoría IB
5) Usar recambio mediante "cuerda de piano" en para reemplazar un catéteres no tunelizado
que presenta mal funcionamiento y cuando no haya evidencias de infección. Categoría IB
6) Si el catéter está siendo reemplazado y se colocará un nuevo catéter a través de una "cuerda
de piano", esos guantes deberán ser cambiados por otros estériles antes de colocar el nuevo
catéter (cuando se extrae el catéter que estaba colocado, los guantes resultan contaminados).
Categoría II

Catéter venoso central (CVC): Las vías más importantes para el ingreso de microorganismos
en este tipo de catéteres, son los conectores y prolongadores que se incorporan al sistema.
Algunos investigadores señalaron que la duración del CVC es un riesgo de infección y
recomendaron el uso de rutinas de reemplazo. Sin embargo, datos más recientes sugirieron
que el riesgo diario de infección permanece constante y que la rutina de reemplazo de
los CVC, no reduce los porcentajes de colonización o infecciones asociadas. Se realizaron
dos estudios cambiando los CVC cada 7 días comparándolos con su cambio según necesidad.
Uno de ellos abarcó 112 pacientes de una UCI quirúrgica que requirieron CVC, catéter de
la arteria pulmonar y catéteres arteriales periféricos y el otro estudio involucró solamente
pacientes con catéteres para hemodiálisis. En ambos estudios no hubo diferencias entre los
porcentajes de BSI – CVC en pacientes en los que el catéter se cambiaba cada 7 días y aquellos
en los que se cambiaba según necesidad.
El método de reemplazo de los catéteres centrales también ha sido objeto de
controversias e investigaciones. Pueden colocarse en sitios diferentes o bien, por medio de
una "cuerda de piano" o guía, en el mismo sitio donde fue removido el catéter anterior. Si
bien este procedimiento está asociado con menores complicaciones mecánicas, puede estar
acompañado de sangrado del sitio de inserción e infección del nuevo catéter. Los resultados
de un meta – análisis de 12 estudios randomizados controlados, señalaron que el cambio de los
catéteres a través de una "cuerda de piano", en comparación con el reemplazo según
necesidad del paciente, no había provisto ninguna reducción en las tasas de infecciones
relacionadas a catéteres.
171
 Por estas razones, la rutina de reemplazo de catéteres mediante una "cuerda de piano" no
es necesaria para catéteres que funcionan bien y para los cuales no hay evidencia de
complicaciones locales o sistémicas. Reemplazar los catéteres temporarios mediante una
"cuerda de piano" no es aceptable en presencia de bacteriemia puesto que la fuente de
infección es usualmente la colonización de la piel desde el sitio de inserción a la vena. Sin
embargo, en un grupo selecto de pacientes con catéteres de hemodiálisis tunelizados y
bacteriemia, el cambio del catéter mediante una "cuerda de piano" en combinación con terapia
antibiótica, es una alternativa para salvar el acceso venoso ya que este tipo de pacientes suele
tener limitados los accesos venosos.
En niños las dificultades para obtener accesos venosos son superiores a los adultos. Debe por
ello analizarse muy bien la necesidad de reemplazo de los catéteres centrales. En un
estudio que se llevó a cabo en una UCI pediátrica, se analizó la duración del CVC y las
complicaciones asociadas. De todos los pacientes estudiados (n=397) permanecieron sin
infección durante una mediana de 23,7 días. No se encontró relación entre la duración de la
cateterización y la probabilidad diaria de infección (r=0,21; p> 12 0,1). Este estudio sugirió
que la rutina de reemplazo de los CVC no reduce la incidencia de infecciones
relacionadas al catéter.
Los sitios de acceso vascular suelen ser aún más limitados en pacientes neonatos. Cuatro
estudios randomizados controlados (n= 368) presentados en una reciente revisión sistémica
realizada por la base de datos Cochrane, comparó los efectos del pasaje de la nutrición
parenteral a través de un acceso central percutáneo versus un CVP. No se obtuvo evidencia de
incremento en los riesgos de BSI – CVC.
En pacientes neonatos, la obstrucción de los CVC con trombos es una de las razones más
frecuentes para su remoción. Varios métodos se han implementado para reducir la incidencia
de oclusión del CVC. Recientemente, un estudio randomizado (n= 201), evaluó la infusión
continua de heparina (0,5 unidades /kg. /hora y la comparó con una infusión placebo. La
infusión continua de heparina podría resultar efectiva para prolongar la duración de la
cateterización. El porcentaje de catéteres ocluidos que debieron ser removidos fue bajo en
el grupo que utilizaba infusión continua con heparina (6 % versus 31 %, P= 0,001: NNT= 4). Si
bien el estudio no fue realizado para obtener diferencias en porcentajes de infección, éstos
fueron similares en ambos grupos. Los niveles de anticuerpos asociados con heparina no
fueron medidos en forma rutinaria.

Catéteres Centrales de Inserción periférica (PICC): Son una alternativa a la cateterización

de la vena subclavia o yugular. Se ubican en la vena cava superior a través de las venas
cefálica o basílica del espacio antecubital. Están asociados con menores complicaciones
mecánicas (trombosis, hemotórax) y son más fáciles de mantener que los CVC (es menos
frecuente que se produzca flebitis e infiltración). Las tasas de infección resultan más bajas
que la de otros catéteres centrales no tunelizados. Esto puede explicarse debido a que la fosa
antecubital está menos colonizada y la piel de esa zona es menos grasa y húmeda que la piel de
la zona torácica (acceso a vena subclavia) o la del cuello (acceso a vena yugular). Por otra parte,
esta ubicación expone menos el catéter a las secreciones endotraqueales y nasales. La
duración media de la cateterización oscila entre 10 y 73 días en pacientes hospitalizados y los
que reciben terapia domiciliaria. Algunas instituciones de salud los han usado con éxito en
periodos cercanos a los trescientos días. Su uso (por ej. para administración de nutrición
parenteral total por períodos prolongados) parece estar asociado con índices de infección muy
bajos.

Catéteres usados para hemodiálisis (CH): Su uso es el factor más importante para el
desarrollo de BSI en pacientes en hemodiálisis. El riesgo relativo de BSI en CH es 7 veces
superior que para los pacientes con fístulas arteriovenosas. Si en forma temporal es necesario
un acceso para hemodiálisis, es preferible que el catéter a usar cuente con barrera mecánica
antimicrobiana o "cuff", especialmente si el paciente permanecerá en UCI y si la expectativa
de uso excede las tres semanas.

172
Catéteres arteriales pulmonares (CAPU): Son colocados a través de un introductor de
politetrafluoroetileno y permanecen colocados un promedio de 3 días. La mayoría cuenta
con heparina adherida, lo que reduce no solamente la trombosis sino también la posibilidad
de adherencia microbiana al catéter. Un meta - análisis mostró para CAPU que no contaban con
heparina adherida, una tasa de 5,5 BSI por cada 1000 días de uso versus una tasa de 2,6 BSI
por cada 1000 días de uso de catéteres con heparina adherida. La mayoría de los que
actualmente se usan cuentan con heparina adherida, por lo que las tasas se ubican entre 2,6 y
2,3 BSI por cada 1000 días de uso de catéter. En pacientes que requieren monitoreo
hemodinámico continuo, el CAPU no necesita ser cambiado antes de los 5 días. No hay
estudios randomizados prospectivos que permitan establecer que el reemplazo rutinario de
este tipo de catéteres reduzca las BSI relacionadas, por lo que no hay recomendaciones
específicas para los catéteres que necesiten permanecer colocados más de 7 días. Los
CAPU se presentan usualmente envueltos en un plástico delgado tipo funda, que previene
la contaminación. En un estudio que abarcó 166 catéteres, los catéteres que contaron con esa
protección presentaron una reducción en los riesgos de infecciones relacionadas comparados
con los que no la tenían (p=0,002).

Catéteres Umbilicales Recomendaciones

1) Los catéteres umbilicales arteriales deben ser removidos y no reemplazados si hay signos
de bacteriemia asociada al catéter, insuficiencia vascular o presencia de trombosis. Categoría
II
2) Los catéteres umbilicales venosos deben ser removidos y no reemplazados si hay signos
de bacteriemia asociada al catéter o presencia de trombosis. Categoría II
3) Los catéteres umbilicales venosos deben ser reemplazados, solo si presentan mal
funcionamiento mecánico.
Categoría II
4) No se efectúan recomendaciones respecto del tratamiento a través de un catéter venoso
umbilical que se sospecha está infectado. Categoría D/ Cuestión sin definir o no resuelta.
5) Limpiar la zona de inserción del catéter umbilical con un antiséptico adecuado antes de
proceder a la inserción del mismo. Evitar el uso de tintura de iodo, ya que tienen un efecto
potencial sobre la tiroides del neonato. Otros productos que contienen iodo pueden ser usados
(Ej. Iodopovidona). Categoría IB
6) No usar pomadas o cremas tópicas que contengan antibióticos sobre la zona de
inserción del catéter umbilical. (Pueden promover infecciones fúngicas y resistencia
bacteriana). Categoría IA
7) Adicionar bajas dosis de heparina (0,25 – 1,0 U/ml) a los fluidos infundidos a través del
catéter umbilical arterial. Categoría IB
8) Remover los catéteres umbilicales tan pronto como sea posible si es que no son
necesarios o cuando hay algún signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores.
Idealmente, el catéter umbilical arterial no debería permanecer colocado más de 5 días.
Categoría II
9) Los catéteres umbilicales venosos deben ser removidos tan pronto como sea posible si
es que no son necesarios, pero pueden permanecer en uso hasta 14 días si son manejados
asépticamente. Categoría II

El uso de los catéteres umbilicales (CUM) debería ser restringido, debido a que el
muñón umbilical se coloniza inmediatamente después del nacimiento. En la práctica se hace
caso omiso de esta recomendación y se continúa observando el uso constante de catéteres
ubicados ya sea en la vena como en la arteria umbilical. Probablemente se deba a la fácil
canulación que ambas ofrecen y al que de que permiten la recolección de muestras de
sangre y el control del estatus hemodinámico del paciente. La incidencia de
colonización y bacteriemia parece ser similar tanto para la vena como para la arteria umbilical.
La incidencia de colonización fue de 40 a 55 % para los catéteres ubicados en la arteria
umbilical, el 5 % de los cuales resultó en BSI - CVC y del 22 al 59 % para los ubicados en la
vena umbilical con una incidencia de bacteriemia del 3 al 8 %. Landers y colaboradores,
en un estudio realizado en neonatos de muy bajo peso al nacer, observaron que los riesgos se
173
incrementaban para la arteria umbilical, en pacientes que recibían antibióticos por un tiempo
prolongado. En contraste, los de muy alto peso al nacer y los receptores de nutrición
parenteral, tenían el riesgo incrementado para los catéteres ubicados en vena umbilical.
A pesar de que las tasas de BSI – CVC no parecen ser diferentes con CU en posición
alta (por encima del diafragma), comparados con los de baja posición (por debajo del
diafragma y por encima de la bifurcación aórtica), hay una baja incidencia de complicaciones
vasculares sin incrementar las secuelas adversas, en los catéteres en posición alta.
En un estudio reciente randomizado y controlado que abarcó 210 pacientes con
cateterizaciones de largo tiempo de la vena umbilical (más de 28 días) mostró iguales o
inferiores tasas de BSI – CVC al compararse con neonatos con cateterizaciones umbilicales
venosas por 7 a 10 días que luego pasaron a tener cateterización percutánea venosa. Los
porcentajes de BSI – CVC fueron altos (20 %) para los neonatos cateterizados largo tiempo y
más bajos para los neonatos cateterizados por corto término (13 %). Las diferencias no
fueron estadísticamente significativas (p=0,17), pero este estudio fue diseñado para evaluar
diferencias en los porcentajes de trombosis venosa.
Los factores de riesgo para infección difieren entre la vena umbilical y la arteria
umbilical. En un estudio, neonatos con bajo peso al nacer que recibieron antibióticos por
más de 10 días, presentaron un riesgo incrementado de BSI – CVC cuando se utilizó la
arteria umbilical. En comparación, aquellos neonatos con un alto peso de nacimiento y que
recibieron nutrición parenteral, presentaron un riesgo incrementado de BSI – CVC cuando
se utilizó la vena umbilical. La duración de la cateterización, en este estudio, no fue un factor
de riesgo independiente de infección de ambos tipos de catéter umbilical.

Catéteres arteriales periféricos (CAP) y Sistemas de monitoreo de la Presión Arterial en

pacientes adultosypediátricos

Recomendaciones
1) Para reducir los riesgos de infección, en pacientes adultos, deben preferirse los sitios radial,
braquial o dorsal del pie antes que los sitios femoral y axilar. Categoría IB
2) En niños, el sitio braquial no debe ser usado. La ubicación radial, dorsal del pie y tibial
posterior deben ser preferidos antes que los sitios de inserción femoral o axilar. Categoría II
3) Utilizar un camisolín, barbijo quirúrgico, guantes estériles y un campo fenestrado grande)
para la inserción de CAP. Categoría IB
4) Deben usarse las máximas barreras de precaución para la inserción de las arterias
femoral y axilar.
Categoría II.
5) Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando esté clínicamente indicado. Categoría II
6) Remover los catéteres arteriales tan pronto como sea posible si su uso no resulta necesario.
Categoría II.
7) Siempre que sea posible, elegir usar transductores y ensambles descartables antes que
los reusables. Categoría IB
8) No reemplazar rutinariamente los catéteres arteriales con el propósito de reducir las
infecciones relacionadas al catéter. Categoría II
9) Reemplazar los transductores descartables o reusables cada 96 horas. Reemplazar, junto
con el transductor todos los componentes del sistema (incluyendo la tubuladura, la solución y el
dispositivo para el paso continuo de los fluidos). Categoría IB
10) Todos los componentes del sistema de monitoreo de presión (incluyendo el equipo de
calibración y la solución que circula en su interior) deben ser estériles. Categoría IA
11) Minimizar el número de manipulaciones y entradas dentro del sistema de monitoreo de
presión. Elegir el uso de un sistema de monitoreo cerrado (por ej. de circulación continua) antes
que el uso de un sistema abierto (por ej. que requiera del uso de jeringas y llaves de tres vías).
Categoría II
12) Cuando se accede al sistema de monitoreo de presión a través de un diafragma en lugar de
una llave de tres vías, desinfectar el diafragma antes de acceder al sistema, con un antiséptico
adecuado. Categoría IA
13) No administrar soluciones que contengan dextrosa o nutrición parenteral dentro del
174
circuito de monitoreo de presión. Categoría IA
14) Cuando el uso de transductores descartables no resulte factible, esterilizar los
transductores reusables de acuerdo con las instrucciones de su fabricante. Categoría IA

Los CAP son usualmente colocados dentro de la arteria radial o femoral y permiten el
monitoreo continuo de la presión sanguínea y la medición de gases en sangre.
La tasa de BSI es más baja que para los catéteres de corta permanencia, sin cuff, sin cobertura
de antibióticos o antisépticos y CVC no tunelizados (1,7 versus 2,7 por cada 1000 días de uso de
catéter).
Sin embargo, las tasas son comparables entre catéteres arteriales de corta
permanencia, no tunelizados, impregnados con medicaciones y CVC no tunelizados.
El uso de barreras máximas de precaución para la canulación arterial, no parece reducir
los riesgos de BSI asociada. Sin embargo, cuando los catéteres arteriales fueron insertados
usando un protocolo que incluía barreras máximas de precaución, se detectaron tasas muy
bajas de bacteriemia (0,41 por cada 1000 días de uso de catéter arterial). Si bien un meta –
análisis falló en discernir la diferencia en las tasas de bacteriemia de tres sitios de inserción
(radial, femoral y axilar), la colonización de los catéteres insertados en el sitio femoral ocurre
siempre como mayor frecuencia.
Un estudio prospectivo observacional de más de 2.900 catéteres arteriales que fueron
insertados con las máximas barreras de precaución, mostró un incremento 8 veces superior en
la incidencia de BASI cuando se usó el sitio femoral en comparación con el sitio radial.
Por otra parte, el riesgo de BSI es muy grande para la arteria femoral debido a que es fácil su
colonización con microorganismos gram negativos. En cambio, las tasas de colonización y
BSI resultan similares para los sitios radial y dorsal del pie.
El riesgo de desarrollar BSI se incrementa con la duración de la cateterización. Sin
embargo, la rutina de reemplazo de catéteres arteriales no resulta en una disminución de las
tasas de BSI. Los catéteres que necesitan permanecer colocados más de 5 días no deben ser
cambiados en forma rutinaria si no se observan evidencias de infección.

Reemplazodelossetdeadministración(SASI)
1) En pacientes que no reciben sangre, derivados sanguíneos o emulsiones lipídicas,
reemplazar las tubuladuras de administración, incluyendo tubuladuras secundarias y sistemas
adicionales, con una frecuencia no inferior a 96 horas pero tampoco superior a los 7 días.
Categoría IA
2) Reemplazar las tubuladuras usadas para la administración de sangre, derivados
sanguíneos o emulsiones lipídicas (aquellas combinadas con aminoácidos y glucosa en
mezclas 3 en 1 o infusiones separadas) dentro de las 24 horas de iniciada la infusión. Categoría
IB
3) Reemplazar las tubuladuras usadas para administrar infusiones de propofol cada 6 a 12
horas, cuando el vial es cambiado. Categoría IA
El tiempo ideal de reemplazo de los set de administración de soluciones intravenosas ha
sido examinado en estudios bien controlados y meta – análisis. Los estudios concluyeron
que el reemplazo de los SASI con una frecuencia no inferior a las 72 – 96 horas, era seguro y
costo – efectivo. Estudios más recientes mostraron que los SASI podían ser usados con
seguridad por más de 7 días cuando no se usan para el pasaje de fluidos que puedan permitir el
crecimiento bacteriano como puede ser la sangre y la nutrición parenteral. Estos últimos
fluidos han sido identificados como factores independientes de ocurrencia de bacteriemia.

Sistemas de acceso intravascular que no requieren del uso de agujas

Recomendaciones
1) La frecuencia mínima cambio de los tapones conectores sin aguja (TCSA) debe ser igual a la
del cambio de las tubuladuras de administración de fluidos parenterales. No se han hallado
beneficios adicionales cuando el cambio se realizó con una frecuencia inferior a las 72 horas de
colocado. Categoría IA
2) No cambiar los TCSA con una frecuencia inferior a las 72 horas con el propósito de reducir
175
los porcentajes de infección. Cambiar de acuerdo con las recomendaciones de su fabricante.
Categoría II
3) Para minimizar pérdidas y evitar interrupciones en el sistema de infusión, asegurar que
resulten compatibles todos los componentes del sistema de acceso vascular sin aguja.
Categoría II
4) Para minimizar los riesgos de contaminación del sistema endovenoso, desinfectar los TCSA
con un antiséptico apropiado (por ejemplo alcohol 70 % o solución de clorhexidina
alcohólica) antes de acceder a ellos y hacerlo sólo con dispositivos estériles. Categoría A
5) Usar un sistema de acceso intravascular sin aguja (tapón conector) para acceder a la
tubuladura del sistema endovenoso. Categoría IC
6) Cuando se utilizan sistemas de acceso intravascular que no requieren del uso de agujas,
elegir TCSA que cuenten con una división tabicada interna con una válvula que impida la
salida de fluidos a través del conector, evitando el uso de tapones conectores con válvulas
mecánicas ya que éstas últimas pueden incrementar los riesgos de infección. Categoría II

Las llaves de tres vías usadas para la inyección de medicaciones, administración de

infusiones intravenosas o recolección de muestras de sangre, representan una importante
puerta de entrada de microorganismos dentro del sistema endovenoso y accesos vasculares.
La contaminación de las llaves de tres vías es frecuente y ocurre entre el 45% y el 50% en la
mayoría de las series estudiadas.
Ha sido difícil de demostrar, que la contaminación que pueda ingresar a través de las llaves
de tres vías resulte una causa directa de bacteriemia. No obstante, las llaves de tres vías
deben mantenerse siempre cerradas cuando no se están utilizando. Los tapones conectores
comunes que se usan para infundir y extraer fluidos, son utilizados como una alternativa a las
llaves de tres vías. Sin embargo, a través de estos dispositivos, también existen riesgos de
contaminación de los fluidos intravasculares. Por ejemplo, por falta de desinfección de la
membrana del área de inyección (la cual se mantiene siempre expuesta al aire), o bien cuando
esta membrana entra en contacto con la tela adhesiva no estéril que se utiliza para sujetar la
aguja a través de la cual se infunden los fluidos. A los efectos de disminuir los riesgos de
contaminación de los fluidos infundidos y los riesgos de accidentes corto punzantes
asociados con el uso de agujas, se han modificado algunas características de estos tapones
conectores utilizados para infundir y extraer. Para ello se han diseñado otros dispositivos
similares, pero que permiten la infusión de los fluidos sin el uso de agujas. Hay varios tipos
de conectores sin aguja en el mercado.
El primero de los TCSA que se introdujo en el mercado era en realidad un tapón conector
muy simple, que se usaba en reemplazo de la tapa original de la llave de tres vías, es decir se
colocaba obturando una luz sin usar. Estos tapones conectores simples, poseían una división
tabicada en la cual se ubicaba una cánula plástica que oficiaba de aguja interna. Debido a que
ofrecía una gran cantidad de espacio dentro del conector (cono) en cual se acomoda la cánula,
la sangre podía entrar fácilmente (por retroceso) dentro de ese espacio y ocluir el catéter. Para
eliminar ese problema, se han diseñado TCSA que se activan cuando se conecta al mismo
una jeringa a rosca y que le han incorporado una válvula que previene la salida de fluidos a
través del TCSA. Algunos TCSA requieren que se coloque una tapa a la válvula cuando no
está en uso, lo cual puede dificultar el mantenimiento aséptico y predisponer a la
contaminación.
Otro tipo de sistema de acceso vascular sin aguja, considerado ya de segunda
generación y con la idea de prevenir la oclusión, le incorporó presión positiva o
desplazamiento neutral. Debido a ello, se debe lavar (retirar) los restos de sangre aspirada para
prevenir que los mismos puedan ingresar dentro del catéter de infusión.
El uso de presión positiva puede aumentar los riesgos de oclusión. Las válvulas se mantienen
abiertas, lo que permite el flujo retrógrado de sangre dentro de los catéteres. Varios estudios
han demostrado que cuando los dispositivos son usados de acuerdo a la recomendación de su
fabricante (por ejemplo, realizando desinfección apropiada antes de acceder al sistema a
través de los tapones conectores), no aumenta la incidencia de bacteriemias.
El uso de un TCSA de "segunda generación" o con válvulas mecánicas con presión
positiva, puede reducir el retroceso de sangre después que ésta es desconectada. En algunos
176
estudios, pero no en todos, su uso resultó efectivo en reducir la colonización del cono
interno del tapón conector. En un estudio, la incidencia de bacteriemia asociada a catéter
venoso central se redujo con el uso de TCSA en comparación con el uso de llaves de tres vías
estándar. Para prevenir la transmisión de microorganismos a través del TCSA, debe realizarse
una desinfección apropiada. El uso clorhexidina alcohólica para la desinfección de estos
dispositivos parece ser la más efectiva para reducir la colonización. No obstante
continúan reportándose casos de epidemias de bacteriemias, aun cuando se utilizan
conectores de "segunda generación". Las propiedades físicas y mecánicas de los tapones
conectores de "segunda generación ", varían ampliamente de un dispositivo a otro. Una
explicación potencial sobre los brotes de bacteriemias asociadas con estos dispositivos,
incluyen: 1) la dificultad para realizar una adecuada desinfección debido a las características
físicas de la cobertura plástica (carcasa) del diafragma interno; 2) las propiedades de los
líquidos que se infunden (flujo laminar versus flujo turbulento); 3) las áreas de las superficies
internas; 4) presencia potencial de fluidos en espacios muertos, 5) potencial lavado (retiro)
inadecuado de los fluidos dentro del dispositivo, lo cual no es observable (pobre visualización
del pasaje de los fluidos en el dispositivo interno) debido a la que la carcasa es opaca; 6)
presencia de corrugados internos que pueden favorecer la implantación de microorganismos,
especialmente si el catéter entra en contacto con sangre.
Ha sido aprobada en los Estados Unidos la comercialización de un TCSA con su válvula
recubierta en plata. Sin embargo, no se han publicado estudios randomizados en relación con
este tipo de tapones conectores y por lo tanto no pueden realizarse recomendaciones respecto
de su utilización. De mismo modo, un TCSA con barrera antiséptica ha sido probado en un
estudio de laboratorio y pareció ser efectivo para prevenir la entrada de microorganismos.
Sin embargo, este dispositivo aún no ha sido probado a través de estudios clínicos.

Vialeso Frascos multidosisde medicación y soluciones parenterales

Recomendaciones
1) La mezcla de todos los fluidos parenterales de uso rutinario debe realizarse en la Farmacia
bajo flujo laminar y usando una técnica aséptica. Categoría IB
2) No utilizar los contenedores o "sachet" (Ej. frascos plásticos rígidos o flexibles de
soluciones parenterales) que presenten turbidez visible, grietas, presencia de materia orgánica
o que la fecha de vencimiento señalada por el fabricante haya expirado. Categoría IB
3) Siempre que sea posible, usar viales (Ej. Frascos) unidosis para las medicaciones
adicionales que se incorporan a los fluidos intravenosos. Categoría II
4) No combinar el contenido de viales o frascos de dosis única para un uso posterior o sea para
ser usados más tarde. Categoría IA
5) Si van a usarse frascos multidosis: Mantenerlos refrigerados una vez abiertos y si su
fabricante así lo recomienda. Categoría II
6) Antes de insertar la aguja para cargar la medicación, limpiar los diafragmas de acceso a los
viales o frascos multidosis con alcohol 70 %. Categoría IA
7) Usar un dispositivo estéril para acceder a los viales o frascos multidosis y evitar tocarla para
no contaminarla antes de insertar en el diafragma. Categoría IA
8) Descartar los viales o frascos multidosis si su esterilidad se ha comprometido. Categoría IA
9) Todos los viales o frascos multidosis deben tener fecha de apertura (primer uso) y fecha
de vencimiento según indicaciones de su fabricante. Categoría IC
10) Usar una aguja y una jeringa estéril para acceder a viales o frascos multidosis. Usar solo
una vez. Luego descartar la aguja y la jeringa usada. Esta práctica debe respetarse cada vez y
siempre que se requiera acceder al vial o frasco multidosis. Categoría IA (Nota: Esta
recomendación es similar para el acceso a "sachet" o frascos tanto rígidos como flexibles,
como por ejemplo soluciones fisiológicas o de dextrosa y que se utilizan como una
fuente común o suplemento para extraer porciones y usar en múltiples pacientes)
11) Completar el pasaje de las soluciones que contienen lípidos dentro de las 24 horas de
iniciado el mismo. Categoría IB
12) Completar el pasaje de emulsiones lipídicas solas, dentro de las 12 horas de iniciado el
mismo. Si debido a consideraciones de volumen se requiere de mayores tiempos, la infusión
177
debe ser completada dentro de las 24 horas. Categoría IB
13) Completar el pasaje de sangre o derivados sanguíneos dentro de las 4 horas de
iniciado el mismo. Categoría II
14) No se efectúan recomendaciones respecto del tiempo de pasaje de otros fluidos
parenterales. Categoría D / Cuestión sin definir, no resuelta

La permanencia de las soluciones parenterales ha sido estudiada debido a que muchos

brotes pudieron relacionarse con infusiones previamente contaminadas. Actualmente, es
rara la bacteriemia debida a contaminación de la infusión. Sin embargo, la contaminación
de las soluciones puede producirse en forma extrínseca cuando se agregan otras soluciones a
los frascos o "sachet" preparados comercialmente, por cual para su preparación debe utilizarse
una técnica aséptica. No se debe utilizar una misma jeringa y aguja para acceder a
medicaciones o soluciones que se usen en más de un paciente. No deben tampoco utilizarse
frascos o soluciones fisiológicas o dextrosadas como una fuente común o suplemento para
extraer porciones y usar en múltiples pacientes. Es decir, no pueden utilizarse para la
preparación de medicaciones de administración endovenosa, frascos de suero abiertos
(aunque se les haya conectado una tubuladura y una llave de tres vías), ampollas o
soluciones fisiológicas o dextrosadas que han permanecido abiertas (aunque hayan sido
transitoriamente cubiertas con gasas, telas adhesivas, agujas, jeringas, etc.) ni unir sobrantes de
ampollas o soluciones y guardar para ser usados más tarde.
Las medidas de prevención en este aspecto son claras, usar una jeringa y una aguja para
acceder a los viales o frascos multidosis y hacerlo una sola vez, descartándolas luego.
Utilizar una nueva jeringa y aguja para cada nuevo acceso al vial o frasco multidosis. Los
riesgos de contaminación de los viales o frascos multidosis aumentan de acuerdo al número de
veces que han sido punzados. Esto es particularmente verdadero y riesgoso con el propofol,
una droga que realmente puede soportar el crecimiento de bacterias que se le han introducido
debido a contaminación del vial.
En conclusión, el riesgo de contaminación extrínseca de los frascos multidosis es bajo, pero
cuando ocurre puede tener serias consecuencias.
Si bien no se efectúan recomendaciones respecto del tiempo que pueden permanecer
colgadas las soluciones parenterales, parece una medida prudente, que no permanezcan
colgadas e infundiéndose más de 24 horas.

Uso de filtros en los sistemas de infusión

El uso de filtros podría tener algunos beneficios potenciales como la reducción del riesgo de
infección proveniente de infusiones contaminadas, por ejemplo cuando se introduce el filtro
próximo al catéter; reducción del riesgo de flebitis en pacientes que requieren altas dosis de
medicaciones como por ejemplo antibióticos, especialmente en aquellos donde la flebitis
relacionada ya ha ocurrido anteriormente; retención de partículas que pueden contaminar
el fluido intravascular y filtrado de las endotoxinas producidas por gérmenes gram
negativos en infusiones contaminadas.
Estas ventajas potenciales son teóricas y por otra parte, es rara la bacteriemia debida a
contaminación de la infusión. Tiene como desventaja que puede bloquear el sistema,
especialmente frente a ciertas soluciones como dextrosa, lípidos y manitol, lo que
consecuentemente obligará a mayores manipulaciones del sistema y disminuirá la
disponibilidad del sistema para la administración de drogas. El uso generalizado de filtros en
las tubuladuras merece ser estudiado más profundamente, pero hasta el momento, salvo
excepciones, no está recomendado debido a que aumenta los costos, el tiempo del personal y
las posibles infecciones.
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Tabla Nº 1 - Clasificación de los catéteres
Criterios de inclusión y definiciones Clasificación
Según el vaso donde están insertados C. venoso periférico
C. venoso central
C. arterial
Según el tiempo que permanece colocado Corta permanencia: menos de 30 días
Larga permanencia: más de 30 días
Según el recorrido del catéter en el vaso a partir Catéter tunelizado
de la inserción en piel Catéter no tunelizado
Según la longitud del catéter Catéter corto
Catéter mediano
Catéter largo

179
Tabla Nº 2 - Clasificación de los catéteres intravasculares

Tipo de catéter Inserción Complicaciones

Catéteres venosos Generalmente en miembros Flebitis (físico, química y mecánica) asociada
periféricos cortos superiores, especialmente en con el uso prolongado.
manos y antebrazo Escasa frecuencia de bacteriemias
Catéteres Usualmente se insertan en arteria Tienen bajo riesgo de infección.
arteriales radial, pero pueden ser insertados La posibilidad de colonización es menor
periféricos en las arterias braquial, axilar, tibial debido a la alta presión vascular
posterior o femoral

Catéteres venosos Se insertan en la fosa antecubital, Se reportaron reacciones anafilácticas cuando los
periféricos medianos dentro de la basílica proximal o la catéteres estaban construidos con hidrogel
vena cefálica. elastomérico. Tienen menos porcentajes de flebitis
No ingresan a venas centrales que los catéteres venosos centrales
(0.8 por cada 1000 días de uso)
Catéteres venosos Se insertan en venas centrales: El 90 % de todas las infecciones relacionadas a
centrales yugular interna, subclavia o catéteres ocurren en pacientes con este tipo de
(no tunelizados) femoral catéteres
Catéteres Se insertan a través de un Usualmente recubiertos con heparina, tienen
arteriales introductor de porcentajes de infección similares a los CVC. La
pulmonares Polytetrafluoroetileno en una vena vena subclavia presenta menores riesgos de
central (subclavia, yugular infección
interna o femoral).
Catéteres de inserción Se insertan dentro de la vena Tienen más bajas tasas de infección que los
periférica que basílica, cefálica o braquial e CVC no tunelizados
abordan una vena ingresan dentro de la vena cava
central superior
(PICC)
Catéteres Se insertan dentro de la vena o Los riesgos de bacteriemias relacionadas son
umbilicales arteria umbilical similares para los colocados tanto en vena como
en arteria umbilical
Catéteres venosos Se implantan quirúrgicamente Tienen una porción tunelizada y un cuff que
centrales tunelizados dentro de vena subclavia, inhibe la migración de microorganismos.
(Semimplantables) (Ej. yugular interna o femoral Porcentajes de infección más bajos que los CVC
Hickman, Broviac) no tunelizados

Catéteres También son tunelizados bajo la piel, Evitan los cuidados rutinarios del sitio de salida
totalmente tienen un portal subcutáneo o del catéter. Se utilizan para terapias de largo
implantables reservorio, al que se accede mediante tiempo. Bajos porcentajes de infección. Se
(Ej. Port –A- Cath) punción. remueven quirúrgicamente.

162
PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES INTRAVASCULARES
Segunda parte

Catéteres impregnados con antibióticos y/o antisépticos y cuff

Recomendaciones
Usar un CVC (catéter venoso central) impregnado en clorhexidina /sulfadiazina
de plata o minociclina/rifampicina en pacientes adultos en los cuales se espera que el CVC
permanezca colocado más de 5 días. Hacerlo únicamente después de haber implementado
estrategias para reducir las BSI (bacteriemias) asociadas a CVC (Por ejemplo aplicación de
bundles o combos (paquetes de medidas de control de infecciones con alto nivel de evidencia
científica que se aplican todos juntos, todo el tiempo y para todos los pacientes a los que se
coloca un CVC), y la tasa permanece por encima de los objetivos institucionales o más
elevada de los estándares nacionales e internacionales que se ofrecen para su comparación
(Ejemplo: VIHDA, NHSN – CDC). Las estrategias para reducir las BSI – CVC deben incluir
al menos tres componentes: - Educación a las personas que colocan y mantienen los CVC,
uso de barreras máximas de precaución (operadores y paciente) y uso de clorhexidina
solución acuosa al 2 % para la preparación antiséptica de la piel previa a la colocación del
CVC. Categoría IA

Ciertos catéteres y cuffs que están recubiertos o impregnados con agentes antisépticos
o antimicrobianos pueden disminuir el riesgo de BSI – CVC. Es probable que su uso
también pueda disminuir potencialmente los costos asociados con el tratamiento de la BSI –
CVC.
La mayoría de los estudios realizados en catéteres impregnados con antimicrobianos se
han realizado usando catéteres triple lumen, sin cuff y en pacientes adultos cuyos catéteres no
permanecían colocados más de 30 días. La mayoría de esos estudios se realizaron en pacientes
adultos. Sin embargo, este tipo de catéteres impregnados ha sido aprobado por la FDA
(organismo de contralor para drogas y alimentos de los Estados Unidos) para ser usados en
pacientes que pesen más de 3 kg. En dos estudios no randomizados en pacientes de
unidades intensivas pediátricas, se ha sugerido que estos catéteres pueden reducir los riesgos
de infección. No existen en el mercado, CVC impregnados en antisépticos o antibióticos que
puedan ser usados en pacientes que pesen menos de 3 kg.

Catéteres impregnados en clorhexidina / sulfadiazina de plata (CLSP): Los catéteres en

los cuales solo la superficie externa luminal ha sido impregnada con CLSP, han sido
estudiados en la idea de definir si su uso podría resultar como una medida importante para
reducir las BSI - CVC. Dos metanálisis de catéteres impregnados de primera generación,
demostraron que estos catéteres son más eficaces en reducir los riesgos de bacteriemias
relacionadas que los catéteres estándar. La media de duración con el catéter colocado en uno de
los meta análisis se ubicó entre 5.1 y 11.2 días de permanencia. En estos catéteres e "in vitro",
la vida media de la actividad antimicrobiana frente al S. epidermidis fue de 3 días,
disminuyendo después de ese tiempo. Actualmente se dispone de catéteres de segunda
generación. Están recubiertos con clorhexidina en su superficie interna, al igual que la porción
inmediata (prolongador) y el capuchón – conector (donde se inserta la tubuladura del CVC),
mientras que la superficie externa del CVC está recubierta de clorhexidina y sulfadiazina de
plata. En resumen, los catéteres impregnados de segunda generación, tienen tres veces
más clorhexidina que los anteriores y se han extendido en su cobertura mucho más que
los catéteres de este tipo pero de primera generación. Los tres estudios prospectivos y
randomizados que se realizaron con catéteres de segunda generación, demostraron una
reducción significativa en los porcentajes de colonización del catéter pero no pudieron
mostrar una diferencia importante en la reducción de BSI – CVC. El hecho de contar
con una prolongación de la actividad anti – infectiva podría significar una mejora
importante en la prevención de infecciones.
168
 Aunque raras veces ha ocurrido, se han observado reacciones anafilácticas con el uso de
catéteres impregnados en clorhexidina y sulfadiazina de plata.
En términos de costos, los catéteres impregnados en clorhexidina y sulfadiazina de plata
son más caros que los CVC estándar. Sin embargo un estudio ha sugerido que el uso de estos
catéteres podía ahorrar costos desde U$S 68 a U$S 391 por catéter en aquellas unidades de
internación en las cuales el riesgo de BSI – CVC es alto. Todo ello por supuesto, una vez que
se hubieron implementado otras estrategias de prevención (como uso de barreras máximas de
precaución en la colocación de los CVC y técnica aséptica). En resumen, el uso de estos
catéteres podría resultar efectivo en las UCI (unidades de cuidados intensivos), quemados,
neutropénicos y otras poblaciones 3 de pacientes en los cuales las tasas de infección resultan
superiores a 3.3 BSI – CVC por cada 1000 días de uso de CVC.

Catéteres impregnados con minociclina / rifampicina (MIRI): En un estudio

multicéntrico, randomizado, los catéteres impregnados tanto en la superficie interna como
externa en MIRI, fueron asociados con tasas más bajas de BSI - CVC en comparación con los
catéteres impregnados con CLSP. Los efectos potenciales se midieron luego de 6 días de uso de
catéter.
Catéteres de silicona impregnados en MIRI que permanecieron colocados un promedio de
60 días mostraron ser efectivos en reducir la BSI – CVC sin que se reportara el hallazgo de
microorganismos resistentes a MIRI. Otros dos estudios demostraron también que el uso de
estos catéteres reducía en forma significativa la BSI – CVC en comparación con los CVC
estándar.
En cuanto al desarrollo de resistencia, no hay estudios comparativos publicados usando
catéteres de segunda generación impregnados en CLSP, pero varios estudios clínicos
prospectivos mostraron que ese riesgo es bajo. Contrario a ello, la ausencia de resistencia a
MIRI ha sido bien documentada en unidades de cuidados clínicos en los que se usó este tipo de
catéteres. No ocurrió lo mismo con los costos, ya que en dos estudios (usando un análisis
modelo para la toma de decisiones) se demostró que el uso de catéteres impregnados en MIRI
tenía un costo superior al uso de catéteres impregnados en CLSP. Estos análisis deberán
realizarse ahora pero con los catéteres impregnados de segunda generación.
La decisión de usar catéteres impregnados en CLSP o MIRI debe realizarse sobre la
base de prevenir la ocurrencia de BSI – CVC pero después de haber implementado otras
estrategias de control de infecciones (por ejemplo bundles o combos) y haciendo un cuidado
balance entre los riesgos de emergencia de patógenos resistentes y los costos implicados en
su uso.

Catéteres impregnados en platino / plata (PLPL): Los metales iónicos tienen un amplio
espectro de actividad antimicrobiana y son usados tanto en catéteres como en "cuff",
para prevenir las bacteriemias asociadas. Catéteres impregnados en una combinación de
PLPL, se han aprobado para su uso en Europa y en los Estados Unidos y son comercializados
como "portadores de propiedades antimicrobianas". Un estudio mostró una reducción en la
densidad de incidencia de BSI – CVC y colonización del catéter, pero otros estudios no
encontraron diferencias en la colonización del catéter o NSI – CVC entre este tipo de catéteres y
los estándar.

Manguito ("cuff") con plata: La plata iónica ha sido usada en manguitos o "cuff" de
colágeno subcutáneo adosados al CVC. La plata iónica tiene propiedades antimicrobianas y el
manguito resulta una barrera mecánica para la migración de microorganismos a lo largo de la
superficie externa del catéter. Sin embargo, en estudios en los cuales los catéteres
permanecieron colocados 20 días o más, los manguitos fallaron en la reducción de la
incidencia de BSI – CVC.

Profilaxis antibiótica sistémica (PAS)

Recomendaciones

169
 No administrar PAS en forma rutinaria antes de la inserción o durante el uso de catéteres
intravasculares con el objetivo de prevenir la colonización o la ocurrencia de BSI – CVC.
Categoría A
Varios estudios han examinado el rol de la PAS en la prevención de BSI – CVC. En un
metanálisis se realizó la revisión del uso de PAS en pacientes oncológicos. En cuatro
estudios se utilizó un glicopéptido profiláctico en forma previa a la colocación del catéter. Sin
embargo, la heterogeneidad de esos estudios imposibilita cualquier conclusión que quisiera
sacarse respecto de su eficacia.
En un estudio se examinó el efecto de la profilaxis oral con rifampicina y novobiocina
en la reducción de infecciones relacionadas a catéter, en pacientes con cáncer que eran
tratados con interleukina - 2. Se observó una reducción en la ocurrencia de BSI – CVC en 9
de 26 pacientes (35 %). El estudio se discontinuó debido a efectos secundarios o toxicidad.
En un estudio realizado sobre una población de 55 pacientes no oncológicos, no se pudieron
asociar beneficios cuando se administró vancomicina en forma previa a la inserción de
los CVC colocados para administrar alimentación parenteral.
En forma similar, la extensión de la profilaxis antibiótica preoperatoria en pacientes
sometidos a cirugía cardiovascular, no redujo la colonización de los CVC.
Una reciente revisión realizada por Cochrane respecto de profilaxis antibiótica en pacientes
neonatos con catéter umbilical, concluyó que hay evidencia insuficiente en los estudios
randomizados realizados hasta el momento que permita refutar o apoyar el uso de profilaxis
antibiótica.
La sepsis neonatal tardía es a menudo causada por Staphylococcus coagulasa negativo y se
piensa que ocurre a expensas del CVC. Se realizaron cinco estudios que involucraron un
total de 371 neonatos tratados con vancomicina; algunos mediante infusión continua vía
nutrición parenteral, otros en los cuales se realizó una dosificación en forma intermitente y
otros que recibieron placebo. Los pacientes que fueron tratados con vancomicina
experimentaron menor cantidad de sepsis nosocomial (RR (riesgo relativo) 0.11; 95 % IC
0.05 – 0.24) y menos sepsis debida a Staphylococcus coagulasa negativo (RR 0.33; 95 % IC
0.19 – 0.59). Sin embargo, la mortalidad y tiempo de permanencia no fue significativamente
diferente entre los dos grupos de pacientes. Los datos son insuficientes para evaluar el riesgo
de aparición de microorganismos resistentes a la vancomicina.

Uso de Pomadas con antibióticos o antisépticos

Recomendaciones

Usar pomada o ungüento con iodopovidona o con bacitracina/neomicina/polymixina B, en el

sitio de salida de los catéteres de hemodiálisis al final de cada sesión de diálisis, siempre y
cuando las pomadas o ungüentos no interactúen con el material del catéter (teniendo en
cuenta las indicaciones del fabricante del catéter). Categoría IB
Se ha utilizado una gran variedad de pomadas y ungüentos con antibióticos y antisépticos en la
idea de disminuir los microorganismos que se acantonan en el sitio de inserción del CVC y
con el objetivo de prevenir la infección relacionada.
Tiempo atrás se realizaron estudios en los que se examinaba primariamente los catéteres
venosos periféricos y en los cuales se utilizó este tipo de pomadas o ungüentos. Sin embargo,
los estudios ofrecieron conclusiones muy variadas. Por otra parte, debe tenerse en cuenta que
pomadas o ungüentos con antibióticos que presentan una actividad antifúngica limitada
pueden incrementar la ocurrencia de colonización y/o infección por Cándida spp. Se realizaron
estudios más recientes que examinaron los resultados en poblaciones de pacientes de alto
riesgo, particularmente aquellos que eran tratados con hemodiálisis. En tres estudios
randomizados y controlados en los cuales evaluaron el uso de iodopovidona al 10 %. Se
observó una disminución significativa en la colonización e infección del sitio de inserción del
catéter como así también en la ocurrencia de bacteriemias. El beneficio fue superior en los
pacientes con colonización nasal por Staphylococcus aureus.
Los portadores nasales de Staphylococcus aureus son más propensos a padecer bacteriemias
que los pacientes no colonizados. Este descubrimiento ha incentivado el uso de mupirocina
170
nasal (un potente antiestafilocóccico) en forma tópica en los pacientes colonizados por
Staphylococcus aureus. Varios estudios han demostrado que el riesgo de BSI – CVC se reduce
cuando se aplica una pomada de mupirocina en el sitio de inserción del CVC. Otros estudios
mostraron efectos similares cuando la mupirocina fue aplicada en forma nasal. Sin
embargo, el entusiasmo por estas medidas y su aplicación práctica, hizo que en algunos
centros se observara una rápida emergencia de resistencia a la mupirocina. Por otra parte
se observó, que la mupirocina tiene un efecto potencialmente degradante en los catéteres de
poliuretano.
En un solo estudio, que abarcó 169 pacientes hemodializados, se demostró un efecto
significativo en la mortalidad luego de la aplicación de un ungüento de
bacitracina/neomicina/ polimixina B en el sitio de inserción del catéter. En este estudio se
comparó dicho ungüento versus el uso de placebo (34 versus 12 %; RR 0.35; 95 % IC 0.18 –
0.68; p= 0.0013). El número de infecciones por cada 1000 días de uso de CVC (4.10 versus
1.02; p= < 0.0001) y el número de bacteriemias por cada 1000 días de uso de CVC (2.48 versus
0.63; p= < 0.0004) fueron también más grandes en el grupo que utilizó placebo. Dentro de los
seis meses que duró este estudio, hubo 13 pacientes fallecidos en el grupo que utilizaba
placebo versus 3 muertes en el grupo que utilizó el ungüento de bacitracina/neomicina/
polimixina B (p= 0.0004). Esta evidencia que señala una mejora en los resultados con el uso de
un ungüento de bacitracina/neomicina/ polimixina B en pacientes de hemodiálisis se ve
reflejada en un solo estudio y no hay datos similares de experiencias realizadas en otro tipo de
pacientes. 5

Bloqueo profiláctico con una solución antibiótica (relleno del lumen de un catéter y
permanencia (cierre) con una solución antibiótica)

Pasaje de soluciones antimicrobianas através del catéter con o sin cierre posterior del
mismo

Recomendaciones

Usar bloqueo profiláctico con una solución antibiótica en pacientes con catéteres de larga
permanencia y que tengan una historia de ocurrencia de múltiples BSI – CVC y después de
haber asegurado una máxima adherencia a las técnicas asépticas. Categoría II
En la idea de prevenir la BSI – CVC sea probado una gran variedad de antibióticos y
soluciones antisépticas que se han utilizado para inyectar por la luz del catéter y en algunos
casos, hacer también un cierre del catéter una vez finalizado el pasaje de la solución antibiótica
o antiséptica.
La técnica del "cierre del catéter o bloqueo del catéter" se realiza rellenando la luz del
catéter con una solución antibiótica o antiséptica que permanece dentro del mismo mientras
el catéter no está siendo utilizado. Se han probado varias concentraciones de antibióticos,
solos o en combinación (dirigidos a un solo microorganismo o a un amplio espectro de
microorganismos). En algunos casos, estas soluciones de antibióticos se hicieron pasar a
través del catéter únicamente y en otras oportunidades, luego del pasaje de estas soluciones
antibióticas se practicó un cierre transitorio del CVC. Las soluciones antibióticas
incluyeron vancomicina, gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina,
cefotaxima y ceftazidima. Cuando se usaron soluciones antisépticas, estas incluyeron
alcohol, taurolidina y citrato trisódico (el uso de estos dos últimos no se encuentra aprobado en
Estados Unidos). Estos agentes son usualmente combinados con compuestos activos como
por ejemplo anticoagulantes como la heparina o ácido etilendiaminatetracético (EDTA). La
mayor parte de estos estudios fueron realizados en un pequeño número de pacientes de
alto riesgo, sometidos a hemodiálisis, neonatos o pacientes oncológicos con neutropenia.
Aunque la mayoría de los estudios indica un efecto beneficioso con el pasaje de
soluciones antibióticas con o sin cierre posterior del catéter en la prevención de la BSI – CVC,
debe realizarse un balance analizando los potenciales efectos tóxicos y reacciones alérgicas o
bien la emergencia de resistencia asociada con esta forma de uso de los agentes
antimicrobianos.
171
 La gran variedad de compuestos usados, el hecho de que se estudiaran poblaciones
heterogéneas y el tamaño limitado de las muestras o los diseños de los estudios, imposibilitan
realizar recomendaciones generales para su uso. En los Estados Unidos no hay formulaciones
aprobadas por la FDA para su comercialización y la mayoría de las soluciones antibióticas o
antisépticas para el bloqueo de los CVC, se preparan en la farmacia del hospital.
Al menos se realizaron 10 estudios en los cuales se utilizó pasaje solo o con cierre
posterior de soluciones antibióticas o antisépticas en pacientes que recibían hemodiálisis.
Tres metanálisis demostraron que el bloqueo profiláctico con soluciones antibióticas redujo
el riesgo de BSI – CVC en pacientes hemodializados. En esos estudios, 291 pacientes
fueron incluidos en un estudio comparativo prospectivo randomizado utilizando el
bloqueo profiláctico con citrato trisódico versus heparina. La tasa de BSI – CVCX fue
significativamente baja en el grupo en el cual los catéteres fueron rellenados y cerrados luego,
con citrato trisódico (4.1 BSI versus 1.1 BSI cada 1000 días de uso de CVC, P< 0.001). No
hubo diferencias significativas en trombosis u oclusión de los catéteres estudiados.
Sin embargo, si se infundía rápidamente citrato concentrado, ello resultaba en severa
hipocalcemia, arritmia cardíaca y muerte.
En otro de esos estudios en pacientes hemodializados, se examinó el efecto del
bloqueo profiláctico con soluciones que contenían cefazolina, gentamicina y heparina y se
comparó con pacientes control que recibieron heparina sola. En 120 pacientes, las tasas de
BSI – CVC fue significativamente más baja en aquellos que recibieron el bloqueo
profiláctico con las soluciones que contenían antibióticos (0.44 BSI versus 3.12 BSI por
cada 1000 días de uso de CVC). Otros estudios también en poblaciones de pacientes
hemodializados, estudiaron los efectos del bloqueo profiláctico con soluciones antibióticas
que incluyeron minociclina, gentamicina, EDTA, heparina, taurolidina, vancomicina y
cefotaxima.
Al menos cinco estudios se realizaron en poblaciones de pacientes oncológicos
pediátricos. Uno de estos estudios randomizado, prospectivo y doble ciego, que abarcó 126
pacientes, comparó el bloqueo profiláctico realizado con
vancomicina/ciprofloxacina/heparina (VCH), con vacomicina y heparina (VH) y con
heparina (H) sola. El tiempo de aparición de la BSI – CVC en el grupo tratado con VCH o
VH fue más prolongado que en el grupo tratado con H sola y la tasa de infecciones
relacionadas a catéter fue significativamente más baja en los dos grupos cuyas soluciones de
bloqueo profiláctico contenían antibióticos comparada con el grupo que utilizó heparina sola
(1.72 (H) versus 0.55 (VCH) versus 0.37 (VH) cada 1000 días de uso de CVC).
En un metanálisis de siete estudios randomizados y controlados, se examinó la utilidad
de los bloqueos y el simple pasajes de soluciones con vancomicina en comparación al uso de
heparina sola. El porcentaje de riesgo para las soluciones de vancomicina/heparina fue de 0.49
(95% IC 0.26 – 0.95, P=0.03). El uso de una técnica de bloqueo profiláctico con soluciones
antibióticas presentó mayores beneficios que el simple pasaje de vancomicina a través del
catéter.
Un estudio reciente, prospectivo, doble ciego y randomizado realizado en pacientes
oncológicos, comparó la utilidad para prevenir la BSI – CVC, del bloqueo profiláctico
utilizando etanol al 70 % versus solución salina heparinizada. Los pacientes que recibieron
el bloqueo profiláctico con etanol al 70 % resultaron en un número significativamente menor
de BSI – CVC (0.60 versus 3.11 cada 1000 días de uso de CVC; OR 0.18, 95 % IC 0.05 – 0.65,
p= 0.008).

Anticoagulantes

Recomendaciones

No usar en forma rutinaria la terapia con anticoagulantes para reducir el riesgo de

infecciones relacionadas a catéteres en poblaciones generales de pacientes. Categoría II
Poco después de la inserción, los catéteres intravasculares resultan recubiertos son
recubiertos con película o film consistente en fibrina, proteínas plasmáticas y elementos
celulares tales como plaquetas y glóbulos rojos. Por otra parte, los microorganismos
172
interactúan con esta película o film dando lugar así a la colonización del catéter. Existe una
asociación entre la trombosis del CVC y la infección. Por tal razón, se han usado
anticoagulantes para prevenir la trombosis del catéter y probablemente para reducir los riesgos
de infección.
En un metanálisis se evaluó el beneficio de la profilaxis con heparina (3 unidades/mL en
nutrición parenteral,
5.000 unidades cada 6 o 12 horas perfundidas o 2.500 unidades de heparina de bajo peso
molecular en forma subcutánea), en pacientes con CVC de corta permanencia. El riesgo de
trombosis relacionda con el CVC se redujo con el uso de heparina profiláctica. Sin embargo,
no existieron diferencias substanciales en las tasas de BSI – CVC observadas.
En un estudio prospectivo randomizado más reciente, 204 pacientes con catéteres no
tunelizados fueron designados para recibir una infusión continua de heparina (100
unidades/Kg/día) o solución salina (50 mL/día). La tasa de BSI – CVC disminuyó
significativamente en el grupo que recibió heparina (2.5 BSI versus 6.4 cada 1000 días de uso
de CVC).
La mayoría de las soluciones de heparina contienen preservativos con actividad
antimicrobiana. Por tal razón no se ha podido definir si la disminución en la tasa de BSI –
CVC se debe a que el uso de heparina reduce la formación de trombos, al rol del
preservativo contenido en la heparina o bien a ambos.
La mayoría de los catéteres venosos centrales y los utilizados en la arteria pulmonar y
umbilical que se encuentran disponibles poseen heparina adherida.
La mayoría de los catéteres con heparina adherida también tienen benzalconio para
proveer cierta actividad antimicrobiana y un efecto antitrombótico. También existen catéteres
que cuentan con heparina adherida pero no poseen benzalconio.
Los estudios han demostrado que los catéteres con heparina adherida reducen el riesgo de
trombosis y el riesgo de BSI – CVC pero son menos efectivos en reducir la colonización del
catéter que los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata.
Desafortunadamente, puede ocurrir trombocitopenia inducida por la heparina y eso ha
hecho que muchos médicos tiendan a evitarla.
El citrato trisódico ha sido recomendado para ser usado en el bloqueo profiláctico de los
catéteres porque posee tanto propiedades anticoagulantes como antimicrobianas. En un
estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, realizado en pacientes de hemodiálisis, el
uso de heparina interdiálisis (5000 U/mL) fue asociado con una disminución significativa
de BSI – CVC comparado con el uso de citrato trisódico al 30 % (4.1 BSI versus 1.1 BSI cada
1000 días de uso de CVC).
La warfarina ha sido evaluada como una medida para reducir la formación de trombos en
el CVC y por ende, la infección. Sin embargo, otros estudios no pudieron confirmar la
reducción de la trombosis y en otros estudios se han presentado interacciones no deseadas en
pacientes que recibían 5 – FU. Los datos son absolutamente limitados y aunque la warfarina
en bajas dosis cuenta con capacidad para disminuir los riesgos de formación de trombos en
pacientes con cáncer, no se ha demostrado su valor en la reducción de complicaciones
infecciosas. Cerca del 20 % de los pacientes, en algunos estudios, presentaron tiempos de
protrombina prolongados y requirieron de ajuste de dosis.

Estrategias para mejorar la incidencia de BSI–CVC

Recomendaciones

Utilizar estrategias multimodales para la mejora de las tasas de BSI – CVC, instituyendo
el uso de "bundles" o combos seleccionando recomendaciones que cuenten con importante
evidencia científica. Categoría IB.
En un estudio realizado en Estados Unidos en el año 2005 que abarcó 700 hospitales se
aplicaron en forma simultánea dos medidas de prevención que habitualmente no se
cumplimentaban: uso de barreras máximas de precaución para la colocación de los CVC y
antisepsia de la piel con clorhexidina al 2 % solución tópica. Aproximadamente el 15 %

173
de los hospitales de los Estados Unidos reportaron que cambiaban los CVC en forma rutinaria
a pesar de que hace tiempo esta práctica había dejado de recomendarse.
La implementación de "bundles" constituye una de las estrategias más novedosas para
ayudar a mejorar no solo las tasas de BSI – CVC sino también para reducir el tiempo de
estadía de los pacientes. Los resultados beneficiosos han sido demostrados en abundante
literatura científica.
Los "bundles" o combos contienen un paquete de medidas específicas, las cuales resultan
todas necesarias y suficientes. Deben ser aplicadas todas juntas o el impacto deseado no podrá
alcanzarse. Las medidas específicas del "bundle" o combos se han establecido como las
mejores prácticas y se basan en estudios científicos controlados (Nivel I de evidencia). A
la hora de medir su cumplimiento, una sola práctica no realizada es un "bundle" o combo no
completo y por lo tanto no cuenta para la adherencia al mismo.
El "bundle" o combo ha demostrado ser más efectivo que las estrategias utilizadas
durante muchos años por cientos de instituciones dedicadas al cuidado de la salud.
Su poder proviene del respaldo científico que tienen las prácticas que incluye y del
método de ejecución: las prácticas se realizan todas juntas. El conjunto de intervenciones o
prácticas incluidas en el "bundle" o combo debe ser conocido, aplicado y seguido por el
personal de las UCI, con cada paciente, cada una de las veces que corresponda.

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175
 CATETERES IMPLANTABLES Y SEMI-IMPLANTABLES

Catéteres venosos centrales tunelizados semi – implantables (CVCSI): Son catéteres

centrales insertados quirúrgicamente. Los más frecuentemente utilizados son los Broviac ®,
Hickman ®, Groshong ® y Quinton ®. Son de material flexible (generalmente silicona) y
pueden tener una, dos o tres luces. Se utilizan en terapias intravenosas prolongadas (Ej.
quimioterapia). Estos catéteres tienen una porción tunelizada y un manguito (cuff) de
Dacron ® ubicado antes del sitio de salida del catéter. Este manguito de Dacrón ® (de
silicona polimérica) inhibe la migración de microorganismos dentro del tracto del catéter
debido a que se forma un tejido fibroso alrededor del manguito de Dacrón ®. La incidencia
de formación de trombos es baja. Se colocan en quirófano, bajo anestesia, introduciéndolos
por la vena subclavia (aunque también se puede usar la vena yugular interna), hasta la vena
cava superior, por encima de la aurícula derecha. El extremo proximal se tuneliza
aproximadamente 20 cm desde la zona de entrada, en la vena, a través de la fascia subcutánea
de la pared torácica. La colocación correcta del catéter se confirma mediante placa
radiográfica. En general, las tasas de infección son relativamente bajas.
Su uso en niños ha ido creciendo debido a su utilidad en el tratamiento de pacientes con
enfermedades crónicas, especialmente cáncer. El catéter Broviac ® más que el Hickman ®, es
el que más preferencia tiene porque su diámetro es pequeño, lo que resulta ventajoso en
pacientes menores de dos años. Sin embargo, el segmento externo del catéter puede
contaminarse fácilmente. Los datos ofrecidos por el grupo de estudio de cáncer en niños de
los Estados Unidos señalaron que más del 18 % de todos los accesos vasculares crónicos
tuvieron que ser removidos debido a infección, mientras que los Hickman ® o Broviac
® estuvieron asociados con porcentajes muy bajos de infección.

Catéteres venosos centrales totalmente implantables (CVCI): Se colocan completamente

debajo de la piel y tienen acceso a una vena central. El catéter es opaco de caucho
siliconado y está unido en forma permanente a una cámara de acero inoxidable, plástico o
titanio que contiene un tabique grueso autosellante de silicona. Este tabique de silicona gruesa
que cubre el reservorio del contenedor, puede soportar hasta 2000 punciones y pueden
instilarse medicaciones o soluciones parenterales Estos catéteres se ubican bajo la piel,
preferentemente en el tórax o en el brazo. La cámara del catéter, también llamada reservorio,
se ubica en una especie de bolsillo subcutáneo al que queda sujeto mediante sutura. Se accede
al catéter a través de piel intacta y mediante una aguja recta tipo Huber ® con bisel lateral y con
la punta ligeramente curvada. Estas agujas tipo Huber® se insertan en ángulo de 90 º. No hay
tiempos de recambio definidos para este tipo de agujas. Para mantenerlo permeable después
de cada uso y también cuando no se usarán por cierto tiempo se deben infundir soluciones
anticoagulantes. La administración de quimioterapia ha sido el uso más frecuente de este
tipo de catéteres, pero hoy en día también se utilizan en pacientes que reciben alimentación
parenteral en el hogar y durante periodos prolongados. Las tasas de infección asociadas con los
CVCI son bajas, probablemente debido a que el portal queda ubicado debajo de la piel.
En niños, estos catéteres son de mucha utilidad porque les permiten realizar mayores
actividades, pueden ser usados durante años, tienen menos posibilidades de infección y de
ruptura (no comunican con el exterior). El diámetro relativamente grande del catéter más
pequeño disponible reduce las posibilidades de inserción en prematuros de menos de 900
gramos.

169
Fig. 1 : INFECCIONES ASOCIADAS A CATETERES ENDOVASCULARES
PATOGENESIS

INFUSION
CONTAMINADA

MANOS DEL ANTISEPTICOS

PERSONAL CONTAMINADOS
INFECCION REMOTA

COLONIZACION COLONIZACION DE
LA PIEL DEL CONECTOR

DISPERSION
HEMATOGENA

Se considera que la patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es multifactorial.

Los tres primeros factores citados a continuación son los más importantes y en ellos se
sientan las bases para las actuales recomendaciones de control de infecciones:
1. COLONIZACION DE LA PIEL: los microorganismos colonizantes de la piel pueden
migrar al sitio de inserción del catéter y replicarse sobre la capa de fibrina allí presente.
Luego recorren la superficie externa del catéter, llegan a la punta y se introducen en el interior.
2. COLONIZACION DEL CONECTOR: A través del conector los microorganismos
acceden a la luz del catéter y luego al torrente sanguíneo.
3. MANOS DEL PERSONAL: Las manos del personal suelen ser el vehículo más
frecuente de transmisión de microorganismos desde diferentes fuentes de infección hasta la
piel del paciente o hacia diferentes partes del sistema endovenoso. El lavado de manos es por
ello, la medida de control de infecciones más importante.
4. INFUSION CONTAMINADA: la contaminación de los líquidos a infundir, así como la
contaminación de los transductores, puede ocurrir durante la manipulación (extrínseca) o
durante el proceso de elaboración (intrínseca). Esta última es poco frecuente debido a los
controles de calidad efectuados durante la elaboración de los productos.
5. DISPERSION HEMATOGENA: Si bien no es la forma más frecuente, los
microorganismos podrían impactar el catéter por vía sanguínea desde otros sitios corporales
infectados del paciente (INFECCION REMOTA).
6. ANTISEPTICOS CONTAMINADOS: Por fallas en el mantenimiento y/o
fraccionamiento, los antisépticos pueden contaminarse constituyéndose en un reservorio de
microorganismos y quedar sobre la piel cuando se realiza la antisepsia previa a la inserción del
catéter

170
 PREVENCION DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO ASOCIADAS A
CATÉTER URINARIO

Introducción
Más del 90 % de las infecciones del tracto urinario (ITU) están asociadas a un catéter urinario
(CU). Dado que en nuestro medio el CU es conocido también como sonda vesical (SV) las
referencias al mismo serán indistintas y deben ser interpretadas como sinónimos. Un 10 %
de ellas son secundarias a manipulaciones quirúrgicas o instrumentales de la vía urinaria
inferior. La sola presencia de un catéter urinario, conlleva agregado el riesgo de una
infección urinaria asociada. Los riesgos dependen del método y duración de la
cateterización, la calidad de los cuidados y la susceptibilidad del huésped.
Una vez colocado un CU, el tracto urinario se coloniza alrededor de los 10 días posteriores.
Muchos pacientes internados permanecen con CU por meses, y ya en el primer mes
desarrollarán bacteriuria.

Epidemiología
Entre el 15% y el 25% de los pacientes hospitalizados pueden recibir cateterismo urinario
de corto plazo. En muchos casos, los catéteres urinarios (CU) se colocan bajo indicaciones
inadecuadas, y el personal de salud es a menudo inconsciente de que sus pacientes tienen CU
colocados, lo cual conduce al uso prolongado e innecesario de los mismos.
En los hospitales donde se brindan cuidados agudos y que brindaron sus datos al NHSN
(National Healthcare Safety Network: sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones
hospitalarias de los Estados Unidos) en el año 2006, los porcentajes de utilización de CU en
unidades de cuidados intensivos (UCI) y unidades de internación común alcanzaron rangos
del 23 al 91 %. Los porcentajes de uso más altos se ubicaban en las UCI de trauma y los más
bajos en las salas de clínica médica o quirúrgica.
Las tasas de ITU – CU reportadas para pacientes con CU varían considerablemente. Los
datos reportados al NHSN 2006 se ubicaron en rangos de ITU – CU de 3.1 - 7.5 infecciones por
1000 días de uso de CU. Las tasas más altas las presentan las UCI de pacientes quemados,
seguidos por las salas de internación médica y UCI neuroquirúrgica. Las tasas más bajas se
presentaban en las UCI médico – quirúrgicas.
La morbilidad y mortalidad de la ITU – CU son consideradas bajas comparadas con otras
infecciones asociadas a procedimientos invasivos pero el alto predominio de uso de CU
conduce a un alto número de complicaciones infecciosas y muertes asociadas. Una estimación
de la incidencia anual de IACS (infecciones asociadas al cuidado de la salud) y de la mortalidad
asociadas realizado en el año 2002 en los Estados Unidos, demostró que las UTI – CU
presentaron el índice de infecciones más alto en comparación con otras IACS (> 560.000) y
las muertes atribuibles a UTI fueron estimadas en más de 13.000 (índice de mortalidad 2.3%).
Menos del 5% de los casos de bacteriuria desarrollan bacteriemia, sin embargo, las UTI –
CU son la causa principal de las bacteriemias intrahospitalarias. Cerca del 17% de las
bacteriemias adquiridas en el hospital tienen una fuente urinaria, con una mortalidad asociada
de aproximadamente el 10%.
Se ha estimado que entre el 17 y el 69% de las UTI – CU pueden ser prevenibles
mediante la aplicación de medidas de control. Esto significa que podrían prevenirse
aproximadamente, 380.000 infecciones y 9000 muertes relacionadas con ITU – CU por año.
La prevalencia de ITU varía considerablemente con la edad y el sexo. Por diferencias
anatómicas entre la uretra femenina y la masculina, el sexo femenino resulta afectado con
mayor frecuencia. En la uretra femenina, los gérmenes entéricos tienen un mejor acceso de
entrada a la vejiga.
Existen factores predisponentes de ITU directamente asociados con obstrucción del tracto
urinario, presencia de cálculos vesicales, reflujo vesico - uretral, alteraciones neurológicas,
anomalías congénitas, diabetes mellitus, alteraciones inmunológicas y cateterismo vesical.
Los problemas de orden físico como vejiga neurogénica o vejigas con malformaciones
anatómico – funcionales, aumentan el volumen residual de la orina.

175
 En algunas circunstancias, la persistencia de la infección, puede ocasionar prostatitis,
epididimitis, cistitis, pielonefritis, y bacteriemias por gérmenes gram negativos,
especialmente en pacientes de alto riesgo. También existen diferencias individuales en cuanto
a la susceptibilidad o resistencia a la aparición de infecciones de las vías urinarias, que están
determinados por factores inherentes al huésped y a los agentes infecciosos. Entre los primeros
está la producción local de anticuerpos tipo IgA 3 y la presencia de moléculas a nivel de la
membrana celular, que facilitan la adhesión de bacilos gram negativos al epitelio urinario. En
cuanto a los agentes infecciosos, es su capacidad de adherirse al epitelio la que determina la
virulencia y patogenicidad de los microorganismos. Escherichia coli posee filamentos que le
permiten adherirse con mayor facilidad al epitelio urinario, pues interactúan con diversas
glicoproteínas presentes en la superficie de las células.
Muchos de los agentes causales de infección urinaria forman parte de la flora intestinal
endógena del paciente, pero en muchos casos pueden ser adquiridos por contaminación
cruzada, desde otros pacientes, a través de las manos del personal o por contaminación de
soluciones y uso de equipos no estériles. Los microorganismos que habitan la uretra distal o el
meato pueden ser introducidos a la vejiga en el momento de la colocación del catéter urinario.
Los porcentajes reportados de infección urinaria después de una sola cateterización son muy
bajos, lo que sugiere que, en personas sanas, los microorganismos son eliminados por
mecanismos antibacterianos propios de la mucosa de la vejiga.
La punta de la sonda vesical o catéter urinario y el balón intravesical, irritan la mucosa de la
vejiga. Alrededor del balón y de la sonda vesical se forman concreciones mucoides y
calcáreas que constituyen nidos para el crecimiento bacteriano. Por otra parte, en el interior
de la SV también se produce una proliferación microbiana. La sonda vesical, en su luz y sus
paredes externas, sirve de soporte físico para una proliferación bacteriana que se organiza en
capas de biofilm. Las bacterias se mantienen adheridas a través de fimbrias y producción de
biofilm, dentro del cual las bacterias están protegidas del arrastre de la orina y de la acción
antibiótica.
El mecanismo por el cual las bacterias alcanzan la vejiga, es un movimiento ascendente
desde la uretra, a través del moco periuretral que contacta con la superficie externa del CU o bien
por migración desde su interior.
La ITU - CU está directamente relacionada con el tiempo de permanencia. Aunque la
concentración microbiana inicial se pueda considerar de baja magnitud, en más del 90 % de los
casos, si el CU permanece, progresa hasta alcanzar concentraciones de alta magnitud.
Las alteraciones anatómicas y fisiológicas producidas por la SV persisten después de
retirada y el riesgo de infección se mantiene por un determinado período de tiempo (7 días).
Los sitios de riesgo para la migración de gérmenes a la vejiga son, además del ingreso
durante su colocación, la periuretra, el lumen del catéter y la unión entre catéter y la tubuladura
de drenaje.
La presencia de leucocitos en la orina es definida como piuria, mientras que la presencia de
microorganismos en la orina es definida como bacteriuria. La bacteriuria (100.000 ufc/ml de
orina), puede estar asociada a un solo microorganismo o a varios (polimicrobiana).
En los últimos años se ha visto una disminución de la bacteriuria asociada a SV. Esto puede
deberse a la pronta remoción de la SV, a un aumento en el uso de antibióticos sistémicos en
pacientes cateterizados y a la aplicación de medidas de control de infecciones más efectivas.
En general, el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no está recomendado ya que
puede incrementar la emergencia de gérmenes multirresistentes.

Patogénesis y Microbiología
La fuente de microorganismos que causan UTI – CU puede ser endógena, típicamente
a través del meato urinario, rectal o por colonización vaginal o bien exógena por
contaminación de las manos del personal de salud o el equipo utilizado. Los microorganismos
patógenos pueden entrar al tracto urinario por la ruta extraluminal, debido a migración de
microorganismos desde la mucosa de la periuretra a la vejiga, ascendiendo por la parte
externa del CU. Otra forma de acceder al tracto urinario, es a través de la ruta
intraluminal y debido a movimientos ascendentes a lo largo del lumen interno del CU y a
partir de la bolsa colectora o sitios de unión con el tubo de drenaje que se han contaminado. La
176
relativa contribución de cada ruta en la patogénesis de la ITU – CU no es bien conocida
todavía. Se observó una marcada reducción en los riesgos de bacteriuria luego de la
introducción, en la década del 60, de los sistemas de drenaje de la orina estériles y cerrados, lo
cual sugiere la importancia de la ruta intraluminal. Sin embargo, aún con el uso de sistemas de
drenaje cerrados, la bacteriuria inevitablemente ocurre con el tiempo, tanto por alteración
del sistema estéril como a través de la ruta extraluminal.
El riesgo de bacteriuria por día de cateterización es del 3 al 10 %; asciende al 100 % después
de los 30 días. Hasta los 30 días de cateterización se considera que el paciente tiene un CU de
corta permanencia, luego de ese tiempo, se considera de larga permanencia.
La formación de biofilm por patógenos urinarios sobre la superficie del CU y del
sistema de drenaje ocurre universalmente con la duración prolongada de la cateterización.
A medida que pasa el tiempo, el CU resulta colonizado con microorganismos que viven
organizados dentro de un biofilm que resulta resistente a los antimicrobianos y a las defensas
del huésped. Este biofilm es virtualmente imposible de erradicar sin la remoción del CU.
El rol de las bacterias dentro del biofilm en la patogénesis de la ITU – CU es
desconocido y se requiere de investigaciones futuras para dilucidar este aspecto.
Los patógenos más frecuentemente relacionados con UTI – CU (combinando tanto las
bacteriurias asintomáticas como las ITU sintomáticas) y de acuerdo con los reportes del
NHSN durante el período 2006 - 2007 son Escherichia coli (21,4 %) y Candida spp (21,9
%), seguidos de Enterococcus spp. (14,9 %), Pseudomonas aeruginosa (10,0 %), Klebsiella
pneumoniae (7,7 %) y Enterobacter spp (4,1 %). Una pequeña proporción de ITU fue causada
por Staphylococcus spp y otras bacterias gram negativas.
La resistencia antimicrobiana de los patógenos que causan infecciones urinarias es un
problema creciente. Cerca de un cuarto de Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa
aisladas en ITU – CU fueron resistentes a fluoroquinolonas. También es importante la
resistencia de patógenos gram negativos a otros agentes antibacterianos, incluyendo
cefalosporinas y carbapenemes. La proporción de microorganismos que fueron
multirresistentes (definido por resistencia a todos los agentes antibióticos de los cuatro grupos)
fue de 4 % para Ps. aeruginosa; 9 % para K. pneumoniae y 21 % de Acinetobacter baumannii.
Microorganismos como Serratia marcescens y Pseudomonas cepacia, tienen un
significado epidemiológico especial. Estos microorganismos no residen en el tracto
gastrointestinal por lo que no forman parte de la endógena, sugiriendo por lo tanto, una
transmisión desde una fuente exógena. La mayoría de las ITU por gérmenes gram
positivos, excepto enterococos, son de menor duración que las causadas por gram negativos.
Escherichia coli causa entre el 80 % y el 95 % de episodios primarios de ITU y entre el 70 % al
80 % de episodios recurrentes. Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus sp., fueron
asociadas con ITU recurrentes o como resultado de instrumentación del tracto urinario. Proteus
sp. fue hallado más comúnmente en el tracto urinario de varones que de mujeres. Las
bacteriurias por Proteus mirabilis están asociadas con obstrucción de la SV. Siempre debe
considerarse la interacción que existe entre el huésped y la bacteria. La adherencia bacteriana a
través de pili o fimbrias, mediada por los receptores del uroepitelio, facilita la transferencia de
toxinas al huésped aumentando la intensidad de la respuesta inflamatoria, produciendo mayor
dilatación uretral y favoreciendo la persistencia del reflujo vesiculo - ureteral. Otras
sustancias, las adhesinas, tienen un papel semejante, pero resultan de menor importancia
debido a que están más relacionadas con infecciones del tracto urinario inferior. Las
hemolisinas se han relacionado con un aumento en el riesgo de daño renal, debido a que están
asociadas con pielonefritis y con reducción de la hemoglobina. Las aerobactinas son
sustancias que ayudan a las bacterias a captar el hierro del medio para poder usarlo en su
metabolismo.

Complicaciones asociadas al cateterismo vesical

 Infecciones urinarias asociadas con cateterizaciones de corto término. Pueden
incluir: fiebre, pielonefritis aguda y bacteriemia.
 Infecciones urinarias asociadas con cateterización de largo término. Incluyen: fiebre,
obstrucción del catéter, cálculos urinarios, infecciones periurinarias localizadas (fístula
uretral, epididimitis, absceso escrotal), inflamaciones renales crónicas e insuficiencia renal,
177
 pielonefritis y bacteriemia.
 Obstrucción del catéter: Los catéteres urinarios pueden resultar obstruidos por varios
motivos: coágulos de sangre luego de cirugías urológicas, mucus, incrustaciones,
cálculos renales, espasmos vesicales, obstrucción mecánica por impacto fecal o posición
inapropiada del tubo de drenaje urinario. El complejo material que obstruye los catéteres
urinarios está compuesto por bacterias, glicocálix, proteínas y cristales precipitados.
Algunos pacientes tienen mayor tendencia que otros a presentar obstrucción del catéter
en forma frecuente. Proteus mirabilis ha sido asociado con obstrucción debido a que la
ureasa que hidroliza urea y amonio, aumenta el pH y causa cristalización. El microscopio
electrónico ha demostrado que los cristales ubicados en el lumen del catéter contienen
biofilms bacterianos. El desarrollo de incrustaciones es una causa de obstrucción
relativamente común, que puede promover el desarrollo de infecciones. Se han sugerido
varias técnicas para disminuir esta complicación. Por ejemplo, un aumento en la hidratación
que recibe el
 paciente en la idea de prevenir las incrustaciones debido a un aumento en el flujo de orina. Sin
embargo, esta recomendación aún no ha sido bien estudiada. Otro método sugerido ha sido la
acidificación de la orina. En un estudio randomizado, realizado en pacientes adultos, no
se encontraron diferencias significativas en el desarrollo de incrustaciones en el catéter,
cuando se comparó la instilación de varios agentes acidificantes versus solución salina
normal (Kennedy, 1992). Otro estudio similar realizado por Dieckhaus y Garibaldi
(1998), tampoco demostró beneficios y por tal razón no fue recomendado.

Tipos de sondas vesicales

La consistencia de las sondas es variable: rígidas, semi-rígidas, con cuerpos rígidos en
su interior. En su composición se usan diversos materiales: látex, silicona, plástico, etc. Su
tamaño está calibrado en unidades francesas que miden la circunferencia externa. Existen
sondas de calibre 8 a 30. Poseen uno o más orificios en su parte distal. La forma de los mismos y
el tamaño depende del tipo de sonda y la forma que tiene la punta.
En su interior pueden tener hasta tres vías distintas. Las de una sola vía son generalmente
rígidas y se utilizan para cateterismo intermitente. Cuando tienen dos vías, una corresponde al
balón que sirve para fijarla, previo llenado del mismo con solución fisiológica o agua
destilada. Cuando tienen tres vías, la tercera se utiliza para irrigar la vejiga en forma continua,
generalmente luego de cirugías urológicas. Cuando la SV tiene dimensiones mayores a las
apropiadas para el paciente, se favorece la colonización.
Del mismo modo, cuando el balón es grande o está muy lleno, la cantidad de orina
residual aumenta las probabilidades de infección. El balón puede llenarse con solución
fisiológica o agua destilada estéril. Cuando se llena con solución fisiológica, el deterioro del
balón es más rápido y se facilita la adherencia de sus paredes debido a la formación de
cristales de sodio.
Cuando comenzaron a usarse SV de silicona se observó que, respecto a las de látex,
producían una menor respuesta inflamatoria de la uretra que las de látex y menor crecimiento
de biofilms bacterianos en su interior. Las sondas de silicona son las que menor adherencia
permiten a los microorganismos. A su vez, las sondas de látex facilitan mucho más la
adherencia de microorganismos que las de PVC. Catéteres urinarios de materiales
biocompatibles como el teflón e hidrogel, son de elección para evitar la irritación de la vejiga.
Un estudio comparativo, que abarcó 482 pacientes, realizado por Johnson y
colaboradores mostró igual incidencia de bacteriuria entre los catéteres urinarios
impregnados en plata y los de silicona. También se realizaron estudios con catéteres
impregnados en antibióticos. Los estudios realizados hasta el momento no son suficientes para
evaluar la eficacia de los catéteres impregnados en óxido de plata o con antibióticos.
En 1995, Riley realizó un estudio randomizado con catéteres de silicona impregnados en
óxido de plata. No pudo demostrar la eficacia de estos catéteres en prevenir la ocurrencia de
bacteriuria relacionada. Se produjo un aumento de casos de bacteriuria en pacientes varones,
cuyo agente causal fue el estafilococo. En 1997, Morris realizó un estudio testeando 18
catéteres in vitro para medir la capacidad de resistencia a la incrustación de biofilms de
Proteus mirabilis. Los catéteres incluidos eran de silicona, teflón, hidrogel y látex con
178
hidrogel de plata. Ninguno de los catéteres, incluyendo los de hidrogel de plata, fue capaz
de resistir la incrustación de biofilms de Proteus mirabilis. El mayor desarrollo se produjo
en los catéteres de silicona. Dennis Maki, en un estudio randomizado, testeó 344 pacientes
con SV impregnadas con nitrofurazona. La incidencia de ITU disminuyó en casi 5 veces
durante los primeros 7 días post inserción. Sin embargo, la protección no fue efectiva cuando la
SV duraba más de 7 días o tenían cateterización prolongada, ya que se colonizaban con
bacterias multirresistentes. En 1998, Saint realizó un meta análisis de ocho estudios clínicos.
El mismo demostró que los pacientes que utilizaron SV impregnadas con plata tuvieron
menos episodios de bacteriuria que los que usaron las SV no impregnadas. El efecto protector
fue mayor en pacientes mujeres que en hombres. Esto puede explicar las discrepancias en la
literatura que analiza estos estudios. Sin embargo, los autores recomiendan que la
interpretación de los mismos sea cautelosa, ya que estos estudios no tuvieron en cuenta la ITU
sintomática y las metodologías usadas fueron diferentes. En 1999, Saint presentó un trabajo en
el cual el uso de SV impregnadas en plata disminuía la incidencia de ITU sintomática en un 45
% y la incidencia de bacteriemia en un 51 %. Según el mismo se logró un ahorro de 6,27 dólares
por paciente.
Saint recomienda su uso en pacientes que van a permanecer sondados entre 3 y 7 días.
García presentó un trabajo en el cual logró una reducción en los costos asociados del 7,8 %,
considerando 1.500 dólares por episodio de ITU y 3.517 dólares por bacteriemia. Utilizó
catéteres cubiertos con plata, señalando una reducción del 71,4
% de ITU y del 50 % para las bacteriemias.
La elección del tipo de sonda depende de la patología del paciente y de sus características
físicas. Generalmente, cuando la sonda vesical debe mantenerse por períodos prolongados,
debería seleccionarse una SV de silicona con el objetivo de prevenir la formación de biofilm
en el interior de la misma.

Cateterismo vesical intermitente

Fue introducido por Guttmann en la década del 40. La incidencia de bacteriuria se ubica
en un rango del 1% al 3 % por cateterización. Está especialmente indicado en pacientes con
vejiga neurogénica u otros casos donde exista retención urinaria aguda y crónica. Las
complicaciones asociadas con la cateterización intermitente ocurren en un 20 % de los
pacientes e incluyen: uretritis, dificultades de inserción, estrechez uretral, epididimitis y
cálculos vesicales.
Los pacientes que se realizan auto cateterismo intermitente pueden usar el método de
Lapides, considerada una técnica limpia y alternativa. Consiste en lavar las manos y el meato
uretral con agua y jabón. Luego se introduce lentamente el catéter en la uretra permitiendo
que drene la orina. El catéter se retira también lentamente a fin de facilitar el drenaje en
forma completa. Posteriormente al autosondado y drenaje de la orina, se lava el catéter
(externa e internamente) con agua y jabón neutro. Para el lavado interno se utiliza una jeringa
de 10 o 20 cm. La sonda vesical se enjuaga, se seca y se mantiene en la heladera en un
recipiente limpio con tapa. Esta es una técnica para realizar únicamente en el hogar. El
cateterismo vesical intermitente en el hospital debe ser efectuado con un catéter estéril. Cada
cateterismo intermitente exige del uso de un nuevo CU estéril. La ingesta de líquidos debe
restringirse durante la noche, para disminuir el volumen residual. El número de veces que se
realiza el cateterismo intermitente debe irse ajustando de acuerdo con la medición del
volumen residual de orina.

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180
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL TRACTO
URINARIO ASOCIADAS A CATETER URINARIO
Traducidas y adaptadas de "Guideline for prevention of catheter - associated urinary tract

infections 2009 – CDC" Los autores de las Guías para Prevenir las Infecciones del Tracto

Urinario asociadas a Catéter Urinario (HICPAC –

CDC 2009), para poder evaluar la calidad de la evidencia científica relacionada, revisaron
las publicaciones existentes teniendo en cuenta que respondieran a tres grandes
interrogantes y también a otras cuestiones menores:

1.- A quienes se les debe colocar catéteres urinarios

A. ¿Cuándo es necesaria la cateterización urinaria?
B. ¿Cuáles son los factores de riesgo que influencian la ocurrencia de infecciones del tracto
urinario (ITU) asociadas a sonda vesical (SV) o catéter urinario (CU)?
C. ¿Cuáles son las poblaciones que presentan mayores riesgos de mortalidad asociada con el
uso de CU?

2.- ¿Cuáles son las mejores prácticas para las personas que requieren del uso permanente
de catéteres urinarios?
A. ¿Cuáles son las diferentes formas de abordar la cateterización?
B. ¿Cuáles son los diferentes tipos de CU y los diferentes sistemas de recolección de orina?
C. ¿Cuáles son las diferentes técnicas existentes para el manejo de los CU?
D. Se han descripto diferentes sistemas de intervención para disminuir el impacto de la UTI –
CU (Por ej. Calidad de los programas para lograr mejoras).

3.- ¿Cuáles son las mejores prácticas para prevenir ITU – CU asociadas con la obstrucción de los
CU?

I) Uso adecuado de los CU

A. Colocar los CU sólo cuando existan indicaciones adecuadas para tal fin (Ver Tabla Nº 2) y
dejarlos colocados sólo durante el tiempo que resulten estrictamente necesarios. Categoría
IB (respuesta a preguntas 1 B y 2 C)
1.Minimizar el uso de CU y su duración en todos los pacientes, particularmente en aquellos
con alto riesgo de desarrollar ITU – CU o presentar alta mortalidad relacionada a la
cateterización urinaria, como es el caso de las mujeres, ancianos y pacientes con alteraciones
de la inmunidad. Categoría IB (respuesta a preguntas 1 B y 1 C)
2. Evitar el uso de CU en pacientes y hogares de ancianos debido a incontinencia urinaria
Categoría IB (respuesta a pregunta 1 A)
1. Son necesarias más investigaciones para definir adecuadamente en pacientes
incontinentes: - tiempo de permanencia de los pacientes con un colector externo colocado
(tipo Urosept®) (por ej. durante la noche) y - cuando es necesario el uso de CU para
prevenir cortes o lastimaduras en la piel (por ej. escaras). No se efectúan
recomendaciones/ cuestión aún no resuelta (respuesta a pregunta 1 A)
3. Usar CU en pacientes quirúrgicos solo en aquellos casos en los que es necesario y no en
forma rutinaria.
Categoría IB (respuesta a pregunta 1 A)
4. Los CU que fueron colocados a pacientes quirúrgicos durante la cirugía, deben ser
retirados preferentemente antes de las 24 horas, a menos que existan indicaciones adecuadas
para que los mismos continúen usándose. Categoría IB (respuesta a preguntas 2 A y 2 C)

B. Considerar el uso de alternativas a la cateterización uretral en un grupo de pacientes

selectos cuando sea apropiado sólo cuando existan indicaciones adecuadas para tal fin (Ver
Tabla Nº 2) y dejarlos colocados sólo durante el tiempo que resulten estrictamente
necesarios. Categoría IB (respuesta a preguntas 1 B y 2 C)
181
 1. Considerar el uso de catéteres externos (catéter condón tipo Urosept®) como alternativa al
cateterism uretral en pacientes varones que puedan cooperar (manejarse solos) y que no
presenten ni retención urinaria ni obstrucciones vesicales para la salida de la orina.
Categoría II (respuesta a pregunta 2 A)
2. Considerar alternativas al cateterismo urinario crónico en pacientes incontinentes debido a
problemas relacionados con el cordón espinal, usando en su reemplazo cateterismo
intermitente. Categoría II (respuesta a pregunta 1 A)
3. El cateterismo intermitente es preferible al cateterismo uretral o cateterismo suprapúbico
en pacientes con dificultades para el vaciado de la vejiga. Categoría II (respuesta a pregunta
2 A)
4. Considerar el uso de cateterismo intermitente en niños con mielomeningocele y vejiga
neurogénica con el objetivo de reducir los riesgos de producir deterioros importantes en el
tracto urinario de éste tipo de pacientes. Categoría II (respuesta a pregunta 1 A)
5. Serán necesarias mayores investigaciones para definir adecuadamente el beneficio del uso
de un stent uretral como alternativa a la colocación de un CU permanente en aquellos
pacientes que presentan obstrucciones vesicales para la salida de la orina. No se efectúan
recomendaciones/cuestión aún no resuelta (respuesta a pregunta 1 A)
6. También serán necesarias mayores investigaciones para definir adecuadamente el
beneficio del uso de catéteres urinarios de ubicación suprapúbica como una alternativa al
CU permanente, en aquellos pacientes que requieren cateterizaciones urinarias de corto o
largo término, en particular teniendo en cuenta la existencia de complicaciones relacionadas
con la inserción del catéter y con el sitio de salida del CU. No se efectúan
recomendaciones/cuestión aún no resuelta. (respuesta a pregunta 2 A)

II. Técnicascorrectasparalainsercióndeuncatéterurinario
A. Realizar higiene de manos inmediatamente antes y después de la inserción de un catéter
urinario y de cualquier tipo de manipulación del catéter urinario o del sitio de inserción.
Categoría IB. (respuesta a la pregunta 1 A)
B. Asegurar que la inserción del catéter urinario y su mantenimiento sean sólo
responsabilidad de personal adecuadamente entrenado y que conoce la técnica correcta
para la inserción aséptica y mantenimiento del sistema urinario (por ej. personal del
hospital, miembros de la familia del paciente y el mismo paciente). Categoría IB.
(respuesta a la pregunta 1 B).
C. En unidades de hospitales para pacientes agudos, insertar el catéter urinario usando
técnica aséptica y equipo estéril. Categoría IB

1. Usar guantes estériles, compresas, gasas y un antiséptico adecuado o solución estéril

para la limpieza periuretral y usar para la inserción un lubricante en gel, envasado
en forma individual (unidosis). Categoría IB.
2. El uso rutinario de antisépticos lubricantes no es necesario. Categoría II. (respuesta a
la pregunta 2 C).
3. Será necesario un mayor número de estudios para definir si es necesario usar
soluciones antisépticas versus agua estéril o solución fisiológica para la limpieza
periuretral previa a la inserción del catéter urinario. No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta (Respuesta a la pregunta 2 C).

D. Para pacientes que requieren cateterización crónica intermitente en el hogar, se

acepta por ser una alternativa más práctica que el uso de una técnica estéril, el uso de
una técnica limpia (no estéril). Categoría IA (Respuesta a la pregunta 2 A).

1. Serán necesarias mayores investigaciones para definir cuál es el método óptimo

de limpieza y mantenimiento de los catéteres urinarios usados para realizar
cateterizaciones intermitentes limpias (en el hogar). No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta (Respuesta a la pregunta 2 C).

E. Asegurar adecuadamente los catéteres urinarios y su sistema de drenaje, a efectos

182
 de prevenir movimientos y tracción uretral. Categoría IB
F. A menos que esté clínicamente contraindicado y a efectos de minimizar el trauma
uretral y del cuello de vejiga, utilizar el catéter urinario de menor calibre posible que
permita el buen drenaje de la orina. Categoría II
G. Realizar el cateterismo vesical intermitente a intervalos regulares, a fin de prevenir la
distensión vesical.
Categoría IB (respuesta a la pregunta 2 A).
H. Considerar el uso de un equipo portátil de ultrasonido para valorar el volumen de orina
en pacientes con procedimientos de cateterización intermitente para asegurar el volumen
de orina y reducir las inserciones innecesarias del catéter urinario. Categoría II
(Respuesta a la pregunta 2 C)
1. Si se usa un equipo para de ultrasonido para el escaneado vesical, asegurar que las
indicaciones de uso están claramente especificadas, el personal de enfermería está
entrenado en su uso y el equipo es adecuadamente limpiado y desinfectado entre
pacientes. Categoría IB.

III. Técnicascorrectasparaelmantenimientodelcatéterurinario
A. Seguir una técnica aséptica para la inserción del catéter urinario y mantener siempre
un sistema de drenaje cerrado. Categoría IB (respuesta a las preguntas 1 B y 2 B)
1. Si se rompe la técnica aséptica, ocurre alguna desconexión o se observa goteo de orina,
reemplazar el catéter urinario y el sistema de recolección, usando una técnica
aséptica y equipo estéril. Categoría IB.
B. Considerar el uso de sistemas de cateterismo urinario con sus partes pre -conectadas,
es decir que se encuentra sellada la unión catéter – tubuladura. Categoría II. (respuesta a
la pregunta 2 B).
C. Mantener sin obstrucciones el flujo urinario. Categoría IB (respuesta a las preguntas 1 B
y 2 D)

1. Mantener el catéter urinario y la tubuladura de recolección de orina libre de

dobleces y acodaduras. Categoría IB
2. Mantener siempre la bolsa colectora de orina por debajo del nivel de la vejiga. No
apoyarla en el piso. Categoría IB
3. Vaciar la bolsa colectora de orina en forma regular usando un contenedor limpio y
exclusivo para cada paciente, evitar que se originen aerosoles durante el
procedimiento y prevenir el contacto de la espiga de desagote con el contenedor no
estéril. Categoría IB

D. Usar las Precauciones Estándar, incluyendo el uso de guantes y camisolín cuando

resulte adecuado, durante cualquier manipulación del catéter urinario o del sistema
colector. Categoría IB.
E. Los sistemas de drenaje urinarios complejos (que utilizan mecanismos para reducir
la entrada de bacterias tales como cartuchos que liberan antisépticos en el sitio de inicio
del drenado de la orina), no son necesarios para el uso rutinario. Categoría II. (respuesta a
la pregunta 2 B)
F. No se recomienda cambiar a intervalos fijos, los catéteres urinarios o los sistemas de
drenaje de orina, incluyendo la bolsa recolectora. Se sugiere que el cambio de catéter
urinario y bolsa colectora se realice teniendo en cuenta indicaciones clínicas tales como
obstrucción, infección o cuando el sistema cerrado se haya comprometido. Categoría II.
(Respuesta a la pregunta 2 C).
G. No usar antimicrobianos sistémicos en forma rutinaria para prevenir las infecciones
del tracto urinario asociadas a catéteres urinarios (ITU – CU), en pacientes que requieren
cateterizaciones de corto término (por ej. en pacientes con bacteriuria luego de remover el
catéter urinario postcirugía urológica). Categoría IB (respuesta a la pregunta 2 C).

1. Serán necesarias nuevas investigaciones para definir la necesidad de usar catéteres

urinarios con antisépticos (por ej. Metenamina), con la idea de prevenir la
183
 infección urinaria en pacientes que requieren cateterizaciones urinarias de corta
duración. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta (respuesta a
pregunta 2 C).
H. No limpiar el área uretral con antisépticos para prevenir ITU – CU mientras el catéter
urinario permanece colocado. Se recomienda practicar una higiene de rutina, por ejemplo,
el lavado del meato urinario durante el baño o la ducha. Categoría IB. (respuesta a
pregunta 2 C).
I. A menos que se pueda contemplar la obstrucción en forma anticipada (como puede
ocurrir en pacientes con sangrado después de una cirugía prostática o de vejiga), la
irrigación de la vejiga no está recomendada. Categoría II (respuesta a pregunta 2 C).

1. Si es posible que ocurra una obstrucción y en la idea de prevenirla, se sugiere el uso de

un sistema de irrigación continuo y cerrado. Categoría II.
J. No se recomienda la irrigación rutinaria de la vejiga con antimicrobianos. Categoría
II (respuesta a pregunta 2 C).
K. No se recomienda la instilación rutinaria de soluciones antisépticas o antimicrobianas
dentro de la bolsa de drenaje urinario. Categoría II (respuesta a pregunta 2 C)
L. El clampeo del catéter urinario en forma previa a su remoción no es necesario. .
Categoría II
(respuesta a pregunta 2 C)
M. Serán necesarias nuevas investigaciones respecto a la necesidad de utilizar
interferencia bacteriana (inoculación en la vejiga de cepas de bacterias no patogénicas)
para prevenir las ITU en pacientes con requerimientos crónicos de cateterización
urinaria. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta (respuesta a pregunta
2 C)

Material de los catéteres urinarios

N. Si la tasa de ITU – CU no disminuye después de implementar una estrategia
multimodal con ese objetivo, considerar el uso de catéteres impregnados en antisépticos
o antimicrobianos. Las estrategias multimodales deben incluir como mínimo
recomendaciones de alta prioridad para el uso de catéteres urinarios, inserción y
mantenimiento asépticos. Categoría IB (Respuesta a pregunta 2 B)

1. Nuevas investigaciones serán necesarias para definir el efecto de los catéteres

urinarios impregnados en antisépticos o antimicrobianos en la reducción de la
ITU – CU, su rol en las intervenciones primarias y cuáles son las poblaciones
de pacientes susceptibles que podrían beneficiarse con uso. No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta (respuesta a pregunta 2 C)
O. Los CU hidrofílicos podrían ser preferibles a los CU estándar para pacientes
que requieren cateterizaciones urinarias intermitentes. Categoría II (respuesta a
pregunta 2 B)
P. Los CU de silicona podrían ser preferibles a los CU confeccionados con otros
materiales para reducir el riesgo de incrustaciones en pacientes con CU de larga
permanencia que sufren frecuentes obstrucciones.
Categoría II (respuesta a pregunta 3)
Q. Será necesario efectuar investigaciones adicionales para definir el beneficio de un
catéter con válvulas para reducir el riesgo de UTI – CU y otras complicaciones urinarias
No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta (respuesta a pregunta 2 B)

Tratamiento de la obstrucción
R. Si la obstrucción se produce y es probable que el material del catéter esté
contribuyendo a la obstrucción, cambiar el CU. Categoría IB
S. Serán necesarias investigaciones adicionales para definir el beneficio de irrigar el
CU con soluciones acidificantes o usar inhibidores orales de la ureasa en pacientes con
CU de larga permanencia que sufren frecuentes obstrucciones. No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta (respuesta a pregunta 3)
184
 T. Serán necesarias investigaciones adicionales para definir el beneficio de usar
equipos portátiles de ultrasonido para evaluar la obstrucción en pacientes con CU
permanentes y bajo volumen de orina. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no
resuelta (respuesta a pregunta 2 C)
U. Serán necesarias investigaciones adicionales para definir el beneficio del uso de
metenamina para prevenir incrustaciones en pacientes con CU crónico que presentan
alto riesgo de obstrucción. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta
(respuesta a pregunta 2 C)

Toma de muestras de orina

V. Obtener muestras de orina en forma aséptica. Categoría IB
1. Si un pequeño volumen de orina fresca es necesario para realizar un urocultivo,
aspirar la orina desde el puerto de muestreo específico del CU con una jeringa
adaptable al mismo y previa limpieza del puerto con una solución desinfectante
Categoría IB. Ver alternativa (al final del documento) cuando los CU no
disponen de puerto para la toma de las muestras de orina para urocultivos.
2. Grandes volúmenes de orina para análisis especiales (excepto para urocultivos), se
pueden obtener en forma aséptica de la bolsa de drenaje de la orina. Categoría IB.

Separaciónes pacial de pacientes cateterizados

V. Será necesaria investigación adicional para definir el beneficio de la separación
espacial de los pacientes con CU para prevenir la transmisión de patógenos
colonizantes del sistema de drenaje urinario. No se efectúan recomendaciones.
Cuestión no resuelta (respuesta a pregunta 2 D)

IV. ProgramasdeMejoramientodelaCalidad
A. Implementar programas para la mejora de la calidad basados en la evaluación de
estrategias para reforzar el uso adecuado de CU y reducir el riesgo de UTI – CU.
Categoría IB (respuesta a pregunta 2 D).

Los objetivos del programa deben ser: 1) Asegurar la utilización adecuada de los CU; 2)
Identificar y remover los CU que no necesitan permanecer colocados (ejemplo: diariamente
revisar la necesidad de cada paciente de continuar utilizando un CU) y 3) Asegurar la
adherencia a la higiene de manos y al adecuado cuidado del CU. Ejemplos de programas que
han demostrado ser efectivos incluyen:
1. Un sistema de alertas o recordatorios para identificar a todos los pacientes con CU y
evaluar la necesidad de que el paciente continúe con la cateterización urinaria
2. Guías y recomendaciones de enfermería dirigidos a remover los CU cuyo uso se evalúe
como no necesario
3. Educación y retroalimentación en relación con el uso adecuado del CU, higiene de
manos y cuidados del CU
4. Guías y algoritmos para el manejo apropiado del CU en el peri operatorio, como por
ejemplo: a) Guías para los procedimientos específicos que requerirán del uso de CU y
su remoción postoperatoria y b) Protocolos para el manejo de la retención urinaria
postoperatoria, como por ejemplo realización de cateterismos urinarios intermitentes
por personal de enfermería y uso de equipos de ultrasonido para ecografía vesical.

V. Infraestructura administrativa
A. Provisión de recomendaciones o guías
1. Proveer e implementar y guías (recomendaciones) basadas en evidencia científica
que contengan indicaciones para el uso del CU, su inserción y mantenimiento.
Categoría IB
a) Considerar el monitoreo de la adherencia a los criterios aceptados para el uso de
CU. Categoría II
B. Educación y entrenamiento
1. Asegurar que el personal de salud y otros que cuidan los CU tengan
185
 entrenamiento periódico respecto de técnicas y procedimientos para la inserción
de los CU, su mantenimiento y remoción. Proveer educación acerca de UTI – CU,
otras complicaciones de la cateterización y alternativas a la permanencia del CU.
Categoría IB
2. Siempre que sea posible considerar realizar retroalimentación del personal de
salud respecto de la proporción de CU colocados y de si éstos reúnen los criterios
adecuados para su permanencia, cuidado y mantenimiento. Categoría II

C. Suministros
1. Asegurar que se encuentren disponibles los elementos necesarios para realizar
técnica aséptica en la inserción del CU y para los cuidados posteriores Categoría IB

D. Sistema de documentación
1. Considerar la implementación de un sistema para documentar en la historia clínica
del paciente: - las indicaciones para colocación del CU; - fecha y hora de su
inserción; - personal que ha realizado la inserción; - fecha y hora de la remoción del
CU. Categoría II
a) Asegurar que la documentación se encuentra accesible en la historia clínica del
paciente en un formato estándar que facilite la recolección de los datos y de
acuerdo como lo sugiera el programa para la mejora de la calidad de atención. Los
formatos electrónicos son preferibles. Categoría II
E. Vigilancia
1. Si se realiza vigilancia de UTI – CU, asegurar que hay personal con
entrenamiento suficiente y recursos tecnológicos adecuados para apoyar la
vigilancia del CU, su uso y resultados. Categoría IB

VI. Vigilancia
A. Considerar la implementación de la vigilancia en las unidades de internación en las
que esté indicado debido al riesgo de UTI –CU. Categoría II
1. Identificar el grupo de pacientes o unidades de internación en los cuales se
realizará vigilancia, en base a la frecuencia en el uso de CU y los riesgos potenciales
de ITU – CU.
B. Utilizar metodología estandarizada para realizar vigilancia de ITU – CU. Categoría
IB

1. Ejemplos de medidas que deben ser usadas para realizar vigilancia de ITU – CU:
a) Número de ITU – CU por cada 1000 días de uso de CU
b) Número de bacteriemias secundarias a ITU – CU por cada 1000 días de uso de
CU
c) Porcentaje de utilización de CU (días de uso de CU / Nº de pacientes – día x 100)
2. Usar los criterios del CDC/ NHSN para identificar pacientes que tienen
infecciones urinarias sintomáticas:
- www.cdc.gov/nhsn/library.html
- www.hhs.gov/ophs/iniciatives/hai/infection.html
C. No se recomienda la detección rutinaria, en los pacientes sondados, para la
búsqueda de bacteriuria asintomática. Categoría II (respuesta a pregunta 2 D)
D. Cuando se realice vigilancia para UTI – CU, considerar la posibilidad de
realizar una retroalimentación de los datos obtenidos (por ejemplo, en forma
trimestral) al personal de enfermería y otro personal interesado de la unidad de
internación estudiada. Categoría II (respuesta a pregunta 2 D)

Urocultivo en pacientes con catéteres urinarios que no disponen de puertos exclusivos

para la tomadelamuestradeorina

 Por punción aspiración del catéter urinario:

186
 1) Realizar una desinfección de la zona del CU que será punzada, con un algodón
embebido en alcohol 70
%. Nunca deben desconectarse las uniones: CU - tubuladura de drenaje y tubuladura de
drenaje - bolsa colectora.
2) Aspirar orina con una jeringa estéril (exámenes cuantitativos y cualitativos de orina o
urocultivos), en la porción proximal de la sonda vesical (antes de la unión SV -
tubuladura). La aguja utilizada en la punción - aspiración de la sonda vesical, deberá ser
del menor diámetro posible. Si no hay retorno de orina, cerrar el punto más distal del
catéter por algunos minutos y proceder a la aspiración. Cuidar de no perforar la vía de
acceso al balón.
3) Enviar al Laboratorio de inmediato o mantener en heladera entre 4º y 8º C. 4. No está
recomendado el cambio de la sonda vesical debido a la necesidad de realizar un urocultivo.
Bibliografía consultada
 Pellowe, C. Reducing the risk of infection with indwelling urethral catheters. Nursing times;
105: 36. 2009.
 Curran E., Murdoch H. Aiming to reduce catheter – associated urinary tract infections
(CAUTI) by adopting a checklist and bundle to achieve sustained system improvements.
Journal of Infection Prevention; 10: 2, 57 – 61. 2009
 www.ajicjournal.org/article/0196 - 6553 (91)90019 - 9/abstract
 www.urovalve.com. Catheters valves
 www.catheterguide.com/wp-content/uploads/2010/03/surinate.jpg
 www.apic.org. An APIC Guide 2008. Guide to the Elimination of Catheter – Associated
Urinary Tract Infections (CAUTIs)
 IDSA Guidelines. Hooton T., Bradley S., Cárdenas D., Colgan R. et al. Diagnosis,
Prevention, and Treatment of Catheter – Associated Urinary Tract Infection in Adults:
2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of
America. Clinical Infections Diseases 2010; 50: 625 – 663

Gráfico Nº 1 - Infecciones Intrahospitalarias

Neumonía
ISQ

Infeccion
es del Otras
tracto
urinario

Bacteriemias

Las infecciones del tracto urinario ocupan el 36 % del total de infecciones hospitalarias AN
APIC GUIDE 2008.
Guide to the Elimination of Catheters - Associated Urinary Tract Infection (CAUTIs)

187
Tabla 1. Categorización de las recomendaciones modificada por la HICPAC (Healthcare
Infection Practices Advisory Committee)

Recomendaciones

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes,

investigaciones teórico – científicas, su aplicabilidad y su posible impacto económico.

Categoría IA: Es una recomendación fuertemente sustentada por evidencia de calidad

alta a moderada sugerida tanto para los beneficios como para los daños clínicos.
Categoría IB: Es una recomendación que cuenta con evidencia de baja calidad sugerida
tanto para los beneficios como para los daños clínicos o prácticas aceptadas (Ej. Técnica
aséptica) que están sustentadas por una calidad de evidencia baja o muy baja.
Categoría IC: Es una recomendación fuertemente sustentada por leyes o regulaciones legales
aplicables en los Estados Unidos.
Categoría II: Es una recomendación débilmente sustentada por alguna calidad de evidencia
que sugiere una compensación entre los beneficios y los daños clínicos
Categoría D: (Cuestiones no adecuadamente resueltas y para las cuales no se efectúan
recomendaciones) En esta categoría se incluyen aquellas prácticas que son una fuente de
continuo debate, sin resolver y para las cuales la evidencia científica es de calidad baja a muy
baja con compensaciones inciertas entre los daños o los beneficios.

Tabla2

A. Ejemplos de indicaciones adecuadas para eluso de un catéter urinario

 Pacientes con retención urinaria aguda u obstrucción vesical de la salida de orina

 Necesidad de medir diuresis en forma segura en pacientes críticamente enfermos
 Uso preoperatorio en cirugías selectas:
- Pacientes sometidos a cirugía urológica u otras cirugías que comprometan las
estructuras contiguas del tracto genito urinario.
- Cirugías de duración prolongada (El catéter urinario se remueve en la unidad de
recuperación anestésica)
- Pacientes en los cuales se conozca en forma anticipada que van a recibir grandes volúmenes
de infusiones o se les administre diuréticos durante la cirugía
- Necesidad de monitorear la diuresis en forma intraoperatoria
 Para ayudar al manejo de pacientes incontinentes con heridas sacras o perineales abiertas
(Por ej. escaras sacras)
 En pacientes que requieren inmovilización por tiempo prolongado (Ej. Pacientes con
inestabilidad torácica o de la columna vertebral lumbar o que han padecido múltiples
traumatismos como por ejemplo fracturas pélvicas)
 Para asegurar el confort en pacientes que puedan necesitarlo y se encuentren en la etapa final
de su vida

B. Ejemplos de indicaciones inadecuadas para el uso de un catéter urinario

 Como un sustituto de los cuidados de enfermería en pacientes en pacientes con incontinencia

urinaria
 Como un instrumento para obtener muestras de orina para cultivo u otros test diagnósticos
en un paciente que puede orinar y en el que se pueden tomar las muestras en forma natural y
voluntaria
 Durante un tiempo prolongado postoperatorio y para cuya permanencia no hay
indicaciones adecuadas (reparación de estructuras de la uretra o estructuras contiguas,
efecto prolongado de la anestesia epidural, etc.)

NOTA: Estas indicaciones están basadas en consenso de expertos

182
 RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO (ITU) ASOCIADAS A CATETER URINARIO(CU)

Traducidas y adaptadas de "Guideline for prevention of catheter - associated urinary tract

infections 2009 – CDC"

Categorización según el nivel de evidencia científica

Tabla1–A
¿Cuándo es necesaria la cateterización urinaria?
1A.1. Usar un CU en pacientes quirúrgicos sólo cuando es necesario. No hacerlo como rutina.
Categoría IB 1A.2. Evitar el uso de CU en pacientes residentes en hogares (por ejemplo
hogares de ancianos), para el manejo de su incontinencia. Categoría IB
1A.2.a. Serán necesarias futuras investigaciones para definir la necesidad y beneficios del
uso periódico (por ejemplo durante la noche) de catéteres urinarios externos (catéter
condón) en pacientes o residentes de hogares que sean incontinentes y el uso de CU para
prevenir cortes y abrasiones en la piel. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no
resuelta.
1A.3. Serán necesarias futuras investigaciones para definir la necesidad y beneficios del uso de
un stent uretral como una alternativa al CU en poblaciones selectas de pacientes con presentan
obstrucción para la salida de la orina. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no
resuelta.
1A4. Considerar alternativas para la cateterización urinaria crónica tales como la
cateterización urinaria intermitente, en pacientes con injurias del cordón espinal. Categoría II
1A5. Considerar el uso de la cateterización intermitente en niños con mielomeningocele y
vejiga neurogénica para reducir el riesgo de deterioro del tracto urinario. Categoría II

Tabla1–B
¿Cuáles son los factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario asociadas a
catéter urinario (ITU – CU)?

1B.1. Seguir una técnica aséptica para la inserción del CU y mantener un sistema de drenaje
cerrado. Categoría IB.
1B.2. Insertar el CU sólo bajo indicaciones adecuadas y dejarlo colocado sólo el tiempo que
resulte necesario.
Categoría IB
1B.3. Minimizar el uso de CU y su duración (tiempo de permanencia colocado) en todos los
pacientes, pero particularmente en aquellos que tienen alto riesgo de desarrollar ITU – CU
como por ejemplo pacientes del sexo femenino, ancianos y pacientes con alteraciones de la
inmunidad. Categoría IB
1B.4. Asegurar que solo personal con entrenamiento específico (por ejemplo personal del
hospital, miembros de la familia o el mismo paciente si está entrenado), es decir que conoce la
técnica correcta para inserción aséptica del CU y su mantenimiento, tengan a su cargo dicha
responsabilidad. Categoría IB
1B.5. Mantener sin obstrucciones el flujo de orina

Tabla1–C
¿Qué poblaciones de pacientes presentan alto riesgo de mortalidad asociado con el uso de
CU?

1C.1 Minimizar el uso de CU y su duración en todos los pacientes pero particularmente en

aquellos que tienen alto riesgo de mortalidad en asociación con el uso de CU, tal como
pacientes ancianos y pacientes con severas enfermedades de base. Categoría IB

185
Tabla 2 – A
¿Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con los diferentes métodos de
cateterización?

2A.1 Considerar el uso de catéteres urinarios externos (catéter condón) como una alternativa
al cateterismo uretral en poblaciones de pacientes sin retención urinaria ni obstrucción vesical a
la salida de la orina. Categoría II
2A.2 La cateterización intermitente es preferible al uso de catéteres uretrales o suprapúbicos,
en pacientes con disfunción del vaciado de la vejiga. Categoría II
2A.3. Si la cateterización uretral es usada, realizarla en intervalos regulares para prevenir una
gran distensión de la vejiga. Categoría IB
2A.4. Para pacientes que tienen indicación de contar con un CU, remover el mismo tan
pronto como resulte posible en el postoperatorio, preferentemente dentro de las 24 horas
posteriores a la cirugía, a menos que existan indicaciones específicas para que el paciente
continúe usando un CU. Categoría IB
2A.5. Serán necesarias futuras investigaciones para definir los riesgos y beneficios
relacionados con el uso de catéteres urinarios suprapúbicos como alternativa a los catéteres
urinarios uretrales, en poblaciones selectas de pacientes que requieren cateterizaciones
urinarias de corto término, particularmente con respecto a las complicaciones
relacionadas con la inserción y el sitio de inserción del catéter suprapúbico. No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2A.6. Para pacientes que requieren de cateterismo intermitente y en las salas de
internación común, es aceptable el uso de una técnica limpia (no estéril) para la cateterización
intermitente (resulta más práctica que el uso de una técnica estéril). Categoría IA

Tabla 2 - B
¿Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con los diferentes tipos de catéteres
urinarios y de sistemas de recolección y drenaje de la orina?

2B.1. Si los porcentajes de UTI – CU no disminuyen después de implementar una estrategia

multimodal para tal fin, considerar el uso de catéteres urinarios impregnados en
antisépticos y/o antibióticos. La estrategia multimodal incluye como mínimo, usar las
recomendaciones consideradas de alta prioridad para el uso de catéteres urinarios, inserción
y mantenimiento asépticos. Categoría IB
2B.1.a. Serán necesarias futuras investigaciones para definir: 1)- el impacto en la reducción
del riesgo de ITU sintomática (ITUS) – CU con el uso de catéteres urinarios impregnados en
antisépticos y/o antibióticos; 2)- su inclusión como intervención primaria y 3)- las
poblaciones de pacientes que podrían resultar más beneficiadas con ese tipo de catéteres
urinarios. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2B.2. Los catéteres hidrofílicos pueden ser preferibles a los catéteres estándar para pacientes
que requieren cateterización intermitente. Categoría II.
2B.3. Seguir técnica de inserción aséptica del catéter urinario y mantener un sistema de
drenaje cerrado.
Categoría IB
2B.4. Los sistemas complejos de drenaje urinario (que utilizan mecanismos diversos para
reducir la entrada de bacterias tales como los cartuchos que liberan antisépticos en la puerta de
entrada de la tubuladura de drenaje de la orina) no resultan necesarios para el uso rutinario.
Categoría II
2B.5. Se sugiere el uso de CU que se encuentran conectados al tubo de drenaje con las
conexiones (uniones) selladas (pre- conectados con la tubuladura de drenaje). Categoría II
2B.6. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el beneficio de los catéteres con
válvulas internas para el drenaje de la orina en la reducción del riesgo de ITU – CU y otras
complicaciones urinarias. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta. 27

Tabla 2 - C
¿Cuál es el riesgo y los beneficios asociados con las diferentes técnicas de manejo del CU?
186
2C.1. A menos que existan indicaciones clínicas (por ejemplo, en pacientes con bacteriuria
luego de remover el catéter y post cirugía urológica), no usar antibióticos sistémicos en forma
rutinaria como profilaxis para ITU en pacientes que tienen cateterización de corto o de largo
término. Categoría IB
2C.2.a. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el uso de antisépticos
urinarios (por ejemplo metenamina) para prevenir la ITU en pacientes que requieren
cateterización de corto término. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2C.2.b. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el uso de antisépticos
urinarios (por ejemplo metenamina) para prevenir las incrustaciones en pacientes que
requieren cateterismo en forma crónica y que presentan alto riesgo de obstrucción. No se
efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2C.3.a. No se recomienda la irrigación de la vejiga, a menos que se pueda anticipar la
obstrucción (por ejemplo como puede ocurrir cuando hay sangrado luego de cirugía prostática o
de vejiga. Categoría II
2C.3.b. La rutina de irrigación de la vejiga con antimicrobianos no está recomendada.
Categoría II
2C.4. La rutina de instilación de antisépticos o soluciones antimicrobianas dentro del la bolsa de
drenaje urinario no está recomendada. Categoría II
2C.5.a. No limpiar el área periuretral con antisépticos para prevenir la ITU – CU mientras el
CU se encuentra colocado. La higiene de rutina (por ejemplo, limpieza de la superficie meatal
durante el baño diario) es suficiente. Categoría IB
2C.5.b. Serán necesarias futuras investigaciones para definir la necesidad de usar
soluciones antisépticas versus agua estéril o solución salina para la limpieza del área
periuretral antes de la inserción del CU. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no
resuelta.
2C.6. No se recomienda cambiar los CU, el SD y las BD en forma rutinaria, a intervalos
fijos. Deben ser cambiados en base a indicaciones clínicas tales como infección, obstrucción
o cuando el sistema cerrado está comprometido. Categoría II
2C.7.a. Para la inserción del CU, usar un lubricante estéril (jalea) de uso exclusivo para cada
paciente (envasado individual, de un solo uso). Categoría IB
2C.7.b. El uso rutinario de lubricantes antisépticos no es necesario. Categoría II
2C.8. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el uso de interferencia bacteriana
para prevenir la ITU en pacientes que requieren de cateterización urinaria en forma
crónica. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2C.9. Serán necesarias futuras investigaciones para definir cuáles son los métodos óptimos
para la limpieza y forma de mantenimiento de los CU usados para realizar cateterizaciones
intermitentes limpias. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.
2C.10.a. No es necesario el clampeado de los catéteres urinarios previo a su Categoría II
2C.10.b. Insertar los CU solo bajo indicaciones adecuadas y dejar colocados solo el tiempo
necesario Categoría IB
2C.10.c. Para pacientes que van a operarse y tienen indicación de colocación de un CU,
remover el mismo tan pronto como sea posible en el postoperatorio, preferiblemente dentro
de las 24 horas, a menos que haya adecuadas indicaciones para que su uso continúe.
Categoría IB
2C.11.a. Considerar el uso de un equipo portátil de ultrasonido para evaluar el volumen de
orina en pacientes con cateterización intermitente a efectos de evaluar el volumen de orina y
reducir inserciones innecesarias del CU. Categoría II
2C.11.b. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el uso de equipos portátiles de
ultrasonido para evaluar la obstrucción en pacientes con CU colocados y bajo flujo de
salida de orina. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta.

Revisión de Evidencia–Tabla 2D
¿Cuáles son los riesgos y beneficios asociados con los diferentes sistemas de intervención?

187
2D.1.a. Asegurar que el personal de salud y otro personal que cuida los CU recibe
entrenamiento periódico respecto de cuáles son las técnicas correctas y los procedimientos
relacionados con la inserción, mantenimiento y remoción del CU. Categoría IB.
2D.1.b. De acuerdo con la factibilidad institucional, implementar programas para la mejora
de la calidad o estrategias para asegurar el uso apropiado de los CU y su SD y reducir el riesgo
de UTI – CU. Categoría IB
Ejemplos de programas que han demostrado ser efectivos incluyeron:
1. Un sistema de alertas que recuerde quienes son todos los pacientes que tienen un CU
colocado definiendo, para cada uno de ellos, la necesidad de que continúen cateterizados.
2. Guías y protocolos que autoricen en forma directa al personal de enfermería a realizar la
remoción de los CU cuya permanencia se considera innecesaria.
3. Educación y retroalimentación respecto del uso apropiado de los CU, higiene de manos y
cuidados del catéter.
4. Guías y algoritmos para el manejo adecuado del CU colocado en la instancia perioperatoria,
como por ejemplo:
a. Guías de procedimientos específicos para colocar el CU y su retiro en el postoperatorio.
b. Protocolos para el manejo de la retención urinaria postoperatoria, como por ejemplo que la/el
enfermera/o use cateterización intermitente o ecografías (escáner ultrasonido)
2D.2. No se recomienda realizar urocultivos de rutina en pacientes con CU a los efectos de
detectar bacteriuria asintomática. Categoría II
2D.3. Practicar higiene de manos inmediatamente antes y después de la inserción del CU y
cada vez que se manipulen cualquier parte del SD o BD. Categoría IB
2D.5. Mantener sin obstrucciones el flujo de orina. Categoría IB
2D.6. Serán necesarias más investigaciones para definir el beneficio de la separación espacial
de pacientes con CU a los efectos de prevenir la transmisión de patógenos colonizantes del
sistema de drenaje de orina. No se efectúan recomendaciones. Cuestión no resuelta
2D.7. Cuando se realice vigilancia epidemiológica de ITU – CU, considerar realizar
retroalimentación de los resultados obtenidos con el personal de la UCI como las enfermeras
del plantel y otros integrantes del mismo que brinden cuidados al paciente. Categoría II

Tabla 3
¿Cuáles son las mejores prácticas para prevenir las ITU asociadas con obstrucción de los
CU?
3.1.a. Serán necesarias futuras investigaciones para definir el beneficio de irrigar el CU
con soluciones acidificantes o usar inhibidores de la ureasa en forma oral en pacientes
cateterizados por largo tiempo que sufren obstrucciones en forma frecuente. No se efectúan
recomendaciones. Cuestión no resuelta.
3.2.a. Los catéteres de silicona podrían ser preferibles a los catéteres urinarios
confeccionados con otros materiales para prevenir el riesgo de incrustaciones en pacientes
cateterizados por largo tiempo que presentan obstrucciones frecuentes. Categoría II

188
 PREVENCION DE NEUMONIAS ASOCIADAS A LOS CUIDADOS DE LA SALUD

Introducción
Representan el 15 % del total de infecciones hospitalarias. Después de las infecciones del
tracto urinario, las neumonías son las segundas en frecuencia. El 24 % de las neumonías
nosocomiales ocurren en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos coronarios y
el 27 % en unidades de cuidados intensivos (UCI) generales. Un 50 % de las neumonías
intrahospitalarias aparecen en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas y un 50 %
después de una intubación y uso de asistencia respiratoria mecánica (ARM). Dentro de los
pacientes quirúrgicos, el riesgo es 38 veces mayor para las cirugías toraco - abdominales.
Aunque actualmente se dispone de nuevos métodos diagnósticos y de antimicrobianos más
potentes, la mortalidad asociada a neumonía intrahospitalaria permanece elevada
(aproximadamente 60 %).
Una neumonía intrahospitalaria puede alargar la estadía del paciente en UCI en 4.3 y
6.1 días y la estadía general en el hospital entre 4 y 9 días. En Estados Unidos, se ha
estimado un costo agregado por paciente, en días extras de internación, de U$S 40.000.
Patogénesis
Las bacterias pueden invadir el tracto respiratorio bajo debido a microaspiración de
microorganismos de la orofaringe, inhalación de aerosoles que contienen bacterias o, con
menor frecuencia, por diseminación hematógena desde sitios corporales distantes.
La traslocación bacteriana desde el tracto gastrointestinal ha sido hipotetizada como un
mecanismo de infección, sin embargo, su ocurrencia en pacientes con neumonía no ha sido
demostrada. La microaspiración ha sido señalada como otra de las rutas posibles en neumonías
adquiridas en la comunidad. En estudios realizados con radioisótopos, se encontró que el 45
% de los adultos sanos se aspira mientras duerme. Presentan una mayor propensión a
aspirarse las personas con trastornos de la deglución, como por ejemplo pacientes con
sensorio deprimido, con instrumentación del tracto respiratorio o en asistencia respiratoria
mecánica (ARM), con instrumentación o enfermedades que afectan la vía gastrointestinal o
pacientes sometidos a cirugía reciente, especialmente cirugía torácica o abdominal.
La alta incidencia de neumonía por bacilos Gram negativos en pacientes hospitalizados,
parece ser el resultado de factores que promueven la colonización de la faringe por bacilos Gram
negativos y la posterior y subsiguiente entrada de esos microorganismos en el tracto
respiratorio bajo. Los bacilos Gram negativos aeróbicos son poco frecuentes o se
encuentran en pequeño número en los cultivos faríngeos de personas sanas, pero la
colonización se incrementa dramáticamente en pacientes con acidosis, alcoholismo,
azoemia, coma, diabetes mellitus, hipotensión, leucocitosis, leucopenia, enfermedad pulmonar,
intubación nasogástrica y endotraqueal y pacientes que reciben tratamiento antibiótico.
La colonización orofaríngea y traqueobronquial por bacilos Gram negativos, se inicia a partir
de la adherencia de los microorganismos a las células epiteliales del huésped. La adherencia
puede verse afectada por varios factores, algunos relacionados con las bacterias (ej. presencia
de pili, cilias o cápsula o producción de elastasa o mucinasa), otros con las células del huésped
(ej. proteínas de superficie y polisacáridos) y el medio ambiente (ej. pH y presencia de mucinas
en las secreciones respiratorias).
Estudios realizados indicaron que ciertas sustancias (ej. fibronectina) pueden inhibir la
adherencia de bacilos Gram negativos a las células del huésped. Contrario a esto, ciertas
condiciones (ej. malnutrición, severidad de la enfermedad de base o estado postoperatorio)
pueden incrementar la adherencia de bacterias Gram negativas.
Además de la colonización relacionada con la orofaringe, el estómago también ha sido
postulado como un reservorio importante de microorganismos que causan neumonía,
especialmente en asociación con ARM. De la investigación de este fenómeno surge que el

202
rol del estómago puede variar en dependencia de la severidad de la enfermedad de base del
paciente y de las intervenciones terapéuticas o profilácticas que recibe.
En las personas sanas, son muy pocas las bacterias que pueden sobrevivir al ácido
hidroclorhídrico en un pH < 2. Cuando los niveles de pH gástrico se incrementan desde niveles
normales a niveles superiores o iguales a pH 4, los microorganismos pueden
multiplicarse y alcanzar altas concentraciones en el estómago. Este fenómeno puede ocurrir
en pacientes con edad avanzada, aclorhidria, íleo, enfermedades del tracto gastrointestinal alto y
pacientes que reciben alimentación enteral, antiácidos, o bloqueantes H-2. También se han
sugerido otros factores como contribuyentes de la colonización gastrointestinal en pacientes con
dificultad de la motilidad intestinal como reflujo gastroduodenal y presencia de bilis.
En el desarrollo de neumonías asociadas a asistencia respiratoria mecánica (NEU –
ARM), la colonización orofaríngea demostró tener una influencia superior a la colonización gástrica.
En un estudio se recolectaron agentes etiológicos de NEU - ARM mediante cultivos tomados de la
orofaringe, bronquios, tráquea y estómago. En otro estudio, los pacientes sometidos a ARM
recibieron descontaminación orofaríngea selectiva con descontaminación concurrente del estómago
y tuvieron un 60 % menos riesgo para desarrollar NEU – ARM comparado con los que no habían
recibido ese tratamiento.
La importancia de la aspiración de bacterias presentes en la placa dental como
causa de neumonía, ha sido considerada en estudios en los cuales los cultivos de la
placa dental mostraron los mismos microorganismos patógenos que los
encontrados como agentes causales de la neumonía. Si bien la mayor parte de las
neumonías hospitalarias se produce debido a aspiración de bacterias presentes en la
orofaringe, las bacterias también pueden entrar en el tracto respiratorio bajo del
paciente como consecuencia de la inhalación de aerosoles generados a través de
equipos o elementos de nebulización contaminados.
En el pasado, brotes de infecciones nosocomiales del tracto respiratorio que
incluyeron tanto neumonía como otras infecciones respiratorias, fueron relacionadas con
el uso de nebulizadores de gran volumen contaminados (Ej. humidificadores que
producen grandes cantidades de gotas aerosolizadas de tamaño menor a los 4
micrones, ya sea a través de ultrasonido o sistema Venturi). La inhalación de
aerosoles contaminados es particularmente peligrosa para los pacientes intubados
porque el tubo endotraqueal (TET) provee un acceso directo al tracto respiratorio bajo. En
algunos humidificadores (Ej. humidificador de burbuja) se incrementa el vapor de
agua (o moléculas de agua) contenido en los gases inspirados durante la ventilación
mecánica. Las cantidades de gotas que forman parte de los aerosoles generados por
los humidificadores calentadores de burbuja, no resultan clínicamente importantes.
Rara vez, la neumonía bacteriana es el resultado de la diseminación hematógena de
infecciones provenientes de otros sitios corporales (Ej. flebitis purulenta,
endocarditis, etc.).
Microbiología
La distribución de los agentes etiológicos que causan neumonía intrahospitalaria
difiere entre hospitales dado que son diferentes las poblaciones de pacientes y los
métodos de estudio empleados. Son frecuentemente polimicrobianas, con
predominio de bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. y Proteus spp). Sin embargo,
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y otros cocos gram positivos
como Streptococcus pneumoniae, han aumentado su frecuencia de aparición como
agentes patógenos que causan neumonía intrahospitalaria.
Las neumonías causadas por Aspergillus spp y Virus Influenza son a menudo
producidas por aerosoles microbianos. La infección por Virus Sincicial Respiratorio
puede ocurrir luego de inoculación oral en conjuntivas o mucosa nasal a través de las
manos contaminadas del personal.

203
 Las neumonías asociadas a ARM han sido clasificadas como neumonías tempranas
cuando se desarrollan dentro de las 96 horas de la admisión de paciente a la UCI o de
la intubación endotraqueal y como neumonías tardías cuando ocurren después de las 96
horas.
Las neumonías tempranas han sido asociadas con gérmenes sensibles a los
antimicrobianos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus infuenzae y Staphylococcus aureus meticilino sensible). Las
tardías se asociaron con Pseudomonas aeruginosa, SAMR y cepas de Acinetobacter
spp. que usualmente son resistentes a los antimicrobianos.
Un estudio realizado en el hospital Garrahan de la ciudad de Buenos Aires,
durante los años 1997 y 1999, que abarcó a 2130 niños internados en UCI, mostró
microorganismos diferentes entre la neumonía asociada a ARM tardía y temprana,
con predominancia de bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter spp. y Klebsiella pneumoniae) en los pacientes que tenían ARM más de
8 días (55 % de los episodios de neumonía). El 29 % de las NEU – ARM, de inicio
precoz, involucraron microorganismos Gram positivos, siendo Staphylococcus
aureus y Streptococcus pneumoniae los más frecuentes. Se aisló Haemophylus
influenzae en el 16 % de las neumonías asociadas a ARM de inicio temprano.
Diagnóstico
Las neumonías intrahospitalarias bacterianas son muy difíciles de diagnosticar. Los
criterios diagnósticos incluyen entre otros: fiebre, tos, esputo purulento, radiografía que
muestra infiltrados pulmonares nuevos o progresivos en combinación con leucocitosis y
crecimiento bacteriano en cultivos de esputo, aspirado traqueal, líquido pleural y sangre.
Sin embargo, las muestras de esputos o aspiraciones traqueales no son específicas para
pacientes en ARM y los cultivos de sangre o líquido pleural son de baja sensibilidad
para detectar neumonía. En 1992, un grupo de investigadores recomendó estandarizar los
métodos para el diagnóstico de neumonía en varios estudios clínicos de investigación. Los
métodos utilizados incluyeron técnicas broncoscópicas como cultivo cuantitativo de
muestra tomada mediante cepillo protegido, lavado broncoalveolar y lavado
broncoalveolar protegido. Los informes respecto a la sensibilidad y especificidad de esos
métodos, indicaron rangos entre 70 a 10 % y 60 a 100 % respectivamente,
dependiendo de los testo criterios diagnósticos con los cuales se comparaban. Las
técnicas invasivas pueden causar complicaciones tales como arritmia, hipoxemia o
sangrado. Los culivos cuantitativos de aspirados endotraqueales y procedimientos no
broncoscópicos que utilizan cateterización a ciegas de la vía aérea distal, por ejemplo
lavado broncoalveolar protegido no broncoscópico y cultivo cuantitativo de muestra
tomada mediante cepillo protegido no broncoscópica, fueron desarrollados más tarde y
mostraron una sensibilidad y especificidad aproximada a las técnicas broncoscópicas.
Un estudio randomizado, controlado y multicéntrico realizado en Francia, mostró que
en comparación con los test no invasivos (cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal),
las técnicas broncoscópicas invasivas (cultivos cuantitativos de muestras tomadas
mediante cepillo protegido y lavado broncoalveolar) para el diagnóstico microbiológico de
neumonía fueron asociadas con muy pocas muertes después del día 14 a partir del inicio de
la neumonía, una pronta mejora en la disfunción orgánica y un menor uso de
antibióticos.
Factores de riesgo y medidas de control
Los factores de riesgo potenciales para el desarrollo de neumonías han sido
examinados en extensos y variados estudios realizados. Si bien los factores de riesgo
pueden diferir entre diferentes poblaciones estudiadas, pueden ser agrupados en cuatro
categorías:

204
 1- Los factores que aumentan la colonización de la orofaringe o el estómago
(ej. administración de agentes antimicrobianos, admisión en una unidad de cuidados
intensivos (UCI) o presencia de una enfermedad pulmonar crónica)
2- Condiciones que favorecen la aspiración de secreciones respiratorias y /o el reflujo
del tracto gastrointestinal (intubación endotraqueal, colocación de sonda
nasogástrica, posición supina, coma, procedimientos quirúrgicos que abarcan
cabeza, cuello, tórax o parte superior del abdomen e inmovilización debido a trauma o
enfermedad)
3- Condiciones que requieren el uso prolongado de asistencia respiratoria mecánica
con riesgo potencial de exposición a equipos y elementos contaminados de terapia
respiratoria y / o contacto con manos contaminadas o colonizadas del personal
4- Factores del huésped tales como edad avanzada, malnutrición y severidad de la
enfermedad de base, incluyendo inmunosupresión.
Colonización gástrica, de la orofaringe y de la tráquea
La asociación entre la predisposición del paciente a padecer neumonía por bacilos Gram
negativos y la colonización bacteriana de la orofaringe, tráquea o estómago, motivó a los
investigadores a ensayar diferentes alternativas en la idea de prevenir la infección. Una de
ellas, el uso de profilaxis antibiótica local y/o sistémica.
Colonización de la orofaringe y de la tráquea
Interferencia bacteriana local y aerolización de agentes antimicrobianos
La interferencia bacteriana (con Streptococcus beta hemolítico) fue usada por varios
investigadores para prevenir la colonización de la orofaringe por bacilos Gram
negativos aeróbicos. La eficacia de este método para uso general, aún no ha sido
evaluada.
En otros estudios pequeños, en los cuales se usó aerolización con agentes
antimicrobianos, se pudo observar erradicación de bacilos Gram negativos provenientes
del tracto respiratorio alto, con la consiguiente disminución en la incidencia de neumonía
bacteriana por este tipo de microorganismos. No hubo disminución en los porcentajes
de mortalidad y ocurrió sobreinfección en algunos pacientes que recibieron esa terapia
antimicrobiana.
El uso intratraqueal de colistín, comparado con controles históricos, mostró una
disminución significativa de la incidencia de neumonía polimicrobiana y por bacilos Gram
negativos en pacientes críticamente enfermos.
Si bien el período de seguimiento post estudio fue relativamente corto, se observó que
el tratamiento no tuvo efectos sobre los porcentajes de mortalidad y no se produjeron casos
de microorganismos resistentes a colistín.
Descontaminación selectiva de la orofaringe con agentes antimicrobianos
Un estudio recientemente realizado para determinar el efecto en la colonización
orofaríngea, utilizó una preparación tópica profiláctica (gentamicina, colistín y
vancomicina) en uno de tres grupos de pacientes estudiados. Se logró la erradicación de la
colonización orofaríngea y traqueal en el 75 % de los pacientes del primer grupo (versus 0
y 9 % en los otros dos grupos control); previno una nueva colonización orofaríngea en el
90 % de los pacientes tratados (versus 41 y 37 % de pacientes no tratados) y baja
incidencia de neumonía asociada a respirador (10 %) en los pacientes del primer grupo
(comparado con el 59 % y 63 % en los otros dos grupos control). Sin embargo, el uso de la
preparación tópica profiláctica no pudo asociarse con una menor permanencia en ARM ni
una menor estadía en UCI o mayor sobrevida de los pacientes.
Higiene de la orofarínge y descontaminación con agentes antisépticos
Se ha postulado la importancia de realizar, como método para prevenir la aparición de
neumonía intrahospitalaria, un programa de higiene oral (enjuagues bucales, incluyendo
205
higiene dental) con agentes antisépticos, y frecuentes aspiraciones de las secreciones
orofaríngeas en pacientes internados en UCI. Sin embargo, serán necesarios mayores
estudios controlados para determinar el rol de esta recomendación en la prevención de la
NEU – ARM.
Recientemente, el uso de gluconato de clorhexidina al 0,12 % fue utilizado para
realizar el enjuague perioperatorio oral en la idea de disminuir la incidencia de
infecciones intrahospitalarias del tracto respiratorio en pacientes que serían sometidos
a cirugía cardiaca. Esta práctica no ha sido evaluada en otros grupos de pacientes (ej.
inmunosuprimidos)

Colonización Gástrica y orofaríngea

Descontaminación selectiva del tracto digestivo (DSTD)
Es una de las estrategias más estudiadas que ha sido diseñada para prevenir las
infecciones del tracto respiratorio bajo en pacientes críticamente enfermos y/o
sometidos a ARM. El objetivo es prevenir la colonización bacteriana del tracto
digestivo por bacilos aerobios Gram negativos y Cándida spp., sin alterar la flora
anaerobia del tracto digestivo. Varios regimenes de DSTD incluyeron una
combinación de agentes antimicrobianos no absorbibles administrados en forma
local, como por ej. polimixina o colistín y un aminoglucósido (tobramicina,
gentamicina y menos frecuentemente, neomicina) o una quinolona (norfloxacina o
ciprofloxacina) junto con anfotericina B o nistatina. Varias veces al día, se aplica la
preparación de antimicrobianos locales en forma de pasta en la orofaringe. En otros
estudios, para la descontaminación gástrica, el agente antimicrobiano se administró en
forma oral o a través de la sonda nasogástrica y en otros, además, se administró un
agente antimicrobiano sistémico (por vía intravenosa) como por ejemplo cefotaxime o
trimetroprima.
Con el uso de DSTD, en la mayoría de los estudios clínicos, incluyendo varios meta
– análisis, se pudo demostrar una disminución de los porcentajes de infecciones
respiratorias. Sin embargo, esos estudios han sido realizados con diferentes diseños y
diferentes poblaciones y fueron seguidos por períodos de tiempo muy cortos. En muchos
de ellos, por otra parte, los métodos usados para el diagnóstico de neumonía han sido
no broncoscópicos.
No ha sido demostrado que el uso de DSTD disminuya la duración de la ARM o la
estadía del paciente en UCI. Una disminución en el uso de antimicrobianos fue
demostrada en unos pocos estudios. En dos meta – análisis y en un estudio primario,
se pudo demostrar una disminución en la mortalidad en dos grupos de pacientes: los
sometidos a cirugía que además estaban críticamente enfermos y aquellos que
recibieron dos tipos de profilaxis antibiótica: sistémica y local.
Los costos implicados en la prevención de la NEU – ARM o mortalidad asociada
con el uso de DSTD han sido estimados en el orden de prevenir un caso de neumonía
intrahospitalaria o una muerte asociada por cada 6 (rango 5 – 9) o 23 (rango 13 – 39)
pacientes respectivamente.
La DSTD será probablemente encontrada como costo – efectiva para usar en
pacientes de UCI como por ejemplo los pacientes con trauma o los pacientes
quirúrgicos críticamente enfermos. Sin embargo, no debe dejar de considerarse el riesgo
potencial de que esta práctica incremente la resistencia bacteriana a los antimicrobianos
y que puedan producirse nuevas infecciones en los pacientes con patógenos
multirresistentes.

Sucralfato, bloqueantes H – 2 y profilaxis para evitar la úlcera y el sangrado por

estrés

206
 La administración de antiácidos y /o bloqueantes H – 2 para prevenir la úlcera y el
sangrado por estrés en pacientes críticamente enfermos, cursando el postoperatorio o
sometidos a ARM, ha sido asociado con el crecimiento bacteriano gástrico y por ende, con
el incremento en el riesgo de neumonía.
El sucralfato, un agente citoprotector que tiene un pequeño efecto sobre el pH gástrico y
al que se le han reconocido propiedades bactericidas, ha sido sugerido como un sustituto de
antiácidos y bloqueantes H – 2.
El resultado de los estudios realizados en los que se comparó el riesgo de neumonía en
pacientes que recibían sucralfato versus los que recibían bloqueantes H – 2 y/ o
antiácidos, ha sido variable. Los estudios sugirieron que el uso de sucralfato (comparado
con los bloqueantes H – 2 y/o antiácidos) disminuía el riesgo de neumonía en pacientes
internados en UCI que eran sometidos a ARM. Estudios más recientes, sin embargo,
fallaron al tratar de demostrar las ventajas del uso de sucralfato. Otro estudio sugirió que
los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo que habían recibido sucralfato,
podían tener un riesgo agravado de desarrollar NEU – ARM comparado con aquellos que
no lo habían recibido.
Acidificación de la alimentación enteral
La alimentación enteral puede incrementar el pH gástrico y dar lugar a colonización
gástrica. Por tal razón, se postuló que la acidificación de las soluciones enterales podría
prevenir la colonización gástrica y traqueal. Si bien se pudo demostrar la ausencia de
bacterias patógenas provenientes del estomago en pacientes que recibían alimentación
enteral acidificada, los efectos en la incidencia de neumonía aún no han sido evaluados.
Alimentación enteral continua versus intermitente
La alimentación enteral continua en pacientes ventilados es una práctica común en UCI
y ha sido asociada con el incremento del pH gástrico, la subsecuente colonización
gástrica con bacilos Gram negativos y alta incidencia de neumonía.
Se realizaron estudios para comparar la alimentación enteral continua versus la
intermitente. No se pudo apreciar disminución del pH gástrico o de la colonización
microbiana cuando se utilizaba alimentación enteral intermitente. Otro estudio demostró
que los porcentajes de colonización de la traquea y la orofaringe eran similares tanto en
los pacientes que recibían alimentación enteral continua como en los que la recibían en
forma intermitente.
Por las razones expuestas, es necesaria la realización de nuevos estudios para
determinar el efecto de la nutrición enteral intermitente en la incidencia de neumonía.
Aspiración de secreciones provenientes de la orofarínge, floragástrica o sinusal
La aspiración de secreciones que resulta clínicamente importante ocurre en pacientes
que presentan una o más de las siguientes condiciones:
- Nivel de conciencia deprimido
- Disfagia debida a desórdenes esofágicos o neurológicos
- Colocación de TET (nasal u orotraqueal), sonda naso u orogástrica, traqueostomía.
- Receptores de alimentación enteral
La colocación de una sonda enteral puede aumentar la colonización nasofaríngea,
causar reflujo del contenido gástrico o permitir la migración de las bacterias del
estómago, a través de la sonda y hacia las vías aéreas superiores.
Por otra parte, la contaminación de la solución enteral durante su preparación
puede contribuir a la colonización gástrica con bacilos Gram negativos.
La prevención de la neumonía en este tipo de pacientes puede ser dificultosa. Se
podrían prevenir los riesgos de aspiración, ubicando al paciente con la cabecera
de su cama elevada en un ángulo de 30 a 45º. En dos estudios de pacientes que
207
tenían ARM, porcentajes significativamente altos de neumonía (23 y 36 %) ocurrieron
en pacientes ubicados en posición supina comparados con pacientes ubicados con la
cabecera de la cama elevada en un ángulo de 30 a 45º, que presentaron porcentajes
menores (5 y 11 %) durante las primeras 24 horas de uso de ARM o durante la
recepción de ARM y alimentación enteral en forma simultánea.
Otras medidas que inicialmente se postularon como beneficiosas en la reducción
de neumonías han finalmente mostrado resultados negativos o confusos. Como
ejemplo de ello puede citarse el uso de sondas nasogástricas pequeñas, flexibles y la
ubicación de la sonda por debajo del estómago, por ejemplo en el yeyuno. Los estudios
al respecto presentaron efectos variables en los porcentajes de aspiración y la
incidencia de neumonía.
Correlaciones directas han sido reportadas entre la intubación nasotraqueal (más
que la orotraqueal) en la oc u r rencia de sinusitis maxilar intra hospitala r i a y a lta i
ncidencia de neumonía . Estos hallazgos demostraron que el sitio de entrada para la
intubación endotraqueal puede afectar la incidencia de NEU – ARM.

ARM y Tuboendotraqueal (TET)

El incremento en el riesgo de neumonía en pacientes intubados y con ventilación
mecánica es, en parte, debido a una combinación entre: la introducción de
microorganismos de la orofaringe, a través del pasaje del TET dentro de la tráquea
durante la intubación. El TET no se cambia rutinariamente y a menudo contiene gran
cantidad de bacterias.
La depresión de las defensas secundaria del huésped en pacientes con
enfermedades de base severas.
A estos dos aspectos se agrega el hecho de que sobre la superficie del tubo
endotraqueal se forma un glicocálix (biofilm bacteriano) que protege a las bacterias
de la acción de los antibióticos y de las defensas naturales del huésped. Estudios con
microscopía electrónica demostraron que el 96 % de los TET estudiados poseía
colonización bacteriana parcial y el 84 % estaba totalmente cubierto con bacterias.
Estos agregados de bacterias, despegados durante las maniobras de aspiración traqueal,
pueden ser aspirados a través del tubo endotraqueal.
Algunos investigadores han señalado que las bacterias podrían desplazarse a través
del flujo de oxígeno, durante la manipulación del tubo entrotraqueal o bien al
realizar aspiración de secreciones e impactar en el tracto respiratorio bajo causando
neumonía focal.
Un paciente en ARM tiene entre 6 y 21 veces más riesgo de padecer una NEU
intrahospitalaria, comparado con los que no tienen ARM
Drenaje de secreciones subglóticas
En los pacientes intubados, las pérdidas alrededor del manguito (cuff) del tubo
endotraqueal permiten que las secreciones acumuladas (las cuales se ubican bajo la
glotis y por arriba del manguito del tubo endotraqueal) puedan tener acceso directo al
tracto respiratorio bajo.
El uso de tubos endotraqueales que cuentan con un lumen dorsal separado que
permite el drenaje (ej. remoción mediante aspiración) de las secreciones subglóticas
ha sido comparado con el uso del tubos endotraqueales convencionales. En un
primer estudio realizado en pacientes de UCI, el drenaje de las secreciones
subglóticas intermitentes una vez por hora, fue asociado con una baja incidencia (13
versus 29 %) tanto así como una demora en la aparición de NEU – ARM (16,2 +/-
11 días versus 8,3 +/- 5 días). Estudios realizados con posterioridad corroboraron esos
hallazgos: una baja incidencia de NEU – ARM (14/76 (18,4 %) versus 25/77 (32,5
%) y 3/49 (4 %) versus 12/56 (16%) y demora en su aparición (12 +/- 7.1 días

208
versus 5,9 +/- 2,1 días y +/- 2,3 días versus 2,9 +/- 1,2 días). En otro estudio
realizado en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, si bien disminuyó la incidencia
de NEU – ARM, ésta no fue estadísticamente significativa (8/160 (5%) versus
15/ 183 (8,2 %).

Ventilación mecánica no invasiva mediante presión positiva (VMNI)

La VMNI en pacientes con falla respiratoria aguda debida a diferentes causas, ha
mostrado ser el método más ventajoso de administrar ventilación con presión positiva
en pacientes con un tubo endotraqueal colocado.
También ha sido demostrado que reduce la necesidad y duración de la intubación
endotraqueal ofreciendo una mejor sobrevida, particularmente en pacientes con
falla respiratoria aguda hipercápnica debido a exacerbación de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). En varios estudios, el uso de VMNI disminuyó los
riesgos de desarrollar neumonía. En uno de esos estudios, la incidencia de NEU fue
tres veces más baja (4 de 50: 18 %) en aquellos pacientes que recibieron VMNI
respecto de aquellos que recibieron el tratamiento convencional de intubación
endotraqueal y ventilación asistida (11 de 50: 60 %).

Intubaciones endotraqueales repetidas

La repetida inserción del tubo endotraqueal inmediatamente después de que el
mismo fue removido de pacientes que estaban siendo ventilados, ha mostrado ser un
factor de riesgo para el desarrollo de neumonía. El uso de VMNI puede ayudar en la
reducción de ese riesgo.

Contaminación y colonización cruzada vía manos del personal

Los patógenos que causan neumonía como por ejemplo bacilos Gram negativos y
Staphylococcus aureus, son ubicuos en las áreas de internación, especialmente donde
se brindan cuidados críticos e intensivos.
La transmisión de esos microorganismos a los pacientes, frecuentemente ocurre vía
manos del personal de salud que los asiste y que se han contaminado o colonizado
transitoriamente con esos microorganismos. Procedimientos como la aspiración de
secreciones o la manipulación de los circuitos del respirador o del tubo endotraqueal,
incrementan las oportunidades de contaminación cruzada. Este riesgo puede reducirse:
1) Usando siempre técnicas asépticas.
2) Usando siempre elementos esterilizados o sometidos a desinfección d e a l t o n i v
el
3) Eliminando los patógenos adheridos a las manos del personal mediante la
práctica de lavado de manos previo.
Usando guantes, removiéndolos ni bien termina el procedimiento y volviendo
lavarse las manos.
El lavado de manos es la forma más efectiva de remover las bacterias transitorias
de las manos. Dado que la adherencia del personal a esta práctica es baja, es importante
promocionar el uso de gel alcohólico, especialmente en UCI. El uso de guantes puede
ayudar a prevenir la contaminación cruzada. El uso rutinario de guantes fue asociado, en
un estudio realizado, con la disminución en la incidencia de infecciones por virus sincicial
respiratorio tanto entre el personal de salud como en los pacientes internados. Sin
embargo, los guantes también pueden resultar colonizados por los patógenos prevalentes
en el lugar de trabajo. Se han publicado estudios de brotes que tuvieron su origen en
personal que no cambiaba sus guantes después del contacto con un paciente y antes de
tocar a un nuevo paciente. Por otra parte, las manos también pueden resultar
contaminadas con material que pasa através de rupturas imperceptibles presentes en los
guantes. Por todo lo expuesto, se recomienda como la práctica más importante destinada a
evitar las infecciones intrahospitalarias cruzadas, que el personal lave sus manos, se
coloque guantes y luego de realizada la práctica, se quite los mismos y vuelva a lavar sus
manos.
209
 Contaminación de elementos utilizados para brindar terapia respiratoria
Los elementos utilizados para brindar terapia respiratoria (ej. nebulizadores, tubo
endotraqueal), para realizar diagnósticos (ej. broncoscopios, espirómetros) o
administración de anestesia, son potenciales reservorios o vehículos de microorganismos
infecciosos.
Las rutas de transmisión de microorganismos pueden ser:
1) A partir de un elemento utilizado en un paciente.
2) De un paciente a otro paciente.
3) En el mismo paciente, desde un sitio corporal alejado al tracto respiratorio vía
manos del personal o elementos usados en terapia respiratoria.
Los elementos que producen aerosoles se convierten en reservorios de
microorganismos. Ejemplo de ello son los nebulizadores en los que pueden crecer
bacterias hidrofílicas que luego son aerolizadas cuando éstos se usan. De igual
modo, bacilos Gram negativos (ej. Pseudomonas spp. o Flavobacterium spp.) y
micobacterias no tuberculosas, pueden multiplicarse en altas concentraciones en los
fluidos del nebulizador, incrementando el riesgo para el desarrollo de neumonía en los
usuarios. La adecuada limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los
elementos de terapia respiratoria que son reusables, deben ser parte de un programa
para reducir las infecciones asociadas tanto con la terapia respiratoria como con los
test diagnósticos de la función pulmonar, circuitos de anestesia, etc. La mayoría de los
elementos o equipos para brindar terapia respiratoria han sido clasificados por Spaulding
como semicríticos y por lo tanto deben ser limpiados y esterilizados o sometidos a
desinfección de alto nivel. No se puede esterilizar o someter a desinfección de alto
nivel, ningún elemento que en forma previa no pueda ser desarmado, lavado, secado
y acondicionado. Para el enjuague de los elementos de terapia respiratoria sometidos
a desinfección de alto nivel, es preferible usar agua estéril. Se debe evitar el uso de
agua corriente o agua destilada no estéril, ya que pueden sostener el crecimiento de
microorganismos.
En caso de no contar con agua estéril y luego de enjuagar con agua corriente o
agua filtrada (que pasa a través de filtros de 0,2 micrones), debe realizarse un
segundo enjuague con alcohol 70 % y luego secarse mediante aire forzado.

Equipos de ARM, circuitos del respirador o del equipo de ARM, humidificadores,

equipos de intercambio calor – humedad y nebulizadores de medicación
Equipo de ARM: La maquinaria interna de los ventiladores mecánicos no es una
fuente importante de contaminación bacteriana de los gases que se inhalan. La
esterilización o desinfección de alto nivel de rutina de la maquinaria interna del equipo
de ARM se considera innecesaria, no así la desinfección diaria de las superficies
externas, incluidas las perillas.
Circuitos del respirador, humidificadores y equipos de intercambio calor –
humedad: La mayoría de los respiradores proveen humidificación de los gases que se
inhalan, con humidificadores de burbuja o de mecha con papel secante. Los primeros
producen cantidades insignificantes de aerosoles y los segundos no producen ningún
tipo de aerosol. Por tal razón, su uso no presenta un riesgo importante para el
desarrollo de neumonías. Otra ventaja que presentan los humidificadores de burbuja
es que trabajan a temperaturas capaces de reducir o eliminar las bacterias patógenas.
A pesar de ello, se recomienda que su rellenado se realice con agua estéril ya que en
el agua corriente pueden hallarse bacterias que resulten resistentes a las
temperaturas de trabajo de los humidificadores. El riesgo potencial de neumonía
en pacientes respirados que utilizan humidificadores de burbuja, resulta de la
formación de condensados debidos a la diferencia de temperatura en las tubuladuras
de la fase inspiratoria y el aire del ambiente exterior. Tanto el condensado como las
tubuladuras pueden contaminarse rápidamente, usualmente con bacterias provenientes de
210
la orofaringe del paciente. En un estudio realizado por Craven y colaboradores, el 33 %
de los circuitos de inspiración fueron colonizados con bacterias provenientes de la
orofaringe de los pacientes dentro de las dos horas de colocados y el 80 %, dentro de las
24 horas.
La introducción de condensados contaminados dentro del árbol traqueobronquial de
los pacientes, puede ocurrir durante procedimientos en los cuales se movilice el tubo
endotraqueal (aspiración de secreciones, ajuste de los parámetros del respirador,
alimentación o brindando cuidados de higiene oral). Esto puede incrementar los
riesgos del paciente para el desarrollo de neumonías. Por ello, el personal que cuida
los pacientes sometidos a ARM debe prevenir este problema, drenando y
descartando en forma periódica, los fluidos condensados en los circuitos del
respirador. Los microorganismos que contaminan los condensados formados en los
circuitos del respirador, pueden ser transmitidos a otros pacientes a través de las
manos del personal de salud que maneja los fluidos, especialmente si no practica la
higiene de las manos antes y después de manipularlos. Durante muchos años se
investigó cuál era el rol del cambio rutinario de los circuitos de los respiradores que
usan humidificadores de burbuja, en la prevención de NEU – ARM. Estudios
iniciales de la contaminación de los circuitos del respirador, mostraron que no
aumentaba ni el porcentaje de contaminación bacteriana de los gases de la fase
inspiratoria ni la incidencia de neumonía, cuando eran cambiados cada 24 horas
respecto de cada 8 o 16 horas. Mas tarde, Craven y colaboradores demostraron que
igual fenómeno ocurría si los circuitos del respirador se cambiaban cada 48 horas
versus cada 24. Un estudio realizado en pacientes de UCI que recibían ARM,
demostró que el cambio de los circuitos del respirador cada 24 horas era un factor de
riesgo para el desarrollo de NEU – ARM. Hess y colaboradores mostraron que no se
incrementaba la incidencia de NEU – ARM y que se ahorraban más de U$S 100.000
por año en materiales y salarios del personal, cuando los circuitos del respirador
eran cambiados cada 7 días respecto de cada 48 horas. Dreyfuss y colaboradores
informaron que cuando los circuitos del respirador no se cambian nunca mientras
estaban siendo usados por un mismo paciente, el riesgo de NEU (8 de 28: 29 %) no
era más alto que cuando los circuitos eran cambiados cada 48 horas (11 de 35: 31%).
Recientemente, Kollef y colaboradores mostraron que el riesgo de adquirir neumonía
en pacientes respirados en los cuales los circuitos del respirador no se cambiaban a
menos que presentaran una gran contaminación, no fue más alto que cuando los circuitos
se cambiaban rutinariamente cada 7 días. Fink y colaboradores encontraron que
pacientes en los cuales los circuitos eran cambiados cada 2 días, tenían tres
veces mayor riesgo de desarrollar neumonía comparados con aquellos cuyos circuitos
eran cambiados cada 7 o cada 30 días. Estos hallazgos indicaron que las
recomendaciones que realizara inicialmente el CDC para los cambios rutinarios de
los circuitos del respirador, basadas en el tiempo de permanencia, debían ser
modificadas por un cambio asociado con la detección visual de contaminación grosera
de los mismos.
La formación de condensados en los circuitos del respirador correspondientes a la
fase inspiratoria, puede ser disminuida elevando la temperatura de los gases de la fase
inspiratoria mediante el uso de un cable calentador. En un reporte, tres casos de
bloqueo del tubo endotraqueal y de la traqueotomía, fueron atribuidos a la presencia
de secreciones secas de los pacientes. Esto a su vez se relacionó con una disminución
en la humedad relativa del gas inspirado, como consecuencia de la elevación de la
temperatura del mismo.
La acumulación de condensados puede ser eliminada mediante el uso de equipos
de intercambio de calor y humedad (EICH). El EICH recicla el calor y la humedad
exhalados por el paciente y elimina la necesidad de una humidificación. En ausencia
de un humidificador no se forman condensados en los circuitos del respirador
correspondientes a la fase inspiratoria. La colonización bacteriana de los circuitos del
211
respirador es prevenible y eso hace innecesarios los cambios periódicos y rutinarios de
los mismos. En un EICH, sin embargo, se incrementa el espacio muerto y la
resistencia a los circuitos, puede haber pérdidas alrededor del tubo endotraqueal,
producirse sequedad en las secreciones y bloqueo del árbol traqueobronquial.
Este efecto en el trabajo de los circuitos del respirador y el manejo de la
ventilación, puede causar incremento en la actividad neuromuscular inspiratoria de los
pacientes, lo cual, si es sostenido durante una falla respiratoria aguda, puede
conducir a fatiga de los músculos inspiratorios. Antes de decidir el uso de EICH,
deben analizarse las ventajas económicas que puedan obtenerse junto con los posibles
efectos respiratorios negativos que produce.
En 1998, Cook y colaboradores revisaron cinco estudios controlados y randomizados en
los que se comparaban los EICH con los humidificadores - calentadores. La variable
principal fue la neumonía. Todos los estudios mostraron una incidencia relativamente
baja de neumonía en el grupo de pacientes que utilizaba EICH. En uno solo de estos
estudios se utilizó cepillo protegido para la toma de muestras bacteriológicas para el
diagnóstico de neumonía.
Más tarde, Kollef y colaboradores, no encontraron diferencias en el riesgo de
NEU – ARM entre un grupo de pacientes que usó EICH comparado con el grupo
de pacientes que usó humidificadores - calentadores.
Nebulizadores de medicación de pequeño volumen: Tanto los nebulizadores de
medicación de pequeño volumen insertados en los circuitos inspiratorios del
respirador, como los de manejo manual e independiente, pueden producir aerosoles
bacterianos. Los primeros pueden resultar contaminados por los condensados presentes
en los circuitos del respirador que luego son aerolizados hacia el interior del tubo
endotraqueal y los segundos, por soluciones extraídas de frascos multidosis o por
gérmenes presentes en el agua corriente utilizada para su enjuague y/o rellenado de
los reservorios. Por estas razones y en la medida en que sea posible, se recomienda
utilizar frascos unidosis y usar agua esté il par a el enjuague y l lenado de los
reservorios de los nebulizadores .

Sondas para aspiración de

secreciones
Las sondas usadas para la aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal
pueden introducir microorganismos dentro del tracto respiratorio bajo. Se usan dos
tipos de sistemas para aspiración de secreciones, un sistema abierto en el cual la sonda
de aspiración se utiliza una sola vez y se descarta y un sistema cerrado en el cual
la sonda de aspiración puede utilizarse más de una vez. El sistema cerrado tiene como
potenciales ventajas el hecho de que disminuye la contaminación del medio
ambiente, permite realizar la técnica sin desconectar al paciente del respirador, los
costos son menores y puede permanecer sin cambiarse por un periodo indefinido sin que
se incrementen los riesgos de NEU – ARM. Estas aseveraciones deben ser
corroboradas. Muchos fabricantes de las sondas de aspiración usadas en el sistema
cerrado indican que deben ser cambiadas diariamente. Estudios realizados para
comparar los efectos entre el uso de un sistema abierto (sonda de aspiración de un
solo uso) y un sistema cerrado (sonda de aspiración de múltiples usos) en la
incidencia de NEU-ARM han dado resultados equívocos. Dos estudios realizados no
mostraron diferencia en la incidencia de NEU – ARM en dos grupos de pacientes.
Un tercer estudio mostró disminución en los porcentajes de incidencia de NEU –
ARM en pacientes que utilizaron un sistema de aspiración cerrado (7,32 por cada 1000
pacientes – día) comparado con aquellos que usaron un sistema de aspiración abierto (15,89
por cada1000 pacientes-día ) . Es necesaria l a realización de un mayor n ú m e r o d e
estudios para determinar el rol que ambos sistemas de aspiración (abiertos o
cerrados) tienen en la incidencia de NEU – ARM.

212
 Bolsas de resucitación, espirómetros del respirador y sondas de medición de
temperatura
Las bolsas de resucitación reutilizables son difíciles de limpiar y secar entre usos.
Los microorganismos presentes en las secreciones o fluidos que quedan en las bolsas de
resucitación que no han sido sometidas a desinfección de alto nivel o esterilizadas,
pueden ser aerolizados dentro del tracto respiratorio bajo de un paciente con el cual se
utilicen. Además de eso, los microorganismos contaminantes pueden ser transmitidos
de un paciente a otro a través de las manos del personal. Los espirómetros del
respirador y las sondas de medición de temperatura han sido involucrados en brotes
por bacilos Gram negativos, ya sea como colonizantes del tracto respiratorio o como
agentes causales de neumonía. Los bacilos Gram negativos fueron transmitidos de
paciente a paciente mediante la utilización de esos dispositivos.
El uso entre pacientes de este tipo de dispositivos, debe estar mediado por
procesos de desinfección de alto nivel o esterilización. Los esfuerzos educativos
acerca del cuidado apropiado y manejo de los mismos deben centrarse en el
personal médico, los kinesiólogos (especialmente los que se dedican a terapia
respiratoria) y las enfermeras del plantel.

Equipo de
anestesia
El rol del equipo de anestesia en los brotes de neumonía, fue descrito antes de
que se implementara como rutina en los hospitales, la limpieza y desinfección de alto
nivel o esterilización de todos los componentes reusables del mismo, que resultan
contaminados durante su uso.
a) Máquina de anestesia: los componentes internos de las máquinas de anestesia
(ej. fuente y salida de gases, válvulas de gas, reguladores de presión, medidores
de flujo y vaporizadores), no son considerados fuentes importantes de
contaminación bacteriana de los gases inhalados. Por tal razón, la esterilización
rutinaria o desinfección de alto nivel de la maquinaria interna del equipo de anestesia
es considerada innecesaria.
Circuitos del respirador: Tanto los circuitos de inhalación como los de exhalación
del flujo de gases, pueden resultar contaminados con gérmenes provenientes de
la orofaringe o tráquea del paciente. El término circuitos del respirador
incluye: tubo endotraqueal o máscara facial, t u b u l aduras i n s p i ra t o r i a y e s p i ra t
o r i a , p i e z a e n Y, cámaras de absorción d e anhídr ido carbónico, fuelle del respirador
de anestesia y tubuladuras, humidificadores y otras válvulas y accesorios. Los
componentes reusables que tienen contacto con las membranas mucosas del p
a c i e n t e ( E j . m á s cara facial o tubo endotraqueal ) o aquellas que r e s u l t a n f á c i l m e n t
e c o n t a m i n a d a s co n secreciones del pac iente ( E j .pieza en Y, tubuladuras espiratorias
e inspiratorias y sensores adjuntos) deben limpiarse y someterse a desinfección de
alto nivel o esterilización entre usos con diferentes pacientes. Para las otras
partes del circuito del respirador (ej. cámaras de absorción de anhídrido
carbónico) aún no se ha definido la frecuencia adecuada de cambio,
esterilización o desinfección de alto nivel. Se sugiere seguir las indicaciones
del fabricante del equipo de anestesia. El uso de filtros de alta eficiencia en
diferentes partes del circuito del respirador (ej. en la pieza en Y o al final de las
tubuladuras espiratorias o inspiratorias) ha sido considerado en la idea de que podían
llegar a disminuir la contaminación de los mismos. Sin embargo, la eficacia de los
filtros bacterianos en prevenir la neumonía no ha sido demostrada.
Equipo para el testeo de la función pulmonar
En general, los equipos para el testeo de la función pulmonar (ej. espirómetros,
punta de los medidores de flujo), no son considerados como fuentes importantes de
contaminación bacteriana del gas inhalado.
213
 Sin embargo, pueden ser transportadores de bacterias desde un paciente infectado
hacia el siguiente usuario del equipo. Considerando esta circunstancia, se utilizaron
filtros bacterianos para remover las bacterias exhaladas que se ubicaron entre el
paciente y el equipo de testeo. Sin embargo, no se han realizado estudios
randomizados y bien controlados que puedan evaluar la eficacia de esos filtros para
prevenir la ocurrencia de neumonía.
En el pasado se recomendó la desinfección de alto nivel o esterilización de las
tubuladuras del espirómetro y piezas que contactaban con la boca (boquillas), debido
a que podían contaminarse con secreciones del paciente durante su uso. El uso reciente y
rutinario de filtros hizo pensar que es innecesaria la desinfección y/o esterilización de los
mismos. Sin embargo, las piezas que contactan con la boca (boquillas) y el filtro,
deben ser cambiados entre usos por diferentes pacientes.
Estado postoperatorio
Recientemente se creó un índice de riesgo preoperatorio y predictivo de neumonía
postoperatoria. Para ello se estudiaron 160.805 pacientes sometidos a cirugía mayor no
cardiaca. Los hallazgos se validaron usando otro grupo de 155.266 pacientes quirúrgicos.
Los factores de riesgo significativos que se identificaron fueron:
a) Tipo de cirugía (reparación de aneurisma de la aorta abdominal, cirugía torácica y cirugía
de emergencia)
b) Uso de anestesia general
c) Edad mayor o igual a 60 años
d) Estatus funcional totalmente dependiente
e) Pérdida de peso mayor al 10 %
f) Uso de esteroides debido a enfermedad crónica
g) Historia reciente de uso de alcohol
h) Historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
i) Fumadores de hasta un año antes de la cirugía
j) Alteraciones del sensorio
k) Historia de accidente cerebrovascular con déficit neurológico residual
l) Disminución (< 8 mg/dl) o aumento (> 22 mg/dl) en el nivel de urea nitrogenada en sangre
m) Receptor de 4 unidades de sangre antes de la cirugía
Estos hallazgos corroboran los existentes provenientes de estudios previos sobre
factores de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias y remarcan el rol que la
enfermedad de base del paciente tiene en la ocurrencia de la misma.
Se llevaron a cabo una serie de intervenciones con el objetivo de reducir los
riesgos de neumonía postoperatoria y otras complicaciones pulmonares. La mayoría de
las medidas estaba dirigida a lograr la remoción de las secreciones respiratorias e
incrementar la expansión pulmonar. Se incluyeron ejercicios de respiración profunda,
kinesioterapia respiratoria, espiración forzada (soplar) y administración de aire con presión
positiva continua a través de una máscara facial. El resultado de esos estudios mostró el
efecto de cada una de las medidas en la ocurrencia de neumonía postoperatoria, bronquitis
o atelectasias. Sin embargo, dichos estudios fueron difíciles de comparar e interpretar
porque el número de pacientes por estudio fue relativamente pequeño, hubo
diferencias en los diseños, en las poblaciones de pacientes y procedimientos quirúrgicos
y debido al potencial efecto confundidor de las formas de tratamiento que recibieron los
pacientes (ej. administración de antibióticos, profilaxis para la úlcera por estrés). Aspectos
comunes hallados en varios estudios son coincidentes en asociar la baja incidencia de
complicaciones pulmonares postoperatorias (incluyendo atelectasias, bronquitis y
neumonía clínicamente diagnosticada) con la práctica de la espiración forzada y los
ejercicios de respiración profunda.

214
 Otras medidas
profilácticas

1) Inmunomodulación

Vacuna antineumocóccica: Los neumococos fueron identificados como los agentes

etiológicos de severas infecciones pulmonares y bacteriemias, siendo causa de brotes en
hogares y geriátricos.
Los factores de alto riesgo de complicaciones por infecciones neumocóccicas son la
edad, mayor o igual a 65 años, enfermedades crónicas cardiovasculares o
pulmonares, diabetes mellitus, alcoholismo, cirrosis, pérdida de líquido
cefaloraquídeo, inmunosupresión, asplenia funcional o anatómica o infección por
HIV. La aparición de cepas de Streptococcus pneumoniae multirresistentes se ha ido
incrementando en los Estados Unidos y otras partes del mundo. En ciertas regiones
de los Estados Unidos, aproximadamente el 35 % de los aislamientos invasivos tienen
susceptibilidad de nivel intermedio (MIC (Concentración inhibitoria mínima) = 0.1 –
1.0 ug/ml) o de alto nivel de resistencia a la penicilina (MIC= O > 2 ug/ml). La
mayoría de las cepas de neumococos resistentes a la penicilina, también son resistentes
a otros agentes antimicrobianos (eritromicina, trimetroprima sulfametoxasol y
cefalosporinas de espectro extendido). Por tal razón, el manejo terapéutico de las
infecciones neumocóccicas invasivas (ej. neumonía) es dificultoso y de alto costo.
La vacuna 23 – Valente es costo efectiva y protege frente a enfermedad
neumocóccica invasiva cuando es administrada a personas inmunocompetentes de
edad igual o > de 5 años. Aunque no es tan efectiva en pacientes
inmunocomprometidos como lo es en inmunocompetentes, los potenciales beneficios y
seguridad que la misma brinda, justifican su uso en ese grupo de pacientes. En los
Estados Unidos, la ACIP (Advisory Comité on Immunization Practices) recomendó la
administración de la vacuna a:
a) personas inmunocompetentes de edad igual o mayor a 65 años, personas cuyas
edades están comprendidas entre 2 y 64 años y padecen enfermedades crónicas
cardiovasculares (ej. cardiomiopatías), personas con enfermedades pulmonares crónicas
(EPOC o enfisema pero no asma), diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática
crónica (cirrosis), pérdida de líquido cefalorraquídeo, personas entre 2 y 64 años de
edad que tienen asplenia funcional o anatómica y personas entre 2 y 64 años que viven
en un ambiente social especial.
b) personas inmunocomprometidas de edad igual o mayor a 2 años con infección HIV,
leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, falla renal crónica,
síndrome nefrótico u otras condiciones asociadas con inmunosupresión como por
ejemplo transplante de órganos sólidos o de médula ósea y personas que
reciben quimioterapia inmunosupresora, incluyendo la administración sistémica de
corticoides por períodos prolongados.
La vacuna 23 – Valente no es protectora para niños de edad inferior a los 2
años. Sin embargo, el grupo de edad inferior a 2 años presenta un alto riesgo de
padecer enfermedad invasiva (ej. bacteriemia, meningitis) y no invasiva (ej.
neumonía adquirida en la comunidad, otitis media aguda y sinusitis). Por tal
razón, se ha recomendado el uso de una vacuna neumocóccica 7 - valente
conjugada, de proteínas de polisacáridos, para usar en todos los niños de edad
inferior a los 2 años y para niños de 24 a 59 meses de edad que tengan un
riesgo incrementado para d e s a r r o l l a r e n fe r m e d a d n e u m o c ó c c i c a ( e j . i n fe c c i ó n H
I V, o t ra s c o n d i c i o n e s m é d i c a s d e enfermedad crónica o inmunocompromiso). En
los Estados Unidos, la ACIP recomienda que se considere la administración de esta
vacuna a todos los niños de 24 a 59 meses de edad, priorizando a los niños de 24 a
35 meses, niños descendientes de los nativos de Alaska, de los indios americanos,
de africanos y niños atendidos en hospitales de día o centros que brindan cuidados
durante el día.
215
 b) Uso de inmunoglobulinas o factor estimulador de colonias degranulocitos(FECG) :
La administración intravenosa de inmunoglobulina (a razón de 400 mg/kg una vez
por semana) mostró, en un estudio realizado en pacientes que se encontraban
cursando el período postoperatorio, ser eficaz para reducir la incidencia de
infecciones nosocomiales, incluyendo la neumonía por bacilos Gram negativos. Sin
embargo, aún no ha sido bien estudiado el costo y la efectividad de esta medida en la
prevención de neumonías.
El uso de gammaglobulina hiperinmune (100 mg/kg) frente a exotoxina A,
Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa no ha demostrado poder prevenir la
ocurrencia de infecciones por esos microorganismos.
E l uso d e FECG i ncre menta l a respuesta inmu n e fre nt e a l as i n fecc iones e n p ac i
entes granulocitopénicos. Si ha sido administrada en pacientes con neutropenia febril
inducida por la quimioterapia y en pacientes con injuria aguda y traumática del
cerebro o con hemorragia cerebral, se ha visto que disminuye la incidencia de
infecciones asociadas al cuidado de la salud en general. Sin embargo, serán
necesarios nuevos estudios para determinar específicamente su eficacia en la
prevención de neumonía.

c) Uso de alimentación enteral enriquecida con glutamina: Las deficiencias de

glutamina, un aminoácido esencial que resulta necesario para la adecuada función
linfocítica y entercít ca , puede dar lugar, con el tiempo, al desarrollo de una enfermedad
severa y contribuir en gran manera a la depresión de las respuestas inmunes e
incremento de la permeabilidad intestinal. Se ha demostrado que la administración
intravenosa de glutamina ayuda a mantener la integridad de los intestinos. La
administración de alimentación enteral enriquecida con glutamina se asoció con baja
incidencia de NEU – ARM y bacteriemia en pacientes con politraumatismos. Sin
embargo, será necesario un número mayor de estudios para definir adecuadamente el
rol, si es que existe, de la administración de glutamina en la prevención de NEU –
ARM.
2) Administración de agentes antimicrobianos.
a) Administración profiláctica sistémica de antimicrobianos: Diferentes estudios han
valuado el efecto de la administración sistémica de antimicrobianos en la prevención de las
neumonías y los resultados han sido conflictivos. Por otra parte, esta práctica puede causar
la emergencia y sobreinfección de los pacientes con cepas de microorganismos resistentes
a esosantibióticos que se le han administrado en forma sistémica. Nuevos estudios serán
necesarios para resolver esta cuestión.
b) Cambios periódicos de la clase de antibióticos usados en la terapia empírica de las
infecciones: Kollef y colaboradores mostraron que la incidencia de NEU–ARM en una U
CI, causada por bacilos Gram negativos multirresistentes, disminuía
significativamente cuando se realizaban cambios en la clase de antibióticos señalada en
los programas de terapia empírica, frente a sospecha de infección por bacilos Gram
negativos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca (ej. de una cefalosporina de tercera
generación a una quinolona). Los autores lo atribuyeron a la acción preventiva de la
quinolona en la emergencia de infecciones que no son previamente suprimidas por las
cefalosporinas. Sin embargo, ellos también aceptaron la posibilidad de que la disminución
en la tasa de NEU – ARM pueda haberse debido a otros factores no considerados en el
estudio. En un estudio muy similar, Gruson y colaboradores mostraron una disminución
en la incidencia de NEU – ARM causada por microorganismos multirresistentes después
de haber instituido como estrategia el uso controlado de antibióticos en una UCI clínico
médica. Las indicaciones al respecto eran: 1- restricción en el uso de ceftazidima y
ciprofloxacina, ya sea empíricamente o para usar en una indicación terapéutica definitiva;
2- Rotación de los antibióticos usados en esa unidad; 3- Supervisión y control del uso de
antibióticos por parte de personal designado específicamente. Sin embargo, aún son
216
 necesarios una mayor cantidad de estudios al respecto para poder considerar esta práctica
como reductora de los índices de neumonía.

4) Terapia rotacional
La terapia rotacional es usada para prevenir las complicaciones pulmonares y otras
derivadas de la prolongada inmovilización o permanencia en cama en pacientes con
parálisis aguda, críticamente enfermos, con injurias en la cabeza o tracción, traumatismo
torácico y/o ARM. En las últimas dos décadas se utilizaron camas automatizadas o
bandas con almohadillas para realizar terapia rotacional en pacientes inmovilizados.
Estos equipos fallaron en aspectos relacionados con el ángulo de rotación: 1- la cama
―kinésica‖, que rotaba en un ángulo de 62 º y 2- la cama para ―terapia lateral
rotacional continua‖ (TLRC), que rotaba +/- 40º en forma longitudinal).
Los beneficios hipotetizados relacionados con el uso de ese tipo de camas fueron que
mejoraba el drenaje de secreciones pulmonares y de las vías aéreas bajas, incrementaba el
volumen y reducía la trombosis venosa y su secuela: la embolización pulmonar.
Cook y colaboradores revisaron cinco estudios controlados y randomizados que
evaluaron la eficacia de la TLRC en la prevención de la ocurrencia de neumonía.
Los cinco estudios mostraron una baja incidencia de neumonía en los pacientes que
usaban camas con TLRC comparados con aquellos que ocupaban camas tradicionales.
Solamente el estudio realizado por Fink y colaboradores mostró una diferencia
significativa entre los dos grupos (ej. 7/51 (14 %) versus 19/48 (40 %)
respectivamente; RR= 0.35, 95 % IC: 0.16 – 0.75). En todos esos estudios, uno o más
pacientes en el grupo que utilizaba cama para TLRC, discontinuaron el tratamiento por
falta de confort, dolor en el pecho o dificultades para mantener los accesos
intravasculares y en todos los estudios, el diagnóstico de neumonía se basó en crit r ios
clínicos y cultivos de aspirados endotraqueales. Otro estudio informó que no se
obtuvieron efectos beneficiosos en la incidencia de neumonía, tiempo de permanencia
en la UCI o duración de la ventilación mecánica con el uso de terapia rotacional.
La terapia rotacional tiene un costo elevado. Kirschenbaum y colaboradores estimaron
que la TLRC tenía un costo por paciente de 100 a 150 dólares día.

Recomendaciones de control de infecciones para prevenir las neumonías asociadas al

cuidado de la salud

Categorización de las recomendaciones

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes,
investigaciones teórico – científicas, su aplicabilidad y su posible impacto económico.
Categoría A: Recomendación o medida de prevención y control que está indicada para
todos los hospitales porque está sustentada en estudios experimentales
epidemiológicos científicamente realizados.
Categoría B: Recomendación o medida de prevención y control que está indicada para
todos los hospitales debido a que cuenta con una efectiva aceptación por parte de
expertos en ese campo y está sustentada en fuertes y sugestivas evidencias
científicas, aunque los estudios científicos definitivos aún no hayan sido realizados.
Categoría C: Recomendación o medida de prevención y control que está indicada para
que sea implementada en algunos hospitales. La recomendación está sustentada por
estudios clínicos sugestivos o estudios epidemiológicos, tiene fuertes bases teórico –
científicas, pero los estudios definieron que son aplicables solo en algunos hospitales y no en
todos.
Categoría D: En esta categoría se incluyen aquellas prácticas que son una fuente de
continuo debate ya que la evidencia científica no es suficiente y hacen falta más
estudios para considerarlas indicaciones definitivas.

217
I) Educación del personal y Vigilancia Epidemiológica
1. Formación y educación del personal del equipo de salud en las medidas de
prevención y control de neumonías intrahospitalarias. Categoría A
2.Realizar Vigilancia Epidemiológica de las neumonías asociadas a ARM, en los pacientes
internados en las unidades de cuidados intensivos. Expresar la tasa de NEU – ARM por
cada 1000 días de uso de ARM. Categoría B
3.No realizar cultivos de rutina en pacientes, equipos o aparatos utilizados para terapia
respiratoria, excepto en presencia de un brote epidémico. Categoría C
II) Interrupción de la transmisión de microorganismos
A.Mantenimiento de equipos y aparatos
1. Someter todos los elementos usados para brindar terapia respiratoria a procesos de
esterilización o de desinfección de alto nivel, antes de volver a usarlos en
nuevos pacientes. Categoría A
2. Usar agua estéril para el enjuague de los elementos que se reprocesan por desinfección
de alto nivel. Categoría B
3. No se recomienda el uso de agua corriente para el enjuague de los elementos que se
reprocesan por desinfección de alto nivel. Si no es posible el uso de agua estéril puede
utilizarse agua filtrada (filtro de 0,2 micrones) o enjuague posterior al de agua corriente con
alcohol 70 %, seguido de secado con aire forzado o en un gabinete especial. Categoría B

Equiposde ARM, circuitos de aire, humidificadores y nebulizadores

1. No esterilizar o desinfectar en forma periódica la maquinaria interna del equipo de
ARM. Categoría C
2. No cambiar rutinariamente los circuitos de respirador (tubuladuras, válvulas de
exhalación, humidificador) cuando son usados en un mismo paciente. Cambiarlos sólo
cuando estén visiblemente sucios o presenten mal funcionamiento mecánico. Categoría A
3. Evitar que el condensado que se acumula en las tubuladuras del equipo de ARM drene
en dirección al paciente. Drenar y desechar los condensados en forma periódica en
dirección contraria al paciente. Categoría B
4. Usar guantes para realizar todos los procedimientos y manejar los fluidos.
Categoría B
5. Lavar las manos con agua y jabón (si están visiblemente sucias) o con una solución de
base alcohólica después de realizar todos los procedimientos o manejar fluidos. Categoría A
6. No hay recomendaciones efectuadas acerca de la colocación de un filtro o trampa en el
extremo distal del tubo de la fase espiratoria del circuito que recolecta los condensados del
equipo de ARM. Categoría D
7. Usar agua estéril para llenar los humidificadores de burbuja. Categoría C
8.No hay recomendaciones respecto al uso preferencial de sistemas cerrados, de
humidificación continua. Categoría D
9.No hay recomendaciones respecto al uso preferencial de condensadores humidificadores
higroscópicos (CHH) en los circuitos del respirador o equipos de intercambio calor –
humedad (EICH) (nariz artificial) en lugar de humidificadores - calentadores y en la idea de
prevenir la neumonía en pacientes que reciben ARM. Categoría D
10.Cambiar el CHH o EICH sólo si presentan suciedad visible o mal funcionamiento mecánico
(Nunca antes de 48 horas de colocado). Categoría C

218
11.Cambiar el humidificador de oxígeno y sus accesorios (incluyendo prolongadores nasales
y máscaras) que están siendo usadas en un mismo paciente sólo cuando se encuentren
visiblemente sucios o presenten malfuncionamiento mecánico. Categoría C
12.Cambiar los nebulizadores de pequeños volúmenes entre tratamientos con un mismo
paciente, limpiar, desinfectar (alto nivel) y enjuagar con agua estéril o bien proceder como se
señala en ―Mantenimiento de equipos y aparatos‖, punto 3. Categoría B
13.Para efectuar nebulizaciones usar soluciones estériles y mantener una técnica aséptica en
su preparación.Categoría A
14.Respetar las normas de asepsia para la conservación, manejo y fraccionamiento de
medicamentos que son provistos mediante frascos multidosis. Elegir, siempre que sea
posible, medicaciones provistas en frascos unidosis. Categoría B
15.Entre usos con diferentes pacientes, reemplazar el halo de oxígeno y sus accesorios, por
otros que hayan sido esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel. Categoría C
16.No hay recomendaciones respecto a la frecuencia de cambio de los halos de oxígeno y
sus accesorios, cuando están siendo usados por un mismo paciente. Categoría D

Otros aparatos relacionados con la terapia respiratoria

1. Esterilizar o someter a desinfección de alto nivel, el espirómetro portátil, sensor de oxígeno
y accesorios, cada vez que se usen con un nuevo paciente. Categoría B
2. Los resucitadores manuales deben ser esterilizados o sometidos a desinfección de alto
nivel antes de ser usados en un nuevo paciente. Categoría B
3. No hay recomendaciones respecto a la frecuencia de cambio del filtro hidrofóbico ubicado
en el conector del resucitador manual. Categoría D
4. No utilizar humidificadores de gran volumen porque producen aerosoles (Ej. por principio
Venturi, ultrasónicos y otros que actualmente son utilizados como nebulizadores) a menos
que sean esterilizados o sometidos a desinfección de alto nivel y llenados únicamente con
agua estéril. Categoría C

Equipos de anestesia
1. No se requiere esterilizar o someter a desinfección de alto nivel, los mecanismos
internos del equipo de anestesia. Categoría B
2. Esterilizar o someter a desinfección de alto nivel, los componentes no descartables del
circuitoutilizado por el paciente (tubos endotraqueales, máscara de oxígeno,
tubuladuras de aire inspiratorio y espiratorio, humidificadores, tubuladuras de los
humidificadores, pieza en Y, resucitador) antes de ser usados en un nuevo paciente.
Categoría B
3. No existen recomendaciones con respecto a la frecuencia de limpieza de las válvulas
unidireccionales y las cámaras de absorción de anhídrido carbónico. Categoría D
4. No hay recomendaciones respecto a la utilización de filtros bacterianos en los circuitos de
terapia respiratoria de los equipos de anestesia. Categoría D

Equipo para estudiar la función pulmonar

1. La maquinaria interna de los equipos usados para estudios funcionales respiratorios no
requiere esterilización ni desinfección de alto nivel. Categoría C
2. Los elementos anexos al equipo de estudios funcionales respiratorios (boquillas,
tubos o conectores) no descartables, requieren ser esterilizados o sometidos a
desinfección de alto nivel, antes de ser usados con un nuevo paciente. Categoría C

B.Interrupción de la transmisiónbacterianade persona a persona

219
1. Efectuar lavado de manos con soluciones antisépticas o en ausencia de suciedad
visible, frotarlascon soluciones de base alcohólica, antes y después tener contacto con
pacientes con TET o traqueotomía, antes y después de tocar cualquier parte del
sistema de terapia respiratoria y toda vez que se contacte con membranas mucosas,
secreciones respiratorias u objetos contaminados. Categoría A
2. Usar guantes para el manejo de secreciones respiratorias y objetos contaminados con
ellas. Categoría B. (Evitar, con los guantes puestos, el contacto con otros pacientes,
sitios corporales diferentes de un mismo paciente y superficies del medio ambiente
hospitalario).
3. Remover los guantes luego de usar. Lavar nuevamente las manos después de quitarse los
guantes. Categoría A
4. El uso de camisolín está sugerido sólo cuando existe la posibilidad de
salpicaduras con secreciones respiratorias. Deben cambiarse después de cada uso y antes
de atender a un nuevo paciente. Categoría B

Cuidado de pacientes con traqueotomía

1. Efectuar la traqueotomía respetando estrictas normas de asepsia. Categoría C
2. La cánula o tubo empleado para la traqueotomía, será reemplazada por otra estéril o
sometida a desinfección de alto nivel, usando técnica aséptica. Categoría B
3. No hay recomendaciones respecto a realizar en forma diaria la aplicación de agentes
antimicrobianos tópicos sobre el traqueostoma. Categoría D

Aspiración de secreciones
1. Usar guantes limpios (látex o vinilo, comúnmente llamados de examinación) para aspirar
las secreciones de la vía aérea. No hay recomendaciones efectuadas respecto a su
reemplazo por guantes estériles. Categoría D
2. En los sistemas de aspiración abiertos, usar un catéter estéril descartable para cada
procedimiento de aspiración de secreciones y desecharlo luego de finalizado el
mismo. Usar soluciones estériles para el enjuague del catéter de aspiración y
desecharlas luego de finalizado el procedimiento. Categoría C
3. No existe recomendación en favor de la utilización de sistemas de aspiración cerrados
versus los sistemas abiertos para la aspiración de secreciones respiratorias en los pacientes
ventilados. Categoría D
4. Si se utiliza un sistema de aspiración abierto, usar siempre una sonda de aspiración
estéril de un solo uso.Categoría C
5. No hay recomendaciones respecto de la frecuencia de cambio de las sondas de
aspiración utilizadas en un sistema cerrado cuando se usan en un mismo paciente.
Categoría D
6. Usar siempre fluidos estériles para la remoción de las secreciones con una sonda de
aspiración, especialmente si esta va a ser usada, durante un mismo procedimiento,
para entrar sucesivas veces dentro del tracto respiratorio bajo del paciente. Categoría C
7. Los reservorios de los sistemas de aspiración deben ser esterilizados o sometidos a
desinfección de alto nivel entre pacientes. Se recomienda descartar las tubuladuras de
éstos sistemas debido a la dificultad que representa eliminar completamente el material
biológico adherido a su superficie interna. Categoría C

III Modificación de los riesgos de infección en el huésped

A–Mejora de las defensas del huéspedfrente a la infección
1. Vacunación antineumocóccica. Vacunar a los pacientes con alto riesgo de

220
 desarrollar una infección neumocóccica severa:
a) Administrar la vacuna antineumocóccica 23 – Valente (polisacáridos) a personas
inmunocompetentes de edad igual o mayor a 65 años, personas cuyas edades están
comprendidas entre 2 y 64 años y padecen enfermedades crónicas cardiovasculares
(ej. cardiomiopatías), personas con enfermedades pulmonares crónicas (EPOC o
enfisema pero no asma), diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedad hepática
crónica (cirrosis), pérdida de líquido cefalorraquídeo, personas entre 2 y 64 años de
edad que tienen asplenia funcional o anatómica y personas entre 2 y 64 años que
viven en un ambiente social especial, personas inmunocomprometidas de edad igual o
mayor a 2 años con infección HIV, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin,
mieloma múltiple, hemoglobinopatías, falla renal crónica, síndrome nefrótico u otras
condiciones asociadas con inmunosupresión como por ejemplo transplante de
órganos sólidos o de médula ósea y personas que reciben quimioterapia
inmunosupresora, incluyendo la administración sistémica de corticoides por períodos
prolongados. Categoría A
b) Administrar la vacuna antineumocóccica 7 - valente conjugada, de proteínas de
polisacáridos, a todos los niños de edad inferior a los 2 años y a niños de 24 a 59 meses
de edad que tengan un riesgo incrementado para desarrollar enfermedad
neumocóccica (ej. infección HIV, hemoglobinopatías, asplenia funcional o
anatómica, niños con enfermedades crónicas cardíacas y pulmonares (excepto asma),
diabetes mellitus, pérdida de líquido cefalorraquídeo, niños con
inmunocompromiso, con falla renal crónica o síndrome nefrótico, receptores de
quimioterapia inmunosupresora, incluyendo corticoides por tiempo prolongado y
receptores de transplantes de órganos sólidos). Considerar también la vacunación de
todos los niños de edad entre 24 y 59 meses, priorizando a los niños de entre 24 y 35
meses descendientes de los nativos de Alaska, de los indios americanos, de africanos y
niños atendidos en hospitales de día o centros que brindan cuidados durante el día.
Categoría A
2. No hay recomendaciones respecto a la administración enteral de rutina de glutamina
como profilaxis de neumonía asociada a cuidados de la salud. Categoría D
3. No hay recomendaciones respecto a la administración de rutina de FECG o gamma
globulina intravenosa como profilaxis frente a neumonía asociada a cuidados de la salud.
Categoría D

B–Precauciones para prevenir la aspiración

Prevención de la aspiraciónrelacionada con la intubación endotraqueal

1. Tan pronto como terminen las indicaciones médicas para su uso, remover el TET, la
traqueotomía y las sondas de alimentación enteral, ya sean oro o nasogástricas o bien se
hallen ubicadas en el yeyuno. Categoría B
2. Prevención de la aspiración asociada con la intubación endotraqueal:
a) Usar ventilación no invasiva para reducir la necesidad de uso y tiempo de
duración de la intubación endotraqueal. Cuando sea posible y no esté clínicamente
contraindicado, usar ventilación mecánica no invasiva mediante presión positiva
(VMNI) administrada mediante una máscara facial o por la nariz en lugar de intubación
endotraqueal en pacientes en los cuales las fallas respiratorias no obligan a una
intubación inmediata (ej. los pacientes con falla respiratoria hipercápnica secundaria a
exacerbación aguda de EPOC o edema pulmonar cardiogénico). Categoría C

221
b) Cuando sea posible y no esté clínicamente contraindicado, usar ventilación mecánica no
invasiva como parte del proceso de destete (de la ARM) y en la idea de acortar el periodo
de intubación endotraqueal. Categoría C
c) Tanto como sea posible, evitar las intubaciones endotraqueales repetidas en pacientes
que están recibiendo ARM. Categoría C
d) A menos que esté contraindicado por la condición del paciente, elegir realizar intubación
orotraqueal antes que nasotraqueal. Categoría B
e) Si es posible, usar un TET con un lumen dorsal ubicado por encima del cuff o
manguito endotraqueal que permiten el drenaje (mediante aspiración continua o
intermitente muy frecuente), de las secreciones traqueales que se acumulan en el área
subglótica del paciente. Categoría C
f) Cuando se va a retirar el TET y antes de desinflar el cuff o manguito,
asegurarse de que no han quedado secreciones por encima del mismo, realizando
aspiración de secreciones. Categoría C

Prevención de la aspiración relacionadacon la alimentaciónenteral

1. Elevar la cabecera de la cama del paciente sometido a ARM o que cuente con un
sistema de alimentación enteral colocado y tenga alto riesgo de sufrir neumonía
aspirativa, en un ángulo de 30- 45 grados, siempre y cuando este procedimiento no est é
clínicamente contraindicado . C a t e g o r í a C
2. Controlar que la sonda mantenga una ubicación correcta. Categoría B
3. No hay recomendaciones respecto al uso de sondas de pequeño calibre ni respecto de
laadministración de alimentación enteral intermitente versus la continua, ni de la
ubicación de la sonda yeyunal lejos del píloro, como medidas importantes para prevenir
la aspiración relacionada con la alimentación enteral. Categoría D
Prevención de la colonización orofaríngea
1. Desarrollar e implementar un programa de higiene oral (que puede incluir el uso de un
agente antiséptico) para pacientes internados en áreas críticas o residencias de tiempo
prolongado (ej. geriátricos) que tengan alto riesgo de desarrollar neumonía asociada al
cuidado de la salud. Categoría C
2. No hay recomendaciones relacionadas con el enjuague oral de rutina realizado con
clorhexidina con el objetivo de prevenir las neumonías asociadas al cuidado de la salud
en todos los pacientes postoperatorios o críticamente enfermos u otros pacientes que
al igual que ellos, presenten alto riesgo de desarrollar neumonía. Categoría D
3. Usar enjuague oral con gluconato de clorhexidina al 0,12 % durante el período
perioperatorio de pacientes adultos que van a ser sometidos a cirugía cardíaca. Categoría
C
4. No hay recomendaciones respecto del uso rutinario de agentes antimicrobianos
tópicos para la descontaminación oral y a los efectos de prevenir la NEU – ARM.
Categoría D

Prevención de la colonización gástrica

1. No hay recomendaciones respecto al uso de agentes que regulen el pH gástrico
(sucralfato, bloqueantes H2 o antiácidos) como profilaxis para evitar úlceras y/o sangrado
por estrés en pacientes con ARM. Categoría D
2. No hay recomendaciones respecto a la descontaminación selectiva del sistema
digestivo con antimicrobianos para prevenir la neumonía bacilar en pacientes
críticamente enfermos, internados en UCI y con ARM. Categoría D
222
 3. No hay recomendaciones respecto a la acidificación de los alimentos enterales para
prevenir la neumonía intrahospitalaria. Categoría D

C - Prevención de neumonías en el postoperatorio

1. Instruir a los pacientes, en forma pre y postoperatoria, especialmente a los que
tienen alto riesgo de desarrollar neumonía, para que realicen inhalaciones profundas
y deambulen tan pronto como les sea posible, excepto que existan contraindicaciones
clínicas para ello. Los pacientes de alto riesgo para el desarrollo de neumonías en el
periodo postoperatorio incluyen: pacientes en los cuales se realizó reparación de la aorta
abdominal, pacientes con cirugías torácicas o cirugías de emergencia, pacientes que han
recibido anestesia general, los que tienen edad igual o mayor a 60 años, aquellos con
estatus funcional totalmente dependiente, los que han sufrido una pérdida de peso
mayor al 10 %, los que usan esteroides debido a condiciones de enfermedad crónica,
los pacientes con historia reciente de uso de alcohol, con historia de EPOC o que han
fumado durante el año previo a la cirugía, los que presentan alteraciones del sensorio, los
que tienen una historia de accidente cerebrovascular con déficit neurológico residual o
los que presentan bajo (< 8 mg/dl) o alto (> 22 mg/dl) nivel de urea nitrogenada en sangre
y aquellos pacientes que han recibido más de cuatro unidades de sangre antes de la cirugía.
Categoría B
2. Incentivar el uso de espirómetro en pacientes con alto riesgo de desarrollar NEU.
Categoría B
D- Otros procedimientos profilácticos para prevenir la neumonía
1. No hay recomendaciones respecto a la administración de rutina de agentes
antimicrobiano sistémicos para prevenir la neumonía en pacientes críticamente enfermos
y/o aquellos que reciben ARM. Categoría D
2. No hay recomendaciones respecto a realizar cambios periódicos en la clase de
antimicrobianos establecidos para ser usados empíricamente en caso de sospecha de
infecciones en grupos particulares de pacientes. Categoría D
3. No hay recomendaciones respecto al uso de camas kinésicas o de rotación lateral
continua (la cama gira sobre su eje longitudinal) para prevenir la neumonía
asociada al cuidado de la salud en pacientes críticamente enfermos o inmovilizados.
Categoría D
4. Vacunar con vacuna antigripal a los pacientes de alto riesgo de desarrollar infecciones
pulmonares graves por influenza (enfermedad cardiovascular, pulmonar crónica,
insuficiencia renal, hemoglobinopatías, diabetes mellitus, inmunocomprometidos,
niños entre 6 y 18 meses que reciben terapia con aspirinas, pacientes HIV) y al
personal que los atiende, en forma anual (con vacuna que contenga los antígenos
polivalentes correspondientes a las cepas predominantes).
Normas Nacionales de Vacunación

Bibliografíaconsultada
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224
 Figura1:Sitios de riesgo para la contaminació nexógena del equipo de ARM

Circuitos
de
oxígeno

Tubo
endotraqueal

Tubo en Y
Humidificador
calentador

Nebulizador
de
medicación
Fuente de
oxígeno

La neumonía aguda se desarrolla cuando los microorganismos patógenos y particularmente virul entos
alcanzan el pulmón distal, se multiplican y producen enfermedad invasiva o por inoculación accidental
sobreañadida, superando las defensas naturales delhuésped. Guidelines for Prevention of Nosocomial
Pneumonia. CDC.MMWR 46(RR-1);1-79. 1997.

225
 TRACTO RESPIRATORIO
• SITIOS DE RIESGO PARA LA CONTAMINACION EXOGENA
• MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

SONDA
NASOGASTRICA

TUBO
NASOFARINGE Y OROFARINGE
ENDOTRAQUEAL
LARINGE
BALON DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

ESOFAGO

MANOS DEL PERSONAL O ESFINTER DEL

DEL PROPIO PACIENTE ESOFAGO
ESTOMAGO

CONTAMINACION FECAL- ORAL

ANO

MIGRACIÓN DE MECANISMOS DE DEFENSA DEL

AEROSOLES SEGUN HUESPED EN EL TRACTO
EL TAMAÑO DE LAS RESPIRATORIO
PARTÍCULAS

NASOFARINGE NASOFARINGE
> 10 MICRONES ATRAPA PARTICULAS
LIMPIEZA MUCOCILIAR
TRAQUEA
5 – 10 MICRONES
CELULAS DE DEFENSA
BRONQUIOS • LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES
TERMINALES • MACROFAGOS Y LINFOCITOS “T” Y “B”
< 4 MICRONES
FACTORES HUMORALES
• SISTEMA DE COMPLEMENTO
• ANTICUERPOS ( Ig G, IgM, IgA)

Grado de penetración de los aerosoles bacterianos clasificados según

tamaño. Figuras extraídas de Craven DE, Driks MR. “Pneumonia in the
intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2: 20-33.

Las defensas naturales del huésped incluyen: filtración y humidificación dealire en las
vías aéreas superiores, epiglotis y reflejo odse, ltarantsporte ciliar y epitelio
respiratorio, fagocitos y opsoninas en el pulmón sdtial y el sistema inmunitario celular
humoral. La invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior puaepdaerecer por
inhalación o aspiración, por extensión o colonizacóin en lugares próximos, inoculación
directa o vía hematógena.
Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC.MMWR 46(RR-1);1-79. 1997.

203
 NEUMONIA ASOCIADA A ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA,
RESPIRADOR O VENTILADOR

Las neumonías (PNEU) son las segundas infecciones hospitalarias en importancia y se

asocian frecuentemente con una substancial morbimortalidad. Los pacientes con
asistencia respiratoria mecánica (ARM) también llamada ventilación mecánica asistida
(VA), tienen un alto riesgo de desarrollar neumonía asociada (VAP). Las siglas PNEU y
VAP se utilizarán para las referencias relacionadas con vigilancia epidemiológica. Las
―Guideline for Prevention of Nosocomial Pneumonia‖ recomiendan realizar
vigilancia epidemiológica para la detección de neumonía bacteriana en pacientes
sometidos a VA en unidades de cuidados intensivos (UCI). El objetivo es conocer la
evolución de las tasas de VAP de cada UCI y poder compararlas con las de otras instituciones
que utilizan igual sistema de vigilancia.
Ventilador: equipo para brindar o controlar la respiración en forma continua, inclusive
en el período de destete, a través de una traqueotomía o de un TET.
NOTA: Los equipos para expansión pulmonar tales como los circuitos de presión
positiva intermitente (IPPB), presión nasal positiva de la fase espiratoria final (PEEP) y
presión nasal positiva continua de las vías aéreas (CPAP ) no son considerados
ventiladores a menos que se esté utilizando una traqueostomía o intubación endotraqueal
( E j . E T – C PA P ) .

Areas a vigilar
Las VAP pueden vigilarse en cuatro áreas diferentes:
1) Unidades de cuidados intensivos (adultos y pediátricos)
2) Unidades de cuidados intensivos neonatales
3) Unidades de cuidados especiales :
a) Salas de pacientes hemato - oncológicos
b) Unidades de trasplante de médula ósea
c) Unidades de trasplante de órganos sólidos
d) Unidades de hemodiálisis
e) Unidades para el cuidado de pacientes crónicos
4) Otras unidades donde se alojen pacientes con VA (Ejemplo: Salas de pacientes
quirúrgicos)

NOTA: No se requiere el monitoreo de la VAP una vez que el paciente ha sido externado
de la unidad que se vigila. Sin embargo, si la VAP es detectada, debe ser reportada para
la unidad vigilada sin agregar días de uso adicional de VA.

Definiciones
Neumonía (PNEU) es definida utilizando una combinación de hallazgos
radiológicos, clínicos y de laboratorio. Los criterios para definir neumonías son
variados. Se han realizado algoritmos con los criterios diagnósticos de radiología,
clínica y laboratorio que deben ser usados para definición de PNEU.
Se debe reportar la PNEU asociada a VA (VAP) cuando el paciente estaba intubado y
ventilado en el momento del evento o lo estuvo hasta 48 horas antes del inicio de
los síntomas. NOTA: No hay un período mínimo de tiempo definido en el cual el
paciente deba haber estado con VA para considerar una PNEU como asociada (VAP).
 Ubicación del paciente: para reportar las VAP se tendrá en cuenta el área de internación del
209
 paciente en el momento de su ocurrencia.
1) Ejemplo: paciente intubado y ventilado en el quirófano que es admitido luego en la
UCI médico quirúrgico (UCIMQ). Dentro de las 24 horas de su admisión a la UCIMQ, el
paciente reúne criterios de PNEU. La VAP se reportará para la UCIMQ puesto que el
quirófano no tiene por definición pacientes internados y no es posible obtener
denominadores para efectuar las tasas correspondientes.
2) Ejemplo: Paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR)
del hospital A que tenía colocado un tubo endotraqueal (TET) y VA. Se retira TET y VA y
pocas horas más tarde egresa de ese hospital. El practicante y enfermero en control de
infecciones (PECI) del hospital B llama al día siguiente para avisar que ese
paciente debió ser internado en el hospital B con una PNEU. La VAP debe ser
adjudicada a la UCIR del hospital A.
3) Excepción: Si la VAP se desarrolla dentro de las 48 horas de la transferencia de
un paciente de una a otra sala dentro del mismo hospital, la infección es atribuida a
la sala donde el p aciente fue transferido. Esta c i rcuns t a n c i a s e c o no c e c o m o R e g l a
d e l a transferencia.
4) Ejemplo: Paciente con VA internado en una UCI quirúrgica (UCIQ) es
transferido a una sala de cirugía. Treinta y seis horas más tarde ese paciente
reúne criterios de VAP. La VAP debe reportarse en la UCIQ.
5) Ejemplo: Un paciente es transferido a una sala de clínica médica desde una
UCIMQ luego de que se le ha retirado la VA. Dentro de las siguientes 24 horas, el
paciente reúne criterios para PNEU. VAP debe reportarse en la UCIMQ.
6) Ejemplo: Un paciente con VA en una sala de clínica médica es transferido a
una unidad coronaria (UCIC). Después de cuatro días de permanencia en la
UCIC, el paciente reúne criterios para PNEU. La VAP debe reportarse en la UCIC.

CRITERIOS PARA DE FINIRNEUMONIAINTRA HOSPITALARIA (PNEUIH)

Comentarios generales aplicables atodas las neumonías

1. El diagnóstico médico de neumonía solo, no es un criterio aceptable para la
definición de PNEU intrahospitalaria (IH).
2. Aunque hay criterios específicos para pacientes pediátricos, estos también están incluidos
en los correspondientes a pacientes adultos.
3. Para aplicar los criterios de neumonía asociada a asistencia respiratoria mecánica (ARM)
o ventilación mecánica asistida (VA), se considerará a pacientes conectados a ARM o VA,
ya sea para controlar o asistir en forma continua la respiración a través de traqueotomía
(TQT) o tubo endotraqueal (TET), dentro de un período de 48 horas previas a la
aparición de la infección, incluyendo el período de destete.
4. Cuando se evalúa un paciente para definir PNEU es importante tener en cuenta que los
cambios producidos en el estado clínico no respondan a otras etiologías (infarto de
miocardio, tromboembolismo pulmonar, síndrome de distrés respiratorio, atelectasias,
cánceres o tumores, EPOC, enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar,
etc.). También deben distinguirse, al evaluar un paciente intubado, la colonización traqueal
y las infecciones respiratorias del tracto superior, de la PNEU temprana. Es dificultoso definir
PNEU IH en pacientes gerontes, niños e inmunocomprometidos (HIC) ya que tales
condiciones podrían enmascarar signos típicos y síntomas asociados con PNEU. Por tal
razón, se han definido criterios específicos aplicables a ese tipo de pacientes.
5. La PNEU IH puede caracterizarse de acuerdo con el inicio de los síntomas en PNEU
210
 temprana o PNEU tardía. La PNEU temprana ocurre durante los primeros cuatro días de
hospitalización y es frecuentemente
causada por Moraxella catarrhalis, Haemophylus influenzae y Streptococcus pneumoniae.
Los agentes predominantes de la PNEU tardía son los bacilos gram negativos o
Staphylococcus aureus (SA),
incluyendo los SA meticilino resistentes. Los virus (por ejemplo influenza A y B o virus
sincicial respiratorio (VSR), pueden causar tanto PNEU temprana como tardía, mientras que
las levaduras, hongos, Legionella
spp. y Pneumocystis carinii son patógenos usualmente implicados en las
PNEU tardías.
6. Las PNEU aspirativas (por ejemplo, intubación en Salas de Emergencia o Quirófanos)
se consideran intrahospitalarias, solo si reúnen cualquiera de los criterios específicos y no
estaban presente o incubándose al momento de la admisión del paciente al hospital.
7. Múltiples episodios de PNEU IH podrían ocurrir en pacientes críticamente enfermos con
estadías hospitalarias prolongadas. Cuando se considera el reporte de múltiples episodios de
PNEU IH en el mismo paciente, deben buscarse evidencias de la resolución delepisodio
inicial. El agregado o cambio de los patógenos solamente, no es indicativo de un nuevo
episodio de PNEU. Además del aislamiento de un nuevo
patógeno, se requiere para efectuar un nuevo diagnóstico de PNEU, de la
combinación de nueva sintomatología y evidencia radiográfica u otras pruebas diagnósticas.
8. La tinciones de Gram y preparados con hidróxido de potasio para fibras de elastina y/o hifas
de hongos que resultan positivos y provienen de muestras de esputo, pueden resultar de
importancia para orientar a la etiología de la infección. Sin embargo, dichas muestras
resultan frecuentemente contaminadas con microorganismos colonizantes de las vías aéreas,
por cual deben ser interpretadas cautelosamente. En
particular, Cándida spp. que es frecuentemente vista en las tinciones, pero rara vez causa
PNEU IH.

Instrucciones para el reporte de PNEU IH

a) Si un paciente entra dentro de los criterios definidos como PNU 1 y también de PNU 2 o
3, reportar la PNEU en la categoría más alta (Ej. si puede entrar como PNU 2 y como PNU 3,
reportar como PNU 3)
b) Si el paciente presenta otra infección concomitante del tracto respiratorio bajo (por
ejemplo absceso o empiema) y PNEU por el mismo microorganismo, debe reportarse como
PNEU.
c) Los abscesos pulmonares o empiema SIN PNEU se reportaran como LUNG (dado que es
una infección respiratoria pero NO reúne los criterios de PNEU)
d) Las bronquitis agudas, traqueítis, traqueobronquitis o bronquiolitis SIN PNEU, se reportan
como BRON Comentarios
1. Ocasionalmente, en pacientes no ventilados, el diagnóstico de PNEU IH podría realizarse en
base a signos, síntomas y una simple radiografía de tórax. Sin embargo, en aquellos pacientes
con enfermedad cardiaca o respiratoria de base (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial
o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)) el diagnóstico podría ser particularmente difícil.
Estas condiciones no infecciosas, pueden simular la presentación de una PNEU. En
dichos casos las radiografías seriadas deben ser examinadas para separar procesos
infecciosos de aquellos no infecciosos. Para ayudar en la confirmación de dichos casos
dificultosos, es de utilidad revisar las radiografías del día del diagnóstico, tres días previos, y
dos y siete días posteriores al mismo. La PNEU puede tener un rápido inicio y progresión,
211
 pero no suele resolverse rápidamente, y los cambios radiográficos pueden persistir por varias
semanas. Una rápida resolución sugiere que el paciente no tenía una PNEU, sino un proceso no
infeccioso como una atelectasia o ICC.
2. Hay muchas formas de describir la apariencia radiográfica de una PNEU. Los ejemplos
incluyen, pero no se limitan a: enfermedad del espacio aéreo (atrapamiento aéreo), opacidad
focal, áreas parcheadas de densidad incrementada (imagen algodonosa). Aunque tal vez
no específicamente delineado como PNEU por el radiólogo, en el escenario clínico
apropiado, estas descripciones alternativas deberían ser consideradas como hallazgos
potencialmente positivos.
3. Esputo purulento se define como secreciones de pulmón, bronquios o tráquea que
contienen = o > 25 neutrófilos y = o < 10 células epiteliales escamosas por campo de bajo
aumento (x 100). Si los informes de laboratorio reportan estos datos cualitativamente (Ej.
―muchos‖ leucocitos o ―pocas‖ células escamosas), debe asegurarse que estas descripciones
se encuadren dentro de las definiciones mencionadas. Se requiere esta confirmación de
laboratorio ya que las descripciones clínicas de ―purulencia‖ son altamente variables.
4. La simple afirmación de esputo purulento o cambios en el carácter del mismo no son
completamente claras y significativas. La observación repetida durante un período > 24 horas
podría ser más indicativa del comienzo del proceso infeccioso, considerándose también los
cambios en las características del esputo como color, consistencia, olor y cantidad.
5. La taquipnea es definida de acuerdo con la frecuencia respiratoria (FR) por minuto.

Definición de taquipnea según edad del paciente

Taquipnea
Edad del paciente
(Frecuencia Respiratoria
Adultos > Límite)
25 respiraciones/minuto
Mayor de 12 meses > 30 respiraciones/minuto
Entre 2 y 12 meses > 50 respiraciones/minuto
Pacientes Menores de 2 meses > 60 respiraciones/minuto
Pediátricos y Prematuros de menos de > 75 respiraciones/minuto
Neonatales 38 semanas de edad
gestacional y hasta la
semana 40

6. Los rales pueden ser descriptos como ―crepitantes‖

7. Esta medida de oxigenación arterial se define por la relación entre la tensión de oxígeno
arterial (PaO2) para una determinada Fracción Inspirada de O2 (FIO2): Relación PaO2/FIO2.
8. Determinar y adjudicar la etiología de una PNEU en un paciente con evidencia radiológica
y hemocultivos positivos, es un proceso que debe ser cuidadosamente analizado cuando el
paciente tiene colocado un catéter intravascular y/o un catéter vesical. En general, al
tratarse de pacientes inmunocomprometidos, los hemocultivos positivos para
Staphylococcus coagulasa negativo, contaminantes frecuentes de la piel y levaduras, no
deben considerarse agentes etiológicos de PNEU.
9. Referirse a la Tabla 1 para determinar los puntos de corte para valores de cultivos de muestras.
Un cultivo de aspirado endotraqueal NO es una muestra con probabilidad ―mínima‖ de
contaminación, por lo cual dicha muestra NO se considera un ―criterio de laboratorio‖.
10. Una vez que un caso de PNEU por virus sincicial respiratorio (VSR), adenovirus o influenza
es confirmado por el laboratorio del hospital, el diagnóstico clínico presuntivo de la
presencia de esos patógenos en casos subsecuentes con similar cuadro clínico, es un criterio
aceptable de presencia de IH.
212
11. Aunque algunas veces los adultos con PNEU por virus o Mycoplasma pueden tener esputos
mucopurulentos, en general éstos suelen ser acuosos o mucoides. En lactantes, la PNEU
por VSR o influenza produce generalmente copiosa cantidad de esputo. Pacientes con
PNEU viral o Mycoplasma podrían tener escasos signos y/o síntomas, incluso teniendo
infiltrados radiográficos presentes, excepto que se trate de prematuro extremo.
12. En pacientes con PNEU por Legionella spp., Micoplasma o virus, las tinciones de esputo
suelen contener muy escasas bacterias.
13. ―Pacientes Inmunocomprometidos‖ incluyen aquellos con neutropenia (neutrófilos totales
< 500 /mm3), leucemia, linfoma, infección por HIV con CD4 < 200/mm3,
esplenectomizados, pacientes recién trasplantados y aquellos que reciben quimioterapia
citotóxica o terapia corticoide diaria en altas dosis por más de 2 semanas (Ej. > 40 mg/día de
prednisona o sus equivalentes: >160 mg de hidrocortisona, > 32 mg. de metilprednisolona, >
6 mg de dexametasona, > 200 mg de cortisona).
14. Los esputos y hemocultivos deben haber sido obtenidos dentro de las 48 horas de
diferencia entre uno y otro.
15. Los cultivos de esputo semicuantitativos o no cuantitativos obtenidos mediante esputo
inducido por tos profunda, aspiración o lavaje pueden ser aceptables. Si se cuenta con
cultivos cuantitativos, se deben considerar para su interpretación los algoritmos que incluyen
tales hallazgos de laboratorio.

213
Algoritmo para la definición clínica de PNEU CODIGO: PNU 1

Radiología Signos – síntomas - Laboratorio

Para cualquier paciente
Dos (2) o más RX seriadas de
tórax con al menos uno de los Al menos uno de los siguientes:
siguientes1,2: Fiebre (> 38º C) sin otra causa reconocida
Infiltrado nuevo o progresivo Leucopenia (< 4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis (= / > 12.000
y persistente leucocitos/mm 3)
Consolidación Para personas de edad igual o mayo a 70 años, deterioro del
sensorio sin otra causa reconocida
Cavitación
Y
Pneumatocele (en =/<1 año) Al menos dos de los siguientes:
Aparición de esputo purulento3 o cambio en las características del
Nota: En pacientes sin esputo4 o aumento de secreciones respiratorias o aumentos en los
enfermedad cardíaca o pulmonar requerimientos de aspiración de secreciones
subyacente (síndrome de distrés Aparición o empeoramiento de la tos o disnea o taquipnea 5
respiratorio, displasia Rales6 o sonidos bronquiales respiratorios
broncopulmonar o enfermedad Empeoramiento del intercambio gaseoso (Ej. Desaturación de
pulmonar obstructiva crónica) oxígeno (PaO2/FIO2 = o < de 240)7, aumento de los requerimientos
puede aceptarse una sola RX1 de O2 o de la demanda ventilatoria

Criterios alternativos
para niños de edad = o < de 1 año

Empeoramiento del intercambio gaseoso (Ej. desaturación de O2,

incremento de requerimiento de O2 o de la demanda ventilatoria.
Y
Al menos tres de los siguientes:
Inestabilidad térmica sin otra causa reconocida
Leucopenia (< 4000 leucocitos/mm 3) o leucocitosis (=/>15.000
leucocitos/ml) y desvío a la izquierda (=/>10 % de formas en banda
o inmaduras)
Aparición de esputo purulento3 o cambio en las características del
esputo4 o aumento de secreciones respiratorias o aumentos en los
requerimientos de aspiración de secreciones
Apnea, taquipnea5, aleteo nasal con retracción intercostal
Sibilancias, rales6 o roncus
Tos
Bradicardia (< 100 latidos/minuto) o taquicardia (> 170 latidos/minuto)
Criterios alternativo para niños
> de 1 año o < de 12 años

Al menos tres de los siguientes:

Fiebre (> 38, 4º C) o hipotermia (< 36, 5º C) sin otra causa
reconocida
Leucopenia (< 4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis (=/>15.000
leucocitos/mm3)
Aparición de esputo purulento 3 o cambio en las características del
esputo 4 o aumento de secreciones respiratorias o aumentos en los
requerimientos de aspiración de secreciones
Aparición o empeoramiento de la tos, o disnea, apnea o taquipnea 5
Rales 6 o sonidos bronquiales respiratorios
Empeoramiento del intercambio gaseoso (Ej. Desaturación de O2,
aumento de los requerimientos de O2 o de la demanda ventilatoria)

214
Algoritmo para la definición de la PNEU bacterianay fúngica (hongos filamentosos) y
hallazgos de laboratorio
CODIGO PNU 2

Radiología Signos – síntomas - Laboratorioo Laborato

ri
Dos (2) o más RX Al menos uno de los siguientes: Al menos uno de los siguientes:
seriadas de tórax Fiebre (> 38º C) sin otra Hemocultivo positivo que no
con al menos uno de
causa pueda
los siguientes1,2:
reconocida relacionarse con infección en
Infiltrado nuevo otro
Leucopenia (< 4000 leuc./mm3)
o progresivo y sitio
persistente o
Leucocitosis (= />12.000 corporal
Consolidación leuc./mm3) Cultivo positivo de líquido
Cavitación Para personas de edad pleural Cultivo cuantitativo
Pneumatocele igual o mayor a 70 años positivo de
(en con deterioro del sensorio muestra con contaminación
=/ <1 año) sin otra causa reconocida mínima
Y del tracto respiratorio bajo
Nota: En pacientes Al menos uno de los siguientes: (BAL o muestra obtenida
sin enfermedad Aparición de esputo mediante cepillo protegido)
cardíaca o pulmonar purulento3 o cambio en las En el examen microscópico
subyacente, puede características del directo:
aceptarse una sola esputo4 o aumento de =/> de 5% de las células
RX1 secreciones obtenidas por el BAL deben ser
respiratorias o aumentos en bacterias
los requerimientos de intracelulare
aspiración de secreciones s
Aparición o empeoramiento Examen histopatológico
de la tos, o disnea o mostrando al menos uno de los
taquipnea 5 siguientes:
Rales6 o sonidos - Formación de
bronquiales respiratorios absceso o focos de
Empeoramiento de intercambio consolidación
con intensa
gaseoso (Ej.: desaturación de acumulación
oxígeno (PaO2/FIO2 =/< de de PMN
2407), aumento de los (polimorfonucleares) en
requerimientos de O2 o de la bronquíolos o alvéolos
demanda ventilatoria) Cultivo cuantitativo
positivo9 de
parénquima
pulmonar. Evidencia de
invasión del parénquima
pulmonar por
hifas o pseudohifas
fúngicas

215
Algoritmo para la definición de PNEU Viral, por Lgeionella, Chlamydia, Mycoplasma
y otros patógenos no habituales y hallazgos específicos de laboratorio
CODIGO PNU 2

Radiología Signos – síntomas Laboratorio

Dos (2) o más RX Al menos uno de los Al menos uno de los siguientes:
seriadas de tórax siguientes: Fiebre (> 38º Cultivo positivo de virus o
con al menos uno Laboratorio
C) sin otra Chlamydia
de los siguientes1,2: Laboratorio ri en secreciones respiratorias
causa
Infiltrado nuevo reconocida Detección de antígenos virales
o progresivo y Leucopenia (< 4000 o anticuerpos en secreciones
persistente leuc./mm3) o respiratorias (Ej.: EIA, FAMA,
Consolidación Leucocitosis (> 12.000 shell vial assay, PCR)
leuc./mm 3)
Cavitación Cuadruplicación de títulos de Ig G
Pneumatocele Para pacientes de edad igual o en muestras pareadas (influenza,
mayor de 70 años, deterioro del Chlamydia )
(en
sensorio, sin otra causa PCR positiva para Chlamydia o
=/ <1 año)
reconocida Micoplasma
Nota: En pacientes Y
Micro-IF test positivo para
sin enfermedad Al menos uno de los siguientes:
Chlamydia
cardíaca o pulmonar Aparición de esputo
Cultivo positivo/ visualización
subyacente, puede purulento3 o cambio en las
por micro-IF de Legionella spp.
aceptarse una sola características del de secreciones o tejidos
RX1 esputo4 o aumento de
secreciones respiratorios
respiratorias o aumentos en Detección de antígenos de
los requerimientos de Legionella pneumophila serogrupo
aspiración de secreciones 1 en orina, por RIA o EIA
Aparición o Cuadruplicación de título de
empeoramiento anticuerpos para Legionella
de la tos, o disnea o pneumophila serogrupo 1,
taquipnea 5 con títulos =/ > 1:128 en
6
Rales o sonidos muestras pareadas
bronquiales respiratorios provenientes de un
enfermo agudo o
Empeoramiento de intercambio
convaleciente obtenido por
gaseoso (Ej.: desaturación de
IFA indirecta.
oxígeno (PaO2/FIO2 =/ < de
240)7, aumento de los
requerimientos de O2 o de la
demanda ventilatoria)

216
Algoritmo para la definición de PNEU en pacientesinmunocomprometidos
CODIGO PNU 3

Radiología Signos – síntomas - Laboratorio ri o Laborato

Paciente inmunocomprometido13 que Al menos uno de los siguientes:

Dos (2) o más RX presenta : Cultivo positivo pareado en sangre y
seriadas de tórax con secreciones bronquiales para
al menos uno de los Al menos uno de los siguientes: Cándida spp.
siguientes1,2: Fiebre (> 38º C) sin otra causa Evidencia y rescate de hongos o
Infiltrado nuevo o reconocida Pneumocystis carinii de muestra con
progresivo y Para pacientes de edad mayor o contaminación mínima del tracto
persistente igual a 70 años, deterioro del respiratorio bajo (BAL o muestra
Consolidación sensorio sin otra causa reconocida obtenida mediante cepillo
Cavitación Aparición de esputo purulento3 o protegido) en uno de los siguientes:
Pneumatocele (en cambio en las características del
=/ <1 año) esputo4 o aumento de secreciones - Examen microscópico directo
respiratorias o aumentos en los - Cultivo positivo de hongos
Nota: En pacientes sin requerimientos de aspiración de
enfermedad cardíaca o secreciones
pulmonar subyacente, Aparición o empeoramiento de la Cualquiera de los enunciados en:
puede aceptarse una tos, o disnea o taquipnea5 “Criterios de laboratorio
sola RX1 Rales6 o sonidos bronquiales para PNEU2”
respiratorios
Empeoramiento de intercambio
gaseoso (Ej.: desaturación de
oxígeno (PaO2/FIO2= / < de 2407),
aumento de los requerimientos de
O2 o de la demanda ventilatoria)
Hemoptisis
Dolor Pleural

Tabla 1

Valor de corte y unidades para las muestras utilizadas en el diagnóstico de PNEU

Muestra/ Técnicas Valor

4
Parénquima pulmonar (*) > o = 10 ufc/ gr. tejido
Muestras obtenidas por broncoscopía (B)
Lavado broncoalveolar (B - BAL) > o = 10 4 ufc/ ml
Lavado broncoalveolar protegido (B – PBAL) > o = 10 4 ufc/ ml
3
Muestra mediante cepillo protegido (B – PSB) 10> o = ufc/ ml
Muestras obtenidas no broncoscópicamente
NB – BAL > o = 10 4 ufc/ ml
NB - PSB > o = 10 3 ufc/ ml

ufc: unidades formadoras de

colonias gr. : gramo
ml : mililitro

210
Comentarios:
(*): muestra tomada mediante biopsia de pulmón abierto y muestra tomada
inmediatamente post- mortem obtenida mediante biopsia transtorácica o biopsia
transbronquial.

Datos para integrarel NUMERADOR de las tasas dePNEU

El sistema NHSN ha confeccionado fichas específicas para volcar los datos relacionados con
los episodios de PNEU y VAP. Las fichas incluyen información identificatoria del
paciente, presencia del VA, hallazgos microbiológicos, antibiograma e información
resumida de los criterios que deben reunirse para definir su inclusión.

Datos para integrarel DENOMINADOR de las tasas de VAP

Los datos del denominador pueden ser diferentes de acuerdo con el lugar de internación
del paciente y en el cual está siendo monitorizado. En las UCI de adultos o pediátricas y en
las UCIN se realiza la recolección y registro de los datos, incluyendo el uso de VA. Este
proceso debe hacerse en forma diaria y siempre en el mismo horario aproximado. Al final
del mes, las cifras diariamente obtenidas de presencia de VA se suman y el resultado se
informa como el total de días de uso de VA. Los denominadores obtenidos de esa manera
se informan tanto para las UCI, las UCIN o bien las llamadas ―Areas Especiales‖ (AE).

Análisis de los Datos

La tasa de VAP cada 1000 días de uso de VA es calculada dividiendo el número de VAP
por el número de días de uso de VA y multiplicando el resultado por 1000.
Para calcular la tasa de uso de VA (porcentaje), se divide el número de días de uso de VA
por el número de pacientes – día y se multiplica por 100. Los cálculos deben realizarse en
forma separada por cada tipo de UCI, AE y otras áreas vigiladas de la institución. Las
tasas deben obtenerse también en forma separada en la UCIN, según grupo de pacientes
definido en base a su peso de nacimiento.

Bibliografía consultada - -
- www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_&percnt;patient_Safety_protocol0
22307. pdf- The Nacional Healthcare Safety Network (NHSN) Manual. Patient Safety
- Component Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion National Center for
Infectious Diseases Atlanta, GA, USA. Enero 2008
- www.cdc.gov. Guidelines for Preventing health – care associated pneumonia.2003

211
 PREVENCION DE INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO (ISQ)

INTRODUCCION

Hasta aproximadamente mediados del siglo XIX, los pacientes quirúrgicos comúnmente
desarrollaban "fiebre irritativa" en la etapa postoperatoria, seguida de drenaje purulento de la
incisión; muchas veces desarrollaban sepsis y frecuentemente morían. Con la introducción de
los principios de asepsia de Lister, en la década de 1860, las infecciones postoperatorias
disminuyeron considerablemente. Los trabajos de Lister cambiaron radicalmente el concepto
de la cirugía como una actividad relacionada con la infección y la muerte, a una disciplina que
podía eliminar el sufrimiento y prolongar la vida.
El sistema de vigilancia epidemiológica de las infecciones hospitalarias de Estados Unidos
reportó al CDC (Centro para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia), que las ISQ
ocupan el tercer lugar entre las infecciones hospitalarias. Las dos terceras partes de las ISQ
reportadas son clasificadas como incisionales, mientras que la tercera parte restante involucra
órganos y/o espacios.
La OMS (Organización Mundial de la Salud) señaló que las ISQ representan
aproximadamente el 15% de todas las infecciones asociadas al cuidado de la salud y alrededor
del 37 % de las infecciones hospitalarias.
El porcentaje que las ISQ representan dentro del espectro de infecciones hospitalarias,
aumenta considerablemente los costos implicados en la atención de los pacientes afectados.
En 1980, Cruse comprobó que las ISQ aumentaban la estadía hospitalaria aproximadamente
en 10 días, con un costo adicional de U$S 2.000. Estimaciones realizadas en 1992,
establecieron una prolongación de la internación de 7,3 días adicionales, con una carga en
los costos de U$S 3.152.
El tiempo extra de permanencia en el hospital de los pacientes que sufren un episodio de ISQ
es variable según instituciones y los costos dependen no solo de ello, sino también del tipo de
cirugía involucrada.
Otros estudios señalaron una incidencia de ISQ oscilante entre el 9 y el 27 % y una
prolongación de la internación entre 5 y 20 días.
La mayoría de las ISQ se originan durante el procedimiento quirúrgico y son pocas las que
pueden adquirirse en el postoperatorio, especialmente si la herida ha sido cerrada durante el
acto quirúrgico, es decir, antes de que el paciente abandone el quirófano.
La ocurrencia de ISQ se ve influenciada por el sitio y la complejidad de la cirugía,
enfermedades subyacentes del paciente, temperatura durante la cirugía, presencia o ausencia
de hipovolemia, grado de control del dolor postoperatorio y tensión de oxígeno de los tejidos.
El primer reservorio de microorganismos que causan ISQ es la flora endógena del propio
paciente. Este problema puede minimizarse con una buena preparación previa de la piel del
paciente y con la administración de antibióticos profilácticos prequirúrgicos. Se debe tener en
cuenta el procedimiento quirúrgico a realizar y la flora endógena asociada (intestino, piel, tracto
respiratorio, tracto genital, tracto urinario, etc). Las fuentes exógenas incluyen el medio
ambiente del quirófano y el personal que integra el equipo quirúrgico. Estos últimos
constituyen la fuente primaria de bacterias aerobias en el quirófano. El personal dispersa los
microorganismos a partir de su propia piel, especialmente los estafilococos.
En los últimos años se ha producido un aumento en las ISQ por gérmenes resistentes a los
antibióticos comunes, especialmente Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR),
enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y bacilos gram negativos como
215
Escherichia coli y Klebsiella sp. con resistencia creciente a los aminoglucósidos. El
aislamiento de hongos en las ISQ también se incrementó respecto a décadas anteriores,
especialmente por Cándida albicans. Se han descripto algunos brotes por patógenos que no
suelen afectar normalmente a las heridas quirúrgicas como Rhizopus oryzae, Clostridium
perfringens, Rhodococcus bronchialis. Al estudiar esos brotes se pudo demostrar
contaminación de los apósitos transparentes, telas adhesivas, personal colonizado o
soluciones antisépticas contaminadas.
El riesgo de ISQ aumenta cuando hay presencia de material extraño (determinadas suturas
o colocación de prótesis). Muchas bacterias gram negativas pueden desarrollar un biofilm que
impide la fagocitosis e inhibe la acción de los antibióticos. Estos biofilms han sido
implicados en la infección quirúrgica de las prótesis implantables.
El conocimiento de los factores de riesgo permite adoptar medidas de prevención y control a
partir de la instancia prequirúrgica. Las medidas de prevención de las ISQ pueden estar basadas
en fuertes evidencias científicas (Ej. Profilaxis antibiótica prequirúrgica, evitar el traumatismo
de los tejidos durante su disección) o bien responder a prácticas tradicionales (establecer zonas
de transferencia de camillas).
Teniendo en cuenta los riesgos potenciales de cada momento quirúrgico (pre, intra y
posquirúrgico), se han diseñado estrategias específicas a efectos de poder controlarlos
adecuadamente.

PATOGENESIS
La contaminación del sitio quirúrgico es el precursor necesario para el desarrollo de ISQ. El
riesgo de ISQ puede ser conceptualizado de acuerdo con la siguiente relación:
Dosis de contaminación bacteriana X Virulencia
------------------------------------------------------------- = Riesgo de ISQ
Resistencia del huésped (el paciente)
Cuantitativamente se demostró que el riesgo de ISQ aumenta considerablemente cuando
el sitio quirúrgico resulta contaminado con más de 105 microorganismos por gramo de
tejido. Sin embargo, la dosis de microorganismos contaminantes requerida para producir
infección puede ser mucho más baja cuando hay material extraño presente (Ej. 100
estafilococos por gramo de tejido introducidos en suturas de seda).
Los microorganismos pueden contener o producir toxinas y otras sustancias que incrementan
su habilidad para invadir al huésped, colonizando los tejidos y dañándolos. Por ejemplo,
muchas bacterias gram negativas producen endotoxinas que estimulan la producción de
citoquinas. Las citoquinas pueden producir un síndrome inflamatorio sistémico que muchas
veces se traduce en fallas multiorgánicas. Una de las causas más comunes de falla
multiorgánica es la infección intra - abdominal postquirúrgica. Algunos componentes de
la superficie bacteriana, especialmente los polisacáridos de la cápsula, inhiben la fagocitosis
que es la respuesta más rápida que tiene el huésped para controlar la contaminación
microbiana. Ciertas cepas de clostridium y estreptococos producen potentes exotoxinas que
rompen las membranas celulares o bien alteran el metabolismo celular. Una variedad de
microorganismos, incluyendo bacterias gram positivas como Staphylococcus coagulasa
negativo, producen glicocálix y otros componentes con los que forman una película
denominada biofilm que impide la acción de la fagocitosis e inhibe la penetración de los
antibióticos.
Para la mayoría de las ISQ, la fuente de microorganismos es la flora endógena
proveniente de la piel del paciente, membranas mucosas y vísceras huecas. Cuando las
membranas mucosas o la piel son incididas, los tejidos expuestos tienen riesgo de
216
contaminarse con la flora endógena del paciente. Los microorganismos que componen la flora
endógena son usualmente cocos gram positivos aeróbicos (Ej. Staphylococcus spp.), pero
puede incluir también flora fecal cuando las incisiones fueron hechas cerca del perineo o la
ingle (Ej. Bacterias anaerobias y gram negativos aerobios). Cuando hay apertura de órganos
gastrointestinales durante la cirugía que son fuente de patógenos, los aislamientos más
frecuentes en las ISQ son bacilos gram negativos (Ej. Escherichia coli), microorganismos
gram positivos (enterococos) y algunas veces anaerobios (Ej. Bacillus fragilis). Puede
ocurrir en pacientes con prótesis o implantes que los microorganismos viajen hacia ellos
desde focos distantes al sitio operatorio.
Las fuentes exógenas de patógenos que producen ISQ incluyen el personal del quirófano
(especialmente los miembros del equipo quirúrgico), el medio ambiente de la sala de
operaciones (incluyendo el aire) y materiales e instrumentos que toman contacto con el campo
estéril durante la cirugía. La flora exógena es primariamente aerobia, compuesta
especialmente por microorganismos gram positivos (estafilococos y estreptococos).

ETAPA PREQUIRURGICA O PREOPERATORIA

1) Características del paciente

Diabetes: Los incrementos en los niveles de glucosa de más de 200 mg/dl en el periodo
postoperatorio inmediato (menor o igual a 48 horas), fueron asociados con un incremento en los
riesgos de ISQ, especialmente en pacientes con cirugías de intestino o cirugía cardiovascular.
Diversos estudios han demostrado que en cirugía cardíaca, el porcentaje de infección en herida
esternal en pacientes diabéticos fue un 2 %, en no diabéticos de un 0,8 %y en diabéticos
controlados a menos de 200 fue de 0,8 %.
Tensión de oxígeno y temperatura: Todas las cirugías contienen algunas bacterias al
final del procedimiento. El balance entre el número y virulencia de las bacterias y la
resistencia de las defensas del huésped, resultarán determinantes en la ocurrencia de una
ISQ. Una de las claves que interviene en los mecanismos de defensa del huésped es la
acción de los leucocitos en la herida. La actividad de los neutrófilos depende de la presión
parcial de oxígeno en los tejidos. Toda herida produce una disrupción 61
del flujo sanguíneo local como resultado de la injuria y de la trombosis de los vasos,
disminuyendo la tensión de oxígeno a menos de 30 mm de Hg. La resistencia a la infección
puede ser mejorada incrementando la tensión arterial de oxígeno.
Greif y colaboradores, en un ensayo multicéntrico sobre 500 intervenciones
colorrectales, analizaron la administración intraoperatoria de oxígeno al 80 % y nitrógeno al
20 %, seguido por oxígeno en mascarilla al 100
%, desciendo al 80 % durante las dos primeras horas del postoperatorio. Se halló una
disminución de ISQ desde el 11 % en el grupo control al 5 % en el grupo de estudio, con un
riesgo relativo de infección del 0,46 % en el grupo tratado. El mantenimiento o incremento en
el aporte de oxígeno a la herida parece reducir la incidencia de ISQ.
A pesar de los diferentes estudios que avalan esa aseveración, hay otros en los cuales los
resultados son contradictorios. Un estudio reciente, doble ciego, que abarcó a 165
pacientes quirúrgicos mostró efectos diferentes: un índice de ISQ del 25 % en el grupo
hiperoxigenado versus 11 % en el grupo no oxigenado. Si bien será necesario contar con
nuevos estudios sobre este tópico, puede señalarse que la administración de oxígeno en altas
concentraciones durante el acto quirúrgico, se presenta como una terapia prometedora.

217
Temperatura corporal: Kurz y colaboradores realizaron un estudio controlado prospectivo
que abarcó una serie de 200 pacientes sometidos a cirugía de colon. El grupo de pacientes con
normotermia mostró un índice de ISQ del 6 % contra un 19 % en el grupo de hipotermia. En
cambio, un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Barone y colaboradores en 150
colectomias, no halló diferencias significativas en las tasas de ISQ.
A pesar de lo contradictorio de estos estudios, resulta perjudicial el descenso de la
temperatura corporal por debajo de 1 – 1,5 º C por debajo de lo normal. La hipotermia
intraoperatoria altera la función inmunitaria (especialmente la función oxidativa de los
neutrófilos), reduce la función plaquetar, produce vasoconstricción en la herida de la piel y
reduce el flujo sanguíneo en el campo quirúrgico, lo que determina un descenso en la tensión
tisular de oxígeno.
Se pudo asociar un efecto beneficioso con el mantenimiento de la normotermia durante el acto
quirúrgico, sobre la incidencia de alteraciones cardíacas, pérdida sanguínea y necesidad de
transfusión. Existen recomendaciones respecto de monitorizar la temperatura corporal del
paciente durante la cirugía, manteniéndola a 36,5 º C.
Uso de Nicotina: El uso de nicotina demora la cicatrización de las heridas y puede
incrementar el riesgo de desarrollar ISQ. En un estudio prospectivo realizado en pacientes
sometidos a cirugía cardiaca, el fumar cigarrillos fue un factor de riesgo independiente en el
riesgo de ISQ esternales o mediastinales. Otros estudios también corroboraron que el fumar
cigarrillos aumentaba los riesgos de ISQ. Sin embargo, esos estudios no contaban con
definiciones claras de términos y para determinar apropiadamente la contribución del tabaco en
la incidencia de ISQ hacen falta nuevos estudios con variables bien definidas, despejando
aquellas que puedan resultar confundidoras.
Uso de esteroides: Los pacientes que reciben esteroides u otras drogas inmunosupresoras en el
preoperatorio pueden estar predispuestos a desarrollar una ISQ. Los datos que soportan esta
afirmación son, sin embargo, contradictorios. Se realizó un estudio en pacientes con
enfermedad de Crohn. Los que recibieron esteroides por largo tiempo presentaron tasas más
altas de ISQ (12,5 %) que aquellos que no los recibieron (6,7 %). Contrariamente a este
estudio, otros investigadores no pudieron relacionar el uso de esteroides con un aumento en los
porcentajes de ISQ.
Estado Nutricional: Para algunos tipos de cirugía, la malnutrición severa proteico-calórica,
ha sido asociada con infecciones postoperatorias, alteraciones en la dinámica de la
cicatrización de la herida o muerte. Christou y colaboradores realizaron en 1987, un estudio en
404 cirugías de alto riesgo para establecer un índice de riesgo estratificado para la ocurrencia
de ISQ. Entre las variables predictoras que hallaron pueden citarse: la edad del paciente, la
duración de la cirugía, el nivel sérico de albúmina, el nivel de contaminación intrínseca de la
herida. Este índice fue un buen predictor de riesgo de ISQ en las 404 cirugías estudiadas y
constituyó un avance importante en estratificación de riesgos. Sin embargo, no fue utilizado
para el análisis epidemiológico de datos o en investigaciones de infecciones quirúrgicas.
Si bien se puede argumentar que la malnutrición severa puede incrementar los riesgos de
ISQ, la asociación epidemiológica entre la malnutrición y la consecuente ISQ es difícil de
demostrar para todas las subespecialidades quirúrgicas. Un estudio multivariado usando un
modelo de regresión logística demostró que la malnutrición no es un predictor independiente
en el desarrollo de mediastinitis después de cirugías de bypass cardíaco.
En la era moderna, la nutrición parenteral total (NPT) y la alimentación enteral total (AET)
han sido aceptadas con entusiasmo por parte de los cirujanos y los especialistas de cuidados
críticos. Sin embargo, los beneficios de su empleo en la etapa preoperatoria son
contradictorios. En un estudio reciente en pacientes de alto riesgo, pancreatectomizados y

218
con cáncer, el uso de NPT en la etapa preoperatoria no tuvo efectos beneficiosos en los riesgos
de ISQ. Otro estudio randomizado, prospectivo, que abarcó 395 pacientes con cirugía general y
torácica, comparó los resultados entre pacientes que recibieron NPT entre 7 y 15 días antes
de la cirugía con los que realizaron una dieta preoperatoria regular en el hospital. Todos los
pacientes fueron seguidos en el postoperatorio a lo largo de 90 días. No hubo beneficios
detectables entre la administración de NPT y el desarrollo de ISQ incisionales o de órganos o
espacios.
Cuando es necesario realizar una cirugía electiva en pacientes con malnutrición severa,
suele utilizarse un soporte nutricional tanto antes como después de realizada la cirugía. Se
trata con ello de evitar un número importante de complicaciones, entre las cuales se destacan
las ISQ de órganos o espacios.
Es necesaria la realización de nuevos estudios clínicos randomizados para determinar si el
soporte nutricional altera los riesgos de ISQ en combinaciones específicas de pacientes y
cirugías.
Otras investigaciones estuvieron relacionadas con la obesidad, hallándosela en muchos
estudios como un factor de riesgo en el desarrollo de ISQ. En algunos estudios se consideró
"obesos" a los que presentaban un peso de más del 20 % del considerado "ideal" según talla y
edad. La falta de homogeneidad en este concepto refuerza la necesidad de continuar estudiando
el rol de la obesidad en la incidencia de ISQ utilizando mejores definiciones.
Colonización nasal con Staphyloccus aureus preoperatorio: Staphylococcus aureus es
un germen comúnmente hallado en las ISQ. Este microorganismo es portado en la nariz
del 20 al 30 % de los seres humanos. Hace años se conoce la relación entre la ISQ por
este microorganismo y la portación nasal del paciente. Un análisis reciente multivariado
demostró que el estado de portación fue el factor de riesgo independiente para el
desarrollo de ISQ en pacientes sometidos a cirugías cardiotorácicas. La aplicación tópica en las
narinas de pomada de Mupirocina, ha demostrado ser efectiva en la erradicación del estado de
portador de Staphylococcus aureus tanto en pacientes como en personal de salud colonizado.
Un estudio realizado por Kluytmans y colaboradores sugirió que el riesgo de ISQ se reducía
en pacientes con cirugías cardiotorácicas cuando se aplicaba pomada de Mupirocina en el
preoperatorio, en las narinas de los pacientes puesto que disminuía el estatus de portador. En
ese estudio, los porcentajes de ISQ de 752 pacientes tratados con Mupirocina fue comparado
con los obtenidos de un grupo control previamente observado y no tratado de 928 pacientes.
La reducción significativa en los porcentajes de ISQ fue atribuida al tratamiento previo con
Mupirocina. Sin embargo, también existen reportes de resistencia a la Mupirocina, lo que
obliga al uso cuidadoso de la misma.
Será necesario realizar estudios clínicos randomizados, prospectivos, para establecer
definitivamente que la erradicación del estado de portación nasal de Staphylococcus aureus
es un método efectivo de prevención de ISQ en pacientes sometidos a cirugías cardíacas.
Transfusión preoperatoria: En tres de cinco estudios randomizados conducidos en
pacientes sometidos a cirugías electivas de resección de colon debido a cáncer, el riesgo de
ISQ se duplicó en pacientes que habían recibido transfusiones sanguíneas. Sin embargo,
desde el punto de vista epidemiológico, se reconsideraron al menos 12 variables
confundidoras presentes en esos estudios que pueden haber influenciado la asociación
reportada y el efecto de la transfusión en el desarrollo de ISQ o bien pudo no existir o ser
muy pequeño. Es probable que para poder resolver esta controversia haya que realizar
un meta – análisis de todas las publicaciones realizadas al respecto.

219
 Factores Grado de evidencia
Suficiente Insuficiente
Factores endógenos Edad avanzada, existencia de Diabetes mellitus, corticosteroides,
comorbilidad, obesidad, tabaquismo, desnutrición, neoplasia.
inmunosupresión.

Factores exógenos Estancia preoperatoria, profilaxis

antibiótica prequirugica, eliminación
del vello cutáneo, duración de la
intervención, drenajes, hiperglucemia,
hipoxia, hipotermia, transfusión
sanguínea, restricción de fluidos
intravenosos, laparoscopía

2) Características relacionadas con la cirugía. Aspectos prequirúrgicos o

preoperatorios Estadía preoperatoria prolongada: La colonización y la infección
secundaria con bacterias, incluyendo las
resistentes, ocurren luego de la exposición del paciente a la flora hospitalaria. La colonización
de los pacientes con los gérmenes hospitalarios aumenta en forma proporcional con los días de
estadía previa.
Baño prequirúrgico: Se ha demostrado que una ducha o baño preoperatorio con antisépticos
disminuye los conteos bacterianos de la piel de los pacientes prequirúrgicos. Se realizó un
estudio que abarcó más de 700 pacientes y en el que se realizaron los baños o duchas
preoperatorias con diferentes productos antisépticos. El uso de clorhexidina redujo nueve
veces los conteos de colonias bacterianas (2.8 x 102 a 0.3) mientras que la iodopovidona o
los jabones medicamentosos de triclocarbano redujeron los conteos bacterianos en 1.3 y 1.9
veces respectivamente. Estudios realizados con posterioridad corroboraron esos hallazgos.
La ducha preoperatoria o baño con clorhexidina al 4 % suprime la colonización
cutánea durante varias horas, especialmente por gérmenes gram positivos. Otros estudios
señalaron que cuando se aumenta el número de baños, especialmente con clorhexidina al 4 %,
se reducen aún más los niveles de colonización cutánea. Algunas instituciones realizan tres
baños prequirúrgicos para lograr un buen nivel de descolonización de la piel. Los mismos
se realizan desde el momento del ingreso del paciente a la Institución y hasta la hora prevista
para la cirugía.
Rasurado: Los porcentajes de ISQ se incrementan diez veces más cuando se rasura con
hojas de afeitar o elementos cortantes similares. Las microescoriaciones producidas en la
piel al momento de rasurar con hojas cortantes, favorecen su colonización con gérmenes
propios de la piel del paciente o los provenientes de la flora hospitalaria. Las cremas
depilatorias pueden causar irritación de la piel y producir reacciones de hipersensibilidad.
Los estudios comparativos realizados al respecto, mostraron un porcentaje de 5,6 % de ISQ
en pacientes en los que el vello había sido rasurado con hojas de afeitar, versus 0,6 % en los que
el vello no había sido removido o se usó máquina eléctrica.
No debe realizarse el rasurado la noche anterior a la cirugía, porque ha sido asociado con un
aumento significativo del riesgo de ISQ debido a que en los cortes microscópicos de la piel se
pueden albergar y reproducir bacterias. Los porcentajes de infección se compararon entre
pacientes donde el rasurado fue realizado inmediatamente antes de la cirugía, 24 horas
antes y más de 24 horas antes. Los porcentajes de ISQ para los pacientes con rasurado
inmediato antes de la cirugía fueron menores que para los otros dos grupos de pacientes
estudiados (3,1 % versus 7,1 y 20 % respectivamente).
220
 Los cortadores quirúrgicos de vello (clippers) no entran en contacto con la piel
propiamente dicha y se han asociado con una reducción de las tasas de infección
postoperatoria. Un metaanaálisis del grupo Cochrane mostró que el riesgo relativo de una
ISQ después de eliminar el vello con una rasuradora era significativamente más alto que
después de eliminar el vello con "clippers" (inglés) o "clíper" (castellano) (riesgo relativo:
2,02; intervalo de confianza del 95 % , 1,21 – 3,36). Además, el análisis no reveló ninguna
diferencia en la tasa de infecciones postoperatorias entre procedimientos precedidos por
eliminación del vello y aquellos practicados sin eliminación del vello. Por tal razón, siempre
que resulte necesario eliminar el vello debe realizarse con un clíper y no con una rasuradora de
hojas cortantes y lo más cerca posible del momento de la cirugía.
Profilaxis antibiótica prequirúrgica: Estudios clínicos randomizados han demostrado el
beneficio de la profilaxis antibiótica prequirúrgica en ciertas clases de operaciones, pero
no debe ser confundida con tratamiento antibiótico. La profilaxis antibiótica prequirúrgica
es la administración de un antibiótico en cirugías donde se espera una mínima
contaminación del sitio quirúrgico, como las heridas limpias o limpias - contaminadas.
El tratamiento antibiótico es la administración de un antibiótico en las cirugías donde
la contaminación microbiana ya ha ocurrido, como en las cirugías contaminadas o sucias.
Cuando se colocan prótesis o implantes en cirugías limpias, el propósito de la profilaxis es
prevenir la adhesión de los microorganismos a las mismas y evitar la formación de biofilms.
Existen controversias en las cirugías limpias donde no se colocaron prótesis o implantes,
debido a que el riesgo de desarrollar una ISQ es generalmente bajo. La ruta más común de
administración es la vía endovenosa ya que permite adecuadas concentraciones séricas y
tisulares en un periodo relativamente breve de tiempo. La excepción para el uso de la vía
endovenosa la constituyen las cirugías que involucran el tracto gastrointestinal,
principalmente las cirugías colorrectales. En estos casos, la administración del antibiótico se
efectúa en forma oral y el objetivo es reducir la flora endógena del tracto gastrointestinal.
No debe continuarse la administración de los antibióticos en el postoperatorio, ya que una vez
que la herida fue cerrada, no hay evidencias de que tengan efecto profiláctico para la
adquisición de bacterias; la toxicidad puede incrementarse y aumentarse la resistencia
microbiana a los antibióticos.
El riesgo de desarrollar una ISQ se incrementa dos a tres veces más cuando el
antibiótico es administrado después de realizada la incisión y seis veces más, cuando el
paciente lo recibe antes de las dos horas previas a la cirugía. Existen estudios que mostraron un
porcentaje de ISQ de 0,59 % cuando la profilaxis fue administrada entre 0 y 2 horas antes de
la incisión, de 3,8 % cuando se realizó mucho antes y de 3,3 % cuando se realizó después de
iniciada la incisión. Si bien es ideal administrar el antibiótico 30 minutos antes de la incisión,
puede que esto no sea posible en algunas Instituciones. En esos casos, debe administrarse
en el momento de la inducción anestésica.
Los agentes más frecuentemente usados son las cefalosporinas, especialmente de
primera y segunda generación. El uso de vancomicina no está recomendado como rutina,
excepto para las instituciones con un alto número de ISQ por Staphylococcus aureus meticilino
resistente, especialmente en cirugías mayores o en las que se coloquen implantes o prótesis (Ej.
cirugía cardiaca, vascular, ortopedia).
Dellinger (APIC 2008), señaló que "La PAP se administra para prevenir la infección
cuando la infección no está presente pero sí está presente el riesgo de infección en el
postoperatorio".
Los beneficios de la PAP han sido demostrados en los siguientes procedimientos quirúrgicos:
 Cirugías gastrointestinales (incluyendo apendicitis)

229
 Cirugías de la orofaringe
 Cirugías vasculares
 Cirugías obstétricas y ginecológicas
 Cirugías ortopédicas con implantes rígidos
 Craneotomías
 Algunas cirugías limpias

Algunos autores señalan la necesidad de administrar PAP en toda clase de procedimiento

quirúrgico mientras que otros consideran que la PAP tiene indicaciones puntuales.
Sin embargo, un meta – análisis de profilaxis, sugirió que hay un riesgo relativo constante
de infección de la herida menor a uno en asociación con la PAP. La reducción absoluta de
ISQ depende también de los riesgos de base propios de cada procedimiento quirúrgico.
El antibiótico profiláctico ideal es aquel que resulta activo frente a la mayoría de los patógenos
que contaminan las heridas.
Por otra parte debe:
- Alcanzar concentraciones adecuadas en el sitio de incisión para prevenir cualquier
contaminación potencial
- Resultar seguro
- Ser administrado durante un corto tiempo para reducir las complicaciones, la posibilidad de
resistencia y los costos
- Poseer una vida media relativamente larga de modo de evitar dar nuevas dosis durante la cirugía
En The Journal of Bone and Joint Surgery se señala que para las cirugías ortopédicas, la
PAP ha demostrado ser beneficiosa puesto que numerosos estudios realizados a doble ciego
han avalado el uso de PAP en los casos de fracturas cerradas y artroplastia total. También se
comprobó en estudios de fracturas expuestas. Un estudio realizado por Patzakis y Wilkins
comunicó que la administración preoperatoria de antibióticos apropiados era el factor más
importante para determinar la tasa de infección de la herida asociada con fracturas
expuestas. La Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (Cochrane Database of
Systematic Reviews) también respalda la práctica de tratar las fracturas expuestas con
antibióticos profilácticos.
La PAP se debe administrar dentro de los sesenta minutos previos a la incisión y en
condiciones ideales tan cerca del momento de la incisión como sea posible pronto como sea
posible (ideal: 30 minutos antes). Se aconseja una dosis intraoperatoria adicional si la duración
de la cirugía supera de una a dos veces la vida media del antibiótico, si hay pérdida de sangre
sustancial durante la cirugía o en pacientes obesos.
Un posible método para garantizar la administración preoperatoria y, si es necesario,
intraoperatoria posterior, de antibióticos en hospitales donde los anestesistas controlan
electrónicamente a los pacientes consiste en incluir una alerta computarizada que recuerde
a los anestesistas y los cirujanos que deben administrar los antibióticos apropiados.
Vacunación antitetánica: Deberá controlarse que los pacientes tengan cobertura
antitetánica acorde a su edad. En caso contrario, el médico tratante o el cirujano, indicarán
la administración de gammaglobulina, simultáneamente con una dosis de vacuna antitetánica,
antes de su ingreso a cirugía.

ETAPAINTRAQUIRURGICA
1) Lavado de manos quirúrgico
El objetivo del lavado quirúrgico es disminuir la cantidad de microorganismos presentes en
la piel de las manos y antebrazos del personal.

230
Idealmente, el agente antiséptico óptimo es aquel que tiene amplio espectro, rápida acción y un
efecto residual persistente. No existe un agente ideal para cada situación y el mayor factor
problemático es que ningún antiséptico es aceptado por los miembros del equipo
quirúrgico después de repetidos usos. Los estudios realizados midieron la reducción en los
conteos de microorganismos que se producían en la piel de las manos según los distintos
antisépticos, pero ninguno midió el impacto en la disminución de las ISQ.
Los productos disponibles para el lavado de manos quirúrgico son gluconato de
clorhexidina al 4 %, iodopovidona jabonosa, paracloro – metaxylenol y triclosán.
Actualmente se ha propuesto el uso de productos de base alcohólica, solos o con algún agente
antiséptico, en forma de geles o espuma o bien en presentaciones hidroalcohólicas (Ej.
clorhexidina alcohólica (0,5 – 1 % de gluconato de clorhexidina en alcohol (etanol o
isopropanol) al 70 %). De todos los antisépticos estudiados, la clorhexidina alcohólica es la
que ha demostrado tener una mayor actividad antimicrobiana residual.
Previo al frotado quirúrgico de las manos con soluciones de base alcohólicas (alcohol
70 % solo o con el agregado de antisépticos), las manos deben lavarse con agua y jabón,
incluyendo muñecas y antebrazos hasta los codos.
Tanto cuando las soluciones son de alcohol 70 % solo como cuando se presentan en
combinación con clorhexidina u otro antiséptico, los productos para la higiene de manos
prequirúrgica, deben contar en su composición con el agregado de emolientes para protección
de la piel de los operadores.
Cuando resulte aplicable, el secado de las manos y antebrazos debe realizarse con toallas
estériles y antes de colocarse el camisolín y los guantes estériles.
Con relación a la duración del lavado de manos quirúrgico, estudios recientes demostraron
que el fregado por al menos 2 minutos, es más efectivo para reducir el conteo bacteriano de las
manos, que el lavado tradicional de 10 a 20 minutos de duración.
Aly y Maibach compararon la eficacia antibacteriana de un lavado de dos minutos con
gluconato de clorhexidina, con la de un lavado de dos minutos con iodopovidona
jabonosa, en tres puntos temporales diferentes: inmediatamente después del lavado, a las
tres horas y a las seis horas. Las reducciones de la media ajustada del logaritmo del recuento
bacteriano fueron significativamente mayores (P < 0,01) con gluconato de clorhexidina que
con iodopovidona jabonosa, en todos los momentos del muestreo.
Parienti y otros colaboradores compararon la eficacia de la fricción de las manos con
alcohol acuoso y la del lavado tradicional con iodopovidona o gluconato de clorhexidina con
un cepillo de lavado quirúrgico antes de 4.387 operaciones limpias o limpias – contaminadas.
No se observaron diferencias en las tasas de infección de la herida (2,44 % en el grupo alcohol
respecto del 2,48 % en el grupo iodopovidona o gluconato de clorhexidina), pero los cirujanos
cumplieron mejor el protocolo de alcohol que el otro protocolo (44 % en comparación con 28
%; p= 0,008) y hubo menos quejas respecto de sequedad e irritación de la piel. Estos resultados
clínicos fueron verificados por Bryce y otros colaboradores.
Larson y colaboradores también compararon la fricción con productos de base alcohólica y
un lavado antiséptico en un estudio que abarcó a 25 médicos. A partir del día 5 del estudio, se
observó que los recuentos bacterianos de las manos y antebrazos del grupo de preparación sin
lavado (que usaba un producto que contenía 61 % de alcohol etílico y 1 % de gluconato de
clorhexidina y emolientes) eran significativamente menores que los del grupo que practicaba
el lavado tradicional con gluconato de clorhexidina al 4 %. Por otra parte se observó que la
fricción con productos de base alcohólica disminuía el daño en la piel (p = 0,002) y requería
menos tiempo (p < 0,0001) que el lavado tradicional con gluconato de clorhexidina al 4 %.

231
 Los cepillos o esponjas que aún se utilizan en algunas instituciones para el lavado
de manos quirúrgico no son necesarios. Ambos elementos pueden ser reemplazados por un
lavado mediante frotado de la piel con la solución antiséptica elegida. Numerosos estudios
han demostrado que los conteos bacterianos eran más altos después del cepillado cuando se
los comparaba con un lavado de manos simple con soluciones antisépticas. La suciedad
presente bajo las uñas puede limpiarse con palillos de forma roma que se dispensan en forma
individual y que son descartables.
A pesar de realizar un adecuado lavado, cuando se utilizan uñas postizas o esculpidas se
incrementa el riesgo de colonización bacteriana y fúngica de la piel de las manos. Entre las
uñas postizas o escupidas y las naturales, pueden desarrollarse hongos resultantes de la
humedad que queda atrapada bajo las mismas. Por otra parte, ha sido demostrado que la
portación de gérmenes gram negativos en las manos, es mayor entre los que usan uñas postizas
o esculpidas. Un brote de ISQ por Serratia marcescens en pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular fue asociado con enfermeras de cirugía que usaban uñas esculpidas. El uso de
uñas largas, postizas, esculpidas o naturales, puede estar asociado con caída de gotas
(transpiración) en los guantes. La influencia en el riesgo de ISQ entre los miembros del
equipo quirúrgico que utiliza uñas pintadas o joyería no ha sido adecuadamente estudiado
todavía. Sin embargo, parece prudente recomendar que se evite el uso de de anillos, relojes y
pulseras durante el acto quirúrgico.
2) Preparación de la piel del paciente en el quirófano
Antes de preparar la piel para el procedimiento quirúrgico hay que asegurar que esta ha
quedado limpia de toda contaminación grosera.
Hay varios antisépticos que pueden ser usados con este propósito. Los usados con mayor
frecuencia en nuestro país son iodopovidona solución, alcohol y productos de base alcohólica
(por ej. alcohol iodado). Actualmente se recomienda realizar la preparación de la piel con
clorhexidina solución al 2 % o con clorhexidina 0,5 – 1 % en base alcohólica (alcohol etílico
o isopropílico al 70 %).
Tanto la clorhexidina como la iodopovidona son agentes de amplio espectro germicida.
La actividad residual lograda por la clorhexidina es superior y presenta como ventaja el no
resultar inactivada ni por la sangre ni por proteínas séricas como ocurre con la iodopovidona.
La preparación preoperatoria de la piel en el quirófano consiste en la aplicación del
antiséptico elegido, usando elementos estériles y guantes o mediante la técnica de "no tocar".
La OMS (Organización Mundial de la Salud) en su documento publicado en Junio 2008,
señala que la aplicación del antiséptico se realiza moviéndose desde la zona donde se
practicará la incisión hacia la periferia de la misma (extendiéndose lo suficiente como para
abarcar también las zonas donde pueden ubicarse los drenajes).
El pasaje del agente antiséptico se realizará mediante fricción y durante tres veces
consecutivas. Sin embargo, en áreas de la piel con altas densidades de bacterias, puede ser
necesario un mayor número de aplicaciones para destruir a las bacterias vegetativas.
La persona que realiza la preparación preoperatoria de la piel utilizará presión para la
aplicación del antiséptico. La fricción incrementa el efecto antibacteriano del antiséptico. Por
ejemplo, el alcohol aplicado sin fricción reduce los conteos bacterianos en 1.0 – 1.2 log10 ufc
comparado con 1.9 – 3.0 log10 ufc cuando se utiliza la aplicación mediante fricción. El
alcohol en espray tiene un pobre efecto antimicrobiano y produce vapores potencialmente
explosivos. En muchos países para asegurar la acción del alcohol sobre las esporas, le
adicionan peróxido de hidrógeno al 0,5 %.

232
 La preparación preoperatoria y los antisépticos a utilizar pueden modificarse en
dependencia de las condiciones de la piel (por ejemplo pacientes quemados) o de la
localización del sitio quirúrgico (por ejemplo la cara).

Agentes antimicrobianos recomendados para la preparación de la piel (CDC 1999)

Agente antimicrobiano Comentarios
Isopropanol 60 – 90 % No usar en membranas mucosas
Iodopovidona 7,5 – 10 % Puede usarse en membranas mucosas
Clorhexidina 2 – 4 % No usar en ojos, oídos o membranas mucosas
Preparación de iodo al 3 % No usar en membranas mucosas. Puede causar irritación de la piel si se
usa durante tiempos prolongados
Paraclorometaxylenol No usar en recién nacidos porque penetra a través de la piel (tiene
(PCMX) efectos neurotóxicos y de hiperbilirrubinemia)

3)Medioambientedelos quirófanos
Características de la planta física del centro quirúrgico: El diseño ideal de la planta
física es aún desconocido, pero debe cumplir con requerimientos mínimos que aseguren un
correcto funcionamiento de los quirófanos. La construcción actual de quirófanos ha dejado de
utilizar azulejos en las paredes, debido a que las uniones son sitios propensos para el
desarrollo de gérmenes y su limpieza resulta dificultosa. Las paredes deben estar pintadas
con pinturas especiales que faciliten el lavado periódico con el mínimo deterioro posible
(tipo Epoxi®). Los quirófanos no deben poseer ventanas al exterior. Los quirófanos
antiguos que todavía cuentan con ellas, deben sellarlas en forma hermética.
Las piletas para el lavado de manos quirúrgico deben ser profundas para minimizar el
riesgo de salpicaduras y exclusivas para tal fin, ya que cuando se destinan a otros usos,
como lavado de elementos de limpieza o instrumental quirúrgico, aumentan los riesgos de
contaminación.
Los antisépticos se deben conservar en condiciones de extrema seguridad en envases de
cierre hermético o bien en frascos con válvula de seguridad. Si los envases son rellenados,
debe hacerse respetando estrictas normas de asepsia ya que pueden contaminarse y
transformarse en un reservorio de microorganismos que luego se transmiten a las manos de
los operadores y a la piel del paciente.
El material estéril debe guardarse en depósitos y dentro de armarios cerrados. Las
estanterías deben ser de metal, acrílico u otro material que permita una fácil limpieza. Las
superficies rugosas como madera, corcho, mármol, etc. permiten el acantonamiento de
microorganismos.
Circulación: Sobre la base de recomendaciones realizadas en algunas bibliografías,
muchas instituciones establecieron claras demarcaciones internas en la planta quirúrgica.
El área libre comprende la zona de ingreso del personal (vestuarios y baños), ingreso de
pacientes y materiales, oficinas, etc. El área semirrestringida abarca los pasillos de
circulación internos, Estar del personal, sector o sala de lavado y preparación del material,
depósitos de material limpio y equipos. El área restringida está constituida por los
quirófanos propiamente dichos y la zona de piletas para el lavado de manos. A pesar de que
ésta práctica esta muy extendida, no hay estudios científicos comprobados que permitan
asociar las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ), con los tipos de circulación establecida. Estas
consideraciones no invalidan el hecho de que el acceso a la planta quirúrgica continúe siendo
restringido para el resto del personal del hospital y que el acceso a los quirófanos sea limitado.
El establecimiento de una zona para la transferencia de camillas ha sido recomendado
durante mucho tiempo. Sin embargo, nunca pudo relacionarse ninguna infección de sitio
quirúrgico con la suciedad proveniente de las ruedas de la camilla. Algunos autores consideran
que esta medida no resulta costo efectiva y por lo tanto no debe llevarse a la práctica.
233
 El acopio de materiales necesarios para la cirugía debe realizarse antes de la iniciación
del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y evitar turbulencias en el aire.
El número de partículas, escamas de piel y microorganismos presentes en el quirófano,
aumenta en forma proporcional a la cantidad de personas que circulan en su interior.
Humedad y temperatura: De acuerdo con las recomendaciones del CDC realizadas en 1999, la
humedad del quirófano debe ubicarse en un rango del 30 al 60%, dependiendo de la
temperatura ambiente (ideal: 50 – 55 %). La temperatura debe estar entre los 20 y los 24 º C.
La AORN (Asociación de enfermeras registradas de quirófano) publicó en los primeros
meses del año 2010, nuevas reglas para el control de la humedad dentro de los quirófanos. Al
respecto señala que la humedad relativa en ambientes quirúrgicos y salas de procedimientos
invasivos puede ser un 10 % menos de lo que estaba recomendado previamente y establece
un nuevo rango para la humedad relativa: 20 – 60 %. Para ello se basa a su vez en las
recomendaciones ANSI (American National Standards Institute), la ASHE (American
Society of healthcare Engineers y la ASHRAE (American Society of Heating,
Refrigerating and Air – Conditioning Engineers).
Ventilación: El quirófano debe contar con presión positiva en su interior. La presión positiva
evita que el flujo de aire proveniente de las áreas adyacentes, las menos limpias, pueda
introducirse en áreas más limpias como el quirófano. El aire del quirófano puede contener
polvo cargado de microbios, pelusas que se desprenden de la ropa, escamas de piel o gotitas
expelidas durante la respiración o al hablar o toser. El nivel microbiano del quirófano es
directamente proporcional al número de personas moviéndose dentro del mismo, lo que
obliga a limitar el tránsito tanto como sea posible. En brotes de ISQ por Streptococcus beta
hemolítico del grupo A, pudo demostrarse su transmisión a los pacientes a partir del aire y
desde el personal colonizado del quirófano. Los sistemas de aire utilizados en el quirófano
deberán contar con 2 filtros en base y en serie, con una eficacia superior en el primer
filtro al 30 % y en el segundo filtro al 90 %. Debe establecerse un sistema de monitoreo
de los filtros que incluya su mantenimiento y reemplazo. No deben utilizarse sistemas de
ventilación que incluyan equipos de aire acondicionado común. Estos equipos brindan
refrigeración y ventilación pero no cuentan con sistemas de filtrado de microorganismos. El
número de recambios por hora es de 15, con 3 de aire fresco. Algunos autores señalan un
número de recambios de aire por hora que resulta mayor al indicado, ubicándose entre 20 y 25,
de los cuales 4 deben ser de aire fresco.
Se han realizado experiencias utilizando flujo laminar. El flujo laminar barre las partículas
de aire libre sobre el campo operatorio a una velocidad uniforme. Las velocidad del aire en el
flujo laminar es de 0,4 – 0,5 m/seg., lo que reduce la carga bacteriana del aire en 100 veces si se
compara con la ventilación convencional. El flujo de aire puede ser dirigido en forma vertical
u horizontal y recircula, pasando por un filtro de alta eficiencia (HEPA). También se
realizaron experiencias usando luz ultravioleta, pero ni una experiencia ni la otra han
sido concluyentes para demostrar una disminución de los riesgos de ISQ, por lo que no se
recomiendan. Sin embargo, para quirófanos donde se realicen transplantes de órganos y
cirugías de ortopedia, o en casos de pacientes quemados, se recomienda el uso de sistemas de
ventilación que cuenten con tres filtros en base y en serie de 25, 90 y 99,97 % de eficiencia. Los
filtros HEPA remueven partículas de 0.3 micrones de diámetro con una eficiencia del 99,97 %.
Muestras microbiológicas: Debido a que no hay estándares o parámetros aceptables para la
comparación de los niveles microbianos del aire ambiental o superficies del medio ambiente
de los quirófanos, no está justificada la toma de muestras microbiológicas como rutina.
Limpieza y desinfección de las superficies del medio ambiente: La limpieza del área
quirúrgica tiene como función fundamental impedir que los gérmenes presentes en todas las

234
superficies lleguen a tomar contacto con el campo quirúrgico. La higiene debe estar claramente
normatizada y el personal que la realice debe contar con entrenamiento específico. Las
mesadas, pisos, paredes, techos y luces han estado muy pocas veces implicados como
fuentes de patógenos importantes para el desarrollo de ISQ. No hay datos que prueben que las
superficies del medio ambiente quirúrgico o su equipamiento deban ser desinfectados en
forma rutinaria entre las distintas operaciones y en ausencia de contaminación o suciedad
visible. La limpieza y desinfección debe enfatizarse en las mesadas, camillas, luces y mesa
de instrumental. Puede utilizarse el método tradicional mediante el cual se lava con una
solución jabonosa, se enjuaga con agua limpia y finalmente se repasan las superficies con
hipoclorito de sodio 100 ppm (2 cm3 de lavandina comercial por litro de agua) o bien
métodos más modernos mediante productos que limpian y desinfectan en forma simultánea,
es decir, en un solo paso. Ejemplos de estos productos son los amonios cuaternarios a partir
de la tercera generación o el peroxomonosulfato de potasio estabilizado. Las paredes y
techos se limpiarán como mínimo una vez cada seis meses y siempre que la presencia de
suciedad visible así lo requiera. Se ha comprobado que no existe una relación directa entre
la limpieza de las paredes y techos en forma rutinaria y la incidencia de la infección de la
herida quirúrgica. Cuando se realice la limpieza debe cuidarse que los agentes empleados
no contacten con equipamiento o material estéril que aún permanezca en el quirófano.
Cuando se realicen cirugías denominadas "sucias", una limpieza profunda seguida de
desinfección de todas las superficies, bastará para considerar el quirófano en condiciones
adecuadas para una próxima cirugía. Se consideran cirugías "sucias" a las practicadas en
territorios con supuración, drenaje de abscesos de cualquier localización, cuando existe
perforación de vísceras huecas, etc. No hay datos que hayan permitido probar que deben
realizarse procedimientos especiales de limpieza o procederse a la clausura de un quirófano
después de efectuarse una cirugía de las consideradas como "sucias".
No ha sido demostrado que la colocación de felpudos del lado de afuera de los quirófanos resulte
útil para reducir el número de microorganismos presentes en los zapatos del personal o en las
ruedas de las camilla y reduzca el riesgo de ISQ.
4)Vestimenta quirúrgica
Datos experimentales han mostrado que los microorganismos pueden desprenderse del
cabello, piel expuesta y membranas mucosas del personal del quirófano. Sin embargo, son
muy pocos los estudios clínicos controlados que han evaluado la relación existente entre el
uso de vestimenta quirúrgica y el riesgo de ISQ. No obstante, el uso de barreras es una
medida prudente para minimizar la exposición de los pacientes a la piel, cabello o
membranas mucosas de los miembros del equipo quirúrgico y personal que se desempeña
durante las cirugías. Por otra parte, la vestimenta quirúrgica protege al personal de los
patógenos provenientes de la sangre de los pacientes.
Toda persona que ingrese a la planta quirúrgica debe hacerlo a través de los vestuarios para
colocarse un ambo. La camisa debe usarse dentro del pantalón. El número de biopartículas
que se esparcen en el ambiente es directamente proporcional a la cantidad de piel y cabello
expuestos.
Los procedimientos de lavandería, formas de uso, envolturas y cambio de la vestimenta
quirúrgica varían de acuerdo con las Instituciones. En algunas, la vestimenta quirúrgica es
lavada solamente por el hospital, mientras que en otras, también puede ser lavada en el hogar
del personal. No hay estudios bien controlados para evaluar el riesgo de ISQ según el lugar de
lavado de la vestimenta. En Estados Unidos, la Asociación de Enfermeras de Quirófano
(AORN) recomienda que la vestimenta quirúrgica sea lavada en un lavadero (que puede
o no pertenecer a la Institución) mediante procedimientos aprobados y monitoreados.

235
Algunas Instituciones exigen que el ambo quirúrgico sea usado solamente (en forma
exclusiva) en el quirófano. Otras, requieren el uso de camisolines limpios o batas sobre el
ambo quirúrgico, cada vez que el personal abandona el área o planta quirúrgica. No se ha
demostrado que una medida resulte más efectiva que la otra y este aspecto permanece aún sin
definirse claramente.
Cuando esté visiblemente sucia o manchada, la vestimenta quirúrgica debe ser reemplazada
por otra tan pronto como sea posible, ya que cuando simplemente se humedece,
favorece el pasaje de microorganismos provenientes de la piel de los operadores hacia el
campo operatorio y aumenta la posibilidad de contacto del personal con material
potencialmente infectado.
Los camisolines estériles se utilizan para crear una barrera antiséptica entre el sitio de la
incisión quirúrgica y posibles fuentes de bacterias. Los datos que miden el impacto del uso de
camisolines estériles en la reducción del riesgo de ISQ son limitados. La gran variación en los
productos estudiados y los tipos de estudios realizados para avalarlos, hacen que los datos
resulten difíciles de evaluar. Sin embargo, su uso corriente sigue recomendándose en la idea de
que constituyen una barrera eficiente entre operadores y campo quirúrgico. Deben estar
reforzados en pecho y mangas, contar con puños elastizados y sujetarse hacia delante o
hacia el costado (modelo envolvente). Si son de tela, debe asegurarse que no presenten
roturas que expongan la piel del operador con el campo quirúrgico. Los camisolines estériles
son clasificados como descartables (de un solo uso) o como reusables, de múltiples usos.
Existen en el mercado camisolines totalmente impermeables a los líquidos y fluidos corporales
de todo tipo, que pueden ser de un solo uso ya que se descartan al finalizar el acto quirúrgico o
resistir varios procesos de esterilización. Sin embargo, algunos modelos de camisolines "a
prueba de líquidos", también llamados "hemorrepelentes" o "hidrorrepelentes" pueden
resultan poco confortables para el equipo quirúrgico porque inhiben la evaporación de la
transpiración y la pérdida del calor corporal. Estos factores deben ser considerados cuando
se seleccionan los camisolines que serán usados en una Institución. Por otra parte, los
camisolines de tela, cuando son cambiados luego ser accidentalmente manchados por
fluidos corporales, no parecen presentar un riesgo agregado para el personal quirúrgico.
Los gorros y capuchas reducen el desprendimiento de microorganismos desde el cabello y
el cuero cabelludo. Los datos que demuestran el posible efecto protector del uso de máscaras o
barbijos quirúrgicos en relación con el riesgo de ISQ, son limitados. Sin embargo, hay una
fuerte base teórico – científica que indica que siempre deben usarse barbijos quirúrgicos
durante todas las operaciones y mientras se permanezca en el quirófano. Deben ser
descartables y de buena calidad. La trama de los barbijos de tela permite el pasaje
de microorganismos hacia el campo quirúrgico y no protege al operador del contacto con
salpicaduras accidentales que pueden ser absorbidas por la tela, generalmente algodón.
Los barbijos quirúrgicos deben ser descartables, contar con tres capas, triple tableado y tiras
ubicadas en forma vertical, hacia arriba y hacia abajo (las dos tiras superiores se atan en la parte
superior de la cabeza y las dos tiras inferiores a la altura de la nuca). Las tiras ubicadas en
posición horizontal (hacia los costados) favorecen que se formen ángulos al sujetar el barbijo,
que permiten la salida de microorganismos del personal hacia el campo quirúrgico y a su vez
exponen al operador al contacto con salpicaduras accidentales.
Una vez colocado el barbijo quirúrgico, se debe hablar lo menos posible y no masticar
chicles o caramelos. Estas acciones producen mayor humedad en los barbijos, lo que induce
una mayor filtración de gérmenes hacia el paciente. Los barbijos se desecharán después de
cada cirugía, utilizándose uno nuevo en cada una ellas, ya que el barbijo constituye una
barrera eficaz pero por un tiempo limitado. Existen en el mercado barbijos de tipo cónico

236
que se sujetan por medio de una banda elástica en la parte posterior de la cabeza y permiten, en
algunas personas, un mayor ajuste a los costados de la cara y un mayor confort. Sin embargo,
antes de su adquisición debe tenerse en cuenta que no todos estos barbijos son impermeables
a los líquidos por lo que la calidad y los materiales empleados en su confección deben ser
evaluados cuidadosamente. Existen en el mercado barbijos que cuentan con protección
ocular simultánea, mediante el agregado superior de materiales plásticos transparentes
que se adosan al gorro quirúrgico y máscaras faciales que se sujetan mediante una visera y un
elástico a la cabeza y que deben usarse con un barbijo quirúrgico debajo. Su objetivo es brindar
una protección total a la cara previniendo el impacto directo de salpicaduras u aerosoles. Esto
puede lograrse también mediante el uso simultáneo de barbijos quirúrgicos y antiparras o
protectores oculares. Suelen resultan más seguros desde el punto de vista de la bioseguridad
del operador ya que no dejan espacios libres alrededor de los ojos para el ingreso de fluidos
producto de salpicaduras o aerosoles.
No existen diferencias en el grado de contaminación de los pisos cuando el personal utiliza
calzado exclusivo comparado cuando utiliza botas o cubre calzados. El uso de un calzado
exclusivo para circular dentro de la planta quirúrgica parece tener costo efectividad superior al
uso de botas.
La indicación de que todos los miembros del equipo quirúrgico usen guantes estériles,
cuenta con fuertes bases científicas. Los guantes estériles minimizan la transmisión de
microorganismos provenientes de las manos del personal del quirófano a los pacientes y
previenen la contaminación de las manos del personal con sangre u otros fluidos corporales.
Si la integridad del guante esta comprometida, por ejemplo por punciones, deben
cambiarse tan pronto como sea posible. Los guantes deben ser de buena calidad y de primer
uso, ya que los guantes reesterilizados tienen un alto riesgo de presentar fisuras y roturas
imperceptibles. Después de la primera reesterilización aumenta la porosidad del látex y
disminuye su eficacia. La reesterilización de los guantes de látex no es una medida costo
efectiva. Por otra parte, no puede garantizarse la eficacia del proceso tradicional de
reesterilización de guantes. El talco debe ser esterilizado mediante calor seco y luego colocado
dentro de los guantes de látex. Al envasarse los guantes ya entalcados y someterse a
autoclavado por vapor, el talco no se esteriliza. El talco no esterilizado, debido al aumento en la
porosidad y posibles fisuras del guante reesterilizado, puede entrar en contacto con el campo
quirúrgico estéril.
Algunos estudios han podido demostrar que el uso de doble guante (uso de dos pares de
guantes, uno sobre otro), reduce la contaminación de las manos de los miembros del equipo
quirúrgico, especialmente con los patógenos transmitidos por vía sanguínea. Otros
estudios, en cambio, llegaron a la conclusión que esta reducción no implica una
disminución en el riesgo del operador, ya que no impide las punciones accidentales. Por otra
parte, muchos cirujanos han indicado que el uso de doble par de guantes reduce su sensibilidad y
entorpece las tareas. El uso de doble par de guantes se recomienda sólo para las cirugías
ortopédicas ya que éstas tienen aumentado el riesgo de roturas o fisuras (48 % más de riesgo que
para otras cirugías). También se lo recomienda en aquellas cirugías donde hay exposiciones
de alto riesgo para cortes y pinchazos debido al trabajo con materiales óseos (Ej.
esternotomías).
5) Instrumental quirúrgico, manejo y esterilización
Cuando una caja es abierta se considera contaminada, aún si la extracción de instrumental se
realizó con técnica aséptica. No esta permitido sumergir instrumental en agentes
químicos desinfectantes. El instrumental quirúrgico se considera un elemento crítico ya que
penetra en cavidades, tejidos estériles y torrente sanguíneo. Por tal razón, el único método de

237
reprocesamiento permitido es la esterilización. La esterilización inadecuada por otra parte, ha
sido causa de brotes de ISQ.
La esterilización por flash es un proceso definido como un método de esterilización por
vapor para elementos que requieren ser inmediatamente usados con los pacientes, por
ejemplo en caso de que algún instrumental resulte accidentalmente mojado. No debe ser usado
por razones de conveniencia o como alternativa para contar con juegos adicionales de
instrumental quirúrgico o por su practicidad debido al escaso tiempo que requiere. Esto se
debe a que no es posible utilizar indicadores biológicos para monitorear el método y a que no
cuenta con envolturas protectoras que protejan el instrumental luego del proceso.
6) Técnica quirúrgica
Los cirujanos deberán evitar el sangrado (hemostasia meticulosa), evitar los hematomas o
seromas, manejar los tejidos con delicadeza (suavemente), evitar la tensión en las suturas,
erradicar los espacios muertos, remover los tejidos desvitalizados (necróticos), evitar la
isquemia y la hipoxia de los tejidos, usar juiciosamente la electrocoagulación, colocar
apropiadamente los drenajes, reducir la duración de la cirugía y manejar
adecuadamente la herida postoperatoria.
Los hematomas potencian la virulencia de las bacterias no siendo muy claro el
mecanismo de este efecto, aunque se cree que se debe a la dificultad, a nivel inmunológico,
que tiene el sistema de complemento de alcanzar el interior del hematoma. Las zonas
desvitalizadas incrementan las infecciones al menos por tres mecanismos distintos: son un
medio de cultivo para el crecimiento bacteriano, inhiben la capacidad fagocítica y bactericida
de los leucocitos y el ambiente anaerobio de los tejidos necróticos limita aún más la actividad
de los leucocitos. Cualquier cuerpo extraño, incluyendo material de sutura o drenajes, puede
promover la inflamación del sitio quirúrgico e incrementar la probabilidad de infección en
algunos niveles de tejidos contaminados.
Hay dos tipos de material de sutura: absorbible y no absorbible. La literatura que compara
diferentes tipos de material de sutura es extensa. En ella se trata de establecer una relación
directa entre el riesgo de ISQ y el tipo de sutura. En general, las suturas de monofilamento
parecen tener efectos que hacen que las infecciones sean más bajas.
El drenaje deberá ser estéril, cerrado de tipo aspirativo y por contrabertura. Los drenajes
aspirativos reducen la posibilidad de contaminación retrógrada. Los riesgos de ISQ parecen
disminuir cuando se colocan drenajes de succión cerrados en comparación cuando se usan
drenajes abiertos. Los drenajes de succión cerrados son usados para evacuar los hematomas
en el postoperatorio, seromas y material purulento. Los drenajes colocados contiguamente a la
incisión quirúrgica incrementan el riesgo de ISQ. Muchos investigadores sugieren colocar los
drenajes en forma alejada de la incisión quirúrgica, aunque para ello sea necesario que se
realice una nueva incisión. También es importante el tiempo que se tarda en retirar el drenaje ya
que la colonización bacteriana del mismo se incrementa cuando se extiende su duración.
Como ha podido observarse, muchos de los factores que favorecen la contaminación
microbiana del sitio quirúrgico están bajo control del cirujano. Además de la virulencia del
microorganismo, el principal elemento que contribuye al desarrollo de la infección desde el
punto de vista microbiológico, es el número de microorganismos inoculados en la herida
quirúrgica. Las técnicas y materiales más arriba enumerados contribuyen a reducir el tamaño
del inóculo requerido para iniciar un proceso infeccioso.
El cirujano es considerado como un inmuno – modulador por su capacidad para aumentar o
inhibir el sistema inmunitario del paciente mediante su influencia sobre la hemorragia o
transfusión sanguínea.

238
7) Anestesistas y técnicos y/o ayudantes de anestesia
Es fundamental, en la prevención de ISQ, que el personal que tiene contacto directo con el
campo quirúrgico, muestre una rigurosa adherencia a los principios de asepsia.
Los anestesistas y los técnicos de anestesia realizan procedimientos invasivos (colocar un
catéter intravascular, intubación endotraqueal, administración de soluciones intravenosas) y
trabajan cerca del campo quirúrgico estéril, lo que hace imperativo que ellos se adhieran
estrictamente a las recomendaciones de control de infecciones. Rupturas de la técnica
aséptica, incluyendo el uso de infusiones contaminadas o el ensamble de equipamiento en
procedimientos que se están realizando, han sido asociadas con brotes de ISQ. Aunque una
barrera (por ejemplo campos estériles) se coloque entre el área de trabajo del anestesista y el
campo quirúrgico, han ocurrido ISQ cuya fuente de patógenos fueron los anestesistas o los
técnicos de anestesia. Deben realizarse continuos esfuerzos en la educación para reforzar la
importancia que tienen las buenas prácticas de control de infecciones para prevenir las ISQ,
no sólo para cirujanos, instrumentadoras y enfermeras de quirófano, sino también para todos
los miembros del equipo quirúrgico, incluidos los anestesistas y técnicos de anestesia.
8) Precauciones Estándar y bioseguridad del personal
El personal debe tener vacunación antitetánica o doble adultos completa. Cada diez años
deberá aplicarse un refuerzo. También debe estar inmunizado contra hepatitis B. Se aplicará el
esquema estándar de tres dosis y dos meses después de la última dosis, se realizará un test
serológico para la medición del título de anticuerpos protectores que determinará las
conductas individuales a seguir. La aplicación de la vacuna para prevención de Hepatitis B a
todos los trabajadores de la salud es de carácter obligatorio, de acuerdo con la Ley 24.251,
promulgada en septiembre de 1991.
En todos los procedimientos quirúrgicos deben aplicarse las Precauciones Estándar. Se
agrega en quirófano, la utilización de una bandeja intermediaria estéril de acero inoxidable.
Ubicada entre la instrumentadora y el cirujano, será utilizada para el intercambio seguro del
instrumental cortopunzante, evitando su pase "mano a mano". El equipo quirúrgico utilizará
protección ocular (antiparras o anteojos protectores con ajuste lateral) mientras permanezca
en el quirófano propiamente dicho. Las agujas no deben doblarse, romperse con las manos
o encapucharse. Los elementos cortopunzantes descartables (agujas, bisturís) deben
desecharse en descartadores de paredes rígidas que permitan su cierre hermético posterior.
Los frascos de aspiración deben ser descartables, de material plástico o similar. Los sistemas
de aspiración descartables ofrecen seguridad y fueron creados debido a los riesgos que
presentan los frascos de aspiración de vidrio, no sólo por el riesgo de cortes debido a roturas
sino también porque su vaciado y lavado exponen al operador al riesgo de salpicaduras.

ETAPA POSTQUIRURGICA
El proceso de reparación de los tejidos comienza inmediatamente después del acto
quirúrgico, factor que hace que la herida sea resistente a la contaminación exógena.
La respuesta inflamatoria que tiene lugar luego de una incisión puede resumirse de la siguiente
forma:
A – Activación de la inflamación (luego de producida la incisión)
B – Iniciadores de la inflamación
Luego de una incisión en la piel y tejido celular subcutáneo, se activan iniciadores del proceso
inflamatorio: 1- Proteínas de la coagulación
2- Plaquetas
3- Mastocitos
4- Proteínas de Complemento 5- Bradiquinina

239
C – Fase I de la inflamación
1- Vasodilatación
2- Aumento de flujo
Estos cinco factores iniciadores de la inflamación, producen vasodilatación y aumento
de la permeabilidad, lo cual facilita la formación de líquido de edema, aumentando el espacio
entre las células endoteliales.
D– Fase II de la inflamación
1- Aumento de la fagocitosis
2- Fagocitosis de microorganismos 3- Erradicación de tejido muerto
4- Citoquinas pro – inflamatorias
La vasodilatación favorece el acceso de los fagocitos y el edema provee un conducto acuoso
para la navegación de los fagocitos en el espacio extracelular.
La activación de los cinco factores iniciadores de la inflamación mencionados más
arriba, resulta en la producción de señales quimioatractivas. Los mastocitos producen
señales químicas que atraen neutrófilos, monocitos y otras células blancas al sitio de la herida.
El trauma sobre los tejidos debido a la incisión inicia una movilización de fagocitos al sitio
de la herida antes que la contaminación bacteriana ocurra (debido al propio procedimiento) lo
cual implica una ventaja al paciente en su lucha contra la infección.
Como determinantes de infección se pueden citar cuatro factores importantes:
1- Inoculación de bacterias
2- Virulencia de las bacterias
3- Factores coadyuvantes: microambiente de la herida 4- Defensas del huésped innatas
o adquiridas
1- Noculación de bacterias
La ISQ se debe casi siempre a contaminación intraoperatoria. Las bacterias pueden ser
inoculadas en la herida quirúrgica a partir de aire contaminado de la sala de Operaciones,
instrumental, los mismos cirujanos y las bacterias presentes en la piel en el sitio de la cirugía
(cerca del intestino y por ml: 103; en el intestino delgado 104, en el colon derecho: 105 – 106;
en el recto sigmoides: 1010 – 1012; tracto genital femenino: 106 – 107 . Si hay aclorhidria,
el estómago no es estéril y el tracto biliar también presenta bacterias especialmente en
pacientes mayores de 70 años.
2- Virulencia de las bacterias
Una herida normal tiene de 60.000 a 80.000 bacterias por gramo de tejido. La
virulencia es una variable intrínseca a los diferentes tipos de bacterias que colonizan a un
individuo. Como ejemplos puede citarse a Staphylococcus coagulasa negativo, Clostridium
perfringens y Streptococcus grupo A que pueden causar infección y necrosis aún en
pequeñas cantidades; Escherichia coli presenta una endotoxina en la parte externa de su pared
que resulta particularmente virulenta; Bacteroides fragilis y otros bacteroides son de
mínima virulencia pero en asociación con otros microorganismos consumidores de
oxígeno presentan sinergismo dando lugar a infecciones severas especialmente luego de
cirugías de colon o tracto genital femenino.
Se cuenta con evidencia científica definitiva que señala que la infección es debida en su
mayoría a bacterias patógenas y se produce por dos mecanismos: las bacterias presentes en el
borde la herida o provenientes de una infección en sitios alejados del cuerpo.
Cuando el número de bacterias es de 109 por gramo de tejido, éstas rodean y ocluyen los
vasos con lo cual hay mayor necrosis y se profundiza la lesión. En 1919, Hepbum sugirió que
el número de bacterias era importante en el cierre de las heridas. Realizó cultivos y conteo
240
de colonias con hisopos de algodón observando que cuando había más de cinco colonias se
producía un retraso en el cierre de las heridas.
Eleck en los años 50 demostró que se requerían 7,5 por 106 estafilococos para causar una
pústula en la piel normal. En 1959, Lindsey demostró que el nivel crítico de Clostridium es
de 106 para producir una gangrena gaseosa letal.
3- Factorescoadyuvantes:Microambiente de la herida
Ejemplos: - Como la hemoglobina está presente en el sitio operatorio, durante la degradación
de los glóbulos rojos, se libera hierro férrico que estimula la proliferación bacteriana.
- El tejido necrótico es un excelente medio de cultivo, los contaminantes evitan las defensas
fagocíticas del huésped debido a la presencia de este tejido.
- La presencia de cuerpos extraños sobre todo suturas de seda o trenzadas permanentes o
absorbibles y un espacio muerto contribuyen a la generación de infecciones.
4-Defensas del huésped innatas o adquiridas
Innatas: las respuestas intrínsecas pueden ser diferentes entre pacientes, especialmente en la
función de los neutrófilos y la producción mediadora de los macrófagos. Esto hará que
algunos pacientes sean muy resistentes y otros no.
Adquiridas: la infección de la herida se ve favorecida en pacientes en shock o hipoxemia,
especialmente si están politraumatizados. Resultan inmunosupresoras las transfusiones, la
hipotermia, la hipoglucemia, los esteroides, la desnutrición y algunos medicamentos y
enfermedades crónicas.

Cuidado de las heridas quirúrgicas en el postoperatorio

El cuidado de la incisión quirúrgica en el postoperatorio quedará determinado según la
incisión sea primariamente cerrada (las orillas de la piel son aproximadas hacia el fin de
operación), quede abierta para ser cerrada más tarde o quede abierta para que cicatrice
por segunda intención.
Heridas primariamente cerradas: El cirujano ha determinado que la herida queda
relativamente libre de contaminación microbiana (generalmente heridas limpias o limpias –
contaminadas). La incisión primariamente cerrada permanece con una cobertura húmeda
estéril por 24 – 48 horas a partir del cierre 74
de los bordes de la incisión. Después de las 48 horas, no se ha definido aún si debe continuar
con una cobertura húmeda estéril o si ya es posible retirarla y permitir que el paciente se bañe sin
ella.

Heridas que son dejadas abiertas y que se cerrarán a los pocos días de la cirugía: Este tipo de
heridas, que demora el cierre primario, se realiza cuando el cirujano ha determinado que la
herida está contaminada o porque las condiciones del paciente hacen imposible el cierre
primario (Ej. edema en el sitio quirúrgico). Al final de la operación, la incisión es cubierta con
una cobertura húmeda estéril y es inspeccionada diariamente durante los cambios de cobertura
hasta que se decida su cierre definitivo.

Heridas abiertas que van a cicatrizar por segunda intención: También en este caso, la herida
se cubrirá con una cobertura húmeda estéril. Para heridas que cicatrizan por segunda intención,
no hay consenso en el beneficio de realizar el cambio de coberturas usando técnica estéril
versus una técnica limpia. El Colegio Americano de Cirujanos ha definido que es preferible
usar guantes y equipo estéril. Sin embargo, el CDC condujo un estudio piloto de 30 pacientes,
examinando la diferencia entre la técnica estéril y la técnica limpia para el cambio de
coberturas en este tipo de heridas, no hallándose diferencias en los porcentajes de ISQ. Por

241
otra parte, la técnica limpia es menos costosa. No obstante, serán necesarios nuevos estudios
para confirmar esta afirmación preliminar.

Cicatrización de las heridas

Los principios fisiológicos básicos que favorecen la cicatrización son: humedad, calor,
oxígeno y circulación sanguínea. Para realizar la cobertura de la herida, se recomienda el
uso de un apósito que mantenga un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la
granulación y que al mismo tiempo constituya una barrera eficaz que aísle la herida del
medio ambiente, protegiéndola de posibles contaminaciones. Este concepto está contrapuesto
con el tradicional, que exigía que la herida se mantuviera en un ambiente lo más seco posible.
Este ambiente retrasaba la cicatrización por la disminución de la actividad reguladora de
las células debida a la pérdida de temperatura, especialmente en heridas abiertas. La
ausencia de humedad hace que las células epidérmicas tiendan a desplazarse hacia el
interior de la herida. Las células sanas se deshidratan, necrosan y forman una costra que se
fija a los planos inferiores mediante fibras de colágeno que impiden la aparición de nuevo
tejido. En los últimos años, una gran variedad de estudios realizados, permitieron demostrar
el efecto negativo de la costra y del ambiente seco, señalando las ventajas del uso de un medio
húmedo fisiológico que al mantener un equilibrio de la humedad, impide la desecación
y la maceración, favoreciendo la cicatrización. El ambiente húmedo fisiológico favorece la
migración celular necesaria para la reparación de los tejidos; mejora la migración de
leucocitos; promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conectivo; previene la
desecación celular; impide la formación de costra; proporciona aislamiento térmico;
aumenta la velocidad de la cicatrización y permite retirar el apósito sin dañar las células
nuevas. El ambiente húmedo fisiológico se puede lograr colocando sobre la herida una
primera cobertura con gasas humedecidas con solución fisiológica y una segunda cobertura
con un apósito transparente adhesivo. También, en una herida primariamente cerrada,
cubriéndola luego del cierre quirúrgico, directamente con un apósito transparente adhesivo.
Las gasas, debido a su gran adherencia, pueden desprender tejido de granulación cuando
se retiran. Cuando se utilizan gasas húmedas como primera cobertura, se debe evaluar la
herida diariamente (observar la humedad de la gasa), para asegurar que se mantiene el
ambiente húmedo fisiológico. Si está seca y no hay signos de infección o exudados, sin
retirar las gasas se vuelven a humedecer instilando solución fisiológica, cubriendo con un
nuevo apósito transparente adhesivo. En caso de observarse signos de infección, exudados,
sangrado, etc. humedecer las gasas para evitar que desprendan tejido de granulación,
retirarlas, limpiar la herida con solución fisiológica y volver a cubrir.
Los pacientes con heridas infectadas deben ser evaluados y curados diariamente. La infección
es el factor local de mayor influencia negativa en el proceso de cicatrización. Entre las heridas
que se abren, el 50 % se debe a una infección local. La infección reduce la cantidad de colágeno
producida, mientras aumenta la lisis del mismo. La presencia de infección bacteriana, por otra
parte, disminuye la disponibilidad de los nutrientes necesarios para la curación de la herida y
la toxicidad bacteriana elimina las células en reproducción, también necesarias en el
proceso de cicatrización.
La herida debe limpiarse con solución fisiológica ya que los antisépticos alteran el
tejido de granulación al disminuir el crecimiento de fibroblastos. Por otra parte, los
antisépticos pueden deshidratar las heridas y formar costra, resultar tóxicos y presentar otros
efectos adversos. La combinación de antisépticos de uso tópico para la curación de las heridas
puede ser causa de dermatitis irritativa o alérgica. Cooper y colaboradores evaluaron la
toxicidad de varios agentes antimicrobianos y comunicaron que la iodopovidona es

242
 significativamente más tóxica para los fibroblastos que otros agentes (p= 0,05). Kramer
también demostró un efecto perjudicial de la iodopovidona sobre la cicatrización de la herida.
Para efectuar las curaciones de heridas o cambios de cobertura, se deben preparar bandejas
individuales. El carro de curaciones no debe llevarse a la habitación del paciente para evitar su
contaminación. La limpieza de la herida se realiza desde la incisión hacia la periferia de la
misma.
Las coberturas de una herida, deberán ser removidas o cambiadas si el paciente presenta
signos o síntomas sugestivos de infección, como por ejemplo fiebre o dolor local o bien si se
observa con suciedad exterior. Cuando la curación sea removida, la herida deberá ser evaluada
por signos de infección. Si la herida comienza a drenar, se realizará cultivo de la misma,
utilizando técnica de punción aspiración. Para prevenir infecciones cruzadas, los pacientes que
presenten heridas infectadas, especialmente por gérmenes multirresistentes, serán tratados con
las precauciones indicadas en Aislamiento de contacto. El personal con enfermedades
transmisibles, por ejemplo infección de dedos y manos (hongos, bacterias, etc.), infecciones
por Streptococcus grupo A o lesiones de piel por S. aureus, herpes simple, infecciones virales
(gripe, catarros), no deberá trabajar en áreas quirúrgicas ni en atención directa de pacientes pre
y postquirúrgicos, hasta su curación o inicio del tratamiento según las indicaciones del
médico tratante (Medicina del Trabajo).

RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES

Categorización de las Recomendaciones de Control de Infecciones

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes,
investigaciones teórico – científicas, su aplicabilidad y su posible impacto económico,
tal como se detallaron en "Prevención de Infecciones del Tracto Urinario".

PREQUIRURGICO
 Siempre que sea posible, identificar y tratar todas las infecciones alejadas del sitio
quirúrgico (zona que va a incidirse) antes de realizar una cirugía electiva. Posponer todas
las cirugías electivas cuando no se puedan resolver las infecciones alejadas del sitio
quirúrgico. Categoría A
 El pelo o vello no debe quitarse en forma preoperatoria a menos que debido a su ubicación
alrededor del sitio de incisión, pueda interferir con la cirugía. Si el rasurado es necesario, el
método de elección es mediante el uso de rasuradora eléctrica. Debe evitarse el uso de hojas
de afeitar o cremas depiladoras. El rasurado debe realizarse lo más inmediatamente posible
antes de la incisión quirúrgica. Categoría A. No debe realizarse la noche anterior a la
cirugía. Si fuera imprescindible usar hojas de afeitar, debe limitarse la zona de rasurado al
sitio donde se realizará la incisión. En este caso particular, se enjabonará la zona a tratar
con gluconato de clorhexidina al 4 % y se realizará un rasurado suave, tratando de no
producir heridas en la piel. Se recomienda que se realice una hora antes de la fijada para la
cirugía.
 Realizar un adecuado control de los niveles séricos de glucosa en todos los pacientes
diabéticos y evitar la hiperglucemia en el postoperatorio. Categoría B
 Estimular que los pacientes dejen de fumar por un mínimo de 30 días antes de la fecha fijada
para la cirugía.
Incluye todas las formas de tabaco (cigarrillos, cigarros, pipa, etc.) Categoría B
 No hay recomendaciones respecto a disminuir gradualmente o discontinuar el uso de
esteroides sistémicos antes de una cirugía electiva (cuando sea médicamente posible).
243
 Categoría D
 No hay recomendaciones acerca de asegurar el soporte nutricional de los pacientes
quirúrgicos como medida para prevenir las ISQ. Categoría D.
 No hay recomendaciones respecto a la aplicación de Mupirocina en las narinas como medida
para prevenir las ISQ. Categoría D.
 La estadía previa en el hospital a la fecha fijada para la cirugía, deberá ser lo más corta posible.
Categoría C
 El paciente debe recibir al menos un baño o ducha preoperatoria con soluciones jabonosas
antisépticas la noche anterior al día fijado para la cirugía. Categoría B. Al realizar el baño
prequirúrgico debe controlarse la presencia de escabiosis o pediculosis. Si esto ocurre,
iniciar el tratamiento antes de enviar a cirugía. Luego del baño prequirúrgico debe
reemplazarse la ropa de cama por otra limpia.
 Usar un antiséptico apropiado para realizar la preparación de la piel. Categoría B.
 Practicar adecuada limpieza del sitio donde se practicará la incisión quirúrgica y zonas
adyacentes para remover la probable contaminación antes de iniciar la preparación
antiséptica de la piel. Categoría B
 Aplicar el antiséptico - durante la preparación preoperatoria de la piel – realizando fricción
y desde la zona a incidirse hacia su periferia. El área de piel preparada debe ser lo
suficientemente extensa como para abarcar las zonas donde se colocarán probables drenajes.
Categoría C
 Seleccionar el antibiótico a usar en la profilaxis prequirúrgica basándose en su eficacia
contra los agentes patógenos más frecuentes que causan ISQ, de acuerdo con la cirugía
específica que vaya a realizarse. Administrar el antibiótico de la profilaxis prequirúrgica
por vía endovenosa, excepto operaciones colorrectales. En estas últimas, el antibiótico se
administra oralmente o mediante una combinación oral y endovenosa. Administrar el
antibiótico antes del comienzo de la operación, para asegurar un adecuado nivel
microbicida en los tejidos antes de incidir la piel. Idealmente, la profilaxis antibiótica
prequirúrgica debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la cirugía. Nunca debe
prolongarse más allá de dos horas antes del inicio de la incisión. Categoría A
 No extender la profilaxis en el postoperatorio. Considerar la administración de dosis
adicionales intraoperatorias bajo las siguientes circunstancias:
a) Cirugías que exceden el tiempo estimado de vida media del antibiótico.
b) Cirugías con una gran pérdida de sangre intraoperatoria.
c) Cirugías en pacientes obesos. Categoría B
 No usar en forma rutinaria Vancomicina como profilaxis prequirúrgica. Categoría B
 Cuando se han realizado cesáreas, administrar la profilaxis antibiótica inmediatamente
después de clampear el cordón umbilical. Categoría A
 Deberá controlarse la cobertura antitetánica acorde a la edad del paciente. En caso
contrario, se indicará la administración de gammaglobulina, simultáneamente con una
dosis de vacuna antitetánica, antes de su ingreso a cirugía. NORMA NACIONAL

INTRAQUIRURGICO
 Los quirófanos deben agruparse en una sola planta y constituir una unidad funcional
independiente. Estarán ubicados lo más cerca posible de la Central de Esterilización y
de las áreas de internación de cuidados intensivos. Cada quirófano debe tener una
superficie no menor a 30 metros cuadrados (5 x 6 m.). Las cirugías mayores y
especializadas requieren una superficie que supere los 35 m2 (7 x 5 m.). Los pisos
deben ser antiestáticos, de materiales planos, impermeables, inalterables, duros o
244
 resistentes. Las esquinas de los zócalos deben ser redondeadas para facilitar su limpieza.
Los techos deben ser lisos, de material inalterable. Las paredes y puertas deben ser
antiflama, revestidas de material impermeable e inalterable. Las piletas para el lavado de
manos quirúrgico deben ser profundas, exclusivas para tal fin y contar con grifos
de accionamiento a pedal o codo, o bien con células fotoeléctricas. El jabón antiséptico
para lavado quirúrgico debe estar ubicado en dispensadores y bajo un sistema de envasado
hermético. Si esto no fuera posible, el rellenado debe realizarse siguiendo las
recomendaciones de control de infecciones específicas para evitar la contaminación del
antiséptico.
 Las piletas para el lavado del instrumental quirúrgico deben ser profundas, exclusivas
para tal fin y deben estar ubicadas fuera del área de piletas para el lavado de manos
quirúrgico. Categoría C
 Los quirófanos deben contar con el mobiliario indispensable, en forma de mesadas
colgantes, para el depósito transitorio del material estéril que se usará durante la cirugía. La
reposición debe realizarse inmediatamente antes de comenzar una nueva cirugía. Los
depósitos de material estéril deben ubicarse en forma adyacente a los quirófanos y respetar
las mismas características edilicias que para el resto de la planta quirúrgica. Categoría
B
 Se recomienda contar con cuartos exclusivos para el almacenamiento transitorio de la
ropa sucia y los residuos. De no contar con ellos, debe asegurarse que el mismo se realice
en la forma más alejada posible del quirófano propiamente dicho. Categoría C
 De acuerdo con Normas de Bioseguridad vigentes en la República Argentina, los cestos de
residuos y lebrillos deben contar con bolsas de plástico rojo de 120 micrones de espesor y
retirarse cerradas con doble nudo o precinto de seguridad. Norma Nacional
 Los elementos de limpieza se lavan y guardan en cuarto con pileta, exclusivo para tal fin.
Categoría D
 La circulación entre los quirófanos y el resto del hospital debe estar demarcada en forma
claramente definida.
Categoría B
 La circulación interna de la planta quirúrgica debe contar con tres áreas: libre,
semirrestringida y restringida.
No puede recomendarse el establecimiento de una zona de transferencia de camillas
(para el pase del paciente de la camilla proveniente de la sala de internación a una
exclusiva de circulación interna de la planta quirúrgica). Categoría D
 La humedad del quirófano debe ubicarse en un rango del 30 al 60%, dependiendo de
la temperatura ambiente (ideal: 50 – 55 %). La temperatura debe estar entre los 20 y los 24 º
C. Categoría B
 Mantener una ventilación con presión positiva en el quirófano con respecto a la de
corredores y áreas adyacentes. Mantener un mínimo de 15 recambios de aire por hora, de
los cuales 3 deben ser de aire fresco. Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a través de
filtros con una eficiencia no inferior al 90 %. El aire debe ser introducido a la altura de los
techos y aspirado cerca de los pisos. Categoría B
 No se recomienda el uso de ventilación a través de flujo laminar o colocación de luces
ultravioletas en los quirófanos como método para prevenir las ISQ. Categoría B
 Mantener la puerta del quirófano cerrado, excepto que haya necesidad de pasaje de
equipamiento, personal o pacientes. Categoría B
 Limitar el número de personal que entra en el quirófano. Sólo debe hacerlo el
estrictamente necesario.

245
 Categoría C
 Considerar realizar las cirugías donde se coloquen implantes ortopédicos en salas de
operaciones que cuenten con aire "ultralimpio". Categoría C.
 No se recomienda donde o como lavar la vestimenta quirúrgica, pero se restringe el uso
de la vestimenta quirúrgica fuera de la Planta quirúrgica. Categoría D
 Cambiar la ropa quirúrgica cuando este visiblemente sucia o contaminada con sangre u
otros materiales potencialmente infecciosos. Categoría B
 Cada vez que se ingrese al quirófano propiamente dicho, usar gorro o capucha que cubra
totalmente el cabello de la cabeza y/o cara. Categoría B
 Colocarse un barbijo quirúrgico que cubra totalmente la boca y la nariz cuando se
ingrese al quirófano, especialmente si los instrumentos estériles están expuestos o la
cirugía está próxima a comenzar. Usar el barbijo quirúrgico durante toda la operación.
Categoría B
 El personal en la planta quirúrgica puede utilizar un calzado exclusivo para circular por
la misma. Si no lo posee, cubrirá su calzado con botas. No usar cubre calzados o cubre
botas en la idea de prevenir el riesgo de ISQ, usarlos sólo cuando pueda anticiparse una
contaminación grosera. Categoría B
 El equipo quirúrgico debe usar guantes estériles de primer uso y buena calidad, los que
deben ser puestos después de colocarse el camisolín estéril. Categoría B
 Los camisolines y cobertores quirúrgicos para la camilla y pacientes, deben estar
confeccionados con materiales que resulten una barrera efectiva para pacientes y operadores.
Categoría B
 Usar uñas cortas. No usar uñas postizas o esculpidas. Categoría B
 No se efectúan recomendaciones respecto del uso de uñas pintadas. Categoría D
 No usar joyas en manos y antebrazos. Categoría C
 Realizar el lavado quirúrgico con un antiséptico adecuado por al menos entre 2 y 5
minutos, incluyendo manos y antebrazos hasta el codo, antes de tocar el campo estéril,
los instrumentos estériles o la piel del paciente ya preparada. Limpiar la zona debajo de
las uñas antes de realizar el lavado quirúrgico (Ej. con palillos descartables de punta
roma). El lavado quirúrgico debe realizarse con las manos hacia arriba, siguiendo hasta
los codos que permanecerán en posición flexionada, haciendo que el agua corra desde las
puntas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una toalla estéril y colocarse
camisolín y guantes estériles. Categoría B
 Toda caja de instrumental que haya sido utilizada para una cirugía, no deberá, por ningún
motivo, utilizarse para otra sin el reprocesamiento adecuado. Tampoco se deberán retirar
elementos de una caja estéril para ser utilizados en otra cirugía. Esterilizar todo el
instrumental quirúrgico mediante los procesos permitidos para ello. Categoría A
 Utilizar la esterilización por flash solo para aquellos ítems que vayan a ser
inmediatamente usados (por ejemplo instrumental que se mojó en forma inadvertida)
y nunca usar este proceso por razones de conveniencia, como una alternativa para
contar con mayor cantidad de instrumental disponible o debido al ahorro de tiempo que
pueda producirse con el uso de este método. Categoría B.
 No se recomienda la desinfección de los quirófanos entre cirugías, en ausencia de
suciedad visible en las superficies o equipos. Categoría D
 Cuando hay suciedad visible o contaminación con sangre y otros fluidos corporales en
las superficies o equipamiento, ocurrida durante la operación, limpiar y luego usar un
desinfectante aprobado por el Comité de Infecciones, antes de la próxima cirugía. Cuando
los quirófanos se vacíen, durante la noche o después de la última cirugía, desinfectar los

246
 pisos (previa limpieza) con un desinfectante aprobado por el Comité de Infecciones.
Categoría B
 No realizar desinfección del quirófano, después de realizar una cirugía de las
denominadas "sucias" o contaminadas. No se recomienda cerrar los quirófanos
posteriormente a haberse realizado una cirugía "sucia", ni tampoco dejarla para el final del
día. Categoría B
 No colocar felpudos a la entrada del quirófano como una medida de control de
infecciones, ya que no disminuye el riesgo de ISQ. Categoría A
 Las salpicaduras de fluidos corporales deberán cubrirse con papel absorbente (que se
descarta como residuo patológico) y luego limpiar siguiendo las normas de higiene
establecidas (agua y jabón común, aplicando si se desea desinfección con hipoclorito de
sodio 100 ppm). Norma Nacional
 No realizar muestras microbiológicas de rutina en el medio ambiente del quirófano. Sólo
están indicadas como parte de alguna investigación epidemiológica. Categoría B
 No se recomienda cultivar al personal en forma rutinaria. Sólo debe hacerse ante un
brote en el que el personal pueda estar involucrado. En estas situaciones y especialmente
cuando se trate de Staphylococcus aureus, puede realizarse un cultivo nasal del personal. El
cultivo nasal solamente, tiene una especificidad del 93 %. Categoría D
 Los cirujanos deberán trabajar para evitar el sangrado y manejar los tejidos con
delicadeza, suavemente; erradicar los espacios muertos; remover los tejidos desvitalizados
(necróticos); colocar apropiadamente los drenajes; reducir la duración de la cirugía y
manejar adecuadamente la herida postoperatoria. Categoría B
 Demorar el cierre primario de la herida o dejar que cierre por segunda intención, sólo si el
sitio quirúrgico está fuertemente contaminado. Categoría B
 Si el drenaje es absolutamente necesario, usar un drenaje de succión cerrado. Colocar el
drenaje a través de una incisión separada, tanto como sea posible, del sitio de la incisión
quirúrgica. Remover el drenaje tan pronto como sea posible. Categoría B
 Los miembros del equipo de anestesia deben adherir a las recomendaciones de control
de infecciones durante las operaciones. Categoría A
 El ensamble de equipamiento estéril y preparación de soluciones se realizarán
inmediatamente antes de ser usadas. Categoría A
 Deben respetarse las Precauciones Estándar en todos los procedimientos quirúrgicos. Se
recomienda la utilización de una bandeja intermediaria, de acero inoxidable y estéril, que
se ubicará entre el cirujano y la instrumentadora o enfermera y que se utilizará para el
intercambio seguro del instrumental cortopunzante, evitando su pase mano a mano. El
equipo quirúrgico utilizará protección ocular (antiparras o anteojos protectores con
ajuste lateral) mientras permanezca en el quirófano propiamente dicho. Las agujas no deben
doblarse, romperse con las manos ni encapucharse. Los elementos cortopunzantes
descartables (agujas, bisturís) deben desecharse en los descartadores de cortopunzantes.
Estos deben ser de paredes rígidas y contar con cierre posterior hermético. Norma
Nacional
 Los frascos de aspiración deben ser descartables, de material plástico o similar. Los
sistemas de aspiración descartables ofrecen seguridad y fueron creados debido a los riesgos
que presentan los frascos de aspiración de vidrio, no sólo por el riesgo de cortes debido a
roturas sino también porque su vaciado y lavado exponen al operador al riesgo de
salpicaduras. Las bolsas de plástico resistente son de fácil recambio y minimizan las
maniobras que involucran riesgo de contactos con fluidos corporales. Recomendación
generalizada por consenso de expertos, posterior a las Normas Nacionales de

247
 Bioseguridad.
 El personal debe recibir vacuna para la Hepatitis B. Ley 24151.
 El personal debe recibir vacuna doble adultos (tétanos – difteria) y efectuar un refuerzo de la
misma cada 10 años. Recomendación para personal hospitales pediátricos o
instituciones donde se practique cirugía en pacientes pediátricos.
 El personal debe recibir vacuna antitetánica y efectuar un refuerzo de la misma cada 10
años. Norma Nacional

POST QUIRURGICO
 Proteger con una cobertura estéril húmeda las incisiones durante las primeras 24 a 48 horas
si la herida esta clasificada como primariamente cerrada. Categoría B
 Lavar las manos antes y después de cambiar las coberturas de las heridas y cada vez que se
tenga contacto con un sitio quirúrgico. Categoría B
 Cuando una cobertura de una herida deba ser cambiada, usar técnica estéril. Categoría C.
 No se han realizado recomendaciones respecto a mantener cubierta una incisión
primariamente cerrada más allá de las 48 horas debido a que el paciente ya podría
bañarse o ducharse con la incisión descubierta. Categoría D
 Educar al paciente y su familia en forma coordinada entre todos los miembros del equipo de
salud y personal que brinda cuidados domiciliarios, acerca de cómo tratar apropiadamente
la herida, cuáles son los signos y síntomas de infección y donde concurrir para control y
tratamiento. Categoría C

Bibliografía consultada
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ADECI. VISION. Vol. 3 Nº 12. Junio 1999. ADECI. Pág. 4 - 15. Buenos Aires
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 Guía para el Control de Infecciones en el Hospital. Wenzel, R., Edmond M., Pittet D.
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17: El Quirófano. Roy, Marie Claude. ISID. International Society for Infectious Diseases.
Pág. 81 – 85. 2000. Boston
 Andión, E. CEDECIH. Curso de Educación a Distancia para Enfermería. Recomendaciones
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Buenos Aires.
 Andión E. y colaboradores. Recomendaciones para la prevención de infecciones de sitio
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Pág. 599 – 625. Ed. Fundación Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J. P. Garrahan". 1º Edición.
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 Maimone S. Control de Infecciones en Cirugía. En Prevención de Infecciones Hospitalarias.
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248
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 www.aorn.org/ News 2010
 ADECI. Curso de Actualización en Vigilancia Epidemiológica 2010.

249
 RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTI CA DE LA ANTISEPSIA
PREOPERATORIA DE LA PIEL AORN2008

Introducción
La AORN, Asociación de enfermeras quirúrgicas registradas se dedica hace años a escribir
estándares de trabajo y recomendaciones especialmente dirigidas a la preparación
perioperatoria del paciente que será sometido a una intervención quirúrgica. Las
recomendaciones que se detallan a continuación han sido traducidas y adaptadas en
correspondencia con las publicadas por la AORN en el año 2008. Ya se han presentado en
congresos realizados en los Estados Unidos, las revisiones realizadas a las mismas y que
corresponden al año 2010. Por el momento se requiere de suscripción al sitio web para disponer
de las mismas: www.aorn.org

Recomendación I

Los pacientes que van a ser sometidos a cirugías abiertas de Clase I y que se realizan por
debajo de la barbilla, deben realizar dos duchas preoperatorias antes de la cirugía
con gluconato de clorhexidina (GCH), siempre que no esté contraindicado
clínicamente, para reducir el riesgo de contaminación de la herida quirúrgica.

El acto de lavarse y enjuagarse remueve microorganismos de la piel. Sin embargo, algunos

microorganismos pueden ser muy dificultosos o imposibles de destruir con una sola
aplicación de GCH (una sola ducha preoperatoria).
Staphylococcus aureus (SA) es el microorganismos que causa infecciones del sitio quirúrgico
(ISQ) con mayor frecuencia. En el año 2003, en los Estados Unidos, el 64,4 % de las
infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) tuvo como agente causal al
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). Muchas ISQ son el resultado de la
colonización del sitio quirúrgico con flora del propio paciente. Por otra parte, la colonización
con SA es un factor de riesgo conocido que puede causar ISQ. Numerosos estudios
clínicos han sostenido la importancia de realizar baños o duchas preoperatorias con
antisépticos para poder reducir el número de microorganismos presentes en la piel de los
pacientes, incluyendo SA.
En 1999, el CDC recomendó que los pacientes tomaran una ducha o baño con algún agente
antiséptico al menos la noche anterior a la cirugía (Categoría IB)
GCH al 4 % es más efectivo que iodopovidona o jabón común (es necesario realizar más de
una ducha para asegurar la máxima efectividad antiséptica). Cuando la GCH fue usada en
duchas preoperatorias resultó ser dos veces superior para reducir la flora bacteriana de la piel que
los jabones comunes no medicamentosos. Luego de dos duchas preoperatorias con GCH al 4 %,
los conteos bacterianos de la piel resultaron más bajos que cuando las duchas se efectuaban con
jabón en barra, con jabones medicamentosos o bien con iodopovidona jabonosa. Esta
importante reducción en los conteos bacterianos de la piel que provee el GCH al 4 % persiste por
más de 11 horas. Un estudio randomizado demostró que luego de dos duchas o baños
consecutivos con GHC al 4 %, los porcentajes de ISQ son más bajos que cuando se utilizó jabón
en barra (9 % versus 12,8 %). Cuando se realizan tres duchas preoperatorias consecutivas con
GCH al 4 %, se reduce en 20 veces la flora de la piel por lo que resultan bajos también los
conteos bacterianos en el lugar de la incisión y al final de la cirugía.
Algunos investigadores estudiaron los efectos de las duchas preoperatorias con GCH al 4 % y
la iodopovidona jabonosa en la reducción de los conteos microbianos de la piel de pacientes
231
colonizados con SA. Dos duchas consecutivas con GCH la tarde anterior a la cirugía
redujeron los conteos bacterianos en las áreas del cuello y cercanas a la subclavia, mientras que
la iodopovidona jabonosa tuvo un efecto muy pobre en la flora colonizante del cuello. Dos
duchas consecutivas con GCH al 4 % la tarde anterior y una la mañana anterior a la cirugía,
redujeron aún más los conteos bacterianos en ambas áreas estudiadas. Los resultados con
iodopovidona fueron inconsistentes mientras que las duchas con lociones jabonosas aumentaron
los conteos de colonias microbianas presentes en las áreas del cuello y subclavia. Los pacientes
adultos deben ser instruidos para que realicen dos duchas preoperatorias con GCH al 4 % antes
de la cirugía.
Para la preparación intraquirúrgica de la piel se ha sugerido (por sus fabricantes y sostenido en un
estudio acerca de la eficacia de agentes antisépticos para tal fin, realizar un proceso secuencial de
dos usos de 82
GCH solución al 2 % (pasar dos veces aplicando mediante fricción y ejerciendo presión), con
un mínimo tiempo de contacto de dos minutos cada uno.
La reducción de la flora propia del paciente es muy importante para aquellas heridas
quirúrgicas que son clasificadas como limpias o como cirugías Clase l. Las heridas que
se encuentran parcial o fuertemente contaminadas pueden tener otros microorganismos además de
SA que contribuyan luego a la aparición de la ISQ y es probable que la ducha preoperatoria con GCH
al 4 % no resulte tan ventajosa. No se han realizado investigaciones para evaluar el valor de
descolonizar a los pacientes antes de las cirugías que involucran ojos, oídos, cara o antes de
procedimientos laparoscópicos. Aunque hay suficiente evidencia respecto de la efectividad de
realizar dos duchas preoperatorias con GCH para reducir los conteos microbianos de la piel, resultan
insuficientes las investigaciones que puedan, en forma definitiva, relacionar la reducción de los conteos
bacterianos de la piel con una disminución de las ISQ.
Luego de cada ducha preoperatoria, se debe enjuagar completa y minuciosamente la piel y secar
con una toalla exclusiva y limpia. A continuación, el paciente se debe vestir con ropa limpia. El
enjuague de la piel remueve los restos de GCH que podrían causar irritación. Las toallas que se
usen deben ser exclusivas, estar limpias (primer uso) y estar bien secas. La humedad presente en
las toallas podría permitir el crecimiento de microorganismos. Estos contaminarán nuevamente
la piel limpia del paciente.
El espray para el cabello y otros productos similares con base alcohólica no deben ser usados
cuando van a realizarse cirugías de cabeza y cuello debido a que son inflamables y se aumentan los
riesgos de incendio.
Debe evitarse el contacto de GCH con los ojos (resulta irritativa y puede causar daños en la
córnea), con el oído medio (puede causar sordera permanente, especialmente si las membranas
timpánicas no están intactas), las meninges y otras membranas mucosas. Si el GCH entra en los
ojos, debe enjuagarse inmediatamente con una copiosa cantidad de agua corriente por al
menos 15 minutos y realizar una consulta médica de inmediato. Tampoco debe usar GCH en
pacientes para los cuales su uso está contraindicado, lo cual incluye pacientes con
hipersensibilidad conocida a este producto o a otros ingredientes del mismo. Se han
reportado incidentes aislados de hipersensibilidad al GCH en algunos pacientes.

Recomendación II

En los Estados Unidos, los agentes utilizados para la preparación preoperatoria de la

piel deben estar aprobados o autorizados por la FDA y por las organizaciones
dedicadas al control de las infecciones (Ej. APIC)

232
El agente antiséptico utilizado para la preparación prequirúrgica de la piel debe:
 Reducir significativamente los microorganismos presentes en piel intacta
 Contener una preparación antimicrobiana no irritativa
 Tener amplio espectro
 Ser de acción rápida
 Tener efecto persistente

La FDA requiere de los productos utilizados en la preparación prequirúrgica de la piel:

 Acción rápida (por ejemplo, una reducción de dos logaritmos en la reducción bacteriana del
abdomen y tres logaritmos en la reducción bacteriana del cuello, dentro de los 10 minutos)
 Acción persistente (por ejemplo, que no se vuelva a tener la misma cantidad de
microorganismos inicial hasta dentro de 6 horas después de su uso)

La persistencia del efecto antimicrobiano, evita el nuevo crecimiento de la flora residual (que no
es posible quitar con la preparación preoperatoria) y también suprime los microorganismos
transitorios que entran en contacto con el sitio de la piel que ya ha sido preparado.

Recomendación III

El agente antiséptico a utilizar debe ser seleccionado en base a la evaluación realizada al

paciente.

Debe considerarse la posibilidad de efectos adversos que puedan afectar la preparación de la piel
(reacciones de sensibilidad o alergia a los antisépticos utilizados).
La iodopovidona puede causar dermatitis de contacto o reacciones de irritación y no puede
utilizarse en pacientes con historial conocido de alergia al iodo. Son raras las reacciones
anafilácticas a la iodopovidona. No existen correlaciones entre las reacciones adversas a la
iodopovidona y las alergias a alimentos de origen marino.
El GCH puede causar reacciones alérgicas en individuos sensibles que pueden abarcar un rango
desde síntomas leves hasta anafilaxia severa. Los síntomas leves pueden preceder severos ataques.
Los pacientes deben ser evaluados respecto de contraindicaciones para el uso de
determinados agentes antisépticos en la preparación preoperatoria de la piel. El alcohol puede
causar trauma de los tejidos (necrosis, quemaduras) en pacientes neonatos que no han
desarrollado el estrato córneo. La absorción transcutánea de iodo en neonatos puede causar
efectos adversos en la tiroides. No se ha definido aún el uso seguro del GCH en neonatos que
no tienen el estrato córneo desarrollado. El GCH es neurotóxico. Puede causar injurias
permanentes en el oído medio si se exponen al mismo las membranas timpánicas no intactas.
Puede también causar irritación ocular y daños en la córnea si entra en contacto directo con los
ojos.
El sitio quirúrgico debe ser identificado antes de realizar la preparación de la piel para evitar la
preparación de áreas equivocadas, lo cual también puede contribuir a definir un sitio quirúrgico
equivocado.
La verificación debe ser hecha también inmediatamente antes de que el cirujano realice la incisión.
El marcado de la zona quirúrgica utilizado no debe facilitar el crecimiento microbiano y
proveer una marca que permanezca visible aún después de la preparación de la piel. El
marcado de la piel con un producto marcador de base alcohólica antes de la preparación de la
piel, no incrementa los conteos bacterianos sobre la piel. Los productos

233
marcadores de base acuosa pueden lavarse al realizar la preparación preoperatoria de la
piel y ha sido encontrado en estudios efectuados por laboratorios que pueden transmitir SAMR.
No deben utilizarse bolígrafos (biromes) para el marcado quirúrgico porque pueden producirse
traumas de la piel durante su uso.
Debe valorarse la condición de la piel del paciente antes de iniciar la preparación preoperatoria
de la misma. Por ejemplo verificar existencia de lesiones u otras alteraciones de la piel. La
remoción no intencional de las lesiones traumatiza la piel del sitio quirúrgico y puede proveer
una oportunidad para la colonización de las heridas con microorganismos.
El producto antiséptico usado para la preparación preoperatoria de la piel del paciente debe ser
seleccionado en forma individual en base a:
 Alergias del paciente
 Reportes de irritación significativa de la piel a un determinado antiséptico
 Contraindicaciones para el uso de determinados agentes antisépticos
 Sitio quirúrgico que debe ser preparado
 Presencia de materia orgánica, incluyendo sangre
 Estatus neonatal
 Heridas grandes, abiertas
 Revisión de las indicaciones del fabricante del antiséptico que va a utilizarse
 Preferencia del cirujano

Recomendación IV

Siempre que sea posible, dejar el vello o pelo en su lugar original.

El pelo o vello puede interferir con el procedimiento quirúrgico, pero diferentes investigaciones
demostraron que el afeitado o rasurado del sitio quirúrgico incrementa el riesgo de ISQ.
Los porcentajes de ISQ son más altos cuando se afeita o rasura la zona quirúrgica que cuando se
utilizan cremas depilatorias o se recorta el vello o pelo. En neurocirugía se ha dejado el pelo de la
zona quirúrgica sin que por ello se incrementen los riesgos de ISQ.
El paciente debe ser instruido para que no se afeite o use cremas depilatorias en el sitio
quirúrgico antes de la realización de la cirugía. Remover el pelo o vello del sitio quirúrgico
produce abrasiones de la superficie de la piel y aumenta el crecimiento microbiano. Se ha
demostrado que el afeitado o rasurado incrementa los riesgos de ISQ. Las cremas
depilatorias pueden causar reacciones de la piel en algunos individuos, lo cual puede causar la
cancelación de la cirugía.
El vello o pelo del sitio quirúrgico no debe ser removido con una maquinilla de afeitar que usa
hojas cortantes ya que con ello se aumentan los riesgos de ISQ.
Las alternativas para la remoción del pelo en cirugías de cabeza y cuello incluyen:
 Trenzar el pelo en lugar de afeitar
 Usar un gel no inflamable para ayudar al mantener el pelo alejado del lugar de la incisión

Si la presencia de vello o pelo puede interferir con el procedimiento quirúrgico y su remoción es

muy importante para el paciente, deben adoptarse las siguientes precauciones:
 La remoción del pelo debe realizarse el día de la cirugía en un lugar ubicado fuera de la sala de
operaciones
 Solo debe removerse la porción de pelo que pueda interferir con el procedimiento quirúrgico a
realizar
 El pelo se debe cortar usando rasuradoras no reutilizables (eléctricas o con pilas9 o con
rasuradoras cuyo cabezal es reutilizable y puede ser desinfectado entre usos con diferentes
233
 pacientes

El corte del pelo la mañana de la cirugía se ha asociado a una menor tasa de ISQ respecto del corte
o afeitado del pelo un día antes del fijado para la cirugía.
Limitando la cantidad de rasurados, se minimiza el riesgo de que queden mellas (cortes)
microscópicas sobre la piel que luego pueden colonizarse con microorganismos provenientes de
la propia piel del paciente o del medio ambiente hospitalario.
El corte del pelo fuera de la sala de operaciones minimiza la dispersión del pelo que se ha
cortado y la potencial contaminación del campo estéril y la herida quirúrgica.
Durante su uso, el mango de la rasuradora se contamina con microorganismos de la flora de la
piel del paciente. El cabezal de la rasuradora pude resultar contaminado con sangre microscópica
u otro fluido corporal por lo cual es necesario realizar una descontaminación para prevenir la
transmisión de patógenos, especialmente los que lo hacen a través de la vía sanguínea.
Las cremas depilatorias pueden ser usar solo si se realiza un testeo de la piel y se observa que no
causa irritación alguna. Su uso, sin embargo, puede incrementar los riesgos de reacciones de
hipersensibilidad. Antes de usar, deben seguirse las indicaciones de los fabricantes de las
cremas depilatorias respecto de cómo realizar los test de sensibilidad sobre la piel.

Recomendación V
Antes de realizar la preparación antiséptica de la piel y con el objetivo de minimizar la
contaminación de la herida quirúrgica, la piel alrededor del sitio quirúrgico debe estar
libre de suciedad, desbridados, exudados y microorganismos transitorios.

La eficacia de los agentes antisépticos es dependiente del grado de limpieza previa de la piel. La
remoción de la superficie de la piel de suciedad, desbridados, exudados y microorganismos
transitorios antes de aplicar el agente antiséptico reduce el riesgo de contaminación de la
herida (al disminuir los desbridados orgánicos presentes en la piel).
Ningún antiséptico tiene capacidad por sí mismo para destruir esporas (Ej. Clostridium spp.)
Algunas áreas anatómicas contienen más desbridados que otras (Ej. Ombligo, debajo de las
uñas). La limpieza de esas áreas, en forma previa a la preparación quirúrgica, previene la
distribución de los microorganismos presentes en las mismas hacia el sitio quirúrgico.
La limpieza completa del pie antes de la preparación quirúrgica ha demostrado ser más efectiva
para reducir los conteos bacterianos entre los dedos que cuando se aplica un antiséptico
solamente.
Si la ducha preoperatoria no ha sido realizada, el personal del quirófano debe lavar el
sitio quirúrgico inmediatamente antes de que se proceda a realizar la preparación prequirúrgica
de la piel con antisépticos. El lavado preoperatorio remueve la contaminación grosera y las
grasas que pueden bloquear la penetración del agente antiséptico. También remueve las esporas
y otros microorganismos que no podrían destruirse con el uso del antiséptico solo.
Los cosméticos deben removerse antes de realizar la preparación prequirúrgica de la piel.
Los cosméticos pueden contribuir a incrementar la suciedad y contaminación e impedir la
efectividad del agente antiséptico.
La remoción de los cosméticos faciales también puede estar indicada para prevenir desbridados
debidos a la irritación de los ojos, para facilitar que se pueda asegurar adecuadamente el tubo
endotraqueal o por otras razones identificadas por el equipo quirúrgico.
Para remover los cosméticos faciales, la cara debe ser suavemente limpiadas con agentes no
irritativos. La limpieza inicial de los ojos antes de aplicar el agente antiséptico no es necesaria
porque las lágrimas enjuagan en forma natural la mayoría de los contaminantes de los ojos.
234
En cirugías abdominales, el ombligo debe limpiarse antes de la preparación antiséptica de la
piel. El material orgánico e inorgánico del ombligo es un contaminante y no es posible
desinfectarlo adecuadamente. Para ablandar los desbridados umbilicales antes de la limpieza,
debe instilarse una solución antiséptica dentro del ombligo.
La joyería y ornamentos colocados mediante perforación (piercing) deben ser removidos antes
de realizar la limpieza de la piel. La joyería alberga microorganismos y los mantiene atrapados
en la piel adyacente. El uso de anillos ha sido asociado con un incremento de 10 veces en la
mediana de microorganismos presentes en la piel. El retiro de la joyería antes de la limpieza de la
piel provee una oportunidad para remover esos microorganismos en forma más efectiva del área
que luego será sometida a la preparación antiséptica preoperatoria. Por otra parte, la joyería
debe ser removida para reducir los riesgos de injurias relacionadas con la postura y proximidad
del sitio de la incisión quirúrgica o bien con la unidad electroquirúrgica.
Los estomas intestinales o urinarios deben ser suavemente limpiados en áreas separadas del
resto de las áreas donde se realiza la preparación preoperatoria de la piel.
Se debe recordar que algunos antisépticos son infectivos en presencia de materia orgánica. La
limpieza del estoma remueve mucinas y material orgánico que puede impedir la efectividad del
agente antiséptico.
Las cirugías que incluyen el pene requieren que la piel del prepucio, si está presente, se
retraiga para poder limpiar el glande suavemente. Luego la piel del prepucio debe ser
ubicada correctamente para evitar compromisos circulatorios.
Para las cirugías de manos y muñecas, las uñas del paciente debe ser cortas y naturales sin
superficies artificiales (extensiones, uñas esculpidas, etc. La región subungueal alberga la
mayoría de los microorganismos presentes en las manos. La variedad y cantidad de
microorganismos potencialmente patógenos que pueden cultivarse en la punta de los dedos de
personas que usan uñas artificiales es mayor que en las personas que usan sus uñas naturales,
tanto antes como después de la higiene de manos.
Hay suficiente evidencia para determinar si las uñas pintadas en el campo quirúrgico pueden
incrementar el riesgo de ISQ. Sin embargo hay una base teórica racional que indica que los
fragmentos de pintura si se desprenden pueden ingresar dentro de la herida quirúrgica.
En las injurias traumáticas ortopédicas con exposición de hueso, la limpieza del lecho óseo
puede facilitarse mediante un sistema de lavado neumático o lavado pulsátil ("pulse lavage").
Este sistema posee un diseño ergonómico, equilibrado y de fácil manejo para su utilización y
trabaja bombeando los fluidos en distintos pulsos retirando así la sangre y los desechos. También
puede usarse un sistema de inyección de agua a alta presión o irrigación a través de cepillos de
succión. En un estudio randomizado, el lavado pulsátil a baja presión disminuyó la
contaminación de la herida en un 86,9 %, mientras que la irrigación con agua con alta presión
disminuyó la contaminación en un 90,8 %. Otros estudios en cambio, publicados en The
Journal of Bone and Joint Surgery, mostraron tasas de siembra bacteriana profunda en el hueso
más altas cuando se usó lavado pulsátil a alta y baja presión que cuando se usó irrigación
simple luego de lavado con cepillo, mediante una jeringa con pera de goma. En este estudio las
presiones de irrigación más alta provocaban mayor daño óseo y alteración de la consolidación
ósea. Kalteis y colaboradores mostraron que el lavado pulsátil a alta presión era superior que el
lavado pulsátil a baja presión y el enjuague manual y que era tan eficaz como la limpieza con

235
cepillo para eliminar Escherichia coli de cabezales femorales humanas in vitro. El estudio
también reveló que, en comparación con el lavado con cepillo y jeringa con pera de goma, el
lavado pulsátil a baja y alta presión determinaba tasas significativamente más altas (p <
0,001) de siembra bacteriana profunda en el hueso. Bhandari y colaboradores, utilizando un
modelo in vitro de fractura tibial humana contaminada, señalaron que el lavado pulsátil a alta
presión provoca siembra bacteriana del conducto medular. El lavado pulsátil a alta presión
eliminó con éxito casi el 99 % de la carga bacteriana en la superficie de la fractura pero hubo una
cantidad más alta de cultivos bacterianos positivos demuestras obtenidas a 1 – 4 cm del sitio de
fractura que la observada en los controles no irrigados (p <0,01).
Por lo antedicho es probable (según menciona The Journal of Bone and Joint Surgery) que el
lavado pulsátil a alta presión deba reservarse para heridas gravemente contaminadas o
heridas abiertas en las que el tratamiento será diferido. Es decir, utilizar irrigación a baja
presión si la contaminación es mínima o el tratamiento es inmediato. Otros estudios
señalaron el empleo de detergentes (ejemplo: cloruro de benzalconio) incorporados en la
solución irrigadora, indicando que mejoraba la remoción de material orgánico y presentaba
menores problemas de cicatrización de la herida que cuando se incorporaban antibióticos
(ejemplo bacitracina).
En cambio sobre ese particular, la AORN menciona especialmente que las heridas traumáticas
deben irrigarse solo con solución salina estéril 0,9 %. Agrega también que es necesario
extremar cuidados para evitar que durante la irrigación los contaminantes de la herida no
resulten aerolizados dentro del campo quirúrgico estéril.

Recomendación VI

Se deben implementar medidas protectoras para prevenir las injurias en piel y

tejidos debido al prolongado tiempo de contacto en los mismos y los agentes antisépticos
que se usan en la preparación preoperatoria.

Quemaduras químicas e irritación de la piel son más frecuentes cuando las soluciones
antisépticas no son secadas y permanecen en contacto con la piel por períodos prolongados.
La iodopovidona una vez colocada debe dejarse en forma libre hasta que se seque para asegurar
su actuación. Sin embargo, este proceso muchas veces causa irritación química de la piel. Cuando
la piel es ocluida, la solución no puede secarse y si el contacto químico es sostenido puede llegar a
macerarla. El uso de aire formado caliente bajo los campos quirúrgicos adiciona calor a la
solución antiséptica, lo cual puede incrementar la probabilidad de una injuria térmica y química.
En una serie de quemaduras debidas a iodopovidona, los autores reportaron que las quemaduras
se debieron a:
- La ropa quirúrgica estaba empapada
- La cinta adhesiva estaba empapada
- Goteo que se acumuló debajo del torniquete
- Solución que se desplazó desde el sitio quirúrgico hacia la parte posterior del paciente
- Gasas embebidas en iodopovidona que se usaron como cobertura del sitio epidural durante la
cirugía

Debe evitarse que los antisépticos goteen (queden estancados) se deslicen sobre elementos
(por ejemplo acolchados o tela adhesiva) que se ubican tanto por debajo como alrededor
del paciente. Si la solución antiséptica gotea sobre las telas y campos quirúrgicos, éstos

239
pueden evitar que la solución se evapore, prolongando el contacto de la piel con el antiséptico
presente en las telas o campos mojados.
Se debe prestar especial atención cuando los pacientes están en posición litotómica
porque la solución antiséptica que drena hacia abajo a través de la hendidura glútea puede no ser
evidente.
Puede resultar de utilidad, en procedimientos vaginales, usar toallas o telas (campos quirúrgicos)
resistentes a los fluidos (hidrorrepelentes) fijadas con una tela adhesiva debajo de las nalgas de los
pacientes.
Los electrodos, incluyendo ESU (electrodo dispersivo), se deben proteger contra el goteo o
salpicaduras de antisépticos. Las soluciones antisépticas en contacto con los electrodos pueden
producir quemaduras químicas o térmicas. El material adhesivo lleva a la solución antiséptica
cerca de la piel y no permite su secado. La solución antiséptica presente entre la piel y el electrodo
aumenta la impedancia y el riesgo de lesión en el sitio de contacto del electrodo con la piel o bien
puede producir un mal funcionamiento del equipo.
Si la solución antiséptica contacta con el ESU electrodo dispersivo: el electrodo dispersivo
debe removerse, limpiarse la piel y dejarla libre de antisépticos y colocar un nuevo electrodo
dispersivo. Si se utiliza un torniquete, las zonas de contacto con la piel deben ser protegidas para
que no entren en contacto con el antiséptico utilizado durante la preparación preoperatoria de la
piel. Si el contacto igualmente ocurre, reemplazar rápidamente los protectores o el torniquete si
las zonas de contacto con la piel están en contacto con el antiséptico.

Recomendación VII

El agente antiséptico debe ser aplicado en la piel sobre el sitio quirúrgico y áreas
adyacentes de manera de minimizar los riesgos de contaminación, preservando la
integridad de la piel y previniendo todo tipo de daño a los tejidos.
Al aplicar el antiséptico sobre la piel del paciente, tener cuidado de no contaminar el
camisolín estéril ni los guantes. Este riesgo es alto cuando el personal aplica el antiséptico
frotando el mismo sobre la piel. La higiene quirúrgica de las manos debe ser efectuada antes de
iniciar la preparación preoperatoria de la piel. De este modo puede preverse cualquier
contaminación derivada de una ruptura de los guantes que se están usando. Los antisépticos para
la preparación de la piel deben aplicarse mediante elementos estériles. Hay suficiente evidencia
como para determinar que la práctica solo es segura cuando se usan aplicadores limpios
y exclusivos.
En un estudio, en el que se usó una combinación de frotado y pintado con iodopovidona, los
investigadores encontraron que cuando se usaba un kit limpio para la preparación
preoperatoria que incluía esponjas reutilizables ensartadas en un palillo que se ensamblaban
en la Central de Esterilización, los resultados en cuanto a conteos bacterianos no fueron más
altos que cuando todo el conjunto era esterilizado primero.
Se deben utilizar guantes estériles a menos que el palillo aplicador del antiséptico tenga
suficiente longitud como para prevenir que el antiséptico y la piel del paciente puedan entrar
en contacto con los guantes no estériles.
Para evitar la introducción de microorganismos, cualquier elemento que entre en contacto con el
sitio quirúrgico una vez que la preparación preoperatoria haya sido realizada, debe ser estéril.
Proteger la zona en la que se realizó la preparación preoperatoria de la piel cuando la misma se
encuentre cerca de un sitio corporal altamente contaminado (ano, colostomía) que no resulte parte

240
del procedimiento quirúrgico. Pueden utilizarse plásticos o compresas confeccionadas con telas
hidrorrepelentes sobre los sitios corporales altamente contaminados.
La aplicación del antiséptico debe realizarse desde el sitio donde se realizará la incisión hacia la
periferia. En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, el sitio de incisión se encuentra cerca
de áreas anatómicas con alta contaminación microbiana (ejemplos:
laparotomía/incisión/ombligo/ingle; cuello/boca/nariz; tobillo/dedos del pie; hombro/axila;
manos/espacio subungueal (uñas). El progreso en la aplicación del antiséptico hacia la
periferia, debe realizarse cuidando de no introducir microorganismos provenientes de sitios
corporales de alta contaminación dentro del área que se va a incidir.
La esponja para la preparación de la piel o el aplicador deben usarse una sola vez y luego
descartarse.
Algunos aplicadores de antisépticos para la preparación preoperatoria de la piel pueden
adquirirse comercialmente. Se dispensan en envases estériles, de un solo uso. Constan de
una esponja redonda o cuadrada (según el fabricante) que se encuentra adherida a un conducto
de 10 a 15 cm de largo y un cm o dos de diámetro. Este conducto hace las veces de mango
aplicador. En su interior se encuentra ubicada la solución antiséptica. A ambos costados del
conducto se ubican unas aletas que al presionar permiten que la solución antiséptica pueda
descender hasta la esponja e impregnarla. Existen también otros aplicadores similares, con
algunas variables, que pueden adquirirse comercialmente también. Es muy importante cuando
se usan estos aplicadores realizar una distribución uniforme del antiséptico.
Deben hacerse consideraciones especiales cuando la piel que va a prepararse resulta más
contaminada que las áreas corporales que la rodean:
- Si un área altamente contaminada es parte del procedimiento quirúrgico, debe preparase
primero el área con menor contaminación y luego pasar al área de mayor contaminación.
- Cuando se prepara el ano, la vagina, un estoma, senos nasales, ulcera o heridas abiertas, la
esponja o el aplicador comercial deben ser aplicados una sola vez en esa área y luego descartados.
- Se puede dejar aplicada una esponja empapada en antiséptico en el área contaminada mientras
se preparan las áreas circundantes.
Se deben tener también precauciones especiales para la preparación de la piel de pacientes
quemados, heridas abiertas y piel frágil (sensible).
Cuando se preparen tejidos frágiles, realizar la fricción suavemente para prevenir daños.
El área de piel preparada debe extenderse lo suficiente como para acomodar adecuadamente y sin
riesgos las compresas o campos fenestrados, adecuarse a la extensión de la incisión y la
posibilidad de que tengan que realizarse incisiones adicionales como por ejemplo para la
colocación de drenajes. Para definir la extensión del área a preparar también debe considerarse la
potencial necesidad de convertir un procedimiento mínimamente invasivo en un procedimiento
quirúrgico abierto.
El antiséptico colocado sobre la piel debe permanecer sobre la misma el tiempo recomendado
por su fabricante en las instrucciones escritas que ofrece. Cada antiséptico puede requerir para
actuar de tiempos de contacto diferentes. Un ejemplo de ello es la iodopovidona solución cuya
efectividad se alcanza solo después que la misma ha secado sobre la piel. Para prevenir
incendios en la sala de Operaciones, cuando las preparaciones preoperatorias se realicen con
antisépticos de naturaleza inflamable, debe esperarse que sequen sobre la piel y
que se disipen los vapores antes de colocar los campos quirúrgicos. 88
Los campos quirúrgicos adhesivos (se adhieren a la piel sellándola y sobre ellos se realiza la
incisión), puede resultar de utilidad para evitar espacios y desplazamiento de microorganismos
residuales de la piel. Este tipo de campos adhesivos se comerciales en forma simple o bien

241
impregnados en compuestos de iodo. La utilidad de éstos últimos aún no ha sido adecuadamente
demostrada.

RecomendaciónVIII

Si un agente antiséptico inflamable es utilizado en la Sala de Operaciones deben tenerse

precauciones adicionales para evitar incendios o injurias por quemadura en el paciente.
Políticas y Procedimientos: Las políticas y procedimientos para la preparación de la piel
deben estar escritos, ser revisados en forma anual y encontrarse disponible en los lugares
donde estas prácticas se llevan a cabo.
Los procedimientos escritos deben ser desarrollados en colaboración con cirujanos y personal
dedicado al control de las infecciones hospitalarias

RecomendaciónXIV

Calidad: Debe implementarse un programa de control de calidad para poder evaluar los
procedimientos relacionados con la preparación preoperatoria de la piel que permita
identificar los errores y permita realizar las mejoras necesarias.

En los Estados Unidos, la Junta de Acreditación de Hospitales (Joint Commission) y los

Centros para los Cuidados Médicos (Centers for Medicare and Medicaid Services) por ejemplo,
exigen a las instituciones que se monitoree el grado de adherencia al no rasurado o el uso de
máquinas especiales cuando el mismo es imprescindible (Clíper).
www.aorn.org. 2008. AORN® Inc. Perioperative Standars and Recommended Practices
RecomendaciónIX

Las recomendaciones escritas por los fabricantes de los agentes antisépticos usados para
la preparación de la piel respecto de su uso, manejo, almacenamiento, temperatura de
exposición, etc. deben estar disponibles, ser revisadas periódicamente y seguidas.
El control y testeo de los agentes antisépticos es una tarea compleja y muy difícil de llevar a
cabo en las instituciones de salud.
Los antisépticos deben ser almacenados en sus envases originales, los cuales no deben ser
rellenados.
El uso prolongado de un contenedor multiuso, del cual se transfieren porciones a un contenedor
secundario o el rellenado de contenedores con iodopovidona resultaron en la contaminación el
antiséptico con Pseudomonas aeruginosa. Este microorganismo puede sobrevivir más de un
año en iodopovidona. Las soluciones de iodopovidona contaminadas pueden a su vez
transferir los microorganismos a los pacientes con la consecuente infección. El uso de
contenedores de un solo uso ha eliminado ese riesgo.
Si es imprescindible transferir la solución antiséptica de su envase original a un segundo
contenedor, debe colocarse en el mismo una etiqueta con el nombre y la fecha. Estos datos
deben ser verificados antes de usar para la preparación preoperatoria de la piel.
Los antisépticos no deben calentarse para ser aplicados. Si se calientan las soluciones de
iodopovidona se altera el equilibrio del contenido de iodo. Con otros antisépticos debe
consultarse al fabricante cual es la temperatura que pueden alcanzar sin alterarse.
Generalmente no debe superar el entibiado. Los restos de soluciones antisépticas entibiadas
que no se han usado, deben descartarse. Nunca debe utilizarse microondas o autoclave para
242
entibiar la solución antiséptica ya que no puede controlarse la temperatura (la cual tampoco es
homogénea en toda la solución). Pueden producirse injurias al paciente por quemaduras.

RecomendaciónX
Al final del procedimiento quirúrgico, el agente utilizado para la preparación
preoperatoria de la piel debe ser removido, a menos que haya instrucciones escritas del
fabricante del antiséptico que indiquen lo contrario.
Los ingredientes activos e inactivos de las soluciones antisépticas pueden causar irritación
de la piel y dermatitis de contacto en individuos sensibles.
Los agentes antisépticos usados (toda zona que presente antisépticos visibles) en la preparación
preoperatoria de la piel deben ser removidos antes de colocar la cobertura oclusiva en la incisión
quirúrgica.

RecomendaciónXI
Competencia: El personal que se desempeña en el quirófano o se dedica a la preparación
prequirúrgica de los pacientes en las áreas de internación (realiza los baños o duchas
prequirúrgicas, decide respecto del rasurado, corte al ras o uso de máquinas especiales,
etc.), debe recibir educación inicial, entrenamiento y validación de sus competencias
(evaluación), especialmente en la preparación de la piel, selección de agentes antisépticos y
forma de aplicación.
La educación del personal debe incluir información de los riesgos generales y personales
(bioseguridad) asociados con la aplicación de los distintos agentes antisépticos.

RecomendaciónXII
Documentación: La preparación de la piel del paciente debe quedar registrada en la historia
clínica.
La documentación debe incluir pero no estar limitada a:
-Instrucciones preoperatorias
-Registro de cumplimiento de las duchas o baños preoperatorios indicados en las instrucciones.
-Remoción de toda la joyería del paciente
-Condición de la piel del sitio quirúrgico (presencia de erupciones, rash, abrasiones,
enrojecimiento, irritación, quemaduras, etc.)
-Remoción del pelo, si es realizado, indicando método utilizado, momento de realizada la
remoción del pelo y área corporal)
-Agente antiséptico usado
-Area corporal preparada
-Nombre de la persona o personas que realizan la preparación de la piel
-Precauciones que se han adoptado si se usa un agente antiséptico inflamable
-Remoción del agente antiséptico usado para la preparación preoperatoria de la piel
-Condiciones de la piel en el postoperatorio, incluyendo irritación de la piel o hipersensibilidad
(alergias) como respuesta al agente antiséptico usado

RecomendaciónXIII

243
TABLANº 1: FUENTESDECONTAMINACIÓNMICROBIANADELAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

MOMENTO FRECUENCIA
QUIRURGICO FUENTE ESTIMADA
INOCULACIÓN DIRECTA
Flora residual del paciente Común
Manos del equipo quirúrgico ( a través de guantes rotos) Ocasional
CIRUGIA Material quirúrgico contaminado Rara
Tejidos del huésped contaminados o durante Común
procedimientos contaminados
Drenajes y catéteres de irrigación Ocasional
Flora cutánea transitoria y residual del paciente ( a través Rara
POST – de sitios de incisión inestable)
OPERATORIO Tejidos contaminados o infectados (después de Ocasional
procedimientos contaminados)
CONTAMINACIÓN POR AIRE
Piel, mucosas y ropas del paciente y personal de quirófano Ocasional
Ambiente inanimado del quirófano Rara
Equipo de filtración de aire inadecuado o que funciona mal Rara
CIRUGIA
POST - Incisiones abiertas y quemaduras Importante
OPERATORIO
SIEMBRA HEMATÓGENO - LINFATICA
Infección preexistente de sitios diferentes del de la incisión Rara
(Ej. neumonías, infección urinaria)
CIRUGIA Equipo con acceso vascular (El. Bomba extracorpórea) Rara
Catéteres endovenosos o equipos con acceso Rara
POST- endovascular (Ej. catéteres centrales)
OPERATORIO Infección postoperatoria en sitios que no son de la herida Rara

TABLANº 2: CLASIFICACIONDELASHERIDASQUIRURGICAS

La clasificación se realiza de acuerdo al grado de contaminación en el momento de la

operación.

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

LIMPIA LIMPIA - CONTAMINADA CONTAMINADA SUCIA – INFECTADA
Una herida operatoria Una herida operatoria en la Herida accidental, abierta Heridas traumáticas
no infectada en la que que se ingresa al tracto y reciente. Se incluyen viejas con retención de
no se halla inflamación respiratorio, digestivo, genital en esta categoría las tejido desvitalizado y
y no se ingresa a tracto o urinario, bajo condiciones operaciones con mayores aquellas que involucran
respiratorio, digestivo, controladas y sin alteraciones en la técnica la existencia de
genital o urinario no contaminación inusual. estéril (por ej. Apertura infecciones clínicas
infectado. Las heridas Específicamente, en esta para masaje cardíaco) o activas o de vísceras
limpias son categoría se incluyen las con derrame grosero perforadas. Esta
primariamente cerradas operaciones que involucran proveniente del tracto definición sugiere que los
y si es necesario el tracto biliar, apéndice, gastrointestinal e incisión microorganismos
colocar drenajes estos vagina y orofaringe, siempre en la cual es encontrada causantes de la infección
serán cerrados. La que no se encuentre inflamación aguda no postoperatoria estuvo
incisión de la herida evidencia de infección o se purulenta. presente en el campo
operatoria no produzcan grandes operatorio antes de la
penetrante (roma), debe alteraciones en la técnica cirugía.
ser incluida en esta quirúrgica.
clase si reúne los
criterios necesarios.

244
En las heridas limpias cuando no se ingresa a cavidades contaminadas, por ejemplo hernia
inguinal electiva, el riesgo lo constituye el equipo quirúrgico y la colonización de la piel,
más el Staphylococcus aureus con un porcentaje de infección de un 2 % o menos.
En las heridas limpias – contaminadas, el contaminante lo constituyen las bacterias endógenas
del paciente. El porcentaje de infección es del 4 al 10 %.
Las heridas contaminadas son aquellas en las que hay contaminación local intensa pero
con ausencia de infección como por ejemplo laparotomía en heridas penetrantes
intestinales. El porcentaje de infección es superior al 10 %.
Las heridas sucias (infectadas) son operaciones realizadas en un campo de por sí infectado.
Ejemplos: peritonitis, abscesos.

Cuando se realice Vigilancia Epidemiológica de las ISQ, se incluirán los episodios

ocurridos durante los primeros 30 días posteriores a la cirugía o hasta el primer año si hubiera
colocación de prótesis o implantes.
Un implante es definido como un cuerpo extraño de origen no humano, implantable,
colocado durante un procedimiento quirúrgico para permanecer y que no tiene como
objetivo fines diagnósticos o terapéuticos. Ejemplos: válvula cardíaca protésica, injerto
vascular artificial, corazón mecánico o prótesis de cadera. Tornillos, placas y clavos que fueron
colocados para permanecer en el paciente, son considerados implantes.

Bibliografíautilizadaparaactualización:

 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_&percnt;patient_Safety_proto
col02 2307.pdf - The Nacional Healthcare Safety Networkl (NHSN) Manual. Patient
Safety Component Protocol. Division of Healthcare Quality Promotion National Center for
Infectious Diseases Atlanta, GA, USA. Enero 2008
 ADECI. Curso de Actualización en Vigilancia Epidemiológica 2010

CUADRO 1:

CLASIFICACION ASA (Realizada por la Asociación Americana de Anestesistas)

Nivel de Severidad

La severidad de los pacientes se estratifica en 5 niveles según el índice de la Asociación Americana de

Anestesistas (ASA)

1: Paciente saludablemente normal

2: Paciente con enfermedad sistémica leve
3: Paciente con enfermedad sistémica severa pero no incapacitante
4: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante severa, que es una amenaza constante
para su vida (tiene riesgo de muerte)
5: Paciente moribundo que no tiene expectativas de sobrevivir 24 horas, con o sin cirugía

240
TABLA Nº 3
Factores que influencian el riesgo de ISQ

INTRINSECOS EXTRINSECOS
Factores de riesgo Factores de riesgo
relacionados con el paciente relacionados con la cirugía
Edad Preparación preoperatoria de la piel y rasurado
Estatus nutricional Vestimenta quirúrgica
Diabetes Duración de la cirugía
Fumar Profilaxis antibiótica prequirúrgica.
Obesidad Ventilación del quirófano
Presencia de infecciones alejadas Esterilización del instrumental
Presencia de microorganismos Clasificación de la herida
endógenos en las mucosas Presencia de material extraño
Alteración de la respuesta inmune Drenajes quirúrgicos
Estancia preoperatoria Microorganismos exógenos
Severidad de la enfermedad de base Técnica quirúrgica
Pobre hemostasia
Fallas en la eliminación de espacios muertos
Traumas en los tejidos

TABLA Nº 4
Tipos de cirugías y patógenos más frecuentes en las ISQ

PATOGENOS FRECUENTES
CIRUGIAS EXOGENOS Y ENDOGENOS
CLASE I: CIRUGIAS LIMPIAS
Colocación de injertos, prótesis e implantes Staphylococcus aureus (SA)
Staphylococcus coagulasa negativo (SCN)
Neurocirugías - (Si atraviesan nasofaringe o senos SA, SCN
transfenoideos corresponden a Clase II)
Oftalmología (Datos limitados) SA, SCN, Streptococcus sp., Enterococcus sp.,
y bacilos gram negativos (BGN)
Ortopedia SA, SCN
Pulmonar (excluyendo la cardíaca torácica) SA, SCN, Streptococcus pneumoniae,
patógenos entéricos, BGN
Vascular SA, SCN
CLASE II: LIMPIAS - CONTAMINADAS
Apendicectomía Patógenos entéricos, anaerobios, BGN
Biliar (colecistectomía) Patógenos entéricos, anaerobios, BGN
Colorrectal Patógenos entéricos, anaerobios, BGN
Gastroduodenal Patógenos entéricos, anaerobios, BGN
Cabeza y cuello SA, estreptococos, anaerobios orales ( Ej.
Pestostreptococcus)
Obstetricia y Ginecología Patógenos entéricos, BGN, enterococos,
-Cesárea, Histerectomía, vaginal y abdominal Streptococcus Grupo B, anaerobios
Urología (Próstata) E. coli, Klebsiella sp., Pseudomonas sp.
Laparotomía Exploratoria Coliformes aeróbicos, Bacteroides fragilis y
-Trauma penetrante abdominal otros anaerobios

Nota: Staphylococcus aureus puede causar infecciones en todos los procedimientos

quirúrgicos.

241
 CUADRO 2 – CLASIFICACION DE LAS ISQ SEGÚN SU PROFUNDIDAD

PIEL
INFECCION
INCISIONAL
SUPERFICIAL
TEJIDO
SUBCUTANEO

TEJIDOS BLANDOS INFECCION

PROFUNDOS INCISIONAL
(FASCIA Y PROFUNDA
MUSCULOS)

INFECCION DE
ORGANO 0 ORGANOS O ESPACIO
ESPACIO

Extraido de: Guideline for Prevention of SSI. CDC. En Infection Control and
Hospital Epidemiology. Vol. 20. Nº 4. Abril 1999. Pág 251

CUADRO 3
PARAMETROS PARA LA ESTERILIZACION POR
FLASH DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO

GRAVEDAD – REMOCION DE LOS CICLOS

TIEMPO MINIMO DE EXPOSICION Y TEMPERATURA
• Materiales no porosos 3 minutos a 132 º C
• Materiales no porosos y porosos 10 minutos a 132 º C
CICLOS DE PREVACIADO
• Materiales no porosos 3 minutos a 132 º C
• Materiales no porosos y porosos 4 minutos a 132 º C

Association for the Advancement of Medical Instrumentation

Extraido de: Guideline for Prevention of SSI. CDC. En Infection Control and
Hospital Epidemiology. Vol. 20. Nº 4. Abril 1999. Pág 262

242
 CUADRO 4 - MECANISMOS Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD PARA LOS ANTISEPTICOS USADOS EN LA PREPARACION PERIOPERATORIA DE LA PIEL
Y LAVADO /HIGIENE DE MANOS QUIRURGICO

ACTIVIDAD
MECANISMO BACILO DE RAPIDEZ
AGENTE GRAM (+) GRAM (-) HONGOS VIRUS RESIDUAL/ USOS Y CONTRAINDICACIONES
DE ACCION KOCH DE ACCION
PERSISTENTE
Volátil. Inflamable. Secante. No usar en ojos u
Desnaturaliza las oídos. Puede causar daños en el nervio óptico y
ALCOHOL E E B B B E No tiene
proteínas la córnea. No penetra la materia orgánica.
Concentración óptima: 60 - 90 %

No usar en ojos u oídos. Puede causar

ototoxicidad y producir queratitis. Debe usarse
con cuidado en membranas mucosas. Su uso
está contraindicado en punción lumbar y
Ruptura de la Intermedia o
CLORHEXIDINA E B P R B E meninges. Si el tiempo de contacto es
pared celular Moderada
prolongado puede causar irritación e
hipersensibilidad según cada individuo. Son
raras las reacciones alérgicas de
hipersensibilidad

Resulta moderamente irritante de la mucosa

ocular. Puede usarse en otras membranas
mucosas. Su uso está contraindicado en
individuos con sensibilidad al iodo (ser alérgico
a los frutos marinos como mariscos o pescados
IODO/ Oxidación/
Intermedia o no es una contraindicación para su uso). El
IODOFOROS/ sustitución por E B B B B Mínima
Moderada contacto prolongado con la piel puede causar
IODOPOVIDONA iodo libre
irritación. Puede causar iodismo en individuos
susceptibles. No debe usarse en pacientes
neonatos debido a los efectos adversos del iodo
sobre la tiroides del neonato. Se inactiva en
contacto con sangre.
243
 ACTIVIDAD
MECANISMO BACILO DE RAPIDEZ
AGENTE GRAM (+) GRAM (-) HONGOS VIRUS RESIDUAL/ USOS Y CONTRAINDICACIONES
DE ACCION KOCH DE ACCION
PERSISTENTE
No usar en ojos u oído medio. Puede causar
sordera permanente si se instila dentro del oído
Ruptura de la
GLUCONATO DE medio. No usar en membranas mucosas ni en
pared celular,
CLORHEXIDINA E B S/D S/D B E E meninges ni para realizar una punción lumbar.
desnaturaliza las
CON ALCOHOL No usar en individuos con hipersensibilidad al
proteínas
antiséptico o a cualquiera de los componentes
del producto.

No usar en ojos porque puede dañar el nervio

Oxidación/
óptico o la córnea. No usar en membranas
sustitución por
IODOFOROS CON mucosas. Su uso está contraindicado en
iodo libre, E E S/D S/D B E Moderada
ALCOHOL individuos con sensibilidad al iodo (ser alérgico
desnaturaliza las
a los frutos marinos como mariscos o pescados
proteínas
no es una contraindicación para su uso).

Puede ser usada enmembranas mucosas, ojos y

oídos. No debe usarse en individuos con
hipersensibilidad conocida al PCMX. Es poco
PCMX efectivo en presencia de materia orgánica. La
Ruptura de la Intermedia o
Paraclorometa- B R R R R Moderada FDA lo ha clasificado como un agente de
pared celular Moderada
xylenol categoría III, lo cual implica que los datos
existentes no son suficientes para clasificarlo
como seguro y efectivo. La FDA continua
evaluando el PCMX
Se necesitan más datos y estudios para su
Ruptura de la Intermedia o evaluación. La AORN no lo considera en su lista
TRICLOSAN B B+ B P S/D E
pared celular Moderada de antisépticos permitidos para realizar
procedimientos perioperatorios.

E: Excelente - B: Buena - B + : Buena, excepto para Pseudomonas spp. - R : Regular - S/D: Sin datos

www.cdc.gov . Guideline for prevention of surgical site

infection. 1999 www.aorn.org. 2008
244
 LISTA DE VERIFICACION O CHECKLIST

PROYECTO"LA CIRUGIASEGURASALVAVIDAS"

Washington, D.C., 26 de junio de 2008 (OPS)—Una nueva lista de verificación para las
intervenciones quirúrgicas preparada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió el
apoyo de casi 250 organizaciones de salud de más de 40 países cuando fue presentada en un
evento realizado en la sede de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en
Washington, D.C.
LA OPS, fundada en 1902, trabaja con todos los países de las Américas para mejorar la salud y
la calidad de vida de su población. Es, además, la Oficina Regional para las Américas de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Entre las entidades que dieron su apoyo a la
lista de verificación, también denominada "checklist", se encontraban en esa ocasión, 70
asociaciones profesionales, ministerios de salud y hospitales de 29 países de las Américas de
acuerdo con lo señalado por la Directora de la OPS, Mirta Roses. En su discurso, la misma
indicó que "la participación de la OPS en el proyecto 'La cirugía segura salva vidas' es un paso
importante para el avance de la seguridad del paciente en las Américas".
La nueva Lista de Verificación o Checklist para la Seguridad Quirúrgica, de la Alianza Mundial
por la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety), de la OMS, presenta
pautas sencillas que los equipos de cirugía deben seguir paso a paso antes y después de toda
operación, para velar por la seguridad del paciente. Las directrices van desde la verificación
de quién es la persona a quien se va a operar y en qué sitio del cuerpo, hasta el cálculo de la
cantidad de sangre que podría perder el paciente. Según la OMS, si se siguen los pasos de la
lista de verificación o checklist, es posible evitar cerca de 3,5 millones de defunciones y
discapacidades graves cada año.
"Cada año, en todo el mundo ocurren 7 millones de defunciones y discapacidades debido a
complicaciones de la cirugía", dijo la directora general de la OMS, Margaret Chan, en un
mensaje especial con motivo del evento. "Esta cifra puede reducirse a la mitad si se siguen las
normas básicas estándar de la atención de salud".
Anualmente, a nivel mundial, se hacen cerca de 234 millones de intervenciones quirúrgicas
importantes, o el equivalente de una cirugía por cada 25 personas, según un estudio
auspiciado por la OMS y publicado en la revista médica The Lancet. Esta cifra equivale a
más del doble de los partos, y "el número de complicaciones debidas a la cirugía es de 10 a
100 veces más alto en comparación con las complicaciones del parto", dijo el Dr. Atul
Gawande, coautor del estudio y jefe del equipo que preparó la lista de verificación de la
OMS. Según el estudio de Gawande, se calcula que anualmente que 1 millón de personas
mueren durante o inmediatamente después de una cirugía, y que la mitad de esas defunciones
podrían evitarse por medio de prácticas más seguras. Gawande dijo que el concepto de una lista
de verificación adoptado por su equipo proviene de la industria de la aviación, que ha utilizado
eficazmente las listas de verificación antes de los vuelos para reducir los accidentes derivados
de errores humanos. Agregó que la meta de corto plazo del equipo es lograr que la lista se
esté utilizando en unos 2.500 hospitales hacia finales del próximo año.
La Lista de Verificación para la Seguridad Quirúrgica divide las intervenciones quirúrgicas
en tres etapas: antes de administrar la anestesia; antes del corte en la piel; y antes de que el
paciente salga de la sala de operaciones. La OMS recomienda que una sola persona, "el
coordinador de la lista de verificación", se responsabilice de confirmar que cada
miembro del equipo de cirugía haya cumplido con la tarea que le corresponde antes y
después de la operación. Entre los aspectos a verificar en la lista se encuentran:
246
- Antes de la operación
 La identidad del paciente y el sitio exacto del cuerpo donde se hará la cirugía
 El procedimiento que se va a realizar
 Alergias conocidas del paciente
 Que se le hayan administrado antibióticos en los 60 minutos antes de la operación
- Después de la operación
 Que todos los instrumentos, esponjas y agujas utilizados en la cirugía estén a la vista
 El etiquetado de las muestras para el laboratorio
 Los planes para la atención posoperatoria

La OMS empezó a comprobar la eficacia de la lista de verificación mediante proyectos

piloto en ocho países: Canadá, Estados Unidos, Filipinas, India, Jordania, Nueva Zelandia,
Tanzania y el Reino Unido. Según datos preliminares de 1.000 operaciones, "Ya hemos
observado reducciones considerables en muertes y discapacidades", dijo Gawande. 104
"Hay indicios de que ya se han logrado avances y tenemos grandes esperanzas acerca de esta
iniciativa", dijo Sir Liam Donaldson, Director de Sanidad del Reino Unido y Presidente de
la Alianza Mundial de la OMS por la Seguridad del Paciente.
Chan señaló que la cirugía es una herramienta esencial de la atención de salud que no está al
alcance del público de manera equitativa. Según el estudio de The Lancet, se calcula que el
73,4% de las intervenciones quirúrgicas en todo el mundo se efectúan en los países de ingresos
más altos y benefician solamente a 30% de la población mundial. En los países más pobres, que
son la tercera parte de todos los países, se hacen solamente 3,5% de todas las cirugías.
"También debemos abordar la gran necesidad no atendida de intervenciones quirúrgicas en los
países de bajos ingresos", dijo Chan. "La necesidad de cirugía está aumentando en el
mundo en desarrollo porque están aumentando las enfermedades crónicas".
El apoyo a la Lista de Verificación para la Seguridad Quirúrgica provino de asociaciones
médicas y profesionales, organismos sanitarios gubernamentales, hospitales, y grupos de
defensa de los pacientes en las Américas, África, Europa y Asia, de países que representan
cerca del 75% de la población mundial. En las Américas, algunas de las asociaciones
profesionales que han manifestado su apoyo son: el Colegio Americano de Cirujanos (EE.UU.);
la Asociación Argentina de Cirujanos; la Sociedad de Cirujanos de Chile; la Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación; la Sociedad de Dominicana de
Anestesiología; y la Asociación Guatemalteca de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento
del Dolor, entre muchos otros.
El Dr. Orlando Urroz, Director del Programa Nacional de Seguridad del Paciente del
Ministerio de Salud de Costa Rica, dijo que tanto Costa Rica como otros países miembros de
la OPS están dispuestos a difundir la Lista de Verificación para la Seguridad Quirúrgica,
como parte de una estrategia regional para garantizar la calidad de la atención sanitaria. "La
iniciativa La Cirugía Segura Salva Vidas fortalece y complementa los avances en la
seguridad del paciente que estamos llevando a cabo en la Región", dijo.
Sue Sheridan, líder del programa "Pacientes en Defensa de su Seguridad", de la Alianza
Mundial por la Seguridad del Paciente, dijo a los participantes en el evento: "El daño derivado
de la cirugía puede ocurrirle a cualquiera, en cualquier parte, sea cual fuere el nivel de ingresos
o el tipo de gobierno de su país. Los pacientes son quienes más tienen que perder. Los
invitamos a unirse a sus pacientes y a informarles sobre la lista de verificación para que la
seguridad quirúrgica sea una realidad".

247
Al 20 de abril de 2010, 3791 hospitales pertenecientes a 120 países del mundo, se han sumado a
la iniciativa de la OMS "La cirugía segura salva vidas". En 25 de esos países, las iniciativas
tuvieron carácter nacional y abarcaron a todas las instituciones de salud.
www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.html www.who.int/safesurgery
www.safesurg.org

248
 Lista de verificación para uso del personal hospitalario que
Lista de verificación de la atención al paciente atienda casos sospechosos o confirmados de la nueva gripe por
A (H1N1), según la definición local. La lista destaca algunos
Nueva gripe por A (H1 N1) Juniode2009 aspectos esenciales de la asistencia a esos pacie ntes.
Véase la última versión en el sitio web de la OMS (www.who.int). No pretende sustituir la atención habitual.

LLEGADA AL CENTRO Y TRIAJE ANTES DE TRASLADAR AL PACIENTE ANTES DE LA ENTRADA DE PERSONAL Y VISITAS
O Dirigir al paciente hacia una zona de espera destinada O Ponerl e una mascarilla, sí hay y si el paciente la tolera. EN LA ZONA DESIGNADA (zona de aislamiento)
especificamente a pacientes con síntomas gripales. O Ponerse mascarilla.
O Instruirlo sobre las precauciones que debe tomar al toser O Limpiarse las manos.
y estornuda r.
O Ponerle una mascarilla, si hay y si el paciente la tolera. ANTES DE ENTRAR EN CONTACTO
CON CADA PACIENTE ANTES DE LA SALIDA DE PERSONAL Y VISITAS
O Ponerse una mascarilla. DE LA ZONA DESIGNADA (zona de aislamiento)
EXAMEN INICIAL O Limpiarse las manos. O Quitarse todo el equ ipo de protección persona l (guantes, bata ,
O Registrar la frecuencia respiratoria durante un minuto completo O Ponerse protección ocular,bata y guantes si mascarilla, protección ocular).
y, a ser posible, la saturación de oxigeno. hay riesgo de exposición a líquidos corporales o
O Si la frecuencia respiratoria es alta o la saturación de oxigeno
O Deshacerse del material desechable según lo estipulado en el
salpicaduras. prot ocolo local.
es inferior al 90%, solicitar la intervención de personal clínico O Limpiarse las manos.
superior' O Cambiarse de guantes (si procede) y limpiarse las
O Efectuar la anamnesis, y registrar en particular los síntomas manos antes de atender alenfermo siguiente. O Limpiar y desinfecta r el equipo propio del personal y el asignado
O Limpiary desinfectar elequipo propio del personaly el al paciente q ue haya estado en contacto con éste.
gripales, fecha de inicio, viajes, contactos con personas que
asignado al paciente antes de atender a otro enfermo. O Elimina r los desechos contaminados por el virus según las
tuvieran síntomas gripales, y enfermedades concomitantes. normas vigentes pa ra los desechos clínicos.
O Valorar la necesidad de pruebas diagnósticas especiales
(por ejemplo, reacción en caden a de la polimerasa con SI SE VAN A REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUE
transcriptasa inversa). GENEREN AEROSOLES (intubación, broncoscop ia,
O Ponerse mascar illa, protección ocular y guantes durante la r eanimación cardiopulmonar, aspiración, etc.), ADEMAS : ANTES DE DAR DE ALTA A UN CASO CONFIRMADO
obtención de muestras respiratorias. O Permitir la entrada únicame nte al personal esencia l. O SOSPECHOSO
O Etiquetar correctamente la muestra y enviarla según las normas O Ponerse bata. O Da rl e al paciente o a qui en lo ruide instrucciones y materiales
locales, tomando las precauciones necesarias para materiales O Ponerse un respirador con filtro de partículas (por ejemplo, EU sobre las precauciones que debe tomar al toser y estornuda r.
biológicos peligrosos. FFP2 o N95 con certificación US·NIOSH), si hay. O Instrui rlos sobre el aislamiento, el control de la infección y la
O Valorar posibles diagnósticos adicionales o alternativos. O Ponerse protección ocular y, después, guantes. reducci ón de los contactos con otras personas en el domicilio.
O Informar de los casos sospechosos a las autoridades locales. O Rea lizar el procedimiento previsto en una sala con ventilación O Reg istrar la dirección y el número de teléfono del paciente.
adecuada .
==="
TRATAMIENTO INICIAL Y POSTERIOR DESPUÉS DEL ALTA
El tratamiento de sostén de los pacientes con la nueva gripe por ANTES DE LA ENTRADA DEL PACIENTE EN LA O Elimina r o l impiar y desinfectar el equ ipo del paciente según lo
A (Hl Nl) es el de cualquier paciente con gripe: ZONA DESIGNADA (zona de aislamiento) establecido en el protoco l o local.
O Administrar oxigenoterapia para mantener una saturación de O Cambiar y lavar la ropa de cama sin sacud i rla.
oxígeno superior al90% o, cuando no se pueda determinar este O Coloca r l etreros de acceso restringido y control de infecciones en
lugar visible. O Limpiar las superficies según lo establecido en el protocolo local.
parámetro, si la frecuencia respiratoria es elevada. O Elimina r los desechos contaminados por el virus según las
O Administrar paracetamol (acetaminofén) a menores de 18 años O Proporciona r al paciente equipo para su uso excUsivo, si es posille.
O Mantener una distancia mín i ma de u n metro entre un paciente y normas vigentes pa ra los desechos clínicos.
que necesiten antipiréticos.
O Administrar antibióticos apropiados si hay signos de i nfección otro en la zona de aislamiento.
O Poner en ma rcha u n protocolo local de limpieza frecuente de la #*Para más información sobre los tétminos utilizados,véase la página de
bacteriiana secundaria (por ejemplo, neumonía). instrucciones. Se recomienda utilizar el equipo mencionado en la presente l ista
O Valorar diagnósticos adicionales o akemativos. ropa de cama y de las superficies.
siempre que estéd ponible.
O Decidi r si es necesario administrar antivíricos* (oseltamivir
La presente lista no pretende ser exhaustiva.
o zanamivir), teniendo en cuenta sus contraindicaciones e
interacciones farmacológicas. Se recomienda completarla o modificarla para
lá\.Organización
N adaptarla a la práctica local. -Mundial de la Salud
-+:>.
00
 ACERCA DE LA PRESENTE LISTA GLOSARIO DE ALGUNOS DE LOS TÉRMINOS UTILIZADOS
La presente Lista OMS deVerificación de la Atención al Paciente es para uso del personal hospitalario que atienda casos Limpieza de las manos: Las manos pueden lavarse con agua y jabón o limpiarse con un desinfectante a base de alcohol.
sospechosos o confirmados de la nueva gripe por A (H1N1), y combina dos aspectos de la atención: 1) conducta clínica ante Esta última es la técn ica preferda durante la atención a casos sospechosos o confirmados de nueva gripe por A (H1N1),a no
casos individuales, y 2) medidas de control de infecciones para limitar la propagación del nuevo virus. ser que las manos estén visiblemente sucias.Las manos deben limpiarse: 1) antes de tocar a un paciente;2) antes de realizar un
procedimiento limpio/aséptico; 3) tras la exposición a un liquido corporal;4) después de tocar a un paciente, y S) después de tocar
Las listas OMS de verificación de la seguridad del paciente son instrumentos prácticos y fáciles de utilizar que ponen de
el entorno del paciente.
relieve medidas criticas que hay que adoptar en momentos de vulnerabilidad durante la atención al paciente. Su formato está
Zona designada (zona de aislamiento): Zona destinada espedficamente a pacientes colonizados o infectados por un mismo
pensado para que el personal las pueda utilizar fácil y repetidamente a fin de comprobar que se han llevado a cabo todas las
patógeno. Se utiliza cuando no hay habitaciones personales ni salas de aislamiento.Permite que esos pacientes sean atendidos
acciones esenciales. Estas listas no pretenden sustituir la atención sanitaria habitual.
por personal designado concretamente para esa tarea, con el fin de evitar la propagación de la enfermedad. Lo ideal es separar
también a los pacientes con sospecha de infección de aquéllos en los que la infección ya esté confirmada.
Cómo utilizar la lista
Precauciones al toser y estornudar: Los profesionales sanitarios, los pacientes y los familiares deben cubrirse la boca y la nariz (por
El personal puede utilizar las listas de verificación durante la prestación de la atención, para asegurarse de que no se han ejemplo,con un pañuelo de papel)cuando tosan o estornuden. Los pañuelos de papel utilizados deben tirarse en papeleras con tapadera,
pasado por alto aspectos fundamentales, o inmediatamente después, para confirmar que se han ejecutado todos los pasos y después hay que lavarse las manos Estas precauciones tienen quetransmitirse a los pacientes a través de pósteres y folletos.
esenciales. Para utilizar la presente lista no es imprescindible marcar cada una de las casillas, lo cual puede no ser práctico Zonas de espera separadas: Las zonas de espera para personas con síntomas gripales deben estar separadas de las zonas de
o aconsejable con respecto a algunos apartados (por ejemplo, el apartado «ANTES DE ENTRAR EN CONTACTO CON CADA espera generales.También se puede utilizar la sala de espera genera l,siempre que haya una distancia mínima de un metro entre
PACIENTE•). La forma de presentación y uso de la lista puede ser determinada por cada centro. La lista puede adjuntarse a la la zona general y la destinada a los pacientes con síntomas gripales Los pacientes que estén en la zona designada tam bién deben
historia clínica del paciente. También puede reproducirse, en su totalidad o parcialmente, en forma de póster o de tarjeta para mantener entre sí una distancia mínima de un metro.
que el personal la lleve consigo. Protección ocular: Pueden utilizarse viseras, gafas especiales o caretas. No deben utilizarse gafas convencionales, pues no
están diseñadas para proteger la mucosa ocular de salpicaduras.
La presente lista no sustituye las orientaciones clínicas ni el juicio clínico. Los usuarios también deben familiarizarse con
Síntomas gripales: Rebre, tos,cefalea, artralgias, mialgias, faringoam igdaliti rinorrea y, a veces, vómitos y diarrea.
los documentos de orientación pertinentes de la OMS a los que se hace referencia más adelante y que se utilizaron en la
Bata: Bata limpia, no esterilizada, de manga larga.
elaboración de la lista.
Instrucciones para el paciente o quien lo cuide sobre el control de la infección tras el alta: Si el paciente sigue
teniendo síntomas o es menor de un año (los menores de un año pueden seguir siendo infecciosos hasta tres semanas después de
Modificaciones locales
la desapa rición de los síntomas):
La Lista DMS de Verificación de la Atención al Paciente con la nueva gripe por A (H1Nl) puede ser reformateada, reordenada o • Cuarentena: el enfermo debe ocupar una habitación separada y tener contactos personales limitados.
revisada para adaptarla a la práctica local, pero procurando que los pasos esenciales se completen de forma eficiente. Evitese que • Instrucciones sobre las precauciones al toser y estornudar.
esas modificaciones la hagan tan compleja que sea imposible manejarla. • Todos los residentes enla casa deben limpiarse las manos frecuentemente. y en particular después de cada contacto con elenfermo.
• Elcuidador debe llevar la mejor protección disponible para evitar la exposición a secreciones respirator ias y evitar el contacto
Orientaciones conexas con líquidos corporales u objetos contam inados; reducir al mínimo el contacto cerca no (menos de 1 metro) y cara a cara con el
Orientaciones sobre elcontrol de infecciones: paciente; limpiarse las manos cuando esté indicado.
Mascarillas: Mascarillas que protejan la boca y la nariz de exposiciones accidentales (por ejemplo, salpicaduras).
Prevención y control de infecciones en la atención sanitaria a casos confirmados o sospechosos de gripe porcina por A (H1N1).
Respirador con filtro de partículas: Tipo especial de mascarilla con capacidad comprobada para filtrar partículas, que
Orientaciones provisionales (Fecha de publicación: 29 de abril de 2009)
protege así de la inhalación de aerosoles infecciosos (por ejemplo, mascarillas EU FFP2 o N95 con certificación US·NIOSH).
http://www.who.int/csr/resources/publications/in fection_control/es/index.html

Prevención y control de la infección durante fa atención >4nitaria a enfermedades respiratorias agudas con tendencia # fRECUENCIA
epidémica y pandémica. Directrices provisionales de la DMS (Fecha de publicación: junio de 2007) (en ingles) RESPIRATORIA
http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CD_EPR_2007 _6/en/ (valores elevados): PROCESO DE ELABORACIÓN
Orientaciones sobre elmanejo clínico: EDAD FRECUENCIA DE LA LISTA
El manejo clínico de la infección humana por el nuevo virus gripal A (H1N1) (Fecha de publicacion: 21 de maio de 2009) RESPIRATORIA
http://www.who.int/entity/csr/resources/publications/swineflu/cl inical_managementH1N1_21_May_2009.pdf El proceso empezó el30 de abril de 2009, en respuesta a la amenaza de pandemia por una
<2 meses ;,60/minuto nueva cepa de virus gripalA (H1N1).La Lista fue elaborada por un grupo de profesionales
*Los datos sobre la eficacia clínica de los antivíricos en esta enfermedad son escasos. Estos medicamentos deben utilizarse
delPrograma OMS de Seguridad del Paciente, en colaboración con expertos del grupo
según lo previsto en los planes nacionales de preparación para una gripe pandémica . Los antiviricos utilizados enla gripe por 2-11 meses SO/minuto
orgánico de la OMS sobre Seguridad Sanitaria y MedioAmbiente .Se consultaron expertos
A (H1N1) deben ser el oseltamivir o el zanamivir, debido al alto riesgo de resistencia a otros antiviricos. Cuando disponga de
1-5 años 40/minuto en tres áreas:controlde infecciones, manejo clínico de la gripe con tendencia pandémica,y
antiviricos para tratar alpaciente, el personal clínico debe basar sus decisiones en la evaluación caso por caso de los riesgos listas de ver icación de la atención sanitaria. La lista se elaboró mediante sucesivas rondas
y los potenciales beneficios. Estas orientaciones podrán actualizarse conforme evolucione la situación. Para acceder alas >S-12 años 30/minuto
de consultas, y su claridad y facilidad de uso fueron probadas por equipos dinicos en
versiones más actuales de la lista y otros documentos, diríjase al sitio web dela OMS {www.who.int) 13años :üO/minuto
N diversos entornos. Su uso en la práctica clínica será sometido a evaluaciones continuas.
 SISTEMA INMUNE

Generalidades

El sistema inmunológico o sistema inmune tiene como función principal, la destrucción de los
agentes patógenos que encuentra. Cualquier agente considerado extraño por el sistema
inmunológico, se denomina antígeno.
El sistema inmunológico consta de seis componentes principales, tres de los cuales son
diferentes tipos de
células, y los otros tres, proteínas solubles.
Todas las células del sistema inmune (SI) derivan de células embrionarias que se diferencian
en células madre hematopoyéticas que se sitúan en el interior de la médula ósea. Estas células
madre pueden formar cualquier célula sanguínea, desde linfocitos a eritrocitos, razón por la
cual se las denomina pluripotentes.

Estirpe Células
Eritrocitos
Neutrófilos: 65 %
Granulocitos Eosinófilos: 2 %
Mieloide Basófilos: 0,4 %
Mónocitos / Macrófagos : 5 %
Mastocitos
Megacariocitos

Linfocitos B
Linfocitos T4 o CD4
Linfocitos T 70 %
Linfoide Linfocitos T8 o CD8

Linfocitos Natural Killer

Las células que integran el SI habitan en diferentes órganos denominados linfoides que pueden
ser primarios o secundarios. Los primarios son la médula ósea, el timo, lugares donde
se producen y maduran. Los secundarios son las amígdalas, las placas de Peyer en el
intestino, bazo y ganglios linfáticos. En ellos habitan los linfocitos ya maduros, listos para dar
respuesta inmunitaria a los diferentes agentes agresores (antígenos)
El sistema inmune esta compuesto por:
 Inmunidad celular
 Inmunidad humoral
 Sistema fagocítico – inflamatorio (el primero en actuar frente a los antígenos)

Cuando por ejemplo se produce una lesión en un tejido e ingresa un antígeno, la respuesta del
tejido lesionado es la segregación de sustancias químicas que aumentan el flujo sanguíneo en la
zona lesionada, lo que hace que las paredes de los vasos sanguíneos se vuelvan permeables
permitiendo que los neutrófilos puedan atravesarlas y atacar al antígeno.
Los neutrófilos poseen gránulos con enzimas líticas (digestivas) que se liberan para degradar
al antígeno. Los macrófagos brindan su ayuda también en este proceso, desarrollando
igual función fagocitaria que los neutrófilos. La palabra fagocito deriva del griego phagein =
comer y Kytos = célula.

254
Las tres categorías de célulasinmunológicas son:

Granulocitos: Son las más abundantes en la sangre. Los granulocitos fagocitan (ingieren) los
antígenos que penetran en el cuerpo, especialmente cuando éstos han sido recubiertos por
inmunoglobulinas o por proteínas del sistema de complemento. Una vez ingeridos, los
antígenos son destruidos por las enzimas que poseen los granulocitos. Se diferencian en
polimorfonucleares o neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los basófilos muestran afinidad
al ser teñidos por el colorante azul o básico (se tiñen de azul), los eosinófilos por el colorante
eosina (se tiñen de rojo – anaranjado) y los neutrófilos no se tiñen con ninguno de estos
colorantes.
Monocitos / macrófagos: Constituyen un pequeño porcentaje de la totalidad de las células
sanguíneas. En la circulación sanguínea se denominan monocitos. Cuando se encuentran
localizados en los tejidos, fuera de la circulación sanguínea, experimentan cambios físicos y
morfológicos, y reciben el nombre de macrófagos. Al igual que los granulocitos, los
monocitos también ingieren sustancias extrañas, interaccionan con las inmunoglobulinas
y con las proteínas de complemento y contienen enzimas dentro de su citoplasma. Los
monocitos alteran además los antígenos, facilitando la respuesta inmune correspondiente a los
linfocitos
Linfocitos: Son las células más importantes del sistema inmunológico. Existen dos
tipos principales de linfocitos: los linfocitos B y los linfocitos T. Son morfológicamente
iguales y su diferencia es solamente funcional. Los B son responsables de la inmunidad
humoral o serológica. Los linfocitos B activados luego de la presentación del antígeno por
parte de los macrófagos / neutrófilos, maduran (evolucionan) a células plasmáticas, que
son las responsables de la producción de anticuerpos o inmunoglobulinas. Los linfocitos B
tienen en su superficie moléculas receptoras. Cuando el antígeno específico se une a éstos
receptores, se estimula la proliferación celular, proceso denominado selección clonal. Parte
de la descendencia de los clones seleccionados permanece en forma de linfocitos B
circulante y parte evoluciona hacia células plasmáticas o plasmocitos, productoras de
anticuerpos. Los linfocitos T son responsables de la inmunidad celular. Poseen en su
superficie receptores capaces de reconocer antígenos. Los linfocitos T amplifican o
suprimen la respuesta inmunológica global, regulando a los otros componentes del sistema
inmunológico y segregando gran variedad de citoquinas. Los linfocitos T constituyen el 70 %
de todos los linfocitos. Se conocen tres poblaciones de linfocitos T. Los T4 o CD 4, también
conocidas como "helpers" o ayudadoras debido a que estimulan a los linfocitos B a producir
anticuerpos y a otras células T a reconocer y enfrentar a un antígeno determinado. Los
linfocitos B reconocen el antígeno y para ello no necesitan el estímulo de los linfocitos T4,
pero su posterior proliferación y diferenciación a término, exige la intervención de las T4.
Algunos linfocitos T4 van al bazo y a los ganglios linfáticos para estimular la producción de
células NK (Natural Killer). Los linfocitos T8 o CD8, se subdividen en dos poblaciones:
T8 citotóxico (actúa igual que las NK), destruyendo la célula extraña y los T8 supresores
que limitan o disminuyen a los linfocitos T4, frenando la respuesta inmunitaria. La respuesta
de los linfocitos T es tan específica como la de los B, debido a que poseen en su membrana
receptores análogos a los de las Ig. La forma de activación de este receptor es diferente. El
receptor de los linfocitos T se activa si el antígeno le es presentado sobre la superficie de una
célula que lleva, además, marcadores de la propia identidad del individuo (antígenos de
histocompatibilidad). Tanto los T como los B, tienen la capacidad de recordar, desde el punto
de vista bioquímico, una exposición previa a un antígeno específico, de manera que si la
exposición es repetida puede producirse una destrucción más eficaz del antígeno. Los

255
linfocitos Natural Killer o células "naturalmente asesinas" (NK) poseen en su citoplasma
gran cantidad de enzimas líticas (perforinas) con las cuales degradan al antígeno punzando
las membranas celulares de los microorganismos invasores.

Los tres tipos de proteínas que forman parte del sistema inmunológico y se encuentran
disueltas en la sangre son:

Inmunoglobulinas o anticuerpos: Hay muchas clases diferentes de

inmunoglobulinas. Cada inmunoglobulina o anticuerpo se combina de manera exacta
con un tipo específico de antígeno, contribuyendo a su eliminación. Se denominan: Ig A,
Ig G, Ig M, Ig E, Ig D. La Ig G se encuentra en la sangre y espacios hísticos. La Ig M es más
grande y es incapaz de pasar capilares, por lo cual se limita al torrente circulatorio. No atraviesa
la placenta. La Ig A se halla en las superficies mucosas. Las Ig G, Ig M e Ig A tienen
funciones protectoras contra microorganismos o sus productos. La Ig E está presente en bajas
concentraciones en el torrente circulatorio y tiende a ser secuestrada en la superficie de
células granulosas altamente especializadas conocidas como mastocitos. Unida la Ig E a un
mastocito, libera histamina y otras sustancias, por lo que la Ig E es responsable de las
reacciones alérgicas o anafilácticas. No se conoce bien la función de la Ig D.

Citoquinas: Son un grupo de proteínas o glucoproteínas de bajo peso molecular, responsables

en gran parte de la regulación de la respuesta inmunológica. Las citoquinas no actúan
solas, algunas amplifican o incrementan una respuesta inmunológica que está en curso,
otras hacen que las células proliferen, y otras pueden suprimir una respuesta inmunológica
en funcionamiento. Son producidas por diferentes tipos de células del sistema inmune
(macrófagos, linfocitos T, NK) y por células no inmunes (fibroblastos, células endoteliales).
Dentro del sistema inmune humoral, los macrófagos son las células más comprometidas en
la síntesis de citoquinas, mientras que en el sistema inmune celular, 30
son los linfocitos T4, ya que sus citoquinas son esenciales para que se produzca la respuesta
inmune una vez que fueron activados por el contacto con las correspondientes células
presentadoras de antígenos (macrófagos, neutrófilos). Las citoquinas se unen a receptores
específicos de la membrana de la célula donde van a ejercer su función. Su producción suele
ser breve (transitoria), limitada al lapso de tiempo que dura el estímulo (es decir, el agente
extraño al que hay que combatir). Muchas citoquinas comparten los receptores, lo que
provoca iguales efectos biológicos. También compiten entre sí por la unión a los receptores
específicos de la membrana celular. Bajo el nombre de citoquinas se agrupan:
interleuquinas, quimioquinas, interferones, factores estimuladores de colonias,
factores de crecimiento y factores de necrosis tumoral.

Proteínas del complemento: forman una familia de compuestos que, junto con las
inmunoglobulinas, propicia una respuesta inmunológica adecuada. Una vez que un
anticuerpo se une específicamente a su antígeno, las proteínas de complemento se les unen y
facilitan su fagocitosis. Su conjunto se conoce como sistema de complemento. Las 11
proteínas que lo integran circulan normalmente en la sangre en forma inactiva y no funcional. Al
activarse la respuesta inmune, promueven la inflamación y la fagocitosis. La activación del
sistema de complemento se produce en forma de cascada enzimática (C1, C4, C2, C3, C5, C6,
C7, C8, C9). Tiene dos vías de activación principales: la vía clásica y la vía alternativa.
La activación del sistema de complemento en la superficie de las células altera la estructura y

256
función de su membrana, formando una lesión (por medio de perforinas) que permite la salida
del contenido interno produciendo la muerte celular.

Los seis componentes del sistema inmunológico actúan como un todo para
desarrollar una respuesta inmunitaria eficaz.

Las opsoninas son sustancias humorales que se unen a las células, los microorgnismos o
partículas para facilitar su digestión por las células fagocíticas (macrófagos, neutrófilos). Las
opsoninas principales son los anticuerpos que se unen a los microorganismos y a la célula
fagocítica. Se comportan también como opsonina, la fracción C 3 b del sistema de
complemento y la fibronectina. De este modo, se denomina opsonización al proceso por el que
las opsoninas hacen al microorganismo más susceptible a la fagocitosis por parte de los
leucocitos.

Mecanismos de Acción. Ejemplos

¿Cómo se eliminan los patógenos que habitan en diferentes compartimentos celulares?

COMPARTIMIENTO
INTRACELULAR EXTRACELULAR
Sitio de la Infección Citosol Vesículas/ Intersticios Epitelios/ sangre/
Vacuolas linfa
Virus Micobacteria Virus N. gonorrheae
Clamidias Leishmania Bacterias Micoplasma
Agente Protozooarios Trypanozoma Hongos Helmintos
Protozoarios
Helmintos
Los anticuerpos pueden destruir las bacterias que viven fuera de las células humanas, en la sangre o en el líquido
que rodea las células pulmonares. Los linfocitos T4, en cambio, son importantes para poder destruir las bacterias
que viven en el interior celular (Ver. Fig. 1)

Espacio extracelular

El proceso de destrucción de las bacterias que viven fuera de las células puede ejemplificarse
describiendo la actuación del SI frente a la agresión por Streptococcus pneumoniae (SPN).
Cuando este microorganismo ingresa a los pulmones, coloniza el espacio y los sacos
alveolares y se multiplica dañando el tejido y produciendo inflamación. Se deteriora así la
función respiratoria.
El hecho de que SPN se replique fuera de la célula podría hacer pensar que son presa fácil de la
acción fagocitaria de los macrófagos y los neutrófilos que patrullan el SI en forma constante y
buscando antígenos para destruirlos. Pero los SPN están recubiertos por una cápsula de
polisacáridos o moléculas de azúcares complejos que no permite que los macrófagos o
neutrófilos puedan atraparlos. Actuarán entonces los linfocitos B. Estos tienen en su membrana
externa, receptores para los polisacáridos de los SPN. La estructura molecular de los
polisacáridos tiene carácter repetitivo (aparecen con frecuencia los mismos antígenos
capsulares). Los receptores de los linfocitos B engancharán la cápsula de polisacáridos del
SPN y fabricarán anticuerpos para ellos. Los anticuerpos segregados por los linfocitos B
activados también se engancharán a la cápsula del SPN. (Estos anticuerpos – Ig G
– poseen una región denominada Fc – gamma. Tanto los macrófagos como los neutrófilos tienen
receptores para esa región Fc – gamma de las Ig G con los que se engarzan). El engarce activa
el sistema de complemento. Una de las proteínas que lo componen - C3 – se aferra
257
sólidamente a la superficie bacteriana. El C3 es también reconocido por el macrófago, lo que
también facilita la acción fagocitaria. A su vez, el sistema de complemento activa los
linfocitos B (amplificador de la respuesta inmunitaria y de la síntesis de anticuerpos). Es una
lucha mano a mano entre la producción de anticuerpos y la replicación del microorganismo, en
la que vencerá el más rápido. Esta estrategia inmunitaria es similar para todas las bacterias
extracelulares.

Espacio intracelular
Pero cuando los microorganismos se replican en el interior celular, ni los anticuerpos
ni el sistema de complemento pueden alcanzarlos. Los anticuerpos podrán actuar mientras
los microorganismos estén en viaje hacia su destino intracelular, pero no una vez que hayan
alcanzado su objetivo o sea se hayan introducido en la célula.
Hay dos tipos de infección intracelular:
1) Los microorganismos se encuentran dentro de orgánulos limitados por membranas (vesículas,
vacuolas, endosomas) de los que se han valido para ingresar a la célula (Ej. tuberculosis, lepra)
2) Los microorganismos acceden al compartimento fluido de la célula (el citosol) y al
núcleo celular y se comportan como los virus.

Los linfocitos T aportan la línea de defensa principal frente ambos tipos de infección.
Como ejemplo de la primera citaremos la leishmaniasis y como ejemplo de la segunda a los
virus.
La leishmaniasis (enfermedad producida por un parásito) se presenta de dos formas: la visceral
y la cutánea. En la forma visceral, el paciente presenta el hígado y el bazo aumentados de
tamaño, disminución en el número de leucocitos, pérdida del apetito y adelgazamiento. En la
forma cutánea se presentan lesiones ulcerosas en la piel que pueden tardar un par de años en
remitir. La lesión puede extenderse a las mucosas de la nariz y la garganta.
El objetivo primario de la leishmania es el macrófago. Los macrófagos que habitualmente
patrullan el torrente sanguíneo, encuentran las leishmanias, las tragan y las almacenan en
las vacuolas que poseen enzimas proteolíticas. Pero las enzimas proteolíticas no pueden
destruir a las leishmanias que aprovechan para replicarse en el interior de las vacuolas. Más
tarde, hacen estallar al macrófago para liberarse. Las leishmanias, al igual que otros parásitos,
liberan péptidos. Las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC)
ingresan a las vacuolas, atrapan los péptidos y los transportan a la superficie externa del
macrófago. Hay dos clases de moléculas de MHC, las de Clase I y las de Clase II. En el caso de
la leishmania actúan las moléculas MHC de clase
II. Una vez que el complejo formado por las moléculas MHC, clase II y los péptidos se
ubicaron en la superficie externa del macrófago, avisan a los T4 circulantes.
Los T4 circulantes poseen moléculas receptoras que pueden reconocer la combinación formada
por las moléculas MHC clase II y los péptidos. Además, los macrófagos ayudan aportando una
señal (B7) identificatoria del proceso infeccioso que están sufriendo. La captación de esta señal
corre por parte de un receptor especial presente en la superficie externa de los linfocitos T, el
CD 28. Ambos procesos receptores son necesarios para la activación de los linfocitos T.
Cuando los linfocitos T reciben esta doble señal, liberan citoquinas. El Interferón gamma es una
de esas citoquinas que resulta decisiva puesto que insta al macrófago a producir otras
citoquinas como ser el factor de necrosis tumoral y otros agentes químicos (óxido nítrico y
formas tóxicas de oxígeno) que conducen a la destrucción del microorganismo. Junto con
el Interferón gamma, se libera interleuquina 2 que activa la proliferación de células T. Las

258
interleuquinas y el factor de necrosis tumoral (FNT) facilitan el proceso inflamatorio
incorporando nuevos glóbulos blancos a la lucha por el control de la infección.
En algunos casos, si en vez de liberarse Interferón gamma, se liberan Interleuquina 4 y 10, el
macrófago queda incapacitado y la respuesta inmunológica falla. La interleuquina 10 regula la
intensidad de la respuesta inmune y es liberada por el linfocito T8 o CD8. Esto podría explicar
en algunas personas el progreso hacia la forma severa de la enfermedad.
Los virus, en cambio, toman los constituyentes de la célula para poder replicarse. Las
moléculas MHC, clase I, se unen a los péptidos liberados por los virus en el interior de la célula
tomada y los transportan a la superficie. Este complejo formado (péptidos virales y moléculas
MHC – Clase I) posee receptores específicos para los linfocitos T8 citotóxicos que actúan
"asesinando" directamente a las células invadidas por los virus. Lo hacen secretando
perforinas y otras proteínas que degradan las membranas celulares. Los T8 también pueden
producir moléculas que pueden promover la muerte de la célula invadida por apoptosis, es
decir le ordenan que se "suicide". Los T8 activados liberan citoquinas como interferón gamma
y factor de necrosis tumoral que limitan la infección vírica en el interior celular y atraen
macrófagos para destruir la célula invadida. Si un virus no agresivo se propaga con rapidez,
las células T podrían terminar atacando un número enorme de células huésped. En este
caso, la enfermedad no puede achacarse al virus, sino a la respuesta inmunitaria.
Las vacunas (antígenos) inducen la formación de anticuerpos en nuestro organismo. Si el
agente causal de la enfermedad que previene la vacuna se pone en contacto con nosotros, la
memoria inmunológica específica creada actuará protegiéndonos de la enfermedad.
Ciertas enfermedades de importancia clínica están relacionadas con deficiencias del sistema
inmunológico y otras lo están con un funcionamiento anormal (pero no deficiente) de dicho
sistema. La disfunción o deficiencia del sistema puede ser un fenómeno primario
(congénito o adquirido) o puede tratarse de un fenómeno secundario (consecuencia de
otras enfermedades, como por ejemplo el cáncer). La inmunosupresión también puede
aparecer como resultado del tratamiento administrado para otras enfermedades (Ej.
quimioterapia), incluido el cáncer.

Inmunodeficiencias primarias y secundarias

Las inmunodeficiencias primarias por lo general son congénitas, y varían desde

anormalidades benignas hasta deficiencias severas, incompatibles con la vida. La disfunción de
los linfocitos B y la ausencia de anticuerpos son problemas relativamente comunes, que afectan
a una de cada 500 personas y suelen estar relacionados con la aparición de infecciones
recurrentes, sobre todo producidas por bacterias. Los fallos en la función de los linfocitos
T y en la inmunidad celular son menos comunes y están relacionados sobre todo con
infecciones producidas por virus y por hongos. Son, por lo tanto, más difíciles de tratar. Las
inmunodeficiencias primarias más graves consisten en una deficiencia combinada tanto de
células B como de células T. Prácticamente, todas ellas son fatales en ausencia de un
tratamiento radical, como un transplante de médula ósea. Otro ejemplo es el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Las inmunodeficiencias secundaria pueden ser inducidas por drogas tóxicas (quimioterapia),
malnutrición o ser consecuencia de otras enfermedades (por ejemplo, cáncer).

259
Enfermedades autoinmunes

Muchas enfermedades que suelen clasificarse como autoinmunes se deben a una

autorregulación defectuosa de la respuesta inmunológica normal. El sistema defectuoso puede
destruir o dañar células y sustancias solubles normales, lo cual conduce a la aparición de una
enfermedad evidente desde el punto de vista clínico. Una alergia es una reacción anormal a una
sustancia con la cual se ha tenido un contacto previo, y que suele ser inofensiva para otros
individuos.

Respuesta inmunológica a los trasplantes

Aunque el sistema inmunológico es esencial para la supervivencia del hombre, resulta un

obstáculo para el transplante clínico de órganos. El sistema inmunológico normal es eficaz
para reconocer como extrañas a las células procedentes de otros individuos. Una vez que las
reconoce, intenta destruirlas. Sin una medicación inmunosupresora, como la ciclosporina,
los riñones, hígados, médulas óseas y otros órganos trasplantados serían rechazados. Por
otra parte, la terapia inmunosupresora podría conducir por sí misma a problemas
infecciosos. El paciente sometido a tratamiento inmunosupresor está en peligro
constante de padecer infecciones o bien del rechazo del trasplante.

Inmunidad
Es el estado de resistencia, generalmente asociado a la presencia de anticuerpos que
poseen acción específica sobre un microorganismo responsable de una enfermedad infecciosa
específica, o sobre sus toxinas. Puede ser natural o artificial, activa o pasiva.

INMUNIDAD
ACTIVA PASIVA
NATURAL Enfermedad Transplacentaria
ARTIFICIAL Vacunas Gammaglobulinas

Fig. 1
Eliminación de los patógenos que habitan diferentes compartimientos celulares

INTRACELULAR EXTRACELULAR
Citosol Vesículas/ Intersticios Epitelios/
Sitio de la
infección vacuolas sangre/ linfa

Agente Virus Micobacteria Virus N. gonorrheae

Clamidias Leishmania Bacterias Mycoplasma
Protozoarios Trypanozoma Hongos Helmintos
Protozoarios
Helmintos

Reconocimiento Activación Eliminación

260
 Fig. 2

Destruir- CITOQUINAS
Macrófagos NK
CITOQUINAS

Supresor

Virus

• Fagocitar Linfocito T4 Citotóxico

Linfocito T8
• Reconocer
• Secretar CITOQUINAS
• Presentador del Ag Linfocito B Célula plasm
ática

Ag de
histocompatibilidad

Respuesta
Inmune
Clon
Inmunoglobulinas
o Anticuerpos

Bibliografía consultada
 www.med.unne.ar/catedras/bioquimica/citoquinas.htm
 www.qb.fcen.uba.ar/seminariocitoquinas.htm
 www.healthsystem.us.es/index.php/sistema_inmune
 www.ugr.es/- eianez/inmuno/cap_14.htm
 www.explora.cl/otros/metro/metrocom/sistinmune.html

255
 RECOMENDACIONES DE CONTROL DE INFECCIONES PARA PACIENTES
SEVERAMENTE INMUNOCOMPROMETIDOS (SI) O NEUTROPÉNICOS DE ALTO
RIESGO (NAR)

Definición de términos Inmunocompromiso

Es una condición en la que el sistema inmune no funciona normalmente, llevando al
paciente a un estado permanente o temporario en el cual la susceptibilidad a la infección se
incrementa. Inmunocompromiso es un término amplio. Inmunosupresión se refiere a estados
restringidos a causas iatrogénicas, incluyendo aquellas que son el resultado de una terapia
debida a otra condición. La susceptiblidad a variadas infecciones está determinada por la
severidad de la inmunosupresión y el componente del sistema inmune que resulta más
severamente afectado. El inmunocompromiso puede ser congénito o adquirido (Ej.
inmunodeficiencias primarias determinadas genéticamente, HIV, quimioterapia
inmunosupresora en las enfermedades primarias oncológicas o desórdenes reumatológicos y
transplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) o transplante de órganos sólidos). Los
pacientes con TCMH alogénicos y aquellos con enfermedad crónica injerto versus huésped
(EIVH) son considerados más vulnerables a los procesos infecciosos. En las Guías para el
control de las infecciones originadas en el medio ambiente hospitalario (MMWR 52 (RR –10); 1
– 42, 2003) y a los efectos de establecer las medidas de control de infecciones y la necesidad de
ubicar a los pacientes bajo un ambiente protegido (AP) se define a los pacientes
severamente inmunocomprometidos (SI) o pacientes neutropénicos de alto riesgo
(NAR) como aquellos que presentan gran riesgo de desarrollar infecciones debidas a
microorganismos transportados por el aire o por el agua. En esta categoría se incluyen
personas con neutropenia prolongada y severa (Ej. pacientes con conteos absolutos de
neutrófilos inferiores o iguales a 500 neutrófilos /mm3), pacientes receptores de TCMH
alogénicos y pacientes que reciben quimioterapia (QMT) intensiva (Ej. niños con leucemia
mieloide aguda).

TCMH:Trasplante de células madre hematopoyéticas

Puede ser alogénico o autólogo y con diferentes tipos de células (de la médula ósea, de
sangre periférica, de placenta o cordón umbilical). Se asocia con períodos de
inmunosupresión severa que pueden variar según la fuente de las células transplantadas, la
intensidad de la quimioterapia (QMT) requerida y presencia de enfermedad injerto versus
huésped (EIVH).
Los TCMH pueden ser autólogos o alogénicos según la fuente de las células hematopoyéticas.
En un trasplante autólogo se usan las células propias del paciente. Esto es frecuente en el caso
de linfoma no Hodking y enfermedad de Hodking.
Recientemente se están realizando TCMH provenientes de placenta o cordón umbilical
obtenidas inmediatamente después del nacimiento. Con ellas se realizan transplantes alogénicos
en niños.
Las células usadas en los TCMH alogénicos son diferentes de las del receptor y son aportadas
por un donante. Este tipo de trasplante es el tratamiento más efectivo para pacientes con
anemia aplásica severa y ofrecen la única terapia curativa para personas con leucemia
mieloblástica crónica. El donante posee el mismo antígeno de histocompatibilidad (HLA) y
generalmente son gemelos o hermanos. Hay bancos de datos computarizados que poseen
información acerca de millones de voluntarios donantes. Otras veces, en ausencia de

257
hermanos, puede buscarse compatibilidad en otros miembros de la familia. En estos casos, el
riesgo de desarrollar EIVH es alto.
La EIVH es una condición en la cual las células donadas reconocen que las células del receptor
no son iguales y por ende, las ataca. En los inicios de 1980 se introdujo la ciclosporina o
tracrólimus en combinación con otros agentes inmunosupresores (Ej. metrotexato o
corticoesteroides).
La infección continúa siendo una causa de muerte después del trasplante alogénico y la
mayor causa de morbilidad de los autólogos.
Durante el primer año después del trasplante, los receptores siguen un típico y predecible patrón
de deficiencias de su sistema inmune y recuperación que se inicia con la QMT o
radiación (Ej. régimen condicionante) administrados antes del TCMH para el tratamiento de la
enfermedad de base.
Lamentablemente, el régimen condicionante también destruye la hematopoyesis normal
de neutrófilos, monocitos y macrófagos y daña la mucosa de células progenitoras, causando
pérdida temporaria de la integridad de la barrera mucosa. Virtualmente, todos los receptores de
TCMH pierden rápidamente todos los 36
linfocitos T y B después del condicionamiento, pérdida de memoria inmune (exposición a
agentes infecciosos) acumulada a través del tiempo, antígenos del medio ambiente y vacunas.
Durante el primer mes después del TCMH, el mayor déficit en las defensas del huésped
incluye fagocitosis alterada y daños en la barrera cutáneo mucosa. Los pacientes generalmente
tienen catéteres intravenosos que permanecen colocados durante semanas y a través de los
cuales reciben medicación, productos sanguíneos y suplemento nutricional. Los catéteres
intravenosos son una puerta de entrada para patógenos oportunistas que son normalmente
colonizantes de piel como Staphylococcus coagulasa negativo, Staphylococcus aureus,
Cándida sp. y Enterococcus sp.
Se dice que se ha producido el "engraftment" o que el trasplante ha "prendido" (tanto en niños
como en adultos), cuando el paciente puede mantener un conteo absoluto de neutrófilos
superior a 500 mm3 y un conteo de plaquetas mayor o igual a 20.000 y los mantiene durante
3 o más días sin transfusiones. En los receptores de TCMH alogénicos no relacionados, esto
ocurre en promedio a los 22 días después del TCMH (rango 6 – 84 días). En ausencia de uso
de corticoesteroides, el "engraftment" o "prendimiento" del trasplante, se encuentra
asociado con la restauración de la función fagocítica efectiva, cuyos resultados harán disminuir
los riesgos para infecciones bacterianas y fúngicas. Sin embargo, todos los receptores de
TCMH, particularmente los alogénicos, experimentan disfunción del sistema inmune durante
meses post trasplante. Por ej. los receptores alogénicos pueden tener un conteo normal de
linfocitos dentro de los dos meses después del TCMH, pero tienen porcentajes anormales entre
CD4 / CD8 (disminución de CD4 y aumento de CD8). También pueden tener deficiencias de Ig
G e Ig A durante meses.
Durante los dos primeros meses después del TCMH, los receptores pueden experimentar en
forma aguda, la EIVH. Graduadas en una escala de I a IV, los pacientes presentarán
manifestaciones gastrointestinales, daño hepático y en la piel. La EIVH ocurre primariamente
en receptores alogénicos, particularmente en donantes no relacionados. Es un factor de
riesgo que se asocia con una pérdida de la recuperación inmunológica y con
inmunodeficiencia prolongada. Los agentes inmunosupresores usados para profilaxis y
tratamiento de la EIVH, hacen al huésped más vulnerable a sufrir infecciones virales y fúngicas.
Ciertos pacientes, particularmente adultos receptores de TCMH alogénicos pueden
experimentar en forma crónica EIVH. Presentan desórdenes del tejido conectivo (Ej.
esclerodermia o lupus sistémico eritematoso), inmunodeficiencias celulares y humorales,

258
que incluyen deficiencias de los macrófagos, quimiotáxis de los neutrófilos alterada, pobre
respuesta a la vacunación y mucositis severa. Ocurre generalmente después de los 100 días
posteriores al TCMH pero ha habido casos donde ha ocurrido después de los 40 días. Tienen
gran riesgo de desarrollar infecciones por bacterias encapsuladas como Streptococcus
pneumoniae, Haemophylus influenzae o Neisseria meningitidis. Después que la EIVH crónica
se resuelve, lo cual puede llevar años, la función inmunitaria mediada por células es
gradualmente recuperada.

Patógenos oportunistas después del TCMH

Ciertas infecciones ocurren en diferentes tiempos posteriores al transplante y reflejan la

predominancia de los defectos en las defensas del huésped. El sistema inmune se recupera en
tres fases a partir del día 0 o día del trasplante. La fase I dura menos de 30 días después del
TCMH (pre - prendimiento o "engraftment"); la fase II (post prendimiento o "engraftment"), 30
a 100 días después del TCMH y la fase III, más de 100 días después del TCMH.
Las estrategias de prevención están basadas en esas tres fases y la siguiente información:

Fase I (pre - prendimiento o "engraftment"): Durante el primer mes del transplante, el

receptor tiene dos factores de riesgo críticos para el desarrollo de infecciones: neutropenia
(NTP) prolongada y ruptura de la barrera mucocutánea como resultado de los regímenes
preparatorios y los frecuentes accesos vasculares que requiere el paciente. Consecuentemente,
la flora oral, gastrointestinal y la piel son fuentes de infecciones. Los patógenos prevalentes
incluyen Cándida sp. y si la NTP continua: Aspergillus sp. También en esta fase, puede
ocurrir reactivación de herpes simple. Durante la fase I, los riesgos de infección son los mismos
para pacientes autólogos y alogénicos y las infecciones oportunistas (IO) pueden aparecer
con la NTP febril pero rara vez se logran identificar los patógenos y se tratan empíricamente
hasta que la NTP se resuelve. Pueden administrarse factores de crecimiento durante esta fase
para disminuir la duración de la NTP y las complicaciones asociadas.
Fase II (post prendimiento o "engraftment"): Esta etapa es dominada por la inmunidad
mediada por células tanto para receptores autólogos como alogénicos. El impacto en los
receptores alogénicos está determinado por la EIVH y la terapia inmunosupresora. Después
del "engraftment" o "prendimiento" del trasplante, aparecen como patógenos críticos los virus
herpes, particularmente citomegalovirus (CMV).
El CMV causa neumonías, hepatitis, colitis y potencia la sobreinfección con patógenos
oportunistas, particularmente en pacientes con EIVH activa. Otros patógenos dominantes
durante esta fase incluyen Pneumocistis carinii y Aspergillus sp.
Fase III o Fase tardía: Durante esta fase, los receptores autólogos tienen generalmente una
recuperación más rápida de la función del sistema inmune y un bajo riesgo de desarrollar IO.
Debido a los defectos de la inmunidad celular y humoral y a la alteración de la función del
sistema retículo endotelial, los pacientes alogénicos, especialmente los no relacionados con
EIVH crónica, tienen alto riesgo de infecciones por patógenos como CMV, Virus Varicela
Zoster (VVZ) y Virus Eipstein Barr (EBV) relacionados con la enfermedad linfoproliferativa
postrasplante. El riesgo está también aumentado para los virus respiratorios estacionales
de la comunidad y para las infecciones por bacterias capsuladas (Streptococcus pneumoniae
y Haemophylus influenzae).
El riesgo de esas infecciones es proporcional a la severidad de la EIVH de los pacientes durante
las fases II y III.

259
Los pacientes con transplantes alogénicos tienen una tasa de ataque alta y severa de EIVH y un
alto riesgo de IO durante las fases II y III. Los pacientes con transplante autólogo tienen un
riesgo más alto durante la fase I.

Categorización de las recomendaciones para la prevención de IH

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes,
investigaciones teóricas y científicas, su aplicabilidad y su posible impacto económico.
 Categoría A: es una recomendación o medida de prevención y control que está indicada
para todos los hospitales porque está sustentada en estudios clínicos, epidemiológicos y
experimentales científicamente realizados.
 Categoría B: es una recomendación o medida de prevención y control que está indicada
para todos los hospitales debido a que cuenta con una efectiva aceptación por parte de
expertos en ese campo y está sustentada en fuertes y sugestivas evidencias científicas,
aunque los estudios científicos definitivos aún no hayan sido realizados.
 Categoría C: es una recomendación o medida de prevención y control que está
indicada para que sea implementada en algunos hospitales. La recomendación está
sustentada por estudios clínicos sugestivos o estudios epidemiológicos, tiene fuertes
bases teóricas y científicas, pero los estudios definieron que son aplicables solo en
algunos hospitales y no en todos.
 Categoría D: No hay recomendaciones realizadas ya que las prácticas no cuentan con
suficiente evidencia científica o no existe un consenso en relación con su eficacia o bien la
misma no ha podido ser demostrada y hacen falta nuevos estudios científicos para ello.

Infecciones Bacterianas. Medidas de prevención

 El personal que atiende a estos pacientes debe lavarse las manos según técnica entre contacto
con diferentes pacientes y entre contactos con diferentes partes del cuerpo de un mismo
paciente. Categoría A
 Streptococcus viridans coloniza la orofaringe y el intestino pero se desconocen
métodos efectivos para prevenir la exposición del paciente. La QMT induce mucositis oral
que es una fuente potencial de bacteriemia por S. viridans. La salud oral y dental del
paciente debe estar controlada antes del trasplante para disminuir los riesgos de infecciones
orales por este microorganismo. Categoría A
 El personal médico debe mantener un alto índice de sospecha en receptores de
TCMH severamente neutropénicos que presenten mucositis sintomática, ya que el
diagnóstico temprano y la instalación de una terapia agresiva son una medida potencial para
prevenir el shock por S. viridans. Categoría B
 La profilaxis antibiótica es recomendada para prevenir la infección con
microorganismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae o
Neisseria meningitidis) en pacientes receptores alogénicos con EIVH crónica. La misma
debe mantenerse mientras dure la EIVH. Categoría B

Infecciones Virales. Medidas de prevención

 Los receptores de TCMH y candidatos deben evitar compartir vasos, copas y utensilios de
comida con otras personas, incluyendo miembros de su propia familia, para prevenir
los riesgos de exposición a CMV. Categoría B
 Los pacientes sexualmente activos que no tengan relaciones monogámicas de largo
término, deben utilizar condones durante el contacto sexual para reducir el riesgo de
exposición a CMV y otros patógenos transmitidos sexualmente. Categoría A

259
 Durante el período de inmunocompromiso, los receptores de TCMH que mantengan
relaciones monogámicas deben preguntar a su pareja si ha sido testeada para anticuerpos
séricos de CMV y ante dudas, usar condones para mantener relaciones sexuales. Categoría
C
 Después del manejo de pañales y secreciones orales y mucosas, el personal debe practicar
lavado de manos para reducir los riesgos de exposición a CMV. Categoría A
 Todos los trabajadores de la salud deben usar guantes para el manejo de productos
sanguíneos y otros materiales serológicos potencialmente contaminados, para prevenir la
transmisión de CMV a receptores de trasplantes. Categoría A.
 Cuando se conozca que los receptores de trasplante son CMV positivos y pueden excretar
CMV, deben ser atendidos bajo Precauciones Estándar y evitar su transmisión a
receptores de trasplantes CMV negativos. Categoría A
 Todos los candidatos a transplantes que son EBV negativos deben seguir prácticas seguras
como por ejemplo, frecuente lavado de sus manos, no compartir vasos o copas ni utensilios
de comer con otras personas ni con miembros de su propia familia, y evitar el contacto
con secreciones respiratorias y saliva potencialmente infectados. Categoría A
 Las visitas y personal que entren en contacto con receptores de trasplante no pueden
presentar signos y síntomas de infecciones respiratorias altas. Se restringe el contacto de
personal y visitas si se encuentran en dicha condición. Categoría A

Infecciones fúngicas. Medidas de prevención

 La candidiasis invasiva es usualmente causada por diseminación de Cándida sp. endógena
que ha colonizado el tracto gastrointestinal del paciente. Sin embargo, y como puede ser
también portada y trasportada por manos del personal, el personal de salud debe practicar
un lavado de manos apropiado antes de contactar con un paciente trasplantado o
neutropénico severo. Categoría A
 Colocar a los pacientes receptores de trasplante de médula ósea alogénicos en un ambiente
protegido (AP).
Ver "Prevención de Aspergilosis". Categoría A).

Infecciones porprotozoarios y helmintos

 Prevenir la exposición a Strongyloides stercoralis. Para ello, ni personal ni pacientes
deben contactar o exponerse, a nivel cutáneo, con tierra que pueda contener heces
humanas. El personal de la salud debe usar siempre guantes para el manejo de la materia
fecal de los pacientes. Categoría A

Otrasmedidas de prevención
Aislamiento
 Los pacientes deben ser atendidos bajo las recomendaciones señaladas en las
Precauciones Estándar y ubicados en un ambiente protegido (AP). Las características
del ambiente protegido se detallan en
"Prevención de Aspergilosis". Categoría A

Ingreso de personal y visitasen la habitación del paciente

 Las personas que entran en la habitación del paciente deben practicar un lavado
antiséptico de sus
manos. Si usan guantes, estos deben ser removidos y las manos nuevamente lavadas.
Categoría A
260
 No es necesario ni está recomendado el uso de camisolines, guantes o barbijo para
entrar a la habitación del paciente, tanto para el personal como para las visitas.
Ambos deben usar ropa limpia, cambiada diariamente. Usar elementos de protección
personal (EPP) ya sea guantes, camisolín o barbijo quirúrgico de acuerdo con las
Precauciones Estándar. Usar Precauciones Extendidas sólo si el paciente tiene una
infección sospechosa o probada para la cual dichas precauciones estén indicadas.
Categoría C

Tanto el personal como las visitas evitarán el uso de ropas hechas con fibras naturales, como la
lana, que pueden sostener un importante número de esporas fúngicas.
El personal asignado al cuidado de estos pacientes:
- No debe presentar lesiones de ningún tipo en dedos, manos o uñas. En caso contrario, no
podrá atender a pacientes neutropénicos o inmunosuprimidos hasta su remisión.
- No debe utilizar uñas esculpidas. Se han informado brotes asociados con hongos que se han
desarrollado entre las distintas capas de acrílico y los cementos utilizados.

-No debe atender en forma simultánea pacientes infectados o colonizados con

microorganismos resistentes (Pseudomonas sp., enterococo resistente a vancomicina,
Klebsiella sp., S. aureus, etc.) y pacientes no infectados.

Habitación del paciente

 Los pacientes NAR o SI deben ser ubicados en una habitación privada. Categoría B
 La habitación debe contar con el menor número de ángulos posibles, ya que en ellos puede
depositarse polvo, dificultando las tareas de limpieza. Las paredes y techos no presentarán
solución de continuidad y estarán construidos con materiales no porosos. Evitar las
paredes antiflama ya que el material con que están construidas puede constituirse en un
reservorio de esporas fúngicas. La pintura debe ser de tipo "Epoxi", resistente a los
lavados frecuentes sin sufrir deterioros importantes. Evitar la presencia de segundos techos
porque entre éstos y los originales se acumula polvo que puede dispersarse bajo el efecto
de corrientes de aire. Categoría B
 Reparar goteras, manchas de humedad, etc. antes de las 72 horas de su inicio. Pasado ese
término y debido al avance natural de la humedad hacia el interior de las paredes, se
asumirá como que dicha pared se encuentra afectada con hongos. Categoría B.
 Las ventanas deben permanecer herméticamente cerradas. Las puertas deben estar cerradas
todo el tiempo con cierre automático. Categoría B
 No deben utilizarse alfombras, ya que pueden contener ácaros, polvo y esporas de hongos
que se remueven al caminar sobre ellas. Algunos brotes causados por Aspergillus sp. han
podido asociarse al uso de alfombras en habitaciones de pacientes sometidos a transplante de
médula ósea. Categoría A

Es necesario cuidar que no ingrese aire exterior a través del cuarto de baño de la habitación.
Pueden utilizarse cortinas en las ventanas. Las mismas deben lavarse por lo menos una vez
por semana. Se recomiendan las cortinas de PVC por su facilidad de lavado y secado.
Las paredes no deben empapelarse o colocarse carteles o pósteres, pues los pegamentos o
adhesivos especiales

261
 que se usan para su sostén permiten el crecimiento de hongos, favorecidos por la humedad que
suele formarse entre la pared y el papel.
Plantas y flores
 No debe haber plantas frescas, naturales o artificiales, ni flores secas o frescas,
tanto en la habitación del paciente como en los corredores o pasillos adyacentes, debido a
que pueden tener esporas de Aspergillus y otros hongos, e inclusive bacterias. Estas
últimas suelen estar en flores frescas cortadas y en floreros. Se han encontrado esporas de
Aspergillus en plantas ornamentales como cactus, flores secas y flores frescas, y aunque no
han podido ser asociadas directamente con las infecciones de los pacientes, la exclusión de
las mismas de las habitaciones y adyacencias parece ser una medida prudente. Categoría B

Cambio de filtros de aire y tareas de monitoreo ambiental

 Cuando los ingenieros de aire deban cambiar filtros, reparar o trabajar con los sistemas de
aire, deben avisar al personal de la unidad para que, siempre que sea posible, el paciente
utilice un respirador N 95 (NIOSH) o CE FFP2 / FFP 3 (sí es muy pequeño utilizará
barbijo quirúrgico), tanto fuera como dentro de la habitación y desde su inicio y hasta 30
minutos después de realizado el cambio de filtros o reparaciones necesarias en el sistema
de aire. Los ingenieros de aire deben informar sobre los cambios de filtros y
monitorizaciones al personal de la unidad, y contar con su autorización para realizarlos.

Limpieza de la habitación

 En forma diaria se deben limpiar y desinfectar todas las superficies cercanas al

paciente (unidad del paciente), las paredes hasta 1,60 m, estantes, armarios, superficies
desplegables o adosadas a paredes y los baños. Antes de cualquier proceso de desinfección
de superficies, debe practicarse la limpieza previa de las mismas. Para la desinfección
deben usarse agentes antifúngicos. El personal de limpieza debe contar con
entrenamiento específico. Categoría B

Los clorados son buenos agentes antifúngicos. Si se usa hipoclorito de sodio 100 ppm, diluir 20
cm3 de lavandina doméstica (60. 000 ppm) en 10 litros de agua corriente. También pueden
usarse productos que limpian y desinfectan en forma simultánea. Categoría B

 No usar desinfectantes fenólicos en unidades de trasplante de médula ósea que alberguen

niños o neonatos.
Categoría B
 Cuando se realicen tareas de limpieza dentro de la habitación y si es clínicamente posible,
el paciente debe permanecer fuera o dentro de la misma, pero con un respirador N 95 o si
es muy pequeño con un barbijo quirúrgico colocado desde el inicio de las tareas de
limpieza y hasta 30 minutos después de finalizadas. La remoción del polvo puede
transportar esporas de Aspergillus u otros hongos. No deben utilizarse lampazos o trapos
rejilla que desprendan pelusa. Se sugiere que todos los materiales de limpieza sean
exclusivos y que se guarden entre cada procedimiento, desinfectados y extendidos para
que se sequen. Las rejillas utilizadas para los sanitarios deben ser diferentes de las
empleadas para la desinfección de la unidad del paciente. Para facilitarlo, debe buscarse una
forma de identificación que impida confundir unas con otras.

Dieta
263
La alimentación no debe incluir frutas frescas (ni aun peladas) ni vegetales crudos, ya
que pueden presentar tanto bacterias como esporas de hongos. Se ha podido comprobar que la
superficie externa de las frutas y verduras frescas puede estar contaminada con
enterobacterias o Pseudomonas sp., de modo que siempre tienen que consumirse
cocidas. Podría admitirse una excepción con algunas frutas que pueden ser cuidadosamente
lavadas y peladas y luego cortadas, como los cítricos, las bananas y los melones. Durante el
proceso de preparado deben aplicarse siempre estrictas medidas de higiene. La pimienta debe
ser esterilizada o eliminada de la dieta, ya que puede contener esporas fúngicas (en especial
Aspergillus sp.). Por la misma razón, hay que evitar hierbas o especies que no estén
esterilizadas. Es necesario también evitar los quesos que contienen hongos vivos, como el
queso azul o el roquefort. Las carnes deben consumirse siempre bien cocidas y los
alimentos en general, pasteurizados.
Alimentos permitidos y prohibidos

Grupos de alimentos Alimentos permitidos Alimentos prohibidos

Leche y derivados Leche pasteurizada. Queso azul, roquefort o con hongos

Quesos frescos hechos con leche pasteurizada vivos. Leche cruda o alimentos
y sin hongos vivos. realizados con ella. Yogur con el
Yogur, si ha sido pasteurizado después de la agregado de frutas secas u otros
fermentación y el agregado de ingredientes. ingredientes separados del envase
original.
Carne, pollos, pescado, La carne, pollos, pescado, huevos y porotos Carnes, pollos y pescados poco
huevos, nueces, porotos deben estar bien cocidos. cocidos. Huevos pasados por agua.
Las nueces secas deben asarse Pescado crudo o marinado (sushi o
ceviche, salmón ahumado). Nueces
o cualquier tipo de semillas crudas.
Pan, cereales, granos y Todo debe consumirse bien cocido. Cereales con frutas secas o nueces
pastas. crudas.
Vegetales Todos bien cocidos. Los jugos comerciales en Vegetales crudos
conserva, pasteurizados.
Todas cocidas. Los jugos comerciales Frutas crudas. Jugos no
Frutas pasteurizados. Pueden consumirse frutas pasteurizados. Frutas secas que no
lavadas previamente y luego peladas y se hayan cocido.
cortadas: cítricos, bananas y melones.
Azúcar blanca pasteurizada.
Grasas, aceites y dulces Todas las grasas y azúcares que se hayan Miel y azúcar no pasteurizadas.
cocido. Miel pasteurizada.
Hierbas y especies Sal. Todas las hierbas y especies deben Hierbas y especies que se agreguen
agregarse a los alimentos y luego someterse después de la cocción.
a cocción con los mismos. El agregado de
hierbas y especies no debe ser hecho por los
pacientes, ya que pueden transportarse
algunas esporas y ser respiradas por ellos
durante este procedimiento.

Los familiares o el paciente que cocinen sus alimentos en el hogar deben estar especialmente
entrenados en los cuidados necesarios, tanto para la preparación de los mismos como para
extremar la higiene de los utensilios utilizados en la preparación y el consumo.
El agua corriente no está libre de Criptosporidium sp, por lo que su consumo no se
recomienda sin antes haber sido hervida por lo menos más de un minuto, aun la usada para
el lavado de los dientes. En el hogar, pueden usarse sistemas para el destilado del agua
corriente. Los sistemas de filtrado de agua deben ser capaces de remover partículas de
tamaño menor o igual a un micrón de diámetro. El agua envasada puede consumirse
siempre que se haya demostrado que no posee microorganismos o que haya sido
264
procesada mediante ósmosis reversa, destilación, o pasada por un filtro capaz de retener
partículas inferiores a un micrón. Es necesario comunicarse con el fabricante, para conocer los
procesos de fabricación y envasado del agua que va a consumirse. El paciente no debe
consumir bebidas que se diluyan con agua o hielo, a menos que el agua y el hielo provengan
de fuentes seguras y tratadas.

Remodelaciones, reparaciones, trabajos de construcción, albañilería, etc.

 Tanto los pacientes como el personal de salud y las visitas no deben transitar por las áreas
del hospital donde se están realizando remodelaciones, reparaciones, trabajos de
construcción, albañilería, etc. a efectos de evitar que las esporas fúngicas presentes en los
pisos se adhieran a la suela de sus zapatos y de ese modo se introduzcan en áreas de
internación de pacientes. Categoría A
 Remodelaciones, trabajos de construcción o tareas de albañilería deben hacerse en
ausencia de pacientes.
Categoría B
 Cuando se realizan en zonas cercanas a la unidad o habitación del paciente,
corresponde usar barreras protectoras según el tipo de arreglo por realizar (barreras
absolutas o parciales, como por ejemplo paredes falsas o láminas plásticas
respectivamente) (Ver "Medidas de Control de Infecciones frente a Actividades de
Construcción"). Categoría B
 La presión del aire de las zonas en construcción y / o renovación debe ser negativa
respecto de las zonas adyacentes. Categoría B
 Para la salida de escombros y circulación del personal que realiza las tareas de albañilería,
debe reservarse el uso de un ascensor exclusivo, y señalizar las zonas de circulación a las
cuales los pacientes no tendrán acceso.
Categoría B
 Debe recogerse continuamente el polvo mediante métodos húmedos y mantener colocados
trapos húmedos a la salida de las habitaciones donde se realizan las reparaciones. Categoría
B
 Los escombros deben retirarse cubiertos con láminas húmedas, para evitar la dispersión de
polvo en el medio ambiente hospitalario. Categoría B
 Las tareas de construcción o remodelación del hospital deben ser cuidadosamente
planificadas y monitoreadas para disminuir los riesgos de polución ambiental que
puedan afectar a los pacientes SI internados o los que concurren al hospital para realizar
diferentes tratamientos. Categoría A

Juguetes, videojuegos, libros, revistas

 Siempre que sea posible, preferir juguetes descartables. Los juguetes individuales deben
ser de materiales (como por ejemplo de plástico duro) que permitan su limpieza y
desinfección antes de su ingreso en la habitación del paciente. Una vez limpios y
enjuagados, los juguetes deben sumergirse en una solución de hipoclorito de sodio al 1 %
durante 10 a 20 minutos, volver a enjuagar y secar con aire. Se deben evitar los juguetes
que no resistan este proceso de limpieza y desinfección frecuente. Este procedimiento
debe repetirse por lo menos una vez por semana o antes si los mismos se ensucian. Categoría
B
 Algunos juguetes (de peluche por ejemplo) pueden utilizarse si son sometidos
previamente, y una vez por semana, a un ciclo de lavado completo en lavarropas (usando
265
 ciclo de lavado caliente y desinfectantes) y sometidos a procesos de secado con máquinas.
Evitar el uso de juguetes con vestidos o ropas que puedan acumular polvo. Las ropas deben
lavarse y desinfectarse por lo menos una vez por semana. Categoría B
 En relación con libros y revistas no hay recomendaciones especiales, excepto la de
no compartirlos.
Categoría B
Se sugiere que los videos y videojuegos se limpien y desinfecten exteriormente. Deben ser
colocados por familiares o personal de enfermería. Enfatizar la limpieza y desinfección
de los accesorios ("joystick" o comandos) que son usados directamente por el paciente.

Cuidados especiales

Férulas: cuando se utilicen férulas para el aseguramiento de vías centrales o periféricas, estas
deben realizarse con material estéril y removerse cada vez que se encuentren sucias o
dañadas. Se han documentado brotes causados por Rhizopus microsporum (férulas hechas
con "bajalenguas de madera") que han producido casos fatales en los pacientes que afectaron
y que pudieron relacionarse con los materiales usados para construir las férulas, como por
ejemplo telas adhesivas contaminadas. Nunca debe usarse una férula construida y empleada
con un paciente para otro paciente, ni siquiera con una nueva cobertura. Categoría B
Piel: el paciente debe ser diariamente bañado con un jabón suave y neutro. Cada día debe
revisarse el estado de la piel del perineo, y practicar higiene exhaustiva después de que el
paciente haya orinado o defecado, tanto para evitar infecciones como para mantener la
integridad de la piel. Categoría B
Las mujeres con menstruación no deben usar tampones, para evitar la irritación cervical y
vaginal. Categoría B Hay que observar también diariamente el estado de la piel en los sitios
de inserción de catéteres y manejar los sistemas endovenosos de acuerdo con las
recomendaciones generales de control de infecciones. Categoría A
El uso de termómetros rectales, enemas, supositorios y exámenes rectales está
contraindicado en casos de pacientes inmunocomprometidos, a fin de evitar cortes o abrasiones
en la piel de la mucosa rectal. Categoría B Mucosa oral: debe enfatizarse su cuidado. La
higiene dental es fundamental, especialmente en pacientes trasplantados. Antes del
trasplante, el paciente debe contar con una buena salud dental (tratarse caries u otras
enfermedades odontológicas). Practicar entre 4 y 6 enjuagues diarios con solución salina,
bicarbonato de sodio o agua estéril. Categoría A
Siempre que sea posible, los pacientes tienen que cepillar sus dientes por lo menos dos veces al
día con un cepillo suave. El uso de dentífrico es opcional y depende de la tolerancia del paciente.
Categoría B
Autocuidado: los enfermeros deben preparar al paciente y a su familia para el
autocuidado en el hogar, enseñándoles especialmente cuáles son las fuentes de esporas
fúngicas y los cuidados especiales que requieren.

Bibliografíaconsultada
 Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell
transplant recipients.
Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America and the American
Society of Blood and marrow transplantation. US. Department of Health & Human
Services. CDC. MMWR 49 (RR –10); 1 – 128. 2000
 Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC. MMWR 53 (RR - 3); 1 - 40.

266
 2004
 Guideline for Environmental Infection Control in Health – Care Facilities. CDC. MMWR.
52 (RR 10); 1 - 42.
2003
 American Academy of Pediatrics en: Pickering L., Baker C., Overtuf G. and Prober
Ch. Eds. Red Book.
Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Aspergilosis. 26º Ed. Editorial Médica
Panamericana. Pág. 223 – 225. Buenos Aires. 2004.
 Pannuti, Cl. Hospital Environment for High – Risk Patients. In: Prevention and
Control of Nosocomial Infections. Wenzel, R. Section VII. Chapter 24. 3th Ed. Pág. 463
– 489. Ed. Williams & Wilkins. Baltimore. 1997
 Wey, S. Bone Marrow Transplant Patients. In: Prevention and Control of Nosocomial
Infections. Wenzel, R. Section IX. Chapter 47. 3th Ed. Pág.1136 – 1169. Ed. Williams &
Wilkins. Baltimore. 1997
 Prevención de la aspergilosis nosocomial. Sánchez Payá, J. Revista Iberoamericana de
Micología. Pág. 17: S 100 – S102. Bilbao. España. 2000
 Moody K, Charlson M and Finlay J. The Neutropenic Diet: What's the evidence? Journal of
Pediatric Hemalogy Oncology. Vol. 24. Nº 9. 2002
 www.cdc.gov/ncidod/dhqs/pdf/isolation2007.pdf Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. Junio. 2007

267
 CONTROL DE INFECCIONES EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Introducción

Las medidas de control de infecciones aplicables en pacientes adultos no son diferentes de las
requeridas para la atención de pacientes pediátricos. Sin embargo, deben tenerse en cuenta
algunas enfermedades y circunstancias particulares en este grupo de pacientes que obligan al
desarrollo de medidas especiales tanto en hospitales pediátricos como en salas de pediatría de
hospitales generales.
Los niños resultan susceptibles a una variedad de agentes infecciosos que son infrecuentes en
pacientes adultos ya sea porque éstos últimos resultan inmunes o bien son menos susceptibles al
desarrollo de afecciones severas. Según su edad, los niños presentan distintos niveles de
maduración inmunológica siendo diferente el impacto de los agentes infecciosos y el
desarrollo de las enfermedades en cada uno de ellos. Al igual que en los pacientes adultos,
debe tenerse en cuenta la gravedad de la enfermedad de base, el número de hospitalizaciones
previas, el estado nutricional y las condiciones socio – económicas predominantes en el grupo
familiar y la comunidad a la que pertenece.
Los hábitos de higiene de los niños suelen ser pobres y tanto en la escuela como en otros
lugares donde transcurre su vida social, resultan expuestos a muchos agentes infecciosos. La
higiene de sus manos no sólo es deficiente sino que, al ser ellas su puente de relación con el
mundo que los rodea, generalmente entran en contacto con diferentes fluidos corporales
propios o ajenos.
Las posibilidades para contagiarse enfermedades están presentes también en las salas de
pediatría, ya sea por contacto entre pacientes, sus padres o cuidadores, como a través de las
manos del personal y contacto con el medio ambiente contaminado. Por razones operativas y
educativas tanto del grupo familiar, incluido el paciente si está en condiciones de hacerlo, como
del personal de salud que lo atiende, la atención de niños hospitalizados afectados por
enfermedades transmisibles, puede requerir del uso de Sistemas de Aislamientos que además
de la aplicación de las Precauciones Estándar, utilicen categorías según la forma de
transmisión y tiempo de extensión del período de contagio. Sin embargo, para que esto resulte
efectivo, es necesario contar con métodos de detección rápida y con suficientes
habitaciones individuales. Esto puede resultar muy dificultoso de cumplimentar
especialmente frente a virus respiratorios estacionales y muchas veces es necesario
establecer cohortes de pacientes afectados por un mismo agente causal.
Generalmente, los niños se internan con alguno de sus padres y reciben la visita de hermanos,
amigos u otros familiares. En muchas oportunidades se ha podido documentar que las visitas
han sido la fuente de transmisión de enfermedades adquiridas en la comunidad (por ejemplo
gripe) del propio paciente como de otros que compartían la habitación.
Al igual que en pacientes adultos, el mayor impacto de las infecciones hospitalarias ocurre en
las unidades de internación de pacientes críticamente enfermos, generalmente asociadas
con el uso de procedimientos invasivos. El primer lugar lo ocupan las bacteriemias
asociadas al uso de catéteres centrales de corta y larga permanencia.
Otras infecciones a tener en cuenta en pacientes pediátricos son las gastrointestinales. Las
diarreas bacterianas o virales que generalmente son de origen comunitario pueden ser
causa de brotes intrahospitalarios si las medidas de aislamiento no se cumplimentan
adecuadamente (Salmonella sp, rotavirus, etc.).

278
Tampoco es ajena la población pediátrica hospitalizada, al impacto del uso inadecuado
de antibióticos, especialmente pacientes oncológicos, fibroquísticos, sometidos a cirugías
abdominales y cardíacas complejas o a transplante de órganos. Esto ha obligado a aplicar
medidas de control de infecciones específicas frente al número cada vez más grande de
pacientes colonizados con enteroco resistente a vancomicina, Staphylococcus aureus
resistente a meticilina o gram negativos resistentes a antibióticos de uso habitual.
Determinadas enfermedades marcan una diferencia entre niños y adultos por su impacto en
la transmisión nosocomial y merecen ser tratadas en forma particular.

Tosconvulsa
Conocida también como coqueluche, es causada por Bordetella pertussis.
La enfermedad comienza con una etapa catarral y puede progresar hasta una etapa
paroxística que se caracteriza por la presencia de paroxismos graves de tos, con
frecuencia acompañados de un estertor característico y vómitos. Normalmente cursa sin
fiebre. En lactantes de menos de seis meses, es frecuente la apnea, pero por lo general se
presenta en forma atípica, siendo más grave en niños prematuros. 51
La infección en niños vacunados y personas mayores es generalmente leve. Los adultos
afectados por Bordetella pertussis pueden convertirse en fuente de enfermedad para niños no
inmunizados.
La transmisión se produce por el contacto estrecho con personas enfermas a través de las
secreciones del tracto respiratorio. Los pacientes son más contagiosos durante la etapa catarral
antes del comienzo de los paroxismos, luego la contagiosidad disminuye rápidamente pero
puede subsistir durante tres semanas o más después del comienzo de la tos.
El tratamiento con eritromicina disminuye la infectividad y puede limitar la diseminación. Los
cultivos nasofaríngeos se tornan negativos luego de los cinco días de tratamiento
antibiótico. Los antimicrobianos administrados durante la etapa catarral puede mejorar el
curso de la enfermedad, ya que administrados en la etapa paroxística no suelen tener otro
efecto que disminuir la diseminación del microorganismo a otras personas. El período de
incubación se ubica entre 6 a 20 días, con un promedio de 7 a 10 días.

Medidas de control frente al paciente hospitalizado

El paciente afectado se colocará en una habitación individual y se atenderá bajo las

precauciones de aislamiento respiratorio por gotitas y Precauciones Estándar hasta que se
haya completado el quinto día de tratamiento antibiótico. Si hubiera varios casos puede
establecerse una cohorte de pacientes afectados en una misma habitación. La puerta debe
mantenerse cerrada.
El personal debe atender al paciente utilizando un barbijo quirúrgico.
Las visitas deberán restringirse, especialmente a los hermanos ya que éstos constituyen
los contactos hogareños del paciente internado.
Se debe controlar al personal de salud expuesto (contactos cercanos o extensos) durante los 21
días posteriores al mismo a los efectos de detectar síntomas respiratorios. Si los mismos se
hacen presentes dentro de ese período, deberán recibir tratamiento antibiótico. Algunos
autores señalan que debería considerarse la administración de profilaxis antibiótica al
personal que ha mantenido contactos cercanos o extensos con pacientes afectados por tos
convulsa durante 14 días postexposición en forma independiente al desarrollo de síntomas.
Su eficacia no ha sido bien documentada, pero se sugiere que podría minimizar las
posibilidades de transmisión.

279
El personal que debe ser considerado como contacto cercano o extenso es aquel que ha
estado expuesto a contacto directo con secreciones respiratorias, orales o nasales de un caso
sintomático o ha compartido con el mismo, un espacio reducido durante un período de tiempo
prolongado (más de una hora) sin el uso adecuado de barreras de protección (barbijo quirúrgico
y antiparras).
Durante los brotes por tos convulsa en un hospital, habitualmente no se recomendaba la
inmunización en contactos adultos, pero actualmente se está evaluando el uso de vacunas
acelulares, especialmente para el personal que se desempeña en áreas de internación
consideradas de alto riesgo (Emergencias, UCI).

Gastroenteritis

Rotavirus

Es uno de los agentes causales más frecuentes de diarreas intrahospitalarias, especialmente en

lactantes y niños entre 4 y 24 meses de edad. Las infecciones en recién nacidos suelen ser
sintomáticas.
Se considera que a los 3 años ya casi todos los niños han resultado infectados. Las
reinfecciones también son frecuentes, pero suelen ser más leves que las primoinfecciones.
En niños inmunocomprometidos, incluyendo HIV, puede producirse una infección persistente.
Entre el 30 y el 40 % de los contactos adultos de lactantes infectados suele reinfectarse,
aunque solo una minoría de ellos presentará síntomas.
Los rotavirus suelen estar presentes en la materia fecal de los pacientes con diarrea, mucho
antes del comienzo de la misma y subsisten hasta 10 a 12 días después de su inicio. La forma de
transmisión preponderante es la vía fecal – oral. Suelen contaminarse juguetes y superficies
inanimadas que rodean al paciente, por lo que se considera que los fomites son un
importante mecanismo de transmisión intrahospitalario. Se ha demostrado la persistencia de
rotavirus por un espacio de 10 días en superficies no porosas.
El paciente se atiende bajo precauciones de aislamiento de contacto. Debido a que la
eliminación de rotavirus por materia fecal puede ser prolongada, el aislamiento debe
mantenerse hasta el alta.
El personal debe lavar sus manos con antisépticos antes y después de mantener cualquier tipo
de contacto con pacientes afectados.
Debe practicarse una exhaustiva desinfección de elementos y superficies cercanas al paciente
(unidad o entorno del paciente). Los pacientes no deben compartir entre sí ni juguetes ni
otros elementos. Los pañales deben desecharse dentro de bolsas plásticas cerradas y
desinfectar frecuentemente las balanzas de mesa.

SalmonellaSpp.,ShigellaSpp.
Las fuentes más comunes durante los brotes por estos microorganismos son las manos
del personal, la existencia de fallas en el diseño arquitectónico de las salas de internación que
promueven el hacinamiento de pacientes y la contaminación del medio ambiente inanimado,
especialmente la unidad del paciente.
La persistencia de Salmonella sp. en el medio ambiente inanimado del hospital ha sido
documentada en más de una semana. Pequeñas cantidades de Shigella sp. han resultado
potencialmente infectantes.
La tasa de ataque de diarrea, bacteriemia y muerte son más altas durante los primeros cinco años
de vida. Los pacientes afectados se atienden bajo las precauciones de aislamiento de contacto.

280
El personal debe lavar sus manos cada vez que entre en contacto con ellos y educará a familiares
y visitantes acerca de la importancia de esta práctica en la prevención de brotes intrahospitarios.
Debe practicarse en forma diaria higiene y desinfección de todas las superficies cercanas al
paciente (cama, mesas, etc.).
Los medicamentos de administración diaria tales como hierro y vitaminas deben ser de uso
exclusivo para cada paciente. Se han descrito brotes asociados al uso de medicamentos
multidosis contaminados con Salmonella sp., especialmente complejos polivitamínicos y
hierro.
Varicela,sarampión,parotiditisyrubeola Varicela
Es causada por el virus varicela zoster (VVZ), un virus del grupo herpes.
El VVZ se replica en vías aéreas superiores y se disemina por vía respiratoria.
La primoinfección se caracteriza por la presencia de un exantema maculopapular
generalizado. Después de la infección primaria, los virus quedan latentes y su reactivación
puede dar lugar a infecciones recurrentes, especialmente en inmunocomprometidos.
Los pacientes contagian desde aproximadamente 48 horas antes de la aparición de las
vesículas y hasta 4 a 5 después, generalmente hasta que todas las vesículas han formado costra.
En pacientes inmunocomprometidos, la resolución de las lesiones cutáneas puede
prolongarse tres veces más respecto a pacientes inmunocompetentes. El período de
incubación (mínimo) se ubica alrededor de los 13 días del primer contacto con una persona
infectada y se extiende aproximadamente hasta el día 21 (máximo) del último contacto.
Se denomina primer contacto "contagiante" al primer día en el cual el paciente susceptible
estuvo en contacto con el caso índice y último contacto "contagiante" al día (el último) en el cual
el paciente susceptible dejó de estar en contacto con el caso índice. El período denominado
"libre" es el tiempo durante el cual el contacto susceptible no necesita ser aislado. El mismo
se extiende entre el primer contacto "contagiante" y el primer día de aislamiento.

Conductaaseguirconelcasoíndiceyloscontactos
El caso índice se ubica en habitación individual bajo condiciones de aislamiento respiratorio
aéreo.
Debe identificarse a pacientes y miembros del personal que hayan estado expuestos y sean
susceptibles a varicela e Investigarse los contactos del caso índice desde las 48 horas previas
al brote y hasta el día en que comenzó el aislamiento respiratorio aéreo del mismo.
La posibilidad de brote de los contactos susceptibles comienza el día 13 después del
primer contacto "contagiante" y se extiende hasta el día 21 del último contacto "contagiante".
El día 11 comienza el aislamiento, puesto que los contagiados del caso índice pueden empezar
a contagiar dos días antes de la aparición de las vesículas.
Los contactos susceptibles del caso índice deben darse de alta lo antes posible. Los
pacientes susceptibles, contactos del caso índice que no puedan ser dados de alta, serán
colocados en aislamiento respiratorio por gotitas, desde el día 11 a partir del primer contacto
"contagiante". (Ver ejemplo en Figura Nº 1). Si entre los contactos hay huéspedes
inmunocomprometidos, deben recibir inmunoprofilaxis pasiva. Para lograr la máxima eficacia,
debe ser administrada dentro de las 96 horas después del contacto. Se administra
gammaglobulina específica contra varicela zoster, por inyección intramuscular. La dosis es
de 1,25 ml por cada 10 kg de peso (dosis máxima: 5 ml). Si se administra gammaglobulina
estándar endovenosa, debe hacerse a razón de 200 - 400 mg/kg/día en una sola dosis.
El aislamiento respiratorio por gotitas de los pacientes que recibieron gammaglobulina se
extiende 7 días más, o sea hasta el día 28 a partir del último contacto "contagiante". Si el caso
índice fuera un paciente inmunocomprometido, y dado que la curación total de las lesiones

281
es prolongada, el aislamiento respiratorio aéreo se extenderá hasta el día 28 desde la aparición
del brote.
Los contactos del caso índice no necesitan ser aislados hasta el día 11, puesto que aún no
pueden contagiar (período libre). Si los contactos permanecían juntos, ese día deben
separarse y ubicarse en habitaciones individuales, o internarse junto a pacientes inmunes que
no sean huéspedes inmunocomprometidos.
Si el contacto se ha contagiado, cuando se brote se colocará en aislamiento respiratorio aéreo.
Se tendrán en cuenta los contactos que resulten huéspedes inmunocomprometidos que ya
hayan padecido varicela, ya que estos pueden sufrir infecciones por herpes zoster. Si el
personal del equipo de salud es susceptible, no debe atender a estos pacientes.

Sarampión
El virus del sarampión pertenece a la familia Paramyxovirus, género Morbilivirus. Se
transmite por contacto directo con secreciones respiratorias de pacientes infectados.
El período de incubación es generalmente de 8 (mínimo) a 12 días (máximo). Luego del
mismo, se inicia la fase prodrómica en la que el paciente presenta malestar general, fiebre,
anorexia, decaimiento y triple catarro (bronquial, conjuntival, nasal). Posteriormente aparece
el rash, que dura aproximadamente 5 días y termina en una leve descamación. El rash se
inicia usualmente en la cara y se disemina por el cuerpo, afectando las extremidades,
incluidas palmas y plantas. Dos días previos a la aparición del rash, es posible observar las
manchas de Köplik (manchas blancuzcas en la cara interna de la mejilla, sobre la mucosa
oral) que son consideradas patognomónicas de la enfermedad.
Los pacientes son contagiosos desde el inicio de los síntomas (3 a 5 días antes de la erupción
cutánea) y hasta 4 días después de la aparición del rash. La inmunidad en quienes han padecido
la enfermedad, dura toda la vida.

Conducta aseguir con el caso índice y los contactos

Colocar al caso índice en habitación individual y atender bajo condiciones de aislamiento
respiratorio aéreo hasta 4 días después del comienzo del rash.
En caso de huéspedes inmunocomprometidos, el aislamiento respiratorio aéreo se mantiene
mientras dure la enfermedad.
Debe realizarse una búsqueda de susceptibles, teniendo en cuenta los pacientes no
vacunados, los que no tuvieron la enfermedad y los que recibieron una sola dosis de vacuna
antes del año de edad. Los contactos susceptibles se atienden con aislamiento respiratorio por
gotitas.
Para definir el inicio del aislamiento de los contactos susceptibles, contar 8 días (del
período de incubación mínimo) a partir del primer contacto "contagiante" y extender hasta el
día 12 del último contacto "contagiante" (Ver ejemplo en Figura Nº 2). Debe darse el alta a
todos los contactos susceptibles en los que sea factible hacerlo. Si su número es elevado y
no es posible concretar su alta, solo se podrán internar pacientes inmunes que no sean
huéspedes inmunocomprometidos.
Los menores de un año y los huéspedes inmunocomprometidos deben recibir
gammaglobulina, ya que administrada dentro de los tres primeros días del contacto puede
prevenir la ocurrencia de la enfermedad. Entre el tercer y sexto día posteriores al contacto, la
enfermedad solo se atenua. La gammaglobulina estándar se administra a razón de 0,25 ml/kg
(dosis máxima:15 ml). La dosis para huéspedes inmunocomprometidos es de 0,5 ml/kg.

282
Los niños con infección por VIH deben recibir profilaxis, independientemente del estado de
vacunación previo, excepto que hayan recibido inmunoglobulina en las 3 semanas anteriores a
la exposición.
Los contactos susceptibles que recibieron una dosis de gammaglobulina de 0,25 ml/kg, deben
esperar 5 meses para aplicarse la vacuna antisarampionosa y 6 meses si la dosis fue de 0,5 ml/kg.
El personal de la salud que atienda a niños debe estar inmunizado contra la enfermedad.

Parotiditis
El virus de la parotiditis pertenece a la familia Paramyxovirus. Se transmite por contacto
directo, gotitas de Pflügge o fomites, e ingresa a través de las vías aéreas superiores. Ha sido
aislado de saliva desde los 7 días previos a la tumefacción parotídea y hasta los 9 días
posteriores a su aparición.
El período de incubación promedia entre los 16 y los 18 días. Sin embargo, los casos pueden
producirse entre los 12 (mínimo) y los 25 (máximo) días posteriores a la exposición.
El período de contagio inicia uno a dos días antes de la tumefacción parotídea y suele
extenderse hasta 5 días después de su aparición.
La enfermedad se caracteriza por la tumefacción de una o más glándulas salivales,
habitualmente las parótidas. Cursa con fiebre, cefaleas, mal estado general y anorexia. Se puede
desarrollar también en forma subclínica. En ocasiones suelen aparecer complicaciones que
habitualmente se autolimitan como encefalititis, orquitis, pancreatitis, nefritis, etc.
No hay gammaglobulinas disponibles para su prevención.

Conducta aseguir con el caso índice y los contactos

El caso índice se coloca en habitación individual y bajo precauciones de aislamiento respiratorio
por gotitas hasta 9 días después de la tumefacción o bien hasta que la misma desaparece.
Los contactos susceptibles también se colocan en aislamiento respiratorio por gotitas a
partir del día 10 del primer contacto "contagiante" y hasta el día 25 del último contacto
"contagiante" (Ver ejemplo en Figura Nº 3).

Rubéola
El agente causal es un virus de la familia Togoviridae, género Rubivirus.
Las personas infectadas con rubéola eliminan, por vías aéreas superiores, grandes
cantidades de virus que quedan transitoriamente en el ambiente.
El período de incubación de la rubéola varía entre 12 (mínimo) y 23 (máximo) días, con un
promedio de 18 días. El virus puede ser eliminado desde 5 días previos a la aparición del rash
y hasta 5 o 7 días después. El máximo contagio se produce durante la fase exantemática.
La enfermedad se caracteriza por presentar rash maculopapular generalizado, que comienza
en la cara y se disemina por todo el cuerpo. La piel puede descamarse durante la
convalecencia. Cursa con adenopatías diseminadas (suboccipital, auricular, cervical),
conjuntivitis, fotofobia, cefaleas e hipertermia. Muchas veces la infección es subclínica.
Después de un episodio de rubéola, la mayor parte de las personas quedan protegidas de por
vida contra la enfermedad. El diagnóstico de certeza de rubéola se realiza por laboratorio y debe
practicarse siempre cuandolos contactos de rubéola son personal embarazado.

Conducta aseguir con el caso índice y los contactos

El caso índice se coloca en habitación individual bajo precauciones de aislamiento
respiratorio por gotitas. También los contactos susceptibles se atienden bajo precauciones de
aislamiento respiratorio por gotitas a partir del día 7 del primer contacto "contagiante" y hasta

283
el día 23 del último contacto "contagiante" (Ver ejemplo en Figura Nº 4). Deben otorgarse la
mayor cantidad de altas posibles.
La orina y las secreciones nasofaríngeas de los pacientes con rubéola congénita deben
ser consideradas contagiosas hasta el año de edad, excepto que los cultivos nasofaríngeos y de
orina después de los 3 meses de edad sean repetidamente negativos para el virus de rubéola.
El paciente con rubéola congénita se atiende con las precauciones de aislamiento de contacto,
hasta que cumpla un año de edad. No debe ser atendido por embarazadas susceptibles en los
primeros cuatro a cinco meses de embarazo.

Virus respiratorios estacionales

El 20 % de las neumonías intrahospitalarias son de origen viral, de las cuales el 70 % son
producidas por adenovirus, influenza y virus sincicial respiratorio. Su impacto en el hospital
siempre está asociado con brotes comunitarios.

Influenza
El virus influenza pertenece a la familia Orthomyxoviridae. Existen dos géneros, uno incluye al
A y B y el otro al C. Los virus A producen enfermedades en humanos, equinos, porcinos, focas
y aves domésticas y silvestres. Los virus B y C solo producen enfermedad en seres humanos.
La división en subtipos está basada en diferencias antigénicas de la glucoproteína de la
superficie hemaglutinina (H) y de la neuroaminidasa (N). Los más conocidos son A (H1
N1), A (H2N2) y A (H3N2).
En climas templados, las epidemias aparecen casi exclusivamente durante el invierno,
afectando primordialmente adultos de más de 65 años, niños y lactantes.
Los índices de hospitalización por gripe y las complicaciones pulmonares como bronquitis o
neumonía, son más severos en neonatos, niños o pacientes con enfermedad drepanocítica,
displasia broncopulmonar, asma grave, fibrosis quística, cáncer o enfermedad renal crónica.
La gripe se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general,
mialgias difusas y tos seca. Los síntomas respiratorios son angina, congestión nasal y
tos. A veces ocurren infecciones conjuntivales, dolor abdominal, nauseas y vómitos. Si la
enfermedad es causada por influenza B, puede aparecer miositis aguda caracterizada por dolor a
la compresión en la pantorrilla y reticencia del niño a caminar.
El período de incubación varía entre 1 y 7 días, con un promedio de 2 a 3. Durante el mismo, en
las secreciones de los pacientes, hay grandes cantidades de virus presentes. El material para
las pruebas diagnósticas debe ser obtenido dentro de las primeras 72 horas de la enfermedad,
ya que la cantidad de virus disminuye con rapidez después de ese tiempo. En la influenza B,
es posible recuperar virus un día antes del establecimiento de los síntomas y en la influenza
A, hasta seis días antes.
La gripe se propaga de persona a persona por medio del contacto directo, por gotitas de
Pflugge o en forma indirecta, por objetos recientemente contaminados con secreciones
nasofaríngeas. La ruta más común es la transmisión de persona a persona a través de las
gotitas expelidas al hablar, toser, estornudar. Las gotitas pueden depositarse en forma directa
dentro de la mucosa del tracto respiratorio alto de un huésped susceptible que se encuentre
cerca.
El paciente se coloca bajo condiciones de aislamiento respiratorio por gotitas. En
épocas de brotes epidémicos siempre resultan insuficientes las habitaciones individuales
para ubicar a los pacientes y frecuentemente debe recurrirse a su cohortización. A pesar de
existir tres tipos de influenza, los estudios realizados durante los brotes, han demostrado

284
que éstos son causados por un mismo tipo y subtipo, lo que permite una cohortización más
segura.
Se han reportado brotes de influenza ocurridos en salas de internación pediátricas,
especialmente en las que se brindan cuidados a niños con patologías crónicas, Unidades de
Transplante de Médula Osea, Unidades de Cuidados Intensivos Clínico – Médicas y en
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.
El reservorio más importante de influenza son las personas afectadas.
El virus puede sobrevivir en secreciones respiratorias secas por varias horas y en superficies del
medio ambiente por 1 o 2 días, acrecentándose de este modo la oportunidad para su
transmisión y facilitando la contaminación de las manos del personal. Se ha demostrado una
sobrevida de 24 – 48 horas en superficies no porosas como plásticos y metales y entre 8 y 12
horas en superficies porosas como ropas y papel.
Por tal razón debe realizarse desinfección diaria de los elementos de la unidad del paciente
(mesa de luz, de comer, camas, etc.) y extremar los cuidados con los elementos utilizados para
terapia respiratoria, los que serán individuales y estériles o sometidos a desinfección de alto
nivel. Las visitas se deben restringir, no pudiendo ingresar las visitas que presenten afecciones
respiratorias.
Vacunación Antigripal
Los trabajadores de la salud que tienen frecuente contacto con pacientes con influenza,
pueden adquirir la infección y a su vez transmitirla a los pacientes internados por otras causas.
Los trabajadores de la salud deben recibir anualmente una dosis de vacuna antigripal. Su
efectividad aproximada en la prevención de la enfermedad en adultos jóvenes es del 90%.
Reduce en un 75 % las muertes por influenza y las complicaciones en pacientes de alto riesgo
que requieren hospitalización. En forma indirecta, produce otros beneficios como la reducción
de casos de enfermedad en el personal con la consiguiente disminución del ausentismo.
La vacuna antigripal contiene sólo virus no infectantes, por lo que no puede causar
enfermedad. Adenovirus
Son virus sin envoltura. Se conocen 49 serotipos diferentes que causan enfermedades en
humanos, siendo la inmunidad específica para cada serotipo. No todas las especies causan
enfermedades respiratorias.
En 1975 se conocieron los adenovirus entéricos (tipo 40 y 41) identificados por microscopia
electrónica. Estos serotipos producen del 5 al 15 % de las diarreas agudas en niños. Se han
encontrado en las heces 56
hasta ocho días después del inicio de la gastroenteritis. La excreción por medio de las heces
puede durar hasta tres meses.
Las infecciones son agudas y autolimitadas. Las características de las infecciones
adenovirales están relacionadas a los distintos serotipos y a la inmunidad del huésped.
Puede reactivarse después de una primoinfección.
Las complicaciones más severas que tienen los porcentajes más altos de morbilidad y
mortalidad ocurren en pacientes inmunocomprometidos, prematuros y pacientes con
enfermedades cardíacas o pulmonares de base. Estos pacientes pueden portar el virus por
largos periodos durante los cuales pueden transmitir la infección a otros pacientes.
Adenovirus puede permanecer latente dentro de los tejidos linfáticos y reactivarse más tarde,
cuando el huésped se inmunosuprime.
Afecta a lactantes y niños entre 6 meses y 5 años, especialmente en ambientes cerrados como
las guarderías. Cuando los recién nacidos se infectan, a menudo la enfermedad es grave y
frecuentemente fatal. Después del sexto mes de vida, la curva de anticuerpos desciende

285
progresivamente hasta los dos años. Superados los 5 años, entre el 70 y el 80 % de los niños
cuenta con anticuerpos contra los adenovirus tipo 1 y 2 y el 50 % contra el tipo 5.
De las enfermedades respiratorias de los adultos sanos, sólo el 1 % es por adenovirus; la
incidencia aumenta al 4
% en adultos hospitalizados .
Cuando la afección es respiratoria (faringitis, bronquiolitis, bronquitis, neumonía), la
etiología adenoviral no puede establecerse por la clínica del paciente y se requiere de métodos
diagnósticos rápidos del laboratorio de microbiología. Los adenovirus se aíslan a partir de
secreciones conjuntivales, faríngeas y heces.
El período de incubación es variable y se ubica entre los 2 y los 14 días. La transmisión
puede ser directa o indirecta. La directa se produce desde el huésped infectado, por
aerolización de gotitas expelidas por la tos o el estornudo y por vía fecal – oral. La indirecta por
las manos del personal y los fomites contaminados.
La diseminación intrahospitalaria más frecuente ha involucrado adenovirus respiratorios y
entéricos.
Los síntomas de infección respiratoria adenoviral son prácticamente indistinguibles de
otras infecciones bacterianas o virales. Sin embargo, la enfermedad respiratoria en
presencia de conjuntivitis es altamente sugestiva de infección adenoviral. El virus es a
menudo aislado de muestras del tracto respiratorio (hisopado nasal, hisopado de garganta,
esputo o lavado broncoalveolar), muestras oculares en pacientes con conjuntivitis o muestras
de materia fecal.
Se han descrito brotes de neumonía por ADV en unidades de cuidados intensivos, salas de
internación de pacientes pediátricos, hospitales militares y otros establecimientos que
brindan cuidados para la salud. Las infecciones son introducidas desde la comunidad y a partir
de personal, pacientes afectados o visitas.
Cuando el síntoma predominante es la fiebre conjuntival, el virus puede extenderse por medio
del agua de las piscinas, instrumental oftálmico y manos contaminadas. Al respecto se han
reportado epidemias de queratoconjuntivitis, aunque son más frecuentes en adultos.
Los pacientes se atienden bajo precauciones de aislamiento respiratorio por gotitas y pueden
establecerse cohortes de pacientes con igual etiología en un mismo espacio físico.
Sobrevive más de 49 días en superficies no porosas como plásticos y metales y entre 8 y 10
días en superficies porosas como ropas o papel.
ADV es un virus sin envoltura y por tal razón resulta inactivado mediante desinfección con
clorados o con alcohol 70 %.

Virussincicialrespiratorio(VSR)
La variación de cepas origina dos grupos principales, A y B o 1 y 2.
Causa enfermedad respiratoria aguda en pacientes de cualquier edad, produciendo infecciones
asintomáticas a lo largo de toda la vida que afectan las vías respiratorias bajas.
En los pacientes inmunocomprometidos se ha asociado con alto porcentaje de muertes.
Infecta esencialmente a todos los niños durante los tres primeros años de vida, habiéndose
documentado admisiones hospitalarias de menores de un año por bronquiolitis debida a VSR.
La sintomatología es indistinguible de otras infecciones virales que afectan el tracto respiratorio.
El principal reservorio para la propagación intrahospitalaria son los pacientes afectados. En
muchas oportunidades son los familiares y visitas de los pacientes y el personal asistencial
que los atiende, quienes introducen el VSR en las unidades de internación.
Los métodos diagnósticos de laboratorio actuales son rápidos, altamente sensibles y
específicos y los resultados se obtienen en pocas horas. El período de contagio es por lo general
286
de 3 a 8 días. Puede ser más prolongado en lactantes pequeños, en los cuales la diseminación
viral puede continuar durante tres a cuatro semanas.
El período de incubación varía de 2 a 8 días con un promedio de 5 días. Los seres humanos
constituyen la principal fuente de infección. Otras fuentes son las visitas y los fomites
contaminados.
El virus está presente en las secreciones respiratorias de los pacientes sintomáticos. La
transmisión directa se produce habitualmente a través de las gotitas respiratorias expelidas y
la indirecta a través de fomites o manos del personal. La puerta de entrada es generalmente la
conjuntiva o la mucosa nasal.
La inmunidad protectora luego de haber padecido una infección respiratoria por VSR es
limitada y breve, pudiendo ocurrir infecciones por VSR y desarrollar enfermedad severa a lo
largo de toda la vida.
El virus puede persistir en las superficies ambientales durante seis horas y durante media hora
o más sobre las manos del personal.
Los pacientes son atendidos con las precauciones del aislamiento de contacto. Otra
alternativa es el establecimiento de cohortes, es decir varios pacientes con igual etiología en
una misma unidad física. El cuidado de los elementos implicados en la terapia respiratoria y
del medio ambiente que rodea al paciente es similar al señalado para influenza y adenovirus.
Se han diseñado algunas medidas especiales para ser usadas en pacientes con alto riesgo
de desarrollar enfermedad severa: pacientes con compromiso inmune o compromiso de los
sistemas cardíaco y pulmonar:
 Screening pre – admisión de los pacientes con síntomas respiratorios para detectar VSR a
efectos de facilitar la ubicación adecuada en los sectores de internación
 En la medida de lo posible, cohortizar al personal que los atiende
 Exclusión del personal de salud que tenga síntomas de infección del tracto respiratorio
del cuidado de pacientes de alto riesgo de sufrir infecciones severas o fatales por VSR
(niños, inmunocomprometiodos tales como receptores de transplante de médula ósea,
personas en avanzado estado de infección debido a HIV, personas que tienen terapia
prolongada con corticoides)
 Limitar las visitas y dejar ingresar solo a aquellas que no tengan síntomas de infecciones del
tracto respiratorio
 Posponer, en la medida que sea posilble, la admisión de pacientes con alto riesgo de sufrir
complicaciones de infección por VSR

Recomendaciones para prevención y control de virus sincicial respiratorio (VSR) y (ADV)

Cada recomendación ha sido categorizada sobre la base de teorías racionales, existencia de
evidencia científica, aplicabilidad e impacto económico.
Categoría IA: de aplicación altamente recomendada por estar basada en estudios clínicos,
experimentales y epidemiológicos realizados bajo diseños de investigación calificados.
Categoría IB: de aplicación altamente recomendada por estar basada en algunos estudios
clínicos, experimentales y epidemiológicos y contar con bases teóricas racionales.
Categoría IC: Responden a requerimientos de normas nacionales y disposiciones legales
vigentes en los Estados Unidos.
Categoría II: de aplicación sugerida, basada en estudios clínicos y epidemiológicos que las
han sugerido y en bases teóricas racionales.
Categoría D / Cuestión sin definir, no resuelta: prácticas con evidencia científica
insuficiente o sobre las cuales no se ha logrado aún un consenso sobre su eficacia que permita
una adecuada definición.

287
I -EducaciónalPersonalyVigilanciaEpidemiológica A.EducaciónyAuditoría
1. Educaciónalpersonal

a. Educar al personal de acuerdo con su nivel de responsabilidad, acerca de la

epidemiología, formas de transmisión y medidas de prevención para evitar la transmisión de
VSR en todos los sectores del hospital donde se brinden cuidados de recuperación de la
salud (consultorios, salas de internación, Sala de Emergencias,
Unidades de Cuidados Intensivos, Salas de Cirugía, etc.). Categoría IB
b. Educar al personal de acuerdo con su nivel de responsabilidad, acerca de la
epidemiología, formas de transmisión y medidas de prevención para evitar la transmisión de
ADV en todos los sectores del hospital donde se brinden cuidados de recuperación de la
salud (consultorios, salas de internación, Sala de Emergencias, Unidades de Cuidados
Intensivos, Salas de Cirugía, etc.). Categoría II
2. Auditoría
Establecer mecanismos a través de los cuales el personal de control de infecciones pueda
monitorear la adherencia del personal que brinda cuidados al paciente en las diferentes áreas
del hospital a las recomendaciones de control de infecciones realizadas tanto para VSR como
para ADV . Categoría II
B. Vigilancia Epidemiológica
1. Establecer mecanismos para que el personal que brinda cuidados a los pacientes en las
diferentes áreas de internación, pueda conocer y estar alerta a los incrementos en la actividad
del VSR, ADV y otras enfermedades respiratorias en la comunidad. Categoría IB

2. En las unidades donde se brindan cuidados intensivos y durante la estación de prevalencia

de infecciones respiratorias, deben usarse métodos diagnósticos que permitan conocer
rápidamente las etiologías de los pacientes que ingresan a las mismas. El uso de métodos
diagnósticos rápidos, tanto técnicos como clínicos, está indicado para los pacientes que se
internan con enfermedad respiratoria y tienen alto riesgo de sufrir complicaciones serias
debido a infecciones virales respiratorias (Ej. pacientes pediátricos, especialmente recién
nacidos y niños pequeños y aquellos con compromiso cardíaco, pulmonar o de la función
inmune). Categoría IA

3. No hay recomendaciones respecto a realizar cultivos de vigilancia en forma rutinaria para

detección de VSR u otros virus en secreciones respiratorias de los pacientes (incluyendo
huéspedes inmunocomprometidos tales como receptores de transplante de médula ósea).
Categoría D / Cuestión sin definir, no resuelta.

4. En lugares especiales donde los pacientes permanecen internados en forma

prolongada, establecer mecanismos para realizar vigilancia continua y rápida
identificación de fuentes potenciales de brotes. Categoría II

II - Educación al Personal y Vigilancia Epidemiológica A. Prevención de la Transmisión

PersonaaPersona
1. - Aplicar Precauciones Estándar y Precauciones de Contacto para atender pacientes
con VSR.
- Aplicar Preacuciones Estándar, Precauciones de Contacto y Precauciones
respiratorias por gotitas para atender pacientes con ADV
288
a. Lavado de Manos

Lavar las manos después del contacto con un paciente o después de tocar secreciones
respiratorias o fomites potencialmente contaminados con secreciones respiratorias, se hayan o
no usado guantes. Usar para ello jabón antiséptico y agua cuando las manos estén visiblemente
sucias o contaminadas con material proteináceo o estén visiblemente sucias con sangre u otros
fluidos corporales y usar soluciones de base alcohólica (frotado) si las manos no están
visiblemente sucias. Categoría IA

b. Guantes
(1) Usar guantes cuando se ingrese a la habitación de pacientes con sospecha o diagnóstico
confirmado de VSR o ADV, antes y durante el manejo de los pacientes, de sus secreciones
respiratorias o fomites potencialmente contaminados con las secreciones de los pacientes.
Categoría IA
(2) Cambiar los guantes entre pacientes, después del manejo de sus secreciones
respiratorias o fomites contaminados con secreciones de un paciente y/o antes de entrar en
contacto con un nuevo paciente. Lavar las manos después de remover los guantes. Categoría
IA
(3) Después de quitarse los guantes y lavarse las manos, no volver a tocar superficies del
medio ambiente que puedan estar potencialmente contaminadas con secreciones de los
pacientes o elementos que se encuentren dentro de la habitación. Categoría IB

c. Camisolín
Cuando pueda preverse una contaminación potencial con las secreciones respiratorias de
un paciente con sospecha o diagnóstico de VSR o ADV, colocarse un camisolín para
ingresar a la habitación. Cambiar el camisolín después de cada contacto y antes de tener
contacto con un 59
nuevo paciente o cuando se abandona la habitación. Después de remover el camisolín,
asegurar que las ropas y/o vestimentas no entren en contacto con superficies potencialmente
contaminadas del medio ambiente.
Categoría IB

d. Barbijo quirúrgico y protección ocular (antiparras)

(1) Usar un barbijo quirúrgico y protección ocular o una máscara de cobertura facial total, cuando
se realicen procedimientos o actividades de cuidado del paciente que puedan generar
aerosoles de secreciones respiratorias, tenga o no ese paciente, sospecha o confirmación de
padecer infección viral del tracto respiratorio.
Categoría IB
(2) Usar un barbijo quirúrgico y protección ocular o una máscara de cobertura facial total,
cuando se encuentren dentro de una distancia de noventa centímetros o menos de un paciente
con sospecha o diagnóstico confirmado de ADV. Categoría IB

e. Ubicación del paciente

Colocar al paciente con diagnóstico de VSR o ADV u otra infección viral del tracto
respiratorio, siempre que sea posible, en una habitación privada o en una habitación
con otros pacientes con el mismo diagnóstico y que no padezcan otro tipo de infección.
Categoría IB

289
 a. Realizar test diagnósticos de laboratorio rápidos a los pacientes que son admitidos
con síntomas de infección respiratoria por VSR o a quienes los presentan después de
haber sido admitidos, a efectos de facilitar la instalación temprana de las medidas de
control que son requeridas para cada una de las infecciones virales específcas.
Categoría IB
b. Realizar test diagnósticos de laboratorio rápidos a los pacientes que son admitidos
con síntomas de infección respiratoria por ADV o a quienes los presentan después de
haber sido admitidos, a efectos de facilitar la instalación temprana de las medidas de
control de infecciones que son requeridas para cada una de las infecciones virales
específcas y el incicio rápido del tratamiento cuando esté indicado.
Categoría II
f. Limitar la movilización y traslado del paciente
(1) Limitar sólo a situaciones especiales, el movimiento (traslado) o transporte del
paciente desde su habitación si es que se sospecha o se cuenta con diagnóstico
confirmado de infección por VSR o ADV .
Categoría IB
(2) Si el traslado del paciente desde su habitación es absolutamente necesario:

a. Para un paciente con sospecha o diagnóstico de VSR, asegurar que las precauciones
son mantenidas para minimizar el riesgo de transmisión del virus a otros pacientes y la
contaminación de superficies del medio ambiente o equipos. Asegurar que el
paciente no toque con sus manos, potencialmente contaminadas con sus secreciones
respiratorias, las manos de otras personas o las superficies del medio ambiente o equipos.
Categoría IB
b. Para un paciente con sospecha o diagnóstico de infección por ADV, minimizar los
riesgos de aerolización de secreciones respiratorias provenientes del paciente,
colocándole un barbijo quirúrgico en forma adecuada (sin que se formen ángulos a
los costados de la cara, tiras superiores atadas a lo alto de la cabeza y tieras inferiores
atadas a la altura de la nuca, ajustar el puente nasal y estirar hasta la barbilla). Asegurar
también el mantenimiento de las precauciones de contacto para minimizar el
riesgo de transmisión del virus a otros pacientes y la contaminación de superficies del
medio ambiente o equipos. Categoría IB

2. Otras medidas de control de infecciones

a. Personal de las unidades de internación

(1) El personal que se encuentre en una etapa aguda de una infección de su tracto respiratorio
alto no podrá atender niños ni pacientes de alto riesgo de sufrir complicaciones a partir
de infecciones respiratorias virales (Ej. niños con severas enfermedades
cardiopulmonares de base, niños que reciben quimioterapia como tratamiento por
cáncer, recién nacidos prematuros y niños con otro tipo de inmunocompromiso).
Categoría II
(2) Siempre que sea posible, realizar un test diagnóstico rápido al personal asistencial
con síntomas de infección del tracto respiratorio, especialmente a quienes se dedican a
brindar cuidados a pacientes de alto riesgo para adquirir y/o desarrollar severas
complicaciones por VSR o ADV, a efectos de definir rápidamente su estatus laboral.
Categoría II
b. Limitar las visitas

290
 No permitir que personas que tengan síntomas de infección respiratoria realicen
visitas a pacientes pediátricos, inmunocomprometidos o cardíacos. Categoría IB

3. Control de brotes en las unidades de internación

a. Realizar test de diagnóstico rápidos para virus particulares conocidos o sospechosos de

causar el brote en pacientes que son admitidos con síntomas de enfermedad respiratoria
viral. Establecer rápidamente cohortes de pacientes (de acuerdo con las infecciones
específicas) tan pronto como los resultados de los test diagnósticos estén disponibles.
Mientras tanto, y siempre que sea posible, colocar a los pacientes que se admiten con
síntomas de infecciones respiratorias virales en habitaciones individuales. Categoría IB
b. Cohortizar al personal
(1) Durante un brote de infecciones intrahospitalarias por VSR, establecer cohortes de
personal es la medida más práctica (Ej. el personal que brinda cuidados a los pacientes con
VSR no atiende en forma simultánea a pacientes no infectados por VSR). Categoría II.
(2) No hay recomendaciones realizadas respecto de establecer cohortes de personal en
forma rutinaria durante los brotes intrahospitalarios de ADV . Categoría D / Cuestión sin
definir / no resuelta
c. Uso de inmunoglobulina para VSR o anticuerpos monoclonales
No ser han realizado recomendaciones respecto del uso de inmunoglobulina para
VSR o anticuerpos monoclonales como medida de control de brotes intrahospitalarios
por VSR. Categoría D / Cuestión sin definir / no resuelta.
Recomendacionesparaprevenciónycontroldevirusinfluenza(INF)
I-EducaciónalPersonal
Educar al personal de acuerdo con su nivel de responsabilidad, acerca de la
epidemiología, formas de transmisión, diagnóstico y medida para prevenir la transmisión de
INF en todos los sectores del hospital donde se brinden cuidados de recuperación de la
salud (consultorios, salas de internación, Sala de Emergencias, Unidades de Cuidados
Intensivos, Salas de Cirugía, etc.). Categoría II

II -VigilanciaEpidemiológica

A. Establecer mecanismos para que el personal que brinda cuidados a los pacientes en las
diferentes áreas de internación, pueda conocer y estar alerta a los incrementos en la
actividad de la INF en la comunidad. Categoría IB
B. Establecer protocolos para intensificar los esfuerzos destinados a contar con un
diagnóstico rápido de los casos de INF

1. Antes de aplicar medidas para control de brote, definir y determinar su existencia

investigando la incidencia inicial o la prevalencia de influencia en la unidad de
internación basándose en los test diagnósticos que el laboratorio ha realizado a los
pacientes. (Antes de aplicar medidas de control de brote por influenza, definir la
existencia del mismo). Categoría II
2. Acordar y establecer que los test diagnósticos estén disponibles para realizar
diagnósticos rápidos, especialmente durante la estación de la influenza. Categoría II

III – Modificación de los factores de riesgo del huésped para la adquisición de lainfección 1.
Vacunación

291
En unidades donde se brindan cuidados a pacientes agudos (incluyendo hospitales de
agudos, salas de Emergencia, Unidades de cuidados ambulatorios, consultorios médicos, de
salud pública, clínicas para control de salud de los empleados, centros de hemodiálisis,
hospitales de cuidados clínicos especiales, de programas de rehabilitación para pacientes
externados, etc.) ofrecer la vacuna para influenza tanto a pacientes internados como
externos que tengan algo riesgo de presentar complicaciones para influenza desde inicios
del mes de marzo y durante la estación de influenza. Los grupos de alto riesgo para presentar
complicaciones de adquirir influenza incluyen a aquellos cuya edad es mayor o igual a 5 años,
los residentes de hogares y otros lugares de internación donde se brindan cuidados a pacientes
crónicos cualquiera sea la edad de éstos, adultos y niños de edad mayor a 6 meses que
presentan desórdenes crónicos del sistema cardiovascular y pulmonar, incluyendo asma;
adultos y niños que requirieron hospitalizaciones regulares debido a enfermedades
metabólcias crónicas (incluyendo diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías o
inmunosupresión 61
(incluyendo la causada por medicamentos o por HIV); niños y adolescentes (de edades entre 6
y 18 años) que reciben terapia prolongada con aspirinas; y mujeres que esperan estar
cursando el segundo o tercer mes de embarazo durante la estación de la influenza.
Adicionalmente, ofrecer vacuna para influenza a toda persona de edad entre 50 y 64 años que
tenga contactos cercanos con niños de menos de 24 meses y niños sanos de edades entre 6 y 23
meses. Categoría IA

2. Personal

a. A comienzos del mes de marzo de cada año, proveer vacuna inactivada para influenza a
todo el personal incluyendo el que presta servicios durante la noche o durante los fines
de semana y feriados. Durante la estación de la influenza, continuar manteniendo la
vacuna disponible para el personal de reciente ingreso y para aquellos que inicialmente
rechazaron la vacuna. Si la cantidad de vacuna disponible es limitada, priorizar la
administración de la vacuna al personal que brinda cuidados a pacientes con alto riesgo de
sufrir complicaciones severas de adquirir la influenza y que fueran ya citados más arriba.
Categoría IA
b. Educar a los trabajadores de la salud acerca de los beneficios de la vacuna para
influenza y de las potenciales consecuencias para la salud de padecer la enfermedad,
tanto para si mismos como para su familia y pacientes que atienda. Categoría IB
c. Asegurar las medidas necesarias para proveer vacuna inactivada para influenza al personal
y en su lugar de trabajo, en forma totalmente gratuita y como parte de un programa de
salud del personal (llevar la vacuna a las diferentes áreas de trabajo de la Institución y
administrarla al personal durante su turno de trabajo). Categoría IB

IV -PrevencióndelaTransmisiónPersonaaPersona

A. Precauciones de aislamiento por gotitas

1. Colocar al paciente con diagnóstico de influenza en una habitación individual o en una
habitación con otros pacientes que también tengan diagnóstico confirmado de INF, a
menos que haya contraindicaciones médicas especiales para ello. Categoría IB
2. Colocar al paciente con diagnóstico de influenza en una habitación individual tan pronto
como se obtenga el resultado del test rápido de laboratorio, a efectos de facilitar la
instalación temprana de las medidas de control de infecciones que son requeridas para el

292
 manejo este paciente. Categoría II
3. El personal debe colocarse un barbijo quirúrgico antes de ingresar a la habitación del
paciente o cuando se encuentre dentro de una distancia de noventa centímetros o
menos de un paciente con sospecha o diagnóstico confirmado de INF. Como medida de
bioseguridad personal y como parte de las Precauciones Estándar, se recomienda que el
personal ingrese a la habitación del paciente con un barbijo quirúrgico ya colocado y que
se lo retire una vez que haya abandonado la misma. Categoría IB
4. Limitar sólo a situaciones especiales, el movimiento (traslado) o transporte del
paciente desde su habitación. Si el traslado o transporte es absolutamente necesario,
colocar al paciente, siempre que sea posible, un barbijo quirúrgico (tal como se señalara
en ADV y VSR) a efectos de minimizar la aerolización de secreciones respiratorias
provenientes del paciente. Categoría II

B. Protección ocular
No se han realizado recomendaciones respecto al uso de protección ocular (anteojos o
antiparras) para el ingreso a la habitación de un paciente con sospecha o diagnóstico
confirmado de INF. Categoría D/
Cuestión sin definir, no resuelta.

C. Precauciones de Aislamiento de Contacto

No se han realizado recomendaciones respecto a la aplicación y observancia de
precauciones de aislamiento de contacto (en forma adicional a las Precauciones de
Aislamiento Respiratorio por gotitas) durante la atención de pacientes con sospecha
o diagnóstico confirmado de INF. Categoría D/ Cuestión sin definir, no resuelta

D. Precauciones Estándar
1. Lavar las manos después del contacto con un paciente o después de tocar secreciones
respiratorias o fomites potencialmente contaminados con secreciones respiratorias, se
hayan o no usado guantes. Usar para ello jabón antiséptico y agua cuando las manos
estén visiblemente sucias o contaminadas con material proteináceo o estén
visiblemente sucias con sangre u otros fluidos corporales y usar soluciones de base
alcohólica (frotado) si las manos no están visiblemente sucias. Categoría IA
2. Usar guantes cuando las manos vayan a entrar en contacto con secreciones
respiratorias o fomites potencialmente contaminados con las secreciones de los
pacientes. Categoría II
3. Usar un camisolín cuando exista riesgo de contaminación de la ropa con
secreciones del paciente.
Categoría II

E.Calidad del aire de la habitación del paciente

No hay recomendaciones realizadas respecto de mantener presión negativa en la habitación de
pacientes en los cuales se sospecha o hay diagnóstico confirmatorio de INF. Categoría
D/ Cuestión sin definir, nor resuelta.

F.Personal de las unidades de internación

En los hospitales donde se brinden cuidados agudos, utilizar los servicios de Medicina del
Trabajo o de Control de Salud del Personal o su equivalente para evaluar al personal con
influenza o enfermedad parecida a la influenza, a efectos de poder excluirlos de brindar

293
cuidados de atención directa de pacientes. Estos criterios deben ser estrictamente seguidos
para el personal que se desempeña en Unidades de Cuidados Intensivos, nurseries,
Unidades de Transplante de Organos (especialmente de médula ósea) y donde se encuentren los
pacientes más susceptibles de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza.
Categoría IB

V–Control de Brotes por Influenza

A. Determinar la cepa del brote
Lo antes posible en el brote, realizar un rápido test diagnóstico de INF mediante hisopado
nasofaríngeo o muestra obtenida por lavado nasal de pacientes que se encuentren en el inicio
de los síntomas sugestivos de INF. Adicionalmente, obtener cultivos virales de un grupo de
pacientes para determinar el tipo y subtipo de virus INF infectante. Categoría IB

B. Vacunación de pacientes y personal

Administrar vacuna para INF inactivada a los pacientes no vacunados y al personal de salud.
Categoría IA

A. Administrar agentes antivirales

En caso de brote sospechoso de influenza o reconocido, administrar los agentes antivirales al
personal en tiempo, dosis, tipo y frecuencia que se considere oportuno en el momento de su
ocurrencia. Categoría IA

C. Otras medidas de control

Cuando ocurran brotes de influenza en la comunidad y/o en los hospitales que se caractericen
por una tasa alta de ataque y enfermedad severa:
1. Limitar o acortar las adminisiones médicas o quirúrgicas de los pacientes.
Categoría II
2. Limitar las cirugías cardiovasculares o pulmonares a los casos de emergencia solamente
Categoría II
3. Limitar el ingreso de personas (visitas) con sintomatología respiratoria sospechosa o
confirmada de influenza. Categoría II
4. Impedir que el personal con sintomatología respiratoria sospechosa o confirmada de
Influenza brinde cuidados a pacientes. Categoría IB

InfluenzaA–Aviar
Varias cepas de Influenza A Aviar y sus subtipos, capaces de producir infecciones en humanos
(H7 N7; H9 N2 y H5 N1), se reportaron esporádicamente desde 1997.
En la temporada 2003 – 2004, la cepa aviar de Influenza A (H5N1) resultó altamente
contagiosa, rápidamente fatal y causó severas epidemias en varios estados asiáticos. Muchos
pacientes fueron niños y en todos, excepto en dos, se reportó contacto directo con aves
infectadas o con superficies o materiales contaminados con excreciones de esas aves. Si
bien han ocurrido casos en humanos (confirmados por laboratorio) y con alta mortalidad, la
transmisión entre humanos de H5 N1 es rara.
La cepa Influenza A Aviar (H7 N2) fue también identificada durante el año 2004 en aves de
corral de los Estados Unidos, en los estados de Delaware, New Jersey y Texas. Esta cepa fue
reconocida como circulante en pájaros marcados que habitaban el área de la ciudad de Nueva
York y solo pudo ser asociada con un posible caso de enfermedad en humanos. Este virus es
distinto de la cepa asiática H5 N1.

294
El virus Influenza A del subtipo H5 N1 tiene alta virulencia y habilidad para infectar
humanos. Los virus de influenza aviar pueden cambiar con el tiempo, presentar mutaciones o
mezclarse con virus de influenza humana y adquirir habilidad para transmitirse entre humanos
con una alta morbimortalidad y una diseminación rápida a nivel mundial.
Las medidas recomendadas para el cuidado de casos sospechosos o confirmados de gripe por H5
N1 en humanos incluyen vacunación del personal de salud con la vacuna adecuada (la que
corresponde a la variación estacional) para la gripe y el uso combinado de Precauciones
Estándar, de Contacto y Respiratoria Aérea. En todos los casos se considerará la necesidad de
protección ocular del personal de salud.

InfluenzaA–H1N1pandémica-2009
La influenza A H1 N1 que ocasionó la pandemia en el año 2009 tuvo su origen en los cerdos.
La gripe porcina es una enfermedad respiratoria de los cerdos causada por una variedad
de virus de influenza A. Si bien la enfermedad es grave, la tasa de mortalidad asociada es
baja. Este virus influenza A porcina puede propagarse entre los cerdos durante todo el año,
pero es más frecuente a finales de otoño e invierno. El virus de la influenza porcina clásico (A
H1 N1) se aisló por primera vez en 1930. Los virus de la influenza porcina, al igual que todos los
virus influenza, cambian de manera constante.
Los cerdos pueden estar infectados por los virus de la influenza aviar y humana, así como
también por los virus de la influenza porcina en sus diferentes variedades. Cuando los virus de la
influenza de otras especies infectan a los cerdos, los virus pueden reagruparse (cambiar sus
genes) y surgir nuevos virus de la mezcla de los virus de la gripe porcina con los de la gripe
humana o aviar.
La cepa que afectó a finales del invierno 2009 en el hemisferio norte y a inicios del mismo al
hemisferio sur, es el resultado de la recombinación de 2 cepas de influenza A H1 N1
porcina (variedad euroasiática y variedad norteamericana), influenza aviar e influenza
humana. Para diferenciar esta cepa de influenza de la estacional A H1 N1 se la suele denominar
nueva influenza A H1 N1 o bien agregar al final la palabra "pandémica".
Las vacunas de la influenza estacional para las personas no proporcionan protección contra
los virus de la influenza A H1N1 pandémica. Sin embargo, en la epidemia ocurrida en México
en el 2009, la tasa de ataque entre personas vacunadas contra la gripe estacional fue menor.
Si bien es probable que nuevos conocimientos acerca de la epidemiología de estas infecciones
nos permitan en el futuro abordar mejores definiciones de control de infecciones, es
importante tener siempre presente que la forma de transmisión de los virus influenza siempre
es la misma, a través de gotitas.
La SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) ha elaborado un documento
claro, preciso y racional para definir el uso adecuado de recursos y elementos de protección
personal para atender adecuadamente a los pacientes sospechosos o confirmados de padecer
gripe por influenza A H1 N1 pandémica:
"En los inicios de la pandemia por Influenza A H1 N1 de origen porcino, el CDC recomendó a
los trabajadores de la salud que usaran un respirador particulado N 95, camisolín, antiparras
y guantes para brindar cuidados de atención directa y para efectuar tomas de muestras a
pacientes sospechosos o confirmados. También sugirió que los procedimientos que
generaban aerosoles en este tipo de pacientes, se realizaran en habitaciones con presión
negativa. Esas recomendaciones fueron aplicables a todas las áreas donde se brindaban
cuidados a pacientes sospechosos o confirmados de Influenza A H1 N1 pandémica, incluyendo
áreas ambulatorias.

295
Sin embargo a medida que la pandemia avanzaba, también aumentaba la experiencia
acumulada y el conocimiento científico respecto de la dinámica de la transmisión y severidad
del nuevo virus Influenza A H1 N1, lo que finalmente sugirió que la forma de transmisión no era
diferente de la cepa estacional: por gotitas.
Por tal razón, se recomendaron las siguientes medidas específicas (que refrendan las señaladas
por la OMS en su documento de junio 2009):

-Para la atención directa de pacientes sospechosos o confirmados de padecer infección

por el nuevovirusAH1N1

1) Precauciones Estándar
2) Precauciones de Aislamiento Respiratorio por Gotitas
3) Colocación de barbijo quirúrgico a los pacientes con sospecha o confirmación de
Influenza A H1 N1 pandémica (en los lugares donde se brinden cuidados a estos
pacientes)
4) Colocar a dichos pacientes en habitación individual, si esta disponible, o agruparlos en
cohortes con otros pacientes con igual infección
5) Estricta adherencia a la higiene de manos
6) Educación a los pacientes afectados respecto del manejo de sus secreciones respiratorias y
tos (que cubran su boca al toser, su nariz al estornudar, si no cuentan con un pañuelo que
tosan o estornuden sobre la manga a la altura del pliegue del codo)
7) Rápido reconocimiento e identificación de los pacientes con Influenza A H1 N1 pandémica
8) Restringir las visitas
9) Restringir el ingreso a los trabajadores de la salud que presenten infecciones respiratorias y
fiebre
10) No es necesaria la presión negativa en las habitaciones donde se brinden cuidados a
pacientes con sospecha o confirmación de Influenza A H1 N1 pandémica"

SHEA (Sociedad de Epidemiología Americana) elaboró documentos y guías similares a lo

enunciado más arriba. Un aspecto difícil de resolver para SHEA, ha sido definir cuál era
la protección que debía brindarse a los trabajadores de la salud cuando realizaban
procedimientos que pudieran generar aerosoles. "Actualmente se indica que frente a dichos
procedimientos, los trabajadores de la salud utilicen un respirador particulado N 95, un
camisolín limpio, guantes y antiparras. Esta indicación puede verse modificada según la
evolución de la pandemia".
Estas últimas recomendaciones, no forman parte de las Precauciones Estándar ni de las
Precauciones de Aislamiento Respiratorio por Gotitas, solo se usan en forma excepcional
y para procedimientos que generen aerosoles en pacientes con sospecha o confirmación
de Influenza A H1 N1 pandémica. Podrían también utilizarse cada vez que se inicie una nueva
pandemia de gripe, por lo menos hasta que puedan conocerse características particulares del
nuevo virus influenza que produzca esa nueva pandemia. Los procedimientos con alto
riesgo por la generación de aerosoles son: broncoscopías, aspiración de secreciones con
sistema abierto, intubación endotraqueal y resucitación, tanto cuando implica intubación de
emergencia como resucitación cardiopulmonar y siempre que se trate de pacientes
sospechosos o confirmados con Influenza A H1 N1 pandémica.
Las bases racionales para tales recomendaciones se sustentan en experiencias relacionadas con
la transmisión de SARS (Sindrome respiratorio agudo severo) en trabajadores de la salud
y en que se ha observado un incremento en la susceptibilidad de la población frente al nuevo

296
virus influenza A H1 N1 pandémica comparada con la influenza estacional. La tasa de ataque
secundario de Influenza A H1 N1 pandémica oscila entre 22 – 33
%, mientras que para influenza estacional es de 5 - 15 %.
Las tomas de muestras nasofaríngeas en estos pacientes, al igual que la aspiración de
secreciones con sistema cerrado o la administración de nebulizaciones, no deben ser
considerados como procedimientos que generan aerosoles, por lo cual no requieren del uso de
un respirador particulado N 95.
La SHEA recomienda el uso de barbijos quirúrgicos para la protección respiratoria de rutina en
las actividades de cuidado de éstos pacientes. "El uso inapropiado y generalizado de
respiradores N 95 para la actividades de cuidado de pacientes sospechosos o confirmados de
Influenza A H1 N1 pandémica no provee una protección mayor frente a los mismos y puede
tener efectos adversos en el paciente y en la seguridad de los trabajadores de la salud."
Muchos reportes acerca de la limitación en la provisión de respiradores N 95 se han sucedido
desde el inicio del brote por Influenza A H1 N1 pandémica y es posible que debido al uso
inadecuado de los mismos, no se encuentren disponibles para oportunidades de cuidado en
los que realmente son necesarios como la atención de pacientes con Mycobacterium
tuberculosis u otros patógenos altamente transmisibles por la vía aérea.
Tanto para el uso de barbijo quirúrgico como para el uso de un respirador particulado N 95, el
personal de salud debe conocer cuál es la forma correcta de colocarlo y mantenerlo.
A fines de junio de 2009, adhirieron a las medidas indicadas por SHEA, la APIC (Association
for Professionals in Infection Control and Epidemiology) e IDSA (Infectious Diseases Society
of America). 65

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 Paganini H. Varicela y Herspes Zoster. En: Infectología Pediátrica. Hugo Paganini Ed.
Capítulo 142. Ed.
Científica Interamericana SACI. 1º Ed. Pág. 1098 - 1105. Buenos Aires. 2007
 Gonzalez Ayala S. Rubeola. En: Infectología Pediátrica. Hugo Paganini Ed. Capítulo
142. Ed. Científica Interamericana SACI. 1º Ed. Pág. 1119 - 1123. Buenos Aires. 2007
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 www.who.int/csr/diseases/swineflu/en/index.html
 http://www.cdc.gov/swineflu/espanol/recomendaciones.htm.

298
RECORDAR:

 Usar correctamente colocado el barbijo quirúrgico

 Usar protector ocular para realizar procedimientos que generen aerosoles
 Practicar frecuente higiene de manos
 Conservar el respirador N 95 en bolsas de papel o tela.
 Realizar prueba de ajuste siempre antes de volver a usar

299
Figura No 1
1 VARICELA 1

AISLAMIENTOS DE LOS CONTACTOS SUSCEPTIBLES DEL CASO INDICE

Ej :CASO INDICE: DIA DEL BROTE :S DE ENERO

INICIO DEL FIN DEL

DIA DEL BROTE AISLAMIENTO (*) DEL AISLAMIENTO (*) DEL
CONTACTO SUSCEPTIBLE CONTACTO SUSCEPTIBLE
DEL CASO INDICE

1 1 1 1 1 1
Período Libre

1 1 1 1 1
l1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
l
1 1 1 1
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Enero
+
1 2 3

PERIODO
PRODROMICO (*) Aislamiento Respiratorio por Gotitas de Pflügge

Los contactos susceptibles estuvieron internados junto al caso Í1dice a partir del1° de enero.
El primer contacto ncontagiante" se produce el día 3. A partir del 3 de enero, se cuentan 11días
(a los 13 días del período mínimo de incubación, se le restan 2 días de período prodrómico) y se
inicia el Aislamiento(*) de los contactos susceptibles: Día 14. El caso índice es separado y aislado el
día S, que es el último contacto ncontagiante" de los pacientes susceptibles. A partir del S de enero,
se cuentan 21 días (período máximo de incubación) para considerar la finalización del
aislamiento(*): Día 26. Entre el día S y 14,los contactos susceptibles aún no tienen riesgo de contagiar.
Se hallan en nPeríodo Libre" y no requieren aislamiento.

Figura No 2
1 SARAMPION 1

J
AISLAMIENTO DE LOS CONTACTOS SUSCEPTIBLES DEL CASO INDICE

Ej :CASO INDICE: DIA DEL BROTE :S DE ENERO

INICIO DEL FIN DEL

DIA DEL AISLAMIENTO (*) DEL AISLAMIENTO(*) DEL
BROTE DEL CONTACTO SUSCEPTIBLE CONTACTO SUSCEPTIBLE

l
CASO INDICE

1 1
l Período
.. Libre

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JO

Enero

PERIODO
PRODROMICO (*) Aislamiento Respiratorio por Gotitas de Pflügge

Los contactos susceptibles estuvieron internados junto al caso Í1dice a partir del 1° de enero.
El primer contacto ncontagiante" se produce ese mismo día. A partir del1° de enero, se cuentan 8 días
(período mínimo de incubación y contagio) y se inicia el Aislamiento(*) de los contactos susceptibles: Día 9.
El caso índice es separado y aislado el días, que es el último contacto "contagiante" de los pacientes
susceptibles. A partir del S de enero, se cuentan 12 días (período máximo de incubación) para considerar la
finalización del aislamiento(*): Día 17. Entre el día S y 9, los contactos susceptibles aún no tienen riesgo de
contagiar. Se hallan en "Período Ubre" y no requieren aislamiento.

279
Figura No 3
1 PAROTIDITIS 1

AISLAMIENTOS DE LOS CONTACTOS SUSCEPTIBLES DEL CASO INDICE

Ej :CASO INDICE: DIA DEL BROTE :S DE ENERO

INICIO DEL FIN DEL

DIA DEL BROTE AISLAMIENTO (*) DEL AISLAMIENTO(*) DEL
CONTACTO SUSCEPTIBLE CONTACTO SUSCEPTIBLE
DEL CASO INDICE

1 1 1 1 L
1 1 1 1
Período Libre
1 1 1 1
•
l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 l 1
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 2

+
3

PERIODO
PRODROMICO (*) Aislamiento Respiratorio por Gotitas de Pflügge
Enero

Los contactos susceptibles estuvieron internados junto al caso Íldice a partir del1° de enero.
El primer contacto "contagiante" se produce el día 3. A partir del 3 de enero, se cuentan 10 días
(a los 12 días del período mínimo de incubación, se le restan 2 días de período prodrómico) y se
inicia el Aislamiento(*) de los contactos susceptibles: Día 13. El caso índice es separado y aislado el
día S, que es el último contacto "contagiante" de los pacientes susceptibles. A partir del S de enero,
se cuentan 2S días (período máximo de incubación) para considerar la finalización del
aislamiento( *): Día 30. Entre el día S y 13, los contactos susceptibles aún no tienen riesgo de contagiar.
Se hallan en "Período Libre" y no requieren aislamiento.

Figura N° 4
1 RUBEOLAI

AISLAMIENTO DE LOS CONTACTOS SUSCEPTIBLES DEL CASO INDICE

Ej :CASO INDICE: DIA DEL BROTE :6 DE ENERO

Período
Libre

INICIO DEL FIN DEL

DIA DEL BROTE AISLAMIENTO(*) DEL AISLAMIENTO( *) DEL
DEL CASO INDICE CONTACTO SUSCEPTIBLE CONTACTO SUSCEPTIBLE

l
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Enero

PERIODO
PRODROMICO (*) Aislamiento Respiratorio por Gotitas de Pflügge

Los contactos susceptibles estuvieron internados junto al caso Íldice a partir del 1° de enero.
El primer contacto "contagiante" se produce ese mismo día. A partir del1° de enero, se cuentan 7 días
(a los 12 días del período mínimo de incubación, se le restan S días de período prodrómico) y se
inicia el Aislamiento(*) de los contactos susceptibles: Día 8. El caso índice es separado y aislado el
día 6, que es el último contacto "contagiante" de los pacientes susceptibles. A partir del 6 de enero,
se cuentan 23 días (período máximo de incubación) para considerar la finalización del
aislamiento( *): Día 29. Entre el día 6 y 8, los contactos susceptibles aún no tienen riesgo de contagiar.
Se hallan en "Período Libre" y no requieren aislamiento.

68

280
 STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE (SAMR)

La resistencia del SAMR fue reportada por primera vez en Europa en 1960 y en 1968 en los
Estados Unidos. Hoy afecta a todas las instituciones dedicadas a la atención de pacientes en todo
el mundo.
Las cepas epidémicas del SAMR no son todas iguales. En Inglaterra, en 1998, se han registrado
brotes por cepas epidémicas SAMR-15 y SAMR-16, que obligaron al empleo de medidas
drásticas para su erradicación, entre ellas, el cierre transitorio de salas de internación.
Recientemente se reportaron capas de S. aureus (SA) resistente a la Vancomicina en hospitales
de Japón, China, EEUU y Francia.
Entre los factores de riesgo para su adquisición se destacan: hospitalización prolongada,
uso reciente de antibióticos, enfermedad de base (huésped inmunocomprometido),
internación en unidades de cuidado intensivo (UCI), presencia de accesos vasculares y
cirugía.
SAMR es el responsable de la cuarta parte de las infecciones hospitalarias (IH) por SA. Las
cepas de SAMR pueden producir infecciones en pacientes provenientes de la comunidad, es
decir que no presentan factores de riesgo predisponentes ni han estado hospitalizados ni son
parte del personal de salud. El hallazgo creciente de SAMR "de la comunidad" en
pacientes de diferentes países y ciudades del mundo, hace suponer un desplazamiento
de SAMR del ámbito hospitalario hacia la comunidad, como ya ocurriera con las cepas de
SA resistentes a la penicilina.

Los seres humanos son el principal reservorio de SA, aunque su presencia también puede
hallarse en el medio ambiente (pisos, tuberías de hidroterapia, sábanas, equipo médico,
mobiliario y medicación tópica). Es parte de la flora normal y puede encontrarse en la nariz,
garganta y piel, en alrededor del 20 al 50% de los adultos sanos. SA puede colonizar
selectivamente a algunas personas, muchas de las cuales lo pueden portar en forma intermitente
(persiste en nariz, garganta, tracto intestinal, conjuntiva, traqueostomía y heridas).
En el hospital, el primer reservorio es el paciente. La colonización por SAMR puede durar
meses y hasta años. Entre un 10 y un 20 % de los pacientes nunca se coloniza, otro 10 a 20 %
se convierte en un portador persistente, y entre un 60 y un 80 % en portador intermitente.
El segundo reservorio es el personal del equipo de salud. Los índices de portación en este
grupo oscilan entre el 0,5 % y el 8 %. La predisposición a la colonización por SA y la duración
del estado de portador dependen de factores individuales, no siendo habitual la colonización
con SAMR entre los trabajadores de la salud. Durante un brote epidémico ocurrido en un
hospital, que involucró a pacientes quemados, se encontró que sólo el 0,8 % del personal de
salud estaba colonizado con SAMR, en tanto que la colonización nasal y rectal de los pacientes
fue del 72 % y 66 % respectivamente. Estos conceptos avalan los criterios actuales, que
consideran innecesaria la búsqueda y tratamiento de portadores entre los miembros del
equipo de salud. Hay pocos estudios que provean evidencia epidemiológica de que la
portación nasal del personal de salud haya sido responsable de la transmisión del SAMR a los
pacientes. La portación nasal del personal está asociada a la intensidad de los contactos con
pacientes colonizados o infectados.
El uso de catéteres endovasculares, sonda vesical y asistencia respiratoria mecánica
incrementan los riesgos de colonización e infección por SAMR. Dentro de los hospitales, es
frecuente su propagación a través de las manos del personal y a partir de pacientes colonizados
y/ o infectados.

288
El tercer reservorio es el medio ambiente, especialmente en las unidades de internación
de pacientes quemados, equipos de hidroterapia, quirófanos y superficies en general de las UCI.

La principal ruta de transmisión es el contacto directo a través de las manos del personal,
sobre las que el SA sobrevive varias horas si no hay lavado de manos antiséptico. Otra ruta
de transmisión es la vía aérea, especialmente en pacientes con lesiones de piel.
Medidas de prevención
Especialmente en las UCI y salas de internación de pacientes quirúrgicos
1. Desarrollar estrategias destinadas a aumentar la adhesión del personal a la higiene de
manos.
2. Realizar el lavado antiséptico con gluconato de clorhexidina al 4%. El uso de soluciones
de base alcohólica (gel alcohólico) también ha demostrado ser efectivo. En cambio, el
jabón común no es capaz de erradicar el SAMR de la piel de las manos del personal.
3. Usar guantes para el contacto con fluidos corporales del paciente. Remover los guantes
entre usos y lavar nuevamente las manos.
4. Realizar el baño diario de los pacientes internados en UCI y salas de internación de
pacientes quirúrgicos con gluconato de clorhexidina al 4%.
5. Establecer una rutina de baños prequirúrgicos con gluconato de clorhexidina al 4%,
que incluya por lo menos tres baños previos consecutivos (con seis horas de diferencia
aproximadamente) antes de la hora fijada para la cirugía. Este antiséptico suprime la
colonización cutánea durante varias horas y esta actividad aumenta si se realizan otras
duchas más antes del ingreso al quirófano.
6. Acortar la estancia previa de los pacientes prequirúrgicos.
7. Usar racionalmente los antibióticos.
8. Mantener un alto grado de capacitación del personal en relación con las medidas de
prevención y control de SAMR.
9. Realizar limpieza diaria y desinfección de elementos correspondientes a la unidad
(entorno) del paciente (cama, barandas, mesa de luz, de comer, mesas adicionales,
superficie de equipos como el respirador, monitores, etc.)
Medidas de control ante brotes causados por SAMR
Mantener las medidas de prevención y agregar las siguientes:
1. Realizar baño diario de los pacientes internados en UCI y salas de internación de pacientes
quirúrgicos con gluconato de clorhexidina al 4%. Incluir el lavado del cabello con este
antiséptico, por lo menos dos veces por semana. En portadores perineales, se ha podido
demostrar la presencia de grandes cantidades de colonias de SAMR en cabello y dedos.
2. Mantener Aislamiento de Contacto en habitación individual o establecer cohortes.
Continuar con el aislamiento hasta el alta del paciente y reinstalarlo en futuras
internaciones. Cuando se establecen cohortes, los pacientes afectados (colonizados o
infectados) por SAMR deben ubicarse en una misma habitación. El número de
habitaciones puede variar de acuerdo con el número de pacientes afectados. La atención
de enfermería también debe cohortizarse, es decir, el personal que atiende
pacientes colonizados o infectados por SAMR no puede atender en forma simultánea
a pacientes no afectados por este microorganismo.
3. Elementos de atención exclusivos del paciente aislado o ubicado en cohortes
(estetoscopios, tensiómetros, tela adhesiva, termómetros, lazos, etc.).
4. Usar barbijos quirúrgicos sólo en procedimientos que puedan generar aerosoles,
como aspiración de secreciones o atención de pacientes con exfoliaciones en la piel.
5. No trasladar o transferir a pacientes afectados por SAMR, ni de unidad o sala, ni de

289
 habitación o cama. Si el pase de sala o unidad resulta imprescindible, antes de
internar a un nuevo paciente en la misma habitación o cama, realizar limpieza y
desinfección exhaustiva de la unidad del paciente, someter a desinfección de alto
nivel o esterilizar los elementos reusables y descartar los elementos que permanezcan
en las mesas adicionales (gasas, jeringas, tela adhesiva, etc.)
6. Avisar acerca del estado de portación del paciente cuando deba ser trasladado
internamente para efectuar estudios de diagnóstico o tratamiento. El aviso puede ser
telefónico a la unidad de derivación o bien el paciente puede trasladarse con su tarjeta de
aislamiento.

En situaciones de brotes que afectan principalmente las heridas quirúrgicas, suele

recomendarse el uso de vancomicina como antibiótico de elección para realizar profilaxis
prequirúrgica (una o dos dosis intraquirúrgicas según la duración de la intervención, a razón de
una dosis cada cuatro / seis horas aproximadamente). No debe extenderse más allá de las 24
horas. Esta práctica resulta de utilidad para impedir la implantación bacteriana en el momento de
la incisión quirúrgica, pero no puede evitar la colonización e infección posterior de los
pacientes causada por SAMR.

Medidas de control en situaciones endémicas

Muchas instituciones de salud mantienen siempre, en forma constante, un número de
casos de pacientes infectados con SAMR. Los esfuerzos deben estar destinados a mantener
los niveles endémicos en la forma más estable posible, para evitar situaciones de hiperendemia.

1. Mantener las medidas de prevención

2. Mantener las medidas de control frente a brotes
3. Detectar portadores entre los pacientes internados en UCI
4. Detectar portadores en todos los nuevos ingresos a la UCI. Esta medida resulta
especialmente importante en hospitales que reciben a pacientes derivados de otras
instituciones.
5. Registrar el estado del portador en la historia clínica del paciente.
6. Comunicarse con los hospitales hacia donde se derive a los pacientes infectados o
colonizados, informando la situación particular de cada uno de ellos. Esto obliga al
screening (para detección de portadores) de todos los pacientes o por lo menos de los
internados en UCI. Las experiencias internacionales al respecto han demostrado una
importante reducción de casos cuando esta estrategia tuvo carácter nacional (Ej. España,
Dinamarca, Australia, EEUU).
7. Realizar una vigilancia "alerta" de SAMR por parte del Laboratorio de
Microbiología. Establecer cuál es la proporción de SAMR respecto de los SAMS. Si no
es posible con todos los cultivos, realizarlo con hemocultivos. Siempre que sea factible,
realizar estudio de las cepas de SAMR: es útil para el diagnóstico de brotes y aplicación de
algunas medidas de control.
8. Realizar vigilancia epidemiológica en las UCI y cirugías complejas (cardiovascular,
neurocirugía y traumatología). Llevar un registro permanente de los casos
intrahospitalarios y extrahospitalarios, diferenciando a pacientes colonizados de
infectados. Este registro permite monitorear en forma constante la evolución endémica de los
casos de SAMR.
9. Detectar portadores en el personal de salud: sólo si las medidas de control no dan
resultado, y en el personal que se desempeña en UCI o salas de cirugía.

290
10. Cerrar salas: sólo si las indicaciones de prevención y control no pueden cumplirse o se
detectan fallas que promueven la transmisión de SAMR a nuevos pacientes.
Antecedentes de esta situación se han registrado en Inglaterra, donde el cierre de salas fue
indicado en epidemias por cepas específicas, como SAMR-15 (asociada a colonización
de vías urinarias e infección severa) y SAMR-16 (asociada a enfermedad invasiva,
incluida neumonía) y frente a situaciones donde resultaba extremadamente dificultoso el
control y la erradicación de las mismas, el número de enfermeros era inadecuado y se detectó
un bajo nivel de formación en el personal. Las salas se cerraron hasta que estas dos
últimas situaciones pudieron revertirse. La hiperendemia siempre aumenta el riesgo de
transmisión de SAMR a nuevos pacientes.

Tratamiento de descolonización
Debe establecerse un protocolo de descolonización, en el que figuren las razones de su
realización y los pasos que deben seguirse para su puesta en práctica, incluidas las instrucciones
para la toma de muestras. El personal del hospital debe estar familiarizado con su
implementación. El tratamiento es empírico. La detección de portadores incluye examen de
nariz, axilas e ingles. También puede hisoparse perineo, vagina, traqueostomía, esputo y,
ocasionalmente, en neonatos, el ombligo.
La alta sensibilidad del hisopado nasal solo, convierte esta muestra en la de elección frente a
la necesidad de contar con un estudio rápido tanto de pacientes ya internados como de los de
nuevo ingreso. El tratamiento de descolonización, además del baño diario durante por lo
menos cinco días seguidos con gluconato de clorhexidina al 4%, consiste en la aplicación
nasal de mupirocina al 2%, también durante cinco días, a razón de dos a tres veces por día.
El uso indiscriminado de este antimicrobiano para el tratamiento de pacientes colonizados
ha provocado la aparición de cepas de SAMR resistentes a este fármaco. No sólo las
cepas de SAMR productoras de betalactamasas resultan sensibles a la mupirocina, sino
también Staphylococcus epidermidis y saprophyticus y Streptococcus pyogenes.
Para la descolonización nasal se aplica el ungüento como tópico (por rotación) en ambas fosas
nasales. Su uso está contraindicado en casos de personas con historia de reacciones de
hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes y en embarazadas, debido a que no hay
estudios definitivos al respecto. La mupirocina al 2% puede utilizarse no sólo para
descolonización y tratamiento de pacientes, sino también para la descolonización nasal de
portadores sanos, si se ha documentado la presencia a SAMR y cuando son miembros del
equipo de salud.
Entre las reacciones adversas a la mupirocina al 2% pueden destacarse ardor, comezón o
dolor, picazón o erupción, náuseas, eritemas, sequedad de piel, sensibilización, hinchazón y
dermatitis de contacto. La irritación local puede evitarse si se usan las fórmulas a base de
vaselina.
Si el paciente continúa internado, el tratamiento de descolonización se repite a los
treinta días. Una implementación más frecuente puede acarrear la emergencia de cepas
resistentes a la mupirocina. Muchos autores aconsejan no repetir el tratamiento de
descolonización más de dos veces durante el curso de una misma internación. El examen de los
pacientes ya tratados, se realiza 48 horas después de finalizado el tratamiento descolonizante,
y generalmente consiste en un hisopado nasal. Si el resultado continúa siendo positivo,
corresponde estudiar la garganta y repetir el tratamiento. Se requieren tres cultivos
consecutivos, preferentemente semanales, para aceptar la negativización del paciente y de
portadores en general. Esta última indicación y el tratamiento de descolonización para SAMR,
actualmente es objeto de controversias. 22

291
El CDC, en noviembre de 2006, dio a conocer un documento con las últimas investigaciones y
recomendaciones relacionadas con el manejo, prevención y control de SAMR, enterococo
resistente a vancomicina y otros microorganismos multirresistentes gram negativos.
Basándose en las experiencias recogidas de diferentes instituciones de salud, se analizan las
ventajas y desventajas detectadas en la práctica de las recomendaciones vigentes hasta ese
momento. De este análisis particular, se han derivado nuevas recomendaciones
categorizadas según el grado de evidencia científica obtenido para cada una de ellas.

Bibliografía
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British Society for Antimicrobial Chemoterapy. Hospital Infections Society and the
Infections Control Nurse Asociation. J. Hosp. Infect. 1998; 39: 253 – 90
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Buenos Aires. Fundación Hospital de Pediatría. 1999; 1: 44 –51
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Barcelona. Edic. Doyma SA. 1992: 80 – 100
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Módulo II. Eds. Fundación Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan". Buenos Aires,
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de la Guadalupe. 1º edic. noviembre 2006; Cap. 11: 105 - 116

292
 ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA (ERV)

A las primeras recomendaciones de control de infecciones realizadas por el CDC en abril de

1995 (publicadas en AJIC (American Journal of Infection Control), Vol. 23, Nº 2, pág. 87 –
94), se han ido sumando las derivadas de otras experiencias internacionales de instituciones
que debieron afrontar y resolver brotes causados por ERV. En noviembre de 2006, el CDC
presentó un documento en el que aprovecha las experiencias de las instituciones de salud con
este microorganismo, con SAMR y otros microorganismos gram negativos. En el mismo,
efectúa un análisis exhaustivo de las medidas de control aplicadas y las categoriza según el
grado de evidencia científica acumulada.
En los últimos años, ha habido un incremento en la incidencia de infección y colonización con
ERV. El primer caso reportado en el mundo, ocurrió en 1988 en un hospital de Londres. En
nuestro país, el primer caso afectó a un niño, paciente oncológico, en la ciudad de Mendoza.

Los enterococos son microorganismos gram positivos, oportunistas, capaces de sobrevivir a la

desecación y que por lo tanto pueden vivir largos períodos en superficies inanimadas.
Pueden causar infecciones en la comunidad, incluyendo endocarditis. En el hospital se han
visto involucrados como agentes causales de infecciones urinarias, heridas quirúrgicas,
úlceras por decúbito, bacteriemias e infecciones intrabdominales. La mayoría de las
infecciones son causadas por Enterococcus faecalis (80 -90 %). Sin embargo y en asociación
con la resistencia a la vancomicina, están aumentando las cepas de Enterococcus faecium.

El incremento del ERV ha enfrentado a las Instituciones de salud a nuevos y variados problemas:
 Los antibióticos disponibles para tratar las infecciones por ERV, ya que éstos son
también resistentes a múltiples drogas como aminoglucósidos y ampicilina, que eran los
que antes se usaban para tratar las infecciones por enterococos.
 La posibilidad que los genes de resistencia a la vancomicina (Van) presentes en ERV, puedan
ser transferidos a otros microorganismos gram positivos, como Staphylococcus aureus o
epidermidis.

Los ERV son resistentes a los glucopéptidos, siendo E. faecium resistente intrínsecamente a la
penicilina. Entre los distintos enterococos típicos, se reconocen como grandes
diseminadores hospitalarios el E. faecium, E. faecalis, E. raffinossus (este último con
resistencia a los betalactámicos semejante a la del E. faecium).
El E. gallinarum tiene resistencia natural a la vancomicina, es poco importante desde el punto de
vista clínico y no presenta implicancias epidemiológicas graves.
El poder patógeno del enterococo reside en su capacidad invasora. Cuenta con una enzima
(citolisina) que es la responsable de la invasión y con factores de adherencia al epitelio
intestinal. ERV coloniza el tracto intestinal y desde allí puede pasar al torrente sanguíneo.
Las cepas epidemiológicamente importantes son Van A y Van B. El gen Van A es un plásmido
que confiere resistencia de alto nivel a la vancomicina y es altamente transferible a otras
especies de enterococos. La más difícil de identificar en el laboratorio de microbiología es la
Van B que es también altamente transferible. La cepa Van C suele encontrarse en el E.
gallinarum y E. casseliflavus.
A partir de un paciente colonizado o infectado, los pacientes "vecinos" adquieren la
colonización, en ausencia de medidas de protección, entre los cuatro y los cinco días
subsiguientes. Esto demuestra el potencial de transmisión que tiene un paciente infectado.
Los brotes que resultaron más fáciles de controlar han sido los que han involucrado áreas
pequeñas y una sola cepa de ERV. La identificación de múltiples cepas de ERV ha estado
293
asociada a brotes de muy difícil erradicación que requirieron de medidas sumamente "agresivas"
para su control. En Europa, donde se autorizó por más de treinta años el uso de glucopéptidos
como factor de crecimiento tanto en aves como en cerdos, se ha registrado una alta tasa de
resistencia en el gen Van A y su pasaje a animales y humanos. Se utilizaba "Avoparcin" para
inhibir las bacterias susceptibles y afectar la composición de la flora bacteriana del intestino
animal. En 1986, su empleo fue prohibido en Suecia. Debido a sus potenciales efectos
carcinogénicos, su uso nunca fue autorizado en los Estados Unidos. Dinamarca es el país
europeo donde más se utilizó. También se usó en Bélgica, Finlandia, Francia, Alemania,
Holanda y Noruega. Se encontró ERV en el 80 % de los pollos y cerdos estudiados, de lo cual se
infiere que esta es la razón del alto porcentaje de portación hallado en humanos. En las
poblaciones de vegetarianos "estrictos" estudiadas, si bien aparece E. faecium, ninguno de
estos gérmenes es resistente a la vancomicina. Los animales se han constituido en una fuente
primaria de genes de resistencia de vancomicina en seres humanos. Pueden colonizar el
tracto digestivo humano hasta tres semanas después de su ingestión. El Dr. Hernrick
Wegener, del Centro de Zoonosis Dinamarqués, señala la paradoja americano – europea, en
el sentido de que a pesar de lo sucedido en Europa, es Estados Unidos el país que presenta el
mayor número de casos, probablemente a expensas del uso indiscriminado de antibióticos. El
uso de glucopéptidos como factor de crecimiento animal fue prohibido en Dinamarca en 1995 y
en 1996 en Alemania y demás países europeos. Los estudios posteriores realizados en
Dinamarca, en 1997, donde la tasa de portación en la comunidad era del 25 % en 1994,
demostraron una reducción del 100 % a solo dos años de la prohibición.

Los enterococos pueden formar parte de la flora gastrointestinal normal y del tracto genital
femenino. Por tal razón, se los asoció inicialmente, con fuentes endógenas del propio paciente.
En Clinical Infectious Diseases de 1999 (29:1268–1273), se informó acerca de un brote de
ocho meses de duración, debido a Enterococcus faecium, en una Unidad de Transplante de
Médula Osea, que afectó a cinco pacientes que habían recibido tratamiento profiláctico
prolongado con vancomicina (media: 22,6 días). Los pacientes estaban internados en un mismo
piso del hospital pero no en camas adyacentes, ya que ocupaban habitaciones individuales. Los
estudios microbiológicos detectaron que las cepas de ERV eran Van A, Van B-1 y Van B-
2. El brote se controló con estrategias intensivas y programas para el uso adecuado de
antibióticos. Dentro de las medidas de control que se adoptaron, se incluyó el uso de
clorhexidina para el lavado de manos del personal y el uso de camisolín y guantes para la
atención de cada uno de los pacientes afectados. Los pacientes y las familias también fueron
instruidos para que respetaran y cumplieran las medidas de control. Después del alta, las
habitaciones recibían un tratamiento de higiene que incluía la desinfección de las
superficies que rodeaban al paciente y que habían estado en contacto con él. Durante ese brote
se estudiaron las superficies a efectos de demostrar la permanencia de ERV en las mismas.
Los brotes descritos en la literatura científica han permitido demostrar que la transmisión
de ERV puede producirse: de paciente a paciente; por contacto directo a través de las
manos del personal, por contacto indirecto a través de elementos, equipo biomédico,
objetos o superficies contaminadas del medio ambiente hospitalario.
Los brotes que resultaron más fáciles de controlar fueron los que habían involucrado áreas
pequeñas y una sola cepa de ERV. La identificación de múltiples cepas de ERV se asoció a
brotes de muy difícil erradicación que requirieron medidas sumamente intensivas para su
control.

294
La prevención y control de la transmisión de microorganismos resistentes a
Vancomicina, requiere de la coordinación y el acuerdo de esfuerzos de varias áreas del
hospital, y puede lograrse sólo si cada uno de los siguientes elementos es implementado:

1) Uso prudente de la Vancomicina por parte de los médicos.

2) Educación al equipo de salud acerca de la magnitud del problema que representa el ERV.
3) El Laboratorio de Microbiología debe registrar y estudiar los aislamientos de
ERV y de otros microorganismos gram positivos que resulten resistentes a la Vancomicina.
4) Implementación inmediata de medidas de control apropiadas para prevenir la
transmisión persona a persona del ERV.

La epidemiología del ERV no ha sido completamente dilucidada, sin embargo, ciertas

poblaciones de pacientes han mostrado tener incrementado el riesgo de infección y
colonización. Afecta principalmente a las edades extremas de la vida. El riesgo es más alto
para pacientes críticamente enfermos, con severas enfermedades de base o con
inmunosupresión, pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos, oncológicos,
transplantados, sometidos a cirugía abdominal o cardiotorácica, con catéter urinario o catéter
venoso central colocado y pacientes que tienen una larga estadía hospitalaria o que han
recibido terapias antimicrobianas múltiples o tratamientos con vancomicina.

Recomendaciones

Cada Institución debe desarrollar un plan estratégico y específico a los efectos de detectar,
prevenir y controlar la infección y colonización con ERV.

Los siguientes ítems deben formar parte de ese plan:

Uso prudente de vancomicina: Deben desarrollarse políticas para el uso racional de

antibióticos, que incluyan educación al equipo médico (incluyendo médicos residentes o
rotantes de otras Instituciones); revisión de la profilaxis prequirúrgica y desarrollo de guías
tendientes a determinar el uso de Vancomicina dentro de la Institución. Estas guías deben
contar con la participación de la farmacia del hospital, epidemiólogos, equipo de control de
infecciones, infectólogos y cirujanos.

Programa de Educación: Los programas de educación continua para el personal del

hospital (incluyendo médicos internos, consultores, residentes, rotantes, estudiantes,
farmacéuticos, personal de rayos, enfermeras, personal de laboratorio, y otros que brinden
cuidados de atención directa al paciente) deben incluir información concerniente a la
epidemiología del ERV y el potencial impacto de este patógeno en el costo de atención de los
pacientes internados.

Precaucionesdeaislamiento
 Ubicar los pacientes colonizados o infectados en habitaciones individuales o en una
misma habitación estableciendo cohortes para su atención. Los pacientes se atenderán bajo
precauciones de Aislamiento de Contacto, a las que se le agregarán algunas precauciones
particulares, como las que a continuación se detallan. Focalizar los esfuerzos de control
iniciales en UCI y en otras áreas donde la transmisión el ERV es alta. Estas unidades
pueden servir como un reservorio de ERV, y diseminarse a otras salas cuando los

295
 pacientes con ERV son transferidos a ellas.
 Siempre que sea factible, establecer cohortes de personal para atender la cohorte de
pacientes con este microorganismo. La cohorte de personal que atiende a los pacientes
positivos para ERV, no debe atender, en forma simultánea, a pacientes negativos y
viceversa. Los portadores de ERV en el personal del hospital han sido raramente implicados
en su transmisión. Sin embargo, en caso de brotes, puede examinarse al personal con
problemas crónicos de piel y uñas, realizarles cultivos de las manos e hisopado rectal.
En caso de detectarse personal positivo, no podrán atender pacientes negativos para ERV
hasta asegurarse que el estado de portación de ese personal ha sido erradicado. En un centro
médico de los Estados Unidos se realizó, con la Universidad Médica de Nueva York, un
estudio para medir la adhesión del personal a las medidas de control de infecciones y el éxito
de su implementación para la reducción de tasas de infección y control de brote (Ann Int Med
1999; 131: 269-72). En este centro médico se tomaron cultivos de vigilancia a todos los
pacientes que pertenecían a la Unidad de Oncología, se asignó enfermeras exclusivas al
grupo de pacientes infectados / colonizados, las cuales se colocaron camisolines y guantes
antes del ingreso a las habitaciones y se realizó vigilancia ambiental. Durante el período
de aplicación y estudio, se observó una disminución de las bacteriemias causadas por
ERV: 0,45 por cada 1000 pacientes versus 2,1 antes de la aplicación de las medidas de control
(P= 0,04 - 95 % CI, 0,05 a 0,92). La reducción también se produjo en el índice de
colonización: 10,3 pacientes por cada 1000 pacientes – día, comparados con 20,7 antes de las
medidas de control.
 Lavar las manos antes y después del contacto con el paciente, elementos de la unidad del
paciente u objetos contaminados. Antes de abandonar la habitación del paciente, lavar las
manos con un jabón antiséptico o usar productos antisépticos que no requieren del uso de
agua (gel alcohólico). Las manos pueden contaminarse durante la remoción de los guantes y
el camisolín.
 Usar guantes (de examinación, limpios, no estériles) cuando haya que entrar a la
habitación del paciente infectado o colonizado por ERV, ya que la contaminación del
medio ambiente con ERV ha sido documentada en muchos estudios. Durante el curso de
los cuidados que se brindan al paciente, un cambio de guantes puede ser necesario si se
produce contacto con altas concentraciones de ERV, por ejemplo materia fecal.
 Uso de camisolín (limpio, no estéril) cada vez que haya que entrar a la habitación del
paciente colonizado o infectado con ERV, especialmente cuando la práctica a realizarse
implica alto riesgo de salpicaduras o potencial contacto con el entorno contaminado
del paciente (normalmente presente algo grado de contaminación). Los camisolines
deberán descartarse si no son reusables o bien depositarse en cestos con bolsas plásticas si
son de tela y reusables. No se debe dejar colgados los camisolines para usar una segunda
vez. Utilizar una técnica adecuada para quitarse el camisolín que minimice la dispersión de
microorganismos.
 Remover los guantes y el camisolín antes de abandonar la habitación del paciente. Lavar
nuevamente las manos. Asegurarse que después de este procedimiento, las manos no
vuelvan a contaminarse por contacto con superficies potencialmente contaminadas con ERV
del medio ambiente, como por ejemplo puertas, picaportes, mesas).
 Uso exclusivo de elementos no críticos (estetoscopios, tensiómetros, termómetros
rectales (comunes y electrónicos), etc.) en las habitaciones individuales de los
pacientes o en las que reúnan cohortes de pacientes infectados o colonizados con ERV. Si
estos elementos deben ser usados con otros pacientes, deben ser adecuadamente limpiados y
desinfectados.

296
 El tiempo de duración del aislamiento es desconocido por lo que se recomienda mantener
las precauciones hasta el alta del paciente e instalarlas nuevamente si reingresa a la
Institución. La colonización con ERV puede persistir indefinidamente. Hay algunos
criterios de restricción que pueden tenerse en cuenta, como por ejemplo resultados de
cultivos negativos para ERV, tomados en tres muestras consecutivas, con una
diferencia entre ellas de una o más semanas.
 Evitar, en la medida que sea posible, mover al paciente de habitación y/ o sala de internación.
Si debe hacerlo (por ejemplo debe ir a radiología), lo hará con su correspondiente tarjeta de
aislamiento, recomendándose el uso, siempre que sea posible, de material descartable.
Limpiar y desinfectar las superficies que puedan haberse afectado, antes de usarlas con un
nuevo paciente.
 Establecer un sistema claro de señalización de esta situación en los pacientes en los que se
haya registrado colonización con ERV (historia clínica, registro de infectados y
colonizados, sistemas de vigilancia informática). Los pacientes con ERV pueden
permanecer colonizados después del alta durante largos períodos e incluso en forma
definitiva. Puede resultar de utilidad el rotulado de la historia clínica por ejemplo con las
siglas "ERV". Las medidas de control pueden de este modo aplicarse desde el ingreso del
paciente a la Institución.
 Lavado y desinfección de superficies, especialmente las que forman parte de la unidad del
paciente, por lo menos una vez por día. Se puede desinfectar con hipoclorito de sodio 100
ppm o con clorados estables, de liberación de cloro a demanda (dicloroisocianurato de
sodio, cloroxidante electrolítico en solución hipertónica de cloruro de sodio). También
pueden usarse productos que limpian y desinfectan en un solo paso como
peroxomonosulfato de potasio estabilizado o amonios cuaternarios de las últimas
generaciones.

Estudios experimentales han mostrado que los enterococos pueden sobrevivir durante 45
días o más en superficies secas (pisos, paredes, puertas) cuando se encuentran suspendidos en
material orgánico.
En los pacientes con diarrea, el porcentaje de recuperación en muestras medioambientales
alcanzó el 46 %. Boyle y colaboradores (Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3º
Ed. 1997. Wenzel, R.) demostraron que la presencia de ERV en el medio ambiente era 5 veces
mayor en habitaciones de pacientes que presentaban diarrea. Livornese y colaboradores (Am
Int Med 1992) estudiaron un brote de bacteriemias por Enterococcus faecium que se
extendió dos meses y que fue transmitido a través de termómetros electrónicos
inadecuadamente desinfectados entre usos con diferentes pacientes.
En un brote ocurrido en EEUU, se aisló ERV en el 15 % de las barandas de las camas,
camisolines y ropa de cama de pacientes con ERV que no tenían diarrea. Las cepas de ERV
también fueron aisladas en diversos equipos médicos como bombas intravenosas y
electrocardiógrafos. En ese brote, la epidemia empezó a controlarse luego de la aplicación de
medidas destinadas a evitar la infección cruzada a partir de la contaminación del medio
ambiente. Además, los enterococos, particularmente E. faecium, demostraron una resistencia
creciente en las diversas muestras medioambientales. Diez cepas de E. faecium sobrevivieron a
una temperatura de 75 – 80º C., durante 3 minutos.
Tres de doce E. faecium estudiados, sobrevivieron a la exposición a 150 ppm (partes por
millón) de cloro libre durante 10 minutos, pero murieron con 500 ppm durante 5 minutos. Sin
embargo, todas las cepas sobrevivieron a la exposición a 500 ppm de cloro libre durante 10
minutos cuando se hallaban en presencia de materia orgánica, lo que enfatiza la necesidad

297
de realizar limpieza previa de todas las superficies a desinfectar, especialmente si se usan
desinfectantes capaces de inactivarse con materia orgánica como ocurre con los clorados.
El alcohol isopropílico al 70 % resultó eficaz después de 10 minutos y en ausencia de materia
orgánica. Saurina y colaboradores, encontraron que algunas cepas de E. faecium podían
resistir una exposición de tres minutos en fenólicos y compuestos de amonio cuaternario. El
peróxido de hidrógeno (agua oxigenada) al 3 % demostró una actividad sumamente pobre por lo
que su uso no está recomendado.

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298
 MICROORGANISMOS GRAN NEGATIVOS QUE CAUSAN INFECCIONES
ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD

Acinetobacter spp

Es un cocobacilo gram negativo, aerobio, no móvil, productor de bacteriocina. Posee una

cápsula que inhibe la fagocitosis y predispone a la infección a personas con deficiencias del
sistema de complemento. Suele estar presente tanto en objetos inanimados como animados.
Se lo ha encontrado en el 100 % de las muestras tomadas en tierra y agua. Es resistente a la
desecación y puede permanecer viable en ambientes secos.
También ha sido aislado en leche pasteurizada, alimentos congelados, carne de cerdo, aire de
fundiciones y de hospitales, niebla de los vaporizadores usados para nebulizar, grifos de
agua corriente, baños de diálisis peritoneal, chatas, orinales, catéteres angiográficos,
equipos de asistencia respiratoria mecánica y sus accesorios, guantes contaminados,
duodenoscopios, fracciones de proteínas plasmáticas, soluciones acuosas, elementos de la
unidad del paciente, estetoscopios, camas, barandas de la cama, mesas auxiliares, almohadas,
medio ambiente en general (especialmente por higiene defectuosa de la unidad del paciente).
Algunas cepas han sido encontradas en piletas y jabones en pan.
Se ha detectado crecimiento de Acinetobacter spp. en numerosas fuentes humanas como
esputo, orina, heces, secreciones vaginales, secreciones conjuntivales y piel. Acinetobacter
spp. es el microorganismo gram negativo más comúnmente portado, en forma persistente, en la
piel del personal del hospital.
Más del 25 % de los adultos ambulatorios sanos muestran colonización cutánea (ingles, axilas y
fosa antecubital) y el 7 % de los adultos y los niños, presentan colonización faríngea transitoria.
Se estima que el sitio de la traqueostomía, en el 45 % de los pacientes traqueostomizados
internados, se encuentra colonizado. La interpretación de los resultados de los cultivos debe
considerar la colonización y la posible contaminación ambiental.
El CDC ha señalado, a través del sistema NNISS, que Acinetobacter spp. ha sido la causa del
1 % de todas las infecciones nosocomiales, de las cuales el 4 % han sido neumonías. La
edad juega un rol importante en la infección por Acinetobacter spp. Los neonatos y los
ancianos son los pacientes más vulnerables.
Los factores de riesgo del huésped son alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar
crónica y diabetes mellitus. Los factores de riesgo asociados con la infección
intrahospitalaria por Acinetobacter spp. incluyen hospitalización prolongada, cirugías,
heridas, infecciones previas, colonización fecal, tratamiento antibiótico de amplio espectro,
nutrición parenteral, uso de catéteres intravenosos y/o urinarios permanentes, uso de
asistencia respiratoria mecánica (ARM), internación en Unidad de Quemados y Unidad de
Terapia Intensiva.
Las heridas traumáticas, las quemaduras y las incisiones postoperatorias son colonizadas por
Acinetobacter spp. debido a la capacidad de este microorganismo para crecer en tejidos
comprometidos y/o presencia de cuerpos extraños.
El sistema respiratorio es el sitio más común de infección debido al porcentaje de
colonización faríngea en personas sanas y a los altos porcentajes de colonización en
pacientes traqueostomizados que se encuentran internados. La mortalidad asociada a
neumonía, en muchos estudios, se ubica en un rango del 40 al 71 %, la mayoría de las veces
relacionado con ARM. La diseminación de Acinetobacter spp. en las Unidades de Cuidados
Intensivos, ha sido atribuida a la presencia de ARM, guantes contaminados,
alimentación parenteral y enfermeros y kinesiólogos colonizados.
292
En relación con las bacteriemias, debe distinguirse la verdadera bacteriemia por
Acinetobacter spp. de la pseudobacteriemia resultante de una técnica incorrecta de
hemocultivo. La bacteriemia se asocia con infecciones respiratorias en primer lugar y en
segundo lugar con infecciones de las vías urinarias, las heridas y la piel. Se han presentado
porcentajes de bacteriemias superiores al 8,4 %, asociadas frecuentemente a catéteres centrales
que presentan porcentajes de shock séptico cercanos al 30 %. La mortalidad reportada se ubica
en un rango entre el 17 y el 52 %. Puede causar celulitis en asociación con catéter venoso, la que
se resuelve con la sola extracción del catéter.
A pesar de que el tracto urinario bajo puede resultar colonizado con Acinetobacter spp., la
enfermedad invasiva es poco frecuente. A pesar de ello, hay casos documentados de cistitis,
pielonefritis y nefrolitiasis; esta última en pacientes con sonda vesical permanente.
Acinetobacter spp. también puede afectar meninges y ha sido encontrado después de
procedimientos neuroquirúrgicos.
También se lo ha hallado como agente causal de endoftalmitis, úlcera de córnea, infecciones
de las válvulas endocárdicas, osteomielitis, artritis séptica, pancreatitis y accesos hepáticos.
El aislamiento más frecuente en hospitales es el correspondiente al llamado complejo
Acinetobacter calcoaceticus – baumannii. Este nombre se adoptó recién a partir de 1986,
debido a que ambas especies son fenotípicamente similares. 29
El aislamiento de Acinetobacter spp. en pacientes hospitalizados tiene un significado
epidemiológico especial ya que se ha constituido en el agente causal de numerosos brotes. Su
genio estacional es el verano y la mayoría de las infecciones suelen ocurrir en épocas de calor.
Al igual que Serratia marcescens y Enterobacter spp., suele persistir mucho tiempo en el medio
ambiente hospitalario como contaminante de superficies y elementos, especialmente los
cercanos y propios de la unidad del paciente desde los cuales es transportado a nuevos
pacientes a través de las manos del personal. Acinetobacter spp. puede sobrevivir en
superficies secas entre 26 y 33 días. Por tal razón, deben implementarse estrategias de control
que privilegien la limpieza y desinfección del medio ambiente, especialmente el que forma
parte de la unidad del paciente.
En estudios experimentales, se lo halló presente en un rango entre 4 y 33 % en las manos del
personal de salud. La estricta adherencia al lavado de manos ha demostrado, en el marco de
brotes importantes, disminuir la diseminación tanto de Acinetobacter spp. como de
Enterobacter spp.

Serratia marcescens

Es un bacilo gram negativo, anaerobio facultativo, móvil, que produce pigmentos rojizos a
temperatura ambiente y pertenece a la familia de las enterobacterias. Es productora de tres
enzimas especiales: DNasa, lipasa y gelatinasa.
Se lo puede encontrar en el medio ambiente y en reservorios pobres de nutrientes como agua
potable, cañerías, grifos, jabones, antisépticos y soluciones salinas.
Frecuentemente coloniza las secreciones respiratorias, las heridas, el tracto urinario y el
interior de catéteres endovenosos.
Afecta principalmente pacientes con diabetes, neoplasias e insuficiencia renal crónica. Se
han reportado infecciones del tracto urinario, de heridas, sepsis, meningitis, endocarditis,
osteomielitis, neumonía e infecciones oculares.
Los cultivos de vigilancia revelaron que tiene capacidad para colonizar el tracto gastrointestinal
de la mayoría de los pacientes que resultan afectados en un brote de infección nosocomial.

293
En un estudio de casos y controles realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
de un hospital mexicano, se realizó un análisis multivariado para detectar factores de riesgo
para la adquisición de Serratia marcescens. Los factores encontrados como comunes en los
pacientes afectados, fueron una larga estadía en UCI, muchos días de tratamiento
antimicrobiano previos y muchos días de uso de alimentación parenteral total. La causa de
muerte más frecuente fue el shock séptico.

Klebsiella pneumoniae

Es un bacilo gram negativo, no móvil, encapsulado, anaerobio facultativo, fermentador de la

lactosa, que integra la familia de las enterobacterias. Clínicamente es el miembro más
importante de la familia Enterobacteriaceae. Sus colonias son alargadas y altamente mucoides.
Entre sus factores de virulencia se destacan la presencia de cápsula y la producción de
aerobactinas, endotoxinas y adhesinas. Su cápsula, formada por polisacáridos, la protege de
la fagocitosis y favorece su adherencia a diferentes tejidos.
Se la encuentra integrando la flora normal del tracto gastrointestinal, orofaringe, tracto
respiratorio, piel e intestinos. La materia fecal es la fuente de contaminación más
significativa seguida de instrumental contaminado.
Es causa frecuente de neumonías, bacteriemias y sepsis, meningitis, diarrea (debida a cepas
enterotoxigénicas), infecciones de sitio quirúrgico, infecciones en las unidades de internación
de pacientes quemados, infecciones del tracto urinario y enfermedades autoinmunes.
Actúa como oportunista en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, atrofia de
la mucosa nasal, rinoescleroma y afectados de patologías intestinales. También es un agente
causal importante en pacientes con enfermedades subyacentes como diabetes y alcoholismo.
Es cada vez más frecuente el aislamiento de cepas de Klebsiella pneumoniae
multirresistentes, denominadas beta lactamasas de espectro extendido (BLEE). Entre los
años 1996 y 2000, en un estudio publicado en un hospital de niños de Córdoba, Argentina,
se reportó el aislamiento de 150 cepas de Klebsiella pneumoniae. La prevalencia de cepas
BLEE aumentó en 1998, del 20 al 60 %. La resistencia a la gentamicina fue fuertemente
asociadas con estas cepas BLEE. No se detectaron cepas resistentes a Imipenem o
Ciprofloxacina.
En otro estudio, realizado en una Unidad Neonatal de Cuidados Intensivos del hospital J. R.
Vidal, de la ciudad de Corrientes, Argentina, realizado entre mayo y octubre del año 2001, se
estudiaron 425 muestras de materia fecal. El 66 % resultaron positivas para klebsiella
pneumoniae y el 82,5 % de estas fueron BLEE o sea el 54,3 % del todas las cepas estudiadas.
La única variable que pudo asociarse con diferencias significativas en los porcentajes de
colonización fue la edad gestacional, ya que no fue posible establecer asociación entre sexo
del paciente y tipo de parto.
En el Hospital Español de Rosario, Argentina, se realizó un estudio en dos etapas para
definir el rol del gel alcohólico en la ocurrencia de infecciones por klebsiella pneumoniae.
Se compararon dos períodos de doce meses, el primero en el que no se usó gel alcohólico y el
segundo en el que si se usó este producto para el frotado de las manos del personal de salud. En
este último período, los autores observaron una disminución significativa en los porcentajes de
klebsiella pneumoniae BLEE.
Este último estudio demuestra una vez más, la importancia de aumentar los porcentajes de
adherencia a la práctica del lavado de manos como herramienta fundamental para disminuir la
tasa de infecciones hospitalarias. Las soluciones de base alcohólica (en este caso, gel
alcohólico) para el frotado de las manos, son fundamentales para lograr este objetivo.

294
Pseudomon asaeruginosa

Es un patógeno oportunista, gram negativo, aerobio, hallado frecuentemente en suelos y agua.

Sus colonias son pequeñas, con aspecto de "huevo frito" y de apariencia mucoide (por
producción de alginato de calcio). Produce dos pigmentos hidrosolubles que le dan el color
característico azul verdoso al pus: piocianina (azul) y pioverdina (amarillo fluorescente). Este
último es capaz de producirse aún en medios pobres de hierro. La piocianina es exclusivo de
esta especie, por lo que su presencia basta para la identificación definitiva de la misma.
No tiene grandes requerimientos nutricionales, prefiere los medios húmedos y puede crecer en
agua destilada y óxido nitroso. También se lo ha aislado como contaminante en jabones en
pan, antisépticos y desinfectantes (formando biofilm en frascos de iodopovidona y como
colonizante de gluconato de clorhexidina al 4 %), en equipos de asistencia respiratoria
mecánica, tubuladuras, incubadoras, endoscopios, elementos de nutrición enteral, etc.
En la comunidad se lo ha hallado comúnmente en piletas de natación, hidromasajes,
floreros, medios para conservación de lentes de contacto, etc.
Su temperatura óptima de crecimiento se ubica entre los 37 y 42 º C. Tiene una
extraordinaria capacidad de adaptación al medio.
Tiene tres formas de desplazarse. En medios líquidos se desplaza "nadando" mediante un
único flagelo polar. Sobre las superficies tiene dos formas de moverse: una, por medio de
fimbrias o pili y otra, en medios semi – sólidos, para lo cual la célula bacteriana se alarga y
emite múltiples flagelos.
Las fimbrias o Pili se adhieren a las células epiteliales del huésped (tracto respiratorio
superficial y otros epitelios). La invasión a los tejidos depende de la resistencia a la fagocitosis y
grado de traumatismo presente.
El índice de portación en población general es de 0 a 24 %. En el ser humano suele colonizar
perineo, axilas y oídos. Se lo ha aislado entre el 2, 6 – 24 % de las heces de personas sanas, lo que
demuestra que el hombre tiene contacto con esta bacteria en forma cotidiana (por ejemplo en
alimentos), pero sólo produce enfermedad en situaciones especiales del huésped. También se
lo ha encontrado en fauces (0 – 6,6 %, mucosa nasal (0 – 3,3 %) y piel (0 – 2 %).
En los pacientes internados, los índices de colonización aumentan significativamente,
especialmente piel, tracto respiratorio y gastrointestinal.
Es de alto riesgo para pacientes quemados o con enfermedades oncológicas. Una vez que la
infección se ha establecido, Pseudomonas aeruginosa produce una serie de compuestos
tóxicos que causan daño tisular extenso y además interfieren en el funcionamiento del
sistema inmune. Entre las proteínas que interfieren encontramos toxinas (exotoxinas A y S),
enzimas hidrolíticas que degradan las membranas celulares y el tejido conjuntivo de diversos
órganos.
Puede producir endocarditis, infecciones respiratorias incluyendo neumonía, bacteriemias
(especialmente en huéspedes inmunocomprometidos, pacientes con cáncer, quemados y
con Sida), infecciones del sistema nervioso central, de ojos y oídos, de huesos y
articulaciones, del tracto urinario (especialmente en presencia de sonda vesical), infecciones
gastrointestinales (Enterocolitits necrotizante, gastroenteritis), infecciones de piel y tejidos
blandos (infecciones de sitio quirúrgico, hypoderma, dermatitis, foliculitis, acné vulgaris).
Los factores de adherencia (pili en cepas no mucosas y alginato en cepas mucosas) y la
liberación de la exoenzima S juegan un rol importante en el desarrollo de infecciones
respiratorias, especialmente en la invasión pulmonar de los pacientes con fibrosis quística.
Pseudomonas aeruginosa coloniza el tracto respiratorio de los pacientes fibroquísticos y a

295
medida que progresa la infección se seleccionan derivados mucoides de la bacteria que
producen grandes cantidades de exopolisacárido alginato. El sistema inmune no puede destruir
estas cepas mucoides.
Presenta alta resistencia natural a los antibióticos y desinfectantes. La membrana externa de las
bacterias gram negativas es una membrana semipermeable, formada principalmente por un
lipopolisacárido que 31
permite la difusión de solutos hidrofílicos pequeños y tiene muy baja permeabilidad para
los compuestos hidrofóbicos. La permeabilidad de la membrana externa depende
principalmente de las porinas que son proteínas formadoras de poros. La baja permeabilidad
de las porinas de la membrana externa de Pseudomonas aeruginosa, tiene un papel importante
en el alto nivel de resistencia natural a los antibióticos de esta bacteria.
Su incidencia en hospitales es del 0,4 % (4 cada 1000 egresos). Se calcula que causa el 10,1
% de todas las infecciones hospitalarias.

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297
 Cuadro Nº 1: Fuentes y reservorios más frecuentes de microorganismos implicados en brotes

MICROORGANISMO FUENTES Y RESERVORIOS AREAS MAS INFECCIONES MAS

AFECTADAS FRECUENTES
Manos del personal Salas de Cirugía Neumonías
ACINETOBACTER SP. Nutrición parenteral UCIP Bacteriemias
Resucitadores, humidificadores y nebulizadores UCIN Infecciones urinarias
Circuitos del respirador Infecciones de sitio
Superficies externas del equipo de ARM quirúrgico (ISQ)
Transductores de monitoreo de presión intravascular Infecciones de piel
Endoscopios
Baños de diálisis peritoneal
Camas, barandas, almohadas, mesas adicionales.
Aire interior no filtrado
Piletas y grifos
Jabones en pan
Manos del personal UCIP Bacteriemias
BURKHOLDERIA CEPACIA Nebulizadores y humidificadores Salas de Pediatría Neumonías
Superficies externas del equipo de ARM Salas de cirugía Infecciones urinarias
Frascos de medicación multidosis Peritonitis
Soluciones de iodopovidona
Soluciones de diálisis peritoneal
Endoscopios
CITROBACTER SP. Manos del personal UCIN Bacteriemias
C. freundii Fórmulas lácteas de preparación intrahospitalaria Sepsis
C. diversus Succionador automático de leche materna Meningitis
ENTEROBACTER SP. Manos del Personal Salas de Pediatría Bacteriemias
E. cloacae Nutrición Parenteral Total Salas de cirugía Sepsis
E. agglomerans Fórmulas lácteas de preparación intrahospitalaria Consultorios Endoftalmitis
E. sakazakii Agua destilada externos de ISQ
E. aerógenes Humidificadores y nebulizadores oftalmología
Transductores de presión reesterilizados UCIP Bacteriemia
FLAVOBACTERIUM SP. Circuitos y superficies externas del equipo de ARM UCIN Sepsis – Meningitis
Neumonía
293
 KLEBSIELA PNEUMONIAE Tránsito intestinal de los pacientes afectados UCIN Bacteriemias asociadas
(frecuente) (reservorio humano) UCIP y no asociadas a catéter
Manos del personal central
KLEBSIELLA OXYTOCA Antisépticos Sepsis
(poco frecuente) Nebulizadores y humidificadores, circuitos de ARM Meningitis
Broncoscopios y endoscopios Neumonía
Alimentación parenteral, emulsiones lipídicas Infecciones urinarias
Puertas de las incubadoras Enterocolitis
Tela adhesiva (de uso generalizado) necrotizante
Piletas Colonización intestinal
Estetoscopios ISQ
Soluciones parenterales
Sondas de aspiración usadas más de una vez
(guardadas en frascos de soluciones desinfectantes)
Medio ambiente que integra la unidad del paciente Salas de pediatría Bacteriemias
PSEUDOMONAS SP. Manos del personal UCIN Sepsis
P. aeruginosa Medicaciones contaminadas ( frascos multidosis) UCIP Colonización
P. picketti Antisépticos y desinfectantes Salas de Foliculitis
Agua para piletas de fisioterapia y balneoterapia Oncología Infecciones urinarias
Equipo de ARM Unidad de ISQ
Endoscopios y broncoscopios Quemados Neumonías
Sondas de aspiración usadas más de una vez
(guardadas en frascos de soluciones desinfectantes)
Jabón en pan
Flores frescas (macetas y/o floreros con agua)
Contaminación de alimentos en la cocina (hospital) Salas de Pediatría Diarrea
SALMONELLA SP. (huevos semicrudos, mayonesas caseras, etc) UCIN Gastroenteritis
S. typhi Manos del personal UCIP Bacteriemias
S. no typhi Tracto intestinal de pacientes afectados Colonización del tracto
Termómetros no desinfectados ( uso rectal) intestinal
Sondas de aspiración no estériles
Medicación multidosis ( hierro y polivitamínicos)
Superficies contaminadas del medio ambiente: balanzas
294
 Tracto intestinal de pacientes afectados UCIP Infecciones urinarias
SERRATIA SP. Manos del personal UCIN ISQ
S. marcescens Citoscopios, endoscopios Salas de Bacteriemia
S. liquefaciens Sondas de aspiración no estériles, nebulizadores neurocirugía Sepsis
Catéteres endovenosos Salas de Pediatría Neumonía
Soluciones parenterales contaminadas Salas de cirugía
Transductores de presión arterial
Fallas en los filtros de aire acondicionado
Medicaciones multidosis
Manos del personal UCIP Neumonía
STENOTROPHOMONAS Superficies de la unidad del paciente UCIN Bacteriemias
MALTOPHILIA Nebulizadores y soluciones para nebulizar Salas de Infecciones urinarias
Equipo de ARM (circuitos, humidificador) Oncología ISQ
Antisépticos y desinfectantes Infecciones oculares
Colonización del tracto intestinal y genital femenino de UCIP - UCIN Colonización
ENTEROCOCCUS SP. los pacientes afectados Salas de: Pediatría gastrointestinal
E. faecalis Manos del personal Diálisis peritoneal Bacteriemias
E. faecium Termómetros comunes y electrónicos (uso rectal) Oncología ISQ
E. resistente a vancomicina Superficies contaminadas de la unidad del paciente Cirugía abdominal
Estetoscopios y elementos de uso personal
Colonización del paciente (nasal, axilar, inguinal, etc.) UCIP - UCIN ISQ
STAPHYLOCOCCUS Manos del personal Pacientes Bacteriemias
AUREUS Catéteres endovasculares (centrales y periféricos) quemados Neumonías
Catéteres tipo Hickman y Broviac Sala de Pediatría Infecciones de piel
Soluciones parenterales, esp. nutrición parenteral Sala de Cirugía
Superficies contaminadas de la unidad del paciente.
STAPHYLOCOCCUS Manos del personal UCIP - UCIN Bacteriemias
COAGULASA NEGATIVO Catéteres endovasculares (centrales y periféricos) Salas de Pediatría ISQ
catéteres tipo Hickman y Broviac Salas de
Soluciones parenterales, esp. nutrición parenteral Oncología
STREPTOCOCCUS Portadores del personal de salud y pacientes Nursery – UCIN Bacteriemias
PYOGENES (colonizados en garganta, piel, vagina, recto) UCIP - Pediatría ISQ
295
 PREVENCION DE ASPERGILOSIS

Epidemiología

Aspergillus sp. es un hongo ubicuo que se encuentra en el suelo, agua y vegetación seca.
También ha sido cultivado en el aire no filtrado de los sistemas de ventilación, en los lugares
donde se realizan construcciones o reparaciones que requieren trabajos de albañilería,
superficies horizontales, plantas y flores, alimentos (diversas especies de Aspergillus producen
aflatoxinas en los alimentos) y recientemente, en agua proveniente del sistema de suministro del
hospital, paredes antiflama y excretas de pájaros en las cañerías (Las excretas de pájaros
también pudieron relacionarse con infecciones debidas a Crytococcus sp., Neoformans sp.,
Micobacterium avium e Histoplasma capsulatum).
Los disturbios ambientales por construcciones o renovaciones, dentro y en los
alrededores de los hospitales, normalmente aumentan la presencia de esporas de Aspergillus
sp. en el aire. Arnow y colaboradores reportaron un aumento en el conteo de esporas de
Aspergillus flavus y A. fumigatus con una media de más de 1 ufc/m3 asociado con
actividades de construcción debidas a la apertura de un nuevo hospital.
Las concentraciones de Aspergillus sp. en el aire de áreas rurales puede elevarse a 10.000
ufc/m3, generalmente no causan enfermedades a la población general pero pueden ser
fuente de colonización en huéspedes inmunocomprometidos.
Aspergillus fumigatus y Aspergillus flavus son los más frecuentemente aislados en pacientes
con Aspergilosis. La aspergilosis, especialmente la pulmonar invasiva, ha sido descripta
como causa de enfermedad severa y mortalidad en huéspedes inmunocomprometidos
como por ejemplo pacientes que reciben quimioterapia, pacientes sometidos a trasplante
(tanto de médula ósea como de órganos sólidos), pacientes con infección HIV avanzada
(especialmente con conteo de CD4 de menos de 50/cu mm.). También son susceptibles de
sufrir aspergilosis, los pacientes con EPOC, con enfermedad granulomatosa crónica o
los que reciben terapia prolongada con altas dosis de corticoesteroides.
Brotes de aspergilosis pulmonar (APU) han ocurrido entre pacientes neutropénicos severos,
especialmente en receptores de TCMH. También se han reportado brotes en receptores de
transplante de órganos sólidos (TOS) (corazón, riñón, hígado y pulmón), aunque la incidencia
en éstos pacientes es más baja que en receptores de TCMH.
Los reportes de mortalidad debido a APU varían según los diferentes grupos de riesgo. Los
porcentajes de mortalidad llegan al 94 % en receptores de TCMH alogénicos; 13 – 80 % en
pacientes con anemia aplásica y leucemia (incluyendo los no alográficos y pacientes
neutropénicos con mieloma múltiple); más del 80 % en pacientes con HIV y 68 – 100 % en
pacientes con TOS. La baja mortalidad observada en algunas series se debe probablemente a la
poca especificidad para definir casos de APU.
Entre otras recomendaciones para la prevención de Aspergillus sp. especialmente para
pacientes adultos y adolescentes figura la prohibición de fumar y exposición al humo del
cigarrillo. Se han observado casos de APU en fumadores de cigarrillos de marihuana.

Patogénesis
La aspergilosis pulmonar se adquiere por primera vez por inhalación de esporas
fúngicas. En pacientes severamente inmunocomprometidos, la infección primaria por
Aspergillus sp. (neumonía) es el resultado de la invasión local del tejido pulmonar. Luego
puede diseminarse por vía sanguínea y abarcar múltiples órganos, incluyendo cerebro y piel
aunque rara vez aparece endocarditis, osteomielitis, meningitis, infección de ojos y órbita y
297
esofagitis. Si bien no ha sido dilucidado en forma definitiva, se ha propuesto que la
colonización nasofaríngea es un paso intermedio antes del desarrollo de APU.
En algunos pacientes, por ejemplo fibroquísticos, con bronquitis obstructiva crónica o
tuberculosis inactiva, se ha visto que la colonización del tracto respiratorio precede a la
enfermedad invasiva.
También puede colonizar y luego invadir a los tejidos en la córnea traumatizada, quemaduras o
en el conducto auditivo externo. Los pacientes sometidos a transplante hepático pueden
presentar infecciones de herida por este microorganismo (herida abdominal externa) que
generalmente requiere de un desbridamiento profundo y cambios frecuentes de las coberturas.
El período de incubación se desconoce.
En los tejidos, exudados o esputos, las especies de aspergillus se presentan como
estructuras tabicadas filamentosas que por lo general se ramifican dicotómicamente. Los
cultivos a una temperatura de 37º - 40 º C. se desarrollan como colonias de color verde grisáceo
con un domo central de conidióforos. Esto último confirma las cadenas radiantes características
de las colonias.
Puede ocurrir aspergilosis pulmonar en distintas formas. Unas de ellas es una "bola de hongos"
que se desarrolla en una cavidad previa (por ejemplo, cavidad tuberculosa, cavidad paranasal,
bronquiectasias), en 44
la cual el aspergillus no invade los tejidos. Tales enfermos por lo general, solo requieren
tratamiento para el trastorno subyacente.
Una segunda forma es el granuloma activamente invasivo, con aspergillus que se diseminan en
el pulmón, dando lugar a una neumonía necrotizante o a hemoptisis y diseminación secundaria a
otros órganos. Esto ocurre primordialmente en las personas severamente
inmunocomprometidas. Una tercera forma es la aspergilosis bronco pulmonar alérgica, que
se presenta como una neumopatía con sibilancias periódicas, expectoración de tapones
mucosos pardos, febrícula, eosinofilia e infiltrados transitorios en los pulmones. El cuadro
es más frecuente en niños inmunocompetentes con asma crónica o fibrosis quística. La
colonización por especies de Aspergillus sp. puede dar lugar a sinusitis alérgica.
Las defensas del huésped frente a Aspergillus sp. implican la movilización de macrófagos y
granulocitos. Como primera línea de defensa, los macrófagos alveolares actúan inhibiendo la
germinación de las conidias fúngicas. Después que el Aspergillus germina y sus hifas
invaden tejido pulmonar, los neutrófilos secretan metabolitos oxidativos que pueden dañar las
hifas fúngicas.
La neutropenia prolongada y severa es un factor de riesgo para el desarrollo de APU debido a:
 Los corticoesteroides suprimen la función de monocitos y macrófagos
 La ciclosporina y el tracólimus usados en receptores de transplantes de órganos
(especialmente en combinación con corticoesteroides), inhiben el interferón gamma con
actividad macrofágica, incrementando el riesgo de infección
 Bajos conteos de linfocitos CD4, como ocurre en pacientes con infección severa o en
estadio final de HIV, disminuyen la actividad antifúngica de los granulocitos
 La enfermedad granulomatosa crónica inhibe la actividad oxidativa, dando como
resultado una fagocitosis alterada.

Diagnóstico
El diagnóstico de la neumonía por Aspergillus sp. puede ser difícil si no se realiza un
procedimiento invasivo. Los síntomas clínicos como fiebre, dolor en tórax, pérdida de peso y
disnea son altamente variables e inespecíficos. Los hallazgos en las radiografías pueden variar
desde un nódulo simple a múltiples nódulos con o sin cavitación, hasta infiltrados

298
diseminados. El diagnóstico definitivo de APU requiere de la demostración histopatológica
(fragmentos de hifas no pigmentadas en tejido pulmonar, septum, ramas) de la invasión del
tejido junto con el aislamiento microbiológico del Aspergillus sp. dado que esto último
solamente, podría significar colonización. Por otra parte, la identificación histológica en
ausencia de cultivos es solo un diagnóstico probable porque las hifas de Aspergillus sp. son
idénticas a las de Fusarium sp., Scedosporium sp. y muchos otros hongos no pigmentados. En
algunos casos podría ayudar la examinación mediante lavado bronco alveolar: 53 – 64 %
sensibilidad, 97 – 99 % de especificidad y 75 – 84 % de valor predictivo para APU. Los
cultivos, en cambio, presentan un 23 – 40 % de sensibilidad, 90 % de especificidad y 24 % de
valor predictivo.
Por sí mismo, el aislamiento de Aspergillus sp. de muestras de tracto respiratorio puede indicar
colonización. Sin embargo, cuando Aspergillus sp. crece en un esputo de un paciente
neutropénico febril con un nuevo infiltrado pulmonar, es altamente probable que el paciente
pueda desarrollar APU.
Los cultivos de sangre de rutina no tienen una buena sensibilidad para detectar
Aspergillus sp. Las anormalidades detectadas por tomografía computada a menudo
preceden a las detectadas en una placa de tórax. En pacientes neutropénicos, la mayoría de
las lesiones que pueden distinguirse son pequeños nódulos rodeados por una zona de baja
atenuación, denominada "signo de halo". Más tarde, los nódulos pueden cavitarse
resultando en un "signo creciente o de media luna" con aire cerca de los bordes.
El testeo de anticuerpos para Aspergillus sp. puede ayudar en el diagnóstico de APU en
pacientes neutropénicos. Sin embargo, resultados recientes de pacientes sometidos a
transplante de pulmón sugieren que este procedimiento puede ser usado en conjunto con
otro método diagnóstico. Los médicos clínicos deben notificar acerca del hallazgo en otros
pacientes y debe llevarse un sistema de vigilancia prospectivo para la detección de casos.

Factores de riesgo
Los factores relacionados con el estatus inmunológico del huésped, así como las
variadas exposiciones al medioambiente son asociadas con un incremento en el riesgo de APU.
La neutropenia severa (conteos absolutos de neutrófilos menores de 500/mm3) y
prolongada (más de dos semanas) es el factor de riesgo más importante para desarrollar
APU.
El déficit de la función de los neutrófilos también ha sido asociado con APU, lo que ocurre
en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica, pacientes que reciben altas dosis de
corticoesteroides o pacientes que desarrollan la enfermedad injerto versus huésped (EIVH).
Los receptores de TCMH experimentan el grado más severo de neutropenia y
constituyen por lo tanto la población de más alto riesgo para desarrollar APU. La
tendencia de los receptores de TCMH de contraer neutropenia severa está asociada con el tipo
de injerto que han recibido.
Tanto el autólogo como el alogénico están severamente neutropénicos durante cuatro semanas
después del transplante. Adicionalmente, el alogénico puede desarrollar en forma aguda o
crónica, la EIVH. Tanto esta enfermedad como la terapia asociada a ella (a menudo con
altas dosis de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores) pueden ocasionar
neutropenia severa en el paciente.

299
Recientemente ha sido observado un cambio en el inicio de APU. Se ha visto que ocurre
más tardíamente, después de los 40 días de recibido el TCMH (Por ejemplo en el período
durante el cual ocurre la EIVH aguda más que durante el período temprano de neutropenia).
Los brotes de APU de origen hospitalario a menudo han sido asociados con actividades que
resultan en un incremento en el conteo de esporas de Aspergillus sp. en el medio ambiente del
hospital, tal como ocurre durante las actividades de demolición, construcción y/o renovación.
Otras fuentes hospitalarias de Aspergillus sp. que pudieron relacionarse con brotes de APU
incluyen excrementos de pájaros en los conductos del suplemento de aire en las áreas de
internación de pacientes de alto riesgo y también con contaminación de material antiflama o
maderas húmedas.
Estudios de tipificación molecular demostraron que cepas de Aspergillus terrum provenientes
de pacientes con enfermedades hematológicas eran idénticas a las presentes en plantas de
maceta vecinas a los lugares de internación de los pacientes.
Recientemente, el agua del hospital también ha sido sugerida como un posible vehículo para la
transmisión de Aspergillus sp. ya que ha sido cultivado en el agua y estructuras de conducción
del agua. Aspergillus fumigatus fue aislado en un paciente fallecido por APU y al realizar un
estudio amplificado polimórfico de DNA se halló que la cepa era similar a la aislada en las
muestras de agua tomadas de la habitación que había ocupado el paciente en el hospital. Sin
embargo, será necesaria una mayor cantidad de estudios controlados para determinar el rol del
agua en la transmisión de Aspergillus sp.
Es dificultosa la asociación entre el paciente y el aislamiento de Aspergillus sp. en el medio
ambiente hospitalario (generalmente se presenta un aumento en los conteos de esporas) ya que
no siempre las cepas son idénticas. Esto puede deberse a la diversidad genética de las cepas de
Aspergillus sp aisladas y las limitaciones que surgen de los variados métodos para subtipificar
los hongos.
Ha sido propuesto que en las habitaciones donde se utilizan filtros HEPA y presión positiva,
el conteo total de esporas debe ser menor a 15 ufc/m3 con conteos de Aspergillus sp. menores a
0,1 ufc/m3.
Los brotes de APU son raros y la mayoría de los casos de APU ocurren esporádicamente. Se
conoce poco acerca del período de incubación de APU. Es muy posible que la infección
identificada tenga una fuente extrahospitalaria y que el contacto con la misma haya ocurrido
antes de que el paciente sea admitido en el hospital o a su egreso o durante el período agudo o
crónico de la EIVH (que aparece muchos meses después del trasplante).

Medidas de Control: Prevención de la exposicióndel paciente a Aspergillus sp.

La mayoría de las medidas de prevención han focalizado la prevención para la adquisición de

APU en el hospital. Sin embargo, en el desarrollo de estrategias para prevenir APU en
receptores de TCMH, el personal de control de infecciones tiene que considerar la exposición
del paciente a hongos no solo durante el período inmediato posterior al trasplante, sino
también durante el período tardío, cuando, especialmente el paciente con TCMH alogénico
puede desarrollar neutropenia severa.
Prevenir la exposición del paciente a Aspergillus sp. fuera del hospital es dificultoso, pero las
explicaciones al respecto dirigidas al paciente deben focalizarse en disminuir la exposición al
polvo del medio ambiente y/o en la reducción o eliminación de fuentes o reservorios obvios de
Aspergillus sp. Por ejemplo, removiendo plantas y flores de la habitación del paciente de alto
riesgo o de lugares donde éstos reciben tratamiento ambulatorio. La limpieza exhaustiva juega
también un rol importante, ya que además de Aspergillus sp. pueden estar presentes en

299
suciedad y polvo del hospital, especies de Fusarium sp., Trichosporum sp. y variedades de
zygomycetes (Mucor sp. y Rhyzopus sp.).

Ambiente protegidos(AP)
En el hospital, contar con un ambiente protegido (AP) para poder alojar a los
pacientes severamente inmunocomprometidos (SI), especialmente a los receptores de TCMH
alogénicos, es la piedra angular para la prevención de APU y de otras infecciones transmitidas
por la vía aérea. La configuración y especificaciones de AP pueden variar entre hospitales,
pero su construcción edilicia tiene que minimizar los conteos de esporas mediante el
suministro y mantenimiento de la calidad del aire.

Categorización de las recomendaciones para la prevención de IH

Las recomendaciones se categorizan sobre la base de datos científicos existentes,
investigaciones teóricas y científicas, su aplicabilidad y su posible impacto económico.
 Categoría A: es una recomendación o medida de prevención y control que está indicada
para todos los hospitales porque está sustentada en estudios clínicos, epidemiológicos y
experimentales científicamente realizados.
 Categoría B: es una recomendación o medida de prevención y control que está indicada
para todos los hospitales debido a que cuenta con una efectiva aceptación por parte de
expertos en ese campo y está sustentada en fuertes y sugestivas evidencias científicas,
aunque los estudios científicos definitivos aún no hayan sido realizados.
 Categoría C: es una recomendación o medida de prevención y control que está indicada
para que sea implementada en algunos hospitales. La recomendación está sustentada por
estudios clínicos sugestivos o estudios epidemiológicos, tiene fuertes bases teóricas y
científicas, pero los estudios definieron que son aplicables solo en algunos hospitales y no
en todos.
 Categoría D: No se efectúan recomendaciones ya que las prácticas no cuentan con
suficiente evidencia científica o no existe un consenso en relación con su eficacia o bien la
misma no ha podido ser demostrada.

Características del AP

a) Aire que ingrese a la habitación luego de pasar por un filtro HEPA (central o particular)
con capacidad para remover el 99,97 % de las partículas de 0,3 micrones de diámetro.
Categoría B
b) Altos porcentajes de recambio de aire por hora (igual o mayor a 12). Categoría C
c) Dirección del flujo de aire que ingrese por un costado y se extraiga por el lado contrario.
Categoría B
d) Presión positiva de la habitación en relación con los pasillos y/o zonas adyacentes (presión
diferencial igual o mayor a 2.5 pascales). Categoría B
e) Habitación "sellada". Se entiende por habitación sellada, a una habitación que cuenta
con: - ventanas de cierre hermético; - pisos, techos y paredes sin solución de
continuidad; - puertas sin solución de continuidad y con cierre automático) y- las
conexiones eléctricas, tapas de las entradas y descargas de aire construidas como para
obtener un sellado total de la habitación. El objetivo es prevenir filtraciones de aire
provenientes del exterior de la habitación. Categoría B
f) Desarrollar estrategias para disminuir la suciedad y el polvo (Ej.- Elegir superficies de
fácil limpieza en reemplazo de alfombras. Evitar superficies de apoyo salientes de las
300
 paredes ya que acumulan polvo. Limpiar diariamente grietas y hendiduras presentes en
las superficies, además de puertas, picaportes, duchas, etc.). Se pueden utilizar
aspiradoras que cuenten con filtro HEPA o bien utilizar mopos o trapos humedecidos en
soluciones desinfectantes que estén aprobadas por el Comité en Control de Infecciones.
Categoría B
g) Prohibir presencia de plantas y flores frescas y secas tanto en macetas como en floreros.
Categoría C
h) Minimizar el tiempo de permanencia del paciente fuera del AP. Categoría B
i) Si hubiera una construcción en áreas cercanas a la habitación del paciente con AP, colocar
un respirador N 95 al paciente (siempre que pueda tolerarlo) cuando abandone la misma
para estudios diagnósticos que se lleven a cabo en otras áreas del hospital. Esta práctica
puede reducir el riesgo de exposición en un 90 % - siempre que el N 95 provenga de
empresas certificadas y las personas estén entrenadas en su uso.
Categoría C
j) En ausencia de actividades de construcción y renovación, no se recomienda la colocación
de un respirador N 95 cuando el paciente abandone el AP. Categoría D. (El uso de N 95
para prevenir infecciones fúngicas en ausencia de tareas de construcción y /o renovación
cuando los pacientes abandonan el AP, no ha sido evaluado).

No hay publicaciones donde se haya demostrado el beneficio de colocar otros pacientes que no
sean receptores de TCMH como por ejemplo receptores de trasplantes de órganos
sólidos y otros huéspedes inmunocomprometidos en AP.
Entre 1970 y 1980 un AP era usualmente una habitación con flujo laminar (un banco de
filtros a lo largo de la pared entera a través de la cual el aire era bombeado dentro de la
habitación a una velocidad uniforme (entre 90
+/ - 20 pies/ minuto), forzándolo a moverse en corrientes paralelas o en patrón laminar. El aire 47
usualmente salía por la parte opuesta al final de la habitación originando altos porcentajes de
recambio, entre 100 – 400 por hora). El efecto obtenido mediante un flujo laminar era
esencialmente aire "estéril" dentro de la habitación, con una mínima turbulencia y sin
oportunidades para el crecimiento de microorganismos. El uso de habitaciones con flujo
laminar fue efectivo en cuanto a la disminución del riesgo de adquirir aspergilosis
intrahospitalaria durante el período posterior al transplante en pacientes receptores de TCMH
y en control de brotes por aspergilosis relacionados con actividades de construcción en el
hospital. Sin embargo, los estudios al respecto no han sido concluyentes en demostrar que el
uso de flujo laminar haya reducido la morbimortalidad de los pacientes. Debe tenerse en cuenta
también, los costos y dificultades para el mantenimiento del sistema. En el pasado se prefería el
uso de flujo laminar en ambientes protegidos para los receptores de TCMH alogénicos con
anemia aplásica, ya que cuando se utilizaba habitación común el porcentaje de mortalidad
resultaba cuatro veces más alto.
Sin embargo, alrededor de 1990, pudo observarse una mayor sobrevida de los receptores de
TCMH con anemia aplásica respecto de lo señalado en los reportes realizados en 1980.
Estudios no controlados y no randomizados han podido determinar que el uso de AP con
flujo laminar para ese tipo de pacientes puede resultar en un mejoramiento de la sobrevida.
Sin embargo, colocar a los receptores de TCMH en AP con flujo laminar puede no proteger a
los pacientes de la APU tardía. Esto no ha sido evaluado para TOS. Actualmente el costo
beneficio de utilizar AP con flujo laminar para pacientes de TCMH alogénico puede no justificar
su uso rutinario.

301
Otras Medidas de Prevención y Control de la Aspergilosis pulmonar (APU)

I) Educaciónal Personal y Vigilancia

a)Educaciónal Personal
Educar al personal en los procedimientos de control de infecciones tendientes a minimizar la
ocurrencia de APU, de acuerdo al nivel de responsabilidad. Categoría C

b) Vigilancia

1. Mantener alta sospecha de APU en pacientes severamente inmunocomprometidos (SI)

con neutropenia prolongada y severa (conteos absolutos de neutrófilos de menos de 500
mm3 durante dos semanas o de menos de 100 mm3 durante una semana), especialmente los
receptores de TCMH, receptores de transplante de órganos sólidos (TOS) o pacientes con
enfermedades hematológicas que reciben quimioterapia cuando presenten neutropenia
prolongada y severa según se ha definido más arriba y las personas que reciben en forma
prolongada altas dosis de esteroides. Categoría A
2. Realizar Vigilancia para APU. El personal de control de infecciones debe ser informado
rápidamente cada vez que se detecta Aspergillus sp. en cultivos o muestras del tracto
respiratorio o piel ya sea por revisión periódica de datos del laboratorio de Microbiología,
estudios histopatológicos o post mortem. Categoría C

b)CultivosdeVigilancia

a) No realizar en forma rutinaria cultivos nasofaríngeos en pacientes asintomáticos de alto

riesgo. Categoría B
b) No realizar en forma rutinaria cultivos de aparatos o equipos de terapia respiratoria o de
testeo de la función pulmonar o inhalación de anestesia o del polvo presente en las
habitaciones de pacientes de TCMH.
Categoría B
c) No puede recomendarse la realización de rutina de muestras de aire ya sea antes, durante
o después de actividades de renovación, ni antes ni durante la ocupación de áreas
de internación de pacientes inmunocomprometidos. Categoría D
d) En las áreas donde se ha instalado un ambiente protegido (AP), monitorear en forma
periódica los siguientes parámetros: número de recambios de aire, presión positiva en la
habitación del paciente respecto de las áreas adyacentes y eficacia de la filtración, a efectos
de asegurar que se mantiene dentro de los niveles apropiados. Categoría B

II) Prevención de la transmisiónde esporas de Aspergillus sp

A. Planificación de nuevas unidades para brindar cuidados especializados a pacientes

de alto riesgo

1) AP para receptores de TCMH alogénicos

a) Cuando se construyen las nuevas unidades con AP para receptores de TCMH, asegurar que
las habitaciones de los pacientes cuentan con capacidad adecuada para minimizar las esporas
fúngicas a través de:
1. Filtración del aire que ingresa a las habitaciones mediante filtro HEPA

302
 2. Flujo de aire dirigido hacia la habitación
3. Presión positiva en la habitación respecto de las áreas adyacentes
4. Habitación "sellada"
5. Altos recambios de aire por hora (mayor o igual a 12) Categoría B

b) No usar flujo laminar en forma rutinaria en áreas con AP. Categoría B

Unidades para receptores de TCMH autólogos y receptores de TOS
No puede recomendarse la utilización de AP en forma rutinaria en receptores de TCMH
autólogos y de TOS (corazón, hígado, pulmón, riñón) Categoría D

B.Unidades para receptores de TCMH en ausencia de casos de aspergilosis

1. Ubicar a los pacientes en AP

a) Ubicar a los receptores alogénicos de TCMH en un AP que reúna las condiciones más
arriba mencionadas. Categoría B
b) No pueden realizarse recomendaciones respecto de ubicar en forma rutinaria a los
pacientes receptores de TCMH autólogos o de TOS en un AP. Categoría D
2. Mantener sistemas de manejo de aire en áreas con AP y otras áreas de cuidado de pacientes
de alto riesgo de acuerdo con lo señalado en las Guías de control del medioambiente de las
áreas de internación. CDC. MMWR 2003. 52 (Nº RR10). Categoría B
3. Desarrollar un plan para dar respuesta inmediata a problemas relacionados con el agua
como por ejemplo cuando aparecen goteras, derrames o acumulación de humedad, con el
objetivo de prevenir el crecimiento de hongos. Categoría B
4. Usar métodos adecuados de limpieza y desinfección en todas las áreas de internación de
pacientes SI (Ej. receptores de TCMH). Categoría B
a) Limpiar y desinfectar en forma diaria las superficies usando un trapo embebido con
un desinfectante hospitalario aprobado por el Comité de Control de Infecciones)
Categoría B
b) Evitar usar métodos que dispersen el polvo (Ej. plumeros) Categoría B
c) Si en áreas de internación de pacientes de alto riesgo se usan aspiradoras, deben poseer
un filtro HEPA.
Categoría B
5. No usar alfombras ni en los pasillos aledaños ni en las habitaciones ocupadas por pacientes SI.
Categoría B
6. Evitar la colocación de mobiliario y muebles con estantes abiertos en las habitaciones
ocupadas con pacientes SI. Categoría C
7. Minimizar el tiempo que los pacientes SI internados en AP permanecen fuera de su
habitación para procedimientos diagnósticos y otras actividades. Categoría C
a) Instruir a los pacientes SI en el uso de un respirador de alta eficiencia (N 95) cuando
abandonen el AP y se están realizando actividades de construcción y renovación o
cualquier otra actividad que genere polvo dentro de la Unidad de internación o en los
alrededores. Categoría C
b) No puede recomendarse la colocación de un respirador N 95 o de un barbijo quirúrgico
en ausencia de actividades de construcción o renovación o actividades que generen
polvo tanto en la Unidad de internación como en los alrededores. Categoría D
8. Revisar en forma sistémica y coordinar estrategias de control de infecciones con los
ingenieros a cargo del mantenimiento del sistema de aire y suministro de agua, con los
encargados del servicio de alimentación, etc. Categoría B
303
9. Cuando se planifiquen tareas de construcción o renovación o demolición en la Unidad
de internación de pacientes de alto riesgo para APU (pacientes SI) o en sus alrededores,
desarrollar un plan para prevenir la exposición de los pacientes a ambientes con altos
conteos de Aspergillus sp. Categoría A

10. Colocar barreras de protección durante las actividades de construcción, renovación o

demolición para prevenir que el polvo proveniente de esas áreas pueda ingresar a la
Unidad de internación de pacientes SI. Categoría B
11. Dirigir el tránsito peatonal de las personas que participan de las tareas de
construcción, renovación o demolición a través de áreas alejadas de las unidades donde
se internan pacientes SI y dentro de las mismas, minimizar las aperturas y cierres de
puertas a efectos de no generar corrientes de aire o movimientos que contribuyan a la
dispersión del polvo. Categoría B
12. No colocar flores frescas o secas tanto en floreros como en macetas en las áreas de
internación de pacientes SI ni en sus alrededores inmediatos. Categoría C

C.Cuando ha ocurrido un caso de Aspergillus sp.

1. Definir si la infección ha sido adquirida en el hospital o en la comunidad. Para ello se

recomienda:
a) Recabar la siguiente información:
 Porcentaje de casos en la Unidad (casos recientes)
 Revisión de los registros microbiológicos, histopatológicos y post mortem
 Tiempo que el paciente permaneció en la Unidad antes del inicio de los síntomas de
Aspergilosis
 Lugares del hospital de donde proviene el paciente o áreas que pudo haber visitado
 Período que el paciente estuvo en la Unidad después del inicio de la inmunosupresión y
antes del inicio de los síntomas de Aspergilosis. Categoría C
b) Determinar si hubo deficiencias en el sistema de aire del AP. Categoría B

2. Si no hay evidencias de que el paciente haya adquirido la infección en la Unidad, continuar

con la rutina de mantenimiento para prevención de Aspergilosis. Categoría B
3. Si hay evidencia de que la infección puede haber sido adquirida por el paciente dentro de la
Unidad, conducir un estudio de investigación epidemiológica y del medio ambiente a efectos
de detectar y eliminar la fuente de Aspergillus sp. Categoría B
4. Usar un desinfectante antifúngico para desinfectar las superficies de la Unidad de internación
(Ej. Cooper – 8 – quinolinolate o en su defecto, un desinfectante clorado). Categoría B

Bibliografía consultada

 Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC. MMWR 46 (RR – 1); 1 – 79.
1997.
 Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC. MMWR 53 (RR – 3); 1 – 40.
2004.
 Guideline for Environmental Infection Control in Health – care Facilities.
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Committee (HICPAC). MMWR 52 (RR – 10); 1- 42. 2003.
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 Agents in Healthcare Settings .III. B 4. Protective Environment. Pág. 58 – 59 / 79 – 81 / 110.
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 American Academy of Paediatrics en: Pickering L., Baker C., Overtuf G. and Prober
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Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Aspergilosis. 26º Ed. Editorial Médica
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 http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqs/pdf/isolation2007.pdf . Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007

305
 HIGIENE HOSPITALARIA

Introducción

El medio ambiente del hospital ha podido señalarse, en algunas oportunidades, como

causa directa de infección de los pacientes (Ej. Piletas y mesadas de procedimientos
contaminadas) y ha sido responsable de grandes brotes epidémicos.
Como principio fundamental, se tendrá en cuenta que todo aquello que se encuentra
limpio y seco, no favorecerá el desarrollo de gérmenes que puedan provocar infecciones
en los pacientes. El objetivo de la limpieza hospitalaria es disminuir la mayor cantidad
posible de microorganismos contaminantes y suciedad del medio ambiente. Se debe tener en
cuenta los siguientes aspectos:
 El método de limpieza variará según los sectores del hospital, tipo de superficie por
limpiarse, cantidad y características de la suciedad presente.
 No se recomienda el uso de desinfectantes en aerosol, o la vaporización con formol o
iodopovidona, pues además de no ofrecer ventajas en la limpieza, resulta
costosa y tóxica para el personal.
 Nunca debe mezclarse el detergente con el hipoclorito de sodio (lavandina), pues genera un
vapor tóxico que daña (es irritante de vías respiratorias) a quien lo utiliza, además de
inactivar la acción desinfectante. Tampoco puede diluirse con agua caliente, pues
desprende un vapor considerado cancerígeno animal (trihalometano).
 No deben utilizarse métodos secos como ser plumero, escoba, escobillón, franelas, etc. pues
se aumenta la dispersión de polvo y partículas portadoras de gérmenes en el medio ambiente.
 La limpieza se realizará en una sola dirección, de arriba hacia abajo o de lado a lado,
sin retroceder.
 Las superficies cercanas al paciente deben ser las primeras en
limpiarse
 Se podrá encerar los pisos, siempre y cuando se haya realizado una exhaustiva
limpieza previa.
 El personal de limpieza debe estar especialmente capacitado para
efectuar su tarea.

El número y tipo de microorganismos presentes en las superficies del medio ambiente está
influenciado por:
 Número de personas presentes en el medio ambiente
 Cantidad y tipo de actividad que allí se realiza
 Porcentaje de humedad
 Presencia de materiales capaces de sostener el crecimiento bacteriano.
 Porcentaje de microorganismos suspendidos en el aire que son removidos
 Tipo de superficie y orientación (horizontal o vertical)

Las estrategias para limpiar y desinfectar áreas donde se brindan cuidados a pacientes
dependerá de la cantidad de:
 Posibilidad potencial de contacto directo de las superficies con los pacientes.
 Grado y frecuencia de contacto de las manos
 Posibilidad potencial de contaminación de las superficies con sustancias corporales
o fuentes de microorganismos del medioambiente (Ej. tierra, polvo y agua)

312
Limpieza y desinfección de superficies del medio ambiente hospitalario
Las superficies del medio ambiente hospitalario se dividen en dos tipos:
1) Superficies con contacto mínimo con las manos o “Poco tocadas”(Ej. Pisos, paredes,
techos,
ventanas).

La limpieza de las paredes, techos, persianas y cortinas de las ventanas está recomendada
cuando hay suciedad visible. Respecto a los pisos, no es necesaria su desinfección, siendo
suficiente una limpieza con agua y detergente.
Esta recomendación esta basada en que los pisos se vuelven a contaminar
rápidamente con:
- Tierra proveniente de los zapatos u otro calzado de las personas que circulan por ellos
- Microorganismos presentes en el aire que decantan sobre los pisos
- Suciedad portada por las ruedas de los equipos biomédicos que se hacen circular por ellos
- Derrames de sustancias corporales.

2) Superficies con alto contacto con las manos o superficies “altamente tocadas”
con las manos (Ej. Picaportes, cabecera y piecera de la cama, paredes laterales a la
cama del paciente, áreas de iluminación de la cama, pie de suero, cortinas usadas como
separadores y para dar privacidad a los pacientes (especialmente los bordes de la zona
que se usa para correrla), biombos, mesa de luz, de comer, etc.).
Las superficies con alto contacto con las manos deben ser limpiadas y desinfectadas con
mayor frecuencia que las superficies que tienen mínimo contacto con las manos.

Para ambas superficies puede elegirse un producto que limpie y desinfecte en forma
simultánea, que haya sido aprobado por el Comité de Control de Infecciones de cada
Institución o bien realizar la limpieza con solución jabonosa, enjuagar y repasar con
hipoclorito de sodio 100 ppm.
Dado el tiempo que insume la limpieza previa, el enjuagado y la posterior desinfección
con hipoclorito de sodio 100 ppm, se recomienda el uso directo de productos que, en
forma simultánea, limpian y desinfectan las superficies, especialmente las de alto
contacto con las manos.
Teniendo en cuenta el tiempo de permanencia de los microorganismos multirresistentes sobre
las
superficies que conforman el medio ambiente hospitalario, la desinfección diaria de
las superficies “altamente tocadas” es imprescindible.
En las áreas de internación de pacientes, los métodos de limpieza para pisos no
porosos que deben preferirse, incluyen el uso de mopos o trapos húmedos. En estas
áreas, los métodos de limpieza deben tratar de minimizar la producción de aerosoles o
dispersión de polvo.
Parte de las estrategias de limpieza actuales, consiste en tratar de minimizar la
contaminación de las soluciones empleadas para ello. Las mismas resultan fácilmente
contaminadas en el balde durante las tareas de limpieza y como luego continúan usándose
hasta que se terminan, se convierten en soluciones capaces de transferir un número cada
vez más alto de microorganismos a cada superficie sobre la que se aplican. Por tal razón,
las soluciones de limpieza de los baldes deben cambiarse frecuentemente por otras
soluciones “limpias”, recién preparadas.

313
Otra fuente de contaminación presente en las tareas de limpieza, son los trapos de piso o
los cabezales de los mopos. Se recomienda que se laven y se escurran antes de ser
nuevamente usados. Finalizadas las tareas diarias de limpieza, deben lavarse, desinfectarse
y ubicarse de modo de facilitar su secado (Los mopos con los cabezales hacia arriba y los
trapos de piso extendidos). Con este procedimiento se disminuye en forma importante el
grado de contaminación presente. Una alternativa es introducir frecuentemente los trapos
o mopos en baldes con soluciones detergentes y desinfectantes, escurrir y volver a usar.
Existen trapos y cabezales de mopos descartables y pueden ser también una opción
siempre y cuando los costos institucionales lo permitan.
Otro reservorio de microorganismos presente en el proceso de limpieza puede ser el uso
de soluciones desinfectantes o jabonosas comunes ya diluidas, especialmente cuando no se
utiliza agua limpia, se han preparado hace mucho tiempo, o bien se han diluido
incorrectamente.
Los bacilos gram negativos (Serratia marcescens y Pseudomonas spp.) han sido detectados en
soluciones de algunos desinfectantes (por ej. fenólicos y compuestos de amonio
cuaternario de las primeras
generaciones). La dilución de las soluciones de limpieza debe efectuarse en forma
diaria y según los
requerimientos de uso de cada institución. Los sobrantes deben ser descartados ya que
cada día deben prepararse soluciones frescas.

Métododelimpieza
El equipo necesario para efectuar la limpieza está compuesto por dos baldes, dos trapos
de piso, dos trapos rejilla, solución limpiadora - desinfectante, un secador y un par de
guantes de uso doméstico. Pueden usarse carros con dos cubetas y escurridor automático
de ―mopos‖ o lampazos. Cuando no se estén usando, tanto las cubetas como los
lampazos o ―mopos‖, se deben mantener limpios y secos. Los detergentes a emplear
deben ser biodegradables. Pueden utilizarse soluciones comerciales que limpian y
desinfectan al mismo tiempo. Muchas de ellas han sido diseñadas para utilizar sobre
superficies en
general (especialmente las que forman parte del entorno del paciente (antes llamado ―unidad
del paciente‖), repelen el polvo ambiental y no requieren enjuague. Los productos
de limpieza que se elijan
en cada Institución, deben cumplir con el propósito deseado, sin que resulten tóxicos para los
pacientes u operadores y no deterioren las superficies a limpiar.

Las superficies del entorno del paciente son superficies “altamente tocadas”. Por lo
tanto requieren de higiene y desinfección diaria. Se recomienda para asegurar su
práctica, el uso de productos que limpien y desinfecten en un solo paso (amonios
cuaternarios a partir de la tercera o cuarta generación o peroxomonosulfato de potasio
estabilizado). Las soluciones comerciales que limpian y desinfectan al mismo tiempo, han
sido diseñadas para utilizar sobre superficies en general pero resultan especialmente
prácticas para la limpieza y desinfección diarias del entorno del paciente. No
requieren enjuague. En caso de no contar con este tipo de soluciones, se debe practicar
la limpieza de las superficies con agua y detergente biodegradable, enjuagar con agua
corriente y desinfectar con productos clorados (Ej. hipoclorito de sodio 100 pm). Debe
tenerse presente el efecto destructor de los clorados sobre las superficies (corrosión, óxido,
etc.).

314
Los amonios cuaternarios suelen dejar una película sobre las superficies en las que se
fueron sucesivamente aplicando. Por tal razón, aproximadamente una vez por semana o
cada 10 días se debe realizar un proceso de lavado de las superficies con una solución
de detergente biodegradable y agua, seguida de un repaso final con hipoclorito 100 ppm.

Las superficies del medio ambiente general son superficies “poco tocadas”: Los pisos,
partes altas de las paredes y los techos no requieren desinfección y es suficiente la
limpieza con soluciones jabonosas (agua y detergentes biodegradables en cantidad
suficiente como para hacer espuma).
En cambio los picaportes, paredes laterales de la unidad del paciente y artefactos
sanitarios de los baños y sus azulejos, requieren limpieza y desinfección diarias. Es
este último caso pueden usarse productos que limpien y desinfecten en forma
simultánea o bien lavado con agua y detergente, enjuague con agua corriente y
desinfección final con hipoclorito de sodio 100 ppm.

Elmétodo de limpieza, debe seguir los siguientes pasos:

1. Colocarse los guantes de uso doméstico

2. Llenar un balde con agua tibia y escasa cantidad de detergente (cantidad suficiente como
para producir espuma). El detergente puede reemplazarse por una solución que limpie y
desinfecte en forma simultánea, en cuyo caso no será luego necesario ni enjuagar ni volver a
repasar con hipoclorito de sodio 100 ppm, ya que con este solo paso se ha provisto higiene y
desinfección de las superficies tratadas.

3. Fregar con esta preparación y el primer trapo rejilla, todas las superficies (mesa de luz,
cama, repisas individuales, mesa de comer, etc.), excepto el piso, artefactos
sanitarios y azulejos del baño.

4. Si se ha usado un detergente de uso doméstico, enjuagar utilizando el segundo trapo rejilla,

usando otro balde con agua corriente limpia. Con la misma rejilla embebida en hipoclorito de
sodio 100 ppm, practicar un repaso final de todas las superficies limpiadas. Este paso final es
denominado desinfección de la unidad del paciente. Este paso no será necesario si se
utilizan productos que limpian y desinfectan en forma simultánea.

5. Fregar el piso de la habitación, artefactos sanitarios y azulejos del baño (trapo de piso o
―mopo‖ o lampazo) con solución jabonosa (agua y detergente en cantidad suficiente como
para hacer espuma). Con la misma solución pero con el segundo trapo rejilla, fregar los
azulejos y sanitarios. Se pueden utilizar polvos limpiadores para los sanitarios. No
pueden utilizarse escobillas para los inodoros. Se reemplazan por pequeños trozos
descartables de lana de acero.
6. Enjuagar utilizando el otro balde con agua limpia.
7. Al terminar la limpieza de cada habitación, enjuagar y escurrir baldes y trapos utilizados.
8. Finalizada la limpieza de todos los sectores, los elementos empleados (trapos de piso,
―mopos‖ o lampazos especiales, rejillas, etc.) se deben tratar de la siguiente forma: lavar
con detergente, enjuagar con agua corriente, escurrir, sumergir en hipoclorito de sodio 100
ppm durante cinco minutos, enjuagar nuevamente con agua corriente, escurrir y tender
315
 extendidos para que sequen. Los baldes y/o cubetas utilizadas, se lavan, enjuagan y se
colocan hacia abajo para que escurran.
9. Los ―mopos‖ o lampazos especiales que se adquieran para uso hospitalario no deben
desprender pelusas, por lo que es importante asegurar su buena calidad.
10. Debido a que el escurrido o retorcido de trapos de piso con las manos, actividad que
frecuentemente realiza el personal de limpieza, ha producido muchos casos de
enfermedades ―profesionales‖ como afecciones periarticulares (Síndrome del pronador),
actualmente se recomienda el uso de carros especiales en los cuales los lampazos, trapos de
piso o ―mopos‖ son escurridos mecánicamente. Estos carros cuentan con dos cubetas,
una para colocar la solución jabonosa y otra para colocar agua limpia.

Recordar
Cuando se habla de limpieza como sinónimo de higiene, se hace referencia a un proceso
que remueve la materia orgánica e inorgánica de las superficies. En cambio la desinfección
se define como un proceso que elimina microorganismos de las superficies por medio de
agentes químicos, con excepción de las esporas bacterianas.

Frecuencia de la higiene Pisos

Se limpian una vez por turno y cada vez que se encuentren visiblemente sucios. Las
manchas de sangre se absorben con toallas de papel, que luego se descartan como residuo
patológico en bolsas de plástico rojo. Finalmente, se lava la zona con una solución
jabonosa. Si se desea puede agregarse una desinfección con hipoclorito de sodio 100 ppm.
No se recomienda la desinfección de pisos, generalmente realizada con hipoclorito de
sodio 100 ppm, ya que este producto no posee acción residual, aumenta los costos de las
tareas de limpieza y requiere un mayor esfuerzo del personal sin beneficios agregados.
Los pacientes no están normalmente en contacto con el piso, y el uso de hipoclorito de
sodio 100 ppm u otros productos desinfectantes, no modifica el grado de contaminación
al que los pisos se ven expuestos debido al tránsito de personal, pacientes y equipos.
Paredes y techos
Un pequeño número de bacterias puede ser aislado de los techos y paredes. Es muy
importante que éstos se encuentren en buen estado (superficies lisas, sin solución de
continuidad) para prevenir la acumulación de suciedad. Este hecho cobra importancia en
los quirófanos, servicio de esterilización, unidades de cuidados intensivos y salas donde se
realizan procedimientos invasivos. Las paredes, hasta aproximadamente 1,60 metros del piso,
deben repasarse en forma diaria y cada vez que estén visiblemente sucias. Los techos y
superficies altas de las paredes, deben verse limpios y su limpieza debe realizarse por lo
menos cada seis meses. No requieren desinfección.

Baños
Deben limpiarse y desinfectarse por lo menos una vez por día y siempre que haya
necesidad de ello.

Entorno del paciente (Unidad del Paciente)

Está compuesta por la cama del paciente, mesa de luz, pie de suero, paredes laterales,
mesas adicionales, de comer, aparatos, equipos, monitores, etc. Estas superficies, tan
cercanas al paciente, suelen contaminarse con microorganismos propios del paciente. El
entorno del paciente debe limpiarse y desinfectarse en forma diaria, pues sus superficies
ofrecen riesgos potenciales de infección tanto para el propio paciente internado como
316
para el personal de salud y el medio ambiente hospitalario en general. Los esfuerzos de
limpieza y desinfección deben estar especialmente dirigidos hacia los elementos
que componen el entorno del paciente. Es importante recordar que en las unidades
de pediatría y neonatología no deben utilizarse productos que contengan fenoles. Pueden
ser absorbidos por la piel de los pacientes y producir casos de hiperbilirrubinemia o
neurotoxicidad. Por tal razón, antes de adquirir un producto para limpieza y desinfección,
debe conocerse su composición y asegurarse de que no provocará daños ni a los
pacientes ni a los objetos o superficies sobre las cuales se lo aplicará. El término
limpieza terminal se conoce desde antiguo y generalmente se aplica a los
procedimientos de limpieza y desinfección exhaustivos que se realizan al alta de cada
paciente y son aplicables a los elementos que forman parte de su entorno y
artefactos sanitarios utilizados por el mismo. Los microorganismos contaminantes
de las superficies de los equipos y aparatos destinados al cuidado del paciente
(particularmente gérmenes multirresistentes), están frecuentemente asociados con la
transmisión de infecciones hospitalarias, especialmente si no han sido adecuadamente
limpiados y desinfectados. Si el paciente ha sido atendido bajo precauciones de
aislamiento de cualquier tipo, el personal que realiza las tareas de limpieza y
desinfección, debe continuar usando los mismos elementos de protección personal
indicados para cuando el paciente ocupaba la habitación. Tanto con los materiales
descartables como con los no descartables, debe procederse según se indica en las
Precauciones Estándar.

Personal de limpieza

El personal de limpieza (mucamas o cualquier persona que efectúe tareas de limpieza,

deberán tener siempre en cuenta:
 La limpieza general debe realizarse siempre con guantes de uso doméstico. No esta
permitido el uso de guantes simples de látex.
 En habitaciones de pacientes atendidos con precauciones de aislamiento, unidades de
trasplante y quirófanos, la mucama debe vestirse según las especificaciones de las
tarjetas de aislamiento o según indicaciones particulares de cada servicio.
 Las personas que realizan la limpieza, deben lavarse frecuentemente las manos (después de
manipular los residuos, antes de ingerir alimentos, al finalizar la limpieza, siempre
inmediatamente después de quitarse los guantes de uso doméstico, etc.

Otros aspectos a tener en cuenta en relación con la higiene y desinfección de

superficies y elementos del medio ambiente hospitalario.

Limpieza de equipos biomédicos

Los fabricantes de los diferentes equipos de uso biomédico deben proveer instrucciones
específicas para s u c u i d a d o y m a n t e n i m i e n t o . E s t a s i n s t r u c c i o n e s d e b e n i n c l
uir información acerca de:
 Compatibilidad de los equipos con germicidas químicos
 Indicación respecto de si los equipos son resistentes al agua y también si es segura su
inmersión para la limpieza.
 Cómo debe ser realizada la descontaminación del equipo una vez utilizado.

317
Cuando los fabricantes no ofrecen instrucciones escritas acerca de la limpieza y desinfección
de los equipos biomédicos deben tenerse en cuenta algunos aspectos en equipos biomédicos
no críticos (Ej. estetoscopios, máquinas de diálisis, botones o perillas de control de los equipos
biomédicos, etc.). Dependiendo de la naturaleza y grado de contaminación presente,
usualmente sólo requieren limpieza seguida de una desinfección de nivel bajo o intermedio.
El alcohol etílico e isopropílico en concentraciones del 60 al 90 % suele utilizarse para la
limpieza y desinfección de superficies pequeñas y para superficies externas de algunos
equipos biomédicos (equipo de asistencia respiratoria mecánica).
Sin embargo, el alcohol se evapora rápidamente disminuyendo el tiempo de contacto con
los equipos a menos que estos estén sumergidos (y que por sus características esté
permitido). Por otra parte, después del uso repetido y prolongado, el alcohol puede causar
decoloración, hinchazón, endurecimiento, ruptura de partes de goma y de ciertos plásticos.
Se recomienda el uso de barreras de protección sobre superficies y equipos
biomédicos que:
 Son tocados frecuentemente por manos enguantadas durante su uso con los pacientes
(teclados de equipos computarizados)
 Pueden resultar potencialmente contaminadas con sustancias corporales de
pacientes
 Su limpieza resulta muy dificultosa
 Pueden usarse para su cobertura tanto papeles impermeables como de aluminio o bien
cobertores hechos de plástico o con materiales resistentes a fluidos.
Un ejemplo de ello son los cobertores plásticos con los que se cubren las palancas de
accionamiento de la luz en los consultorios odontológicos. Estos cobertores o fundas
deben ser removidos y descartados antes que los trabajadores de la salud se retiren los
guantes. Luego de quitarse los guantes y lavarse las manos, se colocan nuevos cobertores
o fundas limpias para que sean usadas durante la atención de nuevos pacientes.

Limpieza de áreas especiales

Las estrategias de limpieza para las áreas de internación de huéspedes
inmunocomprometidos
(HIC) incluyen:

a) Limpieza de las superficies horizontales (retiro del polvo) con paños húmedos embebidos
en la solución de limpieza y desinfección simultánea o bien aplicar una solución jabonosa,
enjuagar y repasar con hipoclorito de sodio 100 ppm.
b) Con la solución y sistema elegido, tratar con trato húmedo las superficies de equipos y
las cercanas al paciente. Evitar siempre que el paciente tenga contacto con las soluciones
usadas.
c) Evitar también el uso de elementos de limpieza que produzcan nieblas o aerosoles.
d) Si se usaran aspiradoras, deben estar provistas con filtros tipo HEPA
e) Cambiar las soluciones de limpieza y desinfección por cada habitación
d) Lavar y desinfectar los trapos o cabezales de mopos durante las tareas de limpieza y al
finalizar las mismas, escurriéndolos y dejándolos secar antes de ser nuevamente usados.

Limpieza y desinfección frente a derrames con sangre y otros fluidos corporales

No hay casos denunciados de transmisión del virus de la Hepatitis B (VHB) o C (VHC) o
HIV a través de superficies del medio ambiente hospitalario. Sin embargo, se
recomienda la rápida desinfección de las superficies de trabajo que puedan resultar

318
contaminadas con sangre u otros fluidos corporales. Diversos estudios han demostrado
que el virus HIV resulta rápidamente inactivado luego de haber sido expuesto a
germicidas químicos en concentraciones mucho más bajas que las que se usan
corrientemente. El VHB se inactiva con una gran cantidad de germicidas químicos,
incluyendo los amonios cuaternarios. En los Estados Unidos, la OSHA (Organismo de
Salud Ocupacional) ha revisado las regulaciones existentes para desinfectantes con los
cuales tratar derrames de sangre y otros materiales potencialmente infecciosos. Ordenó
a los fabricantes de esos productos que sus etiquetas deben indicar especialmente la
capacidad de los mismos para la destrucción de HIV y VHB. Las soluciones de hipoclorito
de sodio son económicas y muy efectivas como soluciones germicidas de amplio espectro.
Las concentraciones de hipoclorito de sodio 100 ppm resultan adecuadas y efectivas
para practicar desinfección de superficies hospitalarias, pero debe considerarse que el
uso repetido de hipoclorito de sodio puede no ser compatible con ciertos materiales y
corroerlos luego de repetidos usos. Para la preparación de las soluciones de hipoclorito de
sodio y otros germicidas químicos, se requiere del uso de elementos d e protección person
al tales como antiparras y guantes especiales . Las estrategias para el tratamiento de
los derrames de sangre y otros fluidos corporales difieren según la cantidad de material
derramado y las áreas donde los mismos ocurren. En las áreas de internación de
pacientes, los trabajadores de la salud pueden manejar pequeños derrames de sangre
mediante limpieza y luego desinfección con cualquier germicida de nivel intermedio o
alto. Para los derrames con gran cantidad de materia orgánica corporal (incluyendo
sangre), primero se debe absorber el material derramado con toallas de papel
descartables y luego limpiar y descontaminar las áreas afectadas. El manejo de
derrames de sangre, fluidos corporales y/u otros materiales infecciosos en áreas de
cuidados clínicos, locales salud pública y laboratorios de investigación requiere de otras
medidas debido a:
 El alto potencial de riesgo de enfermedades cuya transmisión ha sido asociadas con grandes
volúmenes de sangre y fluidos corporales
 Alto número de microorganismos asociados con cultivos diagnósticos.

 Por tal razón, parece prudente recomendar para estas áreas que, en forma rutinaria y diaria,
se utilicen germicidas químicos de nivel intermedio o alto.
 En los laboratorios, las recomendaciones para el manejo de grandes derrames y porque
en ellos puede haber una gran concentración de agentes infecciosos, indican:
- Confinar el área contaminada por el derrame
- Cubrir (inundar) el área con un germicida químico antes de proceder a la limpieza
- Descontaminar con un germicida químico, de preparación reciente, que sea como
mínimo de nivel intermedio.
 Una técnica recomendada para poder cubrir (inundar) el área con germicidas
químicos consiste en:
- Cubrir la zona con papel absorbente y luego derramar el germicida por encima del papel de
modo que ambos queden impregnados.
- Se recomienda como germicida químico el uso de una solución de hipoclorito de sodio
diluida 1: 10 (v/v)
- Tanto en las áreas de internación de pacientes como en laboratorios, los
operadores que van a proceder al tratamiento de los derrames, deben hacerlo
con guantes y protección o c u l a r ( a n t i p a r r a s ) . S i l o s p r o c e d i m i e n t o s d e l i m
pieza y desinfección pudieran generar

319
aerosoles, también es recomendable que los operadores utilicen Todos los trabajadores de la
salud, tanto de áreas clínicas (internación y consultorios) como de laboratorios, deben contar
con entrenamiento sobre este
particular.

Alfombras y cobertores de tela para equipos y mobiliario

a- Alfombras
Las alfombras han sido usadas por más de treinta años tanto en lugares públicos como
en áreas donde se brindan cuidados a pacientes (internación y consultorios externos). La
ventaja de contar con pisos alfombradas en las áreas de internación de pacientes era que
su andar sobre las mismas disminuía los ruidos, tenía un efecto ―humanizador‖ respecto
de los cuidados brindados para el restablecimiento de la salud y contribuía a reducir las
caídas y las injurias subsecuentes, especialmente en población anciana. La desventaja de
las alfombras, al compararlas con los pisos duros y lisos recomendados en la actualidad, es
la dificultad para limpiar y desinfectar si sobre ellas se producen derrames de fluidos
corporales. También se destruyen más rápidamente cuando reciben frecuentemente el
paso de equipos rodantes, sillas de ruedas, carros, camillas, etc. Varios estudios han
documentado la presencia de diversas poblaciones microbianas, especialmente bacterias y
hongos, sobre las alfombras. La variedad y número de microorganismos tiende a
estabilizarse con el paso del tiempo.
Las alfombras nuevas se colonizan rápidamente, alcanzado un número importante de
microorganismos a las cuatro semanas de colocadas. La limpieza de las alfombras con
aspiradoras (que cuenten con filtros HEPA y aseguren que no liberan el polvo aspirado)
puede reducir en forma temporaria el número de bacterias presentes ya que éstas
rápidamente alcanzarán los mismos niveles previos a la limpieza. La contaminación
bacteriana de las alfombras se incrementa con el aumento de actividad desarrollada sobre
ellas. Las alfombras cuando se humedecen y permanecen húmedas proveen un ambiente
ideal para la proliferación y persistencia de bacterias gram negativas y hongos. Las
alfombras que por alguna razón se humedecen deben ser removidas, idealmente dentro de
las 72 horas. Si bien se ha demostrado el crecimiento y permanencia de bacterias en las
alfombras, hay sólo un número limitado de estudios con evidencia epidemiológica que
pudo asociar la influencia de las alfombras con el desarrollo de infecciones en áreas de
internación de pacientes inmunocompetentes. A pesar de ello, no se recomienda el uso
de alfombras en áreas de internación de pacientes inmunocompetentes ni en aquellas
donde es potencial la ocurrencia de derrames de fluidos corporales como laboratorios,
áreas cercanas a piletas, baños) ni en áreas donde se internen pacientes
inmunocomprometidos de alto riesgo para la adquisición de patógenos presentes en el aire
(Unidades de transplante médula ósea, de internación de pacientes neutropénicos de a l t o r i
e s g o, u n i d a d e s d e p a c i e n t e s q u e m a d o s , u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s , e t c
.) . Un brote de aspergilosis en una unidad de transplante de médula ósea fue
recientemente atribuido a la presencia de alfombras y al método particular que se usaba
para limpiarlas. Una ventana de la unidad había sido abierta repetidas veces durante un
incendio en un edificio cercano, lo que permitió que ingresaran esporas fúngicas en la
unidad. Después que la ventana fue sellada, la alfombra fue limpiada utilizando un
equipo de aspiración que dispersó las esporas de aspergillus spp en el aire de la unidad.
Este hecho demuestra que también debe cuidarse el método utilizado para la limpieza
de alfombras y tener en cuenta que no produzca aerosoles que permitan la dispersión de

320
esporas bacterianas o fúngicas en el aire del medio ambiente. Tanto la limpieza seca, con
aspiradoras como la limpieza húmeda mediante productos tipo ―champú‖, pueden
dispersar microorganismos en el medio ambiente.

b- Mobiliario recubierto con tela

Si bien se han aislado microorganismos presentes en las telas con las que están confeccionadas
las sillas
u otros mobiliarios similares, no hay evidencia epidemiológica que sugiera que estos
elementos en las áreas de internación de pacientes puedan asociarse con transmisión de
infecciones comparados con otras superficies duras de mobiliarios no cubiertos. Se han
encontrado alérgenos (pelos de gatos o perros) presentes en ese tipo de mobiliarios en
clínicas y hospitales en concentraciones tan altas como las halladas en ropa de cama. Estos
alérgenos son presumiblemente transferidos por la ropa de las personas que visitan al
paciente y que utilizan ese mobiliario. Investigadores han recomendado que las sillas
confeccionadas con tela se aspiren frecuentemente para mantener controlados los niveles
de polvo y alérgenos allí presentes. Esta indicación ha generado discusiones ya que hay
riesgo de producir aerosoles que puedan afectar a huéspedes inmunocomprometidos y
pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes (asma por ejemplo). Por tal razón,
no puede usarse mobiliario forrado en tela en áreas de internación de huéspedes
inmunocomprometidos. Es preferible utilizar cobertores de tipo vinílico para todo el
mobiliario confeccionado en tela. Su limpieza posterior es fácil y puede realizarse con
frecuencia sin problemas. Si los cobertores son de tela, deben lavarse frecuentemente y
reemplazarse por otros limpios (una vez por semana aproximadamente). Otra alternativa
es reemplazar este mobiliario por otro recubierto con otros materiales (telas vinílicas,
cuerina, etc.).

Flores y plantas en áreas donde se brindan cuidados a pacientes

Las flores frescas, las flores secas y las plantas en maceta son elementos que suelen
encontrarse frecuentemente en áreas donde se brindan cuidados a pacientes.
En 1974, en los Estados Unidos, se realizó un aislamiento postmortem de Erwinia spp.
en un neonato cuyo diagnóstico de muerte fue septicemia fulminante, meningitis y
síndrome de distrés respiratorio.
Erwinia spp. es un patógeno de las plantas. Por tal razón, las plantas dentro de la sala de
partos fueron las primeras sospechosas de ser las fuentes de esa bacteria. Sin embargo,
en este caso, los estudios
posteriores realizados no permitieron establecer claramente si las plantas habían sido o no
la fuente del
caso. Otros estudios posteriores han analizado las concentraciones de bacterias en los
floreros o vasos contenedores de flores frescas cortadas. Esos estudios revelaron que las
concentraciones bacterianas en el agua de las flores cortadas colocadas en floreros, se
ubicaban en rangos entre 104 y 1010 ufc/ml. La concentración también depende de la
frecuencia con que se cambia el agua de los floreros. La mayoría
de los microorganismos hallados fueron bacterias gram negativas, siendo Pseudomonas
aeruginosa el más frecuentemente hallado. Pseudomonas aeruginosa fue también el primer
microorganismo aislado en crisantemos y otras plantas de maceta.
Las flores y las plantas son portadoras de microorganismos en forma independiente de
donde estén ubicadas. No tienen mayor contaminación en los hospitales que fuera de
ellos, por ejemplo en el hogar o restaurantes. Tampoco hay diferencias en el grado de

321
resistencia antibiótica de las bacterias que se encuentran en las flores del hospital
versus las flores ubicadas en cualquier otro lugar. Un estudio realizado que
abarcó un número limitado de pacientes quirúrgicos, no pudo demostrar correlación entre
las bacterias aisladas en las flores presentes en el área y las bacterias que infectaban las
heridas quirúrgicas. Se llegó a similares conclusiones en otro estudio en el cual se
examinaron las bacterias presentes en plantas de maceta.
Sin embargo, parece prudente tomar algunas precauciones respecto de flores frescas y
secas y plantas de maceta en las áreas donde se brinde atención a pacientes. A continuación
se ofrecen algunas de ellas:
 Limitar el contacto de los trabajadores de la salud con flores y plantas. Si existen deben
ser cuidadas y tocadas por personal no asistencial.
 Si esto no fuera posible, deberán manejarlas y tocarlas con guantes. Luego removerlos y
lavarse las manos
 Recomendar que se realice un cambio del agua de los floreros cada dos días
por lo menos
 Descargar el agua del florero que va a cambiarse, en piletas que no se usen con elementos
del paciente o que use directamente el paciente o en las cuales se practique el lavado de
manos.
 Limpiar y desinfectar los floreros o recipientes similares después de usar.
Algunos investigadores han estudiado la posibilidad de adicionar germicidas químicos
al agua de los floreros para mantener bajo control a las poblaciones bacterianas.
Algunos germicidas químicos como clorhexidina y agua oxigenada suelen ser bien
tolerados por las plantas. Sin embargo, el uso de esos productos, no ha sido evaluado en
relación con el impacto en los porcentajes de infecciones hospitalarias. Los floristas
modernos cuentan hoy en día con una variedad de productos químicos disponibles y
que pueden adicionarse al agua de los floreros para extender la vida de las flores
cortadas y minimizar el crecimiento bacteriano en el agua. Las flores frescas y secas
y las plantas ornamentales sirven de
reservorio de Aspergillus spp. y puede ocurrir que dispersen sus conidias y esporas en el
aire del medio ambiente. Brotes debidos a Aspergillus spp. han reforzado la importancia
de mantener el medio ambiente libre de esporas de Aspergillus tanto como sea
posible en pacientes con neutropenia
prolongada y severa. Las plantas en maceta, las flores frescas cortadas y las flores
secas son un
reservorio de hongos, tanto de Aspergillus spp como de otras especies como Fusarium spp.
Otro estudio utilizando técnicas epidemiológicas moleculares demostró la existencia de
tipos idénticos de Aspergillus
terreus en el medio ambiente y pacientes oncológicos infectados. Por lo expuesto, deben
excluirse las plantas y flores frescas o secas de las áreas de internación,
diagnóstico o tratamiento de pacientes
inmunocomprometidos.

Control de artrópodos y vertebrados

Cucarachas, larvas y moscas, hormigas, mosquitos, arañas, jejenes y lauchas o ratones,
son poblaciones típicas de animales artrópodos y vertebrados que habitan hospitales.
Los insectos pueden servir como agentes para la transmisión mecánica de
microorganismos o bien algunos de ellos, constituirse en participantes activos en la
transmisión actuando como vectores. Se ha demostrado que los artrópodos recogidos de

322
áreas donde se brindan cuidados para la salud de pacientes, son portadores de una gran
variedad de microorganismos patógenos. Los estudios realizados han sugerido que la
diversidad de microorganismos asociadas con insectos refleja la población microbiana
presente en el interior del medio ambiente donde se cuidan pacientes. Algunos patógenos
encontrados en insectos presentes en hospitales demostraron resistencia a antibióticos
comunes.
El hábitat de los insectos se caracteriza por tener condiciones de humedad, calor y
disponibilidad de alimentos. Los insectos viven en o cerca de los lugares de los cuales
obtienen su alimento, como ser las cafeterías y las cocinas, las máquinas expendedoras de
alimentos, los lugares de almacenamiento o guardado de ropa hospitalaria, ya sea en
uso o ya usada (desde ropa de cama hasta camisolines o guardapolvos del personal de
salud). En ella obtienen alimento a partir de la presencia de detritus de piel, residuos
médicos (gasas, algodones) y residuos humanos (cabello, restos pequeños de alimentos
(trozos de pan o galletitas). También suelen habitar cerca de los lugares donde se
desechan residuos sólidos en forma rutinaria. Las cucarachas en particular, han sido
vistas alimentándose de las muestras de esputo presentes en los laboratorios. Tanto
cucarachas como hormigas han sido encontradas en los lavaderos, en la central de
esterilización de materiales y cualquier otro lugar donde haya agua o humedad presente
(rejillas de piletas, drenajes, áreas de sanitarios, etc.). Las hormigas suelen ser encontradas a
menudo dentro de los paquetes de material estéril. Se introducen en ellos en las áreas de
preparación y envoltura de los diferentes elementos, ya que son lugares cálidos y con
cierta humedad. Las cucarachas y otros insectos frecuentemente se encuentran en las
áreas de carga y descarga de elementos y otras áreas con acceso directo a las puertas de
salida.

Algunos insectos pueden portar una gran variedad de microorganismos patógenos en su

superficie o bien en su aparato digestivo. Sin embargo, la asociación directa de
enfermedades transmisibles con insectos es limitada en las áreas donde se brindan
cuidados para la salud (excepto cuando actúan como vectores). En las grandes ciudades
modernas y con desarrollo avanzado, la presencia de insectos no es un contribuyente
importante en la transmisión de enfermedades asociadas a los cuidados de la salud. A
pesar de ello, debe tenerse en cuenta que cuando ocurren brotes de infección
atribuidos a microorganismos portados por insectos, la infestación ha ocurrido junto con
una ruptura en la aplicación de las medidas de control de infecciones y las precauciones
estándar.

Diferentes estudios han sido realizados para examinar el rol de la mosca doméstica como
posible vector para la ocurrencia de shigelosis y otras formas de diarrea en áreas donde no
se brindan cuidados para la salud. Cuando se alcanzó el objetivo de las medidas de
control que era reducir la densidad de población de moscas domésticas, se obtuvo en
forma concomitante una reducción en la incidencia de diarrea causada por Shigella.
También disminuyó la mortalidad por esta causa en bebés y niños. La miasis es definida
como una parasitosis en la cual las larvas de una gran variedad de moscas viven y utilizan
como sustento nutricional, tejidos necróticos o sustancias corporales del huésped. En las
áreas donde se brindan cuidados para la salud se ha observado presencia de estas larvas
en narinas, heridas, ojos, oídos, senos sinusales y estructuras urogenitales externas. Los
pacientes que presentan esta rara condición, son típicamente adultos ancianos con una
enfermedad subyacente (diabetes, heridas crónicas, alcoholismo) y disminución de su

323
capacidad para alejar de ellos a las moscas. El riesgo es más alto para las personas con
estas condiciones que habitan en las regiones tropicales del mundo. Los casos ocurren en
verano e inicio del otoño debido a que el clima es propicio para la actividad de las
moscas. Para evitar su ocurrencia en las áreas donde se brindan cuidados para la salud,
ya sea en esas regiones o en aquellas en las cuales hay aumento en la densidad de
población de moscas, es suficiente una simple medida de precaución para reducir la
incidencia de miasis: instalar como protección, tanto en puertas como en ventanas, mallas
metálicas o de otros materiales.
Desde el punto de vista de la salud pública y las perspectivas de higiene institucional,
debe tratar de erradicarse tanto los artrópodos como otros vertebrados que pueden
habitar en los ambientes internos de hospitales y áreas donde se brindan cuidados a
pacientes. Para ello deben eliminarse las fuentes de alimentos, los lugares donde habitan
o tienen sus cuevas y/o nidos y todas las condiciones que los atraigan. Si fuera
necesario habrá que aplicar pesticidas para eliminarlos del interior de sus hábitats. El
uso de ventanas selladas en los hospitales modernos ha contribuido a evitar la
intrusión de insectos. Cuando las ventanas necesitan ser abiertas para ventilación hay que
asegurarse que cuenten con mallas protectoras para insectos y mantener las puertas cerradas.
Los insectos deben ser eliminados de todas las áreas donde se brindan cuidados para
la salud, pero especialmente en aquellas donde se brindan cuidados a pacientes
inmunocomprometidos. La población de insectos debe ser controlada por especialistas en
el tema mediante programas especiales de control. Deben asegurar que los productos
utilizados para eliminar insectos, no resultan tóxicos para personal y pacientes.

324
 PATOGENOS ESPECIALES

Cocos gram positivos resistentes a antibióticos

Los enterococos resistentes a vancomicina (ERV), Staphylococcus aureus resistentes a la

meticilina (SAMR) y Staphylococcus aureus con niveles intermedios de sensibilidad a
vancomicina (SAVI), representan un problema creciente en el control de las infecciones
asociadas a los cuidados de la salud. Las personas son el reservorio primario de
Staphylococcus aureus (SA). Ha sido también aislado de una variedad de superficies del
medio ambiente hospitalario (estetoscopios, pisos, chasis, mobiliario, mopos o trapos de
piso secos y tanques o piletas de hidroterapia). En las unidades de terapia intensiva de
pacientes quemados, SA contamina las superficies y tanques de hidroterapia que se
constituyen en i m p o r t a n t e s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a l a t r a n s m i s i ó n d e i n f e c c i o n e
s a e s o s p a c i e n t e s . Los pacientes colonizados son el mayor reservorio de ERV. Los
pacientes con mayor riesgo de resultar colonizados son los pacientes
inmunocomprometidos (especialmente pacientes sometidos a transplantes), los pacientes
internados en áreas de alto riesgo como las unidades de cuidados intensivos, los
sometidos a cirugías cardiotorácicas, los pacientes con historia de hospitalizaciones
prolongadas recientes y aquellos que por su enfermedad de base o tratamiento, han
recibido terapias antibióticas múltiples y/ o vancomicina. El mecanismo por el cual el
ERV puede transmitir su resistencia a SA no ha sido bien definido todavía pero
estudios recientes indican que la transmisión puede ocurrir: 1) Directamente: de
paciente a paciente, 2) Indirectamente: a través de las manos de los trabajadores de la
salud (que contactan con uno y otro paciente) y c) por transferencia desde las manos de
los trabajadores de la salud desde una superficie o elementos biomédicos contaminados
con ERV. Un estudio realizado en Estados Unidos, demostró índices de portación de
ERV en las manos del personal que atendía a los pacientes, que se ubicaban en rangos
entre el 13 y el 41 %. En investigaciones de brotes por ERV, muchas de las superficies
que se encontraron contaminadas con este microorganismo, habían sido tocadas
innumerable cantidad de veces tanto por los propios pacientes como por los trabajadores
de la salud que los atendían. Se demostró así el rol del medio ambiente en la transmisión
de ERV. Las superficies que son muy tocadas por pacientes y trabajadores de la salud son
las camas, especialmente las cabeceras, pieceras y barandas, los picaportes, la ropa de
cama, los camisolines, las mesas de comer y mesas auxiliares, los sostenes metálicos de
soluciones parenterales, los tensiómetros (especialmente la perilla de insuflar), los
estetoscopios, los tableros de las computadoras y el equipamiento de uso médico en
general. La contaminación de las superficies del medio ambiente con ERV generalmente
ocurre en laboratorios clínicos y áreas donde se brindan cuidados a pacientes
colonizados. El potencial de contaminación de superficies se incrementa cuando tales
pacientes presentan diarrea o tienen múltiples sitios corporales colonizados. Factores
adicionales que pueden ser importantes en la dispersión de ERV a superficies del medio
ambiente, son la falta de remoción de los guantes - ni bien dejan de ser necesarios -, por
parte de los trabajadores de la salud (especialmente cuando se ha trabajado en tareas de
higiene relacionadas con materia fecal). Por tal razón, es necesaria la remoción de los
guantes ni bien deja de ser necesario su uso y lavar las manos de inmediato, evitando
tocar superficies del medio ambiente y también la cara, ojos, nariz, cabello, etc. La
importancia del medio ambiente como reservorio de ERV ha sido demostrada por
estudios de laboratorio que demostraron que persiste viable en superficies secas por
períodos prolongados que van desde 7 días a 4 meses. También se ha identificado la
325
presencia de múltiples cepas de este microorganismo. Se pudo recoger de las manos de
trabajadores de l a s a l u d e n l a s c u a l e s s e h a b í a i n o c u l a d o ( c o n o s i n g u a n t e s ) l
u e g o d e 6 0 m i n u t o s . La presencia de ERV, SAMR y SAVI en superficies del
medio ambiente no siempre va a resultar en colonización de los pacientes. Para ello, es
necesario su transporte a través de las manos del personal. Por ello, la estricta
adherencia del personal al lavado de manos y el uso adecuado de barreras de
precaución puede ayudar a minimizar la diseminación potencial de esos patógenos. Las
medidas publicadas para prevenir la diseminación de ERV incluyen las precauciones de
aislamiento, incluyendo el establecimiento de cohortes de pacientes y el manejo
adecuado de los elementos de atención. En la medida que sea posible, los elementos y
materiales utilizados en la atención de los pacientes (Ej., la perilla de insuflar de los
tensiómetros) deben ser descartables. En su defecto, asegurar su tratamiento posterior
(desinfección de alto nivel o esterilización) antes de usar con nuevos
pacientes. La limpieza y desinfección de los elementos de la unidad de los
pacientes afectados con microorganismos multirresistentes es un importante
contribuyente para evitar su diseminación.
Los desinfectantes aprobados para esta práctica son de nivel intermedio a bajo y
entre ellos puede citarse: alcohol 70 %, hipoclorito de sodio 100 ppm, clorados en general,
compuestos de amonio cuaternario, fenólicos y algunos iodóforos. De todos los esfuerzos
para controlar la diseminación de microorganismos multirresistentes, el más importante es
lograr un aumento en la adherencia del personal al lavado de manos. Dos casos de
infecciones de heridas quirúrgicas producidas por Staphylococcus aureus resistente a
vancomicina fueron reportados en Michigan y Pensilvania (USA) en el año 2002. Se
aplicaron medidas de control convencionales haciendo hincapié en la limpieza y
desinfección de superficies.
Los procedimientos de rutina empleados para la limpieza y desinfección de superficies,
cuando se realizan incorrectamente, pueden resultar inadecuados para la eliminación del
ERV del medio ambiente. Por tal razón, los procedimientos deben estar escritos y ser
constantemente supervisados y monitoreados. El personal encargado de la limpieza debe
ser educado para realizar correctamente los procedimientos de higiene y desinfección de
superficies.

Clostridium difficile
Es el agente etiológico más frecuente en las diarreas que se desarrollan en las áreas
donde se brindan cuidados a pacientes internados. En un hospital, el 30 % de los adultos
que desarrollaron diarrea fueron
positivos para Clostridium difficile (CD). Muchos pacientes permanecen asintomáticos,
pero eliminan CD a partir de sus heces. Los factores de riesgo para adquirir infecciones
por CD incluyen: a) la exposición a
tratamientos antibióticos prolongados, particularmente con agentes betalactámicos, b)
procedimientos y
cirugía que afecten el tracto gastrointestinal, c) edad avanzada, d) uso indiscriminado
de antibióticos. De todas las medidas aplicadas para detener la diseminación de CD, la más
efectiva ha sido la restricción en el uso de antibióticos. CD es una bacteria gram positiva,
anaerobia. Tiene capacidad para esporularse cuando las condiciones del medio ambiente
le son adversas para su crecimiento y persistir durante mucho tiempo en tierra, polvo y
superficies secas. La contaminación del medio ambiente con este microorganismo es
bien conocida, especialmente en lugares que pueden resultar contaminados con materia

326
fecal. Los sitios más frecuentes implicados en la transmisión han sido las superficies
altamente tocadas como las perillas de luz de los sanitarios y los termómetros rectales. El
mecanismo de transmisión más frecuente es a través de las manos de los trabajadores de
la salud por lo que el lavado de manos es la medida más efectiva para reducir su
diseminación. Debe evitarse también, la permanencia de los trabajadores de la salud con
los guantes puestos, ya que son vehículos que transportan CD de una a otra superficie del
medio ambiente hospitalario.
Se recomienda la desinfección de las superficies contaminadas con agentes clorados
como hipoclorito de sodio (Ej. 1000 a 5000 ppm).

Virus respiratorios y entéricos en salas de pediatría

Los niños y más especialmente los recién nacidos, son los más vulnerables para sufrir
infecciones por estos microorganismos.
Los virus respiratorios más frecuentes en pediatría son el virus sincicial respiratorio
(VSR), rinovirus, adenovirus (ADV), virus influenza y parainfluenza. La transmisión de
estos virus ocurre primariamente por contacto directo con pequeñas gotas aerolizadas
(gotas expelidas al toser, hablar) o a través de las manos contaminadas con secreciones
respiratorias, que son transferidas desde la nariz o los ojos. Otra forma es a través de las
manos que se contaminan por contacto con superficies contaminadas con estos virus y que
son altamente tocadas por personal y pacientes. La transmisión también depende del
tiempo que estos microorganismos pueden permanecer viables en el medio ambiente.
VSR ha sido recogido viable de piel, superficies porosas y superficies no porosas luego de
30 minutos, 1 hora y 7 horas respectivamente. El virus parainfluenza persiste por más de 4
horas en superficies porosas y más de 10 horas en superficies no porosas. Los rinovirus
pueden persistir sobre superficies porosas y no porosas por espacio de 1 y 3 horas
respectivamente. Los virus entéricos de importancia en pediatría incluyen adenovirus
entéricos, astrovirus, calicivirus y rotavirus. El rotavirus grupo A es el agente más
importante de diarrea infecciosa en niños y neonatos. La transmisión primaria de este virus
es la vía fecal – oral. Sin embargo, no es muy claro el rol de los fomites y superficies
contaminados con materia fecal. En una investigación epidemiológica de infecciones
entéricas en niños atendidos en un ―hospital de día‖, se detectó contaminación por
rotavirus en el 19 % de los objetos inanimados presentes. Astrovirus causa
gastroenteritis y diarrea en recién nacidos y niños pequeños. Puede persistir durante
varios meses en superficies contaminadas con materia fecal. Brotes por calicivirus han
afectado tanto a pacientes como a personal del staff con porcentajes de ataque cercanos al
50 %. La forma de transmisión es fecal – oral y a través de aerosoles creados a partir de
vómitos.
Desinfectantes de nivel intermedio son efectivos para el tratamiento de elementos y
superficies contaminadas (compuestos de amonio cuaternario a partir de la quinta
generación y soluciones cloradas).

Bibliografía consultada
www.cdc.gov - Guidelines for Environmental Infection Control in Health – Care
Facilities. 2003 Daschner F. The hospital and pollution: role of the hospital
epidemiologist in protecting the environment. In: Wenzel, R. Prevention and Control of
nosocomial infections. 3º Ed. Baltimore. USA. Williams and Wilkins. 1997. Pág. 595 –
618.

327
Maimone, S. Higiene hospitalaria. En: ―Epidemiología y Control de Infecciones en el
Hospital‖ Durlach R. y Del castillo, M. Eds. Sección 5 –Cap. 43. 1º Ed. Ediciones de
la Guadalupe. Noviembre de 2006. Buenos Aires. Pág. 393 – 397
Andión, E. Higiene Hospitalaria. En: CEDECEM – FUNCEI. Curso de Educación Médica
a distancia. Area: Infecciones Hospitalarias. Módulo 3. Ed. FUNCEI. Agosto 2008. Buenos
Aires. Pág. 31 - 33

328
 MANEJO DE LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS

La clasificación de los residuos hospitalarios es diversa en el mundo y también lo es en

nuestro país. Como modelos pueden citarse las clasificaciones realizadas por la Organización
Mundial de la Salud en 1983, por la U.S. Environmental Protection Agency, Estados Unidos, en
1986; por el Grupo de Trabajo en Residuos de Servicios de Salud de la Asociación Internacional
de Residuos (ISWA) en 1993.
En 1997, la Comunidad Europea, en "The legal Definition of Waste and its Impact on Waste
Management in Europe", determinó las características de las sustancias peligrosas y las
clasificó en explosivas, oxidantes, altamente inflamables, irritantes, dañinas, carcinogénicas,
corrosivas, teratogénicas, mutagénicas y ecotóxicas. En nuestro país y según las
disposiciones legales o decretos reglamentarios de la ley nacional, provincial o municipal,
se utilizan términos diferentes para mencionar los residuos que requieren de tratamiento
específico como por ejemplo: patogénico, patológico, biopatogénico, biopatológico,
infeccioso, etc. Cada provincia deberá regirse por la ley provincial correspondiente, la que
estará siempre basada en los requisitos establecidos en la ley nacional sobre residuos peligrosos
Nº 24051/91 (Generación, Manipulación, Transporte y Tratamiento).
Las clasificaciones y categorías de residuos citadas en esas leyes pueden diferir en algunos
aspectos, pero todas apuntan al mismo objetivo, el manejo cuidadoso y responsable de
los residuos originados en las Instituciones de Salud.
La peligrosidad y el riesgo potencial de algunos residuos han sido jerarquizados en forma
extrema. Actualmente se tiende a lograr una legislación más flexible que al permitir el control
por los agentes externos del sistema, no se obligue a los establecimientos de salud a incluir
como residuos patogénicos o patológicos, elementos que no lo son pero que pueden inducir a
dudas en los monitores externos. Muchos residuos inocuos son indistinguibles de los
patológicos durante las actividades de monitoreo externo. Esto se traduce en un mayor
volumen de residuos patogénicos que deben recibir un tratamiento específico satisfactorio
(incineración o tratamiento con alguna tecnología limpia permitida). Aquí también el
problema tiene sus orígenes en las categorías y sus respectivas definiciones.
Un residuo patológico o patogénico es el proveniente de la actividad asistencial propiamente
dicha e incluye material no necesariamente infeccioso como algodones, gasas y otros
elementos que no entraron en contacto con pacientes infectados, así como también partes
anatómicas provenientes de cirugías, autopsias o anatomía patológica y cadáveres de
animales de experimentación que por razones éticas deben ser destinadas a incineración
y por supuesto, material infeccioso.
Un residuo infeccioso, según la Organización Mundial de la Salud, es el residuo capaz de
provocar una enfermedad infecciosa o el que contiene un número elevado de patógenos
(concentración suficiente para que su exposición resulte en infección).
Los interrogantes que aún deben despejarse son: ¿Cuán infecciosos son realmente los
residuos patológicos? ¿Cuáles son los riesgos reales y cuales los potenciales? Los
riesgos de los residuos patológicos dependen del manejo que cada uno de nosotros haga
de los mismos.
Un residuo patológico o patogénico o infeccioso producirá una enfermedad infecciosa
dependiendo de la susceptibilidad del huésped, presencia y virulencia del patógeno, tamaño
del inóculo y puerta de entrada en el huésped. También debe tenerse en cuenta la
posibilidad de sobrevida de los microorganismos en una determinada condición
medioambiental.

314
Los residuos domiciliarios de la comunidad contienen más sangre y de 10 a 100.000 veces más
microorganismos con potencial patógeno que los hospitalarios (el 33 % de 390 tipos de
rellenos sanitarios presentó Escherichia coli, versus el 1 % de los hospitalarios).
La sola presencia de un microorganismo no autoriza, por lo tanto, a clasificar un residuo como
infeccioso. Este criterio es el utilizado en Canadá, Alemania y Finlandia para definir el manejo
de sus residuos. La solución sería una disposición legal que logre una mejor definición y
clasificación, ya que no existe evidencia de que los residuos infecciosos causen
enfermedades (excepto los cortopunzantes) y siempre debe existir una puerta de entrada al
huésped o una excesiva cantidad de sangre y secreciones o excreciones.
Muchas Instituciones de salud deben contratar los servicios de terceros a efectos de que
retiren y traten sus residuos patológicos. A mayor volumen de residuos, mayor será el costo
devengado.

Las Instituciones de salud deben contar con un:

Plan de Gestión Integral interno de los residuos generados
Su objetivo general es eliminar o minimizar dificultades y riesgos. Sus objetivos específicos
son:
 Mejorar las condiciones de Seguridad e Higiene en el trabajo.
 Proteger la salud de los pacientes, personal, público y medio ambiente.
 Reducir el volumen y la masa de residuos producidos.
 Sustituir hasta donde sea posible el material riesgoso y/o peligroso.

El desarrollo de este Plan de Gestión Integral Interno de los Residuos se alcanza a través de
distintas etapas:
 Clasificación
 Segregación
 Envasado y acumulación
 Transporte interno
 Almacenamiento: para ello se debe contar con los elementos necesarios en las diferentes
etapas (cestos, bolsas, contenedores, carros de transporte, espacio para el almacenamiento
transitorio de los residuos, de los contenedores, sectores de limpieza de los contenedores,
etc.)
 Tratamiento interno (*)
 Transporte externo
 Tratamiento externo Variable según los Establecimientos de
 Disposición final Salud
 Plan de contingencia

315
 Capacitación del personal: el objetivo es lograr un buen nivel de entrenamiento en el
personal que segrega, clasifica y manipula los residuos. Debe conocer también como
actuar frente a una contingencia, es decir, como salvar una situación que puede implicar un
riesgo potencial tanto de contaminación como de infección para seres humanos, animales o
medio ambiente en general. Un ejemplo típico es la detección de residuos patológicos en
contenedores de residuos comunes (todo el volumen de residuos comunes se
transforma en patológico y debe ser tratado como tal) o bien cuando se producen derrames
de sustancias tóxicas de cualquier tipo. Establecer normas internas que definan
claramente como están clasificados los residuos permite un buen entrenamiento del
personal y evita confusiones en la comunidad hospitalaria que segrega residuos durante su
diario accionar.

(*) De acuerdo con las disposiciones legales vigentes en cada provincia o municipio, los
métodos de tratamiento de residuos son incineración, enterramiento por relleno de seguridad,
mediante vapor (autoclavado), hornos microondas, radiación mediante cobalto 60 y
desinfección química.
La incineración (destrucción térmica), debe realizarse en un horno pirolítico. Este método
permite la eliminación del poder contaminante de los desechos y reduce los productos en peso y
volumen. El horno pirolítico cuenta con dos cámaras, la primera para quemar los residuos,
la segunda para quemar gases y con un sistema de tratamiento de gases que los transforma
en vapor de agua. La incineración es un tratamiento que consiste en destruir los residuos por
acción de la temperatura (termo destrucción).
El tratamiento de los residuos patológicos se realiza en hornos, que poseen dos cámaras. La
cámara primaria (que alcanza 800º C.) recibe los residuos y comienza el proceso de
combustión en una atmósfera deficiente de oxígeno. La cantidad de aire de combustión es
regulada a fin de liberar el material volátil y oxidar el carbón fijo del residuo. Los gases
generados pasan a la cámara secundaria donde se introduce un exceso de aire y la mezcla de aire
– gas es recombustionada a 1200 º C. con un tiempo de residencia de dos segundos.
Como todo proceso, la incineración genera efluentes. Estos efluentes son:
 Sólidos: las cenizas
 Gaseosos: los gases de combustión, que se lavan en una torre de dos etapas de lavado,
llamada lavado de gases.
 Líquidos: efluentes de la torre de lavado de gases, que se tratan en una planta específica.

La ley 24051 y su Decreto Reglamentario 831/ 93 tratan sobre la generación, transporte,

tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos.
Considera como peligroso a todo residuo que pueda causar daño, directa o indirectamente,
a seres vivos o contaminar el suelo, el agua, la atmósfera o el ambiente en general. La ley no
alcanza a los residuos domiciliarios, los radioactivos o los derivados de operaciones de
buques que se regirán por leyes y convenios especiales. También prohíbe la importación,
introducción y transporte de todo tipo de residuos provenientes de otros países al Territorio
Nacional, sus espacios aéreos y marítimos. La prohibición es extensiva a los residuos de
origen nuclear.

La autoridad de aplicación, llevará y mantendrá actualizado un Registro Nacional de

Generadores y Operadores de Residuos Peligrosos (RNGORP), en el que se inscribirán las
personas físicas y jurídicas responsables de la generación, transporte, tratamiento y
disposición final de los residuos peligrosos. La autoridad de aplicación les extenderá un

316
Certificado Ambiental (que debe renovarse anualmente) con el cual aprobará los sistemas
establecidos para la manipulación, transporte, tratamiento o disposición final que se aplicarán
a los residuos peligrosos.
La ley considera "generadores" a todas las personas físicas o jurídicas que como resultado de
sus actos o de cualquier proceso, operación o actividad, produzcan residuos calificados como
peligrosos.
Los "generadores" deberán:
 Adoptar medidas tendientes a disminuir la cantidad de residuos peligrosos que generen
 Separar adecuadamente y no mezclar residuos peligrosos incompatibles entre sí.

 Envasar residuos, identificar los recipientes y su contenido, numerarlos y fecharlos.

 Entregar los residuos peligrosos que no trataren en sus propias plantas a los transportistas
autorizados con indicación precisa del destino final.

Los transportistas de residuos peligrosos también tienen que inscribirse y acreditarse en

el RNGORP y deben contar con:
 Manual de Procedimientos en el transporte de residuos peligrosos
 Materiales y equipamiento adecuados a fin de neutralizar o confinar una eventual liberación
de residuos.
 Sistema de radiofrecuencia.
 Registro de accidentes foliado
 Identificación clara y visible del vehículo y la carga transportada. El transportista no puede:
 Mezclar residuos peligrosos con lo que no lo son o que resulten incompatibles entre sí
 Almacenar residuos por más de 10 días
 Transportar, transferir o entregar residuos peligrosos en embalajes o envases deficientes
 Aceptar residuos cuya recepción no esté asegurada por una planta de tratamiento y/o
disposición final.

Las Plantas de Tratamiento son aquellas en las que se modifican las características físicas,
la composición química o la actividad biológica de cualquier residuo peligroso o se obtenga
un residuo menos peligroso o se lo haga susceptible de recuperación, o más seguro para su
transporte o disposición final.
Son Plantas de Disposición Final, los lugares especialmente acondicionados para el depósito
permanente de residuos peligrosos en condiciones exigibles de seguridad ambiental.
Las Instituciones de Salud deben, por lo tanto, inscribirse en el RNGORP. Cuando contratan
servicios externos para el tratamiento de los residuos, son igualmente responsables de los
mismos hasta su disposición final. Antes de contratar este tipo de servicios deben verificar que
la empresa a contratar cuente con su correspondiente inscripción y habilitación.

De acuerdo con la Ley Nº 24051/92. Residuos peligrosos (B.O.27307) y su decreto

reglamentario 831/93 PEN. (B.O.27630) y Ministerio de Salud de la Nación y Resolución
349/94, que en su art.1º aprueba las Normas Técnicas Nacionales sobre el manejo de
residuos biopatológicos de unidades de atención de la Salud, se ofrece un modelo de
clasificación y manejo de residuos sólidos en unidades de atención de salud.

A–Residuos hospitalariostipo"A"(Comunes o domiciliarios)

Son aquellos residuos provenientes de tareas administrativas o limpieza en general, depósitos,
talleres, restos de alimentos provenientes de la cocina central, de los comedores (público y
del personal), entrepiso, lactario, estar de personal y familiares de pacientes. Ejemplos:
317
envases de gaseosas, de vidrio, aerosoles, embalajes, papeles, cartones. No tienen actividad
biológica.
Los residuos comunes se desechan en recipientes con bolsa plástica impermeable en su
interior, de color negro y de un espesor aproximado de 60 micrones. El cierre de las bolsas
negras se realizará en el mismo lugar de generación de estos residuos. No está permitido el
traspaso de residuos de una bolsa a otra. Las bolsas no deben llenarse en exceso para evitar
que se rompan.

B–Residuos hospitalariostipo"B"(Patológicos o patogénicos)

Es todo desecho de material orgánico o inorgánico, que por sus características posee actividad
biológica real o potencial, capaz de producir enfermedad, sin distinción del estado físico de
la materia, que pueda afectar perjudicialmente en forma directa o indirecta, inmediata o
mediata, la salud humana, animal o vegetal, y/o causar contaminación del suelo, agua o la
atmósfera. Son los provenientes de la atención humana y animal, generados por la
producción farmacéutica, laboratorios o la experimentación.

De acuerdo con la Ley 24051, Art.19, se consideran residuos patológicos los siguientes:
 Residuos provenientes de cultivos de laboratorio
 Restos de sangre y sus derivados
 Residuos orgánicos provenientes del quirófano
 Restos de animales producto de la investigación médica
 Algodones, gasas, vendas usadas, ampollas, objetos cortantes y punzantes, materiales
descartables, elementos impregnados en sangre u otras sustancias putrescibles que no se
esterilizan
 Alimentos contaminados: Restos de comida provenientes de áreas de pacientes
hospitalizados en situación de aislamiento

C-Residuos hospitalariostipo"C"(Especiales)
Estos residuos requieren un manejo especial, debido a sus características físico - químicas
como por ejemplo inflamabilidad, corrosividad, reactividad, toxicidad, carcinogenicidad,
mutagenicidad, teratogenicidad.

C1 Radiactivos: Son aquellos residuos sólidos provenientes de los servicios de radioterapia y

otros emisores de radiación. Son controlados a través de la Comisión Nacional de Energía
Atómica.

C2 Químicos: Son los residuos tóxicos farmacéuticos, sustancias inflamables, diluyentes,

corrosivos, etc. El tratamiento y disposición final se realizará de acuerdo a lo dispuesto por la
Ley Nº 24051.

Residuos potencialmente peligrosos que se pueden encontrar en los establecimientos de

salud: Ácidos, cáusticos, adhesivos, alcoholes, amoníaco, gases anestésicos, drogas
antineoplásicas, asbestos, bromo, cromados, germicidas, tintas, insecticidas, yodo, mercurio,
mutagénicos, óxido nitroso, pesticidas, fenoles, solución metales pesados, radioisótopos,
funguicidas, colorantes, óxido de etileno, cloro, corrosivos, radiactivos químicos, gases
comprimidos, solventes, xileno, tolueno, glutaraldehído, formaldehído, aceites minerales
(provenientes de mantenimiento de los equipos), líquidos reveladores y fijadores de
radiología, productos químicos para el agua, productos de limpieza, gases inflamables.

318
Tratamiento adecuado de los residuos patológicos
El término tratamiento se refiere a cualquier método, técnica o proceso físico, químico,
térmico o biológico diseñado para cambiar la composición de un residuo peligroso o
modificar sus propiedades físicas, químicas o biológicas, de modo de transformarlo en no
peligroso o bien menos peligroso a efectos de hacer más seguras las condiciones de
almacenamiento, transporte o disposición final.
Los Residuos patológicos deben ser descartados en recipientes que tengan en su interior una
bolsa plástica de color rojo y un espesor mínimo de 120 micrones. Las bolsas no deben llenarse
en exceso para evitar que se rompan. Se cierran en mismo lugar de generación, mediante un
precinto que asegure su inviolabilidad posterior. No está permitido el traspaso de residuos de
una bolsa a la otra.

Tecnologías utilizadas en el tratamientode los residuos patológicos

El método más utilizado en nuestro país es la incineración (la Institución de salud puede contar
con un horno pirolítico o bien contratar los servicios de terceros). En algunas regiones del
mundo se ha reemplazado el uso de la incineración, que se considera una tecnología
"sucia", por tecnologías consideradas "limpias" (autoclavado, tratamiento mediante hornos
microondas industriales, desinfección química, etc.). En la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires ya no se permite el tratamiento de los residuos patológicos mediante incineración.
Muchas provincias se han unido a esta iniciativa y han definido tecnologías limpias para el
tratamiento de sus residuos patológicos.
Los residuos patológicos no deben permanecer más de 24 horas en su lugar de generación. Se
depositarán en áreas adyacentes a las salas de internación o en áreas dispuestas por cada
Institución a tal efecto.
El traslado de los residuos patogénicos se realizará en carros transportadores rígidos y de ser
posible con tapa de cierre hermético. Si el tratamiento es interno, los residuos se
transportarán por ejemplo hacia el horno incinerador o si se han contratado los servicios
de un tercero, se transportarán hacia la zona de almacenamiento transitorio donde
permanecerán hasta su retiro por parte del mismo.
Tanto los carros transportadores rígidos como cualquier contenedor intermedio (ya sea de
plástico o de metal) deben ser limpiados diariamente. Algunas empresas dedicadas a este
rubro ofrecen contenedores de cartón rígido que no se recuperan y se destruyen al mismo
tiempo que los residuos, otras ofrecen envases de plástico que se recuperan y cuya limpieza y
desinfección también queda en manos de la empresa contratada. Esta repone los
contenedores que retira por otros ya tratados, es decir, limpios y desinfectados.
A continuación se ofrece una tabla en la que se describen las diferentes tecnologías
existentes para el tratamiento de los residuos patológicos junto con las ventajas y desventajas
de cada una ellas.

319
 Tabla Nº 1: Tecnologías disponibles para el tratamiento de residuos patológicos

Tecnología Descripción Ventajas Desventajas

Los residuos son Bajos costos Capacidad limitada
expuestos a altas Bajo requerimiento No es adecuado para
Esterilización por
temperaturas, durante de espacio todos los residuos
vapor:
un determinado tiempo y Fácil implementación Debe efectuarse el control
Autoclave
en contacto con vapor Operación simple de los olores
saturado emanados
Aplicación de Adecuado para Debe seleccionarse un
desinfectantes químicos muchos residuos desinfectante adecuado
Desinfección
Operación simple Costos altos
química
Altera la forma del Analizar el nivel de de
residuo tratamiento alcanzado
Aplicación de radiación Te cnología compleja
ionizante o rayos Personal entrenado
Irradiación
ultravioletas Disponer de la fuente
radioactiva
Aplicación de microondas Para residuos no
sobre los residuos voluminosos
Microondas
Posibilidad de compuestos
volátiles
Oxidación rápida de los Apto para la mayoría Costos altos
compuestos orgánicos, de los residuos Altos requerimientos de
mediante un proceso de patogénicos reparación y
combustión Reducción en masa y mantenimiento
Incineración
volumen tratado Debe efectuarse
Esterilización e tratamiento de emisiones
inocuidad gaseosas

El material punzante (agujas, bisturís, lancetas, mandriles descartables, etc.) se debe

descartar en contenedores de paredes rígidas que permitan un cierre posterior
hermético y su transporte en condiciones de seguridad. Existen modelos que permiten el
descarte simultáneo de jeringas y agujas, es decir, sin necesidad de desmontar las agujas de las
jeringas.
Las características especiales del descartador dependerán de las necesidades de la Institución y
las necesidades de cada área en particular. Por ejemplo, en algunas cirugías se necesitarán
descartadores de gran altura para poder descartar mandriles específicos; en salas de pediatría,
los descartadores deben tener boca ancha ya que allí suelen arrojarse agujas con alas plásticas
tipo mariposa. El descartador no debe ser de modelo único, sino que debe adaptarse a las
necesidades de cada área particular del hospital.

No deben arrojarse elementos líquidos en las bolsas de basura, ya que esto hará que se
rompan fácilmente. Tampoco se debe arrojar en ellas, ningún tipo de material punzante o
cortante, ya que el personal que maneja la basura puede sufrir accidentes por punción que lo
obliguen a complicados tratamientos físicos y psíquicos.
La sangre, orina, materia fecal, etc. o los elementos biológicamente contaminados con
ellos, se eliminarán en inodoro o chatero, si es que han sido originados en las distintas salas de
internación o terapias y nunca deben arrojarse en las piletas
Si por error se coloca un residuo patológico en una bolsa de residuos comunes, no se debe retirar
el residuo de la bolsa. En ese caso se cierra la bolsa con doble nudo y se procede a colocarla
dentro de una bolsa roja de residuos patológicos.

321
Cuando se derraman residuos ya sea por error o por rotura de bolsa, el personal debe
colocarse guantes impermeables y recoger los restos con el secador de pisos y una pala
plástica, colocándolos en la bolsa correspondiente. Luego se procede a limpiar la superficie
del piso afectada.

Respecto a la disposición primaria de los residuos se ofrecen los siguientes ejemplos:

Tabla Nº 2: Disposición primaria de los residuos

Descartar en Descartar al Descartar en

BOLSA ROJA DESCARTADOR RIGIDO BOLSA NEGRA
Algodón, gasas y apósitos con sangre Agujas Aerosoles
Catéteres plásticos usados Mandriles, cánulas, Material administrativo
Descartador de cortopunzantes alambres, catéteres, Envoltorios de esterilización
correctamente cerrado Mandril de argile. Flores
Frascos de drenajes descartables Hojas de bisturí Restos de comidas del
Guantes usados Cables epicárdicos personal
Guías de suero que contengan sangre Lancetas Precintos de cajas
Jeringas usadas en general Envases de jeringas
Materiales descartables que hayan El tamaño del descartador Pañuelos descartables
estado en contacto con agentes rígido deberá adecuarse al Yerba
patogénicos, sangre o fluidos tamaño de los elementos Diarios o revistas
Papeles manchados con sangre punzo-cortantes que van a Cajas de cartón
Pañales (puede ser considerado residuo ser desechados en el mismo.
común en algunas localidades del país) Las cajas se desarman para
Residuos de cultivos de laboratorio aprovechar el volumen del
Restos de sangre y sus derivados contenedor.
Restos, cuerpos y excrementos
de animales de experimentación

Residuos especiales Agentes quimioterápicos

Su manejo debe realizarse teniendo en cuenta las Normas y Recomendaciones para el manejo
de citostáticos de la Disposición Nº 13/1991 (SP de S y AS).
Es recomendable que se elaboren Guías para el Manejo de Citostáticos a efectos de orientar
el proceder del personal encargado del mismo. El objetivo de estas guías es establecer el
equipo y las técnicas que aseguren al personal un contacto mínimo con los agentes citostáticos,
previniendo de la toxicidad de estas drogas al resto del personal de la Institución y a la
comunidad.
Se debe contar con normas escritas y un Manual de Procedimientos que permanezca disponible
para la consulta del personal. El personal que maneja citostáticos debe ser informado de la
naturaleza especial de este material y la importancia de seguir los procesos establecidos (por
ejemplo: efectos de las drogas, posibles peligros, manipulación correcta de los
materiales, medidas para contrarrestar los peligros, desechos de material contaminado).
Las embarazadas o en período de amamantamiento, no pueden preparar ni administrar
medicación citostática ni exponerse a los peligros adicionales que implican los rayos X. Es
conveniente llevar un registro diario del número de citostáticos preparados por cada operador.
Cuando el personal haya preparado 2000 dosis de citostáticos, deberá, durante quince días, ser
asignado a un área de trabajo que se encuentre libre de esta droga.
Debe exigirse al fabricante la entrega de las fichas de seguridad (MSDS). Las mismas deben
contener como mínimo, primeros auxilios, tratamiento de exposiciones agudas, toxicidad
aguda y crónica, características físico-químicas de las drogas, formas de almacenamiento,
manipulación de los desechos y eliminación de los mismos, forma de control de los
derrames. Todos los elementos utilizados para la preparación de las drogas citostáticas,
deben ser desechados en bolsas específicas para ello.

322
Se recomienda centralizar su fraccionamiento y preparación y llevar a cabo estos procesos en
condiciones de bioseguridad (cuarto exclusivo, bajo flujo laminar y vestimenta protectora
de los operadores: antiparras o protección ocular, respirador N 95 y guantes).
Tanto dentro como en las cercanías del área de trabajo, no se puede comer, beber, fumar,
mascar chicle o guardar comida, ya que estas actividades pueden producir una ingestión
involuntaria del citostático. El personal tampoco debe aplicarse cosméticos dentro del área de
trabajo, ya que éstos pueden contaminarse con la droga y luego ser una fuente de exposición
crónica.
La orina, excretas del paciente y la ropa de cama contaminada, deberán ser manipuladas con
guantes. La ropa de cama debe ser inmediatamente cambiada si resulta contaminada con fluidos
corporales del paciente. Durante este proceso, el operador deberá trabajar evitando
salpicaduras y el contacto directo de su piel con los fluidos orgánicos del paciente.
Si se produjeran derrames accidentales como por ejemplo, contacto directo con el citostático
en:
 Ojos: Lavar con abundante agua o solución fisiológica
 Piel: Lavar en forma inmediata el área de piel afectada con agua y jabón

Tanto cuando los ojos o la piel resultaron afectados por el contacto directo con citostáticos y
luego de realizado el lavado indicado, el operador debe ser examinado por un médico, quién
definirá conducta a seguir.
Los guantes y el camisolín afectados deben ser cambiados de inmediato.
Si se produjeran derrames en el área de trabajo y antes de proceder a su tratamiento, el
operador deberá colocarse un respirador N 95, anteojos protectores y guantes. Estos
elementos de protección no deben quitarse hasta después de haber lavado el lugar. No debe
permitirse el ingreso de ninguna persona hasta no haber terminado de limpiar correctamente
el derrame.

Procedimiento:
 Cubrir la zona del derrame con una toalla absorbente, tratando de no contactar con la
misma y sin generar aerosoles. Si se tratara de un derrame seco, se utilizará agua para
embeber previamente la toalla absorbente.
 Limpiar el área con gasas húmedas (no estériles)
 Secar con toallas absorbentes
 Desechar en una bolsa plástica: toallas absorbentes usadas y residuos juntados, gasas
húmedas usadas para limpiar, toallas usadas para secar y guantes utilizados por el operador.
Cerrar la bolsa anudándola y colocarla dentro de una segunda bolsa que una vez cerrada se
rotulará: "Desechos citotóxicos para tratar".
 Los anteojos protectores se lavarán con agua y jabón, puesto que no se descartan.

Mecanismo de eliminación de desechos

- Recolección rutinaria: Los desperdicios de citostáticos deben ser mantenidos siempre por
separado de otro tipo de residuos. Si se rompiera un frasco, los fragmentos de vidrio se
colocarán en una caja de cartón, antes de colocarlos en la bolsa plástica. Cerrar la bolsa
plástica antes de introducirla en un contenedor rotulado, el que permanecerá siempre tapado.
Manipular los fragmentos de vidrio con las mismas precauciones indicadas en el tratamiento
de los derrames de citostáticos.
- Recolección y destrucción de desperdicios: Los desechos deben ser considerados tóxicos.
Se recomienda su incineración para evitar la contaminación ambiental (con sistema de

323
 incineración que incluya tratamiento de gases). Deben ser manejados en forma separada del
resto de los desperdicios y el personal a cargo de su manejo interno, debe ser instruido acerca de
cómo proceder con ellos.

Tratamiento adecuado de los residuos peligrosos o especiales

Cuando se utilicen bolsas, éstas deben ser de color amarillo, como mínimo de 120 micrones
y respetar las mismas indicaciones para su cierre que se señalaron para los residuos patológicos.
La mayoría de los envases que se utilizan son específicos y están diseñados por el CNEA
(Centro Nacional de Energía Atómica), organismo al que se debe consultar ante cualquier duda
e incluso continencia.
Es necesario realizar un manejo prudente de este tipo de residuos, para lo cual se sugieren
las siguientes recomendaciones:
 Usar y descartar según fecha de vencimiento
 Comprar en cantidades limitadas (las absolutamente necesarias para un breve período)
 Analizar siempre costo – beneficio de las cantidades a comprar y los riesgos implícitos en el
almacenamiento de los envases (llenos y vacíos).
 Pactar con el fabricante – comerciante el retiro de los envases vacíos (adquirir contenido y
no continente) y la periodicidad del mismo. Ej. ampollas de óxido de etileno (éstas no
pueden acumularse en el sector de esterilización donde se usa el autoclave).
 Almacenar los residuos peligrosos en cuartos especiales, exclusivos, aireados y no fumar en
su interior.
 Reusar los líquidos de revelado de rayos X o derivarlos a empresas de reciclado.
 Enviar los solventes a redestilación.
 Tratar de reusar o recuperar para otros usos los aceites industriales utilizados en equipos o
maquinarias.
Personal que está en contacto con material contaminado o residuos
El personal que está en contacto con materiales contaminados o residuos de cualquier tipo,
debe practicar continuamente la higiene de sus manos, antes y después de colocarse los
guantes, de ir al baño, de ingerir alimentos y al culminar las tareas. Siempre debe trabajar con
guantes impermeables resistentes a cortes o pinchaduras. Es conveniente que el personal que
maneja la basura (incineración, descarte, etc.), se duche antes de retirarse de la Institución.
Debe tener vacunación antitetánica completa y refuerzo con una dosis cada 10 años. Dada la
posibilidad cierta de cortes o punción con elementos contaminados, arrojados por error a la
basura, debe también contar con inmunización para hepatitis B
Nota: Este tema no habría podido ser tratado en forma adecuada sin contar con la
colaboración y el asesoramiento invalorable brindado por la Ingeniera en Higiene y Seguridad
Laboral, Laura Lorea, quien no solo ha participado en forma directa en su tratamiento, sino
que ha corregido pacientemente todos los errores del texto original.

Bibliografía consultada
 www.adeci.org.ar. Educación contínua. Barbieri C., Álvarez A. Residuos generados por los
servicios de salud. La trascendencia de poseer una clara clasificación.
 Andión E., Lorea L. Manejo de los Residuos Hospitalarios. En: Normas generales sobre
Procedimientos y Cuidados de Enfermería. Recomendaciones para el Control de las
Infecciones Hospitalarias. Fundación Hosp. Garrahan. 7º edición. 1998. Buenos Aires.
Argentina.
 Ley Nº 24051. Residuos Peligrosos. Boletín Oficial de la República Argentina Nº 27307.
Enero. 1992.
324
 Schiefelbein, R., Freuler C. Daschner, F., Scherrer M., Wimmers, H., Laugas S.,
Durlach R. Residuos Hospitalarios. En: Boletín de Epidemiología Hospitalaria y Control
de Infecciones del Hospital Alemán. Pág. 1-15. Septiembre 1998. Año 1. Nº 3.

Para recordar
Ing. Laura Lorea. Higiene y Seguridad Laboral
Tratar de alcanzar las 5 "R"
Cuando los expertos hacen referencia a los residuos mencionan que cada vez que se adquiere
un producto, se paga toda la energía necesaria para su fabricación, para su envasado, para su
traslado y conservación en el punto de consumo.
La clave para abordar en forma sistemática el problema de los residuos ha sido acuñada como
Las Cinco "R":
1- Responsabilidad: es la segregación correcta en origen
2- Reducir el volumen de los residuos: rechazar los distintos envases cuando no cumplan
una función imprescindible.
3- Reciclar cuanto sea posible: consiste en devolver al ciclo productivo los materiales
presentes en los residuos, para que después del tratamiento puedan incorporarse al mismo
proceso, consiguiendo un ahorro de las materias primas y de energía. El reciclaje es una de
las mejores apuestas para el ahorro de energía de toda la cadena productiva, pero exige de
forma inexcusable un proceso de separación en origen y de recolección selectiva de los
distintos materiales que los componen.
4- Reutilizar los productos antes de que se conviertan en residuos. Consiste en tratar de
aprovechar el producto, en primer término en nuestro lugar de trabajo o de lo contrario
retornarlo al circuito comercial en que lo hemos adquirido.
5- Revalorizar para otros usos (por ej. cajas de cartón)

Relleno (luego de realizada la disposición final): Si las primeras cinco "R" se han
logrado con eficacia y eficiencia, podremos llegar a la sexta "R" con el mínimo de
volumen de residuos y contaminación medioambiental posible.
En los establecimientos de salud también se puede trabajar en un Programa de Reciclado de
Residuos, pero para ello es necesaria la correcta segregación en origen y una adecuada
caracterización de los residuos por sector de trabajo. A lo largo y a lo ancho de todo el planeta,
se desperdician miles de toneladas de desechos que podrían reutilizarse o reciclarse a través de
modernos procesos tecnológicos.

Para reflexionar

¿Qué ocurre con los millones de botellas usadas de PET (polietileno tereftalato) que se tiran
cada día?
Las botellas de PET (identificadas con el numero 1 y el símbolo PET) ocupan mucho
espacio en los rellenos sanitarios (los plásticos ocupan el 17 % del volumen de los
residuos). El plástico no se degrada, por eso es importante su reciclado. Reciclando las
botellas, prolongamos la vida útil de los rellenos sanitarios. Ganar 58 espacio también es
reciclar. Utilizando el PET, que es 100% reciclable, se fabrican muchísimos productos: tejidos
para tapizados de asientos de automóviles, alfombras y carpetas, redes de pesca, sogas,
artículos de baño (jaboneras, etc.), bandejas, prendas de vestir (polar, buzos, remeras,
jogging, camisas, etc.), mochilas, zapatillas, vestimenta deportiva para bajas temperaturas y
mucho más.

325
El 85% de las botellas recicladas de PET se destinan a la industria textil. Las maquinas
trituradoras transforman a las botellas post consumo, en escamas de PET que, luego de un
proceso industrial se transforma en hilado sintético suave como el algodón.

¿Qué ocurre con el Aluminio?

El aluminio es 100% reciclable y puede reciclarse indefinidamente, sin que disminuya su
calidad. Al fabricar nuevas latas de aluminio con latas usadas, se consigue un ahorro
energético del 95%. La energía que se ahorra al reciclar 1 sola latita de aluminio permitiría
hacer funcionar un televisor durante 2,5 horas. Al reciclar una tonelada de aluminio
evitamos extraer 5 toneladas de minerales del suelo. Las latas representan el 0,9% de los
residuos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

¿Qué ocurre con los papeles?

Para fabricar una tonelada de papel se necesitan 17 árboles que tardan entre 10 y 20 años en
crecer, 40.000 litros de agua limpia y 7.600 kilowatios de energía eléctrica. Mientras que para
hacer la misma cantidad de papel con papel usado, se necesita sólo el 10% de agua, el 50% de
energía, se reduce el 75% de la contaminación del aire derivada de este proceso y evitamos
cortar 17 árboles.
El papel representa el 25% del total de los residuos. Cuando decimos papel, incluimos a todas las
clases de papel (impresos, escritos), cartón, cajas, cartulinas, diarios, revistas y sobres limpios y
secos.
No se reciclan si están sucios o húmedos.

¿Qué ocurre con los vidrios?

El vidrio no es biodegradable, pero es 100% reciclable. Una botella de vidrio que pesa 340
gramos, al fundirse vuelve a formar otra botella de 340 gramos sin perder calidad. Utilizar
envases de vidrio desechados para fabricar nuevos productos, favorece la conservación de la
energía y reduce los costos de fabricación. Emplear menos energía ayuda a conservar los
recursos naturales, por ejemplo, los combustibles fósiles. Por cada tonelada de vidrio que se
recicla, se ahorra un 35% de gasoil.
Se reciclan botellas y frascos de vidrio, pero no se reciclan: ventanas, vasos, bombitas de luz,
espejos, cristal, recipientes de cerámica, recipientes para el horno.

326
 CDC Diciembre 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18
CENTER FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION

Recomendaciones
Y
Reportes

Inmunización del Personal de Salud

Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones (ACIP,
por sus siglas en Inglés) y del Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de
Infecciones Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Inglés)

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU

Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Atlanta, GA 30333

322
 La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de
Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA
30333.

REFERENCIA SUGERIDA

Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Inmunización del Personal de

Salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones
(ACIP) y del Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones
Hospitalarias. MMWR 1997;46(No. RR-18):[inclusive número de páginas].

Centro para el Control y Prevención de Enfermedades......... David Satcher, M.D., Ph.D.

Director
El material en este reporte fue preparado para la publicación por:
Program Nacional de Inmunizaciones........................Walter A. Orenstein, M.D. Director
División de Epidemiología y Vigilancia............................ Stephen C. Hadler, M.D.
Director
La producción de este reporte como una publicación de la serie MMWR fue coordinada
en:
Oficina del Programa de Epidemiología........................ Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.
Rector Richard A. Goodman, M.D., M.P.H. Editor, Series MMWR
Oficina de Comunicaciones Científicas y Salud (propuesta)
Recomendaciones y Reportes................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A.
Editor Gerente Robert S. Black, M.P.H. Editor del Proyecto Peter M. Jenkins
Especialista de Información Visual
Copias pueden ser compradas en la Superintendencia de Documentos, Oficina de la
Imprenta del Gobierno de los EEUU, Washington, DC 20402-9325. Teléfono: (202) 512-
1800.
El uso de nombres y fuentes comerciales, son solo con propósito de identificación y no
implica ningún apoyo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.

Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte: Walter W. Williams,
M.D., M.P.H. Raymond A. Strikas, M.D. División de Epidemiología y Vigilancia
Programa Nacional de Inmunización

Miriam J. Alter, Ph.D., M.P.H. Division de Enfermedades Virales y Rickettsias

Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

326
 LA INMUNIZACIÓN DEL PERSONAL DE SALUD: RECOMENDACIONES DEL
COMITÉ ASESOR SOBRE PRÁCTICAS DE INMUNIZACIONES (ACIP, POR SUS
SIGLAS EN INGLÉS) Y DEL COMITÉ ASESOR SOBRE PRÁCTICAS PARA EL
CONTROL DE INFECCIONES HOSPITALARIAS (HICPAC, POR SUS SIGLAS EN
INGLÉS)

Resumen

Este reporte resume las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de
Inmunizaciones (ACIP) en relación al uso de ciertos agentes inmunizantes para el Personal
de Salud (PS) en EEUU. Fue preparado en consulta con el Comité Asesor sobre Prácticas
para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) y es consistente con las guías
actualizadas del HICPAC para el control de infecciones en el PS. Estas recomendaciones
pueden apoyar a las administraciones de los hospitales, a los responsables del control
de infecciones, a los médicos que atienden al PS, y al mismo PS, en la optimización del
programa de control y prevención de infecciones. Se presentan antecedentes para cada
enfermedad prevenible por vacuna y recomendaciones específicas para cada una de ellas.
Las enfermedades se han agrupado en tres categorías: a) aquellas para las cuales se
recomienda una fuerte inmunización activa debido a un riesgo especial para el PS; b) aquellas
para las cuales la inmunoprofilaxis es o puede ser indicada en ciertas circunstancias y c)
aquellas para la cual se recomienda la protección a todos los adultos. Este reporte
refleja recomendaciones actualizadas de la ACIP al momento de la publicación. Las
declaraciones del ACIP sobre vacunas y enfermedades individuales actualizadas en el
MMWR debieran ser consultadas para más detalles en relación a la epidemiología de la
enfermedad, los esquemas de inmunización, las dosis de las vacunas, y la seguridad y
eficacia de estas.

INTRODUCCIÓN
Debido a su contacto con pacientes o material infectado de los pacientes, mucho personal de
salud
(PS) (ejemplo: médicos, enfermeras, personal médico de emergencia, odontólogos y
estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios del hospital y
personal administrativo) se encuentran en riesgo de exposición a una posible transmisión
de una enfermedad prevenible por vacuna. Por lo tanto, el mantenimiento de la inmunidad
es una parte esencial de los programas de prevención y control de las infecciones para el
PS. El óptimo uso de los agentes inmunizantes salvaguardan la salud de las y los
trabajadores, y protegen a las y los pacientes de contraer una infección a través de la
exposición a trabajadores infectados (Tabla 1) (1 – 15). Los Programas de Inmunización
consistentes pueden reducir de manera sustancial tanto el número de PS susceptible en los
hospitales y departamentos de salud, así como del riesgo de transmisión de enfermedad
prevenibles por vacunas a otros trabajadores y pacientes (16). Sumado al PS en los
hospitales y departamentos de salud, estas recomendaciones aplican a aquellos médicos en
práctica privada, enfermeras en las casas, escuelas, y laboratorios; y a los que primero
atienden los llamados de emergencia de los pacientes.

327
 TABLA 1. Recomendaciones para las Prácticas de inmunización y el uso de inmunobiológicos
aplicables para la prevención de enfermedades entre el PS – Declaraciones del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) publicadas a Septiembre 1, 1997.
Materia Publicación MMWR
Recomendaciones generales sobre la Inmunización 1994;43(No.RR-1):1-39
Inmunización de Adultos 1991;40(No.RR-12):1-94
Inmunocompetencia Alterada 1993;42(No.RR-4):1-18
Reacciones Adversas, contraindicaciones y precauciones 1996;45(No.RR-12):1-35
Vacuna contra el Bacilo Calmette-Guérin 1996;45(No.RR-4):1-18
Difteria, tétano, y pertussis 1991;40(No.RR-10):1-28
1997;46(No. RR-7)
Hepatitis B 1991;40(No.RR-13):1-25
Hepatitis A 1996;45(No.RR-15):1-30
Influenza* 1997;46(No.RR-9):1-25
Encefalitis Japonesa 1993;42(No.RR-1):1-15
Sarampión 1989;38(No.S9):1-18
Sarampión, parotiditis y rubiola (SPR) 1998;47 (en imprenta)
Brotes y enfermedad Meningocóccica 1997;46(No.RR-5):1-21
Parotiditis (SPR en impresión, vea Sarampión arriba) 1989;38:388–92, 397–400
Pertussis, acelular 1992;41(No.RR-1):1-10
(también vea Difteria arriba) 1992;41(No.RR-15):1-5
(declaración suplementaria) 1997;46(No.RR-7):1-25
Neumococo 1997;46(No.RR-8):1-24
Poliomielitis 1997;46(No.RR-3):1-25
Rabia 1991;40(No.RR-3):1-19
Rubéola 1990;39(No.RR-15):1-18
(SPR en imprenta, vea Sarampión arriba) 1994;43(No.RR-14):1-7
VacunaTifoidea (viruela) 1991;40(No.RR-14):1-10
Varicela 1996;45(No.RR-11):1-36

* Cada año las recomendaciones para la vacuna de la influenza es revisada y enmendada para reflejar la
información actualizada en relación a la actividad de la influenza en EEUU para la siguiente temporada de
influenza y para proveer de información sobre la disponibilidad de vacuna para la siguiente temporada de
influenza. Estas recomendaciones son anualmente publicadas en el MMWR, generalmente durante mayo o
junio.

Las siguientes recomendaciones en relación a la importancia de las vacunas para el PS deben de

ser consideradas durante el desarrollo de las políticas (Tabla 2).

ANTECEDENTES

Enfermedades para la Cuales la Inmunización es Fuertemente Recomendada

Basado en documentos sobre la transmisión nosocomial, el PS es considerado de estar en
riesgo
significativo de adquirir o trasmitir hepatitis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y
varicela. Todas estas enfermedades son prevenibles por vacuna.

Hepatitis B
La infección por el virus de la Hepatitis B (VHB) presenta el mayor riesgo de infección
para el PS.
Durante 1993 un estimado de 1,450 trabajadores se infectó a través de la exposición a sangre y
suero derivado de fluidos corporales, un decrecimiento del 90% del número estimado de
infecciones durante 1985 (18-20). Los datos indican que 5%-10% de trabajadores
infectados con VHB se infectaron crónicamente. Las personas con infección crónica por
VHB están en riesgo de enfermedades crónicas hepáticas (ej., hepatitis crónica activa,
cirrosis, y carcinoma hepatocelular primario) y son potencialmente infecciosos en el
transcurso de su vida. Se estima que entre 100-200 trabajadoras y trabajadores de la salud han

329
muerto anualmente durante la pasada década debido a consecuencias crónicas por infecciones
por VHB (CDC, datos no publicados).

El riesgo de adquirir una infección por VHB por una infección ocupacional depende de la
frecuencia de la exposición percutánea o permucosa a sangre o fluidos corporales conteniendo
sangre (21-25). Dependiendo de la tarea que el o ella realice, cualquier PS o trabajador(a) de
seguridad publica pueden estar en alto riesgo de exposición al VHB. Trabajadoras/es que
realizan tareas que involucre la exposición a sangre o fluidos corporales contaminados con
sangre deben de ser vacunados. Para las/los trabajadores de seguridad pública cuya
exposición a sangre es infrecuente, la profilaxis post exposición oportuna debiera de ser
considerada, en vez de la vacunación pre-exposición de rutina. En 1987, el Departamento de
Trabajo y el de Salud y Servicios Humanos de EEUU desarrollaron una noticia de advertencia
conjunta en relación a la protección de empleados contra la exposición en el lugar de trabajo
al VHB y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y comenzaron a procesar la
normativa para regular dichas exposiciones (26). Las normas federales definidas en
diciembre de 1991, bajo el Acta de Seguridad y Salud Ocupacional, manda que la vacunación
contra hepatitis B se hiciera disponible y pagada por el empleador para todo el PS que
estuviera expuesto ocupacionalmente a sangre o cualquier otro material potencialmente
infeccioso (27). Se define como exposición ocupacional al hecho de ―…el contacto
razonablemente anticipado de la piel, ojos, membrana mucosa o parenteral con sangre u
otro material potencialmente infeccioso que pudiera resultar durante el desarrollo de las
responsabilidades del trabajador (27). La Administración de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA, por sus siglas en Inglés) sigue las recomendaciones actualizadas
de ACIP para sus requerimientos prácticos de inmunización (ej., pruebas de anticuerpo pre y
post exposición). Estas regulaciones han acelerado y ampliado el uso de la vacuna contra la
hepatitis B en el PS y ha garantizado el máximo esfuerzo en la prevención de esta
enfermedad ocupacional (23). El Tamizaje serológico para infecciones previas no está
indicado en personas que están siendo vacunadas debido a su riesgo ocupacional. La respuesta a
las pruebas de anticuerpos al antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) en la post
vacunación está indicada para el PS que tienen contacto con sangre o pacientes y tienen el
riesgo presente a lesiones con objetos cortopunzantes o a sufrir un pinchazo con aguja (ej.,
médicos, enfermeras, odontólogos, flebotomistas, técnicos médicos y estudiantes de estas
profesiones). El conocimiento sobre la respuesta de anticuerpos ayuda a la determinación
apropiada de la profilaxis post exposición.

330
 TABLA2.AgentesInmunizantesy EsquemasdeInmunizaciónparaelPersonaldeSalud(PS)*
Nombre Esquema Primario y Indicaciones Mayores Precauciones y Consideraciones Especiales
Genérico Refuerzo (s) Contraindicaciones
AGENTES INMUNIZANTES FUERTEMENTE RECOMENDADOS PARA EL PERSONAL DE SALUD
Vacuna Dos dosis IM con 4 semanas de Preexposición: El PS en riesgo de exposición a sangre o Basado en datos limitados, ningún riesgo de La vacuna no produce efecto terapéutico ni
Recombinada diferencia; tercera dosis 5 meses fluidos corporales. efecto adverso al feto en desarrollo ha sido adverso en personas infectadas con VHB. El
Hepatitis B (HB) después de la segunda; dosis de Postexposición: Vea tabla 3. aparente. El embarazo no debe ser considerado Tamizaje serológico par a infecciones previas no
refuerzos no son necesarios. una contraindicación en mujeres. Previas está indicado en personas que están siendo
reacciones anafilácticas a levadura para vacunadas debido a su riesgo ocupacional. El
hornear, es una contraindicación para la vacuna. PS que tiene contacto con pacientes o sangre
debiera ser examinado 1-2 meses después de la
vacunación, para determinar la respuesta
serologica.
Inmunoglobulina de 0.06 mL/kg IM tan pronto como Profilaxis Postexposición (Tabla 3): Para personas
la Hepatitis B sea posible después de la expuestas a sangre o fluidos corporales conteniendo HBsAg
(HBIG) exposición. Una segunda dosis y que no están inmunes a la infección del VHB - 0.06 mL/kg
de HBIG debiera ser IM lo más pronto posible (pero no más allá de 7 días
administrada 1 mes mas tarde si después de la exposición)
la serie de vacunas HB no ha
iniciado.
Vacuna de Vacunación anual con el mismo El PS que tiene contacto con pacientes con alto riesgo para Historia de Hipersensibilidad Anafiláctica a la No existe evidencia de riesgo a la madre o al
Influenza (vacunas tipo de vacuna por vía IM. la influenza o sus complicaciones; PS que trabaja en ingestión de huevo. feto cuando la vacuna es administrada a una
de virus completo establecimiento de cuidados crónicos; PS con condiciones mujer embarazada que está sometida a una
inactivado y virus medicas de alto riesgo o que son mayores de 65 años. condición de alto riesgo. La vacuna de la
dividido) influenza se recomienda durante el segundo y
tercer mes del embarazo debido a incremento
en el riesgo de hospitalización.
Vacuna de Una dosis subcutánea; una El PS† nacido durante o después de 1957 que no tiene El embarazo, personas inmunocomprometidas, SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor
Sarampión con segunda dosis un mes después documentación de haber recibido dos dosis de vacuna viva incluyendo personas infectadas con VIH que pareciera ser susceptible a la parotiditis o la
virus vivo de la primera. después de su primer cumpleaños o historia médica de un tienen evidencia de inmunosupresión severa; rubéola, así como, al sarampión. Las personas
diagnóstico de sarampión o evidencia serológica de anafilaxis después de la ingestión de gelatina o vacunadas entre 1963 – 1967 solo vacunas de
inmunidad. La vacunación debe ser considerada para todo el a la administración de neomicina; reciente sarampión muerto, vacuna de sarampión muerto
PS que carece de prueba de inmunidad, Incluyendo a administración de inmuno globulina. seguido de una de sarampión vivo, o con
aquellos nacidos antes de 1957. vacuna con un tipo desconocido, debe de ser
revacunado con dos dosis de vacunas de virus
vivo de sarampión.
Vacunas de virus Una dosis subcutánea; no PS† que cree ser susceptible puede ser vacunado. Adultos El embarazo, personas inmunocomprometidas; SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor
vivo de Parotiditis necesita refuerzo. nacidos antes de 1957 pueden ser considerados inmunes anafilaxis después de la ingestión de gelatina o pareciera ser susceptible al sarampión o la
a la administración de neomicina; rubéola, así como, a la parotiditis.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Todo PS (ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo comp leto o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente
hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela.
§Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.
330
 TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)*
- continuación
Nombre Esquema Primario y Indicaciones Mayores Precauciones y Consideraciones Especiales
Genérico Refuerzo (s) Contraindicaciones
Vacuna de virus Una dosis SC; no necesita Indicada en PS †, tanto hombres y mujeres, que no tienen El embarazo; personas† inmunocomprometidas; El riesgo de malformaciones en los hijos
vivo de Rubéola refuerzo. documentación de haber recibido una vacuna viva durante o historia de reacción anafiláctica después de la asociadas a la vacunación contra rubéola de
después de su primer cumpleaños o evidencias de administración de neomicina. mujeres embarazadas o que quedaran
inmunidad por laboratorio. Adultos nacidos antes de 1957, embarazada en los 3 primeros meses después
excepto mujeres que quedaron embarazadas, pueden ser de la vacunación, es insignificante. Estas
considerados como inmunes. mujeres deberían de recibir asesoría en relación
a las bases teóricas de importancia en relación
al feto. SPR es la vacuna a ser escogida si el
recipiente pareciera ser susceptible a sufrir
sarampión o parotiditis, así como rubéola.
Vacuna de virus 2 dosis de 0.5 mL SC separadas Indicado en PS † que no tiene historia confiable de varicela El embarazo, personas inmunocomprometidas§, Existen fabricantes que ponen la vacuna a
vivo de Varicela entre si de 4-8 semanas en �13 ni evidencia serológica de inmunidad. historias de reacciones anafilácticas después de disponibilidad de ciertos pacientes con leucemia
zoster años de edad. recibir neomicina o gelatina. Evite el uso de linfocítica aguda (LLA) en remisión. Dado que
salicilato por 6 semanas después de la 71%-93% de las personas sin historia de
vacunación. varicela son inmunes, la realización de las
pruebas serológicas antes de la vacunación
pareciera ser costo-efectiva.
Inmunoglobulina de Personas <50 kg:125 u/10 kg IM; Personas conocidas de ser o que parecieran ser Las pruebas serológicas pueden ayudar a
Varicela-zoster personas ≥ 50 kg: 625 u¶. susceptibles (particularmente aquellas en alto riesgo de evaluar si administrar VZIG. Si el uso del VZIG
(VZIG) complicaciones, ej., mujeres embarazadas) quienes han previene la enfermedad de varicela, el paciente
tenido una exposición cercana y prolongada a un caso debe ser subsecuentemente vacunado.
contacto o a personas que trabajan en áreas infectadas de
un hospital o a pacientes.

VACUNACION POR BCG

Vacuna del Bacilo Una dosis percutanea de 0.3 mL;
Debe ser considerado solamente para PS en áreas donde la No debe ser administrado a personas En los EEUU los esfuerzos para el control de la
Calmette Guérin no se recomienda dosis de tuberculosis multi-drogas es prevalente, en donde exista una inmunocomprometidas§, mujeres embarazadas. tuberculosis han sido dirigidos hacia la
(BCG) refuerzo. fuerte probabilidad de infección, y donde el detallado control identificación temprana, tratamiento de casos y
(Tuberculosis) de las precauciones han fallado para prevenir la trasmisión terapia preventiva con isoniacida.
de la tuberculosis en el PS.
OTROS INMUNOBIOLOGICOS QUE SON O PUDIERAN SER INDICADOS AL PS
Inmunoglobulina Postexposición- Una dosis de Indicada a PS expuesto a heces de pacientes infectados. Contraindicada en personas con deficiencia de Administre en la masa de lo músculos grandes
(Hepatitis A) 0.02 mL/kg IM adimistrada <2 IgA, no administre en las siguientes 2 semanas (deltoide, glúteos)
semanas después de después de haber aplicado la vacuna SPR, o 3
exposición. semanas después de la vacuna de varicela.
Retarde la administración de la vacuna SPR por
�3 meses y la vacuna de la varicela �5 meses
después de la administración de la IG.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Todo PS (ej., medico o no médico, pagado o voluntario, tiempo comp leto o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente
hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela.
§Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
331

¶ Algunos expertos recomiendan 125 u/10 kg independientemente del peso corporal total.
Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.
 TABLA2.AgentesInmunizantesy EsquemasdeInmunizaciónparaelPersonaldeSalud(PS)*-continuación
Nombre Esquema Primario y Refuerzo (s) Indicaciones Mayores Precauciones y Contraindicaciones Consideraciones
Genérico Especiales
Vacuna de la Dos dosis de la vacuna, ya sea entre 6- No indicado de rutina para el PS en EEUU. Historia de hipersensibilidad anafiláctica a alum o, para el HAVRIX®, el
Hepatitis A 12 meses de diferencia (HAVRIX®), o 6 Personas que trabajan con primates preservante 2-phenoxyethanol. La seguridad de la vacuna en mujeres
meses de diferencia (VAQTA®). infectados con VHA o con VHA en embarazadas no ha sido aun determinada; el riesgo asociado con la vacuna
laboratorios de investigación deberían de ser debe de ponderarse con el riesgo de la hepatitis A en mujeres que pudieran
vacunados. estar en alto riesgo de exposición al VHA.
Vacuna Una dosis según volumen y ruta En EEUU no se indica de rutina para el PS. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun
Meningocóccica especificada por el fabricante, la determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que
polisacarinada necesidad del uso de refuerzos es el riesgo de infección sea elevado.
(tetravalente A, desconocido.
C, W125, y Y)
Vacuna Vacuna IM: Una dosis de 0.5 Trabajadores de laboratorios de Reacción severa local y sistemática a una dosis previa. La vacuna Ty21a Aunque se realicen
Tifoidea, IM, SC mL, refuerzo 0.5 mL cada 2 años. microbiología que frecuentemente trabajan (oral) no debe de ser administrada a personas inmunocomprometidas† o a procedimientos adecuados al
y oral. Vacuna SC: dos dosis de 0.5 con salmonella Typhi. personas recibiendo agentes antimicrobianos. momento de manipular
mL, �4 semanas de diferencia, refuerzo especímenes o cultivos en el
0.5 mL. SC o 0.1 ID cada 3 años si laboratorio, la vacunación
continúa la exposición. siempre debe de realizarse.
Vacuna oral: cuatro dosis en días
alternos. El fabricante recomienda la
revacunación con la completa serie de
cuatro dosis cada 5 años.

Vacuna Una dosis administrada con una aguja Trabajadores de laboratorio quienes La vacuna está contraindicada durante el embarazo, en personas con La vacunación pudiera ser
Vaccinia bifurcada; refuerzos administrados cada manipulan directamente cultivos con eczema, y en personas inmunocomprometidas† y los contactos en su casa. considerada para PS que tiene
(viruela) 10 años. vaccinia, del virus recombinado de vaccinia, contacto directo con ropa
del virus orthopox que infecta humanos. contaminada u otros materiales
infecciosos de voluntarios en
estudios clínicos que involucre el
virus recombinado de la
vaccinia.
OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNA
Tétano y difteria Dos dosis IM en 4 semanas; la tercera Todas y todos los adultos. En caso de embarazo, aplicar después de finalizado tercer mes de Profilaxis antitetanica en manejo
(toxoides [Td]) dosis 6-12 meses después de la gestación. Historias de reacciones neurológicas o reacciones hipersensitivas de heridas§
segunda dosis; refuerzos cada 10 años. inmediatas después de dosis previas. Historia de reacciones locales severas
(tipo-arthus) después de dosis previas. Estas personas no deberían recibir
dosis posteriores de rutina o de emergencia de Td por 10 años.
Vacuna Una dosis, 0.5 mL, IM o SC; la Adultos que están en riesgo ascendente de La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun
neumoccócica revacunación se recomienda para enfermedades neumocóccicas y sus determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que
polisacárida (23 aquellos en alto riesgo �5 después de la complicaciones debido a condiciones de el riesgo de infección sea elevado. Previos receptores de cualquier tipo de
valente) primera dosis. salud deterioradas; adultos mayores, vacuna neumoccócica polisacárida que tienen alto riesgo de infección fatal o
especialmente aquellos �5años que están pérdida de anticuerpos deben de ser revacunados �5 después de la
saludables. primera dosis.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio,
voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud.
† Personas inmunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes,
antimetabolitos o radiaciones.
§ Vea (15) CDC. Update on adult immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR
332

1991:40(No. RR-12):1–94.
Abreviaturas: IM = intramuscular; ID = intradermal; SC = subcutáneo.
Los anticuerpos del VHB inducidos por vacuna declinan gradualmente con el tiempo y <60%
de personas que inicialmente responden a la vacuna perderán anticuerpos detectables en un
periodo de 12 años (28; CDC, datos no publicados). Estudios hechos en adultos han
demostrado que, pese a la disminución de los niveles séricos de anticuerpos, la inmunidad
inducida por vacuna continúa previniendo la enfermedad clínica o de una viremia detectable
de infección por VHB (29). Por tanto, las dosis de refuerzos no son consideradas necesarias
(1). Pruebas serológicas periódicas para monitorear las concentraciones de anticuerpo
después de completarse la serie de 3 dosis no es recomendada. La posible necesidad de
dosis de refuerzo será evaluada en la medida que se tenga datos adicionales disponibles.
Infecciones asintomáticas por VHB han sido detectadas en personas vacunadas, por
medio de pruebas serológicas de anticuerpo para el antígeno toral de la hepatitis B (anti-HBc)
(1). Sin embargo, estas infecciones también proveen inmunidad prolongada y no están
asociadas con VHB, relacionadas con enfermedades crónicas del hígado.

Influenza
Durante brotes de influenza en la comunidad, la admisión de pacientes infectados con
influenza en los hospitales ha provocado la trasmisión nosocomial de la enfermedad
(30,31), incluyendo la trasmisión del personal a los pacientes (32). La trasmisión de la
influenza entre el personal médico causa ausentismos y considerables trastornos a los
servicios de salud (33-36; CDC, datos no publicados). Adicionalmente, los brotes de
influenza han causado morbilidad y mortalidad en asilos (36-41). En un estudio reciente
realizado en establecimientos de salud con pacientes crónicos que poseían de manera
uniforme, altos niveles de vacunación, se notó que los pacientes de aquellos
establecimientos en que más del 60% del personal había sido vacunado contra la
influenza, experimentaron menos mortalidad y enfermedad relacionado con la influenza,
comparados con los pacientes de los establecimientos que tenían personal que no había
sido vacunado contra la influenza (42).

Sarampión, Parotiditis y Rubéola

Sarampión. La trasmisión del sarampión nosocomial ha sido documentado en las oficinas de
médicos privados, en cuartos de emergencia, y en las salas hospitalarias (43-49). Pese a que
solo el 3.5% de todos los casos de sarampión reportado durante 1985-1989 ocurrieron en
locales médicos, el riesgo de infección por sarampión en el personal médico se estimó ser 13
veces mayor que el de la población general (45,49-52). Durante 1990-1991, 1,788 de
37,429 (4.8%) de los casos de sarampión fueron reportados de haber sido adquiridos en
un local médico. De estos, 668 (37.4%) ocurrieron entre el PS, 561 (84%) de los cuales no
estaban vacunados; 187 (28%) de estos fueron hospitalizados con sarampión y 3 fallecieron
(CDC, datos no publicados). De los 3,659 casos de sarampión reportados durante 1992-
1995, el lugar de trasmisión fue conocido para 2,765; 385 (13.9%) de estos casos
ocurrieron en locales médicos (CDC, datos no publicados).
Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 es generalmente considerado como
una evidencia aceptable de inmunidad contra el sarampión, estudios serológicos de
trabajadores hospitalarios indican que 5%-9% de esos nacidos antes de 1957 no son
inmunes al sarampión (53,54). Durante 1985-1992, el 27% de todos los casos de sarampión
entre el PS ocurrieron entre personas nacidas antes de 1957 (CDC, datos no publicados).

Parotiditis. En años recientes, una proporción sustancial de la parotiditis reportada ha ocurrido

343
entre adolescentes y jóvenes adultos no vacunados en los campus universitarios y en los
lugares de trabajo (55-58). Brotes de parotiditis en poblaciones con altos niveles de
vacunación han sido atribuidos al fracaso primario de la vacuna (59,60). Durante años
recientes, la incidencia global de parotiditis ha fluctuado mínimamente pero se ha reportado un
incremento proporcional de casos en personas 15 años (61). La trasmisión de parotiditis en
locales médicos ha sido reportada en todo el
país (62, CDC, datos no publicados). Es prudente desarrollar programas que garanticen la
inmunidad
a la parotiditis entre el personal médico y que estos usualmente se vinculan con los programas de
control del sarampión y la rubéola (5).

Rubéola.
Se han reportado brotes de rubéola nosocomial que involucran tanto al PS como a pacientes
(63). Pese a que la vacunación ha disminuido el riesgo total de la trasmisión de la rubéola en
EEUU hasta en 95%, el potencial para trasmisión en los hospitales y lugares similares persisten
porque 10%-15% de los jóvenes adultos son aun susceptibles (6, 64-67). En un estudio en
curso sobre la vacunación contra la rubéola en una organización de mantenimiento de la
salud, 7,890 de 92,070 (8.6%) mujeres en edades de 29 años fueron susceptibles a la rubéola
(CDC, datos no publicados).
Aunque no tan infeccioso como el sarampión, la rubéola puede ser efectivamente
trasmitida por ambos, hombres y mujeres. La trasmisión puede ocurrir siempre que muchas
personas susceptibles se congreguen en un mismo lugar. La vacunación agresiva contra la
rubéola en hombres y mujeres susceptibles con una vacuna trivalente de sarampión-
parotiditis-rubeola (SPR) puede eliminar la trasmisión de la rubéola (igual que la del
sarampión) (68).
Las personas nacidas antes de 1957 generalmente son consideradas de ser inmunes contra
la rubéola. Sin embargo, hallazgos en estudios seroepidemiológicos indican que cerca del
6% del PS (incluyendo personas nacidas en 1957 o antes) no tenían anticuerpos de rubéola
detectables (CDC, datos no publicados).

Varicela
La trasmisión nosocomial del virus de la varicela zoster (VVZ) es bien conocida (69-80).
Fuentes para la exposición nosocomial de pacientes y PS han incluido pacientes, personal
hospitalario y visitantes (ej., las/los hijos de las/los empleados) quienes están infectados ya
sea por varicela o zoster. En los hospitales, ha ocurrido la trasmisión aérea del VVZ de
personas quienes tuvieron varicela o zoster a personas susceptibles quienes no tuvieron
contacto directo con estos (81-85). Pese a que todas persona adulta hospitalizada
susceptible se encuentran en riesgo de desarrollar una enfermedad de varicela severa y sus
complicaciones, ciertos pacientes están en mayor riesgo: mujeres embarazadas, niños
prematuros nacidos de madres susceptibles; infantes nacidos antes de las 28 semanas de
gestación o cuyo peso sea <1000 gramos independientemente del estatus inmunológico
de la madre, y personas inmunocomprometidas de todas las edades (incluyendo personas que
están bajo una terapia inmunosupresiva, tienen alguna enfermedad maligna o son
inmunodeficientes).

Estrategias para el Control de la Varicela

Las estrategias para manejar grupos de infecciones al VVZ en los hospitales incluye (16, 86–
94):

344
 Aislamiento de pacientes que tienen varicela y otros pacientes susceptibles que están
expuestos al VVZ.
 Controlando el flujo de aire;
 Utilizando pruebas serológicas rápidas para determinar la susceptibilidad;
 Apermisando al personar susceptible expuesto o realizando pesquisas diariamente en
estas personas buscando lesiones en la piel, fiebre y síntomas sistémicos,
 Reasignando temporalmente al personal susceptible a la varicela a lugares lejos de las
áreas de atención a los pacientes.
El aislamiento apropiado de los pacientes hospitalizados en quienes se ha confirmado o se
sospecha de la insfección por VVZ puede reducir el riesgo de trasmisión al personal ( 95 ).
Se recomienda la identificación de algunas personas que son susceptibles a la varicela
cuando comienzan un empleo que involucra el contacto de pacientes. Solo el personal que es
inmune contra la varicela debe de atender a pacientes confirmados o sospechosos de tener
varicela o zoster.
Una historia confiable de varicela es una medida válida de inmunidad al VVZ. Las
pruebas serológicas han sido utilizadas para evaluar la exactitud de las historias
reportadas de varicela (76,80,93,95–97). Entre adultos, 97% al 99% de las personas con
historias positivas de varicela son seropositivos. Adicionalmente, la mayoría de los adultos
con historia negativa o incierta también son seropositivos (rango: 71%–93%). Personas que no
tienen antecedentes de varicela o cuya historia es incierta pueden ser consideradas como
susceptibles o ser examinados serológicamente para determinar su estado inmunológico.
En los establecimientos de salud, el tamizaje serológico en el personal que tiene
antecedentes negativos o inciertos de varicela pareciera ser costo-efectivo (8). Si el PS es
expuesto a varicela, ellos estarán potencialmente infectados 10-21 días después de la
exposición. Ellos deben ser apermisados durante este periodo, usualmente con su mismo
salario.
Personas en que las varicela se desarrolla, son infectantes hasta que las lesiones se secan y
se hacen cascarón (16,35,96–98) (vea otras consideraciones en vacunación del Personal de
Salud – Restricciones Laborales para Trabajadores Susceptibles después de la Exposición).
La administración de la inmunoglobulina (VZIG, por su siglas en inglés) después de la
exposición, puede ser costosa. La VZIG no previene necesariamente la varicela y puede
prolongar el periodo de incubación por una semana o más, extendiendo por lo tanto, el
periodo en que dicho personal no debería trabajar.
Brotes de la Infección y de la Trasmisión de la Vacuna del Virus a los Contactos
El virus de la vacuna de la varicela protege aproximadamente 70% - 90% de los receptores
contra la infección y a 95% de los receptores contra manifestaciones severas de la enfermedad,
por lo menos de 7 – 10 años después de la vacunación. La protección significativa es de larga
duración. Algunos brotes de la infección (ej., casos de varicela) han ocurrido entre personas
vacunadas después de la exposición al virus salvaje de la varicela. Datos provenientes de
todos los estudios en los cuales los vacunados de todas las edades fueron activamente seguidos
hasta por 9 años indicaron la existencia de la varicela en 1% - 4.4% de los vacunados por
año, dependiendo del lote de la vacuna y del intervalo de tiempo desde la vacunación
(Merck and Company, Inc., datos no publicados). Las personas no vacunadas que
contrajeron varicela, generalmente sufren fiebres y de cientos de lesiones vesiculares. En
contraste, los vacunados que desarrollaron la varicela, el promedio de lesiones en la piel
era de <50 y estas eran menos probables de desarrollarse como vesículas. La mayoría de
personas vacunadas que contrajeron varicela eran afebriles y la duración de la
enfermedad era más corta (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 99,100). La
tasa de trasmisión de la enfermedad de los vacunados que contrajeron varicela es baja en niños

345
vacunados, pero no ha sido aun estudiada en adultos. Diez diferentes estudios conducidos
durante 1981-1989 involucraron a 2,141 niños y niñas vacunados. Brotes de infecciones
ocurrieron en 78 niñas/os durante el periodo de vigilancia activa de 1-8 años, siendo que 11 de
90 casos (12.2%) resultaron ser casos secundarios de hermanos vacunados de la población
de estudio. Entre ambos, los casos índices y los casos secundarios, la enfermedad fue
moderada. También se ha reportado la trasmisión a una madre susceptible de un niño
vacunado en el que la enfermedad paso de paso (Merck and Company, Inc., datos no
publicados; 101).
Los estimados sobre la eficacia de la vacuna y la persistencia de los anticuerpos en los
vacunados se basan en investigaciones conducidas antes que el amplio uso de la vacuna de la
varicela comenzara a influenciar la prevalencia de la infección natural del VVZ. Por tanto,
aun no está claro hasta que grado el aplicar refuerzos de la vacuna durante la exposición al
virus salvaje, eleva la protección proveída por ésta. Asimismo, aun no se tiene claro si la
inmunidad de largo plazo puede menguar en la medida que la circulación del VVZ salvaje
disminuya.
El riesgo de trasmisión del virus de la vacuna fue evaluado aplicando placebos en receptores
que eran hermanos de niños vacunados y entre hermanos sanos de niños con leucemia que
también eran vacunados (102,103). Los hallazgos de estos estudios indican que personas
sanas vacunadas tienen un riesgo mínimo (estimado en <1%) para trasmitir el virus de la
vacuna a sus contactos. Este riesgo pudiera elevarse en personas vacunadas quienes
desarrollaron manifestaciones de erupciones cutáneas parecidas a la varicela después de
ser vacunados. También ha ocurrido la trasmisión terciaria del virus de la vacuna a un
segundo hermano sano de un niño con leucemia vacunado (103). Existen varias opciones
disponibles para el manejo del personal vacunado que pudiera estar expuesto a la varicela.
Después de la administración de dos dosis de la vacuna no se consideran necesarias realizar
pruebas rutinarias serológicas para conocer la inmunidad a la varicela, porque el 99%
de las personas se convierten en seropositivos después de la segunda dosis. Sin embargo,
la seroconversión no siempre resulta en una protección completa contra la enfermedad.
Las guías institucionales son necesarias para el manejo de personas vacunadas expuestas
que no poseen anticuerpos detectables y para aquellos que desarrollan una varicela
clínicamente. Una estrategia potencialmente efectiva para identificar a las personas que se
mantienen en riesgo de contraer la varicela, es la de evaluar a personas vacunadas
sobre la evidencia serologica de la inmunidad inmediatamente después de que son
expuestos al VVZ. Resultados rápidos, sensitivos y específicos pueden ser adquiridos a
precios razonables con las pruebas de aglutinación de látex (LA) disponibles en el mercado.
Muchos otros métodos también han sido utilizados para detectar los anticuerpos al VVZ (8).
La prueba LA, la cual utiliza partículas cubiertas de látex con antígenos glicoproteínicos del
VVZ, pueden ser completados en 15 minutos (104,105). Parece improbable que las
personas que tienen anticuerpos detectables vayan a desarrollar una infección con
varicela. Las personas que no tienen anticuerpos detectables, pueden ser reexaminadas 5-6
días después. Si se encuentra con una respuesta anamnésica, es probable que estas personas
no contraigan la enfermedad. El PS que no tiene anticuerpos al momento de ser evaluado
debería de ser apermisado. Alternativamente el estatus clínico de estas personas pudiera ser
monitoreado diariamente y ellos pudieran ser apermisados al inicio de cualquier manifestación
de la varicela.
Se necesita más información en relación al riesgo de trasmisión por el virus de la
vacuna de vacunados que manifiesten o no erupciones cutáneas parecidas a la varicela
después de ser vacunados. El riesgo aparenta ser mínimo y el beneficio de vacunar al PS
346
susceptible pesa más que este riesgo potencial. A manera de salvavida, los
establecimientos desearían considerar precauciones para el personal que desarrolla
erupciones después de ser vacunados, y para otro personal vacunado que tendrá contacto
con personas susceptibles en alto riesgo de sufrir complicaciones serias.
La vacunación debe de ser considerada en PS expuesto a varicela que no tienen
inmunidad documentada. Sin embargo, debido a que la efectividad de la vacunación post-
exposición es aun desconocida, las personas vacunadas después de una exposición deben de
ser manejadas igual que se maneja a una persona no vacunada.

Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo-Calmette-Guérin

En los EEUU, la vacuna del Bacilo Calmette-Guérin (BCG) no ha sido recomendada para uso
general porque la población de riesgo con la infección con el micobacterium tuberculosis
(TB) es bajo y la eficacia de protección de la vacuna BCG es incierta. La respuesta inmune de
la vacuna BCG también interfiere con el uso de la vacuna de la prueba dérmica de tuberculina
para detectar una infección por M. tuberculosis. (7). Los esfuerzos para la prevención y
control de la TB se enfocan a interrumpir la trasmisión de pacientes que tienen la infección
activa de TB, pruebas de piel en aquellos que tienen alto riesgo para la TB, y administrando
tratamiento preventivo cuando se considera apropiado. Sin embargo, en ciertas situaciones,
la vacuna BCG puede contribuir a la prevención y control de la tuberculosis cuando otras
estrategias son inadecuadas.

Control de la TB
Las estrategias fundamentales para la prevención y control de la TB incluyen:
 La detección temprana y el tratamiento efectivo en pacientes con tuberculosis activa y
trasmisible (106).
 Tratamiento preventivo para personas infectadas. La identificación y tratamiento de
personas que están infectadas con M. tuberculosis puede prevenir la progresión de
infecciones latentes a enfermedades infecciosas activas ( 107 ).
 La prevención de la trasmisión institutional. La trasmisión de la TB es un riesgo
reconocido en los
locales de atención a la salud y es de particular preocupación en lugares donde trabaja
personal infectado por el VIH, voluntarios y existen visitas (108). Los programas
efectivos de control de la infección de TB debieran se implementados en
establecimientos de salud y otros locales (ej., refugios para personas sin casa y centros
correccionales) (16,109,110)

Rol de la Vacuna BCG en la Prevención de la TB entre el PS

En algunas áreas geográficas de los EEUU, un incremento en el riesgo de la trasmisión de la
TB en establecimientos de salud (comparado con el riesgo observado en otros establecimientos
de salud en otras partes de EEUU) sucede junto con una elevada prevalencia entre pacientes de
TB con cepas de M. tuberculosis resistentes tanto a la isoniazida como a la rifampicina
(111-116). Incluso en estas situaciones, la aplicación detallada de las prácticas de control
de la infección debiera de ser la estrategia primaria usada para proteger al PS y a otros en el
establecimiento de infecciones con M. tuberculosis. La vacunación del PS con BCG no debe
ser utilizada como una estrategia primaria de control de la TB porque: a) la eficacia de
protección de la vacuna en el PS es incierta; b) aunque la protección por la vacuna del BCG
sea efectiva para un PS, otras personas en el establecimiento de salud (ej., pacientes,
visitantes y otro PS) no están protegidos contra posibles exposiciones a una infección por

347
cepas de M. Tuberculosis resistentes a las drogas; c) la vacuna BCG puede complicar el
tratamiento preventivo debido a la dificultad de distinguir la respuesta de la prueba
dérmica de la tuberculina causada por la infección con la M. tuberculosis, por aquellas
causadas por la respuesta inmune a la vacuna.

H e p a t i t i s C y O t r a s H e p a t i t i s N o - A , N o - B Tr a s m i t i d a s Parenteralmente
En los EEUU, el virus de la Hepatitis C (VHC) es el agente etiológico que aparece en la mayoría
de los casos trasmitidos parenteralmente de hepatitis no-A, no-B, (117, 118). El CDC estima
que el número anual de nuevos casos adquiridos de infección por VHC ha estado en un rango
entre 180,000 en 1984 a 28,000 en 1995. De estos, un estimado de 2%-4% ocurrió entre
PS que estaban expuestos ocupacionalmente a sangre. Por lo menos el 85% de las personas
que contraen una infección por VHC desarrollan una infección crónica y una hepatitis crónica
en un promedio del 70% ( 117–119 ). Otro 10% de hepatitis no-A, no-B trasmitida
parenteralmente, pudiera ser causado por otro virus trasmitido por sangre que no hubiera sido
caracterizado (Hepatitis no-ABCDE) ( 117,120 ).
Las Enzimas Serológicas de Inmunoensayos (EIA, por sus siglas en inglés) autorizadas
para la detección de anticuerpos del VHC (anti-VHC) han evolucionado desde su introducción
en 1990 y una tercera versión se encuentra ahora disponible, la cual detecta el anti-VHC en 95%
en pacientes con infección por VHC. La interpretación de los resultados del EIA son limitados
debido a varios factores. Estos ensayos no detectan los anti-VHC en todas las personas
infectadas y no distingue entre infección aguda, crónica o resuelta. Del 80% al 90% de
las personas infectadas por VHC, la seroconversión ocurre en un promedio de 10-12
semanas después de la exposición al VHC. Estos ensayos de tamizaje también ceden pasos a
una elevada proporción (hasta un 50%) de resultados falsos positivos cuando son utilizados en
población con una baja prevalencia de infecciones por VHC (128,121). Pese a que no se ha
desarrollado ninguna prueba confirmatoria, pruebas complementarias para determinar la
especificidad están disponibles (tales como los ensayos de inmunoblot recombinados
autorizados [RIBA ]), y siempre debieran de ser utilizados para verificar de manera repetitiva
los resultados reactivos obtenidos con los ensayos de tamizaje. El diagnostico de infecciones
en el PS también es posible realizarlo mediante la detección del RNA del VHC con las
técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (RCM). Pese a que los ensayos de RCM para el
RNA del VHC se encuentran disponibles de varios laboratorios comerciales para ser
utilizados en investigaciones, los resultados varían considerablemente entre estos. En un
estudio reciente en el cual un panel de referencia que contenía suero con conocidos RNA
positivo y negativo de VHC fue entregado a 86 laboratorios a nivel mundial (122), solo
50% fueron considerados de haber sido manejados adecuadamente (ej., al fallar en la
detección de las pruebas positivas en una semana), y solamente el 16% reportó resultados
impecables. Ambos resultados falsos positivos y falsos negativos pueden ocurrir debido a
la recolección inadecuada, manipulación y almacenamiento de las muestras a ser examinadas.
Además, debido a que el RNA del VHC pudiera solamente ser detectado de manera intermitente
durante el curso de la infección, una prueba negativa del RCM no debe de ser considerado como
conclusivo. También se han desarrollado pruebas para cuantificar el RNA del VHC en el suero,
sin embargo la aplicabilidad de estas pruebas en los lugares clínicos no ha sido aun
determinada. La mayoría de la trasmisión del VHC está asociado con la exposición
percutánea directa a sangre, y el PS está en riesgo de adquirir esta infección viral (123-131).
La prevalencia del anti-VHC entre el PS asentado en hospitales y en los cirujanos, es alrededor
del 1% (125-128) y 2% entre los cirujanos dentistas (129,130). En estudios de seguimiento
hechos en PS quienes tuvieron exposición percutánea a sangre de pacientes anti-VHC

348
positivos a través de pinchazos con aguja o lesiones cortopunzantes no intencionales, el
promedio de incidencia de seroconversión del anti-VHC fue de 1.8% (rango: 0%–%) (132–
137). En el único estudio que utilizó RCM para medir la infección al VHC mediante la
detección del RNA del VHC, la incidencia de la infección posterior a la lesión fue del 10%
(136). Pese a que estos estudios de seguimiento no documentaron una trasmisión asociada con
la exposición de membrana mucosas o de piel lesionada, un reporte de caso describe la
trasmisión del VHC por la salpicadura de sangre en la conjuntiva (138).
Varios estudios han examinado la efectividad de la profilaxis con inmunoglobulinas
(IGs) para prevenir la hepatitis no-A, no-B después de una transfusión (139-141). Los
hallazgos de estos estudios son difíciles de comparar e interpretar debido a la falta de
uniformidad en los criterios diagnósticos, fuentes variadas de donantes (voluntarios y
pagados), y variación en los diseños de estudio. Las IGs parecieran reducir las tasas de la
enfermedad clínica pero no las tasas generales de infección. En un estudio, los datos
indicaron que la hepatitis crónica era menos probable de desarrollarse en pacientes que
recibían IG (139). Ninguno de estos datos han sido re-analizados desde que las pruebas de
anti- VHC estuvieran disponibles. Solo en un estudio, la primera dosis de IG fue administrada
después, en vez de antes de la exposición, por lo cual el valor del IG para la profilaxis post
exposición es difícil de evaluar. Sin embargo, la naturaleza heterogénea del VHC y su
habilidad de mutar rápidamente, pareciera prevenir el desarrollo de una respuesta inmune
neutralizante efectiva. Aun mas, la IG es ahora fabricada de plasma que ha sido tamizada para
anti- VHC. En un estudio experimental en el que la IG fabricada de plasma de anti-VHC
negativa fue administrada a chimpancés una hora después de la exposición al VHC, la IG no
previno la infección o la enfermedad (143).
La prevención a la infección por VHC con agente antivirales (ej., alfa interferón) no ha sido
estudiada. Pese a que el tratamiento con alfa interferón es seguro y efectivo para el tratamiento
de la hepatitis C crónica (144), los mecanismos del efecto son pocos entendidos. El
interferón pudiera ser efectivo solo en la presencia de una infección establecida (145). El
interferón debe de ser administrado mediante inyección y puede causar efectos adversos.
Basados en estas consideraciones, los agentes antivirales no se recomiendan en la profilaxis
postexposición a la infección del VHC.
En la ausencia de profilaxis efectivas, personas que han sido expuestas al VHC se
pudieran beneficiar mediante el conocimiento de su estatus de infección, de modo que
puedan buscar evaluación para definir una enfermedad crónica hepática, así como su
tratamiento. Tasas de respuestas sostenidas a la terapia del interferón son generalmente bajas
(10%-20% en EEUU). La ocurrencia de efectos adversos leves a moderados en la mayoría
de los pacientes ha requerido la descontinuación del tratamiento en más del 15% de estos.
Ningún rasgo clínico, demográfico, suero bioquímico, serológico o histológico ha sido
identificado para que prediga de manera confiable, que pacientes desarrollarán una remisión
prolongada de respuesta a la terapia con el alfa interferón. Varios estudios indican que el
tratamiento con interferón iniciado tempranamente en el curso de la infección del VHC está
asociado con una tasa de incremento en la solución de la infección. Las infecciones por
VHC entre PS después de exposición pudiera ser detectada tempranamente mediante el
uso de la RCM para detectar el RNA del VHC, en vez usar EIA para medir anti-VHC. Sin
embargo, el RCM no es un ensayo autorizado y su exactitud varía enormemente. Así
mismo, no existen datos disponibles que indiquen que el tratamiento iniciado tempranamente
en el curso de una infección crónica por VHC sea menos efectivo que el tratamiento iniciado
durante la fase aguda de la infección. Aun más, el alfa interferón solo está aprobado para el
tratamiento de la hepatitis crónica.

349
La IG o los agentes antivirales no están recomendados para la profilaxis en la postexposición
para la hepatitis C. No existe vacuna disponible contra la hepatitis C. Los establecimientos de
salud debieran de considerar la implementación de políticas y procedimientos para
monitorear al PS a infecciones por VHC después de exposiciones percutáneas o permucosas a
sangre (148). Como mínimo, tales políticas deberían de incluir:

 Para la fuente, pruebas serológicas de base para anti-VHC;

 Para la persona expuesta a una fuente anti-VHC positiva, una línea de base y seguimiento
(ej., 6 meses) de pruebas serológicas para anti-VHC y de la actividad de la alanine
aminotransferasa;
 Confirmación mediante pruebas suplementarias de anti-VHC de todos los resultados anti-
VHC reportados como repetitivamente reactivos al EIA;
 Educación al PS sobre los riesgos por y la prevención de la trasmisión ocupacional de
patógenos trasmitidos por sangre, incluyendo la hepatitis C, utilizando información
actualizada y exacta.

Otras Enfermedades para las cuales la Inmunización del PS es o pudiera estar Indicada
Las enfermedades están incluidas en esta sección por una de las siguientes razones:

 La trasmisión nosocomial ocurre, pero el PS no está en un riesgo elevado como resultado

de la exposición ocupacional (ej., hepatitis A),
 El riesgo ocupacional pudiera ser elevado, pero la protección vía inmunización activa o
pasiva no se encuentra disponible (ej., pertussis), o
 Las vacunas están disponibles pero no son recomendadas rutinariamente para todo el PS o
son recomendadas solamente bajo ciertas circunstancias (ej., vaccinia y vacuna
meningocóccicas).

Hepatitis A
La exposición ocupacional generalmente no eleva el riesgo del PS a desarrollar una
infección por el VHA. Cuando se siguen prácticas adecuadas de control de la infección, la
trasmisión del VHA es rara. Los brotes causados por la trasmisión del VHA al personal de
las unidades de cuidados intensivos por los infantes infectados a través de la transfusión de
sangre ha sido observado ocasionalmente ( 147–149 ). La trasmisión del VHA de pacientes
adultos al PS está usualmente asociada a la incontinencia fecal de los pacientes. Sin
embargo, la mayoría de los pacientes hospitalizados por hepatitis A son admitidos después
que la ictericia se ha instalado, cuando ellos están más allá del punto pico de infección (150).
Las encuestas serológicas entre muchos tipos de PS no han identificado una elevada
prevalencia de infección de VHA comparada con otras poblaciones ocupacionales (151-153).
Existen dos medidas profilácticas específicas disponibles para la protección contra la
hepatitis A – la administración de inmuno globulina (IG) y la vacuna contra la hepatitis A.
Cuando se administra en las primeras 2 semanas después de la exposición, la IG es >85%
efectiva en la prevención de la hepatitis.
Existen dos vacunas de hepatitis A inactivas recientemente autorizadas en EEUU, que
pueden proveer de protección prolongada previo a la exposición: HAVRIX® (fabricado
por SmithKline Beecham Biologicals) y VAQTA® (fabricado por Merck & Company, Inc.)
( 2 ). La eficacia de estas vacunas en prevenir la enfermedad clínica tiene un rango que va de
94% a 100%. Los datos indican que la duración de la protección clínica concedida por la
VAQTA® es por lo menos de 3 años, y que la conferida por HAVRIX® es por lo menos de 4
350
años. Modelos matemáticos sobre la disminución de los anticuerpos indican que la protección
conferida por la vacuna puede durar hasta 20 años.

Enfermedad Meningocóccica
La trasmisión nosocomial de la Neisseria meningitides no es común. En raras ocasiones el
contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas (ej., durante
resucitación de boca a boca) ha resultado en la trasmisión de un paciente con
meningococcemia o meningitis meningocóccica a un PS. Aunque infecciones respiratorias
meningocóccicas son raras el PS pudiera estar en riesgo aumentado de infección
meningocóccica si se expone a pacientes infectados con Neisseria meningitidis con tos
productiva. El PS puede disminuir el riesgo de infecciones, adhiriéndose a las precauciones
que prevengan la exposición a secreciones respiratorias (16,95).
Se aconseja la profilaxis postexposición para personas que han tenido un contacto intenso
y sin protección (ej., sin usar una máscara) con pacientes infectados (ej., entubando,
resucitando o examinando de cerca el aparato orofaríngeo de los pacientes) (16). La profilaxis
antimicrobial puede erradicar el transporte de N. meningitidis y prevenir las infecciones
en personas que tienen exposición sin protección a pacientes con infecciones
meningocóccica (9). La rifampicina es efectiva para erradicar la N. meningitidis que acarrea
las vías nasofaríngeas, pero no es recomendada en mujeres embarazadas porque la droga es
teratogénica en animales de laboratorio. La ciprofloxacina y ceftriaxone en régimen de dosis
única también son efectivas en la reducción de la N. meningitidis que acarrea las vías
nasofaríngeas y son alternativas razonables al régimen de multidosis de la rifampicina (9).
La Ceftriaxone también puede ser usada durante el embarazo. Aunque puede ser útil para el
control de brotes de enfermedades meningocóccicas del serogrupo C, la administración de
las vacunas tetravalente A,C,Y,W-135 meningocóccica polisacárida es de poco beneficio
para la profilaxis postexposición (9). Las vacunas de los serogrupos A y C, las cuales han
demostrado eficacia estimadas entre 85%-100% en niños mayores y adultos, son útiles
para el control de epidemias (9). La decisión de implementar vacunaciones masivas para
prevenir la enfermedad meningocóccica del serogrupo C depende en si la ocurrencia de más
de un caso de la enfermedad representa un brote o un agrupamiento inusual de la
enfermedad meningocóccica endémica. La vigilancia para la enfermedad del subgrupo C y
los cálculos de las tasas de ataques pueden ser utilizados para identificar lo brotes y
determinar si el uso de la vacuna meningocóccica es justificada. Las recomendaciones para
evaluar y manejar los brotes de la enfermedad meningocóccica del subgrupo C han sido
publicadas.

Pertussis
El Pertussis es altamente contagioso. Las tasas de ataque secundario entre contactos
susceptibles entro de las casas exceden el 80% (154,155 ). La trasmisión ocurre por
contacto directo con las secreciones respiratorias o grandes cantidades de gotas de fluss
del tracto respiratorio de una persona infectada. El periodo de incubación es generalmente de
7-10 días. El periodo de trasmisión comienza con el establecimiento de la fase catarral y se
extiende durante el estadío paroximal. Los adolescentes y adultos vacunados cuya inmunidad
mengue 5-10 años después de la última dosis de la vacuna (usualmente administrada a la edad
de 4-6 años) son una importante fuente de infección por pertussis en infantes susceptibles. La
enfermedad puede ser trasmitida de un paciente adulto en contacto cercano, sobre todo en
niños no vacunados. Dicha trasmisión puede ocurrir en las casas y hospitales.

351
La trasmisión del pertussis en hospitales ha sido documentado en varios reportes (156-
159). La trasmisión ha ocurrido de un visitante al hospital, del PS hospitalario a pacientes, y de
pacientes al PS hospitalario. Pese a tamaños limitados (rango: 2–17 pacientes y 5–13 PS), los
brotes documentados fueron costosos y perjudiciales. En cada brote un gran número de
PS fue evaluado según enfermedades tusivas y requirieron cultivos nasofaríngeos, pruebas
serológicas, antibióticos profilácticos y la exclusión del trabajo.
Durante los brotes que suceden en los hospitales, el riesgo que tienen los pacientes o el
personal de contraer pertussis es generalmente difícil de cuantificar, dado que la exposición no
está bien definida. Estudios serológicos conducidos entre personal hospitalario durante dos
brotes indica que la exposición al pertussis es mucho más frecuente que lo que indican las
tasas de ataque de las enfermedades clínicas (154,156–159). La seroprevalencia del
pertussis aglutinando de anticuerpos, se correlaciona con el grado de contacto de los pacientes
y era mayor entre el personal de las casas pediátricas (82%) y enfermeras de sala (71%), y
más bajo entre enfermeras con responsabilidades administrativas (35%) (158). La prevención
de la trasmisión del pertussis en centros asistenciales de salud involucra diagnósticos y
tratamientos tempranos de los casos clínicos, aislamiento respiratorio de los pacientes
infectados que están hospitalizados, exclusión del trabajo al personal que está infectado y
profilaxis postexposición. Los diagnósticos temprano del pertussis antes que ocurra una
trasmisión secundaria es difícil, porque la enfermedad es altamente contagiosa durante la
fase catarral, cuando lo síntomas son aun inespecíficos. El pertussis debería de ser uno de los
diagnósticos diferenciales en cualquier paciente con una enfermedad tusiva aguda de 7 días
de duración sin otra causa aparente, particularmente si se caracteriza por una tos paroxística,
vómito posterior a los ataques de tos, tos convulsa o apnea. Los cultivos nasofaríngeos
deben de ser obtenidos siempre que sea posible. Se deben de tomar precauciones para
prevenir la trasmisión o difusión de las gotas de fluss cuando se tenga contacto cercano o
directo durante el cuido de los pacientes admitidos al hospital con sospecha o confirmación
de pertussis (95). Estas precauciones deben de mantenerse efectivas hasta que los
pacientes hayan mejorado clínicamente y haya completado por lo menos 5 días de
apropiado tratamiento antimicrobiano. El PS cuyos síntomas (ej., rinitis inexplicable o tos
aguda) se desarrollen después de haber tenido una exposición conocida al pertussis, pudiera
estar en riesgo de trasmitir este y debería de ser excluido del trabajo (16) (vea Otras
Consideraciones sobre la Vacunación del PS – Restricciones del Trabajo para
Trabajadoras/es Susceptibles Después de una Exposición). Una vacuna acelular de pertussis
es inmunogénica en adultos, pero no eleva el riesgo de eventos adversos cuando se
administra con toxoide tetánico y difteria (Td), cuando se compara con la administración
de la Td sola (160). Se han publicado las recomendaciones para usar vacunas autorizadas
de difteria, pertussis acelular y toxoide tetánico (DPT) entre infantes y niños jóvenes (161).
Si una vacuna de pertussis acelular es autorizada en el futuro para ser usada en adultos, las
dosis de refuerzos de las formulaciones de adultos de las vacunas de pertussis acelular
pudieran ser recomendadas para prevenir la ocurrencia y dispersión de la enfermedad en
adultos, incluyendo el PS. Sin embargo, las vacunas de pertussis acelular combinadas
con difteria y toxoide tetánico (DPT) tendrán que ser reformuladas para ser utilizadas en
adultos, porque todas las formulaciones para infantes contienen más toxoide difteria de lo
que es recomendado en personas7 años. Las recomendaciones relacionadas con las
rutinas de vacunación en adultos requerirán de estudios adicionales (ej., estudios de la
incidencia, severidad y costo de pertussis entre adultos, estudio de la eficacia y la seguridad
de las formulaciones de DPT para adultos; y estudios sobre la efectividad y el costo-
efectividad de una estrategia de vacunación para adultos, en particular para el PS).

352
Tifoidea
La incidencia de la fiebre tifoidea disminuyó de manera pareja en los EEUU de 1900 a 1960 y
se ha
mantenido a un bajo nivel. Durante 1985-1994, el número promedio de casos reportados
anualmente era de 441 (CDC, datos no publicados). La edad media de los casos con tifoidea
era 24 años, 53% varones. Cerca de tres cuartos de los pacientes infectados con la Salmonella
Typhi reportaron haber viajado al extranjero 30 días antes de instalarse los síntomas. Durante
este periodo de 10 años, se reportaron varios casos de fiebre tifoidea adquirida en laboratorio
por trabajadores de microbiología, de los cuales solamente uno había sido vacunado (162).
La S. typhi y otros patógenos entéricos pueden ser trasmitidos nosocomialmente por vía
de las manos del personal que está infectado. Generalmente, la higiene personal
particularmente, la lavada de las manos antes y después del contacto con los pacientes,
minimizará el riesgo de la trasmisión entérica a los pacientes. Si el PS contrae una diarrea
aguda acompañada de fiebre, calambres o heces sangrantes, es muy probable que estén
excretando gran cantidad de organismos infectantes en sus heces. El excluir a estos
trabajadores del cuido de pacientes hasta que la enfermedad hubiera sido evaluada y
tratada, prevendrá la trasmisión (16).

Vaccinia
La vacuna contra la vaccinia (viruela) es un agente altamente inmunizante que
provocó la
erradicación global de la viruela. En 1976, la vacunación rutinaria de vaccinia en el PS de
EEUU fue descontinuada, más recientemente, ACIP recomendó el uso de la vacuna vaccinia
para proteger a trabajadores de laboratorio contra la infección por orthopoxvirus (10).
Debido a que estudios de vacunas del virus recombinado de vaccinia han avanzado al nivel
de ensayos clínicos, algunas/os médicos y enfermeras pudieran ahora estar expuestos a la
vaccinia y virus recombinado de la vaccinia. La vacunación con vaccinia de estas personas
debería de ser considerado en lugares selectos (ej., para PS que tiene contacto directo con
ropa contaminada u otros materiales infecciosos).

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas

El PS no se encuentra en mayor riesgo que el resto de la población en sufrir difteria,
tétano y enfermedades neumocóccicas. La ACIP recomienda que todos los adultos se
protejan contra la difteria y el tétano, y recomienda la vacunación neumocóccica en todas las
personas �65 años y en las personas jóvenes que tengan alguna condición médicas (vea las
Recomendaciones).

Inmunizando al PS Inmunocomprometido
El médico debe de evaluar el grado al cual un trabajador de la Salud está
inmunocomprometido. Las inmunosupresiones severas pueden ser el resultados de
inmunosuficiencia congénita, infección por VIH, leucemia, linfoma, malignidad
generalizada, o terapias con agentes quelantes antimetabolitos, radiación o grandes
cantidades de corticoesteroides. Toda persona afectada por alguna de estas condiciones se
encuentra severamente inmunocomprometida, en donde para otras condiciones (ej., infección
al VIH, enfermedades progresivas o estadíos de los tratamientos) determina el grado del co m
promiso inmunológico. La determinación que un paciente está severamente
inmunocomprometido debe ser hecho en última instancia por su médica/o. El personal

353
inmunocomprometido y su médica/o deben considerar el riesgo de exponerse a una
enfermedad prevenible por vacuna a la vez que valore la conveniencia o no de la vacunación.

Corticoterapia
El monto exacto del corticoide absorbido sistemáticamente y la duración de la
administración necesaria para suprimir el sistema inmunológico de una persona
normalmente sanano están bien definidas. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que
la terapia con esteroides usualmente no contraindica la administración con vacunas con virus
vivos, tal como la SPR y los componentes de la vacuna cuando el tratamiento es a) por corto
tiempo (ej., <14 días) dosis bajas a moderadas; b) administración diaria o día de por medio de
dosis baja a moderada; c) tratamientos a largo plazo día de por medio con preparaciones de
corta acción; d) mantenimiento de dosis fisiológicas (terapias de reemplazo); o e)
administrada tópicamente (piel u ojos), por aerosol, o por inyecciones por vía intra- articular,
bursal o tendinosa. Pese a que el efecto inmunosupresivo de los esteroides varía, muchos
clínicos consideran una dosis de esteroide que es equivalente o mayor que una dosis de
prednisona de 20 mg por día, es suficientemente inmunosupresora como para causar
preocupación acerca de la administración segura de vacunas de virus vivos. Las personas
que hubieran recibido corticoide sistemático mucho más allá de esta dosis diaria o en días
alternos por �14 días debería de evitar la vacunación con SPR y sus componentes por al
menos 1 mes después de cesar la corticoterapia. Personas que han recibido corticoterapia
prolongada o tópica extensa u otra forma de corticoide local que cause evidencia clínica o de
laboratorio de inmunosupresión sistémica, tampoco debería de recibir SPR, sus
componentes y la vacuna de la varicela, por lo menos 1 mes después de cesar la
corticoterapia. Personas que reciben dosis de corticoterapia de �20 mg por día o
prednisona durante un intervalo de <14 días generalmente pueden recibir SPR y sus
componentes inmediatamente después de cesar la corticoterapia, pese a que algunos expertos
prefieren esperar hasta 2 semanas después de la finalización de la corticoterapia. Personas que
tienen enfermedades que por si mismas suprimen la respuesta inmunológica y que además
de esto están recibiendo corticoides sistémicos o locales, generalmente no deberían de
recibir SPR, sus componentes o la vacuna de la varicela.

Personas infectadas con VIH

En general, personas infectadas con VIH sintomáticas tienen una respuesta
inmunológica inadecuada a las vacunas (163-167). La respuesta tanto a los antígenos vivos
como muertos puede disminuir en la medida que progrese la enfermedad (167). Se puede
considerar la administración de dosis más elevadas de la vacuna o de refuerzos más
frecuentes a personas infectadas por VIH. Sin embargo, debido a que ni la respuesta inmune
inicial a la vacuna, ni la persistencia de anticuerpos en pacientes infectados con VIH han
sido sistemáticamente evaluadas, no se pueden dar recomendaciones en este momento.
Estudios limitados sobre la inmunización con SPR (Sarampión, Parotiditis y Rubéola) en
pacientes infectados con VIH tanto asintomáticos como sintomáticos, quienes no
presentaron evidencia de inmunosupresión severa, documentaron eventos no serios o
inusualmente adversos después de la vacunación ( 168 ). Personas infectadas con VIH se
encuentran en riesgo incrementado de sufrir complicaciones severas si se infectan con
sarampión. Por tanto, la vacuna de SPR está recomendada para todos los PS infectados
con VIH que sean asintomáticos que no presentan evidencia de una inmunosupresión
severa. La administración de SPR a PSs infectados por VIH que son sintomáticos, pero que
no tienen evidencia de una inmunosupresión severa, también deberían ser considerados. Sin

354
embargo, la vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas por
VIH que tienen evidencia de una inmunosupresión severa debido a: a) el caso de un
sarampión con neumonía progresiva reportado después de la administración de la vacuna de
SPR administrada a una persona con SIDA y servera inmunosupresión (169), b) la
incidencia de sarampión en EEUU es actualmente muy baja (170), c) morbilidad relacionada
con la vacunación han sido reportadas en personas inmunocomprometidas severamente ( 172 ).

RECOMENDACIONES
Las recomendaciones para la administración de vacunas y otros agentes inmunobiológicos
al PS están organizadas en tres amplias categorías de enfermedades:

 Aquellas para las cuales la inmunización activa está fuertemente recomendada debido a
riesgos especiales para el PS (ej., hepatitis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y
varicela);
 Aquellas para las cuales la inmunización activa y/o pasiva puede estar indicada en
ciertas
circunstancias (ej., tuberculosis, hepatitis A, enfermedades meningocóccicas, fiebre
tifoidea y vaccinia) o en el futuro (ej.,pertussis); y
 Aquella para las cuales la inmunización se recomienda en todos los adultos (ej., tétano,
difteria, y enfermedades meningocóccicas).

La Inmunización es Fuertemente Recomendada

La ACIP recomienda fuertemente que todo el PS sea vacunado contra (o tenga
inmunidad documentada) por: hepatis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y
varicela. (Tabla 2). A continuación se presentan recomendaciones específicas para el uso de
las vacunas y otros inmuno biológicos para prevenir estas enfermedades entre el PS.

Hepatitis B
Cualquier PS que realice tareas que involucre el contacto con sangre, sangre contaminada
con fluidos corporales, otros fluidos corporales, u objetos cortopunzantes, debe de ser
vacunado. La vacuna de la hepatitis B debería siempre ser administrada por vía
intramuscular en el músculo deltoide con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo.
Entre los profesionales de la salud, el riesgo de exposición percutánea o permucosa a sangre
varía durante el entrenamiento o durante el trabajo profesional de cada persona, pero son
normalmente mayores durante el periodo de entrenamiento profesional. Por tanto, la
vacunación debe de ser completada durante el entrenamiento en la escuela de medicina,
dentistería, técnico de laboratorio, y cualquier otro aliado de la profesión médica, antes que la
persona en entrenamiento tenga contacto con sangre. Agregado a esto, la Norma Federal de
OSHA requiere que los empleadores ofrezcan vacunas contra la hepatitis B gratis a sus
empleados que estén expuestos ocupacionalmente a sangre u otro material potencialmente
infeccioso (27).
Tamizajes serológicos previos a vacunación para conocer infecciones previas no están
indicados para personas que van a ser vacunadas debido a su riesgo ocupacional, al menos
que el hospital u organización de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo. La
profilaxis de post exposición con inmunoglobulina de (HBIG) (inmunización pasiva) y/o
vacuna (inmunización activa) debe ser utilizada cuando se indique (ej., después de una
exposición percutánea o mucomembranosa a sangre conocida o sospechosa de ser HBsAg-
positiva [Table 3]).
Pinchazos con agujas u otras exposiciones percutáneas de personas no vacunadas debe de
llevar al inicio de la aplicación de la serie de la vacuna de la hepatitis B. La profilaxis
355
postexposición debiera de ser considerada para cualquier exposición percutánea, ocular o de la
mucosa membranosa a sangre en el lugar de trabajo y esté determinada por el estatus del
HBsAg de la fuente y la vacunación y el estatus de respuesta a la vacuna de la persona
expuesta (Tabla 3)( 1,18 ). Si la fuente de la exposición es HBsAg-positiva y la persona
expuesta no está vacunada, se debe también administrar HBIG lo más pronto posible
después de la exposición (preferiblemente en las primeras 24 horas) y comenzar la
administración de la serie de vacunas. La efectividad del HBIG cuando administrado >7 días
después de la exposición percutánea o permucosa, es desconocida.
Si la persona expuesta tuvo una adecuada respuesta de anticuerpos (�10 mIU/mL)
documentada después de la vacunación, no se necesitan pruebas o tratamientos, aunque la
administración de una dosis de refuerzo de la vacuna, puede ser considerada.

356
 TABLA 3. Profilaxis Postexpos ición Recomendada en caso de Exposición Percutánea o
PermucosaalVirusde laHepatitisBenEEUU.
Vacuna y estado de la Tratamientocuandolafuentees:
respuesta de anticuerpos HBsAG* positivo HBsAg negativo Fuente no examinada o
en personas expuestas estatus desconocido
No vacunado HBIG† x 1; iniciar serie de Iniciar serie de vacunas Iniciar serie de vacunas
vacunas HB § HB HB

Previamente vacunado: No tratamiento No tratamiento No tratamiento

respuesta conocida ¶
No respondedor conocido HBIG x 2 o No tratamiento Si la fuente es de alto
HBIG x 1 e inicia riesgo conocido, trate como
revacunación si la fuente fuera
HBsAg positivo

Respuesta de Anticuerpo Examine a la persona No tratamiento Examine a la persona

desconocida expuesta por anti-HBs** expuesta por anti-HBs
1. Si es adecuado¶, no 1. Si es adecuado¶, no
tratamiento tratamiento
2. Si es inadecuado¶, HBIG 2. Si es inadecuado¶,
x 1 y refuerce la vacuna inicie revacunación

357
 *Antígeno de Superficie de la Hepatitis B.
†Inmunoglobulina Hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg intramuscular.
§Vacuna Hepatitis B.
¶Respondedor se define a una persona con niveles adecuados de anticuerpos séricos al antígeno de superficie de la
Hepatitis B (ej., anti-HBs ≥ 10 mIU/mL); respuesta inadecuada a la vacuna se define como suero anti-HBs < 10
mIU/mL.
**Anticuerpo del antígeno de superficie de la hepatitis B.

Uno a 2 meses después de completar la serie de 3 dosis de la vacuna, el PS que tiene contacto
con pacientes con sangre y están bajo riesgo de una lesión cortopunzante o pinchazo con aguja
debiera de ser examinado para anticuerpos de antígenos de superficie de la hepatitis B (anti-
HBs). Personas que no responden a la primera serie de la vacuna debe de completar una
segunda serie de 3 dosis de la vacuna o ser examinado para determinar si son HBsAg-positivo.
La persona re-vacunada debiera de ser re-examinada al finalizar la segunda serie de la
vacuna. Las personas que demuestran ser HBsAg-positivo deben de recibir asesoría, según
corresponda ( 1,16,121,173 ). Los no- respondedores primarios a la vacuna que son HBsAg
negativo deben de ser considerados susceptibles a la infección por el VHB y deben de recibir
asesoría en relación a las precauciones para prevenir la infección por VHB y de la necesidad de
obtener profilaxis HBIG para cualquier exposición parenteral conocida o probable a sangre
HBsAg-positiva (Tabla 3). Dosis de refuerzos de la vacuna de la hepatitis B no se consideran
necesarias, y las pruebas serológicas periódicas para monitorear las concentraciones de
anticuerpos después de completar la serie de la vacuna, no es recomendada.

Influenza
Para reducir enfermedades y ausentismo en el personal durante la época de la influenza y
para reducir la dispersión de la influenza mutuamente entre trabajadores y pacientes, este
PS que a continuación se enuncia, debería ser vacunado en el otoño de cada año:
 Personas que atienden pacientes con alto riesgo de complicación por la
influenza (independientemente la atención se suministre en la casa o en el centro asistencial
de salud (3);
 La edad de la persona ≥ 65 años; y
 Personas con ciertas condiciones médicas crónicas (ej., personas que sufren
desórdenes crónicos cardiovasculares o pulmonares; personas que requieran
seguimiento médico u hospitalización en el siguiente año debido a enfermedades
metabólicas crónicas, [incluyendo diabetes], disfunción renal, hemoglobinopatías, o
inmunosupresiones [incluyendo infección por VIH]).
 Mujeres embarazadas que se encontrarán en el segundo o tercer trimestre durante la
temporada de influenza.

Sarampión, Parotiditis, y Rubéola (SPR)

Personas que trabajan en establecimientos de salud deben de ser inmunes al
sarampión y rubéola. La inmunidad a la parotiditis es altamente deseable para todo el
PS. Dado que cualquier PS (ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo
completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidades de
atención a pacientes) que es susceptible puede, en caso de ser expuesto, contraer y
trasmitir el sarampión y la rubéola, todos los establecimientos médicos (ej.,
hospitalizados o ambulatorios, públicos o privados) deben de garantizar que aquellos
que trabajan dentro de sus paredes sean inmunes al sarampión y la rubéola. Así
mismo el PS tiene la responsabilidad de evitar daños a los pacientes mediante la
prevención de la trasmisión de estas enfermedades.

350
 Personas nacidas en 1957 o después, solamente pueden ser consideradas inmunes al
sarampión, parotiditis o rubéolaϖ si tienen documentación de: a) diagnóstico
médico de la enfermedad de sarampión o parotiditis; o b) evidencia de laboratorio
para la inmunidad al sarampión, parotiditis o rubéola (las personas que al ser
examinadas tengan niveles de inmunidad ―indeterminado‖ deben de ser consideradas
como no inmunes); o c) vacunación apropiada contra sarampión, parotiditis y
rubéola (ej., administración de dos dosis de vacuna de sarampión vivo separada por
≥ 28 días, por lo menos una dosis de vacuna de parotiditis viva, y por lo menos una
dosis de rubéola viva; durante o después del primer año de vida).
Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 generalmente se considera como una
evidencia aceptable de inmunidad contra sarampión y rubéola, los
establecimientos de salud deben de considerar el recomendar una dosis de vacuna
SPR a trabajadoras/es no vacunados nacidos antes de 1957 que se encuentran en
cualquiera de las siguientes categorías: a) aquellos que no tienen una historia de
enfermedad del sarampión o evidencia de laboratorio de inmunidad al sarampión, y
b) aquellos que carecen de evidencia de laboratorio para la inmunidad de la rubéola. La
vacunación de la rubéola o la evidencia de laboratorio de la inmunidad a la rubéola es
particularmente importante para PS femenino nacido antes de 1957, que pudieran quedar
embarazadas.
No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad al sarampión y la
rubéola antes de la vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-
efectivo (174–176). La

 Una posible excepción pudiera ser un establecimiento de atención ambulatoria que

trata exclusivamente a pacientes mayores considerados como de bajo riesgo para
contraer sarampión.
 El nacimiento antes de 1957 no es una evidencia aceptable de inmunidad contra la
rubéola para mujeres que pueden quedar embarazadas, dado que la rubéola puede
ocurrir en algunas personas no vacunadas nacidas antes de 1957 y porque el síndrome de
rubéola congénita puede ocurrir en brotes de mujeres infectadas con rubéola, durante el
embarazo

realización de pruebas serológicas no es necesaria en personas que poseen

documentación apropiada de su vacunación u otra evidencia aceptable de su inmunidad contra
sarampión y rubéola. Las pruebas serológicas realizadas antes de la vacunación son
apropiadas solo en personas examinadas que hubieran sido identificadas como no-
inmunes y que son subsecuentemente vacunadas en un tiempo prudente, y no debería de
efectuarse si el retorno y la vacunación a tiempo de esos que fueron tamizados, no puede
ser garantizado (176). Así mismo, durante brotes de sarampión, rubéola o parotiditis, la
realización de tamizajes serológicos antes de la vacunación no está recomendada debido a
que es necesaria una vacunación rápida para evitar la trasmisión de la enfermedad.
La vacuna trivalente contra sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) es la vacuna de escogencia.
Si el receptor tiene aceptable evidencia de inmunidad para uno o más de los componentes
deben de utilizarse vacunas mono o bivalentes. SPR o sus componentes no deben de ser
administradas en mujeres embarazadas. Por razones teóricas, no se puede excluir la posibilidad
de riesgo en el feto por la administración de vacunas con virus vivo. Por tanto, la mujer debe
ser aconsejada para evitar quedar embarazada por 30 días después de recibir la vacuna
monovalente contra el sarampión o parotiditis, o 3 meses después de la administración de la
351
SPR u otra vacuna que contenga rubéola. Precauciones de rutina a efectuarse en mujeres
iniciando edad reproductiva al momento de ser vacunadas con SPR con sus
componentes, incluyen: a) preguntar si están o pudieran estar embarazadas, b) no
vacunando a aquellas que dicen estar o poder estar embarazadas, y c) vacunar a aquellas que
manifiestan no estar embarazadas después de haber recibido la explicación sobre los riesgos
potenciales al feto. Si una mujer embarazada es vacunada o si la mujer llega a embarazarse
dentro de los 3 primeros meses después de ser vacunada, ella debe de recibir consejos sobre
las bases teóricas de importancia relacionadas con el feto, pero la vacunación por SPR
durante el embarazo no debe de ser ordinariamente una razón para considerar la terminación del
embarazo. Las mujeres susceptibles a la rubéola que no son vacunadas porque manifiestan
que están o pudieran estar embarazadas deben de ser asesoradas sobre los riesgos potenciales
del síndrome de la rubéola congénita y sobre la importancia de ser vacunadas lo más pronto
posible, una vez concluido el embarazo. La vacuna contra el sarampión no se recomienda
para personas infectadas por el VIH con evidente inmunosupresión severa (vea Vacunación de
Personas Infectadas con VIH).

Varicela
Todo el PS debe de garantizar que es inmune a la varicela. La inmunización a la
varicela se recomienda particularmente al PS susceptible que tiene contacto cercano con
personas con alto riesgo a complicaciones serias, incluyendo a) neonatos prematuros nacidos
de madres susceptibles,
b) neonatos nacidos antes de las 28 semanas de gestación o cuyo peso al nacer es de <1,000 g
(independientemente del estatus inmunológico de la madre), c) mujeres embarazadas, y d)
personas inmunocomprometidas.
No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad a la varicela antes de la
vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-efectivo. Las pruebas de
postvacunación de rutina en PS, para anticuerpos de varicela, no se recomiendan porque
≥ 90% de los vacunados son seropositivos después de la segunda dosis de la vacuna.
Los hospitales deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del PS
expuesto a varicela natural. La seroconversión después de la vacunación contra la varicela no
siempre resulta en una protección completa contra la enfermedad. Por lo tanto, las
siguientes medidas deberían de considerarse en PS que están expuestos a la varicela natural:
a) pruebas serológicas para anticuerpos de varicela inmediatamente después de la exposición
al VVZ; b) realizar re-evaluación 5- 6 días después para determinar la presencia de una
respuesta anamnéstica; y c) posible permiso o reasignamiento del personal que no tiene
anticuerpos detectables de varicela. El hecho que la vacunación postexposición proteja a los
adultos, es aun desconocido.
Los hospitales también deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del
PS en riesgo de trasmitir el virus de la vacuna. El establecimiento desearía considerar
precauciones para el personal que desarrolle una erupción cutánea después de ser vacunado y
para otro PS que tendrá contacto con personas susceptibles con altos riesgos de desarrollar
complicaciones severas.
Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente
No existe vacuna u otra medida de inmunoprofilaxis disponible contra la Hepatitis C y otras
Hepatitis no A, no B trasmitidas parenteralmente. El PS debe de seguir las prácticas
recomendadas para la prevención de la trasmisión de patógenos trasmitidos por sangre (vea
Antecedentes-Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente).

352
 Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o pudiera estar Indicado
La ACIP no recomienda inmunizaciones de rutina al PS contra tuberculosis, hepatitis A,
pertussis, enfermedad meningocóccica, fiebre tifoidea o vaccinia. Sin embargo, la
inmunoprofilaxis de estas enfermedades pudiera ser indicada para el PS en ciertas
circunstancias.

Tuberculosis y Vacunación BCG del PS en lugares de Alto Riesgo

La vacunación del PS con BCG debe ser considerado individualmente en aquellos lugares de
 atención médica en los que todas las siguientes condiciones se presenten: un elevado
porcentaje de pacientes TB están infectados con cepas de M. Tuberculosis resistentes a la
isoniazida y a la rifampicina; y
 la trasmisión de esta cepa de M. tuberculosis resistentes a estas drogas sea muy probable; y
 precauciones puntuales para el control de la infección de la tuberculosis han sido
implementadas y no han tenido éxito.
La vacunación contra el BCG no debe de ser solicitado para trabajar o para recibir
asignación de trabajo en áreas específicas.
La BCG no se recomienda para ser usadas en personas infectadas con VIH o personas que
son inmunocomprometidas. En los establecimientos de salud donde existe un alto
riesgo para la trasmisión de cepas de M. Tuberculosis resistentes a la isoniazida y a la
rifampicina, las/los empleados y los voluntarios que están infectados con VIH o están
inmunocomprometidos deben de estar completamente informados acerca del riesgo de
adquirir una infección y enfermedad por tuberculosis, y el aun mayor riesgo de desarrollar
una enfermedad activa de tuberculosis asociada con inmunosupresión.
El PS considerado para la vacunación por BCG debe de recibir asesoría en relación a los
riesgos y beneficios tanto de la vacunación por BCG y la terapia preventiva. Ellos deben de
estar informados sobre los variados hallazgos de las investigaciones relacionadas con la
eficacia de la vacunación con BCG, la interferencia de la vacunación con BCG y el
diagnóstico de una nueva infección de tuberculosis adquirida, y las posibles
complicaciones serias de la vacuna BCG en personas inmunocomprometidas,
especialmente aquellos infectados con VIH. También deberían de ser informados sobre
la falta de datos relacionados con la eficacia de la terapia preventiva para las infecciones
por M. tuberculosis causada por las cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y el riesgo
de la toxicidad de la droga asociada con los regímenes terapéuticos preventivos de
multidrogas. Si lo solicitara el empleado, el empleador debiera de ofrecer (pero no obligar
a) una asignación de trabajo en la cual la o el trabajador inmunocomprometido tuviera la menor
posibilidad de riesgo para infectarse con M. tuberculosis.
El PS que contrae TB es una fuente de infección para otro PS y pacientes. Personas
inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa después
de la exposición a la TB; por tanto, los administradores de los establecimientos de salud
deben de desarrollar políticas escritas para limitar las actividades que pudieran resultar en
la exposición de personas inmunocomprometidas con casos activos de TB.
La vacunación con BCG no está recomendada para PS trabajando en lugares de bajo riesgo.
En la mayoría de las áreas de los EEUU, la mayoría de los M. tuberculosis aislados
(aproximadamente 90%) son completamente susceptibles a la isoniazida o a la rifampicina o
a ambas, y el riesgo de trasmisión de la TB en los establecimientos de salud es muy bajo, si
se mantienen las adecuadas prácticas al control de las infecciones.

Hepatitis A
353
No está indicada la vacunación de rutina en la pre-exposición de hepatitis A en el PS, ni la
profilaxis IG de rutina para el personal hospitalario que da atención a pacientes con hepatitis A.
Mas bien el énfasis debe de hacerse en las prácticas de higiene. La educación del personal
debe de enfatizar las precauciones en relación al contacto directo con materiales
potencialmente infectados (ej., lavándose las manos).
En brotes documentados de hepatitis A, se recomienda la administración de IG a personas que
tienen contacto cercano con pacientes infectados (ej., PS, otros pacientes). Una sola dosis
intramuscular (0.02 mL per kg) de IG se recomienda lo más pronto posible y <2 semanas
después de la exposición ( 2 ). Aun no ha sido investigada la utilidad de la vacuna de la
hepatitis A para controlar brotes en establecimientos de salud.
Los siguientes esquemas de vacunación están recomendados para las vacunas disponibles
en EEUU:
 HAVRIX®: para personas en edades >18 años, dos dosis, la segunda administrada 6–12
meses después de la primera.
 VAQTA®: para personas en edades >17 años, dosis, la segunda administrada 6 meses
después de la primera.
Enfermedad Meningocóccica
No se recomienda la vacunación de rutina de civiles, incluyendo al PS. El PS que tenga
contacto intensivo con secreciones orofaríngeas de pacientes infectados y que no utilizan las
precauciones adecuadas (95) deben de recibir profilaxis antimicrobiana con rifampicina (o
sulfonamidas, si el organismo aislado es sensible a la sulfonamida).
La ciprofloxacina y la ceftriaxone son razonables drogas alternativas; la ceftriaxone
puede ser administrada en mujeres embarazadas. Para controlar brotes de enfermedades
meningocóccicas del serogrupo C, se deben de utilizar vacunas cuadrivalentes polisacáridas.
La vigilancia de la enfermedad para el serogrupo C y el cálculo de las tasas de ataque
pueden ser utilizadas para identificar brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocóccica
es conveniente.

Pertussis
Las vacunas contra la pertussis (células completas y acelular) están autorizadas a ser
utilizadas solamente en niños en edades de 6 semanas a 6 años. Si acaso la vacuna de pertussis
acelular fuera autorizada a ser utilizada en adultos en el futuro, se recomendarían dosis
de refuerzo en la formulaciones de los adultos para prevenir la ocurrencia y brotes de la
enfermedad entre el PS.

Tifoide
Las/los trabajadores de laboratorios de microbiologías que frecuentemente trabajen con S.
typhi deben de ser vacunados con cualquiera de las 3 vacunas de tifoideas distribuidas en los
EEUU: la vacuna oral viva-atenuada Ty21a (una cápsula entérica cubierta tomada en días
alternos para un total de 4 cápsulas), la vacuna parenteral termo-fenol inactivada (dosis de dos
0.5 mL subcutáneo, separado por ≥ 4 semanas), o la vacuna parenteral capsular
polisacárida (una dosis de 0.5 mL intramuscular). Bajo condiciones de exposición continua
o repetitiva al S. typhi, se requiere dosis de refuerzo para mantener la inmunidad, cada 5 años
si se utiliza la dosis oral, cada 3 años si se utiliza la vacuna parenteral termo-fenol inactivada, y
cada 2 años si se utiliza la vacuna parenteral capsular polisacárida. La vacuna oral viva-
atenuada Ty21a no debe ser utilizada entre personas inmunocomprometidas,
incluyendo personas infectadas con VIH (13).

354
Vaccinia
La vacuna vaccinia está solamente recomendada para las pocas personas que trabajan con
los orthopoxvirus (ej., trabajadores de laboratorio que directamente manejan cultivos, o
animales contaminados o infectados con vaccinia, virus de vaccinia recombinado, u otro
orthopoxvirus que se replique fácilmente en humanos [ej., monkeypox, cowpox, y otras ]).
Otros PS (ej., médicas/os, enfermeras/os) cuyo contacto con estos virus está limitado a
materiales contaminados (ej., ropa) y que se adhieren apropiadamente a las medidas de control
de infecciones, están en menor riesgo de sufrir una infección accidental que los trabajadores de
laboratorio, pero pudieran ser considerados para ser vacunados. Cuando sea indicada, la
vacuna de vaccinia debe administrarse cada 10 años (10). La vacuna vaccinia no debe ser
administrada en personas inmunocomprometidas (incluyendo personas infectadas con VIH),
personas que tienen o han tenido antecedentes de eczema o mujeres embarazadas (10).

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas

El PS no se encuentra en sustancial mayor riesgo que el resto de la población adulta general
para adquirir difteria, enfermedad neumocóccica, o tétano. Por tanto, ellos deben de
buscar estas inmunizaciones donde su proveedor general de salud, en correspondencia con las
recomendaciones de la ACIP (12,14).

Tétano y Difteria
La primera vacunación en adultos previamente no vacunados consiste de 3 dosis del toxoide
tétanico- difteria (Td): 4-6 semanas deben de separar la primera y segunda dosis; la tercera
dosis 6-12 meses después de la segunda (12). Después de la vacunación primaria, se
recomienda un refuerzo de tétano-difteria (Td) para todas las personas cada 10 años. El PS
debe de estimularse para que reciba la dosis de refuerzo de Td recomendada.

Enfermedades Neumocóccicas
Las personas para las cuales se recomienda la vacuna neumocóccica incluye:
 Personas ≥ 65 años de edad.

 Personas ≥ 2 y <65 años de edad, debido a que tienen ciertas enfermedades

crónicas, se encuentran en mayor riesgo de enfermedades neumocóccicas, sus
complicaciones, o enfermedad grave en caso de infectarse. También se incluyen aquellos
que tienen enfermedades cardiovasculares crónicas (ej., falla cardiaca congestiva [FCC] o
cardiomiopatías), enfermedades pulmonares crónicas (ej., enfermedad pulmonar
obstructiva crónica [EPOC] o enfisema, pero no asma), diábetes mellitus, alcoholismo,
enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), o derrames de líquidos cefalorraquídeos.
 Personas ≥ 2 y <65 años de edad con un problema esplénico funcional o anatómico
(ej., la enfermedad de las células sickle, esplenectomía).
 Personas ≥ 2 y <65 años de edad viviendo en ambientes o entornos sociales especiales en
donde exista un riesgo elevado para la enfermedad neumocóccica invasiva o sus
complicaciones (ej., nativos de Alaska y ciertas poblaciones indias de Norte América).
 Personas inmunocomprometidas ≥ 2 años de edad, incluyendo:
- personas infectadas con VIH y personas que sufren de leucemia, enfermedad de linfoma de
Hodgkin's, mieloma múltiple, malignidad generalizada, falla renal crónica, síndrome
nefrótico;

355
 - personas con otras condiciones asociadas con la inmunosupresión (ej., trasplante de órgano o
médula ósea); y
- personas recibiendo quimioterapia inmunosupresora, incluyendo corticoides sistémicos
crónicos.

La Inmunización del PS Inmunocomprometido

La ACIP ha publicado recomendaciones para la inmunización de personas
inmunocomprometidas (177). Las recomendaciones de la ACIP para el uso de vacunas o
inmunoglobulinas individuales, también deberían de ser consultadas para información
adicional, relacionadas con la epidemiología de la enfermedad y la seguridad y eficacia de la
vacuna o de las preparaciones de la inmunoglobulina. Recomendaciones específicas para el uso
de vacunas depende del tipo de condición alrededor del inmunocompromiso (Tabla 4).

TABLA 4. Resumen de las Recomendaciones de la ACIP en Relación al PS con Condiciones Especiales

Vacuna Embarazo Infección Inmuno Problema Falla Diábetes Alcoholismo
VIH supresión Esplénico Renal y Cirrosis
Severa* Alcoholica
BCG C C C UUII UI UI
Hepatitis A UI UI UI UI UI UI R†
Hepatitis B R R R R R R R
Influenza R§ R R R R R R
Sarampión, C R¶ C R R R R
Parotiditis,
Rubéola
Meningococos UI UI UI R UI UI UI
Vacunas UI UI UI UI UI UI UI
inacativadas de
Poliovirus (IPV)**
Vacuna UI C C UI UU
II UI
Poliovirus viva
oral (OPV)**
Neumococos† UI R R R R R R
Rabia UI UI UI UI UI UI UI
Tétano/Difteria† R R R R R R R
Tifoidea, UI UI UI UI UI UI UI
Inactivada & Vi††
Tifoidea Ty21a UI C C UI UI UI UI
Varicela C C C R R R R
Vaccinia C C C UI UI UI UI
*Inmunosupresión severa puede ser causada por inmunodeficiencia congenital, leukemia, linfoma, malignidad generalizada o terapia con agents quelantes, antimetabolitos,
radiación ionizante, o grandes cantidades de corticoesteroides.
†Las recomendaciones se basan en la condición de la persona más que en la ocupación.
§Mujer que estará en su Segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de influenza.
¶Contraindicada en personas infectadas con VIH, quienes tienen evidencia severa de inmunosupresión.
**la vacunación es recomendada para personal de salud que no ha sido vacunado y que tiene contacto cercano con pacientes que pudieran estar excretando polio virus
salvajes. La primera vacunación con IPV es recomendada porque el riesgo de parálisis asociada a la vacuna después de la administración de la OPV es mayor entre adultos
que entre niños. El PS que ha tenido una serie primaria de OPV O IPV que están directamente involucrados con la atención a los pacientes que pudieran estar excretando el
polio virus, pudieran recibir otra dosis, ya sea de IPV o de OPV. Cualquier caso sospechosos de poliomielitis debe ser investigado de inmediato. Si las evidencias sugieren
la trasmisión del polio virus salvaje, se deben de institucionalizar de inmediato medidas de controles para detener más trasmisión, incluyendo una campaña de vacunación
con OPV.
††Vacuna parenteral de cápsula polisacárida.
Abreviaciones: R=Recomendada; C= Contraindicada; UI=Use si se indicara.

Vacunas de virus muertos o inactivados no representa un peligro al PS

inmunocomprometido y generalmente debería de ser administrado a como se recomienda al
personal que no esté inmunocomprometido. Vacunas adicionales, particularmente las
vacunas bacterianas polisacáridas (ej., la de Haemophilus influenzae tipo b [Hib], la vacuna
neumocóccica, y la vacuna meningocóccica), están recomendadas para personas cuya
función inmune están comprometidas por problemas esplénicos anatómicos o funcionales y
otras condiciones específicas. Frecuentemente, la respuesta inmune a estas vacunas antígenas
en personas inmunocomprometidas no es tan buena como en las personas que no están
inmunocomprometidas; por tanto mayores dosis o dosis de refuerzos más frecuente

356
pudieran ser requeridas. Inclusive con estas modificaciones, la respuesta inmune pudiera ser
aun deficiente.

Personas Infectadas con VIH

Recomendaciones específicas para la vacunación de personas infectadas con VIH han
sido desarrolladas (Tabla 4). En general, las vacunas de virus o bacterias vivas no deben se
administradas a personas infectadas con VIH. Sin embargo, el PS asintomático no necesita
ser evaluado para la infección por VIH antes de administrarse las vacunas con virus vivo. Las
siguientes recomendaciones aplican a todo el PS infectado con VIH:
 La vacuna SPR está recomendada para todo el PS infectado por VIH asintomático que no
tiene una evidencia de inmunosupresión severa. La administración de la SPR debe ser
considerada en el caso de PS infectado por VIH y sintomáticos, pero que no tienen
evidencia de inmunosupresión severa. La vacuna contra el sarampión no se recomienda
para personas infectadas con VIH con evidente inmunosupresión severa.
 La vacuna de polio virus inactivada fortalecida (IPV) es la única vacuna contra el polio virus
recomendada para personas infectadas con VIH (11). La vacuna oral de polio virus vivo
(OPV)
no debe de ser administrada para personas inmunocomprometidas.
 Las vacunas contra la influenza y el neumococo están indicadas para todas las personas

infectadas por VIH (vacunación contra influenza para personas en edades ≥ 6 meses y la

vacunación contra el neumococo en personas con edad ≥ 2 años).

Otras Consideraciones para la Vacunación del PS

Otras Consideraciones importantes para la apropiada inmunoprofilaxis del PS,
incluye el mantenimiento de registros completos de inmunización, políticas de
completamiento de la vacunación del PS, restricciones en el trabajo para empleados
susceptibles que están expuestos a enfermedades prevenible por vacuna y control de brotes
de enfermedades prevenibles por vacunas en establecimientos de salud. Vacunas
adicionales no recomendadas de rutina para el PS en los EEUU, puede ser indicada para
aquellos que viajen a otras regiones del mundo a realizar investigaciones o trabajos de salud
(ej., como médico voluntario en organizaciones humanitarias).

Registros de Inmunizaciones
Un registro de inmunización debe de ser mantenido para cada trabajadora/or de salud. El
registro debe reflejar las historias documentadas de la enfermedad y la vacuna, así como
de los agentes inmunizantes administrados durante el empleo. En cada encuentro de
inmunización, el registro debe ser actualizado y el PS motivado de mantener el registro de
manera apropiada (15).

Programas de Completamiento de Vacunación

Los administradores de los establecimientos de salud deben de considerar la
implementación de programas de completamiento de las vacunaciones del PS que ya se
encuentra trabajando, en adición a las politicas, para garantizar que el nuevo PS contratado
reciba las vacunas necesarias. Esta estrategia ayudará a prevenir brotes de enfermedades
prevenibles por vacunas (vea Control de Brotes). Dado que la educación fortalece el éxito
de muchos programas de inmunización, materiales de referencia deben de estar disponible
para asistir en las respuestas de las preguntas relacionadas con las enfermedades, las vacunas
357
y los toxoides, y los programas o políticas que están siendo implementadas. Pudiera ser
necesaria que se conduzcan talleres educativos o seminarios varias semanas antes de iniciar
con el programa, de modo que se acepten con mas facilidad, las metas del mismo.

Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a una Exposición

Las restricciones en el trabajo posterior a una exposición que van desde la restricción al
contacto con pacientes de alto riesgo, hasta la completa exclusión del trabajo; son apropiadas
para el PS que no está inmune a ciertas enfermedades prevenibles por vacuna (Tabla 5).
Existen publicaciones sobre las recomendaciones relacionadas con las restricciones en el
trabajo (16,35,178).

Control de Brotes
Los hospitales deberían de desarrollar políticas y protocolos puntuales para el manejo y
control de brotes de enfermedades prevenibles por vacuna. Estas enfermedades son costosas
y perjudiciales. La prevención de los brotes mediante la garantía que todo el PS que tiene
contacto directo con los pacientes se encuentran totalmente inmunizados, es la estrategia de
control más efectiva y costo- efectiva. Las medidas de control de los brotes de
enfermedades específicas se describen en las recomendaciones de la ACIP que han sido
publicadas (Tabla 1) ( 1–15 ) y las referencias de control de infecciones ( 16,35,95, 178–180 ).

Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero

PS de hospitales y de otros establecimientos de salud que realizan investigación o atención
médica en países extranjeros pueden encontrarse en mayor riesgo de adquirir ciertas
enfermedades (ej., hepatitis A, poliomielitis, encefalitis japonesa, enfermedad
meningocóccica, plaga, rabia, tifoidea o fiebre amarilla). La vacunación contra esas
enfermedades debe de ser considerada al momento de viajar al exterior (181). El riesgo
elevado de adquirir estas enfermedades puede producirse debido a la exposición a los
pacientes en los establecimientos de salud (ej., poliomielitis, enfermedades
meningocóccicas), pero también pudieran surgir de circunstancias no relacionadas con la
atención a la salud (ej., alta endemnicidad de hepatitis A o exposición a vectores de
enfermedades antroponóticas [fiebre amarilla]).

TABLA 5. Restricciones en el Trabajo* para PS expuesto a o infectado con ciertas enfermedades prevenibles con
vacunas.
Enfermedad Restricciones en el Trabajo Duración
/problema

Difteria Activa Excluir del trabajo. Hasta que la terapia antimicrobiana sea
completada y 2 cultivos nasofaríngeos obtenidos
24 horas aparte son negativos.
Postexposición Excluir del trabajo. Lo mismo que en difteria activa.
(PS susceptible; PS
previamente vacunado que
no han tenido una dosis de
refuerzo de Td en los 5 años
anteriores)
Portador Asintomático Excluir del trabajo. Lo mismo que en difteria activa
Hepatitis A Restrinja del contacto con pacientes y manipulación de alimentos 7 días después del establecimiento de la
ictericia.
Hepatitis B - PS que realiza procedimientos invasivos propensos a la
PS con antégenemia aguda exposición.
o crónica:
- PS que realiza Infecciones del Tracto respiratorio superior (personas con alto Siempre se deben de cumplir con las
procedimientos riesgo de complicaciones de influenza según definido por ACIP [3]) precauciones estándares. No existe restricción al
invasivos no menos que epidemiológicamente se encuentre
propensos a la vinculado a la trasmisión de la infección.
exposición (21).

358
Estos PS no deberían de
realizar estos
procedimientos hasta que
hayan conseguido asesoría Siempre se deben de cumplir con las precauciones
por la revisión de un panel de universales.
experto que debería de
revisar y recomendar los
procedimientos que el
trabajador pudiera realizar, Hasta que la prueba de HBeAg† sea negativa.
tomando en consideración
los procedimientos
específicos, así como las
habilidades y técnicas del
trabajador (30). Durante Hasta que se resuelvan los síntomas agudos.
temporadas particulares (ej.,
durante invierno cuando la
influenza y/o RSV son
prevalentes), considere la
exclusión del personal con
infecciones respiratorias
superiores con fiebre aguda
(incluyendo influenza) del
cuidado de pacientes de alto
riesgo.

Sarampión
Activa Excluir del trabajo 7 días después que aparezca la erupción
cutánea.
Postexposición Excluir del trabajo 5to día después de la primera exposición hasta
(personal susceptible) 21 días después de la última exposición y/o 7
días después que aparezca la erupción cutánea
haya aparecido.
Parotiditis
Activa Excluir del trabajo 9 días después de instalada la parotiditis.
Postexposición Excluir del trabajo 12vo día después de la primera exposición
(personal susceptible) hasta 26vo día después de la última exposición
o 9 días después de instalada la parotiditis.
Pertussis
Activo Excluir del trabajo Comenzando en la fase catarral hasta la 3er
semana después de la instalación del paroxismo
o hasta 5 días después de iniciado el
tratamiento antimicrobiano efectivo.
Postexposición Excluir del trabajo 5 días después de iniciado el tratamiento
Personal antimicrobiano efectivo
sintomático
Personal No hay restricciones, en terapia profiláctica antimicrobiana
Asintomático

Rubéola

359
 Activa Excluir del trabajo 5 días después de aparecer la erupción cutánea.
Postexposición Excluir del trabajo 7mo día después de la primera exposición hasta
(personal 21vo día después de la última exposición y/o 5
susceptible) días después de que aparezca la erupción
cutánea.
Varicela
Activa Excluir del trabajo Hasta que todas lesiones se hayan secado y
hecho cascarón.
Postexposición Excluir del trabajo 10mo día después de la primera exposición
(personal hasta 21vo día (28vo día si se ha administrado
susceptible) VZIG) después de la última exposición; si ocurre
la varicela hasta que todas lesiones se hayan
secado y hecho cascarón.
Zoster
(localizado en Cubre las lesiones; restrinja de atención a pacientes de Lo mismo que con la varicela.
persona normal) alto riesgo§.
Postexposición Restrinja del contacto con pacientes.
(personal
susceptible)
*Adaptado de:
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and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR
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†HBeAg = Antígeno e Hepatitis B.
§Pacientes susceptibles a la varicela y en riesgo elevado de sufrir complicaciones por varicela (ej., neonatos y pacientes
inmunocomprometidos a cualquier edad).

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Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, 1997. La serie de
Reportes de Morbilidad y Mortalidad Semanal (MMWR, por sus siglas en Inglés)
es preparado por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y se consigue
gratis en versión electrónica o mediante suscripción pagada para copias de papel. Para
recibir una copia electrónica los viernes de cada semana mande un mensaje de correo
electrónico a: listserv@listserv.cdc.gov. El cuerpo del contenido debe de leerse SUBscribe
mmwr- toc. Copias electrónicas también se encuentran disponibles en el sitio web del CDC’s
World- Wide Web server en http://www.cdc.gov/ o del servidor de protocolo de
transferencia de archivo del CDC’s en ftp.cdc.gov.

366
 PROFILAXIS POST (PPE) – EXPOSICION EN TRABAJADORES DE LA SALUD
La exposición ocupacional a sangre y otros fluidos corporales coloca a los trabajadores de
la salud en riesgo de adquirir infección por HIV.

El riesgo de infección luego de un accidente percutáneo está asociado a tres factores:

 Cantidad de sangre indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento, un
procedimiento que involucró la inserción de aguja en vena o arteria y una injuria
profunda. (Todos esos factores incrementan significativamente el riesgo).-
 Inoculo viral indicado por el tipo de fuente. El riesgo se incrementa cuando el paciente
tiene una enfermedad por HIV avanzada o infección aguda-
 Uso de AZT post- exposición.-
Debe considerarse de riesgo incrementado el contacto prolongado de fluidos
corporales (sangre, secreciones genitales incluido el semen, líquidos pericárdico, pleural,
peritoneal, LCR, amniótico, sinovial y otros fluidos con sangre).con mucosas o piel cuya
integridad se encuentra visiblemente comprometida.
Teniendo en cuenta estos datos es posible definir las siguientes magnitudes de riesgo:
 Riesgo mayor: Gran volumen de sangre y gran inoculo viral.-
 Riesgo incrementado: Gran volumen de sangre ó gran inoculo viral.-
 Riesgo mínimo: Ningún de los previos.-
Según el tipo de exposición:
 Menos severa: Aguja sólida y herida superficial.-
 Más severa: Aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo, o una aguja
utilizada en arteria o vena de un paciente.-
 Volumen pequeño: Pocas gotas de sangre.-
 Gran volumen Salpicadura con gran cantidad de sangre.-
Otro aspecto a evaluar es el estado de infección por HIV de la fuente:
 HIV (+) tipo 1: Infección asintomática o carga viral baja (<1500 cop/ml). –
 HIV (+) tipo 2: Infección sintomática, primoinfección o carga viral alta.-
 Fuente con serología desconocida para HIV: Persona fallecida de la cual no hay muestras.-
 Fuente desconocida: Una aguja de un descartador.-

PPE RECOMENDADA EN HERIDAS PERCUTANEAS

Estado de Infección por HIV de la fuente

Fuente conocida Fuente
Tipo de HIV (+) Tipo HIV (+) Tipo pero serología desconocida HIV (-)
Exposición 1 2 desconocida
Habitualmente
Habitualmente no PPE.
no PPE. Considerar PPE
Recomendado Recomendada Considerar PPE básica (2
Menos PPE básica (2 PPE ampliada básica para Drogas en sitios NO PPE
Severa Drogas) (3 Drogas) fuente con donde se
factores de atienden
riesgo para HIV personas con
HIV
Recomendada Recomendada
Más PPE ampliada PPE ampliada Extremar los medios IDEM NO PPE
para estudiar la
Severa (3 Drogas) (3 Drogas) fuente. Considerar
PPE básica para
fuente con factores
de riesgo para HIV+

359
 PPE PARA SALPICADURAS SOBRE MUCOSAS O PIEL NO INTACTA (DERMATITIS,
ABRASIONES O HERIDAS ABIERTAS)

Estado de Infección por HIV de la fuente

Fuente conocida Fuente
Tipo de HIV (+) Tipo HIV (+) Tipo pero serología desconocida HIV (-)
Exposición 1 2 desconocida

Habitualmente Habitualmente
no PPE. no PPE.
Considerar Recomendado
Volumen PPE básica (2 PPE básica (2 NO PPE
Pequeño Drogas) Drogas)
Recomendada Recomendada
Gran PPE básica (2 PPE ampliada Considerar PPE Considerar PPE NO PPE
Volumen Drogas) (3 Drogas) básica (2 drogas) básica (2
para fuente con Drogas en sitios
factores de donde se
riesgo para HIV atienden
personas con
HIV

Considerar: Indica que la PPE es opcional y debe decidirse ante cada caso entre la
persona accidentada y el médico tratante. Si la PPE es ofrecida y se comenzó,
suspenderla si luego se comprueba que la fuente es HIV negativa.
 Régimen básico: combinación de 2 (DOS) drogas: 1.- AZT + 3TC.-
2.- 3TC + d4T.-
3.- DDI + d4T.-
 Régimen ampliado: se adiciona una tercera droga. Inhibidor de proteasa: indinavir,
nelfinavir o lopinavir/ritonavir o inhibidores no nucleósidos: efavirenz
 Ante una exposición ocupacional es necesario:
1.- Efectuar la denuncia de la exposición (accidente) en el libro de accidentes de trabajo o
libro policial.-

2.- Efectuar la denuncia en el Servicio de Infectología para su evaluación y para

establecer si hay indicaciones de iniciar PPE.-
Evaluación Inicial y Seguimiento
 Personal accidentado: Solicitar serología para HIV, Anticuerpos para VHC, HBsAg o
si está inmunizado para VHB anticuerpo anti-HbsAg.-
- Repetir la serología para HIV a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses posteriores a la
exposición. No se recomienda repetir el control al año salvo que la fuente estuviera
coinfectada con VHC y el individuo expuesto hubiera seroconvertido luego del accidente
para HCV.
- Si se instrumenta PPE, deben realizarse test de laboratorio básales y a las 2 y 4
semanas para detectar potenciales toxicidades (hemograma, hepatograma, función renal).-
 Fuente: Solicitar serologia para HIV, anticuerpos anti VHC y HbsAg.-

INSTRUCCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISION DE LA INFECCION POR HIV

Al personal expuesto:
1.- Utilizar preservativo para todo tipo de contacto sexual.- 2.- Evitar el embarazo.-
3.-Interrumpir la lactancia (en caso de estar amamantando).- 4.- No donar sangre ni órganos.-

360
 PARASITOLOGIA
PEDICULOSIS

Infestación por piojos.

Los piojos son insectos hematófagos, ectoparásitos permanentes, muy específicos, que
no resisten el ayuno.

AGENTE ETIOLOGICO: Pediculus humanus capitis “ piojo de la cabeza‖

P.humanus humanus ―piojo del cuerpo‖, ―piojo de la ropa‖

MORFOLOGIA:
No existen diferencias morfológicas entre ambas especies.
Son insectos ápteros (sin alas). Miden menos de 4mm.Tienen tres pares de patas terminadas
en pinzas para prenderse al pelo
y la piel. En el extremo de la cabeza está la boca, con un estilete que le permite penetrar la piel
y succionar la sangre. Esta
práctica la realiza cinco a seis veces por día. Cuando se alimentan inyectan con su saliva
sustancias vasodilatadoras y anticoagulantes.
CICLO BIOLOGICO:
La hembra pone los huevos cementados al pelo. Nacen ninfas que pasan por tres estadíos. La
ninfa 3 se transforma en adulto macho o hembra.

ESTADÍOS QUE PRODUCEN PATOGENIA: adultos ♂y ♀y ninfas

361
 MODO DE TRANSMISION:.
Contacto directo persona a persona
Fomites (peines, gorros, objetos personales, ropa de cama)

HABITAT:
P. humanus capitis: Cabeza, región occipital y retroauricular. Huevos cerca de la raiz del
pelo.
P. humanus humanus: Ropa. Huevos en las costuras. Van al cuerpo a alimentarse
prefiriendo las zonas más cálidas, principalmente cintura y abdomen .

EPIDEMIOLOGIA:
Cosmopolita Reservorio: humano
Pediculus humanus capitis: > prevalencia y dispersión geográfica. > prevalencia en niños
en edad escolar Más frecuente en otoño e invierno. Todas las
clases sociales
No se relaciona con falta de higiene
Pediculus humanus humanus: :> prevalencia: regiones frías o épocas de prolongada sequía
> prevalencia en adultos
Relacionada con pobres condiciones socioeconómicas,
hacinamiento y falta de higiene.
ACCION PATOGENA:
Pediculosis capitis:
Lesiones por la picadura. Dermatitis micro y macronodular muy pruriginosa. Escoriaciones.
Infecciones secundarias: piodermitis. Adenopatías occipitales y cervicales. Reacciones de
hipersensibilidad. Plica palónica o tricoma.
Lesiones por la picadura:
Pediculosis corporal:
Dermatitis micro y macronodular muy pruriginosa.
Lesiones secundarias se confunden con sarna
Lesiones antiguas: melanodermia pediculósica, ―enfermedad de los vagabundos‖ Transmisión
de enfermedades:
Tifus exantemático epidémico
Fiebre de las trincheras
Fiebre recurrente
DIAGNOSTICO:
Directo: Observación de los distintos estadíos de los parásitos.

TRATAMIENTO:
Deltametrina – Permetrina – Bioaletrina Repetir luego de 7 a 10 días
Peine fino previa aplicación de aceite o vaselina

PREVENCIÓN DE LA PEDICULOSIS CAPITIS:

Examen constante de la cabeza
Uso frecuente del peine fino
Lavar con agua caliente: peines, cepillos, ropa, gorras, toallas, ropa de cama
363
Guardar fomites en bolsas de nylon por dos semanas o en congelador .
Aspirar alfombras, colchones, pisos, tapicería
Control de los convivientes con la persona infestada.
Dar aviso a establecimientos escolares frente a un caso de pediculosis para evitar brotes
epidémicos.
Programas educativos en las escuelas: Enseñar a los niños que no deben compartir objetos
personales de aseo, accesorios para el cabello, almohadas, etc. Llevar el pelo recogido

PREVENCIÓN DE LA PEDICULOSIS DEL CUERPO:

Cambio de ropa de vestir y de cama.
Lavado de dicha ropa con agua caliente o en seco.

PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO:

Medidas de precaución: En general es recomendable el aislamiento del paciente 24
horas desde que se inicia el tratamiento y
adoptar durante todo el proceso, las siguientes
Precauciones de contacto: guantes, bata o delantal de plástico y gorro protector, necesarias
para evitar la transmisión a otros pacientes.
Control de Contaminación:
-Evitar que el paciente comparta objetos personales de aseo así como accesorios para el
cabello y almohadas. Si lleva el pelo largo deberá tenerlo atado en una cola o trenzado.
-Cepillos, peines y adornos pueden desinfectarse sumergiéndolos en agua caliente durante 10
minutos. Los objetos personales del paciente expuestos a los piojos así como abrigos y
prendas que no se puedan lavar pueden ser colocados en una bolsa plástica cerrada
herméticamente durante dos semanas. Así se asegura la completa eliminación de piojos y
liendres.
-Cambio de ropa del paciente a diario (la ropa contaminada deberá transportarse en doble
bolsa cerrada para su posterior lavado).
-Uso individual del material para la higiene del paciente.
-Nunca deben utilizarse tratamientos pediculicidas "para prevenir", podrían generarse
resistencias. La cabeza no ha de ser rasurada por el hecho de tener piojos.
-Aplicar el antiparasitario exclusivamente en el pelo, desde el cuero cabelludo hasta las
puntas. Quitar las liendres mediante un peine de púa fina.
-Ningún producto tiene eficacia absoluta, por lo que es preciso examinar cuidadosamente el
cabello al finalizar el tratamiento por si sobreviven las liendres y fuera necesaria otra aplicación
y periódicamente mientras dure la hospitalización.
-Precaución ante el uso de pediculicidas en situaciones especiales: niños menores de 2
años, embarazadas, ancianos y alérgicos al producto.
Jefe de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina M. Gené

364
 FTIRIASIS
Infestación por ladillas

ECTOPARASITOSIS:

AGENTE ETIOLOGICO: Phthirus pubis

MORFOLOGIA: Características similares a los piojos de la cabeza y de la ropa aunque el
cuerpo es más corto y redondeado. Mide de 1 a 1,5 mm de largo.
ADULTO HUEVOS
CICLO BIOLOGICO: Similar a Pediculus sp.

ESTADIO QUE PRODUCE PATOGENIA: adultos ♂y ♀y ninfas

MODO DE TRANSMISION: ETS. También fomites (ropa de cama, toallas).

HABITAT: Región púbica, perianal, axilar, cejas, pestañas, barba, bigote. Huevos en los
pelos.

EPIDEMIOLOGIA: Cosmopolita. Es una de las más contagiosas ETS. Utilizada en

Medicina Forense.
> prevalencia individuos con edades comprendidas entre los 15-19 años.

CLÍNICA Y PATOGENIA:
Intenso prurito debido a la sensibilización alérgica. Escoriaciones por el
rascado.
Piodermitis. Linfadenitis. Episodios febriles.
A veces aparecen " máculas cerúleas ": manchas de color azulado, indoloras, de 1 cm de
diámetro aproximadamente, no pruriginosas, localizadas bajo el abdomen y los muslos,
debidas a reacción específica del huésped a la saliva del insecto.

DIAGNOSTICO: Directo: Observación de los distintos estadíos del parásito.

TRATAMIENTO: Deltametrina – Permetrina – Bioaletrina

PREVENCION DE LA
FTIRIASIS:
Educación sanitaria.
Evitar la promiscuidad.
Tratamiento adecuado del infestado y su pareja.
PREVENCION EN EL AMBITO HOSPITALARIO:
-Higiene diaria del paciente
-Seguir las instrucciones del producto utilizado para el tratamiento.
-Al finalizar, limpiar y desinfectar los materiales utilizados.

364
-En el cambio diario de ropa del paciente y de la cama, introducir directamente la ropa usada
en una bolsa plástica y cerrar ésta inmediatamente.
-Adoptar las precauciones necesarias para evitar la transmisión a otros pacientes.
-Es recomendable el aislamiento del paciente durante 24 horas desde que se inicia el
tratamiento.

365
 ECTOPARASITOSIS:

SARNA SARCOPTICA = ESCABIOSIS

AGENTE ETIOLOGICO: Sarcoptes scabiei variedad hominis

MORFOLOGIA: Cuerpo ovoide, aplanado dorsoventralmente. Dorso cubierto de cerdas.

Color blanquecino. Hembra mide 0,4mm . Macho: 0,2mm.
CICLO DE VIDA:
El ciclo vital completo del ácaro tiene una duración de unos 30-60 días.
La fecundación ocurre en la superficie de la piel, después de la cópula
el macho muere. La hembra se introduce en el estrato córneo de
la piel y va desarrollando túneles, dejando los huevos a medida que
penetra en la piel (2 a 3 huevos por día), en total 30 a 50 huevos. Finalmente muere en el túnel a
las 4 a 6 semanas. Los huevos eclosionan en 21 días y las larvas emergen a la superficie de la
piel, se transforman en ninfas en 3 a 8 días y posteriormente en adultos en 12-15 días.

ESTADIO INFESTANTE: Ninfas y adultos.

ESTADIO QUE PRODUCE PATOGENIA: Hembra.

MODO DE TRANSMISION: Contacto persona a persona.

ETS muy frecuente.
También fomites (ropa de cama, toallas).
HABITAT: Estrato córneo de la epidermis.
EPIDEMIOLOGIA: Cosmopolita.
Cada año se infestan más de 300 millones de personas en el mundo. Asociada a bajo nivel
socioeconómico
> frecuencia en:
países en vías de desarrollo.
hogares con muchos convivientes.
niños, inmunodeprimidos, ancianos institucionalizados.
Es un parásito ―humano obligado‖ (incapaz de vivir en otro huésped).
El ácaro no puede sobrevivir más de 1-2 días fuera de la piel humana.
La escabiosis de los animales puede transmitirse al hombre, pero es incapaz de reproducirse
en la piel humana, de modo que produciría en todo caso un cuadro autolimitado.
Niños mayores: Surcos subglúteos e interglúteos. En adultos: En mamas a nivel de areola,
región periumbilical, glúteos y pene.
366
Lesiones:
Causadas directamente por el ácaro. Vesícula perlada de Bazin (vesícula translúcida en
el extremo del túnel) Erupción máculo-papular con eritema y escoriaciones a causa del
rascado
Lesiones características: surcos acarinos. Reacciones alérgicas
Piodermitis
Prurito, exacervado por el calor y por la noche.
Sarna Noruega en inmunodeprimidos: Sida, transplantados, quimioterapia, esteroides,
Síndrome de Down.
Hiperqueratosis de la epidermis producida por inmensa proliferación de
ácaros debajo de costras localizadas en nuca, regiones palmo plantares,
subungueal, periumbilical y cuero cabelludo. Prurito escaso o nulo.
En transplantes, al ceder la inmunosupresión comienza el prurito y contagio
rápido del personal médico y paramédico.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
Identificación del parásito adulto o sus formas juveniles, tomadas de la superficie
cutánea y/o los huevos en biopsias superficiales o por raspado de la piel.
TRATAMIENTO:
Permetrina tópica en crema al 5%.
Una sola vez por la noche (en adultos, en todo el cuerpo excepto en la cara, y en niños, en
todo el cuerpo incluida la cabeza), y después de 8-10 horas, retirarlo con jabón. Repetir el
proceso al cabo de 7-14 días.
Tratamieno a los convivientes aun cuando no tengan manifestaciones de enfermedad.
PROFILAXIS:
Lavado de ropa, sábanas, mantas, a 60ºC. Planchado.
Ropa que no pueda lavarse, exponerla a la luz del sol durante todo un día o colocarla en bolsas
de plástico durante 72 horas o
más, igual que juguetes u otros objetos. Muebles, sofás, etc, rociar con acaricida.
Dar aviso a establecimientos escolares u hospitalarios frente a un caso de escabiosis para evitar
brotes epidémicos.

367
PROTOZOOSIS INTESTINALES:
AMEBIASIS
AGENTE ETIOLOICO: Entamœba histolytica

MORFOLOGIA:
Trofozoito: 20-35µ. Núcleo: uno, con cromatina
dispuesta en gránulos regulares sobre la membrana
nuclear y cariosoma central. Citoplasma con
vacuolas digestivas; se ven eritrocitos ingeridos.
Ectoplasma y endoplasma bien diferenciados.
Movimiento por seudópodos unidireccional.

Quiste: 8-20µ, esférico u oval. 1 a 4 núcleos. Cuerpos

cromatoides ovalados, redondeados en los extremos.
Puede tener una vacuola de glucógeno.

ESTADIO QUE PRODUCE PATOGENIA: trofozoito

ESTADIO INFECTANTE: quiste

MODO DE TRANSMISION: vía fecal-oral.

HABITAT: Luz del intestino grueso (comensal): infección amebiana.

Invasión tisular (mucosa intestinal, piel, otros órganos): enfermedad amebiana

EPIDEMIOLOGIA: Zoonosis cosmopolita. Mayor prevalencia: climas cálidos, zonas con

deficiente saneamiento ambiental. Hombre: principal reservorio.
Animales: perros, roedores.

367
CICLO BIOLOGICO

CLINICA:

I- FORMA ASINTOMÁTICA

II - FORMAS SINTOMÁTICAS:

 amebiasis intestinal (invasión de mucosa

intestinal→necrosis→ulceración→fibrosis)
Colitis no disentérica
Diarrea intermitente. Una a varias deposiciones diarias. Heces pastosas o acuosas. Dolor
abdominal tipo cólico. Alternancia entre manifestaciones clínicas y períodos silenciosos.
Forma disentérica
Diez o más evacuaciones líquidas diarias mucosanguinolentas. Cólicos intensos en todo el
abdomen. Dolor epigástrico. Tenesmo. Fiebre. Deshidratación. A la palpación, dolor en fosa
ilíaca derecha.
Colitis necrotizante
Heces líquidas con moco, sangre y pus y olor a huevo podrido. Dolor abdominal intenso,
difuso. Vómitos. Fiebre alta. Rápido deterioro general. Facies toxémica. Taquicardia,
hipotensión arterial. Elevada mortalidad.
Ameboma
Obstrucción intestinal: masa abdominal palpable. Inapetencia, pérdida de peso, diarrea,
constipación.

368
Amebiasis extraintestinal
Por vía portal :
Absceso hepático amebiano: dolor en hipocondrio derecho. Fiebre alta con picos
nocturnos, escalofríos y sudor.
Hepatomegalia , muy dolorosa a la palpación. Debilidad general. Anorexia.

Por diseminación fecal o fistulización de absceso amebiano:

Ameba cutis Ulceración de piel muy dolorosa, que sangra fácilmente y se extiende
rápidamente. Amebiasis genital: En vulva, vagina , útero, pene.

Por vía hemática :

Otras localizaciones: Abscesos en pulmón, riñón, cerebro, etc..

MECANISMO DE LA
ACCIÓN PATÓGENA

DIAGNOSTICO
Examen directo en fresco y coloración. Coproparasitológico seriado.
Métodos de concentración.

TRATAMIENTO
Metronidazol

369
PROTOZOOSIS INTESTINALES

GIARDOSIS

AGENTE ETIOLÓGICO: Giardia lamblia

MORFOLOGÍA:
Trofozoito: 10-19µ. Piriforme. 2 núcleos, 4 pares de flagelos, Quiste: 8-12µ, ovalado,
con doble un disco suctorio ventral. membrana. 2-4
núcleos. Se encuentra en heces diarreicas. Se encuentra en heces
formadas

ESTADÍO QUE PRODUCE PATOGENIA: trofozoito

ESTADÍO INFECTANTE: quiste

MODO DE TRANSMISIÓN: vía fecal-oral.

HABITAT: duodeno y yeyuno

EPIDEMIOLOGÍA: Zoonosis cosmopolita, común en climas cálidos.

Frecuente en niños.
Causa de diarrea del viajero en adultos.
Brotes epidémicos por contaminación del agua de red. Transmisión por
sexo oro-anal.

370
CICLOBIOLOGICO

CICLO BIOLOGICO:
(1) Quistes y trofozoitos se encuentran en las heces: estadío diagnóstico.
Los quistes son responsables de la transmisión de la giardiasis. Son formas resistentes que
sobreviven más de tres meses en suelos húmedos a la sombra y resisten la cloración y la
filtración del agua en las plantas potabilizadoras.
(2) La infección ocurre por la ingestión de quistes en agua y alimentos contaminados, o por la
ruta fecal-oral en las manos o fomites.
(3) En el intestino delgado se desenquistan y liberan a los trofozoitos (cada quiste produce
dos trofozoitos) .
(4) Los trofozoitos se multiplican longitudinalmente por fisión binaria longitudinal,
permaneciendo en el lumen de duodeno y yeyuno donde pueden estar libres o adheridos a
la mucosa por el disco de succión ventral .
(5) El enquistamiento ocurre cuando el parásito transita hacia el colon.
Puesto que los quistes al ser excretados o poco tiempo después son infectantes, es posible
la transmisión entre persona a persona. También los animales son infectados con Giardia
lamblia.

371
CLINICA
Formaasintomática Formaaguda
Primoinfección.
Diarrea explosiva, olor fétido, gases, distensión y dolor abdominal,
anorexia. Períodos prepatente y de incubación: 9 a 15 días

Formacrónica Esteatorrea, pérdida de peso. Síndrome de malabsorción: xilosa, lactosa, Fe,

vits. B12, liposolubles, ác. Fólico.
. Hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, desnutrición.

DIAGNÓSTICO

Coproparasitológico seriado. Métodos de concentración. Enterotest.

Sondeo duodenal.

TRATAMIENTO

Metronidazol
Furazolidona (menores de 2 años)

PROFILAXIS DE PROTOZOOSIS INTESTINALES:

AMEBIASIS, GIARDOSIS

Disminuir fecalismo ambiental con medidas de saneamiento: agua potable y correcta

eliminación de excretas.
Mejorar el grado de cultura higiénica de la población en lo atinente a prácticas de
higiene personal.
Hervir el agua de consumo cuando es de calidad dudosa.
Lavar muy bien las verduras y frutas que se comen crudas.
No utilizar excrementos como abono para el cultivo de hortalizas ni aguas servidas
para riego
Controlar los vectores mecánicos (moscas, cucarachas).
Modificar hábitos de convivencia del hombre con los animales, para evitar el
contacto con heces de éstos.
Promocionar la lactancia materna, que protege de parasitosis que originan diarreas,
como la giardiasis.

372
 PROTOZOOSIS DEL SISTEMA GENITOURINARIO

TRICOMONIASIS

AGENTE ETIOLÓGICO: Trichomonas Vaginalis Trofozoito: piriforme o redondeado, 18

a 25µ., 5 flagelos, 1 núcleo, membrana ondulante, axostilo.
No hay estadío de quiste

ESTADÍO INFECTANTE Y PRODUCTOR

DE PATOGENIA : trofozoito

MODO DE TRANSMISIÓN: Adultos: contacto sexual. Neonatos: canal d

el parto.

HABITAT: Mujer: vagina, uretra

Hombre: glándula prostática, vesículas seminales, uretra.

EPIDEMIOLOGÍA :
Enfermedad de transmisión sexual no viral más común del mundo. Transmisión
connatal: 5% Mayor incidencia: entre 10 y 35 años. Mayor prevalencia: grupos de
menor nivel socioeconómico. Transmisión por fomites en altas condiciones de
humedad.
Aumenta riesgo de transmisión del HIV.

PATOLOGÍA:
Inflamación, degeneración y descamación del epitelio. Puntos hemorrágicos. Causa
de nacimiento prematuro, bajo peso y muerte neonatal.
Predispone a enfermedad inflamatoria pélvica atípica, cáncer cervical, infertilidad.
CLÍNICA:
a) mujer:
Faseasintomática Faseaguda:
Vaginitis, cervicitis, vulvitis. Leucorrea espumosa verde amarillento irritante. Tacto
vaginal doloroso, prurito, neurastenia. Formas hemorrágicas.
Fase crónica:
Secreción < purulenta < leucocitos y T. vaginalis > células epiteliales.
NIÑAS: poca secreción
EMBARAZADAS o anticonceptivos orales: síntomas más acentuados MENOPAUSIA:
leucorrea mucopurulenta sanguinolenta. Ardor, poliuria, polaquiuria.

Jefe de Trabajos Prácticos: Lic. Cristina M. Gené

373
 b. hombre
Fase asintomática
Fase aguda
Secreción uretral purulenta, brusca. Edema prepucial. Priapismo, ardor
miccional.
Fase subcrónica
Secreción serosa, purulenta. Disuria, nicturia.

Fase crónica

Escasa secreción seroalbuminoidea. Prurito uretral. Nicturia. Eyaculación

precoz. Secreciones tóxicas de T. vaginalis → esterilidad.

DIAGNÓSTICO
Parasitológico Inmunológico
Fresco: material de vagina, uretra, sedimento urinario, Aglutinación, ELISA, IFI, IFD.
líquido espermático, licor prostático. Frotis coloreados

TRATAMIENTO
* Metronidazol (de elección). tinidazol, ornidazol, secnidazol Uso tópico en gel
(metronidazol).Óvulos intravaginales (fenticonazol).

PROFILAXIS
 Pareja estable.

 Uso de preservativo.
 Tratamiento de la pareja.
 Control y tratamiento de parejas sexuales recientes.

374
CLASIFICACION DE LOS SERES VIVOS
Ser vivo: todo aquello que sea capaz de reproducirse por algún mecanismo y responda a la
presión evolutiva.
Clasificación: ordenación de los seres vivos basándose en su parentesco, semejanza o ambos.
Taxonomía: ciencia que se encarga de la clasificación de los organismos atendiendo a la
características que presentan, desde las más generales a las más específicas.
Taxón o categoría taxonómica: cada nivel o escalón de la clasificación.

NOMENCLATURA ZOOLOGICA
Especie: Identidad de caracteres específicos regulados por genes en individuos que pueden
reproducirse entre si y su descendencia es fértil, es decir, puede engendrar una nueva
generación.
Nomenclatura binominal : sistema ideado por Linneo en el siglo XVIII asignando a las
distintas especies un nombre formado por dos palabras. El primer nombre se empieza a
escribir con mayúscula e informa el género al que pertenece el individuo que se nombra. El
segundo nombre, la especie, se escribe con minúscula e informa de alguna característica del
propio individuo. Estos dos nombres resaltan del
resto de las palabras porque tienen estructura latina y se deben escribir en letra cursiva o
subrayados. Cuando varias especies presentan caracteres comunes se reúnen en un género.
Por ello un género puede tener varias especies. Ej.: Tænia saginata, T. solium.
Siguiendo este razonamiento de agrupamiento por caracteres afines se forman familia, orden,
clase, phylum o tipo y reino.
Especie ► Genero ► Familia ► Orden ► Clase ► Phylum ► Reino
Ejemplo: La mosca tiene determinadas características por lo que se denomina Musca
domestica.
La Especie domestica está incluida junto con otras especies de caracteres semejantes en
un taxón superior, el Género Musca.
Los géneros se agrupan en Familias: la mosca brava y la mosca doméstica pertenecen a la
Familia Muscidæ.
Las familias con características semejantes forman los Órdenes. Las moscas, mosquitos,
jejenes, pertenecen al Orden Diptera.
Los órdenes se agrupan en Clases . Las moscas, vinchucas, piojos, pulgas, pertenecen a la
Clase Insecta. Todas las Clases se incluyen en el grupo llamado Phylum oTipo. Las moscas,
arañas, cangrejos, pertenecen al Phylum Artrópodos.
Los Tipos se agrupan en Reinos. Las moscas y el hombre pertenecen al Reino Animal.

CLASIFICACION DE LOS SERES VIVOS

Priones: no son organismos.
Virus: organismos no celulares. Son estructuras vivas formadas por una o más moléculas
de ácidos nucleicos (ADN o ARN, nunca los dos a la vez), rodeadas por una
cubierta de proteínas llamada cápside. Algunos poseen además un envoltorio
membranoso. No llegan a tener la complejidad de una célula por carecer de un
conjunto de enzimas necesarias para realizar la función de nutrición. Son parásitos
obligados de otros seres vivos, pues para reproducirse deben entrar en sus células y
utilizar sus ribosomas y sus reservas moleculares.

Monera: organismos unicelulares procariotas (sin núcleo).

376
 Eubacterias: heterótrofos.
Cianobacterias (algas azul verdosas): autótrofos

Protistas: organismos unicelulares eucariotas.

Protofitos : poseen clorofila → autótrofos Protozoos: sin clorofila → heterótrofos

Hongos: eucariontes con pared celular, heterótrofos uni o multicelulares. Absorben el

alimento por digestión enzimática externa.
Plantas: eucariontes multicelulares con pared celular. Con clorofila → realizan fotosíntesis
→ autótrofos.
Animales: eucariontes multicelulares sin pared celular. Sin clorofila → heterótrofos

FORMAS DE VIDA DE ASOCIACIÓN

Comensalismo: Una especie utiliza otra para obtener alimento y alojamiento sin provocarle
daño.
Simbiosis: Dos especies que se benefician mutuamente.
Parasitismo: Una especie ► el PARÁSITO vive a expensas de otra ► el HUÉSPED,
provocándole daño.
Huésped definitivo: Aquél en el que el parásito alcanza su madurez sexual.
Huésped intermediario: Aquél en el que el parásito se presenta en fase larvaria o asexuada.
Endoparásito: Vive dentro del huésped (infección).

377
Ectoparásito: Vive sobre el huésped (infestación).
Vector: Artrópodo, molusco u otro vehículo que transmite el parásito entre dos hospederos.
Vector biológico: El parásito se multiplica o se desarrolla en el vector.
Vector mecánico: El parásito no se multiplica ni se desarrolla en él. Sólo sirve de transporte.
Fomite: Objeto inanimado que puede vehiculizar parásitos.
Monoxeno: Ciclo de vida de un parásito en un solo huésped
Heteroxeno: Ciclo de vida de un parásito que debe pasar por más de un huésped.
Período de incubación: Etapa de la infección comprendida desde el momento de la
infección hasta la aparición de signos
y síntomas.
Período prepatente: Etapa de la infección comprendida desde el momento de la infección
hasta la demostración de la presencia del parásito.

377
 CLASIFICACIÓN DE PARÁSITOS HUMANOS Y VECTORES BIOLÓG ICOS

PHYLUM

HABITAT
GERERO

ESPECIE
REINO

ORDEN
REINO

CLASE
SUB-

Y
Tt)pmJosoma cru:i

Sarcomas ti-
Fl:1gelados Lt>ishmania sp.
TridJomo,Jas \'agüJalis
.
Sangre y tejidos
"
Aparato w-ogenital
"

góforos Giardia lamblia Intestino delgado

buama:ba hütolytica Co!on

Protozoos

Rizópodos
Protista

Otros órganos
Ciliados Balamidium coli Colon
Plasmodium sp G. rojos-bepatocito
Toxoplasma gond;; Distintos tejidos
Esporozoos lsospora bt11li Intestino delgado
Cryptospon'dium sp lntestino-puhnOn
BlastOC)'Stis hominü Colon

TrematodE's Schistosoma manso,Ji Sistema po1ta

Fasáola ht>patica Canaliculos biliares
Plat•hnintos Tamia sagüJata Intestino delgado
Cestode.s T. solium " "
EdJúJocouus granulosus Distintos órganos
H,vmomo/i:pis 'lana Intestino delgado
- 'lcy lostoma duodomal8
N aror ami!.ricanus
Intestino delgado
"" .."
Strongylo;dru stcrc:oraU.s
•sc.an·s lumbric:oid8s " "
Trichuris &ichiura Ciego - colon
ematelmin- Nematodes
Trichilt81la spiralis Musculatura
tos buc:robius w:rmicularis Cie o
Mamo,J61Ja oz:ardi
Wuc:hertJria bancrofti filarias Sangre y tejidos
OndJoc8rca voh•ulus
Loa loa
Metazoos

Ptidiculus humanu.s p iojo

Animal

:\nop]uros
Phtirus pubis ladilla
Tm1ga PQJ8tran.s pique Piel
Süoaiptnos Pul hritan.s pulp
Triatoma ;,ifrutmJs vinchuca VKtores
.
Hemípt ero<; T. sordida " biológicos
Cimex lec:rularius chinche Piel
D8rmarobia hominis ura Piel
.A
-\rtrópo do.s Insectos - tid6S pti mosquito
- 'lophdru sp. "
Cult'lX sp. "
Diptero<z Lur:omJ da sp. carachay Vectores
Oj<sops sp. tibano biolOgicos
Culicoidru sp. polvorín
Simulium sp. jején
Glo.ssina sp. mosca tse tse

Sarc:opt8s sC'..abi8i sarna

Arácni dos :\.carinos Garrapatas Piel

378
EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA:
Tasa de prevalencia: nº de personas enfermas
Total de la población
INCIDENCIA:
Tasa de incidencia: nº de casos nuevos x u. de tiempo.
Total de la población
ENDEMIA:
Nivel de prevalencia constante de una enfermedad en la población de una región
determinada.

EPIDEMIA:
Aumento marcado de la incidencia de una enfermedad en la población de una región
determinada
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PARASITOSIS EN LA REGIÓN
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Endémica en todo el norte argentino.
CORRIENTES: TODOS LOS DEPARTAMENTOS REGISTRAN CASOS
Capital: 23% (mayor demanda diagnóstica).
Área tabacalera (Goya, Sta. Lucía, S. Roque, Lavalle): 30%. Islas Apipé Grande y Apipé
Chico (década del ´80): 51%.

LEISHMANIASIS
Endémica en todo el norte argentino.
CORRIENTES: 19 DEPARTAMENTOS DE LAS COSTAS DE LOS RÍOS PARANÁ Y
URUGUAY Y REGIÓN CENTRAL REGISTRAN CASOS.
En 1998 y 2003 hubo brotes epidémicos en Bella Vista.
En 15 BARRIOS DE LA CIUDAD DE CORRIENTES, incluida la zona céntrica, se
registran casos. En el centro de la ciudad se están encontrando los insectos vectores.

TOXOPLASMOSIS
Similar a todo el país.
En personas jóvenes (20 a 30 años): 50% En personas de más edad (40/50 años): 70%.

HIDATIDOSIS
PROVINCIA DE CORRIENTES: ENDÉMICA EN ZONA GANADERA:
Paso de los Libres, Monte Caseros, Curuzú Cuatiá, Mercedes. Mercedes: 27%
Capital: 23% (demanda diagnóstica).

379
ENTEROPARASITOSIS

Enteroparasitosis Demanda diagnóstica Trabajos

(Cenpetrop) Epidemiológicos
Estrongiloidosis 23% 10%
Uncinariosis 14% 21%
Enterobiosis 9% 10%
Trichurosis 2% 3%
Ascariosis 2% 1%
Teniosis 4% 1%
Himenolepiosis 1% 2%
Blastocistosis 65% 59%
Giardosis 4% 14%

380
PARASITOLOGIA - BIBLIOGRAFIA
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los Animales. OPS. 2ª ed. 1986.
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