Diagnóstico Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
Diagnóstico Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
Diagnóstico Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
DIAGNÓSTICO,
TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS DE
EMERGENCIAS EN CIRUGÍA
Bolivia – 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Técnico de Salud.
Gestión 2008.
Depósito Legal: 4 - 1 - 232 - 08 P.O.
ISBN: 978 - 99905 - 995 - 4 - 1
Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproducción total o parcial
a condición de citar la fuente y la propiedad.
AUTORES:
SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGIA
Dr. Ramiro Pary Montecinos
HOSPITAL LA PAZ
Dr. Denny Salazar Peredo
CO-AUTORES:
COORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Nelson Tejada Quiroga
CAJA DE SALUD CORDES
Dr. Marcelo Bustillos Sanchez
EDICIÓN:
DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD INASES
Dr. Edgar Cáceres Vega
Dra. Debbye I. Macias Quiroga
Corrección de Estilos y Fotografías
Lic. Karlo Dante Ledezma
Comunicación, Relaciones Públicas y Difusión INASES
HOSPITAL LA PAZ
Dr. Denny Salazar Peredo
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Sociedad Boliviana de Cirugía
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Caja de Salud de CORDES (CORDES)
Caja de Salud de Caminos (CSC)
Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Hospital de La Paz.
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
INDICE
Nombre Página
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
E. Varios..................................................................................................................................77
26. Torsión testicular ..................................................................................................77
27. Absceso ano rectal................................................................................................80
28. Cuerpo extraño ano rectal.................................................................................82
29. Síndrome compartimental................................................................................83
IV. BIBLIOGRAFIA..........................................................................................................................99
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
I. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE EMERGENCIAS EN CIRUGÍA
A. PATOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO
II. Etiología
• Caries de tercer o cuarto grado en piezas dentarias.
• Fracturas traumáticas del diente.
• Fracturas de huesos maxilares.
• Procedimientos dentales (exodoncias, tratamiento endodóncico, etc.).
• Infecciones de glándulas salivales.
• Heridas faciales o cervicales contaminadas.
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Hepatograma, si hay signos de sepsis.
• Gabinete:
- Ecografía (permite identificar los límites del absceso o si está en fase de celulitis).
- Tomografía computarizada con contraste para identificar espacios comprometidos y dirigir
el tratamiento quirúrgico.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Oxigenoterapia.
- Antibióticos: inicialmente empírico dirigidos al Staphylococcus aureus (Cloxacilina,
Cefalosporinas de 1º generación o Amoxicilina + inhibidor betalactamasa). Asociar
antibióticos si hay sospecha clínica de infección mixta por Gram positivos y Gram negativos
(Aminoglucósidos, Quinolonas o Cefalosporinas de 3º generación) Asociar Metronidazol si se
sospecha de anaerobios.
- Antiinflamatorios.
- Analgésicos.
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Drenaje quirúrgico de todos los espacios comprometidos. Pueden ser necesarias varias
incisiones e interconectarlas mediante divulsión digital o quirúrgica.
- Instalar drenajes laminares en todas las cavidades o interconectarlas.
- El tratamiento quirúrgico depende del grado de compromiso del estado general, de la
evolución del cuadro clínico y de la abscedación del proceso. Se debe tomar en cuenta
el momento oportuno para el procedimiento anestésico por el trismus que presenta el
paciente.
- Pueden ser necesarias varias intervenciones quirúrgicas.
- Retirar todo el tejido necrosado.
- Si se sospecha angina de Ludwig la cirugía debe realizarse en el menor tiempo posible
luego del diagnóstico clínico, terapia antimicrobiana triasociada empírica.
- Tomar muestra para cultivo y antibiograma siempre, por punción o drenaje quirúrgico (no
de la cavidad bucal).
- De acuerdo al caso determinar la necesidad de traqueotomía.
• Post operatorio:
- Control riguroso de drenaje. Curaciones y lavado de acuerdo a necesidad.
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IX. Complicaciones
• Obstrucción vía aérea.
• Derrame pleural.
• Mediastinitis.
• Trombosis del seno cavernosos.
• Absceso cerebral.
• Sepsis.
• Bronconeumonía.
• Fístula esofágica.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico:
• Lesión de nervios (facial, neumogástrico, hipogloso).
• Lesión de vasos (hemorragia, hematoma).
I. Definición
Flemón gangrenoso del piso de la boca.
II. Etiología
• Caries dental en pieza dentarias inferiores.
• Absceso dentario.
III. Clasificación
• Absceso submentoniano.
• Absceso lateral de cuello.
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
• Gabinete:
- Ecografía (permite identificar los limites del absceso).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Oxigenoterapia.
- Antibióticos.
- Antiinflamatorios.
• Quirúrgico:
Consentimiento informado
- Espacio submentoniano:
3 Realizar abordaje anatómico.
3 En caso de diagnóstico por punción: dejar aguja en el sitio para que esta sirva de guía
hasta llegar al absceso con disección anatómica.
3 Incisión horizontal en masa absceso.
3 Incisión vertical en el rafe medio milo hioideo.
3 Penetrar en cavidad de absceso (toma de muestra para antibiograma).
3 Separar los músculos milo hioideos.
3 Dejar dren de Penrose.
3 Cierre del músculo cutáneo del cuello.
- Absceso lateral del cuello:
3 Incisión lateral submaxilar.
3 Identificar el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo incidir a lo largo de él.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
3 Penetrar en absceso por punción con pinza, puede localizarse a lo largo de la mandíbula
(muestra para cultivo y antibiograma).
3 Instalar un dren de Penrose.
3 Complementar con tratamiento antibiótico: empírico de inicio y si corresponde de
acuerdo a resultado de antibiograma.
• Post operatorio:
- Control riguroso de drenaje.
- En caso de necesidad siempre tener presente que puede requerirse una traqueostomía.
IX. Complicaciones
• Obstrucción vía aérea.
• Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad: traqueotomía.
Complicaciones del tratamiento quirúrgico:
• Lesión de nervios (facial, neumogástrico, hipogloso).
• Lesión de vasos (hemorragia, hematoma).
• Enfisema subcutáneo, neumomediastino (de traqueostomía).
B. PATOLOGÍA DE TÓRAX
3. NEUMOTÓRAX
I. Definición
Presencia de aire en cavidad pleural.
II. Clasificación
• Etiológica:
- Espontáneo.
- Traumático.
• Extensión:
- Simple
- A tensión (comunicante).
III. Incidencia
• Más frecuente post traumático.
• Estadísticamente mayor en varones adultos.
• Puede ser ambos sexos y a cualquier edad.
IV. Etiología
• Espontáneo: por ruptura de bullas enfisematosas (tuberculosis o congénito).
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• Traumático:
- Ruptura de órganos (esófago, traquea).
- Penetración de pleura (fractura costal, heridas penetrantes).
V. Patogenia
• Entrada de aire hacia la cavidad pleural por ruptura visceral (pulmón, traquea, esófago) o
comunicación con el exterior:
- Simple: entrada de aire autolimitado, compensado por el pulmón contralateral.
- A tensión o comunicante: entrada continua de aire con acción a válvula que compromete
severamente la ventilación.
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
X. Tratamiento
Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
• Simple:
- Menor a 25%: control y observación.
- Mayor a 25%: pleurotomía, sello de agua.
• Comunicante “MANEJO DE URGENCIA EXTREMA” .
- Oclusión de la herida con apósito vaselinado.
- Instalación de tubo pleural y conexión a sello de agua (ver pleurotomía).
- Siempre oxígeno suplementario.
• A tensión “MANEJO DE URGENCIA EXTREMA” .
- Colocación aguja N° 16 o 18 en segundo espacio intercostal del lado afectado.
- Posterior instalación de pleurotomía con sello de agua.
- Control radiológico posterior a procedimiento.
- Determinar la causa.
XI. Complicaciones
• Insuficiencia respiratoria severa.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias.
• Lesión vascular (hemotórax).
• Lesión visceral.
• Neumotórax por fístula broncopleural (referir a tercer nivel).
4. HEMOTÓRAX
I. Definición
Hemorragia hacia el espacio pleural.
II. Clasificación
• Hemotórax mínimo (pérdida sanguínea menor a 300 ml).
• Hemotórax moderado (pérdida sanguínea de 300 a 800 ml).
• Hemotórax severo (pérdida de mas de 1000 ml de sangre).
• Hemotórax masivo pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo (1500 a 2000 ml).
III. Incidencia
• Junto a neumotórax constituye la segunda patología después de la fractura costal en el trauma
torácico
• Se presenta del 70 al 79% de los casos en lesión extensa penetrante y no penetrante.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IV. Etiología
• Traumatismos cerrados:
- Accidentes automovilísticos.
- Lesiones por compresión.
- Golpes directos.
- Desaceleración.
- Onda expansiva.
• Traumatismos abiertos:
- Armas punzo cortantes.
- Balas de baja velocidad (civil).
- Balas de alta velocidad (militar).
- Otros.
V. Patogenia
• La fractura costal lesiona:
- Vasos intercostales.
- Pulmón subyacente.
• La hemorragia por arma de fuego es mas severa que la herida por arma blanca.
• Lesión penetrante puede afectar el corazón, aorta o las arterias sistémicas.
• Asociada a lesiones graves ortopédicas, neurológicas, intra abdominales o intra torácicas.
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- Signos de choque.
- Insuficiencia respiratoria.
- Matidez en todo el hemitórax.
- Ruidos respiratorios ausentes.
- Traquea desviada al lado opuesto.
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Tratamiento
• Hemotórax mínimo (observación: se reabsorbe en varias semanas).
• Hemotórax moderado y grave.
- Pre operatorio (monitoreo del paciente)
3 Insertar catéteres venosos periféricos de gran calibre.
3 Insertar catéter para medir presión Venosa Central.
3 Restituir volumen sanguíneo (solución hidroelectrolítica, transfusión de sangre,
expansores plasmáticos).
- Cirugía (después de restituir volumen intra vascular).
3 Tubo de drenaje torácico a través del 5° o 6° espacio intercostal en línea axilar media,
conectar a sello de agua (ver pleurotomía).
- Post operatorio.
3 Reposición hidro-electrolítica.
3 Reposición de sangre.
3 Evaluar eficacia de sonda torácica (correcta ubicación, corroborar con radiografía de
tórax).
3 Permeabilidad.
3 Antisepsia rigurosa en manejo de frasco de Buleau.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
XI. Complicaciones
• Persistencia de hemorragia.
• Paquipleura.
• Empiema.
• Fibrotórax.
• Shock hipovolémico.
• Insuficiencia respiratoria restrictiva.
• Insuficiencia respiratoria obstructiva.
Complicaciones post operatorias.
• Hemotórax persistente.
• Infección (empiema).
• Fibrotórax.
C. PATOLOGÍA DE ABDOMEN
5. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
I. Definición
Es un síndrome de origen múltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso
del estado general del paciente, requiere tratamiento de urgencia.
II. Etiología
• Apendicitis aguda no complicada y complicada.
• Peritonitis.
• Obstrucción intestinal.
• Trauma abdominal abierto y cerrado.
• Colecistitis aguda.
• Isquemia intestinal aguda.
• Embarazo ectópico.
• Torsión de quiste ovárico.
• Piosalpinx.
• Otros.
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III. Clasificación
• Inflamatorio (perforación víscera hueca).
• Infeccioso (peritonitis bacteriana).
• Hemorrágico: traumático, hígado, bazo, ginecológico (ectópico roto), retroperitoneal (ruptura
de aneurisma aorta abdominal).
• Obstructivo (oclusiones altas y bajas).
• Vascular, trombosis de mesentérica superior.
• Mixto.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Creatinina.
- Glucemia.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Examen general de orina.
- Electrolitos.
- Gasometría arterial (de acuerdo a criterio médico).
• Gabinete:
- Radiografía simpIe de abdomen de pie.
- Radiografía PA de tórax.
- Ecografía abdominal.
- Lavado peritoneal diagnóstico (casos indicados).
- Tomografía computarizada abdominal, de acuerdo a criterio médico.
- Laparoscopia diagnóstica (caso de duda diagnostica).
VI. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorio.
• Gabinete.
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• Síndrome ulceroso.
• Hepatitis.
• Adenitis mesentérica (niños).
• Colon irritable
• Cetoacidosis diabética.
• Meningitis.
• Herpes zoster.
• Neumonía basal.
• Infarto agudo de miocardio.
• Síndrome conversivo.
• Otros.
VIII. Tratamiento
• Manejo preoperatorio:
- Nada por vía oral.
- Control de signos vitales.
- Sonda nasogástrica (de acuerdo a etiología).
- Sonda vesical (de acuerdo a necesidad).
- Vía periférica o central.
- Reposición hidroelectrolítica.
- Transfusión sanguínea.
- Antibióticoterapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a etiología.
- Valoración anestésica, otras especialidades de acuerdo a estado del paciente.
- Valoración cardiología (de acuerdo a necesidad).
- Consentimiento informado firmado por el paciente y/o los familiares.
• Quirúrgico:
- De acuerdo a etiología.
• Post operatorio:
- De acuerdo a cirugía realizada.
- Reinicio de la vía oral progresivo.
- Antibioticoterapia de acuerdo a etiología.
- Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante.
IX. Complicaciones
De acuerdo a la patología.
Complicaciones postoperatorias:
• Hemorragia.
• Evisceración.
• Íleo prolongado.
• Infección.
• Abscesos de herida o residuales.
• Descompensación hidroelectrolítica.
• Sepsis.
• Fístula.
X. Criterios de referencia
• Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro médico quirúrgico de segundo o
tercer nivel.
• Paciente séptico debe ser transferido a unidad de terapia intensiva.
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6. PARED ABDOMINAL
II. Clasificación
• Congénitos.
• Infantiles.
• Del adulto.
III. Incidencia
• Mayor en mujeres con relación 12:1
• Ubicado en segundo lugar después de las inguinales.
IV. Etiología
• Defecto congénito en el cierre de la cicatriz umbilical.
• Desencadenados por aumento de presión intraabdominal (embarazo, obesidad, tosedores
crónicos, prostatismo).
V. Manifestaciones clínicas
• Antecedentes de hernia irreductible.
• Dolor permanente, masa irreductible y tensa, cambio de coloración, signos de inflamación,
compromiso del estado general.
• Distensión abdominal.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Compromiso hemodinámico.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Congénitas y del niño: la incarceración y estrangulación son raras.
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VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Internación.
- Régimen dietético nada por vía oral.
- Sonda nasogástrica (opcional, de acuerdo al cuadro).
- Hidratación parenteral reposición hidroelectrolítica.
- Consentimiento informado.
• Tratamiento quirúrgico:
- Resección completa del saco y tratamiento del contenido.
- Resección o no de intestino de acuerdo a vitalidad del mismo.
- Reparación de pared de acuerdo a técnica Mayo, Zeno, u otras y/o uso de malla protésica.
- Considerar uso de drenaje laminar en pared.
• Post operatorio:
- Hidratación parenteral.
- Analgésicos.
- Antibioticoperapia profiláctica o terapéutica de acuerdo a caso.
- Movilización y alimentación precoz (en casos no complicados).
- En caso de resección intestinal alimentación a partir del tercer día.
IX. Complicaciones
• Necrosis del asa comprometida.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Perforación (en ocasiones por intentos de reducción).
• Peritonitis generalizada.
• Shock séptico.
Complicaciones post operatorias:
• Seroma.
• Hematoma.
• Infección.
• Recidiva.
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I. Definición
Protrusión de víscera abdominal o epiplón a través de un orifico pre constituido o pre formado,
de conducto inguinal o anillo femoral en región ingüino-crural, que no puede reducirse, con com-
promiso de circulación del contenido.
II. Incidencia
• Inguinal:
- Más frecuente en varones relación de 3:1 con las mujeres.
- Indirecta más frecuente en niños y bilateral.
- Directa más frecuente en adultos mayores y unilateral.
- Estrangulada menos frecuente.
• Crural:
- Más frecuente en mujeres relación de 4:1 con varones.
- Se estrangula en mayor porcentaje que la inguinal.
III. Etiología
• Congénita: hernia inguinal indirecta y hernia crural.
• Adquirida: hernia inguinal directa.
IV. Patogenia
• Factores desencadenantes:
- Incremento de presión intraabdominal (constipación crónica, tos crónica, prostatismo).
• Factores predisponentes:
- Edad, obesidad, desnutrición, embarazo, otros.
V. Manifestaciones clínicas
• Antecedentes de hernia.
• Dolor permanente.
• Vómitos.
• Fiebre.
• Compromiso del estado general.
• Compromiso hemodinámico.
• Desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base.
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• Distensión abdominal.
• Masa irreductible, aumento de consistencia, cambio de coloración, signos de inflamación,
ruidos peristálticos.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Internación.
- Nada por vía oral.
- Reposición hidroelectrolítica.
- Sonda nasogástrica (de acuerdo al cuadro).
- Evacuación urinaria, sonda vesical en casos indicados.
- Consentimiento informado.
• Cirugía:
- Laparotomía exploradora.
- Reducción de la hernia.
- Resección del asa intestinal en caso de necrosis con anastomosis termino terminal.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
X. Complicaciones
• Estrangulación.
• Obstrucción intestinal.
• Peritonitis:
- Necrosis del asa comprometida.
- Perforación.
• Shock séptico.
Complicaciones post operatorias:
• Seroma.
• Hematoma.
• Infección de la herida quirúrgica.
• Recidiva.
• Hemorragia y hematoma.
• Edema de cordón y testículo.
• Hematoma testicular.
• Necrosis testicular.
• Neuritis.
I. Definición
Protrusión de una víscera abdominal a través de pared abdominal o lumbar como consecuencia
temprana, posterior a una intervención quirúrgica.
II. Clasificación
• Post operatorias.
• Inmediatas o agudas:
- Con evisceración.
- Sin evisceración.
III. Incidencia
• En cirugía programada menos del 0,1%
• En cirugía de emergencia séptica del 1 al 3%
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IV. Etiología
• Factores orgánicos: desnutrición, obesidad, diabetes, alcoholismo, cáncer, anemia, otros.
• Factores técnicos: sutura defectuosa de incisión, tejido inflamatorio o séptico.
• Factores mecánicos: distensión abdominal, vómitos.
• Patología asociada: respiratoria (tos).
V. Patogenia
• Edad: ancianos.
• Sexo: ambos sexos.
• Esfuerzos precoces.
• Cicatrización inadecuada (retardada).
• Sepsis.
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Tratamiento
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Cierre de la herida quirúrgica con puntos de tensión.
• Post operatorio:
- Profilaxis antibiótica 24 horas con Cefazolina.
- Reposición hidroelectrolítica.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
XI. Complicaciones
• Estrangulación.
• Peritonitis.
Complicaciones post operatorias:
• Eventración tardía.
• Infección de la herida o prótesis.
• Nueva evisceración.
7. APENDICITIS AGUDA
I. Definición
Inflamación aguda del apéndice cecal.
II. Incidencia
• Ambos sexos por igual.
• Desde nacimiento hasta senectud, excepcional en menores de 3 años.
• Mayor incidencia entre 10 a 20 años sin distinciones.
IV. Patología
• Apendicitis aguda edematosa o catarral.
• Apendicitis aguda flemonosa.
• Apendicitis aguda empiemática.
• Apendicitis aguda gangrenosa.
V. Manifestaciones clínicas
• Cronología de Murphy.
• Dolor difuso abdominal o periumbilical inicial.
• Nauseas y vómitos gástricos, escasos.
• Dolor localizado en fosa iliaca derecha.
• Fiebre, astenia, en ocasiones constipación o diarrea leves, manifestaciones urinarias.
• Alivio de dolor por perforación.
• Diarrea frecuente en los niños, excepcional en adultos, relacionado con el absceso retrocecal.
• Temperatura diferencial axilar rectal mayor a 1 grado.
• Abdomen: sensibilidad dolorosa a la palpación en fosa ilíaca derecha.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
Siempre quirúrgico
• NO SE DEBE HACER:
- Administrar analgésicos sedantes o alimentos antes del diagnóstico.
- Administrar purgantes o enemas.
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• Preoperatorio:
- Nada por vía oral.
- Aseo abdominal, tricotomía abdominopúbica.
- Evacuar vejiga.
- Hidratar, reponer electrolitos.
- Administración de analgésicos y sedantes.
- Consentimiento informado.
• Técnica Quirúrgica:
- Laparoscópica (casos indicados, si se dispone).
- Abierta ó convencional.
- En caso de un flemón puede ser necesario movilizar el ciego para facilitar la ectomía
apendicular y explorar un probable absceso retroperitoneal o para una apendicectomía
de la base a la punta.
• Post operatorio:
- Administrar antibióticos en relación a cuadro clínico.
3 Profilaxis (24 horas): Cefazolina.
3 Tratamiento:
H Ampicilina + Gentamicinao.
H Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
H Cefalosporina de tercera generación.
- Hidratación parenteral.
- Analgésicos.
- Movilización y alimentación oral temprana.
X. Complicaciones
• Perforación: peritonitis localizada o generalizada.
• Plastrón.
• Absceso.
• Piléflebitis.
8. PERITONITIS
I. Definición
Inflamación del peritoneo por diferentes causas.
II. Clasificación
• Aguda.
• Séptica o aséptica (químicas).
• Primaria o secundaria o terciaria.
• Localizada o difusa.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
III. Etiología
• Perforación de víscera hueca.
• Lesión traumática.
• Estrangulación o infarto intestinal.
• Post quirúrgica (iatrogénica).
• Contaminación de cavidad.
• Infecciones transportada por sangre (primaria) y secundarias a procedimientos endoscópicos
y radiológicos.
• Otros.
IV. Patogenia
• Complicación de las precedentes.
• Gérmenes más frecuentes: Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis,
Streptococcus anaerobios, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus.
• Raras: Pseudomona, Clostridium.
V. Manifestaciones clínicas
• Dolor abdominal progresivo difuso, o en puñalada.
• Compromiso del estado general progresivo.
• Nauseas y vómitos.
• Distensión abdominal (íleo).
• Fiebre (se eleva gradualmente con la evolución de peritonitis y cae rápidamente en estadio
terminal).
• Taquicardia, taquisfignea, pulso débil.
• Respiración superficial, torácica.
• Palidez por toxemia (fascies peritonítica).
• Deshidratación.
• Distensión abdominal.
• Dolor más intenso en pared abdominal sobre proceso inflamatorio en foco inicial.
• Dolor generalizado a la descompresión (Gueneau de Mussy).
• Contractura de músculos abdominales (abdomen en tabla).
• Timpanismo.
• Ausencia de matidez hepática (en perforación de víscera hueca).
• Ruidos hidroaéreos ausentes.
• Tacto rectal (fluctuación espacio rectovesical, temperatura alta).
• Maniobra de San Martino (palpación bimanual).
• Sensibilidad y abombamiento de fondo de saco recto vesical, o recto uterino.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Monitorización del paciente.
- Sonda nasogástrica.
- Sonda vesical.
- Vías central y periférica (Presión Venosa Central).
- Reposición hidroelectrolítica (control de ingresos y egresos).
- Oxigenación.
- Sedación del dolor.
- Iniciación de antibiótico terapia: empírica, luego se orienta con antibioticoterapia:
3 Primera línea: Ampicilina + Gentamicina.
3 Segunda línea: Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicolo.
Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo.
3 Tercera línea: Cefalosporinas de tercera generación, Quinolonas (Ciprofloxacino).
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Eliminar la fuente de infección.
- Aspirar líquido peritoneal infectado.
- Cultivo y antibiograma .
- Drenaje de foco infeccioso.
- Desbridamiento de tejido desvitalizado.
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X. Complicaciones
• Desequilibrio hidroelectrolítico severo.
• Insuficiencia renal aguda.
• Sepsis.
• Shock séptico.
• Falla multiorgánica progresiva.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias:
• Inmediatas:
- Hemorragias.
- Desequilibrio hidroelectrolítico.
- Shock.
- Sepsis.
- Muerte.
• Mediatas:
- Abscesos peritoneales interasas, fosa pélvica, subfrénico, subhepático.
• Tardías:
- Bridas adherenciales.
- Fístulas.
- Eventraciones.
9. COLECISTITIS AGUDA
I. Definición
Es la inflamación aguda de la vesícula biliar.
II. Etiología
Obstrucción a nivel del cístico o bacinete por cálculos en 90-95% de los casos.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
III. Clasificación
• Litiásica:
- Obstrucción por cálculo impactado en bacinete y/ o cístico en 90-95 %.
• Alitiásica:
- Tumoral.
- Vascular.
- Traumática.
- Séptica.
V. Diagnóstico
• Clínico.
• Laboratorial.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Tratamiento
• Manejo pre operatorio:
- Nada por vía oral.
- Control de signos vitales.
- Sonda nasogástrica en caso de vómitos.
- Hidratación parenteral.
- Espasmo analgésicos en horario, se puede asociar Diclofenaco.
- Antibióticos: Amoxicilina o Cefotaxima o Ciprofloxacina, otros.
- Valoración anestésica preoperatoria.
- Valoración cardiológica y otras de acuerdo a criterio médico.
- Enema evacuante (opcional) de acuerdo a necesidad.
- Consentimiento informado.
• Quirúrgico:
- Colecistectomía laparoscópica (casos indicados).
- Colecistectomía abierta o convencional (considerar conlangiografía intra operatoria de
acuerdo al caso).
• Post operatorio:
- Iniciar vía oral si no hay náuseas, vómitos o distensión abdominal.
- Control de signos vitales.
- Hidratación parenteral.
- Analgésicos.
- Si se inició antibióticos completar esquema de 7 días, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora
antes de la cirugía o durante inducción, no más de 24 horas (Cefazolina 1 g endovenoso).
IX. Complicaciones
• Perforación, bilioperitoneo.
• Plastrón y absceso perivesicular.
• Absceso hepático.
• Fístula biliobiliar.
• Fístula biliodigestiva.
• Sepsis.
Complicaciones postoperatorias:
• Hemorragia.
• Absceso.
• Fístula.
• Lesión de la vía biliar.
• Coledocolitiasis inadvertida.
X. Criterios de referencia
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
10. COLANGITIS
I. Definición
Obstrucción de vía biliar principal con signos y síntomas que se caracterizan por ictericia, coluria
y acolia, al cual se agregan signos de infección (alzar térmicas, escalofríos).
II. Etiología
• Intraluminales:
- Litiasis biliar en colédoco 80% (primaria y secundaria).
- Parásitos.
• Parietales:
- Tumores.
- Quiste coledociano.
- Ampuloma.
- Adenocarcinoma y colangiocarcinoma de colédoco.
- Estenosis, esclerosis de la vía biliar.
- Invasión de cáncer de vesícula.
• Externos:
- Compresivo (bridas).
- Tumores (cáncer de páncreas).
- Pseudoquiste de páncreas.
III. Patogenia
• Éstasis biliar.
• Dilatación del colédoco y aumento de la presión intraluminal.
• Hígado (congestión e incremento de volumen).
• Obstrucción portal.
• Déficit del metabolismo intermediario.
• Obstrucción: ausencia de pigmento en intestino.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina.
- Tiempo y actividad de protrombina.
- Proteínas totales (albúmina y globulinas).
- Amilasa sérica.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Gabinete:
- Ecografía (de elección).
- Duodeno Pancreatografía Endoscópica Retrógrada (ERCP).
- Punción Trans Parieto Hepática (PTC), de acuerdo al caso y/o Drenaje Trans Parieto Hepático
Descompresiva (PTCD).
- Tomografía computarizada, de acuerdo al caso.
- Resonancia magnética (selectivo).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Pre operatorio:
- Reposición hidroelectrolítica.
- Vitamina K 10mg intramuscular cada 24 horas hasta lograr actividad de protrombínica
mayor a 70%.
• Quirúrgico:
- Coledocolitiasis:
3 Colangiografía intra operatoria (CIO).
3 Exploración de vía biliar.
3 Extracción del cálculo.
3 Restitución de la permeabilidad de la vía biliar principal + coledocostomía con sonda T
de Kerh.
- Panlitiasis:
3 Esfinteroplastía de Oddi transduodenal.
3 Colédoco duodeno anastomosis.
- Quiste de colédoco:
3 Quistectomía más colangio entero anastomosis.
3 Hepato yeyuno anastomosis.
- Estenosis benigna:
3 Plastia, resección y anastomosis o derivación biliodigestiva de acuerdo al caso.
- Colangiocarcinoma de colédoco:
3 Resección del tumor + hepatoyeyunostomía.
3 Portoyeyunostomía.
3 En no resecables: derivación biliar trans tumoral externa.
- Cáncer de cabeza de páncreas:
3 Duodenopancreatectomía + reconstrucción (Wipple) en tercer nivel.
- Ampuloma:
3 Resección de ampuloma + coledocoduodenostomía + Wirsung duodenostomía.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Post operatorio:
- Restitución hidroelectrolítica (prevención de insuficiencia renal aguda).
- Antibióticos.
3 Antibioticoprofilaxis.
3 Terapéutico, en colangitis:
H Ampicilina + Gentamicina o Cefazolina.
H Cefalosporinas de 3º generación.
- Control y manejo de coledocostomía.
- Movilización precoz.
- Alimentación al tercer día en caso de derivación biliodigestiva.
- Alimentación parenteral total o parcial de acuerdo a criterio médico.
- Colangiografía de control.
- Con derivación biliodigestiva: sonda nasogástrica.
- En el cáncer de vía biliar: quimioterapia coadyuvante (tercer nivel).
IX. Complicaciones
• Colangitis.
• Colangitis aguda supurativa.
• Hemorragia.
• Síndrome hepatorrenal (progresa a la insuficiencia renal aguda).
• Cirrosis biliar.
Complicaciones post operatorias:
• Litiasis residual.
• Oditis esclerorretráctil.
• Fístula biliar.
• Peritonitis biliar.
• Fístula biliodigestiva.
• Íleo biliar.
• Colangitis aguda supurativa.
• Estenosis biliar.
I. Definición
Respuesta inflamatoria inespecífica del páncreas, frente a agresiones diversas, se acompaña de liberación
de moléculas y reactantes de fase aguda en la circulación.
II. Incidencia
• Edad media 30 a 50 años.
• Predominio biliar en mujeres.
• Causa alcohólica en varones.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
III. Etiología
• Litiasis biliar 80%
• Alcoholismo 15%
• Trasgresión alimentaría.
• Traumatismo 3%
• Post operatoria 1% y posterior a otros procedimientos (endoscopia).
• Otras alteraciones:
- Paratohormona.
- Hiperlipidemias
- Viral.
- Medicamentosa.
IV. Patogenia
• Obstrucción del esfínter Oddi y conducto pancreático.
• Activación de enzimas pancreáticas, activación intracelular.
• Acción de fermentos pancreáticos sobre:
- Páncreas.
- Peritoneo.
- Retroperitoneo.
- Circulación sistémica.
• Acción sistémica de fermentos pancreáticos:
- Perdida de líquidos y electrolitos.
- Hipotensión.
- Taquicardia.
- Congestión e infiltrado pulmonar.
- Derrame pleural.
- Depósitos de fibrina en glomérulos.
- Necrosis parenquimatosa hepática.
- Trombosis intra vascular temprana.
V. Anatomía patología
• Edematosa.
• Necrótico.
• Hemorrágico.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IX. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Diagnóstico diferencial
• Ulcera perforada.
• Colecistitis aguda.
• Peritonitis aguda difusa.
• Infarto mesentérico.
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Variable +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura Cº >41 39- 40.9 - 38.5-38.9 36-38.4 34 -35.9 32-33.9 30-31.9 <29.9
TAM >160 130-159 110-129 - 70-109 - 50 - 69 - <49
FC >180 130-159 110-129 - 70-109 - 60-69 40-54 <39
FR >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 609 <5
Oxigenación FiO2 >0,5 >500 350-499 200-349 - <200 - - - -
registrar AaDO2
Fio2 <0,5 registrar Pa02 - - - - >70 61-70 - 55-60 <55
PH arterial >7.7 7.6-7.69 - 7.5-7.59 7.39-7.49 - 7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15
HCO3 >52 41-51.9 - 32-40.9 23-31.9 - 18-21.9 15-17.9 <15
Sodio >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 111-119 <110
Potasio >7 6-6.9 - 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 - <2.5
Creatinina >3.5 2-3.4 1.5-1.9 - 0.6-1.4 - <0.6 - -
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
XII. Tratamiento
• Médico:
- Objetivos:
3 Limitar la severidad de inflamación pancreática.
3 Interrumpir la patogenia de las complicaciones.
3 Mantener al paciente y tratar las complicaciones.
- En fase inicial:
3 Monitorización:
H Oxímetro de pulso.
H Monitor cardio respiratorio.
H Presión venosa central.
3 Sonda nasogástrica y sonda vesical.
3 Vía venosa periférica y central.
3 Reposición hidroelectrolítica: soluciones cristaloides y coloides.
3 Calmar el dolor:
H Meperidina.
H Pentazozima.
H Bloqueo esplácnico.
H Anestesia peridural a perfusión continua.
3 Transfusión de sangre, plasma o sustitutivos plasmáticos.
3 Antiinflamatorios no esteroideos.
3 Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (opcional).
3 Antibióticos (selectivo).
H Quinolonas (Ciprofloxacina).
H Cefalosporinas de 2° generación.
H Cefalosporinas de 3° generación.
H Imipenem de elección (en caso de disponer).
3 Corticoides: en caso de Shock.
3 Dopamina: en caso de Shock.
• Indicaciones para tratamiento quirúrgico:
- Necrosis pancreática,
- Hemorragia.
- Pseudoquiste.
- Fístula pancreática.
- Fines diagnósticos (excluir o tratar una patología aguda extra pancreática).
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Operaciones terapéuticas tempranas.
3 Operaciones biliares.
3 Drenaje pancreático temprano: en incremento de sepsis intraabdominal.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
XIII. Complicaciones
• Hemorragia.
• Abscesos.
• Pseudoquiste.
• Fístula.
• Falla multiorgánica progresiva.
• Shock.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias:
• Hemorragia (Shock hipovolémico).
• Sepsis (Shock séptico).
• Abscesos.
• Fístulas.
• Pseudoquiste.
• Muerte.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
II. Clasificación
• Altas: desde el ángulo de Treitz hasta válvula ileocecal
• Bajas: colon y recto.
III. Etiología
• Intraluminales:
- Parasitosis.
- Cuerpos extraños.
- Bezoares.
- Fecalomas.
• Parietales:
- Cáncer.
- Pólipos.
- Intususcepción.
- Estenosis post operatoria.
• Extra parietales:
- Torsión.
- Bridas.
- Compresión externa.
• De acuerdo a la edad de presentación:
- Neonatos: atresias intestinales, hipertrofia pilórica.
- Niños: parásitos, hernias, intususcepción.
- Adultos y jóvenes: bridas adherenciales, hernias.
- Adultos mayores y ancianos: bridas, hernias, vólvulos, fecalomas o impactación fecal.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Preoperatorio:
- Monitorización.
- Manejo de sondas.
- Instalar vía venosa (central y/o periférica).
- Reposición hidroelectrolítica.
- Aseo y tricotomía de la pared abdominal.
• Quirúrgico de urgencia absoluta (excepto fecaloma):
- Consentimiento informado.
- Laparotomía exploradora.
- De acuerdo a etiología:
3 Bridas: adhesiolisis.
3 Cuerpos extraños: retiro.
3 Estenosis: resección y anastomosis.
3 Torsión no complicada: resección y anastomosis.
3 Torsión complicada: resección y anastomosis u ostomía
• Rectosigmoidoscopía terapéutica
• Tratamiento post operatorio:
- Monitorización
- Reposición hidroelectrolítica
- Antibióticos: profilaxis o terapéutica de acuerdo al caso
- Analgésicos
- Dieta: inicio de vía oral precoz en caso de no anastomosis y al 5º o 6o día en caso de
anastomosis en intestino delgado y 7º a 8º día en intestino grueso. En caso de ostomía,
restitución de transito intestinal a partir de los 45 días.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IX. Complicaciones
• Estrangulación.
• Perforación.
• Peritonitis.
• Sepsis.
Complicaciones post operatorias:
• Peritonitis.
• Fístulas.
• Sepsis.
13. INTUSUSCEPSION
I. Definición
Introducción de un segmento de intestino en otro más distal.
II. Epidemiología
• Mas frecuente en los niños menores de 2 años, 90 %
• En los adultos 5 %.
III. Etiología
• Idiopático.
• Síndrome de Peutz Jeghers.
• Tumores de intestino.
• Tumores de colon.
• Parasitosis intestinal.
• Disentería Amebiana.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IV. Clasificación
• Yeyuno ileal.
• Íleo-cecal.
• Ceco-cólica.
• Colo-cólica.
V. Manifestaciones clínicas
• Dolor tipo retortijón.
• Nauseas.
• Vómitos.
• Distensión abdominal.
• Ausencia de eliminación de gases.
• Ausencia de eliminación de heces.
• Íleo tardío.
• Masa abdominal.
• Evacuación con sangre.
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
• Médico: manejo hidroelectrolítico.
• Quirúrgico (laparotomía):
- Consentimiento informado.
- Si no existe compromiso vascular (reducción y tratamiento de la causa).
- En caso de necrosis (resección y anastomosis) no debe intentar reducirse.
- Cuando la causa es un tumor benigno extirparse localmente.
X. Complicaciones
• Necrosis.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Perforación intestinal.
• Peritonitis.
• Trombosis mesentérica.
• Sepsis.
I. Definición
Rotación (torsión) del colon sigmoide sobre su propio eje.
II. Etiopatogenia
• Factor étnico geográfico.
• Factores anatómicos: sigmoides largo y pie de asa estrecho.
• Alimentación.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Tratamiento
• Rectosigmoidoscopía terapéutica (devolvulación).
- No es recomendable en pacientes con mas de 24 horas de evolución del cuadro.
- No se debe realizar intentos de devolvulación a ciegas (bastonaje).
• Quirúrgico:
- Vólvulo no complicado:
3 Destorsión, resección + anastomosis termino terminal per-prima.
- Vólvulo complicado:
3 Primer tiempo: resección + colostomía.
3 Segundo tiempo: restitución de tránsito intestinal (después de 45 días).
• Cuidados de colostomía:
- Limpieza adecuada.
- Protección de piel circundante a la colostomía.
- Control de vascularización.
- Control de permeabilidad.
- Control de infecciones.
- Educación al paciente sobre manejo adecuado de colostomía.
VIII. Complicaciones
• Necrosis de asa.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Shock séptico.
Complicaciones post quirúrgicas:
• Sepsis.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Recidiva (resección insuficiente).
• Fístula.
Complicaciones de la colostomía:
• Necrosis de la boca ostómica.
• Prolapso de la boca ostómica.
• Hemorragia.
• Estenosis.
II. Etiología
• Obstrucción de un vaso principal por émbolo, trombosis, bloqueo quirúrgico.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
III. Clasificación
• Insuficiencia intestinal aguda:
- Con oclusión arterial.
- Sin oclusión arterial.
• Isquemia focal del intestino:
- En el intestino delgado.
- En el colon.
• Obstrucción arterial crónica.
• Obstrucción venosa.
- Central.
- Periférica.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio.
- Hemograma (leucocitosis de 20.000 o 30.000 glóbulos blancos).
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- CPK (creatin fosfo kinasa).
- DHL (deshidrogenasa láctica).
- SGOT (trasaminasa glutámico oxalacética).
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen:
3 Asas de intestino delgado llenas de gas, paredes edematosas.
3 Burbujas de gas en las venas mesentéricas (patognomónico de infarto intestinal y de
irrecuperabilidad).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Tratamiento
• Médico:
- Manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
- Reposición hidroelectrolítica.
- Reposición de volemia por pérdida proteica.
- Heparina 20.000 UI de inicio, 10.000 UI cada 6 horas o infusión intravenosa contínua(control
estricto).
- Control de sangrado (infarto hemorrágico).
- Corrección de acidosis metabólica.
- Administrar betabloqueantes e inotrópicos (Dopamina) para incrementar el flujo
mesentérico.
- Corticosteroides (de acuerdo a necesidad).
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Laparotomía.
En caso de que las condiciones generales del paciente permitan, se procederá:
- Identificar origen de arteria mesentérica superior.
- Abrir y permeabilizar la arteria mesenterica superior con catéter de Fogarty, retirar lo más
posible coágulos; ordeñar la mesentérica superior.
- Resección de asa necrosada (masiva) y anastomosis termino-terminal.
- Casos de gran compromiso: se recomienda exteriorizar los extremos de resección.
- Revascularización: anastomosis de arteria íleo cólica e iliaca primitiva derecha.
• Tratamiento post operatorio: manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
IX. Complicaciones
• Insuficiencia multiorgánica.
• Muerte (la isquemia intestinal es más una forma de morir que una causa de muerte).
Complicaciones post operatorias:
• Complicaciones hemodinámicas.
• Complicaciones renales.
• Complicaciones respiratorias.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
I. Definición
Son las complicaciones de la enfermedad ulcerosa por agresión ácido péptica de la mucosa
gástrica o duodenal que pueden producir: perforación, hemorragia y estenosis pilórica.
Complicación:
I. Definición
La perforación de la úlcera gástrica o de la ulcera duodenal es una complicación del 10 al 15 % de
los casos.
II. Incidencia
• Mas frecuente en el hombre, relación 2:1
• Asociado a grupo sanguíneo “A”.
• Predisposición familiar.
III. Etiología
• Incremento de producción de pepsinógeno.
• Aumento de la secreción máxima de ácido clorhídrico.
• Niveles de gastrina altos.
• Helicobacter pylori.
• Acción de fármacos:
- Ácido acetil salicílico.
- Alcohol.
- Esteroides.
- Anti-inflamatorios no esteroides.
• Factores predisponentes:
- Psicógeno.
- Ambiental.
IV. Patogenia
• Agresión ácido péptica.
• Isquemia.
• Éstasis gástrica.
• Ulcera y perforación.
V. Manifestaciones clínicas
• Dolor urente en epigastrio de aparición súbita y muy intenso.
• Irradiación a todo el abdomen.
• Posición inmóvil del paciente (respiración superficial).
• Sudoración fría.
• Taquicardia.
• Abdomen en tabla.
• Gueneau de Mussy.
• Ausencia de ruidos.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
• Médico:
- Nada por vía oral.
- sonda nasogástrica.
- Instalar vía periférica.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
X. Complicaciones
• Hemorragia.
• Peritonitis química.
• Peritonitis generalizada.
• Sepsis.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias:
• Dehiscencia de sutura.
• Hemorragia.
• Infecciones (abscesos residuales o de pared).
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Peritonitis.
• Síndrome Dumping.
• Ulcera de neo boca o recidivante.
• Reflujo alcalino.
II. Clasificación
• Según el sitio de producción las hemorragias digestivas pueden ser:
- Altas: si se producen por encima del ángulo de Treitz.
- Bajas: por debajo del ángulo de Treitz.
• Por la intensidad de la hemorragia pueden ser:
- Leve: perdida de 500 ml o 10% del volumen sanguíneo.
- Moderada: perdida > 500 y < 1250 ml o 10 al 25% del volumen sanguíneo.
- Severa: perdida > 1.250 ml o mas del 25% del volumen sanguíneo.
52
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
II. Etiología
• De acuerdo al tipo de lesión.
- Lesiones inflamatorias:
3 Ulcera péptica.
3 Gastritis.
3 Esofagitis.
3 Tóxicas (ácido acetil salicílico).
3 Pancreatitis.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
- Lesiones mecánicas:
3 Hernia de hiato.
3 Ingestión de cuerpos extraños.
3 Síndrome de Mallory Weis.
3 Prolapso mucosa gástrica.
- Lesiones vasculares:
3 Varices esofágicas
3 Aneurismas.
3 Hemangiomas.
- Otras:
3 Púrpura de Schonlein Henoch.
3 Uremia.
3 Amiloidosis.
• De acuerdo al sitio anatómico:
- Esófago:
3 Varices esofágicas.
3 Reflujo gastro esofágico.
3 Ulcera péptica esofágica.
3 Síndrome de Mallory Weiss.
- Estomago:
3 Ulcera péptica.
3 Gastritis erosiva.
3 Pólipos gástricos.
3 Cáncer gástrico.
- Duodeno:
3 Ulcera péptica duodenal.
3 Diverticulitis.
3 Duodenitis.
3 Hemobilias (cáncer, trauma).
3 Wirsungorragias.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Gabinete:
- Endoscopia: esófago gastro-duodenoscopía diagnostica.
- Determina etiología y sitio de sangrado.
- Angiografía abdominal (selectiva).
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Médico:
- Medidas generales:
3 Nada por vía oral.
3 Sonda nasogástrica.
3 Sonda Foley.
3 Vía venosa periférica: 2 catéteres o bránulas 14 o 16 G.
3 Presión Venosa Central.
3 Asistencia respiratoria.
3 Posición del paciente.
3 Enemas evacuantes.
- Medidas específicas:
3 Reposición hidroelectrolítica: rápido 1 o 2 litros de solución.
3 Ringer lactato ó solución fisiológica.
3 Transfusión sanguínea, expansores plasmáticos en hemorragia grado III o IV.
3 Lavado gástrico.
3 Bloqueadores H2: Ranitidina, Famotidina endovenoso.
3 Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol 40 mg endovenoso.
3 Antiácidos locales (por sonda nasogástrica).
3 En varices de esófago: sonda de Sengstaken Blackemore (no mas de 36 horas).
3 Endoscopía terapéutica.
• Indicaciones del tratamiento quirúrgico
- Indicaciones clínicas de cirugía:
3 Hemorragia activa no compensada.
3 Hemorragia persistente.
3 Hemorragia recurrente durante la internación.
- Indicaciones absolutas:
3 Falta de respuesta del paciente a medidas de reanimación.
3 Sangrado activo que no responde a la hemostasia endoscópica.
3 Sangrado activo y profuso que no permite la visualización y el tratamiento endoscopio
3 Resangrado comprobado por endoscopia, luego de tratamiento endoscópico.
3 Paciente con bajo riesgo de morir, luego de 2 intentos de hemostasia endoscópica no
exitosos.
3 Paciente de alto riesgo, luego de un intento no exitoso de hemostasia endoscópica.
3 Hemorragia activa con imposibilidad de tratamiento endoscópico.
- Indicaciones relativas:
3 Persistencia o recidiva de la hemorragia.
3 Hemorragia que no se estabiliza con más de 3 unidades de sangre en 24 horas.
3 Hemorragia persistente por mas de 48 horas.
3 Recurrencia de la hemorragia.
3 Paciente > 60 años.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
I. Definición
Pérdida de sangre en el tubo digestivo, desde el ángulo de Treitz hasta el ano.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
II. Etiología
• De acuerdo a la ubicación anatómica.
- Intestino delgado:
3 Pólipos.
3 Enteritis regional.
3 Intususcepción.
3 Enterocolitis necrotizante.
- Colon:
3 Colitis ulcerativa.
3 Diverticulitis.
3 Cáncer colónico.
3 Divertículo de Meckel.
3 Enterocolitis tuberculosa.
3 Enterocolitis bacteriana.
3 Enterocolitis Amebiana.
3 Enterocolitis actínica.
- Recto:
3 Cáncer de recto.
3 Hemorroides.
3 Fisura anal.
3 Prolapso rectal.
• De acuerdo al tipo de lesión.
- Lesiones inflamatorias:
3 Colitis ulcerativa.
3 Diverticulitis.
3 Enteritis regional (enfermedad de Crohn).
- Lesiones mecánicas:
3 Prolapso rectal.
3 Intususcepción.
3 Cuerpos extraños.
- Lesiones neoplásicas:
3 Cáncer de colon.
3 Cáncer de recto.
3 Tumores benignos de la mucosa (pólipo adenomatoso).
3 Tumores malignos de pared (sarcomas).
3 Tumores malignos secundarios a otros tumores.
- Lesiones vasculares:
3 Trombosis mesentérica.
3 Angiodisplasia.
3 Aneurisma de aorta.
3 Fístula aortoduodenal.
3 Telangiesctasia hereditaria hemorrágica.
- Traumatismos:
3 Abiertos.
3 Cerrados.
3 Procedimientos endoscópicos.
- Otras:
3 Discrasias sanguíneas.
3 Coagulopatías.
3 Uremia.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
3 Fiebre amarilla.
3 Enfermedades del colágeno.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Médico:
- Medidas generales:
3 Monitorización ídem a hemorragia digestiva alta.
3 NO administrar enemas.
- Medidas específicas:
3 Transfusión sanguínea y/o expansores plasmáticos.
3 Reposición hidroelectrolítica.
3 Endoscópico:
Aplicación local de drogas vasoactivas.
Alcohol absoluto: esclerosis.
3 Embolización angiográfica selectiva.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico:
- Hemorragia que no se controla con 3 unidades de sangre.
- Hemorragia persistente por más de 48 horas
- Recurrencia de la hemorragia.
• Quirúrgico:
- Pre operatorio (estabilizar al paciente lo mejor posible).
58
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
D. TRAUMA
18. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
I. Preparación
• Fase prehospitalaria:
- Atención del paciente por el grupo médico o paramédico prehospitalario.
- Notificar al hospital acerca del estado del paciente y de las necesidades de este en el hospital.
• Fase intrahospitalaria: planificación de los requerimientos del paciente y preparación del
equipo de atención (especialidad).
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
Escala de Glasgow:
4: Espontánea
3: A la orden
Respuesta ocular
2: Al dolor
1: No responde
60
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
5: Adecuada
4: Inapropiada
Respuesta verbal 3: Incoherente
2: Emite sonidos
1: No responde
6: Obedece
5: Localiza el dolor
4: Flexión normal
Respuesta motora
3: Flexión anormal (decorticación)
2: Extensión anormal (descerebración)
1: No responde.
• E : Exposición y control ambiental
- Exposición total del paciente.
- Examen físico del dorso en busca de lesiones.
- Examen físico en busca de lesiones que hayan pasado desapercibidas.
- Control de la temperatura del paciente.
- “ EVITAR HIPOTERMIA “
IV. Resucitación
La resucitación agresiva maximiza la sobre vida del paciente.
A: Asegurar vía aérea y control de columna cervical.
B: Asegura una respiración, ventilación y oxigenación adecuadas.
C: Realizar un control e identificación adecuado de hemorragia y terapia con resucitación
adecuada agresiva.
• Auxiliares de la revisión primaria y resucitación.
- Monitorización:
3 Presión arterial.
3 Frecuencia cardíaca.
3 Frecuencia respiratoria.
3 Saturación arterial de O2.
- Catéteres y sondas:
3 Sonda naso gástrica: descompresión gástrica, evita bronco aspiración.
3 Sonda vesical: cuantificar diuresis y valorar la respuesta al tratamiento hídrico.
- Exámenes complementarios:
3 Estudios radiográficos: columna cervical, tórax y pelvis (mas importantes).
3 Ecografía, tomografía computarizada.
3 Lavado peritoneal diagnóstico.
I. Definición
Lesión en región máxilofacial secundaria a la exposición brusca directa o indirecta de una fuente
de energía mecánica, térmica, química, eléctrica o radiante.
II. Etiología
• Accidentes de tránsito.
• Agresiones personales.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Accidentes deportivos.
• Accidentes domésticos.
• Accidentes laborales.
• Convulsiones civiles o militares.
III. Clasificación
• Lesión de tejido blando.
- Herida simple.
- Herida compleja.
• Lesión de tejido óseo.
- Fractura del tercio superior:
3 complejo naso-orbitario.
3 Techo de la órbita.
3 Seno frontal.
- Fractura tercio medio de la cara:
3 Fractura de Lefort I- fractura horizontal maxilar superior.
3 Fractura de Lefort II- fractura piramidal.
3 Fractura de Lefort III- disyunción craneofacial.
- Fractura de tercio inferior (mandíbula):
3 Fractura sinfisiaria.
3 Fractura parasinfisiaria.
3 Fractura de ángulo mandibular.
3 Fractura de rama ascendente (cóndilo, cuello de cóndilo y apófisis coronoides).
- Fractura panfacial.
• Lesión mixta.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
V. Exámenes complementarios
• Gabinete:
- Radiografías:
3 Fronto-naso (proyección de Caldwell, para tercio inferior).
3 Mento-naso (proyección de Waters, para tercio medio y superior).
3 Proyección de Hirtz (para arco zigomático).
3 Proyecciones oblicuas para mandíbula.
3 Radiografía panorámica dental (ortopantomografía).
3 Tomografía computarizada cortes axiales y coronales con reconstrucción tridimensional.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Debe ser multidisciplinario desde el inicio.
• No olvidar valorar lesiones asociadas de mayor compromiso vital.
• Reposición hemodinámica.
• Profilaxis antibiótica en fracturas expuestas dirigida especialmente contra el Staphylococcus
aureus (un trazo fracturario en contacto con una pieza dentaria se considera fractura expuesta).
• La intubación orotraqueal es frecuentemente necesaria (tener cuidado de las lesiones cervicales)
• El acceso quirúrgico de la vía aérea requiere especial cuidado
• La exposición directa de las fracturas y la osteosíntesis con fijaciones rígidas internas debe ser
en lo posible el método de elección.
Manejo inmediato (atención pre-hospitalaria):
• Control de vía aérea:
- Permeabilizar vía aérea: limpiar cavidad oral, retirar cuerpos extraños para evitar asfixia,
levantar la lengua, tracción anterior y aspiración de secreciones.
- Intubación endotraqueal vía oral o nasal (con personal entrenado).
- Cricotiroidostomía en edema y hematoma del piso de la lengua (con personal entrenado).
• Hemorragia y choque:
- Evaluación del estado hemodinámico
- El choque en general es hipovolémico, por lesión asociada de otros órganos (bazo, fractura
de pelvis, fémur).
- Instalación de vía venosa periférica y administración de solución Ringer normal o Ringer
lactato.
• Hemorragia oral o nasal:
- Cohibir hemorragia, realizar taponamiento nasal anterior y/o posterior.
- Hemostasia compresiva de vasos sangrantes.
• Inmovilizar fracturas: venda elástica o venda de gasa
• Inmovilización de cuello (collarete cervical).
• Tranquilizar al paciente.
• Analgésicos de acuerdo a la intensidad del dolor.
• Traslado al hospital en camilla rígida.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Tratamiento quirúrgico
- Limpieza de herida, solución fisiológica y antiséptico. Cepillar para retirar cuerpos extraños.
- Reparar lesiones de nervio facial, glándulas salivales, conducto de Stenon.
- Debe evitarse resección de tejido facial siempre que sea posible.
- Sutura menos traumática posible.
- Emplear hilos de sutura, 4-0, 5-0, 6-0.
- No dejar espacios muertos.
- Tratamiento de las fracturas: manejo en tercer nivel, cirugía máxilofacial.
3 Reducción y osteosíntesis con exposición de las fracturas y fijaciones rígidas internas
(mini placas).
3 Cirugía en relación al diagnóstico (En algunos casos se puede realizar tratamiento
ortopédico: inmovilización y consolidación por segunda intención, o simple
reducción).
3 Puede diferirse el tratamiento definitivo hasta que disminuya el edema.
• Post operatorio
- Control de signos vitales.
- Hidratación.
- Antiinflamatorios.
- Antibióticoterapia.
VIII. Complicaciones
• Infecciones.
• Osteomielitis.
• Secuelas.
- Asimetría facial.
- Mala oclusión dentaria.
- Anquilosis de la articulación témporomandibular.
Complicaciones post operatorias:
• Infección de las fracturas o de tejido blando.
• Fístulas salivales.
• Mala oclusión dental
• Retardo de consolidación.
• Pseudoartrósis.
• Lesión del nervio facial.
• Desnutrición.
• Anquilosis de la articulación témporomandibular.
• Secuela estética.
• Asimetría facial.
X. Criterio de alta
Resuelto el caso.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
I. Definición
Lesión penetrante o no, producida a nivel del cuello.
II. Etiopatogenia
Cuello zona por donde transcurren estructuras neuro-vasculares, digestiva, respiratoria, sostenido
por columna cervical y músculos susceptibles de lesionarse.
Mecanismo: contusión directa, estrangulación, heridas penetrantes.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Tratamiento
• Asegurada la vía aérea (entubación o traqueostomía), estabilización de columna.
• Estabilización hemodinámica, colocación de catéteres periféricos.
• Evaluada posible lesión, toda exploración quirúrgica se hace con anestesia general y en quirófano
y ante presencia de:
- Penetración de platisma (zona II).
- Presencia de aire subcutáneo o retrofaríngeo semiológica o radiológica.
- Hemorragia activa externa o en cavidad orafaríngea.
- Estridor o ronquera.
- Hematoma expansivo o pulsátil.
- Herida aspirante a nivel del cuello.
- Ausencia de pulso carotídeo.
- Soplo o thrill.
- Déficit neurológico.
- Lesiones zona I y III, tratamiento especifico.
- Lesión zona II, exploración quirúrgica obligada.
I. Definición
Cuadro clínico caracterizado por compromiso de la pared torácica y/o su contenido, causada por
agente agresor externo.
II. Clasificación
• Traumatismos torácicos cerrados.
• Traumatismos torácicos abiertos.
- Penetrantes.
- No penetrantes.
III. Etiología
• Accidentes de tránsito.
• Trauma por arma blanca.
• Trauma por arma de fuego.
• Aplastamiento.
• Onda expansiva.
• Explosiones.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Cianosis.
• Presencia o no de herida.
• Respiración paradojal.
• Fractura costal.
• Enfisema subcutáneo.
• Neumotórax (ausencia de murmullo vesicular, resonancia a la percusión).
• Hemotórax (matidez, ausencia de murmullo vesicular, signos de hipovolemia).
• Ruptura de diafragma.
Valorar otras lesiones:
• Fractura costal.
• Fractura esternal.
• Lesión traqueal o bronquial.
• Lesión pulmonar.
• Lesión cardiaca.
• Lesión esofágica.
• Lesión diafragmática.
• Lesión de grandes vasos.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Glucemia.
- Creatinina.
• Gabinete:
- Radiografía PA de tórax (fractura costal, neumotórax, hemotórax, ruptura de diafragma).
- Ecocardiografía (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Inicial:
- A. Verificar vía aérea permeable (medidas de mantenimiento de la vía aérea), oxígeno suplementario
- B. Respiración, asegurar la ventilación, valorar y tratar: neumotórax (simple y a tensión),
hemotórax, herida comunicante y tórax inestable.
- C. Verificar circulación , descartar o corroborar hemorragias internas.
- Canalizar una o dos venas periféricas.
- Transportar al paciente al hospital.
• Cirugía:
- Consentimiento informado.
- Inicial pleurotomía mas drenaje en sello de agua.
- Transferir a tercer nivel en caso necesario para toracotomía y tratamiento de lesiones
especificas.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Complicaciones
• Asfixia.
• Hemotórax.
• Neumotórax.
• Contusión pulmonar.
• Shock hipovolémico.
• Insuficiencia respiratoria.
• Quiste pulmonar traumático.
• Cuerpos extraños intra torácicos.
Complicaciones post operatorias:
Secundarias a lesión especifica.
X. Criterios de hospitalización
Todo paciente con trauma torácico debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
I. Definición
Agresión al corazón causada por agente contundente provocando lesión en su estructura o
función, por acumulación de sangre en el espacio pericárdico.
II. Clasificación
• Trauma cardíaco penetrante.
• Trauma cardíaco no penetrante.
III. Etiología
• Accidentes de tránsito.
• Accidentes con arma blanca.
• Accidentes por arma de fuego.
• Iatrogénica por punción o cirugía.
• Onda expansiva (explosión).
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Disnea.
• Hipotensión arterial.
• Pulso débil.
• Ingurgitación yugular.
• Triada de Beck (presion venosa central elevada, ruidos cardíacos amortiguados e hipotensión
arterial).
• Ruidos cardiacos hipo fonéticos.
• Frote pericárdico.
• Shock.
Valorar lesiones asociadas.
• Lesiones de aorta.
• Neumotórax hipertensivo.
• Lesión de esófago.
• Eventración diafragmática.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma (hematocrito, hemoglobina).
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Gabinete:
- Radiografía PA de tórax:
3 Ensanchamiento de mediastino.
3 Descartar neumotórax.
- Electrocardiograma.
- Ecocardiograma ( de acuerdo a necesidad).
- Tomografía computarizada (de acuerdo a necesidad).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Médico inicial:
- Vía Aérea permeable administrar oxígeno.
- Valorar adecuada ventilación.
- Mantener paciente con dos vías venosa periféricas.
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Pericardiocentecis, drenaje pericárdico, de ser necesario se repite.
- Estabilización hemodinámica.
- Toracotomía antero lateral (en caso de contar con personal entrenado o trasferencia a
tercer nivel).
- Reparación de lesión cardiaca especifica.
• Tratamiento post operatorio
- Reposición hidroelectrolítica.
- Monitoreo cardiaco permanente.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
- Control hemodinámico.
- Control del drenaje.
- Control de gasometría arterial.
VIII. Complicaciones
• Taponamiento agudo cardíaco (el pericardio tolera solo hasta 150 ml de sangre).
• Lesiones cardíacas especificas.
• Comunicación pleuropericárdica.
• Choque hipovolémico.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias:
• Aneurisma ventricular.
• Arritmias supraventriculares y ventriculares.
X. Criterios de hospitalización
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel, en caso de requerirse
toracotomía transferir a tercer nivel.
I. Definición
Lesión abdominal de pared o contenido, producido por agente agresor directo o indirecto.
II. Clasificación
• Traumatismo abdominal abierto.
- No penetrante.
- Penetrante (compromiso peritoneal con o sin lesión visceral).
• Traumatismo abdominal cerrado (con o sin lesión visceral).
III. Patogenia
• Traumatismo abdominal abierto:
- Por arma blanca.
- Por arma de fuego.
- Otros.
• Traumatismo abdominal cerrado:
- Contusión (automovilístico).
- Aplastamiento.
- Onda expansiva.
- Aceleración y desaceleración.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Dolor abdominal.
• Vómitos.
• Palidez muco cutánea.
• Alteraciones de conciencia.
• Contractura de pared.
• Signo de Jobert (matidez hepática torna a timpánico).
• Evidencia o no de herida y/o evisceración.
• Signo de reacción peritoneal.
• Ausencia de ruidos peristálticos.
• Hematuria.
• Trastornos hemodinámicos (Shock).
• Tacto rectal (presencia de sangre).
• Revaloración contínua.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Urea.
- Glucemia.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Examen general de orina.
• Gabinete:
- Radiografía simple de abdomen de pie.
- Radiografía PA de tórax.
- Ecografía.
- Tomografía axial computarizada (casos indicados, de ser necesario).
• Otros procedimientos:
- Laparocentésis.
- Lavado peritoneal diagnóstico.
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Preoperatorio:
Manejo inicial:
- Vía aérea permeable.
- Ventilación adecuada.
- Instalar vía venosa central y/o periférica.
- Estabilización hemodinámica (soluciones cristaloides y transfusión sanguínea).
- Sonda vesical (salvo trauma pelviano o perineal).
- Profilaxis para tétanos.
- Antibióticos (de acuerdo a la víscera afectada).
• Indicaciones para laparotomía:
- Manifestaciones evidentes de Shock.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Complicaciones
• Shock hipovolémico.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias
• Peritonitis.
• Shock.
• Fístulas.
• Sepsis.
• Lesiones asociadas no detectadas.
I. Definición
Lesión aislada o del conjunto de las estructuras del periné causadas por un agente agresor.
II. Etiología
• Agentes intrínsecos: lesiones por trabajo de parto.
• Agentes extrínsecos:
- No penetrantes.
- Penetrantes:
3 Intraluminales.
3 Extraluminales.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
III. Clasificación
• Heridas de partes blandas.
• Lesiones de recto.
• Lesiones uretra.
• Lesiones genitales.
• Lesiones mixtas.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Glucemia.
- Creatinina.
- Examen general de orina.
• Gabinete
- Radiología: descartar lesión ósea.
- Uretrografía retrograda (diagnóstico de lesiones de uretra).
- Rectosigmoidoscopía (descartar lesiones rectales).
- Tomografía axial computarizada (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VII. Tratamiento
• Médico:
- Difiere según el tipo de lesión.
- Estabilización hemodinámica (líquidos y/o sangre).
- Prevención de la infección (antibióticos).
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- De las lesiones ano-recto-perineales es siempre quirúrgico y en el tiempo mas corto posible.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Complicaciones
• Choque hipovolémico.
• Sepsis.
• Síndrome de Fournier.
Complicaciones post operatorias:
• Infección local o sistémica: sepsis.
• Dehiscencias de suturas.
• Fístulas recto-vesicales, recto-perineales.
X. Criterios de hospitalización
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
I. Definición
Quemadura es una agresión sobre los tegumentos por agentes físicos, químicos o biológicos, que
condicionan modificaciones estructurales que van desde la vasodilatación hasta la destrucción
tisular completo.
II. Etiología
• Agente físicos
- Noxa térmica (calor, frío).
- Noxa eléctrica.
- Noxa radiante.
• Agentes químicos.
- Ácidos.
- Álcalis.
• Agentes Biológicos.
III. Clasificación
• De acuerdo a la evolución clínica:
- Fase aguda, dura las primeras 72 horas.
- Fase sub-aguda, entre 3 a 21 días (hasta la eliminación de escaras).
- Fase crónica, después de los 21 días.
- Fase de rehabilitación, posterior al lata hospitalaria.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
- Glucemia.
- Creatinina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- lonograma.
- Gasometría.
- Proteinograma.
- Recuento de plaquetas.
- Biopsia de escara, cultivo y antibiograma (en casos de infección asociada).
• Gabinete:
- Radiografía de tórax (casos indicados).
- Electrocardiograma (casos indicados).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
E. VARIOS
II. Clasificación
• Torsión testicular.
• Torsión de apéndices vestigiales:
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
- Apéndice testicular.
- Apéndice vestigial del epidídimo.
- Apéndice vestigial del paradidimo.
- Apéndice vestigial del conducto deferente.
III. Incidencia
• Mayor alrededor de 14 años.
• Puede presentarse en recién nacidos hasta la senectud.
IV. Etiología
• Fijación o suspensión incompleta o ausente
• Inserción anormal del gubernáculo.
• Falta de fijación de la túnica en el testículo no descendido.
• Deformidad en badajo del testículo intraescrotal (reflexión alta de túnica vaginal).
V. Patogenia
• Libertad de movimiento testicular.
• La contracción de fibras del cordón espermático aplica fuerza rotatoria al testículo iniciada por:
- Traumatismo.
- Ejercicio.
- Exposición al frío.
- Estimulación sexual.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
- Glicemia.
- Creatinina.
- Examen general de orina.
- Tiempo de coagulación y sangría.
• Gabinete:
- Doppler de flujo sanguíneo.
- Ultrasonografía poco útil (testículo hipo ecoico más congestión y edema).
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
X. Tratamiento
• Pre operatorio:
- Analgésicos
- Intentar destorsión manual incruenta (control posterior con Doppler).
- Si destorsión manual no es exitosa proceder con cirugía.
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Vía de abordaje escrotal:
3 Tiempo menor a 6 horas 97% de conservación testicular.
H Destorsión.
H Orquidopexia.
3 Tiempo de 12 a 24 horas 55% de conservación testicular.
H Destorsión.
H Evaluar vascularización.
H Positiva: orquidopexia.
H Negativa: orquidectomia.
3 Tiempo mayor a 24 horas.
H Orquidectomía.
• Pos operatorio: verificar flujo sanguíneo en orquidopexia.
XI. Complicaciones
• Necrosis testicular.
• Infección.
Complicaciones post operatorias:
• En orquidopexia de mas de 6 horas de isquemia: esterilidad.
• Necrosis.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
• Infección.
• Hemorragia.
I. Definición
Colección purulenta de las paredes del ano-recto y/o de los espacios ano-rectales.
II. Clasificación
• Perianal.
• Isquiorrectal.
• Submucosa o intermuscular alta.
• Pelvirrectal.
• Atípico.
III. Incidencia
Más frecuente en varones 3 por 1 mujer.
IV. Etiología
• Críptico en 99 % .
• No críptico:
- Colitis ulcerosa.
- Enfermedad de Crohn.
- Hemorroides trombosada.
- Post hemorroidectomía.
- Tuberculosis.
- Otros.
V. Patogenia
• Críptica: introducción de gérmenes a través de una cripta (más frecuente la posterior).
• No críptico: complicación de patología de base.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VIII. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
IX. Tratamiento
Quirúrgico:
• Consentimiento informado.
• En ocasiones con anestesia local.
Sin trayecto fistuloso:
• Drenaje legrado, drenaje tubular o Penrose.
• Antibióticos.
Con trayecto fistuloso:
• Drenaje, legrado, desbridamiento hasta cripta.
• Cierre de cripta, drenaje tubular o Penrose.
• Antibióticos.
X. Complicaciones
• Drenaje espontáneo.
• Fístulas.
• Fascitis necrotizante perineal.
Complicaciones post operatorias:
• Hemorragia.
• Recidiva.
• Fascitis necrotizante perianal.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
II. Clasificación
• De acuerdo a la vía:
- Anterógrada (fragmentos de huesos por alimentación).
- Retrógrada: empalamiento (accidental o provocado), aberraciones sexuales.
• De acuerdo al elemento agresor:
- Cuerpos extraños romos.
- Cuerpos extraños metálicos.
- Cuerpos extraños de vidrio (huecos).
- Cuerpos óseos.
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
Retiro bajo sedación (casos no complicados).
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
VII. Complicaciones
• Infección.
• Perforación rectal.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
Complicaciones post operatorias:
• Abscesos residuales en perforación de recto.
• Peritonitis.
• Sepsis.
• Muerte.
I. Definición
Cuadro caracterizado por la compresión y compromiso distal de la circulación en las extremidades
superiores o inferiores como consecuencia de edema, fibrosis, etc. posterior a un traumatismo.
II. Etiología
• Fracturas expuestas con o sin lesión vascular.
• Atrición del miembro.
• Edema pos traumático.
• Hematoma.
• Vendajes compresivos.
• Exposición prolongada al frió.
83
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
V. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VI. Tratamiento
• Inicial:
- Inmovilizar miembro.
- Retiro o apertura de vendajes o yesos compresivos.
- Elevación del miembro afectado.
- Control de circulación (pulso distal).
- Tratamiento diferido de lesiones asociadas (fracturas).
• Quirúrgico:
- Fasciotomía inmediata.
- Verificar reducción de presiones compartimentales.
• Post operatorio:
- Elevar miembro afectado.
- Antibióticos de acuerdo a necesidad.
- Control permanente, para valorar complicaciones.
VII. Complicaciones
• Isquemia.
• Necrosis.
84
INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
30. a. CRICOTIROIDOTOMÍA
Procedimiento de urgencia extrema.
I. Técnica
1. Verificar material necesario.
2. Medidas precautorias para el personal.
3. Paciente en posición supina con el cuello en hiperextensión.
4. Palpar muesca del cartílago tiroides, espacio cricotiroideo, cartílago cricoides y horquilla
supraesternal.
5. Preparación quirúrgica el área y si el paciente está consciente use anestesia local.
6. Estabilice el cartílago tiroides con la mano izquierda y manténgalo estabilizado hasta que
la traquea sea intubada.
7. Inserte un trocar de cricotiroidotomía o una aguja de calibre que permita flujo de aire
adecuado (menor a 18).
8. Ventilación asistida a través de la aguja.
9. Observe la expansión de los pulmones y ausculte ambos hemotórax para evaluar ventilación.
II. Complicaciones
1. Aspiración de sangre.
2. Falsa vía hacia tejidos y órganos.
3. Hemorragia o formación de hematoma.
4. Laceración del esófago.
5. Laceración de la traquea.
6. Enfisema mediastinal.
7. Parálisis de las cuerdas vocales (ronquera).
30.b. TRAQUEOSTOMÍA
Esta técnica se la emplea cuando se requiere una vía aérea en circunstancias de poder programarla.
Es la técnica clásica de obtención de una vía aérea quirúrgica.
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I. Indicaciones
• Obstructiva (extra, endo o intralaríngea).
• Previa a otra cirugía (de vía aérea o digestiva alta).
II. Clasificación
• Según la altura:
- Altas: cricotiroidotomía.
- Medias: dos primeros anillos traqueales es la más usada.
- Bajas: toma dos anillos, entre 4° al 7° anillos, muy peligrosa y dificultosa, solo en tumores
subglóticos laríngeos.
• Según el tiempo de ejecución:
- Rápida: en situaciones de urgencia y con instrumental improvisado (se prefiere la
cricotiroidotomía).
- Lenta: es la clásica, se ejecuta con técnica reglada.
• Según su finalidad: la finalidad principal de la traqueostomía es habilitar una vía aérea permeable.
- Preventiva: como tiempo previo a otra cirugía mayor.
- Paliativa: en tumores de vía aérea no operables.
• Según su permanencia:
- Temporaria: mientras persista la causa de su ejecución.
- Definitiva: en tumores malignos inoperables, irresecables o después de grandes resecciones
laringo-faríngeas.
III. Técnica
1. Ídem del 1 al 5 de la cricotiroidotomía.
6. Con el dedo índice izquierdo se toma el borde inferior del cricoides, los dedos medio y pulgar
fijan y levantan el cartílago.
7. Incisión de partes blandas sobre la línea media partiendo del dedo índice izquierdo, de 3 a 4
cm si se encuentra el istmo de la glándula tiroidea, rechazarlo hacia arriba.
8. Incisión de la tráquea entre el 2º y 3º anillo, transversal. La punta del bisturí solo debe penetrar
0.5 cm.
9. Se puede elaborar un colgajo de cartílago superior o inferior del anillo traqueal, que debe ser
conservado y fijado a piel.
10. Introducción de la cánula apropiada (de preferencia tubo de polietileno, de baja presión y alto
flujo).
11. Fijación alrededor del cuello.
IV. Complicaciones
• Dificultad en la introducción de la cánula (generalmente por incisión pequeña en piel, tráquea
o fuera de la línea media).
• Incisiones grandes.
• Pérdida de los puntos de referencia.
• Falsas rutas.
• Hemorragias.
• Obstrucción canular.
• Enfisema subcutáneo.
• Infecciones.
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31. PLEUROTOMÍA
I. Definición
Procedimiento mediante el cual se introduce un tubo semirrígido (caucho u otros) en la cavidad
pleural, con el fin de drenar aire, sangre, liquido seroso o pus.
II. Fisiopatogenia
• El drenaje de una vía permite la salida de aire y líquido y evita entrada de aire al tórax durante
la inspiración.
• El procedimiento más empleado es la colocación del tubo que conecta a un sistema de “trampa
de agua” o sello de agua.
• En casos de emergencia una aguja Nº 16 o 18 a cuyo extremo debe conectarse un equipo de
venoclisis que se sumerge a un frasco.
• Durante los movimientos respiratorios la columna de agua del tubo oscila por efecto de succión
de la presión intra torácica.
III. Indicaciones
• Neumotórax mayor al 25 %.
• Neumotórax menor del 25 % con paciente sintomático.
• Cualquier neumotórax en paciente que va a cirugía o será instalado a respirador.
• Todo paciente a quien se practique toracotomía.
• Hemotórax que sobrepase la cúpula diafragmática.
• Piotórax.
IV. Material
• Tubo de tórax con ambos extremos abiertos con orificio lateral en extremo a introducirse
(semirígido, vienen de fabrica o se adapta goma de caucho).
• Tubo de látex que conecta el tubo de tórax a varilla de vidrio del frasco.
• Frasco de vidrio con capacidad de 1 a 2 litros, con tapón de goma (con 2 orificios), 2 varillas
larga y corta (larga se conecta al tubo de látex y se sumerge al agua contenida en el frasco).
• Este sistema debe estar herméticamente cerrado.
• Caja de cirugía menor.
• Guantes estériles.
V. Técnica
• Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
• Debe prepararse previamente el sistema.
• Comprobar la distancia a introducir del tubo de tórax, con el orificio lateral hacia adentro.
• Se clampea con pinza el extremo externo (que evitara el derrame o ingreso de aire ).
• Se elegirá el tubo de mayor calibre que pueda introducirse.
• Paciente semisentado (si tolera) o acostado.
• Antisepsia de piel con alcohol yodado o povidona.
• Infiltración de anestesia (Xilocaina al 2% ) en el sitio elegido:
- Neumotórax puro en segundo espacio intercostal línea medio clavicular.
- Hemotórax, línea axilar media del sexto espacio intercostal del lado afectado.
- Hemo-neumotórax, dos tubos en lugares indicados.
- Piotórax séptimo u octavo espacio intercostal línea axilar media o posterior, se realiza placa
radiográfica AP y/o lateral de tórax, para ubicar el lugar apropiado.
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• Incisión transversa de 2 a 3 cm algo por debajo del espacio elegido, disección a través del
tejido subcutáneo con pinza hemostática hasta, llegar al borde superior de la costilla.
• Con pinza se punciona pleura parietal, puede introducirse el dedo para evitar lesión de otros
órganos, liberando adherencias o coágulos.
• Se introduce el extremo del tubo fijado con una pinza, se retira la pinza y se introduce el tubo
hasta la marca.
• Se coloca el extremo de conector de caucho que va hacia la varilla larga del frasco, se retira la
pinza que clampeaba, obteniéndose burbujeo (neumotórax), o salida del contenido acumulado
en los otros casos.
• Se fija con sutura el tubo de tórax.
• Se recomienda colocar una marca en el nivel de agua inicial.
• Control radiológico posterior al procedimiento.
VI. Complicaciones
• Lesión vascular: hemotórax.
• Perforación de parénquima pulmonar u otras vísceras torácicas.
• Lesión de paquete neurovascular del espacio intercostal (convirtiendo en hemotórax).
• Lesión diafragmática, hígado, bazo cuando la instalación es muy baja.
• Posición incorrecta del tubo (angulación, taponamiento).
• Enfisema subcutáneo.
• Neumotórax persistente.
• Recurrencia del neumotórax después del retiro del tubo.
• Infección.
VII. Cuidados
• El sistema debe estar herméticamente cerrado.
• Siempre debe fijarse el frasco al suelo (evitar caídas).
• El tubo de látex conector no debe ser muy largo ni muy corto (puede traccionarse
accidentalmente, colapsarse o doblarse).
• La varilla larga de vidrio debe sumergirse 1 cm por debajo del nivel de agua.
• La salida de colecciones debe ser progresiva.
• En caso de movilizar al paciente debe clampearse el sistema a nivel del tubo de látex, de la
misma manera para el cambio de frasco.
• Control radiológico posterior a procedimiento y a las 48 horas para valorar el retiro del tubo.
32. TORACOCENTESIS
I. Definición
Instalación de aguja a través de la pared torácica hacia cavidad pleural como diagnóstico y/o
tratamiento.
II. Indicaciones
• Diagnóstico rápido de hemotórax ó neumotórax en paciente que por su estado crítico no se
puede tomar placa radiográfica.
• Drenar hidro o hemotórax.
• Obtener muestras con fines diagnósticos para estudio bacteriológico y cito-histoquímico.
• Diagnóstico de piotórax y orientación del sitio de instalación del tubo de tórax.
• Administrar medicamentos en el espacio pleural.
• Descompresión de neumotórax a tensión como medida de emergencia.
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III. Equipo
• Aguja de punción Nº 18.
• Jeringa de 20 o 50 ml (que se conecta a llave de 3 vías).
• Llave de tres vías.
• Equipo de venoclisis.
• Recipiente colector.
• Jeringa y anestésico local.
• Equipo de curación.
• Frascos para obtener muestras de laboratorio.
• Guantes estériles.
• Antisépticos.
IV. Técnica
• Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener el consentimiento informado.
• Probar y verificar el material.
• Paciente en posición sentada (salvo condiciones que no lo permitan) en el borde de la cama
apoyado sobre una mesita.
• Elegir sitio de punción:
- Para neumotórax a tensión segundo espacio intercostal, línea medio clavicular del lado
afectado (siempre con oxígeno suplementario en vía aérea).
- Para diagnóstico de hemotórax en 4º o 5º espacio intercostal línea medio axilar.
- Para drenaje electivo de hemo o hidrotórax entre el 5º y 8º espacio intercostal línea media axilar.
• Antisepsia local con alcohol yodado o povidona.
• Infiltración con Xilocaina al 2% inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla
inferior del espacio elegido.
• Introducción de aguja Nº 18 conectada al sistema de llave de tres vías que a su vez se encuentran
conectado a la jeringa y al equipo de venoclisis en caso de evacuaciones mayores.
• Se introduce la jeringa aspirando hasta obtener el contenido, pudiendo recolectar y vaciar
hacia el envase recolector moviendo la llave de tres vías.
• Al concluir se retira la aguja se cubre y valora la necesidad o no de placa radiográfica de control.
• Control radiológico post procedimiento.
V. Complicaciones
• Neumotórax (por entrada de aire).
• Hemotórax (por lesión vascular).
• Hematoma local.
• Punción del diafragma, hígado o bazo.
• Punción pulmonar con o sin laceración.
33. LAPAROCENTESIS
I. Definición
Punción de pared abdominal para obtener líquidos de cavidad (hemoperitoneo, peritonitis,
ascitis, etc.).
II. Indicaciones
• Diagnóstico de ascitis, hemoperitoneo, peritonitis.
• Descompresión de ascitis.
• Obtención de muestra para análisis de laboratorio citoquímico y bacteriológico.
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III. Equipo
• Trocar ò aguja de punción N° 18 con tutor.
• Jeringa de 20 o 50 ml.
• Llave de tres vías (opcional).
• Equipo infusor de venoclisis.
• Recipiente colector.
• Anestésico local y jeringas.
• Equipo de curación.
• Frascos para obtener muestras de laboratorio.
• Guantes estériles.
• Antisépticos.
IV. Técnica
• Informar al paciente si esta consciente y obtener el consentimiento informado.
• Paciente semisentado con ligera elevación del tórax – decúbito dorsal.
• Cirujano calzando guantes.
• Material sobre mesa estéril.
• Elección del material de punción.
• De preferencia se lo realiza en el cuadrante inferior izquierdo Secundariamente cuadrante
inferior derecho o cuadrantes superiores (p. ej. por cicatrices de laparotomías).
• El punto de elección es la mitad de una línea entre la espina iliaca antero superior y el ombligo
(por fuera del borde externo del recto mayor para evitar lesión de vasos epigástricos inferiores).
• Infiltración de Xilocaina al 1% (todos los planos).
• Pequeña incisión de piel (o punción directa) en sitio indicado.
• Se empuña el trocar con firmeza, apoyándolo contra el hueco de la mano y mientras el índice
se aplica en la herida, con un movimiento rotativo enérgico se introduce el trocar a través de la
pared.
• Se retira el mandril, se obtiene líquido para los fines consiguientes.
• En ocasiones es necesario hacer movilización del trocar o del abdomen en forma prudente.
• Retiro del trocar.
V. Complicaciones
• Hematoma de pared.
• Hemoperitoneo.
• Falsos positivos.
• Punciones intestinales (raros).
• Peritonitis.
VI. Contraindicación
Obstrucción intestinal (distensión).
I. Definición
Procedimiento invasivo que consiste en la introducción y recuperación de liquido para confirmar sospe-
chas diagnósticas principalmente de hemoperitoneo, con una sensibilidad del 98%.
Debe ser realizado por el equipo quirúrgico a cargo del paciente.
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II. Indicaciones
En pacientes con trauma cerrado y hemodinámicamente inestable, con:
• Cambios en el estado de conciencia (trauma cráneo encefálico, alcohol, drogas).
• Cambios en la sensibilidad (lesión de medula espinal).
• Lesión de estructuras adyacentes (costillas bajas, pelvis, columna).
• Examen físico dudoso.
• Si en los mismos casos no hay disponibilidad de ecografía o tomografía computarizada.
No detecta lesiones en diafragma o retroperitoneo.
III. Contraindicaciones
• Absoluta: si hay indicación de laparotomía.
• Relativas:
- Operaciones abdominales previas.
- Obesidad mórbida.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatías preexistente.
- Distensión intestinal.
IV. Material
• Antisépticos.
• Guantes estériles.
• Campo fenestrado estéril.
• Anestésico local.
• Jeringa de 10 ml.
• Caja con Instrumental: bisturí con hoja Nº 11, pinzas hemostáticas, tijeras, porta aguja y aguja
y separador de Farabeuf.
• Hilo seda.
• Catéter de diálisis o equipo de venoclisis o sonda nelaton Nº 12.
• Solución Ringer normal 1000 ml.
• Sonda nasogástrica (opcional).
• Sonda Foley.
V. Técnica
• Técnica abierta:
1. Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia.
2. Medidas preventivas para el personal.
3. Descompresión vesical (sonda).
4. Descompresión de estómago con sonda naso gástrica, no necesario en algunos casos.
5. Antisepsia abdominal.
6. Anestesia local (unión de 1/3 medio con superior de una línea entre ombligo y pubis).
7. Incisión vertical de 1 a 2 cm por debajo del ombligo hasta fascia inclusive.
8. Se toman los bordes de la fascia, se eleva e incide peritoneo.
9. Inserción de catéter de diálisis peritoneal (u otro) en cavidad peritoneal y avanzarlo hacia
la pelvis.
10. Conectar catéter a una jeringa y aspirar. Si se aspira sangre libre, contenido gastrointestinal,
fibras vegetales o bilis, laparotomía inmediata.
11. Infundir: 10 ml/Kg peso de Ringer Lactato tibio o solución salina, hasta un litro, en el
peritoneo.
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VI. Complicaciones
• La hemorragia que puede ocurrir por la inyección del anestésico, incisión de la piel o tejido celular
subcutáneo, puede provocar falsos positivos.
• Perforación intestinal y peritonitis.
• Lesión de vejiga urinaria (si la vejiga no es vaciada).
• Lesión a otras estructuras abdominales o retroperitoneales.
• Infección de la herida.
35. VENODISECCIÓN
I. Definición
Procedimiento que individualiza una vena periférica para introducir en ella un catéter para la
infusión de volúmenes variables de: sangre, coloides, cristaloides, en casos de urgencia o ante
imposibilidad real de una venopunción para fleboclisis.
II. Indicaciones
• Cuando es difícil la punción venosa.
• Cuando es esencial la seguridad de paso del líquido.
• Cuando es vital la infusión rápida en situación de urgencia.
• En grandes quemados.
• Para medir presión venosa central.
III. Equipo
• Caja de instrumental de cirugía menor.
• Anestésico local: Xilocaína 2% y jeringa de 5 ml.
• Campo fenestrado.
• Catéter flexible (sonda de alimentación neonatal o para presión venosa central).
• Equipo infusor.
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• Soluciones.
• Llave de tres vías (para medir presión venosa central).
V. Técnica
• Material estéril en mesa apropiada.
• Primer sitio de elección: vena basílica nivel supracondileo en adultos.
• Asepsia rigurosa, (guantes, gorro y barbijo).
• Antisepsia de la región y aislar con fenestrado.
• Anestesia local sobre piel de vena elegida.
• Incisión de 1 a 2 cm sobre ella.
• En el tejido celular subcutáneo reconocer y aislar el vaso.
• Referir la vena elegida, anudar el hilo distal, hilo proximal nudo diferido y traccionar la vena.
• Incisión entre ambas riendas, máximo un 50% de su circunferencia.
• A través de venotomía introducir cánula o catéter: periférico 5 a 10 cm. central hasta vena cava
superior o inferior 2 cm antes de aurícula.
• Conectar infusor a catéter y pasar líquidos.
• Ajuste de hilo proximal incluyendo pared de vena y catéter.
• Síntesis de piel.
• Fijar catéter con un punto.
• Cubrir incisión y catéter con apósitos estériles.
• Proteger catéter.
I. Definición
Crecimiento de la uña con penetración en los surco laterales causando trauma constante, fisura
e infección.
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II. Etiología
• Mala limpieza y corte de uña.
• Calzados pequeños.
V. Diagnóstico
• Clínico.
VII. Tratamiento
• Médico:
- Drenar el absceso, si esta infectado.
- Antibióticos: tratamiento empírico.
- Analgésicos , antiinflamatorios.
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Onicectomía parcial:
3 Antisepsia
3 Ligadura en raíz de dedo
3 Campos operatorios
3 Infiltrado con Xilocaína al 1% sin epinefrina en caras laterales
3 Incisión con bisturí de segmento lateral comprometido, hasta llegar a matriz ungueal
3 Exéresis del segmento lateral
3 Resección de la matriz por legrado o por electrocauterización
3 Hemostasia con gasa vaselinada compresiva
3 Vendaje con gasa.
- Onicectomía total:
3 Cuando el proceso infeccioso es diseminado a toda la uña
3 Exéresis total, legrado de bordes laterales de matriz ungueal
3 Si amerita plastia en cuña, en bordes laterales.
• Post operatorio:
- Analgesia post quirúrgica
- Antibióticos si existe infección.
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VIII. Complicaciones
Pie séptico, si no se trata.
Complicaciones post operatorias:
Recidiva (cuando no se hizo plastía).
X. Criterios de referencia
Se puede manejar en primer nivel, segundo y tercer nivel.
I. Definición
Infección de la glándula mamaria con presencia de contenido purulento.
II. Etiología
• Bacteroides.
• Streptococcus anaerobios.
• Enterococcus.
III. Clasificación
• Mastitis puerperal: (en periodo de lactancia), canalículos dilatados, secreciones estancadas
con ácidos grasos muy irritantes que causan severa reacción inflamatoria.
• Absceso subareolar no puerperal: mujeres de 40 años, fin de vida reproductiva.
• Ectasia canalicular:
- Proceso de inflamación pericanalicular.
- Secreción crónica por el pezón retracción y masas periareolares.
V. Exámenes complementarios
• Laboratorio:
- Hemograma.
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
- Creatinina.
- Glucemia.
- Tiempo de coagulación y sangría.
- Cultivo de contenido purulento (Streptococcus aureus, Staphylococcus coagulasa
negativos, bacteroides, cocos Gram positivos, bacterias anaeróbicas).
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• Gabinete:
- Ecografía: determina la ubicación en forma mas exacta (casos necesarios).
VI. Diagnóstico
• Clínica.
• Laboratorio.
• Gabinete.
VIII. Tratamiento
• Quirúrgico:
- Consentimiento informado.
- Drenaje amplio.
- Incisión submamaria.
- En absceso no puerperales (abrir los tabiques en la cavidad del absceso).
- Drenaje Penrose, exteriorizado en punto mas declive, limite inferior de mama.
• Post operatorio:
- Antibióticos: iniciar terapia empírica con Cloxacilina o Cefalosporinas de primera
generación y luego de acuerdo a cultivo y antibiograma.
- Analgésicos Antiinflamatorios.
IX. Complicaciones
• Sepsis.
Complicaciones postoperatorias:
• Hemorragia.
• Abscesos residuales.
• Sepsis.
X. Criterios de referencia
• Nivel I (drenaje de absceso no complicado).
• Debe referirse a un hospital de nivel II y/o III , cuando existe repercusión sistémica o drenaje
incompleto, pacientes inmunocomprometidos.
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III. ANEXOS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
E V M
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea 4 Orientada 5 Obedece órdenes 6
A la voz 3 Confusa 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Retira al dolor 4
Ninguna 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexiona al dolor 3
Ninguna 1 Extiende al dolor 2
Ninguna 1
(ECG)Escala de coma de Glasgow = E + V + M
ESCALA DE TRAUMA
A B C
ECG PA Sistólica Frecuencia Respiratoria Valor
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
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INASES - Diagnóstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Cirugía
IV. BIBLIOGRAFÍA
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