Cuidados Paliativos Final PDF

Dolor y Cuidados
Paliativos
Curso: Enfermedades Oncológicas, Dolor y

Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atención
PRESIDENTE DE LA NACIÓN
Ing. Mauricio Macri
MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓN

Dr. Jorge Lemus
SECRETARIO DE PROMOCIÓN, PROGRAMAS

SANITARIOS Y SALUD COMUNITARIA
Dr. Néstor Pérez Baliño
UNIVERSIDADES PARTICIPANTES
Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Comahue, Facultad

de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires, Escuela
Superior de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de Córdoba, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Cuyo, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Chaco
Austral. Universidad Nacional de Entre Ríos, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional Arturo Jauretche, Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de La Matanza,
Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad Nacional de La Plata, Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional del Litoral, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional
del Nordeste, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de la Rioja, Departamento
Académico de Salud y de la Educación. Universidad Nacional de Rosario, Facultad de Ciencias
Médicas. Universidad Nacional del Sur, Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional de Tucumán, Facultad de Medicina. Universidad Abierta Interamericana, Facultad de
Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad Adventista del Plata, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Aconcagua, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Austral, Facultad de Ciencias
Biomédicas. Fundación H. A. Barceló, Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Instituto
Universitario CEMIC Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina. Universidad de
Ciencias Empresariales y Sociales, Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Católica de Córdoba,
Facultad de Medicina. Universidad Católica de Cuyo, Facultad de Medicina. Hospital Italiano de
Buenos Aires, Instituto Universitario. Universidad Maimónides, Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Morón, Facultad de Medicina. Instituto Universitario Italiano de Rosario, Escuela
de Medicina Universidad del Salvador, Facultad de Medicina.
Indice u
Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud. TRAPS 7
Curso Enfermedades Oncológicas, Dolor y Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atención 11
Unidad 2 Dolor y Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atención 13
Dolor 17
Tipos de dolor 17
Evaluación del paciente con dolor 18
Medición del dolor 19
- Escalas unidimensional 20
- Escalas multidimensional 21
25
Tratamiento del dolor 23
- Farmacológico 23
Escalera terapéutica de la OMS 23
- Analgésicos 25
- Opioides débiles 28
- Opioides fuertes 28
- Co-adyuvantes 33
Medidas no farmacológicas 36
> Ejercicio 1 de Comprensión y Aplicación 37
Cuidados Paliativos 39
Evaluación de necesidades 41
Trabajo interdisciplinario y colaborativo 42
Comunicación en Cuidados Paliativos 44

Náuseas y vómitos 52
Cuidado de la cavidad oral 56
Úlceras por presión 59
Constipación 63
Disnea 68
Dolor en Cuidado Palitivo 72
- Tratamiento del paciente con dolor 75
Hidratación y administración de medicamentos por vía subcutánea 89

Urgencias en Cuidados Paliativos 98
Compresión medular aguda 99
Síndrome de vena cava superior 100
Hipercalcemia 101
Hemorragias 102
Cuidados en la etapa final de la vida 104
> Ejercicio de Comprensión y Aplicación 109
Anexo 1: Normas para la prescripción de Opioides 113
Anexo 2: 117
a) Escala de Karnofsky 117
b) Escala ECOG 118
c) Minimental test 118
Anexo 3: Clave de respuestas 119

Ejercicio 1 de Comprensión y Aplicación 119
Bibliografía 121
Terapéutica Racional en Atención
Primaria de la Salud (TRAPS)
¿Qué se entiende por terapéutica racional?

Prescribir significa “ordenar”, “indicar”, “establecer”. La prescripción que realiza el médico,
generalmente al finalizar la consulta, es la indicación de algunas conductas que deberá
seguir el paciente. El profesional debe tomar decisiones que afectarán necesariamente la
salud y calidad de vida de quien le consulta.
Teniendo en cuenta el alto grado de renovación del mercado farmacéutico y el crecimiento

acelerado de la oferta de medicamentos, es indispensable que el profesional de la salud
adquiera metodología, modelos de razonamiento lógico y criterios basados en el método
científico, que pueda aplicar en su práctica clínica.
El Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en APS (TRAPS):
u Tiene el propósito de mejorar el cuidado de salud a través de la sensibilización y capacitación

de los profesionales.
u Brinda herramientas para un enfoque razonado del tratamiento de un problema de salud,
reforzando las prescripciones no medicamentosas y fomentando un uso adecuado de los
medicamentos.
u Promueve una prescripción apropiada e individualizada fortaleciendo una medicina
centrada en la persona y basada en la mejor evidencia disponible.
u Propone la utilización de los pasos establecidos en la Guía de la buena prescripción
elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS):
a) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.

b) Establecer objetivos terapéuticos para ese paciente (¿qué desea conseguir con el
tratamiento?).
c) Diseñar un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/
accesibilidad) incluyendo medidas no farmacológicas y/o farmacológicas.
d) Realizar la prescripción.
e) Dar instrucciones al paciente (información y advertencias).
f) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear).
¿Por qué Atención Primaria de la Salud? 1 Declaración de Alma Ata.

Conferencia Internacional
sobre Atención Primaria
La declaración de Alma Ata1 “Salud para todos en el año 2000”, situó por primera vez en de Salud, Alma-Ata, URSS,
6-12 de septiembre de
el centro de la escena el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la 1978. PAHO. www1.paho.
Atención Primaria de la Salud (APS). Allí se definió que la APS es el cuidado esencial de org/spanish/dd/pin/alma-
ata_declaracion.htm.
la salud basado en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, y Acceso 12/11/14
DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención 7

tecnología universalmente accesible para los recíproca la continua articulación que debiera
existir entre las instituciones formadoras de profesionales y las políticas de salud, a fin de
poder adecuar los recursos para lograr profesionales perfilados a atender los problemas de
salud de la población. individuos y las familias de la comunidad, a través de su participación
total y a un costo al que la comunidad y el país puedan acceder. Se plantea así a la Estrategia
de Atención Primaria de la Salud (EAPS) como eje estructurador y organizador del sistema y
los servicios de salud.
Es un principio ampliamente compartido que la calidad y la pertinencia de la formación de

recursos humanos en salud es una estrategia central para el mejoramiento de la calidad en
el cuidado de la salud, en su eficiencia y equidad. Es decir que resulta de alguna manera
beneficiosamente recíproca la continua articulación que debiera existir entre las instituciones
formadoras de profesionales y las políticas de salud, a fin de poder adecuar los recursos para
lograr profesionales perfilados a atender los problemas de salud de la población.
8 DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención

Programa de Capacitación en
Terapéutica Racional en Atención
Primaria de la Salud (TRAPS)
El Programa Remediar del Ministerio de Salud de la Nación, implementa el Programa de
Capacitación en Terapéutica Racional en Atención Primaria de la Salud (TRAPS) con el objetivo
de promover el desarrollo de los recursos humanos que se desempeñan en el Primer Nivel de
Atención a través de un enfoque racional del tratamiento de los problemas de salud, fomentando
una prescripción adecuada de medidas no farmacológicas, preventivas y promoviendo un uso
racional de los medicamentos.
TRAPS está dirigido a los profesionales que se desempeñan en establecimientos de salud efec-
tores del sistema público, con el propósito de mantener y fortalecer sus competencias profesio-
nales; brindándoles información práctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas
farmacológicas y no farmacológicas para la prevención y tratamiento de los problemas de salud
prevalentes en nuestro país.
En este Programa de Capacitación se pone el acento en una terapéutica global y ofrece:
u Herramientas para un enfoque razonado del tratamiento de un problema de salud.

u Información científica que fundamenta el uso adecuado de los medicamentos.
u Indicaciones específicas para hacer prescripciones no medicamentosas.
u Las medidas de prevención que corresponden en cada caso.
Se trata de promover una prescripción apropiada e individualizada para cada persona,

fortaleciendo una medicina centrada en el paciente.
Antecedentes: para el diseño de esta propuesta se han tomado en cuenta la experiencia del
curso anterior de Uso Racional de Medicamentos y los aportes que brindaron expertos del
Ministerio de Salud y de las Universidades. Se han mantenido conceptos centrales como es
la utilización de los pasos de una prescripción razonada propuesta en la Guía de la Buena
Prescripción publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la modalidad de trabajo
y la articulación con las Universidades. El Programa de Capacitación en Terapéutica Racional
en Atención Primaria de la Salud se inició en el 2010 con el curso Riesgo Cardiovascular Global
(RCVG), seguido en 2011 por la primera edición de Infecciones Prevalentes en el Primer Nivel
de Atención y en el 2012 por el de Detección temprana y seguimiento de Factores de Riesgo
Cardiovascular y Enfermedades Oncológicas y Cuidados Paliativos en el PNA.
Propósito: brindar información práctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas

farmacológicas y no farmacológicas para la prevención y tratamiento de las infecciones
prevalentes en nuestro país.
Destinatarios: prprofesionales médicos y otros profesionales de la salud, que se desempeñan

en establecimientos sanitarios.
en el Primer Nivel de Atención 9

Organización: este programa es producto de un trabajo interinstitucional entre el Ministerio de
Salud de la Nación y las Facultades de Medicina.
Contenidos: los temas que se desarrollan son seleccionados según los siguientes criterios:
u La incorporación de medicamentos y la necesidad de que se utilicen adecuada y

racionalmente.
u Las líneas de acción priorizadas del Ministerio de Salud de la Nación, con el objetivo
de difundir y capacitar en las normas o guías nacionales.
u Los temas solicitados por los becarios que, en los diferentes cursos, respondieron
encuestas de satisfacción-opinión finalizada por los mismos.
Material impreso: se diseñan unidades de autoinstrucción que incluyen información seleccionada

y ejercicios de comprensión y aplicación. La información se selecciona de acuerdo a la Guía de
la Buena Prescripción publicada por la OMS y a las Guías y Normas del Ministerio de Salud de
la Nación. En la redacción de los textos colaboran los especialistas de los distintos Programas
y Direcciones del Ministerio de Salud de la Nación y los docentes universitarios que integran el
Consejo Asesor. Los casos clínicos y los ejercicios son parte del procesamiento didáctico que está a
cargo de profesionales del campo de la educación médica. Un papel relevante en esta producción
de los materiales corresponde al equipo de Diseño Gráfico.
Modalidad educativa: la capacitación en Terapéutica Racional en APS tiene una modalidad

semipresencial que implica:
> Estudio independiente. Cada inscripto recibe un módulo impreso con información
seleccionada, casos clínicos, ejercicios y bibliografía recomendada. La bibliografía de apoyo
podrá descargarla de la página web del Programa Remediar: www.remediar.msal.gob.ar.
> Encuentros presenciales. Se desarrollan con metodología de trabajo en pequeños

grupos de discusión y reuniones plenarias. Los becarios se encuentran con sus colegas y un
docente-facilitador para intercambiar experiencias, analizar bibliografía y discutir nuevos
casos clínicos o problemas de salud. Se realizan diferentes estrategias de enseñanza
aprendizaje. El encuentro presencial es coordinado por docentes universitarios que son
designados por cada Facultad de Medicina y que integran el equipo docente de TRAPS.
Las fechas y horarios son establecidos e informados por las Facultades.
> Evaluación. Cada Facultad de Medicina decide e implementa su forma de realizar la

evaluación formativa. La evaluación del nivel de conocimientos adquiridos se realiza
aplicando una prueba escrita de selección múltiple, que tiene lugar durante el último
encuentro presencial. El grado de satisfacción de los becarios se explora con una
encuesta de opinión.
Requisitos para la aprobación del curso:

u Asistencia al 80% de los encuentros presenciales.
u Aprobación del examen final.
Certificado: por curso de actualización de 180 hs. con evaluación final. El mismo es otorgado
por la Facultad de Medicina asignada.

Curso Enfermedades Oncológicas,
Dolor y Cuidados Paliativos en el
Primer Nivel de Atención
Bienvenido/as a esta segunda unidad del curso “Enfermedades Oncológicas, Dolor y Cuidados
Paliativos” en el Primer Nivel de Atención.
Este Curso consta de dos unidades:
Enfermedades Unidad 1 / Enfermedades Oncológicas

Oncológicas, Dolor y
Cuidados Paliativos en el
Primer Nivel Unidad 2 / Dolor y Cuidados Paliativos
de Atención
En esta última unidad los temas a tratar son:
u Dolor
u Cuidados Paliativos
Tal como lo venimos haciendo en las unidades anteriores del curso, utilizamos los seis pasos
de la Terapéutica Razonada, de acuerdo con los lineamientos dados por la Guía de la Buena
Prescripción elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS):
a) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.
b) Establecer objetivos terapéuticos para este paciente (¿qué desea conseguir con el
tratamiento?).
c) Diseñar un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/

accesibilidad) incluyendo medidas no farmacológicas y/o farmacológicas.
d) Realizar la prescripción.
e) Dar instrucciones al paciente (información y advertencias).
f) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear).
Asimismo, focalizamos en una terapéutica global, colocando en un lugar de relevancia a

las medidas no farmacológicas para el tratamiento de un problema de salud. Desde nuestra
concepción, la prescripción médica sumada a la labor y compromiso de todo el equipo de
salud favorecen el éxito de cualquier tratamiento terapéutico.

Recuerde que los conceptos fundamentales están desarrollados en esta unidad, pero si desea
ampliar la información puede consultar la pagina de Remediar donde estará disponible la
bibliografia complementaria: www.remediar.msal.gov.ar.
Las referencias bibliográficas correspondientes a cada tema están ubicadas en el margen del
texto y al final de los capítulos.
Los ejercicios con los cuales se cierra cada uno de los temas tratados le serán útiles para
consolidar e integrar los aprendizajes logrados. Todos los ejercicios se basan en problemas de
salud prevalentes en el Primer Nivel de Atención. Los ejercicios y situaciones clínicas serán
revisados y discutidos en el encuentro presencial.
Le recordamos que en el último encuentro presencial, se realizará la evaluación final que

consiste en un examen escrito. La condición de regularidad y la aprobación de este examen
final son indispensables para obtener el certificado que otorgará la Facultad de Medicina que
dictó el curso.
Es nuestro deseo haber alcanzado sus expectativas con este curso. Desde ya, estamos dispuestos
a recibir todo comentario que contribuya a enriquecer no sólo el material educativo sino la
experiencia pedagógica en su conjunto.
¡Gracias por acompañarnos en esta propuesta!
12 en el Primer Nivel de Atención

Unidad 2
Dolor y Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atención
Al finalizar la Unidad 2 se espera que Ud. disponga de los conocimientos y habilidades

suficientes para:
u Reconocer los distintos tipos de dolor: somático, visceral, neuropático, psicógeno.
u Realizar la evaluación del paciente con dolor utilizando alguna de las escalas unidimensionales
y/o multidimensionales.
u Elaborar un plan terapéutico para el tratamiento del dolor siguiendo los tres escalones de
la Escalera terapéutica del dolor de la OMS.
u Reconocer los varios y frecuentes efectos adversos que se presentan con el uso de opioides.
u Indicar, como adyuvantes del tratamiento farmacológico, las medidas no farmacológicas

que han demostrado tener resultados beneficiosos en el tratamiento del dolor.
u Identificar pacientes y familias con necesidad de Cuidados Paliativos.
u Implementar las prácticas esenciales aceptadas para controlar el sufrimiento de los pacientes
y sus familiares de acuerdo a los recursos locales disponibles.
u Brindar información a la familia y promover su participación en el cuidado del paciente.
u Facilitar la articulación con otros niveles de atención y establecer redes efectivas para la
resolución de casos complejos.
u En caso de urgencias decidir, respetando los deseos y experiencias del paciente, la terapéutica
apropiada y oportuna para minimizar el impacto físico y psicológico que el evento tiene en el
paciente y en la familia.
u En la etapa final de la vida, brindar los cuidados que correspondan según la sobrevida
estimada.

Esquemas de contenidos
Unidad 2
Cuidados Paliativos en el Tratamiento del

Primer Nivel de Atención Dolor
Técnicas y Manejo de Cuidados en el Evaluación del paciente

Procedimientos Urgencias final de la vida con Dolor
Escalas unidimensionales
Escalas multidimensionales
Intervención con la Familia
Tratamiento Medidas no
farmacológico: farmacológicas
Criterios de reflexión/derivación seguir los tras
pasos de la escala
terapéutica de
la OMS
Normas para la prescripción de opiodes

Dolor
Tipos de Dolor
Evaluación del Tratamiento del dolor

paciente con dolor
Farmacológico No
farmacológico
Anamnesis
Exámen físico
Escalas unidimensionales y/o
multidimensionales
Escala Estimulación
terapéutica de la eléctrica nerviosa
Organización transcutánea
Mundial de la Acupuntura
Salud Técnicas de relajación
Analgésicos
Efectos Adversos Opioides débiles
Opioides fuertes
Coanalgésicos

Dolor
El dolor es un complejo fenómeno clínico que en la mayoría de los casos es un síntoma
cuando ocurre en forma aguda, pero es una enfermedad cuando se trata de una entidad
crónica. Es uno de los motivos de consulta más frecuentes de atención primaria. Afecta a
la mayoría de la población en varios momentos a lo largo de su vida, alterando en mayor o
menor medida la calidad de vida, personal, social o laboral. Se estima que entre un tercio
y la mitad de la población presenta en el año episodios de dolor clínicamente relevantes.
La definición de dolor es compleja. La International Association for Study of Pain (IASP) lo
define como “una experiencia emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular,
o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión”. Dada la complejidad del
síntoma existen varias definiciones, sin embargo todas integran la participación de un
componente nocivo o sensorial y un componente afectivo o reactivo.
2 Bassos A, Bochs F, Baños

Un estudio realizado en España2 estableció una prevalencia global elevada: el 78.6% de
JE. How does general po-
los entrevistados refirió tener o haber tenido dolor en una o más partes del cuerpo durante pulation treat their pain?
el último medio año; las mujeres manifestaron más frecuencia y se observó una tendencia A survey in Catalonia,
al aumento de la prevalencia asociado con la edad. Las localizaciones más citadas fueron Spain. J Pain Symptom
Manage2002;23:318-28.
la espalda y las extremidades inferiores. Otro dato a destacar fue que el 84% manifestaba
que el mismo tenía un tiempo de evolución mayor de 6 meses.
La importancia del dolor radica fundamentalmente en su alta prevalencia, en el sufrimiento

innecesario que lleva a repercusiones en todos los ámbitos de la vida y porque es fuente
de alteraciones en la salud mental. Debe ser diagnosticado, evaluado y tratado siempre y
adecuadamente. Aunque es posible tratar el 90% del dolor postquirúrgico, postraumático
o el secundario a una enfermedad oncológica, menos del 50% de la población mundial
obtiene el alivio necesario.
Tipos de dolor
Dolor somático: el dolor somático proviene del daño tisular causado por la liberación de
sustancias de las células dañadas que estimulan a los nociceptores distribuidos en piel
y tejidos. Es de comienzo repentino, bien localizado, continuo y sordo. Ejemplos de este
tipo de dolor son los causados por lesiones osteomusculares como esguinces o fracturas.
Su tratamiento suele variar entre tratamientos tópicos, antinflamatorios no esteroideos
(AINE’s), paracetamol, opioides o anestésicos locales.
Dolor visceral: los dolores viscerales suelen comprometer pocos nociceptores, por lo que
se caracterizan por ser dolores mal localizados, difusos y generalmente referidos a lugares
distantes al daño que lo provoca. Suelen estar causados por isquemia o necrosis del órgano
o inflamación de la cápsula hepática, entre otros. Sus opciones terapéuticas incluyen AINE’s
y opioides principalmente.

Dolor neuropático: los dolores neuropáticos son cuadros dolorosos causados por la
lesión de estructuras del sistema nervioso periférico, central o de ambos. Las causas más
frecuentes en atención primaria incluyen: la neuralgia postherpética, las radiculopatías
(lumbosacra, dorsal o cervical), la neuralgia del trigémino, la neuropatía diabética,
la comprensión o infiltración nerviosa tumoral, o las producidas por enfermedades
degenerativas del SNC. El dolor puede producirse como una respuesta aumentada a un
estímulo nocivo: hiperalgesia; o una respuesta dolorosa a un estímulo normal no nocivo:
alodinia. En estos casos, estímulos ambientales cotidianos como el roce de la ropa, de la
sábana o el viento, desencadenen una sensación de dolor.
Dolor psicógeno: es un dolor de origen psicosomático, en donde no se encuentra una

causa que lo justifique. Las personas refieren dolor en ausencia de daño tisular u otra
GlOsARiO: causa fisiopatológica asociada. Suele ser un dolor cambiante, mal definido, localizado o
Alodinia: Dolor generado migratorio, que no sigue un patrón y no se encuentra asociación alguna con una entidad
por un estímulo que ha- patológica. Este dolor suele variar con los cambios de ánimo de la persona, exacerbándose
bitualmente no produce
dolor, por ejemplo el dolor cuando éste empeora.
que puede causar la sába-
na de la cama cuando la El DSM IV-TR3 establece los siguientes criterios para llegar a su diagnóstico:
persona duerme
3 AmericanPsychiatric As- a) el síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
sociation. DSM -IV -TR. cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica
Breviario.Criterios diagnós-
ticos.Masson. Barcelona.
b) el dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
2005 otras áreas importantes de la actividad del individuo
c) se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor
d) el síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente a diferencia de lo
que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio.
Dolor mixto: los diferentes tipos de dolor mencionados pueden sumarse en diferentes
evoluciones e intensidades. En la evolución de la enfermedad un dolor simple puede
hacerse mixto.
> Evaluación del paciente con dolor

El dolor agudo no es un diagnóstico sino un síntoma. Muchas veces su causa es evidente:
traumatismos, cirugías; pero en muchas otras su etiología permanece oculta. Se debe
realizar una correcta anamnesis del síntoma, y para ello el acompañante puede ser de
mucha ayuda.
Una adecuada valoración del dolor debe incluir:
u historia clínica completa: antecedentes de comorbilidades, situación familiar y social.
u exámen físico: observación de actitudes y comportamiento de la persona (la expresión

facial, movimientos-inmovilidad, la actitud al sentarse en una silla, signos locales como
rubefacción, asimetrías, hinchazón, diaforesis, control de signos vitales como pulso, presión
arterial, frecuencia respiratoria). Se completará con la exploración de áreas concretas en
función del síntoma: abdomen, examen neurológico, sensibilidad.
u escala de dolor: evaluación de la intensidad del dolor utilizando alguna escala.

Deben explorarse las siguientes variables:
u intensidad: no es una medida del daño sino del impacto del síntoma en la persona, se
utilizarán escalas de medición.
u cualidad: incluye la descripción figurativa del dolor: punzante, sordo, en latigazo,
hormigueo, opresivo, cólico.
u localización: permite establecer un único sitio, una zona o áreas de irradiación. se debe
evaluar el compromiso de dermatomas.
u temporalidad: establecer la fecha de comienzo del dolor, y las características del mismo
en ese momento (sordo, brusco, paroxístico), así como la evolución y la relación con
patrones temporales (creciente, continuo, recurrente).
u factores que modifican el dolor: cambios posturales, el contacto con la ropa, relación
del síntoma con maniobras de valsalva (la tos, la defecación, el hipo), la relación con las
comidas, con el reposo o actividad, con los cambios de temperatura, otros.
u impacto en las actividades diarias: alteración del sueño, del apetito, la actividad
sexual, las actividades de la vida diaria.
u tratamientos previos: fármacos, vías de administración, dosis, respuesta a los mismos,
efectos adversos, dificultades (barreras para conseguir la medicación, adherencia,
fantasías).
Medición del dolor 4 Warfield CA, Fausett

Hj. Diagnóstico y Trata-
mien- to del Dolor. Barce-
La medición del dolor conlleva cierta dificultad dada la subjetividad del síntoma y su lona. MASSON S.A: 2004
carácter multidimensional4. Resulta dificultoso “objetivar” el dolor y más aún si el
paciente se encuentra debilitado, con alteraciones en la comunicación verbal o con
trastornos cognitivos. Ocasionalmente las manifestaciones neurovegetativas (taquicardia,
taquipnea, sudoración, hipertensión arterial) asociadas al dolor permiten al médico tener
5 Harkins SW, Price DD,
una dimensión de la intensidad del cuadro para ese paciente en particular. Roy A, Itscovich W, Fei DY.
Somatosensory evoked
La intensidad del dolor no siempre se asocia con la gravedad del mismo. Entre las personas potentials associated
existen muchas diferencias en cuanto a la percepción y la tolerancia al sufrimiento lo que with thermal activation
of type II Adelta mecha-
dificulta la medición y valoración5 del dolor. El dolor agudo es más fácil de cuantificar al noheat nociceptive affe-
tratarse de una experiencia corta en el tiempo y, generalmente, menos afectada por otras rents. Int J Neu- rosci 2000;
variables. Sep-oct 104 (1-4): 93-111
La medición del dolor es fundamental para un tratamiento adecuado y eficaz. Conocer la

intensidad del dolor que presenta el paciente es un objetivo prioritario.
6 Serrano Atero MS, Ca-

ballero J, Cañas A, Garcia
Las escalas para cuantificar el dolor deben ser sencillas de utilizar para el equipo de salud -saura PL, Serra- no Alva-
y para el paciente. rez C, prieto J. Valora-
ción del dolor (II), rev Soc
esp Dolor 2002 ;9:109-121.
Las escalas se pueden clasificar en dos grupos6:
u unidimensionales
u multidimensionales.

> Escalas unidimensionales
Evalúan un solo aspecto del dolor, por lo general su intensidad; son de fácil aplicación y
tienen aceptables niveles de fiabilidad. Su principal desventaja es que no contemplan la
multidimensionalidad del dolor y, por ello, deben ser complementadas con otras técnicas.
Pueden ser de diferentes tipos:
7 del Castillo de Comas C, Escalas verbales: clasifican el dolor en 4 o 5 categorías. En algunas circunstancias se
Díaz Díez-Picazo L, Barqui- confrontan con escalas similares, para evaluar el alivio del mismo. Son fáciles de usar y de
nero Canales C. Medición comprender por parte de los pacientes, pero tienen baja sensibilidad y ofrecen un escaso
del dolor: Es- calas de me-
didas. JANO 24-30 de oct rango de respuesta. Su desventaja radica en las diferentes interpretaciones que pueden
2008. No 1712. existir entre diversos grupos de pacientes. Las más conocidas son la de Keele y Melzack7.
Escalas verbales
Escala de Melzack
Suave Incómodo Penoso Horrible Agudísimo
Escala de Keele
0 1 2 3 4
Sin dolor Suave Moderado Mucho Insoportable
8 Baños JE, Bosch F, Cañe- Escala visual analógica (EVA): es una línea horizontal de 10 cm de longitud, en cuyos
llas M, Bassols A, Ortega extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El paciente señala en la línea
F, Bigorra J. Acceptability
of visual analogue sca- la intensidad con la que percibe su dolor. Esta escala es la más utilizada universalmente,
les in the clinical settings: es simple, rápida y de fácil comprensión por parte del paciente. Tiene buena sensibilidad
a comparison with verbal
ratting scales in postop-
y es fácilmente reproducible, siendo la más práctica y sencilla para su uso en atención
erative pain. Meth and Find primaria y existe una buena correlación entre la escala verbal y la escala visual analógica8.
Exp Clin Pharmacol 1989;
11(2): 123-7.
Escala visual analógica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mínimo dolor máximo

Escala de expresión facial o escala de caras de Wong-Baquer: es una escala basada
en rostros faciales. Es útil para ser utilizada en niños o en personas con alteraciones del
lenguaje.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
> Escalas multidimensionales

Evalúan distintos aspectos vinculados con el dolor. Se utilizan principalmente en la
evaluación del dolor crónico en el que los factores emocionales constituyen un componente
importante del mismo. Son escalas complejas que miden intensidad y cualidad del dolor y
también impacto en variables psicológicas y sociales.
Test de Latineen: instrumento ampliamente utilizado en la evaluación de pacientes con 9 De Andrés , J ; Soriano ,
dolor crónico por su facilidad en la comprensión por parte del paciente. Es rápido de J ; Monsalve , V ; :Utilidad
del Índice de Lattinen (IL)
aplicar9. Está conformado por cinco grupos de preguntas que informan sobre: en la evaluación del dolor
crónico: relaciones con
> la intensidad subjetiva del dolor afrontamiento y calidad
de vida. Rev Soc Esp Dolor
> la frecuencia de presentación 13 (2006);4 :216 - 229
> el consumo de analgésicos
> la discapacidad causada por el dolor
> la influencia del reposo nocturno sobre el dolor.
Ofrece información relevante sobre el impacto del dolor en la calidad de vida de la persona.
Test de Lattinen
Intensidad del dolor Ligero 1
Molesto 2
Intenso 3
Insoportable 4
Frecuencia del dolor Raramente 1
Frecuente 2
Muy frecuente 3
Continuo 4
Consumo de analgésicos Ocasionalmente 1
Regular y pocos 2
Regular y muchos 3
Muchísimos 4

Incapacidad Ligera 1
Moderada 2
Ayuda necesaria 3
Total 4
Horas de sueño Normal 0
Se despierta alguna vez 1
Despierta varias veces 2
Insomnio 3
Sedantes +1
Total:
Inventario breve del dolor (BPI): es un método rápido y fácilmente comprensible por
parte del paciente. Es autoadministrada. Fue desarrollado en 1993 y la versión española fue
validada en 2002. Proporciona información sobre la intensidad del dolor y su interferencia
en la actividad diaria de los pacientes. Valora también la descripción, localización y el
nivel de alivio que proporciona el tratamiento.
BPI (Breve inventario del dolor)
Fecha:
Nombre y Apellido:
1) A lo largo de la vida, muchos de nosotros hemos sentido dolor de vez en cuando (tales como dolores
de cabeza, torceduras de articulaciones, dolores de dientes)
¿Ha tenido usted hoy otro dolor?
2) Sombree en el diagrama las áreas en las que siente dolor. Marque con una X el área que más le duele.
derecha izquierda izquierda derecha
3) Valore su dolor marcando con un círculo el número que mejor describa su dolor en su PEOR forma
en las últimas 24 hrs.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor El peor dolor imaginable
4) Valore su dolor marcando con un círculo el número que mejor describa su dolor en su forma más
LEVE en las últimas 24 hrs.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Valore su dolor marcando con un círculo el número que mejor describa su dolor PROMEDIO.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6) Valore su dolor marcando con un círculo el número que indique cuánto dolor tiene AHORA MISMO.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7)¿Qué tratamientos o medicaciones está recibiendo para su dolor?
8) En las últimas 24 hrs ¿cuánto alivio le han proporcionado los tratamientos o medicaciones? Marque
con un círculo el porcentaje que mejor muestre el ALIVIO que ha recibido
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ningún alivio Alivio completo
9) Marque con un círculo el número que describe a como durante las últimas 24 hrs, el dolor interfirio
con su:
a- Actividad general:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere Interfiere completamente
b- Humor:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c- Capacidad para caminar:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
d- Trabajo normal (incluye trabajo en el hogar y fuera del hogar):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
e- Relaciones con otras personas:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f- Sueño:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f- Disfrute de la vida:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tratamiento del dolor

El diagnóstico de la causa subyacente de cualquier dolor es necesario para establecer
el plan terapéutico pero este estudio no debe demorar la instalación de un esquema
analgésico.
> Farmacológico
Placebos: muchas veces se descree del dolor de los pacientes. Esto lleva a la utilización de
placebos para evaluar la respuesta del paciente. Si bien un 30 a 70% de los pacientes van
a demostrar algún grado de respuesta a los mismos, no existe ningún fundamento ético ni
científico que avale el uso de placebos en la evaluación o tratamiento del dolor.
> Escala terapéutica del dolor. OMS
En 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseñó un modelo conceptual y una

guía con 3 pasos o escalones para orientar las decisiones terapéuticas en el manejo del
dolor. Es una herramienta que facilita la selección, administración y titulación de una
amplia gama de analgésicos. Hoy en día el uso de la “escala del dolor” de la OMS es
utilizada mundialmente en el manejo del paciente con dolor.
En primer lugar se debe realizar una evaluación de la severidad del dolor utilizando
alguna de las escalas descriptas.
En segundo lugar, se debe definir el escalón con el cual se comenzará el tratamiento

según la severidad del dolor.
Intensidad del dolor evaluado en una Indicar fármacos

escala analógica visual
Dolores leves (puntaje 1-3/10) Comenzar por el primer escalón

Dolores moderados (puntaje 4-6/10) Comenzar por segundo escalón
Dolores severos (puntaje 7-10/10) Comenzar por el tercer escalón
No es necesario atravesar secuencialmente cada escalón; un paciente con dolor severo

puede necesitar comenzar directamente con el 3º escalón con requerimiento de opioides.
Un plan terapéutico efectivo para el dolor requiere:
u una comprensión clara de la prescripción e indicación: la dosis, el intervalo, la duración.

Recordar dar las indicaciones de manera verbal y escrita
GLOSARIO: Opiáceo: Pro- u monitoreo periódico
ducto químico derivado
de la morfina. Sustancias u prever y tratar los eventos adversos (dispepsia, náuseas, constipación) asociados con
que se extraen de la cáp- cada uno de los analgésicos prescriptos.
sula de la planta del opio.
Opioide: aquellas sus-
tancias endógenas ó Figura Nº1: Escala analgésica de la OMS
exógenas que tienen
efecto análogo a la mor-
fina y poseen actividad
intrínseca.
Co-Analgésico: fármaco
que tiene propiedades que
alivian el dolor aunque su
uso farmacológico prima-
rio no es analgésico. Por
ejemplo: antidepresivos y
anticonvulsivantes.
Co-Adyuvante Analgé-
sico: fármaco sin acción
analgésica propia pero
que administrado con
analgésicos contribuye
a disminuir el dolor por 3º Escalón
otros mecanismos. Por
ejemplo: corticoides. Opioides potentes
Co-Adyuvante: fárma- (Morfina)
co sin acción analgésica 2º Escalón +/- Coanalgésicos
propia, que no contribu- Opioides débiles
ye a aumentar la analge-
sia pero mejora la cali- 1º Escalón (Codeína, dihidrocodeíma)
dad de vida. Por ejemplo: +/- Coanalgésicos
laxantes, antieméticos, Analgésicos periféricos
antidepresivos (AAS, Paracetamol, AINEs)
+/- Coanalgésicos

Para la utilización de la escala se debe tener en cuenta que la misma no es estática; el
tratamiento comienza por el nivel que el paciente necesita según la intensidad del dolor.
No se debe progresar al siguiente escalón hasta no haber agotado las posibilidades

terapéuticas del nivel actual, incluyendo los co-analgésicos.
1) Primer escalón: analgésicos
El primer escalón de la OMS está representado por analgésicos no opioides, que incluyen al
paracetamol y a los antiinflamatorios no estoroides. La principal ventaja de estos es la de
no producir depresión respiratoria y no potenciar la depresión de la conciencia producida
por los anestésicos. Tienen como desventaja su “efecto techo”, es decir que pasada cierta
dosis máxima, no aumentan su efecto analgésico pero sí las posibilidades de producir
complicaciones graves.
Paracetamol (acetoaminófeno). Analgésico representativo del 1er escalón. Antipirético.

Posee efectos analgésicos y antipiréticos similares a la aspirina pero con actividad
10 Guía de Medicamen-
antiinflamatoria débil. No genera efectos en plaquetas, tiempo de sangría ni excreción
tos Esenciales. Formulario
de ácido úrico. El riesgo de producir complicaciones gastrointestinales es bajo. La dosis Terapéutico para el Pri-
habitual10 vía oral en adultos es de 500 mg cada 4 a 6 hs. No se recomienda el uso crónico mer Nivel de Atención. 2º
edición 2014. Remediar.
con dosis que superan los 4 grs/diarios, o el uso agudo con dosis > 6 grs/día ya que pueden Ministerio de Salud de la
causar necrosis hepática potencialmente fatal. En general debe evitarse su uso en pacientes Nación.
con cualquier proceso hepático activo y reducirse en consumidores habituales de alcohol y
personas con insuficiencia hepática o renal.
Puede ser usado durante todas las etapas del embarazo. Se excreta en leche materna en
pequeñas cantidades.
Antiinflamatorios No Esteroides (AINEs). Las drogas antiinflamatorias no esteroideas

(AINE‘s, incluyendo la aspirina) son analgésicos efectivos del primer escalón. También
pueden ser utilizados como co-analgésicos. Son los fármacos más utilizados en el
mundo occidental en donde 1 de cada 4 habitantes consume un envase anual de algún
AINE, 1.2% de la población los toma regularmente, y el 5% en forma intermitente. Hay
diferentes clases de AINE’s y algunos pacientes responden mejor a alguna clase que a otra,
lo que lleva a que a veces haya que cambiar de fármaco dentro del mismo subgrupo de
analgésicos. Las formulaciones de liberación prolongada se asocian con mayor adherencia
del paciente al tratamiento.

Tabla N° 1 : Antiinflamatorios no esteroides
AINES
Dosis Adultos
Fármaco Vía
Máx. / día (mgrs.) Intervalo (horas)
AAS (1) Oral 4000 4a6
Dexketoprofeno Oral 100 4a6
Ketoprofeno Oral, im, iv 300 4a8
Ibuprofeno Oral 2400 4a8
Naproxeno Oral 1500 6a8
Indometacina (2) Oral, rectal 150 - 200 6 a 8; 12 (r)
Keterolaco Oral, im, iv, sc 120 6
Diclofenaco (3) Oral, rectal, im, sc 150 6 a 8; 12 (r)
Meloxicam Oral 15 24
Celecoxib (4) Oral 100 - 200 12 a 24
Clonixinato de lisina Oral, rectal 1000 6a8
La vía de administración aconsejada de primera elección es la vía oral, excepto en el cólico renal donde se
recomienda la intravenosa (Nivel de Evidencia I. Grado de recomendación A). También están indicados los
AINES tópicos en contusiones y esguinces. (Nivel Evidencia I. Grado de recomendación A)
1) Elevada actividad antiinflamatoria. La aspirina es un analgésico efectivo para el dolor agudo de intensidad
moderada a severa. (Nivel Evidencia I. Grado de recomendación A)
2) Como analgésico, el de mayor potencia de los AINES.
3) Considerado como potente analgésico y antiinflamatorio de los más utilizados en el mundo. Una dosis única
de diclofenaco es efectiva para el tratamiento del dolor postoperatorio del moderado al grave. (Nivel Evidencia
I. Grado de recomendación A)
4) 200 mg de Celecoxib en dosis únicas son al menos tan efectivos como 650 mg de aspirina ó 1000 mg de
paracetamol en el alivio del dolor postoperatorio. (Nivel Evidencia I. Grado de recomendación A)
Fuente: Guía de Práctica Clínica: Manejo del dolor agudo en Atención Primaria. http://www.agefec.
org/Al-macen/Manuales%20y%20guias/Manejo%20del%20Dolor%20agudo%20en%20AP.pdf.
Adaptación personal
Presentan como inconvenientes sus posibles efectos adversos representando el 30% del
total de efectos adversos reportados por fármacos. Los mismos dependen del grado de
selectividad del fármaco en la inhibición de la enzima cox-2. Cualquier fármaco que inhibe
en forma no selectiva la enzima se asocia a gastropatía, insuficiencia renal, o inhibición de
la agregación plaquetaria, independientemente de la vía de administración de la misma. El
ibuprofeno por su mayor selectividad es más seguro.
11 Frank LN and colls. Guideli-
nes for Preven- tion of NSAID- En pacientes con antecedentes de úlcera gástrica o hemorragias del aparato digestivo
Related Ulcer Complications. superior, náuseas o vómitos coexistentes, caquexia, desnutrición proteica o en adultos
Am J Gastroenterol 2009;
104:728-738 mayores es necesaria la co-administración de protectores gástricos11 como el omeprazol
(20 mg/d en ayunas).

Para minimizar el riesgo de insuficiencia renal, incluyendo la necrosis papilar, se debe
asegurar una buena hidratación y adecuada diuresis en estos pacientes. Los AINE’s no
selectivos deben ser utilizados bajo estricto control en aquellos pacientes con enfermedad
renal previa. En pacientes con contraindicación a los AINE’s no selectivos, podría estar
indicado el uso de AINE’s con inhibición selectiva de la cox-2.
Uso de AINE’s en el embarazo. Casi no existen estudios controlados del uso de AINE’s en
el embarazo. Los riesgos teratogénicos potenciales son:
> durante la blastogénesis puede ocurrir muerte fetal

> durante la embriogénesis pueden ocurrir malformaciones
> durante el 2do y 3er trimestre pueden ocurrir anormalidades funcionales.
No es aconsejable el uso de ninguno durante el embarazo. Sin embargo cuando la relación

riesgo-beneficio lo justifique, solo usar fármacos de probada seguridad a la dosis mínima
terapéutica y durante el menor tiempo necesario. El AAS debe evitarse durante el último
trimestre del embarazo, siendo el paracetamol el analgésico de elección para utilizar en
el embarazo.
Como ejemplo de los AINE´s de uso habitual se describirá el ibuprofeno.
Ibuprofeno: fármaco de elección como analgésico y antiinflamatorio. Eficacia similar

a otros antiinflamatorios no-esteroideos (AINE´s) y menor incidencia de efectos
adversos. Como todos los AINE´s inhibe la síntesis de prostaglandinas. Posee acciones
antiinflamatorias, analgésicas y, también antipiréticas. Útil en el dolor postoperatorio,
dental, episiotomía, dismenorrea, en el tratamiento de dolores musculares, para lesiones
de tejidos blandos (esguinces y distensiones), en hombro congelado (capsulitis), en artritis
reumatoidea, osteoartritis anquilosante y psoriática, y en poliartritis crónicas.
Dosis vía oral en adultos: inicialmente 1,2-1,8 grs/día, divididas en 3-4 tomas.
Preferentemente después de las comidas. Dosis de mantenimiento de 0,6-1,2 grs día.
En comparación con otros AINE´s presenta menores efectos gastrointestinales, lo que lo

distingue como fármaco de elección en el tratamiento del dolor y la inflamación leves a
moderados. Los efectos gastrointestinales más frecuentes son: náuseas, dolor epigástrico,
pirosis, diarrea, vómitos, indigestión, constipación, espasmos o dolor abdominal, meteorismo
y flatulencia. Raros (menos de 1%): úlcera gastroduodenal, hemorragia gastrointestinal,
pancreatitis, melena, gastritis, hepatitis, ictericia, alteraciones de las pruebas de la función
hepática. Comparte con los demás AINE´s los efectos adversos cardiovasculares. A altas
dosis, más de 1.200 mg, es uricosúrico y a 600 mg retiene uratos.
No se recomienda en embarazo y lactancia, salvo que los beneficios superen los riesgos.

Figura Nº 2: Uso racional del primer escalón
1ra línea 2da línea Reserva
Ibuprofeno
AAS
Naproxeno Indometacina
Paracetamol
Diclofenac Piroxicam
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Inflam. aguda
Dolor Fiebre Inflam. aguda
Inflam. crónica
Inflam. crónica
refractaria
2) Segundo escalón: opioides débiles
El segundo escalón está representado por opioides débiles: codeína, tramadol,

dextropropoxifeno. Logran su pico máximo de acción a los 60-90 minutos de una ingesta
oral o una administración rectal, 30 minutos luego de una administración subcutánea y
solo 6 minutos luego de una inyección intravenosa.
Ver anexo 1 las normas para la prescripción de opioides.
3) Tercer escalón: opioides fuertes
En este escalón se encuentran disponibles en nuestro país la morfina, oxicodona, metadona

y fentanilo.
Esquemas en la administración de los opioides:

u liberación inmediata
u liberación prolongada
u dosis de rescate.
Esquemas de liberación inmediata. Si el dolor es continuo y se decide optar por esta

modalidad terapéutica, se deben administrar opioides cada 4 hs. La mejor respuesta se
obtendrá a las 24 hs, a excepción de la metadona que es a las 48 hs. Se le debe proveer
al paciente fórmulas de rescate del mismo medicamento que él utilizará a demanda en
aquellos momentos de reagudización del dolor (dosis de rescate). Si a las 24 hs el dolor
permanece sin control, se deberá incrementar la dosis en un 15-30% en los casos de dolor
leve a moderado y entre un 30-50% en los casos de dolor severo. Otra opción es sumar las
dosis de rescates administradas al total de la dosis recibida el día anterior mientras dichos
rescates hayan aliviado el síntoma.
No debe retrasarse el aumento de la dosis ya que estos retrasos solo prolongan el dolor en
el paciente en forma innecesaria. Si el dolor es severo a pesar de los aumentos de dosis es
importante reevaluar integralmente, analizar los mecanismos de producción que generan
el dolor y/o las complicaciones que lo incrementan, considerar el uso de adyuvantes y

tener presente la interconsulta con un especialista en dolor en el segundo o tercer nivel
de atención. Se debe monitorear el estado clínico del paciente hasta el control del dolor.
Esquemas de liberación prolongada. Están disponibles para opioides fuertes y también

para tramadol (opioide de 2do escalón o débil) los comprimidos de liberación prolongada.
La principal ventaja de estos preparados es que permiten menor frecuencia de dosis,

con lo cual mejora la adherencia y compliance del paciente. Estos preparados están
específicamente formulados para controlar el dolor durante 8, 12 o 24 hs. Los comprimidos
deben ser ingeridos en forma entera, sin masticar ni triturar, para conservar su propiedad, o
bien pueden ser disueltos en líquidos y luego ser administrados a través de una sonda o un
tubo de alimentación enteral en caso necesario. El mayor beneficio de estas formulaciones
se observa a los 2 a 4 días de comenzada su utilización, por lo que la dosis no debe ser
modificada hasta tanto no haya transcurrido ese período de tiempo.
Dosis de rescate. Para aumentar la efectividad de las mismas y disminuir el riesgo de

efectos adversos, se debe utilizar el mismo opioide que viene utilizando el paciente pero de
liberación inmediata. En el caso en que el paciente esté utilizando fentanilo transdérmico,
se recomienda utilizar opioides de corta acción como la morfina o la oxicodona, como
dosis de rescate. Si la función renal estuviera alterada, la opción de rescates se realizaría
con metadona, con control estrecho. La “dosis de rescate” se debe calcular a razón del 10
al 15% de la dosis diaria y se debe ofrecer a razón de una por hora en casos de opioide
oral, no metadona; hasta cada dos horas en caso de usar rescate de metadona; y hasta
cada 30 minutos si se administra en forma subcutánea o intravenosa.
Tabla N° 2 : Analgésicos opioides sintéticos

Dosis Recomendada
Comentario
Medicación Oral Parenteral
Transdérmico
Agonistas Puros: receptor Opiodes µ (mu). Son los que tienen un mayor perfil analgésico
- Es el más utilizado de los opoides.

- Comprimidos de liberación rápida
- El alivio del dolor no es distinto
10-20 mg/4 hs.
entre morfina de liberación soste-
Morfina - Comprimidos de liberación prolon-
nida y la de liberación inmediata.
gada 60-90-120 mg/12 hs.
(Nivel Evidencia I. Grado de reco-
- vía subcutánea o intravenosa.
mendación A)
- Disponible en parches de 25-50- - La presentación oral y transmu-

100 mg/hs. cosa es más eficaz que el placebo
- También disponible en forma de ci- y que la morfina de liberación in-
trato absorbible a través de mucosa mediata para tratar el dolor irrup-
oral, (200-400-600-800-1200 mg) tivo (Nivel Evidencia I. Grado de
siendo una opción de tratamiento recomendación A), siéndolo tanto
Fentanilo efectiva para el dolor. (Nivel Eviden- como la morfina intravenosa para
cia I. Grado de recomendación A) paliar el dolor postoperatorio de-
bido a cirugía abdominal. (Nivel
Evidencia I. Grado de recomenda-
ción A)

Agonista Relacción Codeína
-Se asocia con paracetamol o AAS.
Hay pacientes resistentes al efecto
analgésico.
-Dosis de 60 mg asociada a pa-
racetamol produce alivio adicio-
Codeína - 30-60 mg v.o. cada 4/6 hs.
nal del dolor, pero puede estar
acompañado por un aumento del
adomercimiento y vértigo. (Nivel
Evidencia I. Grado de recomenda-
ción A).
-Perfil similar a la codeína, y una
Dihyidrocodeína - 60 mg v.o. cada 12 hs.
administración más cómoda.
-Es tan efectiva como la morfina
y/o metadona. (Nivel Evidencia I.
- Inicio 10mg/12 hs v.o. (10-20-40- Grado de recomendación A).
Oxicodona
80 mg). - 10 mg de oxicodona equivale a
20 mg de morfina oral.
Agonista Opoide Sintético

- Produce metabolitos tóxicos de
larga vida media que pueden pro-
ducir convulsiones.
- 150 mg/d v.o. - Contraindicados totalmente en
Meperidina
asociación con inhibidores de
MAO.
Agonista Opioide Sintético

- Puede combinar con paraceta-
mol con eficacia similar a 100 mg
de tramadol, pero con una inci-
dencia menor de efectos adversos
(Nivel Evidencia I. Grado de reco-
mendación A).
Dextropropoxifeno - 65-100 mg/hs v.o.
- Produce metabolitos tóxicos de
larga vida media que pueden pro-
ducir convulsiones y cardiopatía.
La FDA lo retiró del vademecum
y ANMAT sugiere fuertes restric-
ciones a su uso.
-Sus efectos adversos más frecuen-

tes son mareo, náuseas y vómitos.
50 - 100 mg v.o. cada 6 hs. Existe Mayor potencia analgésica que co-
fórmula de liberación prolongada: deína. Con paracetamol se produce
100-150-200 mg cada 12 hs v.o. sinergismo sin aumento de efectos
Via i.m. o s.c: ampollas 100 mg. secundarios (Nivel Evidencia I. Gra-
Tramadol
Presentación en gotas: al 5 % (50 do de recomendación A).
mg /ml) y al 10%(100 mg/ml), donde -Posibilidad dosis rescate: presen-
1ml: 20 gotas. tación gotas.
-Es un tratamiento eficaz para el
dolor neuropático. (Nivel Evidencia
I. Grado de recomendación A).

Opiodes Agonistas Parciales : receptor Opioides µ 50%. Tienen techo terapéutico
-Vía transdérmica: parches de 5 mg Buena tolerancia vía trandérmica.
(libera 5 mcg/hora), 10 (libera 10 (Nivel Evidencia I. Grado de reco-
mcg/hora) y 20 mg (libera 20 mcg/ mendación A).
hora) Se cambian cada 7 días (equiva- -Su absorción es muy buena por
len a 0.8-1.2 y 1.6 mg/día comprimi- cualquier vía de administración.
dos sublinguales) presentando buena -Tiene mínimos efectos cardiovas-
Buprenorfina adhesión al tratamiento. (Nivel Evi- culares.
dencia I. Grado de recomendación D) -Al ser agonista parcial, la reversión
-Vía sublingual: comprimidos de 0.2- con las dosis habituales de naloxona
0.4-2-8 mg. es sólo parcial, se emplearán dosis
En nuestro país no se comercializa superiores para revisión completa.
buprenorfina en comprimidos, sólo
hay parches trandermicos.
Fuente: Guía de Práctica Clínica: Manejo del dolor agudo en Atención Primaria. http://www.agefec.
org/Almacen/Manuales%20y%20guias/Manejo%20del%20Dolor%20agudo%20en%20AP.pdf
Dolor óseo
El dolor óseo puede ser constante durante el reposo, con picos de intensidad con los
movimientos. Suele ser el resultado de cambios mecánicos debidos a metástasis,
compresiones o fracturas patológicas. Los opioides son el eje fundamental en el manejo
del dolor óseo. Los AINE’s, los corticoides, los bifosfonatos (alendronato o pamidronato), la
calcitonina, o incluso la radioterapia son todas opciones adicionales que se pueden sumar
de acuerdo a un criterio adecuado a la patología de base.
Cuando no hay ninguna intervención ortopédica definitiva que pueda proveer alivio, la
utilización de ortesis externas (muletas, andadores, etc.) pueden proveer alivio al paciente,
así como aumentar la base de sustentación, efecto antiinflamatorio por inmovilización y
evitar mayores traumatismos.
> Vías de administración de los opioides
Como principio general la primera vía de administración será la oral por ser la menos
invasiva. Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse con la utilización de otras
vías de administración que no sea la oral por disfagia, vómitos, obstrucción esofágica,
etc. Otra alternativa son los preparados que se disuelven en la boca o sublinguales que
permiten la absorción de los fármacos a través de la mucosa oral.
La administración transrectal se comporta farmacológicamente de forma similar a los

preparados orales. Sin embargo, a pesar de su alta efectividad, no suele ser una vía
fácilmente aceptada por los pacientes.
Aquellos pacientes que reciben dosis estables de opioides pueden utilizar los parches
transdérmicos. Se debe prestar especial atención a la zona de colocación de los mismos,
zonas sin vellos y que no se despeguen con el baño o la sudoración.
La administración parenteral tanto de dosis intermitentes como en infusión continua, in-

cluye la vía intravenosa y la subcutánea. La potencia pude variar ligeramente entre estas
rutas. La absorción de los opioides vía intramuscular es muy errática, por lo tanto no se
recomienda su utilización.

> Efectos adversos
El uso de opioides se asocia con varios y frecuentes efectos adversos que pueden aparecer
incluso ante una única dosis. Los mismos pueden ser fácilmente manejados y la mayoría
de los pacientes desarrollan tolerancia farmacológica a los mismos en poco tiempo.
Náuseas/vómitos: entre el 15 y 30% de los pacientes experimentan náuseas acompañadas

o no de vómitos cuando comienzan a recibir opioides. Estas son fácilmente anticipables
y tratables con el uso de antieméticos. Suelen desaparecer en 3-4 días a medida que
se desarrolla la tolerancia a los opioides. Se puede utilizar 10 mg de metoclopramida o
proclorperazina antes de cada dosis de opioides o incluso cada 6 hs. Si hubiera resistencia
a metroclopramida, puede ser una opción el uso de 1 mg de haloperidol administrado de
la misma forma.
Constipación: secundaria al uso de opioides es universal, llegando a afectar a casi el 90%

de los pacientes. Por otro lado, la tolerancia a la misma se desarrolla muy lentamente por
lo que siempre requiere de tratamiento. Se puede anticipar la misma con intervenciones en
la dieta, aumentando los líquidos y las fibras, pero estas medidas no suelen ser suficientes.
Es necesario contrarrestar este efecto con el uso rutinario de laxantes e ir escalando la
dosis de los mismos hasta obtener el efecto deseado. Los agentes proquinéticos como la
metoclopramida puede co-adyuvar también. Si la constipación persiste se puede agregar
un agente osmótico como la leche de magnesia, la lactulosa o el sorbitol para disminuir la
consistencia de la materia fecal.
Somnolencia: ocurre en el 20% de los pacientes que comienzan un tratamiento con

opioides. A pesar que rápidamente se desarrolla la tolerancia a los mismos, ésta puede re-
agudizarse con los rápidos aumentos de dosis. La incidencia de la misma puede disminuir
12 Benyamin R, Bue- al ajustar la dosis llegando incluso a ser necesario, en algunos casos, rotar de opioide. Hay
naventura R, Glaser S. trabajos que han demostrado que el metilfenidato12 en dosis de 5 a 15 mg/d disminuye en
Opioid Complications and un 60% la sedación producida por los opioides (se recomienda iniciar de dosis bajas sobre
Side Effects. Pain Physi-
cian 2008:opioid Special todo en ancianos).
issue:11:S105-S120
Prurito–urticaria: algunos pacientes desarrollan urticaria o prurito con los opioides.
Mientras el paciente reciba opioides se pueden co-administrar antihistamínicos de
larga duración, no sedativos, como la fexofenadina 60 mg c/12 hs o difenilhidramina o
loratadina de 10-30 mg día.
13 Miaskowski C, Bair M,
Chou R, and cols. Princi- Depresión respiratoria: el temor a la depresión respiratoria secundaria al uso de opioides
ples of Analgesic Use in the es una de las principales causas del uso sub-terapéutico de los mismos13. La incidencia de
Treatment of Acute Pain
and Cancer Pain. 6th ed. aparición esta demostrada que es excesivamente baja en la población general, dentro de
Glenview: American Pain indicaciones supervisadas y con monitoreo adecuado.
Society; 2008
Existe la creencia de que la administración de analgésicos opioides para el manejo del

dolor causa adicción. Este mito solo lleva a un inadecuado control del dolor. La adicción
está caracterizada por la dependencia psicológica de los fármacos junto con un síndrome
conductual caracterizado por un uso compulsivo y continuo de las drogas a pesar de su
posible daño. Se debe prestar especial atención para diferenciar un abuso de sustancias de
una pseudo-adicción debida a un tratamiento sub-óptimo del dolor.

La dependencia física es el resultado de cambios neurofisiológicos que ocurren debido
a los opioides exógenos. La suspensión abrupta de los opioides pueden resultar en una
abstinencia caracterizada por taquicardia, hipertensión, diaforesis, piloerección, náuseas
y vómitos, diarrea, dolores generalizados, dolor abdominal, psicosis y/o alucinaciones.
> Co-adyuvantes
La medicación co-analgésica o co-adyuvante son medicamentos que habitualmente

tienen otras indicaciones específicas pero que cuando son agregados a los analgésicos
primarios, mejoran el control del dolor.
Muchos de los fármacos que se van a describir fueron concebidos originalmente para
otros fines pero la mayoría de los profesionales que tratan dolor los indican junto con los
analgésicos primarios. Recuerde que los co-analgésicoss pueden incluirse en cualquier
punto de la escalera analgésica de la OMS.
Antidepresivos tricíclicos: los antidepresivos tricíclicos son de primera línea en pacientes

con dolor neuropático. El dolor neuropático, caracterizado por dolor descripto como
“quemante” u “hormigueo”, generalmente requiere de adyuvantes analgésicos además de
los opioides para lograr el manejo adecuado.
El antidepresivo tricíclico más estudiado es la amitriptilina. Se debe iniciar la terapia con

dosis bajas y aumentarlas gradualmente. Dosis bajas, entre 10 y 25 mg vía oral antes
de acostarse son efectivas en 2 o 3 días. La dosis puede incrementarse cada 4 a 7 días
hasta lograr el control del dolor o aparezcan efectos adversos. En pacientes ancianos, con
hepatopatía o nefropatía, la dosis inicial debe ser 10 mg.
Los principales efectos adversos son la somnolencia y la constipación. Como alternativa

puede considerarse el uso de desipramina que tiene mínimo efecto anticolinérgico o
sedativo. La dosis es similar a la de la amitriptilina. Los antidepresivos tricíclicos deben
usarse con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares (insuficiencia
cardíaca, infarto de miocardio) y no se deberán administrar en pacientes que muestren
alargamiento del QT o problemas de conducción (arritmias cardíacas, bloqueo A-V, etc.).
Las reacciones adversas más características son:
>frecuentemente (10-25%): sedación y efectos anticolinérgicos, con sequedad

de boca, estreñimiento que ocasionalmente puede inducir un íleo paralítico,
retención urinaria, visión borrosa, trastornos de la acomodación, glaucoma e
hipertermia.
>ocasionalmente (1-9%): somnolencia; hipotensión ortostática y taquicardia

especialmente en ancianos, arritmia cardiaca, depresión miocárdica, cambios
en el electrocardiograma (prolongación en los intervalos QT y QRS); erupciones
exantemáticas, leucopenia, agranulocitosis, ictericia colestática y aumento de peso.
>raramente (<1%): confusión especialmente en ancianos, reducción de la

concentración, alucinaciones, pesadillas, manía, parestesia, cefalea, neuropatía
periférica, ataxia, temblor, convulsiones, tinnitus, estomatitis, náuseas, vómitos,
alteraciones del gusto (sabor agrio o metálico), fotodermatitis, disartria,
conjuntivitis, anisocoria, mialgia, galactorrea, impotencia sexual, pérdidas
menstruales.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente

algún episodio de convulsiones, fiebre con sudoración, hipertensión o hipotensión, dificultad
en la respiración, pérdida de control vesical o rigidez muscular grave.
La interrupción brusca del tratamiento después de la administración prolongada puede

producir un efecto rebote con náusea, cefalea y malestar.
Gabapentin. El gabapentin es otro adyuvante en todos los dolores neuropáticos. La dosis

de inicio es de 100 mg c/8 hs y se va aumentando la dosis paulatinamente cada 1 o 2
días en dosis de 100 mg para disminuir el riesgo de aparición de efectos adversos (mareos
principalmente). La dosis máxima es de 3600 mg/d.
Carbamazepina. La carbamazepina es otra alternativa. Se debe comenzar a dosis de

100 mg c/8 o 12 hs y se debe incrementar en dosis de 100 o 200 mg cada 5 o 7 días
hasta lograr el efecto deseado. Muy útil en pacientes con dolor de origen neuropático.
Se absorbe en forma lenta e irregular por vía oral y alcanza su mayor concentración
plasmática en 4 a 8 hs, pero puede retrasarse hasta 24 hs. Se metaboliza en hígado y se
elimina por vía renal. Este fármaco produce autoinducción de las enzimas hepáticas por
lo cual apresura su propio metabolismo y va decreciendo gradualmente su concentración
plasmática. Efectos adversos: somnolencia, vértigo, diplopia, ataxia, visión borrosa,
cefaleas y reacciones cutáneas de hipersensibilidad, efectos sobre SNC, sobre aparato
gastrointestinal, cardiovasculares. Puede causar depresión sobre la médula ósea.
Corticoesteroides. Los corticoides son frecuentemente utilizados en pacientes con dolor.

Pueden ser beneficiosos ante compresiones nerviosas agudas, aumento de la presión
intracraneal, dolor óseo, anorexia, y/o náuseas. La dexametasona es el corticoide de
mayor vida media y con menor efecto mineralocorticoide, siendo de elección. Puede ser
administrada una vez al día en dosis entre 2 y 20 mg por boca. Se debe respetar el ritmo
circadiano esteroideo, por lo que se deben administrar a las 8 hs, y nunca después de las
16 hs, para evitar el insomnio. Como alternativa se podrá usar prednisona en dosis de 20 a
100 mg/d. El uso crónico se asocia a efectos adversos como miopatía proximal, candidiasis
oral y desmineralización ósea, pero todos ellos deben evaluarse en cada paciente, dado
el grado de avance de la enfermedad causante. La interrupción brusca de una dosis alta
o la administración prolongada tiene riesgo de recurrencia súbita del cuadro tratado y
de insuficiencia suprarrenal, que suele ser leve y pasar desapercibida, aunque en algunos
pacientes puede ser grave y amenazar la vida. La administración continuada de corticoides
por vía sistémica puede producir hábito cunshingoide, intolerancia a la glucosa, inmu-
nosupresión, hipertensión arterial, retención hidrosalina, miopatía, psicosis y osteoporosis.
Para evitar esta última enfermedad, los que reciben tratamiento prolongado con corticoides
deben recibir suplemento con calcio y vitamina D3. Los corticoides pueden agravar una
úlcera preexistente. La administración conjunta con alcohol o analgésicos, antipiréticos,
antiinflamatorios no esteroides, puede aumentar el riesgo de úlcera o hemorragia

gastrointestinal. Pueden alterar los resultados de análisis clínicos de: glucosa en sangre y
orina, hormonas tiroideas, colesterol, calcio, potasio y pruebas cutáneas de tuberculina.
También pueden administrarse por otras vías.
Antieméticos. Los antieméticos juegan un rol esencial como co-adyuvantes ya que el

uso de algunos grupos de analgésicos (especialmente los opioides) se asocia a náuseas y
vómitos. Se recomienda la prevención de los mismos con metoclopramida dosis de 10 mg,
30 minutos antes de la dosis analgésica, o en forma reglada administrando la misma dosis
cada 4 hs por vía oral, intravenosa y subcutánea.
Relajantes musculares. Frecuentemente los pacientes con dolor adoptan posiciones

antálgicas favoreciendo la aparición de contracturas musculares que en forma cíclica
contribuyen a empeorar el cuadro. Ellos pueden beneficiarse del uso de relajantes
musculares periféricos:
> carisoprodol: 350 mg cada 6-8 hs vo

> piridinol: 4 mg/d vo 1 a 3 veces por día
> baclofeno: 10-30 mg/d, en dosis de incremento y descenso progresivo, iniciando
por 5-10mg/dia
“Refuerzos o dosis extras o de rescate” de opioides. Transitoriamente pueden ocurrir

episodios de dolor agudo (reagudización), que pueden desencadenarse durante el
movimiento (dolor incidental), o incluso el reposo (dolor espontáneo). Cuando estos episodios
duran más de unos minutos se recomiendan las dosis de rescate. Debe indicarse una dosis
de rescate por hora hasta tanto se obtenga el alivio del dolor. Las dosis deben ser calculadas
en forma equivalente al 10% de la dosis diaria. Una vez que se haya estabilizado el dolor se
podrá pasar a las formulaciones de “liberación sostenida”, fraccionando en dos tomas diarias
la dosis total, incluidos los rescates.
El uso de analgésicos según la escala de la OMS requiere los siguientes seis

principios:
1) Por “boca”. La vía oral es de elección y en su defecto la vía subcutánea.

2) Por “reloj”. El dolor como síntoma “fijo” requiere suministro “fijo” de analgésicos,
a intervalos regulares.
3) Por “escalera”. Si con la dosis máxima de un fármaco de un escalón, y la aplicación
combinada adecuada del resto de los fármacos co-analgésicos, no se alcanza el
alivio, se deberá pasar al siguiente escalón.
4) Personalizado. La dosis adecuada para cada paciente es aquella que alivia el
síntoma con los mínimos efectos adversos posibles.
5) “Atención a los detalles”. No dar cosas por supuestas; Preguntar siempre ¿Por
qué?; “Escucha activa” del enfermo
6) Monitorear la respuesta al tratamiento.

> Medidas no farmacológicas
Si bien el tratamiento farmacológico es el pilar del tratamiento del dolor, siempre debe
considerarse todas las opciones terapéuticas disponibles al momento de establecer un plan
de acción con el paciente. Muchos pacientes han experimentado resultados beneficiosos
a través de técnicas neuroestimulatorias, incluyendo la estimulación eléctrica nerviosa
transcutánea (TENS), la acupuntura, la terapia física, el biofeedback y la psicoterapia.
Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS). Es una técnica analgésica, no

invasiva, y fácil de utilizar que se basa en la aplicación local de impulsos eléctricos en
los que se puede modificar la intensidad de la onda eléctrica que se aplica. Está indicado
principalmente en el tratamiento de dolores agudos y crónicos localizados, de origen
neuropático, isquémico y/o somático, como coadyuvante del tratamiento farmacológico.
No es útil en el dolor post-quirúrgico.
14 “Directrices sobre ca- Acupuntura. La acupuntura puede ser una herramienta útil como co-adyuvante del
pacitación básica y se- tratamiento del dolor especialmente en pacientes con cefaleas, lumbalgia, síndrome del
guridad en la Acupuntu-
ra”. OMS. Ginebra. 2002
túnel carpiano, fibromialgia, y osteoartritis14. Se basa en la inserción de finas agujas en
puntos específicos. Un estudio randomizado, multicéntrico y doble ciego realizado en
15 Haake M, Schade-Brittin-
Alemania en el año 2007, comprobó que la acupuntura es más eficaz que los tratamientos
ger C.“German Acupuncture
Trials (GERAC) for Chronic convencionales para aliviar el dolor lumbar. El resultado se obtuvo sometiendo a 1.162
Low Back Pain Randomi- pacientes de 50 años de edad y con dolencias lumbares a 13.475 tratamientos a lo largo
zed, Multicenter, Blinded,
Parallel-Group Trial With 3 de seis meses. El 80% de los tratados con acupuntura mejoraron, frente al 27% de los
Groups” Arch Intern Med. pacientes tratados con medicinas y ejercicios físicos15. A la fecha en nuestro país la
2007;167(17):1892-1898
práctica de la acupuntura está legislada y debe ser realizada solo por médicos.
16 Silbertsein S. Practice
parameter:Evidencebased Técnicas de relajación. Están indicadas en aquellos pacientes en los que la ansiedad,
guidelines for migraine
headache (an evidence - la contractura muscular o el miedo son marcadores de su quehacer diario. Se basan
based review) report of en el control de la contractura muscular y en el control de la respiración para evitar el
the qualitu standars sub-
committee of the Ameri- ciclo tensión-dolor-tensión. Han demostrado eficacia en la disminución de los efectos
can Academy of neurology. secundarios en pacientes con cáncer y en aquellos con cefalea16 (disminución de la
Neurology 2000; 55; 754
frecuencia cardíaca, la presión arterial, el dolor, y variables emocionales).

u Ejercicio 1 de Comprensión y Aplicación
Marque V (verdadero) si considera que el enunciado es correcto y F (falso) si es

incorrecto.
V F
1 Se considera que el dolor crónico es una enfermedad.
2 El dolor es uno de los motivos de consulta más frecuente en el primer nivel de
atención.
3 El dolor es una experiencia emocional desagradable asociada en todos los casos a
una lesión tisular.
4 La aplicación de una escala multidimensional es suficiente para realizar la evaluación
del paciente con dolor.
5 La intensidad del dolor siempre va asociada con la gravedad del mismo.
6 El dolor crónico es más fácil de cuantificar.
7 Las escalas unidimensionales se utilizan para evaluar la intensidad del dolor.
8 Las escalas multidimensionales se utilizan principalmente para evaluar el dolor

crónico.
9 El Inventario Breve del Dolor (BPI) es una escala que explora intensidad y localización
del dolor y también la interferencia que tiene el dolor en las actividades de la vida
diaria.
10 Los dolores oteoarticulares son un ejemplo de dolor somático.
11 El dolor neuropático es causado por la lesión de estructuras del sistema nervioso
periférico y/o central.
12 El dolor visceral se caracteriza por ser difuso, mal localizado.
13 El dolor psicógeno es una simulación.
14 Se considera dolor mixto cuando diferentes tipos de dolor se suman o cuando
distintos tipos de dolor aparecen en la evolución de la enfermedad.
15 La utilización de placebos está justificada como estrategia para evaluar la respuesta
del paciente.
16 Si en la evaluación del dolor realizada con una escala analógica visual se obtiene
un puntaje 1-3/10 se considera dolor leve y corresponde iniciar tratamiento con los
analgésicos incluidos en el 1º escalón.
17 En caso de dolor severo (puntaje 7-10/10) el tratamiento se inicia prescribiendo
opioides fuertes (3º escalón).
CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención 37

V F
La dosis adecuada para cada paciente es aquella que alivia el síntoma con los
18
mínimos efectos adversos posibles.
Corresponde prescribir los fármacos del 3º escalón cuando no se logra el alivio con
19
la dosis máxima de un fármaco y co-analgésicos del 2º escalón.
En todos los casos el tratamiento del dolor debe comenzar por el 1º escalón de la
20
Escalera terapéutica de la OMS.
Compare sus respuestas con las que figuran en el

Anexo 3 Clave de respuestas
38 CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención

Cuidados Paliativos
Cuidados paliativos
en Atención Primaria
Trabajo interdisciplinario y Comunicación con el paciente

colaborativo y con la familia
Vía subcutánea Manejo de Cuidado en la

Náuseas y vómitos urgencias etapa final de la vida
Cavidad oral
Úlceras
Constipación
Disnea
Dolor en cuidados
paliativos
Intervenciones con la familia
Criterios de derivación
El cambio en los patrones de morbimortalidad y el aumento de la expectativa de vida 17 The solid facts. Palliative
de la población determinaron un aumento en el número de pacientes que cursan Care. Ed. Davies E, Higgin-
Enfermedades con Riesgo de Vida en Estadío Avanzado (ERVEA) como por ejemplo cáncer, son IE. World Health Or-
VIH, enfermedades cardiovasculares, respiratorias, hepáticas y renales entre otras17. ganization Europe. 2004.
http://www.euro.who.int/
Estos pacientes tienen múltiples síntomas y problemas de salud, psíquicos y emocionales
sociales y existenciales; están expuestos al sufrimiento por un período variable de tiempo 18 Field,J. and Christine
(días, meses, a veces años) con declinación clínica y progresiva, lo cual tiene importante K. Approaching death:
improving care at the
repercusión en sus familias. end of life. Committee
on Care at the End of
El paciente y su familia componen una unidad de tratamiento (UT) con necesidades Life, Division of Health
específicas que requieren evaluación y tratamiento18. Care Services., Institute
of Medicine ; Cassel Edi-
tors. National Academy
Minimizar el sufrimiento de la mejor manera posible es un objetivo de la Medicina y un Press, Washington, D.C.
derecho de los pacientes pero el modelo médico actual se centra casi exclusivamente en la 1997
cura de las enfermedades y no otorga la importancia suficiente al control del sufrimiento.

19 WHO. National Cancer El Cuidado Paliativo (CP) reconoce la importancia de la cura y también del control del
Control Programs: Poli- sufrimiento; propone complementar el modelo curativo con la consideración y utilización de
cies and Managerial Gui-
delines, 2nd Ed. Geneva: todas las oportunidades posibles para mejorar la calidad de vida del paciente y de su entorno19.
WHO, 2002
Cuidado Paliativo es un modelo asistencial que tiene como propósito mejorar la calidad
de vida de los pacientes que presentan enfermedades potencialmente letales y la de
20 Wenk R, Bertolino sus familias. Se focaliza en la prevención y el control del sufrimiento a través de la
M.Palliative care de- identificación precoz, evaluación y tratamiento adecuados del dolor y otros problemas
velop- ment inSouth
America:a focus on Ar- físicos, psicosociales y existenciales.20
gentina. J Pain Symp-
tom Manage. 2007 La naturaleza y la importancia del CP como un componente esencial de la atención es cada
May;33(5):645-50
vez más reconocido por los profesionales de la salud, la comunidad y los responsables de la
planificación sanitaria. En Argentina la evolución del CP en últimos 20 años ha sido muy
significativo, sin embargo, se estima que sólo lo reciben entre 1–5 % de los pacientes que lo
necesitan. La mayoría de nuestra población no tiene acceso adecuado al CP, lo que se traduce
en sufrimiento innecesario20. La disponibilidad y la accesibilidad todavía son limitadas; las
causas de este déficit son numerosas pero una de ellas es que la mayoría de los servicios de CP
se encuentran en los centros de atención de segundo y tercer nivel de complejidad.
Es importante considerar que el 70 % aproximadamente de las personas que requieren

cuidados paliativos pueden ser tratados en forma ambulatoria en el primer nivel de atención
por médicos de familia, clínicos y/o enfermeros que hayan adquirido las competencias básicas
de CP. El resto de los pacientes (30 %) pueden presentar problemas de mayor complejidad
que requerirán la intervención de equipos especializados en cuidados paliativos.
El propósito de esta capacitación es brindar los conocimientos básicos de CP para que los
profesionales del primer nivel de atención puedan incorporar los principios y técnicas de
21 International Associa-
CP en sus tareas habituales de asistencia de pacientes con ERVEAs.
tion for Hospice and Pa-
lliative Care. IAHPC List
of Essential Practices in En esta Unidad trabajaremos bajo el marco propuesto por el IAHPC ( International Hospice of
Palliative Care. Houston: Palliative and Hospice Care), siguiendo los temas que figuran en la Lista de Prácticas Esenciales
IAHPC Press, 2012 de Cuidado Paliativo21. Este listado incluye las prácticas esenciales en cuidados paliativos que
pueden ser provistos por médicos y enfermeros y que reúne la mayoría de las necesidades
físicas, sociales, psicológicas y espirituales del cuidado de los pacientes y sus familias:
u Trabajo interdisciplinario y colaborativo

u Comunicación en Cuidados Paliativos
u Hidratación y administración de medicamentos por vía subcutánea
u Náuseas y vómitos
u Cuidado de la cavidad oral
u Ulceras por presión
u Constipación
u Disnea
u Dolor
u Urgencias
u Compresión medular aguda
u Síndrome de vena cava superior

u Hemorragias
u Cuidados en la etapa final de la vida.
Evaluación de necesidades
El Cuidado Paliativo (CP) es una modalidad de atención integral que asigna gran valor a la
evaluación multidimensional del paciente y de su familia. Se considera fundamental reconocer
los distintos factores que son significativos y comprender cómo interactúan e influyen en la
evolución de la enfermedad.
La evaluación facilita la identificación de problemas y necesidades, los que son manifestados

por el paciente, la familia y/o los detectados por el equipo de salud.
La identificación y evaluación de necesidades o problemas activos en cada área de evaluación

y su análisis integral permite plantear las acciones posibles e implementar las estrategias de
intervención correspondientes.
22 Fuente: Adaptada de
El propósito de la evaluación multidimensional22 es analizar objetivos terapéuticos posibles de Ferris F, y col. A Model to
acuerdo al pronóstico, la evolución y los recursos disponibles. Se trata de diferenciar objetivos Guide Hospice Palliative
curativos de objetivos de alivio o soporte. Care: Base on National
Principles and Norms of
Practice. Canadian hos-
En la evaluación se deben considerar los diferentes aspectos mencionados en la siguiente tabla: pice Palliative Care As-
sociation, 2002
Tabla N° 3 : Unidad de tratamiento: paciente-familia
con características únicas según edad, género, cultura, biografía
Patología Aspectos físicos Aspectos psicológicos Aspectos sociales
Tipo y fecha de Intensidad del dolor y Emociones, vínculos Cambios de roles

diagnóstico otros síntomas Humor, estado cognitivo Finanzas
Pronóstico Capacidad funcional y Trastornos psicológicos Familia y redes
Co-morbilidades autonomía comunitarias
Aspectos Aspectos prácticos Aspectos de fin de vida Duelo
espirituales
Actividades vida diaria Preferencias y Apoyo en duelo
Creencias Accesibilidad a posibilidades de atención normal
Sentido de la vida atención profesional Directivas anticipadas Detección de duelo
Esperanza Accesibilidad a (No reanimación) complicado; derivación
Religión y rituales medicación Legados, necesidades de a psicología.
la familia
Fuente: Patty W. Palliative Medicine Pocket Companion. The Basics. The Institute for Palliative
Medicine. San Diego Hospice. Pág.9:2009
Aspectos físicos: identificar y registrar la presencia e intensidad de los síntomas, posibles

causas o factores generadores. Potenciales complicaciones que requieran interconsulta o
derivación.
Aspectos psico-espirituales: evaluar el conocimiento y la comprensión del diagnóstico,

de la posible evolución de la enfermedad y de las expectativas con los tratamientos. Valorar
el humor, los factores de estrés y posibles desordenes psicológicos (depresión, ansiedad,
trastornos de adaptación, trastornos cognitivos o delirium).

Indagar sobre personalidad previa y adaptación a las dificultades. Evaluar los antecedentes
psicológicos o psiquiátricos de riesgo, las redes de apoyo, los recursos religiosos y espirituales.
Aspectos socio-familiares: evaluar la dinámica y los recursos en la organización familiar,

las posibilidades de apoyo económico y de ayuda en la tarea de cuidar al paciente. Considerar
el riesgo de claudicación familiar.
Analizar los estilos familiares que influyen en la adherencia a los tratamientos. Es

recomendable registrar la información familiar con la ayuda de un familigrama. También es
importante registrar:
> la medicación en uso, el grado de eficacia en el control de síntomas y los
23 Programa Argentino de efectos adversos
Medicina Paliativa - Fun- > las recomendaciones de los especialistas que intervienen en la asistencia:
dación FEMEBA Evalua-
ción en Cuidado Paliativo. oncólogos, psicólogos, neurólogos, etc.
http://paliativo-femeba.
org/uploads/2009/06/
Evaluaci%f3n%20 en%20
Están disponibles numerosos instrumentos que permiten realizar evaluaciones semi-
Cuidado%20Paliativo. estructuradas. Los más prácticos y simples son23:
%20Junio%20 2008.pdf
(acceso 20/03/2012)
> Evaluación de síntomas: con escala numérica (de 0-10) o categórica (leve,
moderado, severo, insoportable). Ejemplo: Sistema de Evaluación de Síntomas de
Edmonton (ESAS).
> Evaluación de presencia o ausencia de confusión: Método de Evaluación de
Confusión (CAM: Confusion Assessment Method).
> Evaluación cognitiva: MMT: Mini Mental Test de Folstein.
> Estado funcional: escalas de Karnovsky o ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group).
Ver anexo 2 para mayor información sobre estos instrumentos.
24 Elsayem A, Dri- La información se obtiene a partir de las consultas directas con el paciente en consultorio
ver L, Bruera E. The
M.D.Anderson Symtom
o en domicilio o de consultas indirectas, con familiares, cuando hay dificultades para el
Control and Palliative traslado del paciente.
Care Handbook. Cap.2.
Pág.11. 2°Ed: MD Ander-
son Cancer Center, 2002 Las evaluaciones deben realizarse en forma periódica; es necesario estar atentos a los
cambios o aparición de nuevos síntomas o modificación de tratamientos24.
Trabajo interdisciplinario, integrado y colaborativo

Implica el intercambio de información entre los diferentes niveles de asistencia.
Para lograr un intercambio eficaz es necesario conocer las competencias y responsabilidades

de cada nivel de atención y/o contar con la posibilidad de asesoramiento en el mismo nivel o
en un uno superior cuando el efector de la asistencia local lo considere necesario.

El trabajo integrado colaborativo es un desafío; es necesario comprender la importancia de 25Bruera E, Hui D. Jour-
nal of Clinical Oncology.
lograrlo para mejorar la asistencia del paciente con un menor desgaste profesional que el
2010; 25 (28):4015
que genera una práctica basada en la intervención individual y fragmentada25.
Figura N°3: Modelo de trabajo interdisciplinario, integrado y colaborativo
Trabajador social
Médico de Oncólogo
AP
Pte. y
Flia
Enfermeria Psicólogo
> Toma de decisiones 26 , 27 McDaniell S, Cam-

bellT, Orientación Famil-
En general más del 50% del tiempo de la consulta se ocupa en la entrevista, desarrollando iar en Atención Primaria.
Cap 2. La influencia de
aspectos de comunicación, diálogo terapéutico, educación, acuerdos y organización de la
la familia sobre la enfer-
asistencia. El intercambio deliberativo entre el paciente, la familia y el equipo de salud facilita medad: investigaciones
que el proceso de transmisión de información y el de toma de decisiones sean graduales, en sobre la incidencia de la
función de los deseos y voluntades expresados, de la evolución y el pronóstico, del contexto familia en la salud. 2o
Ed.España: Springer Ver-
educativo, cultural y/o religioso y de la capacidad del paciente26 27. lag Ibérica, 1998.
Es necesaria la interacción entre los diferentes referentes de las disciplinas y/o con los miembros
de otros niveles de asistencia para unificar las recomendaciones -sobre todo médicas- y evitar
opiniones divergentes que generen confusión o inseguridad al paciente o a su familia.
> Organización familiar
El contexto familiar o afectivo debe ser tenido en cuenta en el momento de comunicar el

diagnóstico y la evolución de la enfermedad (curación, estabilización, progresión o recaída,
aparición de complicaciones) y en el momento de presentar el plan para control de síntomas
(ésta precaución adquiere importancia cuando se inicia la asistencia en el período final de
la vida). Colaborar en la organización y apoyo familiar implica que los miembros del equipo
de salud puedan:
> acondicionar y adaptar el sistema de asistencia a los recursos disponibles
> sugerir formas de organizar las actividades de cuidado por ejemplo brindar
recomendaciones sobre tiempos de descanso
> facilitar información u orientar sobre redes de apoyo económico, social, religioso
> detectar situaciones de riesgo tal como la enfermedad del cuidador principal

28 Mc Daniell S, Cam- > identificar la posibilidad de claudicación familiar, dar pautas para prevenirla
bellT. Orientación Fami-
liar en Atención Prima- > acompañar los procesos de rehabilitación y/o readaptación que sean necesarios.
ria. Cap15.Dificultades
en la evolución de las
enfermedades crónicas:
Asis- tencia a los pacien- Los recursos que posee un grupo familiar pueden surgir, desarrollarse y/o desaparecer como
tes y sus familias.2°Ed. diferentes maneras de adaptación a la situación de enfermedad28.
España: Springer Verlag
Ibérica, 1998.
Comunicación en cuidados paliativos

Una buena comunicación permite conocer el problema de salud en sus diferentes
dimensiones y facilita la toma de decisiones personalizadas. Es un proceso dinámico que
requiere estrategias adaptadas a las necesidades de cada momento evolutivo de las ERVEAs.
Lograr una comunicación apropiada y adaptada a cada persona influye positivamente en
la asistencia, fortalece los recursos del paciente y su familia para enfrentar los distintos
problemas relacionados con las ERVEAs.
La comunicación es uno de los aspectos más importantes de la asistencia en salud porque es a

través de ella que se construye la confianza en la relación profesional/ paciente. El proceso de
comunicación puede ser mejorado con capacitación, reflexión y experiencia clínica.
La mayoría de las personas prefiere recibir información médica junto con el apoyo emocional.
El entrenamiento de los profesionales en habilidades comunicacionales contribuye a
aumentar la satisfacción con la tarea.
29 Clèries Xavier. La Co-
municación: Una compe- En el contexto de Cuidados Paliativos se requiere desarrollar competencias para abordar
tencia esencial para los temas que suelen ser considerados emocionalmente difíciles para el paciente, para su
profesionales de la salud.
entorno afectivo y para el equipo de salud.
Capitulo 4. Habilidades
comunicativas en el en-
cuentro con el paciente. La comunicación es un proceso de intercambio de información, ideas y emociones, que
Ed. Masson, S.A., Barce- implica escucha activa y comprensión de la situación29. En muchas oportunidades es
lona, 2006
lo que más necesitan pacientes y familias y es esencial para las intervenciones en las
30 Wenk R, Bertolino M. dimensiones psicosociales y espirituales del sufrimiento.
y cols. Manual de Cuida-
dos Paliativos. Programa
Argentino de Medicina En toda entrevista médica existen diferentes tipos de lenguaje30. Se utiliza el lenguaje
Paliativa. Fundación FE- verbal y el no verbal para brindar o intercambiar información, clarificar dudas, expresar
MEBA. 2°Ed.Argentina: sentimientos, relacionar situaciones, hacer razonar, facilitar la comprensión.
FEMEBA, 2007
El lenguaje verbal requiere el uso de términos comprensibles, adecuados al momento y al

medio socio-cultural.
Las preguntas abiertas que generalmente comienzan con ¿Qué...?, ¿Cómo...?, ¿Para qué...?,
¿Cuándo...? dan oportunidad de hablar a los pacientes que desean hacerlo y permiten
permanecer en silencio a los que no lo desean. Es importante que los pacientes y familiares
comprendan que pueden preguntar acerca de la enfermedad pero que no es obligación hacerlo.
El lenguaje no verbal incluye los gestos, el contacto visual y físico, el tono de voz, las

pausas, los silencios y la postura. Constituye más del 60 % de la comunicación y debe ser
coherente con el lenguaje verbal.
El contacto visual da la oportunidad de observar cómo se recibe la información que

se transmite y ayuda a graduarla; los gestos pueden ser signos de atención, escucha y
confirmación de lo que expresa el paciente o la familia; el silencio da al interlocutor la
posibilidad para intervenir o expresar emociones; el contacto físico permite transmitir
afecto y contención.
Los pacientes y familiares valoran profundamente la escucha activa que facilita la

expresión de necesidades y emociones.
Algunas condiciones facilitan la comunicación:
> ambiente y espacio adecuado: utilizar un lugar cómodo (consultorio o domicilio)

con resguardo de la privacidad y la atención que requiere la entrevista. No es
apropiado dar información parados en pasillos con circulación de gente
> espacio personal: establecer la distancia prudente y confortable entre personas
facilita la comunicación, contención y contacto. Es conveniente estar sentados
durante la entrevista.
Recomendaciones prácticas para realizar la entrevista

u Evitar el uso de lenguaje médico codificado, que impide al paciente y a su familia
comprender.
u Brindar sólo información esencial, fraccionarla en distintas entrevistas. Si se da
demasiada información en un sólo momento, será difícil recordarla y puede generar
confusión.
u Repetir la información importante, ya que las reacciones emocionales disminuyen
la capacidad de escucha y comprensión.
u Usar diagramas, gráficos o cartillas que el paciente se pueda llevar. Puede ser
útil de acuerdo a la cultura o educación del paciente. Por ejemplo esquemas de
administración de analgésicos, la profilaxis de la constipación.
u Dejar que el paciente hable sin ser interrumpido. Dar una pausa antes de hablar. Si
esto no se cumple el paciente puede creer que su relato no es importante.
u Alentarlo a expresarse con frases tales como “está bien...”, “cuénteme más...”,
“entiendo...” y mantener el contacto visual.
u El silencio es muchas veces de ayuda, sosteniéndolo de manera contenedora puede
facilitar una reacción emocional (llanto, enojo)
u Si los silencios se hacen demasiado largos se puede preguntar “¿en qué esta
pensando? ”
u Finalizar la entrevista haciendo o pidiendo un breve resumen o reflexión, para
evaluar lo comprendido.

31 Driver
L, Bruera E. The La comunicación efectiva permite que durante la asistencia sea posible31:
M. D. Anderson Symtom
Control and Palliati-
ve Care Handbook. Cap > comprender las necesidades y expectativas del paciente ante su diagnóstico y pronóstico
4.1°Ed.USA.: MD Ander- > adaptar la información a la necesidad genuina del paciente y no a la demanda de la
son Cancer Center,1999.
familia o del equipo
> adecuar la información a medida que los síntomas se complican y/o la enfermedad
progresa
> realizar la evaluación y manejo adecuados de síntomas
> planificar modalidades de seguimiento y tratamiento
> promover intervenciones de acompañamiento
> comprender cómo impacta la enfermedad en el paciente y la familia
> facilitar la expresión de voluntades anticipadas y/o manifestar legados.
La atención en el primer nivel de atención genera una situación propicia para dar
continuidad a la comunicación sobre la condición clínica y la toma decisiones. Cuando
existe un vínculo con el paciente en seguimiento ambulatorio previo, es posible anticipar
sus reacciones y sus necesidades de información.
La comunicación se establece entre el paciente, la familia o entorno afectivo y los distintos

profesionales del equipo de salud. Es necesario mantener una comunicación adecuada con
todos los especialistas involucrados para unificar la estrategia de asistencia y clarificar
aspectos específicos de la enfermedad y/o del tratamiento.
A medida que más especialidades de otros niveles de atención intervienen en el tratamiento

de personas con Enfermedades con Riesgo de vida en Estadío Avanzado (ERVEAs), aumenta el
riesgo de fragmentar la asistencia y dificultar la unificación de información en el primer nivel.
Los problemas y/o déficit en la comunicación pueden generar insatisfacción o frustración

en el paciente y en la familia así como también en el equipo de salud. Es importante la
disponibilidad de “estar” junto al paciente, mostrando preocupación y compromiso.
Además de tratamientos eficaces, los pacientes necesitan explicaciones, contención y

32 Barbero J, Barreto P.
ayuda para afrontar su situación. Necesitan calidez, apoyo y diálogo terapéutico en la
y cols. Comunicación en asistencia.
Oncología Clínica. Ed. Just
in Time S.L., Madrid, 2005.
32 33 34
33Bruera E. Process and > Temas difíciles
Content of Decision
Making by Advanced Son temas complejos derivados de situaciones que comprometen la calidad de vida.
Cancer Patients. Jour-
nal of Clinical Oncology,
2006; 24 (7): 1029-1030 Tratar estos temas suele ser un desafío por el impacto emocional que pueden generar
en el paciente, en su familia y también en los profesionales del equipo de salud. Los más
34 Wenk R, Bertolino
M, and colls. Manual
importantes son:
de Cuidados Paliativos. > el diagnóstico de una enfermedad grave, no curable, o avanzada (cáncer, SIDA,
Programa Argentino de enfermedades neurodegenerativas, entre otras)
Medicina Paliativa. Fun-
dación FEMEBA. 2°Ed.Ar- > las opciones de tratamientos con riesgos (quimioterapia, radioterapia, cirugías de
gentina: FEMEBA, 2007 distinto grado de complejidad)

> la necesidad de iniciar tratamientos con morfina u otro opioide
> la información de progresión de enfermedad o recaída luego de una remisión
> la presentación de complicaciones que afectan profundamente la calidad de vida
(compresión medular, síndrome de vena cava, hemorragias)
> la evidencia de la cercanía del final de la vida
> las preferencias y decisiones sobre la asistencia en los últimos días de vida (interrupción
de tratamientos fútiles, elección del ámbito de atención, no inicio de reanimación
cardiopulmonar, no pase a terapia intensiva).
Los pacientes / familia que reciben información de manera inapropiada o sin haberla solicitado
pueden tener malestar intenso, baja adherencia al seguimiento o al tratamiento y vínculo
difícil con los profesionales del equipo.
> Diálogo terapéutico
La comunicación terapéutica posibilita al paciente explorar sus pensamientos, emociones

y conducta. Al identificarlos se puede trabajar con ellos, darle sentido y tener fundamentos
para las elecciones y decisiones. El paciente y su familia pueden ser personas con
recursos psicológicos para afrontar de manera funcional la situación de enfermedad y los
tratamientos o pueden no contar con tales recursos y tener problemas emocionales que
requieran intervenciones psicosociales mas especializadas.
El dialogo sincero y contenedor entre paciente, familia y equipo de salud tiene valor
terapéutico para aliviar el sufrimiento psíquico.
Al tratar temas de alto impacto emocional, los miembros del equipo de salud pueden
experimentar algunas reacciones:
> miedo de no poder hablar (no saber qué decir, ni cómo hacerlo) o de decir cosas
equivocadas
> miedo a dañar emocionalmente a pacientes en momentos de vulnerabilidad.
> pérdida de la distancia terapéutica óptima: sobre involucramiento o distancia
afectiva excesiva.
Percibir las propias competencias y limitaciones como comunicador es esencial para

iniciar una capacitación en habilidades comunicacionales. La competencia emocional es
condición necesaria para implementar estrategias para el manejo de las emociones que más
frecuentemente surgen: temor, impotencia, tristeza y ansiedad entre otras. Si un miembro 35 Von Roenn J, Von
del equipo de salud no se siente seguro para realizar este tipo de entrevista puede solicitar Guten C. Setting goals
ayuda y compartir la entrevista con otro miembro del equipo con mayor experiencia. to maintain hope.JCO
2003,21 (3) 570-574
> Comunicación con el paciente 36,37 Back L. and Arnold
R M. Discussing Progno-
Preferencias de los pacientes35 36 37 sis: “How Much Do You
Want to Know?” Tal- king
to Patients Who Do Not
El objetivo es implementar un estilo de comunicación deliberativo, personalizado, Want Information or Who
promoviendo la participación del paciente y la expresión de sus deseos o necesidades. Are Ambiva- lent. JCO
2006; 24 (25) 4214-417

Algunos pacientes quieren saber todo con detalle y preguntan abiertamente. Otros, con
diferentes preferencias, capacidades de afrontamiento o emociones (miedo a lo que van
a oír o a sus reacciones), desean información pero pueden no solicitarla. Es importante
ofrecerla.
Hay personas que no desean saber nada acerca del diagnóstico y es apropiado respetar
esta preferencia; se puede continuar con la comunicación acerca de planes de tratamiento
38 Rubinstein A, Terrasa S,
y cols. Medicina Familia y sus posibles efectos.
y Práctica ambulatoria.
Sec.27.Cap 286. In: Liaño ¿Cómo iniciar la comunicación de temas difíciles?
E. Manejo de la comu-
ni- cación en Cuidados
Pa- liativos. 2°Ed. Argen- Inicialmente es importante considerar: 38 39 40
tina: Panamericana,2006.
> qué información ya posee y/o presiente el paciente
39 Von Roenn J, Von > las necesidades de información que plantea el paciente
Gu- ten C. Setting goals > establecer objetivos de información
to maintain hope.JCO
2003; 21 (3) 570-574 > si el paciente esta emocionalmente estable para recibir información difícil es necesario
evaluar temores, antecedentes de patologías psiquiátricas, trastornos de ánimo,
40 Barbero J, Barreto P,
disfunciones familiares severas, reacciones previas en situaciones difíciles.
y cols. Comunicación en
Oncología Clínica. Ed. Just
in Time S.L., Madrid, 2005. Las preguntas facilitadoras son preguntas abiertas tales como:
> ¿Me quiere contar sobre su problema de salud?
> ¿Qué le han explicado los médicos que lo asisten sobre esto?
> ¿Cómo ve Ud. las cosas?
> ¿Qué ha estado pensando sobre su problema mientras esperaba los resultados?”
> ¿Ud. prefiere hablar directamente sobre su estado de salud?
> ¿Le ayuda hablar de los resultados de los estudios?
> Si no le gusta hablar sobre temas médicos ¿prefiere que lo comentemos primero con su
41 Palma A, Taboa-
da P, Nervi F. Manual familia o alguien de su confianza? Y luego, si lo desea, ¿hablemos con Ud.?
de Medi- cina Paliati- > ¿Qué lo haría sentir más tranquilo en este aspecto?
va y Cuidados Conti-
nuos. C a p . 2 4 . . I n :
> ¿Cómo preferiría que nos manejemos con la información?
Del Río M.Comunicación > ¿Desea que le expliquemos en detalle los tratamientos posibles?
en el final de la vida. 1°
Ed.Chile: Universidad
Ca- tólica de Chile, 2010 Recomendaciones prácticas41
> No “sobreinformar” y evaluar el equilibrio entre brindar pautas anticipatorias adecuadas
42 Barbero, J., Barreto, P., y el riesgo de generar ansiedad por situaciones todavía no conocidas.
Arranz, P., Bayés, R. Co-
municación en Oncología > Programar una nueva cita para una próxima consulta en un tiempo prudencial como por
Clínica. Capitulo 3. No ejemplo: en una semana.
quiere saber, hasta adon-
de contarle? Ed. Just in > Expresar la disponibilidad del equipo de salud para aclarar dudas o preguntas que
Time S.L., Madrid, 2005. surgieran luego de la consulta. Ofrecer un teléfono de contacto del centro de salud y/o
hacer un contacto telefónico a las 24-48 horas posteriores a la transmisión de una mala
43 Back L. and Arnold R
M. Discussing Progno-
noticia.
sis: “How Much Do You > No se debe brindar información diagnóstica o pronóstica por teléfono o Internet.
Want to Know?” Talking
to Pa- tients Who Do
> No se debe brindar información a familiares sin el consentimiento previo del paciente.
Not Want Information or > No es conveniente confirmar noticias negativas de manera directa cuando el paciente:42 43
Who Are Ambivalent. JCO - explícitamente no desea ser informado
2006; 24 (25) 4214-417
- delega la recepción de información en un familiar o amigo

- tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos no controlados 44 Clèries Xavier. La Co-
municación: Una com-
- tiene síntomas psicológicos severos indicadores de mala adaptación, como petencia esencial para
enojo continuo e intenso, ansiedad generalizada los profesionales de la
- tiene ideación suicida o antecedentes de intento de suicidio. salud. Capitulo 4. Habi-
lidades comunicativas
en el encuentro con el
En las últimas situaciones es imprescindible el trabajo en equipo con profesionales del paciente. Ed. Masson,
área psicosocial y/o salud mental. S.A., Barcelona, 2006
44 45 45 Barbero, J., Barre-

> Comunicación con la familia to, P., Arranz, P., Ba-
yés, R. Comunicación
Los miembros de la familia, además de estar preocupados por el paciente, su evolución y la en On- cología Clínica.
manera en que serán analizados los temas con alto impacto emocional, tienen también sus Capitulo 11. Ed. Just in
Time S.L., Madrid, 2005.
propias necesidades y sufrimiento psicoespiritual. En los días siguientes a la comunicación
de noticias médicas negativas pueden experimentar variaciones del estado de ánimo,
expresiones de angustia o tristeza y se pueden presentar situaciones en las que es difícil
responder algunas preguntas.
> Sugerir al entorno afectivo validar las emociones, necesidades, tiempos y preferencias
del paciente. Si esto es facilitado y no limitado, el paciente se sentirá más comprendido y
acompañado.
> Ofrecer disponibilidad profesional para volver a conversar o responder nuevas preguntas.
> Es muy útil que algunas entrevistas con el paciente puedan hacerse en presencia de
46 Rauch P.K, Muriel A,
familiares - si él lo autoriza – para que puedan escuchar su voluntad o necesidad. Esta Cassem, N. H. The Art Of
estrategia puede ayudar a disminuir temores de los familiares en relación al manejo de Oncology: When The Tu-
información. mor Is Not The Target: Pa-
rents With Cancer: Who’s
Looking After the Chil-
Si hay niños en la familia, estos requieren atención especial. Es aconsejable incluirlos dren? JCO 4399- 4402.
siempre en el proceso de comunicación, adaptándola a la edad y las características de
personalidad 46 47 48. 47 Tarantino M. G., Braga
ML. La comunicación en
Pediatría: niñas, niños y
adolescentes, sujetos de
derecho. Communication
> Dificultades en la comunicación in Pediatrics: children
and adolescents, subjects
Existen situaciones en las que la comunicación con el paciente o la familia se complejiza of right. Arch Argent Pe-
de manera importante y puede ser necesario requerir la intervención de profesionales del diatr 2011;109(1):36-
área psicosocial o realizar derivaciones a equipos especializados. 48 Publicaciones de infor-
mación para el paciente
Las mas importantes son los mecanismos de adaptación disfuncionales del paciente Del Centro Clínico de los
(negación que impide los tratamientos, agresividad con el equipo de salud, ideación Institutos Nacionales de
la Salud. Cómo hablar
suicida) o desordenes psicopatológicos (depresión, ansiedad generalizada, etc). con los niños acerca de
la muerte. National Ins-
titutes of Health Cli- ni-
cal Center, Bethesda,
Maryland 20892. 2007.

49
49 Barbero J., Barreto P. > Cerco de silencio
y cols. Comunicación
en Oncología Clínica.
Capitu- lo 6. Ed. Just in Con cierta frecuencia familiares y amigos solicitan que no se comunique información
Time S.L., Madrid, 2005 diagnóstica o pronóstica con intención de proteger al paciente. Expresan temor a que
pierda la esperanza, a que aparezca depresión o ideas de suicidio. De esta manera puede
constituirse una situación denominada “cerco de silencio”: la familia aparenta, simula, que
la gravedad de la enfermedad no es tal; todos excepto el paciente conocen la situación
real; el paciente muchas veces queda en soledad.
En estos casos es importante hacer una entrevista con los familiares para evaluar los
temores, descartar factores de riesgo reales del paciente y conocer antecedentes de sus
respuestas emocionales. Aclarar siempre a la familia que se ha de trasmitir la información
que el paciente desee o necesite y que el equipo considere que pueda recibir. Explicar
que la evolución clínica, los efectos de tratamientos, las consultas con oncología y la
percepción subjetiva de la declinación que ocurre durante la evolución de la enfermedad
hacen difícil el ocultamiento de la realidad de la situación.
La discordancia entre las percepciones del paciente y lo que manifiesta el entorno afectivo
causa sufrimiento porque impide la comunicación de temas significativos, la expresión de
las emociones y la implementación de las medidas de apoyo necesarias.
Se debe informar y brindar apoyo a la familia, y asegurarle que el equipo comparte un

mismo objetivo: cuidar al paciente y no dañarlo con la información.
En ocasiones, la negativa familiar puede estar muy instalada y generar malestar en los
profesionales del equipo de salud. Sostener el seguimiento mientras se instauran estrategias
de apoyo y se construye la confianza, suelen permitir que esta actitud se modifique. En
algunos casos de severa rigidez familiar el acompañamiento puede ser muy difícil.

Marque V (verdadero) si considera que el enunciado es correcto y F (falso) si es

incorrecto.
V F
1 Cuidados Paliativos es una modalidad de atención que se focaliza en la prevención
y control del sufrimiento
2 La evaluación multidimensional consiste en recoger información para establecer los
objetivos terapéuticos posibles
3 La evaluación multidimensional se focaliza en la evaluación de los síntomas actuales
y de los efectos de la medicación en uso
4 El trabajo interdisciplinario integrado y colaborativo se basa en la comunicación, en
el intercambio de información, entre los miembros del equipo de salud, el paciente
y la familia
5 La comunicación efectiva durante la consulta permite identificar las necesidades y
expectativas del paciente
6 Las deficiencias en la comunicación entre el profesional y el paciente y/o la familia

pueden condicionar la adherencia al tratamiento
7 El diálogo sincero es un recurso terapéutico para aliviar el sufrimiento psíquico

8 Siempre y en todos los casos es conveniente establecer un “cerco de silencio”
alrededor del paciente para evitar que pierda las esperanzas
9 Siempre y en todos los casos, se deben transmitir los diagnósticos – noticias
negativas- directamente al paciente
Compare sus respuestas con las que figuran en el

Anexo 3 Clave de respuestas

Náuseas y vómitos
Las náuseas se definen como una sensación molesta referida a la porción superior del tubo
digestivo, que generalmente precede o acompaña la saciedad precoz o el vómito.
Saciedad precoz es la sensación de plenitud post ingesta de cantidades pequeñas de

alimentos y vómito es la expulsión por la boca del contenido gastrointestinal.
50
Walsh D y col. Medici-
na Paliativa. Parte 2. Cap. Estos síntomas, cuando no están controlados, afectan la calidad de vida50.
169. Sec. 8. En: Abrahm J,
Fowler B. Náuseas, vómi-
tos y saciedad precoz.1°Ed. En los pacientes en CP, la frecuencia de estos síntomas varía entre el 10% y 62% en las
España: Elsevier, 2010. etapas de enfermedad avanzada51; el síntoma puede aumentar en pacientes con afecciones
51
Palma A, Taboada P, específicas digestivas y ginecológicas.
Nervi F. Medicina paliati-
va y cuidados continuos.
Cap.12. En: Rodríguez A,
Bunge S, Bertolino M. Ma-
nejo de síntomas gastroin-
Mecanismos
testinales, constipación,
diarrea, náuseas, vómitos Los más frecuentes son afecciones centrales (disturbios vestibulares, cerebro corticales y
y oclusión intestinal. 1° Ed.
Chile: Universidad Católica límbicos) y la estimulación de receptores periféricos químicos y físicos (tubo digestivo)52.
de Chile, 2010.
52
Driver L, Bruera. E, The
M.D. Anderson Symtom
Control and Palliative Care Causas
Handbook. Cap 6.1°Ed.
USA: MD Anderson Cancer
Center,1999 Entre las posibles causas se encuentran:
u alimentación
u ansiedad
u ascitis, constipación, reflujo gastroesofágico, suboclusión intestinal, gastritis
u gastroparesia (falla autonómica), hepatomegalia, mucositis
u medicación: estrógenos, digitálicos, metronidazol, eritromicina, opioides
u trastorno hidro-electrolítico: deshidratación, hipercalcemia
u dolor
u insuficiencia hepática - renal: uremia
u isquemia miocardio
u laberintitis
u lesión cerebral (tumor, edema)
u infecciones: micosis oral, sepsis
u tos.

Evaluación del paciente con náuseas y vómitos
Se debe indagar sobre:
u frecuencia y características
u la intensidad de la náusea y el vómito
u factores que generan y alivian los síntomas
u medicación que recibe
u comorbilidades
u la exposición a tratamientos previos ( por ej. quimioterapia)
u aspectos de personalidad, estado de ánimo, temores y la fase de enfermedad,
complicaciones y pronóstico.
Realizar el examen físico evaluando deshidratación, cavidad bucal, abdomen, tensión

arterial, relleno capilar. Evaluar los exámenes complementarios previos y considerar la
necesidad de solicitar nuevos y/o actualizarlos.
Tratamiento de las nauseas y vómitos

53 Walsh D y col. Medicina
Paliativa. Parte 2. Cap.169.
Con un tratamiento adecuado se puede lograr el control y alivio de las náuseas y vómitos Sec.8. En: Abrahm J, Fowler
en el 70% de los pacientes en cuidados paliativos53. B. Náuseas, vómitos y sa-
ciedad precoz.1°Ed. Espa-
ña: Elsevier, 2010.
> Medidas generales
Tratar de revertir las causas y, si es posible, implementar tratamientos preventivos:

Glosario:
u restringir la ingesta oral a líquidos en cantidades pequeñas y periódicas, preferentemente Dosis de rescate: dosis
administradas entre do-
sin gas y frescos (agua, jugos, licuados) para mantener la hidratación; reestablecer en sis regladas. En el caso
forma gradual la ingesta y si tolera dieta líquida o semilíquida por 24 hs pasar a dieta de los opioides repre-
sólida. Si no es posible, se debe considerar la hidratación por vía subcutánea (SC) senta el 1 0 % de la
dosis diaria, el interva-
lo depende del tipo de
u mantener la higiene bucal y tratamientos locales específicos de la cavidad oral (ver opioide y de la vía de
página 60) administración utiliza-
da; por ejemplo, dosis/
u si hay situaciones de ansiedad, indicar ejercicios de relajación y/o acompañamiento día: 30 mg, dosis de res-
cate: 3 mg.
psicológico.
> Medidas específicas
Tratamiento específico de enfermedades previas o concurrentes como reflujo, gastritis,

candidiasis oral.
> Tratamiento preventivo con antieméticos
u Administrar el antiemético por vía oral en caso de náuseas y si se instalan vómitos

por intolerancia oral se recomienda utilizar la vía subcutánea y no la endovenosa.

54 Walsh D y col. Medici-
Rotar a la vía oral, evaluando la tolerancia antes de discontinuar el antiemético por
na Paliativa. Parte 2. Cap.
169. Sec. 8. En: Abrahm J, vía subcutánea.
Fowler B. Náuseas, vómitos u Indicar antieméticos en forma reglada, en dosis efectiva y con uso de dosis de rescate.
y saciedad precoz.1°Ed. Es-
u En tratamientos quimioterápicos: 30 minutos antes y en forma reglada durante
paña: Elsevier, 2010.
2 a 5 54 55 días. Ejemplo: si se utilizan quimioterapias con alto efecto emetizante
55 Pazdur R, y col. Cancer
(carboplatino, cisplatino, oxiplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina), los antieméticos
management: a multidis-
ciplinary approach. Cap de elección a administrar son ondasetrón 8 mg. c/6-8 horas asociado a dexametasona
38. En:Geunberg S, Vithala 8-16 mg / día, 1 hora antes y continuar con ondasetrón a igual dosis durante 2 a 5
M. Management of nau-
sea and vomiting. 11°Ed.
días. Interconsultar con oncólogo de referencia en cada caso.
US: CMP Healthcare Me- u Simultáneamente con la prescripción de opioides y durante las primeras 72 horas:
dia, 2008. antiemético de elección: metroclopramida 10mg (40 gotas= 1 comprimido sublingual
56 Walsh D y col. Medicina o vía oral = 1 ampolla).
Paliativa. Parte 2. Cap.169. u Durante la realización de radioterapia abdominal superior y pélvica, cabeza y cuello56
Sec.8. In Abrahm J, Fowler
B. Náuseas, vómitos y sa-
los antieméticos de elección son metroclopramida asociada a dexametasona57.
ciedad precoz. 1°Ed. Espa- Interconsultar con radioterapista u oncólogo de referencia en cada caso.
ña: Elsevier, 2010.
57
Programa Argentino de Cuando el síntoma está asociado a trastornos metabólicos por progresión de enfermedad
Medicina Paliativa. Náu- o en final de vida como anorexia primaria, uremia, es de elección la metroclopramida o
seas y vómitos. http://pa-
liativo-femeba.org/recur- domperidona10 mg cada 4 a 6 horas.
sos (acceso 30/03/2012)
Tabla N° 4: Antieméticos utilizados para tratamiento de náuseas y vómitos en CP
Droga Indicación Dosis Efecto adverso

Estasis gástrico 10 mg c/4-6 hs Cólico, acatisia,
Metoclopramida
Quimioterapia distonía
Domperidona Estasis gástrica 10 mg c/ 4-6-8 hs Cólico
Metástasis.
Diskinesia, akatisia.
Haloperidol Quimioterapia 1.5 - 20 mg/día
rigidez, distonías
Opioides
Quimioterapia
Suboclusión intestinal.
Oclusión intestinal
Hipertensión Síntomas gástricos,
Dexametasona 8 mg c/ 8-12 hs
endocranena. miopatía, infecciones
Aditivo de ondasentron,
metroclopramida,
levomepromazina
Levomepromazina Oclusión intestinal 6.25 a 25 mg c/8-12 hs Somnolencia
Síndrome vestibular
Clorpromazina Oclusión intestinal 6.25 a 25 mg c/8-12 hs Somnolencia
Síndrome vestibular
25 mg c/8 hs
Dimenhidrinato, Quimioterapia Somnolencia, efectos
15 mg c/6-8 hs
Hidroxicina Síndrome vestibular antimuscarínicos
Ondasetron 4 - 8 mg c/6-8 hs
Quinioterapia Cefalea, constipación,
(potencia (dosis máx. 24 mg/día)
Radioterapia diarrea
dexametasona)

Droga Indicación Dosis Efecto adverso
Boca seca, retención

Hioscina – Sub-oclusión intestinal. 10 - 20 mg c/ 4-8 hs
urinaria, íleo, visión
escopolamina Oclusión intestinal
borrosa, hipotensión
Alprazolam oral, 0.5- 1

Ansiedad. mg/día
Benzodiacepinas
Quimioterapia Clonazepam oral,
0.25-2mg/día
Fuente: Hallenbeck J. The Causes of Nausea and Vomiting (V.O.M.I.T.), 2nd Edition. Fast Facts and
Concepts. July 2005; 5. Disponible en: http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/
Figura Nº 4: Algoritmo de tratamiento para náuseas y vómitos
Metoclopramida oral 10 mg c/ 4-6 horas

Dosis de rescate: oral o subcutánea 10 mg c/
Buena tolerancia oral 1 hora. Dosis máxima 120 mg en 24 horas Glosario:
Opción: domperidona VO. Acatisia: sensación de
inquietud con manifes-
tación de movimientos
repetitivos involuntarios
Respuesta insuficiente o
Náuseas - vómitos (caminar en el mismo
con intolerancia oral sitio, cruzar las piernas,
golpeteo, balanceo de
tronco)
Metoclopramida: subcutánea 10 mg c/4 horas
Intolerancia oral +
Dexametasona: subcutánea 8 mg c /12 horas
Respuesta insuficiente
Referencia a 2ª-3ª nivel
Evaluar internación
Metoclopramida: infusión subcutánea dosis

de 60 a120 mg en 24 horas
Dexametasona: 8 mg c /12 horas subcutánea
Evaluar internación
Utilizar otros antieméticos

Haloperidol, levomepromazina, ondasetrón
(según el mecanismo causal)
Fuente: Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA

> Educación de la familia
Instruir al paciente y la familia sobre el tratamiento para prevenir y tratar las náuseas y
vómitos; enfatizar la importancia de dosis de rescate.
Criterios de referencia y/o derivación

u Inadecuada respuesta al tratamiento antiemético, utilizado en forma efectiva
u Incremento de los vómitos
u Compromiso hemodinámico o trastornos del estado de conciencia
u Dificultad para familiares o cuidadores para continuar el tratamiento ambulatorio,
o para el uso de la vía subcutánea.
Cuidado de la cavidad oral

Los síntomas de los trastornos de la boca alteran el bienestar general, la nutrición,
hidratación y la comunicación, porque alteran el gusto, producen lengua áspera y dificultan
la deglución. Generalmente son subvalorados y subtratados. Los problemas de la cavidad
oral (CO) son muy frecuentes: 80-90 % de los pacientes con ERVEAs sufren de boca seca,
boca dolorosa por mucosas y lengua inflamadas o ulceradas y problemas dentales.
Causas
Las causas de los problemas de la cavidad oral (CO) pueden ser locales y/o generales:
u locales: higiene inadecuada, deterioro de piezas dentarias, sobreinfecciones bucales

previas, lesiones tumorales locales o infiltrantes, respiración bucal
u generales: deterioro inmunológico, déficit nutricional, efectos adversos del trata-

miento con quimioterapia, radioterapia o medicamentos como corticoides.
Evaluación del paciente con lesiones de la cavidad oral

Hay que tener en cuenta:
u antecedentes personales: comorbilidades, medicación, tratamiento con quimioterapia

o radioterapia
u examen físico: evaluar la cavidad bucal con linterna y baja lengua por lo menos
una vez al día en busca de lesiones, evaluar el tipo de respiración, piezas dentarias,
examen nutricional

u evaluar el impacto funcional que tienen las lesiones en el confort del paciente:
cuánto influye en la posibilidad de alimentarse o la intensidad de dolor que puede
percibir y referir, sensación de impotencia, enojo o ánimo retraído.
Tratamiento de las lesiones de la cavidad oral
> Medidas generales:

58
Palma A, Taboada P,
u higiene de la CO: 2-3 veces/día, cepillado para eliminar la placa bacteriana y Nervi F. Medicina paliati-
posterior buche con soluciones de clorhexidina al 0,12% sin diluir58 va y cuidados continuos.
Cap.23. En: Cullen C, Fras-
cino N. Cuidados de la
u usar sólo la dentadura protésica para alimentarse, evitando tenerla colocada todo el cavidad oral. 1° ed. Chile.
Universidad Católica de
día, para disminuir la posibilidad de lesiones. Mantener la higiene de la prótesis con Chile, 2010
cepillado, en vaso de agua con solución bicarbonatada: 1 cucharadita de bicarbonato
en 200 cm3 de agua
u en caso de dejar de usarla o no contar con prótesis dental o falta de piezas dentarias,
ofrecer alimentos blandos, procesados, trozos pequeños, no irritantes, no salados, no
ácidos, preferentemente fríos. Ejemplos: helados, gelatinas, flan, yogurt, purés a bajas
temperaturas, licuados, soufflé de verduras, vainillas remojadas en leche, carne picada
u preparación bucal previo a quimioterapia: 1 hora antes y durante la quimioterapia

colocar y mantener en la boca trozos de hielo (crioterapia)
u complicaciones infecciosas: en caso de presentar lesiones exudativas supuradas

o úlceras con fondo secretante, evaluar la toma de muestra para cultivo o virosis
(citodiagnóstico de Tzank) según la disponibilidad local de recursos, antes de realizar
curaciones específicas (con antisépticos/bacteriostáticos/antivirales). Colocar geles
bacteriostáticos (clorhexidina) y en caso de que las lesiones den origen a síntomas
sistémicos como fiebre, decaimiento, conviene realizar tratamiento antibiótico oral de
amplio espectro y/o para gérmenes anaerobios, usando esquemas como amoxicilina/
clavulánico 500mg c/8 horas ó 875mg c/12 horas ó eritromicina 500 c/8 horas;
asociados a metronidazol 500mg c/8 horas ó clindamicina 600mg c/6 horas. Si las
lesiones son extensas, comprometen el estado general o la respuesta terapéutica es
insuficiente considerar derivación para tratamiento sistémico parenteral
u aliviar las molestias y el dolor: si uno u otro son intensos, puede ser necesario
administrar analgésicos antes de realizar el examen físico, la higiene de la cavidad
oral o la alimentación. Si no recibía opioides previos, indicar morfina oral 2,5mg (0,25
cm3 de ampolla de 10 mg/cm3) 20 a 30 minutos antes; si los recibía administrar
dosis de rescate (el 10% de la dosis /día de opioides). Si la intensidad del dolor es
severa y la curación fuera prolongada, se puede utilizar de una dosis de 0.5 – 1 cm3
de midazolám subcutáneo.

Tabla N° 5 : Medidas específicas para el cuidado de la cavidad oral
Problema
- Humectar la mucosa con líquido, hielo, té de manzanilla, mantener por un minuto en

la boca y no enjuagar
- Usar alimentos frescos, chicles sin azúcar o caramelos ácidos (aumentan la salivación),
geles mentolados o sustitutos de saliva (saliva artificial carboximetilcelulosa) 2 cm3
Sequedad cada 3 o 4 horas
- Mantener higiene de la cavidad oral mínimo 3 veces por día
- Hidratar labios con manteca de cacao; no usar vaselina porque es hidrófoba
- No colocar la dentadura postiza

- Indicar dieta blanda - líquida con alimentos fríos o frescos
- Colocar lidocaína gel 2 % en la zona dolorosa 15 minutos antes de cada comida, o
bencidamina 0,15% (analgésico y anestésico) 15 cm3 cada 4 horas
- Indicar buches anestésicos antes y después de las comidas, o cuando haya dolor:
Dolor 5 cc de lidocaína jalea 2% + 30 cm3 de difenilhidramina + 30 cm3 de hidróxido de
aluminio agitar antes de usarlo
- Buches o baños de infusión con manzanilla fría: mantener durante 10 minutos,
pasándolo por toda la cavidad oral y escupir
- Evitar alimentos o soluciones irritantes locales o ácidas
- Después de la ingesta, limpiar la cavidad oral. Envolver el dedo en gasa humedecida

en agua bicarbonatada arrastrando las placas y/o exudados.
- Secar las mucosas para mejor contacto de los medicamentos locales.
- Tratamiento local: buches con 5 cm3 de nistatina cada 4-6 horas, tragarlos y no tomar
Micosis líquidos ni comida por 30 minutos
(cándida) - Higiene de las prótesis
- Evaluar la indicación de tratamiento sistémico con fluconazol 100mg/día, 7 a 10 días;
o en una monodosis de 150 mg por semana
- Humectar la cavidad oral previo a la higiene. Humedecer con cubitos de hielo.

- Realizar topicaciones con sucralfato
- Indicar alimentos blandos no irritantes o calientes
Lesiones
sangrantes - Indicar cepillado dental suave, y evitar desprendimiento traumático de exudados
- Evaluar la topicación local con adrenalina al 1 /1000
> Educación para la familia
Siempre que sea posible, hacer que la familia participe en el cuidado de la boca y
brindar asesoramiento conjunto con enfermería, sobre como realizar la higiene y cuando
administrar las soluciones. Explicar que las lesiones de la cavidad oral alteran el gusto,
producen lengua áspera y dificultan la deglución.

Úlceras por presión
Las úlceras por presión o escaras, son lesiones caracterizadas por alteración variable en
las diferentes capas de la piel, soluciones de continuidad y/o complicaciones locales o
sistémicas.
Las úlceras por presión tienen alta morbilidad y mortalidad. La importancia de prevenir su
59
aparición o evitar su progresión o complicaciones, contribuye a mantener el bienestar del Moreno-Pina JP, Ri-
chart - Martínez M, Gui-
paciente con ERVEAs y el de su familia59. rao - Goris JA, Duarte-
Climents G. Análisis de
las escalas de valora-
Causas ción del riesgo de de-
sarrollar una úlcera por
presión. Enferm. Clin.
Las úlceras por presión o escaras son lesiones provocadas por una presión extrema 2007;17(4):186-97
continua, mayor a la presión tisular habitual, que disminuye la circulación y el aporte de
oxigeno, desencadenando hipoxia tisular y necrosis.
Los mecanismos y factores de riesgo de úlceras por presión pueden ser generales y/o locales.
> Generales:
u deterioro clínico progresivo: caquexia (hipoalbuminemia, exposición de prominencias
óseas) o inmovilización (astenia severa, parálisis)
u medicamentos que alteran la resistencia y la cicatrización de la piel, por ejemplo
corticoides, quimioterápicos orales
u efectos adversos de tratamientos: radioterapia - quimioterapia
u estados asociados a inmovilización: dolor, trastornos anímicos o psiquiátricos,
deterioro cognitivo, demencia.
> Locales:
u presión o fricción: inmovilización articular, fijación mecánica (férulas, aros de apoyo)
u insuficiencia circulatoria arterial o venosa
u edemas: alteran la resistencia, la cicatrización y la sensibilidad
u incontinencia urinaria/fecal o secreciones vaginales/rectales: producen maceración
de la piel.
Evaluación del paciente con úlceras por presión

Para prevenirlas en las zonas de mayor riesgo, clasificar las lesiones existentes y orientar
60
Programa Argentino de
el tratamiento, se han de explorar los antecedentes generales y realizar un examen físico. Medicina Paliativa. Cui-
dado Paliativo. Guías de
Las úlceras por presión se pueden clasificar en estadios de acuerdo al grado de alteración tratamiento para enfer-
mería. Ulceras por decú-
de la piel, la profundidad y las características en la solución de continuidad en60: bito. 2004. http://paliati-
vo-femeba.org/recursos
(acceso30/03/2012)
- Estadio 1: eritema que no palidece en la piel intacta, sin solución de continuidad

- Estadio 2: pérdida parcial del espesor cutáneo afectando a epidermis, dermis o ambas
- Estadio 3: pérdida de todo el espesor cutáneo incluyendo lesión o necrosis del tejido
celular subcutáneo, que puede extenderse en profundidad pero no a través de la fascia
subyacente
- Estadio 4: pérdida de todo el espesor cutáneo con destrucción extensa, necrosis
61 tisular o lesión muscular, ósea o de estructuras de sostén.
Moreno-Pina JP, Ri-
chart -Martínez M, Gui-
rao - Goris JA, Duarte Existen escalas de valoración de alta sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo
-Climents G. Análisis
de las escalas de va- de úlceras por presión en pacientes ancianos y con enfermedades invalidantes61, la escala
loración del riesgo de de Nova es una de ellas.
desarrollar una úlcera
por presión. Enferm.Clin.
2007;17(4):186-97
Tabla N° 6 : Escala Nova 5
Estado Nutrición e
Puntos Incontinencia Movilidad Actividad
Mental ingesta
0 Alerta No Completa Correcta Deambula
Ligeramente Ocasionalmente con Deambula con
1 Desorientado Ocasional o limitada
limitada ayuda ayuda ocasional
Urinaria o fecal Limitación Incompleta, siempre Deambula y precisa

2 Letárgico
Importante mayor con ayuda ayuda siempre
Sin ingesta oral,

No deambula,
Urinaria y fecal enteral o parenteral
Coma Inmóvil permanentemente
3 persistente superior a 72 h. y/o
en cama
desnutrición previa
Fuente: The Free Online Palliative Care Dictionary . Pallipedia. Woundodor. http://pallipedia.org/term.
php?id=500) (acceso 08/02/2012)
Según la puntuación obtenida con la aplicación de la escala se establecen 4 categorías

de riesgo:
a. 0 puntos: sin riesgo
b. 1 a 4 puntos: riesgo bajo
c. 5 a 8 puntos: riesgo medio
d. 9 a 15 puntos: riesgo alto
Tratamiento de las úlceras por presión

Es fundamental instruir a la familia para que pueda llevar a cabo los siguientes cuidados:
u mantener la piel limpia con el baño y observación diaria; mantener la piel seca en
los pliegues y los espacios interdigitales; mantener ropa de cama seca y extendida
(evitar las arrugas)
u movilizar al paciente (si es posible) para la prevención de rigidez y posturas viciosas.
Elevar las piernas para disminuir edemas; realizar masajes con cremas o emulsiones
para mejorar la humectación y la circulación local (evitar cremas perfumadas y con
alcohol)
u evitar materiales impermeables (plásticos)
u usar dispositivos de apoyo, almohadones, colchón de aire.

> Medidas generales
Tener en cuenta el estado general del paciente, su calidad de vida al momento de la

consulta, su pronóstico, el estadío de la escara y los recursos disponibles.
En muchos casos, aún cuando se extremen las medidas de prevención, es posible que los
pacientes desarrollen úlceras por presión.
62
Ningún tratamiento será efectivo sin las rotaciones posturales regulares cada 2 horas.62 Patty W. Palliative Me-
dicine Poket Companion.
Wound Care. Cap.58. Me-
Para planificar el tratamiento, es necesario conocer algunos materiales de uso, evaluar el dicine.1° Ed. The institute
for Palliative Medicine
objetivo terapéutico, las medidas locales específicas para cada caso y las posibilidades de San Diego Hospice: USA,
realizarlo. 2009
> Para iniciar la curación hay que humedecer muy bien las gasas con solución fisiológica
previo a su remoción para evitar sangrado o dolor. Luego lavar la úlcera con solución
fisiológica a baja presión.
> Complicaciones infecciosas: evaluar la posibilidad y beneficio para el cambio de

conducta terapéutica que pudiera aportar la toma de muestra para cultivo, antes
de realizar curaciones específicas (con antisépticos o bacteriostáticos). Si no fuese
posible la toma de muestra, una alternativa es iniciar el tratamiento empírico con
antibióticos sistémicos de amplio espectro y para gérmenes anaerobios por 7 a 10
días, evaluando la respuesta y la necesidad de interconsulta oportuna a infectología.
Opciones recomendables: amoxicilina-clavulánico 500mg c/8 horas u 875mg c/12
horas oral ó eritromicina 500mg c/8 horas; asociados a metronidazol 500mg c/8 horas
ó clindamicina 600mg c/ 6 horas.
> Reducción del olor: lavado con solución de metronidazol 1 comprimido de 500mg 63
Pallipedia. Woundodor.
diluido en 500 cm3 de solución fisiológica (la preparación dura 24 horas o geles de me- http://pallipedia.org/
term.php?id=500 (acceso
tronidazol al 1%. Se recomienda además el uso de carbón activado en un recipiente 20/03/2012)
abierto en el ambiente o en el interior de apósitos o pañales cercanos a la escara pero 64
Seaman S. Manage-
sin contacto directo con la piel. Se pueden también utilizar aerosoles aromatizados. 63 64 65 ment of malignant fun-
gating wounds in advan-
> Aliviar el dolor: si es intenso puede ser necesario administrar analgésicos antes de ced cancer. Seminars in
Oncology Nursing, 2006;
realizar el examen físico y la higiene de la escara. Si no recibía opioides previo, indicar 22(3):185–193
morfina oral, 2,5mg (0,25 cm3 de ampolla de 10 mg/cm3) 20 a 30 minutos antes; si 65
Odour-Absorbing-Dres-
los recibía el 10% de la dosis /día de opioides. Si la intensidad del dolor es severa y la sings. Last Mod. 2001
curación fuera prolongada, se puede utilizar de una dosis de 0.5 – 1 cm3 de midazolám
vía subcutánea.
> Se pueden utilizar aerosoles siliconados sólo en piel sana.

> Mantener las medidas de prevención general

> Lavar la zona afectada con solución fisiológica y secar sin frotar
> Hidratar y realizar masajes o fricciones suaves en la zona circundante de la zona
eritematosa para favorecer la circulación: aplicar cremas o aceites hidratantes, nunca
sobre la lesión para no dañar la piel irritada
Estadío 1
> Aumentar la frecuencia de los cambios posturales (con esquema de rotación estricto
según las necesidades de cada paciente)
> Extremar la observación periódica de la zona afectada y las áreas de riesgo
> Opciones de curación en escara abierta sin necrosis:
- parche hidrocoloide (+): debe retirarse cuando el parche cambia su tonalidad y se
aclara en la zona central, lo que indica que se ha ”saturado” y ha cumplido su acción
terapéutica
- ungüento-crema de sulfadiazina de plata+lidocaína+ vitamina A colocar una capa
fina para que tenga acción bacteriostática adecuada
Estadío 2 - aumentar la frecuencia de los cambios posturales (ángulos de posición, rotación cada
2 horas; curaciones periódicas de la zona afectada y observar áreas de riesgo para
detectar signos de evolución desfavorable
No se recomienda el uso de iodopovidona, hipoclorito de sodio (lavandina),agua
oxigenada o ácido acético (vinagre), gasas con furacina ni iodoformo por su toxicidad en
la granulación (se afectan granulocitos, monocitos, fibroblastos) y tejidos circundantes.

> Opciones de curación:
- escara necrótica y cerrada: debridar tejido necrótico o referir a cirugía para
escarectomía.
- escara abierta: utilizar apósitos de hidrocoloides (+) o alginato (++) y lavar la úlcera
Estadío 3 en cada cambio de apósito
Si hay secreción purulenta lavar con agua oxigenada 10 vol
No se recomienda el uso de iodopovidona, hipoclorito de sodio (lavandina), agua
la granulación (se afectan granulocitos. monocitos, fibroblastos) y tejidos circundantes.

> Utilizar apósitos de hidrocoloides o alginato y lavar la escara en cada cambio de apósito.
> Cura oclusiva con preparaciones de miel solidificada + vaselina sólida
> Si hay secreción purulenta lavar con agua oxigenada 10 vol
Estadío 4
No se recomienda el uso de iodopovidona, hipoclorito de sodio (lavandina), agua
la granulación (se afectan granulocitos. monocitos, fibroblastos) y tejidos circundantes.
(+) Hidrocoloides: parches de material sintético de polímeros, que absorben exudado y detritus necrótico de las
heridas convirtiéndose en un gel coloidal. Suelen estar recubiertos por poliuretano y dan temperatura y humedad
ideal, limpieza y aporte de oxígeno y disminución de la cantidad de exudado acumulado. Se presentan en forma
de apósitos, gránulos. pasta e hidrofibra. Se recambian cuando hay cambio de coloración (saturación).
(++) Alginatos: material de fibra que absorben hasta 20 veces su peso, y tienen propiedades debridantes. Con el
intercambio de iones forman un gel rico en proteínas naturales, aminoácidos y factores de crecimiento. Reducen
el mal olor que pueden producir algunas úlceras por decúbito. Se presentan en forma de apósitos o fibras.
(+++) Saturación: cambio de coloración local de parches de curación, que en contacto con la herida efectúan
su acción terapéutica cambiando a coloraciones de menor intensidad, indicando la necesidad de recambio local.

> Criterios de referencia y/o derivación
u Imposibilidad de brindar la asistencia adecuada necesaria.

u Lesiones que evolucionan con complicaciones locales no controlables:
> sangrados persistentes
> sobreinfección resistente a tratamientos locales o sistémicos con compromiso del
estado general.
En caso de ser lesiones resistentes, que no comprometen el estado general, se recomienda

realizar la interconsulta con infectología para evaluar opciones de tratamiento antibiótico.
Constipación
El ritmo evacuatorio intestinal debe ser regular, en intervalos de hasta cada tres días, con
materia fecal blanda que se elimina sin dolor ni esfuerzo.
Constipación se define como evacuaciones intestinales poco frecuentes, dificultad para la

defecación o evacuación con materia fecal dura y difícil de eliminar. Es un trastorno muy
66
prevalente y con frecuencia subdiagnosticado. Bruera E. and colls.
Texbook of Palliative Me-
dicine. Cap.60. 1°Ed. UK:
El 60 % de los pacientes en cuidados paliativos que no reciben opioides, requieren laxantes66 Hodder Arnold,2006
Puede afectar al 50% de pacientes con cáncer avanzado y al 95% de los pacientes que 67
Elsayem A., Driver L,
reciben opioides67. Bruera E.The M.D.Anderson
Symtom Control and Pa-
lliative Care Handbook.
Cap.5.2°Ed.USA: MD An-
Causas68 derson Cancer Center,
2002
Varían según el tipo de enfermedad y comorbilidades:
68
Bonilla P and colls. 1°
u medicamentos: opioides, anticolinérgicos, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos Consenso venezolano de la
tricíclicos, antiácidos constipación inducida por
analgésicos. Guia práctica
u astenia, síndrome anorexia-caquexia de diagnóstico y trata-
miento. In: Betancourt C.
u ascitis
Etiología clínica y dianós-
u carcinomatosis peritoneal tico.1° Ed. Venezuela: TIPS,
2008
u compresión medular
u deshidratación
u desordenes musculares y del colágeno
u diabetes
u enfermedades neurodegenerativas
u hipercalcemia
u hipotiroidismo
u invasión tumoral del plexo nerviosos o por compresión de la luz intestinal
u neuropatías autonómicas
u secuelas quirúrgicas

u inactividad
u falta de privacidad o dificultad para traslado al baño.
Evaluación del paciente con constipación

Se deben indagar:
> antecedentes personales: comorbilidades, medicación que utiliza

> características de las deposiciones: frecuencia, consistencia y volumen
> síntomas abdominales: dolor, flatulencias
> examen físico: ascitis, palpación de visceromegalias y de tumoraciones. Verificar la
presencia de ruidos hidroaéreos, defensa, reacción peritoneal, distensión abdominal
y hemorroides
> síntomas asociados a constipación: náuseas y vómitos, retención urinaria, deterioro
cognitivo, dolor.
69
Driver L, Bruera. E, The El tacto rectal permite evaluar la presencia de materia fecal en la ampolla del recto. Si
M.D. Anderson Symtom el tacto rectal es negativo, y si los recursos locales lo permiten, se puede realizar una
Control and Palliative Care
Handbook. Cap 7. 1°Ed. radiografía (Rx) de abdomen directa (de pie o acostado) para evaluar la magnitud de la
USA.: MD Anderson Cancer constipación69 y establecer un plan terapéutico.
Center, 1999
En una Rx de abdomen tomada en decúbito dorsal, trazar 2 diagonales que se cruzan en el
ombligo y originan 4 cuadrantes: colon ascendente, transverso, descendente y recto-sigmoideo.
Evaluar la cantidad de materia fecal en el lumen de cada cuadrante:

O = vacío
1 = ocupa < del 50 % El resultado es entre 0 y 12.
2 = ocupa > del 50 %
3 = ocupa todo.
Más de 7 indica constipación severa y requiere intervención inmediata.
Figura Nº5: Evaluación de la magnitud de la constipación

1/3
1/3 1/3
1/3
0/3 1/3 2/3 3/3

Tratamiento del paciente con constipación
> Medidas generales
u Prevenir las situaciones predisponentes y corregir las causas reversibles.
u Aumentar la ingesta de líquidos y mantener la movilización.
u Controlar los síntomas que interfieren en la defecación (dolor abdominal, perineal,

hemorroides). Favorecer el ambiente adecuado para la defecación (privacidad, silla
sanitaria)
u Administrar laxantes al indicar medicamentos que producen constipación o discontinuar

los que sean posibles suspender.
Los pacientes que reciben opioides deben recibir laxantes regularmente desde el inicio del
tratamiento analgésico (con excepción de pacientes con diarrea).

70
Si la respuesta al tratamiento con un único tipo de laxante es escasa o nula, es necesario Candy B, Jones L ,and
colls. Laxantes para el tra-
asociar laxantes de diferentes mecanismos de acción70 tamiento de constipación
en Cuidados Paliativos,
Revisión sistemática. Co-
Si el tacto rectal confirma la presencia de materia fecal baja, pueden usarse supositorios chrane.2007
que estimulen la ampolla rectal o enemas rápidos (ninguno facilita la evacuación de
intestino alto ni la progresión de la materia fecal).
El enema de baja presión cumple la función de desbridar el contenido fecal y estimular

el peristaltismo por la irritación que produce el agua oxigenada. Se recomienda realizarlo
con solución fisiológica 400 cm3 + 100 cm3 de agua oxigenada de 10 volúmenes, a pasar
en un tiempo mínimo de 2 horas para lograr el efecto.
Si después de realizar el tratamiento adecuado a cada situación la respuesta lograda es

negativa, se debe realizar la referencia a un segundo nivel de asistencia para realizar
Rx de abdomen (en caso que no cuente con este recurso en su centro) y/o tratamiento
específico.
Si se cuenta con Rx de abdomen actualizada y se puede calcular el puntaje de constipación

que resulta mayor a 7:
> en la porción colónica distal, el enema es la opción
> en la porción colónica proximal, sin signos radiológicos de oclusión intestinal, la

opción es la intensificación del tratamiento laxante oral.

Figura Nº6: Evaluación de la magnitud de la constipación
Constipación de 2-3 días sin tratamiento laxante
¿Recibe laxantes?
NO SI
iniciar Bisacodillo 1-2 comp. c/8-12 optimizar la dosis de laxante inicial
horas o leche de magnesia o lactulosa a dosis efectiva y evaluar en 24 hs o
10 cm3 c/ 8 horas p picosulfto de sodio asociar: leche de magnesia o lactulosa
10 gotas 1-2 veces/día o polictilenglicol. 15-20 cm3 c/8 horas + bisacodilo 2
comp. c/8 hs
Respuesta negativa en 24 hs
Signos de suboclusión u
oclusión intestinal
negativo positivo
tacto rectal (TR)
TR (+): supositorio, enema evacuante

Rta positiva
TR (-): polietilenglicol, sales de sodio
Rta negativa
Continuar laxantes en Derivar 2º nivel y Rx de abdomen

la dosis efectiva

71
Tabla Nº 7: Laxantes y mecanismos de acción. Niveles de evidencia71 72 73 74 Bruera E, and colls.
Texbook of Palliative
Medicine.Cap 60.Consti-
Laxante Mecanismo de acción Tiempo de latencia Dosis Evidencia pación.1° Ed.UK: Hodder
Arnold,2006
Fibras: aumentan el Salvado de trigo, 72
Leone F. Guia para la
Agente volumen psyllium, prescripción de opioides.
12 a 48
formador de intraluminal, atraen agua, metilcelulosa II a / B Cap.3.Interacción Farma-
horas
bolo aceleran el tránsito 1 cuch. /sobre cada cológica y efectos ad-
intestinal. 12 horas versos. 1° Ed Argentina:
Ediciones Médicas Interna-
Aumentan la fluidez cionales,2004
1a6 Leche de Mg:15-60
Laxantes intestinal,
horas cm3 / día II b / C 73
Bertolino, M .Guia de
salinos efecto, osmótico,
Fosfato de Na 30 cm3 manejo en cuidados palia-
estimulan la peristalsis
tivos Cap 10.1° Ed. Argen-
tina: OMS- OPS,2001
Disminuyen pH intestinal,
atraen H2O, Na, K, 74
Candy B, Jones L ,and
Agentes 8 a 24 Lactulosa: 15-60 cm3
distienden la pared II a / B colls. Laxantes para el
hiperosmolares horas Sorbitol: 15-60 cm3
intestinal y estimulan la tratamiento de constipa-
peristalsis. ción en Cuidados Paliati-
vos, Revisión sistemática.
Incrementan el volumen Cochrane.2007
Polietilenglicol
Solución de e hidratan la materia 24 a 72
15-25 g/día II a / A
polietilenglicol fecal; disminuyen el horas
diluido en 240 cm3
tiempo de pasaje en colon
Lubrican la superficie de
Aceite mineral,
Emolientes o materia fecal, mejora la 6 horas a
vaselina,parafina
lubricantes propulsión a través del 3 días
15-45 cm3 /día
intestino
Absorben agua en yeyuno
y colon, aumentan el 24 a 72 Docusato II b / C
Surfactantes
volumen de la materia horas 100-800 mg
fecal
Bisacodilo 5 – 20 mg
Disminuyen la absorción 6 a 12 horas.
Estimulantes Sen 15 - 90 mg
de agua, estimulan plexos Supositorios: 30-60
de contacto Picosulfato de Na
entéricos minutos
10 a 40 gotas/día
Fuente: Bruera E, and colls. Texbook of Palliative Medicine.Cap 60.Constipación.1° Ed.UK: Hodder
Arnold, 2006.
Leone F. Guia para la prescripción de opioides.Cap.3.Interacción Farmacológica y efectos adversos.1°Ed.

Argentina:Ediciones Médicas Internacionales, 2004
Bertolino, M .Guia de manejo en cuidados paliativos Cap 10.1°Ed. Argentina:OMS- OPS, 2001
Candy B, Jones L ,and colls. Laxantes para el tratamiento de constipación en Cuidados Paliativos,
Revisión sistemática. Cochrane.2007
Adaptación personal
Las sales de sodio, que se absorben en forma sistémica, no deberían utilizarse en casos de
insuficiencia renal, hipertensión arterial o insuficiencia cardíaca.

> Educación del paciente y la familia
Los profesionales del equipo de salud deben informar al paciente y a la familia sobre:
75
> causas de la constipación y como prevenirla, y la importancia de mantener el tránsito
Palma A, Taboada P,
Nervi F, Medicina Paliati- intestinal aun cuando la ingesta de alimentos es escasa o nula y la enfermedad es
va y Cuidados Continuos. avanzada
Cap.12. In: Bertolino M,
Bunge S, Rodríguez A. Ma- > los beneficios del uso de combinaciones de laxantes en dosis efectivas
nejo de síntomas gastroin- > relevancia de mantener momentos de privacidad para el paciente
testinales constipación,
diarrea, vómitos, náuseas > uso de dispositivos facilitadores, como por ejemplo uso de sillón sanitario, elevador
y oclusión intestinal . 1° de inodoro
Ed.Chile : Universidad Ca-
tólica de Chile, 2010. > en las etapas finales de vida sólo se tratará la constipación si esta fuera una causa
de molestia, tenesmo o dolor (fecaloma)75.
> Criterios referencia y/o derivación

> Signos y síntomas de oclusión intestinal: distensión abdominal, vómitos persistentes,
ruidos abdominales escasos o ausentes
> Prolapso rectal
> Fisura anal
> Complicaciones locales de hemorroides (hemorragia- trombosis).
En los casos de constipación por opioides, que no responde al tratamiento laxante, derivar
a un nivel de mayor complejidad para la utilización de los antagonistas de receptores
opioides periféricos (metilnaltrexona).
76
American Thoracic So-
Disnea
ciety Dyspnea. Mecha-
nisms, assessment and La disnea es una experiencia subjetiva de malestar al respirar, consiste en sensaciones
management: a consen- cualitativamente distintas que varían en intensidad. Es la percepción de una dificultad
sus statement. Am J Res-
pir Crit Care Med, 1999. respiratoria más la reacción a esa sensación (preocupación, miedo, ansiedad).
N° 159, 321-340.
La experiencia surge de interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos,
77
Elsayem A. ,Driver L, sociales y ambientales que pueden inducir respuestas fisiológicas y de comportamiento76.
Bruera E. The M.D. Ander-
son Symtom Control and
Palliative Care Handbook. Puede acompañarse de manifestaciones clínicas objetivas (taquipnea, cianosis, hiperpnea)
Cap.2.2°Ed.US: MD Ander- que no siempre se correlacionan con la función pulmonar o sensación del paciente: el
son Cancer Center,2002.
paciente puede tener taquipnea y no referir disnea; el paciente puede tener una respiración
78
Palma A, Taboada P, normal y referir disnea.
Nervi F, Medicina paliativa
y cuidados continuos en
Medicina Paliativa . Cap.9. La prevalencia de disnea como síntoma de enfermedades avanzadas es alta y varía según
In: González M,Manejo de el tipo de enfermedad de base: 30 al 75 % en pacientes con cáncer avanzado; 95% en
síntomas respiratorios 1°
Ed. Chile:Universidad Ca- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); 60% en insuficiencia cardíaca congestiva
tólica de Chile, 2010. y enfermedades de neurona motora. La incidencia incrementa en los últimos días de vida.77 78

En un contexto agudo puede ser percibido por el paciente y la familia como un signo de
muerte inminente por ahogo o sofocación; es un síntoma que genera gran sufrimiento.
> Mecanismos y causas que producen disnea
Es un fenómeno complejo que involucra centros cerebro-corticales y respuestas químicas

y mecánicas de receptores pulmonares. Los mecanismos pueden ser:
u aumento del esfuerzo respiratorio (derrame pleural)

u alteraciones en músculos respiratorios (parálisis muscular)
u aumento de los requerimientos ventilatorios (hipoxemia).
En los pacientes con enfermedad avanzada los tres mecanismos pueden coexistir en
diferentes proporciones.
79
Wenk R, Bertolino M.
Tabla Nº 8: Causas de disnea79 80 Manual de Cuidados Pa-
liativos. Programa Argen-
Compromiso pulmonar Compromiso cardiovascular Causas sistémicas tino de Medicina Palia-
tiva. Fundación FEMEBA.
- Infiltración parénquima - Insuficiencia cardíaca - Anemia 1°Ed. Argentina: FEMEBA,
pulmonar por cáncer o metástasis congestiva -Diminución de masa muscular 2007
- Tumor pleural - Derrame pericárdico y peso (caquexia)
- Derrame pleural - Cardiopatía isquémica - Ascitis a tensión 80
Palma A, Taboada P,
- Neumonía - Síndrome vena cava superior -Enfermedades neuromusculares Nervi F, Medicina paliativa
- Trombosis pulmonar - Acidosis metabólica y cuidados continuos en
- EPOC - Hepatomegalia Medicina Paliativa. Cap.9.
En: González M, Manejo
- Asma - Ansiedad de síntomas respiratorios
- Linfangitis carcinomatosa 1° Ed. Chile: Universidad
- Fibrosis Católica de Chile, 2010.
- Neumotórax
Fuente: Wenk R, Bertolino M. Manual de Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Pa-
liativa. Fundación FEMEBA. 1°Ed.Argentina: FEMEBA, 2007. Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina
paliativa y cuidados continuos en Medicina Paliativa. Cap.9. En: González M, Manejo de síntomas
respiratorios 1° Ed. Chile: Universidad Católica de Chile, 2010
Tabla Nº 9: Otras causas de disnea
Relacionadas a Tratamientos Causas asociadas que exacerban la disnea

- Neumonectomía - Psicógenas: ansiedad-depresión
- Lobectomía - Dolor no controlado.
- Neumonitis posradioterapia o posquimioterapia
Fuente: Wenk R, Bertolino M. Manual de Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Pa-
liativa. Fundación FEMEBA. 1°Ed.Argentina: FEMEBA, 2007. Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina
paliativa y cuidados continuos en Medicina Paliativa. Cap.9. En: González M, Manejo de síntomas
respiratorios 1° Ed. Chile: Universidad Católica de Chile, 2010.

Evaluación del paciente con disnea
> Debe incluir la identificación de las posibles causas
> Realizar examen clínico y respiratorio, determinar la clase funcional, antecedentes,
oximetría de pulso si está indicada y disponible
> Evaluar la complejidad y el compromiso sistémico para referir al paciente a otro
nivel asistencial para realizar intervenciones diagnósticas complementarias.
Tratamiento del paciente con disnea
> Medidas generales
Considerar los recursos locales disponibles para:
u iniciar simultáneamente el alivio del síntoma y el tratamiento de las causas

reversibles
u realizar tratamiento inicial (fármacos y oxígeno), y según la evolución solicitar in-
terconsulta
u acondicionar un ambiente ventilado, corriente de aire sobre el rostro, posiciones
que favorezcan alivio, minimicen esfuerzos. Sugerir el uso de vestimenta cómoda
u acompañar para transmitir tranquilidad; estimular movimientos respiratorios y
relajación.
Iniciar tratamiento específico de acuerdo a las causas identificadas: corticoides, broncodi-

latadores, antibióticos, medicación cardiológica, ansiolíticos. Es importante el control de la
ansiedad, de la tos y de las secreciones. Ofrecer kinesioterapia y apoyo psicológico según
los recursos sanitarios disponibles.
81
Lorenz K , y col.s. Evi- Los opioides son eficaces para el alivio sintomático de la disnea en enfermedades
dence for improving Pa-
lliative Care at the End of pulmonares avanzadas oncológicas y no oncológicas81. Se los debe indicar por vía oral o
life: a sistematic review. subcutánea, en dosis fijas y dosis de rescate (se detallará más adelante). Si se requieren
Ann Intern Med. 2008;
147:148. más de tres por día, es necesario reevaluar la dosis fija.
Ante situaciones como obstrucción mayor de la vía aérea o linfagitis carcinomatosa indicar
dexametasona oral ó subcutánea 16-32 mg/día y derivar a un nivel de mayor complejidad;
en caso de derrame pleural realizar derivación para evaluación en otro nivel de atención.

Figura Nº 7: Tratamiento específico de la disnea
Tratamiento Tratamiento simultaneo
sintomático de causas específicas
Oxigeno humidificado
2 - 6 l x min, con máscara, bigotera o sonda nasal.
Administración continua o intermitente; mantener saturación > 90 %
en pacientes con saturación Hb < 90 % con oxímetro de pulso
Hacer prueba terapéutica en pacientes normo-oxémicos
Precaución en pacientes con EPOC
Morfina
Sin tratamiento opioide previo:
Oral: 5-10 mg c 4 h + DR 2.5-5 mg hasta c/ 1 hora
SC: 2.5-5 mg c/ 4 h + DR 2.5 mg
Con tratamiento opioide previo:
Aumentar 25-50% de la dosis/día usada para analgesia hasta
encontrar el alivio a la disnea
Ipratropio- Salbutamol
2 pulverizaciones c/4- 6 h
Dexametasona SC
8 mg c/ 6-12 h
Reevaluar
Derivar a segundo o tercer nivel
Considerar sedación paliativa Cuadro refractario
> Educación del paciente y la familia82 82

Manual de Cuidados Pa-
liativos. Capitulo Disnea.
Se debe brindar información sobre las causas del síntoma y las posibilidades de tratamiento Argentina: Programa Ar-
(ambulatorio o en internación): gentino de Medicina Pa-
liativa. FEMEBA, 2007
> estar disponible y realizar control asistencial periódico.

> facilitar la expresión de temores
> proponer cambios: modificar la altura de la cama, evitar ambientes cerrados o am-
bientales, no usar escaleras ni levantar objetos pesados, realizar la higiene diaria en
posición sentada, usar silla sanitaria y de ruedas, crear una corriente de aire sobre el
rostro del paciente (un ventilador puede dar alivio significativo)
> si la evolución es favorable, explicar como prevenir y actuar en crisis, enfatizar la
importancia del uso de dosis de rescate entre las dosis fijas de medicamentos, asegurar
la disponibilidad de medicamentos y de oxígeno.
> respetar y promover la autonomía del paciente en las decisiones de tratamiento;
discutir tratamientos y/o intervenciones posibles de acuerdo a la magnitud del cuadro
(observación, traslado, internación)
> explicar los límites de los tratamientos y dar esperanzas veraces del grado de alivio posible.

> Criterios de referencia o derivación
> Disnea severa con sensación de asfixia.

> Síndrome de vena cava superior.
> Sospecha de derrame pleural masivo que requiere toracocentesis.
> Disnea con hemoptisis severa.
La disnea puede evolucionar a la refractariedad terapéutica. Éste término representa la

falta de alivio cuando se realiza un tratamiento adecuado en un tiempo prudencial, y
puede plantear la referencia a un segundo o tercer nivel de asistencia y la posibilidad de
sedación paliativa.
El objetivo terapéutico es el alivio percibido por el paciente y no el cambio de signos como

la taquipnea o los ruidos respiratorios audibles.
Dolor en Cuidado Paliativo

83
IASP. IASP taxonomy.
Disponible en http://www.
iasp-pain.org/Content/ El dolor se puede definir como una “sensación física y emocional desagradable asociada
NavigationMenu/Gene- a una lesión tisular potencial o real, o bien descrita en términos de este tipo de lesión”83 .
ralResourceLinks/Pain-
Definitions/default.htm
El paciente con ERVEA suele presentar distintos grados de sufrimiento. Este es un estado
de malestar severo con experiencias desagradables asociadas con eventos que amenazan
la integridad de la persona, generada por diferentes factores:
ufísicos:dolor, vómitos, disnea

usociales: falta de recursos económicos, burocracia del sistema sanitario
upsicológicos: ansiedad, depresión, trastornos cognitivos
uexistenciales: ansiedad por la muerte inminente, falta de esperanza, vida conflictiva.
El cáncer es la principal causa de dolor agudo y crónico de los pacientes con ERVEAs: el
30 % de los pacientes con cáncer padecen dolor al momento del diagnóstico y entre el
65 – 85 % de los pacientes tienen dolor en las etapas avanzadas de la enfermedad. En este
capítulo se describen conceptos relacionados al control del dolor en cáncer, que también
se podrán aplicar a otras ERVEAs.
Causas y mecanismos que intervienen en el dolor por cáncer

Corresponde diferencias entre dolor agudo y dolor crónico.
Dolor agudo: intervenciones diagnósticas o terapéuticas, infecciones oportunistas.

Dolor crónico: se debe a
- 80%: presencia del tumor como metástasis óseas, compromiso de nervios y vísceras

- 15%: la terapéutica oncológica: cirugía, radioterapia, entre otras
- 5%: contractura muscular, hernia de disco sin relación con el cáncer ni con su
terapéutica.
Otras causas frecuentes de dolor agudo o crónico en pacientes con ERVEAs son:
> artritis, artrosis

> constipación
> ulcera por presión
> cefaleas
> dolor por inmovilización muscular-articular
> dolor isquémico: por ej. sarcomas exofíticos
> mucositis: por ej. candidiasis oral; colitis por citomegalovirus, segundo síntoma más
prevalente en pacientes con HIV.
Mecanismo. Según el mecanismo el dolor puede clasificarse en:
> nociceptivo visceral, por la estimulación de nervios aferentes autonómicos. Por ej.
hepatomegalia dolorosa
> nociceptivo somático, por la estimulación de nervios aferentes somáticos. Por ej.
dolor en metástasis ósea
> neuropático, por daño de estructuras nerviosas del SNC o periférico. Por ej. dolor
por herpes zoster
> mixto, con componentes nociceptivos y neuropaticos. Por ej. tumor invasor de
estructuras torácicas costales y musculares
> idiopático. Por ej. dolor precordial inespecífico (descartadas causas cardiogénicas,
visceral-opresivo, costo-condral).
Evaluación del paciente con dolor

Para tratar correctamente a un paciente con dolor se requiere una evaluación precisa,
completa, integral.
Las evaluaciones se deben realizar en la primera consulta, durante el tratamiento, a

intervalos regulares, y cuando aparece un nuevo dolor.
Las preguntas “¿dónde, cuánto y desde cuándo le duele?” no son suficientes para una
evaluación completa. Se deben investigar las características del dolor y también los
factores que lo modifican o condicionan.
Por ejemplo: Háble

me sobre su dolor.
¿Dónde lo siente?;
¿Qué evaluar? Localización, intensidad y características del ¿Tiene algún recorr
particular? Cuán fue ido
dolor; estos aspectos deben ser evaluados con preguntas rte es el dolor?;
¿Cómo lo describiría
con sus palabras?;
abiertas, sin inducir respuestas. ¿Hace cuánto y cu
ándo aparece? ¿Qué
alivia? ¿Qué lo agrav lo
a? ¿Cómo lo afecta
en su vida cotidian
a?

Descripción Sospecha diagnóstica
“El dolor es quemante, como descargas eléctricas” Lesión de estructura nerviosa
“El dolor aparece y desaparece” Cólicos
“Me duele cuando como” Lesión oral, esofágica o gástrica
“Me duele siempre en el mismo lugar, al mínimo movimiento” Lesión ósea
“Me duele cuando entro en actividad” Lesión muscular
“Me duele en el mismo lugar todo el tiempo” Lesión de tejidos blandos
“Me duele en el abdomen, pero es difícil definir donde” Lesión visceral
84
Wenk R, Bertolino M,
and colls. Manual de Cui- Si el paciente no describe el dolor con claridad se deben realizar preguntas específicas84
dados Paliativos. Progra- sobre la localización e intensidad del dolor.
ma Argentino de Medi-
cina Paliativa. Fundación
FEMEBA. 1°Ed.Argentina: u Ubicación: ¿dónde duele?. Los pacientes pueden tener dolor en más de un sitio; la
FEMEBA, 2007
ubicación del dolor se debe registrar en las partes ventral y dorsal de un dibujo de una
figura humana.
u Intensidad: ¿cuánto duele? Para evaluar la intensidad del dolor se utilizan distintas
escalas. (Puede consultar en el capítulo de dolor página 18 a 21 de la presente Unidad)
a) Escala numérica. El paciente selecciona en forma verbal o escrita un número en una

escala de 0 a 10, donde 0 indica que no hay dolor y 10 indica dolor insoportable.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
mínimo dolor máximo
b) Escala categórica. El paciente tiene que elegir la palabra que indica la intensidad del
dolor (Sin dolor, Dolor leve; Dolor moderado; Dolor severo); esta escala se utiliza cuando al
paciente tiene dificultad para comprender las instrucciones del uso de la escala numérica.
> sin dolor = 0

> dolor leve = 1-2-3
> dolor moderado = 4-5-6
> dolor severo = 7-8-9-10
El dolor de intensidad 5 o mayor evaluado con cualquier escala de 0 a 10, provoca

interferencia en las actividades de la vida cotidiana y deteriora sustancialmente la calidad
de vida: produce cambios en el humor, trastornos del sueño y genera incapacidad para
disfrutar, trabajar y relacionarse.
El dolor “existe” en la magnitud que el paciente reporta, si bien su percepción y expresión

están relacionadas a múltiples factores como personalidad previa, estado emocional
actual, interpretación dada al dolor, y otras causas coexistentes de sufrimiento.

u Características: ¿Cómo es el dolor? ¿Cuándo comenzó? ¿Es periódico, rítmico? ¿Es
continuo, persistente? ¿Es superficial o profundo?¿Es localizado o difuso? ¿Se acompaña
de sensaciones anormales (hormigueos, quemazón, pinchazos)? ¿Qué factores alivian o
empeoran el dolor?
> ¿Acostarse? ¿Sentarse? ¿Pararse? ¿Algunos movimientos?

> ¿Caminar?
> ¿Masticar? ¿Tragar?
> ¿Toser?
> ¿Orinar? ¿Defecar?
> ¿Contacto de la ropa con la piel?
> ¿Cambios de clima?
u Tratamientos analgésicos previos: ¿qué drogas? ¿qué vías? ¿qué dosis? ¿qué respuesta
(alivio)? ¿Qué efectos indeseables? Temor a efectos secundarios o adictivos.
En la mayoría de los pacientes, la evaluación del síndrome doloroso, el examen físico

y algunas radiografías son suficientes para establecer la causa del dolor e iniciar el
tratamiento pero en muchos otros casos se requieren otros estudios de imágenes, TAC,
ecografías, RMN.
Si un paciente no puede comunicarse verbalmente (dificultad en la comunicación)

la evaluación se realiza en base a la observación de sus “conductas dolorosas” (se
correlacionan significativamente con las presencia de dolor) que son:
u suspiros, quejidos
u muecas o inmovilidad
u cambios del humor: irritabilidad, humor depresivo
u renguear, frotar o sostener el área afectada, cambiar de postura con frecuencia,
sentarse con postura rígida
u descansos prolongados, movimientos temerosos, marcha interrumpida, solicitud
de ayuda para caminar.
Tratamiento del paciente con dolor en Cuidados Paliativos

El 85–95 % de los pacientes pueden se tratados efectivamente con un programa de control
y prevención del dolor de baja complejidad. Los objetivos son:
u controlar el dolor: durante el sueño, en reposo y en actividad

u mantener al paciente lúcido
u evitar o controlar los efectos indeseables del tratamiento.
El tratamiento farmacológico es efectivo en más del 90 % de los pacientes. Es económico,

tiene escaso riesgo y da resultados rápidos.

85
Foley, K. OMS. Evalua- La “escalera analgésica” de la OMS85 describe el uso de los analgésicos considerando la
ción de la escalera anal-
gésica de la OMS en su
intensidad del dolor del paciente.
20º aniversario. Cancer
Pain. US: OMS.Vol. 19, La base del tratamiento analgésico recomendado es farmacológica, pero no se deben dejar
Núm. 1 – 2006.Pág 3-4.
de lado las medidas para resolver o aliviar los problemas psicológicos y sociales y se debe
considerar la utilización de otras opciones terapéuticas.
Las otras opciones (quimioterapia, radioterapia, cirugía, procedimientos anestésicos, pro-

cedimientos físicos como estimulación cutánea con calor, frío, masajes e intervenciones
psicológicas) pueden solicitarse o realizarse en los niveles de complejidad 2º y 3º.
El tratamiento del dolor se basa en la combinación y uso secuencial de diferentes fármacos

agrupados en 3 categorías: los adyuvantes, los Aines, y los analgésicos opioides.
Escalera analgésica de la OMS

Escalón 1.
El paciente tiene POCO dolor (1–3) o Moderado dolor (4-6)
Sin tratamiento analgésico previo:
u utilizar analgésicos no opioides (si no hay contraindicación)
u utilizar drogas coanalgésico o adyuvantes
Escalón 2.
Dolor moderado sin tratamiento o que persiste o aumenta usando analgésicos no-opioides:
u utilizar analgésicos opioides débiles
uutilizar drogas coanalgésico o adyuvantes.
Continuar o no con el analgésico no opioide.
Escalón 3.
Dolor severo, que persiste o aumenta usando analgésicos opioides débiles:
u utilizar analgésicos opioides potentes
uutilizar drogas coanalgésico o adyuvantes.

Continuar o no con el analgésico no opioide.
Con dolor LEVE o MODERADO en la primera evaluación se puede comenzar con un opioide débil.
Con dolor SEVERO (Dolor 7–10) en la primera evaluación se debe comenzar con un opioide
potente.
Con frecuencia, los pacientes que no responden o no toleran a una categoría o subcategoría
responden bien a una selección diferente. Los médicos deben conocer cada categoría para
individualizar y optimizar los tratamientos.
> Paracetamol
Analgésico, antipirético, sin efecto aintiinflamatorio ni de anti agregación plaquetaria,

con mejor perfil de efectos secundarios que los AINES, a excepción de la insuficiencia he-
pática en caso de sobredosis. Utilizar con precaución en personas con hepatopatia previa.
Paracetamol: 500 mg c / 4-6 hs. Dosis máximo 2000-3000 mg

Analgésicos anti inflamatorios no esteroides (AINEs)
Los AINEs se utilizan en el dolor óseo y en el dolor asociado con procesos inflamatorios;
tienen un valor limitado por su relativa eficacia máxima. Poseen acciones farmacológicas
comunes: propiedades anti-inflamatorias, efectos analgésicos y antipiréticos y efecto anti-
agregante plaquetario. El mecanismo de acción es la inhibición las ciclo-oxigenasas 1 y 2.
Los efectos antiinflamatorio, analgésico, antipirético y antiagregante plaquetario se deben

al efecto sobre las enzimas ciclo-oxigenasas; el efecto analgésico se debe a mecanismos
periféricos y a acciones en el sistema nervioso central.
Estos fármacos son útiles en dolores de intensidad leve o moderada (Dolor 1-5). No
desarrollan tolerancia. Tienen mecanismo de acción diferente al de los opioides. Pueden
ser combinados con los opioides.
AINEs: tienen toxicidad diferente a la de los opioides pero más seria, porque generalmente
producen lesión orgánica: gastritis o úlcera péptica, falla renal, disfunción plaquetaria,
hepatitis (con dosis supra-máximas).
No deben ser utilizados en forma crónica por su capacidad para producir efectos
indeseables significativos:
> enfermedad renal

> hepatotoxicidad
> coagulopatía
> úlcera gastroduodenal
> reducción de la eficacia de algunos antihipertensivos (bloqueadores beta, inhibidores
de enzima de angiotensina-convertidora y diuréticos).
Los factores de riesgo en el uso de AINEs son:

> edad mayor de 65 años
> antecedente de enfermedad úlcero-péptica
> uso concomitante de esteroides
> uso de más de un AINE
> uso por más de 3 meses.
Tabla Nº 10: Dosis de AINEs
Dosis Límites (en 24 hs)

Diclofenaco 25 - 50 mg. c / 8-12 hs 75 - 150 mg
Ketorolaco* 10-20 mg c/6 hs 90 mg
Ibuprofeno 200 – 600 mg. c / 6-8 hs 1200 - 3200 mg
Naproxeno 250 – 500 mg. c/ 12 hs 500 - 1250 mg
Dipirona (metamizol) * 500 mg c/6-8 hs 4000 mg/día
*utilización confinada a corto plazo (5 días)

Analgésicos opioides (AO)
Son los fármacos más importantes en el tratamiento del dolor agudo y crónico de
intensidad moderada o severa (Dolor 6 /10 a 10/10).
Ejercen su acción a través de los receptores opioides, son la base del tratamiento en
enfermedades oncológicas y no oncológicas (neuropatías, dolor post-amputación, dolor
neuropático, artritis reumatoide, dolor postoperatorio, dolor por quemadura, dolor
traumático, dolor por fracturas óseas, cefaleas, neuralgias craneanas, cervico-braquialgias,
infarto de miocardio, neumotórax, cólico biliar-renal–ureteral, pancreatitis, lumbalgias,
artrosis de cadera y de rodilla).
El uso crónico de analgésicos opioides generalmente no se asocia con toxicidad orgánica

significativa ni deterioro cognitivo. Los efectos indeseables más comunes son las náuseas
y la constipación. El abuso de drogas y el desarrollo de tolerancia son raros con el uso de
opioides en el tratamiento del dolor. Aun en pacientes con historia de conducta adictiva
los opioides se pueden indicar con medidas de supervisión específica para cada caso. Por
ej. educación a cuidadores, administración de medicación limitada según los controles
médicos a realizar, prescripciones de recetas registradas en historia clínica, para controlar
la administración de medicación; supervisión del síntoma y del tratamiento en períodos
cortos de tiempo.
Los analgésicos opioides clínicamente se dividen en dos grupos.
Analgésicos Opioides débiles Analgésicos Opioides potentes
codeína oxicodona
dextropropoxifeno buprenorfina
tramadol fentanilo
hidromorfona
metadona
morfina
nalbufina
petidina (meperidina)
Los fármacos que NO deberían ser usados en el tratamiento del dolor en pacientes con
ERVEAs son:
> meperidina: tiene vida media corta y su metabolito normeperidina es tóxico
> buprenorfina: agonista parcial de baja eficacia máxima
> nalbufina: opioide agonista-antagonista de baja eficacia máxima, que si se

administra a un paciente que recibe agonistas puede revertir la analgesia y
86
Wenk R, Leone F. y col. desencadenar un síndrome de abstinencia.
Cuidados Paliativos. Mono-
grafía. Programa Argentino
de Medicina Paliativa. Fun- > Principios generales para el uso de analgésicos opioides86
dación FEMEBA.2002.
> Conocer las dosis, la duración de acción y la presentación de varios AO potentes.

> Individualizar la vía de administración, las dosis y los horarios para cada persona.
> Controlar los pacientes, especialmente al inicio del tratamiento o al cambiar de
dosis, intervalos o fármacos.
> Buscar y tratar los efectos indeseables.
> La selección del opioide se realiza de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS.
> El régimen analgésico debe ser adaptado al paciente: cada uno necesita una
dosificación individual.
> Se debe mantener un nivel estable del fármaco en sangre para prevenir la ocurrencia
de dolor, por lo tanto los opioides deben ser indicados a intervalos regulares.
> Los diferentes opioides pueden tener diferente efecto analgésico y efectos
indeseables en cada paciente.
> Como la tolerancia cruzada entre opioides no es completa, si no se obtienen buenos
resultados con la dosificación apropiada con un opioide es útil cambiar a una droga
alternativa (ver “rotación de opioides”)
> Los pacientes con falla renal pueden acumular opioides que se eliminan por vía renal
(ej. morfina, oxicodona, hidromorfona).
> Determinación de la dosis de analgésicos opioides
> Titular la dosis, según el balance analgesia / efectos secundarios, hasta encontrar la
que controla el dolor con menores efectos indeseables.
> No hay dosis óptima o máxima para los analgésicos opioides potentes: morfina,
metadona, oxicodona, hidromorfona; en la mayoría de los pacientes el control del
dolor se mantiene con un promedio entre 60 y 100 mg de morfina en 24 horas.
> En los casos de dolor severo o mal control que puedan requerir dosis mas altas, es
conveniente referir a asistencia en centros de cuidados paliativos de nivel 2º o 3º.
> Indicar dosis fijas según duración de acción. Se deben planificar los intervalos de
administración para prevenir la reaparición del dolor y utilizar el número mínimo
de dosis diarias.
> Indicar dosis de rescate: dosis a demanda, generalmente del 10% de la dosis diaria
para tratar o prevenir crisis de dolor inter-dosis. Su intervalo depende del tipo de
opioide y vía utilizada.
> Ajustar las dosis aumentando o reduciendo en 30–50 % las dosis previas o sumando
las dosis de rescates utilizadas en 24 horas; la mayoría de los pacientes necesitan
ajuste frecuente de la dosis.
> Evaluar la repuesta analgésica por lo menos una vez por día al inicio del tratamiento;
y por lo menos una vez por semana en situación estable.
> Prevenir/tratar efectos secundarios (laxantes, antieméticos)
> Cuando se utilizan analgésicos opioides se pueden utilizar adyuvantes específicos
según las características de dolor.
Dosis/día: es la dosis total de un opioide utilizada en 24 horas (dosis + rescates)
La Dosis Equianalgésica de Morfina Oral (DEMO) por día es la cantidad de miligramos de un

fármaco analgésico administrada que brinda el mismo alivio que una dosis determinada
de morfina oral.

> Efectos secundarios de los opioides
> Náuseas/vómitos (habitualmente desaparecen con el uso continuado del fármaco

después de los primeros 3 o 4 días).
> Somnolencia, sedación (habitualmente desaparece con el uso continuado del fármaco)
> Constipación.
> Boca seca.
> Otros: confusión, mioclonías y miosis, pesadillas, ensoñaciones vívidas, alucinaciones,
delirium, desorientación, hipotensión postural, urgencia urinaria, retención urinaria,
rubor, sudoración, prurito, dependencia física/psicológica o tolerancia. Depresión
respiratoria.
Para las náuseas y vómitos se desarrolla tolerancia a partir de las 48-72 hs de comenzado
el tratamiento, para la constipación NUNCA se desarrolla tolerancia.
Excepto metadona y propoxifeno, la vía de eliminación de los metabolitos de todos los opioides
es renal, se debe prevenir la aparición de efectos adversos secundarios a la acumulación de los
mismos controlando la función renal y manteniendo una adecuada hidratación.
Vías de administración
Vía oral: es la mejor opción. Se la debe utilizar mientras es posible. Según la OMS el 70 -
90 % de los pacientes pueden tener control adecuado de su dolor con el uso de la vía oral,
por días, semanas, meses o años.
¿Qué utilizar en la administración por vía oral? Preparaciones comerciales y/o prepara-
ciones magistrales elaboradas por un farmacéutico.
Preparaciones comerciales
uComp. de 30 mg de clorhidrato de morfina, liberación inmediata (inicio de acción

10-90 min., duración 3-6 horas).
uComp. de 10 mg y de 30 mg de sulfato de morfina, liberación sostenida (efecto

máximo a las 4 horas, duración 12 horas).
u Comp. de 5 mg y de 10 mg de clorhidrato de oxicodona de liberación inmediata

(inicio de acción 10–15 min., duración 4–6 horas).
u Comp. de 10 mg, de 20 mg y de 40 mg de clorhidrato de oxicodona de liberación

sostenida (efecto máximo a las 4 horas, duración 12 horas).
u Comp. de 5 mg, de 10 mg y de 40 mg de clorhidrato de metadona (inicio de acción

15-30 min., duración 8-12 horas).

Preparaciones magistrales elaboradas por un farmacéutico
u Soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina u oxicodona (en concen-
tración variable: de 1 a 20 mg por ml. que son de liberación inmediata, siendo la
más utilizada y fácil de dosificar de solución acuosa de clorhidrato de morfina al
10 %o (10/1000), que significa que hay una concentración de 10 mg de morfina
por cada ml de solución).
u La concentración de las soluciones prescriptas se realiza teniendo en cuenta que
una dosis de menor volumen y con mayor concentración del opioide, suele ser de
más fácil administración oral que aquellas donde el volumen es mayor teniendo la
misma dosis en miligramos.
u Ejemplos:
> Para administrar 10 mg cada 4 hs de solución de morfina al 10% o (donde
1ml contiene 10 mg), se debe administrar 1ml cada 4 hs.
> En cambio al prescribir 10mg cada 4hs de una solución de morfina al 2% o
(donde 1 ml contiene 2 mg), se debe administrar 5 ml cada 4 hs.
> Esquemas de liberación prolongada
> Lograr buena analgesia con un opioide de liberación inmediata. No iniciar el

tratamiento con opioides de liberación sostenida porque alcanzar buena analgesia
puede tomar varios días.
> Determinar la dosis diaria en mg del opioide de liberación inmediata en uso.
> Indicar la dosis equivalente del opioide de liberación sostenida (morfina u oxicodona)
dividida en dos dosis c/ 12 horas, o en tres dosis c/ 8 horas si es necesario.
> Indicar dosis de rescate de opioide de liberación inmediata, preferentemente del
mismo opioide.
> Los comprimidos de liberación sostenida deben tragarse enteros: no hay que
dividirlos ni triturarlos.
La metadona es un analgésico de gran potencia y larga vida media que requiere durante la
titulación de su dosis el estricto control médico de efectos adversos en el paciente (somnolencia,
síndrome confusional). Debe administrarse c/ 12 horas y en algunos casos c/ 8 horas.
Vía parenteral: si no se puede utilizar la vía oral (incapacidad para deglutir, obstrucción
intestinal, náuseas y vómitos intratables, o en final de vida) la vía parenteral más segura
y confortable es la subcutánea.
Si el paciente ya tiene una vía endovenosa, se puede utilizar. No usar la vía intramuscular
porque las inyecciones son dolorosas y aumentan el riesgo de abscesos.
Los opioides parenterales pueden ser administrados con inyecciones intermitentes o con
infusión continua.
La inyección intermitente subcutánea es la forma más económica y simple de administración.
La metadona no se administra vía parenteral.

> Indicaciones
La dosis diaria total de oxicodona y de morfina se divide por 6 y se administra cada 4

horas como inyección SC (ver capítulo de vía subcutánea). Si el paciente requiere por largo
tiempo inyecciones regulares intermitentes de opioides se pueden usar equipos portátiles,
económicos, simples y seguros con los que el paciente o un familiar pueden administrar
las dosis.
> ¿Qué utilizar en la administración vía parenteral?
Preparaciones comerciales y/o magistrales
Preparaciones comerciales: ampollas de clorhidrato de morfina, de 10 y 20 mg/cm3.
Preparaciones magistrales: soluciones acuosas de sulfato o clorhidrato de morfina o de

clorhidrato de oxicodona (+ o - concentradas: 5 a 20 mg /cm3).
Concentraciones habituales de soluciones de opioides:

- 10 %o (10 x mil) =10 g en 1.000 cm3 = 10 mg en 1 cm3
- 1 % (1 x cien) =1 g en 100 cm3 = 10 mg en 1 cm3
> Coeficientes para calcular dosis equianalgésica
La administración de opioides diferentes a la morfina requiere su conversión a una

equivalencia de morfina oral (DEMO).
87
Walsh D and colls. Me-
dicina Paliativa. Parte 2.
Cap.138. Sec. A. In: Friede- Para calcular la DEMO se realiza la multiplicación o división por el coeficiente de
mann N, Hardy J. Opiáceos. conversión indicado en la segunda columna de la siguiente tabla87:
1°Ed. España:Elsevier,2010.
Tabla Nº 11: Cálculo de DEMO
Opioide que está recibiendo el paciente Equivalencia para cambiar la vía de administración
Morfina oral Cambio a morfina subcutánea o endovenosa: dosis oral ÷ 2
Morfina, subcutánea o endovenosa Cambio a morfina oral: dosis subcutánea o endovenosa x 2
Meperidina, subcutánea o endovenosa Cambio a morfina oral: dosis subcutánea o endovenosa x 3
Codeína oral Cambio a morfina oral: dosis codeína oral ÷ 8-10
Propoxifeno oral Cambio a morfina oral: dosis de propoxifeno ÷ 10
Tramadol oral Cambio a morfina oral: dosis de tramadol oral ÷ 8 o 10; NC
Oxicodona oral Cambio a morfina oral: dosis de oxicodona oral x 1,5
Metadona oral Cambio a morfina oral: dosis de metadona oral x 5
Fentanilo, subcutánea o endovenosa Cambio a morfina oral: dosis subcutánea o endovenosa÷100
Fuente: Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA.
Cuando se cambia de un analgésico opioide a otro, dividir o multiplicar por el coeficiente

indicado para determinar la dosis diaria del nuevo opioide.

Ejemplos:
- morfina SC -> a Morfina O: calcular la dosis de morfina parenteral x 2
- morfina O -> Propoxifeno O: dosis morfina x 10.
No todos los centros usan las mismas tablas de dosis equianalgésicas. A continuación se
describen otras modalidades de equivalencias:
Tabla Nº12: Dosis equianalgésicas de opides
10 mg O = 7-10 mg vía rectal

Morfina 10 mg O = 3-5 mg SC ó EV
Morfina 10 mg O = Hidromorfona 2 mg O
Hidromorfona Hidromorfona 2 mg O = Hidromorfona 1 mg SC ó EV
Morfina 10 mg O = oxicodona 7,5 mg O

Oxicodona Oxicodona 10 mg O = oxicodona 5 mg SC ó EV
La relación equianalgésica depende de la dosis del opioide previo:

> si la dosis de morfina es de 30–90 mg O, usar una relación 4:1
(ej. 30 mg de morfina aprox. equivale a 7 mg de metadona)
> si la dosis de morfina es de 90–300 mg O, usar una relación 8:1
Metadona (ej. 300 mg de morfina aprox. equivale a 35 mg de metadona)
> si la dosis de morfina es >300 O, usar una relación 12:1
(ej. 400 mg de morfina aprox. equivale a 35 mg de metadona)
> si la dosis previa de morfina es mucho mayor de 300 mg la relación
de dosis será mayor que 12:1
Para el fentanilo trandérmico es necesario guiarse por las tablas de recomendación

del fabricante.
Fentanilo Para fentanilo parenteral se sugiere una relación de dosis: 100 mg morfina
SC = 1 mg fentanilo SC.
> Rotación de opioides
Durante el tratamiento analgésico con opioides algunos pacientes no logran el adecuado

88
control del dolor a pesar del uso de dosis altas y otros presentan efectos secundarios Wenk R, Bertolino M,
and colls. Manual de Cui-
importantes (sedación, náuseas, vómitos, delirio), en estos casos la rotación de opioides dados Paliativos. Progra-
permite lograr la adecuada analgesia y el control de los efectos indeseados88. ma Argentino de Medi-
cina Paliativa. Fundación
FEMEBA.1°Ed.Argentina:
La misma consiste en suspender el opioide en uso y sustituir por otro de la misma categoría, FEMEBA, 2007
para obtener buena analgesia y el control de los efectos indeseables.
La rotación a otro opioide (principalmente a metadona) es conveniente que sea guiada o

realizada por especialistas en cuidados paliativos o en centros donde existan profesionales
entrenados en la prescripción de metadona. Se debe cumplir el siguiente procedimiento:
u calcular la dosis diaria del opioide en uso

u calcular su equivalencia a otro opioide fuerte
u reducir la dosis en 25-50 %
u reemplazar los opioides:
>suspender el opioide en uso e iniciar simultáneamente el nuevo (opioides acción rápida)

> suspender progresivamente el opioide en uso e iniciar progresivamente el nuevo
(opioides de acción prolongada)
u establecer un nuevo esquema de dosis de rescate
> Analgésicos Opioides. Consideraciones Generales
Dosis de rescate:
u para tratar el dolor de aparición súbita; prevenir el dolor ante circunstancias que
puedan producirlo: cambio de posición, higiene, movilización pasiva
u se utiliza un opioide de acción inmediata
u del mismo opioide que recibe el paciente en forma horaria
u del 10 % de la dosis diaria, o del 50 % de la dosis horaria
u cada 1 -2 horas según el opioide, sin modificar la dosis horaria.
Opioides presentación en gotas
Se encuentran disponibles presentaciones comerciales y presentaciones magistrales

preparadas por un farmacéutico.
Esta presentación tiene la ventaja de poder titular la dosis del opioide según el balance
analgesia/efecto adverso y de administrar las dosis de rescate (dosis a demanda, del 50 %
de la dosis horaria ó 10 % de la dosis diaria).
Tramadol: las presentaciones habituales son: 5 % (50 mg/ml), donde 1ml= 20 gotas= 50 mg;
y 10 % (100 mg/ ml), donde 1 ml = 20 gotas = 100 mg.
Por ejemplo inicio el tratamiento con 50 mg de tramadol cada 6 horas de la siguiente

manera: Indico tramadol al 5 % cada 6 hs: tomar 20 gotas (50 mg) cada 6 horas haya o
no dolor (equivale a 300 mg/ día). Las dosis de rescate: si hay dolor entre dosis tomar 10
gotas (25 mg) cada 2 horas hasta cuatro en el día.
Recordar que el tramadol tiene dosis máxima de 400 mg/ día. En pacientes mayores de
65 años es de 300 mg/día, y en pacientes con insuficiencia renal es de 200 mg/día.
Morfina: Las formulaciones magistrales preparadas por un farmacéutico como solución

acuosa de sulfato o de clorhidrato de morfina en la dilución solicitada por médico, ya sea
por ciento (%) o por mil (%o), en rango entre 0,1 al 4 %, no se recomienda utilizar una
concentración mayor al 4 % porque precipita. Se conserva en la heladera, en frascos color
caramelo.
La dosis de inicio en pacientes que no reciben opioides es de 30 mg/día (DEMO: 30) por
vía oral, dividida en dosis administradas cada 4 horas, con dosis de rescate cada 1 hora.

Ejemplo: Para indicar 30 mg/día de morfina VO:
> suspensión de morfina al 5 %o (5 mg/ml): Tomar 1 ml (5 mg) cada 4 horas haya o no

dolor. Dosis de rescate: 0,5 ml cada una hora
> suspensión de morfina al 1% (10mg/ml): Tomar 0,5 ml (5 mg) cada 4 horas, con o sin
dolor. Dosis de rescate: 0,25 ml cada hora.
Si el paciente controló el dolor en 24 horas, o requirió hasta dos rescates, continua con la
dosis y el esquema inicial.
Si persiste el dolor o para controlarlo requiere más de 3 rescates en 24 horas, se ajusta la

dosis sumando la dosis/día más la dosis administrada con todos los rescates, esta es la
nueva DEMO.
En el caso de pacientes están en tratamiento con opioides diferentes a la morfina, en

especial los que tienen dosis máximas como el tramadol (100 mg cada 6 horas), propoxifeno
(200 mg cada 4 horas), codeína (90 mg cada 4 horas) y continúan con dolor, es necesario
rotar de opioide. Se realiza de la siguiente manera:
> se determina la dosis diaria del opioide que recibe, por ejemplo, 200 mg de propoxifeno
cada 4 horas: 1200 mg/día
> determinar la dosis de morfina oral (DEMO) con la tabla de dosis equianalgésicas, en
nuestro caso, la relación de potencia entre propoxifeno oral a morfina oral es: dosis de
propoxifeno/10= 1200/10= 120, es decir, la dosis equianalgésica de morfina oral (DEMO)
es de 120 mg/día
> aumentar DEMO a un 30-50 % ya que el paciente está con dolor, por ejemplo, aumento
la dosis equianalgésica a 30%= 160 mg/día, esta es la nueva DEMO, que deberá indicar
dividida en 6 dosis/día
> indicar nueva dosis de rescate.
Es importante priorizar el descanso, si el paciente está durmiendo en el momento de

recibir la dosis horaria, diferir esta hasta el momento en que despierte.
Al iniciar el tratamiento con opioides, se debe explicar cuáles son los efectos adversos
que se pueden presentar, y prevenirlos indicando metoclopramida 10 mg cada 4 horas
o domperidona 10 mg cada 8 horas durante los primeros 4 a 5 días. La constipación
desarrolla tolerancia muy lentamente, por lo tanto siempre indicar laxantes: bisacodilo 5
mg cada 8 horas y/o lactulosa 10 cc cada 8 horas, evaluar en todas las consultas catarsis
y uso de laxantes.
Se considera que hay un buen control del dolor cuando:
u El paciente no presenta dolor la mayor parte del día.

u Tiene pocos episodios de dolor leve (1-4/10)
u Utiliza al menos dos recates diarios con un buen balance analgesia-efectos adversos.
De ser así, se continua con el mismo esquema con monitoreo periódico.

En caso de mal control del síntoma:
u Presenta dolor moderado-severo (5-6/10) la mayor parte del día.

u Requiere más de tres rescates en 24 horas.
u Tiene efectos adversos limitantes: rotar a otro opioide.
> Interrupción del tratamiento con opioides
89
Si el paciente no requiere más opioides debido a un tratamiento efectivo (radioterapia o
Wenk R, Bertolino M,
and colls. Manual de Cui- quimioterapia) o a procedimientos analgésicos (neuroquirúrgicos, bloqueos nerviosos) la
dados Paliativos. Programa dosis total puede ser reducida a un 75 % sin riesgo significativo de síndrome de abstinencia.
Argentino de Medicina Pa-
liativa. Fundación FEMEBA.
Luego la dosis puede ser reducida a la mitad cada 48 a 72 horas. Cuando la dosis total
1°Ed.Argentina: FEMEBA, diaria es equivalente a 15 mg de morfina oral (ver tabla equianalgésica), el opioide puede
2007 ser interrumpido totalmente89.
> Conceptos erróneos sobre el uso de los opioides en pacientes

con Enfermedades con Riesgo de vida en Estadío Avanzado
(ERVEAs) con dolor severo
Tratamiento de la depresión respiratoria
A causa de la tolerancia progresiva a los opioides, la depresión respiratoria es una

posibilidad extremadamente infrecuente en los pacientes con cáncer. Los pacientes que
pueden estar más vulnerables son los que presentan uso de múltiples rescates, error en
la administración de dosis o acumulación de opiodes por deterioro de la función renal en
pacientes que reciben opioides de excreción renal (morfina, oxicodona, hidromorfona).
Sobre el desarrollo de adicción
El desarrollo de adicción en los pacientes que reciben opioides para el dolor por cáncer es ex-
tremadamente infrecuente (< 1 en 12.000 pacientes) y no debe ser considerado un problema.
Los opioides deben ser indicados según necesidad
La mayoría de los opioides solo actúa por un período aproximado de 4 horas. El retraso
promedio que transcurre entre que el paciente requiere los opioides y el momento en que
experimenta el efecto analgésico es de aproximadamente 45 minutos. Si este proceso se
repite 6 veces por día, el paciente permanece son dolor un mínimo de 4 horas por día.
La prevención del dolor es uno de los principales objetivos del tratamiento del dolor por cáncer.
Los opioides no deben ser indicados a demanda y deben ser administrados a intervalos
regulares.
El temor a la tolerancia
El 85 % de los pacientes con cáncer no desarrollan tolerancia significativa, el restante 15 %

desarrolla tolerancia por razones que no se conocen. A pesar de esto, este último grupo de
pacientes pueden recibir buena analgesia si las dosis se aumentan a medida que el dolor
aumenta.
Mitos erróneos atribuidos a la morfina. El personal de salud así como pacientes y familiares
tienen una serie de creencias sobre el uso de la morfina y sus consecuencias
En el personal de salud En los pacientes y familiares
> sólo debe emplearse cuando el paciente está > significa que pronto voy a morir
por morir
> ya no habrá nada para cuando empeore el dolor
> adelanta la muerte
> temor a la adicción
> no es efectiva
> temor a que no funcione
> causa depresión respiratoria
> causa efectos secundarios inaceptables
> produce tolerancia, dependencia física y

psicológica
> Adyuvantes o Coanalgésicos
La elección del adyuvante dependerá del tipo de dolor y las características del paciente.
Son fármacos cuya indicación primaria tiene efecto para patologías específicas, pero
90
secundariamente tienen propiedades analgésicas en algunos síndromes dolorosos o son Portenoy,R. Adyuvant
analgesic agents. Porte-
de utilidad para el tratamiento sintomático en pacientes en Cuidados Paliativos90. noy R. adjuvant analge-
sics agents. In: Cherny N,
Se deben conocer y considerar los efectos secundarios de cada droga antes de iniciar el Foley K, ed. Hematology
tratamiento, explicar al paciente la posibilidad de que aparezcan y realizar la profilaxis de and oncology clinics
los mismos si es posible. of North America: pain
and palliative care. Phi-
ladelphia: W.B. Saun-
der Company, 1996.
u Antidepresivos. Mejoran la depresión y el insomnio; son útiles en los dolores Pág..103-20.
neuropáticos. No restauran la función de nervio pero reducen el ardor y el dolor en la
mayoría de los pacientes.
> amitriptilina o la nortriptilina oral: 10 - 25 mg por noche

> imipramina oral: 12,5 – 150 mg por día
> trazodona oral: 50 – 150 mg por día.
Como regla general: el día 1 pueden dar efectos secundarios que deben ser informados a
los pacientes (efectos anticolinérgicos: boca seca, gastrointestinales, hipo o hipertensión,
confusión), el día 3 comienzan a producir efecto analgésico y al día 15-20 comienza el
efecto antidepresivo.
Según la evolución del dolor se puede incrementar dosis una vez por semana. Es importante
cotejar el efecto analgésico logrado con la tolerancia a efectos adversos, conociendo que
la dosis adecuada como adyuvante es de 50mg/dia en el caso de amitriptilina.

u Anticonvulsivantes. El dolor neuropático es generado por mecanismos periféricos o del
sistema nervioso central con hiperactividad neuronal y la percepción dolorosa anormal
justifican la introducción de los anticonvulsivantes gabaérgicos y los bloqueantes de los
canales del sodio.
> carbamazepina vía oral: 200 – 1600 mg por día

> difenilhidantoína vía oral: 200 - 500 mg por día
> ácido valproico vía oral: 250 – 1500 mg por día
> gabapentina vía oral: 300 –1800 mg por día
> pregabalina vía oral: 37,5 - 75 a 600 mg/día.
Otros anticonvulsivantes son felbamato, lamotrigina, zonisamida, topiramato y

oxcarbazepina.
Los efectos secundarios de los anticonvulsivantes pueden ser: somnolencia, nerviosismo,

confusión e imposibilidad de concentración y expresión verbal correctas. Por su metabolismo
a través de la citocromo P oxidasa tienen importantes interacciones medicamentosas. El
incremento de dosis para lograr efecto analgésico se realiza cada 3 a 5 días, evaluando
respuesta terapéutica versus efectos adversos.
91
Rubinstein A, Terrasa
S, y cols. Medicina Fami- u Benzodiazepinas91. No tienen efecto analgésico, son útiles por su capacidad de reducir
lia y Práctica ambulato- la ansiedad asociada.
ria.Cap.37. In: Botargues
M. Ansiedad. 2°Ed. Ar- > clonazepam vía oral: 1- 4 mg/día
gentina: Panamericana,
2006. > alprazolam vía oral: 2- 5 mg/día
> lorazepam vía oral: 2- 6 mg/día
u Corticoides. Mejoran el apetito, astenia y náuseas crónicas. Mejoran el dolor por

compresión nerviosa, distensión visceral, aumento de presión intracraneal, infiltración de
tejido blando.
Iniciar el tratamiento con dosis altas y luego reducirlas buscando un balance entre los
beneficios y los efectos adversos, utilizándolos el menor tiempo posible.
Pueden ser administrados por vía oral o parenteral:
- prednisona vía oral: 20-100 mg por día

- dexametasona vía oral o subcutánea: 3-32 mg por día.
u Bifosfonatos. Medicación de acción específica sobre los osteoclastos; aumentando

efecto analgésico en dolor óseo principalmente por cáncer. Por ej. próstata, riñón, mieloma
múltiple y pulmón.
Con buena evidencia (I A-B) para prevenir fracturas patológicas; sobre todo en el caso
de cáncer metastático de mama. Debe evaluarse la función renal para su correcta
administración.

En Argentina se dispone de:
> pamidronato 90 mg diluído en 500ml de solución fisiológica, administrado en

infusiones entre 2-3 hs. Vía EV. Cada 21 días
> ácido zolendrónico 4 mg diluído en 250 ml de solución fisiológica, en infusión
durante 15-20 min. Vía EV y c/ 21 días.
u Antiulcerosos. Evaluar su uso, según los antecedentes del pacientes, para prevenir o
reducir la posibilidad de gastropatía asintomática inducida por AINEs o esteroides. Se
utilizan:
> omeprazol vía oral: 20 mg/día

> pantoprazol vía oral: 40 mg/día.
Hidratación y administración de medicamentos por vía

subcutánea
La hidratación subcutánea fue ampliamente utilizada en la década del 50`, principalmente

en pediatría. En la década del ´80 se retomó su uso y actualmente contribuye a la
hidratación y administración de fármacos a adultos mayores y a pacientes en cuidados
paliativos cuando la vía oral esta limitada por cualquier causa.
Es una técnica sencilla, simple que consiste en la inserción de una aguja en el tejido celular
subcutáneo para infundir soluciones isotónicas o administrar medicamentos. También se
llama hipodermoclisis o hidratación subcutánea. Es un método fácil de implementar y
mantener confortable que posibilita tratamientos en domicilio.
La utilización de una vía subcutánea está indicada en caso de alteraciones vasculares

o locales, pacientes en cuidados intensivos o ancianos que presentan condiciones que
dificultan la canalización venosa (fragilidad, esclerosis, edemas, deshidratación). Es
aplicable cuando:
u las condiciones clínicas no requieren restitución urgente de líquidos (por ejemplo

expansión hídrica para aumentar la presión arterial)
u hay integridad de la piel en los sitios de colocación de la aguja mariposa.
Los elementos necesarios para implementar la vía subcutánea son:
u aguja de tipo mariposa (butterfly), diámetro 21G, 23G, 25G o catéter (Saf-T- Intima).
Es mejor tolerado porque es de teflón, y tiene una llave en Y para infundir líquido
por un extremo y medicación por el otro (tapón de goma)
u cinta adhesiva o film transparentes, para protección de la vía
u macrogotero y solución a infundir.

Figura N° 8: Imágenes de la vía subcutánea
> Sitios y técnica de aplicación de vía subcutánea
Los sitios de inserción son las áreas infraclavicular o supramamaria (evitar el área de las
mamas), la pared abdominal, la cara anterior, externa o interna del muslo, y ocasionalmente
en las zonas subescapular (cuando el paciente esta confuso y puede con la mano quitarse
la mariposa) y deltoidea (no utilizar para hipodermoclisis, se usa sólo para administrar
medicación).
Durante el procedimiento tener en cuenta colocar la vía siempre en sitios con piel indemne,
sin edemas o equimosis y considerar las posturas habituales y movilidad individual de cada
paciente, evitando zonas de pliegue, articulaciones y prominencias óseas.

Figura N° 9: Sitios de aplicación de la vía subcutánea
> Pasos en la colocación de una vía subcutánea92 92

Estrada S y cols. “La en-
fermería en procedimien-
tos invasivos”. Capitulo
1. Lavarse las manos. 6. En: Cullen C, “Infusión
2. Elegir el sitio de inserción de la aguja mariposa. SC”.BsAs. 1°Ed. Argentina:
Fund Roemmers, 2011
3. Limpiar el sitio con yodo povidona al 10%, comenzando desde el centro y moviéndose
93
hacia afuera en forma circular. Wenk R,”Cuidados Palia-
tivos”.Monografía. Control
4. Retirar la solución de yodo povidona de la piel con una gasa con alcohol al 70%. de síntomas.”Via SC”. Pro-
5. Pellizcar la piel ya limpia entre el pulgar y el dedo índice (crear un pliegue). grama Argentino de Medi-
6. Insertar la aguja mariposa con un ángulo de 45º en el pliegue creado. La aguja cina Paliativa – Fundación
FEMEBA.2001.Pág.60
debe insertarse con el bisel hacia arriba hasta el pabellón de la mariposa. El eje de
94
inserción debe ser perpendicular al del cuerpo para evitar que el paciente tenga Marquez M, and colls.
“Usos y recomendaciones
dolor cuando se sienta, en dirección a la línea media del cuerpo. Retirar la mariposa de la vía subcutánea en Cui-
si hay sangre en la tubuladura. dados Paliativos”. Sec.3.Vía
SC Recomendaciones.1°Ed.
7. Cubrir la aguja con apósito delgado adhesivo transparente o pegar con tela adhesiva España:Observatorio Regio-
las alas de la mariposa, formando una H, dejando visible el sitio de inserción. nal de Cuidados Paliativos
8. El cambio de la mariposa (colocar una mariposa nueva en un sitio diferente) puede de Extremadura,2008
hacerse entre 7-10 días93; puede dejarse mas tiempo si no hay complicaciones94 95. 95
Doyle.D and colls. Pa-
lliative Medicine hand-
book. In: Back,I. Nutrition
Una vez colocada la vía para hipodermoclisis o hidratación subcutánea: & Hydration. Hypoder-
moclisis. 3° edition. UK:
Oxford.2007
1. purgar la tubuladura (perfus) antes de conectarla en la aguja mariposa
2. colocar el frasco de la solución a una altura no inferior a 1, 5 metros sobre el nivel
del paciente
3. comenzar la infusión a un ritmo entre 30 a 40 cm3/hora, y observar que no haya
complicaciones. Luego aumentar el goteo hasta 100 cm3/hora
4. la velocidad de infusión oscila entre 25 a 100 cm3/hora; se puede aumentar la
velocidad de infusión según la tolerancia del paciente
5. al comenzar la hidratación se puede formar un “habón o bulto subcutáneo”
de solución que se irá absorbiendo lentamente, para aumentar la velocidad de
absorción local se puede masajear el sitio donde está insertada la aguja
6. la infusión puede ser continua o intermitente: se puede interrumpir y reiniciar en

cualquier momento; la tubuladura (perfus) se desconecta y se tapa con una aguja;
el extremo de la mariposa se tapa con el tapón de rosca original
7. se puede infundir en 24 horas 1500 cm3 de solución por vía/sitio de inserción; si
se colocan 2 agujas mariposas en 2 sitios diferentes y se pueden infundir hasta
3000 cm3/día.
Se utiliza solución fisiológica o solución de dextrosa 5% más una ampolla de cloruro de

sodio al 20%. La dextrosa en agua al 5% no se puede infundir sola sin la adición de algún
electrolito porque se metaboliza rápidamente por ser una solución hipotónica, generando
un tercer espacio y necrosis en piel. Se puede adicionar hasta 30 mEq de ClK.
96 Se pueden agregar fármacos en la solución a administrar en forma de infusión contínua.

Bruera E, Toro R, “Hipo-
dermoclisis en Pacientes
con Cáncer avanzado”.
Rev.Ven.Anest. 1998; 3: Fármacos que se pueden administrar por vía subcutánea96
(2): 72-77
A continuación se detallan los fármacos que se pueden administrar por vía SC, a dosis
Glosario: habituales. En su mayoría a la dosis administradas por esta vía conservan la potencia de
Metilnaltrexona: anta- acción con respecto a la vía oral, con excepción de fármacos opioides y neurolépticos que
gonista opoide puro, uti- duplican su potencia de acción si se administran por vía SC como EV, con respecto a la
lizado en el tratamiento
de la constipación indu-
vía oral. Por ejemplo 5 mg de morfina administrado por vía SC o EV, equivale a 10 mg
cida por opioides. de solución de morfina por vía oral. Solo se administra por vía subcutánea soluciones
Naloxona:antagonista en ampollas de presentación estéril, al igual que lo que sucede con los fármacos para vía
opioide puro utilizado endovenosa.
en cuadros de depresión
respiratoria inducida por
opioides. Tabla Nº 13: Analgésicos que se pueden administrar por vía SC
Morfina Codeína
Tramadol Fentanilo
Dextropropoxifeno. (diluir en fisiológico) Hidromorfina
Diclofenac sódico (diluir en fisiológico) Metadona
Meperidina Ketamina
Nalbufina Oxicodona
Ketorolac (diluir en fisiológico) Dipirona (diluir en fisiológico)
Tabla Nº 14: Neurolépticos, anticonvulsivantes y benzodiacepinas que

se pueden administrar por vía SC
Midazolam Haloperidol
Fenobarbital (se administra por una vía independiente y diluido.
Levomepromazina
No mezclar con otro fármaco)

Benzodiacepinas y neurolépticos NO recomendados para vía subcutánea:
> clorpromazina: droga muy irritante que puede causar necrosis grasa en el punto de
infusión; excepcionalmente se puede utilizar en infusión continua para control del hipo
> diazepam: contiene excipiente oleoso que dificulta su absorción y produce reacción
dérmica local.
Tabla Nº 15: Antieméticos y antiespasmódicos que se pueden administrar por vía SC
Metoclopramida
Dexametasona
Butil-hioscina
Ondansetron
Ranitidina
Escopolamina
Omeprazol 40 mg diluido en 50 ml de sol fisiológico a pasar en 2 horas
Tabla Nº 16: Otros fármacos que se pueden administrar por vía SC
Sulfato de Mg Vitamina K
Heparina Furosemida
Hidrocortisona Atropina
Metilnaltrexona
> Administración intermitente de medicamentos por vía SC

Se recomienda el uso de una mariposa con tapón de goma (mariposas para uso intermi-
tente, de tubo/cola corto). Tener en cuenta que si se utiliza una mariposa con tubo/cola
largo (volumen 0,5 cm3) se debe purgar luego de administrar la medicación con 0,5 cm3
de solución fisiológica para que el fármaco no quede en el tubo sin ser inyectado. Las
mariposas de tubo/cola corta no requieren ser purgadas. 97
Bruera E, Belzile M,
Watanabe S, Fainsinger
Para no causar dolor ni reacciones locales es necesario infundir a baja velocidad, se RL. Volume of hydra-
tion in terminal cancer
recomienda administrar un máximo de 5 cm3 en 1 a 5 minutos97. patients, úlceras por
presión ort Care Cancer
1996;4:147-150
> Administración de medicamentos en infusión continúa por vía SC

Se utiliza la infusión continua con macrogotero, para realizar tratamientos ambulatorios.
Los siguientes son algunos fármacos que pueden combinarse en este tipo de infusión.

Tabla Nº 17: Combinación de fármacos para infusión contínua por vía SC
Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina

Morfina Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Morfina Midazolam Hioscina Metoclopramida
Morfina Haloperidol Hioscina Metoclopramida
Morfina Hioscina Dexametasona Metoclopramida
Tramadol Midazolam Haloperidol Hioscina
Tramadol Midazolam Haloperidol Metoclopramida
Tramadol Midazolam Hioscina Metoclopramida
Tramadol Haloperidol Hioscina Metoclopramida

98
Marquez M, and colls.
“Usos y recomendacio-
nes de la vía subcutá- Cuando se combina dexametasona, para evitar su precipitación, debe ser la última droga
nea en Cuidados Palia- en colocarse en el recipiente de solución98.
tivos”.Sec.7.Medicación
utilizada.1°Ed.España:
Observatorio Regional de Fármacos incompatibles – que NO se deben combinar:
Cuidados Paliativos de Ex- > Midazolam y dexametasona
tremadura,2008.
> Haloperidol y dexametasona
Complicaciones y precauciones de la vía subcutánea

Son pocas las complicaciones descriptas sobre la hipodermoclisis. En general son trastornos
que se deben a reacciones locales como:
u contusión
u mala absorción
u ocasionalmente nódulos, abscesos
u dolor
u enrojecimiento local
u sangrado o pérdida pericatéter en el sitio de punción.
Si los pacientes presentan plaquetopenia severa o están anticoagulados, se puede realizar

la hipodermoclisis con monitoreo estricto para evitar equimosis o sangrado local.
Es necesario e importante:
u analizar con el paciente y su familia las ventajas de ésta técnica. Es necesario

confirmar un contexto social- familiar adecuado para facilitar el seguimiento
ambulatorio
u entrenar a la familia en las técnicas de colocación de la mariposa y de administración
de la medicación y corroborar la comprensión de la información brindada
u resaltar la necesidad controles permanentes, regulares del sitio de infusión, para
identificar complicaciones.

Tabla Nº 18: Diferencias entra la vía subcutánea y endovenosa
Hipodermoclisis (vía subcutánea) Hidratación por vía EV

Técnica mas complicada que requiere identificar
Técnica simple y segura y luego canalizar una vena
No requiere personal entrenado para colocar la Se necesita personal entrenado en la colocación
aguja mariposa de vías intravenosas
Monitoreo menos frecuente Monitoreo más frecuente
Facilidad de reinserción La reinserción es más complicada
La flebitis, celulitis, infecciones o trombosis no son La flebitis, celulitis, infecciones o trombosis son
frecuentes frecuentes
El sitio de inserción debe cambiarse cada 48 a
El sitio de inserción puede durar de días a semanas 72 horas
Más cómodo para el paciente Más disconfort

La movilización del paciente no se ve afectada por Usualmente el paciente debe inmovilizar el
la aguja mariposa miembro canalizado
No hay extravasación (la solución no se infunde a
Siempre hay probabilidad de extravasación
un vaso, sino directo al tejido subcutáneo)
Si se deja como vía intermitente requiere de
Puede iniciarse e interrumpirse sin problema heparinización
Se puede evitar la internación; se puede educar a En general el paciente debe estar internado, o
familiar o cuidador a reinsertar la mariposa requiere de enfermería domiciliaria
Fuente: Estrada S. and colls. “La enfermería en procedimientos invasivos”. Cp 6.In: CullenC, “Infusión
SC”.BsAs 1°Ed. Argentina: Fund Roemmers, 2011. Bruera E, Toro R, “Hipodermoclisis en Pacientes con
Cáncer avanzado”. Rev. Ven. Anest. 1998; 3: 2: 72-77

Marque V (verdadero) si considera que el enunciado es correcto y F (falso) si es incorrecto.
V F
Brindar cuidados paliativos incluye el entrenamiento de la familia en las
1
técnicas de colocación y mantenimiento de una vía subcutánea
La inadecuada respuesta al tratamiento antiemético es uno de los criterios
2
para la derivación del paciente a un nivel de atención de mayor complejidad
Los problemas de la cavidad oral–boca dolorosa por mucosas y lengua
3 inflamadas, boca seca son efectos adversos del tratamiento con quimioterapia,
radioterapia y/o corticoides
El baño diario, la movilización cada 2 horas y los masajes son cuidados para
4
prevenir las úlceras por presión
5 La constipación afecta al 95% de los pacientes que reciben opioides.
Una Rx de abdomen directa de pié permite evaluar la magnitud de la
6 constipación y establecer un plan terapéutico
Se deben indicar laxantes cuando se indican medicamentos que producen

7
constipación (diuréticos, antihipertensivos, antiácidos, antidepresivos)
En las enfermedades pulmonares avanzadas, los opioides son eficaces para el
8
alivio sintomático de la disnea
9 La terapéutica farmacológica es el único tratamiento del dolor efectivo
Los analgésicos opioides se deben administrar cada vez que lo demanda el
10
paciente
Responda el siguiente cuestionario referido al tema “dolor”
> Ramón, 68 años. Paciente con artrosis de columna cervical que refiere tener dolor leve.
1.¿Cuál es la conducta a seguir en primer lugar?

……………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
……………………………………………………………………………………............................……………………................
…………………………………………………………………………………............................…………….......……………….

2.¿Qué fármacos corresponde prescribir?
……………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
……………………………………………………………………………………............................……………………................
…………………………………………………………………………………............................…………….......……………….
3.¿Es necesario indicar algún adyuvante? En caso de respuesta afirmativa ¿qué medicamento
prescribe?
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…………………………………………………………………………………............................…………….......……………….
4.Si en el seguimiento del paciente identifica la necesidad de utilizar un analgésico más potente
¿qué fármaco debe indicar?
……………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
……………………………………………………………………………………............................……………………................
…………………………………………………………………………………............................…………….......……………….
> Julia, 57 años. Paciente con cáncer de pulmón con metástasis óseas. Refiere dolor
moderado en tratamiento previo con opioides.
1.¿Cuál es la conducta a seguir en primer lugar?

……………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
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…………………………………………………………………………………............................…………….......……………….
2.¿Qué fármacos prescribe?

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3.¿Cuál es la conducta a seguir si la paciente necesita tres o más dosis de rescate por día?
……………………………………………………………………………………………………………………………..…….……
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4.¿Cuál es la conducta a seguir en caso de advertir intensos efectos indeseables?

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Urgencias en Cuidados Paliativos
Una urgencia es una situación aguda grave que requiere de pronta resolución. Las
emergencias son situaciones con riesgo de muerte.
En CP, las urgencias también se definen por los síntomas que acompañan un problema
clínico concreto inesperado que pueden causar gran sufrimiento en el paciente o la
familia; aún en el período de duelo.
La terapéutica apropiada y oportuna tiene como objetivo minimizar el impacto físico y

psicológico en el paciente y su familia. Requiere pensar y actuar con rapidez, manteniendo
la atención integral.
Es importante mantener y trasmitir calma, evaluar rápidamente la situación estableciendo

prioridades para controlar mejor el problema.
La elección de la conducta a seguir se basa en la respuesta a las siguientes preguntas:
u ¿cuál es el estado general del paciente, la etapa de enfermedad y su pronóstico?

u ¿el problema es reversible?
u ¿cuál es el tratamiento adecuado para este paciente en particular, en esta situación?
u ¿cuánto ayudará ese tratamiento a controlar los síntomas del paciente?
u ¿cuáles son los deseos del paciente y la familia?
u ¿cuál es el costo / beneficio del tratamiento planeado?
Las prioridades terapéuticas cambian gradualmente durante el curso de la enfermedad y

hacia en final de la vida se centran en la calidad de vida, las expectativas y los deseos del
paciente.
En la toma de decisiones terapéuticas se deben considerar:
u el lugar donde habita el paciente (área rural o urbano)

u el ámbito de atención (domicilio, centro de salud, guardia, internación)
u la posibilidad de reevaluaciones frecuentes
u la posibilidad de referencia a un nivel de complejidad superior.
En pacientes en cuidados paliativos las urgencias más comunes son:
1. compresión medular aguda

2. síndrome de vena cava superior
3. hipercalcemia
4. hemorragias.

Compresión medular aguda
Es la compresión del saco dural y sus contenidos (cordón espinal y/o cauda equina) por
una masa en el espacio epidural. Ocurre en el 5% de los pacientes con cáncer como causa
secundaria a metástasis de cáncer de pulmón, mama, próstata, linfomas y mieloma múltiple.
Suele tener significativa morbilidad con dolor y déficit neurológico que afectan 99
adversamente la calidad de vida. Schiff D. Spinal cord
compression. Neurol Clin
N Am. 2003;21:67-86
La localización de la compresión es torácica en 60-80%, lumbo-sacra en 30% y cervical
en menos del 10%99.
> Manifestaciones clínicas del paciente con compresión medular
Dolor: es el síntoma inicial en el 90% de los pacientes. Es causado por la expansión del
tumor en el hueso, colapso óseo o daño nervioso. Puede preceder al diagnóstico en días o
meses. El mismo puede ser localizado en la zona de la lesión y/o radicular. Suele empeorar
o desencadenarse con la palpación y/o percusión en la vértebra afectada, con maniobras
de Valsalva y con el movimiento (incidental). La aparición del dolor es un signo de alarma
sobre el posible diagnóstico y determina la evaluación precoz del paciente, antes de la
aparición de signos y síntomas neurológicos.
Signos y síntomas neurológicos: paresia ó plejía, hiperreflexia, babinsky y clonus (signos

piramidales). En las lesiones agudas, al principio, se puede hallar hiperreflexia. Debilidad
usualmente en miembros inferiores. También se presentan síntomas secundarios a déficit:
> sensitivo: parestesias, hipoestesias, disestesias, alteración de la sensibilidad

termoalgésica por debajo del nivel de la lesión medular. En los síndromes compresivos
posteriores se puede hallar alteración de la sensibilidad profunda
> autonómico: trastornos esfinterianos (constipación, retención aguda de orina,
incontinencia), disfunción sexual. Los pacientes con síndrome de cola de caballo
(ó cauda equina) presentan: hipoestesia en raíz de miembros inferiores y periné,
disminución del tono esfinteriano, retención urinaria y orina por rebosamiento
> motor: debilidad, usualmente en miembros inferiores.
> Evaluación del paciente con compresión medular

100
Abrahm J, Patchell
Examen físico y examen neurólogico completo. El diagnóstico se confirma con las R, Rades D., Persona-
imágenes: observando el compromiso del canal medular si el paciente las tuviera lized Treatment for
Malignant Spinal Cord
disponibles previamente o con la solicitud de resonancia magnética nuclear (altamente Compression: a Multi-
sensible 93% y específica 97%).100 disciplinary Approach.
American Society of Cli-
> Tratamiento del paciente con compresión medular nical Oncology 2009.
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, prevenir precozmente las complicaciones y

preservar la función neurológica. Es esencial el tratamiento precoz para la recuperación
del componente reversible del daño.

101
Schiff D. Spinal cord El fundamento de la importancia de la detección y tratamiento precoces es que la
compression. Neurol Clin intensidad de presentación clínica es inversamente proporcional al pronóstico: con menos
N Am. 2003;21:67-86. síntomas y compromiso neurológico mas posibilidades de reversión - en el contexto de la
Abrahm J, Patchell R,
enfermedad de base.
Rades D., Personalized
Treatment for Malignant
Spinal Cord Compression: Con la sospecha diagnóstica, una vez realizada la evaluación, se debe iniciar la
a Multidisciplinary Ap- administración de dexametasona de 24 a 40 mg/día, por ejemplo. 6 a 10 mg oral o
proach. American Society endovenoso o subcutáneo cada 6 horas101.
of Clinical Oncology 2009.
En los niveles de mayor complejidad asistencial se debe evaluar la posibilidad de
102 tratamientos como la cirugía y/o radioterapia o quimioterapia102.
Roth B , and colls.
Pautas en oncología.
Diagnostico, tratamiento En los pacientes con sobrevida estimada corta (1-2 meses) o con postración física previa o
y seguimiento. Cap.Com- mala condición clínica o con plejía de más de 1 semana; se debe evaluar racionalmente el
presión medular. 1°ed. balance costo – beneficio de la derivación a un centro de mayor complejidad y realización
Instituto A.Roffo.2010. de radioterapia. En la toma de decisiones de deben priorizar las intervenciones para lograr
confort en el fin de la vida.
Síndrome de vena cava superior (SVCS) de etiología maligna
Comprende un conjunto de signos y síntomas usualmente de presentación subaguda,

resultantes de la obstrucción de la vena cava superior. El origen de la misma puede ser
extrínseco o intrínseco.
> Origen Extrínseco (80%): por compresión tumoral

> Origen Intrínseco (20%): por trombosis, invasión tumoral directa del mediastino,
fibrosis pos radioterapia.
Las causas malignas más frecuentes son: cáncer de pulmón de células no pequeñas (50%),
cáncer de pulmón de pequeñas células (25%), linfomas y metástasis (10%).
> Manifestaciones clínicas del SVCS
Se manifiesta con edema en esclavina, cianosis y edema en cara y extremidades superiores,

ingurgitación yugular, cefalea, disnea y circulación colateral toracobraquial. El edema
puede causar compromiso funcional de la laringe, faringe, manifestándose como tos,
disnea, ronquera, disfagia, estridor y edema laríngeo. El edema cerebral puede dar cefalea,
confusión y coma.
> Evaluación del SVCS
Examen físico completo.
Con una Rx de tórax se puede evaluar el ensanchamiento de mediastino, pero se debe

solicitar la interconsulta a una institución de tercer nivel de complejidad para realizar
tomografía de tórax con contraste, que es el estudio complementario de elección.

> Tratamiento del SVCS
Elevar la cabecera del paciente a 45°, para disminuir la presión hidrostática y el edema
en la parte superior del cuerpo. Iniciar dexametasona 16 mg/día (8 mg cada 6 horas) vía 103
Wilson L, Detterbeck
O, SC ó EV103. F, Yahalom J. Superior
Vena Cava Síndro-
me with Malignant
Tratar la disnea, según la intensidad: oxígeno con máscara o cánula (2 litros por minuto),
Causes. N Engl J Med
evaluar uso de opioides o broncodilatadores. 2007;356:1862-9
En función de la intensidad del síntoma y el compromiso general, se debe derivar de

urgencia (con las medidas iniciales de tratamiento) a un centro de mayor complejidad
para continuar la evaluación y el tratamiento.
Hipercalcemia asociada a procesos malignos

Es la elevación de los niveles de calcio en sangre. Aproximadamente 20-30% de todos los
pacientes con cáncer tienen hipercalcemia en algún momento de su evolución, llegando al
60 % en pacientes con mieloma múltiple o cáncer de mama. La severidad de los síntomas 104
Stewart A. Hypercal-
depende de la magnitud y de la rapidez de instalación de la hipercalcemia. cemia Associated with
Cancer. N Engl J Med
Es un marcador de mal pronóstico, aproximadamente 50% de los pacientes fallecen dentro 2005;352:373-9.
de los 30 días104.
Es necesario considerar las causas posibles: enfermedad de base, consumo de calcio oral
(asociado a Vitamina D3), posibilidad de metástasis óseas confirmadas por centellogramas,
aumento de secreción de hormona paratiroidea, insuficiencia renal crónica, síndrome
paraneoplásico.
> Manifestaciones clínicas y evaluación de hipercalcemia
Se han de evaluar las manifestaciones generales:
u neurológicas: deterioro cognitivo, delirium hiperactivo, letargia, astenia, debilidad,

hiporreflexia, hipotonía, coma
u gastrointestinales: constipación, anorexia, náuseas, vómitos
u renales: poliuria y polidipsia
u cardiovasculares: arritmias.
Si es posible determinar los niveles de calcio en sangre, de acuerdo a la complejidad del

laboratorio se debe solicitar:
u calcio iónico, informa niveles mas reales.

Hipercalcemia leve:<6; moderada 6-8 y severa>8.
u calcemia en sangre. El valor de calcio total sérico se debe ajustar a la concentración

de albumina: calcio sérico corregido (mg/dl)= 0,8 x (4– albúmina g/dl) , como el
calcio sérico es una fracción unida a albúmina, su concentración varia en los casos de
hipoalbuminemia (muy frecuente en los pacientes con ERVEAs).

La concentración de calcio sérico total es > 10,5 mg/dl; la de calcio iónico es > 5,2 mg/dl,
con variaciones de acuerdo a los valores de referencia de cada laboratorio.
105
Hospice Palliative Care
Program. Fraser Health-
Hypercalcemia in Malig-
> Tratamiento del paciente con hipercalcemia105
nant Disease. Palliative
Management. 2009. Con la sospecha diagnóstica confirmada o no y con el laboratorio se debe iniciar el
tratamiento.
u Rehidratación endovenosa con solución fisiológica a 2 litros/día, con control de

signos de sobrecarga cardíaca.
u Iniciar la derivación para internación y continuación de tratamiento específico
en internación con bifosfonatos (pamidronato 60 a 90 mg EV diluido en 500 cc de
solución fisiológica a pasar en 4 horas, o zoledronato EV 4 mg a pasar en 15 minutos);
y /o calcitonina según la evolución.
106
Bower M., Cox S., u Tratar los síntomas:
Oxford Textbook of Pallia- > deterioro cognitivo: según la intensidad haloperidol 1 a 3 mg/día.
tive Medicine .Endocrine
and Metabolic Complica-
> náuseas y vómitos: metoclopramida 10 mg c/6 h EV o SC.
tions of Advanced Cáncer, u Dexametasona oral o SC 4 mg c/6 hs o hidrocortisona EV 100 mg c/6 h, recomendado
4° Edition UK: Oxford.
2010. en pacientes con antecedentes de hipercalcemias por linfomas y mieloma múltiple106.
u No utilizar diuréticos inicialmente sin controlar el medio interno, pueden estimular
la reabsorción de calcio e incrementar la hipercalcemia.
La posibilidad de revertir las manifestaciones generales es variable.
Hemorragias
La incidencia de hemorragias en pacientes en cuidados paliativos es de aproximadamente
6 al 10%. Pueden tratarse de episodios crónicos de sangrado repetido de baja intensidad
o de sangrados catastróficos que llevan al shock hipovolémico. La naturaleza del sangrado
depende de la localización del tumor (hemoptisis, hematuria, sangrado rectal o vaginal,
hematemesis, melena, sangrado cutáneo). Cualquier tipo de sangrado visible y persistente
puede generar angustia al paciente, a su familia y al equipo de salud.
Es importante identificar a los pacientes con riesgo hemorrágico elevado para anticipar y
planificar con los cuidadores las medidas que deben implementarse durante un episodio
agudo de sangrado.
107
Pereira J, Pautex S, Los pacientes con alto riesgo hemorrágico107 incluyen a los que tienen como antecedentes:
Oxford Textbook Clinical
Management of Bleeding u trombocitopenia grave: por enfermedad avanzada, efectos secundarios a quimioterapia
Complications.
u tumores extensos de cabeza y cuello que comprometen vasos del cuello
ucarcinoma extenso de pulmón de localización central: produce hemoptisis
u leucemia aguda o crónica refractaria al tratamiento
u hepatopatía grave: por trastornos de factores de coagulación

u pacientes con cáncer avanzado en tratamiento con anticoagulantes orales Glosario:
Sedación paliativa: es la
u cualquier tumoración exofítica en piel en estadíos avanzados con aumento de
administración deliberada
vascularización local. de fármacos que disminu-
yen el nivel de concien-
>Tratamiento del paciente con hemorragias cia, de forma superficial
o profunda, transitoria o
permanente, con la in-
El tratamiento de los episodios debe ser individualizado y depende de diversos factores: tención de aliviar el sufri-
miento físico o psicológico
u sitios e intensidad de sangrado no controlable con otras
u causas medidas terapéuticas im-
u posibilidad de reversión, control o alivio plementadas en dosis y
tiempos adecuados a un
u episodios previos y respuestas a los tratamientos paciente con enfermedad
u situación clínica y pronóstico vital del paciente avanzada; la intervención
u información que tiene el paciente sobre la enfermedad y la posibilidad de se realiza con el consenti-
miento implícito, explicito
complicación hemorrágica; sus valores y preferencias.
o delegado108.
La sedación paliativa no
Es importante anticipar las medidas que se tomarán durante un evento hemorrágico, es eutanasia109.
incluyendo la posibilidad de referencia a 2° o 3° nivel de complejidad.
108
Comité Ético de la SE-
> Medidas generales CPAL. Aspectos Éticos de
la sedación en Cuidados
Paliativos. Med Pal 2002
Identificar los pacientes en riesgo, especialmente con posibilidad de sangrado masivo e .N°9: 41-46
informar a la familia sobre acciones posibles en caso de sangrado en domicilio.
109
Maltoni A, Pittueri C,
y col. Palliative sedation
u Disponer de toallas de color oscuro para comprimir el punto de hemorragia y therapy does not hasten
absorber la sangre, y disminuir el impacto visual de la sangre en caso de sangrado death: result from a pros-
externo. pective multicenter study.
Annals of Oncology, 2009,
u Colocar al paciente en decúbito lateral en caso de hematemesis o hemoptisis para Vol. 20: 1163–1169
prevenir la disnea severa.
u No dejar solo al paciente.
u Solicitar atención de urgencia en domicilio (deben contar con los medios de
comunicación y contactos para solicitar ayuda).
u Acompañar y brindar apoyo emocional a la familia y al paciente.
u Actuar con tranquilidad y seguridad para transmitir confianza y control de la
situación y disminuir el grado de ansiedad.
Si el sangrado es masivo el único tratamiento adecuado puede ser la sedación paliativa, el

objetivo es brindar el mayor confort posible al paciente y su familia, y disminuir el impacto
físico y psicológico del sangrado para el paciente que está lúcido.
> Medidas locales
En lesiones exofíticas sangrantes: compresión local, vendaje. Si se dispone de agentes

hemostáticos (adrenalina, ácido aminocaproico) se pueden colocar en gasas y colocarlas
sobre la lesión sangrante.
En casos de episodios de sangrado mayor sistémicos:
u derivación a internación según el compromiso hemodinámico

u internación con plan de hidratación EV o SC
u administrar acido aminocaproico EV 1 amp por h las primeras 6 horas hasta el
traslado. Luego continuar en infusión según respuesta
u iniciar vitamina K EV o IM 1 amp.
Cuidados en la etapa final de la vida
Cada persona atraviesa la experiencia de morir de manera única, según su historia previa,
sus características psicológicas, sociales, espirituales y el momento histórico-cultural en
que transcurre.
En el último siglo la medicina moderna y las sociedades occidentales han considerado a la

muerte como un fracaso y han intentado evitarla o posponerla con medidas terapéuticas
muchas veces inadecuadas o fútiles, causantes de mayor sufrimiento. Los cuidados de
fin de vida tienen como objetivo brindar cuidados integrales al paciente y su familia
procurando el confort y bienestar del paciente.
Los conceptos “paciente terminal, agónico o muriente” muchas veces expresan de manera
precisa la condición real y la etapa de final de vida. La definición es difícil, y no conocer
tiempos exactos de sobrevida puede producir confusión en la familia y los profesionales
sanitarios.
La evaluación integral de la situación incluye aspectos familiares y/o del entorno afectivo.
u Evaluar el grado de comprensión de la situación (gravedad y posibilidad de

fallecimiento, objetivos de tratamiento y expectativas asistenciales).
u Evaluar el impacto emocional que se produce en la familia y la necesidad de
intervenciones o derivación para asistencia específica. Ejemplo: Identificar familiares
en riesgo de duelo complicado y anticipar posibilidad de seguimiento psicológico.
u Asesorar sobre los pasos a seguir luego del fallecimiento (certificado de defunción,
pasos administrativos, rituales religiosos).
u Identificar a un miembro de la familia o entorno que pueda realizar los trámites
administrativos después del fallecimiento.
Hablar de éstos dos últimos aspectos puede ser difícil, pero facilita la organización
anticipada de la familia.
Es importante conocer las diferencias entre cuidados de fin de vida activo o inminente
con sobrevida estimada en horas, y cuidados de fin de vida no inminente con sobrevida
estimada en días o semanas, y el impacto que estos períodos pueden tener en la familia.
> Evaluación integral
Los pacientes con Enfermedades con Riesgo de vida en Estadío Avanzado (ERVEAs)

presentan cambios físicos, fisiológicos, cognitivos, emocionales y espirituales que influyen 110
profundamente sobre su condición de morir y su entorno afectivo110. Manual de Cuidados Pa-
liativos. Capítulo fin de
vida. Argentina: Programa
La valoración debe ser dinámica y tiene como objetivos: Argentino de Medicina
Paliativa. FEMEBA, 2007
> considerar las necesidades del paciente
> identificar signos de proximidad o inminencia de muerte
> centrar el objetivo terapéutico en lograr el mejor control de síntomas y el mayor
confort posible
> identificar causas de sufrimiento emocional, espiritual o existencial (asuntos
pendientes, temor a morir).
> evitar métodos diagnósticos y terapéuticos que no aporten mejoría de la situación
(intervenciones fútiles).
La evaluación incluye el análisis de múltiples factores:

> síntomas y signos recientes
> nivel de control o alivio de los síntomas
> intensidad de sufrimiento del paciente y la familia
> deseos del paciente sobre el tipo de asistencia (conocidos y referidos por familiares)
y al lugar de realización (domicilio o internación)
> disponibilidad de asistencia adecuada
> necesidades manifestadas o detectadas hacia el paciente o la familia (práctica,
económica, emocional).
El control de signos vitales se realiza en función del objetivo y la posibilidad de mejorar la

situación. Ejemplos:
> no se aconseja el control de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca si se sabe

que no se pueden modificar
> se aconseja controlar la temperatura corporal regularmente, para detectar y tratar
la fiebre (que puede generar malestar).
> Manifestaciones clínicas
El proceso de morir implica cambios físicos y psíquicos progresivos111, con características 111
Walsh D, and colls.
que varían de acuerdo a la evolución de los últimos días o semanas de vida. Esta declinación Medicina Paliativa. .In:
se caracteriza por: O´Leary N. Asistencia du-
rante la agonía.Sec .C.1°
u astenia extrema Ed.España:Elsevier,2011
u necesidad de reposo continuo, con dependencia total en las actividades de la vida
cotidiana (higiene personal, vestimenta, movilizaciones)
u escaso interés en alimentos o líquidos. Disfagia 112
López Imedio E y cols.
u aumento de la somnolencia. Enfermería en Cuidados
Paliativos.Cap. 27, López
Imedio E. La agonía. 1º Ed.
En las últimas 24-48 horas de vida son frecuentes los siguientes signos y síntomas112: España:Panamericana,1998.
u frialdad cutánea progresiva: desde la periferia en sentido central
u cambios en la piel: fría y húmeda, presencia de petequias
u cianosis cutánea en extremidades y alrededor de la boca
u cambios en el nivel de conciencia: delirium irreversible

u cambios respiratorios: respiración irregular, superficial (patrón de Cheyne-Stokes);
quejido espiratorio (que no expresa dolor); estertores altos
u cambios faciales: aspecto céreo, ojos entornados inexpresivos, mirada fija
u relajación de músculos faciales con mayor prominencia de la nariz
u cambios del ritmo diurético: disminución, incontinencia o retención urinaria
u edemas distales de manos, pies.
> Tratamiento
Medidas generales113
113
Wenk R,Bertolino M.
Manual de Cuidados Pa- Lugar de asistencia: la elección del domicilio, la internación general, en unidad de cuidados
liativos. Cap. Fin de vida.
Argentina: Programa Ar- paliativos o en una casa de cuidados (“hospice”) depende del equilibrio entre la posibilidad
gentino de Medicina Pa- de disponer de éste tipo de asistencia, los deseos del paciente y las posibilidades reales de
liativa. FEMEBA,2007
colaboración de la familia o cuidadores.
Se deben interrumpir tratamientos que no aportan mayores beneficios o que son difíciles
de realizar porque están afectadas las vías de administración (ejemplo: antihipertensivos,
hormonas de remplazo, suplementos vitamínicos, hierro, hipoglucemiantes, antibióticos,
anti arrítmicos, laxantes, diuréticos por vía oral).
Se deben continuar los tratamientos analgésicos, anticonvulsivantes, esteroides, antiemé-

ticos, antipiréticos, anticolinérgicos y/o sedantes. Es posible mantener las vías sublingual
o subcutánea como vía de administración.
Si es posible se debe deliberar con el paciente y su familia sobre las intervenciones

terapéuticas evitables o fútiles, que pueden ser agresivas.
Se debe informar que en muchos centros asistenciales están disponibles las directivas
anticipadas: documento que permite registrar el deseo del paciente de no ser sometido a
intervenciones que no brindan curación, ni modifican la evolución, ni proporcionan mejoría
sintomática (ejemplo: reanimación cardiopulmonar, asistencia respiratoria mecánica, diálisis
renal, etc.). Si el paciente o su familia manifiestan interés en este tema, se debe sugerir una
consulta al posible centro de referencia para obtener detalles de como utilizar este recurso.
Intervenciones con el paciente que pueden favorecer la muerte serena:
> optimizar el control del sufrimiento: control adecuado de síntomas

> mantener una relación sincera, a pesar de la declinación física
> reconocer al paciente como persona; y que puede mantener capacidad perceptiva
aun con alteraciones cognitivas.
> facilitar y permitir que intervenga en la toma de decisiones
> promover su autonomía y auto estima: ayudarlo a hacer lo que él más desee y del
mejor modo que pueda
> averiguar si tiene asuntos no resueltos o inconclusos, deseos o legados
> ayudar a restaurar o mantener la continuidad de sus relaciones afectivas significativas
> brindar privacidad.
Promover todos los recursos de soporte posibles: apoyo psicológico y/ o espiritual religios.o

Tabla Nº19: Cuidados de fin de vida - Medidas específicas
Síntomas y signos Tratamiento integral sugerido

Cognitivos
-Dificultad para formar ideas y - Explicar a la familia que los síntomas son el resultado de la
razonar; alternancia de períodos falla orgánica que ocurre en el proceso de morir
de alerta con desorientación y/o - Facilitar la comunicación con el paciente aprovechando los
agitación (delirium). Alteración del períodos de lucidez. Ejemplo: estimular a familiares a expresar
estado de conciencia (somnolencia, cariño o despedirse. Explicar la conveniencia de poder expresar:
estupor o coma) “Adiós, Te quiero, Te perdono, Perdóname”
- Alteración de la agudeza visual - Explicar que las alteraciones de la conciencia son muy
(disminución, pérdida o aumento frecuentes y que el paciente puede tener alucinaciones: ver y
de sensibilidad al estímulo de hablar con personas ausentes
luces intensas) y otros sentidos, a - Animar a la familia a acompañar al paciente y a hablarle en
excepción de la audición y tacto tono bajo o suave
- Ojos permanecen semi-abiertos, el - Mantener siempre un estímulo sensorial mínimo y agradable:
reflejo de parpadeo está ausente luces, sonidos y estimulación visual
- Acompañar con lecturas o música suave que agraden al
paciente
- Evitar la sobre-estimulación táctil en casos de delirium. Tener
prudencia al hablar cerca del paciente, porque la audición se
mantiene
- Aclarar que la fiebre será tratada farmacológicamente y/o
con medios físicos
- Extremar las medidas de seguridad: uso de soportes laterales
en la cama para evitar caídas
Cardio-respiratorios
- Aumento o irregularidad de la fre- - Aclarar que son signos y síntomas esperados para este
cuencia cardiaca y respiratoria. momento
- Estertores respiratorios - Evaluar la necesidad de colocar cánula nasal para aporte de
- Utilización de musculatura acce- oxigeno
soria para respirar, períodos de ap- - Tratar la disnea con opioides
nea, respiración Cheyne Stokes - Recomendar la suspensión de alimentación enteral porque
- Disminución de la fuerza para to- es fútil
ser y expectorar secreciones - Colocar al paciente en posición semi-sentado o decúbito
- Pulso radial disminuido o imper- lateral(45°-90°)
ceptible, puede ser indicio de muer- - Evaluar la necesidad de aspiración bucal de secreciones.
te en horas - Explicar a la familia que el ruido de las secreciones es molesto
para ellos, pero no para el paciente
-Administrar agentes anticolinérgicos (hioscina, escopolamina);
estos fármacos no disminuyen las secreciones existentes pero
previenen nuevas secreciones
Función urinaria e intestinal

- Disminución de la diuresis - Explicar a la familia que la disminución en el volumen
- La incontinencia urinaria o urinario indica que la muerte está próxima
retención son causas posibles de - Evaluar la colocación de sonda intermitente o definitiva
agitación psicomotriz (puede evitar lesiones en piel y movilizaciones que generen
- Deposición intestinal disminuida dolor o molestia)
o nula - Si hay constipación sin molestias, no se recomienda trata-
- Imposibilidad de administración miento con enemas. La realización de enemas se considerará
oral de laxantes si constipación es causa de inquietud o delirium hiperactivo

Síntomas y signos Tratamiento integral sugerido
Musculo esquelético y piel
- Pérdida gradual de la capacidad - Cambiar las posiciones cada 2 - 3 horas, para evitar ulceras y
de movilizarse, inicialmente en los dolores musculares, entumecimiento o dolor de los miembros
miembros inferiores - Explicar la aparición alternante de edemas y el beneficio del
- Edemas (por hipoalbuminemia) masaje local o posturas en declive para aliviarlos
- Frialdad cutánea y/o diaforesis - Explicar que estos cambios son esperables y que no se
- Cianosis periférica modifican con las diferentes intervenciones
- Livideces en extremidades
Alimentación, hidratación
- Disfagia. Hiporexia - Informar a la familia que la alimentación oral o por sonda

-Disminución de la ingesta de líquidos no mejora ni determina la sobrevida del paciente y puede
causar bronco-aspiración con riesgo de infección o de
disnea
- Iniciar o reforzar hipodermoclisis para evitar o disminuir
síntomas provocados por deshidratación o acumulación de
metabolitos. La hipodermoclisis no esta indicada en casos
de anasarca
> Intervenciones con la familia si se asiste en el momento de la muerte
Favorecer un clima de serenidad y calma.
u Permitir:
> las expresiones de emoción: tristeza y enojo
> un momento de tiempo privado y familiar necesario
> respetar los rituales de preparación del cuerpo según las creencias.
u Preguntar o asesorar:
> sobre deseos o voluntades en la preparación del cuerpo
> modalidad de preparación de acuerdo. Ejemplo: ¿qué vestimenta desean colocarle?
Ser cuidadoso y sensible al explicar los procedimientos necesarios luego del fallecimiento.

u Ejercicio integrador de comprensión y aplicación
Para el desarrollo de este ejercicio, tenga presente su ámbito habitual de trabajo en relación a
los recursos disponibles y a su realidad local.
> Adolfo de 54 años
Concurre a la consulta por dolor moderado en región costal derecha, que aumenta con los
movimientos respiratorios y los esfuerzos físicos, acompañado por su esposa Elsa (50 años) y su
hija Ana (21 años). Trabaja como mecánico, y nota que aumento su dificultad respiratoria en la
última semana. Tiene tos habitual, pero con estrías sanguinolentas, sin episodios febriles. Tiene
antecedente de asma, en tratamiento con broncodilatadores con poca respuesta sintomática
en los últimos días. Dejó de fumar hace seis meses. Visitó a su neumonólogo quien le indicó una
placa de tórax la semana anterior. Trae la Rx Tx que aún no fue evaluada por neumonología. En
la placa se observa: imágen espiculada en campo medio pulmonar derecho.
Adolfo no pide información, sólo dice que necesita sentirse más aliviado y poder seguir con su
trabajo. Ana está preocupada porque Adolfo no presenta ganas de comer en las últimas dos
semanas.
1er paso: Defina los problemas de salud que Adolfo presenta en esta consulta
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¿Cómo evaluaría los síntomas?
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¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea?
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¿Qué exámenes complementarios cree convenientes solicitar? Justifique su respuesta
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¿Solicitaría interconsulta a algún especialista? ¿Cuál/es?
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2do paso: ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en este paciente?

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3er paso: ¿Qué estrategia terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
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4to paso: Realice la prescripción

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5to paso: De instrucciones al paciente y su familia

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6to paso: ¿Cómo va a realizar el seguimiento del tratamiento?
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Adolfo y Ana regresan a los diez días, luego de haber visitado a su neumonólogo. Trae resultados
de baciloscopía (-) e imágen de tomografía que confirma imágen pulmonar que compromete
pared de pleura con adenopatías mediastinales. Tiene dolor controlado y tos sin hemoptisis.
Disnea CF II. Tiene turno para fibrobroncoscopia dentro de 15 días. Ambos están preocupados
por tantos estudios. Adolfo pregunta que puede estar sucediendo.
1er paso: Defina los problemas de salud que Adolfo presenta en esta consulta
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2do paso: ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en esta consulta ambulatoria en
atención primaria?
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3er paso:¿Cómo manejaría la información con Adolfo y su familia?

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4to paso: ¿Qué estrategia terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
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Adolfo y Elsa concurrieron a oncología en el hospital zonal, donde el oncólogo le informó su

diagnóstico: cáncer de pulmón estadío IV. Comenzó con el tratamiento con quimioterpia.
Adolfo pasa casi todo el día en cama, con mucha debilidad. El control oncológico con
tomografía detecta aumento de tamaño de lesión pulmonar y un centellograma óseo
que muestra captación a nivel de arcos costales y cadera derecha. Oncología informó a
Adolfo y a su familia que la enfermedad ha progresado y que no es conveniente continuar
quimioterapia.
Concurren a la semana, al centro de salud. Ana nota que está desorientado, confundido y
por momentos no reconoce a miembros de la familia. Hubo noches que no descansó bien y
se lo nota más agresivo. Adolfo solo ingierió poco líquido en las ultimas 24hs.
Ud. identifica que Elsa y Ana están muy angustiadas y cansadas, no pudiendo continuar con
los cuidados en el domicilio.

1er paso: Defina los problemas de salud que Adolfo y su familia presentan en esta consulta
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2do paso: ¿Cuáles serían los objetivos terapéuticos en esta consulta ambulatoria en atención
primaria?
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3er paso: ¿Encuentra algún criterio de derivación a otro nivel de atención?
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4to paso: ¿Qué estrategia terapéutica adoptaría para conseguir los mismos?
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Recuerde: lleve sus resultados al

encuentro presencial

Anexo 1
Normas para la Prescripción de Opioides
En nuestro país el uso de opioides se encuentra legislado por la ley de estupefacientes

N°17.818, que detalla aspectos que incluyen desde la prescripción médica hasta el
despacho al público. Esta ley (con modificaciones) regula la prescripción de opioides con
el uso de recetarios oficiales (por triplicado), para evitar el uso indebido.
Existen además, opioides y derivados que pueden ser prescriptos sólo con receta archivada,sin
duplicado.
¿Cómo obtener los recetarios oficiales?
El trámite es diferente en los distintos lugares del país.
> En la Ciudad de Buenos Aires el médico debe inscribirse en la ANMAT (Administración

Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología). Allí deberá abonar un arancel,
registrar su firma. La institución autoriza la compra de 1 recetario de 20 recetas, c/u por
vez, como máximo.
> En la Provincia de Buenos Aires el trámite se realiza completando un formulario en los
Colegios de Médicos o Círculos Médicos, con el cual se entrega un recetario.
> En otras provincias se debe realizar un trámite similar en el Ministerio de Salud
Provincial o en los Colegios Médicos o Círculos Médicos de cada jurisdicción.
114
¿Cómo se realiza una receta de opioides en recetario oficial? ANMAT. Normas legales
y listados de psicotrópicos
y estupefacientes Disposi-
> En formulario triplicado (una copia para el médico y dos para el paciente, las cuales ción 4861/ 96. 2° Ed. :Ad-
ministración Nacional de
serán retenidas en la farmacia) Medicamentos, Alimentos
> La prescripción debe ser escrita con letra manuscrita y legible y Tecnología Médica. 1999
> Completando las nueve secuencias de cada formulario114:
1. Número de serie de la receta.

2. Nombre del médico
3. Domicilio del médico
4. RP/ El nombre de la droga y su forma farmacéutica o la forma magistral.
Las cantidad total prescripta, y expresadas en números.
5. La dosis e intervalo expresado en horas
6. Firma del médico
7. Fecha de prescripción
8. Nombre del paciente
9. Domicilio del paciente

Troquel 1 para el médico (se retiene) Troquel 2 y 3 para la farmacia
A tener en cuenta:
u La dosis total que se puede ser expendida por la farmacia no puede superar la necesaria para
un tratamiento de 10 días.
u Las enmiendas o errores se deben salvar en el reverso de la receta; se salvarán las mismas,
con sello y firma del médico.
115
ANMAT. Normas legales u Si no se aclara el tamaño del envase (escrito con números y letras) el farmacéutico entregará
y listados de psicotropicos el de menor tamaño existente.
y estupefacientes. Cap-VI.
Despacho público .2° Ed.: Listas de prescripción de farmacos opioides115. La legislación vigente determina la
Administración Nacional de
Medicamentos, Alimentos necesidad de utilizar distintos tipos de recetas según la lista a la que pertenece el opioide
y Tecnología Médica. 1999. prescripto. Existen cuatro listados de estupefacientes (Lista I-II-III-IV), en los que se
agrupan los diferentes opioides.
Condición de prescripción y dispensación de opioides, como Drogas Farmacéuticas recomendada
por la Confederación Farmacéutica Argentina (Edicion I, Abril de 2006) es la siguiente:
Opioides Fármaco Forma de prescripción

Lista I - Morfina: preparaciones para uso oral o parenteral Recetario oficial triplicado para
- Fentanilo: preparaciones para uso parenteral estupefacientes (receta verde)
- Oxicodona: preparaciones para uso oral o parenteral
- Meperidina: preparaciones para uso parenteral
- Metadona: preparaciones para uso oral
Lista II - Codeína: preparaciones para uso oral Receta común archivada (no es
- Dextropropoxifeno: preparaciones para uso oral necesario el duplicado)
Lista III Preparados con uno o más ingredientes asociados, Receta común archivada (no es
de modo que no puedan separase por métodos necesario el duplicado)
convencionales. Y con contenido de estupefacientes
no exceda los 100 mg de posología por unidad y el
contenido no exceda del 2,5 % en los preparados
asociados (no divididos)
- Dextrometorfano: preparaciones para uso oral
Lista IV - Heroína-Marihuana-Haschisch Prohibida su prescripción

Drogas fuera de lista: venta con receta común archivada
u Tramadol: preparaciones para uso oral o parenteral

u Nalbufina : preparaciones para uso parenteral
Drogas fuera de lista: venta con receta común archivada

Morfina Presentación Envase
Morfina Clorhidrato Ampolla de 1 ml 25 ampollas
Ampolla de 1 ml 100 ampollas
Ampolla de 1 ml 1-25-100 ampollas
Ampolla de 1 ml 3-5-10-25-50-100 ampollas
Ampolla de 2 ml 1-20-50 ampollas
Comprimidos 30- 60mg 10-20-50 comprimidos
Comprimidos 15-50-60-mg 10-20-50-100 comprimidos
Liberación controlada: Comprimidos 10-30 mg 10-20-50-100 comprimidos
Morfina sulfato
Comprimidos 10-30-60-100 mg 20 comprimidos
Comprimidos 10-30-60-100 mg 30 comprimidos
Oxicodona
Oxicodona clorhidrato
Comprimidos 5 mg 2-20 comprimidos
Liberacion controlada: Comprimidos 10-20-40 mg 10-12-20-30-50 comprimidos
Comprimidos 10-20-40 mg 30 comprimidos
Comprimidos 10-20-40 mg 12-30 comprimidos
Metadona Comprimidos 5-10-40 mg 25-100 comprimidos
Comprimidos 5-10 mg 25 comprimidos
Solución oral Frasco 1000 ml (uso hospitalario)
ANMAT: Av. Caseros 2161, CABA. ANMAT Responde: 0800-333-1234

http://www.anmat.gov.ar Last date Marzo 2012
Ejemplo de otros Recetarios oficiales de estupefacientes.

(Formulario Triplicado- Provincia de Buenos Aires)

Anexo 2
Escala Karnofsky
La Escala Karnofsky, también llamada KPS, es la forma típica de medir la capacidad de los
pacientes para realizar tareas cotidianas.
Los puntajes de la escala de rendimiento de Karnofsky oscilan entre 0 y 100. Un puntaje

más alto significa que el paciente tiene mejor capacidad de realizar las actividades
cotidianas. La KPS se puede usar para determinar el pronóstico del paciente, medir los
cambios en la capacidad funcional del paciente o decidir si un paciente puede ser incluido
en un estudio clínico.
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad tanto en patologías oncológicas
y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el impacto de un
tratamiento y el pronostico de la enfermedad de los pacientes. Ej. Karnofsky de 50 o
inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
u 100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad.

u 90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad.
u 80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de
enfermedad.
u 70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales
o trabajo activo.
u 60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
u 50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50%
del día.
u 40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado
más del 50% del día.

u 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo.
u 20: En cama por completo, paciente muy grave, o necesita hospitalización y
tratamiento activo.
u 10: En fin de vida próximo.
u 0: Fallecido.

Anexo 3
Clave de respuestas
Clave de Respuesta de Ejercicio 1 de Comprensión y Aplicación
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso: la International Association for Study of Pain (IASP) lo define como “una experiencia
emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las
manifestaciones propias de tal lesión”. Dada la complejidad del síntoma existen varias
definiciones, sin embargo todas integran la participación de un componente nocivo o sensorial
y un componente afectivo o reactivo.
4. Falso: la evaluación del paciente con dolor debe incluir anamnesis y examen físico además
de la valoración específica del dolor.
5. Falso: la percepción y la tolerancia al dolor están condicionadas por múltiples factores
psico-sociales.
6. Falso: el dolor agudo es más fácil de cuantificar por tratarse de una experiencia corta en el
tiempo y, generalmente, menos afectada por condiciones psico-sociales.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Verdadero.
12. Verdadero.
13. Falso: El DSM IV-TR establece los siguientes criterios para llegar a su diagnóstico:
a) El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del
cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.
b) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
c) Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio,
la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
d) El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente a diferencia de lo
que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio.
14. Verdadero.
15. Falso: A pesar que un 30 a 70% de los pacientes van a demostrar algún grado de respuesta
a los placebos, no existe ningún fundamento ético ni científico que avale su uso en la
evaluación o tratamiento del dolor.
16. Verdadero.
17. Verdadero.
18. Verdadero.
19. Verdadero.
20. Falso: no es necesario atravesar secuencialmente cada escalón; un paciente con dolor
severo puede necesitar comenzar directamente en el 3º escalón, con requerimiento de
opioides.

Clave de Respuesta de Ejercicio 2 de comprensión y aplicación
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Falso: la evaluación multidimensional incluye la exploración de aspectos físicos, psicológicos,
sociales y espirituales tanto en el individuo enfermo como en la familia.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Falso: La discordancia entre las percepciones del paciente y lo que manifiesta el entorno
afectivo causa sufrimiento porque impide la comunicación de temas significativos, la
expresión de las emociones y la implementación de las medidas de apoyo necesarias.
9. Falso: NO es conveniente confirmar noticias negativas de manera directa cuando el paciente:
- explícitamente no desea ser informado
- delega la recepción de información en un subrogante (familiar o amigo)
- tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos no controlados
- tiene síntomas psicológicos severos indicadores de mala adaptación, como enojo
continuo e intenso, ansiedad generalizada
- tiene ideación suicida o antecedentes de intento de suicidio.

En las últimas situaciones es imprescindible el trabajo en equipo con profesionales del área
psicosocial y/o salud mental.
Clave de Respuesta de Ejercicio 3 de comprensión y aplicación
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Verdadero.
5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Falso: la base del tratamiento analgésico recomendado es farmacológica, pero no se deben
dejar de lado las medidas para resolver o aliviar los problemas psicológicos y sociales, y se
debe considerar la utilización de otras opciones terapéuticas.
10. Falso: se debe mantener un nivel estable del fármaco en sangre para prevenir la ocurrencia
del dolor. Los opioides deben ser indicados a intervalos regulares.

> Bibliografía
Dolor
- Bassos A, Bochs F, Baños JE. How does general population treat their pain? A survey in
Catalonia, Spain. J Pain Symptom Manage 2002;23:318-28 - American Psychiatric Association.
DSM-IV-TR. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson. Barcelona. 2005 - Warfield CA, Fausett HJ.
Diagnóstico y Tratamiento del Dolor. Barcelona. MASSON S.A: 2004
- Harkins SW, Price DD, Roy A, Itscovich W, Fei DY. Somatosensory evoked potentials associated
with thermal activation of type II Adelta mechanoheat nociceptive afferents. Int J Neurosci
2000; Sep-oct 104 (1-4): 93-111 - Serrano Atero MS, Caballero J, Cañas A. y cols. Valoración
del dolor (II), rev Soc esp Dolor 2002;9:109-121 - del Castillo de Comas C, Díaz Díez-Picazo L,
Barquinero Canales C. Medición del dolor: Escalas de medidas. JANO 24-30 de oct 2008. No 1712
-Baños JE, Bosch F, Cañellas M, Bassols A, Ortega F, Bigorra J. Acceptability of visual analogue
scales in the clinical settings: a comparison with verbal ratting scales in postoperative pain. Meth
and Find Exp Clin Pharmacol 1989; 11(2): 123-7 - De Andrés J, Soriano J, Monsalve V. :Utilidad
del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y
calidad de vida. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);4 :216 - 229
- Formulario terapéutico para el primer nivel de atención. 1o edición 2011. Remediar+Redes.
Ministerio de Salud de la Nación - Benyamin R, Buenaventura R, Glaser S. Opioid Complications
and Side Effects. Pain Physician 2008:opioid Special issue:11:S105-S120
- Miaskowski C, Bair M, Chou R, and colls. Principles of Analgesic Use in the Treatment of
Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. Glenview: American Pain Society; 2008 - Directrices sobre
capacitación básica y seguridad en la Acupuntura. OMS. Ginebra. 2002 - Haake M, Schade-
Brittinger C. German Acupuncture Trials (GERAC) for Chronic Low Back Pain Randomized,
Multicenter, Blinded, Parallel-Group Trial With 3 Groups. Arch Intern Med. 2007;167(17):1892-1898
- Silbertsein S. Practice parameter:Evidence-based guidelines for migraine headache (an
evidence-based review): report of the qualitu standars subcommittee of the American Academy
of neurology. Neurology 2000;55;754
Cuidados Paliativos
- The solid facts. Palliative Care. Ed. Davies E, Higginson IE. World Health Organization Europe.
2004 - Field, J and Christine K. Approaching death: improving care at the end of life. Committee
on Care at the End of Life, Division of Health Care Services., Institute of Medicine ; Cassel
Editors. National Academy Press, Washington, D.C. 1997 - WHO. National Cancer Control
Programs: Policies and Managerial Guidelines, 2nd Ed. Geneva: WHO, 2002 - Wenk R, Bertolino
M. Palliative care development in South America: a focus on Argentina. J Pain Symptom
Manage. 2007 May;33(5):645-50 - International Association for Hospice and Palliative Care.
IAHPC List of Essential Practices in Palliative Care. Houston: IAHPC Press, 2012 - Programa
Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA. Evaluación en Cuidado Paliativo. http://
paliativo-femeba.org/uploads/2009/06/Evaluaci%f3n%20en%20Cuidado%20Paliativo.%20
Junio%20 2008.pdf (acceso 20/03/2012) - Elsayem A, Driver L, Bruera E. The M.D.Anderson
Symtom Control and Palliative Care Handbook. Cap.2. Pág.11. 2°Ed: MD Anderson Cancer Center,
2002 - Bruera E, Hui D. Journal of Clinical Oncology. Vol 25 N° 28 2010. Pág 4016 - Pallipedia.

Decisión making capacity. http://pallipedia.org/term.php?id=567 (acceso 10/03/2012) - Mc
Daniell S, CambellT, Orientación Familiar en Atención Primaria.Cap 2. La influencia de la familia
sobre la enferemedad: nvestoigaciones sobre la incidencia de la familia en la salud. 2°Ed.España:
Springer Verlag Ibérica,1998
- Clèries Xavier. La Comunicación: Una competencia esencial para los profesionales de la
salud. Capitulo 4. Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente. Ed. Masson, S.A.,
Barcelona, 2006 - Driver L, Bruera E. The M. D. Anderson Symtom Control and Palliative Care
Handbook. Cap 4.1°Ed.USA.: MD Anderson Cancer Center,1999.
- Barbero J, Barreto P. y cols. Comunicación en Oncología Clínica. Ed. Just in Time S.L., Madrid,
2005. - Bruera E. Process and Content of Decision Making by Advanced Cancer Patients.
Journal of Clinical Oncology, Vol 24, No 7 March 1, 2006: pp 1029-1030. - Von Roenn J, Von
Guten C. Setting goals to maintain hope.JCO 2003,21 (3) 570-574 - Back L. and Arnold R M.
Discussing Prognosis: “How Much Do You Want to Know?” Talking to Patients Who Do Not Want
Information or Who Are Ambivalent. JCO 2006; 24 (25) 4214-417 - Back L. and Arnold R M.
Discussing Prognosis: “How Much Do You Want to Know?” Talking to Patients Who Are Prepared
for explicit information Journal of Clinical Oncology. 2006; 24 (25) 4209-4213 - Rubinstein A,
Terrasa S, y cols. Medicina Familia y Práctica ambulatoria. Sec.27.Cap 286. In: Liaño E. Manejo
de la comunicación en Cuidados Paliativos. 2°Ed.Argentina:Panamericana,2006. - Von Roenn
J, Von Guten C. Setting goals to maintain hope.JCO 2003; 21 (3) 570-574 - Barbero J, Barreto
P, y cols. Comunicación en Oncología Clínica. Ed. Just in Time S.L., Madrid, 2005. - Palma A,
Taboada P, Nervi F. Manual de Medicina Paliativa y Cuidados Continuos. Cap.24..In: Del Río
M.Comunicación en el final de la vida. 1° Ed.Chile : Universidad Católica de Chile, 2010 - Rauch
P.K, Muriel A, Cassem, N. H. The Art Of Oncology: When The Tumor Is Not The Target: Parents
With Cancer: Who’s Looking After the Children? JCO 4399-4402. - Tarantino M. G., Braga ML. La
comunicación en Pediatría: niñas, niños y adolescentes, sujetos de derecho. Communication in
Pediatrics: children and adolescents, subjects of right. Arch Argent Pediatr 2011;109(1):36-41/36
- Publicaciones de información para el paciente Del Centro Clínico de los Institutos Nacionales
de la Salud. Cómo hablar con los niños acerca de la muerte. National Institutes of Health Clinical
Center, Bethesda, Maryland 20892. 2007. - MacDonald N, Fainsinger RL. Indications and ethical
considerations in the hydration of patients with advanced cancer. En: Bruera E, Higginson I,
editores. Cachexia-anorexia in cancer patients. London, New York: Oxford University; 1996.p.94-
109. - Bruera E, Toro R, “Hipodermoclisis en Pacientes con Cáncer avanzado”. Rev. Ven. Anest.
1998; 3: 2: 72-77 - Estrada S y cols. “La enfermería en procedimientos invasivos”. Capitulo 6.
En: Cullen C, “Infusión SC”. BsAs. 1°Ed. Argentina: Fund Roemmers, 2011 - Wenk R,”Cuidados
Paliativos”. Monografía. Control de síntomas.”Via SC”. Programa Argentino de Medicina Paliativa
– Fundación FEMEBA.2001.Pág.60 - Marquez M, and colls. “Usos y recomendaciones de la vía
subcutánea en Cuidados Paliativos”. Sec.3.Vía SC Recomendaciones.1°Ed.España:Observatorio
Regional de Cuidados Paliativos de Extremadura,2008 - Doyle.D and colls. Palliative Medicine
handbook. In: Back,I. Nutrition & Hydration. Hypodermoclisis. 3°edition.UK: Oxford.2007 -
Bruera E, Belzile M, Watanabe S, Fainsinger RL. Volume of hydration in terminal cancer patients.
úlceras por presión ort Care Cancer 1996;4:147-150 - Twycross R, Wilcock A. Palliative Care
Formulary. Cap 4. Central Nervous System.3° Ed. UK: Palliative drougs.com.Ltd, 2009. - Walsh
D y col. Medicina Paliativa. Parte 2. Cap.169.Sec.8. En: Abrahm J, Fowler B. Náuseas, vómitos y
saciedad precoz.1°Ed. España: Elsevier, 2010. - Driver L, Bruera. E, The M.D. Anderson Symtom
Control and Palliative Care Handbook. Cap 6.1°Ed. USA: MD Anderson Cancer Center,1999. -
Pazdur R, y col. Cancer management: a multidisciplinary approach. Cap 38. En:Geunberg S,

Vithala M. Management of nausea and vomiting. 11°Ed. US: CMP Healthcare Media, 2008.
- Hallenbeck J. The Causes of Nausea and Vomiting (V.O.M.I.T.), 2nd Edition. Fast Facts and
Concepts. July 2005; 5 - Palma A, Taboada P, Nervi F. Medicina paliativa y cuidados continuos.
Cap.23. En: Cullen C, Frascino N. Cuidados de la cavidad oral. 1° ed. Chile. Universidad Católica
de Chile, 2010 - Moreno-Pina JP, Richart-Martínez M, Guirao-Goris JA, Duarte-Climents G.
Análisis de las escalas de valoración del riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Enferm.
Clin. 2007;17(4):186-97 - Patty W. Palliative Medicine Poket Companion. Wound Care. Cap.58.
Medicine.1° Ed. The institute for Palliative Medicine San Diego Hospice: USA, 2009 - Seaman
S. Management of malignant fungating wounds in advanced cancer. Seminars in Oncology
Nursing, 2006; 22(3):185–193 - Bruera E. and colls. Texbook of Palliative Medicine. Cap.60. 1°Ed.
UK: Hodder Arnold,2006 - Elsayem A.,Driver L,Bruera E.The M.D.Anderson Symtom Control and
Palliative Care Handbook. Cap.5.2°Ed. USA: MD Anderson Cancer Center, 2002 - Bonilla P and
colls. 1° Consenso venezolano de la constipación inducida por analgésicos. Guia práctica de
diagnóstico y tratamiento. In: Betancourt C. Etiología clínica y dianóstico.1° Ed. Venezuela: TIPS,
2008 - Driver L, Bruera. E, The M.D. Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook.
Cap 7. 1°Ed. USA.: MD Anderson Cancer Center, 1999 - Candy B, Jones L ,and colls. Laxantes para
el tratamiento de constipación en Cuidados Paliativos, Revisión sistemática. Cochrane.2007
- Leone F. Guia para la prescripción de opioides.Cap.3.Interacción Farmacológica y efectos
adversos.1°Ed. Argentina:Ediciones Médicas Internacionales,2004 - Bertolino, M .Guia de
manejo en cuidados paliativos Cap 10.1°Ed. Argentina:OMS- OPS,2001 - Candy B, Jones L ,and
colls. Laxantes para el tratamiento de constipación en Cuidados Paliativos, Revisión sistemática.
Cochrane.2007 - Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina Paliativa y Cuidados Continuos. Cap.12.
In: Bertolino M, Bunge S, Rodríguez A. Manejo de síntomas gastrointestinales constipación,
diarrea, vómitos, náuseas y oclusión intestinal . 1° Ed.Chile : Universidad Católica de Chile, 2010.
- American Thoracic Society Dyspnea. Mechanisms, assessment and management: a consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med, 1999. N° 159, 321-340. - Elsayem A. ,Driver L, Bruera E.
The M.D. Anderson Symtom Control and Palliative Care Handbook. Cap.2.2°Ed.US: MD Anderson
Cancer Center,2002. - Palma A, Taboada P, Nervi F, Medicina paliativa y cuidados continuos
en Medicina Paliativa . Cap.9..In: González M, Manejo de síntomas respiratorios 1° Ed. Chile :
Universidad Católica de Chile, 2010. - Lorenz K , y col.s. Evidence for improving Palliative Care at
the End of life: a sistematic review. Ann Intern Med. 2008; 148:147. - Foley, K. OMS. Evaluación
de la escalera analgésica de la OMS en su 20o aniversario. Cancer Pain. US: OMS.Vol. 19, Núm. 1
– 2006.Pág 3-4. - Walsh D and colls. Medicina Paliativa.Parte 2.Cap.138.Sec.A. In: Friedemann N,
Hardy J.Opiáceos.1°Ed. España:Elsevier,2010. - Portenoy,R. Adyuvant analgesic agents. Portenoy
R. adjuvant analgesics agents. In: Cherny N, Foley K, ed. Hematology and oncology clinics of
North America: pain and palliative care. Philadelphia: W.B. Saunder Company, 1996. Pág..103-
20. - Schiff D. Spinal cord compression. Neurol Clin N Am. 2003;21:67-86 - Abrahm J, Patchell
R, Rades D., Personalized Treatment for Malignant Spinal Cord Compression: a Multidisciplinary
Approach. American Society of Clinical Oncology 2009 - Schiff D. Spinal cord compression. Neurol
Clin N Am. 2003;21:67-86. - Roth B , and colls.Pautas en oncología. Diagnostico, tratamiento
y seguimiento. Cap.Compresión medular. 1°ed. Instituto A.Roffo.2010. - Wilson L, Detterbeck F,
Yahalom J. Superior Vena Cava Síndrome with Malignant Causes. N Engl J Med 2007;356:1862-
9 - Stewart A. Hypercalcemia Associated with Cancer. N Engl J Med 2005;352:373-9. - Roth
B , and colls.Pautas en oncología. Diagnostico, tratamiento y seguimiento. Cap.Hipercalcemia
Maligna. 1°ed. Instituto A.Roffo.2010. - Hospice Palliative Care Program. Fraser Health-
Hypercalcemia in Malignant Disease. Palliative Management. 2009. - Bower M., Cox S., Oxford

Textbook of Palliative Medicine .Endocrine and Metabolic Complications of Advanced Cáncer,
4° Edition UK: Oxford. 2010. - Pereira J, Pautex S, Oxford Textbook Clinical Management of
Bleeding Complications. - Comité Ético de la SECPAL. Aspectos Éticos de la sedación en Cuidados
Paliativos. Med Pal 2002 .N°9: 41-46 - Maltoni A, Pittueri C, y col. Palliative sedation therapy
does not hasten death: result from a prospective multicenter study. Annals of Oncology, 2009,
Vol. 20: 1163–1169 - Walsh D, and colls. Medicina Paliativa. .In: O Leary N. Asistencia durante
la agonía.Sec .C.1°Ed. España:Elsevier,2011 - López Imedio E y cols.Enfermería en Cuidados
Paliativos.Cap.27,LópezImedio E. La agonía. 1o Ed. España:Panamericana,1998.
Autores
Dolor:
Andrea Perrot
Médica. Especialista en Medicina Familiar y General. Instituto Universitario CEMIC.
Cuidados paliativos:
Equipo asistencial y docente. Programa Argentino de Medicina Paliativa – Fundación FEMEBA:
Roberto Wenk
Médico Clínico. Director del Programa Argentino de Medicina Paliativa- Fundación FEMEBA. Presidente
de la International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC).
Fanny Vega
Médica de Familia. Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Paliativa- Fundación FEMEBA.
Mariela Bertolino
Médica Clínica. Cuidados Paliativos. Sub-Directora del Programa Argentino de Medicina Paliativa-
Fundación FEMEBA. Coordinadora Unidad de Cuidados Paliativos (UCP), Hospital General de Agudos
“E. Tornú”.
Sofía Bunge
Médica Clínica. Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Paliativa- Fundación FEMEBA.
Coordinadora Docente UCP – Hospital General de Agudos “E. Tornú”. Clara Cullen. Lic. en Enfermería.
Programa Argentino de Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA. Hospital General de Agudos “E. Tornú”.
Guillermo Mammana
Médico Clínico. Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Paliativa- Fundación FEMEBA
Coordinador Médico . Hospital Tornú. Noemí Díaz. Lic. en Psicología. Programa Argentino de Medicina
Paliativa-Fundación FEMEBA. Hospital General de Agudos “E. Tornú”.
Clara Cullen
Licenciada en enfermería. Coordinación de enfermería. UCP. Hospital General de Agudos “E. Tornú”.

Responsable Editorial: Lic. Mauricio Monsalvo
Coordinación Editorial: Médica Romina Gaglio
Médica Analía Gil
Lic. Silvina Iannaccio
Procesamiento Didáctico: Lic. Amanda Galli (AFACIMERA)
Revisores:
Dolor:
Fanny Vega
Médica de Familia. Cuidados Paliativos. Programa Argentino de Medicina Paliativa- Fundación FEMEBA.
Jorge Alberto Manera

Instituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR). Médico especialista en Clínica Médica. Profesor
Adjunto Clínica Médica de la Práctica Final Obligatoria (IUNIR). Jefe del Servicio de Clínica Médica del
Sanatorio Británico de Rosario. Ex Presidente Asociación de Medicina Interna de Rosario. Ex Presidente
Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario.
Cuidados paliativos:
Equipo asistencial y docente. Programa Argentino de Medicina Paliativa – Fundación FEMEBA.
Jorge Alberto Manera

Instituto Universitario Italiano de Rosario (IUNIR). Médico especialista en Clínica Médica. Profesor
Adjunto Clínica Médica de la Práctica Final Obligatoria (IUNIR). Jefe del Servicio de Clínica Médica del
Sanatorio Británico de Rosario. Ex Presidente Asociación de Medicina Interna de Rosario. Ex Presidente
Sociedad de Hipertensión Arterial de Rosario.
Comisión Asesora:
Ana María Bou Pérez. Universidad de Buenos Aires
Especialista en Geriatría y en Medicina Sanitaria. Jefa de Dto. del Área Programática de Salud del
Hospital Ramos Mejía. Coordinadora de la Primara Cátedra Libre de Gerontología UBA (2008-2010).
Docente de la Cátedra de Salud Pública II del Hospital Ramos Mejía. Coordinadora de Curso Universitario
de capacitación para Médicos de Cabecera de PAMI.
Hugo Frances Maza. Instituto Universitario de Ciencias de la Salud. Fundación H. A. Barceló

Médico especialista en Clínica Medica. Prof. Asistente de Medicina Interna II y Terapéutica Clínica II.
Prof. de Electrocardiografía Clínica de la Practica Final Obligatoria (PFO). Prof. Asistente y a cargo de la
Cátedra de Semiología General Prof. Asistente de la Cátedra de Medicina Interna. Secretario de Asuntos
Universitarios. Docente Investigador Categoría IC-D. Fundación Barceló Sede La Rioja. Medico de planta
del CAPS Jardín Residencial de la ciudad de La Rioja.

Sergio Gómez. Universidad Nacional del Comahue
Médico especialista en Medicina General. Médico del CAPS de 1224 viviendas, del Hospital Pedro
Moguillansky de la Provincia de Río Negro, Cipolletti. Docente de APS en la Facultad de Medicina de la
Universidad del Comahue.
Mario Sánchez Quintana. Universidad del Aconcagua

Médico especialista en Cirugía Vascular Periférica. Ex Jefe del Servicio de Cirugía Torácica y Vascular del
Hospital Central de Mendoza. Actualmente Director de Posgrado y Extensión de la FCM de la Universidad
del Aconcagua. Director del Internado Rotatorio de la carrera de medicina de la FCM de la Universidad del
Aconcagua. Diplomado en Gestión de la Educación Superior.
Ventura Simonovich. Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires

Médico especialista en Clínica Médica. Profesor Adjunto. Departamento de Fisiología Humana.
Investigador Adscripto. Departamento de Investigación. Instituto Universitario. Escuela de Medicina.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinador del Área de Ensayos Clínicos. Sección Farmacología
Clínica. Médico de planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Revisión- Edición 2016

Silvia Sosa. Médica. Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos. Unidad de Cuidados Paliativos,
Sanatorio Municipal Dr. “Julio Méndez”.

Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración y revisión de los
contenidos de la presente Unidad a la los consultores del Programa Remediar: Lic.
Cristina Ratto, Méd. Liliana González y al Área de Comunicación del Programa Remediar.
Vega, Fanny
Terapéutica racional en atención primaria de la salud : enfermedades oncológicas,
dolor y cuidados paliativos en el primer nivel de atención, unidad 2 / Fanny Vega
; contribuciones de Liliana Paula González ; coordinación general de Mauricio
Monsalvo ; editado por Romina Gaglio ; Analía Fernanda Gil ; Silvina Iannaccio.
- 1a ed revisada. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Ministerio de Salud de la
Nación. REMEDIAR, 2016.
Libro digital, PDF

Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-950-38-0232-8
1. Manejo del Dolor. 2. Cuidados Paliativos. I. González, Liliana Paula, colab. II. Monsalvo,
Mauricio, coord. III. Gaglio, Romina, ed. IV. Gil, Analía Fernanda , ed. V. Iannaccio, Silvina , ed. VI.
Título. CDD 616.029
Rediseño y puesta en página: Alsina María Teresa y COUVIC- Comunicación Visual. Edición 2016

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Dolor y Cuidados

Curso: Enfermedades Oncológicas, Dolor y

MINISTRO DE SALUD DE LA NACIÓN

SECRETARIO DE PROMOCIÓN, PROGRAMAS

Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Comahue, Facultad

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Unidad 2 Dolor y Cuidados Paliativos en el Primer Nivel de Atención 13

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> Ejercicio de Comprensión y Aplicación 109

Anexo 1: Normas para la prescripción de Opioides 113

Anexo 3: Clave de respuestas 119

¿Qué se entiende por terapéutica racional?

Teniendo en cuenta el alto grado de renovación del mercado farmacéutico y el crecimiento

El Programa de Capacitación en Terapéutica Racional en APS (TRAPS):

u Tiene el propósito de mejorar el cuidado de salud a través de la sensibilización y capacitación

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¿Por qué Atención Primaria de la Salud? 1 Declaración de Alma Ata.

DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención 7

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8 DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención

En este Programa de Capacitación se pone el acento en una terapéutica global y ofrece:

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Se trata de promover una prescripción apropiada e individualizada para cada persona,

Propósito: brindar información práctica, actualizada y basada en la evidencia, sobre medidas

Destinatarios: prprofesionales médicos y otros profesionales de la salud, que se desempeñan

en el Primer Nivel de Atención 9

u La incorporación de medicamentos y la necesidad de que se utilicen adecuada y

Material impreso: se diseñan unidades de autoinstrucción que incluyen información seleccionada

Modalidad educativa: la capacitación en Terapéutica Racional en APS tiene una modalidad

> Encuentros presenciales. Se desarrollan con metodología de trabajo en pequeños

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Requisitos para la aprobación del curso:

10 DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención

Este Curso consta de dos unidades:

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En esta última unidad los temas a tratar son:

a) Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.

c) Diseñar un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/

e) Dar instrucciones al paciente (información y advertencias).

f) Realizar el seguimiento del tratamiento (monitorear).

Asimismo, focalizamos en una terapéutica global, colocando en un lugar de relevancia a

DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención 11

Le recordamos que en el último encuentro presencial, se realizará la evaluación final que

¡Gracias por acompañarnos en esta propuesta!

12 en el Primer Nivel de Atención

Al finalizar la Unidad 2 se espera que Ud. disponga de los conocimientos y habilidades

u Reconocer los distintos tipos de dolor: somático, visceral, neuropático, psicógeno.

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DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención 13

Cuidados Paliativos en el Tratamiento del

Técnicas y Manejo de Cuidados en el Evaluación del paciente

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14 DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS en el Primer Nivel de Atención

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