Trabajos originales • Valor predictivo de la historia clínica en dispepsia • L. F.

Pineda, et al

Trabajos originales

Enfermedad estructural y valor predictivo de la historia clínica en

pacientes con dispepsia no investigada

Luis Fernando Pineda, William Otero, Martín Gómez,

Víctor Arbeláez, Elder Otero

Resumen predecir enfermedad estructural.

Objetivos. Determinar la prevalencia de enfermedad Conclusión. Los síntomas y la edad tienen un limitado
estructural en pacientes con dispepsia no investigada a poder de predicción de enfermedad estructural por su baja
través de endoscopia digestiva y establecer cuales son las sensibilidad, lo cual puede retrasar el diagnóstico de pato-
variables clínicas que tienen utilidad para predecirla. logía benigna y maligna del tracto digestivo superior. En
Materiales y métodos. Se incluyeron pacientes con Colombia es recomendable realizar endoscopia a mayores de
diagnóstico de dispepsia no investigada remitidos a endos- 30 años con dispepsia, aun sin síntomas de alarma.
copia digestiva. Antes del examen se evaluaron 40 variables
(edad, sexo y síntomas). Se denió la dispepsia por enfer- Summary
medad estructural (DEE) como la presencia de úlcera pép- Objective. We sought to determine the prevalence of
tica, cáncer gástrico o esofágico o estenosis. Otros diagnósti- underlying diseases in patients with uninvetigated dyspep-
cos fueron considerados dispepsia funcional (DF). Los datos sia by endoscopy and the discriminant value of alarm fea-
clínicos fueron tomados como variables de predicción y el tures.
diagnóstico endoscópico (DEE o DF) como variable de des- Methods. Patients with uninvestigated dyspepsia sent to
enlace. Se asignó un valor de p < 0.05 como signicancia endoscopy units of 4 hospital in Bogota underwent a spe-
estadística entre las variables. Posteriormente se construyó cically designed questionnaire before the procedure, datas
modelo de regresión logística múltiple con las variables que were collected prospectively; dyspepsia was dened as pain
en el análisis bivariante inicial tuvieron un valor de p < or discomfort in the upper abdomen and during endoscopy
0.10. the organic causes of dyspepsia were registered (peptic ulcer,
Resultados. Se incluyeron 542 pacientes (edad prome- reux esophagitis, gastroesophageal malignancies or benign
dio de 42 + 16.2 años), 176 (33%) hombres y 366 (67%) stricture).We performed a stepwise logistic regression analy-
mujeres. 168 (31%) presentaron síntomas de alarma. El ses with the clinical variables and the endoscopic ndings
diagnóstico endoscópico fue así: DF 396 (73%) y DEE 146 to determine the value of the alarm features in the predic-
(29%). En la DEE las lesiones endoscópicas fueron: Ulcera tion of organic dyspepsia.
gastroduodenal 75 (13.7%), Cáncer gástrico 50 (9%), Results. 542 patients mean age 42 yr ( +/- 16.2yr),
esofagitis erosiva 32 (5.9%). La DEE se relacionó signi- 67% females, 31% with alarm features were studied.
cativamente con sexo masculino (hombres 53.4%, mujeres The endoscopic ndings in this sample were: peptic ulcer
24.7%, P < 0.01), mayor edad (X años 53.5 + 15.3 13.7%, gastric cancer 9%, reux esophagitis 5.9%. 73%
vs 43.6 + 15.9, P< 0.001), disfagia, anemia, saciedad of patients were considered Non-ulcer dyspepsia. Organic
precoz, pérdida de peso y melenas. De los 50 casos de cáncer, dyspepsia was related signicantly with sex (male 53.4%
6(12%) fueron menores de 45 años y 9(18%) no presen- vs females 24.7% p < 0.01), old age and alarma features
taron síntomas de alarma. los síntomas de alarma fueron 50.7% vs 23.7%, p<0.001) however among 50 cases of
mas prevalentes en DEE (50.7% vs 23.7%, P<0.001 )y cancer 6 (12%) were younger than 45 yr and there were 9
presentaron valores de sensibilidad, especicidad,VPP yVPN (18%) without alarm features, the values of sensitivity, spe-
de 50.7%, 76.3%, 44.0% y 80% respectivamente, para cicity PPV and NPV in this sample were 50.7%, 76.3%,
44.0% and 80% respectively.
Conclusion. In Bogota Colombia gastric cancer is the
Luis Fernando Pineda O, MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo, Gas- second cause of dyspepsia; age and alarms features have a
troenterólogo Hospital El Tunal, Centro de Enfermedades Digestivas. William Otero
R., MD. Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo, Profesor Asistente de Gastroenterolo- limited role in the prediction of organic causes of dyspepsia,
gía, Universidad Nacional, Gastroenterólogo, Clínica Fundadores. Martín Gómez Z., we recommend endoscopy in every patient 30 year or older
MD. Internista, Gastroenterólogo, Gastroenterólogo Clínica Carlos Lleras Restrepo, Centro
de Enfermedades Digestivas. Víctor Arbeláez M., MD. Internista, Gastroenterólogo. with uninvestigated dyspepsia in our community.
Gastroenterólogo Hospital El Tunal, Centro de Enfermedades Digestivas. Elder Otero Rev Colomb Gastroenterol 2004;19:13-25.
R., MD. Internista, Gastroenterólogo. Clínica Fundadores, Internista Clínica Central de
la Policía, Bogotá, D., C., Colombia
© 2004 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 13
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Introducción puso que la edad límite sería 35 años (13). Si bien

L a dispepsia (D) se define como un dolor o males-

tar, centrado en el abdomen superior, de cualquier
duración, que se presenta en forma episódica o per-
la mayoría de los consensos mencionados y otros
(17-20), recomiendan la utilización de los síntomas y
signos de alarma como predictores de patología orgá-
sistente (1). El dolor puede asociarse con otros sínto- nica en los pacientes con D, la evidencia en que se
mas tales como sensación de distensión, llenura pos- basan tales recomendaciones es muy débil (8,19) y
tprandial, náuseas, eructos y ocasionalmente vómito. algunos estudios, han mostrado resultados contradic-
Puede ser desencadenada por la ingestión de alimen- torios (21,22).
tos, pero esta no es una característica esencial para En Colombia el Cáncer gástrico (CG) constituye
el diagnóstico (2,3). En países desarrollados, la D la principal causa de muerte por cáncer tanto en
representa de 2-3% de la consulta en cuidado prima- hombres como en mujeres, siendo en los primeros
rio y 40% de la consulta del gastroenterólogo (2,3). dos veces más frecuente y la incidencia anual es de
En estos mismos países, 20 al 40% de la población 100 casos por 100.000 habitantes / año (23), la cual
general tiene D, pero solo el 25% de ellos consultan es 10 veces más alta que la de EU (24). Teniendo en
al médico (4,5). En 1988 en Estados Unidos (EU), cuenta las cifras anteriores, sería muy peligroso apli-
la prescripción de medicamentos por D superó los car en Colombia las guías de manejo para la D no
1.3 billones de dólares y por ello las autoridades investigada, recomendadas en EU o en otros países.
sanitarias han fomentado la investigación y la edu- De igual manera, sería muy costoso realizar EVDA
cación médica dirigiéndola especialmente hacia los indiscriminadamente a todos los pacientes.
médicos de cuidado primario (4). Una causa orgánica Teniendo en cuenta la alta incidencia de cáncer
de dispepsia es encontrada en 20 a 40% de los pacien- gástrico en Colombia, parecería razonable realizar
tes (2-4). El porcentaje restante no tiene una causa EVDA inmediatamente a todo paciente con dispepsia.
estructural que explique los síntomas y se conoce Sin embargo no hay estudios que respalden tal reco-
como dispepsia esencial o dispepsia funcional (DF). mendación, no solo en nuestro país sino en el resto de
La etiología de la D es variable, dependiendo de la Latinoamérica. Ante la falta de evidencia, el reciente
población estudiada. En diversos países desarrolla- consenso Latinoamericano reunido en Brasil, reco-
dos, los diagnósticos más frecuentes en estos pacien- mendó EVDA a partir de los 35 años de edad aunque
tes son dispepsia no ulcerosa o DF en 40-70%, eso- no presenten síntomas de alarma (13). Sin embargo
fagitis por enfermedad por reflujo gastroesofágico esta recomendación es empírica. En nuestro medio
(EERGE) en 5-15%, ulceras pépticas gastroduode- no conocemos la edad “punto de corte” por encima de
nales en 15-25% y neoplasias gastroduodenales en la cual la enfermedad estructural del tracto digestivo
menos de 2% (6,7). superior es mas frecuente ni tampoco el valor pre-
Las manifestaciones clínicas por sí solas no permi- dictivo de la historia clínica. Además tampoco dispo-
ten diferenciar si se trata de un trastorno funcional de nemos de estudios de prevalencia que nos permitan
una enfermedad orgánica; por ello se hace necesario realizar un acercamiento diagnóstico racional costo-
realizar estrategias diagnósticas racionales, sobre las efectivo para el estudio de la D. La falta de esa infor-
características individuales de cada paciente. mación motivó la realización del presente estudio,
Teniendo en cuenta la magnitud del D en térmi- cuyos principales objetivos son determinar la preva-
nos económicos, utilización del recurso médico y el lencia de enfermedad estructural, incluido el cáncer
alto porcentaje de pacientes sin alteraciones estructu- gástrico, y definir el valor predictivo que tienen los
rales cuando se les realiza endoscopia de vías digesti- síntomas en pacientes con dispepsia no investigada.
vas altas (EVDA), se han diseñado diversas recomen-
daciones o guías para el acercamiento diagnóstico y Materiales y métodos
terapéutico de estos pacientes (8-12), incluyendo un Es un estudio observacional analítico, de tipo
reciente consenso Latinoamericano (13). Varios de transversal en el que se tomó la información de
estos consensos han propuesto tratamiento empírico, manera prospectiva en un grupo seleccionado de
reservando la EVDA para los pacientes que no res- pacientes con dispepsia que fueron remitidos a nues-
ponden a éste o que tengan síntomas de alarma tales tras unidades de endoscopia. Los datos clínicos y
como anemia, disfagia, pérdida de peso o masa abdo- demográficos (edad, sexo, síntomas, etc) correspon-
minal palpable. En la mayoría de estas guías se ha esta- den a las variables de predicción, y los hallazgos
blecido también una edad de corte a los 45 años para endoscópicos, a las variables de desenlace.
realizar la EVDA, bajo el supuesto de que el cáncer Población: la población corresponde a los pacien-
gástrico es inusual por debajo de esta edad (8-11) tes que son atendidos en los servicios de gastroente-
e incluso algunos países como Escocia y el Reino rología de cinco instituciones de salud de una ciudad
Unido, han tomado como punto de corte los 55 años de Colombia, Hospital El Tunal, Clínica Fundadores,
(14-16). En el Consenso Latinoamericano, se pro- Centro de Enfermedades Digestivas, Clínica Carlos
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Lleras, Cafesalud Cemes Calle 56. Los centros parti- Denición de variables
cipantes tienen cobertura sobre los diferentes estratos Variables Independientes. Edad. La única variable
socioeconómicos de la ciudad y sus áreas de influen- numérica de tipo discreta. Se anotó el número de
cia abarcan zonas geográficas de los cuatro puntos años cumplidos. Sexo: se registró en forma dicotó-
cardinales de la misma. mica en la base de datos, 1= hombre, 2= mujer.
Muestra: la muestra fue consecutiva y la confor- Dispepsia. Se definió así: dolor o molestia abdo-
maron los pacientes con diagnóstico clínico de dis- minal superior iniciado dentro de los últimos doce
pepsia remitidos a endoscopia diagnóstica por médi- meses precedentes que puede presentarse en forma
cos generales de cuidado primario o por especialistas episódica o persistente y sugiere ser originado en el
de otras áreas, que cumplieron los criterios de inclu- tracto gastrointestinal superior. Si el paciente presen-
sión. taba síntomas de reflujo gastroesofágico, solo se admi-
Tamaño de la muestra: el tamaño de muestra tieron aquellos dispépticos con un episodio semanal
se calculó utilizando el programa EPIINFO versión o menos, de pirosis o regurgitación. Se excluyeron
6.04, módulo STATCALC en la parte que corres- los pacientes con síntomas predominantes de enfer-
ponde a cálculos de muestra para estudios transver- medad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
sales. El cálculo se planteó sobre los valores la preva- Síntomas simples. Se registraron en forma dicotó-
lencia de lesiones significativas en pacientes con y sin mica, si o no.
síntomas de alarma que han sido publicados en algu- Dolor epigástrico. Alivio del dolor con antiácidos
nos estudios similares realizados en Estados Unidos, o comidas; presentación nocturna del dolor; saciedad
Dinamarca y el Reino Unido (2-7). No conocemos temprana; sensación de distensión abdominal; náu-
publicaciones en Colombia ni en países Latinoame- seas; llenura postprandial; síntomas típicos de reflujo
ricanos que hubieran podido servir como referentes ocasionales
para estos datos. Los parámetros para el cálculo del Severidad de los síntomas. Se utilizó una escala
tamaño de la muestra fueron los siguientes: Nivel de verbal de 0 a 4 que ha sido validada previamente en
confianza (Valor 1- alfa) 95%, poder (Valor 1-Beta) otros estudios de dispepsia (25): 0 = No síntomas; 1
80%, prevalencia esperada de lesiones endoscópicas = Síntomas leves, episódicos; 2 = Síntomas modera-
en pacientes sin síntomas de alarma 3%, prevalencia dos, se presentan en forma permanente pero no limi-
esperada de lesiones endoscópicas en pacientes con tan las actividades cotidianas diarias; 3 = Síntomas
síntomas de alarma 10%. Tamaño de muestra calcu- severos, se presentan en forma permanente y limitan
lado 528 pacientes las actividades diarias; 4 = Síntomas muy severos con
limitación considerable que incapacita al paciente y
Selección de pacientes lo obliga a guardar reposo.
Criterios de inclusión: edad mayor de 16 años; Coexistencia de enfermedades crónicas: se regis-
remitido para endoscopia digestiva que reúna crite- tró la coexistencia de enfermedades como hipoti-
rios clínicos de dispepsia; ausencia de contraindica- roidismo, diabetes, hipertensión arterial, enfermeda-
ción para endoscopia digestiva superior; autorización des colágeno-vasculares y enfermedades del metabo-
escrita para realizar el procedimiento endoscopico y lismo del calcio.
firma del consentimiento informado. Después de rea- Antecedente familiar de cáncer gástrico o esofá-
lizar la EVDA, solo ingresaron los pacientes que en gico: Se registró como positivo o negativo, depen-
ausencia de lesiones estenosantes, hallan alcanzado la diendo de la presencia de este antecedente en un
segunda porción duodenal. familiar de primero o segundo grado de consanguini-
Criterios de exclusión: diagnóstico endoscópico o dad.
radiológico, previos; consumo de antagonistas de los Consumo de medicamentos y anti-inamatorios no
receptores H2 o inhibidores de bomba de protones esteroideos (AINES): se registraron los medicamentos
(IBP) en las últimas 4 semanas; tratamiento formal diferentes a los AINES que eran consumidos con una
de 4 semanas con IBP en los últimos 6 meses; diag- periodicidad mínima de una vez por semana. El con-
nóstico clínico de ERGE; antecedente de tratamiento sumo de aspirina o cualquier AINE que se consuma
endoscopico de várices esofágicas o gástricas; ante- en cualquier dosis con una periodicidad mínima de
cedente de gastrostomía endoscópica, o de cirugía una semana. Se especificó el medicamento, su dosis,
previa en esófago, estómago o duodeno; antecedente su frecuencia de consumo y el tiempo en que lleva
de extracción de cuerpo extraño esofágico o de dila- consumiéndolo.
tación esofágica; retardo mental o cualquier impe- El tiempo de evolución de los síntomas: se catego-
dimento neuro-sensorial que ponga en duda la vali- rizó la duración de los síntomas así: < 6 meses = 1, <
dez de la información durante el interrogatorio; diag- 12 meses = 2, < 24 meses = 3, > 24 meses = 4.
nóstico conocido de pancreatitis crónica; insuficien- Síntomas de alarma. Se consideran síntomas de
cia cardiaca, embarazo. alarma positivos si el paciente presenta al menos uno
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de los siguientes dentro de los últimos 12 meses: tir diagnóstico histopatológico confirmando la neo-
Anorexia, pérdida o disminución del deseo de comer. plasia maligna.
Pérdida de peso. Se consideró de la siguiente manera: Cáncer gástrico temprano. Tumor maligno locali-
pérdida > al 10% de su peso habitual en el último zado en cualquier segmento del estómago que com-
año o > al 5% en el último mes; cuando el paciente promete la capa mucosa o la submucosa, indepen-
no conocía datos numéricos de su peso, también se diente de su tamaño y de la presencia de metástasis
consideró como positivo si él aseguraba que su ropa linfáticas. El cáncer gástrico temprano se clasifica
le quedaba grande o había tenido que ajustar el cin- endoscopicamente de la siguiente manera: Tipo I o
turón. Anemia: solo se admitió si el paciente presen- protruido polipoide; Tipo II o superficial que a su vez
taba niveles de Hb inferiores a 13 y/o hematocrito se subdivide en II a superficialmente elevado, II b o
inferior a 38. Historia de sangrado digestivo: hema- plano y II c o deprimido; Tipo III o excavado que
temesis o melenas en cualquier momento dentro endoscopicamente corresponde a una ulcera gástrica.
de los últimos 6 meses precedentes. Disfagia se defi- Pueden existir combinaciones de los diferentes subti-
nió como dificultad para deglutir cualquier alimento pos enunciados.
sólido o líquido. Los pacientes que manifestaron odi- Cáncer gástrico avanzado. Tumores malignos que
nofagia también fueron incluidos bajo la denomina- infiltran la capa muscular propia o estructuras mas
ción de disfagia profundas (serosa, peritoneo, órganos vecinos, etc).
Desde el punto de vista endoscópico o macroscópico
Variables dependientes se clasifican según la Borrmann así: tipo I o poli-
Corresponden al diagnóstico final luego de reali- poide. Es francamente protruido y usualmente de
zado el procedimiento endoscópico. base ancha, tipo II. Corresponde a una ulcera de
Dispepsia Funcional (DF). Dentro de esta cate- bordes elevados bien definida, tipo III: ulcerado e
goría se incluyeron las endoscopias normales o las infiltrante con bordes mal definidos, tipo IV o infil-
lesiones endoscópicas menores que se consideran no trante difuso, también llamado linitis plástica
tienen relación con los síntomas, como son: gastri- Técnicas de recolección de datos. Todos los pacien-
tis, duodenitis eritematosas o exudativas, angiodispla- tes adultos remitidos para endoscopia digestiva fueron
sias, tejido pancreático heterotópico, xantomas, póli- elegibles para ingresar al estudio.
pos benignos, hernia hiatales, y lesiones submucosas Ingreso de pacientes. Durante el período com-
pequeñas. prendido entre julio de 2002 y agosto de 2003, se
Dispepsia por Enfermedad Estructural (DEE). ingresaron los pacientes con dispepsia que cumplie-
Con esta denominación se incluyeron solamente ron los criterios de inclusión. Inicialmente se les rea-
cuatro diagnósticos: esofagitis erosiva, estenosis del lizó un interrogatorio que incluyó una historia clínica
tracto digestivo superior, ulcera péptica gástrica o general y una anamnesis dirigida hacia las diferentes
duodenal y cáncer gástrico o esofágico. A continua- variables clínicas estandarizadas del estudio que se
ción se describe la definición utilizada para cada una describieron arriba. En cada paciente el interrogato-
de estas anormalidades, en nuestro estudio. rio se realizó por el mismo médico que le realizó la
Esofagitis erosiva. Solución de continuidad de la endoscopia y los datos fueron recogidos en un formu-
mucosa bien definida, con eritema circundante y lario prediseñado que se presenta en el anexo 3.
exudación, sangrado o fibrina, situada en esófago Procedimiento Endoscópico. Las endoscopias fueron
distal. No se incluyeron los cambios eritematosos sin realizadas en cada uno de los centros con equipo de
pérdida de la mucosa. video marca Olympus. Cuando existió duda sobre
Ulcera gástrica benigna. Lesión localizada en alguno de los diagnósticos, el procedimiento fue fil-
cualquier porción del estómago que se caracteriza por mado en una cinta de video y posteriormente discu-
una pérdida de la integridad de la mucosa o solución tido con el grupo en una junta clínica que se reúne
de continuidad mayor de 3 mm y que tenga profundi- semanalmente. Los procedimientos fueron realizados
dad apreciable. Todas estas úlceras fueron estudiadas por los investigadores, los cuales tienen amplia expe-
con biopsia para asegurar su naturaleza benigna. riencia y reconocimiento en gastroenterología clínica
Ulcera duodena. Igual que el anterior pero locali- y en endoscopia diagnóstica y terapéutica. La rutina
zada en el bulbo duodenal. No se tomaron biopsias de del procedimiento endoscópico se describe en detalle
estas úlceras rutinariamente. en el anexos 2 y 3. Sólo fueron admitidos los exáme-
Estenosis de esófago, estómago o duodeno. Dis- nes endoscópicos que incluyeron la revisión total del
minución del calibre de cualquiera de estas vísceras esófago, el estómago y el duodeno (hasta la segunda
por una lesión inflamatoria no neoplásica. porción), en ausencia de lesiones estenosantes. Las
Cáncer de esófago. Lesión neoplásica maligna tem- endoscopias que no pudieron alcanzar la segunda por-
prana o avanzada, obstructiva o no, epitelial o no, ción por estenosis benigna o cáncer también fueron
localizada a cualquier nivel de este órgano. Debe exis- incluidas para el análisis.
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En ausencia de lesiones mucosas definidas, las asociados con enfermedad estructural, mediante la
biopsias se tomaron según el criterio de cada endos- prueba de asociación ji-cuadrado sin corrección de
copista ya que no era un objetivo primario el estudio Pearson y corrección por continuidad de Yates. En
histológico de la gastritis crónica como tampoco la caso de frecuencias esperadas < 5 se utilizó el test
investigación por Helicobacter pylori (H.pylori), excepto exacto de Fisher. Se evaluó además la fuerza de aso-
en casos en donde estaba indicado. Cuando se encon- ciación entre los factores con la razón de disparidad o
traron lesiones definidas de cualquier naturaleza, en de ventaja (medida de fuerza de asociación) y se tomo
estómago o esófago siempre se les tomo biopsia para el intervalo de confianza al 95% como prueba esta-
estudio histopatológico. Las úlceras gástricas fueron dística (intervalos asintóticos cuando las frecuencias
estudiadas tomando mínimo cinco fragmentos de sus esperadas > 5 o exactos con frecuencias esperadas <
bordes y adicionalmente se tomaron dos fragmentos 5).
del antro y dos fragmentos del cuerpo para estudiar En las variables numéricas se evaluaron los facto-
H. pylori. En el caso de las úlceras duodenales, se res con enfermedad estructural, mediante diferencia
tomaron biopsias de manera similar del estómago en entre los promedios y se evaluaron previamente los
antro y cuerpo. No se tomaron biopsias de las úlceras supuestos: de normalidad con la prueba de Kolmogo-
duodenales. Si existió una firme sospecha de lesión rov-Smirnov y de variabilidad homogénea entre los
tumoral y las biopsias no lo confirmaron, el paciente grupos mediante la prueba de Bartlet-Box. Se deter-
fue llevado nuevamente a endoscopia para realizar minó la diferencia entre los promedios mediante la
biopsias adicionales. prueba T-student para diferencias entre promedios,
Diagnóstico Endoscopico. Al finalizar la endosco- con varianzas iguales o mediante la prueba T-student
pia, el diagnóstico se registró en el formulario. El para diferencias entre promedios, para varianzas des-
diagnóstico endoscópico definió la variable de des- iguales. En caso de desigualdad en las varianzas entre
enlace. Cuando el diagnóstico fue estenosis, esofagi- los grupos y el de normalidad se utilizó la prueba no-
tis, úlcera gástrica, úlcera duodenal, cáncer gástrico parametrica de Mann Whitney. Estas pruebas estadís-
o cáncer esofágico, se consideró como dispepsia por ticas se evaluaron a un nivel de significancia de 5%.
enfermedad estructural (DEE). En presencia de otros Para evaluar la los diferentes diagnósticos endos-
diagnósticos, se rotuló el caso como dispepsia funcio- cópicos por grupos de edad, se realizó un análisis
nal (DF). estratificados lineal con la prueba Ji cuadrado de ten-
dencias lineales.
Control de errores y sesgos Se evaluaron los factores asociados en conjunto
Se creó una base de datos en el programa EPI- utilizando el analisis multivariante de regresión logís-
INFO versión 6 con 72 campos, la cual fue persona- tica incondicional, donde se tomaron como factores
lizada con la extensión “.CHK” con parámetros espe- de un modelo inicial, aquellos, con valores en proba-
cíficos en cada una de las variables, determinando bilidad de significancia p <= 0.10. Se selecciono el
campos obligados, saltos y órdenes legales en forma mejor modelo mediante el método paso a paso (step-
específica para reducir al mínimo errores de digita- wise) hacia atrás con el método de Wald. Se estimo
ción. Adicionalmente se realizó una validación alea- el riesgo relativo ajustado y se evaluó con la prueba
toria de 120 registros (20% de la muestra) confron- ji-cuadrado deWald y con el intervalo de confianza del
tando la base de datos con los informes escritos de las 95% para riesgo relativo ajustado, los factores aso-
endoscopias y los cuestionarios. Las biopsias fueron ciados en conjunto que dejó el modelo fueron: sexo
leídas por un solo patólogo, experto en patología gas- masculino, la saciedad temprana, la disfagia, la anemia
trointestinal, para suprimir la posibilidad de sesgo y la pérdida de peso. Para evaluar Los síntomas de
inter-observador. alarma como predictores de enfermedad estructural
(Esofagitis erosiva, ulcera gastroduodenal o cáncer
Análisis estadístico esofagogástrico), se midió la sensibilidad, especifici-
Se digitó y depuró la información en el paquete dad y los valores predictivos: negativo y positivo, con
epi-info 6.04 y se procesó en el paquete estadístico sus respectivos intervalos de confianza del 95%.
para ciencias sociales para Windows SPSS versión
10.0. En la descripción de las variables de estudio, se Resultados
utilizó estadística de tipo descriptivo. Para las varia- Quinientos cuarenta y dos pacientes que cumplie-
bles categóricas (nominales u ordinales) mediante ron los criterios de inclusión formaron parte de la
distribuciones de frecuencias y porcentuales, para muestra del estudio, 176 (33%) fueron hombres y
las variables numéricas mediante medidas de tenden- 366 (67%) mujeres. La edad promedio del grupo fue
cia central como el promedio, mediana y moda, y 42 + 16.2 años. En el total de los pacientes, 168
medida de dispersión (desviación estándar y rango). (31%) presentaron uno o más síntomas de alarma:
En las variables categóricas se evaluaron los factores vómito 80 (14.7%), anorexia 90 (16.6), pérdida de
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peso 95 (17.5%), disfagia 20 (3.6%), anemia 33 endoscópico final se muestran en la Tabla 1. No se

(6.0%) y melenas o hematemesis 52 (9.5%). encontraron casos de cáncer esofágico ni de estenosis
El diagnóstico final de dispepsia funcional (DF) no maligna del tracto digestivo superior.
fue establecido en 396 pacientes (73.%) y dispepsia Los pacientes con enfermedad estructural tuvie-
por enfermedad estructural (DEE) en 146 (29%). ron predominancia de sexo masculino comparado
Bajo la denominación de DF se incluyeron todos con el grupo de DF (53.4% vs 24.7%, P < 0.001)
los pacientes con endoscopia normal o con hallazgos y fueron significativamente de mayor edad (X 53.5
endoscópicos que no se relacionan con dispepsia, + 15.3 años vs 43.6 + 15.9 años, P<0.001). La pre-
como son gastritis crónicas, xantomas, anomalías vas- sencia de uno o más síntomas de alarma fué también
culares, páncreas aberrante, erosiones gastroduode- significativamente mayor en el grupo con DEE (50.7
nales y pólipos benignos, entre otros. En los 146 % vs 23.7 %, P <0.001). Se observo además que el
pacientes con enfermedad estructural, la endoscopia grupo con DEE presenta una mayor puntuación en
diagnosticó esofagitis erosiva en 32 (5.9%), úlcera la severidad de los síntomas (P = 0.019) pero en el
péptica gástrica o duodenal en 75 (13.7%) y cáncer análisis multivariante esta diferencia no alcanzó a ser
gástrico en 50 (9%). Los resultados del diagnóstico significativa. El consumo de AINES, la coexistencia
de enfermedades crónicas, el tiempo de evolución de
Tabla 1. Diagnóstico endoscópico, n= 542** los síntomas y el antecedente familiar de cáncer gas-
NO enfermedad estructural (DF) 396 (73) ii
troesofágico no presentaron diferencias significativas
Enfermedad estructural (DEE) 146 (27)*** entre los dos grupos.
Esofagitis erosiva
Ulcera gástrica
32 (5.9)
33 (6.0)
En la Tabla 2 se presentan en forma comparativa
Ulcera duodenal 42 (7.7) las características clínicas, el promedio de edad y la
Cáncer Gástrico temprano
(todos adenocarcinomas)
10 (1.8) distribución por sexo totalizados entre los pacientes
Cáncer gástrico avanzado 40 (7.2) con DF y con DEE.
Adenocarcinomas
Linformas
38 (7.0)
2. (0.3)
Los porcentajes acumulados de enfermedad
estructural por grupos de edad se presentan en la
ii Se incluyen en esta categoría las endoscopias normales, gastritis
crònicas u otros hallazgos sin
Figura 1. Como se muestra, los pacientes con menos
relación con los síntomas de dispepsia. de 20 años tuvieron 5.7% de enfermedad estructu-
** Todos los porcentajes son tomados en relación a los 546
pacientes.
ral mientras que aquellos con menos de 30 y 50 años
*** Once pacientes tuvieron mas de otra lesión estructural tuvieron 12% y 17% respectivamente. Se observa
coexistente, 7 esofagitis erosiva mas úlcera gástrica y 4 ulcera
gástrica mas úlcera duodenal.
claramente un incremento en la proporción de enfer-
medad estructural a partir de los 30 años, que se
Tabla 2. Diagnóstico nal y características clínicas y demográcas n=542.

Condición Dispepsia Enfermedad OR IC p

Funcional estructural
N (%) N(%)
Sexo
Masculino 98(24.7) 78(53.4) 3.49 2.29-5.32 < 0.001
Femenino 298(75.3) 68(46.6)
Edad X, años 43.6 53.5 < 0.001
Presencia de uno o mas 94 (23.7) 74 (50.7) 3.3 2.17-5.04 < 0.001
Síntomas de alarma
Consumo de AINES 51(12.9) 22(15.1) 1.20 0.67-2.14 0.50
Comorbilidad 106 (26) 31(21) 0.74 0.46-1.19 0.18
Antecedente familiar 45 (11.4) 13 (8.9) 0.76 0.38-1.53 0.41
de cáncer gástrico o esofágico
Severidad de los síntomas 0.019
1 126 (32.0) 28 (19.6)
2 218 (55.3) 88 (61.5)
3 41 (10.4) 20 (14.0)
4 9 (02.3) 7 (04.9)
Evolución de los síntomas 0.27
<6M 106 (29.1) 49 (36.0)
<12 M 69 (19.0) 29 (21.5)
<24 M 67 (18.4) 19 (14.1)
>24 M 122 (33.5) 38 (28.1)
Total 396 (73.1) 146 (26.9)

18
 Trabajos originales • Valor predictivo de la historia clínica en dispepsia • L. F. Pineda, et al

mantiene en forma progresiva en los grupos de edad En este análisis se encontró que la edad tiene una
superiores. relación directa y significativa con la frecuencia de
Al analizar individualmente los diferentes diagnós- cáncer gástrico avanzado y ulcera gástrica benigna
ticos de enfermedad estructural, se encontró que los (P < 0.001) y una relación inversa con el hallazgo
síntomas de alarma sólo tienen asociación con cáncer de endoscopia normal o endoscopia sin hallazgos rle-
gástrico avanzado y con úlcera péptica (P < 0.001 y veantes (P < 0.001) (Tabla 4). Esta tendencia no se
P = 0.05, respectivamente) y no con esofagitis ni con observó en esofagitis, úlcera duodenal ni cáncer gás-
cáncer gástrico temprano (Tabla 3). En este mismo trico temprano (Tabla 4).
análisis se encontró también que el uso de AINES no La Figura 2 muestra en forma comparativa la ten-
se relaciona con una mayor frecuencia de ulcera gas- dencia por edad entre endoscopia normal y casos de
troduodenal ni de esofagitis erosiva, en contra de lo cáncer. Observamos una confluencia en la dirección
que podría esperarse (Tabla 4). de las líneas que se inicia a partir del grupo de 30
Para evaluar la los diferentes diagnósticos endos- a 40 años. La edad promedio de los pacientes con
cópicos por grupos de edad, se realizó un análisis cáncer fue 59.5 + 11.4 años y el rango de 32 a 77.
estratificados lineal con Ji cuadrado de tendencia. Los 50 pacientes con cáncer gástrico se distribu-

Figura 1. Porcentaje acumulado de enfermedad estructural por grupos de edad , n=542.

Tabla 3. Análisis de tendencia lineal por grupos de edad, en pacientes con endoscopia normal (Nor), esofagitis erosiva (EE), úlcera duodenal (UD), úlcera
gástrica (UG) cáncer gástrico temprano (CAT) y avanzado (CAV). Los datos en paréntesis indican los porcentajes. * Prueba X2 para tendencia

Edad < 20 (n=34) 21-30 (n=72) 31-40(n=103) 41-50( n=99) 51-60 (n=113) > 60 (n=121) *P
Nor. 32 (94) 61(84) 84 (81.5) 79 (80) 73 (64.6) 67 (55.3) <0.001
E.E 1 (3.0) 6 (8.3) 4 (3.8 ) 7 (7.0) 11 (9.7) 3 (2.4) 0.8
UD 2 (6.0) 5 (7.0) 10 (9.7) 10 (10) 8 (7.0) 7 (5.7) 0.81
UG 0 (0) 1 (1.3) 3 (2.9) 4 (4) 7 (6.1) 18 (15 ) < 0.001
CAT 0 (0) 0 (0 ) 2 (1.9) 0 (0) 3 (2.6) 5 (4.1) 0.16
CAV 0 (0) 0 (0 ) 3 (2.9) 2 (2) 12 (10.6) 23 (19) < 0.001

Tabla 4. Número de pacientes con esofagitis, úlcera péptica y cáncer gástrico estraticados por sexo, presencia de síntomas de alarma y consumo de AINES.

Factor n Esofagitis (%) p Ulcera péptica p Ca Gástrico Av p Ca Gástrico tem P

Sexo
Masculino 176 17 (9.7) 0.010 38 (21.6) < 0.001 25 (14.2) < 0.001 3 (1.7) 0.86
Femenino 366 15 (4.1) 33 (9.0) 15 (4.1) 7 (1.9)
Sínt. de alarma
Sí 168 7 (4.2) 0.25 32 (19.0) 0.005 36 (21.4) < 0.001 5 (3.0) 0.78
No 374 25 (6.7) 39 (10.4) 4 (1.1) 5 (1.3)
Uso de AINES
Sí 73 4 (5.5) 0.86 13 (17.8) 0.65 6 (8.2) 0.76 2 (2.7) 0.54
No 469 28 (6.0) 58 (12.4) 34 (7.2) 8 (1.7)

19
Rev Colomb Gastroenterol 19 (1) 2004

Años

Figura 2. Tendencia lineal comparativa por grupos de edad entre pacientes con endoscopia normal y con cáncer gástrico.

Años

Figura 3. Distribución por edad de 50 casos de cáncer gástrico.

yeron según los grupos de edad así: menos de 30 años de 45 años y 9 (18%) no presentaron síntomas de
ninguno; 31 a 40 años, 5; 41 a 50 años, 2; 51 a 60 alarma al ser interrogados antes de la endoscopia. No
años, 15 y mayores d 60, 27 (Figura 3). Diez de los se encontró asociación entre la presencia de cáncer
50 casos de cáncer (20%) fueron tumores tempranos y el antecedente familiar de esta enfermedad (Tabla
y 40 (80%) avanzados. Entre los 40 casos de cáncer 2).
avanzado, 2 correspondieron a linfomas y 38 a ade- Aunque el tiempo de evolución de los síntomas no
nocarcinomas. Los pacientes con cáncer temprano fue significativamente distinto entre los pacientes con
tuvieron un promedio de edad menor que los pacien- DEE y DF, sí se encontró que los pacientes con cáncer
tes con cáncer avanzado (57.1+ 13.7 vs 60.1 + 10.9), tuvieron una mayor proporción de síntomas de evo-
pero esta diferencia no fue significativa (P=0.45). lución reciente al compararlos con los demás pacien-
Seis (12%) de los pacientes con cáncer son menores tes (Figura 4).
20
 Trabajos originales • Valor predictivo de la historia clínica en dispepsia • L. F. Pineda, et al

En el cuestionario de ingreso se exploró la pre- por regresión logística independiente, para el cual
sencia o ausencia de 15 síntomas relacionados con la solo se incluyeron sólo las variables que en análisis
enfermedad, 9 síntomas simples (dolor epigástrico, inicial alcanzaron un valor de P < 0.10.
alivio con las comidas con antiácidos, síntomas noc- En las Tablas 5 y 6 se presentan las razones de
turnos, sensación de vacío, saciedad temprana, dis- disparidad y los intervalos de confianza 95% de los
tensión abdominal, náuseas, llenura postprandial y diferentes síntomas estudiados en forma bi y multi-
síntomas ocasionales de RGE) y 6 síntomas de alarma variante de los síntomas en relación a la DEE y la
(vómito, anorexia, pérdida de peso, disfagia, anemia DF. De todos los síntomas evaluados, sólo 5 tuvieron
y melenas o hematemesis). Todas las variables inde- asociación significativa con la presencia de enferme-
pendientes fueron evaluadas a través de análisis biva- dad estructural luego de realizar la regresión logís-
riante frente a las variables de desenlace, DF y DEE. tica. Estos síntomas fueron saciedad temprana, pér-
Se realizó posteriormente un análisis multivariante dida de peso, disfagia, anemia y melenas (Tabla 6).

Figura 4. Evolución de los síntomas comparando los pacientes con cáncer y sin cáncer.

Tabla 5. Prevalencia comparativa de síntomas en pacientes con dispepsia funcional y dispepsia por enfermedad estructural análisis univariado.
Dispepsia Enfermedad OR IC 95% P
funcional estructural
N (%) N (%)
396 (73) 396 (73)
SÍNTOMAS SIMPLES
Dolor epigástrico 367(92) 131(89) 0.69 0.34-1.41 0.26
Alivio con las comidas o AA 225(56.8) 98(67.1) 1.55 1.02-2.37 0.03
Síntomas nocturnos 199(50.3) 90(61.6) 1.59 1.06-2.04 0.01
Molestia no dolorosa 309(78) 112(76.7) 0.93 0.57-150 0.74
Saciedad temprana 195(49.2) 87(59.6) 1.52 1.01-2.28 0.032
Distensión abdominal 293(74.0) 96(65.8) 0.67 0.44-1.04 0.07
Náuseas 199(50.3) 74(50.7) 1.02 0.68-1.52 0.92
Llenura postprandial 220(55.6) 83(56.8) 1.05 0.70.158 0.78
RGE 119(30.1) 56(38.4) 1.45 0.95-2.20 0.066

SÍNTOMAS DE ALARMA
Vómito 50(12.6) 30(12.5) 1.79 1.05-3.05 0.021
Anorexia 51(12.9) 39(26.7) 2.47 1.49-4.07 <0.001
Périda de peso 44(11.1) 51(34.9) 4.29 2.62-7.04 <0.001
Disfagia 5(1.3) 15(10.3) 8.95 3.28-27.85 <0.001
Anemia 12(3.0) 21(14.4) 5.38 2.42-12.07 <0.001
HVD 20(5.1) 32(21.9) 5.28 2.78-10.06 <0.001
21
Rev Colomb Gastroenterol 19 (1) 2004

Finalmente se construyó una tabla de contingen- y duodenales dentro de la definición de enfermedad

cia simple para evaluar el poder de predicción que estructural y también al hecho de que incluyeron
tienen los síntomas de alarma, que fueron selecciona- pacientes con ERGE, lo cual aumenta la probabilidad
dos en el análisis multivariante, para detectar enfer- de encontrar esofagitis erosivas. La asociación entre
medad estructual (sensibilidad, especificidad y valo- gastritis y duodenitis erosivas y los síntomas de dis-
res predictivos negativo y positivo). Los resultados de pepsia es motivo de controversia entre varios exper-
este análisis se describen en la Tabla 7. tos ya que los trabajos informan resultados contra-
dictotios dado que estos hallazgos se encuentran en
Discusión pacientes asintomáticos (27). Por otra parte, la mayo-
Debido al costo de la endoscopia y a la alta preva- ría de los estudios de dispepsia que han sido publica-
lencia de dispepsia en la población general, en muchos dos, fueron realizados cuando los pacientes con sín-
países se han realizado diversos estudios para identi- tomas de reflujo gastroesofágico estaban incluidos
ficar variables clínicas que puedan predecir la enfer- dentro de la definición de dispepsia, por ello la pro-
medad estructural digestiva superior y de esta forma porción de pacientes con esofagitis erosiva informada
racionalizar el uso de la endoscopia. En Colombia, sin en las diferentes series alcanza hasta 25% (28-32). En
embargo no existen publicaciones a este respecto. En nuestro estudio los pacientes con diagnóstico clínico
el presente estudio, se encontró enfermedad estruc- de ERGE fueron excluidos cuidadosamente y solo se
tural en 27 % de los pacientes y de ellos 30% son admitieron aquellos con síntomas de reflujo ocasio-
menores de 45 años. En orden de frecuencia, la nales, máximo un episodio semanal de pirosis y/o
patología del tracto digestivo superior encontrada en regurgitación. A esto se debe nuestra prevalencia tan
nuestra serie la encabeza la úlcera péptica (13.7%), baja de esofagitis (5.9%) y la ausencia de estenosis
seguidos por el cáncer gástrico (9.0%) y la esofagitis esofágica, comparativamente con lo informado en
erosiva (5.9%). En contraste con estos resultados, otros estudios de dispepsia.
Mansi y su grupo (25) informaron una alta prevalen- Con todas variables independientes se construyó
cia de patología estructural, 70%. Resultados simila- un modelo de predicción utilizando análilsis de regre-
res a los nuestros fueron publicados por Adang y cole- siòn logística múltiple para buscar las que más se
gas (26), quienes en un trabajo prospectivo encontra- relacionaban con enfermedad estructural. Con este
ron enfermedad estructural en el 21 % de los pacien- modelo se encontró que la saciedad temprana, la dis-
tes menores de 45 años y en el 25% de los mayores fagia, la anemia, la pérdida de peso y la historia de
de esta edad. Probablemente la diferencia entre los melenas se relacionaron en forma significativa con
resultados de Mansi con respecto al de Adang y la presencia de enfermedad estructural, incluido el
el nuestro obedezca a que estos autores incluyeron cáncer. La presencia de uno o mas de estos síntomas
lesiones mucosas menores como erosiones gástricas tuvo los siguientes valores con respecto a la predic-

Tabla 6. Modelo de regresión logística incondicional para enfermedad estructural.

B Error Wald GL Sig. OR IC95% para OR

Estándar (ajustado) ajustado
Inferior Superior

SEXO MASCULINO 1.382 .243 32.204 1 .000 3.981 2.470 6.416

SACIEDAD TEMP. .490 .239 4.186 1 .041 1.632 1.021 2.609
PERD. DE PESO 1.035 .296 12.202 1 .000 2.814 1.575 5.029
DISFAGIA 1.400 .636 4.840 1 .028 4.056 1.165 14.120
ANEMIA 1.217 .500 5.919 1 .015 3.376 1.267 8.996
MELENAS .869 .363 5.715 1 .017 2.383 1.169 4.858
Constante -4.869 1.176 17.137 1 .000 .008

Tabla 7. Los síntomas de alarma como predictores de enfermedad estructural (esofagitis erosiva, ulcera gastroduodenal o cáncer esofagogástrico) en 542
pacientes con dispepsia no investigada; sensibilidad, especicidad y valores predictivos (intervalo de conanza 95%)
Sensibilidad 50.7% (42.3 - 59.0)
Especificidad 76.3 % (71.7 -- 80.3)
Valor predictivo positivo 44.0 % (36.1 - 51.9)
Valor predictivo negativo 80.7 % (76.3 - 84.5)

22
 Trabajos originales • Valor predictivo de la historia clínica en dispepsia • L. F. Pineda, et al

ción de enfermedad estructural: sensibilidad 50.7%, destacar el número relativamente alto de casos en
especificidad 76.3%, valor predictivo positivo 44.0% de cáncer en menores de 45 años. No se encontró
y valor predictivo negativo 80.7%.Wallace y su grupo ningún caso de cáncer en menores de los 30 años
(33) en EU encontraron valores de sensibilidad, espe- pero a partir de los 32, la prevalencia de cáncer se
cificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo incrementó en forma lineal y significativa con la edad
negativo de 87%, 26%, 23% y 88% respectivamente. (p < 0.005), ver tabla 5. Llama la atención que la pre-
Las diferencias tan marcadas en sensibilidad y especi- valencia de cáncer gástrico tiene un descenso en la
ficidad tienen varias explicaciones. En primer lugar curva entre las edades de 40 a 50 años lo cual puede
nosotros consideramos a la esofagitis como enferme- deberse a que en esta edad muchos pacientes tuvie-
dad estructural y la mayoría de esos pacientes, con ron criterios de exclusión como uso frecuente de IBP
esofagitis, no presentaron síntomas de alarma lo cual y estudios endoscópicos previos. En un análisis inde-
disminuye la probabilidad de ser detectados a través pendiente de los pacientes con cáncer, se encontró
de este parámetro. Por otro lado nuestra prevalencia que ellos tienen una evolución de los síntomas mas
de cáncer gástrico es 4.5 veces más alta y una propor- corta en comparación con el resto del grupo (evo-
ción considerable de estos pacientes (18%) tampoco lución < de 6 meses: 50% vs 28%; evolución >24
presentaron síntomas de alarma. En tercer lugar las meses 18% vs 35%, pacientes con cáncer vs no
definiciones de síntomas de alarma son diferentes en cáncer, respectivamente).
los dos estudios lo cual hace que más pacientes en el Diez (20%) de los casos de cáncer fueron tumores
estudio de Wallace sean considerados como de alto tempranos y la mitad de ellos no presentaron sínto-
riesgo. Además, ese estudio fue retrospectivo, sobre mas de alarma corroborando el concepto de la pobre
bases de datos de diversas instituciones y por ello, repercusión clínica que tiene el cáncer en este esta-
no existió un acuerdo previo ni validación de las dio. La edad promedio entre los pacientes con cáncer
definiciones. Nuestro trabajo, en contraste, fue desa- temprano y avanzado no fue significativamente dife-
rrollado en forma prospectiva, con un cuestionario rente (57.1 vs 60.1, P=0.45), lo que contrasta con
estandarizado predeterminado que asegura una selec- lo publicado en Europa y Japón (35) quienes repor-
ción mas precisa de los pacientes y una mejor defini- tan una tendencia al cáncer temprano en pacientes
ción de los síntomas en cuanto a su intensidad y su más jóvenes. Es probable que el tamaño de muestra
evolución. Debido a la baja snsibilidad de los sín- de nuestro estudio no sea suficiente para detectar esta
tomas que encontramos en este estudio, considera- diferencia de edad. No se encontraron diferencias en
mos que en nuestro medio los síntomas de alarma la intensidad de los síntomas entre los pacientes con
no deben ser tomados como criterio para decidir la cáncer y el resto del grupo. Estos resultados sugie-
realización de endoscopia en pacientes con dispepsia. ren que los pacientes con síntomas de inicio reciente,
Estos resultados coinciden con un estudio poblacio- especialmente los pacientes mayores deben ser lleva-
nal realizado en Noruega (34) en el cual encontraron dos a endoscopia con mayor prontitud.
que cerca de la mitad de los pacientes con ulceras o La alta prevalencia de cáncer gástrico del presente
lesiones inflamatorios eran asintomáticos, destacando estudio contrasta con múltiples estudios publicados
la pobre correlación clínico-endoscópica. en países occidentales desarrollados, en los cuales el
Nuestros resultados también confirman la rela- cáncer tiene una baja prevalecia (<2%) y se limita,
ción directa entre la edad mayor y el sexo masculino salvo en casos anecdóticos, a los pacientes mayores de
con la frecuencia de enfermedad estructural, espe- 45 años (33, 36-40). Nuestra prevalencia de cáncer
cialmente con la úlcera gástrica benigna y el cáncer gástrico es 4 a 8 veces más alta que la que se informa
gástrico avanzado, tal como ha sido informado en en esos estudios. Wallace (33) encontró cáncer en
estudios de prevalencia realizados en nuestro país 2% de los pacientes. Un estudio del Reino Unido
(23). Este efecto es mas notorio a partir del grupo de que incluyó 686 pacientes con dispepsia no encontró
mayores de los 30 años. Otras variables como sínto- patología maligna en los menores de 45 años (36).
mas nocturnos, anorexia, vómito, dolor epigástrico, Otro estudio, canadiense, reportó solo tres casos de
consumo de AINES, enfermedades crónicas coexis- cáncer gástrico entre 3634 pacientes estudiados con
tentes, severidad y tiempo de evolución de los sínto- dispepsia simple (37). Christie y colaboradores (38)
mas, no tuvieron asociación estadística con la presen- identificaron todos los cánceres gástricos dentro de
cia de enfermedad estructural. una región definida de Inglaterra y retrospectiva-
Uno de los datos mas reveladores de nuestro tra- mente valoraron los síntomas de alarma revisando
bajo lo constituye sin duda la alta prevalencia de las historias clínicas. Esos autores encontraron cáncer
cáncer gástrico, que fue de 9%, el cual fue la segunda gástrico en 319 pacientes, de los cuales 25 (7.8%)
causa de enfermedad estructural después de la úlcera se encontraron en menores 55 años y solo uno de
péptica y además que en 18% de los pacientes no ellos (4%) no presentó síntomas de alarma. En un
presentaron síntomas de alarma. También hay que estudio similar realizado en Escocia (39) 169 pacien-
23
Rev Colomb Gastroenterol 19 (1) 2004

tes menores de 55 años tuvieron cáncer gástrico y nivel no tienen restricciones para solicitar este
97% de ellos presentaron síntomas de alarma. Con examen. No incluimos pacientes con diagnóstico
base en sus resultados, los autores de esos estudios endoscópico conocido para no incurrir en sesgos de
recomiendan que la endoscopia no es necesaria en selección que pudieran afectar la prevalencia real de
pacientes menores de 55 años. En un gran estudio enfermedad estructural de la muestra.
europeo, prospectivo con 2088 pacientes con dispep- Nuestros resultados sugieren que aplicar en nues-
sia, Froehlich (40) encontró tan solo 26 cánceres gas- tro país las recomendaciones de los consensos inter-
troesofágicos (1.2%) y dos de ellos (7.6%) en meno- nacionales para el manejo clínico de la dispepsia
res de 45 años. Este autor reafirma la recomendación representa un alto riesgo de retardo o pérdida del
de limitar la endoscopia, como paso inicial de estu- diagnóstico de un considerable número de pacientes
dio, a los mayores de 45 años o los que presenten sín- con patología estructural benigna y maligna del tracto
tomas de alarma. digestivo superior.
Prestigiosas organizaciones científicas de diferen-
tes latitudes, entre ellas la Asociación Americana de Conclusiones
Gastroenterologia (AGA) (6), la Sociedad británica 1. La prevalencia de enfermedad estructural en dis-
de Gastroenterología (BGS) (41) y el panel europeo pepsia es similar a la publicada en la mayoría de los
de expertos de endoscopia gastrointestinal (EPAGE) estudios de otros países.
(42), han definido las indicaciones de endoscopia en 2. El cáncer gástrico es la segunda causa de dispepsia
pacientes con dispepsia con base en supuestos de pre- por enfermedad estructural en nuestro medio des-
valencia poblacional y modelos de análisis de deci- pués de la úlcera péptica y una proporción consi-
sión. En general, estas recomendaciones toman en derable de ellos no presenta síntomas de alarma.
cuenta los siguientes aspectos: edad mayor o menor 3. Los pacientes con cáncer gástrico suelen tener sín-
de 45 años, presencia de síntomas de alarma, resulta- tomas de inicio más reciente.
dos de las pruebas no invasivas de H.pylori, historia de 4. La prevalencia de cáncer gástrico es 4 a 8 veces
consumo de AINE, resultados de endoscopias previas superior a la reportada en estudios similares rea-
y respuesta a tratamiento médico empírico. lizados en países industrializados de occidente y
El presente estudio es el primero, en nuestro afecta en forma considerable a pacientes más jóve-
medio, que investiga de manera prospectiva la preva- nes.
lencia de enfermedad estructural y la relación clínica- 5. La edad, el sexo masculino, la saciedad temprana,
endoscópica de los pacientes con dispepsia no inves- la anemia, las melenas, la disfagia y la pérdida de
tigada, una causa muy frecuente de consulta de nues- peso, son las variables clínicas que se asocian en
tra población. Los resultados que informamos revelan forma significativa con la enfermedad estructural
que en nuestro medio el espectro diagnóstico de la del tracto digestivo superior pero su poder de pre-
dispepsia es muy diferente al encontrado en la mayo- dicción es muy limitado.
ría de los países occidentales desarrollados. 6. El uso de la edad y los síntomas para identificar
No obstante el diseño del estudio, sus resultados pacientes que no requieren endoscopia alta puede
no representan la prevalencia del cáncer gástrico de significar una alta proporción de falsos negativos
la población general en Colombia, por varias razo- debido a su baja sensibilidad, lo que implica un
nes. En primer lugar el estudio solo incluyó pacien- peligroso retardo en el diagnóstico y el trata-
tes sintomáticos y es bien sabido que el cáncer puede miento de enfermedades estructurales de impor-
tener un curso clínico silencioso, especialmente el tancia crítica como la úlcera péptica y el cáncer
cáncer temprano. En segundo lugar se excluyeron los gástrico.
pacientes con enfermedad por reflujo y los pacientes
con endoscopias anteriores o que estuvieran consu- Recomendaciones
miendo drogas antisecretoras, algo muy frecuente en 1. Dado que la frecuencia de cáncer gástrico se incre-
nuestro medio, en donde no existen restricciones menta en forma lineal a partir de los 32 años,
legales para la compra y el consumo de estos medica- parece razonable utilizar los 30 años como edad
mentos. Sin embargo, consideramos que sus resulta- umbral por encima de la cual deba realizarse
dos son representativos de la enfermedad estructural endoscopia en los pacientes con dispepsia, inde-
de los pacientes adultos sintomáticos que tengan cri- pendientemente de la presencia de síntomas de
terios bien definidos de dispepsia, dado que la mues- alarma. Sin embargo faltan estudios en nuestro
tra fue tomada en forma consecutiva de 5 servicios medio que validen esta afirmación para que
de endoscopia que en su conjunto atienden personas pueda recomendarse como una política de salud
de las todas las zonas y estratos socioeconómicos. pública..
En estos centros además, la endoscopia es de acceso 2. Debido al bajo costo que representa la endoscopia
abierto, lo que significa que los médicos de primer en nuestro país y en concordancia con los resulta-
24
 Trabajos originales • Valor predictivo de la historia clínica en dispepsia • L. F. Pineda, et al

dos del presente estudio, la endoscopia es la estra- Guies de pràctica clínica imaterial docent. http://www.gencat.net/ics/
professionals/guies/dispepsia/dispepsia.htm. Accesado sept.2,2003
tegia de manejo inicial más costo-efectiva en los 19. Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Guideline for Diagno-
pacientes adultos con dispepsia. sis and Treatment of Chronic Undiagnosed Dyspepsia in Adults.The Alberta
Clinical Guideline Program. June, 2000.
Agradecimientos 20. Danish dyspepsia study group.Value of the unaided clinical diagnosis in dys-
peptic patients in primary care. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1.417-1.421.
Queremos presentar nuestro reconocimiento de 21. Adang RP, Ambergen AW,Talmon JL, Hasman A,Vismans JF, Stoc-
gratitud a las personas que con su valioso aporte hicie- kbrugger RW. The discriminative value of patient characteristics and dys-
peptic symptoms for upper gastrointestinal endoscopic findings: a study on
ron posible la realización de este estudio: al Doctor the clinical presentation of 1,147 patients. Digestion 1996; 57: 118-134.
Carlos Trillos, Director del postgrado de Epidemio- 22. Wallace MB, Durkalski VL, Vaughan J, Palesch YY, Libby ED,
logía de la Universidad del rosario, por su orientación Jowell PS et al. Age and alarm symptoms do not predict endoscopic
findings among patients with dyspepsia: a multicentre database study. Gut
como asesor temático; al Doctor Milciades Ibáñez, 2001; 49: 29-34.
director de postgrado de estadística de la Universi- 23. Atlas de mortalidad por cáncer en Cólombia 1990. Instituto Nacional de
dad del Bosque, por su invaluable apoyo en el manejo Cancerología, Vol 1. 1 edición. Bogotá dic 1994.
24. Lambert R. The role of endoscopy in the prevention of esophagogastric
de bases de datos y la interpretación de resultados. A cancer. Endoscopy 1999; 31(2): 180-99.
Sandra Maldonado, secretaria, por su laboriosidad y 25. Mansi C, Savarino V, Meta GS, et al. Are cliniccal paterns of dyspepsia
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