Lesiones de Cubico
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Las úlceras por presión (UPP) son, al final de este milenio, un importante reto al que se han de enfrentar los profesionales de la salud,
los cuidadores familiares, los gestores sanitarios y la sociedad en su conjunto.
Estas lesiones descritas ya en el antiguo Egipto (2000 años a.C.) continúan presentes en la práctica cotidiana. Los pacientes más
predispuestos a padecerlas son:
pacientes con enfermedad neurológica (esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, etc)
pacientes ancianos con graves dependencias físicas y/o psíquicas, o con incapacidad para moverse
Este problema durante demasiado tiempo se ha entendido como secundario, "poco glorioso" por la escasa brillantez en su curación, en
muchas ocasiones sólo responsabilidad de la enfermera, hasta el extremo de poder definirlo como patología "sumergida", al no aparecer
referenciada en muchos informes clínicos de alta. De todo ello se deriva que las investigaciones clínicas, la formación e información en
áreas como la prevención o el tratamiento hayan estado descuidadas.
Durante años ha sido difícil determinar el alcance real de estas lesiones por las distintas limitaciones metodológicas que permitieran
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extraer conclusiones significativas a partir de los datos disponibles, en muchos casos imprecisos, limitados a una institución o área de
salud.
Recientemente se han presentado los resultados del primer estudio suprainstitucional realizado en España. Ha sido analizada la
prevalencia de las UPP a nivel de la totalidad de los hospitales generales, centros de atención primaria y residencias de ancianos
asistidas de La Rioja (1). Los datos obtenidos del estudio nos acercan a la entidad real de este proceso. Las UPP en sus distintos grados
afectan a más de un 12% de la población atendida en un centro hospitalario o socio-sanitario y a más del 0,27% de los mayores de 65
años. En este grupo es donde se encuentran el 45,8% de todos los pacientes con UPP, generalmente ancianos entre los 76 y 80 años.
Cerca de un 50% de estas lesiones se encuentran en estadíos III o IV y con una antigüedad media de más de 170 días de evolución. Tres
de cada cuatro UPP se originaron fuera del domicilio del paciente.
Del mismo modo, el impacto económico es relevante. El citado estudio, con estimaciones a la baja, cifra el coste del tratamiento de las
UPP, sólo en un año y sobre una población de algo más de doscientos sesenta mil habitantes, en más de 485 millones.
Sin miedo a equivocarnos, podemos hablar de "una epidemia debajo de las sábanas", con graves consecuencias en la salud global,
multiplicando el riesgo de muerte a quien las padece y minando la calidad de vida del paciente y sus cuidadores.
CONSIDERACIONES PREVIAS
Conseguir la máxima implicación del paciente y su familia en la planificación y ejecución de los cuidados
Un correcto enfoque de la atención de los pacientes con úlceras por presión, requerirá:
Desarrollar guías de práctica clínica sobre úlceras por presión con la implicación de la atención comunitaria, atención
especializada y socio-sanitaria
Las Directrices Generales sobre el Tratamiento de las Úlceras por Presión (Doc. III. GNEAUPP) (2), elaboradas por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas, forjadas sobre las últimas evidencias científicas
disponibles, se ordenan en una serie de epígrafes, algunos de los cuales revisaremos en el desarrollo de este artículo. Todo ello,
completa el cuidado local de estas lesiones, área importante en el plan terapeútico global pero insuficiente si se implementa de forma
aislada.
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Estadio I Eritema que no palidece en piel intacta
Estadio II Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Estadio III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente
Estadio IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o
lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc).
1. VALORACIÓN
La evaluación integral al paciente con UPP precisa de una valoración en tres dimensiones: estado del paciente, sus lesiones y su entorno
de cuidados. Se debe realizar una historia y examen físico completos al paciente, prestando especial atención a:
los factores de riesgo de las UPP (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia...)
la identificación de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curación (alteraciones vasculares y del colágeno,
respiratorias, metabólicas, inmunológicas, procesos neoplásicos, psicosis, depresión...)
edad avanzada, hábitos tóxicos (tabaco, alcohol...), estado de higiene, tratamientos farmacológicos (corticoides,
antiinflamatorios no esteroideos, inmunosupresores, fármacos citotóxicos..)
una valoración nutricional para identificar estados de malnutrición (calorias, proteínas, nivel de albúmina sérica, minerales,
vitaminas...).
Finalmente se debe realizar una valoración psicosocial y examinar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en
su programa terapeútico.
A la hora de valorar una lesión (3), será preciso realizarlo utilizando unos parámetros unificados por el equipo. Es importante la
valoración y el registro de la lesión al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que así lo sugieran. Ésta debiera de
incluir, al menos, los siguientes parámetros:
localización de la lesión
clasificación-estadiaje (4)
antigüedad de la lesión
curso-evolución de la lesión
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Disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento es una máxima en el contexto de la prevención y del tratamiento de las UPP
(5). La disminución de la presión puede obtenerse mediante la utilización de técnicas de posición (encamado o sentado) y la elección de
una adecuada superficie de apoyo.
Estáticas: colchonetas-cojines estáticos de aire, de agua, de fibra, de espuma de grandes dimensiones, viscoelásticos, colchones
de latex, etc.
Dinámicas: colchones-colchonetas alternantes de aire, de posicionamiento lateral, camas fluidificadas, camas bariátricas
El adecuado uso de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la prevención, como bajo la óptica de medida
coadyuvante en el tratamiento de lesiones instauradas, y su extensión ha de superar al propio ámbito hospitalario, alcanzando
plenamente a la atención domiciliaria. Cada día son más los estudios que destacan las ventajas de su utilización en este medio, a través
de sistemas de cesión temporal por parte de los centros de salud al usuario en situación de riesgo o con lesiones en curso (5, 6). Es
importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el alivio de la presión, pero totalmente, no sustituyen a los
cambios posturales.
Se recomienda utilizar una superficie estática si el individuo puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la UPP. Se debe
emplear una superficie dinámica si el individuo es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la UPP.
3. CUIDADOS GENERALES
Se reconoce un mayor riesgo de desarrollar nuevas UPP en aquellos pacientes que ya presentan o presentaron alguna de estas lesiones.
Por ello, será necesario continuar, si cabe con mayor enfásis, con el programa de prevención de UPP (7).
La nutrición juega un papel relevante en la cicatrización de las heridas. Un buen soporte nutricional no sólo favorece la cicatrización de
las UPP sino que también puede evitar la aparición de éstas (8).
2. Limpieza de la herida
4. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal
DESBRIDAMIENTO
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra, amarilla, de carácter seco o húmedo, actúa como
medio ideal para la proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
La elección del método de desbridamiento vendrá determinada por la situación global del paciente (valoración especial en enfermos con
trastornos de la coagulación, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc) y las características del tejido a desbridar (9).
Los métodos de desbridamiento más efectivos son quirúrgico, químico (enzimático) y autolítico. Mientras existan tejidos desvitalizados
susceptibles de ser retirados por procedimientos quirúrgicos, sería aconsejable para obtener mejores resultados, combinar
desbridamiento quirúrgico con desbridamiento autolítico o desbridamiento quirúrgico con desbridamiento enzimático.
Desbridamiento quirúrgico
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Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido
necrótico húmedo. Es un procedimiento cruento que requiere de conocimientos, destreza y de una técnica y material estéril. La política
de cada Institución o nivel asistencial determinará quién y dónde realizarlo.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre
comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
Ante la posibilidad de la aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (ej. gel de lidocaina
2%). La hemorragia puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresión directa, apósitos
hemostásicos, etc. Es infrecuente tener que recurrir a la sutura del vaso sangrante para cohibir la hemorragia. Una vez controlada ésta
sería aconsejable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo
(Tabla 1).
. Alginatos . Hidrogeles
En placa En placa
. Hidrocoloides . Poliuretanos
En placa En film/película
El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico
y no presente signos de infección.
Existen comercializados diversos productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos) que pueden utilizarse como agentes de detersión
química de los tejidos necróticos, entre ellos la colagenasa. Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el
desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral
mediante una pasta de zinc, silicona, etc, al igual, que aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción, que puede
hacerse aplicando unas gotas de suero fisiológico.
Desbridamiento autolítico
El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura húmeda. La mayor
hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados, son los
fundamentos de su acción desbridadora.
Esta fórmula de desbridamiento es más selectiva (produce un desbridamiento únicamente de tejidos no viables, sin afectar al resto) y
atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas y siendo generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una
acción más lenta en el tiempo.
Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura amorfa de manera
específica (especialmente ante la existencia de tejido esfacelado) son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico.
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LIMPIEZA DE LA LESIÓN
Las lesiones se deben limpiar inicialmente y en cada cura. Para ello, se recomienda utilizar como norma suero salino fisiológico,
usando la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su secado posterior (10).
La presión de lavado efectivo debe facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero sin producir
traumatismos en el tejido sano. La más eficaz es la proporcionada por la gravedad o, por ejemplo, la que realizamos a través de una
jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
No se debe limpiar la herida con antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solucion de
hipoclorito...) o limpiadores cutáneos. Todos son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y, en algunos casos, su uso
continuado puede provocar problemas sistémicos por su absorción en el organismo.
Todas las UPP están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir que las lesiones estén infectadas (11). Una limpieza y
desbridamiento eficaz imposibilita, en la mayor parte de los casos, que la colonización bacteriana progrese a infección clínica.
Ante la presencia de signos de infección local (inflamación, eritema, edema, tumor, calor, dolor, olor, exudado purulento) deberá de
intensificarse la limpieza y el desbridamiento. Si transcurrido un plazo de entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona
favorablemente o continúa con signos de infección local, habiéndo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia,
deberá implantarse un régimen de tratamiento con un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos que más
frecuentemente infectan las UPP (por ej. sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...) y durante un periodo máximo de dos semanas (8).
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos bacterianos, cualitativos y cuantitativos,
preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante
frotis que puede detectar sólo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo responsable de la infección (12).
Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.
ELECCIÓN DE UN APÓSITO
Las evidencias científicas disponibles demuestran la efectividad clínica y ventajas en coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor
manipulación de las lesiones...), de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional a través de apósitos
de gasa (13).
Un apósito ideal (10) debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el
lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su
absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser adaptable a localizaciones difíciles y ser de fácil aplicación y retirada.
La selección de un apósito de cura en ambiente húmedo deberá de realizarse considerando las siguientes variables:
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- Localización de la lesión
- Estadío
- Severidad de la úlcera
- Cantidad de exudado
- Presencia de tunelizaciones
- Signos de infección
- Coste-efectividad
Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión, será necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas
partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por las características específicas del producto seleccionado (13). Será
preciso elegir el apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho de la úlcera ni lesione el tejido
periulceral.
Los alginatos son derivados naturales con una elevada capacidad de absorción. No existe restricción de uso frente a lesiones infectadas
para los hidrogeles y poliuretanos, no estando recomendados en tales casos los hidrocoloides al no haberse podido comprobar la
inexistencia de complicaciones en úlcera infectadas (8).
La reparación quirúrgica de estas lesiones (cierre directo, injertos de piel, colgajos cutáneos, musculocutáneos, libres) y aspectos de
educación y mejora de la calidad de vida completarían esta breve singladura por la atención de las UPP.
No olvidar valorar el estado general del paciente con UPP junto a sus lesiones.
Aliviar la presión de los tejidos dañados mediante técnicas de posición y elección de una superficie de apoyo especial.
"Sobre las úlceras por presión se pueden poner muchas cosas,... menos al paciente".
El esquema básico de cuidados locales pasa por el desbridamiento de los tejidos desvitalizados mientras existan, la limpieza de
la lesión en cada cura, la atención del proceso de colonización e infección bacteriana y la elección de un apósito que mantenga
el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal.
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Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría de los requisitos de un apósito ideal.
La selección del apósito basado en cura húmeda se hará considerando diversas características de la lesión (exudado, estadío,
localización, piel perilesional, signos de infección, etc.) y del contexto asistencial.
Los apósitos de poliuretano hidrofílicos o hidrocelulares tienen una importante capacidad de absorción de exudados y es posible
utilizarlos junto a cualquier producto (agentes enzimáticos, hidrogeles, antibacterianos, etc)
Los hidrogeles en estructura amorfa, tienen una reconocida efectividad en el proceso de desbridamiento, especialmente ante
superficies con tejidos esfacelados
HIDRO
CELULAR
FILM HCL HCL HCL OTROS
PELICULA HIDRO
FÍLICO
EXTRA- +
ESPUMAS
POLIMERO FINO ALGINATOS
HIDRO
ACTIVOS
. Húmedo
INDAGEL
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TIELLE
ALLEVYN
ALLEVYN -
Adhesive
ALLEVYN -
Cavity
NOTA: El presente cuadro, por error u omisión, puede no incluir algún producto comercializado en el mercado español.
RIVASTIGMINA
La rivastigmina es un inhibidor no competitivo reversible de la acetilcolinesterasa de acción prolongada que produce un incremento de
la concentración de acetilcolina a nivel de sinapsis por lo que aumenta la transmisión colinérgica. Está indicado en el tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer en estadío leve a moderado. La absorción del fármaco es del 96% aunque la biodisponibilidad se ve reducida
pues presenta efecto de primer paso. Se metaboliza con rapidez (vida media = 1 hora) y se excreta fundamentalmente por riñón en el
plazo de 24 horas (1,2).
En cuanto a su eficacia se han realizado tres ensayos clínicos hasta la fecha, aunque sólo se han publicado dos de ellos. El primer
ensayo, finalizado en 1997, no ha sido dado a conocer en su totalidad, aunque disponemos de algunos datos sobre el mismo (3).
En los dos estudios publicados (4,5) se han detectado diferencias significativas en cuanto al enlentecimiento del deterioro cognitivo de
estos pacientes, sobre todo si se utilizan dosis altas de rivastigmina. Sin embargo, en el estudio no publicado (6) tan solo se registró
enlentecimiento significativo del deterioro cognitivo en el test ADAS-Cog, mientras que los resultados no fueron significativos en las
otras cuatro pruebas de evaluación realizadas (CIBIC-Plus, GDS, MMSE y PDS) cuando se emplearon dosis altas de rivastigmina.
Por otro lado, el hecho de que se obtengan diferencias estadísticamente significativas en una escala de evaluación del estado mental no
debe traducirse necesariamente en que el paciente vaya a experimentar una mejora clínica de relevancia. Los importantes problemas
metodológicos en los ensayos clínicos con pacientes con enfermedad de Alzheimer (variabilidad del enfermo, sesgos del examinador,
inestabilidad de los tests, sesgos de selección, altas tasas de abandonos, dificultad de estudio ciego, etc.) obligan a relativizar los
resultados y buscar nuevas herramientas para futuros estudios (7).
Esta limitada eficacia de la rivastigmina aumenta con la dosis. Inicialmente se recomienda administrar 1,5 mg/12h, junto con la comida.
Si se tolera bien después de un mínimo de 2 semanas de tratamiento, podrá incrementarse a 3 mg/12h. Para aumentos posteriores a 4,5
y 6 mg/12h deberá tomarse en consideración la buena tolerabilidad de la dosis administrada en cada momento, y sólo podrán plantearse
tras un mínimo de 2 semanas de tratamiento con cada nivel de dosificación. La dosis máxima recomendada es de 6 mg/12h (8).
Una de las limitaciones de este fármaco es la incidencia de reacciones adversas, que constituye la causa principal de retirada del
tratamiento. Las más frecuentemente descritas son: náuseas, vómitos, mareos, somnolencia, astenia y anorexia. En los dos ensayos
publicados el 30-35% de los pacientes que recibieron dosis de 3-6 mg/12h abandonaron el tratamiento. En el ensayo no publicado se
produjo la suspensión del tratamiento en el 49% de los pacientes a los que se suministraron dosis de 4,5 mg/12h.
En cuanto a las interacciones con otros medicamentos, rivastigmina no debe administrarse al mismo tiempo con otros fármacos
colinérgicos y puede interferir con la actividad de medicaciones anticolinérgicas. En estudios sobre voluntarios sanos no se han
observado interacciones con digoxina, warfarina, diazepam y fluoxetina. El aumento del tiempo de protrombina no se ve afectado por la
administración de rivastigmina (2).
No se ha establecido la seguridad de rivastigmina en el embarazo ni se dispone de información sobre si el fármaco se excreta en la leche
materna.
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La rivastigmina es un medicamento de diagnóstico hospitalario, por lo que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea ha establecido, de
acuerdo con especialistas en neurología, psiquiatría y geriatría, unos criterios para la utilización racional de rivastigmina. En ellos se
resalta fundamentalmente la utilización en estadíos leves-moderados de la enfermedad y la obligación de que el especialista evalúe cada
6 meses la respuesta del paciente al tratamiento, ya que no existen datos de los efectos a largo plazo de este fármaco.
Rivastigmina es el tercer medicamento aprobado en España para la enfermedad de Alzheimer. Parece que puede ocasionar una
limitada mejora en la función cognitiva de estos pacientes aunque, al igual que tacrina y donepecilo, de momento no ha
demostrado mejorar el comportamiento, la capacidad funcional ni la calidad de vida de los pacientes. Tampoco frena el
progreso de la enfermedad. Debido a su limitada eficacia, a los problemas de tolerancia y al elevado coste económico, la
utilización de rivastigmina no constituye un tratamiento apropiado para la mayoría de los pacientes afectos de enfermedad de
Alzheimer. De momento, debemos seguir esperando la aparición de terapias que supongan una mejora clínica de relevancia en
estos pacientes.
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