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ARTÍCULO DE REVISIÓN

La cervicometría en la valoración del parto pretérmino

Cervicometry in the evaluation of preterm labor

Dr.C. Danilo Nápoles Méndez

Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Mariana Grajales Coello", Santiago de

Cuba, Cuba.

RESUMEN

Uno de los problemas actuales de mayor importancia en medicina perinatal lo

constituye el parto pretérmino, pues además de elevar la morbilidad y mortalidad
perinatales, causa daño neurológico y afecta el desarrollo en los recién nacidos. En
este artículo no solo se destaca el valor de la cervicometría como método de
pesquisaje en población con alto riesgo de parir antes del término, sino su importancia
para pronosticar la amenaza de ocurrencia de esto último cuando existen contracciones
uterinas, por lo cual se describen la técnica adecuada, las vías, las indicaciones y las
ventajas de este procedimiento, así como también se determina el nivel de corte para
la longitud cervical en sus diferentes modalidades. Como resultado se introdujo un
protocolo de atención para embarazadas con riesgo de prematuridad, basado en el
empleo de la cervicometría, considerada esta última como un valioso instrumento de
pesquisaje en la población seleccionada.

Palabras clave: mujer, cervicometría, parto pretérmino, prematuridad.

ABSTRACT

One of the current problems of greater importance in perinatal medicine is the preterm
labor, because besides elevating the perinatal morbidity and mortality, it causes
neurological damage and affects growing in the newborns. In this paper not only the
value of cervicometry is highlighted as a screening method in population with high risk
of preterm newborns, but also its importance to predict the occurrence threat of the
last condition when uterine contractions exist, reason why the appropriate technique,
approaches, indications and the advantages of this procedure are described, as well as
the cut level for the cervical length is determined in its different modalities. As a
result, a care protocol for pregnants with prematurity risk based on the use of
cervicometry was introduced, which is considered a valuable screening tool in the
selected population.

Key words: woman, cervicometry, preterm labor, prematurity.

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INTRODUCCIÓN

En 1972, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el parto pretérmino (PP)

como aquel que se produce antes de las 37 semanas de gestación o menos de 259
días, contados a partir de la fecha de la última menstruación. Está considerado como
un factor fundamental que incide sobre el aumento de la mortalidad perinatal, daña la
salud del recién nacido y puede predisponer a la aparición de diversas enfermedades.
Asimismo, los perinatos sobrevivientes con prematuridad extrema, presentan un
mayor riesgo de experimentar retraso del desarrollo psicomotor y trastornos
neurológicos durante la infancia; por tanto, las expectativas no incluyen solo la
supervivencia, sino también la calidad de vida.1

Se conoce que este evento tiene un carácter multifactorial, puesto que en su

ocurrencia intervienen enfermedades maternas, embarazos múltiples originados por
técnicas de reproducción asistida e inductores de la ovulación, infecciones, estilos de
vida y diferentes situaciones sociales -- elementos básicos en su génesis --; todo lo
cual ha generado en el primer mundo un grupo de investigaciones relacionadas con la
proteómica, dirigidas a encontrar biomarcadores proteicos que contemplen todas las
posibles patogenias. El término biomarcador no está bien definido; pero un marcador
para parto pretérmino podría incluir algún factor que permita predecir su aparición, ya
sea de índole demográfica, de comportamientos personales, de hallazgos en el examen
físico o de medición de alguna sustancia en un líquido biológico. Las fuentes básicas
para el estudio de la proteómica en busca de biomarcadores son la placenta y el líquido
amniótico, según lo afirmado en diferentes publicaciones.2-4

Lo más difícil estriba en la relación que se establece entre la dificultad para determinar
su origen y el incremento de sus tasas actuales. La OMS señala que cada año se
esperan 14 000 000 de partos pretérmino, lo cual constituye una verdadera epidemia.
Este fenómeno ha elevado los importes por atención en las últimas 2 décadas, no solo
en la fase perinatal, sino también a largo plazo; al respecto, un análisis realizado de 20
estudios reveló un considerable incremento de los costos en estos recién nacidos, tanto
en el período neonatal como después del egreso hospitalario.1

Sin duda alguna, la prematuridad constituye uno de los grandes problemas por
resolver en este siglo XXI, con el aporte que corresponde al desarrollo de la medicina
perinatal. El avance en este campo de las ciencias médicas ha permitido alcanzar
mejoras en los índices de supervivencia; sin embargo, continúan presentándose
complicaciones después del nacimiento, que en muchos casos causarán secuelas
visuales, auditivas, neurológicas y cognoscitivas, entre otras, e impactarán sobre la
calidad de vida de estos niños. Su costo en términos de mortalidad es muy alto. Según
datos recientes, mueren por esa causa 68 % en el componente de la fetal, 70 % de los
recién nacidos, estos últimos en la primera semana de vida y 69 % de las defunciones
perinatales.1

De lo anterior se infiere la necesidad de actuar en los diferentes niveles de atención y

básicamente desarrollar su prevención como la piedra angular de su posible solución,
teniendo en cuenta además que su origen multifactorial requiere seguir adentrándose
en el campo de la investigación para alcanzar estos objetivos.1,2

Entre las posibles causas que pueden generar un nacimiento pretérmino, se impone
considerar la función del cuello uterino en el mantenimiento de la gravidez y los partos
normales, puesto que está conformado y cerrado hasta que se modifica al final del
embarazo y trabajo de parto; por tanto, resulta lógico pensar que las modificaciones
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cervicales aparecidas antes de finalizar la gestación, permiten predecir un parto

pretérmino, pero esto es solo considerando la tercera parte de las pacientes que lo
experimentan, toda vez que el alto riesgo de que ello ocurra, no siempre implica
variaciones en el cuello uterino. Por consiguiente, puede decirse que el cérvix
modificado es solo un eslabón en la cadena de factores de riesgo que condicionan el
parto pretérmino.5,6

De estas interpretaciones se deriva que la cervicometría es válida como prueba de

pesquisaje para parto pretérmino, pero que solo se justifica en población con riesgo,
donde se tomen en cuenta, además, la competencia del observador y el control de
calidad de los equipos, pues solo así podrá contribuir a la solución de tan difícil
problema de salud.6

LA CERVICOMETRÍA EN LA VALORACIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

5-10
• Evaluación del cérvix

El método tradicional para este fin consiste en la exploración digital, mediante lo cual
el obstetra ad quiere habilidades como parte de su formación; pero otro modo de
evaluar es por medio de la especuloscopia, basada en la experiencia visual del
observador, si bien debe especificarse que ambos procedimientos tienen limitaciones,
pues además de ser sujetivos, el primero puede invadir y dislocar el tapón mucoso y
acercarse a las membranas. La evaluación mediante el examen digital del cuello se
realizó durante mucho tiempo con reiterados reconocimientos desde el final del
segundo trimestre del embarazo hasta aproximadamente las 35 semanas, a fin de
identificar a las gestantes con riesgo de parto pretérmino; más aún: tanto un proceder
como otro presentan gran variabilidad interobservador, no pueden documentarse y
proporcionan una limitada información sobre el orificio cervical interno, además estas
valoraciones solo se refieren a la porción intravaginal del cérvix.

Se ha demostrado que mediante el tacto digital se infraestima la longitud cervical entre

0,49 y 1,41 cm; sin embargo, la cervicometría por medio de la ecografía vaginal es un
procedimiento sencillo, que posee una variabilidad interobservador de solo 3 % cuando
se realiza correctamente.

Entre las ventajas de la evaluación ecográfica figuran: es objetiva y no invasiva, ofrece

imágenes detalladas de todas las estructuras del cuello y disminuye sustancialmente la
variabilidad interobservadores.

La cervicometria puede realizarse por las vías abdominal, transperineal, transcervical y

transvaginal (la primera y la última generalmente más empleadas).

- Ecografía abdominal: No deviene la prueba evaluadora ideal por las siguientes

desventajas:

1. Mala reproductibilidad (requiere que la vejiga esté llena).

2. Difícil evaluación cuando la presentación está encajada.
3. Dificultad para proceder en placentas anteriores, bajas y previas, así como para
evaluar en el caso de pacientes obesas.
4. Insatisfactorio en muchos casos el examen del orificio cervical interno y canal
endocervical, aun cuando las condiciones sean favorables.
5. Detección sistemática del funneling (túnel), que puede pasar inadvertida.
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- Ecografía transperineal: Se realiza en condiciones de riesgo: infección y sangrado

vaginal. Al respecto se ha demostrado que existe una gran correlación entre las
medidas vaginal y perineal, aunque las imágenes son más nítidas en la primera, pues
en la segunda, 80 % de los cérvix pueden ser medidos adecuadamente, en 10 % no se
identifican y en otro 10 % los orificios cervicales interno (OCI) y externo (OCE) no se
pueden observar por la presencia de sombras.

- Ecografía transvaginal:

1. Resulta la ideal, pues no necesita que la vejiga esté llena.

2. Es la técnica adecuada para visualizar el cuello uterino, el funneling y todas las
estructuras cervicales (por mayor cercanía del transductor a este).

No obstante, a pesar de sus ventajas pueden presentarse algunas dificultades en la

visualización de estructuras cuando existen un segmento inferior poco desarrollado y
fibromas uterinos, que según la ubicación de estos últimos se obstaculiza evaluar
convenientemente, en algunas ocasiones, el orificio cervical interno.

• Técnica

1. Examinar a la paciente en posición ginecológica.

2. Evitar la presión excesiva sobre el cérvix, pues elonga artificialmente el cuello.
3. Colocar el transductor en el fondo de saco anterior para facilitar una vista sagital.
4. Disponer de un transductor de alta frecuencia (5 a 7 MHz).
5. Efectuar 3 movimientos: anteroposterior para lograr centrar el cuello, laterales
para identificar el canal cervical y rotatorio para visualizar completamente el
conducto cervical.
6. Realizar 3 mediciones como mínimo en cada exploración, puesto que la posible
variación entre estas debe oscilar entre 2-3 mm aproximadamente cuando las
ejecutan profesionales expertos, quienes deberán tomar en cuenta la más corta.
7. Explorar en cada medición durante alrededor de 3 minutos, aunque algunos
autores la prolongan hasta los 5.
8. Ejecutar al menos una medición con estrés, ya sea durante un pujo sostenido, una
contracción uterina o el empuje del fondo uterino por 15 segundos, con el fin de
apreciar mejor la competencia del OCI; también se considerará el ancho de la
protrusión de las membranas cuando se produzca.
9. Identificar bien el orificio cervical interno, el externo y la mucosa endocervical, muy
importante en la afirmación de la presencia del orificio cervical interno.
10. Definir la existencia de funneling, cuyo grado puede determinarse a través de la
mucosa endocervical.
11. Establecer el diagnóstico diferencial con un segmento engrosado, pues la ausencia
de mucosa endocervical lo excluye.
12. Evaluar cambios dinámicos en el cuello uterino.
13. Determinar la longitud de la porción cerrada del cuello endocervical cuando ambos
labios del cérvix tienen el mismo grosor.
14. Recordar que en pacientes con cuello muy corto (menos de 15 mm de largo) no se
observa generalmente la curvatura del canal.
15. Considerar que la distancia entre el OCI y el OCE no siempre se presenta como una
línea recta, pues en 50 % de las pacientes es curva.
16. Tener en cuenta que si bien el OCI suele ser plano o adquirir una configuración
isósceles, el externo se conforma simétricamente.
17. Medir en una línea recta o por la curva del canal, tomando varias líneas rectas y
sumarlas, pues ambos métodos son correctos.
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18. No olvidar nunca que las contracciones uterinas pueden modificar la longitud
cervical y que, por tanto, cuando ocurren, deben medirse en el momento de su
acmé.

- Variables medibles a través de la ecografía transvaginal

1. Longitud del cérvix (en el canal cervical). En él puede medirse la longitud total,
definida como la distancia entre el OCI y OCE, independientemente de la presencia
de funneling. La longitud cervical efectiva es la distancia entre el OCE y el OCI o
entre el OCE y el vértice del funneling.

2. Valoración del OCI.

3. Maduración o no del cuello, definido por la presencia o ausencia de área glandular.

4. Visualización del área glandular como una zona hiperecoica o hipoecoica alrededor
del canal cervical, que corresponde al área histológica; de hecho, su desaparición
es un elemento que apunta hacia la maduración cervical.

5. Presencia de funneling o no. En la figura se mide la longitud y se calcula el

porcentaje de tunelización. La existencia de esto último a partir del OCI requiere
cuando menos que esa especie de embudo se dilate 5 mm, con vértice en el canal
cervical. La amplitud del túnel se corresponde con la dilatación del OCI y es posible
medir su longitud funcional.

Fig. Valoración del cuello con túnel

En esa representación gráfica se impone aclarar cómo debe interpretarse el

porcentaje del funneling a partir del concepto estadístico de proporción, dado que
esta última es una relación por cociente que se establece entre el número de
unidades de análisis perteneciente a un grupo o categoría A de una variable
(longitud del tunel) y el total de las unidades de análisis (n); sin embargo, en este
caso la categoría B se refiere a la longitud funcional del cuello -- como se indica en
la figura --, por lo cual suele utilizarse A + B como denominador en lugar de n para
evidenciar que el numerador se halla incluido en este, de donde se colige que
ambos términos de fracciones no son disjuntos como en el cálculo de la razón,
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donde uno no se encuentra contemplado en el otro. De lo anterior se concluye que

la palabra porcentaje significa aquí multiplicar dicha proporción por 100:
A⁄A + B por 100 (porcentaje del funneling)

Brown et al 9 introdujeron los vocablos que definen los cambios anatómicos y

morfológicos cervicales durante el embarazo en formas de Y, U y V. La primera de
esas configuraciones (también descrita en T) es la forma normal; la segunda, una
curva exagerada; y la tercera, la tunelización como tal, consistente en la
separación de puntos de unión del OCI de 5 mm o más. Berghella et al 10 plantean
que un funneling menor de 25 % no se relaciona con parto pretérmino, pero
cuando aumenta por encima de 40 %, la relación puede ser directa; también se ha
señalado que la evaluación del acortamiento cervical no debe constituir la única
variante a evaluar, pues se ha visto que el cérvix puede estar dilatado sin
acortarse.
5-7,10- 13
• Evolución del cérvix

El cuello es una estructura biomecánica importante para mantener el equilibrio con

el cuerpo uterino y dar término cronológico a la gestación. En la gran mayoría de
los estudios se señala que disminuye progresivamente a medida que progresa el
embarazo; en otros, que aumenta; y en unos terceros, que no se modifica, pero de
todos modos se tiende a aceptar que su longitud se reduce.

Durante la gravidez, si bien el cérvix mide normalmente de 3 a 4 cm, tanto en el

segundo trimestre como inicio del tercero, se ha demostrado que para el tercer mes
del embarazo, la elongación que comienza a experimentar el istmo ayuda a
diferenciar estructuras, de manera que ya en el quinto pueden delimitarse de forma
evidente el segmento inferior y el cuello; conocimiento este de suma importancia
para interpretar adecuadamente las imágenes ecográficas.

Para Manzanares et al,11 si bien la longitud habitual del cérvix es de 3,5 cm y

disminuye ligeramente durante la gravidez normal, esa reducción resulta mucho
más acentuada en las gestaciones gemelares.

También se ha planteado que a pesar de la dispersión de los valores cuando avanza

la gravidez, las estimaciones percentilares revelan el descenso del percentil 5 de
23,9 mm en el segundo trimestre a 14 mm en el tercero cuando se trata de un
embarazo único; pero no ocurre igual cuando es múltiple, pues en ese caso se
acorta la longitud cervical media y descienden los percentiles a medida que
progresa la gestación, sobre todo a partir del segundo trimestre: del percentil 5 de
25 mm a 10 mm en el tercer trimestre.

UNA AFIRMACIÓN INCUESTIONABLE ES QUE EL RIESGO DE PREMATURIDAD

RESULTA INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA LONGITUD DEL CÉRVIX.

Moco cervical: Constituye una estructura bien establecida para la defensa del medio
interno, conformado básicamente por agua y compuestos orgánicos e inorgánicos.
Cuando se reduce la longitud cervical, se convierte en un tapón pequeño y corto que
casi superpone sus extremos internos y externo, con lo cual pierde su función
defensiva y puede asociarse fácilmente a infecciones subclínicas y líquido amniótico
fangoso, que facilitan la ocurrencia de parto pretérmino y síndrome de infección del
mencionado líquido.
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• Líquido amniótico fangoso (sludge)8,10

Desde el punto de vista ecográfico, esta definición indica la presencia de un

agregado denso de partículas flotantes en el líquido amniótico, muy cerca del orificio
cervical interno, como muestra de la invasión por microorganismos en el medio
interno, que en estas condiciones presenta los siguientes componentes:

1. Porciones del tapón mucoso

2. Epitelio cervical
3. Fragmentos de membranas corioamnióticas
Participación de células procedentes de múltiples estructuras: amnios, corion,
decidua, neutrófilos, macrófagos, trofoblásticas y asesinas naturales. Es
considerado estéril.
4. El sludge es la respuesta inmune del organismo como defensa ante la invasión
microbiana.

En el medio interno, los microorganismos acuden a diferentes formas de protección,

una de las cuales se ha definido como la introducción en la matriz de compuestos
poliédricos conocidos como biofilms. Las bacterias pueden permanecer viables dentro
de esas estructuras y los leucocitos penetrar en su interior, lo cual ha sido demostrado
in vitro; sin embargo, estos son incapaces de fagocitar los microorganismos allí
presentes. Se ha planteado la posibilidad de que un líquido amniótico con sludge pueda
presentar múltiples biofilms.

INDICACIONES DE LA CERVICOMETRÍA5-7,14,15

1. Pacientes con parto pretérmino previo (incluida cualquier categoría)

2. Embarazo múltiple
3. Abortos provocados de repetición
4. Cirugía previa en el cuello
5. Sangrado en la segunda mitad de la gestación
6. Condiciones socioeconómicas malas
7. Malformaciones congénitas del aparato genital

Según estadísticas sanitarias, actualmente el parto pretérmino se produce de forma

espontánea en 50 % de los casos: en 25 % relacionado con indicaciones médicas y en
igual porcentaje con la rotura prematura de membranas. Ello significa que en un
considerable número de pacientes con factores de riesgo, la observación de las
características del cérvix podría proporcionar tempranamente patrones de alarma en
ese sentido.

Una clasificación conocida, según la cual el parto pretérmino extremo es el que se

presenta antes de las 27 semanas, el moderado entre las 28-31 semanas y el leve a las
32 o más, muestra una orientación adecuada respecto a intensidad para el nacimiento
prematuro; sin embargo, lo más interesante es que mientras más tempranamente se
produzca el parto antes del término, mayor será la posibilidad de que recurra en edades
precoces.

Se conoce que un antecedente de parto pretérmino predispone a 20 % de que se repita

en otro embarazo y que un precedente de 2 duplica la probabilidad de su ocurrencia;
pero cuando primero tiene lugar un parto antes del término y luego otro a término, el
riesgo es intermedio.
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El embarazo múltiple constituye una de las causas del aumento de partos pretérmino
como resultado del desarrollo de los tratamientos para combatir la infertilidad, donde
intervienen los inductores de la ovulación y la reproducción asistida, lo cual favorece
que su presentación sea, por tanto, entre 3-6 veces más frecuente.

Se dice modernamente que mientras las gestaciones únicas incrementan el parto

pretérmino en 61 %, las múltiples lo hacen en 168 % e incluso en 615 % cuando son 3
o más los productos de la concepción. En igual sentido se señala que 30 a 50 % de los
embarazos múltiples y 75 % de trillizos, se producen en mujeres infértiles menos
jóvenes, tratadas para que puedan procrear, lo cual se considera otro posible elemento
de riesgo. En algunas regiones del planeta, hasta 56 % de los nacidos de embarazos
múltiples, nacieron antes del término.

• Abortos provocados de repetición y regulación menstrual

Pueden realizarse en condiciones sanitarias o no; pero en lugares donde el aborto se

lleva a cabo sin los debidos cuidados de salud, constituye una tragedia para la vida
reproductiva de la mujer. En Cuba, donde se aplica un programa para el control de la
natalidad, un promedio de 2,1 féminas en edad fértil con embarazo no deseado, acuden
al aborto; cifra nada despreciable con daño al cérvix y la cavidad uterina, favorecedora
de la producción de parto pretérmino en el futuro.

La regulación menstrual -- descrita por los alemanes con el objetivo de mejorar las
condiciones del ciclo menstrual -- se ha convertido en otro procedimiento que se
adentra cada vez más en la práctica de esta disciplina y constituye prácticamente un
método que se realiza en muchos casos con mala selección de la paciente, lo cual
provoca complicaciones que tienden a invalidar la fertilidad futura e incrementan el
número de partos pretérmino.

• Operaciones en el cérvix

Esta cirugía es mucho más frecuente ahora, teniendo en cuenta la común utilización del
láser, el asa diatérmica y la criocirugía; todas como tratamiento de lesiones cervicales
que destruyen parte de la estructura del cérvix; asimismo, las conizaciones del cuello y
amputaciones, ahora con fines terapéuticos, son cada vez más cruentas y dejan
secuelas en el cuello, pues además de perder su función biomecánica -- que permite
prolongar el embarazo --, genera disfunción cervical, facilita la aparición de un tapón
mucoso corto e incrementa el riesgo de infección y parto antes de tiempo.

Se ha observado una relación directa entre estas intervenciones y su cercanía con el

orifico cervical interno; hecho que aumenta la posibilidad de parto pretérmino y rotura
prematura de membranas. Hay quienes plantean que se obtienen resultados perinatales
favorables cuando la cirugía cervical previa no se asocia con la presencia de funneling;
pero no así cuando concomitan este último y cuello uterino corto después de
intervención quirúrgica.

• Sangrado en la segunda mitad del embarazo

Generalmente se asocia a anormalidades placentarias por defectos de nutrición, con

inserciones anómalas o desprendimientos precoces.
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Esa condición suele causar daño placentario, hacer en ocasiones que este órgano sea
insuficiente, propiciar la aparición de desnutrición intrauterina y crear en el medio
interno un ambiente hostil para el desarrollo del embarazo. Una expresión básica de
ello está dada por la afectación de la matriz extracelular que sufre el trofoblasto, a lo
cual se suma que las hemorragias producidas momifican el tapón mucoso y facilitan el
ascenso de microorganismos, al perderse su función defensiva sobre el medio interno;
de hecho, se estima que el riesgo de parto pretérmino en pacientes con esos estados,
se eleva hasta 7 veces.

• Condiciones sociosanitarias comprometidas

Según diversos planteamientos, el parto pretérmino se asocia a entornos sociales y

sanitarios inadecuados, usualmente caracterizados por escaso cuidado del embarazo,
estrés y situaciones psicológicas adversas, que determinan respuestas humorales y
comportamientos nocivos para la salud. De igual modo, las malas condiciones
higiénicas, nutricionales y sanitarias propician la anticipación del parto e incluso la
contaminación ambiental (exceso de dióxido de azufre y nitrógeno, así como de
monóxido de carbono) puede hacer que ello ocurra hasta en 25 % de las embarazadas
expuestas.

Entre otros aspectos también contribuyentes al parto antes del término figuran: el
trabajo con esfuerzo físico exagerado, la bipedestación prolongada, la nocturnidad y el
aumento de las responsabilidades laborales; sin embargo, hay consenso en cuanto a
considerar que la mala o ninguna atención prenatal eleva de 3 a 5 veces la posibilidad
de que el fenómeno se produzca.

Actualmente estas condiciones desfavorables alertan, desde un punto de vista

epidemiológico, sobre la presencia de anemia e infecciones urinarias y vaginales, entre
otras, que deterioran el organismo de la grávida hasta generar lo que hoy se conoce
como síndrome de agotamiento materno, cuyas consecuencias favorecen la obtención
de un resultado maternoperinatal infortunado.

• Valor del pesquisaje con ecografía vaginal en situaciones de parto pretérmino previo

1. En aquellas gestantes en las cuales se demuestren elementos de insuficiencia

cervical, podrán requerir intervenciones como el cerclaje, descrito por Mc Donald y
Shirokar en 1950, si bien la práctica de este método, muy controvertida en el
presente, se reserva para pacientes muy bien seleccionadas.
2. Básicamente en estas embarazadas, sobre todo cuando no se ha detectado
insuficiencia cervical, la Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar
semanalmente un ámpula de Makena (caproato de hidroxiprogesterona) por vía
intramuscular a partir de las 16 semanas, aunque puede comenzar a usarse a las 21
y se mantendrá hasta las 36, puesto que reduce considerablemente la ocurrencia
del nacimiento pretérmino.

PUNTO DE CORTE DE LONGITUD CERVICAL PARA PESQUISAJE DE PARTO

PRETÉRMINO5-7

Los puntos de cortes de cuello para evaluar el parto pretérmino han sido diversos, pero
en este artículo se hará referencia solamente a lo más aceptado.
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1. Utilizar un punto de corte longitudinal cervical de 25 mm para detectar el parto

pretérmino con feto único en el segundo trimestre del embarazo, para lo cual se
comenzará antes de las 20 semanas hasta la número 34.
2. Usar una medida de corte longitudinal de 20 mm para pesquisar la posible
anticipación del parto en embarazo múltiple, sin olvidar que en el tercer trimestre se
produce un marcado descenso hasta 10 mm.
3. Emplear medidas de corte longitudinal del cérvix de 15 mm en pacientes con
manifestaciones clínicas amenaza de parto pretérmino, para conformar este
diagnóstico.

En un estudio de 216 gestantes con síntomas dolorosos de parto antes del término,
entre las 26 y 36 semanas sin rotura prematura de membranas y modificaciones
inferiores a 3 cm, se halló lo siguiente:

- De 43 ecografías de grávidas con cérvix menor de 15 mm, el resultado fue que

37 % de ellas parieron antes de tiempo en menos de 7 días de efectuada la prueba.
- De 173 ecografías de embarazadas con cérvix mayor de 15 mm, solo en una del
total se presentó el parto pretérmino antes de 7 días de efectuadas.

Manzanares et al 11 encontraron que la modificación cervical en una paciente

sintomática comenzaba con borramiento desde el OCI hacia el OCE y que una longitud
cervical menor de 25 mm tiene un riesgo relativo de parto pretérmino de 4,8,
considerando el mayor valor predictivo positivo cuando esa longitud es menor de 18
mm y el negativo cuando alcanza 30 mm. Según ellos, se discute si el funneling
constituye un predictor independiente de la longitud cervical total y se afirma que la
convergencia de un canal cervical menor de 25 mm y la presencia de contracciones
uterinas, permite pronosticar la amenaza de parto pretérmino, además de que cuando
el canal es mayor, las posibilidades son bajas, aunque haya contracciones.

En 3 000 grávidas estudiadas se determinó que el 10 percentil a las 24 semanas era de

25 mm; medida esta que según se plantea, sextuplica el riesgo de parto pretérmino,
aunque solo se presentó 18 % de valor predictivo positivo y fue utilizada en el segundo
trimestre como longitud de corte para evaluar cuello, en población normal. Goldemberg
et al 2 emplearon 25 mm como medida de corte a las 24-30 semanas en gestantes con
alto riesgo de parir antes de las 32, en quienes se midió el cérvix entre las 16-18
semanas y se repitió cada 2 hasta llegar a las 24, cuando se demostró un incremento
de las tasas de parto anticipado, dado por 4,5 veces más frecuente antes de las 35
semanas. Este valor de corte presentó una sensibilidad de 69 %, especificidad de 80 %
y valor predictivo positivo de 55 %.

Palacio et al16 consideran que en embarazadas con menos de 32 semanas, la medida de

corte debe ser de 25 mm; y con más de ese tiempo, de 15.

De estas observaciones se deriva, además, que la medida del cérvix permite diferenciar
la verdadera amenaza de parto pretérmino de la falsa en una gran mayoría de las
pacientes sintomáticas.

La longitud de corte es uno de los elementos más polémicos en la práctica de la

cervicometría ajustada al diagnóstico de parto pretérmino; y tanto es así, que a
continuación se añaden algunas afirmaciones al respecto:

1. Cuando en gestantes asintomáticas el embarazo es único y el cérvix corto (11-20

mm), el riesgo de parto pretérmino aumenta en 4 %.
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2. Cuando la longitud cervical es de 10 mm o menos, el riesgo se incrementa en 10 %.

3. Cuando la longitud del cérvix es de 5 mm o menos, el riesgo se eleva a 50 % antes
de las 32 semanas.

• Propuesta de seguimiento seriado5-7,8,10,11,18

1. Seguir, desde el punto de vista obstétrico, a las pacientes con alto riesgo de parto
pretérmino cada 2 semanas a partir de la número 16 hasta la 34.
2. Consultar mensualmente a las gestantes con valores persistentes en 2 o más
ocasiones y medidas de corte longitudinal por encima de 25 mm, sin otras
modificaciones cervicales.
3. Comenzar la pesquisa en grávidas con cirugía cervical y pérdida del segundo
trimestre a partir de las 12 semanas.

VENTAJAS DE LA CERVICOMETRÍA

1. Ayuda a disminuir los resultados positivos falsos, causantes de ingresos

hospitalarios.
2. Acorta la estadía en centros asistenciales.
3. Reduce la tocólisis iatrogénica.
4. Identifica a las pacientes con verdadera necesidad de cerclaje.

Por consenso, la cervicometría no es un procedimiento aplicable a la población en

general. Carreras y Crispi5 han propuesto la ecografía cervical en el segundo trimestre
de la gravidez como un test de pesquisaje para prematuridad en gestantes con bajo
riesgo, cuya sensibilidad puede ser tan baja como 8,6 % y presentar altas tasas de
resultados positivos falsos.

Este método no permite identificar a todas las embarazadas con riesgo de parto
pretérmino, pues al menos dos tercera parte no experimentarán modificaciones
cervicales.

Berhella et al8,10 coinciden en que la cervicometría constituye un proceder muy útil para
la pesquisa en población con alto riesgo, pues en caso contrario tiene algunos
inconvenientes.

La longitud cervical no es una prueba diagnóstica, sino de pesquisaje, de modo que el

hallazgo de un cuello corto no indica insuficiencia cervical o parto pretérmino.
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• Utilidad en pacientes hospitalizadas

1. Coayuva a disminuir los resultados positivos falsos, teniendo en cuenta que la

amenaza de parto pretérmino es una de las causas principales de ingresos
hospitalarios, la verdadera tasa de este diagnóstico está entre el 10-30 % de las
gestantes institucionalizadas.
2. Ayuda a reducir la estadía y los costos hospitalarios.

En un estudio de 235 gestantes hospitalizadas por presentar amenaza de parto

pretérmino, se identificaron 3 grupos:

1. Los médicos no conocían la medida cervical.

2. Los médicos indicaron el egreso cuando supieron que las medidas cervicales eran de
25 mm o más.
3. Los médicos firmaron el alta cuando la ecografía al ingreso reveló una longitud
cervical de 15 mm y no se modificó la repetida en 24 horas.

Se evidenció que en los últimos 2 grupos se redujo la estancia hospitalaria.

• Determinación de fibronectina y cervicometría5,11,19- 31

Esta proteína extracelular es un marcador importante de parto pretérmino, necesaria

para la adhesión y desarrollo del feto y la superficie interna del útero, conocida como
interfase coriodecidual, tras la implantación del saco gestacional. Considerada como
una proteína de anclaje, se ha demostrado que aumenta y está presente en secreciones
cervicovaginales hasta las 20 semanas; pero al final del embarazo, cuando se aproxima
el parto, aparece por desintegración de la matriz extracelular y se incrementan sus
concentraciones en las secreciones cervicovaginales, de donde se concluye que su
presentación por encima de las 21 semanas y antes del término constituye un elemento
indicativo de parto anticipado, cuya incidencia se triplica ante valores elevados.

Se han descrito 2 mecanismos para separar la fibronectina de la interfase coriodecidual:

el primero dado por la acción mecánica de las contracciones uterinas y el segundo por
una inflamación localizada en la interfase coriodecidual, posiblemente relacionado con
infección ascendente. Su principal aporte radica en el valor predictivo negativo en 7 a
14 días (considerado alto), en que facilita el manejo adecuado para utilizar esteroides y
tocólisis, así como en que define el mecanismo conservador. Su sensibilidad,
especificidad y valor predictivo, tanto positivo como negativo, se estiman en 68, 80, 30
y 95 %, respectivamente.

Esta fibronectina, conocida como oncofetal o fibronectina fetal, forma parte de un grupo
más amplio entre las que se ubican en plasma y matriz extracelular. Constituida por 2
subunidades idénticas, denominadas A y B, unidas por puentes disulfuros, se diferencia
de las otras fibronectinas en que posee una secuencia peptídica suplementaria
altamente glicosilada (fragmento IIICS) en la posición carboxiterminal de la subunidad
A (dominio oncofetal), reconocido por el anticuerpo monoclonal FDC-65, lo cual permite
su identificación.

La fibronectina es sintetizada por el trofoblasto y se localiza en la decidua basal

adyacente al espacio intervelloso, en las columnas de células del citotrofoblasto y en la
membrana coriónica; además de ello, su difusión a través de las membranas permite
que se detecte en el líquido amniótico.
MEDISAN 2012; 16(1):93

Goldenberg et al19 emplearon en uno de sus estudios la longitud cervical con corte de
25 mm, asociada a fibronectina, y determinó que a través de esta se podía conocer con
mayor fuerza la posibilidad de parto pretérmino.

Uno de los procederes actuales se basa en la utilización de métodos integrados para

diagnosticar el parto pretérmino, si bien algunos autores confieren un mayor valor a la
combinación de examen vaginal por ecografía con fibronectina, dado que dicha proteína
alcanza una sensibilidad y especificidad de 65 y 85 %, respectivamente, lo cual,
asociado a la exploración vaginal, se eleva a 71 y 87 % en ese orden y permite
predecir mejor la anticipación del parto.

En la combinación de fibronectina con longitud cervical se afirma que es superior a cada

una por separado en gestantes con riesgo de parto pretérmino, pero asintomáticas.
Goldenberg et al2 y Manzanares et al11 incluyen esta conjunción en sus algoritmos.

Asimismo, en otros estudios se relacionan los marcadores de parto pretérmino con el

acortamiento cervical, teniendo en cuenta que este último se corresponde con un
incremento de la elastasa granulocítica, que es una proteasa sérica productora de una
despolimerización del tejido colágeno inmaduro; recientemente, se ha confirmado que
los leucocitos polimorfonucleares y la mencionada elastasa abundan en secreciones
cervicales de pacientes con labor de parto pretérmino, de cuyo análisis se deriva la
interrogante: ¿Por qué el acortamiento del cuello uterino se asocia con infección del
líquido amniótico?

1º. El cuello del útero actúa como barrera defensiva contra el ascenso de gérmenes;
pero cuando es corto, el tapón mucoso se modifica y empequeñece, con
aproximación de sus extremos interno y externo.
2º. El proceso de acortamiento cervical se considera crónico durante algunas semanas,
en el transcurso de las cuales se facilita también la entrada de microorganismos al
útero.

El cuello está compuesto de una matriz, conformada predominantemente por colágeno,

elastina, proteinglicano (GAGS), así como de una porción de epitelio celular y músculo
liso, acompañados de células estromales y vasos sanguíneos. En la preparación del
cuello uterino para el parto, su estructura rígida se remodela y torna distensible. El
ácido hialurónico es uno de los más importantes GAGS en el proceso de maduración
cervical al inicio del trabajo de parto, puesto que aumenta sustancialmente. Se ha
verificado la elevación de niveles séricos de ácido hialurónico, unido a proteínas,
formando un complejo SHA–HA que predice la maduración cervical en el parto
prematuro.
21
Kyo Hoon et al puntualizan en su estudio aseveraciones muy importantes:

1. Las mujeres con cultivo de líquido amniótico positivo tienen un cuello uterino
significativamente acortado.
2. El acortamiento del cérvix se asocia a parto pretérmino inminente en un número
importante de gestantes.
3. Un acortamiento del cérvix constatado a través de la ecografía vaginal se acepta
como el mejor factor para determinar la posibilidad de parto pretérmino en una
población con riesgo, pero asintomática.
4. Numerosos estudios documentan la relación entre acortamiento del cérvix e
infección del líquido amniótico en pacientes con membranas intactas.
MEDISAN 2012; 16(1):94

5. Resultados recientes apuntan hacia el hecho de que el acortamiento del cuello

uterino observado a través de la ecografía vaginal es más exacto que los métodos
clínicos para predecir la infección intraamniótica.
6. Pacientes con longitud cervical de 30 mm o más no presentan evidencia
microbiológica de infección del líquido amniótico.

CONCLUSIONES

A pesar del difícil reto para prevenir el parto antes de tiempo y tratar a gestantes sobre
las cuales gravite la posibilidad de presentarlo, así como teniendo en cuenta su origen
multifactorial, se ha demostrado el valioso aporte de la cervicometría como prueba de
pesquisaje en población de riesgo y su impacto no solo en la reducción de los ingresos y
costos hospitalarios, sino también de la tocólisis iatrogénica.

En investigaciones más recientes se ha comprobado el valor de ese método cuando

permite relacionar el acortamiento del cérvix como un elemento de predicción de
infección intrauterina en pacientes con membranas intactas y su asociación con otros
marcadores para pronosticar el parto pretérmino

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Prats Coll R, Albaladejo Cortes M, Bardon Fernández R, Checa Jane M. Análisis de la

problemática del parto prematuro. Una visión epidemiológica. En: Parto prematuro.
Madrid: Médica Panamericana; 2004:1-17.

2. Goldenberg RL, Culhane JF, Jams JD, Romero R. Epidemiology and causes of
preterm birth. Lancet. 2008;371:75-84.

3. Buhimschi IA, Zhao G, Rosemberg VA. Multidimensional proteomics analysis of

amniotic fluid yo provide insight into the mechanisms of idiopathic preterm birth.
Plos One. 2008;3(4):200-49.

4. Buhimschi IA, Buhimschi CS. Proteomics of amniotic fluid in assessment of the

placenta. Relevance for preterm birth. Placenta. 2008:s95-s101.

5. Carreras Moratonas E, Crispi Brillas F. Marcadores ecográficos de prematuridad. La

longitud cervical. En: Parto pretérmino. Madrid: Médica Panamericana; 2004:91-9.

6. López Criado MS, Sontalla Aguilar T, Molina FManzBromn JE, Mnzanares S. Casos
clínicos: medición cervical. Técnica y errores. En: Actualización en obstetricia y
ginecología. Granada:HUVN; 2009.

7. Oliva Rodríguez JA. Parto pretérmino. Valor de la ultrasonografia vaginal. En:

Ultrasonografía diagnóstica fetal, obstétrica y ginecológica. La Habana: Editorial
Ciencias Médicas; 2010.p. 289-300.

8. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S. Cervical funneling sonographic predictive of

preterm delivery ultrasound. Obstet Gynecol.1997;10:161.

9. Brown JE, Thieman GA, Shad DM, Fleisher AC, Bohen FH. Transabdominal and
transvaginal endosography: evaluation of the cervix and lower uterine segment in
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155:721-6.
MEDISAN 2012; 16(1):95

10. Berghella V, Bega Y, TolosaJ. Ultrasound assessment of the cervix. Clin Obstet
Gynecol. 2003;46:947.

11. Manzanares S, Setefilla López M, Redondo P, Garrote A, Molina F, Paz Carrillo M, et

al. Amenaza de parto prematuro. Valor de la cervicometria y la fibronectina.
Actualización en obstetricia y ginecología. [Internet]. 2009 [citado 5 Sep 2011]
Disponible en:
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/07app
valordelacervicometriasmanzanares.pdf

12. Furink K. Cervicometry: all women need to know- midwifery today. Int Midwife.
2008;85:28-30.

13. Maria M, Calda P, Haakova L, Zizka Z, Dohonalova A, Ziury J. Significance of

ultrasound vaginal cervicometry I predictive preterm delivery. Med Sci Monit.
2002;8:72-7.

14. González A, Donado H, Agudelo DF, Mejias HD, Peñaronda CB. Asociación entre
cervicometría y parto prematuro en pacientes con sospecha de trabajo de parto
pretérmino inicial. Rev Obstet Ginecol. 2005;56:127-33.

15. Koucky M, Germanota A, Hajek Z, Parizek A, Kalvosova M, Kopecky P. Prenatal

and perinatal management of preterm labours. Prague Med Report. 2009; 110.
269-77.

16. Palacio M, Sanin Blair J, Sanchez M. The use of a variable cutt- off value of cervical
length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks. Ultrasound
Obstet Gynecol. 2007;29:421.

17. Duhig KE, Chadiremani M, Seed PT, Briley AL, Kenijon AP, Shennan AH. Fetal
fibronectin as a predictor of spontaneous preterm labour in asynntomatic women
with cervical cerclaje. An Iinternat J Obstet Gynecol. 2009;116:799-803.

18. Sunagawas S, Takagi K, Ono K. Comparison of biochemical markers and cervical

length for predicting preterm delivery. J Obstet Gynecol Res. 2008;34:19.

19. Goldenberg RL, Goepfert AR, Ramsey PS. Biochemical markers for the prediction of
preterm birth. Am J Obstet Gyneacol. 2005;192:S36-46.

20. Tomeko K, Hiromitso Y, Akihiko W. Hyaluronan(HA) and serum- derivad.

hialuronan- associated protein (SHAP) – HA complex as predictive markers of
cervical ripening in premature labor. Conn Tissue Res. 2008;49:105-8.

21. Kyo Hoon P, Joon-Seok H, Woong Sun K, Dong Myung S. Transvaginal

ultrasonograhic measurement of cervical length in predicting intra- amniotic of
cervical impeding preterm delivery in preterm labor: a comparison with amniotic
fluid white blood cell count. J Perinatol Med. 2008;36:479-84.

22. Duhig KE, Chondiramane M, Seed T, Briley AL, Kenyon AP, Shennar AH. Fetal
fibronectin as a predictor of spontaneous preterm labour in asymptomatic women
with a cervical cerclage. BJOG. 2009;116:799-803.
MEDISAN 2012; 16(1):96

23. Curry AE, Vogel I,Drews C, Schended D, Skogstrand K, Flanders WD, et al. Mid –
Pregnancy maternal plasma levels of interluking 2, 6 and 12, tumor necrosis factor
– alpha, interferon- gamma and granulocyte macrophage colony –stimulating factor
and spontaneous preterm de livery. Acta Obstet Gynecol. 2007;86:1103-10.

24. Jacobsson BO, Altonen R, Rantakokko L, Jalava K, Morken NH, Alonen A.

Quantification of ureoplasma urealyticun DNAin the amniotic fluid from patients in
PTL an p PROM and its relation to inflammatory cytokine levels. Acta Obstet
Gynecol. 2009;88:63-70.

25.Sunagawa S, Takagi K, Ono K, Miyachi K, Kikuchi A. Comparison of biochemical

markers and cervical length for predicting preterm delivery. J Obstet Gynecol Res.
2008;34:812-9.

26.Smhan HN, Cariti SN. Prevention of preterm delivery. New Engl J Med. 2007;357:
fasciculo 5.

27.Cunningham EG, Gant NF, Leveno kl, Gilstrap LC, Aut JC. Parto pretérmino. En:
William's Obstetricia. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2007.p.592-621.

28.Carey J, Gibbs R. Preterm labor and post–term delivery. Danforth's obstetrics and
gynecology. 10 ed. Lippincottt: Williams and Wilkins; 2008.

29.Pandipati S, Habbins JC. Ultrasound in obstetrics. En: Danforth's obstetrics and

gynecology. 10 ed. Lippincottt: Williams and Wilkins; 2008.

30.Franco E de, Atkints K, Heyl P. Preterm labor, premature rupture of membranes, and
cervical insufficiency. En: Manual of obstetrics. 7 ed. Lippincott: Williams and
Wilkins; 2007.

31.Jams JD, Romero R. Preterm birth. En: Gabbe: obstetrics: Normland problem
pregnancys. 5 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2007.

Recibido: 17 de octubre de 2011

Aprobado: 29 de octubre de 2011

Danilo Nápoles Méndez. Hospital Provincial Ginecoobstétrico "Mariana Grajales Coello",

avenida Victoriano Garzón, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico:
danilon@medired.scu.sld.cu