ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ  S.V.R.

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Nutrición
Hospitalaria

Nutrición en insuficiencia renal crónica

Nutrition in chronic kidney disease
Pilar Riobó Serván1 e Inmaculada Moreno Ruiz2
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Fundación Jiménez Díaz. Hospital QuirónSalud. Madrid. 2Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
1

Palabras clave:
Resumen
Malnutrición.
Inflamación. Los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan frecuentemente malnutrición calórico-proteica, y esta situación es un predictor de
Nutrición intradiálisis. morbilidad y mortalidad. En este artículo, se resumen las causas de la desnutrición y las diferentes aproximaciones terapéuticas para revertirla,
Insuficiencia renal entre las que se incluyen la suplementación nutricional oral o parenteral, especialmente durante la diálisis.
crónica.

Key words:
Abstract
Malnutrition.
Inflamation. Chronic kidney disease patients often also present protein-calorie malnutrition, and it is a powerful predictor of morbidity and mortality. In this
Intradialysis nutrition. article, causes and management are shown, highlighting oral and parenteral nutritional supplementation, especially during dialysis process.
Chronic kidney
disease.

Correspondencia:
Riobó Serván P, Moreno Ruiz I. Nutrición en insuficiencia renal crónica. Nutr Hosp 2019;36 Pilar Riobó Serván. Servicios de Endocrinología
(N.º Extra 3):63-69. y Nutrición. Hospital Fundación Jiménez Díaz.
Avda. de Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.02812 e-mail: priobo@telefonica.net 
©
Copyright 2019 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
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INTRODUCCIÓN y un estado de hipercatabolismo. En caso de peritonitis, la situación

se agrava por el aumento de las pérdidas proteicas peritoneales.
La nutrición es fundamental en los pacientes con enfermedad Además, en la uremia se asocia resistencia a la insulina, disminu-
renal crónica (ERC). En los pacientes con ERC tratados con diálisis ción de la acción biológica del IGF-1 y aumento de los niveles de
peritoneal (DP) o con hemodiálisis (HD) es frecuente la malnu- hormonas catabólicas, como el cortisol, el glucagón y la hormona
trición asociada a la inflamación, y se asocia con aumento del paratiroidea (PTH). Además, la anemia de la insuficiencia renal,
riesgo de morbimortalidad, independientemente de la enfermedad debida fundamentalmente a un defecto en la producción
de base. Cuando se superpone un proceso hipercatabólico, el renal de eritropoyetina, contribuye a la anorexia. La corrección
objetivo será cubrir el aumento de los requerimientos, prevenir de la anemia con eritropoyetina (rhuEPO) aumenta el apetito. La
la pérdida de masa magra y estimular la cicatrización y la inmu- reposición oral de hierro es ineficaz en estos pacientes debido a
nocompetencia. En los pacientes con ERC pero que no están en la disminución de la absorción intestinal, y se ha generalizado la
diálisis, el objetivo es mantener el estado nutricional, disminuir la reposición intravenosa. La rhuEPO también puede poner de mani-
toxicidad urémica y retardar la progresión de la insuficiencia renal. fiesto deficiencias de ácido fólico, por pérdidas en el dializado, por
lo que suele ser necesario suplementarlo. También se producen
pérdidas de hierro en el dializador durante la HD. En la uremia se
DESNUTRICION Y WASTING produce retención de fosfato e hiperfosforemia que favorece el
hiperparatiroidismo, por lo que es necesario restringir el fósforo
Se estima que el 30-70% de los pacientes en diálisis están en la dieta y utilizar quelantes. La deficiencia de vitamina D es
malnutridos (1), lo que supone un importante predictor de morbi- muy frecuente y la producción renal de 1,25 di-hidroxi-vitamina
mortalidad. La International Society of Renal Nutrition and Meta- D está disminuida. Debe de suplementarse con vitamina D con el
bolism (2) ha definido la consunción energético-proteica de los objetivo de lograr niveles plasmáticos de 25-OH-D de alrededor
pacientes de diálisis o PEW (Protein-Energy-Wasting) como la 30 ng/dl. Los principales efectos adversos de este tratamiento
pérdida de proteína muscular y de reservas energéticas, y se son hipercalcemia e hiperfosforemia, por lo que se recomienda la
diagnostica cuando aparecen estos criterios: 1) bajos niveles monitorización periódica. La osteodistrofia renal tiene profundas
de albúmina, prealbúmina o colesterol; 2) pérdida de peso, con repercusiones nutricionales (5).
disminución de la ingesta; y 3) disminución de masa muscular.
Además de la anorexia y de la ingesta inadecuada, también exis-
ten otros factores en la patogénesis de la PEW, como la infla-
mación sistémica, la falta de adaptación del gasto energético a
la disminución de la ingesta, el menor aclaramiento renal de las Tabla I. Factores que contribuyen a la
hormonas que controlan el apetito, la resistencia a la insulina y la malnutrición en la insuficiencia renal
acidosis metabólica. Más recientemente se ha propuesto utilizar Anorexia e ingesta escasa
la terminología de “caquexia por enfermedad renal” (3). Toxinas urémicas (¿leptina?)
Náuseas, vómitos, disgeusia
CAUSAS DE MALNUTRICIÓN Y WASTING Distensión abdominal y absorción de glucosa en diálisis peritoneal
Malestar poshemodiálisis
Los factores que influyen en la patogenia de la malnutrición en Restricciones dietéticas
los pacientes de diálisis (4) se exponen en la tabla I. El principal
Depresión
es la disminución de la ingesta, de causa multifactorial, aun-
Múltiples medicamentos
que se ha atribuido a los niveles elevados de leptina, debido al
aclaramiento renal disminuido. Las restricciones dietéticas de la Diálisis inadecuada
dieta sin sal, pobre en potasio, con restricción en la ingesta de Anemia
líquidos, hacen que la comida sea poco apetecible. La dispepsia Nivel socioeconómico del paciente
causada por la polimedicación, la disgeusia de la uremia y la
Enfermedades intercurrentes
gastroparesia, especialmente en diabéticos, también contribuyen
negativamente. Otras alteraciones digestivas incluyen una menor Hipercatabolismo
secreción de ácido gástrico y un cierto grado de insuficiencia Acidosis metabólica
pancreática con malabsorción de grasa. La distensión abdominal Alteraciones hormonales (resistencia insulínica y a la GH)
y la absorción continua de glucosa del peritoneo contribuyen a la Hiperparatiroidismo
anorexia en pacientes en DP. La depresión y los motivos socioe-
Membranas de hemodiálisis bioincompatibles
conómicos también influyen. Los frecuentes ingresos hospita-
larios y las posibles complicaciones de las propias técnicas de Pérdidas de nutrientes en diálisis: aminoácidos, péptidos,
diálisis (infecciones y trombosis del acceso vascular en HD y la vitaminas hidrosolubles, proteínas en diálisis peritoneal y hierro
peritonitis en DP) también favorecen la disminución de la ingesta en hemodiálisis

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NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 65

La acidosis metabólica aumenta la degradación de aminoácidos personal especializado. La nPCR/nPNA refleja la ingesta pro-
y de proteína muscular a través de la vía proteolítica ubiquitina-pro- teica en condiciones de balance nitrogenado neutro, pero no
teasoma. La corrección adecuada de la acidosis, mediante bicarbo- es válida en situaciones de hipercatabolismo.
nato sódico oral, mejora los parámetros antropométricos y disminu- – Medidas antropométricas. En HD se usa el peso seco posdiálisis.
ye la mortalidad. Incluso la corrección de la acidosis en pacientes En DP es frecuente la sobrehidratación crónica. En los pacientes
prediálisis puede ralentizar la pérdida de función renal y mejorar de diálisis, el sobrepeso se asocia a una mejor supervivencia
el estado nutricional (6). Por lo tanto, un estado de alcalosis leve (10). Es más, la pérdida o ganancia de peso se asociaban con
puede ser nutricionalmente beneficioso para estos pacientes (7). mayor mortalidad o supervivencia, respectivamente. Es lo que
La propia HD induce catabolismo proteico debido a la bioin- se ha denominado la “paradoja de la obesidad” de los pacientes
compatibilidad de las membranas de cuprofano, que activan el de diálisis, en los que parece que ser gordo es positivo (11). A
complemento y la producción de citoquinas. El empleo de mem- pesar de ello, los pacientes con ERC y obesidad mórbida no se
branas de HD biocompatibles puede mejorar el estado nutricional. incluyen en las listas de trasplante (12), aunque esta limitación
Durante la HD se pierden nutrientes en el dializado: aminoácidos ha sido recientemente cuestionada (13).
libres (4-9 g/sesión), polipéptidos (2-3 g/sesión), vitaminas hidro- – En los últimos años se ha generalizado la impedancia
solubles y carnitina y oligoelementos, sobre todo con las mem- bioeléctrica, que permite conocer el grado de hidratación
branas de alta permeabilidad. En DP se pierden en el dializado del paciente y su estado nutricional (14). Las medidas más
aminoácido (1,5-3 g/día) y proteínas (5-15 g/día), y estas pérdidas sofisticadas de la masa corporal, como absorciometría de
son mucho mayores durante los episodios de peritonitis. rayos X de energía dual (DEXA), no están generalizadas.
La inflamación sistémica se asocia con frecuencia a la malnu- – Proteínas séricas. Tradicionalmente se ha empleado la
trición y a la arteriosclerosis, lo que se ha denominado síndrome albúmina, pero la hipoalbuminemia, debido a su larga vida
MIA (8) (malnutrición-inflamación-aterosclerosis), y la enfermedad media, es una manifestación tardía. Además, puede haber
cardiovascular es la principal causa de muerte en los pacientes hipoalbuminemia dilucional o por inflamación. A pesar de
de diálisis. La elevación de citoquinas como TNF-α, IL-6, IL-1β e ello, se ha demostrado una correlación negativa entre albú-
interferón (IFN)-γ aumenta la degradación de proteína muscular mina plasmática y mortalidad y positiva con las medidas
a través de la vía NFκβ y los aminoácidos liberados se emplean antropométricas. Su sensibilidad para detectar malnutrición
para la síntesis de proteínas de fase aguda. La inflamación activa era del 24%, con una especificidad del 88% y un valor pre-
el sistema ubiquitina-proteasoma, lo que conlleva la liberación de dictivo del 74% (15). La transferrina puede estar baja por
un fragmento de actina de 14 kDa, característico de la proteólisis. depleción de los depósitos de hierro. La proteína ligadora de
En ocasiones puede objetivarse una causa tratable de la inflama- retinol y prealbúmina se eliminan por el riñón y sus valo-
ción, como un riñón trasplantado rechazado o una fístula arterio- res de referencia son más altos en pacientes en diálisis. El
venosa que no fueron retirados cuando dejaron de funcionar. La hallazgo de un valor “normal” puede ser “inadecuadamente
eliminación de la causa puede lograr mejorías espectaculares del bajo” en esta población. La prealbúmina < 30 mg/dl sugiere
estado nutricional y de la respuesta a la eritropoyetina. malnutrición en HD y se asocia con aumento de mortalidad
de forma independiente. La creatinina procede del metabo-
lismo no enzimático de la creatina en el músculo, y la tasa
DIAGNÓSTICO DE MALNUTRICIÓN de producción de creatinina se ha utilizado para estimar la
EN LOS PACIENTES DE DIÁLISIS masa magra. La disminución progresiva del NUS y de
la creatinina indica que el paciente está desnutriéndose.
No hay ningún parámetro que, de forma aislada, pueda diag- El colesterol bajo es también un indicador de malnutrición.
nosticar malnutrición en la población con insuficiencia renal. Por
lo tanto, se recomienda el seguimiento longitudinal de los pacien-
tes con valoración general subjetiva (VGS) y mediante el cálculo
de la tasa de catabolismo proteico normalizada nPNA/nPCR. El Tabla II. Índices de malnutrición en los
deterioro progresivo de estos parámetros es muy sugestivo de pacientes de diálisis
malnutrición e indica la necesidad de una intervención terapéu- Disminución progresiva de parámetros antropométricos o peso
tica. En la tabla II se enumeran los índices de malnutrición en los < 70% del ideal
pacientes de diálisis, que resumimos a continuación:
Proteínas séricas (especialmente si hay disminución progresiva)
– Valoración general subjetiva. Valora 4 parámetros (pérdida
de peso, anorexia, grasa subcutánea y masa muscular) en     albúmina < 3,5 g/dl
una escala de 7 puntos. Este método ha sido validado para     prealbúmina < 30 mg/dl
pacientes en diálisis. Recientemente se ha validado el Sub-    nPCR < 0,8 g/kg al día
jective Global Assessment-Dialysis Malnutrition Score, que    Disminución de masa magra
es simple, fiable y dinámico, y se correlaciona adecuada-
   Valoración general subjetiva
mente con las medidas antropométricas y bioquímicas (9).
– Ingesta de proteínas. La encuesta dietética de 3 días exige    Disminución progresiva de NUS, creatinina y colesterol

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NUTRICIÓN EN PREDIÁLISIS das con aminoácidos esenciales o con cetoanálogos esencia-

les (cetoácidos con esqueleto hidrocarbonado similar al de los
La restricción proteica en la insuficiencia renal moderada aminoácidos esenciales, pero sin el grupo amino, que podrían
disminuye la progresión de la insuficiencia renal, pero esta “aminarse” y disminuir la uremia). Se requiere un alto aporte
dieta es difícil de realizar y la poliquistosis renal no responde. energético para un mejor aprovechamiento de las proteínas, de
En la nefropatía diabética se recomienda probar la restricción 30-35 kcal/kg al día (Tabla III). Frecuentemente estos enfermos
proteica durante 6 meses y prolongarla solo en los pacientes presentan hiperlipoproteinemia, y suelen necesitar tratamiento
que respondan. El mecanismo de acción de las dietas hipopro- farmacológico.
teicas no está totalmente aclarado. Frente al concepto clásico Conviene restringir el consumo de fósforo a 5-10 mg/kg
de que disminuyen la hiperfiltración glomerular, se ha visto que al día. La restricción proteica ya supone una restricción de
disminuyen la producción de mediadores de la inflamación fósforo. El fósforo también se encuentra en los alimentos
que dañan el riñón, como renina, citoquinas y lípidos bioactivos. preparados, que deben evitarse. Suele ser necesario utilizar
Actualmente se recomiendan dietas hipoproteicas moderadas, quelantes del fósforo por vía oral. Con respecto al calcio, su
de 0,8 g/kg al día (16), que se suplementan, si existe proteinu- absorción intestinal está alterada por la disminución de vita-
ria, con 1 g de proteínas de alto valor biológico por cada gramo mina D. La suplementación de calcio está discutida porque
de proteínas perdidas en la orina. En pacientes con ERC que podría contribuir a la calcificación vascular. Debe suplementar-
no son candidatos a diálisis, está indicado restringir a 0,6 g de se vitamina D para mantener niveles de 25-OH-D > 30 ng/ml.
proteínas/kg al día con el fin de ralentizar la progresión y miti- Se ha sugerido que hay una cierta resistencia a la acción de
gar la sintomatología urémica. En estos casos también pueden esta hormona (17). El aporte de potasio debe limitarse a 40-60
utilizarse dietas de 0,3 g de proteínas/kg al día, suplementa- mEq/día y deben monitorizarse las cifras de potasio plasmá-
tico. En ausencia de HTA, el consumo de sodio se restringirá
a unos 1000-2000 mg/día. Los requerimientos prediálisis se
resumen en la tabla IV.
Tabla III. Requerimientos nutricionales
en prediálisis
Proteínas
   > 0,6 g/kg al día (60% de alto valor biológico) Tabla IV. Requerimientos nutricionales
   0,3 g/kg al día + 10-20 g de AA o cetoanálogos esenciales en hemodiálisis y diálisis peritoneal
Energía Proteínas
   35 kcal/kg al día    1-1,2 g/kg al día (> 50% de alto valor biológico)
   Carbohidratos: 60%, sobre todo complejos    1,4 si se quiere más anabolismo o diálisis incompatible
   Grasas: 30% (saturadas < 10%) Energía
Fibra: 15-20 g/día    35-40 kcal/kg al día según actividad
Iones y oligoelementos    Grasas: 30% del aporte calórico total (saturadas < 10%)
Sodio: 1000 mg/día (depende de diuresis y HTA) Fibra: 15-20 g/día
Fósforo: 5-10 mg/kg al día (400-700 mg/día). Usar quelantes Iones y oligoelementos
Potasio: 1500-3000 mg/día (depende de diuresis)    Sodio: 750-1000 mg/día (1000-3000 en diálisis peritoneal)
alcio: activación de la suplementación por el riesgo de calcificación
C    Potasio: 1500-2000 mg/día (2000-3000 en diálisis peritoneal)
vascular    Fósforo: 500-1200 mg/día. Usar quelantes
Magnesio: 200-300 mg/día    Calcio: 1500 mg/día
Hierro: 10-18 mg/día    Magnesio: 200-300 mg/día
Zinc: 15 mg/día    Hierro: 10-18 mg/día (hematocrito > 35)
Agua: 1500-3000 ml/día (depende de diuresis)    Zinc: 15 mg/día
Vitaminas: requerimientos altos de hidrosolubles y D3 Agua: restricción a 1000-1500 c.c. en hemodiálisis
   Tiamina: 1,5 mg/día Vitaminas: requerimientos aumentados de hidrosolubles y vitamina D3
   Piridoxina: 5 mg/día    Ácido ascórbico: 150 mg/día (máximo)
   Ácido fólico: 1 mg/día    Ácido fólico: 1-5 mg/día
   Cianocobalamina: 3 µg/día    Vitamina B1: 30 mg/día
   Vitamina E: 15 UI/día    Vitamina B6: 20 mg/día
   Vitamina D: intentar mantener cifras de 30 ng/dl    Vitamina B12: 3 µg/día

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NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 67

NUTRICIÓN EN DIÁLISIS NUTRICIÓN ENTERAL

Los requerimientos nutricionales se muestran en tabla V. En DP Puede administrarse por sonda nasogástrica a débito continuo
se recomienda la ingesta de > 1,2 g de proteína/kg diarias y de en el transcurso de 24 h o durante la noche. En niños es útil la
40 kcal/kg al día, incluyendo lo que absorben del líquido de diáli- alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea, que debe
sis. Debido a la diálisis continua, estos pacientes tienen un mejor realizarse antes de comenzar la diálisis peritoneal.
control de las cifras de potasio y de la volemia y la dieta no es tan
restrictiva. La ingesta de sal y de fluidos debería reducirse al mínimo
en pacientes anúricos en HD durante los fines de semana, a fin NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIÁLISIS (NPID)
de evitar la insuficiencia cardiaca. Son frecuentes las deficiencias de
ácido fólico y de vitaminas del grupo B, por lo que hay que suple- El alto flujo de la fístula para la diálisis permite considerarla
mentar. Estas deficiencias se deben a pérdidas en el dializado y este como una vía central y permite ponernos una nutrición paren-
problema aumenta con las nuevas membranas de alta permeabi- teral con osmolaridad elevada. Además, se aprovecha el tiempo
lidad. La hiperhomocisteinemia, factor de riesgo para el desarrollo que el paciente está dializándose. En general, los estudios han
de arteriosclerosis, se corrige con suplementos de ácido fólico. La demostrado que la NPID puede mejorar el estado nutricional (19).
vitamina C no debe exceder de los 150 mg/día, ya que dosis más Los datos sobre supervivencia no están claros, pero cuando no
altas pueden conducir a acúmulo del oxalato. Los niveles altos de es posible utilizar otras modalidades terapéuticas, la NPID puede
vitamina A pueden ser tóxicos, por lo que deben evitarse. En HD la ser de interés (20). En el estudio FINE (21) se asignaron de forma
carnitina plasmática está disminuida por pérdida en la diálisis, lo aleatorizada a 186 pacientes en HD con PEW a recibir NPID y SNO
que se ha relacionado con disfuncionalidad del músculo esquelético oral frente a SNO únicamente. Los SNO aportaban 500 kcal/día
y cardíaco, con los calambres en la diálisis y la astenia pos-HD. Por y 25 g/día de proteínas. El objetivo primario, la mortalidad a los
ello, está indicado suplementar carnitina por vía intravenosa. 2 años, fue similar en ambos grupos (39% frente a 43%), lo que
sugiere que la SNO es igual de efectiva que la NPID cuando es
posible la ingesta oral. El aumento de las cifras de prealbúmina
MÉTODOS PARA EVITAR Y TRATAR por encima de 30 mg/L en ambos grupos se asoció con una
LA DESNUTRICIÓN disminución de la mortalidad a 2 años y de la tasa de hospitali-
zaciones, lo que proporciona una clara evidencia de una relación
Se han utilizado diferentes aproximaciones, que van desde los directa entre el tratamiento nutricional y una mejoría del pronósti-
consejos dietéticos a la utilización de soporte nutricional específico. co. Se demuestra que el apoyo nutricional mejora los marcadores
nutricionales en los pacientes en HD con PEW, siempre que logren
cubrirse los requerimientos nutricionales recomendados (> 1,2 g/
MEDIDAS GENERALES kg al día y > 30 kcal/kg al día, respectivamente), y la intervención
nutricional mejora la supervivencia.
El consejo dietético debería usarse de forma individualizada. Los problemas de la NPID son el coste elevado y la necesidad
Además, debe valorarse la idoneidad de la diálisis mediante el de tratamiento a largo plazo. Además, una parte de los aminoáci-
cálculo de KTV. En pacientes en DP con un peritoneo altamente dos administrados se dializan. Los efectos anabólicos de la NPID
permeable (altos transportadores), si la función residual lo permi- parecen estar limitados a su periodo de administración, sin que
te, puede ser útil la diálisis intermitente nocturna, que disminuye persista el anabolismo una vez que se ha parado la infusión. Sin
las pérdidas proteicas, la sensación de saciedad (por absorción de embargo, en nuestra experiencia los resultados son aceptables,
glucosa) y la sensación de plenitud, al tener la cavidad peritoneal sin problemas infecciosos graves. La composición recomendada de
vacía durante el día. Es importante corregir la anemia mediante la NPID, establecida por el Consenso de la Sociedad Española
rhuEPO y suplementos de hierro y ácido fólico. de Nefrología y la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Paren-
teral (22), se muestra en la tabla V.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ORALES

NUTRICIÓN ORAL INTRADIÁLISIS (NOID)
Hay suplementos especialmente diseñados para pacientes con
insuficiencia renal: alta densidad energética para limitar el aporte La administración de los SNO durante la diálisis (NOID) puede
de agua, hiperproteicos, con restricción de potasio, sodio y fós- ser ventajosa, ya que mejora el cumplimiento del tratamiento y,
foro, ausencia de aluminio, enriquecidos con vitamina D y fólico. además, es cuando el catabolismo está más elevado. El aumento
Pero también pueden utilizarse suplementos estándar, siempre de las concentraciones plasmáticas de aminoácidos y de insulina
que sean hiposódicos, limitando el volumen y vigilando el potasio favorece el balance proteico positivo y el transporte de glucosa,
sérico ante el riesgo de hiperkalemia. Sin embargo, los pacientes lo que mejora la síntesis proteica e inhibe la proteólisis. Por lo
prefieren suplementos específicos debido al menor volumen y a tanto, la NOID es capaz de revertir el catabolismo proteico neto
que necesitan menos quelantes del fósforo (18). elevado y se mantiene en el periodo posdiálisis. En el estudio FINE,

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Tabla V. Composición de nutrición ción de las bolsas hipertónicas (4,25%) debe moderarse porque
parenteral intradiálisis. Consenso SEN- hay evidencias de que estas soluciones pueden producir fibrosis
SENPE (adaptada de referencia 22) peritoneal, y no deben usarse para incrementar el aporte nutri-
cional. En otras ocasiones el aporte de glucosa peritoneal puede
Proteínas: 50 g (pueden incluirse 20-30 g de glutamina)
favorecer la obesidad. En estos casos, pueden utilizarse solu-
Calorías no proteicas (1000-1200 kcal): ciones de poliglucosa, un agente osmótico de pobre absorción.
– Hidratos de carbono: 150-175 g. También pueden emplearse soluciones basadas en aminoácidos,
– Lípidos: 50 g generalmente con concentración del 1,1%. Se recomienda usar 1
– Relación kcal NP / gN2 de 100-160/1 al día, coincidiendo con una de las comidas, ya que hay tendencia
a la acidosis, que puede requerir suplementos de bicarbonato, o
Densidad calórica: 1-1,2 kcal/ml
asociar con otras bolsas de más contenido en tampón lactato. En
Polivitamínico (vitaminas hidrosolubles y liposolubles) estudios a corto plazo estas bolsas aumentan la albúmina sérica.
Carnitina (1 g)
No aporte de electrolitos (puede ser preciso aporte de fósforo
individualizado si síndrome de realimentación) NUTRICIÓN PARENTERAL
Insulina (1 U por cada 4-10 gramos de glucosa)
La nutrición parenteral en pacientes en diálisis suele ser nece-
Velocidad de infusión: 250 ml/h
saria en el contexto de un estado hipercatabólico. Un problema
adicional es la sobrecarga de volumen, que puede requerir ultra-
filtración o diálisis diaria en pacientes en HD.

previamente mencionado, se demostró claramente el beneficio

del apoyo nutricional sobre la supervivencia. Al comparar la tasa de HORMONAS
mortalidad a 2 años en el estudio (42%) con la del registro
europeo, (49%) supone una mejoría del 15%, que es un beneficio Los niveles de GH en la uremia están aumentados, posible-
en la supervivencia que supera cualquier otro tratamiento para los mente debido a un aclaramiento metabólico disminuido, pero hay
pacientes en HD. Además, la prealbúmina sérica puede utilizarse resistencia a nivel celular a la acción de esta hormona. En los
como marcador, no solamente del estado nutricional, sino también niños urémicos con retraso del crecimiento se ha demostrado el
de la probabilidad de hospitalización y supervivencia. Se ha criti- efecto estimulante del crecimiento de dosis farmacológicas de
cado este estudio por la falta de un grupo control sin ningún tipo GH, y esta es una indicación autorizada en España. Por todo ello,
de suplementación, pero en el momento actual no parece ético se ha estudiado el efecto anabólico de la GH en la insuficien-
privar del soporte nutricional a pacientes en HD con PEW. La NOID cia renal. Para obtener beneficios de la administración de GH se
sería, por lo tanto, la técnica de elección en los pacientes de HD. requiere siempre una adecuada corrección del déficit nutritivo.
También el tratamiento con IGF-1 mejora el balance nitrogenado,
pero conlleva más efectos secundarios que la GH. La ghrelina es
EJERCICIO una potente hormona orexígena con efectos antiinflamatorios. La
administración de ghrelina subcutánea en los pacientes de diálisis
A pesar de la eficacia demostrada del ejercicio de resistencia aumenta significativamente la ingesta a corto plazo, con pocos
como intervención anabólica, los estudios realizados en pacientes efectos secundarios (26), y, además, disminuye la inflamación
de HD no han dado buenos resultados (24). En cambio, Jung (25) sistémica y el catabolismo muscular en estudios en animales. Por
observó que el ejercicio aeróbico y de resistencia en pacientes lo tanto, parece que estas hormonas, o sus análogos (en desarro-
de HD no desnutridos mejoró la función muscular, y el estado llo), pueden tener un papel en la desnutrición de la insuficiencia
nutricional, las citoquinas inflamatorias y la calidad de vida. Por lo renal, asociada o no a otras formas de apoyo nutricional, una vez
tanto, parece que los beneficios del ejercicio están limitados a que se hayan determinado sus efectos en estudios prospectivos
los pacientes no desnutridos. y aleatorizados.

APORTE DE NUTRIENTES EN DP INHIBIDORES DE UBIQUITINA-PROTEASOMA

(UPS)
La cantidad de glucosa absorbida varía con la concentración de
glucosa (desde 1,5% a 4,25%), pero suele situarse entre 500 y La PEW se caracteriza por hipercatabolismo proteico a través
800 kcal/día, dependiendo de la pauta de diálisis y de la permea- de la activación del sistema UPS. La inhibición delproteasoma
bilidad peritoneal, lo que puede suponer el 12-34% del total de podría bloquear la activación de NF-кB, que es la vía final de la
calorías diarias. Cambiando la composición de las soluciones señal de transducción de muchas citoquinas. Está evaluándose
de DP, puede obtenerse un efecto nutricional positivo. La utiliza- el uso terapéutico de un inhibidor del proteasoma, bortezomib.

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NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA 69

CONCLUSIÓN 11. Ikizler TA. Resolved: Being Fat Is Good for Dialysis Patients: The Godzilla
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