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Artículo

266

S. Martínez Bustelo1 Entrevista clínica

A. Ferri Morales2
S. Patiño Nuñez1 y valoración funcional
S. Viñas Diz1
A. Martínez Rodríguez1
del suelo pélvico
Clinical interview and
1
functional assessment of pelvic
Profesores de la Escuela Correspondencia:
Universitaria de Fisioterapia
de la Universidad de A Coruña.
Sandra Martínez Bustelo
E.U. Fisioterapia de A Coruña
floor
2
Profesora de la Escuela Campus de Oza
Universitaria de Enfermería y 15006 A Coruña
Fisioterapia de la Universidad Fax 981 167155
de Castilla la Mancha. E-mail: sand24@udc.es

Fecha de recepción: 14/11/03

Aceptado para su publicación: 2/2/04

RESUMEN ABSTRACT
Los programas de reeducación fisioterápica de la región All the physical therapist reeducation programs of the
perineal deben basarse en una completa entrevista pelvic floor must be based on a thorough clinical
clínica y valoración funcional de la esfera interview and functional assesment of the abdominal
abdomino-pelvi-perineal. A partir de los datos region, the pelvis and the pelvic floor. From all these data,
obtenidos, estableceremos los objetivos de tratamiento we will establish the goals of the treatment and we will
y la selección de las técnicas manuales e instrumentales select the manual and instrumental technics to reach the
para alcanzar los objetivos planteados. Además de la aims we have set out. Besides the clinical interview, we
anamnesis, realizaremos una exploración física must carry out a comprehensive physical examination of
exhaustiva del suelo pélvico, que comprenderá la the pelvic floor, which covers the visual and palpable
exploración visual y palpatoria, la valoración muscular, examination, the muscle assesment, the assesment of the
la valoración de la estática de los órganos pélvicos y la biomechanical position of the pelvic organs, and the
exploración neurológica; completaremos la valoración neurological examination; we must complete the specific
específica del suelo pélvico con la valoración assesment of the pelvic floor with the examination of the
abdominal, del diafragma y de la región lumbopélvica. abdominal región, the diaphragm and the low back

PALABRAS CLAVE KEY WORDS

Fisioterapia; Valoración; Suelo pélvico. Physical Therapy; Assesment; Pelvic floor.

Fisioterapia 2004;26(5):266-80 26
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S. Viñas Diz
A. Martínez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Motivo de la consulta 267

Tanto las técnicas manuales como instrumentales em- El motivo más frecuente por el que una mujer suele
pleadas en la reeducación funcional del suelo pélvico, consultar a un fisioterapeuta dentro del campo de la re-
han demostrado ser eficaces y eficientes en diversos estu- educación perineo-esfinteriana, es sin duda la inconti-
dios científicos1. Sin embargo, para alcanzar estos resul- nencia urinaria, siendo el período postparto y meno-
tados la entrevista clínica y la valoración funcional debe páusico los de mayor incidencia. Estos datos se
constituir el primer paso de toda reeducación perineo-es- demuestran en la encuesta realizada por Wilson sobre
finteriana, puesto que a partir de los datos obtenidos, se 1505 mujeres tres meses después del parto con 34,3 %
establecerán los objetivos del tratamiento fisioterápico en de incontinentes2, mientras que el 47,6 % de mujeres
función de los cuales seleccionaremos las técnicas y pa- tras la menopausia refieren escapes involuntarios de ori-
rámetros más apropiados en cada caso clínico. na según Minaire3.
La entrevista clínica y valoración del Suelo Pélvico, En otras ocasiones el motivo de consulta es un prolap-
comprende una serie de procedimientos cualitativos y so pélvico, presente en el 30 % de las mujeres entre 29 y
cuantitativos que valoran desde el punto de vista fun- 59 años según un estudio sueco realizado sobre 487 per-
cional los parámetros biomecánicos abdomino-pelvi-pe- sonas por Samuelsson y Victor4.
rineales. Sin embargo, este tipo de disfunciones se asocian fre-
El protocolo de valoración fisioterápica del suelo pél- cuentemente a dolores perineales, incontinencias fecales,
vico comprenderá en primer lugar una anamnesis ex- o disfunciones sexuales, que la paciente no suele referir
haustiva, seguida de una exploración física detallada de inicialmente y que en cambio pueden suponer en oca-
la región perineal y de la estática lumbo-abdomino-pél- siones un mayor problema social y personal que la pro-
vica, que nos permitirán valorar: la existencia de incon- pia incontinencia urinaria.
tinencia urinaria, el tipo de incontinencia y la causa de
la misma, y la presencia de otras disfunciones asociadas,
Antecedentes médicos y obstétricos
tales como prolapsos de los órganos pélvicos, disfuncio-
nes sexuales, o disuria (dolor durante la micción)… Dentro de los antecedentes obstétricos, hemos de pre-
guntar a la paciente acerca de diferentes aspectos que su-
ponen un mayor riesgo perineal, tales como:
ANAMNESIS
La anamnesis constituye el primer paso de la valora- – Número de embarazos y partos.
ción del suelo pélvico. Consistirá en un conjunto de – Tipo de parto, vaginal o por cesárea.
cuestiones acerca de los datos administrativos del pa- – El uso de fórceps o ventosa.
ciente, de cual es el motivo de la consulta, los antece- – La duración de las fases de dilatación y expulsivo.
dentes médicos y obstétricos de la paciente, su profesión – Desgarros o episiotomías perineales.
y actividades deportivas que realiza, así como de las ca- – Episodios de incontinencia transitoria tras el parto.
racterísticas de los episodios de incontinencia que pade-
ce. Todas estas cuestiones deben de recogerse en un for- En el postparto inmediato se estima que el 50 % de las
mulario protocolizado que además de facilitarnos la mujeres con parto vaginal presentan una incontinencia
valoración, resulta muy práctico para el análisis estadís- urinaria de esfuerzo transitoria, que evoluciona hacia la
tico posterior de los casos clínicos. regresión o curación espontánea en un 60-80 % de los
En la mayor parte de las ocasiones, una vez finalizada casos tras los dos meses del parto. Sin embargo, estas
la anamnesis ya disponemos de suficientes datos para incontinencias transitorias son reflejo de una alteración
identificar si el paciente sufre de una incontinencia uri- perineal que representa un riesgo aumentado en un
naria de esfuerzo, mixta o de urgencia. 2,5 de desarrollar incontinencia ulterior5.

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268 Sin embargo, no solo las mujeres con partos vaginales transporte de cargas son las que suponen un mayor fac-
presentan riesgo de padecer incontinencia urinaria pos- tor de riesgo perineal. Entre las profesiones más lesivas
tparto. Según un estudio realizado en 15.307 mujeres, para el suelo pélvico se encuentran: las dependientas,
se observó que en comparación con las mujeres nulípa- las profesoras, las peluqueras, las auxiliares de clínicas y
ras, las que habían dado a luz mediante cesárea tenían celadoras, las cuidadoras de ancianos y niños, las can-
una probabilidad de 1,5 de experimentar cualquier tipo tantes, las bailarinas y profesoras de aeróbic, etc.
de incontinencia. La explicación radica en que no solo el Otro factor muy importante es la actividad deportiva
parto, si no también el peso del feto y la alteración pos- que desarrolla la paciente, la frecuencia y la intensidad
tural durante la gestación son factores de riesgo de pade- de entrenamiento. En general todos aquellos deportes
cer una incontinencia de orina en el periodo postparto que provoquen un aumento importante de la presión
al sobrecargar el periné anterior6. A la vista de los resul- intraabdominal, suponen un factor de riesgo perineal.
tados, queda patente la importancia de conocer los an- Entre los deportes más hiperpresivos destacan: los ejer-
tecedentes obstétricos de la paciente durante la fase de la cicios abdominales clásicos, el atletismo, el baloncesto,
anamnesis. el aeróbic, el tenis, con valores de presión intraabdomi-
Respecto a los antecedentes médicos, se anotarán todos nal superiores a 110 mm de Hg8, mientras que la nata-
aquellos datos relativos a: ción y el ciclismo son los que menos presión intrabdo-
minal generan.
– Patologías y/o cirugías ginecológicas. Según un estudio realizado por Elleuch M et al sobre
– Patologías neurológicas y/o con denervación muscular. 105 alumnas de Educación física, con una media de
– patologías respiratorias que provoquen una hiper- edad de 21,5 años que practicaban deporte de competi-
presión intraabdominal de forma crónica, como puede ción, el 62,8 % presentaban incontinencia de orina de
ser la bronquitis crónica o la alergias. esfuerzo relacionada con las actividades deportivas9.
– Patologías digestivas que cursen con estreñimiento
crónico.
Características de los episodios de incontinencia
– Patologías psicológicas.
Una vez analizados los antecedentes personales y el es-
Otro dato de gran relevancia es el tipo de Medica- tilo de vida de la paciente, se inicia la valoración especí-
mentos que la paciente toma frecuentemente; hemos fica de los episodios de incontinencia, que nos permiti-
de tener en cuenta que numerosos medicamentos ac- rán identificar no solo el tipo de fuga de orina, si no
túan sobre el sistema urinario inferior, como los diuré- también los signos asociados y la cuantificación de dicha
ticos, los hipotensores, los vasodilatadores, los neurolép- pérdida.
ticos, los miorrelajantes, y los antidepresivos, pudiendo Para conocer el tipo de la fuga de orina, preguntare-
dificultar el éxito del tratamiento fisioterápico. mos a la paciente sobre cuándo se producen las pérdidas,
En un estudio realizado por Minaire, señaló que el con qué frecuencia, y los factores que desencadenan o
43 % de sus pacientes remitidos a fisioterapia para la re- se asocian a las fugas.
educación del periné tomaban uno o varios medica- En el caso de una incontinencia de esfuerzo, las fugas
mentos de los anteriormente señalados7. se producen a lo largo del día sincronizadas con deter-
minados esfuerzos que provocan una aumento de la pre-
sión abdominal, como la tos, el estornudo, el levantar
Profesión y actividades deportivas
un peso, correr, etc. e incluso la marcha o el simple cam-
Dentro de la anamnesis se preguntará acerca del tipo bio de posición. Algunas pacientes refieren que la fre-
de actividad profesional que realiza la paciente, dado que cuencia de los escapes aumenta en días previos a la
todas aquellas profesiones en donde se permanece mu- menstruación y durante la misma, lo que puede tener su
chas horas de pie, y especialmente las que requieren el explicación en la disminución del nivel de estrógenos

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que tiene consecuencias en la presión de cierre uretral al 269

Tabla 1. Características más relevantes de cada tipo
disminuir la vascularización de la capa submucosa10. de incontinencia urinaria
Sin embargo, las pacientes con incontinencias de ur-
gencia, refieren episodios de incontinencia tras una nece- Síntomas I.U. esfuerzo I.U. urgencia
sidad repentina e imperiosa de orinar, tanto durante el
Fugas con esfuerzos +++ +
día como durante la noche. Esta necesidad urgente apa-
Sincronizadas con esfuerzos +++ 0
rece frecuentemente asociada a factores psicológicos Diferidas factor causal 0 +++
como las épocas de gran stress, episodios de risas a carca- Cambios de posición +++ +
jadas, etapas de depresión, asociado al frío, o incluso a ac- Durante la marcha ++ +
ciones como abrir la puerta de casa (Síndrome del pica- Necesidades urgentes + +++
porte), estar cerca del cuarto de baño, escuchar o tocar Fugas nocturnas 0 +++
el chorro del agua del grifo abierto. También en este tipo Eretismo al agua, frío + ++
de incontinencia las pacientes refieren que los síntomas Período menstrual ++ +++
se agravan durante los días de menstruación (tabla 1).
En cuanto a la frecuencia de micción, debemos de va-
lorar no solo el número de micciones diarias, si no ade-
más el aporte hídrico de la paciente, y el tipo de bebida, la paciente recoge diariamente la cantidad y el tipo de lí-
ya que los líquidos con cafeína como el café, té, coca quidos ingeridos, además del número de micciones vo-
cola, y las bebidas alcohólicas, tiene un efecto excitador luntarias, el volumen de orina evacuado, los episodios de
sobre la vejiga urinaria. Para el estudio y seguimiento escape o fuga urinaria y el motivo que los produjo (tos,
de la frecuencia urinaria, resulta de gran utilidad el ma- estornudo, urgencia, etc) y la cantidad y tipo de protec-
nejo de los calendarios o diarios miccionales, en donde tores absorbentes usados a lo largo del día (fig. 1).

Nombre:
Fecha:

Anotar: ingesta de líquido,

Micción voluntaria cambio de protección y tipo,
y motivo de la pérdida

Hora
Poco Normal Mucho (nº vasos/tipo) (Protectores)* Fugas (F)
(24 horas)
07.30 h X
07.45 h 1/leche
08.00 h X
09.00 h X
10.00 h Aerobic
10.45 h X C
11.00 h 1/agua
etc.

*Tipo de protector: SS (salva slip), C (compresa normal), CG (compresa grande), P (pañal)

Recomendaciones:
• Beber por lo menos 6 vasos de líquido al día
• Evitar bebidas excitantes: café, té, bebidas gaseosas, cerveza, alcohol
Fig. 1. Ejemplo de diario • Intentar orinar cada tres horas, con o sin ganas
miccional.

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270 En condiciones normales, el número de micciones tarse diez veces consecutivas, toser con fuerza diez veces,
nocturnas debe ser cero, o al menos no levantarse de correr sobre el mismo punto durante un minuto, aga-
forma asidua por la noche para ir a orinar. Durante el charse a coger un objeto del suelo cinco veces consecuti-
día normalmente el tiempo entre una micción y la si- vas, y finalmente lavarse las manos en agua fría corrien-
guiente debe ser de unas tres horas, lo cual implica entre te durante un minuto.
5 y 6 micciones diarias. Sin embargo, las pacientes con Terminado el test, se debe pesar la compresa en una
incontinencia de urgencia refieren polaquiuria tanto báscula digital antes y después de los ejercicios para
diurna como nocturna, siendo de gran interés conocer el cuantificar la fuga de orina. Diferencias de peso
tiempo de seguridad del que dispone la paciente entre la de + 1 o + 2 g se consideran normales puesto que pue-
primera sensación de urgencia y el episodio de inconti- den incluso deberse a la propia sudoración del periné o
nencia. En el caso de la incontinencia de esfuerzo, en al flujo vaginal. Los resultados del test se expresarán en
muchas pacientes podemos observar una polaquiuria gramos de orina perdidos durante una hora. En un estu-
que podemos denominar de “precaución”, dado que por dio realizado por Sutherst et al en una población de
miedo a la fuga vacía su vejiga frecuentemente. 100 mujeres incontinentes y 50 mujeres continentes, la
Dentro de los signos asociados, en ocasiones la mujer pérdida media de orina siguiendo el Test de la compre-
presenta interrupciones durante la micción, orinando en sa es de 0,8 g en las pacientes con control normal de la
varias veces en vez de una sola; este tipo de sintomato- orina, de 25,7 g en las mujeres con incontinencia uri-
logía refleja una posible disinergia entre el músculo de- naria de stress y de 20,7 g en las pacientes con inconti-
trusor de la vejiga y el esfínter liso uretral. En los casos nencia de urgencia; además observaron que mientras
de prolapsos de los órganos pélvicos, la paciente precisa las pacientes con incontinencia de stress sufrían una me-
a veces de una ayuda manual que reduzca el prolapso y dia de 5-6 escapes a lo largo de la hora de duración del
le permita orinar. Esto es debido a la resistencia que pue- test, las mujeres con urgencia miccional solo referían
de generar un prolapso pélvico instaurado al paso de la 1-2 pérdidas de orina11.
orina.
También debemos interesarnos sobre si existen esco-
EXPLORACIÓN FÍSICA
zores o picores durante la micción, es decir disuria; este
síntoma se debe frecuentemente a una cistitis o infec- Una vez finalizada la anamnesis se procede a la explo-
ción de orina, por lo que debemos de posponer todo tra- ración física de la paciente. Dentro de la exploración fí-
tamiento fisioterápico hasta la resolución de la infec- sica se engloba la exploración visual y palpatoria, la va-
ción, y derivar la paciente hacia el médico para que loración muscular, la valoración de la estática
realice un cultivo y prescriba el tratamiento correspon- pelvi-perineal y de la movilidad de los órganos pélvicos,
diente. Así mismo. es frecuente la disuria en casos graves la exploración neurológica, y finalmente la exploración
de prolapsos, con la característica que se agrava a lo lar- de la estática lumbo-abdomino-pélvica.
go del día o tras permanecer mucho tiempo de pie por el Para la exploración física, la paciente se situará a ser
efecto del peso sobre el suelo pélvico y los órganos de la posible en una camilla ginecológica en posición de lito-
pelvis. tomía, en su defecto se situará en una camilla normal
Al objeto de cuantificar las pérdida de orina, la Socie- en decúbito supino y con los miembros inferiores en
dad Internacional para la Continencia propone la utili- apoyo con flexión de rodilla, ligera abducción y rotación
zación del denominado “Pad Test” o “Test de la Com- externa de cadera.
presa”. Este test se realiza a lo largo de una hora, con la
vejiga llena y tras ingerir el paciente un volumen de
Exploración visual
500 cl de agua en un período máximo de 15 minutos.
A la media hora el paciente debe realizar las siguientes Inicialmente observaremos el estado de la piel, la pre-
actividades: subir un piso de escaleras, levantarse y sen- sencia o no de escoriaciones, eritema, micosis, vesículas

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271
Tabla 2. Clasificación de la apertura del introito vaginal

Grado 1
Apertura de 22 a 25 mm

Grado 2
Apertura de 25 a 30 mm

Grado 3
Apertura superior a 35 mm

o leucorrea que nos puedan indicar una infección, en

cuyo caso se suspenderá el tratamiento inmediatamente
y se derivará al ginecólogo.
Es fundamental observar si existen cicatrices derivadas
de una episiotomía o desgarro perineal, las cuales pue-
den ser las responsables de asimetrías en la musculatura
perineal y de dispareunia o dolor durante el coito.
A continuación observamos la coloración que nos da
una idea de la troficidad vulvovaginal, signo principal Fig. 2. Medida de la distancia ano-vulvar. Representa el espesor
del nivel de estrógenos. En condiciones normales, la del núcleo fibroso central del periné. Se toma la medida desde la
mucosa vaginal es de color rosáceo, bastante húmeda, y horquilla vulvar hasta el inicio del margen anal. Por debajo de
la vulva y labios menores muy elásticos, recuperando su 2 cm se considera patológico.
posición inicial al soltar después de separarlos o estirar-
los. En el caso que detectemos una coloración muy pá-
lida de la mucosa, con un color nacarado y una pérdida cuya longitud normal se sitúa entre los 2,5 y los 3,5 cm
de elasticidad en los labios menores es conveniente de- (fig. 2).
rivar la paciente al ginecólogo para que valore la necesi-
dad de un tratamiento estrogénico, ya que el nivel de
Palpación
hormonas puede influir de forma considerable en la ca-
pacidad de contracción de la musculatura perineal y en La exploración palpatoria aporta al fisioterapeuta una
el éxito del tratamiento fisioterápico. información de gran relevancia acerca del estado de la
Dos indicadores del estado de la musculatura peri- musculatura y articulaciones de la pelvis, así como de la
neal son el diámetro de apertura de la vagina y la dis- estática de los órganos de la pelvis. Mediante la palpa-
tancia ano-vulvar. En condiciones normales, el introito ción valoraremos el tono de la musculatura perineal, las
vaginal se encuentra cerrado en el estado de reposo, a ex- paredes posterior y anterior de la vagina, la uretra, y el
cepción de las mujeres multíparas que presentan una li- grado de movilidad del cóccix.
gera apertura. Esta apertura puede clasificarse en tres Para palpar el tono del periné, se introducen uno o
grados, en función del diámetro del introito (tabla 2). Se dos dedos en la vagina con las articulaciones interfalán-
considera una apertura normal cuando el diámetro del gicas flexionadas. Mediante un movimiento dirigido ha-
introito vaginal no supera los 25 mm. La distancia cia abajo y hacia fuera, valoraremos el grado de resisten-
ano-vulvar mide la longitud del centro tendinoso del pe- cia pasiva que ofrece la musculatura perineal al
riné, punto de inserción de la musculatura perineal, estiramiento, es decir el tono de la musculatura (fig. 3).

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272 lubricante, siguiendo siempre la dirección de la vagina

oblicua hacia abajo y hacia atrás; seguidamente ejerce-
mos una depresión caudal de la musculatura del suelo
pélvico que nos permitirá introducir finalmente el dedo
índice. A continuación realizamos una pronación máxi-
ma del antebrazo de manera que los dedos índice y me-
dio se sitúen con las articulaciones interfalángicas semi-
flexionadas sobre los fascículos de los músculos
elevadores del ano. La valoración debe realizarse tanto
de forma global como de forma individual en cada uno
de los fascículos derecho e izquierdo, ya que en el caso
Fig. 3. Palpación del tono perineal. de existir asimetrías el programa de tratamiento se cen-
trará en mayor medida en el lado más afecto.
Solicitaremos a la paciente que intente contraer la
musculatura del suelo pélvico en un intento de cerrar la
En condiciones normales detectaremos una resistencia vagina como si quisiera retener la orina. En otras ocasio-
de tipo “elástica”, mientras que en el caso de un periné nes es preciso recurrir al símil de retener un gas para
hipotónico la depresión del centro tendinoso del periné que la paciente sea consciente de qué musculatura le es-
no ofrece ningún tipo de resistencia. Menos frecuente es tamos solicitando.
detectar un periné hipertónico, en cuyo caso ofrecerá Para la selección de la escala de valoración de la fuerza
una gran rigidez y resistencia al estiramiento manual. muscular para el suelo pélvico, nos hemos basado en un
A nivel de la pared anterior vaginal palparemos la ure- estudio realizado por Jeyaseelan, Haslam et al, en don-
tra, que en condiciones normales es indolora y flexible; de se recoge solo aquellas escalas cuya fiabilidad entre di-
en el caso de dolor a la palpación, puede ser un signo ferentes evaluadores haya sido demostrada científica-
de uretritis. Durante la palpación de la pared anterior de mente12. Dichas escalas son las desarrolladas por Worth
la vagina a lo largo de la uretra, percibiremos una serie et al en 1986 (tabla 3), Brink et al en 1989 (tabla 4), y la
de estriaciones, mientras que a nivel de la vejiga, cuando escala de Laycock de 1992 (tabla 5). En la tabla 3 pode-
ésta se encuentra llena, la pared vaginal presenta un as- mos observar como la Escala de Worth es relativamente
pecto liso, siendo capaces de detectar un surco entre la simple, empleando tres variables (presión o fuerza de
vejiga y la uretra que se corresponde con la unión ure- contracción muscular, duración de la contracción y tex-
trovesical. Durante la exploración de la pared posterior tura del tejido bajo nuestros dedos) con tres grados di-
de la vagina, valoraremos la presencia de cicatrices fibró- ferentes; la presión tiene tres niveles, ligera, moderada o
ticas derivadas de una episiotomía o de desgarros peri- fuerte, pero no se proporcionan otros detalles sobre lo
neales, responsables de posibles dispareunias y asimetrí- que el examinador debe percibir. Esta escala se realiza de
as de la musculatura. forma digital con un solo dedo, normalmente el índice.
Para la valoración de la movilidad del cóccix pode- La Escala de Brink se diferencia de la Escala de Worth
mos realizarlo en la posición de cuadrupedia o en decú- en que, además de realizarse de forma bidigital, es más
bito supino mediante una palpación anal. exacta en cuanto que presenta más grados y añade un
nuevo grado y una nueva variable a valorar, el desplaza-
miento de la musculatura en el plano vertical. Por el
Valoración muscular
contrario, la Escala de Laycock describe de forma más
Para realizar el tacto vaginal y poder valorar manual- detallada lo que el examinador debe percibir en sus de-
mente la musculatura perineal, introducimos el dedo dos en cada uno de los 5 grados. Además permite grados
medio en el introito vaginal previamente impregnado de intermedios con el empleo de los signos + y – en cada

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273
Tabla 3. Escala de valoración de la musculatura perivaginal

Grado 1 Grado 2 Grado 3

Presión Ligera Moderada Firme

Duración (seg) 0 <3 4+

Textura tejido Textura del músculo blanda, Textura muscular diferente de la Tejido muscular con tensión
no existe tensión de otros tejidos, no muy tensa

Worth et al, 1986.

Tabla 4. Test digital para la valoración de la fuerza de los músculos del suelo pélvico

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Presión No responde Débil Moderado Fuerte

Duración (seg) 0 <1 >1<3 >3

Desplazamiento Ninguno Las yemas de los dedos se Todo el dedo se mueve Todo el dedo se mueve anteriormente,
en el plano vertical mueven en sentido anterior anteriormente y es aprisionado por la musculatura

Brink et al, 1989.

uno de los grados. Esta escala es la más empleada en el

Tabla 5. Escala de valoración modificada de Oxford
Reino Unido, si bien solo refleja el grado de fuerza de la para la musculatura del suelo pélvico
musculatura del suelo pélvico.
Pero dentro de la valoración de la contracción muscu- Grado Respuesta muscular
lar, hemos de tener en cuenta otros factores además de la
0 Ninguna
fuerza, tales como la resistencia, la fatigabilidad, y la ve-
locidad de contracción. En este sentido, Laycock ha de- 1 Parpadeos. Movimientos temblorosos de la musculatura
sarrollado y validado un protocolo de valoración que ha 2 Débil. Presión débil sin parpadeos o temblores
denominado con el acrónimo de PERFECT (P = power, musculares
E = endurance, R = repetitions, F = fast, ECT = every 3 Moderado. Aumento de presión y ligera elevación de la
contraction timed). Este protocolo de valoración tan ex- pared vaginal posterior
haustivo nos permitirá además establecer el programa de
ejercicios de reeducación muscular específico para cada 4 Bien. Los dedos del examinador son apretados
firmemente; elevación de la pared posterior de la
uno de los pacientes, al identificar no solo la fuerza de vagina contra resistencia moderada
contracción si no también el número de repeticiones y
el tiempo de contracción en cada caso. Para valorar la 5 Fuerte. Sujeción con fuerza de los dedos y elevación
de la pared posterior en contra de una resistencia
fuerza emplearemos la Escala modificada de Oxford o
máxima
Escala de Laycock, tanto en el lado derecho como en el
izquierdo. Posteriormente seleccionaremos el lado más Laycock, 1992.

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274 do de 8 contracciones rápidas tras un descanso de un mi-

nuto. Por el contrario, si la paciente presenta un PERF
2324 nos indicará que es capaz de realizar una contrac-
ción con una fuerza máxima de grado 2 durante 3 se-
gundos, y repetirlo durante 2 veces, seguido de 4 con-
tracciones rápidas tras un descanso de un minuto.
Durante la valoración de la contracción muscular del
suelo pélvico, debemos de prestar especialmente aten-
ción a la presencia o no de contracciones parásitas, prin-
cipalmente de los músculos abdominales, aductores y
glúteos. Estas contracciones parásitas son especialmente
evidentes en pacientes con fuerza de grado 1, o 2, sien-
do menos frecuentes su aparición en pacientes con gra-
dos 4 y 5 según la Escala de Laycock. Para detectar estas
Fig. 4. Palpación de contracciones parásitas abdominales sinergias durante la valoración muscular debemos de si-
simultáneas a la contracción del suelo pélvico. tuar la mano contralateral a la evaluadora sobre el ab-
domen de la paciente, con el objeto de palpar cualquier
contracción muscular parásita de esta región, a la vez
fuerte para continuar con la valoración del resto de los que observamos posibles contracciones a nivel de los
parámetros de contracción muscular. La resistencia es el muslos y nalgas (fig. 4). Estas co-contracciones pueden
tiempo máximo que la paciente es capaz de contraer la cuantificarse y registrarse en la ficha de valoración con
musculatura del suelo pélvico con la máxima fuerza de una, dos o tres cruces según su intensidad.
contracción hasta que el músculo se fatigue. Para ello En ocasiones las pacientes al solicitarles una contrac-
solicitamos a la paciente que mantenga la fuerza cuanti- ción de la musculatura del suelo pélvico, realizan en ap-
ficada según la Escala de Laycock hasta detectar una pér- nea un empuje caudal sobre el periné. Esto es lo que se
dida de fuerza del 50 %, con un máximo de 10 segundos. denomina Inversión de la orden perineal, y se percibe
Para valorar la fatigabilidad de la musculatura del suelo claramente si al introducir una sonda vaginal y solicitar
pélvico, registramos el número de contracciones con un la contracción del suelo pélvico, ésta es expulsada al ex-
máximo de 10 que la paciente es capaz de realizar con la terior. Si bien la aparición de contracciones parásitas es
máxima resistencia, con tiempo de descanso entre con- relativamente frecuente, la inversión de la orden perineal
tracción y contracción de 4 segundos. En el caso del pa- solo aparece en el 12-13 % de los casos según Bourcier13.
rámetro de velocidad de contracción, solicitaremos a la Dentro del protocolo de valoración del suelo pélvico,
paciente que realice tras un período de descanso de 1 mi- Dominique Grosse propone la realización del Test Ante-
nuto el mayor número de contracciones rápidas de un se- rior como complemento del Test de fuerza muscular, con
gundo hasta que la musculatura se fatigue, con un máxi- el objetivo de evaluar la eficacia clínica de la contracción
mo de 10. Las siglas ECT (every contraction timed) del suelo pélvico sobre la continencia urinaria. En oca-
completan el acrónimo, y recuerdan que siguiendo el siones podemos encontrarnos un músculo Elevador del
protocolo PERFECT cada una de las contracciones ano con una fuerza de grado 4, y en cambio es totalmen-
musculares son temporalizadas y registradas, de manera te ineficaz en su función de continencia al no conseguir
que el programa de ejercicios de cada paciente se realiza elevar la unión cervicouretral y el cuello vesical. La ex-
de forma individualizada y específica. Así en el caso de plicación puede radicar en una lesión neurológica, en
que una paciente presente un PERF 4548 será capaz de una lesión anatómica tras el parto con desgarros del teji-
mantener una contracción del suelo pélvico de grado do conectivo y fascial, o incluso en una fijación del cóc-
4 durante 5 segundos y repetirlo durante 4 veces, segui- cix frecuentemente en nutación tras el parto.

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Fig. 5. Grados 0, 1 y 2 del test Grado 0 Grado 1 Grado 2

anterior. Según D. Grosse.

Fig. 6. Horizontalización del

tubo de pirex durante una
contracción efectiva del suelo
pélvico.

Para la realización del Test anterior, la vejiga debe estar Para la valoración instrumental de la contracción
llena para facilitar la palpación del surco cervicouretral. muscular podemos emplear un dispositivo denomina-
El fisioterapeuta sitúa la yema del dedo índice a nivel do perineómetro. Existen perineómetros manométricos
de la unión cervicouretral y solicitamos a la paciente una o bien electromiográficos en función de la señal registra-
contracción del Elevador del Ano (fig. 5). En el caso de da por la sonda vaginal o anal sea la presión o la activi-
percibir de forma clara la formación de un surco, le atri- dad electromiográfica del suelo pélvico (figs. 7 y 8). Al
buimos el grado 2, lo cual significa el ascenso del cuello igual que en la valoración manual, también podemos
vesical hacia la sínfisis; grado 1 si palpamos un ligero aplicar el protocolo de PERFECT en la valoración ins-
hundimiento, y grado 0 si no percibimos ni surco ni trumental, con la ventaja que lo podemos realizar no
desplazamiento, en cuyo caso el músculo Elevador del solo en la posición ginecológica, si no también en se-
ano es ineficaz sobre la unión vesicouretral. destación y bipedestación (tabla 6).
Otro test muy sencillo para evaluar la eficacia de la
musculatura elevadora, es mediante una sonda o un
Valoración de la estática de los órganos de la pelvis
tubo de pírex introducido en la vagina. Si al solicitar a la
paciente la contracción del suelo pélvico observamos Dentro de la valoración del suelo pélvico, es preciso
una horizontalidad del tubo, nos indica que el músculo identificar la existencia de algún tipo de prolapso de los
elevador del ano es eficaz en su función elevadora sobre órganos pélvicos y cuantificar su estadío de evolución.
los órganos pélvicos (fig. 6). El término de prolapso se corresponde con el descenso

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Tabla 6. Tabla de equivalencias aproximadas entre la escala
de valoración de Laycock y la presión medida por el perineometro
manométrico en mm Hg

Perineometro Escala de valoracion Laycock

0-30 Grado 1 y 2
30-40 mm Hg Grado 3 y 4
50-60 mm Hg Grado 5
> 60 mm Hg Grado 5 +

Fig. 7. Perineómetro manométrico.

Fig. 9. Cistocele o prolapso de la vejiga urinaria.

que desciende arrastrando en su recorrido las paredes de

la vagina. En cuanto a la clasificación del prolapso, éste se
clasifica en 4 grados según la situación del órgano pro-
lapsado en relación al introito vaginal; en el caso que se
Fig. 8. Electrodo vaginal y anal con captadores de actividad sitúen entre la posición normal y la altura de las espinas
electromiográfica.
isquiáticas se clasifica como Grado I; Grado II en el caso
que se sitúe entre las espinas isquiáticas y el himen; si des-
ciende por fuera del nivel del himen se considera Gra-
parcial o total de alguno de los siguientes órganos a través do III; y en el Grado IV el prolapso es total.
de la vagina; así, en el caso de que el prolapso se produz- Para valorar la presencia de prolapso aplicaremos con
ca a nivel de la uretra, se denomina uretrocele; si tiene lu- nuestros dedos, o bien con las valvas de un espéculo,
gar a nivel de la vejiga, cistocele (fig. 9); si el órgano pro- una depresión en la pared posterior de la vagina; en esta
lapsado es el recto, rectocele, mientras que si son las asas posición solicitaremos a la paciente que realice la ma-
intestinales a la altura del saco de Douglas, elytrocele; fi- niobra de Valsalva, el gesto de la tos, para poder eviden-
nalmente, denominamos histerocele cuando es el útero el ciar la existencia de un órgano prolapsado, y una ma-

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12
Uretrocele Cistocele

9 3

3 5

Fig. 10. Depresión de la pared vaginal posterior y visualización de Cicatriz Histerocele

prolapso de la pared vaginal anterior durante una maniobra de
6
Valsalva.

Fig. 11. Anillo de la Continencia. Permite durante la valoración

anotar fácilmente todos los hallazgos. En el ejemplo: cistocele,
niobra de Aspiración Diafragmática que nos confirme la uretrocele, rectocele, histerocele (cada circulo representa un grado),
capacidad de reducción de dicho prolapso. cicatriz en lado derecho, fuerza muscular lado derecho grado 3,
Durante la Maniobra de Valsalva se aumenta la pre- lado izquierdo grado 5.
sión intraabdominal, lo cual provoca un abombamiento
de la pared vaginal anterior en el caso de colpocele an-
terior (fig. 10), o bien de la pared posterior si se trata de derecha (fig. 11). Dentro de este “Anillo”, los prolapsos
un colpocele posterior. Siguiendo el mismo mecanismo, pélvicos de la vejiga y recto se recogen en forma de se-
el gesto de la tos provoca el mismo resultado a nivel de micírculos, de mayor o menor diámetro según el grado
los órganos prolapsados. de descenso; el uretrocele en forma de “U”; el histero-
La maniobra de aspiración diafragmática consiste en cele se representan por círculos en el centro del anillo
realizar, tras una espiración lenta y prolongada, un in- de mayor o menos diámetro según el grado de prolap-
tento de inspirar manteniendo las vías aéreas cerradas. so; las cicatrices en forma de línea en el lateral corres-
Esta denominada “falsa inspiración” genera una dismi- pondiente; los puntos de dolor con una P de mayor o
nución de la presión intraabdominal, una contracción menor tamaño en función de la intensidad del dolor;
refleja del suelo pélvico, y una succión del órgano pélvi- en cada uno de los lados de anillo, se recoge el grado de
co prolapsado en dirección craneal y ventral. fuerza muscular observado en cada lateral.
Para una mayor funcionalidad, Laycock propone re- Una vez valorada la estática de los órganos pélvicos,
gistrar todos los datos recogidos sobre la palpación, la realizaremos una serie de Test específicos cuyo objetivo
valoración muscular y la valoración de la estática de los final es evidenciar el tipo y grado de Incontinencia Uri-
órganos pélvicos, en un gráfico circular denominado naria. Para ello solicitaremos a la paciente que, en la po-
“Anillo de la continencia” que representa la vagina14. Si- sición de decúbito supino, realice la maniobra de toser
guiendo el símil de la esfera de un reloj, el punto de las con fuerza y de forma repetida. Hemos de valorar si exis-
12 horas se corresponde con la pared anterior vaginal, te sincronismo entre el esfuerzo y la pérdida de orina, y si
las 6 en punto la pared posterior, las 3 en punto la pa- dicha pérdida es en forma de chorro, en cuyo caso se
red lateral izquierda, y las 9 en punto la pared lateral trata de una Incontinencia urinaria de esfuerzo. Por el

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278 voca en el 70 % de los casos pequeñas contracciones vi-

sibles de los músculos Bulbocavernosos e isquiocaverno-
sos. Por otro lado, si el Reflejo perineal a la tos (S3) está
L2
intacto, observaremos una contracción del esfínter anal
simultánea al gesto de la tos.

L3
VALORACIÓN DE LA ESTÁTICA
LUMBO-ABDOMINO-PÉLVICA
S2
Además de la anamnesis, y la exploración física del
S4
suelo pélvico, debemos de valorar también la estática
S3
lumbo-abdomino-pélvica por su relación biomecánica
con el suelo pélvico.
Desde el punto de vista funcional, el suelo pélvico for-
ma parte de la denominada “Cavidad Abdominal Ma-
Fig. 12. Dematomas de S3 y S4.
nométrica”, que se define como el espacio delimitado
por paredes osteoarticulares y músculoaponeuróticas,
con densidades y resistencias diferentes y en el que por
contrario, si aparece un desfase de tiempo entre el esfuer- definición la presión existente en el interior de la cavi-
zo y la fuga urinaria con una pérdida abundante de orina, dad se considera nula en reposo. Los límites de la cavi-
sospecharemos de una Incontinencia urinaria de urgen- dad abdominal manométrica son el diafragma torácico
cia. En el caso de que no se produzcan pérdidas de orina en su parte superior, el diafragma pélvico en su parte
en decúbito supino, debemos de realizar este mismo test inferior, la pared abdominal en la parte anterior y latera-
en posición bípeda, ya que algunos casos de incontinen- les, y la columna lumbar en la pared posterior.
cias solo se manifiestan en posición ortostática. Durante un esfuerzo, los vectores de presión resultan-
tes no son idénticos en cualquier punto de la cavidad
abdominal manométrica debido a la diferente densidad y
Valoración neurológica
resistencia de sus paredes. Así, en el caso de una cincha
Dentro de la valoración neurológica, evaluaremos las abdominal competente y una lordosis lumbar fisiológica,
afecciones periféricas parciales del suelo pélvico a nivel de un aumento de la presión intraabdominal provoca vecto-
los reflejos y de la sensibilidad cutánea, ya que en el caso res resultantes en dirección a la región abdominal y a la
positivo será apropiada la aplicación de electroestimula- región posterior del periné y al sacro. Sin embargo, si la
ción. Para valorar la sensibilidad cutánea podemos desli- cincha abdominal está hipotónica o bien existe una hi-
zar un bastoncillo de algodón por los dermatomas de S3 perlordosis lumbar, se produce un desplazamiento ante-
y S4 en busca de posibles regiones de hipoestesia o hi- rior de la línea ombílico-pubiana, con el resultado de una
perestesia (fig. 12). Para valorar la actividad refleja sacra hipertransmisión de vectores resultantes hacia la región
nos basaremos en el Reflejo anal, el Clitoridiano y el Re- del periné anterior, que progresivamente irá perdiendo la
flejo perineal a la tos. Para valorar el Reflejo anal (S3-S4) capacidad de sostén de los órganos pélvicos (fig. 13). Este
podemos emplear un aestesiómetro o un simple “clip”, mecanismo favorece una hipotonía de la musculatura del
realizando unos leves pinchazos o raspando en el mar- suelo pélvico, la aparición de prolapsos pélvicos, y un
gen anal; en condiciones normales, la musculatura esfin- problema de incontinencia urinaria potencial.
teriana del ano responde con una contracción refleja. Por lo tanto, deberemos de valorar los siguientes as-
En el caso del Reflejo Clitoridiano (S3) la estimulación pectos biomecánicos de la cavidad abdomino-pélvica:
del clítoris con un simple bastoncillo de algodón, pro- el tono de la cincha abdominal (oblícuos y transverso

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Fig. 14. Valoración de la diástasis de los rectos anteriores del

abdomen.

Fig. 13. Transmisión de los vectores de fuerza resultantes durante

un aumento de la presión intraabdominal. P: Vector resultante en
caso de pared abdominal tónica, se dirige a zona posterior. R:
Vector resultante en pared abdominal hipotónica e hiperlordosis
lumbar, se dirige a periné anterior.

del abdomen), la presencia de diástasis abdominal, es

decir, la separación de los vientres musculares del recto
anterior del abdomen, el grado de hiperlordosis lumbar
y de acortamiento del músculo Psoas-Ilíaco, así como el
bloqueo del diafragma en posición inspiratoria.
Para valorar el tono de la cincha abdominal, solicitare-
mos a la paciente una inspiración abdominal profunda y
Fig. 15. Valoración del tono del diafragma.
palparemos el grado de resistencia que ofrece este
músculo al estiramiento.
Por otro lado, la dimensión de la diástasis abdominal
es siempre un reflejo del grado de hipotonía de la cincha piración. En esta posición cualquier esfuerzo resultará
abdominal. Para valorar el grado de diástasis, situaremos hiperpresivo a nivel de la cavidad manométrica. Si el
las yemas del dedo índice y medio a nivel umbilical e in- diafragma está hipertónico palparemos una resistencia al
vitamos a la paciente a realizar una flexión anterior de intentar introducir los dedos por debajo de la arcada
la cabeza y cuello (fig. 14). El test será positivo cuando la costal (fig. 15). Si el diafragma está hipertónico habrá
separación entre los dos vientres musculares de los rectos que relajarlo para disminuir la hiperpresión.
anteriores supere los 2,5 cm. Este test se realizará a con- Los datos obtenidos en el conjunto de procedimientos
tinuación a nivel supra e infraumbilical. cualitativos y cuantitativos que comprenden la entrevis-
En el caso de que el diafragma se encuentre hipertóni- ta clínica y la valoración funcional del suelo pélvico se
co, estará descendido en una posición similar a la de ins- recogerán de manera ordenada en hojas de registro.

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280 CONCLUSIONES – Además de la anamnesis, realizaremos una explora-

ción física exhaustiva del suelo pélvico, que compren-
Ya para finalizar, y a modo de reflexión acerca de los
derá la exploración visual y palpatoria, la valoración
diferentes aspectos analizados, señalaremos los siguien-
muscular, la estática de los órganos pélvicos y la explora-
tes puntos:
ción neurológica.
– La valoración funcional del suelo pélvico ha de ser – Dentro del protocolo de valoración, debemos de
un proceso sistemático y ordenado que nos permita eva- analizar el suelo pélvico desde el punto de vista de la glo-
luar todos los elementos biomecánicos fundamentales balidad, ya que biomecánicamente forma parte de la
para la intervención fisioterápica. cavidad abdominal manométrica en donde disfunciones
– A partir de estos datos obtenidos en las diferentes en uno de sus elementos repercutirá en la funcionalidad
pruebas, estableceremos los objetivos de tratamiento y de los restantes. En este sentido, completaremos la va-
seleccionaremos las técnicas de reeducación pelvi-peri- loración específica del suelo pélvico con la valoración
neal más adecuadas para conseguir dichos objetivos. abdominal, del diafragma y de la región lumbopélvica.

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