Hemorragia postparto

EDWIN YGLESIAS CANOVA

GINECOLOGO
Hemorragia postparto
La hemorragia postparto es una de las
complicaciones obsttricas ms temidas y es
una de las tres primeras causas de mortalidad
materna en el mundo. Universalmente se
define como la prdida hemtica superior a 500
ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una
cesrea. La hemorragia postparto precoz (HPP)
es aquella que ocurre durante las primeras 24
horas tras el parto y es generalmente la ms
grave.
Hemorragia postparto

Las causas de HPP incluyen atona uterina, traumas/laceraciones, retencin

de productos de la concepcin y alteraciones de la coagulacin, siendo la ms
frecuente la atona. El diagnstico es clnico y el tratamiento ha de abarcar
unas medidas generales de soporte vital y otras ms especficas de carcter
etiolgico. Afortunadamente, es potencialmente evitable en la mayora de los
casos si se sigue una adecuada estrategia de prevencin activa y sistemtica
en la fase de alumbramiento de todos los partos.
Anales Sis San Navarra vol.32 supl.1 Pamplona 2009
 PPH puede ser menor (500 -1000 ml) o mayor (ms de 1000 ml).

La mayor puede dividirse en moderada (1000-2000 ml) y grave (ms de 2000 ml).

Las cuatro causas importantes de HPP son:

La atonia,
El trauma,
La placenta retenida o la placenta adherente
Y las anomalas de la coagulacin.

La causa ms comn es la atona uterina, que es episdica e impredecible. Las mujeres que se
sabe que tienen factores de riesgo para la HPP, deben tomarse medidas apropiadas para la
prevencin durante los perodos prenatal e intraparto para reducir este riesgo. La PPH tambin
puede ocurrir sin factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO
Parto prolongado
Parto precipitado
antecedentes de HPP.
Episiotoma.
Preeclampsia.
Gestacin mltiple.
Feto macrosmio.
Parto instrunentado
Corioamniotis.
Discrasia sangunea
Etnia asitica o hispana
ETIOLOGIA

Atona uterina.
Rotura uterina.
Retencin placentaria.
Alumbramiento incompleto.
Laceraciones y desgarros cervicales.
Laceraciones y desgarros vaginales y perineales.
Inversin Uterina.
Coagulopatas (Enfermedad de von Willebrand).
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Retencin placentaria y/o Lesin del canal del
Clnica Atona Uterina Inversin uterina
restos parto
Multiparidad >4
Antecedente de cesrea, legrado Inversin uterina
Antecedentes Gestaciones Ciruga vagina previa.
uterino. previa.
Gestante > 35 aos

Sobredistensin uterina: Macrosoma fetal, Feto macrosmico Parto

Fibromatosis uterina
polihidramnios, embarazo mltiple. precipitado.
Caractersticas Adherencia anormal de la
Desprendimiento Prematuro de Placenta. Placenta adherente. Parto instrumentado.
especiales placenta.
Parto prolongado, parto precipitado. Extraccin podlica.
Lbulo placentario aberrante.
Fibromatosis uterina ms gestacin. Perin corte, fibroso.

Mala tcnica de
atencin del
Intervencin del
Mala conduccin del parto, mal alumbramiento. Mala tcnica de la
proveedor de Mal uso de ocitcicos.
manejo del alumbramiento. Mala tcnica de atencin del expulsivo.
servicios
extraccin manual de
placenta.
 El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto es una medida factible y de bajo costo
para prevenir el 60-70% de la HPP atnica.
El monitoreo del pulso, la presin arterial, el sangrado durante la cuarta etapa del trabajo de
parto y el uso de la herramienta de cabecera, el sistema de alerta obsttrica temprana modificada
(MEOWS) en todos los pacientes hospitalizados obsttricos rastrearn los parmetros fisiolgicos
maternos que ayudan en el reconocimiento temprano y el tratamiento del paciente agudo. Y es
crucial para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
 GUIA MINSA 2005
GUIAS CLINICAS DE PROCEDIMIENTO DE OBSTETRICIA
HEMORRAGIA POST PARTO
NOMBRE Y CDIGO CIE-10: O72 Hemorragia post parto
O72.0 Hemorragia del tercer periodo post parto
O72.1 Otras hemorragias post parto inmediatas
O72.2 Hemorragias post parto secundarias o tardas
O72.3 Defecto de coagulacin postparto

GUIA MINSA 2005

DEFINICIN: Se define la hemorragia post parto como la perdida
sangunea de 500 ml. o ms en las primeras 24 horas despus del parto o
descenso del hematocrito en un 10% o ms.
La hemorragia post parto se clasifica en:
Hemorragia Post Parto Inmediata.- Perdida sangunea de 500ml o
ms originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al
parto.
Hemorragia Post Parto Tarda.- Sangrado anormal o excesivo
originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas
posteriores al parto y al final del puerperio (42 das).
 La PPH sigue siendo una causa importante de mortalidad y
morbilidad materna en todo el mundo, ms an en los
pases en desarrollo, con una tasa estimada de mortalidad
de 140.000 por ao o una muerte materna cada cuatro
minutos . La PPH ocurre en el 5% de todas las entregas, la
mayora de las muertes ocurren dentro de las cuatro horas
Epidemiologa del parto, lo que indica que es una consecuencia de la
tercera etapa del parto.
 La OMS estima que de los 5,29,000 muertes maternas que
ocurren cada ao, 1,36,000 o 25,7% de muerte se produce
en la India y dos tercios de estas muertes maternas ocurren
despus del parto, siendo la HPP la complicacin ms
comnmente reportada. La inaceptable alta mortalidad
materna de 540 por 100.000 nacidos vivos en la India en las
Epidemiologa ltimas dcadas sigue siendo un reto importante.
 La histerectoma es el tratamiento tradicional para casos de
PPH refractaria, cuando fallan todos los otros mtodos para
detener el sangrado. Los avances en radiologa
intervencionista y tcnicas quirrgicas han proporcionado
alternativas seguras y eficaces a la histerectoma en muchos
casos.
Epidemiologa
 EVALUACION DE LA PERDIDA DE SANGRE
Los pasos importantes en el manejo de la PPH son la prediccin de HPP y la evaluacin
de la prdida de sangre durante la tercera etapa del parto. La estimacin visual de la
prdida de sangre despus del parto es inexacta, esto se demostr en un estudio
despus de la administracin vaginal simulada hubo un 16% de subestimacin a 300 ml
de prdida, mientras que esto aumenta a 41% de subestimacin a 2000 ml de prdida
de sangre. La hemorragia obstetricia masiva se define de forma variable como la prdida
de sangre del tero o del tracto genital> 1500 ml o una disminucin de la hemoglobina
de> 4 gm / dl o prdida aguda que requiere transfusin de> 4 unidades de transfusin
de clulas empaquetadas o cualquier hemorragia asociada con inestabilidad
hemodinmica. Mtodos precisos tales como cortinas de recoleccin de sangre para
partos vaginales, pesaje de frotis empapados, estimacin peridica activa, una gua
escrita y pictrica para ayudar a la estimacin visual en las salas de trabajo pueden
mejorar la precisin de la estimacin de la prdida de sangre.
Bose P, Regan F, Paterson Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG. 2006;113:91924.
Stainsby D, MacLennan S, Thomas D, Isaac J, Hamilton PJ. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006;135:63441.
 INCLUYE 4 PASOS QUE SE DAN
SIMULTANEAMENTE:
COMUNICACIN
REANIMACION
MONITOREO
PROTOCOLOS DE MANEJO
DETENCION DEL SANGRADO
MANEJO
Los principales objetivos teraputicos del Las piedras angulares de la
tratamiento de la hemorragia masiva reanimacin durante la HPP
Son mantener Son la restauracin tanto del volumen
Hemoglobina> 8 gm / dl, sanguneo como de la capacidad de transporte
de oxgeno, que incluye el establecimiento de
Recuento plaquetario> 75 000 / dl, dos lneas intravenosas de calibre 14, una
Tiempo de protrombina <1,5 x del valor muestra de sangre de 20 ml para pruebas
medio, diagnsticas incluye recuento sanguneo
Tiempo de protrombina activado <1,5 del completo, perfil de coagulacin incluyendo
valor medio, fibringeno, urea y electrolitos. Pruebas
Fibringeno> 1,0 g /l. cruzadas y disponibilidad de 4 unidades de
sangre.
MANEJO
Debe administrarse una alta concentracin de oxgeno (15 l / minuto).
MONITORIZAR Frecuencia de pulso, presin arterial, saturacin de oxgeno mediante oxmetro,
electrocardiograma y registro automtico de la presin arterial, considerando las lneas centrales y
arteriales, el catter de Foley para medir la diuresis.
Y comenzar la tabla de registro de balance de lquidos, sangre, productos sanguneos y procedimientos
usando las medidas apropiadas.
el paciente debe mantenerse caliente en una posicin plana. La sangre debe ser transfundida tan pronto
como sea posible, hasta entonces, se infunden 3,5 litros de liquidos: 2 litros de cristaloide y / o 1 a 2 litros
de coloides.
Factor VII recombinante, una terapia debe basarse en los resultados de la coagulacin. La sangre compatible
es el mejor lquido para reemplazar y debe ser transfundida tan pronto como est disponible, si no hay
sangre completamente cruzada, entonces la sangre especfica del grupo no cruzada o sangre negativa Rh-D
puede ser ms segura para dar en una emergencia aguda
MANEJO
Factor VII recombinante, una terapia debe basarse en los resultados del perfil de coagulacin.
La sangre compatible es el mejor lquido para reemplazar y debe ser transfundida tan pronto como est
disponible, si no hay sangre completamente cruzada, entonces la sangre especfica del grupo no cruzada o
sangre negativa Rh-D puede ser ms segura para dar en una emergencia aguda
 El Tamponamiento
taponamiento con con baln
baln fue eficaz en el 91,5% de los casos y recomend que
esta es una tecnologa relativamente simple y debe ser parte del protocolo
existente en el manejo de la HPP. Esta intervencin como prueba de
taponamiento sirve como tratamiento quirrgico de primera lnea. Una prueba
positiva controla la PPH despus de la insuflacin y una prueba negativa donde
la hemorragia no se detiene con la insuflacin, es probable que provenga de
una laceracin de rganos genitales. Los casos con prueba negativa de
taponamiento de baln y el fracaso para detener el sangrado por taponamiento
intrauterino de baln en atona uterina requiere intervenciones quirrgicas
inmediatas.
Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum
haemorrhage a review. BJOG. 2009;116(6):74857.
Manejo radiolgico

Manejo radiolgico: La embolizacin de la arteria uterina es til en situaciones

en las que se desea preservar la fertilidad y se han agotado las opciones
quirrgicas para controlar la HPP tanto por atona como de causa traumtica.
El principal inconveniente es la disponibilidad de 24 horas del radilogo
intervencionista con las instalaciones adecuadas y el equipo, el paciente debe
estar hemodinmicamente estable como para ser transferido a una centro de
radiologa.
El acceso a la divisin anterior de la arteria ilaca interna es a travs de un
abordaje de arteria femoral y se realiza inyectando partculas de gelatina. Sin
embargo, el uso de partculas de alcohol polivinlico es permanente. Por lo
general ofrecen una tasa de xito muy alto de 75 -100%.
Tratamiento quirrgico
Para el manejo quirrgico estn disponibles mltiples opciones quirrgicas, para
incluir una variedad de suturas de compresin uterina, ligaduras vasculares y
Histerectoma Peripartum.
Suturas de compresin uterina

Introduccin de suturas de compresin hizo una revolucin en la disminucin

de la incidencia de la histerectoma para la PPH grave. El crdito se dirige a
Christopher B-Lynch quien en 1997 introdujo suturas de compresin para
controlar el sangrado evitando la histerectoma periparto. Estas suturas de
compresin ejercen una compresin mecnica de los senos vasculares uterinos
sin ocluir las arterias uterinas o la cavidad uterina. Varias modificaciones de
esta tcnica se desarrollaron principalmente con el objetivo de una mayor
simplicidad y aplicabilidad con eficacia equivalente como las suturas Chi-
Square, suturas Hayman, sutura Pereira, suturas de compresin istmo cervical,
etc.
Suturas de compresin uterina

Complicaciones: piometra, inflamacin uterina que conduce a endometritis

crnica, sepsis sistmica, necrosis uterina isqumica, erosin de la sutura
uterina, sinequias uterinas han sido reportados por varios estudios.
Pereira suture

a a

Needle picking up Longitudinal suture starting

the uterus circularly from a , ending at b
Ouahba suture

c d

a
Hackethal suture

Completed 12 transverse
Completed 12 transverse
sutures
sutures

Completed 12 transverse
sutures
Makino-Takeda suture.

a: vertical suture for the lower segment

b: vertical suture for the uterine body
Marasinghe suture

The needle re-transfixes

the uterine fundus
Meydanli suture.

b c

a d
 Zheng suture

c a

Posterior Anterior
LIGADURAS VASCULARES
Ligadura bilateral de la arteria uterina: el 90% del suministro de sangre del
tero en el embarazo proviene de estos vasos. Si esta medida no logra
controlar el sangrado, el siguiente paso es la ligadura de la arteria ovrica.
Ligadura bilateral de la arteria ovrica: surge de la aorta abdominal y forma
una anastomosis vascular utero-ovariana. Se coloca una sutura en la arteria
ovrica a travs de una zona vascular en el mesoovario. Si esto tambin
falla en controlar el sangfrado, entonces el siguiente paso es la ligadura de
la arteria ilaca interna.
Ligadura de la arteria ilaca interna: causa una reduccin de casi el 85% en
la presin de pulso en las arterias distales a la ligadura. Se necesita
experiencia en hacer esto y evitar la complicacin de lesiones a los vasos y
el urter.
HISTERECTOMIA
La histerectoma de Periparto puede ser total o subtotal, se hace como ltimo recurso cuando
fallan todos los otros mtodos para controlar la PPH. Las indicaciones comunes son placentacin
anormal con placenta increta, acreta y percrea, ruptura uterina donde no es posible reparacin,
PPH persistente atnica. La incidencia de la histerectoma vara de 1 en 331 a 1 en 6978 partos .
No debe demorarse demasiado hasta que las mujeres estn moribundas. La histerectoma
subtotal es la eleccin a menos que haya un trauma en el cuello uterino o en el segmento uterino
inferior.
La maniobra de compresin artica es a veces til para el control de la hemorragia en el campo
quirrgico para casos graves.
PROTOCOLOS DE TRANSFUSION
El protocolo de transfusin masiva es esencial en el manejo institucional de
la hemorragia obsttrica mayor. Se recomienda cuando hay hemorragia
incontrolada o cuando se prev el uso de ms de 10 unidades de SANGRE.
El uso temprano de los productos sanguneos generalmente se requiere en
la MOH para evitar la coagulopata dilucin
La investigacin en medicina transfusional ha apuntado hacia el uso de
paquetes de glbulos rojos y plasma fresco congelado en una proporcin
de 1: 1 y 1: 2 y el uso dirigido de plaquetas en un esfuerzo para evitar la
coagulopata dilucional con la medicin regular de la hemoglobina y el
perfil de coagulacin mediante pruebas convencionales.
PROTOCOLOS DE TRANSFUSION
El mejor marcador para el desarrollo de la coagulopata y la prdida de
sangre est bien correlacionado con los niveles de fibringeno, mientras
que el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina no
son muy tiles, lo que ha sido revelado por una encuesta. Tambin es un
predictor temprano de la gravedad de la PPH, un nivel de <2 gm / l tiene un
valor predictivo positivo del 100% (PPV) para la PPH grave.
El crioprecipitado contiene aproximadamente 10 veces la concentracin de
fibringeno como PFC, con el fin de elevar el nivel de fibringeno en 1 g / l,
es necesario administrar 30 ml / kg de PFC en comparacin con 3 ml / kg de
crioprecipitado. Por lo tanto, PFC no es el producto de eleccin para
restaurar los niveles de fibringeno. Hasta 1 litro de FFP y 10 unidades de
crioprecipitado se puede dar de forma emprica en casos de hemorragia
importante mientras se espera de los estudios de coagulacin .
FACTOR VII ACTIVO RECOMBINANTE
Hay mucha controversia en cuanto a su uso y es muy caro. La
recomendacin actual es que, debe ser utilizado si fracasan de los mtodos
convencionales. La mayor preocupacin es que provoca la ruptura de la
trombina, promoviendo la coagulacin en vasos abiertos y hay una
potencial complicacin trombtica. Las mujeres con HPP grave son
particularmente susceptibles a la hipofibrinogenemia grave y estos son
casos en los que se considera el factor VIIa.

Se debe administrar slo cuando el hematocrito es adecuado, el recuento

de plaquetas es> 50x109 / l, fibringeno> 1 g / l, pH> 7,2 y temperatura>
34C. La dosis es de 90 g / Kg IV durante 3-5 minutos, slo se repite si es
necesario.
ACIDO TRANEXAMICO
Gungorduk et al., Usaron la administracin profilctica de cido
tranexmico en un ensayo prospectivo aleatorizado controlado con
placebo en 660 mujeres que se sometieron a cesrea electiva de segmento
inferior. Han observado una prdida sangunea media estimada reducida y
la necesidad de agentes uterotnicos adicionales despus de CESI en el
grupo de tratamiento. Puede disminuir el sangrado y reducir la necesidad
de ms transfusiones sin efectos secundarios importantes. La dosis inicial
es un bolo IV lento de 1 g seguido por 1 g ms cuatro horas ms tarde.
Sentilhes et al., En su revisin con varios ECA's que tratan con la prevencin
y el tratamiento de la HPP con el uso de cido tranexmico, concluye que
los beneficios definitivamente superan los efectos secundarios para la
administracin vaginal y cesrea. Sin embargo, el nivel actual de evidencia
est ausente y el uso an debe establecerse en el contexto dado.
PREVENCION
Masaje uterino: Masaje del fondo del tero a travs del abdomen despus del
parto placentario hasta que el tero se contrae. Se repiti cada 15 minutos
durante las primeras dos horas para mantener el tero contrado.
Misoprostol: Sin embargo, la oxitocina es ideal debido a su eficacia en 2-3
minutos con efectos secundarios mnimos y puede ser utilizado por todas las
mujeres, pero necesita refrigeracin y se administra en va inyectable. Si la
oxitocina no est disponible o la administracin no es factible, una dosis nica de
800 g de misoprostol, por va sublingual, es un tratamiento efectivo y seguro de
HPP resultante de la atona uterina. Si el sangrado persiste despus de la
administracin de uterotnicos, las medidas inmediatas para salvar la vida son la
compresin bimanual. La compresin bimanual se realiza colocando una mano en
la vagina y cerrada en un puo y otra mano sobre el fondo del tero. Apretar el
tero entre dos manos mediante la aplicacin de presin para detener o
disminuir la hemorragia, el tero tiene que mantenerse comprimido hasta el
prximo apoyo mdico.
PREVENCION
Compresin artica: Es una medida de salvar vidas cuando hay PPH pesado
sea cual sea la causa. No impide ni retrasa ninguno de los pasos en el
manejo de PPH. El volumen sanguneo circulante est restringido a la parte
superior del cuerpo y, por lo tanto, a los rganos vitales, la presin arterial
se mantiene ms alta, se evita que la sangre alcance el rea de sangrado en
la pelvis y se conserve el volumen. Al cortar el suministro de sangre a la
pelvis a travs de la compresin, el paciente puede estar preparado para
cambiar el centro superior, haciendo simultneamente otras medidas.
TRAJE ANTISHOCK NO NEUMATICO: Uso de la prenda antishock para el
tratamiento del choque hipovolmico para transferencia al centro superior.
NASG invierte el choque mediante la compresin de los vasos del cuerpo
inferior. As que la circulacin de sangre se dirige principalmente a los
rganos centrales del corazn, pulmones, cerebros, glndulas
suprarrenales.