Practice Bulletin No 144 2014.en - Es

El Colegio Americano de
Obstetras y ginecólogos
MÉDICOS DE SALUD PARA MUJERES
BOLETÍN DE PRÁCTICA
pautas de manejo clínico para obstetra - ginecólogos
norte ocre oscuro 144, m sí 2014 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 56, octubre de 2004)
Gestación multifetal: embarazos gemelares, trillizos y

multifetales de orden superior
La incidencia de gestaciones multifetales en los Estados Unidos ha aumentado drásticamente en las últimas décadas. La tasa de nacimientos de gemelos aumentó un 76%
entre 1980 y 2009, de 18,9 a 33,3 por cada 1000 nacimientos ( 1 ). La tasa de gestaciones trillizas y multifetales de orden superior aumentó más del 400% durante las
décadas de 1980 y 1990, alcanzando un máximo de 193,5 por cada 100.000 nacimientos en 1998, seguida de una modesta disminución a 153,4 por cada 100.000
nacimientos en 2009 ( 2 ). La mayor incidencia de gestaciones multifetales se ha atribuido a dos factores principales: 1) un cambio hacia una edad materna más avanzada
en el momento de la concepción, cuando es más probable que las gestaciones multifetales ocurran de forma natural, y 2) un mayor uso de la tecnología de reproducción
asistida (ART), que es más probable que resulte en una gestación multifetal ( 3 ).
La principal complicación encontrada con las gestaciones multifetales es el que se debe principalmente a complicaciones de la prematuridad ( 4 ). Las mujeres con
parto prematuro espontáneo y la morbilidad y mortalidad infantil resultante. gestaciones multifetales tienen seis veces más probabilidades de dar a luz antes de
Aunque se han evaluado múltiples intervenciones con la esperanza de término y 13 veces más probabilidades de dar a luz antes de las 32 semanas de
prolongar estas gestaciones y mejorar los resultados, ninguna ha gestación que las mujeres con gestaciones únicas (2).
demostrado ser eficaz. El propósito de este documento es revisar los
problemas y complicaciones asociados con las gestaciones gemelares, Un aumento de la morbilidad neonatal e infantil a corto y largo plazo
trillizas y multifetales de orden superior y presentar un enfoque de manejo también se asocia con las gestaciones multifetales. Los gemelos nacidos
basado en la evidencia. prematuros (menos de 32 semanas de gestación) tienen el doble de riesgo
de hemorragia intraventricular de alto grado y leucomalacia periventricular en
comparación con los hijos únicos de la misma edad gestacional ( 5 ). Esto, en
parte, explica la mayor prevalencia de parálisis cerebral en gestaciones
Fondo multifetales ( 6 ).
Morbilidad y Mortalidad Fetal e Infantil Las gestaciones multifetales se asocian con costos significativamente más
altos, en los períodos prenatal y neonatal, en gran parte debido a los costos
Las gestaciones multifetales se asocian con un mayor riesgo de asociados con la prematuridad ( 7 ). Los costos médicos promedio del primer año,
morbilidad y mortalidad fetal e infantil ( tabla 1 ). Hay un riesgo incluida la atención hospitalaria y ambulatoria, son hasta 10 veces mayores para
cinco veces mayor de muerte fetal y un riesgo siete veces mayor los bebés prematuros que para los bebés a término ( 8 ).
de muerte neonatal.
Boletines del Comité de Práctica: Obstetricia y Sociedad de Medicina Materno-Fetal. Este Boletín de Práctica fue desarrollado por el Comité de Boletines de Práctica — Obstetricia y la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal con la ayuda de Edward J. Hayes, MD, MSCP. La información está diseñada para ayudar a los médicos a tomar decisiones sobre la atención obstétrica y
ginecológica adecuada. Estas pautas no deben interpretarse como dictando un curso de tratamiento o procedimiento exclusivo. Las variaciones en la práctica pueden estar justificadas según las
necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones exclusivas de la institución o el tipo de práctica.
1118 VOL. 123, NO. 5 DE MAYO DE 2014 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Tabla 1. Morbilidad y mortalidad en gestaciones multifetales ^ Las complicaciones asociadas con la monocorionicidad, la determinación de la
corionicidad al final del primer trimestre o principios del segundo trimestre del
Característica único mellizos Trillizos Cuatrillizos
embarazo es importante para el asesoramiento y el tratamiento de las mujeres con
Nacimiento medio 3,296 g 2,336 g 1,660 g 1,291 g gestaciones multifetales.
peso*
Media de gestación 38,7 semanas 35,3 semanas 31,9 semanas 29,5 semanas de edad * Morbilidad y Mortalidad Materna
Las complicaciones médicas son más comunes en mujeres con
Porcentaje menos 1,6 11,4 36,8 64,5
gestaciones multifetales que con gestaciones únicas. Estos incluyen
de 32 semanas
de gestación * hiperemesis, diabetes mellitus gestacional, hipertensión, anemia,
Porcentaje menos 10,4 58,8 94,4 98,3 hemorragia, parto por cesárea y depresión posparto ( 14-20 ). Aunque
de 37 semanas estas complicaciones son más comunes en mujeres con gestaciones
de gestación * multifetales, el manejo de estas complicaciones sigue las mismas
Tasa de cerebral estrategias que con una gestación única.
parálisis (por 1.000
nacimientos en vivo) † 1,6 7 28 -
Las mujeres con gestaciones multifetales tienen una mayor incidencia
Mortalidad infantil 5.4 23,6 52,5 96,3 §
de enfermedades hipertensivas asociadas con el embarazo. La ocurrencia
Velocidad ‡ ( por 1.000
de complicaciones hipertensivas es proporcional al número total de fetos,
nacimientos en vivo)
con fetos únicos en 6.5%, gemelos en 12.7% y trillizos en 20.0% ( 21 ). Un
* Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Kirmeyer S, Mathews TJ, Wilson EC. Nacimientos:
datos finales de 2009 Natl Vital Stat Rep, 2011, 60, 1, 1–70, Estados Unidos .
estudio encontró que los embarazos con TAR tenían un mayor riesgo
(riesgo relativo [RR], 2,1) de desarrollar preeclampsia leve o grave, incluso
† Petterson B, Nelson KB, Watson L, Stanley F. Gemelos, trillizos y parálisis cerebral en nacimientos en después de controlar la edad materna y la paridad ( 22 ).
Australia Occidental en la década de 1980. BMJ 1993; 307: 1239–43 .
‡ Luke B, Brown M. El riesgo cambiante de mortalidad infantil por gestación, pluralidad y raza:
1989-1991 versus 1999-2001. Pediatría, 2006; 118: 2488–97. . La preeclampsia ocurre con más frecuencia en mujeres con embarazos
§ Datos de cuatrillizos y quintillizos combinados.
gemelares que en mujeres con gestaciones únicas, con un riesgo relativo de 2.6, y
tiende a ocurrir más temprano en el embarazo. Esto da como resultado una mayor
Corionicidad probabilidad de complicaciones, como el parto prematuro con menos de 35

semanas de gestación (34,5% de gemelos versus 6,3% de partos únicos) y
El uso de criterios clínicos solo para diagnosticar gestaciones multifetales no
desprendimiento de placenta (4,7% de gemelos versus 0,7% de partos únicos) (16).
es confiable. Un método confiable para diagnosticar gestaciones multifetales
Las mujeres con gestaciones multifetales de orden superior tienen más
es la evaluación ecográfica. En el ensayo Routine Prenatal Diagnostic
probabilidades de desarrollar preeclampsia, pero también de presentar una forma
Imaging With Ultrasound (RADIUS), para el 37% de las mujeres que no se
atípica ( 23 ). Si se desarrolla hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y síndrome de
sometieron a una ecografía de detección, sus embarazos gemelares no se
recuento bajo de plaquetas (HELLP) antes del término, el traslado a un centro de
diagnosticaron hasta las 26 semanas de gestación, y en el 13% de las
atención terciaria puede mejorar el resultado para la mujer y su feto ( 24 ). La
mujeres sus gestaciones multifetales fueron solo diagnosticado durante su
probabilidad de una gestación multifetal aumenta con la edad materna, incluso
admisión para el parto ( 9 ). La ecografía se puede utilizar para determinar el
fuera del uso de TAR. La tasa de nacimientos múltiples aumenta de 16,3 por 1000
número fetal, la edad gestacional estimada, la corionicidad y la amnionicidad.
nacidos vivos para mujeres menores de 20 años a 71,1 por 1000 nacidos vivos
La determinación de la corionicidad en gestaciones multifetales es
para mujeres de 40 años o más (2). Las mujeres mayores también tienen más
clínicamente importante. La evaluación de la corionicidad es más precisa al
probabilidades de tener complicaciones obstétricas independientemente del número
comienzo de la gestación y su determinación es óptima cuando se realiza
de fetos, incluida la hipertensión gestacional, la diabetes mellitus gestacional y el
una ecografía en el primer trimestre o al comienzo del segundo trimestre.
desprendimiento de placenta.
En comparación con los gemelos dicoriónicos, los gemelos

monocoriónicos tienen una mayor frecuencia de mortalidad fetal y neonatal, así
Contribución de la tecnología de reproducción
como morbilidades, como anomalías fetales y congénitas, prematuridad y
restricción del crecimiento fetal ( 10 ,
asistida
11 ). Esta tendencia también se observa en gestaciones multifetales de orden Durante las últimas décadas, el aumento del uso de ART ha llevado a un aumento
superior; por ejemplo, una gestación de trillizos que es completamente dramático en la incidencia de nacimientos multifetales. Solo recientemente ha
monocoriónica o tiene un par de gemelos monocoriónicos tiene un mayor riesgo de habido una disminución en la tasa de natalidad múltiple de orden superior (1). Esta
complicaciones que una gestación de trillizos que es tricoriónica ( 12 , 13 ). Debido al disminución es el resultado de una reducción en el número de embriones
aumento de la tasa de transferidos.
VOL. 123, NO. 5 DE MAYO DE 2014 Boletín de práctica Gestación multifetal 1119
con cada ciclo de fertilización in vitro (FIV) y un aumento en el número de
procedimientos de reducción de embarazos multifetales que se realizan.
Consideraciones clínicas
y recomendaciones
Las técnicas específicas de ART que pueden tener el efecto más
¿Cómo se determina la corionicidad?
significativo en el aumento de embarazos multifetales son la FIV y la
hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas. Según los datos El riesgo fetal depende en gran medida de la corionicidad. Por lo tanto, la
más recientes disponibles de los ciclos completados en 2010, el 26% de los corionicidad de un embarazo multifetal debe establecerse lo antes posible
embarazos después de la FIV son embarazos gemelares y el 1,3% son durante el embarazo, y el momento óptimo para la determinación de la
embarazos multifetales de orden superior ( 25 ). corionicidad por ecografía es al final del primer trimestre o al comienzo del
segundo trimestre. En una serie, se demostró que la sensibilidad, la
especificidad y los valores predictivos positivos y negativos informados para
Reducción multifetal y terminación fetal la predicción de la corionicidad mediante ecografía a las 14 semanas de
selectiva gestación o menos eran del 89,8%.
La reducción multifetal reduce la probabilidad de parto prematuro espontáneo
y otras complicaciones neonatales y obstétricas al disminuir el número de 99,5%, 97,8% y 97,5%, respectivamente ( 32 ). En general, la corionicidad se
fetos. Una revisión Cochrane encontró que se observó que las mujeres que se determinó correctamente en el 95% de los casos.
sometieron a una reducción del embarazo de trillizos a mellizos, en Cuando la evaluación ecográfica muestra claramente dos placentas o
comparación con las que continuaron con trillizos, tenían menores frecuencias sexo fetal diferente, el embarazo es dicoriónico. Si solo se visualiza una
de pérdida del embarazo, complicaciones prenatales, parto prematuro, recién placenta, la mejor característica ecográfica para distinguir la corionicidad es
nacidos con bajo peso al nacer, parto por cesárea, y muertes neonatales, con el signo del pico gemelo. El signo del pico gemelo (también llamado signo
tasas similares a las observadas en mujeres con gestaciones gemelares lambda o delta) es una proyección triangular de tejido con la misma
concebidas espontáneamente ( 26) . La reducción multifetal puede disminuir el ecogenicidad que la placenta que se extiende más allá de la superficie
riesgo de preeclampsia en mujeres con gestaciones multifetales de orden coriónica de la placenta y es indicativo de una gestación dicoriónica ( 33 ). El
superior. Un estudio informó que solo el 14% de 59 mujeres con embarazos manejo de las complicaciones relacionadas con la monocorionicidad (p. Ej.,
gemelares restantes después de la reducción multifetal desarrollaron Síndrome de transfusión gemelo-gemelo, muerte fetal única y gestación
preeclampsia en comparación con el 30% de las mujeres con embarazos monoamniótica) y el momento del parto se analizan en “Consideraciones y
trillizos ( 27 ). recomendaciones clínicas” más adelante en este documento.
En la reducción de embarazos multifetales, los fetos que se van a

reducir se eligen en función de consideraciones técnicas, como cuál es
más accesible a la intervención y la corionicidad. La monocorionicidad ¿Se pueden utilizar pruebas complementarias para predecir el
puede complicar el procedimiento de reducción; si se reduce un feto de parto prematuro espontáneo en mujeres con gestaciones
un par de gemelos monocoriónicos, se desconocen los efectos
multifetales?
negativos sobre el desarrollo del otro. Por este motivo, se suele
recomendar la reducción de ambos fetos de un par monocoriónico. Mujeres asintomáticas
Se han utilizado varios métodos en un intento de cuantificar aún más el
riesgo de parto prematuro espontáneo cuando se realizan pruebas de
La terminación fetal selectiva es la aplicación de la técnica de reducción
detección de mujeres asintomáticas con gestaciones multifetales, incluida
fetal a un feto anormal que forma parte de una gestación multifetal. Los riesgos
la longitud cervical por ultrasonografía transvaginal, el examen digital, la
del procedimiento son mayores que los asociados con la reducción multifetal, en
detección de fibronectina fetal y la monitorización uterina domiciliaria. No
gran parte debido a una edad gestacional más tardía en el momento del
hay intervenciones que hayan demostrado prevenir el parto prematuro
diagnóstico de anomalía fetal (es decir, 18 a 22 semanas de gestación en
espontáneo en mujeres asintomáticas con gestaciones multifetales
comparación con 10 a 12 semanas de gestación) ( 28 ). En particular, la tasa de
identificadas en riesgo según estos métodos de detección. No se
pérdida no intencionada de fetos sanos aumenta cuando las mujeres con
recomienda el uso de estos métodos de detección en mujeres
gestaciones multifetales de orden superior se someten a una interrupción fetal
asintomáticas con embarazos multifetales ( 34 ).
selectiva en comparación con las mujeres con gestaciones gemelares que se
someten al procedimiento (11,1% frente a 2,4%, respectivamente) ( 29 ). A pesar
de la tasa de pérdidas no intencionales, también se ha observado una
prolongación del embarazo en mujeres que se someten a una interrupción
Mujeres sintomáticas
selectiva del feto ( 30 , 31 ).
En mujeres sintomáticas, el valor predictivo positivo de un resultado de la prueba
de fibronectina fetal o de una longitud cervical corta
1120 Boletín de práctica Gestación multifetal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

solo es deficiente, y no deben utilizarse exclusivamente para el tratamiento resultados en mujeres con gestaciones multifetales ( 49–51 ). La
directo en el contexto de síntomas agudos ( 35 ). Aunque varios estudios administración de betamiméticos orales, específicamente, no redujo la
observacionales han sugerido que el conocimiento del estado de fibronectina incidencia de parto prematuro, recién nacidos con bajo peso al nacer o
fetal o la longitud del cuello uterino en mujeres con gestaciones únicas que mortalidad neonatal en mujeres con gestaciones multifetales en comparación
presentan síntomas de trabajo de parto prematuro puede ayudar a los con placebo ( 52 ). Los betamiméticos orales se han asociado con un
proveedores de atención médica a reducir el uso de recursos innecesarios, aumento del estrés cardíaco materno y fetal y con diabetes mellitus
estos hallazgos no han sido confirmados de manera consistente por ensayos gestacional ( 53 , 54 ). Recientemente, el uso prolongado de betamiméticos
aleatorizados para uso en gestaciones únicas o múltiples ( 36–40 ). también se ha asociado con un aumento de los eventos cardiovasculares
maternos adversos, incluida la muerte ( 55 ). De acuerdo con la evidencia
disponible, no se recomienda la tocólisis profiláctica en mujeres con
gestaciones multifetales.
¿Existen intervenciones que puedan prolongar el
embarazo en mujeres con gestaciones multifetales?
Pesario profiláctico
En la actualidad, no existen pruebas de alta calidad de que el uso
No se ha demostrado que las intervenciones, como el cerclaje profiláctico, la
profiláctico de pesarios cervicales en embarazos multifetales no
hospitalización de rutina y el reposo en cama, los tocolíticos profilácticos y el
seleccionados reduzca la frecuencia de partos prematuros espontáneos o la
pesario profiláctico, disminuyan la morbilidad o la mortalidad neonatal y, por
morbilidad perinatal. En un ensayo aleatorizado multicéntrico reciente, 813
lo tanto, no deben usarse en mujeres con gestaciones multifetales.
mujeres con gemelos entre las 16 y las 20 semanas de gestación fueron
aleatorizadas a un pesario cervical Arabin o ningún pesario ( 56 ). En el
Cerclaje profiláctico grupo de pesario, al menos un niño de 53 mujeres (13%) tuvo un resultado
perinatal deficiente (definido como muerte fetal, leucomalacia
No se ha demostrado que la colocación de cerclaje profiláctico en
periventricular, síndrome de dificultad respiratoria grave, displasia
mujeres con gestación gemelar o trilliza sin antecedentes de
broncopulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante,
insuficiencia cervical sea beneficiosa ( 41–43 ). Además, se ha
sepsis comprobada o muerte neonatal) en comparación con al menos un
observado que la colocación de cerclaje en mujeres con gestación
niño de 55 mujeres (14%) en el grupo de control (RR, 0,98; IC del 95%,
gemelar con una longitud cervical corta detectada ecográficamente
duplica la tasa de parto prematuro espontáneo (RR, 2,2; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 1,2-4,0) ( 44 , 45 ). Con base en estos
0,69-1,39). Por lo tanto, según la evidencia disponible, no se
hallazgos, se debe evitar la colocación de cerclaje en mujeres con
recomienda el uso de pesario cervical profiláctico en embarazos
multifetales (56).
¿El tratamiento con progesterona reduce el riesgo de parto

Hospitalización de rutina y reposo en cama
prematuro en mujeres con gestaciones multifetales?
El uso del reposo en cama con o sin hospitalización se ha recomendado
comúnmente a mujeres con gestaciones multifetales. Sin embargo, una revisión
Cochrane no demostró ningún beneficio de la hospitalización de rutina o el El tratamiento con progesterona no reduce la incidencia de parto prematuro
reposo en cama para las mujeres con un embarazo gemelar sin complicaciones ( 46 espontáneo en mujeres no seleccionadas con gestaciones gemelares o
). Por lo tanto, no se recomienda el reposo en cama con o sin hospitalización en trillizas y, por lo tanto, no se recomienda ( 57–63 ). La administración de 17 a- El
mujeres con embarazos multifetales debido a la falta de beneficio y al riesgo de caproato de hidroxiprogesterona en mujeres con gestaciones trillizas no
trombosis y desacondicionamiento asociados con el reposo en cama prolongado redujo la morbilidad neonatal ni prolongó la gestación (61). Además, otro
durante el embarazo. ensayo aleatorizado encontró que su uso en mujeres con gestaciones de
trillizos se asoció con una tasa significativamente mayor de pérdida fetal en
el medio trimestre (60). No hay datos suficientes para evaluar si la
Tocolíticos profilácticos progesterona tiene algún efecto beneficioso en mujeres con gestaciones
El uso profiláctico de cualquier agente tocolítico en mujeres con gestaciones multifetales y longitud cervical corta determinada por ecografía transvaginal
multifetales no tiene ningún papel, incluido el uso prolongado de ( 64 , sesenta y cinco ). En un ensayo aleatorizado reciente de mujeres
betamiméticos para esta indicación. El uso de tocolíticos para inhibir el trabajo asintomáticas con embarazos gemelares y una longitud cervical corta de 25
de parto prematuro en gestaciones multifetales se ha asociado con un mayor mm o menos determinada por ecografía transvaginal, no se observó ningún
riesgo de complicaciones maternas, como edema pulmonar ( 47 , 48 ). Además, beneficio con el uso de 500 mg intramusculares 17 a- hidroxiprogesterona
no se ha demostrado que los tocolíticos profilácticos reduzcan el riesgo de
parto prematuro o mejoren la neonatalidad.
caproato dos veces por semana para prolongar significativamente la la parálisis 74–76 ). La evidencia disponible acumulada sugiere que el sulfato de
gestación ( 66 ). En otro ensayo aleatorizado reciente de mujeres con magnesio reduce la gravedad y el riesgo de parálisis cerebral en los lactantes
gemelos, la progesterona vaginal (200 mg y 400 mg) no prolongó los supervivientes si se administra cuando se prevé el nacimiento antes de las 32
embarazos ( 67 ). semanas de gestación, independientemente del número de fetos. Los hospitales
que eligen usar sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal deben
¿Cómo se maneja el trabajo de parto prematuro en mujeres desarrollar pautas uniformes y específicas para sus departamentos con respecto a
con gestaciones multifetales? los criterios de inclusión, los regímenes de tratamiento, la tocólisis concurrente y la
monitorización de acuerdo con uno de los ensayos más grandes (71-73, 77 ).
Tocolíticos
La terapia tocolítica puede proporcionar una prolongación a corto plazo del

embarazo, lo que permite la administración de corticosteroides prenatales y el
transporte a un centro de atención terciaria, si está indicado. La evidencia general ¿En qué se diferencian las pruebas de detección prenatal de
sugiere que cuando se usa la tocólisis para la prolongación del embarazo a corto mujeres con gestaciones multifetales de las de embarazos
plazo, los bloqueadores de los canales de calcio o los fármacos antiinflamatorios únicos?
no esteroides deben ser el tratamiento de primera línea. Aunque hay una escasez
Todas las mujeres con gestaciones multifetales, independientemente de su
de ensayos aleatorios a gran escala de gestaciones multifetales solas, los datos
edad, son candidatas para la detección sistemática de aneuploidías. En
que apoyan estas conclusiones provienen de ensayos que han incluido
presencia de múltiples fetos, la probabilidad matemática de que uno o más
gestaciones únicas y multifetales ( 68 ). Por tanto, en gestaciones multifetales se
fetos se vean afectados por una trisomía aumenta y, por lo tanto, da como
puede considerar un curso breve de tocólisis de hasta 48 horas en el contexto de
resultado un mayor riesgo general para el embarazo que el atribuido solo a la
un trabajo de parto prematuro agudo, para permitir la administración de
edad materna. Por ejemplo, en los gemelos dicigóticos, el riesgo materno
corticosteroides. Los riesgos maternos asociados con el uso de tocolíticos incluyen
relacionado con la edad de tener uno de los dos fetos afectado por una
edema pulmonar.
trisomía se duplica en comparación con una gestación única de la edad de la
madre ( 78 ). Esto equivale a un riesgo similar de síndrome de Down
relacionado con la edad entre una mujer de 33 años con gemelos y una mujer
de 35 años con gestación única ( 79 ).
Corticoesteroides
Se ha demostrado que la administración de corticosteroides prenatales a

mujeres con gestaciones únicas con riesgo de parto entre las 24 y las 34 Sin embargo, deben tenerse en cuenta varias limitaciones cuando se
semanas de gestación disminuye la incidencia de muerte neonatal, realiza la detección de aneuploidía en gestaciones multifetales. Las pruebas de
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y detección en suero no son tan sensibles en mujeres con gestaciones gemelares o
enterocolitis necrotizante ( 69 ). Una revisión Cochrane concluyó que, trillizas en comparación con las gestaciones únicas, en parte porque los niveles
aunque los corticosteroides prenatales son beneficiosos en las gestaciones de analitos deben estimarse mediante modelos matemáticos. Además, los
únicas, se requiere más investigación para demostrar una mejora en los analitos de los fetos normal y afectado ingresan al suero materno y, de hecho, se
resultados de las gestaciones multifetales (69). Sin embargo, sobre la base promedian juntos, enmascarando potencialmente los niveles anormales del feto
de los resultados mejorados informados en gestaciones únicas, los
afectado. En un estudio prospectivo de detección de marcadores séricos
Institutos Nacionales de Salud recomiendan que, a menos que exista una
maternos en el segundo trimestre, la tasa media de detección de trisomía 21 fue
contraindicación, se debe administrar un ciclo de corticosteroides
del 63% en gestaciones gemelares (71% cuando ambos gemelos estaban
prenatales a todas las pacientes que tienen entre 24 y 34 semanas de
afectados y 60% cuando uno estaba afectado), con una tasa de falsos positivos
gestación y que están en riesgo de parto en 7 días, independientemente
del 10,8%. ( 80 ). Además, el asesoramiento es más complejo porque las mujeres
del número fetal ( 70 ).
deben considerar un conjunto diferente de opciones en caso de que solo uno de
los fetos se vea afectado.
Sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal
Se han realizado varios estudios grandes para examinar si el sulfato de El cribado de la translucidez nucal en el primer trimestre con la opción
magnesio intravenoso administrado antes del parto prematuro de muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) y una reducción selectiva más
disminuiría la incidencia de muerte y parálisis cerebral ( 71–73 ). Aunque temprana puede ser deseable para algunas mujeres. En mujeres con
ninguno de estos estudios mostró una mejora en el resultado primario gestaciones gemelares, el cribado del primer trimestre que combina la edad
combinado, varios metanálisis de estos ensayos aleatorizados materna, la translucidez nucal y los analitos séricos bioquímicos identifica
concluyeron que la administración prenatal de sulfato de magnesio aproximadamente del 75 al 85% de los embarazos con síndrome de Down y
redujo la aparición de enfermedades cerebrales. el 66,7% de los embarazos con trisomía 18, con

una tasa de falsos positivos del 5% ( 81–83 ). La experiencia es limitada con las el embarazo sin ninguna intervención, reducción o interrupción.
gestaciones de trillizos, pero los estudios sugieren que la medición de la
translucidez nucal es factible, y se ha validado el cribado utilizando solo la edad
materna y la translucidez nucal para la detección del síndrome de Down y la ¿Las gestaciones multifetales con crecimiento fetal
trisomía 18 ( 84 ). Sin embargo, en un estudio de embarazos gemelares discordante tienen riesgo de resultados adversos?
monocoriónicos, un valor de translucidez nucal por encima del percentil 95 tuvo
El crecimiento fetal discordante en mujeres con gestaciones multifetales se
un valor predictivo positivo del 38% para el desarrollo posterior del síndrome de
define más comúnmente como una diferencia del 20% en el peso fetal
transfusión gemelo-gemelo severo, lo que complica aún más el cribado genético
estimado entre el feto más grande y el más pequeño ( 91 , 92 ). Esta relación
del primer trimestre en gestaciones monocoriónicas ( 85 ). Las pruebas
de discordancia de crecimiento se calcula determinando la diferencia en el
prenatales no invasivas que utilizan ADN fetal libre de células del plasma de
peso fetal estimado entre los dos fetos, dividido por el peso del feto más
mujeres embarazadas ofrecen un potencial como herramienta de detección de
grande.
la aneuploidía fetal. Sin embargo, se necesita más información antes de que se
pueda recomendar el uso de esta prueba en mujeres con gestaciones
Es discutible si las gestaciones multifetales discordantes en el
multifetales ( 86 ).
crecimiento - sin una anomalía estructural, aneuploidía, infección
discordante, oligohidramnios o restricción del crecimiento fetal - - tienen un
mayor riesgo de resultados adversos. Varios estudios que examinaron esta
¿Qué problemas surgen en el diagnóstico prenatal de población han demostrado que las gestaciones multifetales con crecimiento
discordante pero apropiado para la edad gestacional no tienen mayor riesgo
aneuploidía en mujeres con gestaciones multifetales?
de morbilidad y mortalidad fetal o neonatal ( 93–96 ). Sin embargo, se ha
observado que las gestaciones multifetales con crecimiento discordante y
La amniocentesis y la CVS se pueden realizar en mujeres con una gestación los embarazos con al menos un feto con crecimiento restringido se asocian
multifetal que desean una prueba definitiva para detectar anomalías genéticas. Las con un
tasas de pérdida del embarazo asociadas con el procedimiento para ambas
pruebas son similares (reportadas en 1–1,8%) y están levemente aumentadas en
7,7 veces mayor riesgo de morbilidad neonatal importante ( 97 ). Además, los
comparación con las tasas de pérdida reportadas en mujeres con gestaciones
gemelos con crecimiento restringido tienen tasas de morbilidad y mortalidad
únicas ( 87–89 ). El muestreo de vellosidades coriónicas tiene la ventaja de que
perinatal más altas en comparación con los hijos únicos emparejados por edad ( 98
puede realizarse antes de la gestación.
). Por lo tanto, aunque no hay evidencia clara de una mayor morbilidad o
mortalidad neonatal con discordancia gemelar sola, la restricción del crecimiento
Sin embargo, existen dificultades técnicas que pueden surgir al
fetal (u otras anomalías, como anomalías fetales u oligohidramnios) en el
realizar la amniocentesis y la CVS en mujeres con gestaciones
contexto de discordancia puede ser un factor de riesgo de resultados perinatales
multifetales. Existe un riesgo de error de muestreo de aproximadamente
adversos.
1% en mujeres con gestaciones multifetales que se someten a CVS ( 90 ).
La amniocentesis genética, que generalmente se realiza a las 15
semanas de gestación o más, tiene menos probabilidades de esta
¿Cómo se maneja la muerte de un feto?
complicación. Para evitar errores de muestreo en mujeres con
gestaciones multifetales, se realiza una amniocentesis tomando muestras En el primer trimestre, un número considerable de mujeres con gestaciones
del primer saco y luego inyectando índigo carmín en ese saco antes de multifetales se someten a la reducción espontánea de uno o más fetos,
retirar la aguja. Luego se inserta una segunda aguja en el segundo saco, comúnmente conocido como el "gemelo desaparecido" ( 99 ). La probabilidad
y una muestra clara obtenida del segundo saco asegura que se hayan de esta reducción aumenta con el número de sacos gestacionales: 36% para
muestreado dos sacos diferentes. Surge un problema de asesoramiento gemelos, 53% para trillizos y 65% para cuatrillizos ( 100 ). En el segundo y
complejo en presencia de una gestación gemelar monocoriónica, en cuyo tercer trimestre, hasta el 5% de los gemelos y el 17% de los trillizos mueren
caso la probabilidad de discordancia en el cariotipo es baja, y las uno o más fetos ( 101 ). La corionicidad influye en la tasa de pérdida, predice el
pacientes pueden optar por realizar un análisis de cariotipo en un solo resultado en el superviviente y guía el tratamiento. Los gemelos
feto. En esta situación, es importante discutir la precisión de determinar la monocoriónicos-diamnióticos tienen un mayor riesgo de muerte fetal en
corionicidad por ecografía. comparación con los gemelos dicoriónicos-diamnióticos ( 102-104 ). Después
de la muerte de un gemelo después de las 14 semanas de gestación, el riesgo
de muerte en el hermano gemelo es del 15% en las gestaciones
monocoriónicas y del 3% en las gestaciones dicoriónicas (104). El riesgo de
Cuando se diagnostica aneuploidía, el asesoramiento debe anomalías neurológicas en el gemelo superviviente es mayor en las
incluir una discusión sobre las opciones para el manejo del embarazo gestaciones monocoriónicas (18%) que en las gestaciones dicoriónicas (1%) ( 105
si solo se encuentra afectado un feto. Estas opciones incluyen , 106 ).
interrumpir todo el embarazo; reducción selectiva del feto afectado; y
continuando
Aunque la muerte de un co-gemelo en un embarazo monocoriónico a finales placenta coriónica. En el embarazo afectado, existe un desequilibrio en las
del segundo trimestre o principios del tercer trimestre se asocia con una circulaciones feto-placentaria, por lo que un gemelo transfunde al otro. Suele
morbilidad y mortalidad significativas en el otro feto, no se ha demostrado que presentarse en el segundo trimestre y se debe considerar una evaluación
el parto inmediato del co-gemelo sea beneficioso ( 107 ). Por lo tanto, en las ecográfica seriada aproximadamente cada 2 semanas a partir de
gestaciones gemelares monocoriónicas en las que se identifica la muerte de aproximadamente las 16 semanas de gestación ( 112-114 ). El criterio para el
un feto antes de las 34 semanas de gestación, el tratamiento debe basarse en diagnóstico del síndrome de transfusión gemelo-gemelo con ecografía es
la condición de la madre o del feto superviviente. En ausencia de otra una gestación gemelar monocoriónica-diamniótica con oligohidramnios
indicación, no se recomienda el parto antes de las 34 semanas de gestación ( 108 (bolsa vertical máxima menor de 2 cm) en un saco y polihidramnios (bolsa
). La atención debe individualizarse para cada paciente y se recomienda la vertical máxima mayor de 8 cm) en el otro saco. Es fundamental descartar
consulta con un médico con formación avanzada en medicina materno-fetal. otras etiologías, como la restricción selectiva del crecimiento fetal o la
En el caso de que un embarazo gemelar se diagnostique lo suficientemente discordancia fetal por trastornos estructurales, genéticos o infecciosos. No
tarde como para que no se pueda establecer la corionicidad, el tratamiento hay evidencia de que la evaluación de rutina con Doppler de la arteria
debe guiarse por una evaluación individualizada del crecimiento fetal, la umbilical sea beneficiosa en ausencia de crecimiento o discordancia de
discordancia del crecimiento y otros indicadores del bienestar fetal. líquidos. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de síndrome de
transfusión gemelo-gemelo, el pronóstico depende de la edad gestacional y
la gravedad del síndrome. La estadificación se realiza comúnmente a través
del sistema de estadificación de Quintero ( Caja 1 ), y el tratamiento
comúnmente se realiza mediante coagulación con láser o amniorreducción,
¿Cuál es el papel de la vigilancia fetal antes del parto en los
a menudo en colaboración con un médico con experiencia en el diagnóstico
embarazos dicoriónicos? y manejo del síndrome de transfusión gemelo-gemelo (111, 115 ).
Una vez que se ha establecido la corionicidad en el primer trimestre o al comienzo del

segundo trimestre, el examen por ultrasonido entre las 18 y las 22 semanas de
gestación permite un estudio de la anatomía fetal, el líquido amniótico, la
placentación y el crecimiento. El crecimiento fetal en los embarazos gemelares sin
complicaciones ocurre a un ritmo similar al de los embarazos únicos hasta
Gemelos monoamnióticos
aproximadamente las 28-32 semanas de gestación, cuando la tasa de crecimiento de
los gemelos disminuye ( 109 ). Para las mujeres con gestaciones gemelares La incidencia "natural" de gemelos monoamnióticos es de 1 en
dicoriónicas, no existen recomendaciones basadas en evidencia sobre la frecuencia 10,000. Sin embargo, la incidencia puede aumentar para las mujeres que se
de las exploraciones del crecimiento fetal después de las 20 semanas de gestación; someten a fertilización in vitro mediante manipulación de zona ( 116 ). Este tipo
sin embargo, parece razonable que se realice una vigilancia ecográfica en serie cada de hermanamiento está en par-
4-6 semanas en ausencia de evidencia de restricción del crecimiento fetal u otras
complicaciones del embarazo.
Cuadro 1. Estadificación del síndrome de
transfusión gemelo-gemelo ^
El uso de la prueba antes del parto o la ecografía Doppler de la arteria
umbilical en mujeres con gestaciones multifetales dicoriónicas no Nivel 1 Gestación monocoriónica-diamniótica
complicadas no se asocia con mejores resultados perinatales ( 110 ). La con oligohidramnios (MVP menor de 2 cm)
y polihidramnios (MVP mayor de 8 cm)
vigilancia fetal prenatal generalmente se reserva para mujeres con
gestaciones gemelares dicoriónicas complicadas por trastornos maternos o
fetales que requieren pruebas antes del parto, como restricción del Etapa 2 Vejiga ausente (vacía) en el donante
crecimiento fetal.
Etapa 3 Ecografía Doppler anormal
recomendaciones*
¿Cómo se manejan las complicaciones causadas por la Etapa 4 Hidrops
placentación monocoriónica? Etapa 5 Muerte de uno o ambos gemelos
Las mujeres con embarazos monocoriónicos reciben un seguimiento más Abreviatura: MVP, máxima cavidad vertical.
detenido que las que tienen embarazos dicoriónicos debido al mayor riesgo
* Definido como la presencia de uno o más de los siguientes: arteria umbilical ausente o
de desarrollar complicaciones en el embarazo, incluido el síndrome de flujo diastólico invertido; ductus venoso flujo diastólico ausente o invertido; o flujo pulsátil
de la vena umbilical.
transfusión gemelo a gemelo ( 111 ). Este trastorno ocurre en
aproximadamente el 10-15% de los embarazos monocoriónicos-diamnióticos Datos de Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Estadificación del síndrome de
transfusión gemelo a gemelo. J Perinatol 1999; 19: 550–5
y es el resultado de la presencia de anastomosis arteriovenosas en un

riesgo particularmente alto, con una mortalidad perinatal histórica de • Las mujeres con gestaciones gemelares monocoriónico-diamnióticas sin
complicaciones pueden tener un parto entre las 34 semanas y las 37
hasta 80%, principalmente relacionada con el enredo del cordón ( 117 ).
semanas 6/7 de gestación.
Aunque muchos médicos ofrecen un tratamiento hospitalario temprano
(a partir de las 24-28 semanas de gestación) con vigilancia fetal diaria, • Las mujeres con gestaciones gemelares monocoriónicas-monoamnióticas sin
evaluación regular del crecimiento fetal y parto entre las 32 y las 34 complicaciones pueden tener un parto entre las 32 y 34 semanas de
gestación.
semanas de gestación, el tratamiento óptimo de estas pacientes sigue
siendo incierto (117– 119 ).
La ruta óptima de parto en mujeres con gestaciones gemelares
depende del tipo de gemelos, presentaciones fetales, edad gestacional y
Complicaciones raras experiencia del médico que realiza el parto. Una gestación gemelar en sí
misma no es una indicación de parto por cesárea. Las mujeres con
El embarazo gemelar acardiaco es una complicación exclusiva de una gestación
gestaciones de gemelos monoamnióticos deben someterse a un parto por
monocoriónica que se caracteriza por un feto que carece de un corazón y una
cesárea para evitar una complicación del cordón umbilical del gemelo no
cabeza normalmente desarrollados. Ocurre en aproximadamente el 1% de los
presente en el momento del parto inicial del gemelo (117).
gemelos monocoriónicos ( 120 ). El feto acardíaco puede sobrevivir en el útero
debido a que las anastomosis placentarias desvían el flujo sanguíneo del
"gemelo bomba". El gemelo bomba puede desarrollar un estado de alto gasto
Las mujeres con gestaciones gemelares diamnióticas cuyo feto de
cardíaco y una insuficiencia cardíaca posterior, lo que resulta en muerte
presentación se encuentra en una posición de vértice son candidatas para
intrauterina o neonatal en aproximadamente el 50% de los casos ( 121 ). Estas
un parto vaginal ( 127 ). Un ensayo aleatorizado reciente de mujeres con
raras condiciones pueden tratarse en colaboración con un médico con
embarazos de gemelos diamnióticos sin complicaciones entre 32 0/7
experiencia en el manejo complicado de la gestación gemelar, como un
semanas y 38 6/7 semanas de gestación con un feto que presenta vértice
especialista en medicina materno-fetal.
demostró que el parto por cesárea planificada no disminuyó
significativamente el riesgo de muerte fetal o neonatal o morbilidad
neonatal grave. , en comparación con el parto vaginal planificado (2,2% y
El hermanamiento conjunto es una anomalía poco común, con una
1,9%, respectivamente; OR [con parto por cesárea planificado], 1,16; IC del
incidencia de 1 de cada 50.000 a 1 de cada 100.000 nacimientos ( 122 ). Una vez
95%, 0,77–1,74; P =. 49) ( 128 ). Por lo tanto, en embarazos de gemelos
que se llega al diagnóstico, es imperativo que se lleve a cabo un estudio
diamnióticos a las 32 0/7 semanas de gestación o más tarde con un feto de
completo para determinar la anatomía compartida, que guía el manejo y
presentación que es vértice, independientemente de la presentación del
determina el pronóstico ( 123 ). Incluso con muchos informes en la prensa no
segundo gemelo, el parto vaginal es una opción razonable y debe
especializada de separaciones exitosas, de los casos de gemelos unidos
considerarse, siempre que un obstetra con experiencia en versión podálica
diagnosticados en el útero, solo hay una tasa de supervivencia del 18% de un
interna y parto de nalgas vaginal disponible ( 129 ).
gemelo desde el diagnóstico ecográfico hasta la separación exitosa ( 124 ).
Se desconoce la ruta óptima de parto para las mujeres con

¿Hay consideraciones especiales sobre el momento y la
gestaciones multifetales de orden superior. Pequeños estudios
vía del parto en mujeres con gestaciones multifetales?
observacionales han sugerido que se pueden obtener resultados perinatales
similares para las mujeres (con embarazos de trillizos sin complicaciones y
un feto de presentación que es vértice) que se someten a una prueba de
Aunque, en promedio, las mujeres con embarazos gemelares dan a luz
trabajo de parto planificada en comparación con aquellas que se someten a
aproximadamente a las 36 semanas de gestación, los fetos prematuros siguen
una cesárea planificada. Por lo tanto, en presencia de obstetras con
teniendo un riesgo significativo de complicaciones de la prematuridad ( 125 ). El
experiencia en parto vaginal de gestaciones múltiples, se puede considerar
riesgo de mortalidad perinatal comienza a aumentar nuevamente en embarazos
un parto vaginal planificado de trillizos ( 130-132 ). Las mujeres con un parto
gemelares aproximadamente a las 38 semanas de gestación ( 126 ). Con base en
por cesárea transversal baja anterior, que por lo demás son candidatas
estos datos, y en ausencia de grandes ensayos aleatorizados que demuestren un
adecuadas para un parto vaginal gemelar, pueden ser consideradas
momento claramente óptimo para el parto, las siguientes recomendaciones para el
candidatas para la prueba del trabajo de parto después de la cesárea ( 133-137
momento del parto parecen razonables para las mujeres con gestaciones
). El parto puede complicarse por la necesidad de manipulación fetal interna
gemelares sin complicaciones (107):
o parto por cesárea de urgencia. Las mujeres con gestaciones multifetales
también tienen un mayor riesgo de atonía uterina, hemorragia posparto e
histerectomía emergente ( 138 ). La administración de neuroaxial
• Las mujeres con gestaciones gemelares dicoriónico-diamnióticas sin
complicaciones pueden tener un parto a las 38 semanas de gestación.
La analgesia en mujeres con gestaciones multifetales facilita el parto ciones, parto prematuro, recién nacidos de bajo peso al nacer, parto por
vaginal operatorio, versión cefálica externa o interna, y la extracción de cesárea y muertes neonatales, con tasas similares a las observadas en
nalgas total, si es necesario, y puede convertirse en anestesia general si mujeres con gestaciones gemelares concebidas espontáneamente.
surge la necesidad de un parto por cesárea de emergencia (129).
A menos que exista una contraindicación, se debe administrar un ciclo

de corticosteroides prenatales a todas las pacientes que tengan entre
24 y 34 semanas de gestación y que tengan riesgo de parto dentro de
Resumen de conclusiones los 7 días, independientemente del número fetal.
y recomendaciones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan
en evidencia científica buena y consistente (Nivel A): principalmente en el consenso y la opinión de expertos (Nivel C):
El uso profiláctico de cualquier agente tocolítico en mujeres con Las mujeres con gestaciones gemelares monocoriónicas-monoamnióticas sin
gestaciones multifetales no tiene ningún papel, incluido el uso complicaciones pueden tener un parto entre las 32 y 34 semanas de
prolongado de betamiméticos para esta indicación. gestación.
En embarazos de gemelos diamnióticos a las 32 0/7 semanas de

El tratamiento con progesterona no reduce la incidencia de parto gestación o más tarde con un feto de presentación que es vértice,
prematuro espontáneo en mujeres no seleccionadas con gestaciones independientemente de la presentación del segundo gemelo, el parto
gemelares o trillizas y, por lo tanto, no se recomienda. vaginal es una opción razonable y debe considerarse, siempre que
un obstetra con experiencia en La versión podálica y el parto vaginal
de nalgas están disponibles.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en
evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B): Todas las mujeres con gestaciones multifetales, independientemente de su
edad, son candidatas para la detección sistemática de aneuploidías.
Debido a la mayor tasa de complicaciones asociadas con la

La administración de analgesia neuroaxial en mujeres con
monocorionicidad, la determinación de la corionicidad al final del primer
gestaciones multifetales facilita el parto vaginal operatorio,
trimestre o al comienzo del segundo trimestre del embarazo es
versión cefálica externa o interna y la extracción de nalgas total.
importante para el asesoramiento y el tratamiento de las mujeres con
Las mujeres con gestaciones gemelares monoamnióticas deben tener un
parto por cesárea.
No se ha demostrado que las intervenciones, como el cerclaje
profiláctico, los tocolíticos profilácticos, el pesario profiláctico, la
hospitalización de rutina y el reposo en cama, disminuyan la
morbilidad o mortalidad neonatal y, por lo tanto, no deben usarse en
Medida de rendimiento
mujeres con gestaciones multifetales. Proporción de mujeres con gestaciones gemelares que se presentan para atención
prenatal antes de las 16 semanas de gestación a las que se ha determinado la
corionicidad
El sulfato de magnesio reduce la gravedad y el riesgo de parálisis cerebral en
los lactantes supervivientes si se administra cuando se prevé el nacimiento
antes de las 32 semanas de gestación, independientemente del número de

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gestaciones trillizas. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 1133–5. (Nivel II-2 Evidencia obtenida de una cohorte bien diseñada o
III) [ PubMed ] ^ estudios analíticos de casos y controles, preferiblemente de más de un centro
o grupo de investigación.
132. Wildschut HI, van Roosmalen J, van Leeuwen E, Keirse MJ. Abdominal
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o sin la
planificado comparado con parto vaginal planificado en embarazos de
intervención. Los resultados dramáticos en experimentos no controlados
trillizos. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 292–6. (Nivel III) [ PubMed ] ^
también podrían considerarse como este tipo de evidencia.
133. Sansregret A, Bujold E, Gauthier RJ. Parto de gemelos después de una III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica,
cesárea previa: una experiencia de doce años. J Obstet Gynaecol Can 2003; estudios descriptivos o informes de comités de expertos.
25: 294–8. (Nivel III) [ PubMed ] ^
134. Cahill A, Stamilio DM, Pare E, Peipert JP, Stevens EJ, Nelson DB, et al. Parto Basado en el nivel más alto de evidencia encontrado en los datos,
vaginal después de un intento de cesárea (VBAC) en embarazos Las recomendaciones se proporcionan y califican de acuerdo con las siguientes
gemelares: ¿es seguro? Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1050–5. (Nivel categorías:
II-3) [ PubMed ] [ Texto completo ] ^ Nivel A: las recomendaciones se basan en evidencia científica buena y
consistente.
135. VarnerMW, ThomE, Spong CY, LandonMB, LevenoKJ, Rouse DJ, et al. Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas limitadas o
Prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea anterior inconsistentes.
para gestación multifetal. Red de Unidades de Medicina Materno Fetal Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinión
del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) de expertos.
(MFMU). Obstet Gynecol 2007; 110: 814–9. (Nivel II-3) [ PubMed ]
Copyright mayo de 2014 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
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fotocopiado, grabación o de otro modo, sin el permiso previo por escrito del editor.
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gestación gemelar. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 194–8. (Nivel II-3) Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse a
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El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Gestaciones multifetales: embarazos gemelares, trillizos y multifetales de orden superior.

Practice Bulletin No. 144. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol
2014: 123: 1118–32.

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11. Glinianaia SV, Obeysekera MA, Sturgiss S, Bell R. Mortinatos y

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1128 Boletín de práctica Gestación multifetal OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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gemelares: ¿cuándo avanza la edad materna? Obstet Gynecol 1997;

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(Nivel II-3) [ PubMed ] [ Obstetricia y Ginecología ] ^

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108. Spong CY, Mercer BM, D'Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G.

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Copyright mayo de 2014 por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

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