Embarazo múltiple

Yaiza Fernández Escobar, Inmaculada Rustarazo Hervás

Resumen
Se entiende por embarazo miltiple aquel en el que se desarrolla más de un feto.
Los embarazos miltiples piueden ser nmon0 o dicigóticos. Mientras que lafrecuencia
de monocigóticos permanece estable, la de los dicigóticos, sobre todo los de más de
dos fetos, ha aumentado en los tültimos años por la utilización de inductores de la
ovulación y de téonicas de reproducción asistida. Es un embarazo de alto riesgo (por
la mayor incidencia de defectos congénitos, prematuridad y bajo peso) y debe ser
controlado directamente por el obstetra.
El diagnóstico precoz y exacto del tipo de gestación es de suma importancia para
pronóstico y las pautas de atención perinatal. El diagnóstico del embarazo multiple
se ha quedado limitado a la ecografia, que nos dará el diagnóstico de certeza. La
exploración clínica, con ser importante, ha pasado a un segundo plano.
El embarazo gemelar exige unas medidas especiales (más reposo, restricción de
viajes y esfuerzos, alimentación equilibrada con suplementos calóricos, de hierro,
calcio y ácido fólico) y un control obstétrico más estricto.

INTRODUCCIÓN 0,9%% en las gestaciones únicas). El diagnóstico precoz y

La incidencia de gestación gemelar es de 1/80 nacidos la determinación de la corionicidad y amnionicidad de
vivos y la de gestación triple de 1/1.000 nacidos vivos, la gestación gemelar son fundamentales para la rápida
aunque ha experimentado un incremento en las dos detección de sus complicaciones.
últimas décadas. Este incremento no puede atribuirse
solamente a factores biológicos, tales como la edad y la MODALIDADES DE GESTACIÓN GEMELAR
paridad (es más frecuente en la raza negra, en mujeres Debe distinguirse entre gemelos monocigóticos (uni
añosas y en multíparas); es evidente que la proliferación vitelinos) y dicigóticos (bivitelinos). Es de suma impor-
de las técnicas de reproducción asistida ha influido de tancia esta diferenciación para el pronóstico fetal, ya que
forma decisiva en el mismo. la morbimortalidad depende directamente del tipo de
Desde un aspecto puramente práctico, nos referiremnos
a lo
gestación gemelar.
largo de este capítulo al embarazo doble con puntua- La gestación dicigótica surge cuando son fecundados
l1zaciones específicas en caso de más de dos fetos. dos óvulos diferentes por dos espermatozoides distintos.
Las gestaciones múltiples conllevan Son gestaciones bicoriales (dos placentas) y biamnióticas
mayores riesgos
de morbilidad y de mortalidad que las
gestaciones únicas (dos bolsas). Los fetos no son genéticamente idénticos
Y, a pesar de que en todo el mundo se ha reducido de
y pueden ser de igual o diferente sexo. Representan las
forma significativa la mortalidad perinatal, en el emba- dos terceras partes del total de gestaciones gemelares y
razo gemelar no se ha conseguido descenso paralelo,
un suelen estar asociados a factores geográficos, externos y
alcanzando cifras del 5% de las
gestaciones (frente al hereditarios.
 Rustarazo Hcrvás
286 Y. Fernández Escobar, I.

La gestación monocigótica se produce después de la

TABLA I. Mecanismos de placentacion en embarazos
fecundación de un solo óvulo y posterior división del
gemelares
huevo en dos embriones completos. Según el tiempo
transcurrido entre la fecundación y la segmentación
Dicigótico 70%
embrionaria se precsentan diterentes relaciones placen- Dos ovocitos y dos espermatozc ides
tarias con respecto a la membrana amniótica (Tabla Bicorial, biamniótico
1). Esta gestación es más frecuente en mujeres afñosas Monocigótico 30%
Un solo óvulo fecundado
y suelc existir un mayor riesgo de malformaciones fe-
Dependiendo del momento de la división:
tales.
1o-4o día: bicorial, biamniótico
40-8° día: monocorial, biam niótico
DIAGNÓSTICO 8-13 día: monocorial, monoamnióticoo
El diagnóstico de gemclaridad lleva implicito no Después: siameses
sólo la identificación de dos productos, sino también la
precisión de su cigosis. Es importante también fijar con Fucnte: Sociedad Española de Ginecologífa y Obstetricia, 2004.
exactitud el tiempo de gestación. Tal como ya se ha co-
mentado, es muy importante el diagnóstico precoz de una
gestación gemelar. El diagnóstico clínico o de sospecha
vendrá por la observación de alguno de los siguientes Información a la gestante de los signos y síntomas de
signos o síntomas: sospecha de las posibles complicaciones, con especial
Tamaño uterino mayor al correspondiente para la atención a la amenaza de parto pretérminno.
edad gestacional. Suplemento diario de 300 calorías en la dieta.
Aumento de la sintomatología del primer trimestre Debido a que los requerimientos fetales suelen estar
(náuseas, vómitos, mastodinia, astenia y sialorrea). incrementados, es recomendable administrar suple-
Auscultación de más de un tono fetal. mentos de hierro y folatos.
Palpación de más de un feto. Para la prevención del parto pretérmino no se ha
demostrado la utilidad de la hospitalización para
La certeza diagnóstica la dará la
ecografía. Desde el reposo, del tratamiento con tocolíticos ni del cerclaje
punto de vista práctico hay que distinguir el diagnóstico cervical.
en el
primer trimestre del diagnóstico después de la 12a Aunque empírica, puesto que tampoco ha demostrado
semana.
ser eficaz, la restricción profiláctica de la actividad fisica
El diagnóstico del
primer trimestre debe realizarse a partir de la 2a mitad de la
gestación (reposo relativo,
siempre mediante ecografía transvaginal. Sólo en casos evitando la actividad laboral y las relaciones sexuales)
excepcionales habrá que recurrir a la transabdominal. En es una actitud
este momento, que se puede plantear a la gestante en
demás del diagnóstico del embarazo, será un intento de reducir el
riesgo de parto
En este sentido, se está estudiando la pretérmino.
importante el de la cigosidad, la asimetría, la evanescencia
y el de la utilidad de la
gestación con más de dos embriones. Para diag- valoración
nosticar la modalidad de cigosidad, el ecográfica del cérvix con el fin de evitar
evaluar el número de fetos (y el sexo, con
ecografista debe este tipo de restricciones en
pacientes cuello
con un

fetos unidos), bolsas y placentas

despistaje de largo y que no se modifica entre exploraciones.
presentes. Control obstétrico estricto desde la semana 25,
incluirá: que
PARTICULARIDADES DEL CONTROL
DE UN EMBARAZO GEMELAR Evaluación quincenal del índice de
ción, borramiento, consistencia y
Bishop (dilata-
El embarazo posición del cuello
gemelar supone
una gestación de riesgo uterino y
alto y debe ser seguido directamente plano de presentación fetal).
por el obstetra. Los Seguimiento de los parámetros reguladores del riesgo
abjetivos del coptrol del embarazo multifetal se pueden de gestosis
resumir en los siguientes: (incremento de peso, edemas, TA, protei-
Realizar un diagnóstico precoz. nuria) con una frecuencia semanal o
Control como un embarazo de los resultados previos. quincenal según
Detectar precozmente las
riesgo elevado. Control ecográfico mensual desde el
inicio de la ges-
Prevenir el parto complicaciones. tación hasta la semana
21, quincenal hasta la 35 y
pretérmino.
Poder realizar un control semanal hasta el parto. Se atenderá
do.
neonatal inmediato adecua- especialmente al
cribaje del crecimiento fetl, la discordancia
El protocolo de control de melar y el aspecto de la interge-
de seguir, además
un embarazo
gemelar habrá placenta.
de las recomendaciones Monitorización biofísica no estresante (registro car
de la gestación habituales diotocográfico semanal desde la semana 28 hasta el
única, las siguientes: parto).
 Embarazo múltiple 287

Estudio de los índices de resistencia vascular (arteria

umbilical, uterina y cerebral media) mediante Do-
Ppler, con la misma frecuencia que las exploraciones
ecográficas convencionales. =
La fecha óptima del parto es en las semanas 37 6 38.
Diversos estudios han observado que la minima mor-
talidad perinatal en el embarazo gemelar se registra a
las 37-38 semanas, frente a las mismas cifras obteni-
das en las semanas 39-40 en las gestaciones simples.
Estas observaciones permiten sugerir la hipótesis de
que en los embarazos gemelares se debe finalizar la
gestación antes de la fecha señalada como término.
Estos datos están en relación con la mayor madurez
pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a
los simples para una misma edad gestacional. Se debe
finalizar también la gestación cuando exista un retraso
del crecimiento severo o complicaciones maternas o
fetales graves con previa confirmación de la madurez
fetal. No se tratarán las amenazas de parto prematuro
a partir de la semana 35.

COMPLICAC:ONES
Las gestaciones múltiples conllevan un aumento de
los síntomas y signos propios del embarazo, y suponen
una situación de riesgo para la madre y los fetos (Tabla
2). Según las características especificas de cada embara-
zo, existe un mayor riesgo de aparición de determinadas
complicaciones fetales (Tabla 3). Por lo general se aconseja:
Hay complicaciones o situaciones deternminadas en Confirmación de la corionicidad.
relación con el embarazo múltiple que requieren una L a frecuencia del estudio vendrá determinada por el
atención especial. Entre ellas: momento en que se produzca la muerte fetal.
Ecografias seriadas cada 1-2 semanas.
Aborto Estudio seriado del bienestar fetal.
Alrededor del 40-50% de los embarazos gemelares Pruebas de coagulación periódicas.
diagnosticados con ecografía durante las 8 primeras Se debe individualizar la actitud en cada caso, con una
semanas de gestación se convierten posteriormente en tendencia a la extracción más precoz en las
una gestación con feto único. Puede producirse una re-
gestaciones
monocoriales, sobre todo en los casos de transfusión
absorción silente del producto o un cuadro de amenaza feto-fetal.
de aborto. Hasta la 26" semana: conducta
expectante.
26-32 semanas: individualización en cada caso.
Muerte de un gemelo después de la semana 20 32-34 semanas: plantearse la extracción fetal.
La frecuencia oscila entre el 2 y el 7%. En el feto res-
tante existe
riesgo de embolización, sobre todo en gesta- Amenaza de parto prematuro
ciones monocoriónicas. Se han descrito lesiones en el feto La tasa de pretérminos en la gestación gemelar es 7
superviviente en el sistema nervioso central, tales como veces mayor que en los embarazos simples; sin embargo,
porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia. También el 63% de estos pretérminos tiene lugar entre las 35-36
sehan descrito lesiones del intestino
delgado y el riñón. El semanas de gestación. Ia distensión excesiva del útero
principal riesgo materno es la coagulación intravascular y la rapidez del crecinmiento intrauterino influyen en el
diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta desencadenamiento del parto. Las recomendaciones serán
cación es tan escasa que no se justifica la
compli-
interrupción
la gestación. Tras la confirmación de la muerte
de las siguientes:
de uno de Medidas generales habituales. Reposo en decúbito
los fetos, la tendencia
generalizada es a tener una actitud lateral.
conservadora, dado que las complicaciones debidas al No hay contraindicación para la utilización de cortic0
partopretérmino son a veces más importantes que las terapia para la maduración pulmonar fetal siguiendo
producidas por la muerte de uno de los gemelos. las mismas normas cronológicas que en la gestación
 l. Riustarazo Hervás
288 Y Fernández Escobar,

TABLA 2. Complicaciones en el embaraz0 gemelar TABLA 3. Posible riesgo fetal según las características
de la gestación
Complicaciones maternas
Aumento de náusecas y vómitos A mayor número de fetos mayor incidencia de:
Anemia Malformaciones congénitas
Compresión aorto-cava Prematuridad
Aumento de edemas Mayor incidencia en monocigotos de:
Síndrome varicoso Malformaciones congénitas
Dolores de espalda Polihidramnios
Dificultad de movimiento Mortalidad perinatal
Trastornos hipertensivos del embarazo Las gestaciones monocoriónicas favorecen:
Alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono Transfusión feto-fetal
Desprendimicnto prematuro de placcnta normoinser- Riesgo vital del gemelo superviviente en caso de
muerte de un gemelo después de la semana 20
Polihidramnios En las gestaciones monoamnióticas hay mayor riesgo
Parto pretérmino de:
Partos distócicos Polihidramnios
Hemorragia postparto Colisión de gemelos en el parto
Entrelazamiento de cordón
Complicaciones fetales
Abortos Fuente: Sociedad Española de Ginecologia y Obstetricia, 2004.
Gemelo cvanescente
Pérdida fetal> 20 semanas
Rotura prematura de membranas
Hidramnios El nifedipino, que también presenta un buen perfil
Prolapso de cordón de seguridad y eficacia, tiene el inconveniente de que
Crecimiento intrauterino retardado paralelo o discor-
en su ficha técnica no se incluye la amenaza de parto
dante
pretérmino como indicación.
Recién nacido de bajo peso
Malformaciones congénitas No se aconseja la utilización de betamiméticos en
Entrelazamiento de cordones las gestaciones múltiples para fren.r la dinámica del
Siameses parto; suponen un aumento de riesgo de edema pul
Colisión de gemelos monar materno, por lo que se requiere un adecuado
Mayor mortalidad perinatal control del balance hídrico.
Aumento de lesiones neurológicas La rotura prematura de membranas se tratará como
Cuadros asociados a gestaciones monocoriales en las gestaciones simples.
Prematuridad
Muerte fetal única Polihidramnios
Síndrome de transfusión feto-fetal Se observa en el 5-12% de todos los embarazos
ge-
Síndrome de embolización del gemelo melares, especialmente en los monoamnióticos. Se ha de
Gemelar acárido recomendar reposo en cama, hacer tocolisis y realizar
amniocentesis evacuadoras seriadas. Como medida al-
Fuente: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2004.
ternativa o complementaria a la anterior, se dar puede
indometacina, pero precisa de un cuidadoso control eco-
gráfico para detectar posible oligoamnios.
única, aunque se ha descrito un posible adelanto
(31-33 semanas) en la positividad de las pruebas de Retraso del crecimiento intrauterino
madurez fetal. En gestaciones multiamnióticas, el es El desarrollo intrauterino de los fetos
tudio del líquido amniótico de un solo saco puede ser difiere del de los fetos únicos hasta
gemelares no
suficiente. aproximadamente las
30 semanas. Posteriormente, la curva de
Recientemente se ha comercializado en nuestro país el crecimiento pon-
deral se aparta de la observada
atosiban para el tratamiento de la amenaza de para aquellos. El retraso
parto puede afectar a un solo gemelo o a ambos, y aumenta su
pretérmino. Es un fármaco que actúa sobre los recep- incidencia conforme avanza la
tores de la oxitocina, con escasos efectos secundarios gestación. Se observa con
más frecuencia en
maternos. Su eficacia clínica y su perfil de gestaciones monocigóticas. Se hará el
hacen del atosiban el tocolítico indicado seguridad diagnóstico diferencial con la transfusión interfetal.
para el tra- En casos de insuficiencia
tamiento de la amenaza de
parto pretérmino placentaria se valorará la
taciones mútiples.
en
ges extracción fetal, dependiendo de la madurez
pulmonar y
el pronóstico de los
gemelos según la edad gestacional.
 Enmbarazo miltiple 289

Síndrome de transfusión feto-fetal La vía del parto más empleada en las gestaciones
Se observa en el 5-15% de las gestaciones gemelares multifetales es la cesárea. Algunos autores plantean la
monocoriales biamnióticas, aunque ocasionalmente se posibilidad de realizar un parto vaginal en casos muy
ha visto en las dicoriónicas, y también puede darse en seleccionados de gestaciones triples.
las gestaciones con más de dos fetos. Plantean el parto vaginal sólo si el embarazo ha sido
El diagnóstico es ecográfico y puede realizarse antes de curso normal y, además, se cumplen los siguientes
de la semana 28 (discrepancia de lamaños, alteraciones requisitos: pelvis suficiente, posición longitudinal del
hemodinámicas, etc.). Siempre constituye una situación primer feto, ausencia de cicatrices uterinas y comienzo
de mal pronóstico con una elevada mortalidad perina- espontáneo del parto después de la semana 32. Estas cir-
tal. El feto donante presenta un retraso del crecimiento, cunstancias se dan en cerca de un tercio de los embarazos
anemia y oligoamnios, mientras que el receptor presenta triples.
un aumento de tamaño (hidrops), polihidramnios,insu
ficiencia cardíaca, etc. Reducción embrionaria
Debido a su baja frecuencia, la experiencia en es- Una opción a tener en cuenta en los embarazos múl-
tos casos es limitada, por lo que no es fácil valorar la tiples es la posibilidad de realizar una reducción embrio-
eficacia de las opciones terapéuticas. En estos casos naria. La decisión corresponde a la gestante y a su pareja
pueden ser de utilidad las amniocentesis evacuadoras después de haber sido correctamente informados de los
repetidas o la ablación con láser de las comunicaciones riesgos de proseguir la gestación, de la técnica empleada
vasculares. y de sus complicaciones.

Malformaciones congénitas Prolongación de la gestación tras el parto del primer

La incidencia de malformaciones congénitas es dos gemelo
veces mayor que en las gestaciones simples y, en gemelos En gestaciones muy prematuras, tras el nacimiento del
monocigóticos, doble que en dicigóticos. Se pueden dis- primer gemelo se han descrito algunos casos de prolonga-
tinguir varias clases de malformaciones: ción de la gestación tras la realización de un cerclaje cer
Malformaciones propias de fetos gemelares, que in- vical y tratamiento tocolitico. Los pocos casos publicados
cluyen gemelos unidos o feto acardio (por inversión no permiten establecer pautas concretas de tratamiento.
del flujo sanguíneo dentro de las anastomosis de los El estudio pormenorizado de cada caso será el que nos
vasos superticiales placentarios en gestaciones mono- ayude a tomar la decisión a seguir.
coriónicas).
Malformaciones debidas a transfusión feto-fetal (por ASISTENCIA AL PARTO
anastomosis vascular con flujo constante unidireccio- Consideraciones generales:
nal). La gestación gemelar no es una contraindicación para
Malformaciones por trastornos mecánicos: pie zambo la inducción del parto.
y luxación congénita de cadera. Diagnóstico de la estática fetal al inicio del parto.
Alteraciones vasculares posteriores a la muerte de un Monitorización fetal continua de cada feto.
gemelo: el paso de material rico en tromboplastina del La analgesia de elección es la
epidural.
gemelo muerto al vivo, por las anastomosis placenta- E l tiempo a transcurrir entre el nacimiento de ambos
rias, origina una coagulación intravascular diseminada gemelos no debe ser excesivo (algunos autores lo ci-
y fenómenos tromboembólicos causantes de procesos fran en un máximo de 30 minutos, mientras que otros
isquémicos cerebrales, microcefalia, encefalomalacia, no limitan el tiempo si el control fetal es normal). Por
porencefalia, necrosis cortical renal, aplasia cutánea, tanto, se impone un estricto control fetal durante el
anomalías posicionales de los pies, etc. parto del segundo gemelo.

Gestaciones cun más de dos fetos El método del parto se realizará en función de las
Existe un mayor riesgo de ca
prematuridad, producién- racterísticas obstétricas de cada caso, teniendo presente:
dose por término medio el parto en la 33a-34a semana
Número de fetos.
en los
triples y en la
30a-31 semana en los
cuádruples.
En estos casos se observa: Presentaciones fetales.
Edad gestacional.
Enlentecin.iento del crecimiento a
partir de la 27a Peso estimado decada feto.
semana.
Patología materna o fetal.
Mayor incidencia de discordancia del crecimiento. Su Capacitación y medios de cada centro hospitalario.
incidenciaes el doble de la observada entre
gemelos.
Mayor incidencia de arteria única umbilical y de in-
En general, se recomienda:
Ambos gemelos en cefálica: vía vaginal (salvo contra-
Serción velamentosa y marginal del cordón. indicaciones).
 Rustarazo Hervás
290 Y. Fernández Escobar, I.

Primer gemelo en cefálica y segundo en otra presen- Este tipo de partos supone un impacto psicológico

tación: materno importante que puede auinentar el riesgo de

1.500 gramos: cesárea cuadros depresivos puerperales. Es obligatorio, por tanto,
peso estimado
<
< 32 scmanas o
un adecuado apoyo psicológico y social que ayude a la
electiva.
2 32 semanas o peso estimado2 1.500 gramos:
vía madre a evitar dichos problemas.
vaginal.
Primer gemelo en prescntación no cefálica: cesárca BIBLIOGRAFÍA
. Lafucnte P, Maldonado MD, Martin E. Gestación gemelar. En:
electiva.
Lombardia Prieto ), López de Castro F (els.). Problemas de salud
en el embarazo. 2 ed. Madrid: Ergon; 2000. p. 294-9.
La incidencia de cesárcas en cl embarazo gemelar es
2. Méndez-Bauer C. Embarazo múltiple. Er: Protocolos asistencia-
superior a la del embarazo con feto único y, como en él, les en ginecología y obstetricia o SEGO. Tomo I: Obstetricia.
se dan una serie de indicaciones para realizarla de forma
Medicina materno-fetal. Actualización del protocolo 33. Madrid:
electiva:
Comunicación y Servicio; 1998. p. 191-4.
Placenta o tumor previo. 3. Sego.es [página principal en Internet). Madrid: Protocolos Asis-
Antecedente de cicatriz uterina (excepto la cesárea
tenciales en Obstetricia, embarazo múltiple. [actualizado 2004;
segmentaria). La cesárea anterior, aunque no admitida consultado 8 de agosto de 2006]. Disponible en: http://www.sego.
por todos los autores, no contraindicaría el intento de es/.
parto vaginal siempre y cuando el primer gemelo esté 4. Sego.es Ipágina principal Internet). Madrid: Documentos de
en
en cefálica.
Consenso, embarazo mútiple. [actualizado en 1999; consultado
Pelvis insuficiente. 8 de agosto de 2006]. Disponible en: http://www.sego.es/.
Embarazo gemelar monoamniótico. 5. González-Merlo J, González-Bosquet E, Puerto B. Aumento de la
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gestación múltiple. Repercusión en la morbimortalidad mater-
nofetal. [Revista en Internet] 2005 [consultado 6 de octubre de
POSPARTO 2006]. Disponible en: http://www.doyma.es/.
Existe un aumento del riesgo de procesos hemorrági- 6. Cuadra M, López JA, Ronda 5, Pagaldy A, Palomino S, de Pablo
cos, fundamentalmente por atonía uterina, lo que obliga JL. Gestación gemelar. Progresos de Obstetricia y Ginecología.
a tener presente: Revista en Internet] 2003 [consultado 6 de octubre de 2006).
Profilaxis con uterotónicos. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi/bin/wdbegi.exe/doyma/
Previsión de necesidad de transfusión hemática. mrevista.