Embarazo Multiple

Conceptos generales biamnióticos, como se muestra en la Figura 2 y en

la tabla al final de esta sección. Popularmente se
 Un embarazo múltiple corresponde al desarrollo conocen como gemelos. Los gemelos
simultáneo en el útero de dos o más fetos (Figura monocigóticos espontáneos tienen una incidencia
1). La mayoría de las veces el embarazo múltiple es de 4/1.000, la que es similar en todos los grupos
producto de una ovulación simultánea de dos o étnicos y no cambia con la edad materna. La
más ovocitos, los cuales son fecundados por fertilización in vitro es el único factor de riesgo
distintos espermatozoides, resultando en un conocido para embarazos gemelares
embarazo múltiple bicigótico. Con menor monocigóticos.
frecuencia es el resultado de un ovulo fecundado
que se divide, dando origen a un embarazo múltiple
monocigótico.

Definiciones:
 Embarazo múltiple → Presencia de más de un feto
en la cavidad uterina
 Embarazo gemelar → Presencia de dos fetos en la
cavidad uterina
 Embarazo triple → Presencia de tres fetos en la
cavidad uterina
 Embarazo múltiple de alto orden → Más de tres
fetos en la cavidad uterina
 Monocorial → Una sola placenta
 Bicorial → Dos placentas independientes
 Monoamniótico → Los fetos comparten un mismo
saco amniótico
 Biamniótico → Dos cavidades amnióticas
diferentes
 Monocigótico → Provienen de un solo óvulo
fecundado
 Bicigótico o Dicigótico → Proviene de dos óvulos Corionicidad
fecundados
Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar
Clasificación del embarazo múltiple bien separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria, pero funcionalmente independientes.
Según cigosidad y corionicidad: Todos los dicigotos son bicoriales, algunos monocigotos
pueden ser bicoriales (división temprana).

Monocoriales: tienen 1 placenta anatómica y

funcionalmente compartida, presentando casi en el
100% de los casos comunicaciones vasculares entre
ambos fetos. Pueden ser biamnióticos o
monoamnióticos, dependiendo del momento de la
Cigosidad división. Algunos monocigotos pueden ser
monoamnióticos.
 Dicigóticos (bicigóticos): se originan por una
ovulación doble. Popularmente se les llama
mellizos. Los gemelos dicigóticos varían su La corionicidad es el elemento fundamental para
incidencia, siendo mayor en mujeres de raza negra, establecer el pronóstico y el manejo de un embarazo
pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la
con paridad mayor a tres, edad materna superior a ecografía del primer trimestre (11-14 semanas).
35 años y uso de técnicas de fertilización asistida.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales-
biamnióticos.
 Monocigóticos: se originan por la división de un
huevo fecundado. Según el momento de la división,
originarán embarazos mono o bicoriales, y mono o
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Complicaciones del embarazo preeclamsia y embarazo múltiple, el DPPNI puede
llegar hasta un 5%.
múltiple
 Vasa previa: la inserción velamentosa del cordón es
Complicación más importante en este más frecuente en los gemelares que en los
embarazos únicos. El tamaño de la masa
tipo de embarazo: placentaria facilita la posibilidad de una vasa
PP: previa, y así el riesgo de rotura de vasa previa.
 Hiperemesis gravídica: se reporta hasta en un 50%
 La medición de longitud cervical por ecografía de los casos de embarazo gemelar, y tendría
transvaginal, es capaz de detectar acortamiento relación a los altos niveles de gonadotrofina
cervical como predictor de PP. coriónica.
 La medición de la presencia de fibronectina fetal es  Hígado graso agudo: complicación de baja
capaz de predecir riesgo de PP. frecuencia, pero de alta mortalidad materna,
 El reposo en cama ambulatorio o con la mujer reportándose que hasta un 25% de los casos
hospitalizada, no disminuye el riesgo de parto ocurren en relación con la gemelaridad.
prematuro.
 El uso de cerclaje de rutina no disminuye el parto Complicaciones fetales:
prematuro.
 El uso de progesterona no disminuye el riesgo de  Parto prematuro
parto prematuro en embarazos gemelares.  Restricción de crecimiento fetal (RCF)
 Restricción de crecimiento selectiva
Complicaciones maternas:  Muerte in útero de un gemelo
 Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
 Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la
 Secuencia anemia-policitemia (SAP)
incidencia de preeclampsia es significativamente
 Transfusión feto-fetal aguda
mayor en el embarazo múltiple que en la gestación
 Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP)
única. En los gemelares el SHE se presenta más
 Secuelas neurológicas
precozmente y es de mayor severidad.
 Malformación discordante
 Edema pulmonar agudo: el mayor riesgo de edema
 Gemelos fusionados (siameses)
pulmonar se debe a que los cambios fisiológicos
 Mortalidad perinatal aumentada
propios del embarazo son más marcados que en
una gestación única, destacando la mayor En los gemelares bicoriales, las complicaciones más
expansión de volumen plasmático y vasodilatación. frecuentes son el parto prematuro, la RCF y la RCF
Este riesgo incrementa aún más en pacientes selectiva.
cardiópatas o frente al uso de betamiméticos como
agente tocolítico (Ej.: fenoterol). El uso de En los gemelares monocoriales, aparte de estos tres
tocolíticos es frecuente en gemelares, pues con problemas, toman preponderancia complicaciones
frecuencia presentan trabajo de parto prematuro. propias de la corionicidad como: síndrome de
 Anemia: en gemelares existe una mayor expansión transfusión feto fetal (STFF), la secuencia TRAP, y las
de volumen plasmático y así hemodilución, secuelas neurológicas.
comparado con un embarazo único. Así, la
prevalencia de anemia es el doble que en embarazo
único.
 Diabetes mellitus gestacional: su incidencia es
mayor que aquella de las gestaciones únicas.
 Hemorragia postparto: la gestación múltiple
ocasiona una sobredistensión uterina, lo que se
asocia a una retracción uterina defectuosa en el
posparto inmediato. Este fenómeno se denomina:
inercia uterina.
 Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una Diagnóstico de Amniocidad y
masa placentaria de mayor tamaño, aumenta la
Corionicidad
probabilidad de implantación en el segmento
inferior.  El diagnóstico de amnionicidad es mediante
 DPPNI: ocurre cuando el útero disminuye ecografía precoz (7-12 semanas) o en la ecografía
bruscamente de tamaño, luego de la salida del de 11-14 semanas.
primer feto. En caso de la asociación entre
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 Los embarazos monoamnióticos son los de mayor anastomosis es cero, pues ambos fetos tienen
riesgo fetal. presiones más o menos similares.
 Si es biamniótico, para determinar la corionicidad,  Arterio-Venosas (AV): se trata de anastomosis
se debe observar la presencia de los signos de T o falsas. En realidad, lo que ocurre es que un
Lambda, en la llegada de la membrana divisoria a la cotiledón es irrigado por la arteria de un feto, pero
masa placentaria. El mejor momento para observar es drenado por una vena del otro feto. En estas
estos signos es en la ecografía 11-14 semanas comunicaciones vasculares el flujo es siempre
constante y en una sola dirección. Estas
comunicaciones pueden ser clínicamente
identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno
arterial y otro venoso) provenientes de cada uno de
los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos
de 1 cm de distancia en el límite entre ambas
placentas.

Control Prenatal del Embarazo

 En un embarazo monocigoto y monocorial: Múltiple
o Puede desarrollar gemelos discordantes,
debido al reparto de la placenta, donde Control materno:
uno de los gemelos recibe mejor irrigación
que el otro, se nutre de mejor manera y, Una vez establecida la presencia de más de un feto en
por lo tanto, tiene un crecimiento más la cavidad uterina, el control es similar al de una
adecuado. gestación única hasta las 22-24 semanas. En ese
o Se pueden originar problemas en las momento se debe hacer una ecografía transvaginal
comunicaciones vasculares que existen para medir longitud cervical y establecer grupos de
entre las circulaciones de los dos fetos a mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo
través de la placenta compartida. Las domiciliario no ha cambiado la evolución de los
comunicaciones vasculares son la causa de embarazos múltiples se recomienda hacerlo a contar de
problemas como la secuencia TRAP con las 26-28 semanas.
gemelo acardio-acéfalo y el síndrome de
Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-
transfusión feto-fetal (STFF).
24 semanas hasta las 32-34 semanas, poniendo
Probablemente a raíz de estas mismas
especial énfasis en la presencia de contracciones
conexiones vasculares, el RN puede tener
uterinas y cifras tensionales elevadas por el riesgo
secuelas neurológicas (motoras o
elevado de preeclampsia. Posteriormente se
cognitivas).
recomienda control materno semanal. El momento de
interrupción del embarazo en los casos sin patología se
comenta más adelante, así como también la vía de
parto.

Control del bienestar fetal:

Bicorial: después del primer trimestre, el objetivo es
descartar RCF y buscar pacientes en riesgo de parto
prematuro. Se recomienda ecografía (fotometría) y
Comunicaciones vasculares
cervicometría cada 3 semanas desde las 22-24 semanas
placentarias: en adelante.
En los gemelares monocoriales existe siempre Monocorial: el objetivo es pesquisar la aparición de
comunicaciones vasculares en las circulaciones de transfusión feto-fetal y RCF selectivo de inicio precoz.
ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos En estos casos se hará una ecografía cada 2 semanas
tipos: desde las 12 semanas en adelante y hasta las 26
semanas para detectar la aparición de signos de STFF.
 Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares
Desde las 28 semanas en adelante se continuará con
verdaderas, es decir, anastomosis arterioarteriales
ecografía cada 3 semanas, asociada a cervicometría.
(AA) o venovenosas (VV) que conectan el vaso
sanguíneo de un feto con el del otro feto. En
condiciones normales, el flujo neto en estas
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Resumen del control en el gemelar monocorial opciones terapéuticas, está la administración de
11-14 diagnóstico precoz de la corionicidad y nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas
semanas malformaciones estructurales en embarazo único.
evidentes
15-28 detección precoz y tratamiento de Restriccion del crecimiento fetan
semanas complicaciones graves susceptibles de (rcf)
terapia fetal (STFF y RCF selectivo de
aparición temprana) Corresponde a los fetos con una estimación de peso
29-37 detección precoz de complicaciones, ecográfica menor al percentil 10 para la Edad
semanas especialmente aquellas que requieran gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor
interrupción del embarazo (STFF, RCF de restricción de crecimiento fetal (RCF), por lo que el
selectiva de aparición tardía, secuencia crecimiento fetal debe ser cuidadosamente evaluado
anemia-policitemia) (cada tres semanas desde las 24 semanas en adelante).

Restriccion de crecimiento fetal

Manejo de las complicaciones
selectiva
Parto Prematuro Se origina en una insuficiencia placentaria de mayor
proporción, o exclusiva, para uno de los gemelos.
El parto prematuro es el principal contribuyente a la
mayor tasa de morbimortalidad que presentan los
 El diagnóstico diferencial debe hacerse con el
embarazos gemelares.
síndrome de transfusión feto-fetal o con
Predicción de riesgo aneuploidía, malformaciones congénitas o
infecciones que afecten a uno de los gemelos. La
La detección de acortamiento cervical por medición RCF selectiva “verdadera”, es decir secundaria a
ultrasonográfica es un buen predictor del riesgo de insuficiencia placentaria, se traduce en un aumento
parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del de la morbimortalidad para el gemelo más
embarazo gemelar. Como indicamos antes, pequeño, por lo cual es importante su diagnóstico
recomendamos efectuarla cada 3 semanas desde las oportuno y exacto.
22-24 semanas y hasta las 32 semanas.

Prevención del parto prematuro y sus complicaciones

 Reposo en cama: es necesaria la reducción de la La RCFs se clasifica según los hallazgos del Doppler en
actividad física desde las 26-28 semanas. la arteria umbilical del feto afectado:
 Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto
prematuro, e incluso puede aumentar el riesgo.
 Tocolisis profiláctica: la administración de
progesterona (ya sea por vía intramuscular o
vaginal) en las pacientes con un embarazo múltiple
no parece asociarse con una reducción en el riesgo
de parto prematuro ni con mejores resultados
neonatales. RCF selectiva en gemelos bicoriales
 Pesario vaginal: el pesario no disminuye la RCF selectiva en gemelares bicoriales se originan en la
incidencia de parto prematuro en embarazos placentación anómala de uno de los dos gemelos, es
gemelares en general. decir, el mismo fenómeno que produce RCF en los fetos
 Corticoides: disminuye las complicaciones únicos, pero afectando en este caso a solo uno de los
perinatales en recién nacidos prematuros. dos gemelos.
Recomendamos que las pautas de administración
de corticoides en gemelares sigan las mismas líneas En gemelos bicoriales que presentan RCF selectiva
que las de embarazos únicos. severa de instalación precoz (antes de las 24 semanas),
es preferible no intervenir para maximizar las
Manejo del parto prematuro en embarazo múltiple posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado a
Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con expensas de la muerte espontánea del gemelo con RCF.
feto único, de modo que si una paciente ingresa en RCF selectiva de inicio tardío, el manejo del gemelo con
trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e RCF es similar a lo recomendado para embarazos
inducción de maduración pulmonar con corticoides. Se únicos, y corresponde a una causa importante de parto
debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo prematuro por indicación médica. La vigilancia fetal se
reportado de edema pulmonar agudo. Dentro de las
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realiza habitualmente combinando evaluación del RCF selectiva de inicio precoz: Frente a la discordancia
crecimiento, perfil biofísico y velocimetría Doppler. La del peso en gemelos monocoriales antes de las 28
frecuencia y tipo de vigilancia fetal dependerá del grado semanas, se debe excluir, en primer lugar, el STFF ya
de compromiso del gemelo con RCF. Al igual que en que su pronóstico y tratamiento son muy diferentes. En
gestaciones únicas, en gemelos bicoriales, la la RCF selectiva precoz, el feto con RCF puede recibir
insuficiencia placentaria se asocia a una secuencia de sangre oxigenada desde el feto normal, a través de las
cambios en el perfil biofísico y Doppler que sugiere un anastomosis vasculares, mejorando su oxigenación. La
deterioro progresivo del gemelo afectado. La decisión cantidad y el tipo de flujo vascular cambian según el
del momento apropiado para la interrupción del número y tipo de anastomosis, lo cual determinará una
embarazo dependerá del grado de compromiso de la amplia variación en el comportamiento clínico de la RCF
UFP del gemelo afectado, y en un cuidadoso balance selectiva. Estas anastomosis modifican el
con los riesgos de la prematurez para el gemelo sano. comportamiento del doppler de arteria umbilical en el
feto con RCF (diferente a la RCF de un feto único),
RCF selectiva en gemelos monocoriales
reduciendo la utilidad del doppler como método de
La razón principal para el desarrollo de la RCF selectiva evaluación del bienestar fetal en el feto con RCF
en monocoriales es la discrepancia en la distribución de selectiva. En la siguiente tabla se muestra la
área placentaria a cada gemelo, sin embargo, la clasificación, según las alteraciones del doppler de
presencia de anastomosis vasculares placentarias arteria umbilical, en tres patrones clínicos
modifica la evolución de esta condición. relativamente bien definidos.

La restricción de crecimiento selectivo de inicio tardío: El diagnóstico se efectúa mediante ecografía,

tipo de anastomosis placentarias y la evolución clínica habitualmente en la ecografía 11-14 semanas. Su
son diferentes a la de instalación precoz y tienen en principal diagnóstico diferencial es con la malformación
general un buen pronóstico con manejo clínico similar discordante de uno de los gemelos (anencefalia en un
al descrito para los gemelares bicoriales con RCF gemelo).
selectiva de inicio tardío.
Tratamiento de elección es la coagulación vascular del
Secuencia Perfusión Arterial Reversa TRAP feto arcádico.

Corresponde a la situación extrema del STFF,

caracterizándose por el flujo sanguíneo desde la arteria
umbilical del gemelo bomba hacia la arteria umbilical
del gemelo receptor (acárdico) en sentido retrógrado,
secundario a comunicaciones arterio-arteriales,
retornando la sangre al gemelo bomba por
comunicaciones veno-venosas.(14) El traspaso de
sangre poco oxigenada al feto receptor trae como
consecuencia la alteración del desarrollo de estructuras
como cabeza, corazón y extremidades superiores.

Siempre considerar la posibilidad de desarrollo de TRAP

posterior a la muerte de un gemelo durante el primer
trimestre en gestaciones monocoriales.
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El manejo de la RCFs depende de la clasificación del  Principal complicación del óbito de un gemelo,
feto afectado: independiente de la corionicidad, es la prematurez
del otro.
 RCFs tipo I: manejo expectante con seguimiento
ecográfico semanal o bisemanal en busca de Gemelos bicoriales
progresión al tipo II ha sido planteado como una
En los gemelos bicoriales, el óbito de un gemelo no
buena estrategia. En caso de mantener Doppler
afecta al sobreviviente. En algunos casos esporádicos,
normal, mantener embarazo hasta cercano al
el feto muerto puede producir un estado de CID crónica
término.
en la madre, por liberación de restos trofoblásticos. La
 RCFs tipo II: Expertos consideran que ante DV
CID sólo puede aparecer en fetos de más de 20
normal, un seguimiento ecográfico semanal con
semanas, y después de 4 semanas de producida la
Doppler es razonable, y controles más estrictos si
muerte de uno de los fetos, por lo que esta situación
hay alteración venosa fetal. La ligadura del cordón
debe vigilarse.
del gemelo RCF ofrece las tasas más altas de
sobrevida del gemelo normal en comparación con Gemelos monocoriales
la fotocoagulación láser de la placenta (90,9% vs
74% respectivamente). A falta de estudios En estos casos el riesgo de secuelas neurológicas (30%)
o muerte (25%) del gemelo sobreviviente es elevado,
randomizados sobre la terapia más adecuada, la
debido a las anastomosis placentarias que comunican
consejería y decisión de los padres debe ser
fundamental en la toma de decisión. la circulación de ambos gemelos.
 RCFs tipo III: La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo
o Manejo expectante debe ser similar al tipo II, sobreviviente se explica por dos mecanismos:
seguimientos ecográficos con Doppler semanal
si Doppler venoso es normal, o seguimientos  Tromboembolismo: existe paso de coágulos o
más frecuentes con alteraciones venosas detritus celular desde el gemelo muerto hacia el
iniciales. gemelo sobreviviente, por medio de las
o El manejo activo con mejores resultados de anastomosis vasculares placentarias, ocluyendo
sobrevida del gemelo sano es la coagulación vasos sanguíneos arteriales y causando daño por
del cordón del gemelo RCF. isquemia en los tejidos fetales, principalmente
riñones y corteza cerebral, además de aumentar el
Muerte in utero de un gemelo riesgo de una CID.
 Hipotensión: la pérdida de resistencia vascular en
 La muerte de uno de los gemelos, antes de las 20
el feto muerto lleva a una exanguinación del feto
semanas de embarazo, no genera ningún riesgo
sobreviviente desde el momento pre-mortem
para el gemelo sobreviviente o la madre.
hasta un tiempo post-mortem no bien definido.
 El riesgo de muerte para uno de los gemelos Esta situación causa una anemia severa, con
después de las 20 semanas se describe entre 2-6%, hipoperfusión tisular y riesgo de muerte o daño de
siendo mayor su incidencia en los gemelares múltiples órganos fetales, en el gemelo
monocoriales. La muerte de un gemelo in útero sobreviviente. En particular, las lesiones
supone un riesgo de muerte o secuelas
neurológicas son el principal problema de feto
neurológicas para el gemelo sobreviviente, lo que sobreviviente. Estas lesiones son: quistes
depende de la corionicidad. porencefálicos, encefalopatía multiquística,
 Causas: hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, necrosis
o Iguales a las de un embarazo único (Ej. del cerebelo y necrosis medular, responsables de
malformaciones congénitas, aneuploidías, los mayores problemas psicomotores del gemelo
insuficiencia placentaria, anomalías del sobreviviente. Probablemente este mecanismo
cordón umbilical, desprendimiento hemodinámico es el principal responsable del
prematuro de placenta y patologías daño, por lo que la aparición de anemia en el feto
maternas). sobreviviente debe ser vigilada.
o También puede relacionarse a
enfermedades propias de la corionicidad En presencia de muerte de un gemelo en gestación
como: el síndrome de transfusión feto monocorial se recomienda la evaluación con Doppler
fetal, la secuencia TRAP y la transfusión de ACM dentro de las primeras 24 horas del
feto fetal aguda. diagnóstico.
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Sindrome de transfusion feto-fetal

(stff)
La transfusión crónica interfetal, puede ocasionar el
STFF y la secuencia anemia-policitemia (SAP), ambas
son el resultado de un flujo sanguíneo neto
desequilibrado de un gemelo al otro a través de Tratamiento:
anastomosis AV.
 Amniodrenaje agresivo seriado
Es muy probable que dicho flujo desequilibrado  Fetoscopía láser con coagulación de anastomosis
asociado a otros factores como la discordancia de peso placentarias
fetal, la distribución desigual del área placentaria o las
inserciones de los cordones (inserción velamentosa) Secuencia anemia-policitemia (sap)
sean el factor desencadenante para la presencia de este Discordancia severa en la concentración de
síndrome en casos individuales. hemoglobina fetal entre ambos fetos, secundario a
Diagnóstico y clasificación comunicaciones vasculares placentarias
unidireccionales arterio-venosas en vasos de pequeño
Es una entidad de diagnóstico ecográfico antenatal que calibre, sin discordancia de líquido amniótico. El
requiere la presencia de oligoamnios (bolsillo vertical diagnóstico puede ser antenatal o postnatal.
máximo BVM ≤ 2cms) y polihidramnios (BVM ≥ 8 cms)
en el feto donante y receptor respectivamente, con
disminución o ausencia de visualización de la vejiga del
feto donante.

Transfusion feto-fetal aguda

La transfusión feto-fetal aguda ocurre en los gemelares
monocoriales, producto de las ya mencionadas
anastomosis, cuando hay una caída repentina de la
presión arterial y/o de la frecuencia cardíaca en uno de
los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión
unidireccional y a una exanguinación aguda de un
La evaluación ecográfica entre 11-14 semanas es capaz
gemelo en la circulación del otro. Las consecuencias
de identificar aquellos embarazos de más riesgo de
dependen de la magnitud y de la duración de la
presentar STFF.
transfusión. La magnitud de la transfusión aguda
depende del tamaño, tipo y dirección de las
anastomosis entre los fetos, por lo que su efecto puede
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variar desde ninguna consecuencia hasta el daño Clasificación
cerebral o incluso la muerte del feto normal.
Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio
La transfusión feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 dónde se unen:
situaciones:
 Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared
 Después de la muerte de un feto abdominal superior, suelen compartir estructuras
 Después de la muerte de un feto cardiacas, por lo que su pronóstico postnatal es
 Durante el parto malo y están fuera del alcance quirúrgico.
o Onfalópagos: se consideran un subgrupo
Malformacion discordante de los toracópagos. Son muy infrecuentes,
Las malformaciones estructurales afectan a un solo de pero de buen pronóstico ya que
los gemelos monocoriales en más del 80% de los casos. frecuentemente comparten solo el hígado,
Evidentemente una rareza, pero es algo que, si existe, lo que se puede resolver quirúrgicamente.
los monocoriales también pueden tener discordancias  Picópagos (20%): comparten el sacro y tienen un
en el cariotipo. recto y vejiga común. También pueden acceder a
solución quirúrgica.
Los gemelos con una malformación discordante  Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser
implican 2 problemas: la ansiedad de los padres y el operados, pero suelen presentar compromiso
miedo a la muerte intrauterina del gemelo severo de los últimos segmentos de la columna
malformado, con sus respectivas complicaciones. vertebral.
 Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten
Gemelos monoamnioticos estructuras del encéfalo. Su pronóstico depende
A consecuencia de una elevada tasa de parto del grado de fusión y de la vasculatura involucrada.
prematuro, malformaciones congénitas y muerte fetal
atribuida a accidentes por entrecruzamiento de
Parto en embarazo gemelar
cordones umbilicales. Edad gestacional promedio al parto:
El diagnóstico es por ecografía y el manejo de este tipo  Gemelos: 36 semanas
de gestaciones es controversial, tanto en el esquema de
 Triples: 33-34 semanas
vigilancia antenatal como en la decisión del momento
 Cuádruples: 30-31 semanas
de la interrupción.
Momento ideal de interrupción embarazo gemelar
Respecto de la vía de parto, si bien hay series antiguas
en que se realizó parto vaginal en el 70% de los casos,  37-38 semanas
actualmente los gemelos monoamnióticos se  Tanto para bicorial como para monocorial
consideran como una indicación de cesárea electiva
entre las 32 y 34 semanas. Vía de parto en embarazo múltiple

Gemelos fusionados o siameses La vía de parto recomendada es vaginal, si no existen

contraindicaciones para ello. El trabajo de parto puede
Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ser espontáneo o inducido. Para permitir el parto
ocurre luego del duodécimo día posfecundación, y vaginal se requiere que ambos fetos se encuentren en
ocurre de manera incompleta, de modo que los dos presentación cefálica.
fetos permanecen unidos en algún segmento corporal.
Indicaciones habituales de cesárea electiva
Diagnóstico en embarazo gemelar:
El diagnóstico se hace mediante la ecografía, se
 Primer o segundo gemelo en presentación no
sospecha en la primera ecografía y se confirma en la
cefálica (relativa, lo principal es que el gemelo 1
ecografía 11-14 semanas.
esté en cefálica)
 Visión de gemelos que no se separan.  Malformación de uno o ambos fetos con indicación
 Gemelos que en exámenes seriados no cambian de de cesárea
posición uno respecto del otro y con las cabezas en  Gemelos monoamnióticos
hiperextensión.  Gemelos fusionados (siameses)
 En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón  Embarazo con más de 2 fetos
umbilical con más de 3 vasos.
Intervalo entre los parto de los gemelos

 Recomendación: 15-30 minutos

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 Con monitorización continua: 60-70 minutos en  30% de los fetos cambian de presentación durante
ausencia de alteración el expulsivo. Es importante que el obstetra sepa
hacer una versión interna para poder manejar esta
Complicaciones del parto
situación. El problema es que existe falta de
 DPPNI experiencia en esta técnica dado que hoy en día la
 Prolapso de cordón presentación podálica tiene indicación de cesárea.
 Compresión de cordón

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