ANEXO N°6

FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - PACIENTE

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORIA
FECHA DE AUDITORIA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCION BRINDADA
NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA
COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE
DIAGNOSTICO DEL ALTA
CIE 10
II) OBSERVACIONES

COMPLETA

ANAMNESIS
FILIACIÓN
Número de historia clínica 0.5
Nombres y apellidos del paciente 0.5
Tipo y Nº Seguro 0.5
Lugar y fecha de nacimiento 0.5
Edad 0.5
Sexo 0.5
Domicilio actual 0.5
Lugar de Procecedencia 0.5
Documento de identificación 0.5
Estado Civil 0.5
Grado de instrucción 0.5
Ocupación 0.5
Religión 0.5
Telefono 0.5
Acompañante 0.5
Domicilio y/o teléfono de la persona responsable 0.5
Fecha de Ingreso 0.5
Fecha de elaboración de historia clinica 0.5
SUBTOTAL 9
ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y Sìntomas principales 1
Tiempo de enfermedad 1
Forma de inicio 1
Curso de la enfermedad 1
Relato Cronológico de la enfermedad 3
Funciones Biológicas 1
Antecedentes 2
SUBTOTAL 10
EXAMEN CLINICO
Examen Clínico General
Funciones vitales: Temperatura(Tº), Frecuencia respiratoria(FR),
1
Frecuencia cardiaca (FC),Presiòn arterial (PA)
Peso ,Talla , IMC 1
Estado general, estado de hidratacion, estado de nutrición, estado
1
de conciencia , piel y anexos
Examen clínico regional 8
SUBTOTAL 11
DIAGNÓSTICOS
a) Presuntivo 4
b) Definitivo 4
c) Uso del CIE X 3
SUBTOTAL 11

PLAN DE TRABAJO COMPLETA

Exámenes de Patología Clínica 3

Exámenes de Diagnóstico por imágenes 3
Interconsultas 3
Referencias 3
Procedimientos diagnòsticos y/o terapeùticos 3
SUBTOTAL 15
TRATAMIENTO
Dieta 1
Nombre de medicamentos con DCI 1
Consigna presentación 1
Dosis del medicamento 1
Frecuencia del medicamento 1
Vía de administración 1
Cuidados de Enfermeria 1
SUBTOTAL 7
NOTAS DE EVOLUCIÓN
Fecha y hora de evoluciòn 0.5
Apreciación subjetiva 0.5
Apreciación objetiva 0.5
Verificación del tratamiento y dieta 0.5
Interpretación de exámenes de apoyo al diagnòstico y comentario 0.5
Plan diagnòstico 0.5
Plan terapeútico 0.5
Firma y sello del medico que evoluciona 0.5
Consigna funciones vitales 0.5
Consigna informaciòn sobre procedimientos realizados 0.5
SUBTOTAL 5
TRATAMIENTO / HOJA TERAPEUTICA
Dieta 1
Nombre de medicamentos con DCI 1
Consigna presentación 1
Dosis del medicamento 1
Frecuencia del medicamento 1
Vía de administración 1
Cuidados de Enfermeria 1
SUBTOTAL 7
INFORME DE DEFUNCIÓN
Registro de datos referentes a defunción del paciente en la historía
3
clínica .
SUBTOTAL 3
REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O ENFERMERIA
Notas de ingreso de obstetricia y/o enfermería 1

Notas de evaluaciòn de obstetricia y/o enfermería 1

Hoja de funciones vitales 1
Hoja de balance hídrico 1
Kardex 1

Firma y sello del Profesional 1

SUBTOTAL 6

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

Firma y sello del medico tratante 1

Orden cronologico de las hojas de la historia clinica 1
Pulcritud 1

Legilibilidad 1

No uso de abreviaturas 1
SUBTOTAL 5
FORMATOS ESPECIALES
FORMATO DE INTERCONSULTA 1
FORMATO DE ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA 1
REPORTE OPERATORIO 1

HOJA DE EVOLUCION PRE ANESTESICA 1

HOJA DE ANESTESIA 1

HOJA POST ANESTESICA 1

FORMATOS DE PATOLOGIA CLINICA FORMATO DE
1
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES

FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA 1

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1

FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO 1
EPICRISIS 1
SUBTOTAL 11
TOTAL DE REGISTRO 100

CALIDAD DE ATENCION CONFORME

Coherencia entre Anamnesis y Examen Clinico 10
Coherencia entre Anamnesis, Examen Clinico y Diagnostico 10

Coherencia entre Diagnostico y exámenes de apoyo al diagnóstico 15

10
Pertinencia de Interconsultas

10
Pertinencia de Procedimientos

Diagnóstico correcto y Tratamiento congruente 15

Atención Oportuna y manejo adecuado de acuerdo a la evolución 10

10
Indicación de alta adecuada
Aplicación de Guías de Práctica clínica 10
TOTAL 100

CALIFICACIÒN
SATISFACTORIO 90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO E
POR MEJORAR 60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO E
DEFICIENTE <60% DEL PUNTAJE MAXIMO ES
 EXO N°6
AD DE ATENCIÓN - PACIENTE FALLECIDO

ALES DE LA AUDITORIA

ERVACIONES

INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
1 0
0
1 0

0
 0
0
4 0

2 0 NA
2 0 NA
1 0

INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0
2 1 0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0 NA
0
0 NA
0
0
0
0 NA

0
0
0
0
0
0
0

0
 0

0
0
0
0

INCOMPLETA EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

0 NA
0 NA
0 NA

0 NA
100

0 NA

0 NA

0 NA

0 NA

0 NA
0 NA
0 NA

NO CONFORME
IÒN
90-100% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
60-89% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
<60% DEL PUNTAJE MAXIMO ESPERADO
 INSTRUCTIVO DE LA FICHA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATEN
FALLECIDO
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA
MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORIA
FECHA DE AUDITORIA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO

FECHA DE LA ATENCION BRINDADA

NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA

COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE

DIAGNOSTICO DEL ALTA
CIE 10
II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN

SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FORMA DE INICIO

CURSO DE LA ENFERMEDAD
RELATO CRONOLOGICO

FUNCIONES BIOLÓGICAS

ANTECEDENTES

EXAMEN CLINICO

FUNCIONES VITALES

PESO , TALLA

ESTADO DE GRAVEDAD,FASCIES,TIPO
CONSTITUCIONAL,POSTURA,
HIDARATACION, ESTADO DE NUTRICION,
NIVEL DE CONCIENCIA , PIEL Y ANEXOS
EXAMEN CLINICO REGIONAL

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

CIE 10

PLAN DE TRABAJO

EXAMENES DE PATOLOGÍA
CLINICA(LABORATORIO)
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR
IMAGENES

INTERCONSULTAS

REFERENCIAS

PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTO
NOTAS DE EVOLUCIÓN

HOJA TERAPEUTICA

INFORME DE DEFUNCIÓN

ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

FORMATOS ESPECIALES

REGISTROS DE OBSTETRICIA Y/O

ENFERMERIA *

CALIDAD DE ATENCIÓN

COHERENCIA ENTRE ANAMNESIS Y

EXAMEN CLÍNICO
COHERENCIA ENTRE ANAMNESIS, EXAMEN
CLÍNICO y DIAGNÓSTICO

COHERENCIA ENTRE DIAGNOSTICO Y

SOLICITUD DE EXAMENES DE APOYO AL
DIAGNÓSTICO SOLICITADOS

PERTINENCIA DE INTERCONSULTAS Y/O

REFERENCIAS

PERTINENCIA DE PROCEDIMIENTOS

DIAGNÓSTICO CORRECTO Y TRATAMIENTO

CONGRUENTE

ATENCIÓN OPORTUNA Y MANEJO

ADECUADO SEGÚN EVOLUCIÓN

INDICACIÓN DE ALTA ADECUADA

APLICACIÓN DE GUÍAS DE PRACTICA

CLÍNICA

* En el caso de evaluación de formatos anexos a la historia clinica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hidrico,
correspondientes, y se otorgará puntaje como conforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la calificació
los mencionados formatos es: "por mejorar o satisfactorio"

EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMOCALCULO DE PUNTAJE

"NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁX
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100 .
DICHOS ITEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTAD
EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDIT
CALIFICACION CORRESPONDIENTE .
HA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN - PACIENTE
FALLECIDO
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA
Nombres completos de el/los auditores
Nùmero de auditorìa realizada
Fecha en que se realiza la auditoria
Servicio seleccionado para realizar la auditoria
Tema sobre el cual se audita (Atencion emergencia con Observacion del topico
de Medicina, topico de Cirugia, etc)
Fecha de la atención

Colocar el número de la historia clínica

Registro de matrícula del Colegio profesional

Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la H.C.

II) OBSERVACIONES

Completo:Se registra en la historía clínica cada uno de los datos

correspondientes a la filiación, los cuales figuran en la ficha de Auditoría de
Consulta externa .No existe : No se registran los datos.

Completo: Signos y sintomas principales, que caracterizan la enfermedad actual

No existe: no se registra el/los datos o no es concordante con el relato
cronológico .

Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la

presentación de los signos y sintomas motivos de consulta No existe : No se
registra el dato.

Completo:Se registra la forma de inicio de la enfermedad (brusco, insidioso) No

existe:No se registra en la Historìa Clìnica

Completo: Se registra el curso de la enfermedad (progresivo, intermitente,

estacionario)No existe: No se registra en la Historìa Clìnica.
Completo : Claro, coherente, en orden cronológico, consigna cracterísticas de
los signos y síntomas motivos de consulta referentes a ubicación
anatómica,forma de presentación relación con factores precipitantes, indagación
de otros signos y síntomas asociados que contribuyan al diagnóstico , etc.
Incompleto: no se consigna en orden cronológico adecuado, no se indaga por
características de los signos y síntomas ni por factores u otros signos y/o
síntomas asociados que puedan contribuir al diagnóstico . No existe: no se
registra el dato.

Completo:Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed,

sueño, orina , deposiciones y sueño. Incompleto: Se registran solo algunas
variables No existe: No se Registra ningún dato.

Completo: Se registran los antecedentes positivos y negativos: personales

generales, hàbitos nocivos, inmunizaciones, alergias, antecedentes personales
fisiològicos,antecedentes obstètricos en sexo femenino, antecedentes
personales patològicos, antecedentes familiares Incompleto: Se registran de
manera parcial los antecedentes según No existe: No se registran los datos
correspondientes.

Completo : Se registran los datos completos referentes a Temperatura

(Tº),Frecuencia respiratorio(FR), Frecuencia cardiaca(FC), Presión arterial (PA) ,
( la P.A en poblaciòn pediàtrica se consignarà solo en casos que lo amerite)
Saturación de oxígeno (Sat O2), de requerirse, No existe : No se registra ningún
dato o se registra de manera parcial

Completo: Se registran los datos de las variables, INo existe: No se registran

los datos o se registran de manera parcial

Completo :Se registran estos datos como parte del examen físico general. No
existe: No se registra ningún dato o se registra de manera parcial.
Completo: Se registran los hallazgos positivos y negativos del examen fícsco
regional completo por aparatos y sistemas. Incompleto: Se registra de manera
incompleta los hallazgos positivos y negativos de los aparatos y sistemas
pertinentes a evaluar según la anamnesis,No existe : No se registran los datos
sobre el examen clínico regional .

Completo: Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la

anamnesis y el examen clínico, Incompleto: No se registran todos los
diagnósticos presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clinico, No
existe: No se registran / No concordante con la anamnesis y el examen clínico

Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la

anamnesis , el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al
diagnóstico Incompleto: No se registran todos los diagnósticos definitivos de
acuerdo a la anamnesis , examen clinico y/o resultado de exámenes de apoyo al
diagnóstico No existe :No se registra / No concordante con la
anamnesis,examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al diagnóstico.

Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de

enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos
Incompleto: No se registra el CIE 10 en todos los diagnósticos presuntivos y/o
definitivos consignados , No existe: No se registran CIE 10.

Completo : Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su

vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico. Incompleta:No se
solicitan todos los exámenes de patología clínica necesarios según el caso En
exceso: Se solicitan además de los necesarios , exámenes de patología clínica
no concordantes con el caso. No existe: no se solicitan exámenes de patología
clínica de corresponder y/o no son concordantes con el caso.
Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su
vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta:No se
solicitan todos los exámenes de diagnósticos por imágenes necesarios según el
caso .En exceso: se solicitan además de los necesarios , exámenes de
diagnóstico por imágenes no concordantes con el caso. No existe: No se
solicitan exámenes de diagnóstico por imágenes de corresponder y/o no son
concordantes con el caso.

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su

vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta:No se
solicitan todas los interconsultas necesarias / no se solicitan oportunamente En
exceso: Se solicitan además de las necesarios interconsultas que no
corresponden , No existe: no se solicitan las interconsultas necesarias/ no son
concordantes con el caso

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su

vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta:No se
solicitan todas los referencias necesarias / no se solicitan oportunamente En
exceso: Se solicitan además de las necesarios referencias que no
corresponden , No existe: No se solicitan las referencias necesarias/ no son
concordantes con el caso

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su

vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta: No se
registra la indicación de todos los procedimientos diagnósticos y/o terapeúticos
necesarios / no se indican oportunamente En exceso: Se indican además de los
necesarios procedimientios que no corresponden , No existe: No se indican los
procedimientos diagnósticos y/o terapeúticos necesarios / no son concordantes
con el caso.

Completo: Concordante con los diagnósticos presuntivos y/o definitivos y se

registran en su totalidad los items señalados en la Ficha de Auditoría (7)
Incompleto: Se prescribe el tratamiento de manera parcial y/o no se registran en
su totalidad los items señalados, en el puntaje se colocarà la suma de los items
registrados No existe: No se registra el tratamiento o no es concordante con los
diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
En cuanto a medidas generales se refiere a dieta,
posicion, reposo, etc.
Completo :Se registran los items señalados en la ficha de auditoría (10)
Incompleto:Se registran de manera parcial los items señalados, en el puntaje se
colocarà la suma de los items registrados .No existe:No se registran los datos
señalados o no son concordantes con el caso.

Completo: Se registran todos los items señalados referentes a tratamiento

Incompleto: No se registran en su totalidad los items señalados referentes a
tratamiento, en le puntaje se colocará la suma de los items registrados No
existe:No se registran los datos correspondientes a los items señalados
referentes a tratamiento.

Completo: Se registra la fecha y hora de defunción del paciente, causas de

defunción, básicas, intermedias y terminales coherentes con la historía clínica
No existe: No se registran los datos señalados o no son coherentes con la
historía clínica

Completo: la Historia Clínica cumple con los atributos señalados y se registra la

identificación del médico tratante mediante sello y firma del mismo No existe: La
historia clínica no cumple con los atributos señalados.

Se evaluarán los formatos especiales señalados según los anexos adjuntos :

Anexo "A", Anexo"B",Anexo "C", Anexo "D", Anexo "E", Anexo "F" y Anexo "G" y
se otorgará el puntaje correspondiente a completo, si los formatos se encuentran
correctamente llenados .

Completa : La Historía clínica cuenta con los items señalados según

corresponda, y los mismos se encuentran correctamente llenados según la
evaluación realizada a las fichas. correspondientes No existe :No se registran
los items señalados en la Ficha de auditorìa o no se encuentran correctamente
llenados.

Conforme:El exámen clínico realizadio incluye además del exámen clínico

general, el exámen clínico regional por aparatos y sistemas priorizados según la
anamnesis.
 Conforme: Los diagnósticos presuntivos y/o definitivos planteados en la historia
clínica guardan relación lógica con la anamnesis y lo hallazgos obtenidos en el
exámen clínico general y regional.

Conforme:Se solicitan exámenes de apoyo al diagnóstico con fines de

confirmación diagnóstica o de necesidades de exámens auxiliares de control en
relación lógica con los diagnósticos planteados.

Conforme: De ser necesario según el caso, se solicitan de manera oportuna las

interconsultas y/o referencias a otros servicios oespecialidades, dentro del
establecimiento de salud o en otro distinto al mismo.

Conforme: Se solicitan de manera oportuna los procedimientos con fines

diagnósticos y/o terapeúticos que se requieran según el caso.

Conforme: Se confirman de manera adecuada los diagnósticos presuntivos,

según los resultados de los exámens de apoyo al diagnóstico solicitados y se
prescribe el tratamiento farmacológico y no farmacológico de acuerdo a las guías
de práctica clínica nacionales y/o internacionales adecuadas a la realidad local.

Conforme: Se solicitan de manera oportuna los exámenes de apoyo al

diagnóstico, procedimientos, interconsultas y/o referencias, se confirman o
plantean nuevos diagnósticos de manera inmediata al contar con los resultados
de los exámenes de apoyo al diagnóstico solicitados, tomando las medidas
terapeúticas necesarias según el caso.

Conforme: Se indica el alta del paciente de manera oportuna según el

diagnóstico y el estado clínico del mismo, indicándose además las medidas
generales, indicaciones terapeúticas, necesidad de reevaluación por consulta
externa, entre otras

Conforme: El manejo del caso se realiza de acuerdo a las pautas establecidas

en las guías de práctica clínica nacionales existentes y de no existir las mismas
se tomaran como referencia las guías de práctica clínica internacionales
adecuadas a la realidad local.

a la historia clinica como kardex, hoja de funciones vitales, balance hidrico, se aplicará las fichas de auditoría
onforme en la Ficha de auditoría de emergencia, solamente si la calificación resultado de la evaluación de
tisfactorio"

CADOS COMOCALCULO DE PUNTAJE

"NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A
GUAL A 100 .
MOS DARÁ COMO RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y
NUEVO PUNTAJE MAXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ EL
OS ESTANDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA
 ANEXO N° 1

FORMATO DE
PATOLOGIA CLINICA
CONFORM
E
Solicitud del exámen

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad , sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio

Breve
resumen de
la Historía
Clínica

Diagnóstico
presuntivo
Fecha y
hora de
Solicitud

Fecha y
hora de
toma de
muestra

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que solicita
el exámen

Informe
del
Exámen

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad , sexo

Nº de
Historia
Clínica
Nº de cama
y servicio

Resultado

Fecha y
hora de
emisión del
resultado

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que elabora
el informe

FORMATO DE
DIAGNOSTICO POR
IMÁGENES
Solicitud
CONFORM
del
E
exámen

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro
Edad , sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio

Breve
resumen de
la Historía
Clínica

Diagnóstico
presuntivo

Fecha y
hora de
Solicitud

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
solicitante

Informe
del
exámen
Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad, sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio

Resultado

Fecha y
hora de
ejecucion
del informe

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que elabora
el informe

FORMATO DE
PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES
Solicitud
del CONFORM
procedimi E
ento

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad, sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio

Breve
resumen de
la historía
Clínica

Diagnóstico
presuntivo

Fecha y
hora de
solicitud
Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que solicita
el
procedimie
nto

INFORME
DEL
PROCEDI
MIENTO

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad, sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio
Fecha y
hora de
ejecucion
del informe

Descripcion
del
Procedimie
nto

Diagnostico
Conclusión
Recomendación

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que realiza
el
procedimie
nto

ANATOMIA
PATOLOGICA
Solicitud del
CONFORME
exámen
Nombres y apellidos del paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad, sexo

Nº de
Historia
Clínica
Nº de cama
y servicio

Fecha y
hora de
solicitud
Fecha y
hora de
toma de
muestra

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que solicita
el exámen

Informe del Exámen

Nombres y apellidos del paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Edad, sexo

Nº de
Historia
Clínica

Nº de cama
y servicio
N° de
informe del
examen

Resultado:
descripción
de los
hallazgos y
el
diagnóstico

Nombres,
apellidos,
firma sello
y
colegiatura
del
profesional
que elabora
el informe

Fecha y
hora de
ejecución
del informe

ANEXO N°2
"HOJA DE INTERCONSULTA "
Solicitud
de CONFORM
interconsu E
lta
Servicio
interconsult
ado

Nombres y
apellidos
del
paciente

Tipo y Nº
de Seguro

Breve
resumen de
la
enfermeda
d actual

Motivo de
la
interconsult
a

Diagnostico
presuntivo

Fecha y
hora de la
solicitud
Nombre y
apellidos,
cargo,
firma, sello
y
colegiatura
del
profesional
que solicita
la
interconsult
a

Informe de
Interconsu
lta

Fecha y
hora de la
respuesta

Descripción
de los
hallazgos

Exámenes
y/o
procedimie
ntos
realizados
 Diagnostico
,
tratamiento
y
recomenda
ciones

Nombre y
apellidos,
cargo,
firma, sello
y
colegiatura
del
profesional
que realiza
la atención.

ANEXO N°3
"CONSENTIMIENTO INFORMADO"

Formato
de
Consentim
iento
informado Conforme
Identificació
n estandar
del
establecimi
ento de
salud
N° de Historía Clínica
Fecha
Nombres y apellidos del paciente

Nombre de
la
intervenció
n quirúrgica
o
procedimie
nto a
realizar

Descripción
en término
sencillos de
la
intervenció
n quirúrgica
o
procedimie
nto a
realizar
Riesgos
reales y
potenciales
del
procedimie
nto y/o de
la
intervenció
n quirúrgica
a realizar

Nombres y
apellidos,
firma,sello
y número
de
colegiatura
del
profesional
responsabl
e de la
intervenció
no
procedimie
nto
Conformida
d firmada
por el
paciente o
su
representa
nte legal
según sea
el caso,
consignand
o nombres,
apellidos,
firma y
huella
digital del
paciente o
su
representa
nte legal.
En caso de
analfabetos
se coloca la
huella
digital
 Revocatori
a del
consentimi
ento
informado
(en caso
correspond
a),
consignand
o nombres
y apellidos,
firma y
huella
digital del
paciente o
de su
representa
nte legal de
ser el caso

ANEXO N° 4
"FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO"

Identificació
n estandar
del
establecimi
ento de
salud
Fecha y
hora
paciente o
su
represntant
e legal , de
los riesgos
que implica
la decisión
d eretirarse
de la
institución
en contra
de la
indiocación
del médico
y se
precise el
descargo
de toda
responsabil
idad a los
médicos
tratantes y
al
establecimi
ento de
salud.
Nombresy
apellidos,
firma, sello
y
colegiatura
del médico
que dio la
información
sobre los
riesgos que
implica el
retiro del
paciente.
Datos de
identificació
n de la
persona
legalmente
responsabl
e que
solicita el
alta en
caso que
no fuera el
paciente:
Nombres,
apellidos y
D.N.I

Firma y
huella
digital del
paciente o
representa
nte legal
(huella
digital si
fuera
analfabeto).
 ANEXO N° 5
INTERVENCION
QUIRURGICA "

Orden de
Intervenci
ón CONFORM
Quirúrgica E
Fecha y
Hora de
solicitud

Nombres y
apellidos
del
paciente

Edad, sexo
N° de
Historía
Clínica

Servicio y
N° de cama

Tipo y N°
de seguro

Diagnóstico

Procedimie
nto
quirúrgico
Fecha de
Programaci
ón

Nombres y
apellidos
del médico
cirujano

Nombres y
apellidos
del primer
ayudante

Grupo
sanguíneo,
Hemoglobi
na y otros
según sea
el caso

Tipo de
Anestesia
prevista
Firma y
sello del
médico
cirujano
Firma y
sello del
jefe del
servicio o
del
departame
nto

Reporte
operatorio

Nombres y
Apellidos
del
paciente

Edad, sexo
N° de
Historía
Clínica

Servicio y
N° de cama

Tipo y N°
de seguro

Tipo de
anestesia
empleada
Fecha,
hora de
inicio y
término de
la
intervenció
n, tiempo
operatorio.

Intervenció
n quirúrgica
programad
ay
efectuada.

Diagnóstico
Pre y Post
operatorio

Descripción
d ela
técnica o
procedimie
nto
realizado.

Hallazgos
operatorios.
Complicaci
ones
durante la
intervenció
n
quirúrgica.

Nombres y
apellidos
del
cirujano,
del primer y
segundo
ayudante ,
anestesiólo
go y
enfermera
instrumenti
sta .

Intervenció
n quirúrgica
programad
ay
efectuada.
Indicación
de si se ha
solicitado o
no exámen
anatomopat
ológico y/o
bacteriológi
co del
material
extraido en
la
intervenció
n.

Nombre,
firma, sello
y
colegiatura
del médico
que realiza
el informe

ANEXO Nº 6DE
FORMATOS
ANESTESIOLOGÍA

Hoja de
evaluación
pre CONFORM
anestésica E
Nombres y
apellidos
del
paciente
Nº de
Historía
Clínica
Edad y
sexo
Peso

Servicio y
Nº de cama

Antecedent
es clínicos
de interés
para la
administrac
ión de la
anestesia
Resumen
de la
enfermeda
d actual,
tratamiento
y otros
datos que
pudieran
influir en la
elección de
la
anestesia.

datos
importantes
del examen
físico

Tipo de
anestesia
prevista
Riesgo
anestesioló
gico
conclusione
s.
Fecha y
hora
Nombres y
apellidos,
firma, sello
y
colegiatura
del médico
anestesiólo
go que
realiza la
evaluación
pre
anestésica

Hoja de
Anestesia
DE INTERCONSULTA "
 ANEXO N°
FICHA DE AUDITORIA DE ATENCION MEDICA EN CENTRO QUIRURGICO

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORIA

MIEMBROS DEL COMITÉ
ASUNTO
FECHA DE AUDITORIA
SERVICIO AUDITADO
NUMERO DE LA HISTORIA CLINICA
FECHA DE LA ATENCION BRINDADA
COLEGIATURA DEL MEDICO TRATANTE
DIAGNOSTICO DEL ALTA
CIE 10
II) OBSERVACIONES
A) ESTUDIO CLINICO

ESTANDAR COMPLETA

FORMATO DE REPORTE OPERATORIO

Nº historia clinica
Nombres y apellidos del paciente
Edad, sexo
Servicio/piso/unidad
Nº de Cama
Fecha
hora de inicio, hora de termino, tiempo operatorio
Diagnostico Preoperatorio
Diagnostico Post Operatorio
Hallazgos operatorios
Descripcion de la tecnica o procedimiento realizado
Complicaciones durante la inervencion
Nombre y apellidos del Cirujano 1º, 2º ayudante
Nombre y apellidos del Anestesiologio
Nombre y apellidos de la Enfermera Instrumentista
Estado y destino del paciente
Identificacion si se ha solicitado Ex. Anatomopatologico o
bacteriologico
Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del Cirujano

HOJA DE ANESTESIA
Nº historia clinica
Nombres y apellidos del paciente
Edad, sexo
Servicio/piso/unidad
Nº de Cama
Fecha
Diagnostico Preoperatorio
Diagnostico Post Operatorio
Medicacion preanestesica
Resumen de la valoracion pre operatoria
hora de inicio, hora de termino, tiempo anestesia
descripsion de la técnica anestasica
Medicacion administrada presentacion, dosis,fc, via y momento de
administracion
Caracteristicas de la ventilacion
Grafica Minutada de constantes vitales
Incidencias de interés
Balance hidrico
Estado clinico durante y al final de la inervencion
Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del
anestesiologo

tipo de anestesia

EXÁMENES DE LABORATORIO
Nombres y apellidos del paciente 1
Tipo y Nº de Seguro 1
Edad , sexo 1
Nº de Historia Clínica 1
Nº de cama y servicio 1
Resultado 1
Fecha y hora de emisión del resultado 1
Nombres, apellidos, firma sello y colegiatura del profesional que
1
llena la hoja
8

HOJA DEL INFORME DEL EXAMEN RADIOLÓGICO

Nombres y apellidos del paciente 1

Tipo y Nº de Seguro 1
Edad, sexo 1
Nº de Historia Clínica 1
Nº de cama y servicio 1
Resultado 1
Fecha y hora de ejecucion del informe 1
Nombres, apellidos, firma sello y colegiatura del profesional que
1
elabora el informe
8

HOJA DEL INFORME DE PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Nombres y apellidos del paciente 1

Tipo y Nº de Seguro 1
Edad, sexo 1
Nº de Historia Clínica 1
Nº de cama y servicio 1
Fecha y hora de ejecucion del informe 1
Descripcion del Procedimiento 1
Diagnostico 1
Conclusión 1
Recomendación 1
Nombres, apellidos, firma sello y colegiatura del profesional que
1
elabora el informe
11
SOLICITUD DE HOJA DE INTERCONSULTA
Servicio interconsultado 1
Nombres y apellidos del paciente 1
Tipo y Nº de Seguro 1
Breve resumen de la enfermedad actual 1
Motivo de la interconsulta 1
Diagnostico presuntivo 1
Fecha y hora de la solicitud 1
Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional
1
que realizan la atención
INFORME DE INTERCONSULTA
Fecha y hora de la respuesta 1
Descripción de los hallazgos 1
Exámenes y/o procedimientos realizados 1
Diagnostico, tratamiento y recomendaciones 1

Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional

1
que realizan la atención.

13
C) FORMATOS ESPECIALES
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 1
Identificacion del establecimiento
Nº historia clinica
Fecha
Nombres y apellidos del paciente
Nombre de Intervencion quirurgica o procedimiento
Descripcion en terminos sencillos
Riesgos potenciales

Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional

que realizan la atención.

Firma del Paciente o huella

Revocatoria de Consentimiento se encuentra en el formato

Nombre y apellidos, cargo, firma, sello y colegiatura del profesional
que realizan la atención.

Firma del Paciente o huella

1
1
1
FORMATO DE ANATOMIA PATOLOGICA 1
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO 1

FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA 1

5
TRO QUIRURGICO

IA

INCOMPLETA NO EXISTE NO APLICA

NA